Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом

На правах рукописи

АПРАКСИН МАКСИМ АНДРЕЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ в слизистой ОБОЛОЧКЕ РОТОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463952

Москва, 2009

003463952

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико -стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна (ФГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора)

Доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна (ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова)

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «_»_200_г. в 14.00 на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Диагностика и лечение больных с хроническим тонзиллитом являются актуальным вопросом, как оториноларингологии, так и медицины в целом. При декомпенсации хронического тонзиллита необратимые патологические изменения происходят не только в нёбных миндалинах и окружающих их тканях, но и в сердечно - сосудистой системе, в почках, в соединительной ткани и щитовидной железе (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1971; Тарасенкова Н.С., Долгих Е.И., 1981; Игнатова М.С., 1996; Овчинников А.Ю. и соавт., 1999).

К сожалению, диагностика хронического тонзиллита на сегодняшний день остаётся не достаточно объективной. Диагноз хронического тонзиллита ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза и фарингоскопии. Инструментальные методы диагностики хронического тонзиллита не получили широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения, неточности, инвазивности и в некотором случае небезопасности для пациента.

Как известно, фарингоскопическая картина не всегда соответствует клинической картине декомпенсированной формы хронического тонзиллита. Изменения в сосудистой системе нёбных миндалин, напротив, всегда соответствуют стадии хронического тонзиллита По данным Солдатова И. Б. (1985) и Коренченко С. В. (1991) при компенсированной форме хронического тонзиллита при реотонзиллографии преобладают процессы спазма сосудистой стенки, вследствие образования «невриномы окончаний». При декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит склерозирование паренхимы ткани нёбных миндалин вместе с находящимися в ней сосудами вплоть до полного прекращения кровотока. Недостатком реотонзиллогафии является её инвазивность. Электроды вводимые в ткань нёбных миндалин приводят к её повреждению, что может искажать полученные результаты.

\

\j\

В отличие от реотонзиллографии, метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) - лишён этих недостатков. ЛДФ основана на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови и является неинвазивным и высокоточным методом исследования тканевого кровотока

Мареев О.В. и соавторы в 2005 году использовали ЛДФ для определения характера нарушения микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин у больных с хроническим тонзиллитом. На основе полученных экспериментальных данных авторы сделали вывод о возможности использования ЛДФ в качестве прижизненной диагностики форм тонзиллита. В своей работе авторы использовали бесконтактный прибор собственного изготовления. К сожалению, с его помощью невозможно вычислить модуляции кровотока, так как он позволяет определять лишь уровень перфузии тканей. Им невозможно определить и показатель шунтирования (ПШ) крови, что особенно важно, так как его повышение свидетельствует о нарушении процессов капиллярного кровообращения. Поэтому мы в своей работе использовали лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-02, отечественного производства, с помощью которого можно определять уровень перфузии в нёбных миндалинах, а также оценивать происходящие изменения в сосудистом русле на уровне артериол, капилляров, венул и определять показатель шунтирования.

Мнение различных учёных о влиянии тонзиллэктомии на слизистую оболочку задней стенки расходятся. Так, Кологривова Е.Е. и соавт. (1996), Плужников М.С. (2006), РшЫсЬего М. Е. et а1. (1995) полагают, что усиление признаков хронического фарингита после тонзиллэктомии происходит вследствие развития аутоиммунных процессов в ней. В то же время Козлова И.Г. (1957) указывает, что люди после тонзиллэктомии перестают болеть хроническим фарингитом. Поэтому изучение процессов, которые происходят в микроциркуляторном русле слизистой

оболочки задней стенки глотки после тонзиллэктомии, является актуальным.

При лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита наиболее часто применяют 2 вида местного воздействия на нёбные миндалины: промывание лакун миндалин лекарственными растворами и промывание лакун миндалин в сочетании с ультразвуковым воздействием на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор». К сожалению, нет работ, которые свидетельствовали бы об их влиянии на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах. Существует мнение, что консервативное лечение больных с помощью аппарата «Тонзиллор» оказывает положительное влияние на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, но на каком уровне микроциркуляторного русла происходят изменения, не известно.

Актуальным является и изучение показателей общей микроциркуляции крови в организме у больных хроническим тонзиллитом. С помощью ДЦФ возможно исследовать общую гемодинамику у больных хроническим тонзиллитом (компенсированной и декомпенсированной формы), а также оценить влияние тонзиллэктомии на системную микроциркуляцию организма.

Таким образом, ДДФ является новым, неинвазивным, безвредным и безболезненным способом диагностики изменений, происходящих в сосудистом русле нёбных миндалин и окружающих её тканях. Кроме того, ДДФ позволяет оценивать изменения, происходящие в

микроциркуляторном русле организма при хроническом тонзиллите.

Цель исследования Установить параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек, в слизистой оболочке задней стенки глотки и параметры общей микроциркуляции крови у здоровых лиц и у больных хроническим тонзиллитом по данным ЛДФ. Изучить влияние тонзиллэктомии и консервативного лечения больных с хроническим

тонзиллитом на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке нёбных дужек и задней стенки глотки. Задачи исследования

1. Разработать методику определения показателей микроциркуляции крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также показателей общей микроциркуляции крови в организме с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-02.

2. Изучить микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.

3. Изучить общую микроциркуляцию крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.

