Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиническая реабилитация больных на этапах хирургического и комбинированного лечения рака гортани

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА МИНЗДРАВА РФ

На правах рукописи

РГБ ОД

ДАРМАКОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ п „Г!,

1 о иН

КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ

14. 00. 04 -болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -1999 г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Минздрава Российской Федерации. Научные консультанты:

• заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор __

С. Н. ЛАПЧЕНКО

• заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Д. И. ТАРАСОВ

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор

В. М. ШЕВЦОВ

• доктор медицинских наук

В. П. БОЙКОВ

• доктор медицинских наук, профессор

В. Ф. АНТОНИВ

Ведущая организация:

• Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится "10" июня 1999 г. в 12 часов на заседании диссертационного Совета Д. 084. 03. 01. в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа МЗ РФ по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5, корпус 14. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Г. А. АЧКАСОВА

. г. ¿¿г Л^с

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Рак гортани составляет 1-5% всех злокачественных опухолей (Г. Ф. Церковный, 1974). В настоящее время следует отметать тенденцию к заметному увеличению частоты возникновения данного заболевания. Так, в 1962 году число больных с впервые выявленным раком гортани составляло 4415 человек, через 10 лет оно возросло до 8198, в последние же годы составляет 13600 человек (А. И. Пачес с соавт., 1989). С 1970 по 1986 г.г. заболеваемость в РФ возросла с 2,8 до 4,7 случаев на 100000 населения. По прогнозам Онкологического научного центра РАМН ожидается к 2000 году увеличите числа больных раком гортани примерно в 2 раза.

Если в лечении ранних форм рака гортани (I и П стадии) достигнуты существенные положительные онкологические и функциональные результаты (80-90% пятилетнего излечения), то, при распространенных формах с региональным метастазированием, эти показатели резко падают до 30-50%. Наличие и преобладание распространенных форм (по данным В. О. Ольшанского с соавт., 1991; Е. С. Огольцовой, 1994; I. Бопке1 й а1., 1995; В. Бетсгик е1 а!., 1997; С. Бшаа е1: а1., 1998; до 70% больных выявляются при наличии уже III стадии рака гортани) предопределяет более радикальную программу комбинированного воздействия на опухолевый очаг и приводит к расширению хирургического вмешательства. Это наносит пациентам глубокую и пожизненную психо-эмоциональную травму, делая их стойкими инвалидами вследствие лишения звучной речи и естественного пути дыхания.

Все это предопределяет необходимость поиска новых решений в комплексной проблеме реабилитации больных раком гортани. Важнейшим достижением последних лет является обоснование,

разработка и внедрение ряда новых органосохраняющих и органо-реконструкшвных хирургических методик при раке гортани Т3 и Т4 стадий. К ним следует отнести расширенные и субтотальные резекции гортани, предусматривающие функциональную реабилитацию (С. Н. Лапченко, 1973; В. Т. Пальчун, 1973; Д. И. Тарасов с соавт. , 1975; В. С. Погосов, 1976; А. Г. Шашуров, 1979; В. В. Рево, 1980; А. А. Чесноков, 1982; С. Погосов, 1983; С. М. Соколенко, 1984; М. Меламед, 1985; В. О. Ольшанский, 1986; П. Г. Бипоцкий, 1990; Р. А. Забиров, 1987, 1993; A. Traisac, 1976; J. Piquet el al. , 1986; P. Marandas el al. , 1987; G. Spriano el al. , 1997; H. M. Tucer, 1998 и др.).

К перспективному направлению следует отнести и хирургическую реабилитацию голосовой функции после полного удаления гортани (В. И. Родин, А. Я. Шварцман, 1976; С. Н. Лапченко, В. В. Дармаков, 1979; С. М. Соколенко, А. А. Сквирская, 1983; В. В. Толчинский, 1985; В. О. Ольшанский, 1986, 1988; В. В. Лонский, 1988; С. Н. Тымчук, 1990; Л. Г. Кожанов, 1996; R. Hagen, 1997; J.K. Casper, R. Н. Colton, 1998; R. С. Hamaker, E.D. Blom, 1998; E.D. Blom, M.I. Singer, 1998). Широкое распространение за рубежом получили методики хирургического восстановления голоса и речи по Асаи, Стаффиери, Аматсу, Серафшш. Однако возможности повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком на разных этапах хирургического и комбинированного лечения полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны.

При планировании работы мы исходили из важнейших задач, стоящих перед медицинской наукой, таких как повышение ее эффективности, в том числе по разделу реабилитации. При анализе отечественной и зарубежной литературы, имеющей непосредствешюе отношение к теме диссертации, мы хотели бы выделить ряд моментов:

1. Не раскрыты в должной мере возможности органосохраняющей и органо-реконструктивной хирургии в условиях комбинированного и хирургического лечения больных распространенными формами рака гортани. Необходима дальнейшая систематизация результатов лечения, совершенствования существующих классификационных систем, повышение эффективности реабилитационных мероприятий, улучшения показателей онкологической и функциональной эффективности.

2. Оправдан поиск новых вариантов хирургической реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани (типа трахеоглоточного и трахеопищеводного шунтирования). Отсутствуют в литературе теоретические предпосылки для выполнения такого рода оперативных вмешательств, не раскрыт в полной мере механизм голосообразования.

3. Требует совершенствования система медико-техническог о обеспечения реабилитационного процесса у больных па разных этапах лечения, в частности, вопросам протезирования в литературе не уделяется должного внимания. Оправдан поиск новых биологически инертных материалов, конструкций и устройств, съемных и вживляемых эндопротезов.

4. Не полностью использованы резервы пластической хирургии для ликвидации последствий комбинированного лечения (дефекты глотки, пищевода, гортани, трахеи). Нет окончательной систематизации материала по использованию функциональной миопластики, кожно-мышечных лоскутов.

5. Отсутствует комплексная этапная клиническая программа реабилитации больных распространенными формами рака гортани, которая не только предусматривала бы медицинские аспекты реабилитации, но и способствовала профессионально-

экономической адаптации пациента к условиям окружающей среды.

