Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Динамические особенности кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Динамические особенности кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике
БЕЛОКОПЫТОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА
ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПРИ МИРИНГОПЛАСТИКЕ 14.00.04 - болезни уха, горла и носа
2 2 ОПТ ?ппд
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2009
003480985
Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Федосеев В.И.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Гаров Е.В. доктор медицинских наук Самбулов В.И.
Ведущая организация - кафедра ЛОР-болезней МГМСУ
Защита диссертации состоится «19» ноября 2009 г. в / / часов на заседании диссертационного Совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ Автореферат разослан « && -^Х/ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного^ве
кандидат медицинских наук / /IЛ Лучшева Юлия Владиславовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
Мирингопластика как операция по восстановлению целостности барабанной перепонки является важным звеном хирургического лечения больных хроническим перфоративным средним отитом. Закрытие дефекта барабанной перепонки приводит к улучшению остроты слуха, прекращению инфицирования среднего уха из внешней среды, профилактике рецидивов воспалительного процесса в ухе (Плужников М.С. и соавт., 1996; Дмитриев Н.С. и соавт., 1999; Яшан А.И. и соавт., 2002, Патякина O.K. и соавт., 2002). В настоящее время накоплен значительный опыт по вопросам мирингопластики как самостоятельной операции, так и завершающего этапа реконструктивно-функциональной хирургии уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции (т.е. полное приживление трансплантата и стойкое закрытие дефекта) наблюдается не всегда, по данным литературы, варьирует от 64-70% до 90-97% (Vartianen Е„ Nuutinen J., 1993; Ryan R.M. et al., 1993; Kotecha B. et al, 1999; Bhat N.A., De R., 2000; Lee P. et al., 2002; Yung T.T., Park S.K., 2005; Albera R. et al., 2006, Дискаленко B.B., Курмашова Л.М., 2006). Широко распространено мнение о том, что успешный результат мирингопластики во многом определяется состоянием кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей (Stenfors L.E. et al., 1980; Гусаков А.Д., 1984; Лапченко А.С. и соавт., 2001; Макаревич И.Г. и соавт., 2001). Недостаточное кровоснабжение приводит к таким патологическим изменениям трансплантата, как атрофия, некроз, отслойка краев трансплантата и, в конечном итоге, возникновению реперфорации. В связи с этим, на наш взгляд, представляет интерес изучение факторов, влияющих на приживление трансплантата, и, в первую очередь, состояния микроциркуляции крови как в самой барабанной перепонке, так и в неотимпанальной мембране. До настоящего времени оценка неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывается на динамическом визуальном контроле с использованием
оптики (операционный микроскоп или эндоскоп). Впервые для оценки уровня микроциркуляции крови в барабанной перепонке здорового человека метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) был применен у 5 добровольцев в 1987 г. (БсЬорз Р. е1 а1.). Состояние формирующейся системы кровообращения в восстановленной после мирингопластики барабанной перепонке с помощью метода ЛДФ можно определить в динамике. Метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и предоставляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла и оценки функциональной роли регионарных регуляторных механизмов кровотока.
В связи со всем вышеизложенным, цель исследования - определить состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности кровоснабжения барабанной перепонки у отологически здоровых лиц.
2. Определить влияние интрамеатального разреза кожи по Розену на кровоток в барабанной перепонке.
3. Оценить состояние кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства.
4. Установить характер изменения показателей кровообращения в барабанной перепонке на этапах послеоперационной реабилитации и возможность влияния на них.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии впервые определены нормативные показатели, характеризующие микроциркуляторное русло барабанной перепонки.
Впервые изучены параметры кровотока в барабанной перепонке при отосклерозе, адгезивном неперфоративном среднем отите, хроническом мезотимпаните в стадии ремиссии и установлено, что они не отличаются от параметров отологически здоровых лиц.
Впервые определен характер изменений, происходящих в сосудах микроциркуляторного русла барабанной перепонки в процессе восстановления ее целостности.
Практическая значимость работы
Нами отработана методика изучения перфузии барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии как в норме, так и при различных патологических состояниях (отосклероз, адгезивный неперфоративный средний отит, хронический мезотимпанит в стадии ремиссии). Это дает возможность объективно оценить течение послеоперационного периода мирингопластики, прогнозировать морфологический результат операции, провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лазерная допплеровская флоуметрия - информативный метод исследования состояния кровотока в барабанной перепонке как в норме, так и в динамике при различных состояниях.
2. Интенсивная реваскуляризация неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов по данным лазерной допплеровской флоуметрии происходит на 2-4-й неделе послеоперационного периода с последующим снижением и стабилизацией к 6-8-й неделе.
3. Прогрессирующее снижение перфузии неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов, а также реваскуляризация ее в более поздние сроки не сопровождается реперфорацией в течение двенадцати месяцев. Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической работе ЛОР-отделения ГКБ № 12 ДЗМ, 5-го ЛОР-отделения ДГКБ № 2 им. Святого Владимира ДЗМ, ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном конгрессе аудиологов, 6-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007 г.), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), 3-м Национальном конгрессе аудиологов, 7-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА 17 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в центральных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы,
включающий 191 источник (99 наименований отечественных источников и 92 -зарубежных). Работа иллюстрирована 30 рисунками, содержит 10 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
С 2006 по 2009 год на базе отделения профилактики и коррекции нарушений слуха ФГУ РНПЦ АиС ФМБА (в JIOP-отделении ГКБ № 12 ДЗМ и в 5-м ЛОР-отделении ДГКБ № 2 им. Св. Владимира ДЗМ) было проведено обследование и лечение 94 человек (110 ушей) в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст 39+13 лет). В соответствии с поставленной целью и задачами исследования все обследуемые были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 23 отологически здоровых добровольца (30 ушей), которые были обследованы для определения нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке. Во вторую группу вошли 20 пациентов (20 ушей). Эта группа была выделена нами с целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке. Одиннадцати больным был установлен диагноз отосклероз, 3 - двусторонний адгезивный отит, 5 -односторонний адгезивный отит, одной пациентке установлен диагноз отосклероз на фоне одностороннего адгезивного отита. В данной группе нами выполнено 20 реконструктивных слухоулучшающих вмешательств: в 12 случаях - поршневая стапедопластика с использованием протеза K-пистон фирмы KURZ, в 8 случаях - ревизия барабанной полости, оссикулопластика (с использованием протезов PORP, TORP фирмы KURZ). Все операции осуществлялись интрамеатальным доступом под местной анестезией. Третью группу составили 32 больных (40 ушей) хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отобранные для тимпанопластики. Данные пациенты были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде. У 19 обследованных процесс
был двусторонним: 11 больным установлен диагноз двусторонний хронический мезотимпанит, 5 - хронический мезотимпанит с одной стороны в сочетании с адгезивным отитом - с другой, 3 - хронический мезотимпанит с одной стороны, полость после радикальной операции - с другой. У 18 пациентов (20 ушей) перфорация локализовалась в центральных отделах барабанной перепонки, причем в 13 наблюдениях была субтотальной. У 6 обследованных (8 ушей) перфорация обнаружена в передних квадрантах барабанной перепонки, у 5 (6 ушей) - в задних квадрантах, у 3 (5 ушей) - в нижних квадрантах. У одного пациента визуализировались две перфорации, одна - в передних квадрантах, другая - в задне-нижнем квадранте. У 11 больных (13 ушей) перфорация занимала площадь, равную одному квадранту барабанной перепонки, у 10 обследованных (13 ушей) - площадь, равную двум квадрантам. У пациентов 3-й группы нами выполнено 40 реконструктивных слухоулучшающих операций. В 27 случаях (67,5%) произведена тимпанопластика 1 типа, в 8 (20%) -тимпанопластика 2 типа (оссикулопластика с использованием протеза PORP фирмы KURZ), в 4 (10%) - тимпанопластика 3 типа (оссикулопластика с использованием протеза TORP фирмы KURZ) по классификации M.Tos (2004). В одном случае выполнена санирующая операция (раздельная аттикоантротомия) с тимпанопластикой 2-го типа. Данный вид хирургического вмешательства выбран нами у пациентки с продолжительностью ремиссии хронического отита в течение одного месяца и обострениями два раза в год. В качестве пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки в 32 случаях (80%) использовали аутофасциальный трансплантат, в 7 (17,5%) -аутонадкостничный, в одном (2,5%) - аутонадхрящница. Мирингопластика у всех больных выполнена методом underlay с формированием тимпаномеатального лоскута. Аутонадкостница использовалась нами в случае ремирингопластики (3 пациента, 3 уха), при выполнении операции заушным доступом (2 пациента, 3 уха). Заушный доступ был выбран у пациентов с узким слуховым проходом, локализацией перфорации в передних отделах барабанной
перепонки, плохо визуализировавшейся при отоскопии и отомикроскопии. Остальные 36 операций (90%) выполнены интрамеатальным доступом. В случае аттикоантротомии с тимпанопластикой использован комбинированный доступ. Большинство операций (37) проведено под местной анестезией, три вмешательства - под эндотрахеальным наркозом.
