Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике хронического тонзиллита

на правах рукописи

МАРЕЕВ ГЛЕБ ОЛЕГОВИЧ

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(

I

Оренбург-2005

Работа выполнена в федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лоцманов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шульга Игорь Андреевич доктор медицинских наук Красножен Владимир Николаевич

Ведущая организация государственное учреждение научно-клинический центр оториноларингологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

го совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_200_г.

Защита состоится «_»

2005 г. в_часов на заседании диссертационно-

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания миндалин являются одной из центральных проблем современной оториноларингологии. Они имеют большое социальное значение, так как распространенность среди населения ангин, хронического тонзиллита, гипертрофии лимфоаденоидного глоточного кольца очень высока. Так, распространенность хронического тонзиллита среди населения по современным данным составляет 10-15% (Солдатов И.Б., 1990). Кроме того, хронический тонзиллит приводит к метатонзил-лярным поражениям внутренних органов, что, таким образом, затрагивает и другие отрасли современной медицины (Быкова В.П., 1998, 2003; Макаев Х.М., 2002).

Персистенция инфекции в небных миндалинах при хроническом тонзиллите часто является пусковым механизмом для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, соединительной ткани, эндокринных органов, а также значительно отягчает их течение (Преображенский Б.С. и соавт., 1971; Монаенков A.M., 1979; Та-расенкова Н.С. и соавт., 1981; Игнатова М.С., 1996; Овчинников А.Ю. и соавт., 1999; England RJ. et al.,1997).

Небные миндалины выполняют важные функции в иммунной системе человеческого организма. Находясь на пересечении воздухоносных и пшцепроводящих путей, где вероятность попадания инфекционного агента наиболее высока, они создают регионарный иммунологический барьер (Быкова В.П., 2003). Также небные миндалины активно участвуют в комплексном формировании иммунного ответа всего организма (Мельников О.Ф., 1981; Гофман В.Р. и соавт., 1998). Учитывая это, органосохраняю-щая тактика является приоритетной в лечении хронического тонзиллита.

Диагноз хронического тонзиллита ставится в основном клинически, на основании жалоб, данных анамнеза и осмотра больного. Попытки использования различных инструментально-лабораторных методов для адекватной оценки морфофункционального состояния небных миндалин, таких как рН-метрия (Молчадская A.C., 1979; Солдатов И.Б., 1994), исследования клиренса радиоактивного 133Хе (Özdemir I. et al., 1985), исследование состояния слизистой оболочки люминесцентным методом (Солдатов И.Б., 1994), измерение электродвижущей силы слизистой оболочки глотки (Преображенская Т.Н., 1959), тепловизионные методы исследования (М.Я. Безчинская, 1985; Псахис Г.Б. и соавт., 1986), измерение спонтанной сверхслабой хемолюминесценции тканей (Навратил Й. И соавт., 1992) не получили широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения, инвазивности, а в некоторых случаях небезопасности для обследуемого, неточности методик, неоднозначности получаемых результатов.

В последние десятилетия был предложен ррг.тгтшг.г.г.гррфич, (Солдатов

И.Б. и соавт., 1985), основанного на измерении сс участка

ого

тела человека току высокой частоты. Это дает косвенные сведения о регионарной гемодинамике толщи тканей, находящихся между электродами. Однако при прямой реотонзнллографии игольчатые электроды, вводимые в ткань миндалин, повреждают ее, искажают результаты, так как вызывают изменения регионарной органной гемодинамики. Основной недостаток непрямой реотонзнллографии (Коренченко C.B., 1991) -неточность методики, связанная с большим объемом тканей, находящимся между электродами, кроме этого в этой области проходят крупные сосудисто-нервные пучки, также попадающие в данном случае между электродами, что значительно искажает получаемые результаты. Результативность метода в большой степени зависит от состояния слизистой оболочки и кожи в месте наложения электродов, состояния самой поверхности электродов, силы их прижатия к тканям, что весьма трудно стандартизировать и обеспечить при массовых измерениях.

Таким образом, в настоящий момент практически не существует достоверного инструментального метода объективизации признаков хронического тонзиллита, используя который можно было бы выявить признаки декомпенсации процесса, выработать объективные показания к тонзиллэктомии.

Лазерная допплеровская флоуметрия является относительно новым высокочувствительным методом исследования регионарного микроциркуляторного кровотока, основанным на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови.

Цель исследования

Разработать методику оценки микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах с помощью лазерной допплеровской флоуметрии для дифференциальной диагностики различных патологических состояний небных миндалин.

Задачи исследования:

1. Разработать установку для бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии, пригодную для измерений микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах, произвести ее калибровку, а также разработать методику измерения.

2. Изучить микроциркуляторный кровоток в небных миндалинах в норме и при различных заболеваниях (хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин).

3. Сопоставить данные микроциркуляторного кровотока, полученные методом лазерной допплеровской флоуметрии с патоморфологическими изменениями небных миндалин.

4. На основании экспериментальных данных определить флоуметрические критерии различных патоморфологических изменений микрососудистого русла небных миндалин.

5. Оценить функциональное состояние микрососудистого русла небных миндалин при изолированной гипертрофии глоточной миндалины и при гипертрофии лимфоаденоидного глоточного кольца.

Новизна исследования

Впервые для диагностики патологических состояний небных миндалин использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Предложен бесконтактный лазерный допплеровский флоуметр (патент на полезную модель RU №32680, патент на изобретение RU №2238671) и разработана методика измерения микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах.

Впервые определены флоуметрические признаки различных патологических состояний небных миндалин в соответствии с данными их патоморфологического исследования.

Практическая значимость исследования

Предложен объективный метод диагностики форм хронического тонзиллита, дифференциальной диагностики различных патологических состояний небных миндалин - лазерная допплеровская флоуметрия, являющийся безопасным, бесконтактным, а также и простым в осуществлении чувствительным методом определения функционального состояния микроциркуляторного русла небных миндалин.

