Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хирургические аспекты лечения ЛОР - заболевания с применением полимерных материалов

На правах рукописи

ОД КЛОЧИХИН

Аркадий Львович

УДК 616.21-006-089.843

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛОР — ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЯМ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ

(14.00.04 — оториноларингология) (14.00.14 — онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в ЛОР-клннике Ярославской государственной медицинской академии Микздравмедпрома России.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Марков Г. И.;

лауреат государственной премии, доктор медицинских наук, * профессор Ольшанский В. О.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив В. Ф„ ? доктор медицинских наук, профессор Матякин Е. Г., доктор медицинских наук, профессор Николаев М. П.

Ведущее учреждение — Московский областной НИ клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « и » СС&Р&С 1996 г. в// ча» сов на заседании диссертационного совета (Д.074.04.01) в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 7, радиологическая клиника).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан с 1995 г, ;

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор , V Мумладзе Р. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Важным направлением современной-

оториноларингологии является разработка и

совершенствование методов реконструктивных и восстановительных операций.Несмотря на постоянное совершенствование хирургических способов лечения проблема функциональной реабилитации JIOP-органов остаётся актуальной (Д.И.Тарасов с соавт.,1982;1995; С.Н.Лапченко с соавт., 1984, 1987; В.Ф.Антонив с соавт.,1988; В.Т.Пальчун с соавт., 1982; В.И.Погосов с соавт., 1983, 1995; В.С.Алфёров, Е.С.Огольцова.,1994;" В.О.Ольшанский с соавт.,1995; Amatsu И; Steiner W.,1980).

Послеоперационное сгенозирование сводит на нет результаты радикальных операций по поводу опухолей, травм, хронических и острых воспалений JIOP-органов, приводит к потере жизненно важных функций: дыхания, голосообразования, обоняния, слуха. В среднем после органосох.раняющих операций по поводу рака гортани постоянными канюленосителями остаётся от -22% до 30% больных (В.О.Ольшанский с соавт., 1985;

П.Г.Битюцкий., 1990).Трудности восстановления просвета гортани, естественного отверстия между околоносовыми пазухами и полостью носа, хоан, наружного слухового прохода после операций и травм связаны с наличием высокопатогенной микрофлоры, попаданием мокроты, слизи, пищевых масс, нарушением трофики тканей вследствие предшествующей лучевой терапии и других факторов(Г.И.Марков с соавт.,1991; „В.Т.Пальчун с соавт., 1994; Parker D.A.,Das Gupta A.R.,1987;

Sculerati N.', Stool' S.E.,1988; - Richrdson M.A. ,Osguthorpe J.D.,1992; Schuller D.E.,Parrish R.T.,1993). Хирургические вмешательства, направленные на устранение рубцового сужения, часто не приводят к желаемым результатам, требуют многоэтапных операций, повторных поступлений в стационар, длительной затраты времени и средствЧФ.М.Хитров., 1984; А.И.Неробеев., 1988; Э.Ф.Цветков., 1988; А.Н.Наседкин,

А.Г.Руин., 1994; Demaldeiít J.Е., Pelisse J.M.,1980; Biller H.F., Lawson W., Weisberg V., 1990; Contencin Ph., et all.,1993.)

Нерешённой проблемой остаётся восстановление опорных тканей гортани, трахеи, а также внутренней выстилки полости дыхательных путей при обширных дефектах их стенки, несмотря на большое количество предложенных видов пластических операций и трансплантатов(В.О.Ольшанский с соавт., 1985,1995; Fridman M.,• ,et all., 1987 ;Prescott C.A.,1988; Burqess M.P.,Yim C.D.,1988; Szemeja Z., et all.,1988; Duncavage1 J.A.',Ossoff R.J.,Toohill R.J.,1992)

В настоящее время рак гортани Ш и 1Y стадии диагностируется у 60-80%. больных, что требует выполнения '' ларингэктомии (Е.С.Огольцова.,

Е.Г.Матякин., 1989; Е.С.Огольцова с соавт., 1994; Л.В.Ременник с соавт., 1995; Decarli Adriano, et all.,1990). Если в ведущих ' клиниках нашей страны соотношение ларингэктомий й резекций гортани 1:1, то в практической лечебной сети заметно преобладает операция полного удаления гортани 10:1

(Й.Й.Пачес.,1983). Такая операция, будучи радикальной

с онкологических позиций, наносит больному тяжёлую психическую травму, приводит к инвалидизации. Потеря голоса и необходимость ношения трахеостомической канюли служит главной причиной отказа больных от хирургического вмешательства.

Достижения в области синтеза полимерных материалов медицинского назначения, разработка специальных технологических процессов переработки их в различные изделия обусловили создание ряда новых материалов и лечебных средств для медицины, уже нашедших применение в практике. Это эндопротезы, применяемые при восстановительных операциях на мягких и костных тканях, средства для гемодиализа и гемосорбции, клеевые композиции и соединительные элементы для внутренних органов, лекарственные препараты на полимерной основе и др.(С.И.Белых с соавт.,1985; А.В.Давыдов с соавт., 1980; Н.С.Королёва 1986; Г.Л.Хромов 1991; Ю.М.Полоус 1991; В.Й.Чиссов 1982,1984).

В литературе мы не встретили сообщений о клиническом применении полимерных изделий, содержащих лекарственные препараты (в том числе

противоопухолевые), обеспечивающие их пролонгированное действие при операциях на ЛОР-органах.

Предметом наших исследований стало использование в ЛОР-хирургии качественно новых полимерных материалов и изделий из них с биологическими активными свойствами, положительно влияющими на жизнедеятельность организма.

Цели и задачи исследования; Целью работы явилось повышение эффективности лечения и реабилитации

больных с патологией уха,горла и носа путём усовершенствования хирургических методик лечения и реабилитации с применением полимерных материалов и -изделий из них. Для реализации цели исследования необходимо было решение следующих задач:

1.усовершенствовать метод формирования просвета гортани, трахеи и лобно-носового соустья после хирургического лечения стенозов различной этиологии с применением новых, биосовместимых полимерных материалов и изделий из них.

2.разработать новые способы резекции и пластики гортани при лечении больных с распространённым раком гортани.

