Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

Новожилова, Елена Николаевна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Новожилова, Елена Николаевна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

На правах рукописи

Новожилова Елена Николаевна

Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

14.00.14-онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 003469478 Москва-2009

003469478

Работа выполнена в ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Махсон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.Г. Матякин С.Б. Петерсон М.Г. Лейзерман

Ведущее учреждение:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена Росздрава

диссертационного совета (Д.001.017.02) ГУ Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российског онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан ф

Ученый секретарь диссертационного совета,

Защита состоится

час. на заседании

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы

Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70 %) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (Матякин Е.Г.1990; Ольшанский В.О. 1991; Огольцова Е.С. 1994; Пачес А.И. 1998; Harrison D.et al. 1998).

Эта операция, оправдана с онкологических позиций и способна обеспечить высокие результаты выживаемости. Так 5-летняя выживаемость при комбинированном и комплексном лечении рака III стадии, когда хирургический этап включает ларингэктомию, составляет 68-75 % (Битюцкий П.Г., 1987; Ольшанский В.О, 1991; Пачес А.И, 1997; Чойнзонов Е.Ц, 2007; Medina J. et al.1987; Bransu D. et al, 1989; Cmelak A.J. et al. 2007).

Однако, согласно данным статистики, в течение первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных (Чиссов В.И. и соавт. 2006). При этом высокий показатель смертности в большинстве случаев связан не с отсутствием возможностей излечить больного, а с отказом его от калечащей операции (Лонский В.В. 1988; Кожанов Л.Г 1996; Hagen R. et al. 2000).

Ларингэктомия (ЛЭ) позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, наносит больному тяжелую психическую травму (Breitbart W. et al, 1989; Dropkin M.J. et al.1999; Поварова И. A. 2002). Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.

Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани. В последние годы в этом плане достигнуты значительные успехи. Все большее распространение приобретает метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП). Существенное улучшение параметров речи, по сравнению с логопедической методикой, достигается за счет мощного потока воздуха из легких (более 3 литров), по сравнению с ограниченным объемом воздуха пищевода, не превышающего 200 мл (Ольшанский В.О, Дворниченко В.В. 2004;

Клочихин A.JI., 2004; Tresak L., 1997; Singer M, Bloom E., 1998; Hilgers F.et al, 2004).

Однако, с первых дней после удаления гортани пациенты сталкиваются с другой, не менее актуальной проблемой - изменением механизма дыхания. После удаления гортани происходит разобщение верхних и нижних дыхательных путей. При дыхании через трахеостому сухой, холодный, неочищенный воздух поступает в трахею и бронхи, что вызывает необратимые изменения в эпителии дыхательных путей (Сметанина И.Г.1998; Обухов Н.В. 1993; Шахсуваряна С.Б. 2004; List М.А. et al. 1996; Cmelak A.J. et al. 2007).

Изменения в дыхательной системе после ларингэктомии являются значительным препятствием для восстановления речевой функции у больных с ТТППП. Функция голосового протеза нередко затруднена из-за вязкой мокроты, постоянного откашливания. Образующиеся корки суживают просвет трахеи, препятствуют свободному дыханию и голосообразованию.

Опыт показывает, что после удаления гортани пациентам не удается достичь компенсированного состояния долгие годы. При этом, кроме клинических проявлений синдрома бронхиальной обструкции, в эпителии дыхательных путей происходят необратимые морфологические изменения, повышается риск развития второй раковой опухоли в нижележащих отделах дыхательной системы (Grippe М. 1998; Blom Е., Singer М. 1998).

В настоящее время недостаточно изученными остаются клинико-морфологические особенности, происходящие в дыхательных путях после удаления гортани. В литературе имеются лишь единичные работы, содержащие информацию об изменениях в респираторном эпителии и о микрофлоре дыхательных путей после ларингэктомии; недостаточно разработаны методы коррекции этих нарушений, что особенно важно для пациентов с голосовыми протезами. Причем, очевидно, что только медикаментозными воздействиями решить эту проблему невозможно.

Таким образом, назрела настоятельная необходимость в поиске новых подходов к решению проблемы восстановления функций дыхания и голосо-образования у больных после ларингэктомии, изучению их взаимного влиянии и дальнейшего усовершенствования. Этим определяется актуальность темы диссертации.

Цель работы:

Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком гортани и гортаноглотки путем комплексной реабилитации.

Задачи работы:

1. Изучить состояние дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии.

2. Изучить функциональные и структурные изменения в дыхательных путях у больных с ТПШП, происходящие в разные сроки после удаления гортани. Оценить взаимосвязь этого метода с функцией дыхания.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ТПШП; возможные осложнения, разработать методы их коррекции.

4. Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для ТПШП, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и го-лосообразования.

5. Изучить микробную флору трахеи и голосовых протезов. Разработать систему профилактических мероприятий, позволяющую уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной системы и продлить срок использования протезов.

6. Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингос-пазма с целью улучшения качества речи.

7. Изучить возможность восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.

Научная новизна

зования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.

Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТПШП; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.

В работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.

При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики - 96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах РФ.

В плане реабилитации функции дыхания после ЛЭ: изучены патологические клинико-морфологические особенности в дыхательной системе, возникающие до ларингэктомии, а так же происходящие в различные сроки после удаления гортани.

Разработан новый вариант воздействия на состояние дыхательной системы у больных после ларингэктомии, включающий медикаментозный компонент, а так же использование дыхательных фильтров. В результате использования комплекса этих мероприятий уменьшаются симптомы бронхиальной обструкции, что опосредованно влияет и на результаты восстановления речи.

Научно-практическая значимость работы

В настоящей работе исследованы возможности голосовой и дыхательной реабилитации больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Предложены оригинальные методики, позволяющие восстановить речь хорошего качества у пациентов без гортани и существенно улучшить качество жизни этих людей, ранее обреченных на инвалидность. В работе комплексно изложены клинические, методологические, фонаторные и социальные аспекты этой проблемы. Разработанные методики окажут существенную помощь специалистам, занимающимся лечением больных раком гортани и гортаноглотки.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах (Москва 2003; 2007) на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2004); на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г. Краснодар, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы (из них 53 статьи, методических пособий - 1, монография в соавторстве - 1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 85 рисунков, 7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наша работа основана на наблюдениях за 412 больными, которым проводили лечение по поводу рака гортани и гортаноглотки в Московской городской онкологической клинической больнице № 62 (МГКОБ) с 1999 по 2007 г.

Основную группу составили 342 пациента, которым была выполнена ларингэктомия (ЛЭ). 157 (46%) из них для восстановления голосовой функции применена методика трахео-пищеводного шунтирования с протезированием (ТПШП).

Так же в основную группу вошли 70 больных, перенесших ларингофа-рингэктомию (ЛФЭ), у 18 из них использована методика голосового протезирования.

Средний возраст пациентов составил 63,8 года ± 2,3 года (от 30 до 78

лет).

17 (10,8%) пациентам ларингэктомия была произведена в других лечебных учреждениях, а в МГКОБ № 62 они поступили для реабилитации голосовой функции.

Интраоперационное протезирование было выполнено 122 (69,7%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет) в 53 (30,3%) случаях. Лучевая терапия проводилась 142 (81,8%) пациентам.

Контрольную группу составили 99 больных, которым была выполнена ларингэктомия, а восстановление голосовой функции проводилось без протезировании (за счет формирования трахео-глоточных и трахео-пищеводных шунтов).

При оценке отдаленных результатов этого метода (через 3 и более лет после операции) оказалось, что шунтом могли пользоваться только 18% больных (данные опубликованы в статье «Postlaryngectomy voice restoration in oncology» //Folia otorhinolarygologiae, vol. 6, № 3-4, 2000, p. 23-25 (Ольшанский В.О, Кожанов Л.Г, Новожилова Е.Н.).

Несовершенство этой методики послужило стимулом к поиску новых путей для реабилитации пациентов без гортани.

Обследование больных перед протезированием и реабилитацией дыхательной функции:

В ходе проведения работы мы использовали диагностический алгоритм, позволяющий правильно установить диагноз, планировать лечение и реабилитационные мероприятия.

Кроме общеклинического обследования мы применяли ультразвуковое исследование шеи и щитовидной железы, которое проводилось с использованием ультразвукового аппарата Logiq-7 с датчиком переменной частоты 7,5-ЮМгц. УЗИ повторяли неоднократно на различных этапах лечения и наблюдения за пациентами.

Особое внимание перед планированием ТПШП уделяем изучению дыхательной функции. Всем больным выполняли рентгенологическое исследование легких с использованием цифровых рентгеновских установок Prestige CR AGFA.

При подозрение на метастатическое поражение легких, а так же в качестве уточняющей диагностики при распространенных формах опухолей гортани и гортаноглотки, мы использовали компьютерную томографию (двухспиральный KT- Hi Speed, General Electric).

Всем пациентам на этапах первичного обследования и в процессе наблюдения после операции проводили классическую непрямую ларингоскопию, а так же фиброларингоскопию (ФЛС) и фибробронхоскопию (ФБС), Мы применяли фиброскопы японских фирм «Fujinon РС-20» и «Olimpus exera 2 CV-160». Использование эндоскопии позволяло нам оценивать распространенность и локализацию опухолевого процесса, форму роста опухоли, определять фоновые изменения слизистой трахеи и бронхов, выполнять прицельную биопсию.

Вентиляционную функцию легких изучали методом компьютерной оценки кривой форсированного выдоха «поток-объем» на электронном аппарате Microspiro HI-601 (Япония), позволяющем регистрировать скорость потока воздуха на вдохе и выдохе в координатах объема легких. Функция

внешнего дыхания (ФВД) оценивалась в исходном состоянии и после ларин-гэктомии в разные сроки.

Для обследования глотки и пищевода перед ларингэктомией использовали рентгенографию с барием в прямой и боковой проекциях.

Всем больным перед ларингэктомией мы проводили эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС). При этом у 75 % больных при первичном обследовании были обнаружены эрозии и изъязвления в желудке и двенадцатиперстной кишке. Выявление подобных изменений имеет исключительно важное значение в реабилитации дыхательной и голосовой функций после ларингэктомии. При эрозивном гастрите и язвенной болезни часто возникает желудочно-пищеводный рефлюкс, кислое содержимое желудка поступает в пищевод и на фланец голосового протеза. Изменение рН в пищеводе и глотке способствует быстрому росту грибковой флоры и сокращению сроков службы протеза.

Для прогнозирования результатов отсроченнного голосого протезирования решающее значение имеет тест с инссуфляиией воздуха в пищевод. Он является обязательным перед проведением отсроченного голосового протезирования и позволяет выявить у больного наличие гипертонуса или фарин-госпазма констрикторов глотки и принять решение о необходимости миото-мии.

Цитологическое исследование: мы использовали для подтверждения метастатического поражения лимфатических узлов шеи и изучения изменений в дыхательных путях у больных после ларингэктомии.

Морфологическое исследование проводилось по стандартной методике: тканевые образцы фиксировались 10% формалином в течение 24 часов и заключались в парафиновые блоки. Из блоков готовили срезы, которые подвергали окрашиванию (гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа). Из всех больных только в 4 случаях были получены ложноотрица-тельные ответы. Этим была продиктована необходимость выполнения ларин-гофиссуры и выполнения интраоперационного гистологического исследова-

ния. Таким образом, у всех наших пациентов диагноз злокачественной опухоли был морфологически подтвержден до начала специального лечения.