Внедрение результатов работы

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе взрослого и детского JIOP-отделений Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, JIOP-отделения ММУ «Городская больница №6 им. акад. В.Н. Кошелева» г. Саратова. Результаты работы и сформулированные в ней положения применяются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии Саратовского государственного медицинского университета при обучении студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на заседании научного общества оториноларингологов (Саратов, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург., 2004), Всероссийской научно-практической конференции (Элиста, 2003), на конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000, 2001, 2003, 2004), на международных конференциях ученых-оптиков Saratov Fall Meeting (Саратов, 2003, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, получен 1 патент РФ на полезную модель и 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 293 источника литературы, из которых 152 отечественных и 139 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лазерная доплеровская флоуметрия может быть использована для объективной неинвазивной диагностики хронического тонзиллита.

2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике хронического тонзиллита позволяет определить степень развития склеротических изменений в ткани небных миндалин, что дает возможность прижизненно дифференцировать па-томорфологические формы хронического тонзиллита.

3. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет дифференцировать такие патологические состояния и заболевания небных миндалин, как гипертрофию небных миндалин, компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита.

4. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии возможно определить объективные показания к хирургическому лечению хронического тонзиллита.

5. Обнаруженное в исследованиях усиление микроциркуляторного кровотока у больных с гипертрофией небных миндалин и у больных с аденоидами является свидетельством повышения функциональной активности лимфаденоидного глоточного кольца у таких больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основного метода оценки морфофункционального состояния небных миндалин нами использовалась оценка микроциркуляторного тонзиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии, который позволяет дать достаточно точную оценку степени перфузии исследуемой ткани, а также высоко чувствителен к изменениям органного кровотока.

Нами был сконструирован оригинальный бесконтактный флоуметр собственной конструкции, схема которого изображена на рис. 1. Линзой-конденсором (4) испускаемое лазером (3) излучение фокусируется в плоскость промежуточного фокуса. При этом в плоскости промежуточного фокуса размещено специальное наклонное зеркало

Рис. 1 Схема бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра. Ход лучей. 1 - блок питания лазера; 2 - основание щелевой лампы; 3 - источник лазерного излучения; 4 - конденсор; 5 - наклонное зеркало с отверстием; 6 - объектив; 7 исследуемый объект; 8 - фотоприемник; 9 - усилитель тока фотодиода; 10 - устройство для регистрации и обработки сигнала фотоприемника (компьютер); 11 - отверстие в наклонном зеркале 5; 12 - подголовник щелевой лампы; 13 - основание установки (лабораторный стол); сплошной линией изображен ход лазерного излучения и ход отраженных от поверхности лучей; пунктирной линией изображен ход рассеянных тканью и движущимися в ней частицами лучей.

с отверстием (5), которое установлено таким образом, что лазерное излучение попадает в отверстие в наклонном зеркале (11) диаметром 0,5 мм и проходя через него фокусируется затем при помощи линзы-объектива (6) в плоскость исследуемого объекта (7). Фокусное расстояние объектива равно 250 мм, что достаточно для решения задачи по фокусировке лучей на небные миндалины, находящиеся в глотке человека.

Лазерное излучение, рассеянное движущимися частицами, содержащимися в исследуемом объекте (7), проходя через объектив (6) попадает на наклонное зеркало (5) и, отражаясь от него, на фотоприемник (8). При этом непосредственно отраженное с поверхности ткани лазерное излучение не попадает на фотоприемник, а уходит через отверстие в наклонном зеркале, что позволяет исключить засветку фотодиода сильным постоянным излучением. Таким образом, с помощью наклонного зеркала с отверстием в данной конструкции флоуметра решается проблема оптического разделения излучения, отраженного с поверхности объекта, и рассеянного движущимися частицами.

Фотоприемник (8) преобразует рассеянное излучение в электрический сигнал, пропорциональный интенсивности излучения, который затем поступает на вход усилителя тока фотодиода (9), где происходит его усиление.

Прибор смонтирован на основании щелевой лампы (2), жестко закрепленном на лабораторном столе (13). Исследуемый объект (7) жестко закрепляется на установленном на заданном расстоянии от установки оголовье щелевой лампы (12). За счет жесткой связи всех элементов оптической системы, включая исследуемый объект, обеспечивается необходимая стабильность оптической системы при выполнении измерений.

После усиления сигнала усилителем тока фотодиода (8) сигнал превращается аналого-цифровым преобразователем в цифровую форму и он попадает в персональный компьютер - устройство для регистрации и обработки сигнала (9). Дальнейшая обработка цифрового сигнала проводилась специально разработанной автором для этой цели программой "LDF\ написанной на языке программирования Delphi S.O. Программа осуществляет в реальном времени анализ данных, поступающих со звуковой карты. Полученные в ходе обработки сигнала параметры программа "LDF' в реальном времени представляет в форме графиков (ЛДФ-грамм).

Для калибровки флоуметра нами был применен способ с использованием броуновского движения взвеси или эмульсии стандартных микрочастиц. В качестве стандарта (1,0 tpu - tissue perfusion units, относительная единица измерения, обозначающая объемный кровоток) использовалась стерильная 10% жировая эмульсия «Липовеноз» (производства фирмы "Fresenius Kabi", Австрия).

Важнейшим параметром бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра является зависимость его показаний от расстояния до объекта исследования, так как в нашем случае объект исследования - небные миндалины из-за вариабельности размеров глотки, рта, челюстей и самих миндалин сложно точно поместить в точку фокуса объектива установки.