4. Оценить влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и на общую микроциркуляцию в организме.

5. Изучить влияние консервативного лечения (промывание лакун миндалин и воздействие на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор») на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита

6. Сопоставить морфологические изменения в сосудистом русле нёбных миндалин у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита с данными лазерной допплеровской флоуметрии.

7. Сравнить клинико-морфологические изменения в нёбных миндалинах у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, перенесших паратонзиллярный абсцесс и без него.

8. Усовершенствовать объективную диагностику различных форм хронического тонзиллита с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

Научная новизна работы Впервые с помощью ЛДФ были определены нормальные показатели микроциркуляции крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и выявлены изменения, происходящие в сосудистом русле нёбных миндалин и в

слизистой оболочке задней стенки глотки у больных хроническим тонзиллитом. Изучено влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке ротоглотки. Определены показатели общей микроциркуляции крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом, а также влияние тонзиллэктомии на общую микроциркуляцию крови в организме. Впервые, объективным методом выявлено преимущество лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита аппаратом «Тонзиллор». Получена приоритетная справка № 2007139153/14(042856) от 24. 10. 2007 на способ диагностики паратонзиллитов методом ЛДФ.

Практическая значимость ЛДФ может быть использована в практике оториноларинголога, как метод объективной диагностики декомпенсации хронического тонзиллита Морфологическое исследование удалённых нёбных миндалин в сочетании с ЛДФ позволили нам выявить особенности сосудистого русла нёбных миндалин у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, что является следствием перенесенного паратонзиллярного абсцесса. Были выявлены изменения, которые происходят в русле микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки, после тонзиллэктомии. Также данный метод исследования необходимо использовать для объективного контроля эффективности местного лечения, проводимого у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.

Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором было проведено исследование микроциркуляции крови с помощью ЛДФ аппаратом ЛАКК - 02 в ротоглотке, а также в коже левого предплечья (для определения показателей общей микроциркуляции в организме) у 50 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии, которую он выполнял самостоятельно. А также у 50 больных компенсированной формой хронического тонзиллита (лечил

самостоятельно) и у 30 здоровых людей. В ходе обследования больных соискателем была освоена методика ЛДФ.

Внедрение результатов работы Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе ЛОР - клиники МГМСУ на базах московских ГКБ № 50 и ГКБ № 70. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов и клинических интернов на кафедре оториноларингологии Московского Государственного Медико - Стоматологического Университета.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на конференциях молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (2006, 2007, 2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). А также на совместном заседании сотрудников кафедр ЛОР - болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, а также лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ (протокол №165 от 30 июня 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающий 246 источников (175 отечественных источников и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 74 рисунками и содержит 15 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту 1. ЛДФ позволяет неинвазивно объективно исследовать состояние микроциркуляторного русла крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также изучать общую микроциркуляции крови организма.

2. Применение ДДФ в диагностике хронического тонзиллита позволяет определить степень развития склеротических изменений в претонзиллярной ткани, что может служить объективным признаком перенесенного паратонзиллита.

3. ЛДФ позволяет исследовать функционирование запирательных устройств (шунтов) в сосудах нёбных миндалин. Увеличение показателя шунтирования в нёбных миндалинах может свидетельствовать о декомпенсации хронического тонзиллита. У больных с хроническим тонзиллитом происходит повышение показателя шунтирования, который у 80% больных превышает 1, в то время как у здоровых лиц показатель шунтирования более 1 был лишь в 20% случаев.

4. При показателе шунтирования меньше 1 кровь поступает в капиллярную сеть, а при показателе шунтирования более 1 в микроциркуляторном русле преобладают процессы шунтирования по артерио - венулярным анастомозам в обход капилярного русла крови.

5. По данным ЛДФ возможно спрогнозировать сложность предстоящей пациенту тонзиллэктомии из-за образовавшихся рубцов в околоминдаликовой ткани, вследствие перенесенного паратонзиллярного абсцесса.

6. После тонзиллэктомии происходит снижение параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки, однако усиление признаков хронического фарингита происходит у больных с нарушением носового дыхания.

7. Лечебный эффект от применения аппарата «Тонзиллор» при лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита обусловлен не только санацией лакун миндалин от содержимого, но и улучшением микроциркуляции крови в нёбных миндалинах.

Материалы и методы исследования Обследование и лечение больных мы проводили в клинике ЛОР - болезней Московского государственного медико - стоматологического университета на базе ЛОР - отделения

Московской ГКБ № 70. Обследования проводили в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000). Все обследованные предварительно дали добровольное письменное согласие на участие в исследованиях.

Под нашим наблюдением находилось 100 больных с хроническим тонзиллитом: 50 - с декомпенсированной формой (I группа), 50 - с компенсированной формой (П группа). Кроме больных хроническим тонзиллитом нами было обследовано 30 здоровых лиц, которые составили группу сравнения. Больные в группе I и П были распределены ещё на две подгруппы.

В первой группе подгруппу А составили 20 больных, которые ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс, а подгруппу Б - 30 больных, у которых декомпенсация хронического тонзиллита не была связана с перенесенным ранее паратонзиллярным абсцессом. Больным первой группы была выполнена двухсторонняя тонзиллэктомия с классическим ведением послеоперационного периода. Во второй группе также выделили 2 подгруппы больных. В подгруппе А 25 человек лечили только промыванием лакун нёбных миндалин 0,05% р-ром хлоргексидина. А в подгруппе Б 25 больных лечили с помощью отечественного аппарата УРСК - 7Н - 22 «Тонзиллор» (промывание лакун 0,05% р-ром хлоргексидина и ультразвуковое воздействие на миндалины).