6. В плане оптимизации лечебно-диагностического процесса необходимо решение ряда вопросов, главным (стратегическим) является правильная предоперационная и интраоперационная оценка границ и распространенности опухолевого процесса в зависимости от морфологической структуры новообразования, его макроскопической и микроскопической картины, фонового состояния слизистой оболочки гортани, трахеи, гортаноглотки, пищевода, функциональной активности этого непарного органа. Одним из таких дополнительных технических средств визуального контроля служит увеличительная оптика (фиброэндоскопы, операционные микроскопы). Использование оптических приборов позволяет определить условия выполнения оптимального хирургического вмешательства, оценить более детально пограничные зоны в области резекции и регионы метастазирования с учетом экспресс-морфологических исследований. Комплексный подход, использование таких тактических приемов помогает детализировать и выделить зоны повышенного онкологического и функционального внимания, от правильной трактовки которых во многом зависят конечные результаты. Наряду с этим, применение интраоперационной оптики, методов эндоскопического контроля обеспечивает более функциональную направленность хирургического вмешательства не только во время операции, но и в послеоперационном периоде для оценки степени реабилитации, изучения кинематики резецированной гортани и своевременного выявления рецидивов заболевания.

7. Современная концепция функционирования медицинской науки в условиях рыночных отношений предопределяет ориентацию научно-технического развития на решение

социальных задач: расширить объем проводимых научных исследований, добиться их народно-хозяйственной отдачи, совершенствовать экономический механизм в сфере науки. Существует ряд методических рекомендаций по оценке экономической эффективности лечебно-профилактической помощи (Э. Н. Кулагина, 1982, Методические рекомендации МЗ СССР, 1983; и др.), в которых нет сравнительных оценок экономической эффективности, а для этого требуется специальная методика расчета, выбор базы сравнения, учет фактора времени, т. к. затраты на НИР и отдача при внедрении результата могут значительно не совпадать по времени. Все это послужило основой для нового подхода расчета экономической эффективности. В условиях перевода научных учреждений на хозрасчет и самофинансирование актуальность данного положения несомненна.

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработок по повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных раком гортани на разных этапах лечения.

Цель и задачи исследования. Цель исследования: повышение эффективности реабилитации больных раком гортани на этапах хирургического и комбинированного лечения.

Эго предопределило постановку следующих задач:

1. Изучить функциональную и онкологическую эффективность у больных раком гортани после выполнения органосохраняющих и оргапо-реконструктивных хирургических вмешательств.

2. Провести сравнительный анализ по медико-социальным параметрам в группах больных после функционально-

корригирующих операций, частичного и полного удаления гортани.

3. Разработать новые и усовершенствовать существующие способы хирургической реабилитации больных раком гортани с учетом особенностей регионального кровоснабжения и распространения первичной опухоли.

4. Разработать новые конструкции и устройства для протезирования и компенсации утраченных функций реконструированной гортани.

5. Изучить анатомо-физиологические параметры реконструированной гортани и вновь сформированной голосовой щели у больных после полного удаления гортани. На основе создания математической модели источника голосообразования изучить и уточнить механизм его возникновения.

6. Разработать программу клинической этапной реабилитации больных раком гортани и систему реабилитационного процесса для последующей оценки экономической эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Научная новизна.

В результате проведенной работы получены следующие основные результаты:

1. Изучено региональное кровоснабжение в зонах проведения хирургических реконструктивных вмешательств по данным ангиографического исследования. Установлен функциональный характер нарушения церебральной гемодинамики по ряду показателей у больных после расширенных и субтотальных резекций гортани. В то же время у больных, перенесших экстирпацию гортани с хирургическим вмешательством на путях лимфоотгока, нарушения церебральной

гемодинамики были более выражены, а в отдельных случаях имели необратимый характер. Предложены мероприятия по нормализации гемодинамики головного мозга.

2. Разработано 7 новых способов хирургической реабилитации больных раком гортани III - IV стадии, которые защищены авторскими свидетельствами и патентами Российской Федерации. Апробировано в клинической практике 3 новых хирургических способа лечения первичного рака гортани. Выработаны показания, методика их выполнения, прослежены онкологические и функциональные результаты лечения. В онкологическом аспекте результаты не уступают общепринятым методикам лечения рака гортани 1П стадии, а в функциональном плане превосходят их, тем самым создавая оптимальные условия для социальной адаптации пациентов. Предложено 4 новых варианта корригирующих хирургических способов восстановления утраченных функций резецированного органа, которые позволили выполнить структурную пластику тканевых дефектов после различных расширенных операций на гортани, трахее, глотке и пищеводе с одновременным улучшением функциональных показателей. Использование нового подхода к пластике обширных дефектов глотки и пищевода с помощью грудного кожно-мышечного лоскута на сосудисто-нервной ножке позволило сократить сроки лечения в 5-6 раз, а значит, снизить и экономические затраты.

3. Предложено 3 стента-протеза, в том числе и многофункциональной направленности (для безгортапных больных, для коррекции разделительной, пшцепроводной и дыхательной функции). Получены патенты и авторское свидетельство на данные устройства. Оригинальность протезов заключается в их универсальности и простоте изготовления.

Дополняя хирургические методики восстановления голосовой функции после полного удаления гортани, использование протезов позволяет повысить процент реабилитации пациентов до 94-98%.

4. Создана математическая модель источника голосообразования. Разработанная модель явилась теоретической предпосылкой для практического воплощения и изучения механизма голосообразования при наличии и отсутствии генератора звуковых колебаний. Мобильные, подвижные структуры в области вновь сформированной голосовой щели создают условия для режима их автоколебаний под воздействием воздушного потока, следовательно, акустические параметры голоса и речи могут моделироваться относительно здорового индивидуума. На способ определения состояния голосовых складок после их реконструкции получен патент Российской Федерации.

5. Разработана программа клинической этапной реабилитации с системой управления реабилитационным процессом.

6. Изучены медико-социальные и экономические аспекты реабилитации на основе разработанных новых методов лечения, прослежен уровень социальной реабилитации и экономические затраты на всех этапах восстановительного лечения.

Теоретическая и практическая значимость.

Разработанные в диссертации положения базируются на комплексном системном подходе к вопросам реабилитации больных на разных этапах лечения, начиная от первого разрушительного удаления опухолевого очага до последующих завершающих восстановительных этапов.

Практическая значимость работы вытекает из актуальности темы, сложности и многоэтапное™ реабилитационного процесса. Результаты работы применимы не только к больным ранних стадий, но и к распространешшм формам (Тз - Т4) рака гортани, последствиям хирургического и комбинированного лечения на разных этапах реабилитации. Предложенный комплекс хирургических методик, система протезирования позволили повысить эффективность реабилитации у больных раком гортани по медико-социальным и экономическим параметрам. На примере научно-технической программы реабилитации показаны возможности применения методов структурного анализа, сетевого планирования и управления, и экономической оценки мероприятий программы. Анализ сетевого графика реализаций заданий дает возможность определить критический и оптимальный путь работ. Принципы составления программы и система управления реабилитационным процессом могут быть эффективно использованы при решении аналогичных задач в области клинической медицины. Полученные данные о механизме голосообразования имеют важное теоретическое и практическое значение не только в медицине, но и в технике для решения определенных прикладных задач.