В четвертую группу вошли 19 пациентов (20 ушей): 11 пациентам установлен диагноз острой сенсоневральной тугоухости, 8 - хронической прогрессирующей сенсоневральной тугоухости. Эта группа больных была обследована для изучения возможностей фармакологического влияния на состояние микроциркуляции в барабанной перепонке.
Различия в возрасте между пациентами 1-й и 4-й групп статистически значимы (Р < 0,05).
Обследование начинали со сбора жалоб больных, изучения анамнеза заболевания и жизни. Из исследования были исключены пациенты, страдающие выраженной патологией сердечно-сосудистой системы. Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее в себя осмотр ЛОР-органов, рутинные лабораторные методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта. Пациентам 2-й и 3-й групп также производились: отомикроскопия с использованием операционного микроскопа с восьмикратным увеличением, отоэндоскопия жесткими эндоскопами диаметром 2,4 мм с торцевой и боковой оптикой с углом зрения 0, 30°, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием жестких эндоскопов, компьютерная томография височных костей по показаниям на рентгеновском компьютерном томографе. Пациентам 4-й группы проводили также рентгенографию височных костей в проекции Стенверса, ультразвуковую доплерографию магистральных артерий головы, консультацию невролога, офтальмолога. Исследование слуховой функции проведено всем обследованным и включало в себя определение восприятия разговорной и шепотной речи, акуметрию (опыты Вебера, Ринне, Федеричи, Бинга), тональную пороговую
аудиометрию в диапазоне частот от 125 до 8000 Гц по общепринятой методике. Для изучения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение ее проходимости по общепринятой методике (проходимость при глотании, выполнении проб Тойнби, Вальсальвы, продувании по Политцеру, катетеризации слуховой трубы).
Исследование состояния микроцикуляторного русла барабанной перепонки выполняли с помощью анализатора лазерного микроциркуляции крови компьютеризированного J1AKK-02 в одноканальном исполнении (НПП «Лазма», г.Москва) с использованием специально изготовленного зонда диаметром 1,9 мм. Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки использовали прилагаемое к прибору программное обеспечение в Windows 98. Общий вид прибора представлен на рис. 1А.
А Б
Рис. 1 А - ЛАКК-02, Б - положение пациента во время исследования Исследования проводили в первой половине дня при температуре воздуха в помещении 18-22°С. За три часа до исследования исключали курение. В течение 15 мин перед исследованием пациент находился в спокойном расслабленном состоянии в положении лежа на спине. Перед ЛДФ-мониторированием измеряли
артериальное давление для исключения искажения получаемых результатов за счет гипо- и гипертонии. В течение 20 мин после подключения анализатора происходит стабилизация сигнала. После этого перед каждой серией исследований проводили проверку «нулевого» показания анализатора по установленной методике. Положение пациента во время исследования - лежа на спине, голова повернута в сторону, противоположную исследуемому уху (рис.1 Б). Зонд устанавливали перпендикулярно поверхности барабанной перепонки по возможности ближе к ней, но без давления, и фиксировали с помощью специально сконструированного налобного устройства. Точки измерения: задне-верхний квадрант барабанной перепонки (во всех группах) и область середины неотимпанальной мембраны (18 пациентов 3-й группы в послеоперационном периоде тимпанопластики). Измерение проводили не менее 4 мин для устойчивой регистрации колебаний основных регуляторных диапазонов. За изменением микроциркуляции в тканях позволял следить непрерывный компьютеризованный мониторинг в реальном масштабе времени. После записи ЛДФ-граммы проводили ее компьютерную обработку. Расчеты произведены по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 \УЬ (8.08.03)». Первичная статистическая обработка кривой кровотока заключалась в подсчете среднеарифметического значения (М) величины перфузии (показателя микроциркуляции), среднеквадратического отклонения (а) и соотношения этих величин (коэффициента вариации Ку). Рассчитывали межиндивидуальный разброс значений показателя микроциркуляции в каждой группе. С помощью программы вейвлет-анализа вычисляли амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока в основных регуляторных диапазонах (нейрогенном, миогенном, дыхательном, пульсовом). Определяли нормированные амплитуды колебаний в каждом из диапазонов по общепринятой формуле (Ашах/ Зэ)* 100%, а также показатели нейрогенного тонуса, миогенного тонуса и показатель шунтирования.
Для статистической обработки данных использована программа «БИОСТАТ», 1999. Для вычисления средних значений использованы методы описательной статистики. Для сравнения исходных результатов обследованных пациентов всех групп использован дисперсионный анализ и критерий Стьюдента для множественных сравнений. Для сравнения исходных результатов обследования пациентов 2-й группы был использован критерий Стьюдента. Для анализа повторных измерений (при сравнении результатов измерений у пациентов 2-й группы до и после хирургического вмешательства, 4-й группы до и после введения пентоксифиллина) использован парный критерий Стьюдента. Для сравнения результатов пред- и послеоперационного обследования пациентов 3-й группы использован дисперсионный анализ повторных измерений и критерий Стьюдента для множественных сравнений.
Результаты исследования и их обсуждение
Прежде чем приступить к исследованию показателей микроциркуляторного русла барабанной перепонки у больных и возможности фармакологического влияния на сосуды микроциркуляторного русла, нам необходимо было определить нормативные показатели микроциркуляции крови в барабанной перепонке. С этой целью нами была обследована первая группа лиц (23 человека, 30 ушей), у которых не было указаний в анамнезе на заболевания уха, а при отоскопии и аудиологическом обследовании - не выявлено патологии. Изучение микроциркуляторного русла методом ЛДФ испытуемым первой группы выполняли однократно (в этой группе выполнено 30 измерений). Среднее значение показателя микроциркуляции составило 6,27+2,38 перфузионных единиц (пф. ед.). Минимальное значение показателя микроциркуляции составило 3,19 пф. ед., максимальное значение - 10,97 пф. ед. Межиндивидуальный разброс значений показателя микроциркуляции в группе составил 38%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса составило 2,75+0,84, миогенного тонуса - 2,93+1,14, показателя шунтирования - 1,22+0,46. Нормированные амплитуды колебаний в регуляторных диапазонах составили в
среднем: в нейрогенном диапазоне - 13,07+4,23%, в миогенном - 13,28+5,62%, дыхательных колебаний - 7,79+3,82%, пульсовых - 6,17+3,66%. При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм обнаружено, что в 10 случаях преобладают нейрогенные колебания (33,3%), в 5 случаях - миогенные (16,7%), в 3 случаях - пульсовые (10%), в 2 случаях - дыхательные (6,7%). У 18 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 10 - их амплитуда была максимальной (33,3%).
С целью исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке обследованы пациенты второй группы (20 человек, 20 ушей). Больных обследовали перед слухоулучшающей операцией и на б-16-е сутки после нее (40 измерений). При изучении исходного состояния кровотока задне-верхнего квадранта барабанной перепонки методом ЛДФ пациентов разделили на 2 подгруппы по нозологии. В 1-ю подгруппу вошли больные, страдающие отосклерозом (11 ушей), во 2-ю - больные, страдающие адгезивным неперфоративным средним отитом (9 ушей). Результаты исследования отражены в таблице 1. Минимальное значение показателя микроциркуляции в 1-й подгруппе составило 1,95 пф. ед., максимальное значение - 13,2 пф. ед., во 2-й подгруппе минимальное значение показателя микроциркуляции составило 1,92 пф.ед., максимальное значение - 15,08 пф. ед. Межиндивидуальный разброс значений М в 1-й подгруппе составил 47%, во 2-й - 75%. Различия в подгруппах статистически незначимы по всем параметрам (Р>0,1). Также не обнаружено достоверной разницы между результатами обследования пациентов 1-й и 2-й групп. Таким образом, состояние микроциркуляции в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки у отологически здоровых людей и пациентов с отосклерозом и адгезивным неперфоративным средним отитом не отличается.
При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм обнаружено, что в 8 наблюдениях преобладают колебания нейрогенного
диапазона (40%), в 5 наблюдениях - миогенные (25%), в 2 наблюдениях -пульсовые (10%), в 2 наблюдениях - дыхательные (10%). У 10 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 3 -их амплитуда была максимальной (15%).