У всех больных выясняли жалобы, собирали анамнез, проводили клинические исследования. Также проводили исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек и в слизистой оболочке задней стенки глотки до начала лечения, после окончания лечения и в отдалённом периоде. Кроме этого, проводили морфологическое исследование нёбных миндалин, удалённых при тонзиллэктомии. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие ранее перенесенных паратонзиллярных абсцессов. Здоровые люди были в возрасте

от 20 до 50 лет. Среди них бьшо 15 мужчин и 15 женщин. Из данной группы ни один человек не жаловался на боли в горле, дискомфорт при глотании, «саднение в горле» или «чувство комка». В I группе больных бьшо 18 мужчин и 32 женщины. В возрасте от 13 - 20 лет было 13 больных, от 20 до 30 лет бьшо 24 пациента, в возрасте от 30 до 40 лет - 8 больных, от 40 до 50 лет - 3 больных, от 50 до 60 - 2 больных. Во П группе больных бьшо 19 мужчин и 31 женщина. Больные были в возрасте от 20 до 30 лет - 29, от 30 до 40 лет бьшо 4 больных, от 40 до 50 лет - 5 больных, от 50 до 60 - 2 больных, от 60 до 80 лет - 10 больных. У больных из I группы рецидивы ангин были у 40 человек, тонзиллогенная интоксикация у 34 пациентов, паратонзиллярный абсцесс был у 20 пациентов, подчелюстной лимфаденит у 28 пациентов. Больные с декомпенсированной формой хронического тонзиллита имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладала нейроциркуляторная дистония (31 пациент) и вазомоторная дисфункция носа (18 больных), ревматизм был у 2 больных, заболевания щитовидной железы у 15 больных, заболевания кожи (фурункулёз, нейродермит, псориаз) у 12 больных, полиартрит у 6 больных. В наше исследование не входили больные с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и недостаточностью кровообращения.

Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки проводили с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК - 02, выпускаемого московским научно-производственным предприятием «ЛАЗМА». Прибор ЛАКК-02 позволяет проводить исследование микроциркуляции крови на глубине зондирования ткани около 1мм в объёме 1 мм3. Мощность лазера в точке исследования при непосредственном измерении составляла 1-2 Мвт. Данная мощность источника лазерного излучения не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не приводит к появлению различного рода сосудистых реакций. ЛДФ проводили в стандартных условиях. Для измерения микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки нами был разработан специальный зонд.

Зондирование проводили лучом красного лазера с длиной волны 0,63 мкм. Перед записью ЛДФ - граммы проводили обязательную калибровку аппарата с определением нулевого показателя.

Рабочий конец датчика поочерёдно устанавливали на правую и левую переднюю нёбную дужку, а затем на слизистую оболочку задней стенки глотки. Общую микроциркуляцию крови в организме определяли в коже левого предплечья. Данный участок кожи по мнению Карпова В.Н. (2005) беден артерио - венулярными анастомозами. Кровоток в этой зоне мало подвержен внешним воздействиям, что позволяет, исследуя кровоток в данной зоне, оценивать общую микроциркуляцию крови. ЛДФ - грамму записывали в течение 4-х минут с передних нёбных дужек и кожи левого предплечья, а со слизистой оболочки задней стенки глотки в течение 2-х минут. Для записи и регистрации ЛДФ - грамм пользовались программой LDF 2.20.0.507WL , выполненной под операционную систему Windows. При измерении показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки мы измеряли следующие параметры:

1. М - средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования или за выбранный временной интервал анализа ЛДФ граммы, измеряется в перфузионных единицах (п. е.).

2. 5 - среднее квадратичное отклонение перфузии, данный параметр отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, измеряется в перфузионных единицах (п. е.).

3. Kv - коэффициент вариации, Kv= 5/М' 100%.

4. Amax/3s*100% н - показатель нейрогенной активности колебаний сосудистой стенки. При его повышении усиливается периферическое сопротивление в артериолах.

5. Amax/3s*100% м - показатель миогенной активности колебаний сосудистой стенки. При его повышении уменьшается периферическое сопротивление в артериолах.

6. Ашах/35*100% д - показатель дыхательной волны. При его повышении усиливается периферическое сопротивление в венулах.

7. Атах/35*100% с - показатель пульсовой волны.

8. ПШ - показатель шунтирования крови, вычисляется по формуле: ПШ = МТ/НТ = Атах/3з*100% н / Атах/3з*100% м.

