Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение озона для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии

с:

2; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ сг ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

3) I

На правах рукописи

СИДОРОВИЧ Игорь Анатольевич

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АППЕ1ЩЭКТОМИИ.

14.00.27 - Хирургип

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ ИАУК

Москва -1997 г.

Работа выполнена в 574 Военном клиническом госпитале Московского военного округа ( начальник - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских

наук Г. М. ПЕТРОВ ).

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Б. П. КУДРЯВЦЕВ

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А. А. ЧЕРНЕЦОВ Доктор медицинских наук А. В. ГЕИИИЦ

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени

академика Н. II. БУРДЕНКО Защита состоится 1997 года в 14. 00 на заседании

диссертационного ученого совета К. 074. 35. 01 Государственного научного центра лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской

Федерации

Адрес: 121156, Москва, ул. Студенческая, дом 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Фс^эации

Автореферат разослан 1997 года

Ученый секретарь Спсшшлюирошишиго ученого сонета ГНЦ JIM

доктор медицинских наук В. А. ДИ'БЕНЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее Бремя достигнуты определённые успехи в профилактике и лечении гнойных раневых осложнений в абдоминальной хирургии ( Кузин М. И. с соавт., 1990; Каншин Н. Н. с со-авт., 1990; Кочнев О. С. с соавт., 1993; Рябцев В. Г. с соавт., 1992 ). Тем не менее, процент послеоперационных нагноений ран, особенно, при экс-; тренных операциях на органах брюшной полости, не имеет тенденции к снижению и составляет от 18,5% до 62,7% и более (Девятов В. А., 1991: Каншин II. II. с соавт., 1991; Милонов О. Б. с соавт., 1990 ).

Эти осложнения значительно ухудшают результаты лечения, удлиняют сроки пребывания больного в стационаре, повышают процент послеоперационной летальности ( Балкаева Л. В., 1991; Беляева О. Л., 1991; Бунин Л. А., 1991: Воленко А. В. с соавт., 1988: Кочнев О. С. с соавт., 1993 ). Поэтому актуальным является разработка методов их профилактики ( Апатьев Н. А.,' 1991; Белокуров Ю. Н. с соавт., 1995; Брискин Б. С., 1988: Бучноп В. М.. 1990; Епишин II. М. с соавт., 1993; Плечёв В. В., 1993: Ралка Б. В., 1994).

Применяемые в настоящее время многочисленные методики общего и местного воздействия на организм и возбудитель инфекции с целью профилактики и лечения послеоперационных гнойных раневых осложнений не всегда отвечают таким современным требованиям , как высокая эффективность, общедоступность и безвредность..( Апсатаров Э. А. с соавт., 1991: Брискин Б. С. с соавт.. 1993; Епишин Н. М. с соавт., 1993; Синило С. Б., 1992: Толстых П. И. с соавт., 1991).

В этом направлении перспективным является использование озона, обладающего бактерицидным и иммуностимулирующим эффектом. Озон улучшает микроциркуляцию, активизирует репаративные процессы организма, стимулируюет его защитные и компенсаторные гомсостатические

реакции ( Адамян А. А. с соавт., 1995; Апсатаров Э. А. с еоавт., 1991; Белокуров 10. Ы. с соавт., 1995; Булынин В. И. с соавт., 1995; Колесова О. Е. с соавт., 1995; Кролевсц И. П. с соавт., 1994).

В доступной нам литературе отсутствуют сообщения по применению озонированного физиологического раствора в профилактике и лечении гнойных раневых осложнений анпендэктомии. У этой многочисленной группы больных, составляющих до 80% от всех экстренных операций на органах брюшной полости ( Анаргул К., 1988; Бапкаева Л. В., 1991; Ми-лонов О. Б. с соавт., 1990; Подильчак М. Д., 1990), гнойные раневые осложнения развиваются от 13,1% до 54,7% ( Воленко А. В. с соавт., 1988; Донцов II. С., 1991; Исхаков X. с соавт., 1989; Каншин Н. II. с соавт., 1990; Кочнсв О. С. с соавт., 1993; Митюк И. М. с соавт., 1980 ), что значительно удлиняет сроки и ухудшает результаты их лечения. Таким образом, проблема профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэк-томии является весьма актуальной.