Таблица 1
Исходные показатели перфузии у пациентов второй группы (п=20 ушей) (задне-верхний квадрант барабанной перепонки)
Подгруппы М, КУ, НТ МТ ПШ Ан, Ам, Ар, Ап,
обследованных пф.ед. % % % % %
Подгруппа 1 7,59 15,64 2,59 2,83 1,38 12,09 10,35 8,68 6,86
(11 ушей) + + + + + + + + +
3,59 10,27 0,87 1,15 0,46 6,64 5,35 5,53 3,0
Подгруппа 2 5,57 16,25 3,32 4,03 1,34 11,09 8,16 5,53 6,15
(9 ушей) + + + + + + + + +
4,19 10,55 1,49 2,4 0,73 5,06 3,75 1,82 2,33
М - показатель микроциркуляции; Ку - коэффициент вариации; НТ -нейрогенный тонус; МТ - миогенный тонус; ПШ - показатель шунтирования; Ан - амплитуда нейрогенных колебаний; Ам - амплитуда миогенных колебаний; Ар - амплитуда дыхательных колебаний; Ап - амплитуда пульсовых колебаний; пф.ед. - перфузионные единицы
Состояние микроциркуляторного русла задне-верхнего квадранта барабанной перепонки исследовали на 6-10-е сутки после слухоулучшающего вмешательства (15 пациентов) и на 14-16-е сутки (5 пациентов). Сроки обследования были связаны с особенностями ведения послеоперационного периода. Изменения перфузии на 6-10-е сутки послеоперационного периода были статистически незначимыми по сравнению с предоперационным уровнем. У 5 пациентов, обследованных нами на 14-16-е сутки после операции,
обнаружено достоверное снижение амплитуды пульсовых колебаний. Нормированное значение амплитуды пульсовых колебаний перед операцией составило в среднем 6,15+2,33%, на 14-16-е сутки -4,32+1,35% (Р < 0,05 ).
Пациенты третьей группы (32 человека, 40 ушей) были обследованы для изучения состояния кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства и динамики показателей микроциркуляции в послеоперационном периоде (через 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 недели и в сроки 8-12 месяцев после операции). У 16 пациентов (18 ушей) изучены особенности перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны в те же сроки после тимпанопластики. Выполнено 560 измерений.
Среднее значение показателя микроциркуляции перед операцией составило 5,8+3,2 пф. ед., коэффициента вариации 17,2+8,3%. Минимальное значение показателя микроциркуляции составило 1,32 пф. ед., максимальное значение -13,82 пф. ед., межиндивидуальный разброс значений М в группе - 55%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса составило 2,68+0,8, миогенного -2,87+0,92, показателя шунтирования - 1,21+0,38. Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 13,36+3,9%, в миогенном - 12,1+4,42%, дыхательных колебаний - 8,33+3,97%, пульсовых - 9,94+4,46%. Различия с 1-й и 2-й группами статистически незначимы по всем показателям (Р >0,1).
При изучении амплитудно - частотных характеристик ЛДФ-грамм обнаружено, что в 16 случаях преобладают колебания нейрогенного диапазона (40%), в 5 случаях - миогенного (12, %), в 8 случаях - пульсового (20%), в 2 случаях - дыхательного (5%). В 22 наблюдениях нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, в 9 - их амплитуда была максимальной (22,5%).
Изменения перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде у большинства обследованных (27 ушей) отражены в таблице 2.
Таблица 2
Изменения перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны после тимпанопластики у пациентов третьей группы
(п=27 ушей)
Сроки м, нт мт пш Ан, Ам, Ар, Ап,
обследования пф.ед. % % % %
2-4 недели 12,6** 2,09* 2,86 1,51* 16,74* 12,78 7,63 8,96
+ + + + + + + +
7,29 0,59 0,92 0,52 4,71 4,21 3,19 6,05
6-8 недели 7,02* 2,29 2,57 1,42 14,64 12 6,84 8,96
+ + + + + + + +
4,04 1,07 1,01 0,44 6,41 3,49 5,26 8,21
12-16 недели 6,87 2,26 2,09 1,08 16,2 12,59 8,3 5,68
+ + + + + + + +
2,13 0,58 0,48 0,33 6,01 3,76 3,92 3,15
24 неделя 6,08 2,13 4,04 1,29 13,52 8,79 5,37 6,28
+ + + + + + + +
3,03 0,45 1,83 0,63 0,44 4,94 5,17 4,1
8-12 месяцев 7,09 3,11 2,97 0,88 13,04 12,46 10,89 12,57
+ + + + + + + +
4,53 1,39 1,02 0,24 6,22 4,58 7,26 8,14
* - р < 0,05, ** - р < 0,01
Разброс значений показателей, характеризующих исходное состояние перфузии барабанной перепонки и его послеоперационные изменения, велик. В
связи с этим мы использовали относительную величину К, а именно, сравнивали отношение показателя микроциркуляции в послеоперационном периоде к дооперационному уровню, принятому за 1, у каждого пациента.
В интервал со 2-й по 4-ю недели послеоперационного периода (в среднем, на 23+5 сутки) в 27 случаях (67,5%) выявлено максимальное увеличение показателя микроциркуляции по сравнению с исходным (М = 12,6+7,29 пф.ед., К = 3,8+2,6, р<0,01). Анализ амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока показал достоверное увеличение амплитуды нейрогенных колебаний в эти сроки по сравнению с предоперационным значением (Ан=10,6 + 3,32% и 16,74 + 4,71% соответственно), достоверное снижение значения нейрогенного тонуса (3,43 + 1,0 и 2,09 + 0,59 соответственно), повышение значения показателя шунтирования (1,02 + 0,4 и 1,51 + 0,52 соответственно). Эти изменения свидетельствуют об увеличении кровотока по артериоловенулярным шунтам. В период с 6-й по 8-ю неделю после операции снижение показателя микроциркуляции по сравнению с максимальным значением было достоверным (М = 7,02+4,04 пф.ед., р<0,05). В эти сроки К составило, в среднем, 0,9+0,5 (р<0,05). В течение последующего периода наблюдения показатели микроциркуляции неотимпанальной мембраны изменяются незначительно: на 12-16-й неделе М составило 6,87±2,13 пф.ед., К - 1,12±0,56 (р>0,05), на 24-й неделе М - 6,08+3,03 пф.ед., К - 0,9+0,3 (р>0,05), через 8-12 месяцев после хирургического вмешательства М - 7,09+4,53 пф.ед., К - 1,2+0,63 (р>0,05).
В 7 случаях отмечены особенности течения послеоперационного периода по данным ЛДФ при типичном клиническом течении. У 5 пациентов повышение перфузии неотимпанальной мембраны наблюдалось в более поздние сроки, чем у большинства обследованных этой группы (6-8-я недели послеоперационного периода). У этих больных значение М перед операцией составило 7,12 + 2,29 пф.ед., на 6-8-й неделе после вмешательства - 11,38 + 1,11 пф.ед. (Р < 0,01). В последующие сроки наблюдения отмечено снижение перфузии неотимпанальной мембраны и стабилизация ее к 24-й неделе
послеоперационного периода (М=6,71 + 1,68 пф.ед., Р < 0,01). У 2 пациентов наблюдалось постепенное снижение показателя микроциркуляции, характеризующего перфузию, до 3,99 + 0,68 пф.ед. (р>0,05 при сравнении с исходными данными у этих пациентов) через 8 месяцев после операции. Морфологический и функциональный результат операции был хорошим в течение всего периода наблюдения.
У части пациентов (6 ушей) клиническое течение послеоперационного периода отличалось от большинства обследованных. В 3 наблюдениях отмечено возникновение реперфорации на границе фасциального трансплантата и остатков барабанной перепонки. В первом случае реперфорация обнаружена на 18-е сутки после операции, ее возникновение было связано с недостаточной передней адаптацией фасциального трансплантата, она сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Во втором случае образование точечной реперфорации на 6-й неделе после тимпанопластики клинически сопровождалось наличием скудного слизистого отделяемого при хорошей визуальной васкуляризации неотимпанальной мембраны. Особенностей перфузии задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны у этих пациентов по данным ЛДФ не отмечено. На 7-й неделе наблюдалось спонтанное закрытие реперфорации со стабильным морфологическим и функциональным результатом в последующие сроки наблюдения. В третьем случае образование точечной реперфорации на 10-12-й неделях послеоперационного периода сопровождалось гиперемией неотимпанальной мембраны, наличием скудного слизистого отделяемого. По данным ЛДФ отмечено увеличение перфузии как задне-верхнего квадранта неотимпанальной мембраны, так и центральных отделов на фоне прогрессирующего снижения в более ранние сроки. Анализ амплитудно-частотного спектра показал приток артериальной крови в эту зону, застойные явления в сосудах микроциркуляторного русла, а также усиление кровотока по артериоловенулярным шунтам. Закрытие реперфорации характеризовалось постепенным снижением значения показателя
микроциркуляции. Морфологический и функциональный результат операции был стабильным в течение последующего периода наблюдения.
