Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Паллиативное оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с высокой степенью операционного риска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГШ

ВОРНЕВ АЛЕКСЕЯ ИВАНОВИЧ

ПАЛЛИАТИВНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЫШХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ШШЗЫ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РШИ

(14.00.40 - урология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р Г о од

1 О Ш 1335

на правах рукописи УДК 616.6.-08:615.849.19

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии Российского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Симонов В. Я

Кандидат медицинских наук, доцент Баренцев Г. И. Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук, профессор Родоман В. Е. Доктор медицинских наук, профессор Кан Я. Д.

Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Зашита состоится "09" 1936 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084.46. 01 в НИИ урологии КЗ МП РФ по адресу: 105483, Москва, 3-я Парковая ул. ( д. 51.

диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан '¿оЬ" 1996 г

№

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Т. С. Перепанова

- 3 -

СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность теш Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДТП) - распространенное заболевание у мужчин пожилого и старческого возраста. В связи с увеличением продолжительности кивни частота ДТП возросла и составляет 60 - 60 % (Е А. Лопаткин, Е. Б. Ыаао, 1974, А. Е Лолько. А. Е Горев, 1988). Последние эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание наблюдается у 40Х после 50 лет, у 50% до 50 лет и у SO - 100Х мужчин в возрасте 80 лет (Ю. А. Пьгтель,' 1994).

До настоящего времени не решен ряд актуальных вопросов в лечении больных ДТП, особенно отягощенных сопутствующими забо-■ леваниями. Сочетание ДТП и ее осложнений, с хроническими заболеваниями со стороны жизненно важных органов и систем, создает сложный патофизиологический фон, чтс сопровождается тяжелым фиэичеоким и душевным страданием больных. В урологической практике сложилось мнение о том, что больные, перенесшие инфаркты миокарда, нарушение- мозгового кровообращения, пациенты с тяжелыми легочными, онкологическими заболеваниями не подлежат хирургическому лечению по поводу ДТП, и им показано выполнение цистостомии (Е Р. Шпенин, 1985). Надлобковый мочепу-вырный дренаж закономерно приводит к сморщиванию мочевого пузыря, а мочеприемник сникает качество жизни больных, обрекает их на длительные мучения (JL И. Гориловский, 1983).

Несмотря на появление новых препаратов и схем фармакологического лечения ДТП, его эффективность и доступность для большинства больных остается сомнительной (С. R. Chappie, 1991, Н. Lepor, 1991). Применение новых малотравматичных приемов лечения больных ДТП, таких как внутреннее агентирование

' - .f-

уретры,- баллонная дилатздйя предстательной зюзлезы, различных мзтодов теплового воздействия.да предстательную железу, дает непродолжительный эффе^ст, не щеущ предсказуемые результаты лечения (G. Watson, 1992).

В настоящее время основными методаш лечения ДГЕ остаются оперативные, однако в традиционном объеме операции у пациентов с тяжелыми сопутствующими ¡заболеваниями ведут к бодыгому количеству сслсзкнений и высокой послеоперационной летальности (Л М. Гориловакий, 1988, 1993, L. Jeromín. 1985, f,t Fox, 1981). Taras применяются трансуретралькая дацизия и лазерная аблация предстательной железу,' однако многие вопросы их использования остаются не 'решенными: не определены показания к восстановлению мочеиспускания, вубору метода хирургического маяоинвазнекого лечения, возмокнооти применения лазерной реканализации предстательной гкелевы для восстановления мочеиспускания при ДТП у больных о высокой степенью операционного риска.

- Все вышеперечисленные вопросы определяют актуальность проблемы расширения показаний к восстановлению мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной мзлееы с высокой степенью операционного риска, исследования возможностей высокотолерантных паллиативных оперативных методов лечения.

Связь с плавом НИР.

Работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ Российского государственного медицинского ' университета, номер государственной регистрации 01930003682, и в соответствии с планом НИР Проблемной комиссии 40.02 Научного Совета по "Уронефрологии" РАЖ

Цель работы. Целью работы было йзучение возможностей расширения показаний к оперативному леченйю больных доброкачественной гиперплазией предетателМой железы с высокой степенью операционного риска для удучшэтй1 качества их жизни.

З&'дачи исследования.

1'. Йеследовать возыожаьми растления показаний к хирургическому Я&чению больнМЯ доброкачественной гиперплазией предстательной кей'езы с вййййо^ степенью операционного риска'.

