Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лазерная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

На правах рукописи

¿я /у*?^: .уу

ДРЕВАЛЪ Сергей Васильевич

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.40.— Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Республиканском кардиологическом клиническом диспансере, г. Ижевск.

Научный руководитель - член корр. РАМН,

Официальные оппоненты:

1. Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Трапезникова М. Ф.

2. Доктор медицинских наук

Мартов А. Г.

Ведущая организация — Московский государственный медико-стоматологический университет

на заседании диссертационного совета К 084.02.01 Московско областного научно-исследовательского клинического институ им. М.Ф. Владимирского по адресу: г.Москва, ул.Щепкина, д. 61, корпус 13

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

9 9 \Ч

Автореферат разослан " *- "___1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Сухоносенко В.М.

доктор медицинских наук, профессор Степанов В. Н.

Защита состоится

pf69.6M.Z~ 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) была и остается актуальной проблемой медицины в силу, по крайней мере того, что эпидемиологические исследования показывают высокую распространенность этого заболевания. По данным отечественных авторов ДГПЖ наблюдается у 40—90% мужчин старше 50 лет (Ю.А. Пытель, 1994). Доброкачественное увеличение простаты выявляется при аутопсии у мужчин старше 60 лет примерно в половине случаев (S. Berry et al., 1984).

"Золотой стандарт" в лечении ДГПЖ, трансуретральная резекция простаты влечет за собой интра- и послеоперационные осложнения в 8—12 % случаев (А.Г. Мартов, З.И. Кильчуков, 1997), у 1—2 % больных — нарушения деятельности сердца, в 6.4 % случаев требуется переливание крови (J. Kabalin, 1996). Очевидно, что для пациентов высокой степени риска оперативного вмешательства, безопасность лечения имеет главенствующее значения при выборе метода хирургической реабилитации нижнего мочевого тракта.

Таким образом, формируется определенная категория пациентов, которым опасно или противопоказано выполнение ТУРП или чрезпузырной простатэктомии и в то же время консервативная терапия не эффективна в силу выраженности симптомов инфравезикальной обструкции. Такие больные часто вынуждены жить с цистостомой, что резко снижает качество жизни больных, приводит к их социальной дезадаптации.

Использование катетера ведет к частым обострениям цистита, пиелонефрита и его последствиям, ухудшающим течение сопутствующих заболеваний. Хроническая почечная недостаточность может быть причиной уремического поражения сердца (A.B. Нефедов и соавт., 1989). Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения

инфравезикальной обструкции при ДГПЖ для группы больных с отягощенным сопутствующим анамнезом.

Со времени первого применения К<1:УАО лазера при заболеваниях предстательной железы в середине 80-х годов, результаты его использования становятся все более обнадеживающими. Использование метода уже показало ряд преимуществ перед ТУРП и перед другими альтернативными способами лечения, с течением времени расширяются показания для лазерной хирургии предстательной железы. Вышеизложенное позволило предположить возможность реабилитации мочеиспускания больных с высокой степенью операционного риска, вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, используя высокоэнергетическое лазерное излучение.

Исходя из актуальности вопроса, целью настоящей работы явилось обоснование применения и оценка эффективности комбинированной методики выполнения лазерной операции и оценка безопасности лазерного эндохирургического лечения ДГПЖ у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность комбинированной методики лазерной операции при ДГПЖ — сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции.

2. Изучить зависимость эффективности комбинированного метода выполнения операции от объема гиперплазированной ткани простаты.

3. Изучить влияние лазерного хирургического лечения ДГПЖ на центральную гемодинамику, электрофизиологические параметры миокарда, показатели гемостаза, уровень электролитов плазмы крови и гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Изучить переносимость лазерного вмешательства больными этой категории.

5. Разработать рекомендации по дооперационной подготовке, анестезиологическому обеспечению, послеоперационному ведению и мониторингу у больных с тяжелым сердечно-сосудистым фоном.

Научная новизна. Впервые исследована эффективность комбинированной методики выполнения лазерных вмешательств при ДГПЖ — сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции, в том числе и при объеме ткани простаты более 60 см3.

Впервые исследована интра- и послеоперационная динамика электрокардиографических параметров по методике холтеровского суточного мониторирования у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца в различных её проявлениях (стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма и проводимости), в том числе при функционирующем искусственном водителе ритма и другими заболеваниями сердца и сосудов.

Впервые исследовано влияние данного метода лечения центральную гемодинамику — ударный объем, фракцию выброса и др. в ближайшем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Изучено влияние трансуретрального лазерного вмешательства на показатели свертывающей системы крови — протромбиновое время, время рекальцификации плазмы; на электролитный состав плазмы крови.

Практическая ценность. Применение трансуретрального лазерного хирургического метода позволит улучшить результаты лечения ДГПЖ у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В клиническую практику внедрена комбинированная методика выполнения лазерных вмешательств при ДГПЖ — сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции.