Показатели 4-8 являются показателями модуляции кровотока и вычисляются при помощи вейвлет - анализа. Вейвлет - анализ это математический алгоритм вычисления амплитудно-частотного спектра (АЧС), применяемый для определения периодичности коротких и длинных процессов, регулирующих микрокровоток. Вейвлет - анализ имеет сравнительно лучшее разрешение по частоте и по времени, и он более приспособлен к анализу нестационарных сигналов, которыми являются медицинские физиологические сигналы. Главной задачей вейвлет - анализа является очистка сигнала от помех, сжатие данных, выявление кратковременных и глобальных закономерностей, спектральный анализ составляющих сигнала

Для патоморфологического исследования во время тонзилэктомии брали обе миндалины у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Срезы, толщиной 4-5 мкм окрашивали гемотоксилином и эозином. Иммунопероксидазным методом избирательно визуализировали сосуды с использованием моноклональных мышиных антител к антигену СБ31 т маркеру эндотелия сосудов. Данное исследование проводили на кафедре патологической анатомии МГМСУ под руководством зав. каф,, д.м.н., профессора О. В. Зайратьянца. Для морфологического подтверждения патологии сосудов нёбных миндалин было обследовано 40 миндалин от 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы 81айБйса 6 с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени вероятности р. Сопоставление двух независимых групп по одному или

нескольким количественным признакам производили с помощью критерия Колмогорова - Смирнова, а при сравнении двух зависимых Групп использовали критерий Вилкоксона. Различия между исследуемыми группами фиксировали при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Для определения параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных с хроническим тонзиллитом необходимо знать эти показатели у здоровых людей. К сожалению, в специальной литературе мы не нашли данных о значениях параметров микроциркуляции крови в этой области у практически здоровых людей.

Для определения параметров микроциркуляции крови у здоровых людей, в зависимости от артериального давления у них, мы разделили их на три группы: 1) спастический тип кровообращения (артериальное давление 100+5/55+5 мм.рт.ст) - 3 человека, 2) нормотип (артериальное давление 125+5/65+5 мм.рт.ст) - 22 человека, 3) гипертип (артериальное давление 140+5/70+5 мм.рт.ст) - 5 человек. Показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у здоровых лиц, полученные нами с помощью ДЦФ представлены в виде таблицы 1.

Таблица 1

Показатели —Ч. ЛДФ Область исследованиями^ Спастический тип (п=3) Нормотип(п =22) Гипертип(п=5)

М б К\ М 8 Ку М 8 Кл-

Правая нббная дужка 31,03 + 4,3 10,4+3, 1 34,04+ 2,2 57, 387 + 5,23 25,031 ±0,74 43,648 ±1,75 70,1 + 9,6 10,45+ 2,7 15,2+6, 4

Левая нёбная дужка 27,56 + 8,14 9,5+ 6,03 26,1+6, 02 54,501 ±5,52 26,019 ±0,82 50,645 ±1,85 69,8 + 5,6 17,8+6, 8 25,07+ 5,8

Слизистая ободочка задней стенки глотки 21,12 ± 3,02 6,03+ 4,02 28,4+ 4,4 62,85+ 4,89 32,4+0, 72 54,5+1, 91 72,392 ±5,86 32,395 ±6,14 44,65+ 5,98

Кожа тыльной поверхности левого предплечья 3,05+ 1,2 0,5+ 0,7 16,4+ 4,6 5,04+ 0,28 0,741+ 0,21 14,261 ±0,32 5,6+ 1,4 0,7+ 1,5 12,4+ 2,1

У 10 % обследованных здоровых лиц показатель М находился в пределах 30 - 40 перфузиониых единиц (п.е.). Эти значения показателя М были выявлены у здоровых лиц со спастическим типом кровообращения и связаны с низким АД. Кроме того, показатель М справа всегда был несколько выше, чем с левой стороны. Значения показателя М в слизистой оболочке задней стенки глотки превышали значения в слизистой оболочке передних нёбных дужек, кроме лиц со спастическим типом кровообращения. Значение показателя М в пределах 30 - 40 п.е. в ЛДФ - граммах, полученных со слизистой оболочки передних нёбных дужек для лиц с пониженным артериальным давлением, можно считать вариантом нормы. Показатели вейвлет - анализа в слизистой оболочке ротоглотки и кожи тыльной поверхности левого предплечья у здоровых людей с нормальным типом кровообращения (п=22) представлены в таблице 2.

Таблица 2

V Показатель веналет-анализа Атах/ЗзМ 00% Н Атах/38*100% М Ашах/35*100% Д Атах/35«100% С ПШ

Область ^^ исследования \

Правая передняя нббная дужка 17,06+2,011 19,68 + 2,01 5,06 ±0,87 9,42 ±1 <1

Левая передняя нббная дужка 23,167+3,18 27,3 ± 1,98 4,04 ±0,93 9,22 ±0,47 <1

Слизистая оболочка задней стенки глотки 21,52 + 0,7 24,03 ± 1,56 14,14 ±2,05 8,71±1,73 <1

Кожа тыльной поверхности Атах/3з*1 00% э Агаах/3з*100% н Атах/3з*100% м Атах/3з*100% Д Атах/38*100% с

левого предплечья 15,62+1,74 14,02 ±1,41 13,83 + 1,34 9,39 ±1,05 7,64 + 0,62

Как видно из таблицы 2 показатели вейвлет - анализа у здоровых лиц характеризуются преобладанием нейрогенного и миогенного сосудистого тонуса над дыхательным и сердечным сосудистым тонусом. Миогенный тонус преобладает над нейрогенным, что свидетельствует о нормальном тонусе в артериолярном звене кровоснабжения и отсутствии застойных явлений в венозном звене. Значения показателя шунтирования (ПШ) были < 1. 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита из группы I ранее перенесли паратонзйллярный абсцесс. Эта группа больных была нами выделена в отдельную подгруппу, так как изменения микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек имели у них свои особенности. В таблице 3 приведены значения средних величин основных показателей микроциркуляции крови у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Основной показатель, который отражает базальную микроциркуляцию - М.

