Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лазерная и крайневысочастотная терапия в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России

На правах

рукописи

04201457886

Овсянникова Василия Сергеевича

ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В

ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Дуванский

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ. 4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ФИЗИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ 8

ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

РАН

1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса $ заживления ран

1.2 Причины нагноений послеоперационных ран 12

1.3 Антибиотикопрофилактика раневой инфекции 15

1.4 Механизмы воздействия низкоинтенсивного ^ ^ ^ лазерного излучения на раневой процесс

Лазерные методики профилактики раневых 21 осложнений

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 29

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29 2.1.1 Характеристика лазерной аппаратуры и

33

методики лазерной терапии

2.2 Методы исследования 36

2.2.1 Критерии оценки патологического процесса 36

2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия 36

2.2.3 Транскутанное определение напряжения ¿ц кислорода

2.3 Методики статистической обработки результатов исследований

43

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, 44 БОЛЬНЫХ

3 1 Характеристика исследуемых клинических 44

групп

3 2 Характеристика и результаты лечения больных в 47 группе сравнения

Результаты применения КВЧ - терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в ^2 профилактике раневых осложнений после

3

58 60

89

104

105

106

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотная составляющая.

Гр - градиент асимметрии.

ИК - инфракрасный.

ИФМ - индекс флаксомоций.

Ка - коэффициент асимметрии.

Kv - коэффициент вариации.

КВЧ - крайневысокочастотная.

JIAKK - лазерный показатель капиллярного кровотока. ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия. ЛТ - лазерная терапия.

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение. ПМ - показатель микроциркуляции. РКК - резерв капиллярного кровотока. СКО - среднее квадратичное отклонение. Ав- амплитуда вазомоций.

Авч- амплитуда высокочастотных колебаний кровотока. Ак - амплитуда пульсовых колебаний кровотока .

аппендэктомии 3.4 Результаты транскутанной оксиметрии

3 5 Результаты изучения микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение Актуальность проблемы

Гнойная инфекция послеоперационных ран относится к числу самых распространенных и опасных осложнений, развивающихся после хирургических вмешательств (Савельев B.C., 2009). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойно-воспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (П.И. Толстых, 2007; Pulgar S. et al. 2008). Так нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Гостищев В.К., 2007; Gelape C.L. 2007; Kozlov R.S. et al., 2008).

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности, магнитотерапия, низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки (Дуванский В.А., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2009; Гейниц A.B. и соавт., 2009; Картелишев A.B. и соавт., 2012; Woodruff L.D. et al., 2004; Peplow P.V. et al., 2012). В настоящее время разработаны аппараты, дающие возможность проведения как лазерной, так и крайневысокочастотной (КВЧ) терапии. В доступной литературе есть единичные работы, посвященные применению сочетания КВЧ и лазерной терапии в лечении ряда заболеваний суставов, кожи, гнойных ран мягких тканей, показывающие эффективность предложенной методики (Радионов В.Г., 1992; Витославская Е.Б., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2007; Дербенев В.А. и соавт., 2009).

В то же время нет исследований, посвященных применению данной методики для профилактики нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран после аппендэктомии. Отсутствуют также работы по сочетанному применению лазерной и КВЧ-терапии, хотя значение такого сочетания патогенетически оправдано.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие ряда неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита, путем применения методики профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран низкоинтенсивным лазерным излучением и КВЧ терапией.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения лазерной и КВЧ терапии в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии.

2. Изучить особенности микроциркуляции в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки методом лазерной допплеровской флоуметрии. Оценить влияние на показатели микроциркуляции лазерной и КВЧ терапии.

3. Определить методом транскутанной оксиметрии (Тср02) парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и его изменения при лазерной и КВЧ терапии.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лазерной и КВЧ терапии для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

Научная новизна:

Разработана новая патогенетически обоснованная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии.

Проведено сравнительное исследование воздействия лазерной и КВЧ терапии на парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и доказано, что их

сочетанное применение обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

Изучено влияние лазерной и КВЧ терапии на регионарную микроциркуляцию в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, позволяющая сократить число послеоперационных осложнений в 4,3 раза и значительно улучшить результаты лечения больных, сократив сроки пребывания в стационаре на 3,2 койко-дня.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии позволяет существенно снизить количество раневых осложнений и сократить средние сроки лечения данной категории больных.

2. Методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению регионарной микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию ран.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-ой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013); 28-ой международой конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Внедрение в практику: Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии внедрена и используется в МБУЗ "Химкинская Цкб", в ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москва.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных публикации, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 187 источников, из них 92 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

ГЛАВА I.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН (обзор литературы)

1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса заживления ран

Нормальный процесс заживления раны проходит через несколько перекрещивающихся во времени, но взаимосвязанных стадий: воспаление, формирование грануляционной ткани, эпителизация раны и формирование рубца. Этот процесс требует взаимодействия различных клеток (лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток дермы и эпидермиса) и активации различных химических медиаторов (цитокины, внутриклеточные продукты, активные формы кислорода и др.), продуцируемых лейкоцитами, фибробластами и кератиноцитами (Вялов С.Л. и соавт., 1999; Hart J., 2002).

Биологические законы, которым подчиняется течение раневого процесса, едины для заживления ран любого генеза и локализации. Заживление раны - это динамическая саморегулирующаяся воспалительно-репаративная реакция со стереотипной кинетикой (Шехтер А.Б., и соавт., 1977, 1995; Толстых М.П. и соавт., 2004). Но в зависимости от характера ранения, размеров и глубины раневого дефекта, хирургической техники и послеоперационного лечения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунной реакции и т.д. все возможные варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления первичным или вторичным натяжением (Lawrence С.М. et al., 1995).

Раневой процесс - весьма сложное многоплановое явление, в котором выделяется три обязательных компонента: повреждение —> воспаление —> восстановление (Берченко Г.Н., 1997; Толстых П.И. и соавт., 2002; Mousa H.A., 1998; Nissen N.N. et al., 1998). Они настолько тесно связаны между собой, что разделить их по времени и по морфологическому субстрату представляется весьма сложным. Тем не менее, раневой процесс отличается строгой цикличностью, т.е. в своем развитии закономерно проходит

несколько стадий или фаз, последовательно сменяющих друг друга. Существуют многочисленные классификации раневого процесса, отражающие его фазовый характер, хотя единое мнение по данному вопросу отсутствует. Они отличаются положенными в их основу критериями: тен-зиометрическими, патофизиологическими, биологическими, морфологическими, хирургическими и др.

С точки зрения морфологов наиболее совершенной является классификация, предложенная А.Б. Шехтером (1975, 1995): 1) фаза травматического воспаления; 2) репаративная фаза новообразования соединительной (грануляционной) ткани, регенерации эпителия; 3) фаза формирования и перестройки рубца. С точки зрения этого автора раневое заживление представляет собой последовательный само разворачивающийся процесс, каждое звено которого вызывает следующее и определяет активность процесса на каждом из этапов.

На каждом этапе важнейшую роль играет взаимодействие клеточных элементов между собой (через продукцию цитокинов, химокинов, продуктов распада клеток) и с компонентами матрикса, особенно с коллагеном. Ускорение первых этапов единого процесса автоматически ведет к ускорению следующих этапов и всего процесса в целом. При этом следует отметить, что и при заживлении раны первичным натяжением, вопреки распространённому мнению, морфологически имеется этап и развития грануляционной ткани, но значительно редуцированный, поэтому и время процесса заживления в целом сокращено по сравнению с заживлением ран вторичным натяжением.

Многие клиницисты пользуются классификацией академика В.И. Стручкова и соавт. (1975), которые выделяют три стадии раневого процесса: I) стадия воспаления; 2) стадия образования и созревания грануляционной ткани; 3) стадия эпителизации.

Классификация, предложенная академиком М.И.Кузиным (1981), которая выделяет в фазе воспаления два периода — период сосудистых

изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей, что акцентирует патогенетическую направленность лечебных мероприятий, которые необходимо осуществлять в первой стадии раневого процесса, -купирование воспалительных изменений и ускорение очищения раны.