Объективные (лабораторные и инструментальные) исследования показали малую инвазивность трансуретрального лазерного вмешательства в отношении неблагоприятного влияния данной хирургической операции на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Разработаны рекомендации по предоперационному обследованию, анестезиологическому обеспечению вмешательства, интраоперационному мониторированию и послеоперационной курации такой категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание контактной лазерной вапоризации и интерстициальной коагуляции простаты позволяет добиться ранней реабилитации мочеиспускания у больных, сокращения сроков дренирования нижних мочевых путей и длительности госпитализации, а также значительного уменьшения размеров предстательной железы

2. Наличие у пациента с выраженной симптоматикой инфравезикальной обструкции сопутствующих заболеваний сердца и сосудов не является противопоказанием для трансуретрального лазерного хирургического вмешательства;

3. Переносимость и эффективность метода позволяет предложить его в числе наиболее приемлемых альтернатив для реабилитации нижних мочевых путей у больных, которым опасно или противопоказано в силу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний выполнение ТУРП и "открытой" простатэктомии.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику специализированного урологического отделения Республиканского кардиологического клинического диспансера Удмуртской республики, клиники урологии Российской медицинской академии последипломного образования, урологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина, г. Москва.

На базе материала диссертации разработано и опубликовано по решению редакционно-издательского совета Российской медицинской академии последипломного образования учебное пособие для врачей "Лазерная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции кафедры урологии Российской медицинской академии последипломного образования 26 апреля 1999 г. и научно-практической конференции проблемно-плановой комиссии и сотрудников урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 9 сентября 1999 г. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии", г. Челябинск, 18 июня 1999г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ

(2 в центральной печати, 3 в сборниках тезисов и докладов, 1 учебное пособие).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 листах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 9 рисунками и 5 диаграммами. Список литературы представлен 52 отечественными и 108 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Для выполнения поставленных задач были проведены комплексные исследования у 52 больных Д111Ж с интеркурентными заболеваниями сердечно-сосудистой системы за период с 1997 по 1999 г. Критериями включения в исследуемую группу были:

1 - наличие у больных показаний для хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты;

2 - наличие у больных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (недостаточность кровообращения не ниже ПА ст., ИБС, стенокардия

П-1У функционального класса, умеренная или высокая форма артериальной гипертензии).

Критерием исключения служило лишь наличие у пациентов ДГПЖ сопутствующей стриктуры мочеиспускательного канала.

Исследование проводилось на базе отделения урологии Республиканского кардиологического клинического диспансера Удмуртской республики, г. Ижевск и в амбулаторных условиях в сроки 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.

Возраст больных был в пределах от 54 до 83 лет, в среднем 66,4 ±5,7 года. Индекс симптомов 1-Р88 составил в среднем 24,6 ±5,9 (данные в таблице 1), индекс качества жизни — 4,9 ±1,0. Больных с наличием надлобкового дренажа мочевого пузыря до операции — 14 (26,9 %), у 2 из них было сохранено самостоятельное мочеиспускание.

Объективные показатели до операции были следующими: Ртах в среднем 7,6 ±2,3 мл/сек, объем предстательной железы в среднем 58,2 ±16,8 см3, объем остаточной мочи в среднем составлял 91,5 ±55,7 мл (таблица 1).

Таблица 1. Базовые максимальная скорость потока мочи и результаты ультразвукового исследования_

Диапазон В среднем

Ртах, мл/сек* 3,6—13,1 7,6 ±2,3

Объем простаты, см3 27—110 58,2 ±16,8

Кол-во остаточной мочи, мл* 10—361 91,5 ±55,7

♦Примечание: у 40 пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием.

Для оценки эффективности комбинированной методики лазерной операции (сочетания контактной лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции) мы разделили пациентов на 2 группы в зависимости от размеров простаты. Всего таким способом оперировано 48 больных. Среди

них объем простаты до 60 см3 был у 29 больных (группа А), 61 см3 и более — у 19 пациентов (группа Б).

Таблица 2. Базовые показатели мочеиспускания у пациентов, оперированных комбинированным способом.

Группа А Группа Б

Диапазон В среднем Диапазон В среднем

Объем простаты, см3 32—58 37,1 ±12,6 62—110 70,4 ±9,9

Г-РБв, баллы 14—33 23,0 ±4,5 16—35 24,1 ±4,6

(2тах, мл/сек 3,9—13,1 7,8 ±2,7 3,6—10,1 6,9 ±3,2

Кол-во остаточной мочи, мл 28—361 97,4 ±48,3 35—180 72,2 ±30,1

Примечание: ЬРББ у больных без ци сто сто мы, ртах и остаточная моча у больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием.

В группе А больных с цистостомой — 5, в группе Б — 9 больных.

В исследование включены пациенты с различными формами (часто сочетанными) и различной тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС) — 43 больных. Среди них со стенокардией напряжения II функционального класса 19 больных, III класса — 10 пациентов и 2 пациента со стенокардией напряжения IV функционального класса. У двоих больных стенокардии сопутствовали нарушения сердечного ритма, у пяти — нарушения проводимости, с сопутствующей артериальной гипертензией 20 пациентов. У троих больных стенокардии сопутствовал еще один вариант ИБС — постинфарктный кардиосклероз, двое больных стенокардией напряжения с сопутствующими нарушениями ритма сердца.

Стадия недостаточности кровообращения у больных стенокардией была следующей: у больных 2-го функционального класса недостаточность I стадии (Н-1) в 15 случаях, Н-11А — в 3 случаях, Н-11Б — в 2 случаях и Н-Ш у 3 пациентов. Среди больных 3-го ФК: Н-1 в 5 случаях, Н-Ш у одного

больного, среди больных четвертого ФК недостаточность кровообращения III стадии у 3 пациентов.