Разработанная программа «Медико-социальные аспекты реабилитации голосовой функции у больных после полного удаления гортани» занесена в компьютерный Банк идей РФ (регистрационный номер 5566 от 31. 05. 1989.)

Таким образом, представленная диссертационная работа с теоретической и практической значимостью достигает намеченной цели па основе решения поставленных задач.

Внедрение в практику.

Разработанные реконструктивные операции и протезы прошли клиническую апробацию и применяются в отделении

восстановительной хирургии ЛОР органов ГКБ им. С. П. Боткина г.Москвы, в отделении опухолей головы и шеи МНИИОИ им П. А. Герцена, ЦКБ г. Москва, городских клинических больниц # 62, 71 г. Москвы, Московском городском онкологическом диспансере, внедрены в клиническую практику областных ЛОР отделений гг. Томска, Иркутска, Читы, Улан-Удэ.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены:

1. На научно-практических конференциях Московского НИИ уха, горла и носа (1987,1988,1989,1996,1998 г.г.).

2. На XXVII Конгрессе Союза европейских фониатров (г. Киев, 1991).

3. На международных семинарах и симпозиумах по фониатрии (г.Санкт-Петербург, 1993; г. Казань, 1994; г. Москва, 1995,1997 г.г.).

4. На Московском научном обществе оториноларингологов 1999 г.

Итого -11 выступлений.

Публикации.

Результаты исследования опубликованы в 35 псчатнОуграбок^б методических рекомендациях. Получено 11 патентов и авторских свидетельств.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы содержите/отечественных и зарубежных источников.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Комплексная клиническая программа этапной реабилитации больных раком гортани с системой управления реабилитационным процессом.

2. Комплекс хирургических методик и система протезирования у больных распространенными формами рака гортани.

3. Медико-социальная и экономическая эффективность предложенных реабилитационных мероприятий

4. Теоретическая модель голосообразования, ее практическое воплощение при частичном и полном выключении источника генерирования звука.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика обследованных больных.

В основу настоящей работы положены результаты наблюдений за 455 больными раком гортани на разных этапах реабилитации. Больных мужского пола было 419 (92%), а женскогоЗб (8%). Соотношение их составило 11:1, что соответствует данным отечественной и зарубежной литературы.

Таблица 1.

Возрасти!, е группы Мужчины Женщины

Абс.число Процент Абс.число Процент

20-29 лет 4 0,8% 4 0,8%

30-39 лет 27 5,9% 10 2,2%

40-49 лет 118 25,9% 5 1,1%

50-59 лет 175 38,6% 15 3,3%

60-69 лет 75 16,4% 3 0,6%

70-79 лет 20 4,4% 0 0%

Итого 419 92% 36 8%

Большинство больных раком гортани находились в возрастном периоде от 40 до 60 лет (68,6%).

Обращает на себя внимание тот факт, что 78,6% больных входили в возрастную группу до 60 лет. Это еще раз подчеркивает государственную значимость и актуальность медицинской и социальной реабилитации онкологических больных в наиболее активном и трудоспособном возрасте.

Контингент больных состоял из 3-х основных групп с первичной опухолью, и большая часть пациентов поступила с последствиями лучевого и комбинированного лечения рака гортани. (Таблица 2).

I группа: проведено только хирургическое лечение у 198 больных, что составило 43, 5% от общего количества оперированных. Основной объем хирургических вмешательств выполнен по поводу рака гортани Ш - IV стадии у 155 больных (78,1%).

П группа: хирургическое лечение рецидивного рака или продолженного роста после полного курса лучевой терапии в дозе 6075 Гр. Хирургическое лечение проведено у 146 пациентов, что составило 32,1% от общего числа больных, из них при ID - IV стадиях у 127 (86,9%) пациентов. По поводу продолженного роста после лучевой терапии по радикальной программе оперировано 71 больной (48,6%).

Ш группа: комбинированное лечение проведено у 111 больных (24,4%). Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией выполнено у 47 больных (10,3%), при этом лечение на Ш -IV стадиях заболевания выполнено у 91,5% больных. Хирургическое лечение первичной опухоли с последующим дифференцированным проведением лучевой терапии выполнено у 64 (14,1%) больных.

Таблица 2

140

Т2

ТЗ

Т4

□ Хирургическое лечение - 43,5%

Ш Хирургическое лечение рецидива и продолженного роста после полного курса лучевой терапии - 32,1%

□ Комбинированное лечение - 24,4%

Наличие региональных метастазов у 43 (15,2%) из 282 больных не препятствовали проведению реконструктивных хирургических вмешательств, так же как и возраст более 60 лет. В возрастной группе от 60 до 75 лет оперировано 60 (21,2%) пациентов.

Исходная локализация опухолевого процесса в зависимости от стадии и локализации следующая. Выявлено преобладание весгабулярно-складочной 223 (49%) и складочной 114 (25%) локализаций над другими. Вестибулярная локализация установлена у 25 (5,5%), складочно-подскладочная у 66 (14,6%), три отдела у 27

(5,9%) больных. Следует подчеркнуть, что в ранних стадиях рака гортани наиболее часто выявляется опухолевый процесс при складочной локализации (55,3%), тогда как при распространении опухоли Ш стадии констатировано преобладание надскладочно-складочно, складочно-подскладочной и надскладочной локализации, соответственно - 71,3%, 66,7%, 64%. Обширные опухоли IV стадии чаще были выявлены при распространении новообразования на три отдела гортани (88,9%).

Среди 282 больных, которым были выполнены функционально-щадящие операции, наиболее часто производились субтотальные реконструктивные резекции гортани - 127 (45,3%) и фронтолатеральные и расширенные фронтолатеральные резекции - 90 (31,9%). Хордэктомия была произведена 11 (3,9%), комбинированные резекции выполнены у 15 (5,3%), горизонтальная резекция гортани с реконструкцией у 39 (13,8%) больных.

Хирургические вмешательства типа трахеоглоточного и трахеопшцеводного шунтирования для восстановления голосовой функции после ларингэктомии произведены 70 (15,4%) больным, из них одномоментно с полным удалением гортани у 43 (61,45).

