Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов

чб оа

2 а им

На правах рукописи

КОЖАНОВ Леонид Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ГОРТАНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОПРОТЕЗОВ

14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена МЗ и МП РФ (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научный консультант: Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.О. Ольшанский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Матякин доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Антонив доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Василенко

Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр

РАМН

Защита состоится " " О/7/уЗ//1996 года в 14 часов на заседании

диссертационного Совета Д. 084.17.01 в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А.Герцеиа. Автореферат разослан " ^ " А/'^РГ/1 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А.Максимов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения больных распространенным раком гортани и их реабилитация является сложной и недостаточно изученной. Известно, что большинство больных ( 60 - 70% ) с этой локализацией рака поступают на лечение в III и IV стадиях, поэтому основным видом хирургического вмешательства является ларингэктомия (А.И.Пачес, 1983; В.О.Ольшанский с соавт., 1991; Е.С.Огольцова с соавт.,1994; M.Benninger et al, 1992; J.Donk et al, 1995). Однако, значительная часть больных отказывается от этой операции, т.к. она сопряжена с потерей голоса и нарушением функции дыхания.

Голосовую функцию после полного удаления гортани удается восстановить логопедическими методами и голосообразующимн аппаратами у 12 - 50% больных (В.В.Лопский, 1988; G.Sisson et al, 1980; M.Lopes et al, 1987; M.Rohrs et al, 1989).

В настоящее время разработаны хирургические методы реабилитации голосовой функции после ларннгэктомни, основанные на принципе трахеоглоточпого и трахеопишеводного шунтирования. Существенным недостатком этих методов является последующая атрофия защитного клапана, расширение просвета шунта и его рубцовое сужение, что ухудшает качество голоса ( В.В.Толчинский, 1985; В.ВЛонский, 1988; С.Н.Тымчук, 1990; М. Staffieri, 1974; D.Brasnu et al, 1989).

Для восстановления голосовой функции после ларингэктомии за рубежом применяются протезы, которые вводят в просвет трахеопишеводного шунта (М. Singer, E.Blom,1989; F.Hilgers et al, 1994; A.Labruna ct al, 1995). Однако они обладают высоким аэродинамическим сопротивлением, что у ряда больных затрудняет голосообразопапие (F.Hilgers et al, 1993).

Как известно, сохранение голосовой функции возможно при выполнении резекций гортани. Однако, при мсстно-распрострапенных опухолях после этих операций не удается реабилитировать от 22 до 57% больных вследствие трудностей при создании достаточного просвета гортани, развития хондропернхондрита, роста грануляций, образование рубцов и стенозов этого органа (Л.А.Бухмап, 1982; М.Меламсд, 1985; П.Г.Битюцкий, 1990; Н.01апг е1 а1, 1989; С.БраиМ^ с1 а1, 1989).

С целью профилактики послеоперационного рубцового стеноза некоторые хирурга оформляют ларингостому и формируют просвет гортани па кулоне или Т-образной трубке (Р.Г.Рахимов, 1981; В.С.Погосов, 1983; Д.И.Тарасов, 1982, 1995; ТЬ. Зотеге сС а1, 1989; В.Кишак с1 а1, 1990). Недостатками этих методов является многоэтапность хирургаческого вмешательства и длительное нарушение функций гортани.

Имеются единичные сообщения об использовании эндопротезов для одномоментной реконструкции гортани (АЛ.Клочихин, 1986; У.Со1еШ, 1989).

В настоящее время .имеется настоятельная необходимость в разработке резекций гортани с эндопротезированием и одновременной реконструкцией при распространенном раке, усовершенствовании методик трахеоэзофагалыюго шунтирования и создании голосовых протезов с низким аэродинамическим сопротивлением. Решение этих вопросов является актуальной задачей.

Целью работы является улучшение функциональных результатов лечения рака гортани как после резекций этого органа, так и после ларингэктомий.

Задачи исследования:

1. Создать протезы для формирования просвета гортани после ее резекции путем временного или постоянного их размещения в этом органе.

2. Разработать методику операции резекции гортани с эндопротезированием.

3. Усовершенствовать способы хирургаческого восстановления голосовоГ функции после полного удаления гортани путем армирования защитного клапаш при трахеопищеводном шунтировании.

4. Создать протезы для трахеогшщеводного шунтирования после лариигэктомии с ислыо восстановления голосовой функции.

5. Разработать методику операции трахеопишеводного шунтирования с эндопротезированием после лариигэктомии.

6. Оценить клиническую эффективность эндоскопических методов лечения стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингэктомий.

7. Оцепить ближайшие и отдаленные онкологические и функциональные результаты разработанных методов лечения.

Научная новнзна: Созданы протезы для реконструкции гортани с постоянным и временным протезированием после ее резекции.

Разработана методика операции резекции гортани с эндопротезированием.

Впервые в пашей стране создан протез для восстановления голосовой функции после лариигэктомии.

Разработана методика трахеоэзофагальпого шунтирования с эндопротезированием.

Усовершенствована методика трахеопишеводного шунтирования пугем армирования защитного клапана.

Определена эффективность эндоскопических методов лечения стенозов гортани и трахеи после резекции и лариигэктомии.

Практическая_значимость работы. Разработанные протезы гортани

позволяют производить реконструкцию органа после резекций по поводу распространенных опухолей (III и некоторых вариантов IV стадии).

Предложенные способы трахеопишеводного шунтирования создают возможность в ранние сроки восстановить звучный голос после полного удаления торгами. Голосовой протез обеспечивает стабильное восстановление голосовой и защитной функций.

Эндоскопическое лечение стенозов гортани и трахеи после резекций и лариигэктомии позволяет избежать выполнение травматических операций.

Разработанные реконструктивные операции и протезы рекомендованы для внедрения в практику онкологических диспансеров и областных ЛОР-отделений, занимающихся хирургическим лечением рака гортани.