Цель исследования:

Улучшить результаты профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии при включении озонированного физиологического раствора в комплекс лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения озонированного физиологического раствора для профилактики гнойных раневых осложнений аппендэктомии.

2. Изучить эффективность применения озонированного физиологического раствора для лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии.

3. Дать сравнительную оценку результатов профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии при применении общепри-

пятого комплекса лечебных мероприятий и при включении в него озонированного физиологического раствора.

4. Определить рациональную тактику применения озонированного физиологического раствора для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии.

Научная новизна исследования.

- на основании комплексных клинических, биохимических, иммунологических, бактериологических, инструментальных методов исследований дано научное обоснование применения озонированного физиологического раствора у больных острым аппендицитом;

- впервые проведен сравнительный анализ результатов профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии при общепринятом комплексе лечебных мероприятий и при включении в него озонированного физиологического раствора;

- на основании полученных результатов доказана целесообразность применения озонированного физиологического раствора в сочетании' с общепринятым лечением у больных острым аппендицитом;

- доказана эффективность применения озонированного физиологического раствора в комплексе лечебных мероприятий у больных острым аппендицитом с бактерицидным и иммуномоделирующим эффектом.

Пракпшческая значимость.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии с использованием озонированного физиологического раствора, что позволило сократить их количество с 20 % до 11,7 % , уменьшить сроки лечения в стационаре в q>eдиcм на 3,2 ± 0,4 койко - дня и, в итоге, получить значительный экономический результат.

Разработанные способы применения озонированного физиологического раствора у больных острым аппендицитом доступны широкому кругу хирургов и могут эффективно использоваться при наличии необходимой аппаратуры. Предлагаемая методика внедрена в клиническую практику ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко, Подольского 1586 окружного военного госпиталя, Хлсбниковского военного госпиталя (в/ч 28311 ).

Основные положения выносимые на защиту•

1. Использование озонированного физиологического раствора в комплексе лечебных мероприятий у больных острым аппендицитом снижает количество гнойных раневых осложнений, улучшает результаты лечения, уменьшает сроки стационарного лечения и даёт значительный экономический эффект.

2. Эффект озонотсрапии обусловлен бактерицидным воздействием на микробную флору раны и иммуностимулирующим воздействием на организм больного.

3.Предлагаемые методики применения озонированного физиологического раствора целесообразно использовать в комплексном лечении больных острым аппендицитом.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников 574 Военного клинического госпиталя и кафедры иоеино - полевой хирургии Военного университета последипломного медицинского образования; на юбилейной научно - практической крнференции. посвященной 15 - летаю кафедры хирургии ВМедФ PMAI10 ( 1996 ), на научно - практической конференции ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко ( 1996 ), на сборах хирургов Московского военного округа ( 1996, 1997 ), итоговой научно - практической конференции 574 ВКГ( 1996).

Публикации.

По теме диссертации в центральных медицинских журналах и научных сборниках опубликовано 3 печатные работы. Получены 2 приоритетные справки Государственного комитета по делам изобретений и открытий.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и

состоит из четырёх основных глав, заключения , выводов и практических рекомендаций. В ней приводятся_рисунков и _таблица. Библиографический указатель содержит 178 отечественных и 54 зарубежных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинических наблюдений.

В работе использован опыт лечения 192 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита в 574 Военном клиническом госпитале в период с 1991г. по 1996г., которые были разделены на основную и контрольную группы. В возрасте 17-20 лет были 34,3 % больных, до 30 лет -29,1 %, до 40 лег - 17,1 %, до 50 лет - 10,9 %, до 60 лег - 8,3 %. В 63,5 % преобладали лица молодого возраста.

Основную группу составили 92 пациента, в лечении которых применялся озонированный физиологический раствор. В контрольную группу вошли 100 аналогичных больных, лечение которых проводилось общепринятыми методами лечения. Обе группы были сопоставимы по всем параметрам.

В своей работе мы использовали классификацию морфологических изменений в червеобразном отростке, предложенную В. И. Колесовым (1972).