3.оценить клиническую эффективность использования при ЛОР-операциях полимерных материалов и изделий из них, содержащих антимикробные вещества.

4.модифицировать способ профилактики рецидивов и регионарных метастазов у больных, прооперированных по поводу распространённого рака гортани, с применением полимерных материалов и изделий из них, содержащих .противоопухолевые препараты. .... 5 .усовершенствовать хирургическую реабилитацию голосовой функции у больных после полного удаления гортани с применением различных полимерных трахеопищеводных клапанов.

б.оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения ЛОР-больных после хирургического лечения с использованием новых полимерных материалов и изделий из них.

Новизна исследования:

1.Впервые разработаны хирургические аспекты лечения ЛОР-больных с применением новых групп полимерных и полимер-лекарственных композиций и изделий из них, разработанных во ВНИИШТ.

2.В диссертации приведены сведения, о подборе оптимальных размеров и форм эндопротезов, методы их крепления, сроки нахождения в организме человека, тактики ведения послеоперационного периода.

3.Усовершенствованы методики резекций и пластики гортани с использованием,ауто-..и аллотрансплантатов. ,

4.Проведен анализ функциональных и онкологических ближайших и отдалённых результатов у больных с применением полимерных материалов.

Практическая ценность работы: Применение новых методик хирургического лечения с использованием полимерных материалов позволило достигнуть улучшения

функциональных результатов хирургического: лечения стенозов ЛОР-органов различной этиологии, уменьшить послеоперационные осложнения, улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных раком гортани Ш стадии, сократить сроки лечения. . ~

Внедрение в практику. Разработанные .методики одномоментных реконгруктивно-пластических операций с использованием полимерных материалов и изделий из них при заболеваниях уха,горла и носа успешно внедрены в работу ЛОР-клиники Ярославской государственной медицинской академии, ЛОР-отделений областных клинических больниц Ярославской, Костромской,

Оренбургской областей, областном"' онкологическом диспансере Ярославской и Кировской областей.

Соединительные элементы для формирования просвета гортани(ЭГ 1-4), лобно-носового соустья и наружного слухового прохода (ЭФОС 1-3) ЯС.в послеоперационном периоде из полимерных материала^, медицинский полимерный шовный материал марки "Капромед",проспидин на полимерной плёночной основе, трахеопищеводный клапан для реабилитации голоса после ларингэктомии разрешены Минздравмедпромом России для клинического применения. Налажено серийное производство.

По теме предложены новые методики операций и получены авторские свидетельства на изобретения: "Способ пластики гортани","Способ восстановления разделительной функции гортани", удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого и местного значения: "Способ наложения бесканюльной

трахеостомы","Модификация эндопротеза гортани", "Способ удаления эндопротеза из гортани", "Способ формирования трахеогояцеводного соустья и устройство для его осуществления", "Способ формирования фарингостомы", "Способ двойного дренирования послеоперационной раны", "Способ защиты дыхательных путей".

Апробация работы проводилась в виде докладов на Ярославском областном обществе оториноларингологов (1987,1990,1995); Всесоюзном семинаре "Применение в здравоохранении полимерных материалов и изделий из них" Москва(1985,1991); ХХУ-ой научно-практической конференции врачей Ярославской больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьёва, Ярославль(1987);

Зональной научно-практической конференции

оториноларингологов и выездной сессии МНИИ уха,горла и носа, Иркутск (1987),-ХП научно-практической

1,! ' - - -у

конференции врачей г.Ярославля "Опыт повышения качества и эффективности диагностической и" лечебно-профилактической работы в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях города", Ярославль (1988); .Краснодарской краевой ЛОР-конференции с участием оториноларингологов других регионов РСФСР (1989); Научно-практической конференции оториноларингологов и расширенного пленума РНОЛО, Иркутск (1990); Международном симпозиуме "Актуальные вопросы фониатрии и фонопедии",Санк-Петербург(1993);1-ом конгрессе Российского общества ринологов, С.Петербург(1994); Международной научно-практической конференции

"Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии", г.Ярославль (1995); Научно-практической конференции, посвящённой 60-летию Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа, г.Москва (1995); ХШ-ой Всероссийской научно-практической конференции учёных-

оториноларингологов и логопатологов, г.Санкт-Петербург (1996) .

Публикации; По теме диссертации опубликована. 31 научная работа.

Объём и структура работы: Диссертационная работа изложена на 260 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы включает 313 научных работ '.<181

отечественных и 132 зарубежных авторов). В работе содержится 74 иллюстрации и 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Для разрешения поставленных задач в основу работы положены наблюдения за 286 больными (из них 179 при оперативных вмешательствах использовались полимерные материалы,которые в дальнейшем и составили исследуемые группы, а 107 - контрольные труппы) заболеваниями уха, горла и носа, лечение которым проведено в ЛОР-клинике Ярославской Государственной медицинской академии с 1986 по 1996. годы. За этот период оперативное лечение на гортани и шейном отделе трахеи (в основном вертикальные резекции) с применением полимерного трубчатого эндопротеза осуществлено у 89 пациентов; 20 больным при оперативном вмешательстве по поводу рака гортани мы использовали полимерную плёнку с цитостатическим препаратом; 24 больным при операциях применялся новый полимерный шовный., материал; 18 пациентам после ларингэктомии устанавливали полимерный

трахеопищеводный клапан и 22 пациентам осуществлено полимерное эндопротезирование лобно-носового соустья после радикальных операций на лобных пазухах."Все"Эти больные составили пять исследуемых групп. В качестве контроля были проанализированы данные о 87 больных раком гортани, которым лечение проводилось'' без использования полимерных материалов, и 20 пациентов, которым не проводилось эндопротезирование лобно-носового соустья.Необходимо отметить, что более 85%

оперированных больных по поводу рака гортани составили пациенты стадии. Сравниваемые группы больных были

идентичны по основным показателям: полу, возрасту', распространённости и тяжести процесса,гистологической структуре, дозе предоперационной лучевой 'терапии, объёму оперативных вмешательств и т.д.

Критериями сравнительной оценки эффективности лечения послужили клинические данные, показатели рентгенологического, эндоскопического, функциональных, биохимических и других методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.Применение полимерных гортанных трубчатых эндопротезов марки ЭГ-1-4 и из силиконовой резины при вертикальных резекциях гортани по поводу рака Ш

стадии.