Бактериологическое исследование. Проводилось микробиологическое изучение флоры голосовых протезов; выполнялись посевы из трахеи и глотки для определения чувствительности к антибиотикам и противогрибковым препаратам; проводилось изучение микробной флоры зева, дыхательных путей (до и после удаления гортани), а так же голосовых протезов при их замене. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием полуавтоматического анализатора ABT Expression и автоматического анализатора VITEK-2 (BioMerieux, Франция).

Акустический анализ голоса мы использовали для объективной оценки качества речи у пациентов после ларингэктомии и ларингофарингэктомии. Этот метод позволяет дать детальную характеристику голосовым параметрам и сравнить их со звуковыми характеристиками голоса нормального человека (с гортанью). Исследование проводилось на базе Института проблем передачи информации им. A.A. Харкевича РАН (лаборатория акустического анализа голоса под руководством проф. В.Н. Сорокина.) При этом использована программа Spectral Lab, FFF Spectral analysis System, version 4/32/16 Sound Technology Inc. 1400 (USA). При акустическом анализе мы изучали частоту основного тона, громкость, время фонации, частоту речи и ее воспринимаемость.

Для определения общего, физического, функционального и эмоционального благополучия при клиническом обследовании мы использовали опросник EORTC QLQ-C30, IFOS (Европейского противоракового союза и международной федерации опухолей головы и шеи), позволяющий оценить качество жизни до и после ларингэктомии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и f- критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Результаты оценивались с уровнем значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным объектом исследования послужили клинические наблюдения за 157 больными, которые проходили лечение в Московской городской онкологической больнице № 62 с 1999 по 2007 г. Им была выполнена ларин-гэктомия и ТПШП. Среди пациентов было 149 (95,0%) мужчин и 8 (5%) женщин. Возраст их был от 30 до 78 лет (средний возраст составил - 63,8 года). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Этап протезирования Пол Возраст

муж жен 3039 4049 5059 6069 7074 >75 всего

одномоментный * 112 5 4 22 32 44 10 5 117

отсроченный 37 3 3 14 11 10 2 - 40

всего 149 8 7 36 43 54 12 5 157

*одномоментный - одновременно с ларингэктомией

Особо мы выделяем возрастную группу больных старше 75 лет. Как правило, эти люди отягощены выраженной сопутствующей патологией, со сниженными функциональными резервами легких. Поэтому прежде чем решиться на протезирование у них, необходимо провести тщательное обследование (прежде всего функциональных показателей легких).

Показанием к выполнению операции у 135 (86 %) больных был рак гортани, у 22 (14 %) - рак гортаноглотки. 53 (33,7%) больным ларингэктомия производилась одновременно с операцией на лимфатической системе шеи.

Стандартная ларингэктомия была выполнена 126 (80,5%), комбинированная, с резекцией глотки - 31 (19,5 %). Большинство больных подверглось

комплексному и комбинированному лечению 86 (76,7 %). Стадии опухолево-

го процесса и методы лечения приведены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по методам лечения и стадиям.

Методы лечения Стадии злокачественной опухоли

третья четвертая всего абс.ч. %

ТЗЫОМО ТЗШМО Т4М)М0 Т4Ы1-2М0

Комплексное (х/луч+опер) 29 22 20 14 85 54,4%

Комбинирован-ный(опер+луч) 8 - 6 - 14 8,9%

Комбинированный (луч +опер) 11 7 9 1 28 17,8%

ХТ+ЛТ(60-65Гр)+опер 11 5 4 1 21 13,4%

хирургический 7 2 - - 9 5,8%

всего 66 36 39 16 157 100%

Как видно из таблицы 2, III стадия рака была установлена наиболее часто - у 102 (65 %) больных; IV стадия - у 55 (35 %). Учитывая распространенность опухолевого процесса, большинство пациентов подверглось комплексному и комбинированному лечению - 127 (80,8%).

53 (33,7%) больным ларингэктомия была выполнена одновременно с шейной лимфаденэктомией: у 37 (23,5%) - с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, у 16 (10,1%) — с операцией Крайля.

Рубцовые изменения в боковых отделах шеи не влияли на функцию голосового протеза. Однако, при необходимости выполнения отсроченной миотомии доступ к пищеводу был затруднен вследствие послеоперационных и постлучевых изменений.

Интраоперационное протезирование было выполнено 117 (74,5%) больным; отсроченное (с интервалом от 3 мес до 9 лет) - 40 (25,4%).

Показаниями к отсроченному протезированию мы считаем опухолевые процессы, сопровождающиеся выраженным хондроперихондритом (с высоким риском образования свищей и фарингостом в послеоперационном периоде); распространенные опухоли, требующие обширных резекций глотки и (или) трахеи. Этим пациентам при ларингэктомии целесообразно произвести ряд хирургических этапов, которые позволяют подготовиться к выполнению протезирования спустя 3-4 мес (когда заживет рана, спадет отек, сформируются новые анат. взаимоотношения тканей). Такой подход позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и не дискредитировать методику протезирования.

Сроки между ларингэктомией и голосовым протезированием представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сроки между ларингэктомией и отсроченным протезированием.

Месяцы Годы

3-6 6-9 9-12 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 8-9

5 4 9 8 9 2 2 - - 1

Как видно из таблицы 3, отсроченное протезирование наиболее часто проводили в сроки от 6 мес до 2 лет.

12 пациентов пытались в течение 2 лет овладеть голосом при помощи логопедических методик. При этом занятия не принесли ожидаемого результата. Сравнительно небольшое число больных, обращавшихся для протезирования, ранее просто не знали о существовании этого метода и уже отчаялись когда-либо говорить звучным голосом.

Лучевую терапию до 40 Гр получили 127 (80,8%) больных. Однако, эта доза не отразилась на заживлении тканей в зоне шунта и на его функционировании.

В то же время после лучевой терапии более 60 Гр у 4 больных отмечали возникновение глоточных свищей, а у 2 - формирование фарингостом. Следует отметить, что воспалительные процессы происходили вне зоны шунта, а гораздо выше, в области глотки. В это время пациенты получали антибактериальную и противогрибковую терапию, длительно пользовались зондом (более 1 мес) и , конечно, не могли использовать свой голосовой протез.

3 больных смогли заговорить лишь спустя 3 мес после ларингэктомии, когда зажил свищ или была ушита фарингостома.

Необходимо подчеркнуть, что у этих пациентов срок службы протеза до его первой замены составил всего 4-5 месяцев. Это объясняется тем, что протез длительно не эксплуатировался, имелся воспалительный процесс в области фарингостомы и постоянное дополнительное инфицирование протеза и дыхательных путей.

Одной из основных проблем голосового протезирования является фа-рингоспазм (Ольшанский В.О. и соавт. 2004; 2006; Traissac L. et al. 1993; Bloom E, Singer M, Hamaker R. 1998). Он препятствует прохождению воздуха через глоточно-пищеводный сегмент и делает невозможной фонацию. В нашей практике мы столкнулись с проблемой фарингоспазма у 32 (20,3%) больных. Следует отметить, что распознать это состояние непросто. Как правило, пациенты не предъявляют специфических жалоб, а при инструментальном обследовании у них не удается выявить патологических изменений со стороны глотки и пищевода.

Для диагностики этого состояния мы применили инсуфляционный тест (с вдуванием воздуха в пищевод).

При оценке этой пробы мы различаем 3 категории ответов:

а) положительная проба характеризуется нормальным тонусом конст-рикоторов глотки.

б) отрицательная проба характеризует спазмом констрикторов глотки. Фонация отсутствует.

в) при сомнительной пробе больной способен произносить отдельные звуки, но с большим напряжением. Это гипертонус сжимателей глотки.

Эксперименальным путем было установлено, что если давление в фа-ринго-эзофагальном сегменте составляет до 50 мм.вд.ст. - возможно применить логопедические методики для преодоления гипертонуса и формирования свободной фонации. А при повышении давления свыше этого значения требуется использование хирургических пособий.

Нами была разработана и применена у 74 больных методика миотомии констрикторов глотки, которая позволяет надежно купировать фарингос-пазм. Техника этой операции различна при первичном и отсроченном протезировании (патент РФ на изобретение № 2305507). Методика отсроченной миотомии предполагает боковой доступ к глотке и пищеводу и рассечение констрикторов по заднебоковой линии на всем протяжении (от уровня основания языка до входа в пищевод).

Преимущества нашей методики состоят в следующем: она менее травматична, чем ее аналог; применение ее возможно без тотальной релаксации больного, а так же при патологических состояниях позвоночника и полости рта.

При интраоперационном протезировании миотомию производим «на открытой глотке»; рассечение констрикторов выполняем по средней линии. В этом случае задача значительно облегчается, поскольку имеется хороший доступ к глотке и не нарушены анатомические взаимоотношения тканей. Характеристика выполненных миотомий приведена в таблице 4.

Таблица 4

Последовательность произведенных операций.

Последовательность операций Число больных

Л+ТПШП+М 34

ТПШП+М 18

М 22

Всего 74

Л - ларингэктомия

ТПШП - трахеопищеводное шунтирование с протезированием М - миотомия

34 операции выполнены одновременно с ларингэктомией. При этом мы не имели осложнений, а речевая функция была восстановлена сразу после удаления зонда.

22 больным миотомия произведена отсрочено (в основном это было в начальный период использования голосовых протезов, а так же у пациентов, поступивших к нам из других лечебных учреждений после неудачных попыток протезирования). Проанализировав причины неудач, в настоящее время мы пришли к выводу, что во время ларингэктомии целесообразно сразу выполнять и миотомию всем пациентам. Это позволит предотвратить фаририн-госпазм и избежать проблем с голосом в будущем, при отсроченном протезировании.

Использование голосового протеза имеет ряд преимуществ перед другими методами реабилитации: протез исключает рубцовый стеноз шунта, а наличие силиконового защитного клапана в конструкции протеза препятствует аспирации пищи и жидкости в дыхательные пути. Но голосовой протез самой современной конструкции, хотя и выполненный из биологически инертного материала, является «инородным телом» для больного и подвержен воздействию грибков и микроорганизмов, поскольку располагается в неасептических условиях.

Важной характеристикой, определяющей возможности реабилитации дыхательной и голосовой функции, является срок службы голосовых протезов. С целью изучения этого вопроса пациенты, требующие замены протезов, были разделены нами на две группы.

1 группу составили 48 (30,6%) больных, протезированных до 2002 г. В среднем протезы служили им до 10 мес.

Но оказалось, что при соблюдении определенных правил профилактики, сроки эксплуатации протезов возможно значительно увеличить. Это демонстративно прослеживается на 2-ой группе из 64 пациентов, оперирован-

ных после 2002 г, которые в среднем пользовались протезами 19 мес. Данные представлены на рис. 1 и 2.

(с 2002 г), у 64 больных

Рис. 2

Наш опыт показал, что протезы выходили из строя и требовали замены не вследствие их износа, а в результате поражения грибковой микрофлорой и патогенными бактериями.

Для изучения микрофлоры нами были исследованы 37 голосовых протезов. Они были удалены в связи с тем, что жидкая пища стала протекать через их просвет, и они стали непригодными для эксплуатации.

При макроскопическом исследовании выявлено, что в большей степени поражается пищеводный фланец протеза. Мы считаем, что это связано с теплой и влажной средой в пищеводе, своеобразными «условиями термостата», благоприятными для развития микроорганизмов.

При микроскопическом изучении протезов, путем приготовления парафиновых срезов, обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»), но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана, явления аспирации и необходимость замены протеза.

