Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Адаптивное биоуправление в голосовой реабилитации больных раком гортани

На правах рукописи

□034Э364В

КРАСАВИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

АДАПТИВНОЕ БИОУПРАВЛЕНИЕ В ГОЛОСОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

- 4 мдо 7010

Новосибирск - 2010

003493646

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор биологических наук

Балацкая Лидия Николаевна

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Чойнзонов Евгений Лхамацыренович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

Пиковская Наталья Борисовна

доктор медицинских наук

Гришин Олег Витальевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «16» марта 2010г. в__часов на заседании

диссертационного совета Д 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной »медицины СО РАМН по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2. Тел/факс 8 (383)333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦКЭМ СО РАМН.

Автореферат разослан « Ф^у 20Юг.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук

Пальчикова Н.А.

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место и составляет 1,8-2,2% (Давыдов М.И. и др., 2ООО; Аксель Е.М., 2004). Основным методом лечения больных опухолями данной локализации является комбинированный с хирургическим этапом в объеме ларингэктомии или органосохраняющей операции. В результате оперативного вмешательства происходит нарушение дыхательной и голосовой функций. В настоящее время в России насчитывается 25000 больных, страдающих раком гортани, причем ежегодно в восстановлении голосовой функции нуждается 2500 человек (Балацкая JI.H., 2000; Василенко Ю.С., 2003). Восстановление нарушенных функций является актуальной медико-социальной проблемой и имеет определяющее значение для улучшения качества жизни пациента (Ольшанский В.О. и др., 2005; Чойнзонов Е.Л. и др., 2006; Fritdrich G., 2005).

Существуют три метода восстановления голосовой функции больных, перенесших ларингэктомию: с помощью голосовых аппаратов, хирургический (трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза) и логопедический.

Одним из методов в реабилитации голосовой функции больных, перенесших полное удаление гортани, является использование голосообразующих аппаратов различных конструкций (звукогенераторы, электрогортани). Лишь 10% пациентов, перенесших ларингэктомию, используют указанные аппараты. Больных не удовлетворяют качественные характеристики «электроголоса»: монотонность, металлический оттенок, неприятный для восприятия окружающими (Чиссов В.И. и др., 2004; Alexander U., 2000; Fritdrich G. et al., 2005).

Хирургический метод восстановления звучной речи основывается на принципе трахеопищеводного шунтирования с применением голосовых протезов, когда создается сообщение между трахеей и пищеводом, устанавливается голосовой протез в виде полой силиконовой трубки с клапаном, который препятствует аспирации пищи из пищевода в трахею. При фонации больной закрывает трахеостому, выдыхаемый из легких воздух через шунт проходит в пищевод и приводит к колебанию глоточно-пищеводный сегмент. Проведение подобных операций выполняется строго индивидуально. Авторы указанного метода восстановления голосообразующей функции отмечают, что осложнения: избыточный рост грануляций, поражение протеза грибком и смещение протеза могут возникнуть в 7 - 30% случаев (Дворниченко В. В., 2002; Решетов И. В. и др., 2002; Ольшанский В.О. и др., 2004; Balle V. H. et al., 2000; Chen H. et al., 2003; Wang C. et al., 2003; Yamada H., 2003; Globlek D., 2004; Kasperbauer J.L. et al., 2004).

Логопедический метод восстановления голосовой функции - это обучение пищеводной речи. Большое значение имеет образование новых условных рефлексов и закрепление их многократными голосовыми тренировками, где существенную роль играют взаимодействие речеслухового, речедвигателыюго анализаторов и выработка новых

ассоциативных путей голосообразования. По мнению многих авторов, логопедический метод голосовой реабилитации является наиболее физиологичным и мапоинвазивным, псевдоголос, достаточный для общения, можно восстановить в 62-91% случаев (Шимкус Г.П., 1985; Чижова А.В., 1988; Таптапова СЛ., 1988; Балацкая Л.Н., 2000).

В современной онкологии отечественными и зарубежными онкологами разрабатываются новые методики органосохраняющих операций на гортани, которые требуют новых методических подходов и к голосовой реабилитации. Эти операции сохраняют дыхательную функцию, но неизбежно влекут за собой нарушение голоса от 30 до 100% (Ушаков B.C. и др., 2004). Голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями, когда с помощью оставшейся части гортани может быть выработан голос, достаточный для полноценного общения. Восстановление голосовой функции как после ларингэктомии, так и после резекций гортани, необходимо начинать в ранний послеоперационный период, чтобы предупредить фиксацию навыка патологического голосоведения (Акетова Т.А., 2003; Балацкая Л.Н., 2004; Тымчук С.Н., 2004; Keberle M., 2002; Wang J., 2003).

Качество жизни больных, перенесших операцию на гортани, во многом зависит от того, насколько успешно прошел процесс голосовой реабилитации. Восстановление коммуникативной функции дает больному возможность вернуться к прежнему социальному статусу и продолжить трудовую деятельность.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что тяжелые функциональные нарушения, возникающие в результате хирургического лечения рака гортани, диктуют необходимость поиска оптимальных путей восстановления звучной речи с привлечением новых технологий, позволяющих эффективно использовать компенсаторные возможности организма. В связи с этим представляется актуальным внедрение в клиническую практик}' новых методических подходов к восстановлению голосовой функции, позволяющих улучшить качество жизни больных раком гортани.

Цель исследования. Изучить механизмы восстановления голосовой функции у больных раком гортани после хирургического этапа комбинированного лечения и голосовой реабилитации с применением метода адаптивного биоуправления.

Задачи исследования

1. Исследовать механизм фонации псевдоголосом с участим мышц первого физиологического сужения пищевода и глоточных мышц при сохранном артикуляционном аппарате.

2. Усовершенствовать методику формирования псевдоголоса у больных после полного удаления гортани методом адаптивного биоуправления по показателям частоты основного тона и длительности фонации.

3. Усовершенствовать методику восстановления голосовой функции у больных после органосохранягощих операций гортани, за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа, методом адаптивного биоуправленш по показателям частоты основного тона и длительности фонации.

4. Изучить эффективность и сроки восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии и органосохраняющих операций гортани с применением адаптивного биоуправления в сравнении со стандартной методикой.

5. Оценить зависимость функции внешнего дыхания у больных раком гортани от объема оперативного вмешательства в сравнении с группой практически здоровых лиц, в разные сроки наблюдения.

6. Изучить социальную адаптацию и качество жизни больных раком гортани после комбинированного лечения на этапах голосовой реабилитации и в отдаленные сроки.

Научная новизна. На основе исследования механизмов восстановления голосовой функции дано обоснование эффективности и сроков реабилитации оригинальных методик адаптивного биоуправления для голосовой реабилитации, улучшения социальной адаптации и качества жизни больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.

Впервые для формирования псевдоголоса у больных раком гортани после ларингэктомии и восстановления голосовой функции после органосохраняющих операций за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа усовершенствованы методики с применением метода адаптивного биоуправления, который позволяет регистрировать и передавать информацию о состоянии звучной речи человека в доступные сознанию зрительные сигналы в режиме реального времени по параметрам частоты основного тона и длительности фонации.

Установлено, что механизм фонации псевдоголосом является результатом взаимодействия мышц первого физиологического сужения пищевода и мышц глотки при сохранном артикуляционном аппарате.

Впервые изучена динамика показателей функции внешнего дыхания больных раком гортани в зависимости от объема хирургического вмешательства на этапах логовосстановительной терапии.

Впервые проведена оценка качества жизни больных раком гортани в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака, которая позволила выявить, что восстановление голосовой функции является единственным средством, которое дает возможность речевого общения.

Практическая значимость. Усовершенствованы и клинически апробированы методики восстановления голосовой функции с применением адаптивного биоуправления у больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани.

