Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием (клинические, методологические и функциональные аспекты)



На правах рукописи

ДВОРНИЧЕНКО Виктория Владимировна

ЛАРИНГЭКТОМИЯ С ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ (клинические, методологические и функциональные аспекты)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (директор — академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) и Иркутском областном онкологическом диспансере

Научный консультант:

академик РАМН, профессор

Чиссов Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Матякин Евгений Григорьевич Русаков Игорь Георгиевич Василенко Юрий Стефанович

Ведущее учреждение: ТомскийНИИонкологии СОР АМН

Защита состоится « а, гХий^И 2004 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 2Cf8.047.01. при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена {125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А Герцена

Автореферат разослан ¡Ы? »срираМ

2004 г.

Ученый секретарь диссертационногоСовепа, [/ доктор медицинских наук, / профессор

МаксимовИ.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы

Рак гортани до настоящего времени достается наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием верхних дыхательных путей (Огольцова Е.С., 1994; Пачес А.И., 1997 и- соавт.; Harrison D.H:, 1986).

В России в 2002 году раком гортани заболели 6725 человек. Показатель заболеваемости этой локализацией рака на 100 тыс. населения составил 5,06. У 65,1 % пациентов при первичном обращении были i диагностированы Ш и IV стадии рака гортани (Чиссов В.И: и соавт., 2003). По распространенности опухолевого процесса большинству больных этой категории показано выполнение ларингэктомии.

Эта операция позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к потере голоса, которая, лишая возможности полноценного общения, наносит больным тяжелую психическую травму, вызывает их инвалидизацию,1 является одной из основных, причин отказа больных от хирургического лечения (Битюцкий П.Г., 1990; Ольшанский В.О. и соавт., 1991; Шацкая Н.Х., 1993; Кожанов Л;Г., 1996; Munear D., 1979). В 2002 году в течение года со времени установления диагноза рака гортани умерли 32,8 % больных. Восстановление голосовой функции после ларингэктомии опосредовано через согласие больных на операцию могло бы значительно улучшить результаты лечения этого заболевания.

Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии возможна несколькими способами: традиционными: — с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов, и новыми — с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов.

Эффективность обучения пищеводному голосу по данным литературы варьирует от 24,4 до 83,2% (Таптапова С.Л., 1989; Шик-мусГ.П., 1984; Schaefer B.D., JonhsD.F., 1982). Процесс обучения с помощью логопедических методик длительный, продолжающийся многие месяцы. Ряд авторов указывает, что голос хорошего качества; с помощью этого метода можно получить у 40—50 % больных (Киц-манкжЗ.Д. и соавт., 1998; Василенко Ю.С., 2002; IatsA., 1982).

Электрогортань используют после ларингэктомии не более 5— 10 % больных, что является следствием низкого качества голоса, воспроизводимого с ее помощью, и его металлического тембра, напоминающего голос робота.

В последние годы все большее распространение получают хирургические методы реабилитации голосовой

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА CtlcKpÎjrr .QA

ОЭ №01/»«« А< '____ —

голосовых протезов (Ольшанский В.О., 1994; Кожанов Л.Г., 1996; F. etal., 1998; Blom E., et а1., 1998). Однако ряд вопросов, связанных с трахеопищеводным шунтированием и протезированием, остаются дискутабельными; так, недостаточно измены показания к одномоментному с ларингэк-томией трахеопищеводному шунтированию с протезированием, существующая методика этого способа реабилитации голоса очень сложна, особенно, методика отсроченного протезирования; нуждаются в усовершенствовании, методика прогнозирования спазма сжимателей глотки, препятствующего образованию голоса, и методика его устранения; актуальной и нерешенной является проблема формирования трахеостомы, не требующей трахеотомической трубки («бесканюльной»), максимально пригодной для протезирования.

Комплексное решение методологических, клинических особенностей и оценки функциональных результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием, решение дискутабельных вопросов является актуальной задачей и будет способствовать современному решению этой проблемы

Цель работы.

Усовершенствоватьхирургическуюреабилитацию голосовой функций у больных после удаления гортани по поводу рака.

Задачи работы»

1. Изучить состояние реабилитации голосовой функции после ларин-гэктомии у больных Иркутской области.

2. Определить показания к одновременному с ларингэктомией тра-хеопищеводному шунтированию с использованием голосовых протезов (ТПШП).

3. Определить показания к отсроченному после ларингэктомии ТПШП.

4: Усовершенствовать инсуфляционный тест, позволяющий прогнозировать необходимость миотомии сжимателей глотки.

5. Усовершенствовать методики одновременного и отсроченного ТПШП.

6. Усовершенствовать операцию миотомии для предотвращения спазма сжимателей глотки и его лечения.

7. Выработать способы формирования трахеостомы, не требующей трахеотомической трубки.

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ТПШП.

Научная новизна

Данная работа позволила комплексно решить различные аспекты проблемы трахеопищеводного шунтирования с протезированием: определить уточненные показания к использованию этого метода одновременно с ларингэктомией, а также в различные сроки после этой операции; значительно усовершенствовать методики одновременного и отсроченного протезирования; снизить частоту осложнений; модернизировать методику формирования «бесканюль-ной» трахеостомы, оптимальной для этого метода; улучшить качество голоса, оценить ближайшие и отдаленные результаты этого метода.

Практическая значимость работы?

В работе впервые комплексно решены важнейшие вопросы метода хирургической реабилитации голоса с помощью ТПШП. В каждом отдельном вопросе предложены обоснованные оригинальные решения: методика прогнозирования ларингоспазма при отсроченном протезировании; усовершенствованные методики одномоментного и отсроченного протезирования, существенно упрощающие эту операцию и обеспечивающие большую ее надежность; оригинальный вариант миотомии, позволяющий избежать фарингоспазм — одну из основных причин неудач при использовании этого метода; вариант выполнения ларингэктомии и формирования трахеостомы, облегчающие последующее шунтирование с протезированием.

Полученные результаты могут быть рекомендованы в качестве нормативных документов в регионах РФ; они будут способствовать улучшению хирургического лечения распространенного рака гортани с последующим протезированием и реабилитацией больных, что приведет к повышению качества жизни.

Разработка программ обучения и методические рекомендации по темам: «Трахеопищеводное шунтирование с протезированием одновременно с ларингэктомией»; «Трахеопищеводное шунтирование с использованием голосовых протезов»; «Профилактика осложнений при эндопротезировании»; «Показания и противопоказания к протезированию больных после ларингэктомии» позволит осуществить обучение этому методу и внедрить его в практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика прогнозирования результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием.

2'.. Усовершенствованная методика реабилитации голосовой функции после ларингэктомии путем трахеопищеводного шунтирования с протезированием без эндоскопической техники.

3. Показания и особенности выполнения миотомии глоточных констрикторов основного способа борьбы с фарингоспазмом.

4.. Сравнительная оценка функциональных результатов трахе-опищеводного шунтированиям протезированием; и пищеводного голоса.

5. Способ формирования трахеостомы, не требующей использования трахеотомической трубки.

6.. Результаты трахеопищеводного шунтирования с протезированием.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены.на:

♦ V Всероссийском съезде онкологов (г. Казань, 2000);

♦ Московском городском обществе онкологов (г. Москва, 2001 г.);

♦ Российской конференции оториноларингологов (г. Москва,. 2002 г.);

♦ Иркутском областном обществе онкологов (г. Иркутск, 2003 г.);

♦ Межотделенческой конференции МНИОИ им. П.А. Герцена, (г. Москва, 2003 г.);

♦ Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г. Москва, 2003).

Внедрение в практику

Разработанные методы хирургической реабилитации голосовой функции у ларингэктомированных больных по поводу рака гортани прошли апробацию и применяются в отделении «Опухолей головы и шеи» МНИОИ им. П.А Герцена, в отделениях опухолей головы и шеи Ярославского, Иркутского, Тольяттинского, Казанского, Петрозаводского онкологических диспансеров.

Публикации.

Результаты исследования опубликованы в печатных работах, 4-х методических рекомендациях, 1-й монографии, получено 3 патента на изобретения.

Объем и структура работы«

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, вы-

водов, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 481 источников, из них 220 отечественных и 261 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Состояние реабилитации голосовой функции после ларингэктомии по поводу рака гортани до использования голосовых протезов

Результаты реабилитации голосовой функции в период до использования голосовых протезов можно проследить на примере Иркутской области. Нами проведены клинические наблюдения за 1046 больными раком гортани III и IV стадий, леченными комбинированным методом в отделении опухолей головы и шеи Иркутского областного онкологического диспансера с 1978 по 1998 гг. Соответственно, по международной классификации опухоль T3N0M0 зарегистрирована у 737 (70,4%); T3N,M0-220 (21,0%); T3N2M0-y 89 (8,6 %). У 790 (75,5 %) диагностирован плоскоклеточный орого-вевающий рак, у 196 (18,7 %) плоско клеточный неороговевающий и 60 (5,8 %) —другие виды рака гортани (базальноклеточный, рак из папилломы и др.). У 713 (68,1 %) больных на первом этапе проводилась лучевая терапия, на втором — ларингэктомия: у 232 (22,1 %) больных вначале проведена ларингэктомия, с последующим курсом лучевой терапии; у 101 больного (9,8%) выполнена только ларингэктомия. Метастазы у больных обеих групп удалены во время основной операции.

Рассматривая эти контингенты больных с точки зрения возможной реабилитации голосовой функции, мы отмечаем, что у 77,9 % из них наступило заживление первичным натяжением; еще у 12,5 % больных в послеоперационном периоде образовались свищи, которые самостоятельно закрылись; эти больные могли бы быть реабилитированы методом трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП) одновременно с ларингэктомией или от-сроченно.

211 больных (20,85%), у которых была сформирована «беска-нюльная» трахеостома, трахеотомическую трубку не использовали сразу после операции и все последующие годы.