Полимерный эндопротез ЭГ-1-4 представляет собой полый цилиндр, выполненный из трёх- плотно скреплённых и вставленных друг в друга трубок из биосовместимого сополимера поливинилпирролидона с метилметакрилатом. Наружная и средняя трубки армированы винтообразно расположенными рядами капронового волокна, а внутренняя выполнена капроновой спиралью диаметром нити 0,6 мм и шагом 0,6-0,8 мм. На наружной поверхности протеза зафиксирована манжетка из более мягкого биосовместимого сополимера

поливинилпирролидона с бутилметакрилатом,

армированного капроновым волокном. Выполнение манжетки из данного материала придаёт большую эластичность и мягкость, создавая.при этом удобства для прошивания с

помощью обычной хирургической иглы. Физиологическая и лекарственная направленность эндопротезу придана ' введением во все его слои антимикробных препаратов -5,8% вес. диоксидина и 8,7% вес. хиноксидина в расчёте на массу готового изделия. Наличие двух препаратов в основе эндопротеза продиктовано различными скоростями их выведения в окружающие ткани. Так диоксидин, имеющий высокую скорость выделения, обеспечивает интенсивное профилактическое антимикробное воздействие в течение первых- 10' суток после операции, а хиноксидин, имеющий более медленную скорость, в течение 20-25 суток .

Методика операции с эндопротезированием была разработана и опубликована нами ранее (авторское свидетельство К» 1226708), (В.О.Ольшанский с соавт.,1985; А.Л.Клочихин 1986).

При дальнейшей разработке различных моментов методики эндопротезирования гортани при вертикальных резекциях по поводу рака Ш стадии и точном их соблюдении мы не оформляли не только плановую ларингостому, но и трахеостому. Реабилитация дыхательной и голосовой функции осуществлялась одновременно с радикальной операцией по поводу рака гортани.

При сравнительном изучении эффективности эндопротезирования гортани с использованием протезов из различных материалов (биосовместимый полимер, пропитанный антисептиком и регенератором и протез из силиконовой резины) отмечено статистически достоверное улучшение заживления послеоперационной раны за счёт

антимикробной пропитки: 98,4+1,6% и 60,0+15,5% соответственно ." ( Р<0,001) . Необходимая жёсткость

эндопротеэа ЭГ позволила лучшим образом контролировать закрепление эндопротеэа в гортани и тем самым более точно регулировать установку верхнего среза эндопротеэа по сравнению с эластичным силиконовым. В конечном счёте это . влияло на возможность одномоментной реабилитации дыхательной и голосовой функции: закончить операцию с ушиванием трахеостомы наглухо без формирования ларингостомы удалось 46,0+^6,3% и 20,0+12,6% соответственно

(Р<0,05).Проведённое сравнительное изучение основной и контрольной групп не выявило статистически достоверных различий по нарушению функции защиты в ближайший послеоперационный период (до удаления эндопротеэа). В отдалённый период в группе с./Л'йндопротезированием протезом ЭГ отмечено улучшение функциональных результатов по показателям функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния (КЩС) по сравнению с группой, где применялся эндопротез из силиконовой резины. Так, по показателю пиковой скорости выдоха (PEF) 3 степень нарушений констатирована только в

I ■ -

-, о ~

контрольной группе, а по показателю пиковои скорости вдоха (PIF) 3 степень нарушений констатирована в сравниваемых группах у 15,0+9,5% и 40,0+16,3% соответственно (Р<0,05).Лучшие реабилитационные

показатели в сравниваемых группах подтверждены и состоянием КЩС организма. Так, по компенсации рС02 отмечается достоверная разница между группами с эндопротезированием ЭГ - '-и силиконовым ' протезом: 39,8+0,7 mmHg и 44,3+1,3 mmHg - соответственно (Р<0,05).

Достоверных различий между группами с

эндопротезированием по парциальному давлению кислорода (р02) не получено: 72,3+1,8 mmHg и 69,9+1,4 mmHg соответственно (Р>0,05).

При исследовании отдалённых онкологических результатов лечения (5-ти летние результаты) при использовании полимерных эндопротезов из

биосовместимых веществ возможность онкогенного их воздействия полностью отвергнута. Полученные результаты безрецидивного периода при лечении рака гортани Щ стадии с применением резекций с эндопротезированием были достаточно высокими и не отличались от таковых ведущих онкологических учреждений России: 66,7+7,8%.

2. Применение трубчатах полимерных эндопротезов по поводу стенозов гортани нераковой этиологии.

Реконструктивно-восстановительные операции с эндопротезированием выполнялись у больных со стенозом гортани, которым ранее, как правило, уже проводились различные хирургические вмешательства (трахеостомия, ретрахеостомия, различные виды пластики

гортани).Операция миоаритеноидрезекция дополнялась полимерным эндопротезированием.

Методика установки и фиксации полимерных эндопротезов практически не отличалась от предыдущей, однако часто дополнялась мышечно-костным

аутотрансплантатом или хрящевым трансплантатом из носовой перегородки.Эндопротез устанавливался с целью профилактики западения аутотрансплантата, уменьшения рубцевания и улучшения эпителизации в данной зоне.

Эндопротезы удалялись через рот на 15-25 сутки после пластики гортани по поводу стенозов паралитической этиологии (этот срок, по нашему мнению, вполне достаточен, поскольку хрящевой каркас органа оставался практически неповреждённым) и на 30-40 сутки по поводу стенозов рубцовой этиологии. Вольные деканюлировались сразу после удаления эндопротеза при уверенности функциональной пригодности просвета органа, а в отдельных случаях (4 пациента) - на 3-4 сутки после операции под тщательным наблюдением. Из 15 оперированных больных: деканюлировать удалось 13 пациентов (86,6^8,7 %).

Не получено достоверных различий при контроле показателей кислотно-щелочного, электролитного

состояния организма, а также показателей функции внешнего дыхания у больных, оперированных по поводу паралитического ' стеноза с применением силиконового протеза и эндопротеза из биосовместимых полимерных материалов.