Применение методик голосовой реабилитации с использованием адаптивного биоуправления позволяет значительно сократить сроки реабилитации и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.

Разработан реабилитационный комплекс по восстановлению голосовой функции «РЕАЛОГ» совместно с Томским университетом систем управления и радиоэлектроники (получено регистрационное свидетельство №.8164 Федерального агентства Государственной координации центра информационных технологий, оформлена заявка на лицензирование программного продукта).

Основные положения, выносимые на защиту

1.Формирование условных рефлексов и закрепление их голосовыми тренировками с использованием адаптивного биоуправления у больных после ларингэктомии приводит к образованию псевдоголоса достаточного для общения в социальной среде и адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, в сроки от 10 до 30 дней.

2.Методики адаптивного биоуправления позволяют значительно сократить сроки и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных после полного удаления и органосохраняющих операций гортани за счет управления параметрами голосовой функции на основе условно-рефлекторной деятельности человека и за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.

3.Голосовая реабилитация с применением адаптивного биоуправления значительно улучшает социальную адаптацию больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани за счет повышения качества жизни и возвращения к прежнему социальному статусу.

Апробация работы. Основные положения работы, доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2004, 2005г-г); научно-практическом семинаре «Изучение качества жизни в онкологии» (г. Томск, 2005г.); заседании областного научно-практического общества онкологов (г. Томск, 2007г.); III съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Минск, 2004г.); I съезде онкологов Республики Узбекистан (г. Ташкент, 2005г.); VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов на Дону, 2005г.); Всероссийском симпозиуме «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006г.); IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006г.); Всемирном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (г. Прага, 2006); Международной научно-практической конференции онкологов по проблемам диагностики, лечения и реабилитации больных опухолями головы и шеи (г. Кишинев, 2007г.).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 25 печатных работах, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы содержит 101 отечественный и 66 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты исследований восстановления голосовой функции, клинико-функциональных нарушений голоса, дыхания, нервно-мышечного аппарата гортани и оценки качества жизни больных раком гортани после хирургического этапа комбинированного лечения и голосовой реабилитации с 2004 по 2009 годы в сравнении с группой практически здоровых лиц. Всего в исследование включено 130 человек, из них мужчин - 129, женщин - 1, в возрасте от 40 до 70 лет, из них 74% - это пациенты наиболее трудоспособного возраста до 60 лет.

Распределение по группам проводилось в зависимости от стадии опухолевого процесса, объема оперативного вмешательства и применения методик голосовой реабилитации (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от объема оперативного вмешательства и методик восстановления голосовой функции.

В первую группу вошло 50 больных, которым в плане комбинированного лечения выполнено хирургическое вмешательство в

объеме ларингэктомии. Голосовая реабилитация проводилась по методике с применением адаптивного биоуправления.

Вторая группа - 15 пациентов после органосохраняющих операций гортани. Восстановление голосовой функции осуществлялось по методике с применением адаптивного биоуправления.

Третья группа - контрольная, 31 больной после ларингэктомии, формирование псевдоголоса проводилось по стандартной методике, без применения адаптивного биоуправления (исторический контроль).

Четвертая группа - контрольная, 14 пациентов после органосохраняющих операций, которым реабилитационные мероприятия выполнялись по стандартной методике, без применения адаптивного биоуправления (исторический контроль).

Пятая группа - контрольная, 20 практически здоровых лиц без голосовых нарушений.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Количество Больных

Возраст Больные после ларингэктомии Больные после органосохраняющих операции Практически здоровые лииа Всего (п=130)

Голосовая реабилитация с применением БОС (п=50) Голосовая реабилитация по стандартной методике (п=31) Голосовая реабилитация с применением БОС (ч=15) Голосовая реабилитация по стандартной методике (п=14) (л—20)

31-40 л. 2 (4%) - - 1 (7,1%) 1(5%) 4

41-50 л. 8(16%) 6(19,4%) 8 (53,3%) 7 (50%) 4(20%) 33

51-60 л. 27 (54%) 17 (54,8%) 5 (33,3%) 5 (35,7%) 11(55%) 65

61-70 л 13 (26%) 8 (25,8%) 2(13,4%) 1(7,1%) 4(20%) 28

Состав групп больных по полу, возрасту, объему хирургического вмешательства и методикам голосовой реабилитации были сопоставимы (табл.1).

В первой исследуемой группе восстановление голосовой функции больных проводилось за счет формирования нового фонационного компенсаторного органа. Во второй исследуемой группе восстановление голосовой функции основывалось на компенсаторных возможностях оставшейся части гортани. Занятия проводились по методикам с применением адаптивного биоуправления и реабилитационного комплекса по восстановлению голосовой функции «РЕАЛОГ», разработанных в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии СО РАМН. В третьей (контрольной) группе формирование псевдоголоса у больных после ларингэктомии проводилось по стандартной методике, без применения адаптивного биоуправления. В четвертой (контрольной) восстановление голосовой функции больных после органосохраняющих операций

выполнялось по стандартной методике, без применения адаптивного биоуправления.

Индивидуально для каждого больного, в зависимости от объема хирургического вмешательства, состояния психики, планировались реабилитационные мероприятия по восстановлению голосовой функции. Принципами голосовой реабилитации являлись: раннее начало проведения, непрерывность, этапность, индивидуальность, комплексный подход. Формирование псевдоголоса представляет собой сложный комплексный процесс создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе, которые существовали до операции при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи (Таптапова С.Л., 1985). Проводилась рациональная психотерапия, занятия лечебной физкультурой, активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и мышц глотки, выполнялись упражнения по формированию псевдоголосовой щели и вызыванию звука псевдоголоса. Как только пациент мог произвольно вызвать псевдоголос в отраженной речи, ему предлагали приступить к голосовым тренировкам с помощью реабилитационного комплекса «РЕАЛОГ» с использованием адаптивного биоуправления (в среднем на 5-й день от начала реабилитационных мероприятий). Программа включает в себя три типа тренировок: вызывание звука псевдоголоса, увеличение длительности фонации, повышение частоты основного тона.

Методика восстановления голосовой функции после ларингэктомии с применением адаптивного биоуправлепия.

Первый этап - подготовительный, включает в себя рациональную психотерапию, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных мышц' гортани и глоточных мышц, тренировку мышц шеи и глотки.

Второй этап - формирование псевдоголосовой щели в 1 физиологическом сужении пищевода на уровне Сь-Сь, вызывание звука псевдоголоса.

На третьем этапе для голосовых тренировок используется реабилитационный комплекс «РЕАЛОГ» с применением адаптивного биоуправления. В программу включены три типа тренировок (вызывание звука псевдоголоса, увеличение длительности фонации, повышение частоты основного тона). Проводится работа над увеличением частоты основного тона, длительности звучания фразы, улучшением тембра и модуляции.

Задачей четвертого этапа является автоматизация псевдоголоса.

При планировании логовосстановительной терапии у больных после органосохрагающих операций гортани учитывался объем выполненного хирургического лечения, состояние психики, степень нарушения голоса и дыхания. К голосовой реабилитации приступали через 1,5 месяца после оперативного вмешательства. Для коррекции фонационного и физиологического дыхания все больные выполняли комплекс дыхательных

упражнений. По данным литературы и нашим собственным наблюдениям нормализация дыхательной функции является необходимым условием для эффективности логотерапии. После органосохраняющих операций гортани голосовая функция пациентов была нарушена в разной степени тяжести (от афонии до дисфонии), проводилась активизация нервно-мышечного аппарата наружных и оставшихся внутренних мышц гортани и фонопедические упражнения. При появлении возможности говорить громким, но плохо модулированным голосом выполнялось акустическое исследование, и планировалась дальнейшая тактика голосовых тренировок.