В одном наблюдении отмечен выраженный отек меатотимпанального лоскута в послеоперационном периоде, скудное серозное отделяемое в наружном слуховом проходе, сохранявшиеся до 5 недель после вмешательства. Васкуляризация неотимпанальной мембраны отмечена на 7-8-й неделях послеоперационного периода (как при отомикроскопии, так и по данным ЛДФ), что сопровождалось увеличением перфузии мембраны (задне-верхних отделов и середины), притоком артериальной крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла (капилляры), уменьшением застойных явлений в сосудах. На 12-16-й неделях после тимпанопластики отмечено снижение перфузии, сопровождавшееся уменьшением притока артериальной крови в нутритивное звено, нормализация кровотока. В отдаленные сроки изменений перфузии неотимпанальной мембраны не отмечено.
В двух случаях отмечено замедленное приживление трансплантата: васкуляризация его при отомикроскопии наблюдалась в более поздние сроки (1,5-2 месяца) после операции. При исследовании перфузии задне-верхних отделов неотимпанальной мембраны выявлено постепенное снижение показателя микроциркуляции с преобладанием застойных явлений в микрососудах и шунтирующего кровотока. Приток артериальной крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла отмечен через 4 недели после операции. Выраженное увеличение перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны наблюдалось также спустя четыре недели после тимпанопластики, что сопровождалось притоком артериальной крови преимущественно в нутритивное звено микроциркуляторного русла (капилляры) и уменьшение застойных явлений в микрососудах. В последующие сроки наблюдения отмечено постепенное снижение перфузии центральных отделов неотимпанальной мембраны, дальнейшее уменьшение застойных явлений и небольшое увеличение шунтирующего кровотока на фоне небольшого снижения
нутритивного. Следует отметить, что у последних трех пациентов морфо-функциональный результат операции был стабильным в течение последующего периода наблюдения.
Изменения перфузии области середины неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде у 10 пациентов (12 ушей) были статистически незначимыми.
Таким образом, показатели, характеризующие микроциркуляторное русло задне-верхнего квадранта барабанной перепонки, у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии незначительно отличаются от результатов обследования группы здоровых лиц и больных отосклерозом и адгезивным неперфоративным средним отитом. После тимпанопластики у большинства обследованных максимальное увеличение показателя микроциркуляции задне-верхнего квадранта выявлено на 2-4-й неделях послеоперационного периода (в среднем, на 23+ 5 сутки) с достоверным снижением и стабилизацией его на 6-8 неделях.
В четвертую группу вошли 19 пациентов (20 ушей), страдающих сенсоневральной тугоухостью. Данная группа обследована для изучения фармакологического влияния (пентоксифиллин) на состояние микроциркуляторного русла барабанной перепонки. Изучение перфузии барабанной перепонки методом ЛДФ выполняли перед началом внутривенного введения 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100 мг) и через 60 минут после начала. Выполнено 40 измерений.
Среднее значение показателя микроциркуляции перед введением пентоксифиллина составило 6,1+2,71 пф. ед., коэффициента вариации 15,02+7,84%. Минимальное значение показателя микроциркуляции составило 2,96 пф. ед., максимальное значение - 13,56 пф. ед., межиндивидуальный разброс значений М - 44%. Среднее значение показателя нейрогенного тонуса 2,52+1,09, миогенного тонуса - 3,49+1,42, показателя шунтирования - 1,79+0,77. Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах
составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 15,22+5,81%, в миогенном -11,26+5,26%, дыхательных колебаний - 10,65+7,14%, пульсовых - 10,37+7,63%). Среднее нормированное значение амплитуды пульсовой волны в этой группе обследованных достоверно выше (Р<0,05) по сравнению с пациентами 1-й группы. Это можно объяснить снижением эластичности сосудистой стенки у больных четвертой группы в силу возрастных изменений (возраст обследованных выше, чем в первой группе), а также наличием гипертонической болезни у 5 пациентов.
При изучении амплитудно-частотных характеристик ЛДФ-грамм обнаружено, что в 7 случаях преобладают колебания нейрогенного диапазона (35%), в 2 случаях - миогенные (10%), в 3 - пульсовые (15%), в 3 - дыхательные (15%). У 9 пациентов нами обнаружены колебания кровотока, свидетельствующие об активности симпатических холинергических волокон в регуляции микроциркуляции, у 5 (25%) - их амплитуда была максимальной.
После внутривенного введения раствора пентоксифиллина среднее значение показателя микроциркуляции составило 6,68+5,13 пф.ед. (Р>0,1), коэффициента вариации - 12,93+5,16% (Р>0,1), среднее значение показателя нейрогенного тонуса 2,67+1,14 (Р>0,1), миогенного - 3,09+1,36 (Р>0,1), показателя шунтирования - 1,31+0,34 (Р>0,1). Нормированные амплитуды колебаний в основных регуляторных диапазонах составили в среднем: в нейрогенном диапазоне - 14,54+5,43% (Р>0,1), в миогенном - 12,07+3,41 % (Р>0,1), дыхательных колебаний - 8,78+4,99% (Р>0,1), пульсовых - 8,08+3,75% (Р>0,05). Таким образом, внутривенное введение раствора пентоксифиллина незначительно изменяет перфузию задне-верхнего квадранта барабанной перепонки.
ВЫВОДЫ
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным объективным методом исследования состояния микроциркуляторного русла барабанной перепонки. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у отологически здоровых лиц имеют межиндивидуальный разброс, характеризующийся коэффициентом вариации равным 38%.
2. Интрамеатальный разрез кожи по Розену уменьшает амплитуду пульсовых колебаний кровотока в области задне-верхнего квадранта барабанной перепонки на 14-16 сутки послеоперационного периода.
3. Параметры кровотока в сосудах микроциркуляторного русла задне-верхнего квадранта барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отосклерозом, адгезивным неперфоративным средним отитом не отличаются от таковых у отологически здоровых лиц.
4. В послеоперационном периоде тимпанопластики 1-3 типов у большинства пациентов (67,5%) происходит увеличение показателя микроциркуляции крови в барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в период со второй по четвертую недели с последующим восстановлением на 6-8-й неделе.
5.Снижение перфузии задне-верхнего отдела неотимпанальной мембраны на протяжении всего послеоперационного периода и позднее увеличение показателя микроциркуляции (реваскуляризация) не оказывает влияния на морфологический и функциональный результат в период до 12 месяцев.
6. Внутривенное введение раствора пентоксифиллина не вызывает изменений перфузии задне-верхнего квадранта барабанной перепонки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение лазерной доилеровской флоуметрии для оценки кровотока в неотимпанальной мембране после мирингопластики (как самостоятельного вмешательства, так и завершающего этапа реконструктивной хирургии уха) показано при особенностях клинического течения послеоперационного периода (выраженные реактивные явления лоскута, замедленное заживление). Это позволяет оценить состояние реваскуляризации неотимпанальной мембраны и принять меры по его коррекции.
2. Считаем показанным выполнение лазерной допплеровской флоуметрии после мирингопластики у пациентов пожилого возраста, при наличии сопутствующей патологии, которая может повлиять на темпы заживления (патология сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Федосеев В.И. Предварительные результаты исследования микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова, М.Р. Лалаянц //Сборник материалов VI международной конференции "Гемореология и микроциркуляция".- Ярославль- 2007- с. 12.
2. Федосеев В.И. Исследование микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова, М.Р. Лалаянц // 2-й национальный конгресс аудиологов, 6-й международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Материалы.-Суздаль-2007- с.256-257.
3. Белокопытова Е.Ю. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния кровотока в барабанной перепонке при мирингопластике// Вестник оториноларингологии.-Москва-2007- №5-с.34-35
4. Белокопытова Е.Ю. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния кровотока в барабанной перепонке при тимпанопластике // Российская оториноларингология. -2008-№ 1 .-с.65-70.
5. Федосеев В.И. Кровообращение в барабанной перепонке при ее хирургической реконструкции / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // Российская оториноларингология. Приложение №2- 2008.-е.334-338.
6. Федосеев В.И. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // Российская оториноларингология. Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии»: Материалы.-С-Пб. -2009.-С.275-280.
7. Федосеев В.И. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при ее хирургической реконструкции / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // VII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Тезисы докл.-М.-2009.-с. 14-15.
8. Федосеев В.И. Некоторые аспекты хирургической реконструкции барабанной перепонки / В.И.Федосеев, Е.Ю.Белокопытова // 3-й национальный конгресс аудиологов, 7-й международный симпозиум "Современные проблемы физиологии и патологии слуха": Материалы.-Суздаль-2009- с.224-225.