Эги протезы и операции прошли клиническую апробацию и применяются в отделении опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А.Герцена, в ЛОР - клинике Ярославского Государственного медицинского института, городской клинической больнице им. Н.В.Соловьева г.Ярославля, в Московском городском онкологическом диспансере и главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко.

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Протезы для реконструкции просвета гортани после ее резекции.

2. Создание протезов для восстановления голосовой функции после ларингектомии.

3. Разработанные операции по поводу распространенного рака гортани ( резекции с эндопротезированием и ларингектомии с трахеопищеводным шунтированием и протезированием).

4. Хирургические способы восстановления голоса после ларингектомии (трахеоэзофагальнос шунтирование с армированием защитного клапана).

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 21 печатных работах. Получено 7 патентов и 4 авторских свидетельства.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из. введения, б глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 86 таблицами. Список литературы содержит 186 отечественных и 211 зарубежных источника.

Апробаиия работы. Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи", г.Вилыпос, 1988; конференции фониатров РФ, 1994; III сессии Российского акустического общсства,1994; Комитете но

изучению опухолей головы и шеи, 1994; областной научно- практической конференции г.Перми, 1994; XV съезде оториноларингологов РФ,1995.

Диссертация апробирована на совместном межотдслеической научной конференции МНИОИ им. П.А.Герцена 20 декабря 1995 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Настоящее исследование основано па анализе наблюдений за 453 больными мсстно-распространснным раком гортани и 2 саркомами. Больным выполнены различные виды операций: резекции гортани с эпдопротезпроваписм у 109 из них, ларипгэктомии с трахсопишсводпым шунтированием у 170. Эндоскопическое лечение стенозов гортани и трахеи после резекции и ларипгэктомии проведено у 75 человек. Контрольные группы состоят из больных с резекцией гортани без эпдонротезнровапня (51) и ларпш-эктомией без трахеопишеводного шунтирования (50).

Среди наблюдавшихся больных было 436 (95,8%) мужчин и 19 (4,2%) женщин, в возрасте от 22 до 70 лет.

Плоскоклезочиый рак гортани был установлен у 453 (99,6%) больных. В исследование также включены 2 больных, которым выполнены сложные реконструктивные операпин по поводу фибросаркомы.

Распределение больных раком гортани в зависимости от клинического диагноза представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных раком гортани к зависимости от клинического диагноза

Клинический днапин Число больных

абсолютное %

Первичный рак 294 64.9

Рецидив 1Ь'ш продолженный рост рака гортани после лучевого, хирургического и комбинированного лечения 84 18,6

Стеноз гортани и трахеи после резекции и ларингэктомии 75 16,5

Итого 453 100,0

Следует отметить, что 18.6% больных были оперированы по поводу рецидива или остаточной опухоли. Известно, что лечение этой категории больных представляет наиболее трудную задачу.

В особую группу выделено 75 человек со стенозами гортани и трахеи после проведенного лечения, так как восстановление нормального дыхания у этих больных проводили с помощью оригинальных эндоскопических методов.

Распределение первичных больных раком гортани по системе TNM (1987г.) представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение первичных больных раком гортани по системе ТИМ

Регионарное мстас- Распространенность опухоли Число больных

тазирование ъ Тт Та абс. %

М0 12 176 63 251 85,4

N1-2 1 8 34 43 14,6

Игого 13 184 97 294

% 4.5 62,5 33,0 100,0

Как видно из таблицы 2, большинство первичных больных раком гортани (95,5%) поступили на лечение в запущенных стадиях заболевания. Регионарные метастазы выявлены у 14,6%.

Комбинированное лечение проведено у 278 из 294 (94,6%) первичных больных раком гортани. Хирургическое лечение в качестве самостоятельного метода выполнено только у 16 (5,4%).

Таким образом, учитывая распространенность опухоли, раннее проведенное лечение у части больных, стандартные методики функционально-щадящих операций без протезирования были невозможны. Выполнение функционалыю-шадящих операций у этих больных требовало новых подходов к лечению с разработкой оригинальных конструкций протезов, методик операций, эндоскопических и лазерных вмешательств.

Всем больным проводилось общее клиническое обследование: непрямая ларингоскопия, рентгенологическое исследование (боковая рентгенография и томография), фиброларингоскопия. На заключительном этапе обследования производили биопсию из гортани и пункцию увеличенных лимфатических узлов, подтверждая диагноз морфологическим исследованием. В трудных случаях диагностики выполняли компьютерную томографию и ультразвуковое исследование гортани и лимфатических узлов.

Для оценки изменений оперированной гортани и лечения стенозов применяли ширококананьнын бронхофиброскоп японской фирмы "Олимнас" тип Вр - ГГ 10 и ВР - 1Т 20 и высокочастотный электрокоагулятор УЕБ-Ю. Использовали отечественные медицинские лазеры: АИГ - неодимовый лазер "Мелаз", работающий в импульсном режиме (длина волны 1,06 мкм, мощность 10-80 Вт, частота импульсов 100 Ги), гелий-неоновый лазер УФЛ-01 (длина волны 0.633 мкм, мощность 10-20 мВт), полупроводниковый лазер "УЗОР" (длина волны 0,89 мкм), кварцевый световод диаметром 400 мкм.

Эндоскопические операции выполнялись с использованием телевизионной приставки, позволяющей координировать действие ассистентов. При выполнении

эндоскопических операций с помощью лазера применяли различные методы обезболивания: местную анестезию, ипфильтрациошгую, внутривенную.

Онкологические результаты оценивались в течение 3-х и более лег.

Функциональные результаты резекций гортани изучались па основании критериев оценки голосовой, защитной и дыхательной функций.