Методика восстановления голосовой функции у больных после органосохраняющих операций гортани с применением адаптивного

биоуправления.

Первый этап - рациональная психотерапия, лечебная физкультура.

Второй этап - коррекция физиологического и фонационного дыхания.

Третий этап - активизация нервно-мышечного аппарата наружных и оставшихся внутренних мышц гортани.

На четвертом этапе проводятся голосовые тренировки с помощью реабилитационного комплекса «РЕАЛОГ» с применением адаптивного биоуправления. В работе используются два типа голосовых тренировок: повышение частоты основного тона и увеличение длительности фонации.

Пятый этап - автоматизация правильной фонации.

Эффективность методик восстановления голосовой функции оценивали по проценту больных, овладевших звучной речью.

Методики исследований при оценке эффективности голосовой реабилитации.

Эффективность применения методик восстановления голосовой функции оценивалась по показателям акустических, спирографических, электронейромиографических, эндоскопических исследований и интегральному показателю качества жизни (рис.2).

Рис.2. Функциональные исследования.

и

Исследования у больных раком гортани проводились до начала комбинированного лечения; после хирургического этапа лечения, в начале логовосстановительной терапии; после окончания голосовой реабилитации; в отдаленные сроки наблюдения (через 6 и 12 месяцев после завершения этапа голосовой реабилитации). Группа здоровых лиц обследовалась однократно.

Акустическое исследование проводилось с целью объективизации оценки параметров голосовой функции пациентов. Изучение спектральных компонентов речевого сигнала выполнялось с помощью акустического анализа по специальной программе компьютерной регистрации, с последующей цифровой обработкой через аналого-цифровой преобразователь. Определялись следующие показатели:

- частота основного тона,

- время максимальной фонации,

- длительность пауз во фразе.

Для изучения состояния функции внешнего дыхания проводилось спирографическое исследование на спирографе «Mikrospiro HI-601». Рассчитывались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФ выд.), частота дыхательных движений (ЧДЦ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (МВЛ), скоростные показатели выдоха (ПОС, СОС50-75, МОС25, МОСбО, МОС75). Исследование выполнялось до хирургического лечения, до начала голосовой реабилитации, после реабилитационных мероприятий.

Целью электронейромиографнческого исследования было определение особенностей нервно-мышечного аппарата гортани до начала и после окончания восстановления голосовой функции. Для автоматизированной обработки стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) использовали программно-аппаратный комплекс "Нейротест", подключённый к четырехканальному электромиографу фирмы "Медикор" МГ-440 (Венгрия). Оценивалась функция лицевого нерва (нижняя, подбородочная ветвь), подъязычного и добавочного нерва.

Для оценки состояния глоточных мышц у пациентов после ларингэктомии проводилось эндоскопическое исследование гастроскопом «Olympus» CV-150.

Изучение качества жизни, как критерия эффективности методики восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии с применением адаптивного биоуправления проводилось в рамках международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (EORTS). Использован наиболее чувствительный при онкологических заболеваниях общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы и шеи QLQ-H&N35. Анкетирование пациентов осуществлялось до начала комбинированного лечения, в начале этапа реабилитации, после завершения голосовой реабилитации, через б и 12 месяцев после голосовой реабилитации. Указанные контрольные точки явились оптимальными для оценки функциональных и симптоматических переменных.

Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной статистики с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0» с использованием «t» критерия Стьюдента для зависимых переменных. Для каждого вариационного ряда определена средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (а), средняя ошибка средней арифметической величины (ш). В таблицах данные представлены в виде М±ш. Достоверность различий средних арифметических величин определена по абсолютному показателю точности (Р), по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (п). На основании критерия «t» по таблице Стьюдента определена вероятность различия (р). Различие считалось статистически значимым при р<0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%. Количественная оценка исследуемых явлений в ряде случаев представлена в виде относительной величины (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность голосовой реабилитации больных после ларингэктомии

Восстановление голосовой функции после ларингэктомии проводилось путем формирования нового компенсаторного фонационного органа в первом физиологическом сужении пищевода на уровне Cs-c.

По результатам спектрального анализа первой диагностической записи псевдоголоса для каждого пациента индивидуально подбирались тип и параметры голосовых тренировок. Для объективной оценки параметров псевдоголоса каждые 5-7 дней делалась запись для акустического анализа и определения дальнейшей тактики голосовой реабилитации. В среднем длительность фонации увеличивалась с 80 мс. до 850 мс. (рис.3).

Количество тренировок

Рис.3. Динамика увеличения длительности фонации псевдоголосом больных после ларингэктомии в зависимости от количества тренировок.

Частота основного тона в среднем возрастала с 40 до 162 Гц (рис.4).

1 г 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 <8 Количество тренировок

Рис.4. Динамика повышения частоты основного тона псевдоголоса больных после ларингэктомии в зависимости от количества тренировок.

При сравнительном анализе эффективности и сроков голосовой реабилитации больных после ларингэктомии, получавших восстановление голосовой функции по методике с применением адаптивного биоуправления и по стандартной методике было выявлено, что в исследуемой группе эффективность голосовой реабилитации составила 92 % в сроки до 18 дней, в контрольной группе 91% в сроки до 34 дней (рис.5 и 6).

□ Исследуемая группа К) Контрольная группа

□ Исследуемая группа

□ Контрольная группа

(р<0,05)

Рис.5.Эффективность восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии.

Рис.6. Сроки восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии (в днях).

Функциональные показатели голосовой и дыхательной функций у больных после ларннгэктомии и на этапах голосовой реабилитации

Акустическое исследование. Изучение спектрального анализа псевдоголоса проводилось на этапах голосовой реабилитации и в отдаленные сроки наблюдения в сравнении с показателями здоровых дикторов. Полученные результаты показали, что нарушения голосовой функции разной степени тяжести от афонии до дисфонии наблюдались до начала комбинированного лечения - частота основного тона (ЧОТ) была - 130±6,6 Гц (в группе здоровых дикторов этот показатель составил 160±б,9Гц). В начале этапа голосовой реабилитации при появлении псевдоголоса средняя частота основного тона (ЧОТ) была существенно снижена - 40±4,2 Гц. После окончания логовосстановительной терапии выявлено увеличение частоты основного тона псевдоголоса до 140±6,6 Гц, в отдаленные сроки исследования ЧОТ составила 131±б,6Гц (в группе здоровых дикторов -160±6,9Гц). В начале этапа реабилитации время максимальной фонации гласных псевдоголосом резко укорочено - 0,1±0,014 сек. Длительность пауз между фразами увеличена до 0,9±0,03 сек., это делает речь прерывистой, скандированной. После окончания голосовой реабилитации отмечалось улучшение указанных показателей: время максимальной фонации увеличилось до 0,8±0,03 сек. в отдаленные сроки наблюдения до 1,8±0Д2 сек., длительность паузы во фразе уменьшилась до 0,6±0,02 и 0,4±0,01 сек. соответственно. При нормальном голосообразовании длительность произнесения гласных зависит от длительности выдоха. В группе здоровых дикторов данный показатель составил 17±1,2сек. Полученные данные позволили сделать вывод, что в результате голосовой реабилитации отмечается улучшение параметров псевдоголоса: повышение частоты основного тона, увеличение времени максимальной фонации, уменьшение длительности пауз во фразе, в отдаленные сроки исследования указанные параметры улучшаются.

Спирографическое исследование. При полном удалении гортани, когда больному накладывается постоянная трахеостома, отмечается нарушение функции внешнего дыхания (Балацкая Л.Н., 2003). Анализ результатов спирографического исследования выявил, что у больных раком гортани на дооперационном этапе наблюдалось ухудшение всех параметров функции внешнего дыхания в сравнении с группой практически здоровых лиц, кроме частоты дыхательных движений (ЧДД - 17± 2,4) (табл.2). Так же отмечались вентиляционные нарушения (ВН) 1-И степени, в группе практически здоровых лиц в 30 % случаев отмечены ВН I степени (табл.3).