3. Клиническое применение полимерных, трубчатых эндопротезов марки ЭФОС 1-4 в хирургии лобных пазух и

наружного yaca.

С целью формирования просвета лобно-носового соустья(ЛНС), местного воздействия на микрофлору, профилактики послеоперационных рубцовых стенозов в области вновь сформированного ЛНС после радикальных операций на лобных пазухах по поводу острых и хронических синуситов и доброкачественных опухолей нами разработана методика эндопротезирования ЛНС с использованием полимерного элемента ЭФОС 1-3,

сделанного во ВНИИИМТ. Эндопротез ЭФОС выполнен по аналогии с эндопротезом ЭГ из биосовместимых полимерных материалов на основе поливинилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком (диоксидин, хиноксидин) и регенератором (оротовая кислота}. Однако данный протез отличается размерами и отсутствием в своей стенке жёсткой капроновой спирали.

Особенности методики фронтотомии с полимерным эндопротезированием ЛНС заключались в следующем: после выполнения фронюэтмоидотомии, во вновь сформированное соустье в области остеомеотального комплекса (ОМК), устанавливался эндопротез ЭФОС. Первоначально протез извлекался из стерильной упаковки, индивидуально подбирался по диаметру и длине, прошивался атравматичной нитью для последующего крепления. Верхний срез эндопрогеза находился на уровне нижнемедиального угла дна лобной пазухи, а нижний срез выводился в полость носа на уровне нижнего края средней носовой раковины. Эндопротез закреплялся путём подшивания кетгутом 4\0 к подкожно-жировой клетчатке в области остеомеатального комплекса. Над эндопротезом послойно сшивалась подкожно-жировая клетчатка и кожа.

Заживление послеоперационной раны первичным натяжением у больных с эндопротезированием ЛНС протезом ЭФОС было у 21 (95,5+4,4%) из 22 больных, в то время как в контрольной группе, при фронтотомиях с эндопротезированием ЛНС подручным материалом (полихлорвиниловыми трубками от систем для переливания крови) у 16 (80,0+8,9%) из 20 пациентов (Р<0,05).

В наших наблюдениях/' при использовании полимерного-временного эндопрртезирования ЛНС протезом 1 ЭФОС достоверно быстрее нормалиэовывались такие

субъективные симптомы как: исчезновение болезненности при пальпации в зоне проекции оперированной пазухи, восстановление нормальной риноскопической картины при передней риноскопии, прекращение отделяемого из носа после операции, нормализация носового дыхания поел© операции, прекращение головных болей.

Исследования, проведенные в плане изучения времени пребывания пациента в стационаре от момента эндопротезирования ЛНС до выписки, показали неоспоримое преимущество методики эндопротезирования -протезом ЭФОС перед операциями с дренированием пазухи трубками из подручного материала - 17,3+2,9. и 30,0+2,8 суток соответственно(Р<0,05).

Эндопротез извлекался на 30-35 сутки после операции, как правило, в амбулаторных условиях.Этот срок вполне достаточен для формирования жесткого каркаса и начала элителизации стенок вновь сформированного канала.

Следует -"отметить, что эндопротезирование ЛНС протезом ЭФОС не лимитировало объём хирургического вмешательства, наоборот оно позволяло хирургу выполнить радикальную операцию, будучи уверенным в возможности функциональной реабилитации ЛНС. Это подтвердили отдалённые результаты лечения.

Динамическое наблюдение за больными показало, что процент рецидивов фронтита, потребовавших повторного стационарного лечения, в обеих '■ группах оставался

невысоким, однако в основной группе он был ниже: у 1 (4,5+4,4%) из 22 и у 3(15,0±7,9%) из 20 пациентов соответственно (р>0,05). По числу реопераций значительно превалировала контрольная группа: у 3 из 20 больных выполнена реоперация. В основной группе рефронтотомий не было.

Положительные результаты получены при использовании протеза ЭФОС для формирования просвета наружного слухового прохода при операциях по поводу атрезий его различной этиологии. Пропитка эндопротеза антисептиком способствовала лучшему заживлению послеоперационной раны, а наличие вещества, способствующему лучшей эпидермизации(оротовая кислота) - стабилизации просвета органа. В результате того, что стенки наружного слухового прохода формировались только из мягкотканных структур, удаление эндопротеза ЭФОС, по нашим наблюдениям, приходилось выполнять в более поздние сроки: 120-140 дней. Удаление в более ранние сроки приводило к постепенному сужению и облитерации просвета наружного слухового прохода.

4. Местное применение цитостатических препаратов на полимерной основе при операциях по поводу рака гортани

Ш-ХУ стадии.

В терапии злокачественных новообразований всё большее внимание уделяется тем методам, которые обеспечивают локальное воздействие на опухолевую ткань, что позволяет обеспечить как создание необходимой концентрации химиотерапевтического

вещества, так и пролонгирование терапевтического эффекта.Однако публикация о местном применении цитостатического вещества (проспидин) на полимерной

основе во время радикальной операции по поводу рака гортани в доступной нам литературе мы'не встретили.

Плёночные соединительные элементы выпускаются в виде прямоугольных плёнок длиной 100, 75 и 50 мм, шириной 75, 50 и 37 мм и толщиной 100 мк. в герметичной индивидуальной упаковке, стерильны и разрешены для клинического применения. Пластины содержат 20% проспидина (0,07 г.), время полного выделения проспидина составляет 4-12 суток;время полного рассасывания полимерной основы - 24-40 суток.

Во время ларингэктомии часть полимерной плёнки с проспидином укладывалась на линию механического или ручного глоточного шва, другая часть в верхние боковые углы раны к верхней трети сосудисто-нервных пучков шеи.

При сравнении основной группы (пациенты, которым при операции вшивалась полимерная плёнка с проспидином) с контрольной;:_ (пациенты, которым при операции полимерная плёнка не вшивалась) статистически достоверного ухудшения заживления послеоперационной раны не отмечалось:60,0+10,9% и 47,1+5,4% соответственно (Р>0,5). Представляло интерес изучить, как отразилось местное использование

полимерной плёнки с проспидином во время радикальной операции на онкологические результаты лечения. Так^ 5-ти летняя выживаемость больных сравниваемых групп составила 78,6+10,9% и 58,8+8,4% соответственно; Р<0,05). Обращает на себя внимание факт отсутствия появления регионарных метастазов в основной группе за период наблюдения.