Отдельную подгруппу составили лица после полного удаления гортани 103 (22,6%). Из них первичных больных 55, с продолжительным ростом или рецидивом после лучевой терапии, выполненной по радикальной программе 58 (56,3%). Ликвидация стенозов дыхательного и пшцепроводного путей, пластика обширных дефектов глотки и пищевода с использованием филатовского стебля, кожно-мышечных, комбинированных лоскутов произведена у 54 больных.

У всех больных диагноз злокачественной опухоли был подтвержден гистологическим исследованием. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, с тенденцией к ороговению, неороговевающий)

выявлен у 437 (96%) больных. У остальных 4% пациентов установлен рак из папилломы, пахидермии, веррукозная карцинома.

Обследование больных раком гортани проводилось комплексно с учетом клинической картины заболевания, локализации и распространения первичной опухоли и региональных метастазов. Первичным больным при планировании лечения была составлена программа реабилитации с системой управления реабилитационным процессом. Наряду с общепринятыми приемами обследования: анамнез, наружный осмотр гортани, пальпация зон регионального метастазирования, бокового отдела шеи, непрямая ларингоскопия; дополнительно использован ряд диагностических методов согласно цели и задач исследования.

ТаблицаЗ.

Методы диагностики и этапного физиологического контроля Число больных Вид хирургического вмешательства

Резекция гортани Трахеоглоточное шунтирование Ларингэктомия

Непрямая ларингофарингоскопия 309 220 44 45

Непрямая и прямая микроларингофарингоскопия Х67 102 43 22

Физические характеристики голоса 31 11 20 -

Рентгенография, томография гортани 309 220 44 45

Электрорентгенография полых органов шеи 102 82 38 19

Функция внешнего дыхания 65 34 31 -

Акт глотания 269 166 63 40

Ангиография магистральных сосудов шеи и грудной области 10 8 - 2

Морфологическое исследование 309 220 44 45

Эндофиброскошпо осуществляли при помощи эндоскопа немецкой фирмы "Storz" и фибробронхоскопа японской фирмы "Olympus", тип BF-2, BF - IT- 10 и высокочастотный электрокоагулятор VE-10 фирмы "Olympus" для удаления грануляций в области трахеи. Основные этапы восстановительного лечения фотодокументированны. При операциях использовался микроскоп "Karl Zeis" - 220, с фокусным расстоянием 300-400 мм. Для исследования физических характеристик звуков речи использовался частотный анализатор фирмы " Bruel & Kjaer" -212, шумомер " Bruel & Kjaer" -2025.

Лабораторные методики обследования предусматривали изучение количественных и качественных показателей периферической крови, включая содержание общего белка, белковых фракций, сахара крови, электролитного состава, КЩР, свертывающей системы и пр.

В качестве прогностирующего критерия оценки реабилитационного процесса было проведено исследование альфа-1-АТ (ангитрипсин) сыворотки крови больных раком гортани. Альфа -I-АТ является генетически детерминированной субстанцией и составляет 90% всей антипротеазной активности сыворотки крови (М.Вольф, К.Расбергер, 1976; В.Ф Нартикова, Т.С. Пасхина, 1979; Laurell C.B., Eriksson S., 1964). Исходный уровень альфа-1-AT определяли методом радиальной иммунодиффузии (пластинки Nor-Partigen фирмы "Behringwerke", ФРГ) в дооперационном и послеоперационном периодах. Полученные результаты сравнивались с контрольной группой (здоровые люди). Лечение у всех больных планировалось после получения данных гистологического и других клинических методов обследования.

Приведена методика расчета экономической эффективности одного из способов лечения. Рассмотрена одна из моделей источника

голосообразования (совместно с проф. П.С. Лавда, кафедра акустики МГУ).

Онкологические результаты оценивались в течении 3-х и более лет. Функциональные результаты резекций гортани изучались на основании показателей голосовой, дыхательной и защитпой функций. Проведена статистическая обработка полученных данных с вычислением средней ошибки и коэффициента достоверности для сравниваемых величин.

Результаты исследования.

Реабилитация онкологических больных - это сложный многоэтапный процесс, где на каждом этапе лечения применяются определенные методы комплексного воздействия, которые позволяют возвращать пациентов к полноценной жизни и труду (В.Н. Герасименко, Ю.В. Артюшенко, 1983).

Согласно рекомендаций экспертов ВОЗ (1974) и IV Всесоюзного съезда онкологов (г. Ленинград, 1986) под реабилитацией подразумевается система различных воздействий -мероприятий медицинских, социальных, профессиональных, направленных на максимальное восстановление личного и социального статуса онкологического больного.

Профессиональная реабилитация ставит своей целью обучение лиц, утративших трудоспособность новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья. Возможность больного вернуться к прежней профессии — это оптимальный вариант реабилитации.

Социальная - подразумевает реинтеграцию больного в общество, рациональное трудоустройство, сокращающее экономические потери.

Психологическая - это эмпирически построенный алгоритм системы медико-психологических мероприятий по профилактике и корреляции стресс-реакций у больных, системы целенаправленной

работы по совершенствованию адаптационных возможностей у пациентов (психо-социальная адаптация).

Клинический материал распределен на 4-е основные группы:

1. Типичные, расширенные и атипичные резекции гортани -156 человек.

2. Реконструктивные субтотальные резекции гортани -127 больных.

3. После хирургических вмешательств типа шунтирования, направленных на восстановление голосовой функции после полного удаления гортани -70 больных.

4. После ларингэктомии и последствий комбинированного лечения -103 человека.

В настоящее время основные базовые методики субтотального удаления гортани позволяют полностью реабилитировать функции резецированного органа у 43-71% больных, при этом 5-ти летняя выживаемость составляет от 50 до 70% (М.Меламед, 1985; С.Н. Лапченко, В.В. Рево, А.А. Чесноков, 1987; А.Н, Шварцман, О.В. Малеев, 1987; П.Г. Битюцкий, 1989; А.А. Чесноков, 1990; Piquet J., 1984; Prades J. Et al., 1987; Misitia et al., 1997; Lima R.A. et al., 1997; Tucker N., 1998).

Разброс показателей онкологической и функциональной эффективности объясняется неоднородностью сравниваемого клинического материала, разной трактовкой объема удаления анатомо-функциональных структур гортани, разной тактикой в последовательности проведения операции и лучевой терапии.