Наведение осуществляется по размеру пятна лазера, фокусируемому на объекте, а также по максимальному уровню сигнала, контролируемому на слух через громкоговорители. Усредненные результаты 10 экспериментов представлены на рис. 2. Точка совпадения показаний прибора с 1,00 tpu - положение истинного фокуса системы. Появление на графике точек дающих также результат близкий к 1,0 обусловлено особенностью конструкции флоуметра (отверстие, являющееся точкой выхода лазерного луча из зеркала и фотодиод расположены на разных расстояниях от объектива и соответственно при проецировании их через объектив на объект возникают два их изображения на разном расстоянии друг от друга). Однако реальной и физически обоснованной точкой из этих двух максимумов будет точка проекции лазерного луча, которая совпадает с фокусом всей установки, что будет использоваться в дальнейшем для наведения установки на объект. Предельно допустимые расстояния составляют +3,0 мм и -1,5 мм от расчетной точки фокусировки объектива, что дает допустимую

5% погрешность в измерениях (обычный размах флюктуаций на ЛДФ-граммах при измерениях).

Для того, чтобы определить правильность выбранных нами методов контроля расстояния от установки до объекта - размеров лазерного пятна на объекте и уровня сигнала, который контролируется на слух нами была выполнена серия из 150 экспериментов, в которых проводилось точное наведение на исследуемый объект.

изменение расстояния до объекта, ми

Рис. 2 Зависимость показаний бесконтактного лазерного допплеровского фло-уметра от изменения расстояния до объекта исследования. Пунктиром показаны границы допустимого 5% отклонения. Точка 0,0 мм - расчетное положение фло-уметра.

При этом проводилась калибровка флоуметра по обычной методике. Флакон с эмульсией оставался закрепленным на оголовье и являлся объектом исследования. Затем проводилось наведение на объект в 50 экспериментах с использованием только размеров лазерного пятна на объекте исследования (динамики выключались), в 50 экспериментах с использованием только наведения на слух по уровню сигнала и в 50 экспериментах - с использованием обеих методов наведения. После выбора расстояния до объекта проводилась запись параметров в течение 2 минут в каждом случае.

При анализе результатов можно сделать вывод, что совокупность двух используемых методов наведения на объект является наилучшим методом контроля расстояния от установки до объекта исследования (92% попаданий в зону 5% погрешности прибора, при среднем отклонении от расчетной точки 1.1 мм). В дальнейшем для выбора расстояния до объекта всегда использовались оба метода.

Максимально допустимый угол расположения плоскости исследуемого объекта к оптической оси прибора был определен нами экспериментально при помощи плоской

емкости размерами 5x4x1.5 см, заполненная эмульсией «Липовеноз», закрытая сверху прозрачной пленкой толщиной 20 мкм. Угол отклонения плоскости исследуемого объекта от оптической оси прибора фиксировался при помощи угломера (тип 1-2 ГОСТ 5378-88). Анализируя полученные результаты, следует отметить, что при расположении плоскости объекта под небольшими углами (до 20°), показания прибора практически не меняются, что вполне объяснимо, так как практически не изменяется объем исследуемого объекта, захватываемый при исследовании. Изменяется лишь наличие отраженной от поверхности составляющей сигнала. И только при углах расположения плоскости объекта больших 20° показания флоуметра начинают уменьшаться. Область 5% погрешности флоуметра лежит в диапазоне значений углов от 0° до 26°. Это позволяет использовать данный прибор для измерений на небных миндалинах, так как вполне возможно обеспечить такие углы расположения поверхностей исследуемых объектов при наведении прибора.

Зависимость показаний флоуметра от скорости протекающий перед ним жидкости в определенном объеме сосуда определена нами в эксперименте с использованием капилляра, по которому протекает жидкость, содержащая частицы, рассеивающие свет. Экспериментальная установка состояла из водяного манометра, шприца для создания необходимого давления в системе, и соединительных трубок, соединяющих исследуемый капилляр через тройник с манометром и шприцом. Такая установка позволяет создавать ламинарное течение жидкости с определенной скоростью, определяемой по высоте водяного столба в водяном манометре. В качестве жидкости использовалась вода с разведенной в ней акварельной краской красного цвета.

В результате экспериментов получено, что зависимость показаний флоуметра от скорости тока жидкости через капилляр носит линейный характер на начальном участке графика (0 - 5,5 мм/с). При этом на скорости тока жидкости через капилляр в 3.63.9 (60 мм вод. ст. разность давления в системе), возникает насыщение флоуметра, кривая принимает пологий характер. Это связано с тем, что при таких скоростях тока жидкости, содержащей рассеивающие частицы, допплеровский сдвиг начинает выходить за пределы полосы пропускания частот звуковой карты (22,2 кГц), и таким образом измерения становятся невозможны. Скорость кровотока в системе микроциркуляции по данным литературы (Левтов В.А. и соавт. 1982) составляет около 0,5 -0,7 мм/с в капиллярах диаметром 0,001 - 0,005 мм, в венулах калибра 0,2 - 2,0 мм -около 1-10 мм/с, в артериолах и малых артериях калибра 0,2-1,0 мм - около 2-100 мм/с. Таким образом, сконструированный нами флоуметр вполне пригоден для измерения кровотока в капиллярной сети небных миндалин, так как скорости тока крови в них находятся в пределах интервала насыщения флоуметра.

Для определения границ области применения флоуметра, кроме зависимости показаний от скорости тока жидкости через исследуемый объект, мы также определяли

экспериментально зависимость показаний прибора от концентрации движущихся рассеивающих частиц в исследуемом объекте. Эксперимент произведен при помощи шприца объемом 20 мл, заполненного водой, в которой взвешены частицы акварельной краски. При этом возможно контролировать разведение исследуемого раствора в шприце. При проведении эксперимента, таким образом, менялось разведение исследуемой жидкости в шприце от исходной концентрации краски, принятой условно за 1,0 до разведения в 25 раз. Начальная калибровка прибора проводилась по раствору с исходной концентрацией краски, установка нуля прибора осуществлялась обычным способом. После каждого разведения в течение 4 минут снимались показания фло-уметра. Для оценки разведения из показателей флоуметра использовался первый нормированный спектральный момент. Результаты этого эксперимента позволили сделать вывод о том, что показания прибора находятся в линейной зависимости от концентрации частиц в исследуемом объекте.