5. Клинические аспекты применения полимерных саморассасмвахщихся отечественных нитей марки "Капромед".

При сравнительном изучении применения различного шовного материала в основной группе (где использовался при операциях полимерный шовнйый материал "Капромед М", включающего 10.%,.. - диоксидина и 15% облепихового масла) и контрольной группе(где использовался стандартный шовный материал: кетгут, шёлк,лавсан) было отмечено статистически достоверное улучшение заживления послеоперационной раны: 87,5±6,8% и 47,1±5,4% соответственно (Р<0,05).

Наиболее грозные осложнения в виде глубокого некроза подкожно-жировой клетчатки, мышц шеи и аррозивные кровотечения наблюдались только в

контрольной группе: у 5(5,7+2,5%) из 87 пациентов.

б. Клинические аспекты применения полимерных трахеопищеводных клапанов у больных после ларингэктомии.

С целью реабилитации голосовой функции после

полного удаления гортани нами предложена методика трахеопищеводной инцизии с использованием

отечественных полимерных трахеопищеводных клапанов различной конструкции.Апробировались трахеопищеводные клапаны(ТПК) из полихлорвинила и силиконовой резины двух типов. Операция выполнялась под общим интубационным наркозом через трахеостому тонкой интубационной трубкой. С целью хорошего обозрения задней стенки трахеи интубационная трубка максимально прижималась к передней стенке.В просвет пищевода вводилась трубка бронхоэзофагоскопа. Пальпаторно через

заднюю стенку трахеи определялось отверстие в клинке, который устанавливается таким образом, - чтобы центр отверстия находился по средней линии задней- 'стенки трахеи на 1,5-2 см. ниже границы кожи и слизистой оболочки. Под контролем зрения глазным скальпелем делался' прокол задней стенки трахеи и передней стенки пищевода в проекции отверстия в клинкё• -й - продольный надрез тканей по средней линии 0,6-0,8 см. Не извлекая скальпеля, "черезразрез в просвет клинка бронхоэзофагоскопа вставлялись бранши носового зеркала Киллиана и отверстие растягивалось. Трахеопищеводный клапан(ТПК) брался между брашн зажима и устанавливался в просвет клинка бронхоэзофагоскопа. Далее извлекались бранши носового зеркала и ткани плотно облегали ТПК. Со стороны трахеостомы под контролем зрения ТПК углублялся в трахеопищеводный шунт(ТПШ) до своего трахеального флянца, а со стороны пищевода должен быть чётко виден пищеводный флянец. Затем вращательным движением извлекалась трубка бронхоэзофагоскопа;

Установка трахеопищеводного клапана ни в коей мере не влияла на заживление основной раны(после ларингэктомии) при первичном трахеопшцеводном шунтировании. Первичное заживление трахеопищеводного шунта наступило у 16(88,9+7,4%) из 18 больных.

Реабилитация голоса,,, непосредственно после ТПШ с установкой ТПК на 2-3 сутки была достигнута у всех больных. Однако качество восстановленного голоса у больных было далеко неодинакового уровня и объснялось это не материалом, из которого был изготовлен клапан, и его конструкцией, а выраженными сопутствующими

хроническими, заболеваниями лёгких и, в основном, спазмом крико-фарингеального сфинктера. По данным различных авторов, такая ситуация всречается у 28-55% пациентов (В.В.Толчинский.,1995; В.В.Лонский.,1995; Baugh R et al.,1988). Интенсивная голосовая терапия, с целью преодоления глоточно-пищеводного спазма, не может привести к беглой речи и необходима миотомия (Giancarlo H.R.et al., 1984; Henley J.,Souliere Ch.,1986; Cheesman A.D.,et al.,1989; Perry A.,et al .,1992).

В целом хорошее и удовлетворительное качество голоса при трахеопищеводном шунтировании с установкой полимерного трахеопищеводного клапана получено у 15(83,3+8,8%)из 18 пациентов. По нашим наблюдениям, нарушения функции защиты объяснялись конструкцией клапана. Так, силиконовые клапаны с запирательным механизмом в виде "ласточкина хвоста" при хороших физических показателях (малое сопротивление на выдохе) и голосовых данных, оказались несостоятельны в плане компенсации защитной функции. У пациентов, у которых был установлен трахеопищеводный клапан из полихлорвинила с запирательным механизмом в виде наружной занавески - нарушение функции защиты наступало через 1,5-3 месяца. Занавеска клапана деформировалась, сморщивалась, сворачивалась в трубочку и неплотно прикрывала пищеводное отверстие ТПК.Поэтому его приходилось очень часто удалять и полностью заменять новым.

7. Новые способы резекций и пластики гортани с применением и без применения ауто- и аллотрансплантатов

Новые способы резекций относятся в основном к

вариантам горизонтальных резекций гортани по поводу рака Ш-1У стадии, при которых установка полимерных эндопротезов на длительный срок, по нашему глубокому убеждению, - не нужна. В некоторых случаях мы устанавливали протез ЭГ на 3-5 суток с целью местного воздействия на линию шва антисептиками, которыми пропитана стенка эндопротеза для улучшения заживления послеоперационной раны. Однако, в основном, мы занимались разработкой новых,чисто хирургических методик пластики гортани.

1. При ограниченном поражении вестибулярного отдела гортани с инфильтрацией одного черпаловйдного хряща с целью предупреждения аспирации в послеоперационном периоде нами* предложен способ восстановления разделительной функции гортани (авторское свидетельство № 1370825). Для этого после комбинированной горизонтальной резекции гортани с резекцией или полным удалением одного черпаловйдного хряща производят объёмное замещение удалённого черпаловйдного хряща и черпалонадгортанной складки, формируя на уровне голосовой щели складку из слизистой оболочки грушевидного синуса в направлении от заперстневидной области до корня языка, дополнительно надламывают верхний рожок щитовидного хряща с

переносом его на питающей ножке в ложе удалённого

*1 совместно с д.м.н.Ольшанским В.О.,Битюцким П.Г. и др.

черпаловидного хряща.Способ апробирован на 5 больных с хорошими результатами.