Бактериологическое исследование голосовых протезов

Грибковая флора

Бактериальная флора

22,7% St. aureus Entfaecalis Ps.aeruginosa Kl.pneumoniale Др.флора

ЩИ С. albicans Щ с. glabrata ■Я С. tropicalis ■1 С. crusei

Рис.3

При бактериологическом исследовании протезов было установлено (рис.3), что наряду с колониями грибков силикон разрушают и бактериальные возбудители: Staphylococcus aureus (39,4%), Enterococcus faecalis (22,75%), Pseudomonas aeruginosa (15,5%), которые так же способны образовывать колонии и нарушать работу клапанного механизма.

Следует отметить, что среди грибков С.albicans составляли только 46%, в то время как другие микроорганизмы были так называемыми non-albicans-представителями, обладали значительной природной устойчивостью к обычно применяемым антимикотическим препаратам и требовали индивидуального подбора лечебных схем.

Таким образом, нами было установлено, что

1) трудности терапии грибковых поражений протезов связаны с внедрением возбудителей в глубокие слои силикона;

2) стандартная антифунгозная терапия, воздейстующая на С.albicans бесперспективна в случае поражения протезов non-albicans-возбудителями.

В связи с этим нами была разработана система профилактических мероприятий, включающая: превентивное воздействие на зону протеза, полость рта и трахеостому с целью профилактики кандидоза; а так же мероприятия, направленные на снижение микробной контаминации в дыхательных и пи-щепроводных путях.

При соблюдении этих принципов удалось увеличить срок эксплуатации протезов (в 2 раза, по сравнению рекомендациями фирмы - производителя).

В процессе работы при ТПШП мы встретились с рядом осложнений, которые условно можно разделить на 3 группы (таб. 5):

а) связанные с протезом (протекание вокруг или через протез, дефекты установки протеза, неправильный подбор его размера);

б) связанные с фистулой (отек, воспаление, нарушение эластичности тканей);

в) связанные с тоничностью фаринго-эзофагеального сегмента (гипертонус, гипотонус, фарингоспазм).

Таблица 5

Осложнения со стороны дыхательной системы, связанные с голосовыми протезами (анализ 157 больных после ЛЭ).

Осложнения % Причина Клиника Коррекция

Погружение протеза в просвет шунта 5 (3,1%) Реактивный отек Отсутствие фонации Противовоспалительная и проти-воотечная терапия

Протекание слюны вокруг протеза 8 (5,1%) 1 .слабость трахе- опищеводной стенки 2.слишком длинный протез Аспирация в дыхательные пути 1 .замена протеза 2. временное удаление протеза 3. наложение кисетного шва вокруг протеза 4.реконструкция трахеостомы

Рост грануляций 5 (3,1%) 1. износ протеза 2.воспаление вокруг протеза 1 .Проблемы с фонацией, 2.гипер продукция слизи, 3 .кровоточивость 1 .противовоспали тельное лечение, удаление грануляций 2. замена протеза

Протекание жидкости через протез в разные сроки Порча и износ защитного клапана, грибковое поражение; Адаптация протеза к шунту Аспирационные проблемы Замена протеза

Отсутствие фонации после установки протеза 32 (20,3%) 1. слизь в протезе 2. чрезмерное давление пальцем на трахеостому -сдавление фарин-го-эзоф. сегмента 3. пищеводный фланец-не вышел в пищевод 4.Фарингоспазм Невозможность фонации 1 .прочистить протез 2.правильное закрытие трахеостомы 3.Замена протеза на более длинный 4.Миотомия констрикторов глотки

Разработанные нами алгоритмы купирования этих осложнений, позволяют добиться нормализации функции дыхания и улучшить качество речи.

Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу в реабилитации пациентов без гортани. Однако, мы пришли к мнению, что невозможно достичь хорошего качества голоса без восстановления функции дыхания, что и послужило стимулом к изучению этой проблемы. Было установлено, что успехи речевой реабилитации напрямую зависят от исходного состояния дыхательной системы.

Согласно данным статистики, основная масса больных поступает на лечение уже с запущенными опухолевыми процессами, когда выражены симптомы обструкции дыхательных путей, нередко сопровождающиеся распадом опухоли, ее кровоточивостью.

Одной из задач настоящего исследования было изучение функциональных и структурных изменений в дыхательных путях до ларингэктомии и в разные сроки после удаления гортани. Мы использовали специальный опросник ЕОЯТС С>ЬС)-С30 (№08), позволяющий оценить специфические жалобы и симптомы у больных до ларингэктомии. При этом из 60 больных 58(98%) отметили повышенную продукцию мокроты, 37 (64%) - выраженный кашель, 32 (53%) - одышку разной степени выраженности.

Для объективизации оценки состояния дыхательной системы больных до ларингэктомии мы применяли методику исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Было обследовано 65 пациентов, которых разделили на 2 группы: 1 группу составили - 30 больных без трахеостомы и 2 группу - 35 человек с трахеостомой, наложенной по поводу стеноза от 3 недель до 3 месяцев назад. ФВД оценивали путем определения соотношения потока и объема воздуха во время форсированного выдоха на аппарате Мюгозропо-Ш-бО 1 (Япония). При этом клинически значимое снижение функции внешнего дыхания выявлено у 41(63%) больных. Степень нарушений коррелировала со стадиями опухоли. Данные о ФВД в двух группах больных приведены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у больных раком гортани до операции.

Параметры 1 группа (больные без трахеостомы) 2 группа (больные с трахеостомой)

Ср. значения в %

ЖЕЛ(РУС) 68,5±0,4 72,2±0,2

ФЖЕЛ 53,5±0,3 56,4±0,4

ОФВ1 64,7±0,4 57,7±0,7

Индекс Тиффно (ОФВ 1/ЖЕЛ) 56,3±0,6 48,3±0,7

ПОС 58,3±0,2 47,0±0,3

Р < 0,5

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ - полный объем форсированного выдоха (в N на 8-11% меньше ЖЕЛ); ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду (в N не менее 75%); индекс Тиффно (ОФВ 1/ЖЕЛ) в N более или равен 70%; ПОС - (PEC-peak expiratory flow) пиковая объемная скорость выдоха (более или равна 80% от должной).

При изучении ФВД до ларингэктомии, мы регистрировали ее изменения в обеих группах больных, как с трахеостомой, так и без нее.

Однако, в группе пациентов без трахеостомы снижение ФВД было обусловлено механическим препятствием, которым являлась опухоль. За счет компенсаторных механизмов дыхательная недостаточность у них была скрытая, и проявлялась лишь при функционально-диагностическом исследовании. У этих пациентов отмечалось длительное и постепенное накопление в крови уровня [СОг], что приводило к состоянию хронической гипоксии.

У больных после трахеотомии изменения ФВД имели смешанный характер (с выраженным рестриктивным компонентом), что было связано с резким увеличением количества бронхиальной слизи, как ответной реакцией на трахеостомическую трубку (рис. 4 А, Б).

время, сек

поток воздуха, л/сек

А) 1 группа: умеренное нарушение бронхиальной проходимости (с элементами обструкции), состояние хр. гипоксии (ФВД)

Однако, независимо от механизма нарушения ФВД при снижении функциональных резервов дыхания ниже следующих значений: (ОФВI/ФЖЕЛ< 70%. ОФВ1< 50%) применение голосового протеза мы считаем бессмысленным, так как больные не в состоянии обеспечить адекватный поток воздуха через шунт, и голос в этом случае восстановить не удастся либо качество его будет низким.

При анализе дыхательной функции в различные сроки после ла-рингэктомии было установлено, что пациенты длительное время не могут адаптироваться к изменившемуся механизму дыхания.

Б) 2 группа: переменная обструкция с рестриктивным компонентом

Рис. 4. Исследование ФВД

Таблица 7

Симптомы со стороны дыхательной системы в различные сроки после удаления гортани (67 больных).

Жалобы Сроки после ларингэктомии

через Змее Абс.ч. % через 6 мес Абс.ч. % через 12 мес Абс.ч. % через 24мес Абс.ч. %

Выраженый кашель 51 (76,1%) 38(56,7%) 24(35,8%) 17(25,3%)

Одышка при небольшой нагрузке 45(76,1%) 32(47,7%) 26(38,8%) 13(19,4%)

Проблемы с протезом (из-за слизи и корок) 48(71,6%) 37(55,2%) 16(23,8%) 7(10,4%)

ФВД (обструкция ср. степени тяжести) 42(62,6%) 36(53,7%) 26(38,8%) 19(28,3%)

Как видно из таблицы 7, у каждого четвертого пациента (28,3%) спустя более 2 лет после операции сохранялись проявления бронхиальной обструкции.

Причем эти изменения определялись не только клинически, но и имели свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления, нарушения структуры и функции реснитчатого эпителия, повышения микробной колонизации дыхательных путей; сопровождались явлениями метаплазии и дисплазии эпителия вплоть до тяжелой степени (у 83% больных).

Таким образом, у пациентов после удаления гортани формируется своеобразный клинико-морфологический комплекс изменений в дыхательных путях, требующий коррекции, причем только медикаментозными средствами решить эту проблему невозможно.

В настоящее время не возникает сомнений в том, что после ларингэк-томии требуется не только голосовая, но и дыхательная реабилитация.

Для улучшения дыхательной функции после удаления гортани в последние годы появились системы фильтрации воздуха. Вдыхаемый воздух (сухой и холодный) проходит через пористый увлажненный материал, а затем согретый и влажный (за счет температурного градиента между трахеей и внешней средой) поступает в дыхательные пути пациента. Наиболее перспективным является использование Ьапск-й-ее-систем, сочетающих магнитный клапан и фильтр.

Мы изучили влияние фильтров (Ргоуох 81ошайкег) на функцию дыхания, а так же проанализировали взаимосвязь фильтров с голосовыми протезами у 29 пациентов, которым была выполнена ларингэктомия с ТПТТТТТ

Среди них было 27 мужчин 2 женщины. Средний возраст составил 62 года (от 39 до78 лет). При регулярном использовании фильтров 63% из них отмечали более легкое закрытие стомы во время фонации; у 75% отмечено улучшение разборчивости речи по данным акустического анализа. Все пациенты отметили уменьшение количества мокроты и корок в трахее. Особенно эффективным было использование фильтров в зимнее время и при работе в запыленных или загазованных условиях. Сведения о пациентах приведены в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика больных, использующих фильтры (п=29)

Всего больных Абс. число %

29 100

Регулярно использовали 26 86,2%

- нерегулярно 4 13,7%

Ср. время использования (дни) 120 -

Ср. время использования оснований (дни) 4 -

Речь становилась более разборчивой, плавной. По данным акустического анализа время фонации увеличивалось с 12 до 18 сек, а громкость с 23 до 28 дБ.

Таким образом, при регулярном использовании фильтров отмечается существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при длительном их применении — улучшение функции внешнего дыхания, которое подтверждено спирометрическими исследованиями (таблица

9)-

Таблица 9

Оценка ФВД до и после использования фильтров.

показатели до исп.фильтра ч/з 3 мес исп. фильтра

БУС 3,5л 3,8 л

РЕ VI 2,6л 2,8л

РЕУ1/ РУС 65,5% 80,3%

РЕР 25-75 2,1 л/с 2,4л/с

РШ 1,3 л/с 1,6 л/с

• приводятся средние значения в группах (р<0,5)

Однако, выяснилось, что возможность использования фильтров и голосовых протезов во многом зависит от конструкции трахеостомы. Поэтому мы сформулировали некоторые принципы, которым должна соответствовать трахеостома при голосовом протезировании:

1) она должна иметь достаточные размеры (около 1,5 см) и сохранять стабильность;

2) задняя стенка ее («протезное ложе») должна быть плоская;

3) трахеостома не должна иметь форму «воронки», что позволяет свободно использовать приспособления для реабилитации дыхания.