Десять пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом. Два инфаркта миокарда в анамнезе у 2 больных, три — также у двух мужчин и один пациент, перенесший 5 инфарктов миокарда. Причем двое больных перенесли это состояние за 4 и 6 месяцев до выполнения трансуретрального лазерного вмешательства. Двое больных с аневризмой левого желудочка. Два пациента с недостаточностью кровообращения III ст., трое с Н-1П>, пять случаев H-IIA.

Артериальная гипертензия высокой и умеренной формы различного типа (в основном гемодинамического) у 34 больных.

Двое пациентов с ИБС, нарушениями сердечного ритма — хронической нормоформой фибрилляций предсердий, с недостаточностью кровообращения IIA стадии. В исследуемую группу вошли 8 больных с функционирующим электрокардиостимулятором (ЭКС). В трех случаях это были стимуляторы, работающие в режиме "demand" (по требованию).

Всего больных с нарушениями ритма сердца — 14. Это редкая предсердная или желудочковая экстрасистолия (6 случаев), частая предсердная экстрасистолия (2 случая) и нормо- или тахиформа хронической фибрилляции предсердий (6 пациентов). Больных с нарушением проводимости импульсов — 9. Трое пациентов с атриовентрикулярной блокадой I степени, с блокадой ножек пучка Гиса — 6 пациентов.

Случаи острого нарушения мозгового кровообращения всего в анамнезе у 8 больных. Хроническим нарушением первой степени страдают 3 пациента, второй — 4 больных и третьей степени — 1 мужчина.

В исследуемой группе один пациент с сердечной недостаточностью III ст. на фоне тяжелого течения хронического диффузного бронхита, в стадии субкомпенсации, хронического легочного сердца III степени.

Сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации у 3 пациентов. Один больной оперирован на фоне сопутствующей язвенной формы посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей в стадии субкомпенсации. В анамнезе одного из пациентов аортокоронарное шунтирование.

Методы исследования. Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб больного (опросник ЬРББ и (20Ь), анамнеза нарушений мочеиспускания, пальцевого ректального обследования, урофлоуметрии, трансректального и трансабдоминального ультразвукового исследования, по показаниям рентгенологического исследования. Всем пациентам проводилось дооперационное определение уровня простатспецифического антигена плазмы крови.

Лечение проводилось в стационаре, все больные были оперированы в плановом порядке, под спинномозговым (субдуральным) обезболиванием. Пациенты курировались совместно урологом и кардиологом.

Динамическое исследование влияния проводимого оперативного лечения на течение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и оценка риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений осуществлялись с помощью комплекса методически стандартизованного ряда лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторный контроль включал в себя базовое и серийное послеоперационное определение уровня калия и натрия плазмы крови ионоселективным методом, уровня гемоглобина гематиновым методом. Также контролировалась динамика показателей гемостаза: время рекальцификации плазмы крови и протромбиновый индекс.

Инструментальный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы основывался на анализе изменений электрокардиографии (ЭКГ), данных эхокардиографии (Эхо-КГ), суточном мониторировании ЭКГ.

Электрокардиографическое исследование по стандартной методике проводилось у больных до операции, непосредственно по окончании вмешательства, по окончании первых и вторых суток после операции и далее в послеоперационном периоде по необходимости.

По ЭКГ у больных оценивались параметры, характеризующие гипертрофию отделов сердца, продолжительность интервала QT, характер сегмента ST в отведениях I, aVL, V 4 — V 6 с целью анализа процессов реполяризации.

Для подробного анализа ишемических и аритмических показателей ЭКГ больным с ИБС и нарушениями сердечного ритма и проводимости (всего 43 пациента) на фоне проводимого лечения осуществлялось суточное мониторирование ЭКГ с помощью регистраторов-анализаторов Hewlett Packard "New-Wave Holter" (США), "Кардиотехника - 4000" (Инкарт, Россия) и отечественной системы "Лента - МТ".

Суточное мониторирование ЭКГ у пациентов заключалась в непрерывной регистрации и записи электрофизиологических потенциалов сердца в пред, интра- и послеоперационном периодах. Монитор ЭКГ подключался за 1,5— 2 часа до начала оперативного вмешательства на 1 сутки. Таким образом, результаты этого исследования позволяли проследить динамику ЭКГ до начала операции, с момента начала анестезии и начала непосредственно хирургического вмешательства, в процессе выполнения лазерной операции. Далее монитор регистрировал ЭКГ в ближайшем послеоперационном периоде, который включает и время прекращения действия анестезии.

Эхокардиография проводилась всем пациентам до операции и на 2—4-е сутки после вмешательства по общепринятой методике с расчетом параметров. С помощью этого метода исследования предполагалось получить сравнительную информацию о центральной гемодинамике на фоне лазерного хирургического лечения у больных с сопутствующими сердечно-

сосудистыми заболеваниями. С целью стандартизации результатов обследования больных оценивались следующие параметры:

1) Абсолютное значение наименьшего размера полости левого

желудочка сердца в диастолу, так называемый конечный диастолический

размер (КДР).

2) Ударный объем (УО).

3) Фракция выброса (ФВ), изгнания левого желудочка сердца.

Курация больных осуществлялась согласно разработанных нами

принципов, включавших дооперационную оценку риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, особенности предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и мониторирования, послеоперационного ведения.