2. При опухолевом поражении обеих голосовых складок и передней комиссуры, а также складочно-подскладочного отдела гортани с переходом опухоли на подскладочный отдел не более чем на 0,-5 см. и непоражённом заднем отделе гортани нами* предложен способ нижнего варианта передне-боковой резекции гортани.

Сущность операции заключается в том,- что удаляют нижний фрагмент щитовидного хряща вместе со щитоперстневидной мембраной и подлежащими к ним структурами: передней комиссурой, голосовой складкой до голосового отростка черпаловидного хряща^- подскладочным отделом гортани в горизонтальной плоскости. Затем в горизонтальной плоскости формируется анастомоз между проксимальным отделом гортани и остатками щитоперстневидной мембраны у перстневидного хряща. Анастомоз прикрывается надхрящницей щитовидного хряща, отсепарованной до удаления препарата и мобилизованными передними мышцами шеи.На срок 3-5 дней в просвет оперированной гортани устанавливается полимерный эндопротез. Предлагаемый способ передне-боковой резекции с поперечным рассечением щитовидного хряща и формированием анастомоза между ним • и перстневидным хрящом обеспечивает широкий просвет гортани, снижает риск развития стеноза гортани в последующем.

♦2 совместно с д.м.н.Битюцким П.Г.,к.и.к.Трофимовым Б.И. и др.

3. При первичной локализации поражения в среднем отделе фиксированной части надгортанника или на черпалонадгортанной и вестибулярной складках с одной стороны нами* разработана модификация горизонтальной резекции гортани, целью которой является предупреждение послеоперационных осложнений после горизонтальной резекции у больных раком гортани(авторское свидетельство № 1298973}.*

Сущность операции заключается в следующем; в том случае, когда свободный край надгортанника, одна из черпалонадгортанных складок и ямки надгортанника свободны от опухоли, отсечение поражённой части гортани производят поперечным разрезом, отступя от верхней границы последней на 1 см. В удаляемый блок включаются верхние 2\3 щитовидного хряща без его верхних рожков с подлежащими тканями: обе вестибулярные складки, оба гортанных желудочка, черпалонадгортанная складка с одной стороны, основание надгортанника,-

преднадгортанниковое пространство.

Отсечённую свободную часть надгортанника, имеющую связь с черпалонадгортанной складкой, с одной стороны, и слизистой оболочкой язычной поверхности — с другой, разворачивают на 90 градусов в сторону просвета гортани вниз и отдельными узловатыми швами атравматичной иглой соединяют хрящи оставшейся части надгортанника и культи

*3 совместно с д.м.к. Марковым Г.И.,д.м.к.Ольшанским В.О. и др.

щитовидного хряща. Нить атравматичной иглы проводят через основание резецированной оставшейся части надгортанника, с одной стороны, через хрящ и надхрящницу щитовидного хряща - с другой. В дальнейшем производят окончательное закрытие фаринголарингостомы путём наложения П-образных адаптированных швов через подслизистый слой без прокола слизистой оболочки.Способ апробирован на 5 больных с хорошими функциональными результатами.

4. При поражениях опухолью или рубцовым стенозом передних отделов всех трёх отделов гортани(но без поражения задней стенки гортани) возможно с поражением передних отделов шейного отдела трахеи (на протяжении первого - третьего колец) нами предложен способ аутоаллопластики гортани.

Способ заключается в следующем: после резекции передних и боковых отделов щитовидного, перстневидного хрящей и передних отделов первых 2-3 колец трахеи с подлежащими мягкими тканями, передняя и боковые стенки гортани моделируются из костно-мышечного трансплантата (участок рукоятки и тела грудины с надкостницей и частью губчатого вещества на питающей стернальной порции кивательной мышцы с одной стороны). С целью профилактики пролабирования трансплантата во вновь сформированную гортань устанавливается полимерный трубчатый зндопротез ЭГ на 30-35 суток. Послеоперационную рану ушивают наглухо, без оформления плановой ларинго- и трахеостомы. Способ апробирован на двух больных с хорошими функциональными и онкологическими результатами.

8. Проблема первично-множественных новообразований гортани и других органов■

При динамическом наблюдении за больными, которым

применялись полимерные материалы, мы встретились со случаями первично-множественных злокачественных

новообразований(ПМЗН) гортани и других органов(5,2% пациентов)» При проведении анализа ПМЗН у

больных,прооперированных по поводу рака гортани, наиболее частой локализацией второй опухоли

(синхронной или метахронной) являлся рак лёгкого -41,7%. Средний интервал между выявлением метахронных опухолей составляет 4,5 года. Синхронные опухоли гортани и других органов наблюдаются в 33,3%, метахронные - в 66,7%.

Выводы.

■ 1.Соблюдение методики установки биосовместимого полимерного эндопротеза после вертикальных резекций гортани по поводу рака Ш стадии позволяет полностью реабилитировать функцию дыхания через естественные пути сразу после окончания операции у 46,0+6,3% больных, а у 52,0+6,3% пациентов в ближайшие 3 месяца после операции. Голосовая функция была восстановлена у всех больных.

2.При пластических операциях на гортани по поводу стенозов паралитической этиологии эффективным дополнением является помещение в просвет оперированного органа временного протеза-дилятатора. С этой целью можно рекомендовать оба типа апробированных эндопротезов: биосовместимый полимерный и из

силиконовой резины.

. , , 3.Выполнение комбинированного лечения.,, больных раком гортани 'Ш-1У . стадии. с -./местным использованием плёнок с дитостатическим препаратом проспидин, пролонгированного действия на полимерной основе, позволяет улучшить ближайшие и отдалённые онкологические результаты.

4.Применение антимикробных нитей "Капромед" для ушивания операционных ран на шее (особенно после предшествующей лучевой терапии) позволяет достоверно увеличить заживление послеоперационной раны первичным натяжением, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений в ЛОР-хирургии и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.

5.Метод трахеопищеводного шунтирования с установкой полимерного трахеопищеводного клапана позволяет реабилитировать голосовую"функцию после полного удаления гортани с хорошим и удовлетворительным качеством голоса у 83,3+8,7% пациентов. Способ можно применять в случае неудач реабилитации голоса с помощью электронной гортани и логопедическим методом.