Заказ № 47-а/10/09 Подписано в печать 08.10.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5
ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Белокопытова, Екатерина Юрьевна :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1 Обзор литературы.
1.1 Общие представления о микроциркуляторном русле барабанной перепонки.
1.2 Современные представления об изменениях, происходящих в трансплантате после миринго пластики. v.
1.3 Состояние кровоснабжения остатков барабанной перепонки и неотимпанальной мембраны и результат мирингопластики.
1.4 Современные способы воздействия на процесс заживления перфораций барабанной перепонки.
1.5 Условия выполнения мирингопластики, обеспечивающие положительный морфофункциональный результат.
1.6 Современные методы исследования микроциркуляторного русла и реваскуляризации барабанной перепонки после мирингопластики.
1.7 Лазерная допплеровская флоуметрия как метод диагностики морфофункционального состояния микрососудистого русла - история метода, физические основы метода, области применения
ГЛАВА 2 Общая характеристика больных и методы исследования.
2.1 Характеристика обследованных пациентов.
2.2 Методы обследования.
2.3 Исследование микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии.
2.4 Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований.
3.1 Определение нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке (/ группа пациентов).
3.2 Результаты исследования влияния интрамеатального разреза по Розену на кровоток в барабанной перепонке (II группа пациентов).
3.2.1 Клиническая характеристика больных.
3.2.2 Результаты исследования микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии.
3.3 Результаты обследования больных хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии (III группа пациентов).
3.3.1 Клиническая характеристика больных.
3.3.2 Состояние микроциркуляции крови в барабанной перепонке при хроническом мезотимпаните в стадии ремиссии.
3.4 Оценка медикаментозного воздействия на микроциркуляцию в барабанной перепонке (IV группа пациентов).
3.4.1 Клиническая характеристика больных.
3.4.2 Результаты исследования микроциркуляторного русла барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Белокопытова, Екатерина Юрьевна, автореферат
Мирингопластика как операция по восстановлению целостности барабанной перепонки является важным звеном хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом. Закрытие дефекта барабанной перепонки приводит к улучшению остроты слуха, прекращению инфицирования среднего уха из внешней среды, профилактике рецидивов воспалительного процесса в ухе [71,72,33,98,70]. В настоящее время накоплен значительный опыт по вопросам мирингопластики как самостоятельной операции, так и завершающего этапа реконструктивно-функциональной хирургии уха. Несмотря на это, успешный морфологический результат операции (т.е. полное приживление трансплантата и стойкое закрытие дефекта) наблюдается не всегда, по данным литературы, варьирует от 64-70% до 90-97% [187,169,140,108,143,191,185,31]. До настоящего времени продолжаются исследования, направленные на совершенствование технологии выполнения операции, улучшение морфологических и функциональных результатов [59,47,73,32]. К причинам неудовлетворительных результатов операции относят атрофию, некроз, краевую отслойку трансплантата, возникновение реперфорации, латерализацию или западение лоскута, затупление передне-нижнего угла наружного слухового прохода [123,94,187,25,54,59,1]. Ряд исследователей указывает на то, что состояние кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки в значительной степени определяет успешное заживление, т.к. в условиях недостатка кислорода затруднена пролиферация эпителия, процессы репарации [166,29,54,59]. В связи с этим представляет интерес изучение факторов, влияющих на приживление трансплантата. В первую очередь, изучение состояния микроциркуляции крови как в самой барабанной перепонке, так и в неотимпанальной мембране, а также возможностей оптимизировать этот процесс.
До настоящего времени оценка состояния неотимпанального лоскута в послеоперационном периоде основывается на динамическом визуальном контроле с использованием оптики (операционный, микроскоп или эндоскоп). Впервые для оценки уровня микроциркуляции крови в барабанной перепонке здорового человека метод лазерной допплеровской флоуметрии был применен у 5 добровольцев в 1987 г. (Schops P. et al.). Состояние формирующейся системы кровообращения в восстановленной после мирингопластики барабанной перепонке с помощью метода ЛДФ можно определить как в динамике, так и после полного приживления лоскута. Метод не имеет противопоказаний, неинвазивен и предоставляет уникальные возможности для исследования потока крови в сосудах микроциркуляторного русла и оценки функциональной роли регионарных регуляторных механизмов кровотока.
Цель исследования: определить состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности кровоснабжения барабанной перепонки у отологически здоровых лиц.
2. Определить влияние интрамеатального разреза кожи* по Розену на кровоток в барабанной перепонке.
3. Оценить состояние кровоснабжения остатков барабанной перепонки до реконструктивного вмешательства.
4. Установить характер изменения показателей кровообращения в барабанной перепонке на этапах послеоперационной реабилитации и возможность влияния на них.
Научная новизна
С помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии впервые определены нормативные показатели, характеризующие микроциркуляторное русло барабанной перепонки.
Впервые изучены параметры кровотока в барабанной перепонке при отосклерозе, адгезивном неперфоративном среднем отите, хроническом мезотимпаните в стадии ремиссии и установлено, что они не отличаются от параметров отологически здоровых лиц.
Впервые определен характер изменений, происходящих в сосудах микроциркуляторного русла барабанной перепонки в процессе- восстановления ее целостности.
Практическая значимость
Нами отработана методика- изучения перфузии барабанной перепонки методом лазерной допплеровской флоуметрии как в норме, так и при различных патологических состояниях (отосклероз, адгезивный неперфоративный средний отит, хронический мезотимпанит в стадии ремиссии). Это- дает возможность объективно оценить течение послеоперационного периода мирингопластики, прогнозировать морфологический" результат операции, провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Лазерная допплеровская флоуметрия - информативный метод исследования состояния кровотока в барабанной* перепонке как в норме, так и в динамике при различных состояниях.
2. Интенсивная реваскуляризация неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов' по данным лазерной допплеровской флоуметрии происходит на 2-4-й неделе послеоперационного периода с последующим снижением и стабилизацией к 6-8-й неделе.
3.- Прогрессирующее снижение перфузии неотимпанальной мембраны после тимпанопластики 1-3 типов, а также реваскуляризация ее в более поздние сроки не сопровождается реперфорацией в течение 12 месяцев.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической' работе ЛОР— отделения городской' клинической больницы № 12 Департамента здравоохранения г.Москвы, 5-го ЛОР-отделения детской городской клинической больницы- № 2 им. Святого Владимира Департамента здравоохранения г.Москвы, ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном конгрессе аудиологов, 6-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007 г.), VI Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2007 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007), 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), 3-м Национальном конгрессе аудиологов, 7-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (Москва, 2009).
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА 17 июня 2009 г. (протокол № 6).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в центральных изданиях.
Объем и структура диссертации
Заключение диссертационного исследования на тему "Динамические особенности кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопластике"
ВЫВОДЫ
1. Лазерная допплеровская флоуметрия является неинвазивным объективным методом исследования состояния микроциркуляторного русла барабанной перепонки. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у отологически здоровых лиц имеют межиндивидуальный разброс, характеризующийся коэффициентом вариации равным 38%.
2. Интрамеатальный разрез кожи по Розену уменьшает амплитуду пульсовых колебаний кровотока в области задне-верхнего квадранта барабанной перепонки на 14-16-е сутки послеоперационного периода.
3. Параметры кровотока в сосудах микроциркуляторного русла задне-верхнего квадранта барабанной'перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии, отосклерозом, адгезивным неперфоративным средним отитом не отличаются от таковых у отологически здоровых лиц.
4. В послеоперационном) периоде тимпанопластики 1-3 типов у большинства пациентов (67,5%) происходит увеличение показателя микроциркуляции крови В5 барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в период со 2-й по 4-ю недели с последующим восстановлением на 6-8-й неделе.
5.Снижение перфузии задне-верхнего отдела неотимпанальной мембраны на протяжении всего послеоперационного периода и позднее увеличение показателя микроциркуляции (реваскуляризация) не оказывает влияния на морфологический и функциональный результат в период до 12 месяцев.
6. Внутривенное введение раствора пентоксифиллина не вызывает изменений перфузии задне-верхнего квадранта барабанной перепонки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение лазерной доплеровской флоуметрии для оценки кровотока в неотимпанальной мембране после мирингопластики (как самостоятельного вмешательства, так и завершающего этапа реконструктивной хирургии уха) показано при особенностях клинического течения послеоперационного периода (выраженные реактивные явления лоскута, замедленное заживление). Это позволяет оценить состояние реваскуляризации неотимпанальной мембраны и принять меры по его коррекции.
2. Считаем показанным выполнение ЛДФ после мирингопластики у пациентов пожилого возраста, при наличии сопутствующей патологии, которая может повлиять на темпы заживления (патология сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Белокопытова, Екатерина Юрьевна
1. Анютин Р.Г.Влияние тонзиллэктомии на состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки по данным лазерной допплеровской флоуметрии / Р.Г. Анютин, М.А. Апраксин // Вестник оториноларингологии. 2007 - № 5. - С. 203 - 204.