Таблица 2

Параметры функции внешнего дыхания у ларингэктомированных больных до и после логовосстановительной терапии, (в % от должных ___величин) __■_

Параметры ФВД До операции До голосовой реабилитации После голосовой реабилитации Практически здоровые лица

ЖЕЛ 70,2 ±2,1 50,4 ±1,9* 52,5 ± 2,0 86,2± 2,2

ОФвыд 71,6 ±2,0 . 40,8 ±1,6* 43,1 ±1,9** 84,5± 1,9

ПОС 69,5 ± 3,1 37,2 ±1,8* 40,8 ±1,9 81,9± 1,5

СОС25-75 62,5 ±2,2 . 31,4 ±2,4* 33,1 ±2,5** 83,4±2,1

МОС25 60,4±1,1 29,4 ±2,1* 32,4 ± 2,3** 78,4± 2,4

МС>С50 60,1 ±2,0 30,2 ±2,0* 33,5 ±2,1** 76,8± 2,6

МОС75 57,4 ±1,9 28,4 ±2,6* 30,4 ±2,5 76,8±2,6

МВД 86,2 ±2,9 139,5 ±2,1* 130,4 ±2,8** 70,5± 2,5

Примечания. * р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с дооперационными показателями.

** р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с этапом до начала голосовой реабилитации.

Должные величины - это нормальные показатели функции внешнего дыхания, разработанные в зависимости от пола и возраста (Тетенев Ф.Ф.,1993).

Таблица 3

Количество ларингэктомированных больных с разными степенями вентиляционной недостаточности до и после логовосстановительной ______терапии, (абс. число и в %)__

Степень ВН До операции До голосовой После голосовой Практически

реабилитации реабилитации здоровые лица

Ост. 14 (70%)

1ст. 18(72±9%) 0 0 6 (30%)

Пет. 7(28±9%) 11(44±9,9%) 15(60±9,8%)*

III ст. 0 14(56±9,9%) 10(401:9,8%)*

Кол. бол. 25 25 25 20

Примечания. * р<0,05 - статистически значимые различия ио сравнению с этапом до начала голосовой реабилитации.

После хирургического этапа лечения зарегистрированы значительно выраженные рестриктивные и обструктивные нарушения в сравнении с дооперационными показателями и достоверное усиление степени выраженности ВН (см. табл.3). После завершения голосовой реабилитации были выявлены незначительные улучшения параметров ФВД с достаточно выраженными рестриктивными и обструктивными нарушениями (см. табл.3).

Электронейромиографическое исследование. При анализе показателей электронейромиографии было установлено, что после оперативного лечения, до начала голосовой реабилитации в большинстве случаев наблюдений, был выявлен демиелинизирующий вид невропатии подъязычного, лицевого и добавочного нервов и иннервируемых ими мышц. Эти изменения проявлялись в виде снижения параметров М-ответа и скорости проведения импульса по моторным аксонам исследуемых нервных волокон.

После проведенной логовосстановителыюй терапии у пациентов, отмечалось увеличение показателей амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответа) и повышение скорости прохождения импульса по нервным волокнам на 20-30%. Данные изменения можно расценить как положительную динамику восстановительных процессов происходящих в нервно-мышечном аппарате у пациентов, прошедших логовосстановительную терапию, способствующую ускорению ремиелинизационных процессов и восстановлению нервно-мышечных связей, а также включению в акт активного сокращения новых двигательных единиц.

Эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование выполнялось больным после ларингэктомии и после проведения голосовой реабилитации при условии формирования псевдоголоса.

При эндоскопическом исследовании установлено, что в состоянии покоя вход в пищевод приоткрыт, глоточные мышцы расслаблены. При фонации пищеводным голосом происходит циркулярное суживание стенок пищевода на уровне первого пищеводного сфинктера и последовательное сокращение констрикторов глотки. После завершения фонации первое физиологическое сужение пищевода и мышцы глотки приобретают прежний вид: вход в пищевод приоткрыт, мышцы глотки находятся в спокойном состоянии. Полученные данные позволяют согласиться с мнением авторов (Балацкая Л.Н., 2001, Шимкус Г.П., 1984), что формирование псевдоголоса является результатом взаимодействия мышц первого физиологического сужение пищевода и мышц глотки.

Оценка качества жизни больных после ларингэктомии

Выполнение хирургического вмешательства существенно ухудшало физическое состояние больных в послеоперационном периоде, показатель физического функционирования снизился с 77,95±б,3 до 54±7 баллов. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий, включающих восстановление голосовой функции, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, позволило улучшить физическое состояние до 62,б±7,4 баллов. Через 6 и 12 месяцев после окончания голосовой реабилитации большинство пациентов не испытывали затруднений при выполнении работы, требующей значительных физических усилий, и этот показатель возрос до 79,4± 6,2 и 80±6,2 баллов соответственно. Наличие опухолевого процесса, ожидание

калечащей операции существенно ухудшало эмоциональное состояние больных на дооперационном этапе - 62±7,4балла. Несмотря на тяжелый послеоперационный период (зондовое питание, общая слабость, невозможность голосового общения) больные отмечали уменьшение тревожности, подавленности, наблюдалось улучшение эмоционального состояния до 64,2±7,3 балла. После восстановления голосовой функции этот показатель повысился до 80,8±6,1 баллов, в отдаленные сроки исследования до 81,1±6 (через б месяцев), до 81,8±5,9 балла (через 12 месяцев). Полное удаление гортани неизбежно приводит к потере трудоспособности и как следствие к инвалидности. При этом социальное функционирование пациента в послеоперационном периоде снижается более чем в два раза с 88,9±4,8 до 41,5±7,5 балла. Социальная активность возрастает благодаря возможности общения псевдоголосом в быту. Поэтому после голосовой реабилитации показатель социального функционирования увеличился до 79,6±6,2, а через 6 месяцев до 84,4±5,5баллов, через 12 месяцев до 84,9±5,4 баллов. Похожую динамику можно наблюдать, анализируя показатели ролевого функционирования 90±4,б; 49,2±7, 58,4 ±7,2; 83,2±5,6, 85,6±5,2.

При анализе симптоматических шкал получены следующие результаты: проблемы с речью у больных отмечались еще до начала комбинированного лечения - 32,4±7,1, после хирургического этапа лечения они значительно возросли до 77±6,4 баллов, после голосовой реабилитации затруднения, связанные с речевым общением, уменьшились до 43,2±7,6 балла, через 6 месяцев до 40,3±7,5 балла и еще более снизились через 12 месяцев до 32±7,1 балла. Это свидетельствует о том, что голосовая реабилитация является единственным средством, которое дает возможность речевого общения. Анализируя измеиения показателей по шкале «социальные контакты» мы выявили, что проблемы при общении с членами семьи, в обществе после проведенного хирургического лечения значительно увеличились с 17,1±5,7 до 66±7,2 баллов. Это обусловлено тем, что больной в послеоперационном периоде в быту мог общаться только малопонятной шепотной речью или с помощью письма. Восстановление звучной речи больного позволило уменьшить проблемы с речевым общением до 35,7±7,3, через 6 месяцев после логовоссгановительной терапии до 29,9±7баллов, через 12 месяцев до 25,1±6,6 баллов. Снижение общего статуса здоровья до 48,2±7,6 балла было обусловлено тяжестью онкологического заболевания и выраженностью функциональных расстройств. Вследствие хирургического лечения данный показатель снизился до 41,5±7,5баллов. К моменту завершения голосовой реабилитации общее состояние здоровья повысилось до 60,2± 7,5 баллов, а в отдаленные сроки до 72,5±6,8 балла. Различия статистически значимы р<0,05.