Таким образом, несмотря на то, что отдельные фазы раневого процесса клиницисты, морфологи и биохимики трактуют по-разному, все они единодушны в том, что раневой процесс имеет совершенно определенное стадийное течение и что лечение ран необходимо проводить с учетом стадии их заживления.

Период сосудистых изменений характеризуется выраженной реакцией на повреждение тканей и гемостатической реакцией, локализующей воспаление в пределах поврежденных тканей. Патогенез нарушения раневого процесса обусловлен, прежде всего, нарушениями в системе микроциркуляции: нарушения в циркуляции крови в микрососудах; повышение проницаемости и снижение барьерной функции сосудистой стенки; изменение текучести крови; изменение поведения клеток крови в сосудистом русле (агрегация, адгезия, деформация, стаз и сладж эритроцитов и т.д.) нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Эти процессы тесно взаимосвязаны, опосредованы активацией плазмокининовой системы, действием активных аминов, полипептидов, простагландинов и др. (Чернух A.M., Штыхно Ю.М., 1975; Gallin J.I. et al., 1978; Weissman G. et al., 1978; Peacock E.E., Winkler W.Y., 1976; Schilling J.A. Heimbach D.M., 1977).

В свою очередь, нарушение в системе микроциркуляции и микробная агрессия могут быть причиной нарушения мобилизации неспецифических механизмов защиты организма (гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты, процессов детоксикации) (Климов Ю.П., 2000; Клебанов Г.И., 1997, 2002).

Вследствие нарушений микроциркуляции в ране развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз, нарушения кислотно-щелочного равновесия, дисагрегация коллоидов, деполимеризация основного вещества и распад коллагена (Давыдовский И.В., 1969; Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1981, 1990; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Дуванский В.А. и соавт., 2010; Peacock Е.Е., Winkler W.Y., 1976; Hopf H.W., Rollins M D.,2007).

Начало периода очищения и отторжения нежизнеспособных тканей выражается в нарастании клеточной реакции - миграции клеток в область раны под воздействием медиаторов воспаления (Давыдовский И.В., 1969; Ross R. Ödland G., 1968). Первоначально в ране преобладают полиморфноядерные клетки, при нарастании ацидоза происходит их замена на моноциты, являющиеся основным источником для образования макрофагов (Маянский Д.Н., 1991; Чернух A.M., Кауфман О.Я., 1979). При разрушении нейтрофилов, осуществляющих фагоцитоз, высвобождаются гидролазы: протеазы и другие протеолитические ферменты, участвующие в процессе расплавления тканей (Шимкевич Л.Л., 1965; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989).

Развитие грануляций отмечается еще до полного очищения ран и переход во вторую фазу раневого процесса - фазу регенерации - происходит как бы незаметно, наслаиваясь на фазу воспаления. Уменьшается число нейтрофилов, возрастает их фагоцитарная активность и увеличивается число клеток молодой соединительной ткани (Ефимов Е.А., 1975; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Одновременно с развитием грануляционной ткани, ростом новых капилляров (неоангиогенез) и фибробластов идет интенсивное образование коллагена (Ross R., 1968; Zederfeldt В., 1984). Регуляция синтеза и распада коллагена осуществляется коллагеназами эпидермиса, макрофагов и фибробластов, которые могут превращаться в фиброкласты. На этот процесс оказывают влияние ряд факторов, в частности; содержание аскорбата,

металлов (особенно Fe, Си и Zn), специфического ингибитора коллагеназы и оксида азота, уровень цАМФ.

С созреванием грануляционной ткани и ростом соединительно-тканных элементов развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом уменьшении площади раны за счет фиброзно-рубцовой трансформации соединительной ткани, заполняющей рану (Forrest S., 1983).

Степень эпителизации, происходящей параллельно с созреванием грануляций, зависит от состояния тканей раны. Синхронность процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани является важнейшим условием и показателем нормального течения заживления раны.

Третья фаза - реорганизация рубца - характеризуется, в основном, уменьшением числа фибробластов, снижением активности ферментов, упорядочением коллагеновых волокон под воздействием коллагеназы нарастающего эпидермиса и фиброкластов, которые осуществляют резорбцию волокон. Этот процесс называется ремоделяцией рубца

Следует отметить, что провести строгую грань между окончанием одной фазы и началом другой не представляет