Больные острым аппендицитом с клиникой разлитого перитонита, оперированные из срединного лапаротомного доступа, в целях рандомизации материала в нашем исследовании не рассматривались.

Методы исследования.

Оценку эффективности озонотерапии в обеих группах проводили на основании:

- общсклиничсских показателей ( состояние больного, время исчезновения гиперемии и отёка окружающих рану тканей, исчезновение болевого синдрома );

- клинико - лабораторных показателей ( периферической крови, иммунологических, биохимических, качественный и количественный бактериологический контроль раневого экссудата );

- инструментального метода ( электротермометрия );

- планиметрия ран ( скорость уменьшения раневой поверхности); Общеклиническое исследование крови выполняли с помощью аппарата "Цел-дин - 1600", биохимический анализ выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе "Cormay L1VIA". Активность продуктов пе-рекисного окисления липидов ( ПОЛ ) оценивали по накоплению диеновых коныогатов ( ДК ) по методике Львовской Е. И. и соавт. ( 1981 ); по содержанию малонового диальдегида ( МДА ) по методике Shcnstone F. S. ( 971 ); по содержанию оснований Шиффа (ОШ ) - методом флуоримстрии ( Fletcher D. L., Dillared С. J., 1973 ). Функциональное состояние системы антиокислительной защиты ( АОЗ ) и, косвенно, ПОЛ оценивали методом индуцированной хемилюминисценции ( ИХЛ ) по методике Е. Н. Кузьминой и соавт. ( 1983 ). Исследования проводили на спектрофотометре СФ -26, флуоримстре ACO - 1 и биохемилюминомегре "БХЛ-06".

Определение вида микрофлоры в раневом отделяемом проводили с применением системы идентификации бактерий и пластан бактериальной

диагностики. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам определяли методом стандартных дисков. Для определения концентрации микроорганизмов в раневом отделяемом использовали методику М.И. Кузина и соавт. ( 198Q ).

Элсктротермомеггриго проводили с помощью отечественного медицинского электротермомегра ТЭМП - 1.

Планиметрия ран проводилась по методу JI. Н. Поповой ( 1942 ). Величину относительного сокращения площади раны определяли по формуле В. С. Песчанского и соавт. (1976).

Полученные в ходе выполнения исследования результаты пoдвq)ra-лись статистической обработке на ПЭВМ IBM PC Pentium - 100 по методике Монцевичуте - Эрингенс ( 1964 ) с помощью пакета статистических программ Stattgraf. Различия считались досто^мшми при Р< 0,05.

Методы лечения больных.

У всех пациентов исследуемых групп оперативное вмешательство проводилось из доступа в правой подвздошной области по Волковичу -Дьяконову. В основной группе проводили озонотерапию по разработанной нами методике. Для синтеза озона использовали медицинские генераторы озона " Озон - 5 М " и " Медозон - 4 МП " отечественного производства. В качестве носителя озонокислородной смеси использовался 0,9 % раствор хлорида натрия, который применяли парентерально и в виде ии-траоперациопного местного лаважа ран, также в виде аппликаций смоченным.:! марлевыми салфетками путем рыхлого тампонирования ран.

Озонированный физиологический раствор ( ОФР ) получали путём его барботажа озонокислородной газовой смесью с терапевтической ( 0,8 -1 мг/л ), либо бактерицидной (4-6 мг/л ) концентрацией озона и скоростью газового потока 1 л/мин. в течении 15 минут непосредственно перед применением.

Парентерально использовались тчэапевтические концентрации озона ( 0,8 - I мг / л), инфуэии 400 мл. ОФР проводили непосредственно перед операцией и продолжали в послеоперационном периоде на 1, 3, 5 и 7 сутки. Интраоперационно проводился лаваж раны бактерицидными дозами озона ( 4 - 6 мг / л). Контроль санации осуществлялся путём определения микробной обсемененности тканей раны до обработки озоном и после неё.

Парентеральное введение ОФР в предоперационном периоде применялось у всех больных. В случае окончания операции наложением отсроченного шва, парентеральное введение и местный лаваж раны проводили до её закрытия. При оставлении в брюшной полости трубочных дренажей они промывалась ОФР 1 - 3 раза в сутки.