Таким образом, улучшение показателей качества жизни больных, перенесших полное удаление гортани, на этапах исследования свидетельствует об эффективности применения методики восстановления голосовой функции с использованием адаптивного биоуправления.

Эффективность голосовой реабилитации больных после оргаиосохраняющего лечения

Восстановление голосовой функции больных. после органосохраняющих операций гортани с применением биологической обратной связи основано на компенсаторных возможностях оставшейся части гортани.

В среднем к голосовым тренировкам с помощью реабилитационного комплекса по восстановлению голосовой функции «РЕАЛОГ» с применением адаптивного биоуправления приступали на 4-й день. В работе использовались два типа тренировок: частота основного тона и длительность фонации.

При первой акустической записи голоса для спектрального анализа выявлено, что частота основного тона больных вначале занятий колебалась в очень больших пределах от 40 до 125 Гц. Поэтому подбор параметров для голосовых тренировок осуществлялся индивидуально для каждого больного. В среднем было проведено 16 голосовых тренировок, направленных на повышение частоты основного тона, динамика повышения частоты основного тона составила от 53 до 165 Гц (рис.7).

1 2 3 4 5 в Т 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Количество тренировок

Рис. 7. Динамика повышения частоты основного тона в зависимости от количества тренировок у больных после органосохраняющих операций гортани.

Для увеличения длительности фонации в среднем была проведена 21 тренировка, вследствие которых этот показатель увеличился с 680 мс. до 2065 мс. (рис.8).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1В 19 20 21 Количество тренировок

Рис. 8. Динамика увеличения длительности фонации в зависимости от количества тренировок у больных после органосохраняющих операций гортани.

В результате логопедических занятий голосовая функция была восстановлена у 93,3% пациентов в сроки до 21 дня. В контрольной группе это показатель составил 92,9% в сроки до 30 дней (рис. 9 и 10).

□ Исследуемая группа И Контрольная группа

□ Исследуемая группа В Контрольная группа

(р<0,05)

Рис.9.Эффективность восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций

гортани.

Рис.10. Сроки восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций гортани (в днях).

На момент начала комбинированного лечения все больные работали. После лечения и голосовой реабилитации вернулись к трудовой деятельности 12 пациентов, что составило 80%.

Функциональные показатели голосовой и дыхательной функций у больных после органосохраняющих операций гортани и на этапах голосовой реабилитации

Акустическое исследование. В группе больных после органосохраняющего лечения на дооперационном этапе отмечалось нарушение голосовой функции, которое проявлялось в снижении средней частоты основного тона (ЧОТ) до 111±5,9 Гц, уменьшении времени максимальной фонации до 1,5±0,42сек., увеличении длительности пауз во фразе до 0,4±0,01 сек., в группе здоровых дикторов эти показатели составили ЧОТ - 160±6,9Гц, время максимальной фонации - 17±1,2 сек. После оперативного лечения, в начале реабилитации, было выявлено ухудшение всех исследуемых показателей. Эти изменения выражались в снижении средней ЧОТ до 70±5,1 Гц, уменьшении времени максимальной фонации 0,3±0,01 сек., увеличении длительности пауз во фразе 0,7±0,03сек. После проведения логовосстановительной терапии, отмечается повышение средней ЧОТ до 150±6,9 Гц, увеличение времени максимальной фонации до 2,45±0,16сек., уменьшение длительности пауз во фразе до 0,3±0,01 сек, что достигает нижней границы диапазона нормального голоса. В отдаленные сроки исследования через б и 12 месяцев после голосовой реабилитации указанные показатели оставались стабильными.

Спирографическое исследование. У больных после органосохраняющих операций до начала комбинированного лечения в сравнение с группой практически здоровых лиц наблюдалось ухудшение всех исследуемых показателей ФВД, кроме частоты дыхательных движений.

Таблица 4

Параметры функции внешнего дыхания у больных после органосохраняющих операций гортани до и после логовосстановительной ___терапии, (в % от должных величин) _

Параметры ФВД До операции До голосовой реабилитации После голосовой реабилитации Практически здоровые лица

ЖЕЛ 74,3 ± 2,3 60,3 ± 2,4* 65,8 ±2,0 86,2± 2,2

ОФвыд 74,1 ±2,3 56,4 ± 2,2* 64,4 ±2,6** 84,5± 1,9

ПОС 73,5 ±3,2 56,5 ±2,9* 63,2 ±2,5** 81,9± 1,5

СОС25-75 67,4 ±2,1 48,4 ±3,2* 64,5 ±3,0** 83,4± 2,1

МОС25 65,6 ±1,3 44,7 ±3,0* 51,9 ±3,1 ** 78,4± 2,4

М0050 65,4 ±2,3 45,2 ±2,9* 55,5 ±2,5** 76,8± 2,6

МОС75 61,9 ±2,1 41,9 ±2,7* 52,2 ±2,1** 76,8± 2,6

МВЛ 83,1 ±2,2 118,1 ±2,9* 101,5± 2,0** 70,5± 2,5

Примечания* р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с дооперационными показателями.

** р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с этапом до начала голосовой реабилитации.

Таблица 5

Количество больных после органосохраняющих операций гортани с

разными степенями вентиляционной недостаточности до и после _логовосстановительной терапии, (абс. число и в %)_

Степень ВН До операции До голосовой реабилитации После голосовой Реабилитации Практически здоровые лица

Ост. 14(70±10,2%)

I ст. 11(73,3*11,4%) 4 (26,8±11,4%) 9 (60±12,6%)* 6(30±10,2%)

И ст. 4(26,7±11,4%) 9 (60Ы2,6%) 5(33,3±12,2%)* -

III ст. 0 2(13,3±8,8%) 1(6,7±6,5%)* -

Кол. бол. 15 15 15 20

Примечания* р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с этапом до начала голосовой реабилитации.

В послеоперационном периоде до начала этапа голосовой реабилитации в данной группе больных наблюдались рестриктивные и обструктивные нарушения, но достоверных различий с дооперационными параметрами отмечено не было (р>0,05) (см. табл.4), преобладала ВН II степени (см. табл.5).

После проведения логовосстановительной терапии отмечалось достоверное снижение количества больных с ВН III степени и, напротив, достоверное увеличение с ВН I степени, что свидетельствовало о том, что голосовая реабилитация, несомненно, улучшала параметры ФВД (см. табл.4).

Оценка качества жизни больных после органосохраняющих операций гортани

После хирургического лечения физическое состояние пациентов снизилось до 56,6±12,4 баллов (при исходном 78,1±11,4 балла), это обусловлено тяжестью послеоперационного периода. После голосовой реабилитации этот показатель увеличился до 77,75±11,5 баллов, в отдаленные сроки исследования до 86,9 ± 9,4 балла. Показатель эмоционального функционирования на дооперационном этапе был существенно снижен - 58,8±13,7 балла. При последующих исследованиях эмоциональное состояние больных стабильно улучшалось 64,6±13,3; 80,25±11; 82,1±10,6; 82,4±10,6 балла. Высокое значение по шкале «социальное функционирование» - 82,4±10,6 балла говорит об активности пациентов на момент первого обследования. В послеоперационном периоде этот показатель существенно снизился до 47,6±13,9 баллов. Восстановление голосовой функции дает больным возможность повысить показатель до 73,2± 12,3, а через 12 месяцев до 81,2±10,8 балла. Это говорит о том, что большинство пациентов вернулись к прежнему социальному статусу, трудовой деятельности.