Для выполнения трансуретральных лазерных вмешательств по поводу ДГПЖ в нашей работе применялся отечественный импульсно-периодический №:УАО-лазерный скальпель «Ласка» и эндоскопическое оборудование и инструментарий.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с помощью приложения Microsoft Excel. Для оценки достоверности каждого ряда использовался t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего у исследуемой группы из 52 больных было произведено 48 комбинированных лазерных вмешательств (контактная вапоризация и ИЛК) и 4 — только интерстициальная коагуляция.

Исходя из задач исследования, мы изучили эффективность лазерных операций в целом и отдельно комбинированного метода вмешательства, в том числе при объеме простаты более 60 см3. Комбинированный метод выполнения лазерного вмешательства заключался в сочетанном выполнении контактной вапоризации и интерстициальной коагуляции простаты.

Применялись отечественные световодные волокна с «голым» концом (торцевые, bare-fiber).

Мы начинали вмешательство с контактной лазерной инцизии боковых долей на 4 и 8 часах условного циферблата. Затем мы выполняли «туннелизацию» простатического отдела уретры: при высокой мощности лазерного излучения (40—100 Вт, на 100 Гц) световод проводился "на себя" на протяжении всей боковой доли железы, при большой протяженности долей такое движение в дистальном направлении осуществлялось вместе с тубусом цистоуретроскопа.

Подобным образом ткань боковых долей простаты вапоризировалась начиная от дорсальных (эндоскопически — нижних) отделов долей в направлении к вентральным (верхним) отделам. Эти "проходы" световодного волокна по ткани боковых долей следуют один за другим таким образом, чтобы конец волокна двигался по верхнему краю предыдущего участка вапоризации. Этот принцип позволяет достичь равномерного удаления тканей, без образования на операционном поле так называемых лохмотьев (рис. 1).

Рисунок 1. Простатический отдел уретры после контактной вапоризации боковых долей простаты.

Затем осуществлялась ИЛК боковых долей железы. В зависимости от размеров долей производилось по 6—14 пункций световодом bare-fiber (46 операций) и специальным световодом с диффузором "ИЛК" (6 операций). Интерстициальная коагуляция выполнялась при мощности лазерного излучения 10 Вт с экспозицией 2 минуты.

Таким образом, используя комбинированный метод лазерной операции, мы вапоризировали доли простаты, обтурирующие просвет задней уретры, что подтверждалось визуальной информацией уже в процессе выполнения вмешательства, и дополнительно проводили интерстициальную коагуляцию остававшейся ткани предстательной железы.

Эффективность устранения инфравезикальной обструкции методом лазерной эндохирургии предстательной железы была подтверждена динамикой жалоб больных (опросник I-PSS и QOL), урофлоуметрией, ультразвуковым исследованием.

Индекс симптомов нарушения мочеиспускания в среднем исходно составлял 24,6 ±5,9 баллов, через 12 месяцев — 7,8 ±2,5 баллов, то есть снизился на 69 % (табл. 3).

Таблица 3. Динамика тяжести симптомов I-PSS

До операции Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая (0-7) — — 4 20,5 20 48,8 10 52,6

Умеренная (819) 13 34,2 37 78,7 21 51,2 9 47,4

Тяжелая (20-35) 25 65,8 6 12,8 — — —

Всего больных 38* 100 47 100 41 100 19 100

в среднем I-PSS* Р 24,6 ±5,9 12,9 ±3,9 < 0,001 8,2 ±3,2 <0,001 7,8 ±2,5 < 0,001

"Примечание: I-PSS до операции только у больных без цистостомы (38).

Динамика субъективной оценки качества жизни также была положительной. До операции качество жизни, вследствие расстройств мочеиспускания было оценено пациентами в среднем в 4,9 балла, через 3 мес. — 3,1 балла, через 6 мес. — 2,4 и через 12 мес. оценено в 2,3 балла.

Контрольные уродинамические и ультразвуковые исследования показали положительную динамику у обследуемых больных (табл. 4).

Таблица 4. Динамика средних значений ртах, объема простаты и остаточной мочи.

До Через 3 Через 6 Через 12

операции мес. мес. мес.

Q max, мл/сек* 7,6 ±2,3 18,5 ±2,3 21,5 ±3,3 22,1 ±1,8

Р — < 0,001 < 0,001 < 0,001

Объем простаты, см3 58,2 ±16,8 44,6 ±13,6 39,9 ±9,4 38,8 ±6,1

Р — < 0,001 < 0,001 < 0,001

V остаточной мочи,

мл* 91,5 ±55,7 31,0 ±10,1 24,6 ±6,0 13,3 ±5,7

р — < 0,001 < 0,001 < 0,001

♦Примечание: у 40 пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием.

Максимальная скорость потока мочи до лазерного .вмешательства была в среднем 7,6 ±2,3 мл/с, через 12 мес. после операции — 22,1 ±1,8 мл/с. Объем простаты соответственно до операции в среднем был 52,8 ±16,8 см3, через 12 мес., 38,8 ±6,1см3. Количество остаточной мочи — 91,5 ±55,7 мл и 13,3 ±5,7 мл соответственно. Результаты статистически достоверны.

Отдельно мы рассмотрели результаты лечения у пациентов, оперированных по комбинированной методике, и среди них с объемом простаты до 60 см3 (группа А) и с объемом 61 см3 и более (группа Б).