При развитии нагноения раны в послеоперационном периоде проводили лечение с использованием местной и парентеральной озонотерапии. В первой фазе раневого процесса использовали ОФР с концентрацией озона 4-6 мг/л для очищения раны, затем переходили на более низкие концентрации, целью которых являлось улучшение кровоснабжения и стимуляция грануляций в ране. После появления полноценной грануляционной ткани рана закрывалась вторичными швами.

Результаты клинических исследований.

Методы озонотерапии с целью профилактики гнойных раневых осложнений применены нами в лечении 60 больных, контрольную пэуппу составили 60 больных в лечении которых применяли общепринятые методы лечения. В процессе лечения с применением ОФР у 70 % больных основной пп'ппы уже на 2 сутки прекращались болевые ощущения в области раны, у 72 % больных отмечено значительное уменьшение гиперемии кожи, отёка в области раны, исчезала местная гипертермия, у 79 % пациентов нормализовались проявления общей интоксикации организма, такие как потливость и нарушения сна.

У больных контрольной группы на 3 сутки лечения отмечалось уменьшение болевых ощущений в области раны лишь в 30 %, гиперемия кожи и отёчность мягких тканей вокруг раны уменьшалась в среднем у 65% больных, а проявления общей интоксикации, такие как потливость и нарушение сна нормализовались на 4 сутки у 55 % больных.

У 50 % больных основной группы уже на 2 сутки от начала лечения происходило снижение до нормальных цифр показателей количества лейкоцитов, в том числе у 49 % с исчезновением палочко - ядерного сдвига. У 66 % больных контрольной группы количество лейкоцитов крови оставалось повышенным вплоть до 4 суток после операции, а у 34 % сохранялся имевшийся палочко - ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы. Нее эти изменения подтверждались результатами лабораторных исследований. В комплекс исследований была включена электротермометрия. Сеансы озонотсрапйи значительно на 1,2°С ± 0,18°С увеличивают градиент температур в симметричных точках. Этот эффект' сохранялся на протяжении всех 30 минут после озонотерапии, динамика отображена на рис. 1 Динамика изменения местной температурной реакции в основной и контрольной группах больных.

Ряд! — основная группа, Ряд2 — контрольная группа.

В послеоперационном периоде в основной группе градиент температуры по сравнению с симметричной областью уже на 2 сутки после аппен-дэктомии составил 0,8°С ± 0,14°С( Р < 0,01 ), а на 4 сутки 0,3°С ± 0,14°С ( Р < О, 01 ), что соотвегствует заживлению первичным натяжением. В те же сроки в контрольной группе, эти цифры соответственно составили 1,5°С ± 0,18°С ( Р < 0, 01 ) и 0,9°С ± 0,1°С ( Р й 0, 001 ). При возникновении осложе-пий этот градиент увеличивался до 2°С. В контрольной группе лишь на 7 су тки средний градиент температуры составил 0, 4°С ± 0,14°С ( Р < 0, 01).

Использование ОФР интраоперационно, в виде лаважа раны, обусловлено окислительным действием озона. С целью максимального использования дезинфицирующего и стерилизующего эффекта применяли ОФР с концентрацией озона 4-6 мг/л.

В процессе исследования обнаружена высокая бактериальная обсе-мснённость раны за счёт преобладания грамогрицательной микрофлоры, стафилококков и их ассоциаций, высокоустойчивых к действию большинства антибактериальных препаратов. В основной группе изучали состояние обсеменённости раны до и после обработки раны ОФР. Проведенные бактериологические исследования показали, что ОФР в концентрации озона 4-6 мг/л полностью подавляег рост кишечной палочки, стафилококков, протея, энтеробакгерий при 101:- 104 КОЭ/1 мл, а при 105 - 107 КОЭ/1 мл отмечается неполная инактивацицдоикроорганизмов.

Когда операцию заканчивали наложением провизорных швов, проводили лаваж и рыхлое тампонирование раны марлевыми салфетками, смоченными ОФР в концентрации озона 4-6 мг/л на 1, 2, 3 и 4-^е сутки. В первые сутки после операции обсеменённостъ раны составила в среднем 7,8 х Ю6 КОЭ/1 мл , к концу 3 - х суток - в среднем 6, 4 х 105 КОЭ/1 мл , а на 4 сутки - 2, 8 х 102 КОЭ/1 мл. что гораздо ниже критического уровня.