При анализе симптоматических шкал выявлено, что проблемы с речевым общением у больных после органосохраняющих операций

составили 22,1±11,5баллов. Данные трудности объясняются наличием в гортани опухолевого процесса, пациенты предъявляют жалобы на осиплость голоса, быструю речевую утомляемость. После органосохраняющей операции нарушения голоса отмечались у всех у больных, в различной степени тяжести от дисфонии до афонии. В этот период проблему еще более увеличиваются до 61,4±13,5 балла. В результате голосовой реабилитации этот показатель снижается до 34,4±13,2, через 6 месяцев до 20,1±11,1, через 12 месяцев до 18,6±10,8 баллов. Такую же динамику показателей мы можем видеть при анализе проблем связанных с социальными контактами 28,4±12,5, 64,5±13,3, 48,4 ±13,9,29,8±12,7,28,15 ±12,5 баллов соответственно.

На момент начала исследования общий статус здоровья был существенно снижен и составлял 51,4±13,9 балла, тяжелый послеоперационный период еще более ухудшил этот показатель - 46,1±13,8 балла. Проведение голосовой реабилитации, включающей целый комплекс мероприятий: рациональную психотерапию, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, голосовые тренировки, улучшило общий статус здоровья до 64,4±13,3 баллов, а в отдаленные сроки исследования до 78,2±11,5, 78,б±11,4баллов соответственно. Различия статистически значимы р<0,05.

Таким образом, голосовая реабилитация больных раком гортани, перенесших хирургический этап лечения, является важной задачей в послеоперационном периоде. Восстановление голосовой функции с применением адаптивного биоуправления позволяет учитывать возможности пациента, индивидуально подбирать параметры голосовых тренировок и контролировать эффективность их выполнения в режиме реального времени. Индивидуальный подход к голосовым тренировкам, дает возможность в короткие сроки восстановить голосовую функцию и улучшить качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что механизм фонации псевдоголосом является результатом взаимодействия мышц первого физиологического сужения пищевода и мышц глотки при сохранном артикуляционном аппарате, где ведущая роль принадлежит центральной нервной системе.

2. Использование адаптивного биоуправления при голосовой реабилитации у больных после ларингэктомии является высокоэффективным методом, позволяющим восстановить голосовую функцию в 92% в сроки до 18±5,4 дней против 34±8,5 дней в контрольной группе; у больных после органосохраняющих операций гортани в 93,3% случаев, при этом сроки реабилитации сокращаются до 21±3 дня в сравнении с группой контроля -30±5,2 дней (р<0,05).

3. Данные акустического исследования псевдоголоса можно рассматривать в качестве оптимальных параметров применения методики восстановления голосовой функции у ларингэктомированных больных. В начале голосовых тренировок средняя частота основного тона составила 40±4,2 Гц, после

окончания повысилась до 131±б,6 Гц, время максимальной фонации увеличилось с 0,1±0,14 до 1,8±0,12 сек., в группе здоровых лиц эти показатели составили 160±6,9 Гц и 17±1,2 сек. соответственно (р<0,05).

4. Логовосстановительная терапия способствует увеличению амплитуды М-ответа, повышению скорости прохождения импульса по нервным волокнам на 20-30%, что свидетельствует о восстановлении нервно-мышечных связей у больных после полного удаления гортани

5. Нарушения функции внешнего дыхания зависят от объема оперативного вмешательства, в группе больных после ларингэктомии они носят более выраженный характер. В результате логовосстановительной терапии у больных после органосохраняющего лечения показатели функции внешнего дыхания приближаются к нижней границе нормы, у ларингэктомированных больных выявлены незначительные улучшения параметров функции внешнего дыхания с выраженными рестриктивными и обструктивными нарушениями 1I-III степени.

6. Применение методик восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии и резекций гортани на основе адаптивного биоуправления значительно улучшает социальную адаптацию и качество жизни пациентов. В результате голосовой реабилитации проблемы с речью уменьшились у ларингэктомированных больных с 77±6 до 32±7,1 балла, у пациентов после органосохраняющих операций гортани с 61,4±13,5 до 18,6±10,8 балла (соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Голосовая реабилитация после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани должна проводиться всем больным независимо от объема оперативного вмешательства, возраста пациентов, курса лучевой терапии.

2.Противопоказаниями для восстановления голосовой функции являются фарингостома, трахеосвищи, наличие трахеостомической трубки, признаки прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли), психические заболевания.

3.Принципами восстановления голосовой функции у больных раком гортани должно быть раннее начало логовосстановительной терапии, этапность, индивидуальность, комплексный подход и возвращение пациента к прежней социальной жизни.

4.С целью сокращения сроков и повышения эффективности восстановления голосовой функции рекомендуется применять методики голосовой реабилитации больным раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций с использованием адаптивного биоуправления.

5.Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий является наиболее валидным и чувствительным для онкологических пациентов общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы и шеи QLQ-H&N35.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение биологической обратной связи в комплексной реабилитации больных после полного удаления гортани / JI.H. Балацкая, E.JI. Чойнзонов, Е.А. Красавина, В.П. Бондаренко, В.П. Коцубинский, А.Ю. Корнилов // Сибирский онкологический журнал. - 2004. - № 4. - С. 17-20.

2. Современные подходы к голосовой реабилитации больных раком гортани / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, Н.Г. Абдулкина, Ю.В. Горелова// Бюллетень СО РАМН. - 2006. №3. - С. 133-136.

3. Качество жизни ларингэктомированных больных после голосовой реабилитации / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю.Чижевская // Вопросы онкологи. - 2008. - Т. 54. - С. 211 -215.

4. Акустический анализ звучной речи больных после ларингэктомии / Л.Н. Балацкая, ЕЛ. Чойнзонов, Е.А. Красавина, В.П. Бондаренко, А.Ю. Корнилов // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.-Томск, 2004. - Т.2. - С. 301.

5. Красавина Е.А. Повышение эффективности и сокращение сроков реабилитации больных, после полного удаления гортани / Е.А. Красавина, А.Ю. Корнилов, A.M. Терешковым // Международная конференция информационных технологий в образовании, технике и медицине: Сборник научных трудов,- Волгоград, 2004. - Т.З.- С.207-209.

6. Корнилов А.Ю. Построение биологической обратной связи в процессе реабилитации больных, после полного удаления гортани / А.Ю. Корнилов, A.M. Терешков, Е.А. Красавина // Международная конференция информационных технологий в образовании, технике и медицине: Сборник научных трудов. - Волгоград, 2004. - Т.З. - С.209-212.

7. Корнилов А.Ю. Модель условно-рефлекторных механизмов в методике восстановления звучной речи после полного удаления гортани, основанная на принципе биологической обратной связи (БОС) / А.Ю. Корнилов, A.M. Терешков, Е.А. Красавина // Интеллектуальные системы в управлении, конструировании и образовании: Сборник научных трудов. - Томск, Издательство института оптики атмосферы СО РАН, 2005. - С. 55-62,

8. Балацкая Л.Н. Количественная оценка качества жизни больных раком гортани, как критерий применения реабилитационных программ / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина // I Конгресс Республики Узбекистан Актуальные вопросы онкологии: Тезисы конгресса. - Ташкент, 2005. - С.228-229.

9. Балацкая Л.Н. Новые подходы к восстановлению голосовой функции после хирургического этапа лечения больных злокачественными опухолями гортани / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина // Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения: Материалы Всерос. научно-нрактич. конф. - Челябинск, 2005,- С.71-72.

10. Балацкая Л.Н. Применение акустического анализа при оценке голосовой ■ функции ларингэктомированных больных / Л.Н. Балацкая, E.JI. Чойнзонов,

Е.А. Красавина // 60 лет онкологической службе Красноярского края: Сборник статей научно-практической конференции. - Красноярск, 2005. -С.253 - 254.