Из группы больных (835 чел.), у которых трахеостома была сформирована по традиционной методике и которые сразу после операции носили трахеотомическую трубку после заживления тра-хеостомы и снятия отека окружающих ее мягких тканей, у 111 (13,2 %) больных трахеотомическая трубка в разные сроки после

операции была удалена, остальные больные по разным причинам, в основном из-за сужения трахеостомы, оставались канюленосите-лями.

Согласно нашим наблюдениям, в разные сроки после операции пищеводным голосом овладели 149 (14,2 %) человек из 1046; шепотной речью пользовались 705 (67,4 %) человек; голосовыми аппаратами типа электрогортани пользовались 127 (12,1 %) пациентов. Речь полностью отсутствовала у 65 больных (8,2 %) в связи с наличием стойких дефектов глотки.

По объему хирургического вмешательства обе группы больных существенно не отличались (различие статистически недостоверно, р>0,05).

Согласно данным литературы эффективность обучения пищеводному голосу колеблется от 25 до 88 % (Таптапова С.Л., 1985; Дмитриев Л.Б. и соавт., 1990; Blom Е. et я1., 1998).

Таблица 1

Сведения об объеме хирургического вмешательства у больных с пищеводным голосом и разговаривающих шепотом •

Объем1 хирургического? вмешательства Больные, владеющие ч пищеводным ГОЛОСОМ з' Больные, разговаривающие шепотом г Всего .» больных •

абс.. % абс. %

Ларингэктомия 110 73,8 465 66,0 675

Ларингэктомия с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи 39 26,2. 240 34,0 279 :■

Всего; 149г 100 705 100 854 >

Трудность обучения, отсутствие быстрого эффекта приводили к тому, что после нескольких занятий больные отказывались от попыток овладеть пищеводным голосом. Следует отметить, что наши пациенты были из сельской местности, и длительное амбулаторное лечение для них было неприемлемым.

Максимальная длительность фонации гласного звука «И» на одном выдохе больных с пищеводным голосом составляла от 4 до 8 секунд (в среднем 6,5 сек.). Небольшая величина этого показателя вызвана ограниченным объемом воздуха, накапливаемого в пищеводе, для образования пищеводного голоса (около 80 мл по данным RobbinsJ. et я1., 1984). Этот же показатель для здоровых мужчин равен в среднем 21 секунде (Василенко Ю.С., 2002, RobbinsJ. й я1., 1984).

Речь больных, разговаривающих шепотом, была тихой, невнятной и трудно воспринимаемой из-за почти полного отсутствия гласных звуков; как правило, она требовала напряженного внимания слушателя.

Постоянно использовали голосообразующие аппараты (электрогортань) АГ-61 и АГ-80 для повседневного общения 127 (12,2 %) пациентов. Причины, по которым 705 (67,4 %) больных отказались применять эти аппараты были следующими: неудовлетворенность качеством голоса, его необычность и значительное отличие от естественного голоса (монотонность, металлический оттенок речи — голос «робота», шум вибрации аппарата), нежелание привлекать к себе внимание окружающих.

Полученные результаты свидетельствуют, что у рассматриваемого контингента больных голосообразующие аппараты не оказали существенного влияния на реабилитацию голосовой функции.

Анализ состояния голосовой функции у 1046 больных показал, что, хотя пищеводным голосом овладели 149 из них, голос был хорошего качества (громкий, разборчивый, с низким уровнем шума) — у 83 (55,7 %). Эти больные работали, звонили по телефону, пользовались пищеводным голосом в повседневной жизни.

Нам представляется, что попытка решить проблему восстановления голосовой функции с помощью логопедических методов и голосообразующих аппаратов оказалась несостоятельной. Функциональные результаты, полученные после ларингэктомии, свидетельствуют о необходимости поиска новых способов реабилитации голоса и внедрения их в практику.

2. Материалы и методы

Работа основана на результатах наблюдений за 223 больными, которым было выполнено трахеопищеводное шунтирование (ТПШП) для реабилитации голосовой функции после ларингэкто-мии, среди них было 215 мужчин и 8 женщин.

Все больные были разделены на две группы: первую составили больные, которым ТПШП было выполнено одновременно с ларин-гэктомией (114 чел.); вторую — больные, которым ТПШП было произведено в различные сроки после этой операции (109 чел.). Возраст больных представлен на рис. 1.

Большинство больных в обеих группах находилось в возрасте от 40 до 70 лет. Возраст больных при отсутствии других противопоказаний не являлся препятствием к ТПШП.

Вторичное протезирование чаще выполняли в сроки от 3 мес. до 3 лет. Эти сроки нередко были обусловлены попыткой больных освоить менее инвазивный пищеводный голос с помощью логопедических методов, которая окончилась неудачей.

Стадии раковой опухоли гортани и примененные у 223 больных методы лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по методам лечения и стадиям

Методы лечения Стадии опухолевого процесса

ТзЫоМо ТзЫ,М0 Т^оМо Т4Ы,М0 Всего %

Комбинированный (луч.* + опер.**) 83 14 8 14 119 53,3

Комбинированный (луч. + опер.) 49 8 6 2 65 29,2

Лучевая терапия (60-65 Гр) + опер. 19 3 1 - 23 10,3

Хирургический 13 3 - - 16 7.2

Итого 164 28 15 16 223 100

луч. * - лучевая терапия; опер. ** - операция

Как видно из этой таблицы, наибольшее число больных подверглось комбинированному лечению с предоперационной лучевой терапией и последующей операцией (119 чел.)- Лучевую терапию в дозе 40 Гр получили 82,5 % больных, однако эта доза существенно не отразилась на заживлении раны в зоне шунта и его функционировании. У части больных (10,3 %) ТПШП было выполнено после полного курса лучевой терапии (60-65 Гр), как одновременно с ларингэктомией (8,1 %), так и отсроченно (2,2 %). В научной литературе описаны серьезные осложнения в зоне шунта после этой дозы: некроз, грануляции, воспаление (Дормаков В.В. и соавт., 1980; Ш^ге F.S.M., 1990; Haddad А. и соавт., 2000).

Мы ни разу не отмечали некроза в этой зоне, грануляции были выражены незначительно, отечность тканей с частичным погружением трахеального фланца протеза в шунт наблюдали у 16,6 % больных.

Регионарные метастазы были удалены одновременно с ларингэктомией у 44 (19,7 %) больных. Типы выполненных операций по поводу регионарных метастазов представлены на рис. 3. Наиболее часто (84,0 %) мы производили операцию фасциально-футлярного удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи.

84

Ооперация фасциально-футлярного удаления лимфатических узлов

и клетчатки шеи ■ □то же с резекцией внутренней яремной вены

□ операция Крайня-

Рис. 3. Частота различных типов операций по поводу регионарных метастазов.

Всем больным, которым ТПШП выполняли одновременно с ларингэктомией, проводили общепринятые методы исследования гортани: непрямую ларингоскопию, рентгеновское исследование, фиброларингоскопию, по показаниям КТ, биопсию, а также общее клиническое исследование, выполняемое обычно в таких случаях. Особое внимание в этой категории больных обращали на состояние легких.

Клиническое исследование больных перед отсроченным ТПШП имело некоторые особенности. Каждому больному проводили рентгеновское исследование глотки и пищевода, а при наличии показаний фаринго- и эзофагоскопию для исключения структур глотки и пищевода.

Для прогнозирования результатов отсроченного протезирования решающее значение имеет тест на вдувание воздуха в пищевод с целью оценки тонуса мышц глотки. Он в значительной степени повторяет ситуацию, которая возникает при ТПШП с той лишь разницей, что при ТПШП поток воздуха в пищевод попадает из легких через голосовой протез, а при тесте на вдувание — через катетер, введенный в этот орган через рот. Результаты этого теста зависят от тонуса мышц сжимателей глотки: при их спазме воздух не проходит, и фонация невозможна. В этих случаях возникают показания к мио-томии сжимателей глотки.

Мы модифицировали этот метод исследования, подключив к катетеру, вводимому в пищевод, манометр. Это позволило измерять сопротивление констрикторов глотки в мм И§.

Другая модификация касается метода рентгеновского исследования глотки и шейного отдела пищевода. Это исследование мы проводили с использованием жидкого бария, предлагая больному фо-нировать звук «И». На рентгенограммах, выполненных с использованием этого метода в прямой и боковой проекциях, четко визуализируется глоточнопищеводный сегмент и уровень спазмирующего участка глотки.

3. Клиническая оценка голосовых протезов

Большинство хирургических методик реабилитации голосовой функции после ларингэктомии основаны на принципе создания шунта между трахеей и пищеводом, через который воздух из легких проникает в пищевод и глотку, он вызывает вибрационную активность глоточнопищеводного сегмента (ГП1 сегмента), являющегося генератором голоса. При ТПШП используют голосовые протезы, корпус которых состоит из медицинского силикона, что исключает возможность рубцовой деформации или заращения просвета шунта, при использовании голосовых протезов отпадает необходимость в формировании защитного клапана. Этот клапан изготовлен из мягкого силикона и составляет единое целое с корпусом протеза, он надежно блокирует попадание пищи и жидкости в дыхательные пути. Проблема закрепления протеза в шунте была успешно решена формированием на концах протеза двух фланцев: трахеального (удерживающего протез в трахее) и пищеводного (закрепляющего протез в шунте со стороны пищевода).

В настоящее время предложено большое число голосовых протезов: Е. Blom и М. Singer (low pressure; 1980), W.R. Panje (1981), Groningen (1983), F.J. Hilgers (1988), H,M. Haddam (1992), E. Blom и M. Singer (indwelling; 1996), B.O. Ольшанский иЛ.Г. Кожанов (1993). Из всех этих протезов выдержали испытания временем протезы с низким давлением для длительного использования, предложенные F.J. Hilgers (1988) и Е. Blom и Singer (1996) — голосовой протез, предложенный F.J. Hilgers, назван «Provox». Ряд авторов, сравнивая эти протезы с большинством других, пришли к выводу, что они могут быть использованы во всех клинических ситуациях и является лучшими (Марков Г.И: и соавт., 2002; Grudau M.D., 1990; Locan S., 1992). Резистентность потоку воздуха из легких, проходящему через эти протезы, находится в пределах резистентности нормальной гортани (3,5—4,3 кРа). Так, для голосовых протезов Provox это сопротивление составляет 1,9 кРа.