Изучение иммунной системы проведено у 12 больных. В контрольной группе к 3-м суткам после аппендэктомии отмечалась тенденция к нормализации относительных показателей 'Г и В лимфоцитов и к снижению их функциональной активности, к концу 3-х суток все характеристики клеточного иммунитета, за исключением 'Г - активных лимфоцитов и РБТЛ достигали нормы. Концентрация % Л и ^ М за этот 1^шод была на уровне нормальных величин, в то время как содержание ^ возрастало, в среднем, на 32,1%. Указанные колебания показателей гуморального иммунитета сопровождались уменьшением гемолитической активности системы комплемента в среднем на 19,6% от исходного уровня. Лечение больных общепринятыми методами не приводит к полной нормализации иммунитета, на что указывает нарушение его клеточного и гуморального звеньев к исходу 3 суток послеоперационного периода. В основной группе

показатели клеточного иммунитета нормализуются уже через сутки. На>

блюдастся тенденция к увеличению ^ на 29,2 %.

Использование ОФР обладает иммуномоделирующим и бактерицидным действием, что является важным профилактическим фактором в патогенезе развития гнойных раневых осложнений послеоперационной раны.

Основным критерием эффективности использования озонотерапии стало уменьшение количества гнойных раневых осложнений в основной группе, по сравнению с контрольной. В контрольной группе нагноения отмечены у 20 %, в основной группе нагноения составили у 11,7 % больных. В основной группе больных, оперированных по поводу флегмоноз-ного аппендицита, нагноений не отмечалось, в контрольной группе их число составило 4,8 %. У больных oпq>иpoвaнныx по поводу гангренозного аппендицита, нагноения при применении озонотерапии снижался с 18,2 % до 10,5 %, при гангренозно - перфоративном аппендиците соответственно с 41.2 % до 27,8 %.

Таблица 1

ЧИСЛО НАГНОЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ.

Формы Основная группа Контрольная группа

аппсндицита Больные Нагноения Больные Нагноения

абс % абс %

Флсгмонозиый 23 - - 21 1 4,8

Гангренозный 19 2 10,5 22 4 18,2

П ерфоративный 18 5 27,8 17 7 41,2

ВСЕГО 60 7 11,7 60 12 20

Таблица 2.

ОВЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ.

Пока- Вольные с нормаль- Сроки норма- Сроки Коли- |

затели ным содержанием лизации темпе- снятия чество

лейкоцитов ратуры тела швов койко-

(сутки) (сутки) дней

2 сутки 4 сутки

Контроль 18% 57,1% 4,4 ±0,9 6,6 ± 1,2 8,7 ± 1,5 ~5,У±1ТГ

Основная 64,3%, 91% 2,8 1 0,5 5,0 ± 0,9

На 2 сучки после операции у большинства больных основной груп-.., иы количество лейкоцитов в крови было нормальным или приближалось к таковым ( табл 2.). На 4 сутки эти показатели нормализовались соответственно у 91 % больных контрольной группы. Сроки нормализации температуры тела больных основной группы, опережают показатели сравнения на 1,6 ± 0,4 суток (Р<0.05). Швы в группах с использованием озонотс-

раиии были сняты на 1,6 ± 0,3 суток ранее (р<0,05), а длительность пребывания в стационаре уменьшилась на 3.2 + 0,4 (Р<0,05).

Использование ОФР в пред - и послеоперационном периоде ведёт к достоверному уменьшению количества гнойных раневых осложнений, к ускорению заживления раны и выздоровлению больных, сокращает сроки их пребывания в стационаре.

Применение ОФР в комплексном лечении нагноившихся послеоперационных ран использовали у 36 больных. Для оценки эффективности проводимого лечения кроме клинических показателей, учитывались сроки очищения ран и появление 1рануляций, начало краевой энитализации. Из методов лабораторного контроля использовались показатели общеклинических, биохимических ( ПОЛ, АОЗ ) исследований, бактериологический контроль ( качественный и количественный ), планиметрия ран. Применяли местную и парентеральную озонотерапию.