2. Изучит* особШйстй восстановления актгг кгачёиспуйЛанйя и уродшашйй-шййййг ийчоейх- путей у боннах поий трансурет-разшйой лагерной $екайаалйаЦ?й? я пазийативййй' трансуретральной зяеДОрор&зейЦИй1 предМате-йвной1 жй&ёйй-

31 йзуштв блйзййаиб- й- отД&аеннке результаты лазерной ре-ванаяивайЛй',- ' па&йи&тийно^ транеуретразшной электрореэекции и трансурэтрагшной' шдивий предйЯйтельной железы.

4. Шсйедйвать влияние траййуретрэльной ливерной рекана--дизации предстательной1 йэле.зы1 на' г'оиеостаз и гешстаз.

■'. Научная гавжзна; Доказана возможность иг целесообразность расширения показаний к восстановлению уродинамики нижних мочевых путей у больных ДТП с выраженными сопутствующими заболева-шиш! органов сердечно-сосудистой систем, органов дыхания, онкологическими баболеватнши. Изучены особенности восстановления акта мочеиспусглния у Сольных при лазерной трансурет-ральиой реканаливвции и паллиативной трансуретральной электро-рееекции предстательной лелезы. Установлено, что трансуретральная лагерная реканализация и паллиативная трансуретральная электроревекция предстательной 'железы являются эффективными высокотолерантными методами леченья больных ДТП с высокой сте-

- б -

ленью операционного риска, позволяет восстановить уродинамику нижних мочевых путей. Исследовано- влияние высокотолерантных паллиативных операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы на гомеостаз и гемостаз больных..

Положения, выносимые на защиту.

1. Лазерная трансуретральная реканализация предстательной железы является высокотолерантным методом восстановления уро-динамики нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, не приводит к существенным изменениям гомеостаза и гемостаза.

2. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с высокой степенью операционного риска принципиально возможно расширение показаний к оперативному лечению, направленному на восстановление мочеиспускания, и повышение качества их жизни при применении лазерной реканализации и паллиативной трансуретральной электроревекции предстательной железы.

3. У больных ДТП небольших и средних размеров возможно восстановление и стойкое сохранение уродинамики нижних мочевых путей с применением .назерной трансуретральной реканализации и паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной желевы. У. больных ДТП больших размеров и цистостомой показано выполнение лазерной реканализации предстательной железы трансуретральным и чресфистульным доступом.

Практическая значимость. Определены показания- к восстановлению уродинамики у больных ДТП с высокой степенью операционного риска. Предложена комплексная технология лазерной' реканализации предстательной »»левы у больных ДГЕ Изучены особенности восстановления мочеиспускания у больных ДТП при трансу-

ретрайьной лазерной реканализации и паллиативной трансуретральной злектрорезекции предстательной железы, влияние высокотолерантных паллиативных операций на предстательной железе на гомеостаз и гемостаз больных.

внедрение. Результаты работы и новые методы лечения внедрены в практику урологических отделений Госпиталя ветеранов войн N 2 Департамента здравоохранения Правительства Шсквы и Городской клинической больницы N 1 им. Е И. Пирогова г. Шсквы.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены:

1. На объединенной научно-практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ, Научно-исследовательского института урологии МЗ МП РФ, урологических отделений Городской клинической больницы N 1 14 сентября 1995 г.

2. На 940 заседании Московского научного общества урологов 25 ноября 1995 г.

3. На научно-практической конференции "Новые технологии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы" 7 декабря 1995 г., г. Москва.

Публикация. По теме диссертации опубликована 1 печатная работа, 1 находится в печати.-

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литература Диссертация излокена на 141 странице машинописного текста. Библиография представлена 169 литературными источниками. Работа содержит 9 рисунков, 13 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДЮСЕРГАЩШ.

Материал и и&тош исследований.

В основу работы полоашы результаты лечения 84 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с высокой степенью операционного риска а урологической клинике РГЫУ на клинических базах ГВВ N 2 и ГКВ К 1 в период с 10.1992 г. по 10.1995 г. Критерием отбора больных явилось наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, которое привело к отказу в других лечебных учреждениях в оперативном лечении этим пациентам, направленном на восстановление мочеиспускания.

Характерной особенностью изученных больных явилось наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний - поли-морбизм.' У 7 больных (8,3%) было два заболевания, у 21 (25%) -три заболевший и у 56 больных (66,7%) - более четырех сопутствующих заболеваний. Возраст больных составил от 66 до 95 лет, ■средний возраст - 81,8 года, более 20% больных были старше 85 дет. Из 84 больных у 34 ( 40,5%) была эпицистостома, у 34 ( 40,5%) - симптомы инфравезикальной обструкции и у 16 (19%) - острая вадержка шчи. 52 (61,9%) больных страдали хроническим пиелонефритом, у всех больных выявлена хроническая почечная недостаточность различных стадий. Ш 84 больных у 56 (66,6%) определена 3 степень, у остальных - 2 степень операционно-анесте-виологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1983 г.).