Оценка голоса, восстановленного в результате трахсопнщсводпого шунтирования после ларипгэктомии проводилась с использованием критериев громкости, разборчивости, максимальной длительности фонации гласного звука и максимального счета цифр на одном выдохе. Интенсивность восстановленного голоса определяли шумомстром фирмы "Вгие! / К^аег" (модель 2203).

Совместно с доктором физико-математических наук В.Н.Сорокиным из института проблем передачи информации РАН изучались процессы речеобразования у больных раком гортани. Проведена оценка качества голоса после полного удаления гортани с трахеопищеводным шунтированием и протезированием. Одновременно проводилось акустическое и рентгенологическое исследование, как до операции, так и через 2-3 недели после ее выполнения. В каждой серии выполнялось по 4 снимка- речевой тракт в нейтральном состоянии и при протяжном произнесении гласных звуков. После записи речевого сигнала он вводился в персональную ЭВМ через аналого-цифровой преобразователь па 10 бит с частотой отсчетов 20 КГЦ.

Речевые сигналы, записанные в ходе исследования подвергались преобразованию методом Фурье па 256 точках с окном Хемминга 12,8 мс. Для подавления шумов применялась методика накопления с последующим усреднением спектров. С этой целыо для каждого звука вычислялось 50-100 спектров со сдвигом в 20 мс на интервале времени, где акустические характеристики звукового сигнала на слух оказывались однородными. Такая обработка позволила устранить случайные вариации спектральных параметров рсче1юго сигнала и выявить устойчивые параметры, характеризующие речевой тракт до и после операции.

Защитная функция трахсопищеводпого шунта оценивалась с использованием рентгенологического исследования пищевода с контрастированием и фиброэзофагосконни.

Проведена статистическая обработка полученных данных с вычислением средней ошибки и коэффициента достоверности для сравниваемых величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработка новых типов протезов гортани

Нами совместно с профессором В.О.Олынанским и Л.В.Гербовой из научно-исследовательского института резиновых и латекспых изделий проведены работы но созданию протезов для восстановления просвета гортани и голосового протеза. Разработаны следующие виды протезов из силиконовой резины:

1. Протезы для восстановления просвета гортани и шейного отдела трахеи (патент № 1780732, № 1775888 в соапт. с В.О.Олынанским). Эти протезы применялись после резекций гортани и шейного отдела трахеи и представлены в двух вариантах:

Первая конструкция протеза представляет собой полую трубку из силиконовой резины, длиной 75 мм, толщиной 1,5 мм с наружным диаметром 13 и 15 мм. У верхнего края трубки находится крыша в виде "шатра" и 2 боковых отверстия для дыхания 7x7 мм. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. Фиксацию протеза осуществляют за счет отверстии, расположенных в нейтральной его части. 2>гот протез применяется при фропго-латсральных резекциях.

Вторая конструкция протеза представляет собой трубку таких же размеров, верхний край ее имеет вид лепестка, имитирующий надгортанник и отверстие для дыхания. Эгот вид протеза используется при выполнении горизонтальных резекций.

Конструкция и качество протезов обеспечивает после их установки дыхание через гортань в ранние сроки после операции, предупреждает аспирацию, трофические изменения и явления хондропернхондрита.

2. Разработаны протезы частей гортани: щитовидного (авторское свидетельство № 1782569 в соавт. с В.О.Ольшанским) и черпаловидного хрящей (патент № 1801414 в соавт. с В.О.Ольшанским).

Протез щитовидного хряща состоит из двух пластинок ситовидной формы, соединенных под острым углом. На внутренней стороне протеза имеются утолщения имитирующие голосовые складки.

Протез черпаловидного хряща имеет вид пирамиды с вогнутым основанием и сторонами с овальной верхушкой. У основания пирамиды имеются отверстия для фиксирующих лигатур.

Эти протезы применялись для замещения удаленных хрящей.

3. Разработаны протезы для восстановления голосовой функции после полного удаления гортани путем трахеопищеводпого шунтирования (патент N2 1683738 в соавт с В.О.Ольшанским) в 2-х вариантах.

Первый протез представляет собой трубку с двумя фланцами, у пищеводного конца находится обратный клапан в виде ласточкиного хвоста.

Второй протез имеет клапан в виде язычка, выполненный из более мягкой резины, чем фланцы. При положительном давлении в трахее обратный клапан открывается, при отсутствии давления он закрыт за счет конструкции клапана.

Аэродинамические характеристики голосовых протезов исследованы в научно-производственном объединении им. С.АЛавочкина. Для этой цели было создано специальное приспособление. Аэродинамическое сопротивление представляет собой отношение перепада давления в протезе к величине воздушного потока в кПа/литр/сек. Сопротивление вычислялось для восьми значений потока от 0,05 до 0,4 литр/сек. с интервалом 0,05 литр/сек.

При сравнительной оценке различных типов протезов (F.Hilgers et al, 1993) было установлено, что при физиологической величине потока в 0,15 литр/сек.

сопротивление протеза "Ргоуох™" составляет 4,5 кПа/литр/сек.; протеза Зингер-Блюма/Бивона с малым сопротивлением 3,6 кПа/литр/сек.; утконоса Зингер-Блюма 9,3 кПа/литр/сек.; протеза Гронингена с малым сопротивлением 11,2 кПа/литр'сек; стандартного нроюде Гронингена 21 кПа/литр/сек.

Аэродинамическое сопротивление протеза должно быть сравнимо или по крайней мере, не должно значительно превышать сопротивление нормальной гортани и зева.

Так, по данным .ТЗинШегап с! а], 1981 сопротивление воздушному потоку нормальной гортани при произнесении звуков находится в пределах от 3,5 до 4,3 кПа/литр/сск.

Проведенные исследования показали, что разработанные нами протезы для восстановления голоса после полного удаления гортани пугем трахсопишеводпого шунтирования обладают в зависимости от вида клапана различным аэродинамическим сопротивлением.