Анализ результатов в обеих группах больных показал, что все параметры улучшились (табл. 5). Индекс симптомов ЬРББ через 3 мес. после операции снизился на 40 %, через 6 мес. — на 65 %, через 12 мес. — на 66 %. Максимальная скорость потока мочи увеличилась через 12 мес. в 3,1 раза. Значимо уменьшился объем простаты, причем в среднем это уменьшение

наблюдалось в первые 6 мес. после вмешательства — на 41 %, при определении объема железы спустя 12 мес. снижения не отмечено. Количество остаточной мочи в среднем уменьшилось с 78,3 мл до 13,4 мл, то есть на 83 %.

Таблица 5. Динамика показателей мочеиспускания и результатов ультразвукового исследования в группе больных, оперированных комбинированным методом (р < 0,01).

До операции Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Г-РБЗ, баллы 23,4 14,1 8,2 7,9

()тах, ли/с 7,2 18,0 19,4 22,2

Упр., см3 64,3 45,2 37,9 38,3

11У, см3 78,3 39,8 27,1 13,4

Примечание: до операции 1-Р55 у больных без цистостомы, <Этах и остаточная моча у больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием.

Таким образом, мы констатировали, что при каждом контрольном исследовании в сроки 3, 6 и 12 мес. после операции у больных, оперированных комбинированным методом, достоверно увеличивалась максимальная скорость потока мочи и уменьшалось количество остаточной мочи. В то же время снижение среднего балла симптоматики и уменьшение объема предстательной железы отмечались только до 6 мес. наблюдения больных. Такое несоответствие динамики показателей урофлоуметрии и размеров простаты мы склонны объяснять длительным периодом восстановления функции детрузора, так как большое число пациентов в группе имели многолетний анамнез хронической задержки мочи, и значительный объем резидуальной мочи до операции.

Сравнительный анализ результатов применения комбинированной методики лазерной операции у групп больных с разным объемом простаты показал следующее (табл. 6).

Таблица 6. Динамика показателей мочеиспускания и результатов ультразвукового исследования в группах больных А и Б.

До операции Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Группы А Б А Б А Б А Б

ЬРББ, баллы Р 23,0 24,1 12,0 <0,01 15,2 <0,01 7,7 <0,01 8,3 <0,01 7,6 <0,01 8,1 <0,01

(^тах, мл/с р 7,8 6,9 18,8 <0,01 16,9 <0,01 21,7 <0,05 18,6 <0,05 22,8 <0,05 18,9 <0,05

Упр., см3 р 37,1 70,4 30,1 <0,01 51,5 <0,01 22,9 <0,01 44,2 <0,01 22,7 <0,01 44,0 <0,01

ЯУ, см3 Р 97,4 72,2 49,8 <0,05 41,6 <0,05 23,1 <0,05 30,5 <0,05 11,4 <0,05 17,2 <0,05

Примечание: до операции ЬРББ у больных без цистостомы, Ошах и остаточная моча у больных с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием.

В группе А (объем железы до 60 см3) индекс симптомов ¡-РББ снизился в среднем с 23,0 до 7,6 баллов через 12 мес. после операции, в группе Б (61 см3 и более) с 24,1 до 8,1 баллов, то есть на 67 % и 66 % соответственно. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в группе А в 2,9 раза, в группе Б -— в 2,7 раза, достигнув соответственно 22,8 и 18,9 мл/с. Объем предстательной железы уменьшился в группах соответственно на 39,0 и 36,5 %. Среднее количество остаточной мочи в группе больных с объемом простаты до 60 см3 исходно было больше, чем в группе Б (97,4 и 72,2 мл соответственно). Уровень снижения объема резидуальной мочи в обеих группах был значительным: в группе А до 11,4 мл, в группе Б — до 17,2 мл в среднем (88 и 58 % соответственно).

Длительность послеоперационного дренирования мочевого пузыря у обследуемых больных отражена в таблице 7. В целом этот показатель был в пределах от 9 до 23 дней и в среднем составил 18,1 ±4,7 дней. Уретра катетеризировалась в 6 случаях на 1 сутки и в одном случае на 2 суток.

В группе больных, оперированных комбинированным методом, длительность дренирования составила в среднем 17,8 ±4,2 дня, из них в группе А — 17,5 ±4,0, в группе Б — 18,6 ±4,3 дня.

Мы также рассмотрели длительность дренирования нижних мочевых путей в зависимости от дооперационного объема остаточной мочи у пациентов, оперированных комбинированным методом. Из 48 таких больных самостоятельное мочеиспускание до вмешательства было сохранено у 36. Мы выделили их в 2 группы: группа В — объем остаточной мочи до 100 мл (20 больных), группа Г — объем резидуальной мочи 101 мл и более (16 больных).

В результате длительность послеоперационной цистостомии в группе В составила в среднем 16,9 ±4,9 дней. Этот показатель в группе больных Г составил соответственно 18,7 ±3,4 дней (табл. 7).

Таблица 7. Длительность послеоперационного дренирования мочевого пузыря различных групп больных.

В целом Группа А Группа Б Группа В Группа Г

Среднее значение 18,1 ±4,7 17,5+4,0 18,6 ±4,3 16,9+4,9 18,7 ±3,4

Диапазон 9—23 12—20 9—23 9—21 14—23

У больных с исходно большим объемом остаточной мочи, оперированных комбинированным методом, сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря лишь незначительно превысили таковые у больных с умеренным содержанием остаточной мочи, в среднем на 2—4 дня.