И основной группе у 75% больных уже на 3 - с сутки от начала местного лечения прекращались болевые ощущения в области раны, у 77% больных отмечено значительное уменьшение гиперемии кожи и отёка окружающих рану тканей, у 86% больных прекратилось гноетечение из раны, у 88% больных раны очистились от некротических масс. В 89% случаев на 3 - и сутки лечения у больных основной группы температура тела снижалась до нормальных показателей. В контрольной группе на 3 - и сутки лечения уменьшение болевых ощущений отмечалось лишь в 3% случаев, гиперемия кожи и отечность мягких ттсаней вокруг раны уменьшилась, в среднем у 5% больных, гноетечение уменьшилось у 4% больных, рана очищалась от некротических масс у 3% больных, понижение температуры 1ела до нормальных цифр было отмечено у 5% больных. Сон нормализовался у 95% больных основной группы на 3 - и сутки лечения, в то время, как у 62°,'о больных контрольной труппы нарушения сна продолжа-

ли сохраняться до 6 суток. Па 5 - с сутки лечения в основной груине в 98% случаев, раны полностью очищались от гнойно - некротических масс, а у 13% больных, в связи с развитием в ране полноценной грануляционной ткани, появилась возможность для наложения вторичных швов. В контрольной группе на 5 - е сутки раны полностью очищались от гнойно -некротических масс лишь у 17% больных. В основной 1"руппс на 7 - с сутки раневая поверхность была полностью покрыта полноценной грануляционной тканью, определялась выраженная краевая эпителизация, отделяемого из ран не было. В контрольной группе первые признаки краевой эпи-тслизации появлялись лишь на 10-е сутки ( 11% больных ), у 66% больных продолжалось обильное гноетечение из раны. Очищение ран от гноя и некротических масс происходило в основной группе, в среднем на 3 суток раньше, полноценные грануляции в ране появлялись в среднем на 4,5 дней раньше, а полное заживление ран происходило, в среднем на 7 суток ранее, чем у больных контрольной группы. Контроль за эффективностью проводимого лечения у больных обеих групп осуществлялся также по данным планиметрических исследований ( скорость уменьшения площади раневой поверхности).

Таблица 3.

ДИНАМИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВЫМИ ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Группы больных сроки от начала лечения ( М ± м )

очищение раны появление грануляций начало заживления полное заживление

контроль 6, 8 ± 0, 5 7, 5 ± 0, 75 10, 5 ±0,5 16, 2 ±0,7

основная 2, 5 ± 0 . 3* 3, 0 ± 0, 25* 4, 5 ± 0, 4* 8, 5 ± 0. 5*

Условные обозначения: * - различии достоверны ( р 0, 05 )

по отношению к показателям контрольной группы.

При использовании озонотерапии состояние процессов перекисного окисления липидов и системы обшей антиокислитслыюй защиты организма у больных основной и контрольной групп уже на 3 - и сутки происходило уменьшение первичных ( ДК ), промежуточных ( МДА ) и конечных (ОШ ) молекулярных продуктов ПОЛ, в среднем в 2,6 раза, в 1,3 раза и в 3,9 раза соответственно, у больных контрольной группы эти показатели не только не уменьшались, но и несколько возражали, снижаясь к 7 - м суткам лечения, в среднем лишь на 11,5 %, 3,2 % и на 1,4 % соответственно.

Таблица 4.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ и АОЗ

Время от начала лечения Группы больных Показатели ПОЛ Показатели АОЗ

ДК МДА ОШ I шах Б

До лечения Котгтроль 6,08 + 0,01 6,3 ± 0,2 305,0 ± 3,0 15,38 ±0,7 56,41 ±0,1 ~58^0Т(ГГ

Основная Кошрель Основная Контроль 6,15 ±0,02 6,4 ± 0,2 307,5 ±3,1 "зо^гГПиГ 15,9 ±0,6