Таблица 3

>ЧПоказатели ЛДФ Показатель микроциркулящш крови М

Область ^^^ исследования ^^^

Больные без ПА (п= 30) Больные после ПА (п= 20) Р

Передняя нёбная дужка справа 49,26+2,66 23,56+3,45 <0,005

Передняя небная дужка слева 53,88+3,02 25,67+4,78 <0,005

Слизистая оболочка задней стенки глотки 61,87+7,09 41,84+5,04 <0,005

У пациентов, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, показатель М оказался в 2.2 раза ниже, чем у пациентов, которые не болели им. Таким образом, перенесенный паратонзиллярный абсцесс со стороны микроциркуляции в слизистой оболочке передних нёбных дужек характеризуется снижением показателя микроциркуляции крови М. Значения данного параметра, у больных, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, находятся в пределах 20-30 п.е.. В показателях вейвлет - анализа у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита значения нейрогенной компоненты сосудистого тонуса и дыхательной компоненты сосудистого тонуса были достоверно выше, чем у больных, которые не болели паратонзиллярным абсцессом. Это свидетельствует о наличии окклюзии в артериолярном звене кровообращения сосудов нёбных миндалин и венозной гиперемии и отражено в таблице 4.

Таблица 4

Показатели вейвлет - анализа ЛДФ-грамм у больных А и Б подгруппы с декомпенсированной формой хронического тонзиллита (п=50)

Показатель вейвлет -анализа Область \ исследования Больные без ПА (Атах/3з*100%) (п= 30) Больные после ПА (Ашах/3з*100%) (п= 20) Р

Правая передняя небная дужка н= 17,8+1,4 м=16,85+0,79 д=13,18+1,15 с= 9,49+1,03 н=25,4+1,67 м=15,75+1,82 д=19,64+1,52 с=9,82+0,97 р<0,005 р>0,005 р<0,005 р>0,005

Левая передняя нббная дужка н=18,68+1,84 м=16,27+1,18 д= 13,22+0,77 с=7,99+0,59 н=27,34+1,16 м=15,13+1,56 д=18,41+1,58 с=8,54+1,08 р<0,005 р>0,005 р<0,005 р>0,005

Слизистая оболочка задней стенки глотки 11=16,87+2,52 м=18,61+2,15 д=17Д±1,7 с= И,69+0,95 11=17,23+2,23 м= 17,8+2,06 д=14,53±1,41 с=10,59+1,7 р>0,005 р>0,005 р>0,005 р>0,005

Изменение параметров микроциркуляции крови у пациентов с перенесенным паратонзиллярным абсцессом в слизистой оболочке передних нёбных дужек позволило нам предполагать, что с помощью ЛДФ можно выявлять рубцовые изменения в йретонзиллярной ткани у больных с нечётким анамнезом о перенесенных паратонзиллярных абсцессах или паратонзиллитах. Для подтверждения сказанного мы обследовали 20 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у которых декомпенсация тонзиллита не была связана с перенесенным ранее паратонзиллитом, но у которых мы его подозревали. Все эти пациенты указывали на то, что у йих ранее была односторонняя боль в горле, тризм. Значения показателя М у них оказались такими же, как и у больных, которые достоверно перенесли паратонзиллярный абсцесс и которым вскрывали его в условиях стационара и равнялось 22,32+3,46 п.ё.. Во время тонзиллэктомии у них на стороне снижения показате!ля М были выявлены выраженные рубцовые изменения. Таким образом, снижение параметра микроциркуляции крови М в слизистой оболочке передних нёбных дужек может свидетельствовать о перенесенном паратонзиллйрном абсцессе.

Мы выявили, что у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита повышается шунтирование крови в обход капиллярного русла. Он превышал единицу у 40 больных (80 % случаев). Повышение шунтирования крови с двух сторон было отмечено у 2/3 обследованных (24 пациента), у остальных показатель шунтирования был повышен лишь с одной стороны (16 больных). У здоровых людей показатель шунтирования превышал единицу лишь у 6 человек (20% случаев), а у 24 был меньше или равен единице (80% случаев).

У всех больных, которым мы выполняли тонзиллэктомию были изменения на слизистой оболочке задней стенки глотки в виде хронического фарингита. У 68% больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита преобладала гипертрофическая форма хронического фарингита, а

у 64% больных с компенсированной формой хронического тонзиллита -катаральная форма. Полученные нами результаты исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и передних нёбных дужек у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты исследования микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и передних нёбных дужек у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после

тонзиллэктомии (п = 50)

Показатели микроциркуляции До операции После операций на пятый день После операции через 6 месяцев