Нами выполнено голосовое протезирование у 223 больных, которым произведено удаление гортани по поводу рака. Для реабили-

тации голосовой функции в этой категории больных использованы три вида протезов (табл. 3).

Таблица 3

Голосовые протезы, использованные при одновременном; и отсроченном протезировании

Этапы: Названия протезов г Всего

протезирования * Blom-Singer (low pressure)* Blom-Singer' (indwelling)** Provox**

Одновременный 35 (30,7 %) 30 (26,4 %) 49 (42,9 %) 114(100%)

Отсроченный 1 38 (34,9%) 23 (25,7 %) 43 (39,4 %) 109 (100%)

Всего» 73(32,7%) 58(26,1%) 92(41,2%) 223(100%)

* low pressure (lp) - с низким давлением (с низким сопротивлением потоку воздуха из легких);

** indwelling (indw) - для длительного пользования (все с низким давлением).

Наша задача состояла не только в том, чтобы выявить преимущества этих протезов для того, чтобы использовать их в клинической практике, но и недостатки,-чтобы учесть их при усовершенствовании отечественных протезов. Эти протезы впервые в нашей стране были применены в МНИОИ им. ПА. Герцена и Иркутском областном онкологическом диспансере.

Одним из важных критериев, позволяющих оценить пригодность использования различных типов голосовых протезов в клинической практике, является частота осложнений их применения (табл. 4).

Как видно из таблицы 4, наиболее часто осложнения встречались при использовании протезов Blom— Singer lp. Эти различия статистически значимы (р < 0,005). В связи с этим мы считаем, что эти протезы не должны применяться в практике, предпочтительней пользоваться протезом Blom—Singer indwelling и Provox. Обращает внимание, что при применении протезов Blom-Singer 1р резко возрастает частота выпадения этих протезов из шунта, что чревато опасностью попадания их,в дыхательные пути, что требует их срочного эндоскопического удаления.

Приводим причины различных осложнений при протезировании и способы их устранения, примененные нами (табл. 5).

Таблица 4

Сравнительная оценка осложнений при использовании голосовых _протезов_

Осложнения Типы протезов Всего

В1от-8шдег 1р В1от-$шдег ¡П<1\1¥ Ргоуох

абс. % абс. % абс. % абс. %

Частичное погружение фланцев в шунт 9 12,3 6 10,3 7 7,6 22 9.8

Протекание слюны вокруг протеза 8 11,0 2 3.4 - - 10 4,5

Протекание слюны через протез 4 5,4 3 5.1 - - 7 3,1

Рост грануляций 4 5,4 1 1.7 4 4,3 9 4,0

Выпадение протеза из шунта 7 9,5 1 1.7 1 1,0 9 4.0

Всего больных с осложнениями 32 43,6 ± 8,2 13 , 22,2 ±11,9 12 12,9 ±10,1 57 25,4

Всего больных с протезом данного типа 73 100,0 58 100,0 92 100,0 223 100,0

Таблица 5

Осложнения при ТПШП у 223 больных

Осложнения % Причины Способы устранения

1. Частичное погружение протеза в шунт 9,8 Реактивный отек Противовоспалительная терапия

2. Полное погружение протеза в шунт 0,8 Реактивный отек Удаление протеза при эзофагоскопии

3. Протекание слюны вокруг протеза 4,5 1. Слишком длинный протез. 2. Слабость трахео-пищеводной стенки. 1. Замена протеза. 2. Временное удаление протеза. 3. Наложение лигатуры вокруг протеза. 4. Реконструкция трахеопи-щеводной стенки.

4. Рост грануляций 4,0 1. Воспалительная реакция на введение протеза. 2. Износ протеза, потеря им биологической инертности, инфицирование. 1. Удаление грануляций, противовоспалительное лечение. 2. Замена протеза.

5. Выпадение протеза 4,0 1. Слабость фланцев протеза В1от-5шдег 1р. 2. Износ фланцев протеза. Замена на протез В1опт-81пдег ¡пс!\ле1 или Ргоуох

6. Протекание жидкости через протез 3,1 1. Порча или износ защитного клапана. 2. Грибковое поражение протеза. Замена протеза

Как видно из таблицы 5, основная причина выпадения протеза Blom—Singer lp из шунта связана с особенностями его конструкции (слабостью фланцев, удерживающих его в шунте). Обращает внимание, что часть осложнений (рост грануляций, протекание жидкости через протез) возникла вследствие износа протеза.

Большое значение для клинической оценки голосовых протезов имеет длительность их использования — продолжительность «жизни» протеза. В отношении протеза Blom-Singer lp этот срок составлял 3—4 мес. и совпадал с рекомендациями фирмы. Продлить этот срок не удавалось, так как он был связан с износом протеза.

Иная картина наблюдалась при использовании протезов indwelling. Эти протезы выходили из строя и требовали их замены не вследствие износа, а в результате поражения грибками и патогенной микрофлорой. При удалении протезов при их замене нами было обращено внимание, что грибками и микрофлорой поражался только пищеводный фланец, колонии грибка и бактерии, образуя пленки, окрашивали его в желтый, темно-серый и другие цвета, они деформировали этот фланец и защитный клапан, что препятствовало их плотному смыканию и закрытию просвета протеза, что являлось причиной протекания жидкости и пищи через протез в дыхательные пути.

Наиболее часто при бактериологическом исследовании смывов 18 протезов при их замене были выделены: Candida albicans, С. crusea, С. glabralis, Staphylococcus aureus, Streptococcus gemoliticus, Klebsiella pneumonia, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecalis, Pseudomonas

aeruginosa. При этом трахеальный фланец оставался сохраненным. Параллельные исследования микрофлоры и грибков протезов, глотки и полости рта выявил их существенное соответствие. Образующиеся на пищеводном фланце и защитном клапане протеза пленки состоят не только из колоний грибков, а также бактериальной суперинфекции. В связи с этим проводимые меры профилактики и лечения должны включать как антифунгозные, так и антибактериальные препараты.

Разработанная нами система профилактики и лечения грибкового и бактериального поражения протезов существенно увеличила сроки их использования, рекомендованные фирмой (с 6 до 15 мес).

4. Методические аспекты протезирования

Современные методики ТПШП (Hilgers F.J., 1988; BlomE. et al., 1998) имеют ряд недостатков, которые затрудняют их применение или делают его невозможным. Необходимость использования жесткого (металлического) эндоскопа требует выполнения этой манипуляции под наркозом и разгибания шеи. Это чревато опасностью травмирования

шейного отдела позвоночника при выраженном остеохондрозе. При склеротических изменениях (после операции, лучевой терапии, перемещении в область шеи кожномышечных лоскутов при отсроченном протезировании) становится затруднительным пальпаторно, через заднюю стенку трахеостомы, определить, где в просвете пищевода располагается конец эндоскопа. Определенные трудности представляет попадание концом троакара через заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода в просвет эндоскопа. Кроме того, необходимы специальные троакары, проводники и приспособления, облегчающие установку голосового протеза в трахеопищеводном шунте. Все это затрудняет внедрение в практику и удорожает эти методики протезирования.

Нами предложена (совместно с профессором В.О. Ольшанским и канд. мед. наук Е.Н. Новожиловой) методика ТПШП, лишенная этих недостатков. Вместо металлического эндоскопа в пищевод через ротовую полость вводят металлический проводник (мы использовали маточный зонд) диаметром 2 мм, изогнутый под углом 120е с булавовидным утолщением на конце. Проводник, включая это утолщение, помещают в резиновую (или из синтетических материалов) трубку, что исключает травматизацию слизистой оболочки пищевода и глотки при его введении.

При использовании этого метода нет необходимости в пальпа-торном определении конца проводника: как только он появляется в пищеводе соответственно трахеостоме, зонд (изогнутый кпереди на 45е) выдвигается из трубки и натягивает заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода (рис. 4).

Рис. 4. Схема проведения через пищевод к задней стенке трахеи: 1 - проводник, 2 - пищевод, 3 - трахея.

3

Натянутые на конце проводника эти стенки рассекают скальпелем горизонтальным разрезом длиной 5—6 мм. В связи с этим отпадает необходимость пользоваться перфоратором для образования трахе-опищеводного шунта (рис. 5).

Рис. 5. Схема проведения протеза через пищевод в фистулу: 1 -трахея, 2 - пищевод, 3 - проводник, 4 - протез.

В образовавшееся после разреза отверстие продвигают конец проводника и вводят его в трахеостому. К проводнику привязывают лавсановую нить и, извлекая проводник, протягивают ее через пищевод, глотку и полость рта наружу. На конце нити закрепляют голосовой протез. Потягивая за свободный конец нити, оставшийся в тра-хеостоме, протез затягивают через рот в пищевод и устанавливают в трахеопищеводном шунте.

При этой методике не требуется каких-либо специальных проводников или приспособлений. Она общедоступна, надежна и эффективна. Пользуясь этой методикой, придавая проводнику различную форму, соответствующую изгибам полости рта и глотки, мы смогли выполнить 6-ти больным с выраженным остеохондрозом шейных позвонков трахеопищеводное шунтирование и протезирование после неудачных попыток воспользоваться методикой с металлическим эндоскопом.

Мы выполнили 57 операций ТПШП по нашей методике (защищенной патентом на изобретение № 2187252) без каких-либо осложнений и убедились в ее эффективности. В то же время при использовании методик протезирования Е. Blom-M. Singer (1998) и F. Hilgers (1995) мы отметили осложнения в 16,0 %.

Наш опыт показал, что большинство неудач при реабилитации голоса с помощью ТПШП связан со спазмом или гипертонусом сжи-мателей глотки. Миотомия оказывает реальную помощь этой категории больных, ликвидируя спазм и гипертонус, и позволяет перевести больных без голоса или с гипертонусом в категорию больных с хорошим голосом.

Нами выполнено 35 миотомий (табл. 6).

Таблица 6

Последовательность операций -.