3 сутки лечения 6,1 1:0,015 Т,5Г+о,оГ 6,3 -1 0.2 5,0 ± ОД 15,4 + 0,3 57,5 + 0,2

77,9 ± 0,86 12,5 + 0,45 52,3 ± 0,25

5 сутки лечения 6,06 ± 0,01 6,2 ± 0,2 303,0 ±4,1 15,8 ±0,33 56,2 ±0,1

Основная 1,3 ±0,005 4,1 ±0,1 6,1 ±0,1 18,0 ± 0,75 11,7 ±0,39 51,4 ±0,1

7 сутки лечения I Контроль 5,4 ± 0,009 301,7 ±3,1 15,2 ±0,7 55,0 ±0,1

Основная 0,8 1 0,001 2,5 ±0,1 9,1 ±0,2 • 10,9 ± 0,2 50,3 + 0,1

Примечание: вес показатели основной группы, начиная с 3-х суток лечения, отличаются от аналогичных показателен группы контроля достоверно ( р< 0,05 ); Показатели ПОЛ приведены: ДК н МДА в сд. опт.' плотн./ мг лин.;ОШ - в отн. сд./мт лип.; Показатели АО.Ч приведены в имл./сск./мг лни.

У больных основной группы отмечалось достоверное повышение активности общей системы антиокислителыюй защиты, что свидетельствует о выравнивании равновесия между прооксидантными и антиоксидантны-ми составляющими кислородного гомеостаза.

Эффективность проводимого лечения оценивалась также с помощью качественного и количественного бактериологического контроля. В про-

цессс лечения в контрольной группе наименее устойчивыми к терапевтическому воздействию при общепринятом методе лечения оказались стафилококки и бактероиды, в отличии от кишечной палочки, процент высе-васмости которой увеличивался к 5 - м суткам лечения на 19,3%. Сине-гнойная палочка, частота обнаружения которой в раневом отделяемом возрастала, в q^eднeм в 4 раза, по сравнению с исходным уровнем. В то же время под воздействием местного лечения с использованием ОФР, последняя вместе с бактероидами и гемолитическим стрептококком переставала выделяться уже на третьи сутки от начала терапии. Па 5-е сутки от начала применения ОФР, практически у всех больных при посевах отделяемого из ран, роста гноеродной микрофлоры не отмечалось. Чувствительность

гноеродных микроорганизмов, высеваемых из раневого отделяемого у

»

больных основной группы, к антибактериальным препаратам повышалось на 3 - и сутки от начала лечения в пределах от 1,2 раза по отношению к каиамицину, до 1,5 раза по отношению к цефамизину.

• • Таблица 5.

СОДЕРЖАЛИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ НА РАНЕВОЙ ПОВЕРХНОСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Группа больных Количество микробных тел на 1 кв. см раневой поверхности в разные сроки от начала лечения

1 сутки 3-е сутки 5 сутки 10 сутки

контрольная 1,3-1,4 х Ю7 6, 5 - 6,6 * х 106 3, 7-3,8 х 10* 2,9-3,0 х Ю -4

основная 1.4- 1,5 х 10' 6, 4-6, 5 х 1(И - ... 2, 2 - 2, 3 X 102 ед. колонии

Условные обозначения: * - различия достоверны по отношению к показателям контрольной группы ( р < 0, 05 ).

Количественное содержание гноеродных микроорганизмов в перерасчёте на 1 кв. см поверхности раны в процессе лечени показывает достоверное их снижение, уже на 3 - и сутки лечения произошло резкое падение числа микроорганизмов с 1,4 - 1,5 х 107 до 6,4 - 6,5 х 104, то есть в 4,8 раза, по сравнению с исходным уровнем, в то время, как у больных контрольной группы снижение всего в 2,06 раза.

На 5 - с сутки у больных основной группы число микроорганизмов, приходящееся на 1 кв. см. раневой пoвq)xнocти снизилось, по сравнению с ггсрвыми сутками лечения в 64 раза, а на 7 - е сутки определялись единицы колоний микроорганизмов, в то время, как у больных контрольной группы, в среднем снижение до 2,9 - 3,0 х 103 колоний.

Данные проведенных качественных и количественных бактериологических исследований свидетельствуют о выраженном бактерицидном и бактериостатичсском эффекте лечения, проводимого у больных основной группы, обусловленным в первую очередь, за счёт широчайшего спектра антимикробной активности озонированного физиологического раствора, что выражается в сокращении, по сравнению с данными контроля, сроков заживления ран, более ранней нормализации показателей кислородного гомеостаза и исчезновения признаков общей интоксикации организма. Очищение ран от гноя и некротических масс происходит в основной группе на 3,3 суток ранее, появление полноценных грануляций в ране происходило на 4,5 дней ранее, а полное заживление ран происходило на 7,6 суток ( или в 1,86 раза ) ранее в основной q)yппe, чем в группе контроля.