М 38,67+3,14 66,26+4,54 40,08+5,1

в в 8 9,88+0,76 28,38+1,64 7,47+0,8

<ц ^ 8-Е? м 5 КУ 28,28+2,21 44,69+2,76 20,87+2,04

Атах/3з*100% Н 17,14+1,06 21,85+1,01 19,39+2,2

£ в Атах/3 з*100% М 16,42+0,85 17,97+0,92 17,84+1,6

« О &4 В Атах/33*100% Д 13,36+0,9 11,14+1,77 13+1,26

С Атах/3 в* 100% С 9,6+0,72 6,17+0,55 9,44+0,81

М 40+10,05 59,7+4,37 37,56+4,07

5 12,97+1,24 28,48+1,57 9+1,2

с 3 КУ 26,5+2,63 48,18+3,2 31,08+6,13

Атах/3 я* 100% Н 17,41+1,25 22,11+0,86 17,09+2,08

СЧ В Атах/3 в* 100% М 15,8640,93 19,57+0,54 16,52+1,3

§ 2 Атах/3 з*100% Д 12,93-Ю,74 10,31+0,6 10,45+1,05

Атах/3з*100% С 8,19+0,53 5,94+0,42 7,93+0,72

§ М 54,16+4,07 34,74+3,87 37+6,06

н о 8 13,19+1,7 21,77+2,68 4,72+0,94

ь Км 26+3,23 62,19+2,25 13,7+1,82

и я Атах/Зэ* 100% Н 17,05+1,58 23,38+3,12 16,98+0,95

о & Атах/Зв* 100% М 18^8+1,5 27,65+6,82 18,05+1,46

Атах/3 в* 100% Д 16,11+1,18 12,13+0,8 18,5+1,9

э Атах/3 я* 100% С 11,2 6+0,86 7,37+0,46 12,6+0,94

Как видно из таблицы 5 по данным ЛДФ после тонзиллэктомии среднее значение показателя М в слизистой оболочке задней стенки глотки

статистически значимо понизилось (выявлено с помощью критерия Вилкоксона, р<0,05). Статистически значимо увеличился показатель Атах/Зэ* 100%Д, характеризующий венулярное звено микроциркуляции и понизился Атах/Зз* 100%Н (также выявлено с помощью критерия Вилкоксона, р<0,05). Такое изменение микроциркуляции можно объяснить понижением микродинамики в сосудах слизистой оболочки задней стенки глотки на фоне повышенного давления в венулярном звене.

Данные, полученные на 5-ый день после тонзиллэктомии значительно отличались от исходных показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки. Это свидетельствовало о влиянии операции на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке ротоглотки и продолжающемся послеоперационном воспалительном процессе в ней.

Через 6 месяцев после тонзиллэктомии происходит снижение большинства параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки (М, 5, Ку, Ашах/3з*100% Н, Атах/Зз* 100% М) на фоне повышение Атах/Зз*100%Д и Атах/Зз* 100%С, что свидетельствует об уменьшении кровоснабжения слизистой оболочки задней стенки глотки на фоне задержки крови в венулярном звене. У всех пациентов, перенесших тонзиллэктомию отмечали снижение параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки ротоглотки, но усиление признаков хронического фарингита отметили лишь у 30% больных.

50 больных с компенсированной формой хронического тонзиллита мы лечили консервативно. О результатах лечения больных методом промывания нёбных миндалин судят по наличию или отсутствию у них клинического улучшения. Если у больного после курса консервативного лечения в течение полугода не возникает рецидива ангин, то лечение считается эффективным. Однако данный способ оценки клинического улучшения является субъективным. Нельзя забывать о так называемой «безангинной форме» хронического тонзиллита, когда у больного может не быть обострений хронического тонзиллита в виде ангин, но общее состояние организма при

этом страдает. Пальчун В. Т. и др. (2006) считают, что на современном этапе развития оториноларингологии врачу необходимы объективные методы диагностики заболеваний нёбных миндалин, которые определяют их фунциональное состояние и отражают динамику их жизнедеятельности. Мы полагаем, что таким объективным методом исследования, определяющим функциональное состояние миндалин, является исследование в них микроциркуляции крови. Признаками улучшения микроциркуляции крови можно считать:

1. Уменьшение нейрогеиной компоненты сосудистого тонуса, что говорит о снятии спазма в артериолярной зоне микрососудистого русла. 2 .Повышение миогенной компоненты сосудистого тонуса, что свидетельствует об улучшении циркуляции крови в зоне прекапилляров.

3. Понижение показателя шунтирования, что говорит об уменьшении шунтирования крови по артерио - венулярным шунтам в обход капиллярного русла.

4. Повышение показателя М в ДЦФ - грамме, который говорит о повышении перфузии в ткани нёбных миндалин.

При сравнении полученных данных до лечения и после окончания лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита мы выяснили, что у пациентов, получающих консервативную терапию в обеих группах, на ЛДФ - грамме, снятой со слизистой оболочки передних нёбных дужек, происходит повышение параметра М, который отражает средний уровень перфузии ткани в единицу времени. Однако у пациентов, которые получали лечение промыванием миндалин с помощью аппарата «Тонзиллор», нейрогенная активность снизилась и повысилась миогенная активность, что свидетельствует об исчезновении спазма приводящих артериол. Показатель шунтирования также понизился, что указывало на уменьшение шунтирования крови в обход капилляров и являлось благоприятным фактором. При промывании лакун миндалин также повышался параметр М. Однако показатели миогенного и нейрогенного

тонуса оставались прежними или даже понижались. То есть, промывание лакун миндалин с помощью специальной канюли может ухудшить показатели микроциркуляции в слизистой оболочке нёбных дужек. Данный факт мы связываем прежде всего с травматичностью процедуры, так как при промывании лакун бывают повреждения слизистой оболочки миндалин. Эти микротравмы, естественно, могут способствовать нарушениям в звене микроциркуляции крови. После окончания консервативного лечения аппаратом «Тонзиллор» у больных с компенсированным тонзиллитом также происходят изменения микроциркуляции крови и в слизистой оболочке задней стенки глотки. В таблице 6 приведены значения показателей микроциркуляции крови в группе больных с компенсированным тонзиллитом, которые получали консервативную терапию.