Аэродинамическое сопротивление протеза с клапаном в виде язычка составило 6,0 кПа/литр/сек., что ниже аэродинамического сопротивления протеза - утконоса Зингер-Блюма, Гронингена с малым сопротивлением, стандартного протеза Гропипгспа.

Аэродинамическое сопротивление голосового протеза с клапаном в виде ласточкиного хвоста составило 2,3 кПа/литр/сек., что значительно ниже сопротивления известных нам зарубежных аналогов.

Технические испытания силиконовых протезов для восстановления просвета

гортани и голосовой функции после ларингэктомии были проведены во Всероссийском научно-исследовательском и испытательном институте медицинской техники и было получено положительное заключение.

Были проведены также медицинские испытания, которые установили, что разработанные нами протезы отвечают требованиям, предъявляемым к подобным изделиям, обеспечивают хорошие функциональные результаты и могут быть рекомендованы для серийного производства.

Решением Комитета по новой медицинской технике при Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (от 21.09.94, протокол №5) протезы рекомендованы к производству и применению в медицинской практике. .

При выполнении резекций гортани для формирования ее просвета также использовался протез разработанный в ВНИИИМТ на основе винилпирролидопа и акрилатов.

2. Резекции гортани с эндопротезированием

Для оценки эффективности использования эндопротезирования при функционально-сохранных операциях по поводу распространенных злокачественных опухолей гортани проведен сравнительный анализ наблюдений за 160 больными.

Распределение больных в зависимости от способа резекции гортани и распространенности опухоли представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от способа резекции гортани и распространенности опухоли

Способ число Расщотстранснность первичного рака рецидив рака фибросар-

резекции боль- или продол- кома

гортани ных Т2 т3 т4 женный рост опухоли

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

с применит- 57 4 7.0 38 66,7 8 14,0 5 8,8 2 3.5 ем силиконовых протезов

с прпменеии- 52 4 7,7 38 73,1 4 7,7 6 11,5 ппем протезов па основе вишшшрро-лилона н акрилатов

без эпдопро- 51 .5 9.8 35 68,6 5 9,8 6 11,8 тезироваипя

Итого 160 13 111 17 17 2 %_100 ' 8,1_69Д_106_[О._и

Как следует из таблицы 3, у большинства больных резекции гортани выполнялись по поводу распространенного рака гортани.

Операции па лимфопутях произведены у 7 человек.

В первую группу пошли больные (57), у которых при выполнении резекций гортани использовались разработанные нами эндопротезы.

Показания к применению эндопротезов при выполнении фронто-латеральных резекций были следующие: поражение опухолью складково-подскладкового отдела или трех отделов органа, передней комнссуры с распространением опухоли на обе половины гортани.

Операции без эндопротезнрования при данной распространенности опухоли приводят к сужению просвета гортани и нарушению ее функций.

Эндопротсзированис гортани также показано при комбинированной горизонтальной резекции, что обычно приводит к нарушению каркасной и защитной функций.

Разработаны оригинальные варианты резекций гортани с применением силиконовых эндопротезов с пластикой складково-подскладкового отдела гортани и трахеи (слизисто-мышечным лоскутом щеки, гортаноглотки) с применением наружной надхрящницы щитовидного хряща. Операции с использованием этих методик были выполнены у 25 человек.

Вторую группу составили 52 больных с распространенным раком гортани, у которых резекция органа выполнена с применением полимерных эндопротезов на основе шнншнмрролкдона и акрилатов.

В третью контрольную группу вошли данные о 51 больном, у которых резекции выполнялись без зндопротезнрования.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения в этих группах.

Послеоперационные осложнения в зависимости от способа резекции гортани представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения в зависимости от способа резекции гортани

Способ резекции гортани Число боль- Хоидроперп-хоидрит Вторичное заживление Общие осложнения Летальность

ных абс. % ± т абс. | % ±ш абс. | % ±ш абс. % ± т

с применением силиконовых 57 7 12,3 ±4,4 8 14,1 ±4,7 3 5.3 ± 2,9

протезов

с примененн-нием протезов на основе ви- 52 15 28,8 ±6.3 7 13,4 ±4,7 4 7.7 ±3.7 1 1,9

нилпирролидона и акрилатов

без эндопротезирования 51 13 25,5 ±6,1 18 35,3 ±6,7 4 7.8 ± 3,8 2 3.9

Анализ осложнений в зависимости от способа резекции (таблица 4) показал, что хондропсрихондрит достоверно реже (12,3 ± 4,4%) развивался после резекций гортани с применением силиконовых протезов по сравнению с протезами на основе винилпирролидона и акрилатов (28,8 ± 6,3%) Р<0,05.

Заживление раны вторичным натяжением достоверно реже наблюдалось при эндопротезировании (при применении силиконовых эндопротезов у 14,1 ± 4,7%, на основе винилпирролидона и акрилатов у 13,4 ± 4,7%) по сравнению с резекциями без эндопротезирования (35,3 ± 6,7%) Р<0,05.

При эндопротезировании силиконовыми протезами количество общих послеоперационных осложнений не увеличилось.

Резекции гортани с применением силиконовых эндопротезов и оригинальной пластикой уменьшили развитие стенозов с 26,5 ± 6,3% (без эндопротезирования) до 8,8 + 3,8%, разница существенна Р<0,05.

Восстановление функций гортани в зависимости от способа се резекции представлено в таблице 5.

1 7

Таблица 5.