Последовательность операций t Число больных

Л + ТПШП + М 23

Л-ТПШП + М 5

Л-ТПШП-М 7

Всего? 35

J1 - ларингэктомия, ТПШП -трахеопищеводное шунтирование с протезированием, М - миотомия, + - одновременно,- отсроченно.

В таблице 6 представлены все сочетания операций по хирургической реабилитации голоса у ларингэктомированных больных. Последние годы у большинства больных ларингэктомия была нами выполнена одновременно с ТПШП и миотомией. Миотомия не только устраняет фарингоспазм, но и значительно облегчает, укорачивает сроки овладения фонацией и способствует лучшему качеству голоса у больных с гипертонусом констрикторов глотки.

Если фарингоспазм наблюдают у 12—15 % оперированных больных, то гипертонус констрикторов глотки встречается существенно чаще. R.J. Натахег и Е. Blom (1998) считают, что фарингоспазм и гипертонус, выраженный в различной степени, являются причиной неудач при восстановлении голоса у 40 % больных, на этом основании они полагают, что миотомию нужно выполнять всем больным.

Таблица 6 отражает некоторые тенденции в хирургической реабилитации голосовой функции. Наиболее часто мы выполняли ТПШП и миотомию одновременно с ларингэктомией, что обеспечило больным хороший голос к моменту выписки из стационара (23 больных). 5 больных длительное время после ларингэктомии занимались у логопеда и, испытав неудачу, обратились для хирургической реабилитации голоса. Им выполнены ТПШП + миотомия, так как у них был отрицательным тест на вдувание воздуха в пищевод, свидетельствующий о фарингоспазме. Очевидно, он являлся основ-

ной причиной неудач при обучении пищеводному голосу у логопеда. 7 больных демонстрируют, что неизбежно у определенного процента больных, которым выполнено ТПШП, возникнет необходимость в миотомии.

При выполнении 23 миотомии одновременно с ларингэктоми-ей и ТПШП мы ни разу не наблюдали в качестве осложнения сквозные ранения глотки, а при 12 отсроченных — миотомия осложнялась ранением глотки у 2 больных. У этих больных после полной дозы лучевой терапии (60-65 Гр) и ларингэктомии развились массивные рубцы, крайне затруднившие выделение глотки. У одного больного после ушивания дефекта глотки было отмечено заживление первичным натяжением, у другого в послеоперационном периоде возник глоточный свищ, самостоятельно заживший через 2 недели после операции.

Мы усовершенствовали методику миотомии: так как во время рассечения сжимателей глотки их растягивают па интубационной трубке №9, введенной в пищевод, то после ее удаления пищевод спадается, а его края сближаются. Рубец, возникающий между краями сжимателей глотки, может замкнуть «кольцо» этих мышц, что приводит к рецидиву спазма. В связи с этим мы не рассекаем, а иссекаем полоску сжимателей глотки шириной 6 мм.

Ларингэктомия, выполняемая у больных, которым планируют реабилитацию голосовой функции, имеет ряд особенностей, которые не влияют на онкологическую радикальность этой операции. Одна из них связана с необходимостью формирования «бесканюльной» тра-хеостомы.

Конструкция трахеостомы стабильных размеров, не требующая трахеотомической трубки, является важной частью ларингэктомии, необходимой для успешной реабилитации голоса.

Нами разработан оригинальный способ формирования «бесканюльной» трахеостомы (патент РФ № 2187253 от 20 августа 2002 г. — авторы: В.О. Ольшанский, В.В. Дворниченко, Е.Н. Новожилова). В нем учтены недостатки предшествующих способов. Известно, что в ближайшем периоде после операции трахеостома, как правило, уменьшается в размере. В связи с этим мы формировали ее просвет несколько большим, чем планировали. Мы рассекали с обеих сторон боковые стенки трахеи на глубину 2-х полуколец и вшивали в разрез два треугольных лоскута с обеих сторон. Этим достигалось значительное увеличение размеров трахеостомы. Для того чтобы фланец протеза плотно прилегал к задней стенке трахеостомы, она должна быть плоской во фронтальной плоскости и иметь достаточные размеры. Известно, что раковая опухоль гортани не распространяется на заднюю стенку трахеи. В связи с этим при форми-

ровании трахеостомы, начав разрез параллельно ее хрящевым полукольцам, мы затем круто поднимаем его вверх, сохраняя заднюю стенку трахеи в горизонтальной плоскости, создавая достаточную площадку в области задней стенки трахеи для расположения фланца протеза.

Большое значение мы придаем фиксации трахеи с тем, чтобы она не опускалась вниз и не образовывала узкую воронку. С этой целью мы обнажали спереди 2—3 полукольца трахеи, вытягивая ее из-за грудины. Затем мы формировали ложе для трахеи у верхнего края рукоятки грудины, иссекая мышцы и жировую клетчатку; после этого мы укладывали трахею в это ложе и фиксировали ее переднюю и частично боковые стенки, не прокалывая их насквозь, к фасциям, покрывающим рукоятку грудины.

Трахеостома по описанному способу была сформирована у 57 больных раком гортани, которым протезирование было выполнено одновременно с ларингэктомией. Стенозы трахеостомы возникли у 3 (5,2 %) из 57 больных, расхождение швов на ограниченном участке по краю трахеостомы мы отмечали у 3 (6,4 %) больных.

Отсутствие трахеотомической трубки: 1) облегчало проведение противовоспалительной терапии, 2) создавало оптимальные условия для контроля за протезом и его чисткой, 3) снижало степень и частоту трахеита, особенно реактивные изменения в верхней части трахеи, 4) исключало разрастание грануляций в области конца трахеотомической трубки. Обращает внимание низкий процент стено-зирования после формирования трахеостомы по предложенный методике (5,2 %).

Проблема методики глоточного шва является одной из наиболее важных в хирургии рака гортани. Накопленный опыт позволил считать механический шов с использованием сшивающих аппаратов методикой выбора (если раковая опухоль не выходит за пределы гортани). Однако эта методика исключает возможность трахеопищевод-ного шунтирования с протезированием (ТПШП). Это связано с тем, что сшивающий аппарат накладывают на глотку перед удалением гортани и ушивают глотку наглухо.

Нами разработан метод ушивания глотки, позволяющий сочетать механический шов с протезированием. Этот способ осуществляют следующим образом: после мобилизации гортани со всех сторон, на границе гортани и глотки накладывают сшивающий аппарат таким образом, чтобы прошить 4/5 просвета глотки, оставляя внизу небольшой участок глотки непрошитым (рис. 7). Через не-прошитый участок глотки выполняют ТПШП по предложенной методике. После установления голосовой протеза в просвете шунта повторно накладывают сшивающий аппарат на оставшийся дефект

глотки (во встречном направлении) до стыковки с первоначально наложенным швом.

Мы выполнили 62 операции с использованием этой методики и убедились в ее преимуществах. Глоточный шов, формируемый сшивающими аппаратами УГ-70, УКЛ (40 и 60) оказался достаточно прочным; несмотря на то, что аппарат накладывали дважды (в прямом и обратном направлении) глоточные свищи, зажившие самостоятельно, образовались только у 8 больных. Трахеопищеводное шунтирование с протезированием было выполнено у всех больных без затруднений.

Рис. 7. На глотку наложен сшивающий аппарат УК/1-60, однако оставлена часть дефекта глотки. Гортань отсечена над сшивающим аппаратом. 1 - сшивающий аппарат УКЛ-60; 2 - дефект просвета глотки для протезирования.

При ушивании раны после ларингэктомии больше внимания должно быть уделено зоне, в которой будет располагаться шунт. Расстояние между задней стенкой трахеи и передней стенки пищевода не должно превышать в среднем 10 мм. В пространстве между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода может скопиться тканевая жидкость, возникнуть гематома, а при образовании глоточных свищей — содержимое глотки. Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо сразу после удаления гортани ушить это пространство. Мы пользуемся викрилом 3-0 для наложения трех швов поперечно между верхним краем задней мембранозной стенки трахеи и мышцами пищевода. Тем самым ликвидируется пространство между трахеей и пищеводом.

Еще одна особенность ларингэктомии связана с отношением к возвратному нерву. Этот нерв иннервирует глоточно-пищеводный сегмент, являющийся генератором голоса после ларингэктомии. Во время этой операции пересекаются ветви, идущие к голосовым.складкам, так как это неизбежно при;удалении гортани; однако должны быть сохранены ветки этого нерва, идущие к пищеводу, что требует от хирурга внимания и минимальной«инвазивности в этой области; насколько важно сохранение этих веточек, можно судить по высказыванию Ь. ТгаББас (1993), согласно которому при повреждении ;этих веточек целесообразно отказаться от ТПШП; На важную роль этого нерва в образовании голоса указывает также Ю.С. Василенко (2002).

По нашему мнению, если раковая опухоль гортани не распространяется на устье пищевода, что требует резекции шейного отдела этого органа, то сохранение этих веточек не составляет труда..

Таким образом, реабилитация голосовой;функции с помощью ТПШП начинается с самого начала хирургического этапа лечениям рака гортани. Ключевую роль играет сохранение глоточнопищеводно-го сегмента и его иннервации ветвями возрастного нерва..

5. Функциональные результаты трахеопищеводного шунтирования?

с протезированием

Если механизм фонации при пищеводном голосе в определенной степени изучен, то об особенностях механизма фонации при ТПШП известно значительно меньше. По нашему мнению, разница в качестве голоса после ТПШП и пищеводного голоса связана с тем, что при пищеводном голосе пациент должен освоить ряд новых, не свойственных нормальной фонации рефлексов (заглатывать воздух в пищевод и выталкивать его в момент фонации из пищевода); другой особенностью этого голоса является небольшой объем воздуха, используемый для фонации (70—80 ми), что требует его частого возобновления, проявляющегося прерывистым, скандированным голосом.

При голосе ТПШП мощный поток воздуха из легких направляется через голосовой протез в пищевод и ГП сегмент, вызывая фонацию более высокого качества. Миоп и В. ^ИпЪещ (1987) установили, что частота колебания ГП сегмента и их интенсивность возрастает с увеличением потока воздуха.