6.При выполнении трахеопищеводного шунтирования предпочтительнее использовать трахеопищеводные клапаны с внутренним защитным механизмом, находящимся в жестком каркасе просвета клапана, а не снаружи, так как при этом равноценно скомпенсированы голос и функция защиты.

7.Использование методики операции на лобной пазухе с полимерным эндопротезированием лобно-носового соустья протезами ЭФОС, пропитанных '' антисептиком и регенератом, по сравнению с операциями',' выполненными по

традиционной методике, позволяет сформировать достаточный просвет этого соустья, достоверно увеличить число заживления послеоперационной раны первичным натяжением (95,5+4,4% и 80,0+8,9% соответственно Р<0,05), уменьшить число рецидивов заболевания (4,5+4,4% и 15,0+7,9% соответственно, Р>0,05).

8.Применение. при травматической атрезии наружного слухового прохода полимерного трубчатого эндопротеза ЭФОС позволяет сформировать достаточный его просвет, уменьшить частоту послеоперационных нагноений, значительно сократить время пребывания больного в стационаре.

9. При динамическом наблюдении за ЛОР-онкологическими больными первично-множественный рак гортани и других органов встречается в 5,2% от числа прооперированных больных раком гортани из них синхронные опухоли гортани и других органов наблюдаются в 33,3%, метахронные - в 66,7%. Средний интервал между выявлением метахронных опухолей составляет 4,5 года. Наиболее частым сочетанием является рак гортани и лёгкого - в 41,7% случаев.

Практические рекомендации. 1.Для выполнения вертикальных резекций по поводу рака Ш стадии может применяться силиконовый, эластичный гортанный эндопротез с ушиванием кожной раны наглухо при наличии трахеостомы.*

2.Для выполнения комбинированных вертикальных резекций гортани по поводу рака,распространённого рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи,

* разработанные я.м.н. Ольшанским В.О. и к.м.н. Кожановым Л.Г.

комбинированных резекций с использованием

аутотрансплантатов предпочтение 'следует отдавать полимерному, жёсткому, биосовместимому эндопротезу, пропитанному антисептиками и регенератором (марки ЭГ-1-4; ТУ-42-2-467-85, разработанному во ВНИИИМТ).

3. При точном соблюдении методики установки полимерного эндопротеза (ЭГ 1-4) в оперированную гортань после вертикальной резекции по поводу рака Ш стадии с целью одномоментного формирования просвета органа возможно ушивание кожной раны наглухо, без формирования плановой ларинго - и трахеостомы.

4.Для выполнения радикальных операций на лобных пазухах с формированием искусственного лобно-носового соустья с целью профилактики облитерации канала и рецидивов можно рекомендовать эндопротезирование лобно-носового соустья с эндоназальным удалением протеза на 30-35 сутки. С этой целью могут быть использованы полимерные Оиосовместимые протезы (ЭФОС 1-3, разработанные во ВНИИИМТ, ТУ42-2-572-91).

5. При выполнении пластики наружного слухового прохода по поводу атрезий различной этиологии с целью профилактики облитерации . просвета . органа можно рекомендовать эндопротезирование наружного

слухового прохода, с удалением протеза на 120140 сутки. С этой целью могут быть использованы полимерные биосовместимые протезы (ЭФОС 1-3,

разработанные во ВНШИМТ) .

6.При выполнении различных оперативных вмешательств на ЛОР-органах может применяться отечественный полимерный, рассасывающийся шовный материал марки"Капромёд", разработанный во ВНИИИМТ.

7.Цитостатический препарат (проспидин) пролонгированного действия на, ¡полимерной плёночной основе целесообразно исро^ьзовать : местно при ларингэктомиях по поводу рака Ш-1У стадии с целью профилактики метастазов опухоли.

8. Вольные (. раком гортани после радикального лечения- должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением в течение всей их дальнейшей жизни, (а не 5 лет) не только для своевременной диагностики и. лечения рецидива и метастазов, но и для выявления первично-множественных метахронных опухолей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ И ТРАХЕОПИШЕВОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ РАКА. ГОРТАНИ Ш-1У СТАДИИ. 3-ий Всероссийский съезд онкологов.Тезисы докладов.3-5 июня.Ростов-на-Дону, 1986, с.373-374.( в соавт.с В.О.Ольшанским, В.В.Кешелава, В.В. Лонским).

2.КОМБИНИРОВАННЫЕ ГОРИЗОНТАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ. РАКЕ НАДСКЛАЦОЧНОГО ОТДЕЛА ГОРТАНИ. Сб.научных трудов "Диагностика,лечение и организация онкологической помощи больных опухолями головы и шеи", Вильнюс,1986, с.25-27.( в соавт. с П.Г.Битюцким, Е.И. Трофимовым).

3.ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ. Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда онкологов, Ленинград, 1986, с.90-91. ( в соавт.с В.О.Ольшанским, В.В.Кешелава, В.В.Лонским).

1.ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ Ш СТАДИИ. 1 Республиканская конференция оториноларингологов

Киргизской ССР, 2 6-27 сентября (тезисы доклада), Фрунзе 1986, с.107-109.

5.КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ Ш СТАДИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИМЕРНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ. Сборник научных трудов молодых учёных "Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей", М., 1986, с.27-29.

6.СПОСОБ ПЛАСТИКИ ГОРТАНИ. A.C. № 1298973 от 22 ноября 1986 г. ( в соавт. с В.В.Кешелава, В.О.Ольшанским, Е.И.Трофимовым, Г.И.Марковым, П.Г.Битюцким).

7.НИЖНИЙ ВАРИАНТ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНИ , Вестник оториноларингологии, 1987, № 1, с. 74. (в соавт.с П.Г.Битюцким, Е.И.Трофимовым, Л.Г.Кожановым).

8.ВАРИАНТЫ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ РЕ.ЗЕКЦИИ ГОРТАНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА НАДСКЛАДОЧНОГО ОТДЕЛА. Сб. научных трудов "Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи", М., 1987, с.47-51. ( в соавт. с П.Г.Битюцким, Е.И.Трофимовым).