Максимальная глубина, на которой проводится исследование, представляет большой интерес, так как это один из основных параметров, определяющих пригодность флоуметра к решению поставленных перед исследованием задач. Теоретически глубина проникновения в ткани определяется расстоянием между источником лазерного излучения и детектором рассеянного излучения, а также оптическими свойствами исследуемой среды и длиной волны используемого источника лазерного излучения. Таким образом, глубина исследования сконструированного нами флоуметра должна быть равна 1,5 - 2,0 мм, что соответствует приблизительно половине расстояния излучатель детектор в нашей системе. Эти значения были подтверждены экспериментом, в котором исследовалось проникновение лазерного излучения в ткань миндалины. Для эксперимента использовалась ткань миндалины, полученная в результате тонзиллэктомии, фиксированная в 10% растворе формалина и затем в парафиновом блоке, после чего нарезанная при помощи микротома слоями толщиной 30 мкм. Перед исследованием проводилась калибровка флоуметра по стандартной методике. Затем на калибровочную емкость накладывался слой ткани небной миндалины и снимались показания флоуметра, с периодическим наращиванием толщины слоя.

Понятие «биологического нуля» широко используется в лазерной допплеровской флоуметрии. «Биологический ноль» возникает вследствие определенных рассеивающих свойств ткани и наличия собственных шумов измерительной установки. Для вычисления «биологического нуля» ткани небных миндалин нами использовался свежий препарат небных миндалин, полученный в ходе тонзиллэктомии. Среднее значение «биологического нуля», определенное таким образом в эксперименте для ткани небной миндалины составляет 0,070 ±0,0141ри.

Для определения работоспособности флоуметра in vivo измерялся кровоток в подушечке пальца человека. По результатам этого исследования, проведенного у 167 человек, средний кровоток в коже пальца составил 0,443 ± 0,020 tpu, средний коэффициент вариации Kv=5,22 ± 1,263%.

Кроме того, проводился окклюзионный тест, для чего палец обследуемого обвязывался у основания хлорвиниловым жгутом для сдавления аа. digitales и определения степени падения микроциркуляторного кровотока и биологического нуля ткани. График тканевой перфузии (ЛДФ-грамма), полученный нами при помощи нашего флоуметра, вполне соответствует аналогичным графикам, выполненным с помощью других приборов. Также прибор весьма чувствителен к изменениям регионарного кровотока, что подтверждает проведение нами окклюзионного теста.

Проведенные эксперименты показывают, что флоуметр в целом пригоден для выполнения измерений на объектах in vivo, а также для выполнения окклюзионных тестов, что является весьма важным в последующей разработке методик обследования больных.

Для проведения экспериментальных измерений in vivo была разработана специальная методика обследования, по которой и были проведены все исследования.

Измерение проводилось в затемненной комнате для исключения паразитной засветки прибора посторонними источниками света. В комнате поддерживалась постоянная температура +18°С - +22°С. В комнате был установлен лабораторный стол, на котором были смонтированы все элементы установки. Для подсветки исследуемого объекта при наведении использовали лампу постоянного тока, которую выключали при проведении исследования.

Перед каждой серией исследований проводилась установка нуля установки и ее калибровка по стандартной методике. За несколько часов до проведения обследования исключался прием пациентами вазоактивных лекарств и курение.

Обследуемый усаживался на стул, голова обследуемого подбородком плотно прижималась к оголовью щелевой лампы. После открытия рта обследуемым и приблизительного нацеливания установки, включался лазер и производилась точное наведение установки на цель с использованием описываемых выше методик - размеру пятна лазера на объекте и максимальному сигналу прибора, фиксируемому на слух.

Для изучения микроциркуляторного кровотока нами были выбраны следующие стандартные точки - небные миндалины, язычок, передние небные дужки, задняя стенка глотки. В каждой точке, выбранной нами для обследования, проводилось измерения микроциркуляторного кровотока, причем показания флоуметра записывались в течение 1-2 минут.

Для исследования активности сосудистого русла нами также применялся окклю-зионный тест в виде аппликации 0.1% адреналина гидрохлорида в количестве 0,2-0,5 мл на слизистую оболочку в точке исследования.

Под наблюдением находилось всего 167 человек в возрасте от 3 до 67 лет, из них 107 мужчин и 60 женщин из числа пациентов клиники оториноларингологии им акад. Н.ГТ. Симановского, 3 Клинической больницы Саратовского государственного медицинского университета. По классификации И.Б. Солдатова хронический тонзиллит декомпенсированной формы диагностирован у 43 человек (23 мужчины и 20 женщин), компенсированной формы - у 10 человек (4 мужчин и 6 женщин). Среди больных декомпенсированной формой были 14 пациентов, перенесших местные осложнения хронического тонзиллита в виде паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов, причем 8 из них страдали осложнениями такого рода неоднократно. Измерения у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита проводились только при условии наличия у них заболевания в фазе ремиссии, либо в фазе реконваленс-ценции после обострения у лиц недавно перенесших паратонзиллярные абсцессы и паратонзиллиты.

Больные с гипертрофией небных миндалин (32 человека, 22 мужского и 10 женского пола) делились на 3 группы по степени увеличения небных миндалин с учетом отечественной классификации. В первую группу был отнесен 1 больной, во вторую -20 больных и в 3 - 11 больных. Почти все эти больные в качестве сопутствующего заболевания имели аденоиды различной степени выраженности.

В исследование также было включено 28 больных (17 мужского и 12 женского пола) с аденоидами различной степени увеличения. Для группирования этих больных мы пользовались отечественной классификацией степени увеличения аденоидов. Однако в исследование вошли лишь больные со 2-й (16 человек) и 3-й (13 человек) степенями увеличения аденоидов, причем отнесение к той или иной классификации проводилось не только после клинического осмотра, а также при помощи оценки размеров ткани, удаленной при аденотомии.