2. Анютин Р.Г. Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в изучении микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости носа у больных гнойным гайморитом / Р.Г. Анютин, С.В. Ивкина // Лазерная медицина. 2005. - №9 (2). - С.39 - 42.
3. Богомильский М.Р. Анализ морфологических и функциональных результатов тимпанопластики / М.Р. Богомильский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1974. - №11. - С. 39 - 43.
4. Быков B.JI: Стимуляция процессов репаративной регенерации после тимпанопластики! / B.JI. Быков // VI съезд оторинолар. УССР: Тез. докл. -Львов, 1983.-С. 149-15Г.
5. Быков В.Л. Использование низкоэнергетического лазерного излучения для стимуляции, приживления неотимпанального трансплантата после тимпанопластики / В.Л. Быкова // Вестник оториноларингологии. 1984. -№1. -С.25 -29.
6. Быстренин А.В. К вопросу о структурных и функциональных особенностях формируемых хирургическим путем элементов звукопроводящей цепи / А.В. Быстренин, С.Д. Беззубик // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1990. - №3. — С. 54 - 56.
7. Веремеенко К.Н. Биохимические характеристики полимера фибрина и гистологическое исследование его адгезивных свойств / К.Н. Веремеенко // Журн. вушних, носових I горлових хвороб. 1996. — N4. - С. 10 - 15.
8. Вертлиб Я.М. Пластика полостей среднего уха консерированным амнионом» в эксперименте / Я:М. Вертлиб, Н.А. Ибрагимова // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1967. - №6. - С. 73 - 77.
9. Возможность неинвазивного и интраоперационного использования лазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю.А. Буров, Е.Г. Микульская, Б.И. Михайлов и соавт. //Методология флоуметрии. 1997. - С. 81-92.
10. Вульштейн X'. Слухоулучшающие операции / X. Вулыптейн // М.: Медицина, 19721 - 422 с.
11. Влияние исходного; тонуса на, динамику нейрогенных констрикторных ответов хвостовой артерии крысы / И.А. Солуянова, О.С. Тарасова, А.С. Боровик и соавт. // Методология флоуметрии. 2002. - С. 119-131.
12. Гайворонский А.В. Клинико-морфологические корреляции сосудистой системы барабанной полости и лицевого нерва: Автореф. дис.кан.мед.наук / А.В.Гайворонский. СПб., 1991.- 20 с.
13. Голев В.П. Сосудистая сеть барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной перепонки плода человека / В.П. Голев // Вестник оториноларингологии. 1967. - №3. - С.26-29.
14. Гофман В.Р. Особенности кровоснабжения в клинике отогенных поражений лицевого нерва / В.Р.Гофман, В.Е.Корюкин, А.В.Гайворонский и др.-СПб.:Контур-книга, 1994.- 190с.
15. Григорьев В.П. Метод субэпителиальноймирингопластики. Проблемы и возможности микрохирургии уха / В.П.Григорьев, В.В.Железнова //Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов.-Оренбург, 2002. - С.51-53.
16. Гребенюк JI.A. Особенности микроциркуляции у больных с посттравматическими культями пальцев кисти при их оперативном удлинении / Л.А. Гребенюк, Г.Р. Исмайлов, М.Ю. Данилкин // Методология флоуметрии. 2001. - С. 53-65.
17. Гребенюк Л.А. Динамика капиллярного кровотока в коже удлиняемого предплечья при> лечении больных с врожденными аномалиями развития верхней! конечности / Л.А. Гребенюк, Э.А. Гореванов, Ф.Ф. Гофман // Методология флоуметрии. 2002. — С. 87-97.
18. Гусаков А.Д. Способ фиксации трансплантата при функционально-реконструктивных операциях на ухе / А.Д. Гусаков // Вестник оториноларингологии. — 1984. №3. - С.66-67.
19. Давыдов А.В. Применение саморассасывающейся губки при пластике сухих перфораций барабанной перепонки / А.В. Давыдов, А.В.Староха, В.Ю.Солодилов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России.- С.-П6.-2006.-С.95.
20. Дубинец И.Д. Новый подход в тимпанопластике с использованием фиксатора неотимпанального г аутотрансплантата / И.Д. Дубинец // Материалы XVII съезда оториноларингологов России.- С.-П6.-2006. С.98-99:
21. Дмитриев HiC. Хирургическое лечение больных хроническим мезотимпанитом: Пособие для врачей / Н:С. Дмитриев, С.Я. Косяков, В.И. Федосеев. М., 1999: - 18 с.
22. Дубинец И.Д. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического^ среднего отита / И:Д. Дубинец // Рос. оторинолар.- 2006. - №1 (20). - С.83 - 85.
23. Жидоморов Н.Ю. Влияние фуросемида на внутрипочечную гемодинамику / Н.Ю. Жидоморов, С.Ю. Штрыголь, А.В. Садин // Методология флоуметрии. 1999. - С. 161-167.
24. Исимару А. Распространение и рассеяние волн в случайно' — неоднородных средах / А. Исимару. — М.: Мир, 1981. Т1. — 238 с.
25. Использование лучевой; артерии для; аортокоронарного шунтирования: сравнительная флоуметрия / А.П. Семагин. С.М. Хохлунов, М.О. Шибанова и соавт. // Методология флоуметрии. 1999. -С. 135-145. ' '
26. Измерение вазодилататорного резерва миокардиального кровотока у пациентов с ИБС лазер-допплеровским методом / Г.Н. Окунева. A.M. Чернявский, Л.М. Булатецкая и ' соавт. //. Методология флоуметрии. -2000. С. 15-25.
27. Иськив Б.Г. Гистологические изменения фасции височной мышцы- при тимпанопластике / Б.Г. Иськив, Ю.А. Сушко // Современные проблемы оториноларингологии.-Киев, 1970.-Вып.1. С. 183 -185.
28. Исследование реактивности, сосудов; на норадреналин при регионарной: гипотензии / О.С. Тарасова, М.А. Власова, А.С. Боровик и соавт. //Методология флоуметрии. 1998. - С. 135-138.
29. Кротов; Ю.А. Способ мирингопластики при обширных, перфорациях барабанной перепонки / Ю.А. Кротов // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. СПб. - 2006. - С. 111-112.
30. Кротов Ю.А. Хирургическая, мирингопластика с использованием фиксатора неотимпанального трансплантата / Ю.А. Кротов. // Материалы
31. Крупагкин А.И:. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (Периваскулярная иннервация и нервная трофика) / А.И. Крупаткин. // М.: Научный'мир. 2003'. - 283 с.
32. Кузнецов С.В. Возможности! компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР органов: Автореф. дис. .докт. мед. наук/С.В1 Кузнецов.".-СПб., 1992:-32с.
33. Лазерно-доплеровский метод, исследования капиллярного кровотока1 / В.И. Козлов, В.Ф. Морсков, В.И. Кишко и соавт. // Известия1 АН, сер: физическая. 1995. - Т. 59, №6. - С. 179-182.
34. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности липидкорригирующей , терапии у больных ИБС, подвергшихся аортокоронарному шунтированию / А.А. Гарганеева, А.Т. Тепляков, В.Д. Аптекарь и соавт. // Методология флоуметрии. 2002. - С. 9-19.
35. Левин Л.Т. Хирургические болезнауха / Л:Т. Левин, Я.С. Темкин. — М.: Медицинская литература; 2002. 428'с.
36. Методика оценки изменений* микроциркуляции слизистой оболочки полости носа под влиянием различных видов анестезии / О.В. Мареев, Г.Г.Жданов, Р.С. Прохоров и соавт.// Рос. оториноларингология. — 2008. — Приложение №3. С. 255-256.
37. Винник, С.И. Картель, Д.В: Черданцев и соавт. // Методология) флоуметрии. 1998. - С. 83-89.
38. Мареев О.В. Диагностика хронического тонзиллита при' помощи лазерной допплеровской флоуметрии / О.В. Мареев, Г.О. Мареев // Вторая* международная научная телеконференция «Новые Технологии в*Медицине»: Тез; Док. СПб. - 2005.- С. 59 - 60.
39. Нарушения» микроциркуляции и возможности1 их фармакологической коррекции при ИБС, отягощенной облитерирующиматеросклерозом артерий нижних конечностей- / А.А. Гарганеева, А.Т.1
40. Тепляков, О.В. Соловьев и соавт. // Методология флоуметриш 1998. — С. 61-73:
41. Некоторые возможности-метода лазерной доплеровской-флоуметрии-во флебологических исследованиях / A.F. Кайдорин, А.М'. Караськов,
42. B.Б. Стародубцев и соавт. // Методология флоуметриш 1998. - С. 61-73.
43. Николаевская* В.П. Кровеносные сосуды барабанной перепонки у человека / В.П: Николаевская // Вестник оториноларингологии. 1967. - №31. C.23-26.