Восстановление функций гортани в зависимости от способа ее резекции

Способ резек- Число Восстановление функций

ции гортани боль- дыхательной голосовой защитной

ных абс. | % ± ш абс. I % ±ш абс. | % ± ш

с применением силиконовых 57 48 84,2 ±4,8 56 98,2 ± 1,8 54 94,7 ±2,9

протезов

с нримепепи-нием протезов 51 39 76,5 ±5,9 50 98,0 ± 2,0 50 98,0 ± 2,0

на основе вп-

шшпиррол идо-па и акрилатов

без эпдопротезирования 49 32 65,3 ± 6,8 48 97,9 ± 2,0 46 93,9 ±3,4

Анализ функциональных результатов (таблица 5) показал, что дыхательная функция била восстановлена при выполнении резекций гортани с применением силиконовых эндопротезов у 84,2 + 4,8%, а без эпдопротезирования только у 65,3 ± 6,8% Р<0,05.

Существенной разницы в восстановлении голосовой и защитной функций в контрольных группах не установлено.

При сравнительной оценке 3-х летних результатов в наблюдаемых группах больных было установлено, что они существенно не различаются и составляют соответственно: в I группе 64.5 ± 8.6%, во II - 62.5 ± 8.5%, в III - 63.3 ± 8.8%.

Таким образом, разработанные резекции гортани с применением силиконовых эндопротезов позволяют уменьшить число послеоперационных осложнений, частоту стенозов и достоверно улучшить восстановление дыхательной функции гортани, не ухудшая отдаленных онкологических результатов.

3. Хирургические методы восстановления голосовой функции после полного удаления гортани

С целью оценки эффективности хирургических методов восстановления голоса проведен анализ 220 наблюдений: после полного удаления гортани с трахеопищеводпым шунтированием 170 человек, контрольную 1рунпу составили 50 больных с лариигэктомией без трахеопшцеводного шунтирования.

Распределение больных раком гортани в зависимости от вида ларингэктомии и распространенности опухоли представлено в таблице б.

Таблица б.

Распределение больных раком гортани в зависимости от вида ларингэктомии и распространенности опухоли

Вид ларингэктомии Число больных Распространенность первичной опухоли Рецидив рака или продолженный рост

Т1 Т4 опухоли

абс. % абс. % абс. %

с трахеопищеводпым шунтированием 170 55 32,4 , 63 37,1 52 30,5

без трахеопи- щеводного шунтирования 50 18 36,0 17 34,0 15 30,0

Итого 220 73 33,2 80 36,4 67 30,4

Как следует из таблицы б, распространенность опухоли в представленных группах была »идентична.

По другим клиническим критериям различия в группах были также не сущсствснны.В одинаковом проценте наблюдений отмечено регионарное мстастазпровапис (15.9% и 16%).

Для восстановления голосовой функции после ларингэктомии применены различные способы формирования трахеопишеводного шунта, сведения о которых представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Способы формирования трахеопишеводного шунта

Способ формирования трахеопишеводного Число больных

тунга Абсолютное %

из слизистой оболочки нитевода 70 41,2

из слизистой оболочки пищевода и слизисто-мышечного лоскуга нижней 1убы 42 24,7

армирование защитного клапана (костью, хряшем) 14 8,2

эндопротсзпрованис 30 17,7

с помощью эндоскопической техники и лазера 14 8,2

Итого 170 100,0

Для предупреждения атрофии клапана шунта его формировали из слизистой оболочки пищевода и свободного слизисто-мышечного лоскута нижней губы (авторское свидетельство № 1673082 в соавт. с В.О.Ольшанским). Эта методика понюляет создать обьемный слизисто-мышечный клапаи, полностью покрытый слизистой оболочкой, устойчивый к инфекции и пищевым массам.

Предложены методики армирования защитного клапана фрагментами подъязычном кости (авторское свидетельство № 1582382 в соавт. с В.О.Ольшанским) и надгортанника (авторское свидетельство № 1711843, авторы П.Г.Битюпким, Е.И.Трофимов, В.В.Миловапов).

Разработан способ восстановления голосовой функции путем трахсогшшсг.одпого шунтировании с эндонротезировапием (патент № 2038061 в

соавт. с В.О.Ольшанским). Низкое аэродинамическое сопротивление протеза позволяло воспроизвести голос хорошего качества, а его клапанное устройство предупреждало попадание слюны и пшци в трахею. Эндопротезирование шунта осуществлялось одномоментно с ларипгэктомией, а также в различные сроки после операции.

С целью восстановления голоса в отдаленные сроки после ларингэктомии разработан способ формирования трахеопищеводного шунта с помощью эндоскопической техники и лазера, путем создания соустья между трахеей и пищеводом сверху вниз в косом направлении (авторское свидетельство № 1575350 в соавт. с В.В.Соколовым, И.А.Максимовым, В.О.Ольшанским). Эга методика трахеопищеводного шунтирования выполняется амбулаторно и обеспечивает восстановление голосовой функции у 84,6 ± 10,4% больных, защитной у 76,9 ± 12,2%.

Результаты заживления раны и осложнения после ларингэктомии с трахеогшшеводным шунтированием и без него представлены в таблице 8.

Как следует из таблицы 8, существенной разницы в заживлении раны, бронхолегочных осложнениях после ларшмэктомии с трахеошпцеводным шунтированием и без него не установлено.

Заживление шунта первичным натяжением достоверно чаще было отмечено при формировании его из слизистой оболочки пищевода и слизисто-мышечиого лоскута нижней губы (92,8 + 3,9%) по сравнению с методикой формирования клапана из слизистой оболочки пищевода (78,6 + 4,9%) Р<0,05.

Проведена оценка результатов восстановления голосовой функции после ларингэктомии с трахсопищеводным шунтированием и без него. Сведения представлены в таблице 9.

Как видно из таблицы 9, после ларингэктомии в ранние сроки ни у одного больного не восстановлена голосовая функция, а после трахеопищеводного шунтирования голос восстановлен у 82,4 - 95,2% наблюдений в зависимости от способа шунтирования.

Таблица 8.