В контрольную группу вошли 54 пациента, из них 41 мужчина и 13 женщин различного возраста без клинических признаков поражения небных миндалин.

При обследовании больных всем больным проводилось стандартное клиническое обследование, включающее в себя детализованный сбор жалоб больных, анамнеза с особым обращением на давность заболевания и частоту перенесенных ангин, осмотр больного, включавший в себя фарингоскопию с детальным осмотром небных миндалин, выявлением наличия клинических признаков хронического тонзиллита, заднюю риноскопию с оценкой состояния глоточной миндалины, пальпацию лимфоузлов головы и шеи. Далее проводилось исследование кровотока в небных миндалинах с применением описанной выше методики. Кроме этого собирались и оценивались дан-

ные лабораторных анализов крови - таких как общий анализ крови (включающий в себя количество эритроцитов, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу), определение гематокрита, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), времени свертывания крови по Сухареву.

Для исследования были взяты небные миндалины 36 больных хроническим тонзиллитом, полученные при тонзиллэктомии у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, а также биоптаты из небных миндалин у лиц страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита, в контрольной группе были взяты 5 биоптатов небных миндалин у здоровых лиц. Также исследовались 12 препаратов небных миндалин, полученных после тонзиллотомии у лиц с гипертрофией небных миндалин, а также 5 биоптатов, взятых из небных миндалин у детей с аденоидами во время проведения аденотомии под наркозом.

Биоптаты брались после анестезии поверхности миндалин 10% раствором лидо-каина при помощи конхотома, что давало кусочки ткани объемом около 1-2 мм3, вполне достаточные для гистологического исследования. Затем полученная ткань миндалин фиксировалась в 10% растворе формалина и заключалась в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином.

При оценке микропрепаратов проводилась качественная оценка выраженности признаков хронического тонзиллита с разделением на 4 стадии с учетом признаков, изложенных в классификации В.Н. Зака (Зак В.Н., 1933; Малхазова К.А., 1962).

Для количественной оценки функционального состояния миндалин нами проводилась морфометрия сосудов микроциркуляторного русла. Морфометрические измерения проведены нами на 10 препаратах больных хроническим тонзиллитом с разной выраженностью качественных изменений, а также на 5 препаратах небных миндалин лиц из контрольной группы, 5 препаратах из группы лиц, страдающих гипертрофией небных миндалин и 5 препаратах из группы лиц, страдающих аденоидами различной степени. Измерения проводились с использованием сетки Автандилова (Автандилов Г.Г., 1972) и окуляр-микрометра MOB-15 на поперечных срезах небных миндалин, окрашенных гематоксилин-эозином. При этом определялась толщина стенки сосуда, диаметр сосуда и его просвет. Исследовались только сосуды артериального русла.

Накопление и хранение информации проводилось в Microsoft Excel для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах в различных группах обследованных приведены в табл. 1, выявленные изменения микроциркуляторного кровотока при окклюзионном тесте - в табл. 2.

Табл. 1

Объект исследования левая миндалина правая миндалина

Исследуемые параметры Р(1ри) ±р КУ (%) Р(1ри) ±р Ку (%)

Контрольная группа

средний уровень перфузии 0,286 0,015 5,38 0,289 0,017 5,72

среднее квадратичное отклонение 0,030 0,003 0,77 0,031 0,007 1,88

Хронический тонзиллит, компенсированная форма

средний уровень перфузии 0,249 0,012 5,26 0,252 0,015 6,16

среднее квадратичное отклонение 0,026 0,003 1,71 0,024 0,003 1,68

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма

средний уровень перфузии 0,212 0,014 5,50 0,209 0,012 5,79

среднее квадратичное отклонение 0,020 0,012 1,33 0,023 0,003 1,74

Гипертрофия небных миндалин

средний уровень перфузии 0,311 0,017 5,43 0,313 0,018 5,65

среднее квадратичное отклонение 0,031 0,005 1,33 0,028 0,005 1,72

Аденоиды

средний уровень перфузии 0,293 0,019 6,02 0,296 0,019 6,45

среднее квадратичное отклонение 0,015 0,005 1,37 0,015 0,004 1,09

Табл.2

Контрольная группа 59,63±10,78

Хронический тонзиллит, ком- 48,86±13,86

пенсированная форма

Гипертрофия небных миндалин 20,29± 12,73

Аденоиды различной степени 65,36± 11,80

При рассмотрении результатов измерений уровня тканевой перфузии можно отметить, что миндалины являются тканью с средним уровнем тканевой перфузии (0,286±0,030 гри и 0,289±0,031 1ри). Коэффициент вариации в 5,38±0,77% и 5,72±1,88% также указывает на то что эти органы относятся к тканям со средним уровнем перфузии. Более высокие значения тканевой перфузии имеет кожа человека (палец 0,442±0,023 1ри и 0,401±0,016 1ри). При сравнении полученных средних уровней тканевой перфузии в коже и в миндалинах по критерию Стьюдента Тна6л=4,126, Ттабл=1,98, Тщб^Ттаб,,, различия значимы при Р>0.95. Также по критерию Стьюдента значимо отличается средний уровень тканевой перфузии в небных дужках от кожи -Тгабл=2,971, Тта6л=1,98, Тнаб^Т^вл, различия значимы при Р>0.95. Ткань миндалин

отличается по критерию Стьюдента от ткани небных дужек (Т„а6л=2, 296) и ткань небных дужек отличается от задней стенки глотки (Тка6л=2,371).

Падение микроциркуляторного кровотока в окклюзионном тесте происходит в среднем на 60,17±8,81%, как правило, до уровня 0,08-0,11 1ри, то есть практически до уровня «биологического нуля», определенного нами для ткани небных миндалин.