Никому из оперированных мужчин не потребовалось повторной операции, цистостомии или катетеризации на настоящий момент. Не было случаев даже

кратковременного недержания мочи. Ни у кого из больных, живших половой жизнью до операции (10 пациентов), не возникло ретроградной эякуляции, один больной отметил ослабление эрекции. Осложнения операции представлены в таблице 8.

Таблица 8. Осложнения операции.

Осложнения Абсолютное кол-во %

эпидидимоорхиг 2 3,9

кровотечение 1 1,9

Всего 3 5,8

Таким образом, клинические результаты трансуретрального лазерного хирургического лечения ДГПЖ показали этот метод эффективным для устранения инфравезикальной обструкции.

Согласно поставленным задачам мы исследовали влияние трансуретрального лазерного лечения ДГПЖ на течение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Ни у одного из пациентов с ИБС в течение времени госпитализации не наблюдалось прогрессирования стенокардии, субъективно больные не отмечали ухудшения течения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Больные ИБС, стенокардией не отмечали учащения или удлинения приступов ангинозных болей, купирование последних не требовало увеличения дозировки препаратов.

Жалобы, предъявлявшиеся больными с хронической сердечной недостаточностью до лечения (одышка, ортопноэ, сердечная астма, цианоз губ и ногтей, отеки), в ближайшем послеоперационном периоде не только не участились, но даже стали менее частыми и интенсивными. Это отмечали 26 пациентов из 44 с наличием недостаточности кровообращения до трансуретрального хирургического лечения ДГПЖ.

Ни у одного больного из исследуемой группы после лазерной операции на предстательной железе не появилось субъективных ощущений со стороны сердца и магистральных сосудов, не имевшихся ранее.

В целом, по результатам анкетирования, проведенного у пациентов исследуемой группы, переносимость трансуретральной лазерной операции и послеоперационного периода была хорошей. Анкета была названа «Переносимость лечения». Больным было предложено ответить на 2 вопроса «Как Вы перенесли операцию?» и «Как Вы перенесли первые 5 дней после операции?», было предложено 4 варианта ответов на каждый (табл. 9).

Таблица 9. Анкета «Переносимость лечения»

Хорошо удовлетво рительно плохо очень плохо

1. Как Вы перенесли операцию? 0 1 2 3

2. Как Вы перенесли первые 5 дней после операции? 0 1 2 3

Сумма баллов анкеты=

Итоги анкетирования были следующими: в среднем больные оценили переносимость своего лечения в 2,4 ±0,9 балла из 6,0 возможных.

Результаты лабораторного контроля.

Изменения показателей гемоглобина у исследуемых больных были следующими. Исходный (до операции) уровень гемоглобина у наших пациентов составил в среднем 141,8 ±11,9 г/л. Измеренный в первые 3—5 часов после вмешательства — 134,9 ±11,8 г/л, на 5—7-е сутки после операции этот показатель был равен в среднем 136,8 ±12,3 г/л.

Только в одном случае в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено значительное снижение уровня гемоглобина со 154 до 101 г/л у больного с интенсивной гематурией, которому, как и многим другим

пациентам из группы обследуемых, была противопоказана консервативная гемостатическая терапия и кровотечение было купировано эндоскопически.

Таким образом, снижение уровня гемоглобина непосредственно после операции составило в среднем 4,3 ±8,0 % и на 3,2 ±6,7 % на 5—7-е сутки после операции. Ни одному из больных не проводилось гемотрансфузий.

Концентрация калия и натрия плазмы крови определялись также в трех сериях: до операции, в первые 3—5-часов после оперативного вмешательства и к концу первых суток, на следующий день после операции. В среднем повышение концентрации калия плазмы в абсолютных единицах составило 0,024 ±0,542 ммоль/л в первые часы после операции и 0,002 ±0,389 ммоль/л в третьей серии определения его концентрации. Относительное отклонение этих показателей от базового уровня составило в среднем 1,3 ±12,2% и 0,8 ±8,5 % соответственно. Таким образом, концентрация калия плазмы крови не подверглась значимым изменениям в процессе трансуретрального лазерного лечения у исследуемой группы больных, этот показатель всегда находился в пределах физиологической нормы 3,44—5,30 ммоль/л.

Динамика содержания ионов натрия в плазме крови также исследовалась в трех сериях измерений его концентрации и была следующей. В шести случаях во второй серии измерения концентрации натрия плазмы и в пяти случаях в третьей изменение содержания этого иона превысило 10 ммоль/л, но не выходило за границы физиологической нормы. Таким образом, повышение содержания натрия при контрольном его определении составило в среднем 2,4 ±4,4 ммоль/л (1,8 ±3,3 %) и 2,8 ±4,9 ммоль/л (2,1 ±3,6%) соответственно непосредственно после операции и к концу первых суток после вмешательства. Результаты статистически достоверны.

Исследование влияния лазерного эндохирургического лечения ДГПЖ на показатели системы гемостаза проводилось при помощи контрольного

измерения протромбинового времени, а именно протромбинового индекса (ПИ), выраженного в процентах и времени рекальцификации плазмы крови (ВР) в течение первых суток после операции.

Исходно ПИ у наших пациентов составлял в среднем 88,2 ±7,8 %. В четырех случаях этот показатель был выше физиологической нормы (80— 100 %) и в десяти ниже нее, но не менее чем 73 %. При контрольном определении ПИ после вмешательства он составил в среднем 84,2 ±7,3 %, изменившись относительно исходной величины в среднем на 3,5 ±10,5 %, причем в сторону его снижения. Результаты статистически достоверны.