Учитывая эти требования, нами были разработаны варианты формирования трахеостом (рис.5), защищенные патентами РФ на изобретения. Они

позволяют сохранить каркасность трахеи и стойкий размер, избежать длительного использования трахеотрубки, а так же свободно применять голосовые протезы и фильтры.

оформлена трахсостомо

сечение ^трахеи

КОЖ'НЬК

.юекуп

кожный разрез

голосовой протез

грахеостома шс/кием лоску:

кка мышиы «сссчеиа

кожный разрез

' I рэхеоетома нижнем лоскуте

ножка мыпшм рассечена

Варианты формирования трахеостом при голосовом протезировании

Цель:

1.Увеличить диаметр стомы

2.Увеличить растяжимость краев

3. Сохранить каркасность трахеи

4. Возможность применения ТПШП

Рис.5

Нами был разработан собственный способ предотвращения дыхательных осложнений у больных после ларингэктомии (патент РФ № 2274421). Фильтрацию воздуха обеспечивает дыхательный флизелиновый фильтр, который состоит из нескольких слоев ткани - флизелина. Между слоями создается электростатическое напряжение, которое способствует лучшему улавливанию пылевых частиц. Согревание воздуха обеспечивается за счет плотного прилегания фильтра к телу пациента и происходящему при этом теплообмену. Уменьшение сопротивления дыхания достигается за счет увеличения площади фильтрующей поверхности (поток воздуха проходит через большее пространство и встречает меньшее сопротивление). Исключено развитие аллергических дерматитов, отпадает необходимость в использовании силиконового клея. Данная методика апробирована на 40 пациентах и позволяет

обеспечить адекватное дыхание и создать благоприятные условия для голо-сообразования.

При изучении отдаленных результатов', из 157 радикально пролеченных больных (с ТПШП) в настоящее время живы без признаков рецидива заболевания 138 (87,8%) больных. При оценке выживаемости средний срок наблюдения за пациентами составил 3 года 2 месяца. Данные о выживаемости представлены на рис. 6.

В течение 3 лет прослежены 127 (80,9%) больных. Из них от прогрес-сирования основного заболевания умерли 28 (22,0 %). Анализ смертности показал, что у 10 (7,8%) больных причиной смерти был продолженный рост первичной опухоли или рецидив рака, у 8 (6,2%) - регионарные метастазы; у 10 (7,8%) - отдаленные метастазы (у 3 в печень, у 7 в легкие).

5 (3,9%) больных умерли от интеркуррентных заболеваний (1- от пневмонии, 1 - от острого нарушения мозгового кровообращения, 1 - от тромбоэмболии легочной артерии, 2 - от язвенного кровотечения).

Рис.6

Другая опухоль послужила причиной смерти у 2 (1,5 %) пациентов (1 -рак слизистой оболочки дна полости рта и 1 - рак легкого).

Таким образом, 3 и более года после ларингэктомии с ТПШП живут 72,5 % больных, что согласуется с данными литературы. Поэтому, возможно утверждать, что голосовое протезирование не влияет на радикальность лечения и не ухудшает его онкологических результатов.

С 2003 г мы изучаем возможности реабилитации голосовой и дыхательной функции у наиболее тяжелой категории больных, перенесших ла-рингофарингэктомию (ЛФЭ).

Известно, рак гортаноглотки в России у 80-85 % больных выявляют в IV стадии. Ранее этих больных считали инкурабельными и либо отказывали им в лечении, либо проводили паллиативную химиолучевую терапию. Если же хирурги выполняли такому пациенту операцию, то как правило, она заканчивалась формированием оро-, эзофагостомы и трахеостомы, а в дальнейшем требовалась многоэтапная пластика. Поэтому основной задачей реабилитации этих больных было восстановление пищепроводного пути.

Для восстановления небольших дефектов глотки могут быть использованы кожно-мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением, а при более значительных дефектах преимущества имеют висцеральные трансплантаты.

Изначально мы предприняли попытку восстановления голосовой функции у больных после использования пекторальных лоскутов (7 пациентов) (рис.7). Качество речи их по мере стихания отека и формирования рубцов становилось вполне удовлетворительным.

Наиболее сложно решение проблемы с восстановлением речевой функции обстоит, применительно к пациентам, перенесших ЛФЭ с пластикой пищепроводного пути висцеральными трансплантатами.

Рис.7

С 1999 по 2007 г в Московской городской онкологической больнице №62 было выполнено 59 ларингофарингэктомий с круговой резекцией глотки и шейного отдела пищевода, с пластикой сегментом тощей кишки на микрососудистых анастамозах (у 55 пацинетов по поводу рака гортаноглотки, у 4 - по поводу рака устья пищевода).

У всех пациентов распространенность опухолевого процесса соответствовала IV стадии. Средний возраст пациентов составил 62,5 года. 38 больным ларингофарингэктомия проводилась одновременно с операциями на лимфатической системе шеи (с одной стороны - у 28, с двух сторон - у 10). Восстановление пищепроводного тракта у всех больных выполнялось сегментом тощей кишки на микрососудистых анастамозах.

Ранее вопрос о восстановлении голоса у этих пациентов не стоял. Это было связано с тем, что согласно классическим теориям формирования безгортанного голоса, фонация после ларингэктомии возможна только в случае сохранения глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором звука (Шимкус Г.П., 1984; Е. В1от е1; а1, 1998; МакШе А. Б. & а1. 2003). Следует

отметить, что при ЛФЭ удаляется не только этот сегмент, но вся гортаног-лотка, а так же резецируется шейный отдел пищевода.

Однако, на практике нам удалось восстанавливать голос и после ЛФЭ с резекцией шейного отдела пищевода. Подобные методики ранее не описаны в отечественной литературе. Нами был разработан и защищен патентом РФ «Способ восстановления голоса у больных ларингофарингэктомии с резекцией шейного отдела пищевода (№ 2262311).

Мы выполнили протезирование 11 пациентам. При этом отсроченная методика была применена у 6 (в сроки от 5 мес до 9 лет), а первичная - у 5.

Особый интерес представляло понимание механизма фонации у пациентов после ларингофарингэктомии с круговой резекцией глотки с пластикой сегментом кишки. При помощи эндовидеотехники нам удалось его расшифровать. Было установлено, что фонация у этих пациентов (когда удален гло-точно-пищеводный сегмент) обусловлена не сокращением ш. crycopharyngeus, как после ларингэктомии, а вибрацией складок кишечного трансплантата.

Сравнительный анализ спектров голоса

(институт проблем передачи информации им.А.А. Харкевича РАН, проф.В.Н. Сорокин)

Здоровой человек

............

после ЛЭ

после ЛФЭ с кишечной пластикой

Рис.8

При проведении спектрального анализа голоса выявлено (рис. 8), что разборчивость речи у этих пациентов хуже, чем у «обычных больных после ларингэктомии»: темп речи и частота основного тона ниже, длительность фонации меньше, голос был на октаву ниже обычного и имел «влажный оттенок». Однако, нами впервые была доказана возможность восстановления голосовой функции у этой тяжелой категории больных. И, несмотря на несовершенство голоса, появилась реальная возможность улучшить качество жизни этих людей, обеспечив им возможность общения.

Новизна положений работы защищена 8 патентами на изобретения, опубликована в 55 работах, в т.ч. в 1 монографии (в соавторстве).

ВЫВОДЫ

1. После удаления гортани происходят глубокие нарушения голосовой и дыхательной функций: даже через 2 года после этой операции у 28,3% больных сохраняются выраженные симптомы бронхиальной обструкции, имеющие свой морфологический эквивалент в виде признаков хронического продуктивного воспаления и диспластических процессов в эпителии дыхательных путей (у 83% больных отмечена разная степень дисплазии эпителия). Реабилитация голосовой и дыхательной функций тесно связаны между собой, так как невозможно восстановить голос хорошего качества без нормализации функции дыхания.

2. С целью возмещения утраченных после ларингэктомии функций -очищения, согревания и увлажнения воздуха, поступающего в легкие, необходимо применение дыхательных фильтров, поскольку только медикаментозными средствами у большинства больных решить эту проблему не удается. При регулярном их применении у 75% пациентов отмечено существенное уменьшение респираторных нарушений, улучшение качества речи, а при

длительном использовании - улучшение функции внешнего дыхания, что подтверждено спирометрическими данными.

3. Необходимым условием успешной реабилитации голоса и дыхания является формирование широкой, плоской трахеостомы, позволяющей свести к минимуму период использования трахеостомической трубки. Разработанные нами варианты трахеостом позволяют свободно использовать голосовые протезы и средства реабилитации дыхания.

4. Метод трахео-пищеводного шунтирования с протезированием позволяет восстановить голос хорошего качества у 96,5% больных после ларингэк-томии. Простота, эффективность и надёжность этой методики делают её, на сегодняшний день, методом выбора.

5. После голосового протезирования у 20,3% больных фонация невозможна из-за спазма констрикторов глотки или гипертонуса. При давлении в фаринго-эзофагальном сегменте меньше 50 мм.вд.ст. - возможно применение логопедических методик для преодоления гипертонуса. В случаях же повышения давления свыше этого значения требуется выполнение миотомии.

6. Разработанные нами методики миотомий (отсроченной и одномоментной с ларингэктомией), позволили восстановить голос хорошего качества у 72 из 74 больных (96,0 %). Поэтому в настоящее время мы производим миотомию одновременно с ларингэктомией всем пациентам. Это позволяет предотвратить фарирингоспазм и избежать проблем с фонацией при отсроченном протезировании.

7. При микроскопическом изучении отслуживших голосовых протезов обнаружено, что колонии микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»), но и внедряются в его глуб-жележащие слои, разрушая его структуру, чем объясняется необратимый характер поражения защитного клапана, явления аспирации и необходимость замены протеза.

8. Бактериологические исследования материала из области трахеостомы выявили у всех протезированных больных наличие грибка рода Candida.

Было установлено, что 46% грибков относятся к группе поп-а1Ысапз, не чувствительной к обычным антифунгозным средствам. Применение разработанной нами системы профилактики инфицирования, сочетающей локальное воздействие на протез и общее - на организм, позволило резко снизить отрицательное влияние протезов на дыхательную систему и увеличить срок их эксплуатации вдвое, по сравнению с рекомендациями фирмы-изготовителя.

9. Показанием к голосовому протезированию мы считаем только желание пациента восстановить голосовую функцию без использования логопедических методик и «электрогортани».

Противопоказаниями к протезированию являются состояния пациентов, исключающие самостоятельное применение и уход за протезом; а так же заболевания легких, сопровождающиеся выраженным снижением функциональных резервов дыхания (С>ФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<50%).

10. Нами установлено, что голосовое протезированием может быть успешно применено даже у пациентов после ларингофарингэктомии с пластикой глотки и пищевода сегментом кишки с реваскуляризацией трансплантата на шее. В этом случае качество фонации уступает (по ряду акустических характеристик) пациентам после ларингэктомии. Однако удается существенно улучшить качество жизни и этой тяжелой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Любой метод реабилитации не должен влиять на радикальность хирургического вмешательства по поводу опухоли.

2. Перед ТПШП необходимо информировать больного о всех возможных методах реабилитации голосовой функции и предоставить ему право выбора. Протезирование должно выполняться хирургам, имеющим специальную подготовку по этому разделу ЛОР-онкологии.

3. При использовании голосовых протезов необходимо, чтобы они обеспечивали адекватную защитную функцию. В противном случае попадание

пищи и жидкости в дыхательные пути вызовет ряд проблем, связанных с аспирацией.

4. Реабилитация дыхания после ларингэктомии является первостепенной задачей, поскольку без нормализации дыхательной функции невозможно обеспечить полноценное функционирование голосового протеза.