При обработке данных получены сильные прямые корреляционные зависимости между кровотоком в обеих миндалинах - коэффициент корреляции 0,867, а также между данными о кожном кровотоке (палец и зона Захарьина-Геда) - коэффициент корреляции 0,904. Сильная корреляционная зависимость между уровнями перфузии кожи пальца и кожи зоны Захарьина-Геда также является результатом сходства строения и регуляторных микроциркуляторных процессов в различных регионах кожного покрова человека.

Слабой силы обратная связь наблюдается мевду уровнем тканевой перфузии в различных органах и количеством тромбоцитов в периферической крови (коэффициент корреляции -0,231 и -0,290). При трактовке этого явления следует учитывать, что тромбоциты опосредованно влияют на вязкость крови, соответственно большее количество тромбоцитов может увеличивать вязкость крови и, соответственно, снижать кровоток по микрососудам. Наличие слабой силы обратной связи между уровнем тканевой перфузии и гематокритом вполне объяснимо, так же как и в случае с количеством тромбоцитов.

При оценке возрастной зависимости микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах выявлено определенное падение средней тканевой перфузии с возрастом, причем уменьшение кровотока в основном происходит после 50 лет.

Сравнивая данные тканевой перфузии, полученные у лиц с компенсированной формой хронического тонзиллита, с результатами в контрольной группе, можно отметить, что средний уровень тканевой перфузии в небных миндалинах несколько ниже в группе больных хроническим тонзиллитом, чем в контрольной группе, однако это различие статистически незначимо (Тна6„=0,525,1^=1, 98, Т^-сТ-пв,,, Р>0,95). Также незначимы и различия уровня кровотока в небных дужках (Тна6л=0,735, Ттай„=1, 98, Тнавл^тбл. Р>0,95) и различия в результате окюпозионных тестов (Тна6л=59,63, Тта6„=1, 98,Т,а6л<Гта6л,Р>0,95).

Довольно сильная обратная связь существует между количеством выявленных местных признаков хронического тонзиллита и уровнем кровотока в ткани небных миндалин, однако для результатов окклюзионного теста эта связь более слабо выражена. Сильная обратная связь выявлена между уровнем кровотока в небных миндалинах и патологоанатомической стадией заболевания, для окклюзионного теста эта связь более слабая.

При морфологическом исследовании препаратов ткани небных миндалин в данной группе были обнаружены в основном первая стадия заболевания (5 больных), вторая стадия заболевания (1 больной) и третья стадия заболевания у 1 больного. Изменения носили поверхностно-воспалительный характер, будучи представлены изменениями крипт с большим количеством казеозных масс в них, инфильтрацией эпителия, его истончением и десквамацией, в ряде случаев - с кистозной гиперплазией крипт, очагами гиперкератоза. Изменения со стороны паренхимы мицдалин выявлены в виде гиперплазии фолликулов. Изменения склеротического характера выявлялись редко, капсула практически не изменена. Изменения сосудистого русла в основном характеризуются умеренным утолщением стенок артериальных сосудов, их спазмом, полнокровием, имеются единичные лимфогистиоцитарные муфты. При морфометри-ческих исследованиях препаратов кровоснабжение на единицу площади небных миндалин составило 5,21± 1,68 (мкм*104).

Сравнивая значения тканевой перфузии ткани небных миндалин у лиц контрольной группы со значениями перфузии больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы можно отметить, что они значительно ниже у больных данной группы, и при этом статистически достоверно отличается от кровотока у лиц контрольной группы (Т1и&1=2,036, 1^=1,98, Тщ^Т^ь,, Р>0,95). Кровоток в небных дужках у больных данной группы несколько снижен по отношению к контрольной группе, однако это различие статистически незначимо (Т1и6п=1,120, Тта6л=1,98, Т^Тт^л, Р>0,95).

Падение кровотока в окклюзионных тестах составило всего лишь 20,29±13,3%, что достоверно отличается от падения кровотока в окклюзионных тестах у лиц из контрольной группы (Тн.6^2,385, Т„бл=1,98, Т^Т^, РХ),95).

В данной группе находилось 12 больных с паратонзиллярными абсцессами и па-ратонзиллитами в анамнезе. При этом у 3 больных эти осложнения наблюдались только 1 раз, у 4 больных - 2 раза и у 5 больных эти осложнения отмечены в анамнезе больше 2 раз. Следует отметить, что в основном (77,7%) эти осложнения повторно локализовались на той же стороне, что и в предыдущий раз. Снижение тканевой перфузии в небных дужках у этих больных в среднем достигало 0,259±0,040 1ри. При этом такое падение статистически значимо отличается от уровня кровотока в неизмененных небных дужках (Т1и6„=2,95,1^=1,98, Т^р-Т^, Р>0,95), что свидетельствует о роли местных осложнений хронического тонзиллита в развитии склеротических Рубцовых процессов в околоминдаликовых тканях.

При рассмотрении характера и силы корреляционных связей между уровнями кровотока в тканях следует иметь в виду, что в силу неоднородности данной группы по морфологическим стадиям относительно группы больных компенсированной формой хронического тонзиллита, расчет этих зависимостей менее точен, чем для других

групп больных. Достоверно подтверждается обратная сильная зависимость уровня кровотока в небных миндалинах от стадии заболевания, уровня падения тканевой перфузии в окюпозионных тестах от стадии заболевания, а также зависимость падения перфузии в окклюзионных тестах от количества клинических признаков. В остальных случаях подтверждался только характер зависимости, но не ее качество.

При исследовании препаратов ткани миндалин данной группы больных вторая стадия заболевания диагностирована у 5 больных, третья стадия - у 15, четвертая у 11. Наиболее характерными отличиями в данной группе являются изменения воспалительно-дистрофического характера - уменьшение фолликулярного аппарата миндалин, имеется обширный склероз паренхимы и капсулы, утолщения и инфильтрация стенок сосудов, нередко - облитерация просвета и спазм сосудов, вокруг них, и в межуточной ткани - обилие инфильтратов. При морфометрических исследованиях установлено, что кровоснабжение на единицу площади небных миндалин составляет 3,26±1,55 (мкм*104). Корреляционная связь между уровнем микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах и площадью артериальных сосудов средней силы, прямая (коэффициент корреляции 0,354), между падением кровотока в окклюзионном тесте и площадью артериальных сосудов сильная, прямая (коэффициент корреляции 0,559).