Таблица 6

Значения показателей микроциркуляции крови у больных компенсированной формой хронического тонзиллита, получающих консервативную терапию (п=50)

V Область исследования Показатели микро циркуляции Исходные данные у бальных с компенс формой тонзиллита до лечения(п=50) После промывание лакун (п=25) После лечения аппаратом «Тонзиллор» <п=25)

прав, дужк. лев. дужк. прав, дужк. лев. Дужк, прав, дужк. лев. дужк.

М 47,52+7,2 58,37+8,4 54,43+5,9 Т 65,38+6,8 1 58,32+6,4 Т 67,34+3,9 Т

Ашах/Зя'ЮОГоН 14,27+1,9 21,07+1,54 16,34+2,1 Т 21,2+1,7 Т 12,15+1,3 1 17,18+1,2 1

Ашах/3 5*100% М 13,2+0,98 17,82+0,87 12,5+1,2 1 >6,4+1,3 1 18,17+0,89 Т 22+0,78 Г

Атях/3 8*100% Д 17,97+1,01 11,54+0,78 18,04+1,4 | 12,3+0,94 13,17+0,87 1 9,45+0,89 1

ПШ 1,08+0,56 1,18+0,44 1,3+0,34 | 1,31+0,78 Т 0,66±0,3 1 0,77+0,2 1

По нашим данным, полученным при исследовании тканевого кровотока в слизистой оболочке ротоглотки у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита после окончания консервативного лечения аппаратом «Тонзиллор» улучшается микроциркуляция крови не только в

ткани миндалин, но и в окружающих их тканях. Лечебный эффект от аппарата «Тонзиллор» на тканевом уровне проявляется усилением притока артериальной крови (увеличение М), на фоне уменьшения спазма приносящих артериол и разгрузки венозного звена микроциркуляции крови (уменьшение нейрогенной компоненты сосудистого тонуса, увеличение миогенной компоненты, уменьшение дыхательной компоненты сосудистого тонуса, уменьшение показателя шунтирования).

Лечебный эффект от применения аппарата «Тонзиллор» мы объясняем не только очищением лакун миндалин от их содержимого, но и тем, что при его применении происходит усиление притока артериальной крови к миндалинам и в слизистую оболочку задней стенки глотки на фоне уменьшения спазма приносящих артериол.

При изучении системных параметров микроциркуляции крови мы сравнивали данные, полученные у здоровых людей и у больных хроническим тонзиллитом, до и после тонзиллэктомии. У пациентов с компенсированной формой хронического тонзиллита параметры микроциркуляции крови, полученные в результате ЛДФ статистически достоверно не отличались от параметров микроциркуляции крови здоровых добровольцев. Однако у пациентов с декомпенсированной формой параметры микроциркуляции крови имели отличия от параметров здоровых добровольцев из группы сравнения. В 25% случаев отличия заключались в понижении параметра М до 3 - 3,5 п.е., в 27% параметр М достигал значений 6-7 п.е. В 47% случаев параметр Ашах/3з*100% н достигал значение 25 не.. После тонзиллэктомии в 90% случаев происходило снижение параметра М, а также повышение параметра Атах/3з*100% н и Атах/3з*100% д. К моменту выписки больного из стационара на 7-10 день показатели общей микроциркуляции крови не восстанавливались. Снижение показателя М, а также повышение показателя Ашах/3з*100% н и Атах/3з*100% д мы наблюдали у всех больных в послеоперационном периоде. У лиц, перенесших тонзилэктомию, через

полгода параметры общей микроциркуляции крови были, как и у здоровых людей.

Объяснение изменению параметров микроциркуляции крови в небных миццалинах, у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита мы нашли при морфологическогом исследовании ткани нёбных миндалин. У тех больных, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, изменения в сосудистом русле характеризовались выраженным склерозом паренхимы нёбных миндалин, наличием полнокровных венул, преобладанием их над артериолами. У больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у которых не было паратонзиллярного абсцесса, изменения в нёбных миндалинах также имели характер склероза, не было выражено преобладание венозных сосудов над артериолами. Склероз паренхимы ткани миндалин, атрофия ее, коллабирование ткани миндалин с образованием очагов ложного ангиоматоза, утолщение стенок артериол, полнокровие сосудов, преимущественно вен со сладж - спаенными эритроцитами - всё это влияет на снижение общей микроциркуляции М. Значительное снижение показателя перфузии и повышение дыхательной компоненты сосудистого тонуса в ЛДФ - граммах, записанных с нёбных миндалин у пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, после перенесенного паратонзиллярного абсцесса, подтверждают морфологические изменения в ткани миндалин в виде наличия очагов склероза, склероза стенок артериальных сосудов, преобладания венул над артериолами. В отличие от Мареева О.Г. (2004), который сообщает о том, что величины перфузии между правой и левой небными миндалинами соотносятся, мы отметили, что у пациентов, которые перенесли паратонзиллярный абсцесс, показатели микроциркуляции крови в правой и левой нёбных миндалинах отличаются. Это связано с образованием «панцирных рубцов» в околоминдаликовой клетчатке вследствие перенесенного паратонзиллярного абсцесса, наличие которых возможно установить с помощью ЛДФ.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет неинвазивно объективно исследовать состояние микроциркуляторного русла крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек и задней стенки глотки, а также одновременно получать данные об общей микроциркуляции крови в организме.