5. Голосовой протез и дыхательные фильтры не должны оказывать высокого сопротивления воздушному потоку из легких. Иначе это приведет к развитию эмфиземы легких, нарушению дыхания и голосообразования. Поэтому перед ТПШП следует оценить ФВД.

6. Помимо общеклинического обследования перед протезированием необходимо исключить стриктуры глотки и пищевода; провести тест с инссуфля-цией воздуха в пищевод (перед отсроченным ТПШП). При выявлении фа-рингоспазма или гипертонуса констрикторов глотки, требуется решение вопроса о выполнении миотомии.

7. При низком распространении опухоли на трахею, обширном метастатическом поражении паратрахеальных лимфоузлов, при выраженных явлениях хондроперихондрита целесообразно ТПШП выполнить отсрочено.

8. При ограниченных опухолях гортани возможно использовать метод, сочетающий механический шов глотки с первичным протезированием (авторская методика).

9. Методика отсроченного протезирования может быть существенно упрощена за счет отказа от использования жесткого эзофагоскопа и применения силиконового стента (авторская методика).

10. Перед протезированием, а так же при замене протеза, необходимо бактериологическое исследование, что позволит идентифицировать патогенную микрофлору и подобрать индивидуальную схему профилактики инфекции. В конечном итоге это поможет значительно увеличить срок службы протеза.

11. Планируя ЛФЭ, необходимо рассмотреть вопрос о возможности реабилитации голосовой и дыхательной функций.

Список печатных работ по теме диссертации

Хирургическая реабилитация голосовой функции у больных раком гортани после ларингэктомии (методологические аспекты) //«Высокие технологии в онкологии» Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 2000, с.391-392 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

Postlaryngectomy voice restoration in oncology //Folia otorhinolarygologiae, vol. 6, № 3-4, 2000, p. 23-25 (в соавт. с B.O. Ольшанским, В.В. Дворниченко, Л.Г. Кожановым).

Карциносаркома гортани // Российский онкологический журнал 2000, № 3,с.40-41 (в соавт. с С.А Сергеевым, М.С Поповым, К.К Пугачевым).

Реабилитация голосовой функции у больных после ларингэктомии// Вестник Московского онкологического общества 22.02.2001 г.

Voice restoration after laryngectomy//The 19-th International Conference of Young Otorthinolaryngologists, St-Petersburg 19-21 June, 2000.

Первый опыт использования голосовых протезов Provox и Singer-Blom в России // Материалы 5 Всероссийской конференции онкологов, Москва ноябрь 2001 г, с.152 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, С.А. Сергеевым, Э.А. Антоновой).

Реабилитация голосовой функции у больных раком гортани// Региональная онкологическая конференция, Иркутск, 2001 г (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).

Реабилитация голосовой функции с помощью трахеопищеводного шунтирования с протезированием // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани», Москва, 2002 г. (в соавт. с В.О. Ольшанским).

Голосовые протезы, как способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии //Материалы научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения слуха и речи», Москва , 2003 г.

0. «И немой заговорил...» // Российская газета от 12.05.2004 г.

11. Реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака// «Вестник оториноларингологии № 5, 2003, с.4-7 (в соавт с В.О. Ольшанским).

12. Трахео-пищеводное шунтирование с голосовым протезированием, как способ реабилитации голосовой функции// Материалы Всероссийской конференции отоларингологов, Москва, ноябрь 2003, с.215-216.

13. Восстановление речи с помощью голосовых протезов после ларингэкто-мии //Сборник научных трудов III конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004 г, с.202.

14. Микрофлора голосовых протезов // Вестник оторинолорингологии, № 1, 2004 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко, С.Д. Митрохиным).

15. Клинические и акустические характеристики трахео-пищеводного шунтирования с протезированием // Вестник оториноларингологии № 2, 2004, с.12-14 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).

16. Ларингэктомия с трахео-пищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани//Монография, Москва, 2004 г, с. 183с (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.И. Чиссовым, И.В. Решетовым, В.В. Дворниченко).

17. Голосовые протезы-оптимальный способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // Материалы III съезда онкологов СНГ, май 2004 г. (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).

18. «И немой заговорил...¡»//Интервью в Российской газете 12.05.2004г.

19. Методологические аспекты восстановления голосовой функции после ларингэктомии с применением голосовых протезов // Российский онкологический журнал, №3, 2004, с.16-19 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, В.В. Дворниченко, С.А. Сергеевым).

20. Микрофлора голосовых протезов//Материалы международной конференции «Инфекция и сопроводительная терапия в онкологии», Москва, 2004, с.15-16.

Возможности лазерной корреляционной спектроскопии в ранней диагностике злокачественных опухолей// II Евразийский конгресс «Новые фундаментальные методики, приборы и технологии для медицины», 22.06.2005 г с.329-330 (в соавт. с Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым, А.Н. Махсоном, М.В. Новожиловым, C.B. Главацким).

Сравнительная оценка современных методов реабилитации голосовой функции после ларингэктомии // «Современные технологии в онкологии», Материалы VI всероссийского съезда онкологов, 2005, с.98-100.

Новые возможности и перспективы ранней диагностики злокачественных опухолей // IX Российский онкологический конгресс, ноябрь 2005 г., с. 11-14 (в соавт. с Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым, А.Н. Махсоном, М.В. Новожиловым, C.B. Главацким).

Метод протезирования для восстановления голосовой функции после удаления гортани// Высокие мед. технологии, per. удостоверение № ФС-2006/071, от 05.05.2006.

. Сравнительная оценка современных методов реабилитации голосовой функции после ларингэктомии //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «опухоли головы и шеи»,май 2006, Анапа, с.74. (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым, С.А. Сергеевым),

Микрофлора голосовых протезов /Материалы Всероссийской конференции с международным участием «опухоли головы и шеи», май 2006, Анапа, с.75 (в соавт. с В.О. Ольшанским, С.А. Сергеевым, С.Д. Митрохиным).

Реабилитация голосовой функции после ларингэктомии с помощью голосовых протезов //журнал «Вместе против рака» № 5, 2005, с.41-43 (в соавт. с

B.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко).

Современные возможности ранней диагностики опухолей// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006, с.86-89 (в соавт. А.Н. Махсоном, Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым, М.В. Новожиловым, Г.А. Мироновой,

C.B. Главацким, JI.H. Ривнячок).

29. Возможности миотомии констрикторов глотки в восстановлении голосовой функции у больных после ларингэктомии// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ, Баку, 2006, с.148-152 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

30. Особенности микрофлоры голосовых протезов // Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ,28.09-1.10.2006 Баку, с.97 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

31. Особенности формирования бесканюльной трахеостомы// Материалы IV съезд онкологов и радиологов СНГ,2006, Баку, с 97 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

32. Лазерная корреляционная спектроскопия-перспективный метод диагностики злокачественных опухолей//Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической помощи в системе ФМБА России», 2006, с. 34-35 (в соавт. А.Н. Махсоном, Н.Б. Брандтом, С.Г. Алексеевым, М.В. Новожиловым, Г.А. Мироновой, C.B. Главацким).

33. Проблема фарингоспазма у больных после удаления гортани// Материалы II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологической помощи в системе ФМБА России», 2006, с. 58.

34. Метод протезирования для восстановления голосовой функции после удаления гортани по поводу рака// Методические рекомендации, М, -ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2006 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Решетовым),18 стр.

35. Восстановление голосовой функции у больных с фарингоспазмом, возникшим после ларингэктомии по поводу рака гортани// Вестник оториноларингологии, № 2, 2007,с.13-15 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

36. Миотомия констрикторов глотки при восстановлении голосовой функции у больных после ларингэктомии// Российская онкология, № 2, 2007, с.35-39.

37. Восстановление голоса после ларингофарингэктомии // XXI Ассамблея международной академии оториноларингологии и хирургии опухолей головы и шеи, Мисхор, 2007, с. 17-19.

Клинико-морфологические особенности дыхательной системы у больных осле ларингэктомии// Российский онкологический журнал, №3, 2007,с.34-38 в соавт. с А.Г. Жуковым, И.В. Булычевой, Г.Н. Селезневой, А.Н. Кацковой).

Восстановление речи у больных без гортани и глотки-миф или реаль-ость? //Вестник оториноларингологии № 3,2007.с. 23-25 (в соавт. с Н.П. За-азным, С.А. Сергевым, А.С. Бурлаковым, А.В. Сороколетовым, И.Ф. Чума-овым, И.В. Кузьминым).

Особенности формирования бесканюльной трахеостомы // Вестник оториноларингологии, № 4, 2007,с.Зб-40 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

Возможности реабилитации голосовой функции у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии //Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»- Вестник оториноларингологии, №5,2007, М, 2007,с.214.

Клинико-морфологические особенности дыхательной системы у больных после ларингэктомии // Вестник оториноларингологии, №5,2007, с.240-241.

Клинико-морфологические особенности дыхания больных с трахеосомой// Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»- Вестник оториноларингологии, №5,2007, М, 2007,с.241 -242.

Восстановление голосовой функции после удаления гортани, глотки и шейного отдела пищевода// Материалы VI научно-практической конференции «Наука и практика в отоларингологии»-Вестник оториноларингологии, №5,2007, М, 2007,с.257.

Хирургические аспекты восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии// Материалы XI Российского онкологического конгресса, ноябрь 2007, Москва, с.114-115.

Осложнения при трахео-пищеводном шунтировании с протезировани-ем//Вестник оториноларингологии, № 2,2008.С.37-41.

Хирургические аспекты восстановления голосовой функции после ларингофарингэктомии, выполненной по поводу рака //Российский онкологический журнал, №2, 2008.С.13-15 (в соавт. с Н.П. Забазным. С.А. Сергеевым,

И.Ф. Чумаковым, A.C. Бурлаковым, A.B. Сорокалетовым, И.В. Кузьминым, В.В. Радлевичем).

Список патентов на изобретения по теме диссертации

1. Способ протезирования после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2184501 от 10.07.2002 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворничен-ко).

2. Способ протезирования после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2187252 от 20.07.2002 (в соавт. с В.О. Ольшанским, В.В. Дворни-ченко).

3. Способ отсроченного протезирования после после ларингэктомии// Патент РФ на изобретение № 2197902 от 10.02.2003 (в соавт. с В.О. Ольшанским, А.Ж..Хотеевым).

4. Способ формирования бесканюльной трахеостомы// Патент РФ на изобретение № 2187253 от 20.08.2002 (в соавт. с В.О. Ольшанским).

5. Способ отсроченного голосового протезирования //Патент РФ на изобретение № 2262311 от 20.10.2005 (в соавт. с Н.П. Забазным, С.А. Сергеевым).

6. Способ предотвращения дыхательных осложнений у больных после ларингэктомии //Патент РФ на изобретение № 2274421 от 20.04.2006 (в соавт с В.О. Ольшанским).

7. Способ предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии //Патент РФ на изобретение № 2305507 от 10.09.2007 (в соавт с В.О. Ольшанским).

8. Способ формирования бесканюльной трахеостомы // Патент РФ на изобретение №2302824 от 20.07.2007 (в соавт. с В.О. Ольшанским, И.В. Ре-шетовым, М.М. Филюшиным).

Подписано в печать 5.03.2009. Тираж 100 экз. Заказ

Отпечатано в ООО «Красногорская типография» 143400, Московская область, г. Красногорск, Коммунальный кв. д.2

Оглавление диссертации Новожилова, Елена Николаевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема качества жизни пациентов после удаления гортани.

1.2. Возможности реабилитации голосовой функции после ларингэктомии и их взаимосвязь с дыхательной системой.