С целью повышения эффективности медицинской реабилитации нами предложен комплекс хирургических методик коррегирующей и функциональной направленности, на которые получены авторские свидетельства и патенты:

1. Способ расширенной фронто-латеральной резекции гортани. После проведения резекции складочного отдела гортани с черпаловидным хрящём при раке Ш стадии для коррекции разделительной функции, формируется слизисто-хрящевой лоскут из черпаловидной области непораженной стороны который перемещается на область дефекта. Указанный способ позволяет нормализовать дыхание и глотание. Оперировано 19 больных. Живы без признаков рецидива заболевания 17 пациентов при наблюдении от 3-х до 5-ти лет. У 16 больных восстановлены все функции резецированной гортани.

2. Способ реконструктивной ларингэктомии. При данном хирургическом вмешательстве предусматривается после удаления вестибулярного и складочного отделов гортани разделительный биомеханизм формируется за счет черпаловидных хрящей. Оперировано 43 пациента. Компенсация разделительной функции достигнута у 37 больных.

3. Способ хирургической реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани. Операция заключается в формировании трахеоглото'шого анастомозу. Трахея, при помощи полой кожной трубки, соединяется с глоточным свищем, выходящим под корень языка. Оперировано 27 больных, у 26 восстановлена голосовая функция.

4. Способ трахеоглоточного шунтирования. Данная методика применяется у больных перенесших ранее полное удаление гортани. Операция заключается на первом этапе в мобилизации трахеи и фиксации ее к мышцам на полости рта или подбородочной области, при условии достаточной мобильности каркаса. Данная методика позволяет восстановить

дыхательную и голосовую функции, разделительная функция компенсируется с помощью протезирования. Оперировано 5 больных с положительным функциональным эффектом.

5. Способ восстановления заднебоковой стенки реконструированной гортани. Используется после удаления опухоли складочного отдела гортани с черпаловидным хрящём, вестибулярных складок, верхних отделов подскладочной области. В результате резекции образуется дефект задней стенки гортани на месте удаленного хряща. Для его ликвидации мобилизуют верхний полюс щитовидной железы, который смещается к дефекту и фиксируется. Сверху железа закрывается слизистой оболочкой межчерпаловидного пространства и грушевидного синуса. Разработанный способ позволяет предупредить пролабирование мягких тканей в просвет гортани, создать надежный запирательный механизм и нормализовать глотание и дыхание. При этом улучшаются акустические характеристики голоса. Оперировано 5 больных с положительным функциональным результатом.

6. Способ пластики дефектов глотки и пищевода. Используется при обширных дефектах после полного удаления гортани и невозможности закрытия их местными тканями передних отделов шеи. Применяется грудной кожно-мышечный лоскут на сосудисто-нервной ножке. Оперировано 28 пациентов. Положительный результат более 90%.

7. Способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода тремя кожно-мышечными лоскутами. В отличии предыдущего способа, используется при выраженном дефиците местных тканей вокруг дефекта и вмешательствах на сосудисто-нервных пучках бокового отдела шеи (перевязка общей сонной артерии). На первом этапе перемещаются два кожно-мышечных лоскута

(грудной и плечевой) к дефекту. Вторым этапом пищепроводная трубка формируется из предыдущих двух и третьего кожно-мышечного лоскута, взятого из пекторальной области. Оперировано трое больных с положительным клиническим результатом.

8. Способы протезирования зависят от конкретных патологических проявлений, плана хирургической реабилитации. Все виды протезирования при расширенных, субтотальных резекциях гортани и шунтирующих операциях целесообразно разделить на 2 основные формы - временное и постоянное протезирование.

Основными принципами протезирования гортани, трахеи, глотки и пищевода являются:

1) Поддержание просвета полого органа;

2) Обеспечение формирования стенок дыхательного и пшцепроводного путей в зоне шунтирования;

3) Дилятация просвета органа и анастомоза с глоткой и пищеводом;

4) Функциональная коррекция разделительной функции реконструированной голосовой щели;

5) Временное или постоянное протезирование утраченных функций при невозможности полной хирургической реабилитации;

6) Для голосообразующих протезов создание условий для оптимальных аэродинамических характеристик, аэродинамического сопротивления.

Типы протезов:

• Протез гортани (Дополнительно к нему изготовлено и апробировано две новых модификации).

Данная конструкция изготовлена из латексной резины и является модификацией Т-образных трубок.

Стент-протез представляет собой мягкостенную латексную трубку, имеющую открытые нисходящее и горизонтальное колена, закрытое восходящее колено, на задней стенке которого расположено по средней линии отверстие, для соединения с воздухопроводящей трубкой меньшего диаметра, вводимой в пищевод. Для надежной фиксации на шее предлагаемое устройство имеет фиксирующий лепесток.

• Модификация основного протеза:

1.Т-образная трубка с проводником. Данная конструкция используется при наличии значительного диастаза между трахеей и трахео-глоточным анастомозом.

2.Т-образная латексная трубка без лепесткового фиксатора. Фиксация осуществляется за счет удлиненного восходящего колена в кожной части шунта или в кожном мостике.

• Многофункциональный протез гортани.

Изготовлен из латексной резины и является модификацией Т-образной трубки, в просвете верхнего отдела которой расположен пищеводный зонд. Обеспечивает адекватное дыхание, коррекцию разделительного механизма реконструированной гортани, питание при помощи пищеводного зонда.

• Базовый протез для глоточно-шпцеводного протезирования.

Представляет собой Т-образную трубку из силиконовой резины. Используется при дефектах глотки, с целью восстановления целостности пищевода. Может быть применен для ликвидации стенозов гортани, шейного и грудного отделов трахеи.

• В дополнение к предложенным вариантам протезов нами совместно с ОКБ им. И. П. Сухого разработана серия клапанов для

создания автономного дыхания и голосообразования у больных после формирования трахео-глоточного и трахео-пшцеводного шунтирования. Клапанные приспособления облегчают реабилитационный процесс и ускоряют этапы восстановления голосовой функции. По своим конструктивным признакам они подразделяются на 3 типа:

1. Шариковые клапаны.

2. Вариант поршневого клапана.

3. Вариант лепесткового клапана.

Использование разработанных стентов-протезов с клапанными приспособлениями создают условия полуавтоматического протеза гортани. Показателями их эффективности являются аэродинамические характеристики, которые рассчитывались на основе математического моделирования и определения аэродинамического сопротивления. Обычно аэродинамическое сопротивление представляет отношение перепада давления в протезе к величине воздушного потока в кПа/литр/сек. При использовании разработанных протезов показатели аэродинамического сопротивления находились в диапазоне допустимых физиологических границ (Гортань в норме: 3,5 - 4,3 кПа/литр/сек).