Результаты заживления раны и осложнения после ларингэктомии с трахеопищеводиым шунтированием и без него

Вид ларингэктомии Общее число больных Заживление первичным натяжением Бронхолегочные осложнения Летальность

глотки шунта

абс. число %±ш абс. число %±т абс. число %±т абс. число <7с±т

1. Без трахеопишеводного

шунтирования 50 32 64+6,8 - 3 6±3,3 -

2. С трахеопищеводиым шунтирова-

нием и формированием защитно-

го клапана:

а) из слизистой оболочки пище-

вода 70 46 65,7±5,7 55 78,6+4,9 4 5,7±2,8 2 2,9

б) из слизистой оболочки пище-

вода и слизисто-мышечного

лоскута нижней губы 42 33 78,6±6,3 39 92,8±3,9 1 2,4±2,4 - -

с) с армированием защитного

клапана 14 10 71,4±12,5 12 85,7+9,7 1 7,1+7,1 - -

3. С трахеопищеводиым шунтирова-

нием и эндопротезированием 21 17 81±8,8 19 90,5±6,6 1 4,8±4,8 - -

го

Результаты восстановления голосовой функции после ларингэктомии

Вид ларингэктомии Общее число больных Непосредственные Отдаленные

абс. число 7с+т абс. число %+ш

1. Без трахеопишсводного

шунтирования 50 - 7/49 14,3±5,0

2. С трахеопищеводным шунтирова-

нием и формированием защитно-

го клапана:

а) из слизистой оболочки пище-

вода 68 56 82,4+4,6 41/49 83,7±5,3

б) из слизистой оболочки пище-

вода и слиэлсто-мышечного

лоскута.нижней губы 42 38 90,5+4,5 24/27 88,9±6,2

с) с армированием защитного

клапана 14 12 85,7+9,7 7/9 77±14,7

3. С трахеопищеводным шунтирова-

нием и эпдопротезированием 21 20 95,2±4,8 9/10 90+10

м м

В отдаленные сроки после ларипгэктомии пищеводным голосом овладели только 14,3 ± 5% больных, после трахеопищеводного шунтирования стабильно сохранена голосовая функция у 77,7 - 90,0% в зависимости от способа формирования защитного клапана.

Отсугствис голоса после ларипгэктомии с одновременным трахеопищеводным шунтированием было обусловлено дефектами глотки и шунта у 18 из 145 больных (12,4 ± 2,7%), спазмом перстнеглоточной мышцы не снимающимся медикаментозными средствами у 2 (1,4%).

Результаты восстановления защитной функции после ларипгэктомии с трахеопищеводным шунтированием представлены в таблице 10.

Как видно из таблицы 10, отмечено достоверное улучшение защитной функции при формировании защитного клапана трахеопищеводного шунта с использованием слизисто-мышсчного лоскута нижней губы и пищевода на 20,2% и при эндопротезировании его на 30,6% по сравнению с методикой формирования клапана из слизистой оболочки пищевода. Разница существенна Р<0,05. При армировании защитного клапана (костной и хрящевой тканыо) не отмечено улучшение защитной функции по сравнению с контрольной группой.

Хирургическая коррекция возникших нарушений защитной функции шунта была выполнена у 11 (8,4% ± 2,4%) больных по разработанной нами методике, путем формирования из местных тканей вокруг шунта двух защитных клапанов в виде язычка, которые погружали в пищевод (патент № 2028091 в соавт. с В.О.Ольшапским).

Полное ушивание шуита произведено у 8 человек в связи со значительными нарушениями функции защиты.

При сравнительной оценке 3-х летних результатов в наблюдаемых группах больных было установлено, что они существенно не различаются и составляют в контрольной и основных группах соответственно 48,5+8,6% и 47,6+11,1%. Эти данные указывают, что трахеопищеводное шунтирование не ограничивает радикальность выполнения ларипгэктомии у больных раком гортани.

Результаты восстановления защитной функции после ларингэктомии с'трахеопищеводным шунтированием

Способ формирования защитного клапана Непосредственные Отдаленные

трахеопищеводного шунта абс. число %+ш абс. число %±ш

Из слизистой оболочки пищевода 38/59 64,4+6,2 24/44 54,6+7.5

Из слизистой оболочки пищевода и слизисто-мышечпого лоскута нижней губы 33/39 84,6±5,8 19/24 79,2±8,2

С армированием защитного клапана 9/13 69,2+13,3 5/8 62,5+18,2

3. С эндопротезированием 19/20 95±5,0 8/9 88,9±11,1

Акустические исследования проведены у 31 больного; бьи изучен речевой тракт до и после удаления гортани, проведена оценка голоса после удаления гортани с трахсопишеводиым шунтированием и эпдопротезированием, анализ признака звонкости и глухости согласных.

Установлено, что удаление гортани привело к заметному отличию формы нижнего отдела речевого тракта от той формы, которая характерна для здоровых людей. Сфинктер сформированный во время операции располагается на 2,7 - 5 см выше уровня голосовых складок замыкающих речевой тракт до операции.

Отмечено значительное до 30 ДБ понижение уровня высокочастотных шумовых компонент спектра звуков после операции по сравнению со спектрами до удаления гортани.

Спектральный анализ показал, что протез обеспечивает лучшее качество голоса за счет большей устойчивости частоты основного тона и уменьшении шумовых компонентов в высокочастотном участке спектра. Уровень шума в области 4 КГЦ на звуке /А/ и /И/ уменьшился на 10 ДБ при эндопротезироваиии, по сравнению с трахсопишеводиым шунтированием без эндопротезировапия.

Ларингэктомия с трахеопнщеводным шунтированием позволяет восстановить голос и создать источник голосового возбуждения с удовлетворительными акустическими характеристиками.

Полный контроль над звонкостью / глухостью согласных установлен у 36,8%, период основного топа находился п дпапозоне 8-15 мс, т.е. 67 - 125 ГЦ, что соответствует нормальным голосам.