У 33 больных (64 %) исходное время рекальцификации плазмы (ВР) было ниже границы физиологической нормы (60—120 с) и находилось в пределах 43—59 с. То есть система гемостаза значительной части больных исследуемой группы имела склонность к гиперкоагуляции. Время рекальцификации плазмы до операции составило в среднем 58,2 ±9,2 с, в первые сутки — в среднем 66,6 ±17,4 с. То есть, в целом этот показатель даже улучшился в среднем на 8,4 ±20,4 с (18,9 ±35,6 %). Однако в 9 случаях (17 % больных) ВР уменьшилось более чем на 10 с, но при подробном анализе данных выяснилось, что исходные значения этого показателя свертывающей системы крови у этих пациентов находились ближе к верхней границе нормы. То есть, этот сдвиг ВР не являлся значимым.

Результаты статистически достоверны.

Результаты инструментальных методов исследования.

Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ (производилась в автоматическом режиме) у этих больных позволила сделать заключение о том, насколько трансуретральное лазерное хирургическое вмешательство способно отягощать явные и провоцировать латентные:

- ишемию миокарда;

- нарушения ритма и проводимости сердца.

А также, при обработке результатов ЭКГ-мониторирования, уделялось внимание наличию электрокардиографических признаков гиперкалиемии. Полученные данные показали, что проводимое на фоне серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы хирургическое лазерное лечение ДГПЖ не ухудшает течение ИБС, аритмий.

Мониторирование ЭКГ у больных с кардиостимулятором показало отсутствие негативного влияния оперативного вмешательства на искусственный водитель ритма. У пациентов с ЭКС, работающим «по требованию» значимо не менялось соотношение собственных и артифициальных импульсов. Холтеровское мониторирование ЭКГ зарегистрировало в предоперационном (первом) периоде наблюдения нарушений ритма сердца и проводимости у 18 больных, во втором (интраоперационном) — у 9-ти и в третьем — у 12 пациентов (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

2

Нарушения сердечного ритма и проводимости, зарегистрированные при холтеровском иониторировании (р>0,0б)

Т 20 18

О

16 14 12 10 8 - 6 4 2

Нарушения ритма

I I Нарушения

проводимости , ВСЕГО

О

о

1 период 2 период 3 период

Сопоставление данных ЭКГ с клинической картиной в течение госпитализации позволило сделать заключение о том, что имевшиеся в

послеоперационном периоде нарушения электрофизиологии миокарда значимо не сказывались на эффективности гемодинамики, признаки безболевой ишемии были умеренными. При обработке данных мониторирования не было отмечено ЭКГ-признаков гиперкалиемии. Такие результаты были отмечены и при динамическом инструментальном исследовании центральной гемодинамики методом эхокардиографии.

Эхокардиография проводилась всем пациентам до операции и на 2-4-е сутки после вмешательства по общепринятой с расчетом параметров. С помощью этого метода исследования мы получили сравнительную информацию о состоянии центральной гемодинамики на фоне лазерного хирургического лечения у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

По гемодинамическим параметрам, мы разделили больных на 3 группы в зависимости от выявленного при дооперационной Эхо-КГ типа морфофункциональных изменений миокарда: 1 группа — норма, 2 группа — дилатационный тип, 3 группа больных — гипертрофический тип изменений. Самую большую группу составили больные с дилатационным типом изменений миокарда — 23 больных. Больных с гипертрофическим типом было 18. Показатели центральной гемодинамики в пределах эхокардиографической нормы были у 11 пациентов. Таким образом, динамика изменения параметров Эхо-КГ рассматривалась отдельно для каждой группы больных. Результаты были следующими.

Диаграмма 2 иллюстрирует, что показатели конечного диастолического размера и ударного объема для каждой из трех групп при их контрольном вычислении значимо не изменялись.

Фракция выброса, являющаяся в значительной мере результирующим показателем эффективности гемодинамики, в среднем незначительно уменьшилась только в группе пациентов с дилатационным типом нарушений.

Причем у четырех пациентов из группы с исходным гипертрофическим типом изменений миокарда контрольная Эхо-КГ выявила показатели центральной гемодинамики, укладывающиеся в границы физиологической нормы.

Диаграмма 2 (р<0,001).

Динамика показателей центрального кровообращения по ЭхоКГ

■ I.........'| ~

п гт

Г С1 о

68,2

■ КДР, мм □ УО, мл

> ФВ, %

■а г о « •а § о ф

у III группа трофич тип"-2

8- о. ф

е 1

С помощью метода Эхо-КГ мы получили сравнительную информацию о состоянии центральной гемодинамики на фоне лазерного хирургического лечения у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты продемонстрировали отсутствие отрицательного влияния этого метода лечения ДГПЖ.

Несмотря на проводимую в послеоперационном периоде инфузионную терапию, стандартно назначаемую после субдуральной анестезии, не ухудшились показатели центральной гемодинамики у исследуемого контингента больных. Хотя известно, что этого не всегда удается достичь у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями даже с помощью инотропной поддержки и стимуляции диуреза.

ВЫВОДЫ:

1. Эффективность комбинированного метода выполнения эндоскопической лазерной операции у больных ДГПЖ не ограничена объемом простаты 60 см3 и более.