Онкологические и функциональные результаты: Анализ онкологической эффективности проведен по всем группам больных. Трех- и пятилетние результаты лечения, в зависимости от типа резекции, объема удаления и варианта лечения распределены следующим образом:

Наименьшая летальность отмечепа у больных после выполнения органо-сохраняющих операций. Так, после фронто-латеральной и расширенной фронто-латеральной резекций она составила 4,4%. После расширенной горизонтальной резекции - 7,7%, атипично-горизонтальных резекций - 6,6%. Наибольшая летальность

отмечена в группах больных после ларингэктомии и реконструктивных субтотальных резекций гортани, соответственно 27% и 22%, при этом чисто онкологическая смертность (рецидивы, региональные метастазы, метастазы в отдаленные органы) в сравниваемых двух группах не превышает 20%. Таким образом, это еще раз подтверждает факт о правомочности выполнения реконструктивных операций. При сравнении пятилетних результатов лечения, в условиях хирургического и комбинированного методов, установлено, что эффективность их примерно одинакова и составляет соответственно 86,7% и 83,4%, т.е. отсутствие рецидива заболевания и метастазирования.

Функциональная эффективность.

Проведен раздельный анализ функциональных результатов по каждой предлагаемой методике. После расширенной фронто-латеральной резекции гортани полное восстановление всех функций достигнуто у 87,5%. Внесение усовершенствования в методы субтотальных резекций гортани позволило повысить функциональную эффективность реабилитации до 77,7% в отличие от 43% получаемых по методике С.Н. Лапченко. Восстановление голосовой функции у больных после полного удаления гортани (собственные методики) достигает 81-94%. Использование грудного и комбинированных кожно-мышечных лоскутов для закрытия обширных дефектов глотки и пищевода показали их высокую эффективность, и позволило сократить сроки лечения в несколько раз.

С целью оценки эффективности хирургических способов лечения был проведен анализ в двух группах: 1) после субтотальных резекций гортани - 127 и 2) контрольная группа - 103 больных после полного удаления гортани. В контрольной группе в ранние сроки (от 1-го до полутора месяцев) восстановление голоса не отмечено ни у одного больного, в отдаленные сроки (через 4-6 месяцев)

пищеводным голосом овладели только 38% больных. В экспериментальной группе голос восстановлен у 94% больных в течение трех месяцев. Комплексная система реабилитации больных с субтотальными резекциями и трахеопшцеводным шунтированием включающая хирургическое воздействие, протезирование и фонопедические занятия с применением биологической обратной связи позволяет сократить сроки восстановления голоса практически в два раза, по сравнению с существующими методами по выработке пищеводного голоса и применению элекгрогортани.

Сопоставление отдаленных результатов реабилитации больных позволяет установить статистически достоверное отличие коэффициента трудовой реабилитации в сравниваемых основной и контрольной группах, который в два раза выше в экспериментальной.

Внедрение новой медицинской технологии позволяет получить значительный экономический эффект.

Создана программа клинической реабилитации больных раком гортани, позволяющая наметить генеральную цель, направление повышения эффективности реабилитации, виды оказания помощи с использованием методов сетевого планирования и управления. Структура программы схематически представлена в таблице 4 в соответствии с правилами построения дерева взаимосвязей (E.H. Шиган, С.Ф. Остаток, 1988). С помощью такого метода построения описания проблемы и ее причинно-следственных связей, наложение специальной структуры помогает добиться эффективного понимания процесса разработки всей программы или ее фрагмента.

Таблица 4

Ма

Основами» структуризации

ГЕНЕРАЛЬНАЯ . ЦЕЛЬ

1 Направления

повышения эффективности реабилитации

2 -

Виды : оказываемой ' помощи -

Этапы оказания помощи

Мероприятия {задания, работы)

Элементы уровня

Повышение эффективности реабилитации больных раком гортани на этапах хирургического и комбинированного лечения ' \

Выводы.

1. Разработанные и усовершенствованные хирургические методики расширенного и субтотального удаления гортани с одномоментной или опосредованной реконструкцией по своим онкологическим и функциональным параметрам не уступают общепринятым методам лечения рака гортани.

2. Предложенные и внедренные хирургические способы восстановления голосовой функции после полного удаления гортани обладают высокой функциональной эффективностью - до 94% реабилитации.

3. На основе математической модели источника голосообразования и клинического материала по восстановлению голосовой функции у больных после ларингэктомии, формирование искусственной голосовой щели должно проводиться с соблюдением ряда правил: тканевые структуры в области анастомоза с глоткой или пищеводом должны быть как можно легче, подвижны, в то же время иметь как можно большую рабочую поверхность, особенно длину, относительно пшцепроводного тракта. Сечение вновь созданной голосовой щели должно быть как можно меньше (до 9 мм). Эти факторы способствуют повышению частоты возбуждаемых колебаний.

4. Протезирование - один из основных путей функциональной реабилитации больных с распространенными формами рака гортани и позволяет компенсировать утраченные функции после выполнения хирургических вмешательств от 20 до 30%.

5. Применение новой пластической технологии, используемой для закрытия обширных дефектов глотки и пищевода с помощью грудного и комбинированных кожно-мышечных лоскутов позволяет более чем в 5 раз сократить сроки лечения. Клиническая эффективность предложенного способа составляет 96%.

Сопоставление отдаленных результатов реабилитации больных основной и контрольной групп показало статистическую достоверность показателя трудоспособности в основной группе. Коэффициент трудовой реабилитации в основной группе более чем в 2 раза превосходит показатель контрольной группы.

^. Комплексная система реабилитации больных с субтотальными резекциями и экстирпацией гортани, включающая хирургическое воздействие и фонопедические занятия с применеием биологической обратной связи позволяет сократить сроки восстановления голоса в среднем в 2 раза по сравнению с существующими методами по выработке пищеводного голоса и применения электрогортани.

£. Разработанная и внедренная новая технология хирургической реабилитации больных раком гортани, преимущественно Ш стадии, по сравнению с традиционной технологией экстирпации гортани, является эффективной с позиций медико-социальной и экономической значимости. Эффект от внедрения новой технологии реконструктивной субтотальной резекции гортани в виде предотвращенного ущерба составляет 1: 135, то есть на каждую единицу затрат страна получит 135 единиц экономии, а затраты на разработку данного способа окупятся через год.