1.3. Особенности физиологии дыхательных путей до- и после ларингэктомии.

1.4. Клиническое значение оценки функции внешнего дыхания.

1.5. Синдром хронической бронхиальной обструкции после ларингэктомии, его профилактика и купирование.

1.6. Проблемы трахеостомы при использовании голосовых протезов.

Глава 2 ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ДО ЛАРИНГЭКТОМИИ

2.1. Материалы и методы исследования.

2.2. Функциональная характеристика дыхательной системы до ларингэктомии.

Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ

3.1. Клинические и функциональные аспекты дыхательной системы после ларигэктомии (без 111ШП).

3.2. Морфологические особенности дыхательной системы после ларингэктомии.

Глава 4 ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАХЕОСТОМОЙ, И ПУТИ

ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ

4.1. Методики формирование трахеостомы. Особенности трахеостомы при ТПШП.

4.2. Авторские методики формирования трахеостомы.

4.3. Реконструкция стенозированной трахеостомы (принципы, методики).

Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ГОЛОСОВОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

5.1. Ларингэктомия с ТПШП (первичным и отсроченным).

5.2. Длительность использования голосовых протезов.

5.3. Отдаленные результаты Till ТТЛ.

5.4. Осложнения ТПШП, влияющие на функцию дыхания.

5.5. Фарингоспазм (диагностика, принципы купирования, миотомия).

Глава 6 МИКРОФЛОРА ТРАХЕИ И ГОЛОСОВЫХ ПРОТЕЗОВ.

Глава 7 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ФИЛЬТРОВ

7.1. Современные фильтрующие системы (достоинства и недостатки).

7.2. Клиническое исследование роли фильтров у больных после ларингэктомии.

7.3. Оригинальный способ предотвращения дыхательных осложнений у больных с трахеостомой.

Глава 8 ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАРИНГОФАРИНГЭКТОМИИ

8.1. Реабилитация голосовой функции после ЛФЭ с пластикой сегментом кишки на микрососудистых анастамозах.

8.2. Акустический анализ голоса.

8.3. Применение ТПШП для пациентов с пластикой глотки кожно-мышечными лоскутами.

Введение диссертации по теме "Онкология", Новожилова, Елена Николаевна, автореферат

Ежегодно в России регистрируют около 7000 пациентов с впервые выявленным раком гортани. У значительной части из них (60-70 %) опухоль диагностируют в запущенной (III-IV) стадии, когда единственно возможным методом лечения является ларингэктомия (Матякин Е.Г. 1990; Ольшанский В.О. 1991; Огольцова Е.С. 1994; Пачес А.И. 1998; Harrison D.et al. 1998).

Эта операция, оправдана с онкологических позиций и , способна обеспечить высокие результаты выживаемости. Так 5-летняя выживаемость при комбинированном и комплексном лечении рака Ш стадии, когда хирургический.этап включает ларингэктомию, составляет 68-75 % (Битюцкий П.Г., 1987; А.И. Пачес, 1997; Ольшанский В.О. 2004; Чойнзонов Е.Ц., 2007; Medina J. et al:1987; Bransu D. et al, 1989; Cmelak A.J. et al: 2007).

Однако, согласно данным статистики- в течение первого года после установления диагноза рака умирают около 30% больных (Чиссов В.И. и соавт. 2006). При этом высокий показатель смертности в большинстве случаев связан не с отсутствием возможностей излечить больного, а с отказом его от калечащей операции (Лонский В.В. 1988; Кожанов Л.Г 1996; Hagen R. et al. 2000).

Ларингэктомия (ЛЭ) позволяет радикально удалить опухоль, но неизбежно приводит к нарушению голосообразующей, дыхательной и разделительной функций, что наносит больному тяжелую психическую травму (Breitbart W. et al., 1989; Dropkin M.J. et al.1999; Поварова И. A. 2002). Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день успехи онкологического лечения определяются не только показателем выживаемости, но и качеством жизни.

Восстановление речевой функции традиционно расценивают, как основную задачу реабилитации пациентов без гортани. В последние годы в этом плане достигнуты значительные успехи. Все большее распространение приобретает метод трахеопшцеводного шунтирования с протезированием (11IIТТЛ). Существенное улучшение параметров речи, по сравнению с логопедической методикой, достигается за счет мощного потока воздуха из легких (более 3 литров), по сравнению с ограниченным объемом воздуха пищевода, не превышающего 200 мл (Дворниченко В.В. 2004; Клочихин А.Л., 2004; Tresak L., 1997; Singer М., 1998; Hilgers F.et al. 2004).

Однако, с первых дней после удаления гортани пациенты сталкиваются с другой, не менее актуальной проблемой - изменением механизма дыхания. После удаления гортани происходит разобщение верхних и нижних дыхательных путей. При дыхании через трахеостому сухой, холодный, неочищенный воздух поступает в трахею и бронхи, что вызывает необратимые изменения в эпителии дыхательных путей (Сметанина И.Г. 1998; Обухов* Н.В. 1993; Шахсуваряна С.Б. 2004; List М.A. et al. 1996; Cmelak A.J. et al. 2007).

Изменения в дыхательной системе после ЛЭ являются значительным препятствием для восстановления речевой функции у больных с ТПТТТП. Функция голосового протеза нередко затруднена из-за вязкой мокроты, постоянного откашливания. Образующиеся корки суживают просвет трахеи, препятствуют свободному дыханию и голосообразованию.

Таким образом, назрела настоятельная необходимость в поиске новых подходов к решению проблемы восстановления функций дыхания и голосообразования у больных после ларингэктомии, изучению их взаимного влиянии и дальнейшего усовершенствования. Этим определяется актуальность темы диссертации.

Цель исследования:

Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком гортани и гортноглотки путем комплексной реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние дыхательной системы у больных раком гортани до ларингэктомии.

2. Изучить функциональные и структурные изменения в дыхательных путях у больных с Till ТТЛ, происходящие в разные сроки после удаления гортани. Оценить взаимосвязь этого метода с функцией дыхания.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты 11II ТТЛ; возможные осложнения, разработать методы их коррекции.

4. Разработать методики формирования трахеостомы, адекватные для 11II НИ, как один из основных этапов в реабилитации функции дыхания и голосообразования.

6. Усовершенствовать хирургические методики восстановления голоса после ЛЭ; разработать методику предотвращения и купирования фарингоспазма с целью улучшения качества речи.

7. Изучить возможность восстановления* голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии.

Научная новизна исследования.

В проведенном исследовании в плане реабилитации голосовой функции после ЛЭ предложены или усовершенствованы следующие методики: отсроченного протезирования, миотомии констрикторов глотки (первичная и отсроченная); варианты формирования трахеостом, оптимальные для использования голосовых протезов. Впервые в России описана методика восстановления голоса после ларингофарингэктомии (ЛФЭ) с пластикой сегментом тощей кишки, и изучен механизм формирования голоса у пациентов без гортани и глотки (с резецированным шейным отделом пищевода). Эти методики защищены 8 патентами РФ и позволяют значительно улучшить качество жизни безгортанных больных.

Детально описаны осложнения голосового протезирования и разработаны способы их коррекции. Оценены отдаленные результаты ТППШ; изучена взаимосвязь протезов с функцией дыхания после удаления гортани.

В работе проведена сравнительная характеристика микрофлоры трахеи и голосовых протезов; изучены изменения, происходящие на протезах под влиянием микробных агентов. Разработана система мероприятий, позволяющая» увеличить срок службы протезов и избежать ряда серьезных осложнений со стороны дыхательной системы.

При помощи акустических тестов и спектрального анализа голоса доказаны преимущества трахеопшцеводного шунтирования с протезированием < (ТППШ), по сравнению с логопедической методикой и использованием «электрогортани». Эффективность предложенной методики — 96,4%. Разработанные методики внедрены в клиническую практику в 20 регионах РФ.

Научно-практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. После удаления гортани по поводу рака возникают глубокие изменения функции дыхания, которые характеризуются обструктивным типом вентиляционных нарушений. Эти изменения носят перманентный характер и клинически выявляются на основании данных ФВД, морфологического и бактериологического исследований.

2. Особенностью реабилитации больных после ларингэктомии является неразрывная взаимосвязь восстановления дыхательной и речевой функций, поскольку невозможно восстановить голос хорошего качества без нормализации функции дыхания.

3. При ларингэктомии с ТПШП следует выполнить ряд принципиальных условий (формирование стабильной плоской трахеостомы, миотомия констрикторов глотки).

4. После голосового протезирования возможно развитие ряда специфических осложнений. Изучены механизмы развития этих осложнений и разработаны способы их коррекции.

5. Разработана система профилактики бактериальной и грибковой инфекций, поражающих протезы, позволившая значительно увеличить сроки их эксплуатации.

6. Разработаны методики первичной и отсроченной миотомии, позволяющие восстановить голос хорошего качества у 96,4% пациентов.

7. Разработаны методики восстановления голосовой функции у больных после ларингофарингэктомии, что позволяет значительно улучшить качество жизни этой тяжелой категории пациентов.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VII и XI Российском онкологическом конгрессах (Москва 2003; 2007) на П1 съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2004); на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Баку, 2006); на II научно-практической конференции онкологов системы ФМБА России (Москва, 2006); на XXI Международной ассамблее академии отоларингоологов и хирургов опухолей головы и шеи (Мисхор, 2007); на VI Российской научной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); на международной конференции по онкохирургии (г. Краснодар, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 55 печатных работы (из них 52 статьи, методических пособий- 2 и монография в соавторстве -1). Получены 8 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 259 страницах машинописного' текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит: 33 таблицы, 85 рисунков, 7 схем. Список литературы включает 130 отечественных и 132 иностранных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака"

231 ВЫВОДЫ

4. Метод трахео-пшцеводного шунтирования с протезированием позволяет восстановить голос хорошего качества у 96,5% больных

5. После голосового протезирования у 20,3% больных фонация невозможна из-за спазма констрикторов глотки или гипертонуса. При давлении в фаринго-эзофагальном сегменте меньше 50 мм.вд.ст. -возможно применение логопедических методик для преодоления гипертонуса. В случаях же повышения давления свыше этого значения требуется выполнение миотомии.

7. При микроскопическом! изучении отслуживших голосовых протезов обнаружено, что колонии■ микроорганизмов не только поверхностно распространяются по силикону (по типу «биопленки»), но и внедряются в его глубжележащие слои, разрушая его структуру, чем объясняется необратимый характер поражения- защитного клапана, явления аспирации и необходимость замены протеза.

8. Бактериологические исследования материала из области трахеостомы выявили у всех протезированных больных наличие грибка рода Candida. Было установлено, что 46% грибков относятся к группе поп-albicans, не чувствительной к обычным антифунгозным средствам. Применение разработанной нами системы профилактики инфицирования, сочетающей локальное воздействие на протез и общее - на организм, позволило резко снизить отрицательное влияние протезов на дыхательную систему и увеличить срок их эксплуатации вдвое, по-сравнению с рекомендациями фирмы - изготовителя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. При использовании голосовых протезов необходимо, чтобы они обеспечивали адекватную защитную функцию. В противном случае попадание пищи и жидкости в дыхательные пути вызовет ряд проблем, связанных с аспирацией.

6. Помимо общеклинического обследования перед протезированием необходимо исключить стриктуры глотки и пищевода; провести тест с инссуфляцией воздуха в пищевод (перед отсроченным ТПШП). При выявлении фарингоспазма или гипертонуса констрикторов глотки, необходимо решить вопрос о необходимости миотомии.