32 пациентам из общего числа больных, что составило 38,1%, произведена лазерная реканализации предстательной геле-8Ы под визуальным контролем излучением неодишвого аялшо-итт-риево-гранатового (Ь'с1: УА6) лааера, передаваемым по кварц-поля-

- s -

мерному световоду через операционный уретроскоп. В качестве источника излучения применили Nd: YAS лазерные •хирургические установки мощностью до 60 - 100 Вт в непрерывном режиме излучения, с длиной волны 1,064 нм: "Радуга" (СССР, Россия) и "Medllas YAG" фирш "Messerschmidt Bolkow Bien" (Германия). Суммарная экспозиция составила от 280 до 760 с, а суммарная энергия лечебного воздействия от 10 до £5,5 кДж. При мощности излучения до 30 - 50 Вт в водной среде достигали' дистантной коагуляции с использованием контактного режущего эффекта в сочетании с интерстициальной коагуляцией ткани, при 51 - 90 Вт -дистантного испарения с коагуляцией ткани. В ходе операции зтарались достигнуть коагуляции с последующ™ разрушением гредней и, частично, боковых долей гиперплазированной предстательной железы до образования канала в простатическом отделе уретра Отмечали первичный гемостаз в ходе этой операции. В ганце операции у всех пациентов выполняли биопсию ткани зредстательной железы с помощью электрореёектоскопа, что поз-' аолило в четырех (12,5Х) случаях выявить очаги скрытого рака предстательной келезы. Таким образом, данная, технология тредставляет собой сочетание известных приемов дистантного, сонтактного и интерстициального воздействия лазерным излучением на ткани, чем достигается реканализация задней уретры ; предстательной железы). Пациентам со значительно гшерплази->ованной предстательной железой объемом от 70 до 190 см куб. выполняли сочетайте оперативное вмешательство трансуретралъ-1ым и трансфистульным доступом. Ив 32 больных четверым (12,5%) !перация производилась в несколько этапов до достижения необходимой для восстановления мочеиспускания рэканапизации федстательной.железы, что выявлялось с помощью уретроцистог-

рафии, УЗИ, ТрУЗИ.

10 (11,9%) пациентам произведена трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУШ). Показания к ТУИП определяли в соответствии с данными литературы (J. R. Drago, 1991, М. Gotoh 1993, A. Shafik, 1988, А. Steg, 1992). Дополнительным показанием к ТУИП у наших больных явилось наличие выраженной артериальной гипертензии, учитывая высокий риск кровотечения в послеоперационном периоде при ТУРП. Перед ТУИП мы обязательно выполняли биопсию предстательной железы, выполняя 2-3 среза ее ткани, При этой операции петлей ревектоскопа и ножом Коллинза или лазерным манипулятором выполняли глубокое рассечение ткани предстательной железы, .гладкомышечных волокон шейки мочевого пузыря и капсулы предстательной желевы на Б, 7 и 12 часах условного циферблата-

42 (50Х) больным произведена трансуретральная электрорезекция предстательной железы в паллиативном объеме (ПТУРП). Удаляли ткань средней и, частично, боковых долей гиперплазиро-ванной предстательной железы таким образом, чтобы образовался канал в ткани предстательной железы треугольной формы. Объем предстательной железы составил до 70 см куб., вес удаленной ткани - от 15 до 30 г.

У 78 (92,9%) больных с целью обезболивания, применили спинномозговую анестезию, отметив ее преимущества перед пери-дуральной анестезией: простота выполнения, введение значительно меньшего количества анестетика, адекватное обезболивание. Осложнений спинномозговой анестезии мы не наблюдали. У 6 больных выполнили перидурально-сакральную анестезия в сочетании с местным эндоуретралъным обезболиванием 2% раствором лидокаинг и премедикацией морфином.