В табл. 3 приведены средние уровни тканевой перфузии при распределении больных на группы по морфологической стадии заболевания.

Табл. 3

морфологическая стадия заболевания 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

правая миндалина Ори) 0,260±0,029 0,214±0,026 0,218±0,018 0,200±0,015

левая миндалина Ори) 0,261 ±0,028 0,215±0,028 0,212±0,024 0,202±0,018

правая передняя небная дужка (фи) 0,351±0,021 0,322±0,031 0,324±0,031 0,315±0,055

левая передняя небная дужка Ори) 0,357±0,029 0,330±0,030 0,318±0,058 0,323±0,030

данные мор« юметрических исследований

кровоснабжение небных миндалин на единицу площади (мкм*104) 6,08±1, 07 5,38±1,20 3,54±0,60 1,71±0,82

уровень падения кровотока в окклюзионном тесте

окклюзионный тест (%) 68,90±2,97 30,83±6,15 24,26± 10,71 9,45±4,91

При сравнении полученных данных с средним уровнем тканевой перфузии у лиц контрольной группы (с учетом их возраста - до 40 лет) по критерию Стьюдента (табл. 18) достоверно установлены отличия по этому показателю между аналогичными результатами у лиц с диагностированной морфологически 3 и 4 стадией заболевания, а также достоверные отличия в 2-4 стадиях заболевания по результатам окклюзионного теста. Различия изменения кровотока в небных дужках незначимы.

Исследования в группе больных с гипертрофией небных миндалин показали, что некоторое увеличение среднего уровня тканевой перфузии в небных миндалинах от-

носительно контрольной группы статистически незначимо (Т1и6л=0,54, Тта6л=1,98, ТнаблСТ^бл, р>0,95).

Отличие средних показателей тканевой перфузии небных дужек и миндалин статистически достоверно отличимо от показателей больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы (Тш6л=2,79, Тт4бл=1,98, Тмв^Т^, Р>0,95), но средний кровоток в небных дужках незначительно отличается от такового у больных хроническим тонзиллитом (Т1а6л==0,62,1^=1,98, Т1а6л<Т„б„, РХ),95).

При сравнении этих показателей с аналогичными у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита различия показателей оказались статистически недостоверными (соответственно Тна6л=1,074 для небных миндалин и Т1и6л=0,29 для небных дужек, при 1^=2,00, ТМбл<Тт.бл> Р>0,95).

При сравнении с средними уровнями тканевой перфузии небных миндалин и небных дужек больных с гипертрофией небных миндалин и с хроническим тонзиллитом, разделенными на стадии по морфологическому признаку, выяснено, что отличия между уровнями кровотока в этих точках являются статистически незначимыми в 1 и 2 группе, и значимыми в 3 (Тна6л=2,08) и 4 (1^=2,06) группах соответственно (Тт»бл=2,00, Т^Т^, Р>0,95).

При статистическом анализе результатов окклюзионного теста, показано, что они не отличаются от результатов, полученных в контрольной группе (Т1Ибя=0,34, Тт»бл=1>98, Тна6л<Т„6л, Р>0,95) и у больных с хроническим тонзиллитом компенсированной формы (ТщйгО^З, 1^=2,00, Тнабл<^ТТабл> Р>0,95), но значимо отличаются от результатов этого теста у больных с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы (Тна6л=2,57, Ттабл-2,00, Тщб^Т,,^ Р>0,95). Соответственно, достоверные отличия в результатах этого теста при сравнении его с результатами больных хроническим тонзиллитом, разбитыми на группы по стадиям заболевания получены при 3 и 4 стадиях (Т„,бл=2,28 и Тна6л=2,72 при 1^=2,00, Т^Т^, Р>0,95) и недостоверны эти отличия при сравнении с результатами в 1 и 2 морфологической стадии хронического тонзиллита.

При исследовании препаратов ткани миндалин у лиц данной группы подтверждается наличие в них изменений, характерных для гипертрофии небных миндалин -увеличено число лакун, они расширены, в некоторых случаях наблюдаются процессы гиперкератического изменения эпителия. В большей части препаратов выражены процессы гиперплазии лимфондной ткани. Отмечается большое количество сосудов с относительно широким просветом, находящихся в дилатированном состоянии. При морфометрических исследованиях установлено, что кровоснабжение на единицу площади небных миндалин составляет 8,25±1,08 (мкм*104).

В группе больных с аденоидами при сравнении полученных в этой группе результатов тканевой перфузии, с результатами, полученными в контрольной группе, можно

отметить некоторое повышение уровня тканевой перфузии небных миндалин, однако оно статистически незначимо (1^=0,16, Тта6л=1,98, Тщ^-сТ^а,, Р>0,95). Что касается результатов окклюзионного теста, то некоторое увеличения величины падения тканевой перфузии в этом тесте при сравнении с контрольной группой также незначимо (ТН11бл=0,35, Тта6л=1,98, Тндбл-сТтабл, Р>0,95). Прочие показатели весьма близки к контрольной группе.

При сравнении этих результатов с группой больных с гипертрофией небных миндалин отмечается небольшая, статистически незначимая, разница показателей тканевой перфузии в небных миндалинах и результатов окклюзионного теста.

При сравнении результатов окклюзионного теста с результатами, полученными у больных хроническим тонзиллитом, наблюдаются те же статистически значимые различия в этих показателях при сравнении с декомпенсированной формой хронического тонзиллита и с 3 и 4 морфологическими стадиями хронического тонзиллита, в остальных случаях эти различия незначимы.