Таким образом, разработанные способы трахеопшцеводного шунтирования позволяют стабильно восстановить голосовую и защитную функции после ларингэктомии, создать источник голосового возбуждения с удовлетворительными акустическими характеристиками, не ухудшая отдаленные онкологические результаты.

4. Лечение стенозов гортани и трахеи после функционально-щадящих операций и ларингэктомий с помощью эндоскопической техники и лазера

С целью оценки эффективности эндоскопического лечения стенозов гортани и трахеи после резекций органа и ларингэктомий проведено исследование, основанное на анализе наблюдений за 75 больными. Из них 64 - после различных вариантов резекций гортани, а 11 - после ларингэктомий.

На основании проведенных исследований разработана классификация стенозов оперированной гортани и трахеи (совместно с В.В.Соколовым, В.О.Ольшанским, Л.В.Тслегипой). Стенозы классифицируются в зависимости от его вида, протяженности и локалнзцпи.

После резекции гортани воспалительный стеноз установлен у 21 (32,8%), рубцовын у 19 (29,7%), ипепираторный у 8 (12,5%), смешанный у 16 (25%).

Протяженность стеноза 4-6 мм выявлена у 31 (48,4%), 7-15 мм у 22 (34,4%) ,2 - 3 мм у 8 (12,5%), более 16 мм у 3 (4,7%).

Чаще стенозы локализовались в среднем отделе гортани у 19 (29,6%) и на уровне верхнего края трахеотомической трубки у 16 (25%).

Разработаны методики лечения стенозов гортани в зависимости от их вида и протяженности.

При воспалительном стенозе на первом этапе проводили лечение гелий-неоновым лазером через эндоскоп или применяли облучение гортани через кожу с помощью лазера типа "Узор". Затем после стихания воспаления, выполняли хирургический этап - удаляли грануляции, применяя АИГ - пеодимовый лазер с непрерывным и импульсным облучением.

При рубповом стенозе в зависимости от протяженности его проводили иссечение за 2-5 сеансов.

Результаты лечения стенозов гортани и трахеи после резекций прослежены у 53 больных. Эндоскопическое лечение стенозов после резекций обеспечило полное восстановление просвета гортани и трахеи у 24 из 53 (45,3±7,5%) ,

неполное у 14 (26,4 ±6,1%), нарушение каркаспости у 7 (13,2±4,6%), рсстспо ¡нроваппе у 8 (15,1±4,9%).

Стенозы I рахсм после ларингоктомии выявлены у 11 человек из них: воспалительный п смешанный у 9, опухолевый у 2.

Применение эндоскопической техники и лазера позволило восстановить просвет трахеи после лариигэктомии у 6 из 9 (66,7%).

Проведенные исследования установили высокую эффективность эндоскопических способов лечения стенозов гортани и трахеи после резекций и ларингэктомнй.

Таким образом, разработаны оригинальные типы операций с эпдопротезироваппем. Эти операции позволяют выполнить при распространенных опухолях гортани резекцию с реконструкцией этого органа или ларингоктомию с восстановлением голосовой функции у 90,5 - 95,2% больных. Разработаны эндоскопические методы коррекции просвета гортани и трахеи при динамическом наблюдении за больными.

Выводы

1. Для предупреждения сужения просвета гортани после выполнения резекций по поводу мсстио-распрострапсиного рака разработаны два типа протезов из силиконовой резины, позволяющие выполнить одномоментно реконструкцию органа и избежать формирования ларнпгостомы. Эта методика резекции уменьшает частоту развития стенозов с 26,5±б,3% до 8,8±3,8%.

2. С цслыо восстановления голосовой функции после ларингэктомии разработаны протезы оригинальной конструкции для трахеопишеводного шунтирования. Эш протезы имеют существенные преимущества перед зарубежными аналогами, так как при удовлетворительной голосовой и защитной функциях обладаю! более низким аэроднпамчсским сопротивлением.

3. Проведенные технические и медицинские испытания установили, что разработанные протезы обеспечивают хороший функциональный результат и рекомендованы для серийного производства.

4. Разработан способ хирургического восстановления голоса после полного удаления гортани с формированием защитного клапана шунта из слизистой оболочки пищевода и слизисто-мышечного лоскута нижней губы, обеспечивающий достоверное улучшение восстановления защитной функции на 20,2% и сохранение голоса у 90,5±4,5% больных.

5. Разработан новый вид операции трахеопищеводпого шунтирования с эндопротезированисм. Стабильные размеры протеза и защитного клапана позволили восстановить звучный голос у 95,2±4,8% больных, защитную функцию у 95±5% и улучшить акустические характеристики голоса.

6. Ларингэктомия с трахсопишеводным шунтированием позволяет создать источник голосового возбуждения с удовлетворительными акустическими характеристиками.

7. Разработана амбулаторная методика восстановления голоса в отдаленные сроки после ларингэктомии с помощью эндоскопической техники и лазера, обеспечивающая восстановление голосовой функции у 84,6±10,4% больных, защитной у 76,9+12,2%.

8. Предложена классификация стенозов гортани и трахеи после операций по поводу рака , на основании которой разработаны показания и методики их эндоскопического лечения.

9. Установлено, что использование новых методик резекций гортани с эндопротезированисм и оригинальных способов трахеопищеводпого шунтирования после ларингэктомии не влияет на 3-х летние онкологические результаты по сравнению с контрольными группами.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Новая методика трахеопищеводиого шуптирования.В кн.Диагностика и лечение злокачественных опухолей головы и шеи.(Сборник научных трудов). Москва. 1987, 102-106 (соавт. В.В.Лонский)

2. Реабилитации голосовой функции с помощью трахеопищеводиого шунтирования после полного удаления гортани.В кн.Реабилитация больных опухолями головы и шеи (Тезисы международной Конференции 31.03-01.04 1988). Вильнюс. 1988, 67-68.(соавт. В.О.Ольшапский.В.ВЛонский )

3. Клипико-эндоскопическая семиотика оперированной по поводу рака гортани. Вестник оториноларингологии. 1990, № 3, 15-18.(соавт. И.А.Максимов, П.Г.Битюпкнй, В.В.Соколов, В.О.Ольшанский.)