- 11 -

С целью изучения особенностей восстановления мочеиспускания, уродт-ашю; низших мочевых путей з ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, 26-больным доброкачественной гиперплазией предстательной. железы и- сохраненным актом моче-яспускания до высокотолерантных паллиативных операций, на 2 -5,8- 12 и 15 - 21 сутки после них провели оценку по шкале тростатичесгак симптомов, определили индекс, качества жизни, заполнили ■ урофлоуметрию и ультразвуковое исследование. 48 5ольным вьшеуказанные исследования провели в отдаленные сроки госле операций; от 3 до 22 месяцев, в среднем - 19 месяцев. Для оценки симптоматики использовали систему суммарной оценки заболеваний простаты в баллах, , адаптировов русский перевод ^эждуяародной системы суммарной оценки С ЬРБЗ) и введя в нее зщэ три вопроса для более объективного суждения о выраженности зимптомов у больных. Суммарный балл симптомов (по Мзждународ-юй системе) может варьировать от "О" до "35", кумулкрованный Залл- от О (отсутствие симптоматики) до 60 ( очень тяжелая зимптоматика). Для оценки качества жизни вследствие расстройств мочеиспускания у пациентов с ДТП по .рекомендации ¡{еяздународного Согласительного Комитета использовали вопрос: •Если Вам пришлось бы жить с. имеющимися проблемами с моче-!спусканием до конца жизни? Ваше' отношение". Ответы на этот зопрос варьируются в смысловом значении от "очень хорошо" до 'так жить дальне нельзя" или в цифровом выражэнии от "О" до

Для проведения урофлоуметрик мы испольаовали уродинами-1ескую установку фирмы "013А" (Дания). В качестве основных па->аметров для оценки уродинамики нижних мочевых путей испольэо-ши максимальную и среднюю объемную скорость потопа мочи,

объем выделенной мочи и характер кривой мочеиспускания, которые оценивали по урофлоуграмме. Выделили несколько типов уроф-лоуграмм в зависимости от степени инфравезикальной обструкции: пикообразная, колоколообразная, в форме плато, обструктивная монотонная и пилообравная.

При трансабдоминальном ультразвуковом сканировании определяли объем предстательной железы и количество остаточной мочи. Всем больным выполняли обзорную рентгенографию почек и мо-чевыводящих путей. Экскреторную урографию выполняли при уровне мочевины крови не более 10,5 ммоль/л. У 3? больных с целью уточнения размеров предстательной железы и состояния задней уретры мы выполняли восходящую уретроцистографию и цистографию по Kneise-Schoaber.

Дий изучения влияния высокотолерантных паллиативных операций на гомеостаз мы определяли содержание лактатдегидрогена-зы, креатинкиназы и гидроксибутирилдегидрогеназы в сыворотке крови за сутки до операции, а затем на 1, 3, 7, 9 и 15 сутки после вмешательства на автоматическом биохимическом анализаторе "Spectrum" ("Abbot", США). С целью исследования воздействия трансуретральной лазерной реканализации и электрорезекции предстательной железы на гемокоагулящю было проведено комплексное исследование системы гемостаза за сутки до и на 1, 3, 7, 10 и 15 сутки после операции. Для оценки общего коагуляционного потенциала крови применялась троыбоэластография и исследование концентрации фибриногена по общепринятой методике. Исследование аггрегации тромбоцитов осуществлялось стандартным фотометрическим методом. Исследования сывороточных ферментов' и гемостаза проведены 30 больным: по 15 в.каждой группе.

При анализе полученных данных был использован метод стра-

тификационной рандомизации, статистическая обработка материала проводилась по критерию Стъюдента й критерию и Манна - Уитни.

Результаты исследований.

В ходе лазерной трансуретральной реканализации предстательной железы (ЛТУРП) отмечали первичный гемостаз и в послеоперационном периоде в течение первых - вторых суток наблюдалась незначительная макрогематурия, не требующая усиления ге-мостатической терапии. Уровень гемоглобина крови снижался не более чем на 107. от исходного. После паллиативной ТУРИ макрогематурия была незначительной и умеренной, а в двух случаях -выраженной, которую удалось купировать консервативно натяжением баллона катетера Фоли, гемостатической терапией.

При оценке особенностей восстановления мочеиспускания у больных, перенесших ЛТУРП, обращает на себя внимание значительное уменьшение симптомов заболевания к 15 - 21 суткам после операции, в отличие от пациентов после паллиативной-трансуретральной электрореэекции предстательной железы (ПТУРП), у которых суммарный балл симптомов не изменялся, и соответственное повышение качества жизни по сравнению с последними. Ери трансуретральной инцивии предстательной желевы (ТУШ) эти показатели также улучшаются, но в меньшей степени, чем после ЛТУРП (таблица 1).

. При ЛТУРП восстановление мочеиспускания происходит по "поллакиурическому " типу, то есть, при значительном снижении баллов обструктивных и некоторых ирритативньк симптомов длительное время сохраняется поллакиурия. При паллиативной ТУРП наблюдается следующая динамика изменений баллов симптомов: обструктивные симптомы или уменьшаются, или увеличиваются, ир-

- 14 - ■

Таблица 1. Изменение показателей шкалы простатических симптомов, качества лизни, объемной скорости потока мочи, количества остаточной мочи до паллиативных операций и в ближайшем послеоперационном периоде.