11. Восстановление звучной речи после полного удаления гортани / Л.Н. Балацкая, З.Д. Кицмашок, Е.А. Красавина, М.Р. Мухамедов // Современные технологии в онкологии: Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов. Ред. В. И.Чиссов. - Ростов н/Д, 2005. - Т. 1. - С.84 - 85.

12. Качество жизни больных раком гортани после голосовой реабилитации / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - Прил.1. - С. 12.

13. Голосовая реабилитация ларингэкгомированиых больных с применением биологической обратной связи и компьютерных технологий / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская // Сибирский онкологический журнал. - Прил.1. - 2006. - С. 13.

14. Красавина Е.А. Акустический анализ голосовой функции больных раком гортани после органосохранных операций / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, М.Р, Мухамедов // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Баку, 2006. - С. 128.

15. Эффективность голосовой реабилитации ларингэктомированных больных с применением биологической обратной связи и компьютерных технологий / Л.Н. Балацкая, EJI. Чойнзонов, Е.А. Красавина, М.Р. Мухамедов // 4 съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Баку, 2006. - С. 145 - 147.

16. Оценка голосовой функции ларингэктомированных больных по показателям акустического анализа / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, М.Р. Мухамедов // 5 съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Ташкент, 2008 г. - С. 517.

17. Возможности улучшения качества жизни ларингэктомированных больных / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская // Bulletin of the academy of sciences of Moldova: revista stiintifico-practica. -2007. - N4. - C. 345-346.

18. Голосовая реабилитация больных раком гортани, как способ улучшения качества жизни / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская // Bulletin of the academy of sciences of Moldova: revista stiintifico-practica. - 2007. - № 4. - C. 349.

19. Красавина Е.А. Биологическая обратная связь при голосовой реабилитации ларингэктомированных больных / Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская, Р.В. Мещеряков // Сибирский онкологический журнал: Сборник материалов III конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В. Васильева. - Прил. № 1. - 2008. - С.73-74.

20. Красавина Е.А. Оценка качества жизни ларингэктомированных больных на этапах голосовой реабилитации / Е.А. Красавина, Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН: Материалы

Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. - Минск, 2009. - Т.20,-№2, Прил.1.- С. 123.

21. Использование биологической обратной связи при голосовой реабилитации ларингэктомированных больных / Е.А. Красавииа, Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, С.Ю. Чижевская // Опухоли головы и шеи. Онкохирургия: Материалы III конгресса с международным участием. - 2009. -№2. - С. 53.

22.Vocal rehabilation of patients with laryngeal cancer as a way to improve life quality / L.N.Balatskaya, E.L. Choinzonov, E.A. Krasavina, V.A. Novicov, S.Yu.Chizhevskay // 3rd World Congress of international federation of head & neck oncologic societies. June 27-July 1,2006 Prague, Czech Republic. - P.80.

23. Голосовая реабилитация ларингэктомированных больных с применением биологической обратной связи / Е.А. Красавина, Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, С.Ю. Чижевская // 12 Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. - М., 2008. - С. 172.

24. Красавина Е.А. Качество жизни ларингэктомированных больных после голосовой реабилитации / Е.А. Красавина, Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов // 12 Российский онкологический конгресс: Материалы конгресса. - М., 2008. -С. 176.

25. Функция внешнего дыхания ларингэктомированных больных на этапах голосовой реабилитации / Е.А. Красавина, Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Л.С. Назарова // Сибирский онкологический журнал: Современная онкология: достижения и перспективы развития. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Томск, 2009. -Прил.№2.-С. 109-110.

Патенты

1.Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани. Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Бондаренко В.П., Коцубинский В.П. Патент на изобретение № 2286812 от 10 ноября 2006 г. Бюллетень № 31 от 10.11.2006 (по заявке 2005108699/14 от 28.03.2006.

2.Способ восстановления голосовой функции у больных раком гортани после органосохраняющих операций. Балацкая Л.Н., Чойнзонов Е.Л., Красавина Е.А., Чижевская С.Ю., Мещеряков Р.В. Патент на изобретение № 2367485 от 20 сентября 2009 г. Бюллетень № 26 от 20.09.2009 (по заявке 2008105100/14 от 11.02.2008.

Получен грант Администрации Томской области по итогам конкурса научных разработок по инновационной политике № 502-Р от 11.08.2004 «Голосовая реабилитация больных раком гортани с использованием биологической обратной связи и компьютерных технологий».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБ

БОС

ВН

Гц

дБ

ЖЕЛ КЖ

МОС 25 МОС 50 МОД МВЛ МОС 75 мс

ОФВ1

ПОФВ

ПОС

сек

ФВД

40 т

чд

энмг

Адаптивное биоуправление Биологическая обратная связь Вентиляционная недостаточность Герц Децибел

Жизненная емкость легких Качество жизни

Максимальная объемная скорость в момент выдоха 25%

Максимальная объемная скорость в момент выдоха 50%

Минутный объем дыхания

Максимальная вентиляция легких

Максимальная объемная скорость в момент выдоха 75%

Миллисекунды

Объем форсированного выдоха

Поток-объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

Пиковая объемная скорость

Секунды

Функция внешнего дыхания Частота основного тона Частота дыхания Электрокейромиография

Соискатель

Красавина Е.А.

Подписано к печати 09.02.10 Усл. печ. листов 075. Бумага офсетная. Печать RISO. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 38-0145 Центр ризографии и копирования. Ч/П Тиспенко О.В. Св-во №14 263 от 2.1.01.2002 г., пр. Ленина, 41, оф. № 7а.

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место и составляет

1,8-2,2% (Давыдов М.И. и др., 2000; Аксель Е.М., 2004). Основным методом лечения больных опухолями данной локализации является комбинированный с хирургическим этапом в объеме ларингэктомии или органосохраняющей t операции. В результате оперативного вмешательства происходит нарушение дыхательной и голосовой функций. В настоящее время в России насчитывается 25000 больных, страдающих раком гортани, причем ежегодно в восстановлении голосовой функции нуждается 2500 человек (Балацкая JI.H., 2000; Василенко Ю.С., 2003). Восстановление нарушенных функций является актуальной медико-социальной проблемой и имеет определяющее значение для улучшения качества жизни пациента (Ольшанский В.О. и др., 2005; Чойнзонов E.JI. и др., 2006; Fritdrich G., 2005).

Существуют три метода восстановления голосовой функции больных, перенесших ларингэктомию: с помощью голосовых аппаратов, хирургический (трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза) и логопедический.

Одним из методов в реабилитации голосовой функции больных, перенесших полное удаление гортани, является использование голосообразующих аппаратов различных конструкций (звукогенераторы, электрогортани). Лишь 10% пациентов, перенесших ларингэктомию, используют указанные аппараты. Больных не удовлетворяют качественные характеристики «электроголоса»: монотонность, металлический оттенок, неприятный для восприятия окружающими (Чиссов В.И. и др., 2004; Alexander U., 2000; Fritdrich G. et al., 2005).

Хирургический метод восстановления звучной речи основывается на принципе трахеопищеводного шунтирования с применением голосовых протезов, когда создается сообщение между трахеей и пищеводом, устанавливается голосовой протез в виде полой силиконовой трубки с клапаном, который препятствует аспирации пищи из пищевода в трахею. При фонации больной закрывает трахеостому, выдыхаемый из легких воздух через шунт проходит в пищевод и приводит к колебанию глоточно-пищеводный сегмент. Проведение подобных операций выполняется строго индивидуально. Авторы указанного метода восстановления голосообразующей функции отмечают, что осложнения: избыточный рост грануляций, поражение протеза грибком и смещение протеза могут возникнуть в 7 - 30% случаев (Дворниченко В. В., 2002; Решетов И. В. и др., 2002; Ольшанский В.О. и др., 2004; Balle V. H. et al., 2000; Chen H. et al., 2003; Wang C. et al., 2003; Yamada H., 2003; Globlek D., 2004; Kasperbauer J.L. et al., 2004).