д. Предложенная комплексная клиническая программа этапной реабилитации с использованием приемов и методов сетевого планирования и управления (СПУ) операциями позволила выполнить рационально пути восстановительного лечения, внести коррективы в цикличность выполнения работ и достичь необходимых результатов.

Практические рекомендации.

1. Показанием к выполнению расширенной фронто-латеральной резекции гортани является рак гортани Тз стадии, преимущественно складочной локализации, не выходящий за пределы гортани.

2. После предшествующего полного курса лучевой терапии, при проведении органосохраняющих операций больных с III стадией рака гортани складочной локализации целесообразно пе накладывать плановую трахеостому. Принцип хирургической тактики заключается в предварительном рассечении конической связки для вентиляции легких с последующей ларингофиссурой и формированием ларингостомы и удалением опухолевого очага. В область резекции может входить задняя стенка гортани, черпаловидный хрящ. При этом условии минимально травмируются тканевые структуры, сохраняются источники кровоснабжения в нижних передне-боковых отделах гипофаринкса, тем самым создаются более благоприятные условия для заживления послеоперационной раны.

3. Чрезщитовидная субтотальная резекция гортани показана при раке гортани Ш стадии вестибулярно-складочной локализации. Обязательным условием является ингактность задней стенки гортани. При расширении объема резекции в сторону задней стенки необходимы дополнительные пластические операции с использованием окружающих тканей, аутотрансплантатов.

4. Проведение органосохраняющих и органореконструктивных хирургических вмешательств, при первично выявленном опухолевом процессе или рецидиве заболевания, необходимо выполнять с использованием увеличительной оптики. Предоперационная и интраоперационная оценка локализации и распространенности новообразования обеспечивает большую онкологическую и функциональную направленность хирургического лечения.

5. Показанием для хирургической реабилитации голосовой функции у больных после полного удаления гортани является безуспешность логопедических восстановительных мероприятий по формированию безгортанной «пищеводной» речи. Лучевая терапия не является абсолютным противопоказанием, однако она утяжеляет

послеоперационное течение, что обусловливает проведение соответствующей интенсивной терапии. Относительно шейного отдела позвоночника можно выполнить 3 уровня наложения анастомоза - С2-С3; С4-С5; Сб.

6. При расширенных хирургических вмешательствах, когда объем удаления анатомо-функциональных структур гортани приближается к тотальному, за основу, наряду с онкологическими, должен браться принцип реабилитации только голосовой функции с созданием надежного разделительного биомеханизма.

7. Пластика обширных дефектов глотки и шейного отдела пищевода с помощью грудного кожно-мышечного лоскута проводится под общим обезболиванием. Отсепарованный лоскут должен быть на максимально широком основании и сохранять предельное осевое кровоснабжение и иннервацию. Соотношение длины и ширины кожи и мышечного лоскута, обеспечивающее его жизнеспособность, может составлять до 9 : 1.

8. Использование съемных эндопротезов гортани, трахеи и пищевода должно проводиться на разных этапах реабилитации для формирования анатомо-функциональной структуры резецированной гортани, компенсации утраченных функций в комплексной системе временного или постоянного протезирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ангиография в диагностике опухолей ЛОР органов // Актуальные вопросы оториноларингологии. - Липецк, 1971.-С.-24-25.

2. Непосредственные и отдаленные результаты реконструктивной ларингэктомии // Материалы межобластной, научно-практ. конф. ЛОР Сибири и Д. Востока и выездной сессии

МНИИ уха, горла и носа.-1974. С. -17-18 (Соавт. С.НЛапченко,

B.В.Рево).

3. Онкологические аспекты реконструктивной ларингэкгомии. // Тез. 2-й Моск. научно- практ. копф. ЛОР ; М.,-1975, С. -33-35.

4. Протезирование в реконструктивной хирургии гортани при ее удалении по поводу рака. // Тез. докл. межобл. конф. ЛОР и выездной сессии МНИИ уха, горла и носа. Уфа, 1975, С.-70-72 (Соавт. С.Н.Лапченко и др.).

5. Сто наблодений реконструкции гортани после субтотального и тотального ее удаления по поводу рака // Тез. докл. межобл. конфер. ЛОР и выездной сессии МНИИ уха, горла и носа.-, Астрахань, 1976 С.-130-132.

6. Пластика обширных зияющих дефектов глотки и пищевода // там же, С. -137-139( Соавт.С.Н.Лапченко, Н.А.Березин)

7. Функциональное состояние реконструированной гортани после субтотальной ее резекции // Щадящие методы в оториноларингологии. С. -89-93.

8. Клиническая эффективность реконструктивной ларингэктомии.//

Вестник отоларингол., 1978, №5 С.-34-36 (Соавт. О.Ф. Драгунов)

9. Возрастные аспекты диагностики и органосохраняющего хирургического лечения рака гортани. // Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа, 1977, С. - 84-87. (Соавт. С.Н.Лапченко,В.В. Рево, О.Ф.Драгунов).

Ю.Протезирование при реконструктивной ларингэктомии. // На страже здоровья человека. Калуга, 1977, С. -75-77 (Соавт.

C.Н.Лапчеико).

11. Пластика орофариигоэзофагостом после комбинированного лечения рака гортани.// Матер, межобл. конф. ЛОР и выездной сессии МНИИ., Иркутск, 1977, С.-231-232.(Соавт. С.Н.Лапченко).

12.Реконструкция гортани после субтотального и тотального ее удаления по поводу рака гортани.// Пленум правления ВНОЛО, 1978.

13.Рабдомиосаркома и плоскоклеточный рак гортани.// Вестник отоларингол., 1978, №6 С.-31. (Соавт. Н.А. Антонова).

14. Пластика дефектов глотки и пищевода после комбинированного лечения рака гортани.// Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа, 1978, С,- 132-135 (Соавт. С.Н.Лапченко).

^.Диагностическая операционная микроскопия при хирургическом лечении новообразований гортани.// Регион, науч. пракг. конф., Ростов-на-Дону, 1979, С. -250-251.

16. Реконструкция дыхательного, разделительного голосообразующего аппарата у больных с экстирпированной гортанью. // Труды МНИИ уха, горла и носа,1979, Т.25. С. -122.(Соавт. С.Н. Лапченко).

17. Современные возможности по восстановлению голосовой функции у больных после экстирпации гортани. // Матер, проблемной комиссии по ЛОР МЗ РСФСР и республ. научн. пракг. ЛОР копфер., Иркутск, 1980,С.-90-192.(Соавт. Р.М . Супошев).