ПОКАЗАТЕЛИ ВИД ОПЕРАЦИ И

ЛГУРП ТУИП • ПГУРП

д/о П/0 д/о П/0 шо П/0

1-РБЗ - 5, баллы 19,9+ 1,74 10,7± 0,86 18,5± 1,30 13,5+ 1,15 18,5+ ¿,63 18,6± 1,57

ЬРББ - С, баллы 26,0± 2,17 14,3± 1,22 26,0± 2,45 17,0±. 1,24 • 25,01 2,38 24,0± 2,13

ОЬ, баллы 4,4± 0,38 2,1± 0,19 3,6± 0,31 2,3± 0,22 •3,8+ 0,35 2,8+ 0,25

<3т, мл/с 11,9± 2,48 25,7± 2,05 7,0+ 0,58 18,0± 1,66 7,2+ 2,65 17,8+ . 2,20

Оо, мл/с '4,2± 0,65 9,9± 0,84 2,6+ 0,23 4,8± 0,45 3,4+ 0,45 11,4+ 2,30

Уг, мл 149,0+ 13,57. 33,5+ 4,22 160,0+ 90,50 70,0+ 27,50 • 155,0+ 120,30 35,5+ 20,50

Примечание: ¡-РББ - 3 - суммарный балл, ¡-РББ - С - кумушро-ванный балл простатических симптомов, 01 - индекс качестве жизни, <?т - максимальная, Оо - средняя объемная скорость потока мочи, Уг - количество остаточной мочи.

ритативные - изменяются незначительно. Такой тип восстановления мочеиспускания можно называть "обструктивно-дизурическим".

Объемная скорость потока мочи в блимайшем послеоперационном периоде значительно увеличивается во всех трех группах больных. Однако у пациентов после ТУИП средняя объемная скорость потока шчи увеличивается в небольшой степени по сравнению с больными двух других групп. Уменьшается количество, остаточной мочи. Б целом, ближайшие результаты восстановления ура-динамики нижних мочевых путей у больных, перенесших транс-уретральные паллиативные операции по поводу ДТП,хорошие (таблица 1

- 15 -

Оценивая отдаленные результаты трансуретральных паллиативных операций на предстательной железе, которые представлены в таблице 2, можно отметить стойкое сохранение уродинамики нижних мочевых путей в группах пациентов/ перенесших ЛТУРП и ПТУРП, стойкое сохранение положительного эффекта у больных после ЛТУРП по сравнению с ближайшими результатами и уменьшение баллов простатических симптомов у пациентов после ПТУРП по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом,(здесь были высокие баллы симптомов), низкий индекс качества жизни. Отдаленные результаты по всем вышеуказанным параметрам в обеих-группах больных различается незначительно. Что касается пациентов, перенесших ТУИП, то здесь, по сравнению с двумя другими группами больных, в отдаленном периоде наблюдается отрицательная динамика по всем показателям, причем объективные и субъективные показатели тяжести заболевания возвращаются практически к дооперационному уровню.

Таблица 2, Отдаленные результаты высокотолерантных паллиативных операций при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. ч

вид ОПЕРАЦИИ ЗНАЧЕНИЯ

баллы ьгез-с баллы сь, баллы Ст, мл/с Оо, мл/с Уг, мл

ЛТУРП 7,3± 0,69 11, о± 1,08 1,8+ 0,15 20,9+ 1,93 7,6+ 0,66 32,6+ 15, БО

ТУШ : 16,0± 1,75 19,5+ ■ 1,80 2,8± 0,10 10,0+ 2,50 3,7± 0,60 125,0+ 35,80

ПТУРП 7,1± 0,65 10,0± 1,05 1,б± 0,13 19,4±. 1,70 7,8+ 0,53 29,8+ 25,40

Прттание.- ¡-РБЗ т-Б - суммарный балл, ■ 1-Р5Б - С - куму жированный балл простатических симптомов, а - индекс качества жизни, От - максимальная, Оо ~ средняя объемная скорость потока мочи, Уг - количество остаточной мочи.