44. Наш опыт мирингопластики культурой» аллофибробластов человека / В.Т. Пальчун, ВЯТ Туманов,.А.А.Миронов.и соавт. // Сборник материалов XVI съезда отоларингологов РФ. Сочи. — 2001s. - С. 111-114.
45. О биологической активности трансплантатов, применяемых при тимпанопластике и оптимальных условиях для их приживления / 3. Элиаш, П. Йирко, О. Шиба и соавт. // Вестник оториноларингологии. 1975. - №6. - С.44.
46. Патякина O.K. Функциональная хирургия при хронических средних отитах / O.K. Патякина // Материалы Российской научно-практической конференции оториноларингологов.-Оренбург, 2002. С.25-28.
47. Петрова JI.I7. Варианты мирингопластики: Автореф. дис. канд. мед.наук / Л.Г. Петрова // Минск 1988. - 24 с.
48. Плужников М.С. Наш подход к проблеме формирования неотимпанальной мембраны при тимпанопластике / М.С.Плужников, В.В'. Дискаленко, М. Джабер //Журн. вушних, носових I горлових хвороб. 1996. -№4. - С.24-32.
49. Применение лазерной сварки при мирингопластике / М.С.Плужников, О.Д. Ягмуров, Филимонов С.В. и соавт.// Материалы, Российской, научно-практической конференции отоларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха»: Сб.тр. Оренбург, 2002.- С.96-98'.
50. Поясов И.З. Исследование роли пульсаций кровотока в регуляции органных сосудов и фильтрационно-абсорбционного равновесия / И.З. Поясов //Методология флоуметрии. 2000. - С. 107-121.
51. Покровский А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей / А.В. Покровский, А.В. Чупин // Методология флоуметрии. 1997. - С. 51-55.
52. Пальчун В.Т. Отоларингология: национальное руководство / под ред. В.Т.Пальчуна // М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 960 с.
53. Применение лазерной доплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.О. Холопов, О.А. Балтрушевич и соавт. // Методология флоуметрии. 1998. - С. 73-83.
54. Поматилов А.А. Заживление посттравматического дефекта барабанной перепонки методом трансплантации аллофибробластов человека: Автореф. дис.канд. мед. наук/ А.А. Поматилов. М., 2001. -22 с.
55. Рахматуллин P.P. Мирингопластика при субтотальных дефектах барабанной перепонки у больных хроническим мезотимпанитом ивозможности: ее совершенствования:; Автореф: дис.канд. мед.наук / P.P. Рахматуллин. 2005 -24 с.
56. Реакция микрососудов ишемизированного мозга на дофамин / А.В. Топчян, М.Г. Баласанян, Т.С. Ганьшина и соавт. // Методология флоуметрии. 1998. - С. 111-119.
57. Страшена О.В. Клиническая анатомия уха / О.В. Стратиева. Санкт-Петербург: Спсцлит, 2004. - 271 с.
58. Сидорина Н.Г. Светотерапия больных после слухоулучшающих операций; / Н.Г. Сидорина // Материалы? XVII'съезда: оториноларингологов России.- С.-П6.-2006. С. 140-141.
59. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии / И.Б. Солдатов. М.: Медицина, 1997. - 608 с.
60. Сидорова В.В. Метод ЛДФ в оценке взаимосвязанности гемодинамических ритмов; микроциркуляторных колебаний кровотока /
61. B.В; Сидоров, Н.К. Чемерис,, Г .В. Красников , // Лазерные и информационные: технологии в медицине XXI века. Международная конференция. СПб. - 2001. - С. 500 - 501
62. Топняш А.В. Лазерный доплеровский флоумегр и изучение фармакологических воздействий- на микроциркуляцию коры: головного; мозга крыс / А.В. Топчян, Р.С. Мирзоящ M.F. Баласанян // Методология флоуметрии. 1998.-С. 129-137.
63. Toc Mi,Руководство-по хирурши; среднего?уха!;/ Ш'. Тос. Томск, 20041 — 412 с. ' : ' .
64. Функциональная, оценка лучевой артерии как трансплантата для аортокоронарного шунтирования? / А .Г. Кротовский, В.И. Садовников; Е.Ю: Ван и соавт. // В сб.: Методология флоуметрии! 1999. - С. 123-135.
65. Характер; изменения; венозного? кровотока; прш ортостатическомг воздействии в условиях; гипоксии и- глубокого дыхания / В .И. Евлахов, И З. Поясов, А.Г1. Пуговкин и соавт.,// Методология?флоуметрии. 2001-С. 131-143. ' ■
66. Шагдар Л. Об осложнениях при тимпанопластике /Л. Шагдар // ЖУНГ., 1987. - №1. - С.55-56. ' .
67. Шахов В.Ю.Некоторые варианты слухоулучшающих операций при деструктивных процессах в среднем ухе / В.Ю. Шахов // Сборник, трудов клинической больницы им: Н:А;Семашко~ Горький, 1975. С.12-15;
68. Шор Н.А. Состояние микроциркуляции: в нижних конечностях у больных сахарным диабетом / Н.А. Шор, И.И. Зеленый // Методология флоуметрии: 1999: - С.ИТ-119:грыжей / Е.Н. Щурова, А.Т. Худяев, В.А. Щуров // Методология флоуметрии. 2000. - С. 65-73.
69. Яшан И.А. Эндомеатальная тимпанопластика с фиксацией пластического тимпанального лоскута / И.А. Яшан, Н.М. Ришко // II съезд оторинолар. Белоруссии: Тез. докл. Минск, 1984. - С.89 - 90.
70. Analysis of blood flow in the tympanic membrane: the use of intravital fluorescence microscopy / R Jl Triana, J. Prazma, V.N. Carrasco et al //Am J Otol.- 1990- 11(4).-P. 266-271.
71. Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice / N. Almond // In book: Laser Doppler, G. Belcaro, U. Hoffman-, A. Bollinger, A-. Nicolaides (eds.). -USA: Med! Academic Publishers, 1994. P. 17-32
72. An investigation of the microcirculation of the human tympanic membrane with laser-Doppler flowmetry / P. Schops, R. Erdl, N. Seichert et al. // Arch Otorhinolaryngol. 1987. - Vol. 244, N5. - P. 288-290.
73. Applebaum E.L. An endoscopic method of tympanic membrane fluorescein angiograthy. / E.L. Applebaum, E.C. Deutsch // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1986. -95 (5 Pt 1).-Pi 439-443.
74. Applebaum E.L. Fluorescein angiography of the tympanic membrane / E.L. Applebaum, E.C. Deutsch // Laryngoscope. 1985. - 95 (9 Pt 1). - P. 1054-1058.
75. Bajrovic F. The contribution of lumbar sympathetic nenroues activity to rat's skin blood flow oscillation / F. Bajrovic, M. Cencur, M. Hozic // Eur. J. Physiol. Suppl.- 2000. Vol.439. - P. 158 - 160.
76. Bernardi L. Laser Doppler Flowmetry and Photoplethysmography: Basic Principles, and Hardware / L. Bernardi, S. Leuzzi // In: Bioengineering of the-Skin: Cutaneous Blood Flow and Erythema. CRC Press. Inc. - 1995. - P. 39.
77. Betow C. Twenty years of experience with homograft in ear surgery / C. Betow // J. LaryngolS Otol: 1982. - Vol. 95, Suppl. № l. - p.26 -28i
78. Bhat N.A. Retrospective analysis of surgical outcome, symptom changes and. hearing improvement following myringoplasty / N.A. Bhat, R. De // J: Otolaryngol. -2000.- 29. P. 229^232.
79. Bloodi flow measurements in the ears* of patients receiving cochlear implants / T. Nakashima, T. Hattori, M. Sone et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2002. - 111. - P. 998 - 1001'.
80. Canalis R.F. The Ear: Comprehensive Otology/ R.F. Canalis., P:R. Lambert // Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 320 p.
81. Cochlear blood flow measurement in patients with Meniere's disease and other inner ear disorders./ Z. Selmani, Ii Pyykko, H. Ishizaki et al // Acta Otolaryngol. Suppl. -2001. 545. - P. 10-13.
82. Effects of posture, hypotension and locally applied vasoconstriction on the middle: ear microcirculation, in% anaesthetized? humans / C.S. Degoute, C. Dubreuil; M.J. Ray etal. // Eur J'Applt PhysioL- 1994. -69. P. 414- 420:
83. Effects of trimetaphan-induccd deliberate hypotension on human cochlear blood flow / T. Tono, Y. Ueki, N. Nagata et al. // Acta Otolaryngol Suppl. -1998. Vol.539. - P. 40-43.