В литературе широко представлены акустические исследования пищеводного голоса; аналогичные исследования голоса ТПШП проводятся лишь в небольшом числе публикаций.

Для сравнительной оценки голоса при ТПШП и пищеводного голоса нами был проведен спектральный анализ голоса у 24 больных

мужского пола, средний возраст которых составляет 62,5 лет. Среди них были овладевшие голосом после ТПШП - 10 больных, владеющие пищеводным голосом — 6, не овладевшие пищеводным голосом и разговаривающие шепотом — 4, лица с нормальным голосом — 4. При спектральном анализе голосовой функции нами была использована программа ABf Spectral analigsis System, version 4.32.16 Sound Technology Gnc. 1400 Dell Avenue Cambell USA. Оценка динамики протезированного голоса с использованием осциллограмм представлены на рис. 8.

i l DO. DOCI

?■. . - .

j.; во.воа

Волновые^аракте жстикюеукалориального.челов ека.

flMJWBi

I 1 ^IBJBB

ff.Dtf

t

: .I0.0ÛB ¿1ВВ.Ш

^aiooo

fSÎoOQ

r/r

АОДО)

Сразу посг е протезирования

ij f тг ^ '^VvVV1

г ----------

»00 лот

через: мес. после протезироа л ания ji

А. /ч л /Ц АлД Ж \ /у/Ч,, aV

' \ г л/ЛА fytv^ у V

V

Рис. 8. Осциллофамма звука нормального и протезированного человека.

Сразу после протезирования волновые комплексы звука отличаются малой амплитудой, беспорядочностью частоты, это связано с тем, что псевдоголосовая щель еще не сформирована и не стабильна, ее вибрации высокой частоты и малой амплитуды.

Через 3 месяца осциллограммы приобретают четкие волновые характеристики, исчезают высокочастотные колебания и колебания с малой амплитудой, свойственные шуму (негармоническим звукам). Начинают преобладать колебания с высокой амплитудой, сравнимые по частоте с колебаниями на осциллограммах нормального голоса.

Как видно из таблицы 6, по частоте основного тона голос после ТПШП (в дальнейшем мы будем называть его «трахеопищевод-ным») приближается к основному тону нормального голоса. При пищеводном голосе Fo на одну октаву был ниже обычного мужского голоса и на две октавы ниже женского. Если пищеводный голос мужчины воспринимается адекватно, то пищеводный голос женщины звучит неестественно — Fo пищеводного голоса на 30—35 Гц ниже Fo нормальной речи.

Громкость (интенсивность) трахеопищеводного и нормального голоса различаются незначительно (табл. 6). Это обусловлено мощным потоком воздуха из легких через голосовой протез в пищевод: известно, что при нормальной речи используют этот же источник воздуха. Интенсивность пищеводной речи заметно ниже (на 20—30 dB). Это связано с небольшим количеством воздуха, заглатываемым в пищевод. Время фонации на одном выдохе при трахеопищеводном голосе соответствует 11,8—13,5 сек. (табл. 6). При пищеводной речи этот показатель в два раза меньше (6-7 сек). Длительное время фонации обеспечивает плавность речи, короткое время — делает речь прерывистой, скандированной.

Таблица 6

Сравнительная оценка различных типов голоса у больных после удаления гортани а

Критерии- Нормальный голос" (контроль) Реабилитированный голос .

Трахеопищеводный • Пищеводный -

1. Частота основного тона (Яо), Гц 115-118 108-111 85

2. Громкость -интенсивность, с)В (средняя) 70-75 65,3-68,2 40-45

3. Время фонации, с (максимальное) 18-20 11,8-13,5 6-7

4. Темп речи, слов/мин. 170-175 135-145 80-90

5. Разборчивость, % 100 85-95 75-80

6. Восприятие Нормальный голос Голос при простуде Голос при простуде

На рис. 9 изображена графически длительность фонации звука «И» в норме. Отмечается стабильная ширина полосы, что соответствует равномерной громкости. На рис. 10 представлена осциллограмма длительности фонации звука «И» у протезированного больного. Отмечается довольно стабильная ширина полосы, отражающая равномерную громкость звука, длительность звука приближается к нормальной.

^ ы М1*!1 ■|«|й1Вг '"»л .-и ¿ЮТ и - ' «

с гаич» 1 . . ( ] ¡»в».;.* па^у I ¿~ ! ник...* . .•¿¿МлмМЪЛЬ- ; «::: ' ИФ ! 1" ! ¡5?»'' № ь * «- * 9 1АШ 1 '

Рис. 9. Осциллограмма длительности фонации звука «И» у здорового человека.

ОвГ?|в. Л9В4Р,

«Я л« л

аКбкС:

".05 Г

ТС »45 авН7 к

ваааа

931911 ньс»в ал^вв!

)>«<!( «емче

Л«»««' вваак

вП(1«| )ЯВ1Р

л«ево - зявв

»си

Рис. 10. Осциллофамма длительности фонации звука «И» у протезированного больного. 26

На рис. 11 изображена графически длительность фонации звука «И» у больного, владеющего пищеводным голосом. Отмечается нестабильная ширина полосы, что указывает на отсутствие равномерной громкости звучания голоса. Длительность звучания небольшая (во много раз меньше, чем у нормального или протезированного человека). Некоторое замедление трахеопищеводной речи (130— 140 слов/мин) отражает трудности контроля над функцией гло-точнопищеводного сегмента. Частота пищеводной речи заметно снижена по сравнению с трахеопищеводной и составляет 80—90 слов/мин (табл. 6).

Разборчивость трахеопищеводной речи хорошая (85—95 %). При отсутствии стриктур глотки и пищевода больные способны использовать достаточное количество воздуха для фонации, что делает их речь плавной, свободной и понятной. (При наличии хорошей артикуляции и натренированности она приближается к нормальному голосу). Разборчивость пищеводной речи довольно вариабельна. Трахеопищеводная речь вызывает ощущение, что человек страдает простудой или ларингитом. Подобное ощущение вызывает и пищеводная речь.

Эмоциональная окраска трахеопищеводной речи, когда больной владеет свободной, громкой фонацией, практически не уступает нормальному голосу. Пищеводная речь менее эмоциональна, чем трахеопищеводная, только у отдельных больных она приближается к нормальной.

6. Клиническая оценка качества голоса после ТПШП

Для оценки качества голоса мы пользовались клиническими оценками, широко применяемыми в ряде работ (Герасименко В.Н. и со-авт., 1988; КицманюкЗ.Д. и соавт., 1998; Blom E., Singer S., 1998; Hilgers F., 1995).

В основе этих оценок лежит принцип свободного общения с окружающими. Так критерию «хороший голос» соответствуют акустические параметры: основной тон 111—113 Hz, громкость — 64,2— 76,3 dB, длительность фонации 13,5—15,3 сек., ритм речи 135—140 слов/ мин., разборчивость 90—95 %, речь с выраженной эмоциональностью. Клинически это проявляется беглой, плавной, свободной (без напряжения), громкой, разборчивой, эмоционально окрашенной, легко воспринимаемой окружающими речью, которой пациент может общаться на работе, дома ив обществе.

Критерию «удовлетворительный голос» соответствуют более низкие акустические характеристики; клинически речь прерывистая, требует различной степени напряжения, громкость ее может быть достаточной, темп речи замедлен, эмоциональная окраска небольшая, больной произносит отдельные слова, может общаться только на бытовом уровне. Ухудшение качества голоса, как правило, связано с гипертонусом мышц (ГП-сегмента). При небольшом гипертонусе (40—45 мм Hg) этот голос можно улучшить с помощью логопедических упражнений. При более высоком гипертонусе требуется миотомия сжимателей глотки. Таким образом, у этой группы больных с помощью дополнительных воздействий может быть восстановлен хороший голос.

Критерий «плохой голос или отсутствие голоса» характеризуется произнесением только определенных звуков или полным отсутствием голоса. Больной пользуется шепотной речью.

Как видно из данных таблицы 7, среди 73 больных, которым трахеопищеводное шунтирование проводилось с последующим введением в шунт голосовых протезов Blom—Singer lp, хороший голос был реабилитирован у 89,0 % больных. Неудачи с протезированием были связаны с выпадением голосового протеза у части больных в связи с их конструктивными дефектами (фланцы протеза недостаточно прочно удерживают их в шунте).

При применении протезов Blom-Singer indw (усовершенствованной конструкции) хорошее качество голоса было достигнуто у 94,8 % больных. При использовании голосовых протезов Provox хорошее качество голоса было отмечено у 95,5 % больных.

Заслуживают внимания больные с плохим голосом: у 9 из 11 больных при пробе с вдуванием воздуха в пищевод был диагностирован фарингоспазм. Миотомия сжимателей глотки была выполнена у 7. У всех этих больных был восстановлен хороший голос. Отказались от миотомии 2 больных в надежде восстановить голос с помощью логопедических методов, пока эта методика оказалась неэффективной. Онш продолжают занятия уже более 7 месяцев. У оставшихся 2-х больных после ларингэктомии была восстановлена реконструкция гортаног-лотки перемещенным кожно-мышечным лоскутом: это привело к увеличению пространства между задней стенкой; трахеи и передней стенкой пищевода, вследствие этого длина протезов оказалась недостаточной, и они были удалены. После миотомии процент больных, владеющих хорошим голосом, повысился (табл. 7).

Таблица •7

Качество голоса после ларингэктомии иТПШШ

Всего больных Качество голоса &

Вид голоса; Хороший i Удовлетворительный ПЛОХОЙ'

абс. %, абс. % абс. %

Blom-Singer lp 73 65- 89,0 6 8,2 2 2,7

Blom-Singer indw 58: 55 94,8 2 3,4 1 1,7

Provox 92 88 95,5 3 3.2 1 1,0.