- 16 -

Осложнения в послеоперационном периоде и . послеоперационная летальность ' при высокотолерантных паллиативных операциях представлены в таблице 3. Из полученных данных следует, что наибольшее количество осложнений наблюдается при ПГУРП, при ТУИП осложнений не наблюдается. Геморрагические осложнения наблюдаются только при ПГУРП. Кроме того, в этой группе более высок процент' воспалительных осложнений. Общее количество осложнений составило 13,IX. Общая послеоперационная летальность составила З.Б72. Эти показатели по сравнению с литературными данными СЛ. ' Ы. Гориловокий, 1988, 1993, J. Р. ВгInger е. а., 1984, L. Jeromln е. а., 1985, J. А. Schneider, 1993), не являются высокими. Здесь необходимо отметить, что средний воэраст наших больных превышает средний возраст групп пациентов, показатели которых приводятся в литературе, и мы ожидали большего числа' осложнений, которые удалось предотвратить. Таблица 3. Осложнения и летальность после высокотолерантных паллиативных операций.

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ операция и процент осложнений

ЛТУРП ТУИП ПГУРП

геморрагические осложнения 0 0 4,8

пиелонефрит 3,126 0 4,8

пневмония 6,25 .0 4,8

Флеботромбоз вен таза О 0 2,4

обострение ХПН 3,125 0 0

всего осложнений • 12,5 0 16,6

послеоперационная летальность 3,125 0 4,8

По результатам проведенных исследований активности фер-

ментов повреждения у пациентов при выеокотолерантных паллиативных операциях на предстательной железе, представленным в таблице 4, выявлены незначительные изменения показателей. Статистически достоверное увеличение активности креатинкинавы при паллиативной трансуретральной злектрорезекции предстательной железы в 1,5 раза.выше нормального вкачения, не указывает на большой объем повреждения ткани при этой операции. Таблица 4. Изменение активности ферментов повреждения сыворотки крови у больных ДТП при высокотолерантных паллиативных операциях.

г С Р 0 К • И

ФЕРМЕНТЫ Р У п п ы исход (Д/о) 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки 15 сутки

ЛАКГАТ- ДЕГЙДРО- ГЕНАЗА 1 199 + 15,67 170 + 13,08 206 ± 17,43 253 ± 21,27 235 ± 18,91 212 ± 14,09

2 197 + 14,13 179 ± 11,24 205 ± 16,35 180 + 13,76 156 ± 11,45 196 ± 12,86

КРЕАТИН-КИНАЗА 1 65,6 ± 4,32 126 + 7,63 133 ± 7,18. 145 ± 9,24 98,4 + 6,52 92,7 + 4,93

2 87,4 ^ 3,86 303 ± 8,45* 198 + 6,77* 112 ± 4,62* 100 + 3,90* 76,4 + 3,67*

ГИДРОКСК-БУТИРИЛ-ДЕГИДРО-ГЕНАБА 1 153 + 11,57 129 ± 10,91 167 ± 12,36 195 ± 14,09' 162 ± 13,91 165 ± . 13,52

2 168 ± 12,87 126 ± 11,44 140 + 11,95 154 ± 12,41 161 ± 12,33 138 +. 11,05

йримёчание: * - статистически достоверное изменение показателя в процессе лечения (р<9,05). Труты: 1 - транс уретральная лазерная реканализащя предстательной железы, 2 - траноу-ретральная зле ктрсрезекция пре метатель ной железы. Нормальные значения: ЛИГ: 101 - 240 Ж/л, Ш: 25 - 200 МЕ/л, ГБЛГ: 50 -

200 т/л.

В результате проведенных исследований показателей гемостаза у больных, подвергшихся трансуретральным паллиативным

- 18 -

Таблица 5. Изменение коагуляционных и реологических показателей крови у больных ДТП при высокотолерантных паллиативных операциях.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА Г Р У п п ы 0 • Р 0 К и

ш 1 сутки 3 сутки 7 сутки 10 сутки 15 сутки

Т С Р Т 0 0 М Г Б Р 0 А Э М Л М А А -4 рг+к (с) 1 32? + 18,% 314 + 27,51 331 ± 30,14 361 ± 32,17 374 ± 33,28 419 + 40,10

2 335 ±\ 11,05 249 ± 9,08* 219 £ 5,91* 231 ± 10,18* 297 ± 24,37* 311 ± 29,01*

ЫА (мм) 1 68,2 ± 4,35 69,4 ± 6,07 69,7 ± 5,13 59,8 ± 4,98 61,1 ± 10,12 63,8 4 9,71

2 56,6 ± 2,01 76,0 ± Б, 31* 70,0 ±. 6,87* 72,1 + 4,34* 67,9 ± 6,70* 63,6 4 6,32*

КОНЦЕНТРАЦИЯ ФИБРИНОГЕНА (Г/л) 1 4,1 ± 0,38 4,3 + 0,41 4,2 ± 0,36 4,3 ± 0,22 '"4,1 ± 0,40 4,3 ± 0,37

2 3,9 ± 0,37 4,8 + 0,42* 4,9 ± 0,47* 5,5 4 0,52* 4,7 ± 0,42* 4,? ± 0,45*

Т А Р Г 0 Р М Е В Г п степень, ед. экст. 1 0,21 4 0,015 0,25 ± 0,018 0,24 + 0,020 0,20 ± 0,011. 0,30 + 0,021 0,27 ± 0,017