84. Failures in miryngoplasty. / E. Vailiancn, J. Karja, S. Karjalainen et al //.Arch: Otorhinolaryngol:, 1985.-Vol. 242, №L-p.27-33:1.241, Gibb/A.G'.- Myringoplasty / A.G: Gibb, C. Sing Kiat // J;. Laryngol: Otol. -1982.-Vol. 96.-P.915 -930.
85. Grudemo H. The effects of saline-induced edema in the human nasal mucosa on, laser Doppler flowmetry / H. Grudemo, J.E. Juto // Rhinology. -1999: -Vol.37(3). P. 104-107.
86. Grunwald J.E. Optic nerve and choroidal circulation in glaucoma / J.E. Grunwald, J. Piltz, S.M. Hariprasadet al.// Inves. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Vol.39(12). - P. 2329-2336.
87. Halik J.J. Smyth G.D.L.(1988)Long-term results of tympanic membrane repair. / J.J. Halik // Otolaryngol.Head Neck Surg.98 , 162-69.
88. Hamberger C.A. Vascular supply of the tympanic membrane and the ossicular chain. / G.A. Hamberger, Jan. Wersall // Acta Oto-Laryng. 1963. -Suppl. 188.-P.'308-318.
89. Hellor L. Laser doppler flowmeter monitoring of free-tissue transfers: blood flow in normal and complicated cases / L. Hellor, L.S. Levin, B. Klitzman//Plast. Recon. Surg. 2001. - Vol.l07(7). -P. 1739-1745.
90. Hinrichs J. An Evaluation of laser Doppler readings obtained' from human gingival sulci / C. Hinrichs., C. LaBelle, D. Aeppli // J. Periodontol. -1995. Vol.66. - P. 171-176.
91. Hoke J.A. Blood-flow mapping of oral tissues by laser Doppler flowmetry / J.A. Hoke, E.J. Burkes, J.T. White et al. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994. - Vol.23(5). - P. 312-315.
92. Kastrup J. Vasomotion in human skin before and after, local heating recorded with laser Doppler flowmetry. A method for induction of vasomotion / J: Kastrup/ J: Buhlow, N:A. Lassem// Int: J: Microcirc. Clin. Exp; 1989: -Vol. 8. - P. 205-215. - : •
93. Laurikainen E. Betahistine effects on cochlear blood flow: from the laboratory to the clinic / E. Laurikainen, J.F. Miller, I. Pyykko // Acta Otolaryngol Suppl. 2000. - Vol.544. - P. 5-7.
94. Laurikainen Б.А. Betahistine-induced vascular effects in the rat cochlea / E.A. Laurikainen, J.M. Miller, W.S. Quirk et al: // Am. J. Otol. -, 1993. -Vol. 14(1). -P. 24-30.
95. Maher W.P. Microvascular networks in tympanic membrane, malleus periosteum; and annulus perichondrium of neonatal mongrel dog: a vasculoanatomic model.for surgical,considerations / W.P. Maher // Am. J. Anat. — 1988.- 183 (4). — P:294 — 302.
96. Makino K. Epithelian. migration on the tympanic membrane and external canal. /К. Makino, M. Amatsu // Arch Otorhinolaiyngol 1986; 243: P. 39-42.
97. Miller JtMLEpinephrine — inducedlchanges inthuman cochlear bloodlflow / J.M. Miller, E.A. Laurikainen. R.A. Grenman // Am. J. Otol. 1994. - Vol:15 (3).-P. 305-306. . •
98. Masutani H. Microvasculature of the tympanic membrane. / 1-1. Masutani, Y. Nakai; Mi Sugita // Acta Otolaryngol Suppl. 1991. -486: - P: 99-104'
99. Measurement of cochlear blood flow/ T. Nakashima, T. Suzuki, H. Morisaki er al. II Laryngoscope. 1992. - 102. - PJ 1308-1310.
100. Measurement of human cochlear blood flow / J.F. Miller. G. Bredberg, B : Lindstrom et al. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -1994i 100: - P:44 - 53V
101. Mondain M. Effect of basic fibroblast growth factor on normal tympanic membrane / M. Mondain, A. Ryan // Am. J. Otolaryngol. 1994. - 15 (5). - P. 344 -350.
102. Nakashima T. Measurement of cochlear blood flow during exploratory tympanotomy in patients ' suspected of having perilymphatic fistulas / T. Nakashima, N. Yanagata // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. — 1995. — 98'. — P. 1297- 1302.
103. Netten-P.M. Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy / P.M. Netten, H. Wollersheim, T. Thien et al. // Clin. Sci. 1996. -Vol.91(5). -P. 559-565.
104. Nilsson G.E. A new instrument for continuous measurement of tissue blood flow by light beating spectroscopy / G.E. Nilsson, T. Tenland, P.E. Oberg // IEEE Trans. Bioined. Eng. 1980. - Vol.27. - P. 12-19.
105. Obeid'A.N. A critical review of laser Doppler flowmetry / A.N. Obeid; N.J. Barnett, G.Dougherty // J. Med. Eng. Technol. 1990. - Vol:14(5). - P. 178-181.
106. Oscillations in the human'cutaneous blood perfusion signal modified by endothelium dependent and endothelium — independent vasodilators / H.D. Kvernmo, A. Stefanovska, K.A. Kirkeboen et al. // Microvasc. Res. — 1999. -Vol.57(3). - P. 298.
107. Palva T. Myringoplasty /Т. Palva, A. Palva, J. Karja // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1969. - 78. - P. 1074 -1080.
108. Pau H.W. Fluorescein angiography of the tympanic membrane — development of the method and normal findings 1 H.W. Pau I I Laryngol. Rhinol. Otol. (Stuttg). 1983. - 62 (3). - P.86 - 96.
109. Repairs of experimental tympanic membrane perloratins. / L.E. Stenfors, B. Carlsoo, B. Salen-BtWinbladW Acta:©tolaryngol!-1980f -90?-P;332:
110. RivavC.E; ChoroidaMbloodlfl6w by^ laser Doppler flowmetry /С.Е. Riva, B.L. Petrig // Optical Engineering. 1995. - Vol.34. -№3. - P. 746-752.
111. Shepherd A. P. History of Easer Doppler blood Flowmetry / A. P. Shepherd // In: Laser Doppler blood flowmetry, A. P. Shepherd and P.A Oberg (Eds.). Kluwer Academic Publishers, Boston, 1990. - P. 1-16.
112. Shepherd A.P. Laser-Doppler Blood Flowmetry / A.P. Shepherd, P.E. Oberg / Kluwer Academic Publishers, Boston. 1990. — p. 292.
113. Stenfors L.E. Repair of tympanic membrane perforations using hyaluronic acid: an alternative to myringoplasty / L.E. Stenfors // J. Laryngol. Otol. 1989. -103(1).-P. 39-40.
114. Stern M. D. In vivo evaluation of microcirculation by coherent light scattering / M. D. Stern // Nature. 1975. - Vol.254. - P. 56-58.
115. Suh D.H. Changes of skin blood flow and color on lesional and control sites during PUVA therapy for psoriasis / D.H. Suh, Т.Е. Kwon, S.D. Kim et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - Vol. 44(6). - P. 987-994.
116. Szabo LZ. How can an underlaid fascia graft form the middle layer of reconstructed tympanic membrane. / L.Z. Szabo // Laryngoscope. 2006. - 116 (9)-P. 1674-1677.
117. Tarver C.P. A Comparison of cocaine vs. lidocaine with oxymetazoline for use in nasal procedures / C.P. Tarver, A.D. Noorily, C.S. Sakai // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. - Vol.109. - P. 653-659.
118. Tenland T. Spatial temporal variations in human skin blood flow / T. Tenland, E.G. Salernd, G.E. Nilson et al. // Int. J. Microcirc: Clin.Exp. 1983. -Vol.2.-P. 81.
119. The evaluation of isoflurane's effect on the cochlear blood flow by laser Doppler flowmetry / R. Albera, E. Tondolo, V. Ferrero et al. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1995. - Vol.15 (4). - P. 289-293.
120. Tympanic reperforation in myringoplasty: evaluation of prognostic factors. /R. Albera, V. Ferrero, M. Lacilla et al //Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006. - 115 (12)-P. 875-879.
121. Use of laser Doppler flowmetry in burn wounds / L. Atiles, W. Mileski, G. Purdue et al: // J. Burn Care Rehabil. 1995. - Vol.16. - P. 388-393.
122. Vartianen E. Success and pitfalls in myringoplasty: follow-up study of 404 cases: / E. Vartianen, J. Nuutinen //Am. J. Otol. 1993.- 14. - P. 301-305.