9.МЕТАСТАЗ РАКА- ГОРТАНИ В ЛУЧЕВУЮ КОСТЬ. Вестник оториноларингологии, 1987, № 3, с.74-75. ( в соавт.с П.Г.Битюцким, Л.Г.Кожановым).

10.ПОЛИМЕРНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ХИРУРГИИ РАКА ГОРТАНИ. Материалы к зональной научно-практической конференции оториноларингологов и выездной сессии МНИИ уха,горла и носа (тезисы сообщений), Иркутск 24-25 сентября, 1987, часть 1, с. 283-285. (в соавт. с Г.И.Марковым).

11.СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАЗДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ГОРТАНИ. А.Cv № 1370825 от 1 октября 1987 г. ( в соавт. с П.Г.Битюцким, В.О.Ольшанским, В.В.Кешелава).

12.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ В РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ГОРТАНИ ПО ПОВОДУ ДВУСТОРОННЕГО ПАРАЛИЧА ВОЗВРАТНЫХ НЕРВОВ. Вестник' оториноларингологии, 1988, №

2, с.72-73.( в соавт. Г.С.Мазетовым, В.В.Кешелава, Г.И.Марковым)...

3.СПОСОБ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ. Вестник оториноларингологии, 1988, № б, с.56-57. ( в соавт. с В.О.Ольшанским, В.В.Кешелава, Г.И.Марковым). 4.ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ ПРИ

РЕЗЕКЦИЯХ ГОРТАНИ ПО ПОВОДУ РАКА. Сб.научных трудов

л. »j .

"Актуальные вопросы клинической оториноларингологии"., Тезисы докладов к- IX Краснодарской краевой ЛОР-конференции с участием оториноларингологов других регионов РСФСР, Краснодар,1989,с.167-169.(в соавт. с Г.И.Марковым).

.5.СЛУЧАЙ БЕССИМПТОМНОГО ТЕЧЕНИЯ РИНОГЕННОГО МЕНИНГИТА. Вестник оториноларингологии, 1990, № 1, с.71-72.( в соавт. с И.В.Алексейчук, В.Н.Лукин, В.В.Коваленко).

6.МОДИФИКАЦИЯ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ С СОХРАНЕНИЕМ СВОБОДНОЙ ЧАСТИ НАДГОРТАННИКА. Вестник оториноларингологии, 1990, № 1, с.81-84. ( в соавт. с П.Г.Битюцким, В.О.Ольшанским, Е.И.Трофимовым).

7.РИНОГЕННЫЙ АБСЦЕСС ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Вестник оториноларингологии, 1991, № 4, с. 51-53, ( в соавт. Г.И.Марковым, Ииленковым A.A.) .

8.ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОБНЫХ ПАЗУХАХ. Сб.научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей^ головы и metO, МНИОИ им.П.А.Герцена,М. ,1991, с.18-19. ( в соавт. с Г.И.Марковым, В.А.Карповым).

9.ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ ПО МАТЕРИАЛАМ ЛОР-КЛИНИКИ ЯГМИ ЗА 15 ЛЕТ. Сб.научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей

головы и шеи", МНИОИ им. П.А.Герцена, М., 1991, с. 6970. (в соавт. с Б.В.Виноградским).

20.ТРАХЕОПИЩЕВОДНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОЛИМЕРНОГО КЛАПАНА ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ. Сб.научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи", МНИОИ им. П.А.Герцена, М.,1991, с.80-81. ( в соавт. с Г.И.Марковым!.

21.ХОНДРОМА ГОРТАНИ. Вестник оториноларингологии, 1991, № б, с.55-56.( в соавт.Г.И.Марковым, В.Н.Лукиным, В.А.Карповым).

22. НЕВРИНОМА ГОРТАНИ С ПРИЗНАКАМИ 03Л0КАЧЕСТМЕНИЯ. Вестник оториноларингологии, 1991>;;№ 6, с.56-58.(в соавт. с В.В.Шиленковой, В.А.Карповым).

23.ЩАДЯЩЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРЦИНОИДА. ГОРТАНИ. Вестник оториноларингологии, 1992, № 1, с.31-32. (в соавт.с В.Н.Лукиным, М.И.Мордвинцевой, В.А.Карповым).

24.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ. Вестник оториноларингологии, 1992, № 1, с.34-36. (в соавт. Г.И.Марковым, В.В.Кешелава).

25.ПОЛИМЕРНОЕ ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЕ ЛОБНО-НОСОВОГО СОУСТЬЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛОБНОЙ ПАЗУХЕ. Материалы 1 конгресса Российского общества ринологов. С-Пётербург 16-18 мая 1994г., Российская ринология {приложение № 2), 1994, с.64-65.(в соавт.с Г.И.Марковым, В.А.Карповым).

2 б. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОАЛЛОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ АТИПИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОРТАНИ ПОСЛЕ ПОЛНОГО КУРСА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ. Вестник оториноларингологии, 1995, № 4, с.46-47.(в соавт. с Г.И.Марковым).

27.ПРИМЕНЕНИЕ ВИОСОВМЕСТИМЫХ ТРУБЧАТЫХ ПОЛИМЕРНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЛОБНО-НОСОВОГО СОУСТЬЯ. Сб.научных трудов "Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии", Санкт-Петербург, 1966, с.88-89.(в соавт. с В.В.Шиленковой).

28.ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ПАРАГАНГЛИОМА (ХЕМОДЕКТОМА) ГОРТАНИ. Вестник оториноларингологии, 1996,1,53-54. (в соавт. с Г.И.Марковым, В.В.Шиленковой, М.И.Мордвинцевой).

2 9.СИНХРОННО-МЕТАХРОННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНИ И ПОЧЕК. Вестник оториноларингологии,

1996,2,50-51.(в соавт. с Г.И.Марковым, В.В.Шиленковой).

30.НАБЛЮДЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ СМЕШАННОЙ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ. Вестник оториноларингологии, 1996,2,52-53.(в соавт. с Г.И.Марковым, М.И.Морвинцевой,С.А.Масловым).

31.ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК ГОРТАНИ И ЛЁГКОГО С МЕТАСТАЗОМ В ЛУЧЕВУЮ КОСТЬ. Вестник оториноларингологии, 1996,3,51-52.(в соавт. с Г.И.Марковым, В.В.Шиленковой).