18. К методикам ангиографического исследования в оториноларингологии. // Матер, научно-практ. конфер., Кишинев, 1981, С.-118-119 (Т.Н. Фрумусаки).

19.Вопросы комплексной клинической реабилитации больных после хирургического и комбинированного лечения рака

гортани.// Сб. трудов МНИИ уха,горла и носа., 1981, Т.27 ,С.-66-б7(Соавт. С.Н.Лалченко и др.).

20.Особенности гемодинамики мозга у больных, перенесших типичную и реконструктивную ларингэктомию.// Вестник отоларингол.,1982, №2 С.-37-40. (Соавт. С.Н. Лапченко и др.)

21. Реабилитация дыхательной функции после реконструктивной субтотальной резекции гортани. // Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа. 1982, Вып.28., С.-58-61 (Соавт. Потапов А.И. и др.).

22. Реабилитация голоса и речи у больных после субтотальной реконструктивной субтотальной резекции гортани.// Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа.,1982, Вып.28., С.-58-61 (Соавт. С.Н. Лапченко и др.).

23. Социально-трудовая реабилитация больных, перенесших реконструктивную ларингэктомию. // Матер, конфер. по актуальным ЛОР вопросам в зоне БАМ, М.,1982, С.-172-174 (Соавт. С.Н.Лалченко и др.).

24. Оценка трудоспособности при нарушениях пищепроводного тракта у больных после полной расширенной и реконструктивной ларингэктомии.// Вестник отоларингол., 1983, №3, С.-53-57 (Соавт. СЛЛапченко и др.).

25.Неотложная помощь при раке гортани.// Неотложная помощь в оториноларингологии. Тез. докл. выездной сессии МНИИ уха, горла и носа., Пермь, 1983, С.-67-68.

26.Местные воспалительные осложнения после реконструктивных хирургических вмешательств на гортани при опухолевых ее поражениях. // Сб. трудов МНИИ уха, горла и носа., 1983, Вып.29., С,- 53-55.

27. Опыт пластики обширных орофарингоэзофагостом пекгоральным кожно-мышечным лоскутом.// Вестник отоларингол., 1985, № 4 ,С.-53-56 (Соавт. С.Н Лапченко и др.)

28.Перспекгивы реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани. // Тезисы докладов научно-практ. конфер. Кишинев., 1985, С.-43-44.

29.Медико-социальные и экономические аспекты реабилитации больных при реконструкции полых органов шеи. //Вестник отоларингол., 1990, №3, С.-11-14. (Соавт. B.C. Кузнецов и др.)

30.Реабилитация голоса и речи при трахеоглоточном и трахеопшцеводном шунтировании.// XVII Конгресс Союза Европейских фониатров, Киев, 1991, Тез. докл., С.-124-125.

31. Принципы протезирования в реконструктивной хирургии полых органов шеи. // Актуальные проблемы оториноларингологии. М., 1994-1995, С.-112-116.

32. Перспективы восстановительной хирургии в оториноларингологии. // Материалы научно-практ. конф. посвящ. 60-летию основания МНИИ уха, горла и носа., 1995, С.-81-83.

33.Principies of prosthetics of patients with stenosis and defects of hollow neck organs. // Folia Phoniatrica of Logopedica., 1995, Vol. 47, №2, P.-96.

34.Prosthetics in reconstruction surgery of larynx and trachea.// First World Voice Congress, Abstract Book, Oporto, Portugal, 1995, April-9-13.

35.Голосовая функция у больных после реконструктивной операции на гортани и трахее.// Вопросы практической фониатрии. Материалы междунар. симпозиума, 27-29 мая 1997, С,- 41-42,.

Методические рекомендации.

1. Субтотальная резекция гортани с одномоментной ее реконструкцией.// Метод, рек. МЗ РСФСР, М., 1977,.-15с (Соавт. Д.И Тарасов, С.Н. Лапченко, В.В.Рево).

2. Протезирование в восстановительной ларингологии.// Метод, рек. МЗ РСФСР, М., 1982 , С.-14 (Соавт. А.И. Юнина, В.Г. Зенгер и др.).

3. Способ пластики обширных дефектов глотки и шейного отдела пищевода// Метод рек. МЗ РСФСР, М, 1984, -14с (Соавт. С.Н. Лапченко и др.).

4. Хирургические способы реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани.// Метод рек. МЗ РСФСР, М, 1987,.-13с (Соавт. Д.И. Тарасов и др.).

5. Органосохраняющие и органо-реконструктивные операции на гортани после лучевой терапии.// Метод рек. МЗ РСФСР, М, 1987, -15с (Соавт. С.Н. Лапченко и др.).

6. Реабилитация больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани.// Метод рек. МЗ РФ, М, 1998, -13с ( Соавт. Ю.С. Василенко и др.)

Авторские свидетельства и патенты.

1. Способ расширенной фронтолатеральной резекции гортани.// Авт. свидетельство № 1080275.(Соавт. В.О.Ольшанский, С.Н. Лапченко, П.Г.Битюцкий)

2. Способ реконструктивной ларинэгэктомии.// Авт. свидетельство №858794.(Соавт. С.Н.Лапченко)

3. Способ хирургической реабилитации голосовой функции после полного удаления гортани.// Авт. свидетельство № 891079.(Соавт. СЛ.Лапченко)

4. Способ трахеоглоточного шунтирования.// Патент №2092117 от 10.11.1997.

5. Способ пластики дефектов глотан и -пищевода.// Авт. свидетельство № 736961.(Соавт. С.Н.Лапченко)

6. Протез гортани. // Авт. свидетельство №1422422 (Соавт. С.Н.Ланченко и др.)

7. Способ восстановления заднебоковой стенки реконструированной гортани.//Патент №2092116 от 10.11.1997.

8. Многофункциональный протез гортани.// Патент №2035131 от 20.07.1997.

9. Базовый протез для глоточно-пшцеводного протезирования // Патент№2085132 от 27.07.1997.

10. Способ определения функционального состояния голосовых складок со злокачественными новообразованиями гортани. //Патент№2094016 от27.10.97.(Соавт. О.П.Токарев)

11. Способ пластики обширных дефектов глотки и пищевода тремя кожно-мышечными лоскутами.// Заявка №98101585, положительное решение на выдачу патента от 26.08.98.

КОПИ-ЦЕНТР св.Ц6/1306 Тираж 100 экз. тел/факс 470-90-93, 283-09-52 (м.ВДНХ), КОПИ-ЦЕНТР

г. Москва М.Бабушкинская ул.Енисейская 36

( Экспериментально-производственный комбинат)