Логопедический метод восстановления голосовой функции - это обучение пищеводной речи. (Болыпое значение имеет образование новых условных рефлексов и закрепление их многократными голосовыми тренировками, где существенную роль играют взаимодействие речеслухового, речёдвигательного анализаторов и выработка новых ассоциативных путей голосообразования. По мнению многих авторов, логопедический метод голосовой реабилитации является наиболее физиологичным и малоинвазивным, псевдоголос, достаточный для общения, можно восстановить в 62-91% случаев (Шимкус Г.П., 1985; Чижова А.В., 1988; Таптапова С.Л., 1988; Балацкая Л.Н., 2000).

В современной онкологии отечественными и зарубежными онкологами разрабатываются новые методики органосохраняющих операций на гортани, которые требуют новых методических подходов и к голосовой реабилитации. Эти операции сохраняют дыхательную функцию, но неизбежно влекут за собой нарушение голоса от 30 до 100% (Ушаков B.C. и др., 2004). Голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями, когда с помощью оставшейся части гортани может быть выработан голос, достаточный для полноценного общения. Восстановление голосовой функции как после ларингэктомии, так и после резекций гортани, необходимо начинать в ранний послеоперационный период, чтобы предупредить фиксацию навЁша патологического ' голосоведения (Акетова Т.А., 2003; Балацкая Л.Н., 2004; Тымчук С.Н., 2004; Keberle M., 2002; Wang J., 2003).

Качество жизни больных, перенесших операцию на гортани, во многом зависит от того, насколько успешно прошел процесс голосовой реабилитации. Восстановление коммуникативной функции дает больному возможность вернуться к прежнему социальному статусу и продолжить трудовую деятельность.

Исходя из вышеизложенного, очевидно, что тяжелые функциональные нарушения, возникающие в результате хирургического лечения рака гортани, диктуют необходимость поиска оптимальных путей восстановления звучной речи с привлечением новых технологий, позволяющих эффективно использовать компенсаторные возможности организма. В связи с этим представляется актуальным внедрение в клиническую практику новых методических подходов к восстановлению голосовой функции, позволяющих улучшить качество жизни больных раком гортани.

Цель исследования Изучить механизмы восстановления голосовой функции у больных раком гортани после хирургического этапа комбинированного лечения и голосовой реабилитации с применением метода адаптивного биоуправления.

Задачи исследования

1. Исследовать механизм фонации псевдоголосом с участим мышц первого физиологического сужения пищевода и глоточных мышц при сохранном артикуляционном аппарате.

2. Усовершенствовать методику формирования псевдоголоса у больных после полного удаления гортани методом адаптивного биоуправления по показателям частоты основного тона и длительности фонации. I

3. Усовершенствовать методику восстановления голосовой функции у больных после органосохраняющих операций гортани, за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа, методом адаптивного биоуправления по показателям частоты основного тона и длительности фонации.

4. Изучить эффективность и сроки восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии и органосохраняющих операций гортани с применением адаптивного биоуправления в сравнении со стандартной методикой.

5. Оценить зависимость функции внешнего дыхания у больных раком гортани от объема оперативного вмешательства в сравнении с группой практически здоровых лиц, в разные сроки наблюдения.

6. Изучить социальную адаптацию и качество жизни больных раком гортани после комбинированного лечения на этапах голосовой реабилитации и в отдаленные сроки.

Научная новизна

На основе исследования механизмов восстановления голосовой функции дано обоснование эффективности и "сроков реабилитации оригинальных методик адаптивного биоуправления для голосовой реабилитации, улучшения социальной адаптации и качества жизни больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.

Впервые для формирования псевдоголоса у больных раком гортани после ларингэктомии и восстановления голосовой функции после органосохраняющих операций за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа усовершенствованы методики с применением метода адаптивного биоуправления, который позволяет регистрировать и передавать информацию о состоянии звучной речи человека в доступные сознанию зрительные сигналы в режиме реального времени по параметрам частоты основного тона и длительности фонации.

Установлено, что механизм фонации псевдоголосом является результатом взаимодействия мышц первого физиологического сужения пищевода и мышц глотки при сохранном артикуляционном аппарате.

Впервые изучена динамика показателей функции внешнего дыхания больных раком гортани в зависимости от объема хирургического вмешательства на этапах логовосстановительной терапии.

Впервые проведена оценка качества жизни больных раком гортани в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака, которая позволила выявить, что восстановление голосовой функции является единственным средством, которое дает возможность речевого общения.

Практическая значимость

Усовершенствованы и клинически апробированы методики восстановления голосовой функции с применением адаптивного биоуправления у больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани.

Применение методик г.олосовой реабилитации с использованием адаптивного биоуправления позволяет значительно сократить сроки реабилитации и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.

Разработан реабилитационный комплекс по восстановлению голосовой функции «РЕАЛОГ» совместно с Томским университетом систем управления и радиоэлектроники (получено регистрационное свидетельство №.8164 Федерального агентства Государственной координации центра информационных технологий, оформлена заявка на лицензирование программного продукта).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Формирование условных рефлексов и закрепление их голосовыми тренировками с использованием адаптивного биоуправления у больных после ларингэктомии приводит к образованию псевдоголоса достаточного для общения в социальной среде и адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, в сроки от 10 до 30 дней.

2.Методики адаптивного биоуправления позволяют значительно сократить сроки и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных после полного удаления и органосохраняющих операций гортани за счет управления параметрами голосовой функции на основе условно-рефлекторной деятельности человека и за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.

3.Голосовая реабилитация с применением адаптивного биоуправления значительно улучшает социальную адаптацию больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани за счет повышения качества жизни и возвращения к прежнему социальному статусу.

Апробация работы Основные положения работы, доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых-онкологов, им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2004, 2005г-г); научно-практическом семинаре «Изучение качества жизни в онкологии» (г. Томск, 2005г.); заседании областного научно-практического общества онкологов (г. Томск, 2007г.); III съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Минск, 2004г.); I съезде онкологов Республики Узбекистан (г. Ташкент, 2005г.); VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов на Дону, 2005г.); Всероссийском симпозиуме «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006г.); IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006г.); Всемирном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (г. Прага, 2006); Международной научно-практической конференции онкологов по проблемам диагностики, лечения и реабилитации больных опухолями головы и шеи (г. Кишинев, 2007г.).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 25 печатных работах, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы содержит 101 отечественный и 66 зарубежных источников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Голосовая реабилитация после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани должна проводиться всем больным независимо от объема оперативного вмешательства, возраста пациентов, курса лучевой терапии.

2.Противопоказаниями для восстановления голосовой функции являются фарингостома, трахеосвищи, наличие трахеостомичёской трубки, признаки прогрессирования опухолевого процесса (метастазирование в лимфатические узлы шеи, продолженный рост опухоли), психические заболевания.

3.Принципами восстановления голосовой функции у больных раком гортани должно быть раннее начало логовосстановительной терапии, этапность, индивидуальность, комплексный подход и возвращение пациента к прежней социальной жизни. ■ ■ : ' '

4.С целью сокращения сроков и повышения эффективности восстановления голосовой функции рекомендуется применять методики голосовой реабилитации больным раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций с использованием адаптивного биоуправления.

5.Для оценки эффективности: реабилитационных мероприятий является наиболее валидным и чувствительным для онкологических пациентов общий опросник EORTC QLQ-C30 (version 3.0) и специфический для больных опухолями головы и шеи QLQ-H&N35. ;