4. Восстановление голосовой функции после полного удаления гортани по поводу рака.В кн: Всесоюзная конференция. Органосохранягощие и реконструктивные операции в онкологии. Томск. 1991, 108-110. (соавт. В.О.Олыпаиский)

5. Трахеоэзофагальпое шунтирование для воссстановления голосовой функции нослс удаления гортани по поводу рака. Методические рекомендации. Москва. 1991,13с. (соавт. О.В.Ольшанский, В.ВЛонский )

6. Хирургические методы восстановления голоса после полного удаления гортани. Сб. научных трудов "Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями". М. 1991, 43-46. (соавт. В.О.Ольшанский)

7. Клиннко-рентгенологическая оценка состояния трахеопищеводиого шунта после ларингэктомии. Сб. научных трудов "Функционально-щадящее лечение больных со злокачественными опухолями". М. 1991. 46-49. (соавт. Н.А.Сорокипа, Л.Н.Таирова)

8. Восстановление голосовой функции после полного удаления гортани с помощью трахеопищеводиого шунтирования и эндопротезирования. Сб. научных

трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи". М. 1991,77-79. (соавт. В.О.Ольшанский)

9. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением протезов. В кп: Материалы Всероссийской Конференции "Опухоли головы и шеи. Диагностика, лечение". Томск. 1994, 103-105. ( соавг. В.О.Ольшанский)

10. Акустические последствия удаления гортани. В кп: Акустика и медицина (Третья сессия и школа-семинар Российского акустического общества, 28-30 сентября 1994). М. 1994, 77-79.(соавт. В.Н.Сорокип,В.О.Олыпанскнй,В.И.Крант)

11. Хирургические аспекты восстановления голосовой функции после полного удаления гортани по поводу рака. Вестник оториноларингологии. 1995, N3, 3941. (соавг. В.О.Олыианский)

12. Акустический и рентгенологический анализ процессов речеобразовапия у больных раком гортани до п после полного удаления органа с трахсопищеводпим шунтированием и протезированием. Вестник оториноларингологии. 1995, N1, 27-30. (соавт. В.Н.Сорокин, В.О.Олыианский, ВИ.Крант)

13. Функционально-сохранные операции с эндопротезированием при раке гортани. В кп: XV съезд оториноларингологов России (25-29 сентября 1995). Санкт-Петербург,.301-306. (соавг. В.О.Олыианский)

14. Реабилитация голосовой функции после удаления гортани с помощью реконструктивных операций и протезов. В кп: Сборник научных трудов "Новое в онкологии". М. 1995, 22-26. (соавт. В.О.Олыианский, П.Г.Битюцкий, Е.И.Трофнмов)

15. Протезы для восстановления голосовой функции после полного удаления гортани по поводу рака. В кп: Сборник научных трудов "Новое в онкологии". М. 1995, 27-29. (соавт. В.О.Олыианский)

16. Протезы гортани. В кп: Сборник научных трудов "Новое в опколопш". М. 1995, 30-32. (соавт. В.О.Олыианский)

17. Резекции гортани по поводу рака с эндопротезированием. Вестник оториноларингологии, 1995, N4, 8-10. (соавт. В.О.Ольшанский)

18. Возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов гортани и трахеи после фуикциональио-ншящих операций по поводу рака. Вестник оториноларингологии, 1995, N4, 11-13. (соавт. В.В.Соколов,В.О.Ольшанский, Л.В.Телегина)

19. Хирургическая реабилитация голосовой функции после полного удаления гортани. В кн: Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М. 1995, 46-52. ( соавт. В.О.Ольшанский)

20. Хирургическая реабилитация больных раком гортани после ее резекции с применением эидопротезов.В кн: Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М. 1995, 63-68. (соавт. В.О.Ольшанский)

21. Лечение рубцовых стенозов гортани с помощью эндоскопической техники и лазера. В кн: Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М. 1995, 69-74. (соавт. В.В.СоколовЛ.В.Телегина)

Патенты и авторские свидетельства на изобретения

1. Протез гортапи.Патепт № 1780732. (соавт. В.О.Ольшанский)

2. Протез черпаловидного хряща.Патент № 1801414. (соавт. В.О.Ольшанский)

3. Протез гортани. Патент № 1775888 (соавт. В.О.Ольшанский)

4. Способ лечения рубцовых стенозов гортани и шейного отдела трахеи. Патент № 2028090.(соавт. В.О.Ольшанский)

5. Протез для восстановления голосовой функции. Патент № 1683738. (соавт. В.О.Ольшанский)

6. Способ восстановления голосовой функции. Патент N 2038061.(соавт. В.О.Ольшанский)

7. Способ коррекции трахеопшцеводного шунта после полного удаления гортани по поводу рака. Патент № 2028091. (соавт. В.О.Ольшанский)

8. Протез гортани. Авторское свидетельство N5 1782569. (соавт. В.О.Ольшанский)

9. Способ формирования защитного клапана при хирургической реабилитации голосовой функции после ларипгэктомии. Авторское свидетельство № 1673082. (соавт. В.О.Ольшанский)

10. Способ реабилитации голоса после ларипгэктомии. Авторское свидетельство № 1582382. (соавт. В.О.Ольшапский)

П.Способ восстановления голосовой функции после полного удаления гортани. Авторское свидетельство № 1575350. (соавт. В.В.Соколов, И.А.Максимов, В.О.Ольшапский)