Всего 223 208 93,3 11 4,9 4 1,8

Как видно из таблицы 7, статистически достоверной разницы в качестве голоса при использовании-голосовых протезов различного типа мы не смогли обнаружить. Суммарно при использовании этих типов протезов для реабилитации голосовой функции хороший голос был отмечен у 93,3 % больных. Таким образом, трахеопищевод-ное шунтирование с протезированием является методом выбора реабилитации голосовой функции после ларингэктомии.

ВЫВОДИЛ

1; Среди 1046 больных раком гортани, которым ларингэктомия s была произведена до применения трахеопищеводного шунтирования

с протезированием (ТПШП), пищеводным голосом овладели 149 (14,2 %) больных, из них голос хорошего качества был у 83 (55,7 %), электрогортанью «АГ-61» и АГ-80» пользовались 127 (12,2 %), шепотную речь использовали 705 (67,4 %), речь отсутствовала у 65 (6,2 %).

2. Из 835 больных, у которых трахеостома была сформирована по традиционным методикам, трахеотомическая трубка была удалена в различные сроки после операции у 111 (13,2%), остальные больные постоянно пользовались этой трубкой из-за сужения трахе-остомы.

3. Разработана методика формирования «бесканюльной» трахе-остомы, позволяет сохранить стабильные ее размеры без использования трахеотомической трубки, что способствовало уменьшению частоты трахеитов, исключало разрастание грануляций в просвете трахеи, создавало оптимальные условия для протезирования и ухода за голосовым протезом. Стеноз трахеостомы при использовании этой методики отмечен у 5,2 % больных.

4. При сравнительной оценке протезов было установлено статистически достоверное увеличение осложнений при использовании протезов Blom—Singer low pressure в сравнении с протезами Blom—Singer indwelling и Provox. Так, по критерию «выпадение из шунта» частота этого осложнения составляла соответственно 9,5; 1,7 и 1,0 %. В связи с этим мы не считаем возможным рекомендовать протезы Blom—Singer low pressure в клиническую практику. Протезы Provox и Blom—Singer indwelling обладают низкой ризистентностью потоку воздуха из легких, хорошей фиксацией в шунте и долговечностью.

5. Установлено, что основной причиной, требующей замены голосовых протезов является не их износ, а грибковое и бактериальное поражение пищеводного фланца протеза и защитного клапана. Использование разработанной нами системы профилактики грибкового и бактериального поражения протезов существенно увеличило сроки их использования, рекомендованные фирмой-изготовителем с 6 до 15 мес.

6. Предложенная методика ТПШП позволяет отказаться от эндоскопической техники, специальных троакаров и проводника, применяемых при существующих методиках протезирования, она надежна, проста, может быть использована у больных остеохондрозом шейных позвонков и рубцами в зоне трахеостомы, когда традиционные методики несостоятельны. Она позволяет избежать 16,8 % осложнений, связанных с традиционной техникой.

7. Миотомия является эффективным методом устранения фа-рингоспазма и гипертонуса сжимателей глотки, затрудняющих фона-

цию после ТПШП или делающих ее невозможной. Она позволяет увеличить число больных с хорошим голосом.

8. При ТПШП ларингэктомия имеет следующие особенности: сохраняют ветви возвратного нерва, идущие к глоточнопищеводно-му сегменту, ушивают пространство между задней стенкой глотки т пищеводом. Предложен способ ушивания глотки после ларингэкто-мии; позволяющий сочетать механический шов и ТПШП! Приис-пользовании этого способа первичное заживление отмечено у 87,1 % больных.

9. Лучевую терапию в дозе 40 - Гр получили 82,5% больных; у 10,3 % больных протезирование было выполнено после 60—65 Гр. Однако лучевая терапия не отразилась на заживлении раны в зоне шунта и его функционировании.

10; Проведенный акустический анализ выявил большие преиму-щества.трахеопищеводного голоса перед пищеводным. Так, частота основного тона составила соответственно—НО и 85 Ш, громкость 68 и 45 dB, максимальное время фонации 13 и 5 сек, темп речи 145 и 45 слов/мин., разборчивость 95 и 80 %.

11. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не было обнаружено. В среднем при помощи этих протезов голосовая функция была реабилитирована с хорошим качеством голоса у 93,3 % больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ!

11.Методологическое обоснование трахеопищеводного шунтирования с протезированием у онкологических больных после удаления гортани по поводу рака позволит правильно и своевременно провести хирургическую реабилитацию.

2. Ларингэктомия трахеопищеводного протезирования и шунтирования улучшит хирургическое лечение распространенного рака гортани и повысит качество жизни пациентов.

3. Правильная и адекватная методика прогнозирования ларин-госпазма при отсроченном протезировании; усовершенствование методики одномоментного и отсроченного протезированияi существенно упрощают трахеопищеводное шунтирование с протезированием и обеспечивают ее надежность.

4: Оригинальный вариант миотомии позволяет избежать фарин-госпазма — одной из основных причин неудач при использовании хирургической реабилитации голоса.

л/ 5. Формирование "бесканюльной" трахеостомы и выполнение ее при ларингэктомии обеспечивает последующее шунтирование с протезированием.

6. Трахеопищеводное шунтирование с протезированием является: методом выбора реабилитации голосовой функции после ла-рингэктомии. Качество голоса после ларингэктомии, ТПШП и мио-томии составляет хорошее (93,3 %), удовлетворительное (3,9 %).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трахеопищеводное шунтирование с протезированием для реабилитации голосовой функции после ларингэктомированных больных по поводу рака // Сборник тезисов «Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы» — М., 1999.— С. 149—150.

2. Способы восстановления голосовой функции после удаления гортани у больных по поводу злокачественного новообразования // Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 1999. — С. 108—109 (соавт. Туров Д.В.).

3. Развитие и внедрение высоких радиационных технологий в лечение онкологических больных в Иркутской области // Актуальные вопросы онкологии — Иркутск, 1999. - С. 13-16 (соавт. Москвина Н.А., Кузнецов А.Ф., Москалева Т.И.).

4. Заболеваемость и распространенность злокачественных заболеваний Иркутской области // Актуальные вопросы онкологии. — Иркутск, 1999. - С. 7-13.

5. Хирургическая реабилитация голосовой функции после ла-рингэктомии (методические аспекты). Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. — М., 2000. — С. 391—392 (соавт. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г.).

6. Postlaryngectomy voice restoration in oncology Folia otorhino-laryngologiae et Pathologiae Respiratorial. — 2000. — Vol. 6, № 3—4. — P. 23-25 (соавт. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., Новожилова Е.Н.).

7. Экономическая оценка протезирования после ларингэктомии // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС. - Иркутск, 2000. - С. 167-170.

8. Способ протезирования после ларингэктомии: Пат. РФ № 2187252 от 20.08.2002 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

9. Способ формирования «бесканюльной» трахеостомы: Пат. РФ № 2187253 от 20.08.2002 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

10. Способ протезирования после ларингэктомии. Пат. РФ № 2184501 от 10.07.2002 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

11. Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии с помощью голосовых протезов // Материалы Российской конференции оториноларингологов. — 2002. - С. 324-325 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

12. Проблема реабилитации голосовой функции у ларингэкто-мированных больных // Современная онкология. — 2002. — Т. 4, № 3. — С. 115-116.

13. Состояние и перспективы развития* онкологической помощи населению Иркутской области//Актуальные вопросы онкологии:

- Иркутск, 2002. - С. 12-19 (соавт. Ушакова ИВ.).

14. Способ усатновки голосового протеза в сочетании с механическим швом глотки // Актуальные вопросы онкологии. — Иркутск, 2002.-С. 98-100.

15. Бесканюльная трахеостомия у больных раком гортани // Актуальные вопросы онкологии. — Иркутск, 2002. - С. 137-139.

16. Перспективы развития онкологической помощи населению Иркутской области // Новые информационные технологии в онкологической статистике. — 2002. — С. 20—22.

18. Использование автоматизированного ракового регистра в практическом онкологическом учреждении для организации онкологической помощи населению // Актуальные вопросы онкологии.— Иркутск, 2003. - С. 26-28 (соавт. Ушакова И.В.).

19. Ретроспективный анализ болезней трахеи. Сборник научных трудов. - Иркутск, 2003. — С. 288-291.

20. Голосовые протезы как способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи: Материалы научно-практической конференции. — 2003

— С. 143—146 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

21. Реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака // Вестник оториноларингологии. — 2003. — № 5. — С. 4—7 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

22. Микрофлора голосовых протезов // Вестник оториноларингологии. — 2003. — № 5. — С. 112—113 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

23. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Иркутской области в 2002 году // Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 2003. - С. 19-26.

24. Трахеопищеводное шунтирование с протезированием как способ реабилитации голосовой функции // Опыт лечебной работы и

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетере^г

• ОЭ !СО ит Я

обучения в оториноларингологии: Материалы Российской науч.-практ. конф., 18-19 ноября 2003. - М., 2003. - С. 27-28.

25. Состояние реабилитации голосовой функции после ларин-гэктомии у больных в Иркутской области // Российский онкологический журнал. — 2004. — № К — С. 51—43.

26. Методологические аспекты реабилитации голосовой функции после ларингэктомии с применением голосовых протезов // Российский онкологический журнал. — 2004. — № 2.'.— С. 19-21 (соавт. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Новожилова Е.Н., Сергеев С.А.).

27. Клинические и акустические характеристики трахеопищевод-ного шунтирования с протезированием // Вестник оториноларингологии. — 2004. - № 2. — С. 21-23 (соавт. Ольшанский В.О., Новожилова Е.Н.).

28. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические методологические и функциональные аспекты) — М., 2004, — 224 с. (соавт. / Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Новожилова Е.Н.).

Список условных обозначений

ТПШ трахеопищеводное шунтирование

ТПШП трахеопищеводное шунтирование с протезированием *.

ГП-сегмент глоточнопищеводный сегмент

1 р низкое сопротивление потоку воздуха из легких, прохо-

дящему через голосовую протез в пищевод

indw для длительного использования

Подписано в печать 21.01.2004. Бумага офсетная. Формат 60х84у1в. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5 _Тираж 100 экз. Заказ № 036-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 20-87-73. E-mal: arleon@rol.ru)

р- 40 2 9

Ц ?