При исследовании препаратов ткани мицдалин у лиц данной группы отмечены изменения, схожие с таковыми при гипертрофии небных миндалин. Обнаружены в основном процессы гиперплазии лимфоидной ткани, более часто, чем в норме, встречаются и сосуды с относительно широким просветом. При морфометрических исследованиях установлено, что кровоснабжение на единицу площади небных миндалин составляет 8,02±1,68 (мкм*104).

ВЫВОДЫ

1. Технические параметры предложенного нами бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра позволяют использовать его для проведения измерений микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах.

2. Возможно использование лазерной допплеровской флоуметрии для объективной неинвазивной диагностики хронического тонзиллита.

3. При помощи измерения микроциркуляторного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии можно выявить степень развития склеротических изменений ткани небных миндалин и патологических изменений сосудистого русла миндалин, которые позволяют прижизненно разделять патоморфологические формы хронического тонзиллита.

4. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить степень выраженности рубцовых процессов в околоминдаликовой ткани.

5. Возможно применение лазерной допплеровской флоуметрии в целях дифференциальной диагностики при таких патологических состояниях как хронический тонзиллит компенсированной формы, хронический тонзиллит декомпенсированной формы и гипертрофия небных миндалин.

6. Проведенные исследования позволяют констатировать усиление микро-циркуляторного кровотока у больных с гипертрофией небных миндалин и у больных с аденоидами, что является следствием повышения функциональной активности лим-фаденоидного глоточного кольца у таких больных.

7. Данные измерения микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах при помощи лазерной допплеровской флоуметрии могут служить объективными показания для применения хирургического лечения у больных хроническим тонзиллитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо использование лазерной допплеровской флоуметрии, как метода объективной неинвазивной прижизненной оценки морфофункционального состояния небных миндалин, в клинической практике для диагностики хронического тонзиллита

2. При применении лазерной допплеровской флоуметрии возможен объективный выбор дальнейшей тактики лечения больных хроническим тонзиллитом.

3. Исследование микроциркуляторного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии в вызывающих затруднений клинических случаях, требующих дифференциальной диагностики между гипертрофией небных миндалин и хроническим тонзиллитом.

4. Выявление повышенной активности небных миндалин у больных с гипертрофией небных миндалин должно являться основанием для более строгого определения показаний к тонзиллотомии у таких больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Использование лазера для определения объемной скорости кровотока в ЛОР-органах // в сб. «Новые технологии в медицине». - Саратов, 2001. - С.170-171 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов).

2.Установка для оценки объемной скорости кровотока в ЛОР-органах с использованием квазиупругого лазерного излучения // Мат. 61-й научно-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона». -Саратов, 2001. - С.33-34 (соавт. И.В. Федосов, Г.Б. Алексашова).

3.Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляторного русла небных миндалин // Мат. 64-й научно-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов, 2003. - С.125 (соавт. И.В. Федосов, A.C. Субботина, И.С. Чеботарева).

4.Лазерная допплерометрия слизистой оболочки глотки // материалы Российской научно-практической конференции «Физические методы лечения в оториноларингологии». - Российская оториноларингология. - 2003. - №4(7). - С.75-78 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов).

5-Оценка микрососудистого русла миндалин как метод определения их функционального состояния // Мат. 65-й юбил. научно-практ. конф. студентов и молодых

специалистов СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов, 2004. - С. 153 (соавт. В.В. Лычагов, И.В. Федосов, A.C. Субботина).

6. Разработка датчика для исследования микроциркуляторного кровотока ЛОР-органов методом лазерной допплеровской флоуметрии // в сб.: Проблемы оптической физики: Материалы 7-ой Международной молодежной научной школы по оптике, лазерной физике и биофизике. - Саратов: Изд-во ГосУНЦ "Колледж". - 2004. - Кн.1. -С.53-58 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов, В.В. Тучин).

7.Design of special sensors for microcirculation investigation in pharyngeal mucosa // Saratov Fall Meeting 2003: Optical Technologies in Biophysics and Medicine V. - SPIE Vol. 5474. - Aug. 2004. - PP.291-296 (O.V. Mareew, I.V. Fedosov, V.V. Tuchin).

8.Лазерная допплеровская флоуметрия как метод исследования функционального состояния слизистой оболочки глотки // в мат. Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии (посвященная 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского)». - СПб., 2004. -С. 228-229 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов).

9.Исследование кровотока в слизистой оболочке глотки в дифференциальной диагностике заболеваний // В сб. Тезисы Докладов I межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. -Ростов-на-Дону. - 2004. - С.79-80 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов, В.В. Лычагов).

10. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике хронического тонзиллита // в сб. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 80-летию рождения заслуженного деятеля науки РСФСР д.м.н. проф. Е.И. Бабиченко «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы». — Саратов: изд-во СГМУ. - 2004. - С. 190-192 (соавт. О.В. Мареев, И.И. Ивлиев, И.В. Федосов, В.В. Лычагов).

11. Использование лазерной допплеровской флоуметрии для оценки морфофунк-ционального состояния небных миндалин при хроническом тонзиллите // В сб.: «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии», под ред. проф., д.б.н. H.H. Ильинских. - Томск, 2004. - Т. 4. - №1. - С. 12 (соавт. О.В. Мареев, И.В. Федосов, В.В. Лычагов).

ПАТЕНТЫ

1. Устройство для бесконтактного определения объемного кровотока: патент на полезную модель RU №32680 U1 / заявка №2003112846; заявл. 05.05.2003; опубл.

27.09.2003. - Бюл. №27. - 2 с (соавт. В.В. Тучин, О.В. Мареев, И.В. Федосов).

2.Устройство для бесконтактного определения объемного кровотока: патент на изобретение RU №2238671 С1 / заявка №2003113092; заявл. 05.05.2003; опубл.

27.10.2004. - Бюл. №30. - 5 с (соавт. В.В. Тучин, О.В. Мареев, И.В. Федосов).

- 3 6 92

РНБ Русский фонд

2006-4 13834