7. При низком распространении опухоли на трахею, обширном метастатическом поражении паратрахеальных лимфоузлов, при

10. Перед протезированием, а так же при замене протеза, необходимо провести бактериологическое исследование, что позволит идентифицировать патогенную микрофлору и подобрать индивидуальную схему профилактики инфекции. В конечном итоге это поможет значительно увеличить срок службы протеза.

11.Планируя ЛФЭ, необходимо рассмотреть вопрос о возможности реабилитации голосовой и дыхательной функций.

236

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Новожилова, Елена Николаевна

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. М. «Атмосфера», 2003.

2. Акетова Т.А. Лечебная тактика при стенозирующей форме распространенного рака гортани. Автореферат канд. дис. М., 2000.

3. Алферов B.C. Рак гортани клиника, диагностика, лечение //Опухоли головы и шеи// Европейская школа онкологов.- М. 1993.

4. Аржаненкова Л.С., Сидоров Г.А, Сычов М.Д. Социально-психологическая характеристика больных со злокачественными новообразованиями// Вопросы онкологии, № 6 (т.53), 2007,-с. 715-716.

5. Балон Л.Р., Костур Б.К. Возмещение дефектов челюстно-лицевой области и шеи.-Л.: Медицина. 1989.

6. Белобородов В.Б., Шабунин A.B., Митрохин A.A. Проблема грибковых инфекций у пациентов хирургических отделений реанимации и интенсивной терапии// Русский меджурнал (хирургия) № 1, 2003, с. 17-22.

7. Быков В.П. Клиническая пульмонология. Архангельск, 1994.

8. Бунатян A.A. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

9. Василенко Ю.С. Реабилитация больных после экстирпации гортани // Вестник оториноларингологии, №6, 2002,-с.30-33.

10. Ю.Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение С-Пб., 2003-726 с.

11. П.Великолуг А.Н., Дрегало A.A., Великолуг Т.И. Влияние социальной сферы на личность онкологического больного в процессе реабилитации// Мед. Соц. Экспертиза и реабилитация.-2000, №1, с. 6-10.

12. Власов В.В. Введение в доказательную медицину// Москва, МедиаСфера,2001.

13. Воробьева З.В. Легочный газообмен и кислородные режимы организма прикоррекции (клинико-физиологическое и фармакотерапевтическое исследование). Автореферат дис. д.м.н., М. 1994, 42 стр.

14. Н.Воробьева З.В. Основы патофизиологии и функциональной диагностики системы дыхания, М., 2002, 227 стр.

15. Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М. Медицина, 1979с. 118-119, 1984.

16. Гланц С. медико-биологическая статистика//М, Практика, 1999. 460 с.

17. Глебовский В.Д. Центральные механизмы, определяющие и регулирующие деятельность дыхательных мышц, Физиология дыхания, С-Пегербург: Наука, 1994, с. 355-415.

18. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных // М. Медицина, 1988.

19. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями// Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина, т. 18,№2, (прил.1), 2007, с. 52-59.

20. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е. и соавт. //Материалы Рос. научной конференции «Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварения» -М., 1996.

21. Двойрин В.В., Клименков A.A. Методика контролируемых клинических исследований//М, Медицина, 1985

22. Дворниченко В.В. Ларингэктомия с трахеопшцеводным шунтированием и протезированием// автореферат докт. диссертации, М, 2004

23. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Опыт использования флюконазола (Микофлюкана) у онкологических больных //Сопроводительная терапия в онкологии №4, 2004, с. 13-18.

24. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ // М., «Литтерра», 2005,- 206 с.

25. Добрых В.А. Диспергационный транспорт и физические свойства бронхиального содержимого у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: автореферат дис. д.м.н., Л. 1989.

26. Егорова Л.И, Масленникова A.B. Роль грибов Candida в развитии лучевого мукозита и ксеростомии у больных плоскоклеточным раком головы и шеи //Нижегородский меджурнал, 2000 № 2, с. 56-60.

27. Зырянов Б.Н., Евтушенко В.А, Кицманюк З.Д. Низкоинтенсивная лазерная терапия в онкологии. Томск, 1998,-336 с.

28. Ионова Т.Н., Новик A.A., Сухонос Ю.А.// Онкология, 2002,-Т.2, № 1-2, с. 25-27.

29. Ильченко A.A., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и

30. Калинин A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:диагностика, терапия, профилактика//Фарматека-2003,№7.с. 1-9.

31. Картер Р.Л. Предраковые состояния //перевод с англ. М. 1987,-с. 185-206.

32. Кашкин Н.П. Практическое руководство по медицинской микологии // М. Медицина, 1983, 190 с.

33. Кирасирова Е.С., Мирошниченко H.A., Горбан Д.Г., Кабанов В.А., Тарасенкова H.H., Лафуткина Н.В. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи// Вестник оториноларингологии, №2, 2008,с. 34-36.

34. Киров М.Ю. и соавт. Основы анестезиологии и интенсивной терапии. Архангельск, 2005 г.

35. Клемент Р.Ф. , Зильбер H.A. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии: Метод. Рекомендации. С-Петербург, 1993.

36. Клочихин А.Л. Резекции гортани при раке III стадии // Вестник отоларингологии, 1998, №6, с 27-32.

37. Кобылянский В.И., Гамаль Е.А. Мукоактивная терапия и новые аспекты патогенеза хронической обструктивной болезни легких // Клиническая медицина № 8, 2006, с. 15-23.

38. Колчанов В.М., Данилов A.A., Гусев A.B. и соавт. Ближайшие результаты хирургического лечения рецидивов рака гортани после радикальной лучевой терапии//Российский онкологический конгресс, Москва 23-25 ноября 2004, Материалы конгресса, с. 210.

39. Коган Е.А., Кодолова И.М. //ВИНИТИ. Итоги науки и техники. Сер. Патологическая анатомия.-М., 1989.-т.7,ч.1-с.84-145.

40. Кожанов Л.Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов. Автореферат докт. диссертации.-М., 1996.

41. Кожанов Л.Г., Ольшанский В.О., Сорокин В.Н. Реабилитация голосовой функции с помощью усовершенствованных реконструктивных операций и протезов // Методические рекомендации.- М.,1997.

42. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M. Восстановление голоса после ларигэктомии при помощи голосовых протезов// Российская оториноларингология, 2002, №1 (1), с.81-82.

43. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M. Восстановление голосовой функции после полного удаления гортани с помощью хирургических методов//8 Российский онкологический конгресс, Москва, 2004, материалы конгресса, с. 210.

44. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Сорокин В.Н., Романова Е.С., Мулярец М.В. Экономные операции при раке гортани// Вестник оториноларингологии, №2, 2008, с.50-52.

45. Козлова A.B., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов, М.1970.

46. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. СПб, 2002.53:Крюков А.И., Товмасян A.C., Жуховицкий В.Г. Биопленки в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита //Вестник оториноларингологии, № 3, 2008, с. 71-73.

47. Кунельская В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов //Вестник оториноларингологии, №2, 2008, с.24-29.

48. Кунельская В.Я., Потекаев Н.С., Потекаев H.H. Руководство по практической микологии. М. 2001; 144 с.

49. Кунельская В.Я. Грибковые инфекции дыхательных путей// Лечащий врач №1, 2005, с. 74-76.

50. Кунельская В.Я., Мачулин А.И., Шадрин Г.Б. Лечение грибковых поражений верхних дыхательных путей// Вестник олориноларингологии, №

51. Кунельская В.Я., Изотова Г.Н., Лучшева Ю.В. Сочетанная местная терапия при заболеваниях глотки// Вестник оториноларингологии, №2. 2008, с.62-66.

52. Латышева Т.В, Шубина. О.В Лечение заболеваний бронхолегочной системы//РМЖ, № 2005, с. 1438-1440.

53. Литвиненко И.В., Ростовцев М.В., Братникова Г.И. К вопросу о комплексной лучевой диагностике патологии гортани //Медицинская визуализация, №5, 2008,с.81-87.

54. Лонский В.В. Трахеопшцеводное шунтирование для восстановления голосовой функции после удаления гортани по поводу рака //Автореферат канд. дис. М. 1988.

55. Лучихин Л.А. Рациональные подходы к лечению и профилактике респираторных инфекций //Consilium medicum (болезни дыхания-приложение), 2005.

56. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь //Лечащий врач-2004,№4-с. 21-33.

57. Матякин Е.И. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи// Опухоли головы и шеи// Европейская школа онкологов, -М., 1993.

58. Митрохин С. Д. Правила сбора и транспортировки биологических материалов в лабораторию для проведения микробиологических исследований //Сопроводительная терапия в онкологии, № 4, 2004, с. 39-47.

59. Михайлов А.Н., Ротенберг B.C. особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях // Вопросы психологии-1990, № 5,-с.106-111.

60. Мухаммедов М.Р. Реабилитация больных после резекции гортани и ларингэктомии, автореферат дис.д.м.н., Томск, 2005 г.

61. Мухамедов М.Р. и соавт. Методика формирования стойкой бесканюльной трахеостомы с использованием протеза из пористого никелида титана // Вестник оториноларингологии, № 4, 2001, с.34-36.

62. Недашковский Э.В, Киров М.Ю., Варвинский Д. С. Освежающий курс лекций по интенсивной терапии и реанимации// Изд. Баренцев регион, Архангельск 2005.

63. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артеризованными лоскутами. М.; Медицина, 1988.

64. Неробеев А.И., Малаховская В.И. Использование аутотрансплантантов с предплечья для устранения дефектов лица // Проблемы микроххирургии: Тезисы V симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии. 1516 ноября, 1994.-М., 1994.

65. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине,- Спб, Нева, 2002,- 320 с.

66. Новиков В.Н., Перпелицын В.Н. Эндоскопическая коррекция декомпенсированных стенозов трахеи // Сб. науч. Трудов 7-го Московского международного конгресса по эрдоскопической хирургии, М. 2003,с.270-272.

67. Обухов Н.В.,Фоломеев В.Н. Функция легких у больных с трахеостомой (радионуклидное исследование). Медицинская радиология № 12, 2004, с. 79.

68. Ольховская И.Г. //Архив патологии.-1989.-т.49,с.20-24.

69. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И. Функционально-щадящая хирургия при

70. Ольшанский В.О., Новожилова E.H., Дворниченко В.В// Патент на изобретение РФ №2187253 «Способ формирования трахеостомы у больных после ларингэктомии» 20.08.2002.

71. Ольшанский В.О., Новожилова E.H., Хотеев А.Ж «Способ отсроченного голосового протезирования». Патент на изобретение РФ № 2197902 от 10.02.2003

72. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В., Дворниченко В.В., Новожилова E.H. Ларингэктомия с трахеопшцеводым шунтированием и протезированием при раке гортани, М. 2004.

73. Ольшанский В.О., Новожилова E.H. Способ предотвращения фарингоспазма у больных после ларингэктомии. // Патент РФ на изобретение № 2305507, 2006 г.

74. Панкова О.В., Перельмутер В.М., Черемисина О.В. Взаимосвязь плоскоклеточной метаплазии с характером течения диспластического процесса в респираторном эпителии//Клиническая лабораторная диагностика, №4, 2008-с. 46-48.

75. Пачес А.И. Опухоли гортани. В книге опухоли головы и шеи. М, Медицина 1997, стр.369

76. Пачес А.И., Ольшанский В.О, Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки, гортани. М. Медицина, 1988.

77. Пачес А.И., Ольшанский В.О, Любаев В.Л., Туок Т.Х. Эффективность расширенных операций при стенозирующем раке гортани// Материалы 2 съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2000, с. 346-347.

78. Поварова И. А. Психологический статус больных после резекции или экстирпации гортани вследствие онкологического заболевания //«Российская оториноларингология» № 15 2002, с. 53-54.