2 0,23 ± 0,016 0,30 ± 0,025* 0,32 ± 0,027* 0,35 + 0,031* 0,39 + 0,032* 0,29 4 0,018*

и 5 и т Я О в % дев-атр. 1 46,3 ± 3,81 62,0 ± 4,01 44,6 ± 4,06 44,7 1 4,17 50,6 1 4,54 50,0 ± 4,62

2 42,1 ± 3,86 14,9 ± 1,02* 26,2 £ 2,14* 27,7 ± 1,89* 30,0 ±. 2,65* 37,9 ± 3,19*

Примечание: * - статисттески достоверное изменение показателя в процессе лечения (р<0,05). Группы: 1 - граноуретраль-иая лазерная ре канализация предстательной далеаы, г - трансуретральная эле кг ро резекция предстательной тдезы. Обозначения: Я - впет реакции, В - время образования сгустка, НА - максимальная амплитуда, Нормальные значения: й+К - 480 - 600 с, МЛ -25-45 ш, юнцентрация фибриногена: £ - 4 г/л, степень агрегации тромбоцитов,- 0,10-0,80 единиц зкстинкции, прошит дезагрегации тромбоцитов:. 40 - 90 %.

операциям, выявлена следующая закономерность (таблица 5). Проведение лазерной трансуретральной реканализации предстательной

железы не оказывает достоверного влияния на общий коагулологи-ческий потенциал крови, на уровень фибриногенемии, а также аг-регационную и деэагрегационную способности тромбоцитов, что, возможно, объясняется незначительным поступлением б кровяное русло индукторов агрегации тромбоцитов и прокоагуляктных Факторов. Проведение трансуретральной электроревекции предстательной железы приводит к значительной активации свертывающей системы крови за счет нарастающей гиперфибриногенемии, гиперчувствительной агрегации тромбоцитов' со значительным угнетением их дезагрегационной способности, что, в первую очередь, можно объяснить большей степенью повреждения ткани предстательной желеаы (по сравнению с лазерной реканализацией), сопровождающейся активным повышением индукторов агрегации тромбоцитов и прокоагулянтных факторов в сосудистом русле, что свидетельствует о высоком тромбогенном потенциале крови.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том , что трансуретральные паллиативные операции при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска являются высокотолерантными методами лечения таких пациентов, вызывают сравнительно небольшое количество осложнений и сопровождаются объяснимой послеоперационной летальностью вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний. Минимальное количество послеоперационных осложнений дают лазерная реканализация и грансуретраяьная инцизия предстательной келевы. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов восстанавливается уродинамика нижних мочевых путей. При паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной железы качество жиани больных в ближайшем послеоперационном

периоде улучшается незначительно, что связано с медленным восстановлением мочеиспускания по сравнению с пациентами, перенесшими лазерную трансуретральную реканалиэацию предстательной железы. Положительные отдаленные результаты наблюдаются у больных, перенесших лазерную реканалиаацию и паллиативную трансуретральную электроревекцию предстательной железы, в то •время как отдаленные результаты трансуретральной инциэии предстательной железы у осложненных больных с эпицистостомой и инфекцией сравнительно хуже, несмотря на широко распространен-1 ное мнение о возможности быстрого и практически полного функционального восстановления уродивашки нижних мочевых путей. Трансуретральная лазерная реканализация и паллиативная трансуретральная электрорезекция предстательной железы существенно не влияют на изменение активности ферментов повреждения сыворотки крови. Паллиативная трансуретральная электрорезекция предстательной железы, в отличие от лазерной реканапизации, приводит к значительной, статистически достоверной активации системы гемостаза

ешода.

1. При лазерной трансуретральной реканализации предстательной железы восстановление акта мочеиспускания происходит по "обструктивно-дизурическому" типу со значительным уменьшением инфравезикаяьной обструкции к 12 суткам и дизурии - к 21 суткам после операции. При паллиативной трансуретральиой электроревекции предстательной желевы акт мочеибпускания восстанавлтгаается по "ирритативному" типу со значительным уменьшением инфравезикалыюй обструкции к 5 - 7 суткам и сохранением поллакиурии более трех недель после операции.