2 а. Показатели микроциркуляции крови в передних нёбных дужках и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых лиц зависят от артериального давления. У здоровых лиц с нормальным типом кровообращения показатели микроциркуляции крови отражают высокий кровоток в сосудах нёбных миндалин, а также отсутствие препятствий в протекании крови по артериолярному звену микроциркуляции.

б. У больных компенсированной формой хронического тонзиллита преобладают процессы спазма в артериолярном звене сосудов нёбных миндалин, на фоне задержки крови в венозном звене.

в. У больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита кровоток в сосудах нёбных миндалин значительно снижен из-за склеротических изменений в них, а также преобладают процессы шунтирования крови по артерио - венулярным анастомозам.

3. У пациентов с компенсированной формой хронического тонзиллита параметры общей микроциркуляции крови в организме достоверно не отличаются от параметров микроциркуляции крови здоровых добровольцев. 4 а. Через 6 месяцев после двухсторонней тонзиллэктомии в слизистой оболочке задней стенки глотки происходит снижение большинства параметров микроциркуляции крови, что свидетельствует об уменьшении её кровоснабжения, на фоне задержки крови в венулярном звене.

б. После двухсторонней тонзиллэктомии через 6 месяцев параметры общей микроциркуляции в организме достоверно не отличались от тех же параметров у здоровых людей, что свидетельствует о благоприятном

влиянии двухсторонней тонзиллэктомии на общую микроциркуляцию организма.

5. Эффективность лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита с помощью аппарата «Тонзиллор» обусловлена не только механической санацией лакун нёбных миндалин (бактерицидный эффект), но и улучшением микроциркуляции крови в них (увеличивается кровоснабжение нёбньгх миндалин, снимается спазм на уровне артериол, улучшается венозный отток, понижается показатель шунтирования крови).

6. Изменения микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита обусловлены патологией сосудистой ткани нёбных миндалин: склерозом и гиалинозом стенок сосудов, коллабированием ткани миндалин с образованием участков «аваскулярных зон», разрастанием соединительной ткани в паренхиме нёбных миндалин.

7. У больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, которые ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс показатель микроциркуляции крови М достоверно ниже, чем у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, у которых ранее не было паратонзиллярного абсцесса. Таким образом, по данньм лазерной допплеровской флоуметрии можно предполагать наличие соединительнотканных рубцов в околоминдаликовой клетчатке.

8. По показателям микроциркуляции крови, полученным с помощью ЛДФ можно объективно диагностировать декомпенсированную форму хронического тонзиллита на основании выявления рубцовой ткани в претонзиллярном пространстве, а также прогнозировать сложность предстоящей тонзиллэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Перед обследованием больных с помощью лазерной допплеровской флоуметрии необходимо проводить измерение артериального давления, так

как оно влияет на процесс микроциркуляции крови, и это необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов.

2. При исследовании микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки зонд необходимо устанавливать строго перпендикулярно поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки.

3. Нельзя нажимать на зонд или отрывать его от слизистой оболочки во время исследования во избежание изменения микроциркуляции крови из-за окклюзии сосудов.

4. Для объективного подтверждения декомпенсации хронического тонзиллита больным необходимо проводить лазерную допплеровскую флоуметрию.

5. Для оценки эффективности консервативной терапии больных с компенсированной формой хронического тонзиллита до и после лечения необходимо проводить лазерную допплеровскую флоуметрию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анютин Р.Г., Апраксин М.А. Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом //Материалы научно-практической конференции «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении». - 2006. - С. 86. - Москва

2. Апраксин М.А. Состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом // Труды XXVIII итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. - 2006. - С. 22. - Москва, МГМСУ

3. Апраксин М.А. Нормальные параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки по данным лазерной допплеровской флоуметрии у здоровых людей // Труды XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. - 2007. - С. 17,- Москва, МГМСУ

4. Апраксин М. А. Динамика микроциркуляции крови в слизистой оболочке

ротоглотки у больных хроническим компенсированным тонзиллитом при лечении их аппаратом «Тонзиллор». // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - № Зс. - 2007. - С. 20-21. - Киш - Просвка

5. Анютин Р.Г., Апраксин М.А. Влияние тонзиллэктомии на состояние микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Вестник оториноларингологии. -№ 5. _ 2007. - С. 203. - Москва

6. Апраксин М. А. Особенности микроциркуляции крови в сосудах нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Труды XXX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ. -2008. - С. 34.- Москва, МГМСУ

7. Анютин Р.Г., Ивкина C.B., Апраксин МЛ Нормативные значения параметров микроцируляции крови в слизистой оболочке полости носа и ротоглотки по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регионарное кровообращение н микроцнркуляция. - Том 7. - № 3 (27). -2008.-С. 23-27.-Спб

8. Анютин Р.Г., Ивкина C.B., Апраксин М.А. Значение исследования микроциркуляции крови в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. - № 5 - 2008. - С. 7 - 8.- Москва