V \

Рак гортани до настоящего времени; остается; наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием верхних дыхательных путей (А.В. Козлова с соавт., 1979; З.Д. Кицманюк, 1991; А.И. Пачес, 1988, 199J; Е.С. Огольцова с соавт., 1994; В.И. Чиссов, 2000; Д.А. Шишкин, 2003; D.H. Harrison, 1986; К. Izdebski et al., 1988; R. Glanzmarm, 1991).

В России в 2002 году раком гортани заболели 6725 человек. В среднем по РФ показатель заболеваемости составил 5,06 на 100 тыс. населения. Этот t показатель существенно варьировал от 9,6 в Брянской области до 1,9 в Республике Тыва.

В Иркутской области в 2002 г. диагноз рак гортани впервые был установлен у 113 больных (104 мужчины и 9 женщин), что составило 4,13 на 100 тыс. населения.

К концу 2002 года на учете в онкологических учреждениях области состояли на учете 6990 больных (25,4 на 100 тыс. населения). Из них были лечены пять и более лет назад 3960 больных, что составило 56,7% от числа находящихся под наблюдением.

Известно, что у мужчин в структуре онкологической заболеваемости в РФ первое место прочно занимает рак легкого (24,5%), на втором месте - рак желудка (12,4%). Если выделить группу мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, то на пятом месте находится рак гортани. В общей структуре заболеваемости эта локализация занимает 9 место, составляя 3,2% .

Заболеваемость раком гортани имеет тенденцию к постоянному увеличению (А.В. Козлова с соавт., 1979; В.П. Напалков с соавт., 1982; В.П. Демидов с соавт., 1983; А.Г. Шантуров, В.В. Дворниченко 1986; И.В. Ушаков с соавт., 1998; Д.А. Шишкин, 2003; Е.И. Трофимов, 2003). < У 60-80% пациентов при первичном обращении диагностируют III и IV стадию рака гортани (В.П. Демидов с соавт., 1980; Е.Г. Матякин, 1987, 1993; В.О. Ольшанский с соавт., 1987; C.JI. Дарьялова с соавт., 1993; S. Beninger,

1992; K.J. Don et al., 1995). По степени распространенности опухолевого процесса большинству больных этой' категории показано выполнение ларингэк-томии. '' 4

Ларингэктомия позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к потере голоса, лишая возможности полноценного общения, наносит больным тяжелую психическую травму, вызывает их инвалидизацию, является одной из основных причин отказа больных от хирургического лечения (Р.Г. Рахимов, 1981; П.Г. Битюцкий с соавт., 1986; В.О. Ольшанский с соавт., 1991; B.C. Алферов, 1993; С.Л. Дарьялова с соавт., 1993; Л.И. Меламед, 1993; Г.В. Вержбицкий, 1994; Л.Г. Кожанов, 1996; Н. Glaz et. al., 1989; М. Singer, 1989; P.R. Delaere, 1999).

В 2000 году в течение первого года со времени установления диагноза рака гортани умерли 32,8% больных. Одной из основных причин высокой летальности больных раком гортани является не только поздняя диагностика, но и отказ больных от ларингэктомии.

Разработка методик, реабилитирующих голосовую функцию у большинства больных, способствовала бы согласию больных на хирургическое вмешательство, что позволило бы опосредовано, в короткий срок улучшить результаты лечения рака этой локализации.

Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии возможна несколькими способами: традиционными - с использованием логопедических методик и голосообразующих аппаратов, и новыми - с помощью разрабатываемых в последнее время хирургических методов.

До настоящего времени основным методом восстановления голоса после ларингэктомии остается логопедический.

Эффективность обучения пищеводному голосу, по данным литературы,' варьирует от 24,4% до^83,2% (С.Л. Таптапова, 1981; А.Г. Шантуров с соавт., 1983; Г.П. Шикмус, 1984; В.В. Толчинский, 1985; Л.Н. Балацкая с соавт., j> *

2002; M.F. Jonhs, 1981; К. Schumann, 1981). Подобные колебания могут быть обусловлены использованием различных критериев в оценке полученных результатов, разным контингентом .больных, различием применяемых методик. Следует отметить, что процесс обучения с помощью-логопедических методик длительный, продолжающийся многие месяцы. ^.

В последние годы ряд авторов указывают, что хорошего качества голоса с помощью этого метода можно достичь у 40-50% больных (А.Б. Дмитриев с соавт., 1990; Ю.О. Богданова, 1994; Ю. С. Василенко, 2002; Н.И. Ермакова с соавт., 2002; S. Locau et al., 1992; Q. Martines, 1993).

Электрогортань используют после ларингэктомии не более 5-10% больных, что является следствием низкого качества голоса, воспроизводимого с её помощью, и его металлического тембра, напоминающего голос робота (Н.Н. Паутов, В.Г. Васильков, 1950; F.L. Lecluse et al., 1981).

В последнее время, все большее распространение получают хирургические методы реабилитации голосовой функции после ларингэктомии, основанные на принципе трахеоглоточного шунтирования (В.В. Дормаков с соавт., 1979; Ольшанский с соавт., 1983, 1986, 1991; А.В. Шварцман с соавт., 1984, 1985; В.В.Толчинский, 1985; Г.И. Марков с соавт., 1992; R. Asai 1965, 1968; М. Staffieri et al., 1976; J.H. Brandenburg, 1980; R.H. Osoff, 1984; I.C. Andrewa, 1987) и трахеопищеводного шунтирования (C.M. Соколенко с соавт., 1983; В.В. Лонский, 1988; Л.Г. Кожанов, 1991; В.О. Ольшанский с соавт., 1991, 1994; М. Amatsu, 1980; J.J. Conley et al., 1980; J. Algaba, 1993; K. Delsupehe et al., 1999; A.S. Sanrajen et al., 2001).

Методика трахеоглоточного шунтирования по М. Staffieri (1974, 1976) и ее модификация (В.В. Толчинский, 1985; D. Cerenko et al., 1984) позволяет восстановить голос определенному числу больных, но не может исключить попадание пищи в дыхательные пути, а также она не может быть применена при поражении подскладкового отдела гортани, так как лимитирует резекцию трахеи (не более двух' колец), что ставит под сомнение радикальность л ' " 1 операции.

Разработанная методика трахеопищеводного шунтирования позволила применить ее при ^арингэктомии,'по поводу рака с поражением трех отделов

N \ 4 >-'' \ гортани, включая подскладковый отдел и даже первое,кольцо трахеи, а также v при рецидивах рака гортани после предшествующего лучевого лечения. »

Однако защитная функция шунта была полностью компенсирована при этой методике только у 54,6-79,2% больных (В.В. Лонский, 1988; Л.Г. Кожанов, 1995; А.Л. Клочихин, 2001; В. Leipzig 1980; M.J. Lopez et al., 1987). Это^ обусловлено тем, что в послеоперационном периоде вследствие некроза тканей шунта, или их атрофии, потери ими эластичности в различные сроки после операции, происходило увеличение его размеров, и протекание жидкой пищи через шунт в дыхательные пути (сформированный из слизистой оболочки пищевода защитный клапан рубцово деформировался и не мог герметично прикрывать увеличившийся просвет шунта).

Другим серьезным осложнением этой методики явилось рубцевание шунта или уменьшение его просвета за счет грануляций; в этом случае больной испытывал большие трудности при прохождении воздуха через шунт, вследствие рубцового сужения его просвета, а качество голоса существенно снижалось.

Послеоперационные осложнения в виде некроза шунта, слизистой оболочки трахеи и пищевода, а также рубцового стеноза ограничили получение положительных результатов при восстановлении голосовой функции.

В настоящее время одним из важнейших научных направлений в проблеме хирургических методов восстановления голоса после полного удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с протезированием, при этом роль защитного клапана протеза выполняет искусственное приспособление, имеющее различное строение. i

Трахеопищеводное шунтирование с протезированием было существенно усовершенствовано в последнее два десятилетия (Л.Г. Кожанов с соавт., г'

2002; М: Singer, Е. Blom, 1980, FJ.M. Hilgers et al, 1990, 1994). Функциональные результаты при применении этой методики достаточно высокие и стабильные (Л.Г. Кожанов, H.M.^Gдвижков^.2002). ; \ -М ,

Использований лротезов, которые вводят в трахеопищеводный шунт, существенно улучшают результаты реабилитации голосовой функции. •

Протез исключает рубцовый стеноз, а наличие силиконового защитного клапана в конструкции голосового протеза препятствует протеканию жидкости через просвет протеза.

Однако, существующая методика трахеопищеводного шунтирования с протезированием очень сложна, особенно методика отсроченного протезирования, выполняемая под наркозом и требующая специальных сложных приспособлений. Эти способы нуждаются в усовершенствовании для того, чтобы сделать их пригодными для широкого применения.

Ряд вопросов связанных с трахеопищеводным шунтированием и протезированием остается недостаточно изученными и дискутабельными. Недостаточно изучены показания к одномоментному с ларингэктомией или отсроченному трахеопищеводному шунтированию с протезированием. Нуждается в усовершенствовании методика предотвращения спазма мускулатуры глотки, препятствующего образованию голоса. Актуальной и нерешенной является проблема формирования трахеостомы, не требующей трахеотомической трубки, так называемой «бесканюльной трахеостомы». Такая трахеостома максимально пригодна для трахеопищеводного шунтирования с протезированием; она позволяет предотвратить образование грануляций, рубцовых стенозов, хондромаляций в области нахождения трахеостомической трубки в трахее.

Решение этих дискутабельных вопросов является актуальной задачей.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о необходимости решения целого комплекса проблем хирургической реабилитации го' t*лосовой функции. \ , • 9 ' " \

Цель: Усовершенствовать хирургическую реабилитацию голосовой функции у больных после удадения гортани по поводу рака.

Ч •» ч V

Задачи: w

1. Изучить состояние реабилитации голосовой функции после ларингэктомии у больных Иркутской области.

2. Определить показания к одновременному с ларингэктомией трахео-пищеводному шунтированию с использованием голосовых протезов.