2. При наличии противопоказаний к традиционному объему оперативного лечения больных доброкачественной .гиперплазией предстательной железы с высокой степенью риска операции принципиально возможно восстановление уродинамики ' нижних мочевых путей, улучшение качества жизни больных при использовании современных высокотолерантных методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы - лазерной реканализации и паллиативной трансуретральной электрорезекции предстательной желеэы - бев существенного для них риска.

3. Комплексная технология лазерной реканализации предстательной железы является высокоэффективным и надежным методом восстановления уродинамики нижних мочевых путей при минимальном риске хирургических и отдаленных осложнений, не приводит к статистически достоверным изменениям гомеостаза и гемостаза

4. Сравнительная оценка лазерной рекакаливации и паллиативной трансуретральной электроревекции предстательной велев« позволяет считать отдаленные функциональные результаты этих операций сопоставимыми, однако частота возникновения осложнений трансуретральной элегсерорезекции предстательной иелезы в паллиативном объеме, значительно вше, и может достигать 16,6Х.

- 22 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать для внедрения в клиническую практику лазерную река-нализацию и паллиативную трансуретральную здектрореэекцию предстательной железы под спинномозговой анестезией с целью восстановления мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной желевн с высокой степенью операционного риска

2. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной желевы больших размеров с высокой степенью операционного риска лазерную реканализацию предстательной железы рекомендуется проводить на фоне цистостомического дренажа.

3. При лазерной реканади8ации предстательной железы необходимо одномоментное выполнение трансуретр'альной биопсии последней с целью выявления скрытых стадий рака или особенностей гистологического строения предстательной железы 'для последующего прогнозирования и лечения.

ШКХЖ РАБОТ Ю ЧШ ДйССОТАЩОк

1. Восстановление мочеиспускания у больных аденомой предстательной железы о тяжелыми сопутствующими заболеваниями. - Медицинская помощь, 1994, N 6, с. 31 - 33. (Соавт.: Г. И. Баренцов, КХ М. Захматов).

. 2. Лазерные технологии хирургии предстательной железы. -Урология и нефрология, 1996, N 2, (в печати) (Соавт.: Г. И. Баренцов).

Ф.И.О.__

Первичное обсгедованиз

Дагз рождения_

В период лечения

Дзга оСждгши? После лечения

Эта шкала симптом!» предназначена Лм объективней оценки симптомов Вашего заболевания. Вам необходимо внимательно прочитать вопросы в точно составит* отиты на них. Обведите кружком цифру Вашего ответа на вопрос.

СИСТЕМА СУММАРНОЙ ОЦЕНКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОСТАТЫ В БАЛЛАХ

ЬРЯБ никогда редко, реже, чем 1 раз из 5 случаев иногда, менее, чем в половине случаев часто, примерно в половине случаев почти всегда, более половины случаев всегда

1. Вы ощущаете после мочеиспускания неполное опорожнение мочевого пузыря?' в 1 г 3 4 1

2. В течение последнего месяш у Вас была потребность мочиться ранее, чем через дна часа после последнего мочеиспускания? 0 1 1 3 4 5

3. Часто ли струя мочи прерывается во время мочеиспускания? 0 1 г 3 4 5

4. У ва; возникают позывы к мочеиспусканию, заставляющие Вас немедленно идти в туалет? 0 ; 1 г ■ 3 4 5

5. Как часто Вы мочитесь слабой струей мочи? 0 1 г 3 4 5

6. Приходится ли Вам натуживаться при мочеиспускании? 0 1 2 - 3 4 5

7. Вы поднимаетесь с потели ночью для мочеиспускания? нет 0 1 раз 1 2 раза 2 ] раза 3 4 раза 4 5 или боли раз

| Суммарный балд Г-РвБ Б -

никогда редко, реже, чем 1 раз из 5 случаев иногда, менее, чем в половине случаев часто, примерно в половине случаев почти всегда, более половины случаев всегда

8. Бывает ли так, что моча выделяется бе? позыва к мочеиспусканию, и Вы этого не замечаете? 0 - г 3 4 5

9. Выделяется ли моча после мочеиспускания по каплям, что заставляет Вас еще некоторое время провести в туалете? 0 > г 3 4 5

10. Вы опорожняете мочевой пузырь реже, чем 1 раз в: в 6 часов 0 в 5 часов 1 в 4 часа г в 3 часа 3 в 2 часа 4 чаще, чем 1 раз в час

Суммарный баги в ~

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Если Вам пришлось бы жить с ва- очень удовлет- смешанное это это так Х1гл

шими проблемами с мочеиспуска- хорошо хорошо ворительно чувство плохо мученье, далыш.

нием до конца жизни? Ваше отно- но жить нельзя

шение. можно

0 1 2 3 4 5 6

Индекс оценки качества жизни Ь "