2. Комбинированная методика выполнения лазерного вмешательства позволяет добиться сокращения сроков послеоперационного дренирования нижних мочевых путей, до 12—18 дней.

3. Наличие у больного доброкачественной гиперплазией предстательной железы стенокардии напряжения любого функционального класса, недостаточности кровообращения любой стадии, нарушений ритма сердца и внутрисердечной проводимости, постоянного электрокардиостимулятора не является противопоказанием для трансуретрального лазерного хирургического вмешательства.

4. Переносимость и эффективность эндохирургического лазерного лечения позволяет предложить этот метод в числе наиболее приемлемых для реабилитации мочеиспускания у больных ДГПЖ, которым в силу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний опасно или противопоказано выполнение ТУР и "открытой" операции.

5. Эндохирургическое лазерное лечение ДГПЖ характеризуется малой травматичностью, отсутствием геморрагических осложнений, недержания мочи, ретроградной эякуляции.

6. Трансуретральные лазерные хирургические вмешательства не сопровождаются поглощением ирригационных вод и, тем самым, не приводят к гемодилюции, опасной гипергидратацией и нарушением гемодинамики, не приводят к значимым сдвигам в системе гемостаза, столь опасным у больных с заболеваниями сердца и сосудов.

7. Адекватная оценка риска сердечно-сосудистых осложнений операции, соответствующая предоперационная подготовка больных,

мониторирование показателей гемодинамики в интра- и послеоперационном периоде, активная терапия сердечно-сосудистых заболеваний в послеоперационном периоде позволяют добиться хорошей переносимости лазерной операции у больных с ИБС, стенокардией III-IV функционального класса, недостаточностью кровообращения до III Б стадии на фоне как гипертрофических, так и дилатацинных морфофункциональных изменений миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для достижения аблации значительного объема ткани гиперплазированной простаты наиболее эффективна комбинация лазерной вапоризации и интерстициальной лазерной коагуляции.

2. При использовании для ИЛК световода с торцевым излучением рекомендуется пунктировать доли простаты на мощности 60—70 Вт, чем достигается свободное введение такого волокна и оптимальный гемостатический эффект.

3. Показаниями к закрытию надлобкового свища являются достижение Qmax 12 мл/с или более при отсутствии никтурии более 2 раз.

4. Курация больных ДГПЖ с выраженными заболеваниями сердечнососудистой системы должна быть совместной — урологом и кардиологом.

5. Подготовка к плановой операции проводится в зависимости от установленной степени риска возможных сердечно-сосудистых осложнений. В приеме окончательного решения о допустимости трансуретрального лазерного хирургического вмешательства и риске анестезии обязательным является заключение кардиолога.

6. Основным принципом проведения анестезии у больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является стабильность показателей

гемодинамики и ритма сердца. Однако это условие не должно пониматься как достигаемое любой ценой состояние при полном отсутствии приспособительных реакций гемодинамики на операционном столе.

7. Как во время анестезии, так и в послеоперационном периоде следует избегать гиперкоррекции глобулярного объема, поддерживая показатель гематокрита на реологически оптимальном уровне.

8. В большинстве случаев достаточно неинвазивных способов интраоперационного мониторинга. Обязательным для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является электрокардиографический и пульсоксиметрический мониторинг в интра- и ближайшем послеоперационном периоде для выявления аритмии и признаков ишемии миокарда, контроля сатурации кислорода артериальной крови.

9. При выявлении низкой фракции выброса по Эхо-КГ (менее 50 %) показано инвазивное мониторирование центральной гемодинамики для проведения своевременной и адекватной инфузионной терапии, инотропной поддержки, коррекции гемодинамического баланса пред- и постнагрузки.

10. В стационаре предпочтительно наличие рентгеноэндоваскулярной службы и возможности проведения ургентной трансвенозной электрокардиостимуляции в случае развития брадикардии (менее 50 в минуту), сопровождающейся снижением сердечного выброса и артериальной гипотонией при неэффективности ваголитиков и р-адреномиметиков у больных с предполагаемым синдромом слабости синусового узла.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Трансуретральная лазерная хирургия предстательной железы у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию Республиканского кардиологического клинического диспансера, Ижевск. — 1999. — С. 409—411. (соавт. A.B. Субботин, Д.А. Гольдин)

2. Лазерное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Учебное пособие, Москва. — 1999. — 35 с. (соавт. В.Н. Степанов,

A.B. Субботин, Д.А. Гольдин)

3. Опыт применения лазерной хирургии предстательной железы у пациентов с функционирующим электрокардиостимулятором // Урол. и нефрол. — 1999, —№2. —С. 30—31.

4. Эффективность различных вариантов выполнения интерстициальной лазерной коагуляции предстательной железы // в сб. тезисов конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии", Челябинск. — 1999. - С. 163—164. (соавт. В.Н. Степанов, Д.А. Гольдин, A.B. Субботин)

5. Исследование влияния трансуретральной лазерной хирургии предстательной железы на течение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний // в сб. тезисов конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии", Челябинск. — 1999. - С. 164—166.

(соавт. В.Н. Степанов, A.B. Субботин, Д.А. Гольдин)

6. Безопасность лазерной хирургии предстательной железы // Урол. и нефрол. — 1999. — № 3. — С. 52—55. (соавт. Д.А. Гольдин,

A.B. Субботин)