3. Определить показания к отсроченному после ларингэктомии трахео-пищеводному шунтированию с использованием голосовых протезов.

4. Усовершенствовать инсуфляционный тест позволяющий прогнозировать трахеопищеводное шунтирование с использованием протезов.

5. Усовершенствовать методики одновременного и отсроченного тра-хеопищеводного шунтирования с протезированием.

6. Усовершенствовать операцию миотомию для предотвращения спазма сжимателей глотки при трахеопищеводном шунтировании с протезированием.

7. Выработать способы формирования трахеостомы, не требующей трахеостомической трубки.

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты трахеопищеводного шунтирования с использованием голосовых протезов.

Научная новизна

Данная работа позволила комплексно решить различные аспекты проблемы трахеопищеводного шунтирования с протезированием: определить уточненные показания к использованию этого метода одновременно с ларингэктомией, а также в различные сроки после этой операции; значительно усовершенствовать методики одновременного и отсроченного протезирования; снизить частоту осложнений; модернизировать методику формирования бесканюльной трахеостомы, оптимальной для этого метода; улучшить каче-' ство голоса, оценить ближайшие и отдаленные результаты этого метода. г »*

Теоретическое и практическое значение У

В работе впервые комплексно решены важнейшие вопросы метода хирургической реабилитации голоса с помощью трахеопищеводного шунтирования с протезированием. В каждом отдельном вопросе предложены теоретически обоснованные оригинальные решения: методика прогнозирования ларингоспазма при отсроченном протезировании; усовершенствованные методики одномоментного и отсроченного протезирования, существенно упрощающие эту операцию и обеспечивающие большую её надежность; оригинальный вариант миотомии, позволяющий избежать фарингоспазм - одну из основных причин неудач при использовании этого метода; вариант выполнения ларингэктомии и формирования трахеостомы, облегчающие последующее шунтирование с протезированием.

Полученные результаты могут быть рекомендованы в качестве нормативных документов в регионах РФ; они будут способствовать улучшению хирургического лечения распространенного рака гортани с последующим протезированием и реабилитацией больных, что приведёт к повышению качества их жизни. s

Разработка программ обучения и методических рекомендаций по темам: «Трахеопищеводное шунтирование с протезированием одновременно с ла-рингэктомией» (соавт. В.О. Ольшанский); «Трахеопищеводное шунтирование с использованием голосовых протезов» (соавт. В.О. Ольшанский, Е.Н. Новожилова); «Профилактика осложнений при эндопротезировании» (соавт. В.О. Ольшанский); «Показания и противопоказания к протезированию больных после ларингэктомии» (соавт. В.О. Ольшанский), позволит осуществить обучение предлагаемому методу и внедрить его в практику.

По материалам диссертации получены патенты на изобретение: «Способ формирования бесканюльной трахеостомы» (патент № 2187253); «Способ протезирования после ларингэктомии» (патент № 2187252); «Способ отсроченного протезирования после ларингэктомии» (патент № 2184501). 4

Полученные данные внедрены в учебный процесс Иркутского государственного медицинского университета (курс онкологии), кафедры онкологии

• * * Ч^"

Института усовершенствования врачей, а также в практику Иркутского, Петрозаводского, Казанского, Ярославского и Тольяттинского онкологических диспансеров.

Создан межрегиональный центр протезирования для Восточной Сибири при Иркутском областном онкологическом диспансере. Положения, выносимые на защиту

1. Методика прогнозирования результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием.

2. Усовершенствованная методика трахеопищеводного шунтирования с протезирование без эндоскопической техники.

3. Показания и особенности выполнения миотомии глоточных констрикторов - основного способа борьбы с фарингоспазмом.

4. Сравнительная оценка функциональных и онкологических результатов трахеопищеводного шунтирования с протезированием и пищеводного голоса.

5. Способ формирования трахеостомы, не требующей использования трахеотомической трубки.

6. Ближайшие и отдаленные результаты трахеопищеводного шунтирования с протезированием.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 30 научных работ, в том числе монография «Ларингэктомия с трахео-пищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты» (Москва, 2004, 184 е.).

Объем и структура диссертации t *

Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис

• » г следования, двух глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 отечественных и 200 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 67 рисунками. Апробация работы Материалы диссертации доложены:

1. Российская конференция оториноларингологов. Москва, 19-20 ноября 2002 г.

2. Московское городское общество онкологов. Москва, 22 февраля 2001 г.

3. Межотделенческая конференция МНИОИ им. П.А. Герцена. Москва, апрель 2003 г.

4. V Всероссийский съезд онкологов. Казань, июнь 2000 г.

5. Иркутское областное общество онкологов. Иркутск, 16 мая 2003 г.

6. Российская научно-практическая конференция оториноларингологов. Москва, 18-19 ноября, 2003.

выводы

1. Среди 1046 больных раком гортани, которым ларингэктомия была произведена до применения трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), пищеводным голосом овладели 149 (14,2%) больных, из них голос хорошего качества был у 83 (55,7%), электрогортанью «АГ-61» и «АГ-80» пользовались 127 (12,2%), шепотную речь использовали 705 (67,4%), речь отсутствовала у 65 (6,2%).

2. Из 835 больных, у которых трахеостома была сформирована по традиционным методикам, трахеостомическая трубка была удалена в различные сроки после операции у 111 (13,2%), остальные больные постоянно пользовались этой трубкой из-за сужения трахеостомы.

3. Разработанная методика формирования «бесканюльной» трахеостомы, позволяет сохранить стабильные ее размеры без использования трахеотомической трубки, что способствовало уменьшению числа трахеитов, исключало разрастание грануляций в просвете трахеи, создавало оптимальные условия для протезирования и ухода за голосовым протезом. Стеноз трахеостомы при использовании этой методики отмечен у 5,2% больных.

4. При сравнительной оценке протезов было установлено статистически достоверное увеличение осложнений при использовании протезов Blom-Singer low pressure в сравнении с протезами Blom-Singer indwelling и Provox. Так, по критерию «Выпадение из шунта частота этого осложнения составила, соответственно, 9,5%, 1,7% и 1,0%. В связи с этим, мы не считаем возможным рекомендовать протезы Blom-Singer low pressure в клиническую практику. Протезы Provox и Blom-Singer indwelling обладают низкой резистентностью к потоку воздуха из легких, хорошей фиксацией в шунте и долговечностью.

5. Установлено, что основной причиной, требующей замены голосовых протезов является не их износ, а грибковое и бактериальное поражение пищеводного фланца протеза и защитного клапана. Использование разработанной нами системы профилактики грибкового и бактериального поражения протезов существенно увеличило сроки их использования, рекомендованные фирмой-изготовителем с 6 до 15 мес.

6. Предложенная методика ТПШП позволяет отказаться от эндоскопической техники, специальных троакаров и проводника, применяемых при существующих методиках протезирования, она надежна, проста, может быть использована у больных остеохондрозом шейных позвонков и рубцами в зоне трахеостомы, когда традиционные методики несостоятельны. Она позволяет избежать 16,8% осложнений, связанных с традиционной техникой.

7. Миотомия является эффективным методом устранения фарингоспазма и гипертонуса сжимателей глотки, затрудняющих фонацию после ТПШП или делающих ее невозможной. Она позволяет увеличить число больных с хорошим голосом.

8. При ТПШП ларингэктомия имеет следующие особенности: сохраняют ветви возвратного нерва, идущие к глоточно-пищеводному сегменту, ушивают пространство между задней стенке глотки и пищеводом. Предложен способ ушивания глотки после ларингэктомии, позволяющий сочетать механический шов и ТПШП. При использовании этого способа первичное заживление отмечено у 87,1% больных.

9. Лучевую терапию в дозе 40 Гр получили 82,5% больных; у 10,3% больных протезирование было выполнено после 60-65 Гр. Однако лучевая терапия не отразилась на заживлении раны в зоне шунта и его функционировании.

Ю.Проведенный акустический анализ выявил большие преимущества трахеопищеводного голоса перед пищеводным. Так частота основного тона составила соответственно 110 и 85 Гц, громкость - 68 и 45 Дб, максимальное время фонации - 13 и 5 сек, темп речи - 145 и 45 слов/мин., разборчивость 95 и 80%.

11. При использовании различных типов голосовых протезов различий в качестве восстановленного голоса не было обнаружено. В среднем при помощи этих протезов голосовая функция была реабилитирована с хорошим качеством голоса у 93,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

Исходя из базовых общедоступных рекомендаций, и на основании соответственных исследований предлагается система организационных и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных со злокачественными новообразованиями гортани.

Ларингэктомия в составе комбинированного лечения распространенного рака гортани является единственным радикальным методом, позволяющим получить до 69,7% выздоровления у больных свыше 5 лет и более. После выполненной ларингэктомии по поводу рака гортани показана хирургическая реабилитация - трахеопищеводное шунтирование и протезирование, при котором у 93,3% больных восстанавливается голосовая функция.

1) Методологическое обоснование трахеопищеводного шунтирования с протезированием у онкологических больных после удаления гортани по поводу рака позволит правильно и своевременно провести хирургическую реабилитацию.

2) Ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и протезированием улучшит хирургическое лечение распространенных форм рака гортани и уменьшит отказы больных от «калечащего» вида лечения.

3) Правильная и адекватная методика прогнозирования ларингоспазма при отсроченном протезировании; усовершенствование методики одномоментного и отсроченного протезирования существенно упрощают трахеопищеводное шунтирование и протезирование и обеспечивает ее надежность.

4) Оригинальный вариант миотомии позволяет избежать фарингоспазм -одной из основных причин неудач при использовании хирургической реабилитации голоса.

5) Формирование "бесканюльной" трахеостомы и выполнение ее при ларингэктомии обеспечивает последующее шунтирование с протезированием.

6) Трахеопищеводное шунтирование с протезированием является методом выбора реабилитации голосовой функции после ларингэктомии. Качество голоса после ларингэктомии, ТПШП и миотомии составляет хорошее (93,3%), удовлетворительное (3,9%).