выволы.

I.Использование озонированного физиологического раствора в. комплексе лечебных мероприятий для профилактики гнойных раневых осложнений аипендэктомии при местном применении обладает выра-

женным бактерицидным действием, а при парентеральном оказывает де-токсикационное и иммуностимулирующее действие.

2. Озонированный физиологический раствор при применении для лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии обладает выраженным бактдэицидным действием, нормализует состояние перекисного окисления липидов и системы антиокислитслыюй защиты.

3. Включение озонированного физиологического раствора в комплекс лечебных мероприятий для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии позволило, по сравнению с общепринятыми методами, в 1,7 раза уменьшить их количество и на 3,2 дня сократить длительность пребывания больного в стационаре, значительно уменьшить дозу применяемых антибиотиков

4. Озонированный физиологический раствор целесообразно использовать для профилактики и комплексного лечения гнойных раневых осложнений аппсидэктомии, сочетая парентеральное и местное его применение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Озонированный физиологический раствор является наиболее эффективным средством для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендэктомии.

Для получения озонированного физиологического раствора в клинических условиях наиболее целесообразно использовать озонаторные установки " ОЗОН 5 М " и " Медозон 4 МП использование которых позволяет получить значительный экономический результат, связанный с повышением эффективности лечения и экономией дорогостоящих препаратов.

Бактчфициднос действие озонированного физиологического раствора снижает микробную обсеменёниость ран ниже критического уровня при

I'J

концентрации озона 4-6 мг/л, воздействуя преимущественно на Е. coli , стафилококки, энтеробактерии.

Наибольшая эффективность лечебного воздействия озонированного физиологического раствора для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений наблюдается в сочетании местного и парентерального способов применения.

Результаты проведенных клинических исследований позволяют рекомендовать внедрение метода озонотерапии в работу отделения ран и раневых инфекций и неотложной хирургии.

Использование метода озонотерапии для профилактики и лечения гнойных раневых осложнений аппендектомии позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре до 5 суток.

Список печатных работ по таче диссертации.

1. Методы озонотерапии в комплексном лечении перитонита // Тез. докл. юбилейной научно - практ. конф., посвященной XV - летию каф. хирургии Военно - мед. факультета при РМАПО " Актуальные вопросы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликтах". - М. - 1996. - С. 37 - 38 ( соавт. Б. П. Кудрявцев, С. В. Семенов,

A. С. Снигоренко).

2. Профилактика раневых осложнений аппендэктомии методом озонотерапии // Тез. докл. научно - практ. конф. ГВКГ им. академика II. II. Бурденко " Интенсивные методы лечения в клинической практике " - М. -1996. - С. 66 ( соавт. С. В. Семенов ).

3. Озонотерапия разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. - 1997. Принята к печати. ( соавт. Б. П. Кудрявцев, С.

B. Семенов. А. С. Снигоренко ).

Заявки на изобретение.

1. Способ восстановления моторной деятельности кишечника в раннем послеоперационном периоде ( совместно с Б. П. Кудрявцевым, С. И. Мирошиным, С. Б. Семеновым, А. С. Снигорснко ). - per. № 96104223 от 04 марта 1996 г.

2. Способ озонотерапии при перитоните ( совместно с Б. II. Кудрявцевым, С. И. Мирошиным, С. В. Семеновым, А. С. Снигоренко ) - per. № 96104290 от 18 марта 1996 г.

Обе находятся на рассмотрении в Госкомитете по изобретениям РФ. Раиионализаторские предложения.

1. Устройство для интраопердционного озонирования брюшной полости. Удостоверение № 586 выдано 574 Военным клиническим госпиталем 21.02. 96 г.

2. Устройство для местного озонирования аппендэктомных pan. Удостоверение.№ 587 выдано 574 Военным клиническим госпиталем 21. 02.96 г.