79. Погосов B.C. Атлас оперативной оториноларингологии. М. Медицина. 1993, с.348.

80. Пуппсарев A.JI., Аринчина Н.Г, Крылова Н.Е. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации //Проблемы реабилитации.-2000, №1, с.32-35.

81. Райгородский Д.М. Практическая психодиагностика. Методики и тесты.-Самара: Бахрах-М, 2000, 672 с.

82. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии, М. 2001.

83. Садовникова И.И. Профилактика гнойно-деструктивных поражений легочной ткани. Русский медицинский журнал, Т. 13, № 4, 2005.

84. Святославов Д.В., Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. и др. профилактика раневых инфекцией у больных опухолями головы и шеи, с учетом таксономической структуры возбудителей// Антибиотики и химиотерапия, т.51,2006, с.37-45.

85. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М.: Бином-пресс, 2003, 440с.

86. Сергеев М.М., Гетманский Е.К., Войтенко А.Н. и др. Микозы верхних дыхательных путей//Метод. Рекомнедации. Краснодар, 1999.

87. Сидоренко C.B. Антибиотики и химиотерапия, 2001.

88. Скипенко О.Г., Царьков П.В., Беджанян A.JI., Секачева М.И. Методология клинических исследований в хирургии// Хирургия, №1, 2008, с. 36-42.

89. Сметанин Ю.Н., Малинин В.П. К вопросу о бронхолегочных осложнениях у больных раком гортани //Вестник отоларингологии, №6, 1998, с.34-36.

90. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е. и соавт.рефлюкс у детей с хронической патологией1 гортани// Вестник оториноларингологии, №2.2008, с. 17-22.

91. Таптапова C.JL, Толчинский В.В. Реабилитация голоса после ларингэктомии// Журная ушных, носовых и горловых болезней. 1984, №1, с.30-34.

92. Taxa T.B. Кандидоз, как суперинфекция у онкологических больных: клиника, лечение //РМЖ, .2003, т. 11 № 26, стр. 1473-1475.

93. Трахтенберг А.Х., Ольшанский В.О., Франк Г.А. Первично-множественный рак легкого и гортани // Вопросы онкологии, 1986, №2, с.28-33.

94. Трахтенберг А.Х.,Чиссов В. И. Рак легкого// Москва,М, 2008 г, 386 с.

95. Харитонова Н.И., Спицина Т.А. Микрофлора слизистой оболочки трахеи у больных раком гортани// Вопросы онкологии, №9, 1983, стр.37-41.

96. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Панферова A.B. и соавт. Анатомо-функциональное состояние гортани и трахеи у больных, находившихся до трахеостомии на ИВЛ различной продолжительности // Клиническая анестезиология № 2, 2004, стр.23-27.

97. Харченко В.П., Гваришвили A.A., Елтышев H.A., Васильев O.A. Обследование и лечение больных с первично-множественными злокачественными опухолями органов дыхания// Вестник РНЦРР МЗ № 3, 2006, с. 12-15.

98. Цой А.Н., Архипов В.В Лабораторные и инструментальные методы обследования больного// Методич. Рекомендации ММА им. Сеченова «Болезни системы дыхания» стр. 19-22, 2004.

99. Цыбуляк Н.П. Методы восстановления проходимости магистральных дыхательных путей // Вестник хирургии 2001, № 1,с. 112-116.

100. Ульрих Е.А., Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф., Моисеенко В.М. Качество жизни больных раком шейки матки I-П стадий после радикальных методов лечения// Вопросы онкологии, 2007т. 53, № 5.

101. Фисенко В.П., Чичкова Н.В. Ремоделирование при бронхиальной астме: принципы формирования и возможности фармакологического воздействия// Врач.-2006, №12, с.14-19.

102. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Молчанов и соавт. Сравнительная характеристика диагностических методов исследования патологии гортани и трахеи // Эндоскопическая хирургия № 6, 2006, с. 20-25.

103. Фоломеев В.Н., Сотников В.Н., Антонова О.Н. Факторы, способствующие стенозированию гортани //Эндоскопическая хирургия, № 5, 2001, с.42-45.

104. Ушаков B.C., Швалев Н.В. Новые возможности для оценки результатов функционального состояния гортани у больных после органосохранняющих операций по поводу рака // Новости оториноларингологии и логопедии. 1998, № 3 (15).с. 49-50.

105. Чесноков A.A. Чрезщитовидная субтотальная резекция гортани с ларинготрахеопексией при раке гортани Ш стадии. Журн. ушн, нос. И горл. Бол. 1982, №2, с.53-57.

106. Чиссов В.И., Старинский B.B, Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 году // М. , ФГУ МНИОИ им.П.А. Герцена, 2007, 251 с.

107. Чиссов В.И., Старинский В.И. , Ременник В.Н. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации-М. 2006.

108. Чиссов В.И., Дарьялова C.JI. Клинические рекомендации //Онкология. -М., ГЭООТАР-Медиа, 2006, 720 с.

109. Чиж Г.И. Бесканюльная трахеостома // Вестник оториноларингологии. 2004, № 2.С.50-51.

110. Черемисина О.В., Панкова О.В., Ялова М.Ф., Евтушенко В.А. Оценка эффективности различных методов лечения предопухолевых изменений бронхиального эпителия //РМЖ, № 6, 2003, с.123-127.

111. Чумаков A.A., Бойкова С.П., Попкова A.M. и др. Морфологические исследования бронхиальных биоптатов при хротническом бронхите до- и после лечения//Архив патологии. 1995. Т57, № 6, с.21-24.

112. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. СПб, Невский диалект; ЗАО «Изд-во БИНОМ М», 1998, 512 с.

113. Чучалин А.Г. Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания // М. 2004, с. 104-109.

114. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких// под ред.автора. М., 2004

115. Шахов В.Ю.,Синюков Н.П., Кочанов В.И. Способ формирования трахеостомы при ларингэктомии. // ЖУНГБ-1986,№ 4, с.79.

116. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром -универсальное состояние в пульмонологии, журнал «Атмосфера — Пульмонология и аллергология», № 1, 2006, с.3-8.

117. Шимкус Г.П. Реабилитация голоса у больных после ларингэктомии// автореферат д.м.н., М, 1984.

118. Юдин A.JI. Компьютерная томография-метод медицинской визуализации//Мед.радиология и радиологическая безопасность 2004, № 3,с.63-69.

119. Aaronson N.K., Cull А. // Int. J. ment. Helth-1994, vol. 23, p. 75-96.

120. Ackerstaff A, Balm A. Postlaryngectomy voice restoration// 1- International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 1999, p. 88-90.

121. Ackerstaff A. Quality of life assesment and its implementation in clinical practice//8- International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 2007, p.42-43.

122. Ackerstaff A., Higers F. Rehabilitation after head and neck surgery ¡//London UK, Edward Arnold Publishers, 1998, p 435-448.

123. Ackerstaff A., Lindeboom J AH, Balm A., Kroon FHM, Tan I.B., Hilgers F. Structured assessment of the consequences of composite resection. Clin.

124. Aust M.R., McCaffrey T.V. Early speech results with the voice prostheses after laryngectomy//Arch Otolaryngol head and neck Surg., 1997;123: 966-968.

125. Balm A. Future role of the Nead and Neck surgeon in the Oncology team //8-International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 2007, p. 15-17.

126. Bakanjiam W. A two-stage method for pharyngo-oesophagel reconstraction with a primary pectoral skin flap// last. Surg.36: 173-174, 1965.

127. Balm A., Ackerstaff A., Hilgers F., Gregor R.T., Bos K.E. Psychological aspects of major head and neck surgery. Fac Plact. Surg, 1995;2:91-98.

128. Barnes P.J. New approches to COPD// Eur. Respir. Rev.-1998; 50:279-290.

129. Belman M.J., Mittman C. Ventilatory muscule training improves exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease patients Am. Rev. Respir Dis 1981; 121: 283-280.

130. Blom E.D, Paulosky B.R., Hamaker R. Functional outcome after surgery for prevention of pharyngospasm in tracheoesophageal speakers// Laryngoscope, 105:1093 -1103,1995.

131. Blom E., Singer M., Hamaker R . Tracheoesophageal following total laryngectomy. San Diego-London, 1998.

132. Brown M., Montgomery W. Microbiology of tracheal granulation tissue associated with silicon airway prostheses. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 105, 624-627, 1996.

133. Bjordal K., de Graeff A. et al. A 12 country field stady of the EORTEC QLQ-C30 and head and neck cancer specific module (EORTC QLQ-H&N 35): EORTC quality of life Group. Eur. J. cancer 36; 1796-1807, 2000.

134. Carrel A. La technique operatoire des anastomoses vascularires et la transplantation des visceres // Lion Medical J. 1902, vol.98, p.859-864.

135. Chick L.R., Walton R.L., Reus W.et al. Freeflaps in the Erderly// Plastic Reconstr. Surgery 1992.V.90, p.87-94.

136. CellaD.F.//Oncology-1996, vol.11, p. 233-246.

137. Cell B.R., Barnes P.J. Exacerbationsof chronic obstractive pulmonary disease//Eur. Respir. J. -2007; 29:1224-1238.

138. Coleman J.J. reconstraction of the pharynx and cervical esophagus// sem Surg Oncol 1995; 101:333-338.

139. Conley J., Patow C. et al. Flaps in Head and Neck Surgery// Stuttgart, Germany; George Thieme; 1989.

140. Conley J. The sternocleidomastoid flap: Plast. Reconstr. Surg 49:522-526, 1972. Coultas D., Barnett B. Singh G. et al. Depressive symptoms among COPD patients. Europe respir. J. 2004, № 15, p. 219.

141. Cox J. Functional outcome after reconstractive surgery, // 8-International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 2007, p. 34-35.

142. Cheesman A., Mc Ivor P. Postlaryngectomy speech. Clinical Radiology, 41, 312-316, 1990.

143. Chandler J.R. Constraction and reconstraction of the laryngeal stoma// Int. Surg. 1997, 48:233-239.

144. Chen H., Tang Y. Laryngopharyngectomy with reconstration// Clin. Plastic surgery, 28, vol.8, 2001 p. 389-402.

145. De Graeff A., de Leeuw R.J., Ros WJG et al. Long-term quality of the life of patients with head and neck cancer. Laryngoscope 2000; 110:98-106.

146. Deschler D., Antony C., Singer M. Evaluation of speech function after pharyngel reconstraction with radial forearm flap// Arch. Otolaryngol Head and Neck Surg 120;840-845, 2000.

147. Demergasso F., Piazza M. The trapezius flap in Reconstraction surgery for head and neck cancer//Am. J. Surgery: 138:536-553, 1979.

148. Doyle P.C., Danhauer J.L. Reed C.G. Listeners perceptations of consonants produced by esophageal and tracheal talkers, Journal of Speech and Hearing Disorders 53, 1998; p. 400-407.

149. Corwell E., Werny T. International conferens for prevention severe Candidal infections// Clin. Inf. Dis. № 8, 1995.

150. Chandler J.R. Constraction and reconstraction of the laryngeal stoma// Int. Surg. 1997, 48:233-239.

151. Dedo H.H. Surgery of the larynx and trachea, p.340-341, Philadelphia, 1999.

152. De Boer A.G., van Lanschot J.J.B. Clin. Oncology -2004, vol.22, N20, p. 4202-4208.

153. Gerwin J., Culton G. Quality of life in prosthetics voice users. Otolaryngol. Head and Nesk Surg. 2005 Nov.; 133 (5): 685-8.

154. Gosens R., Bos I. Protective effects of tiotropium bromide in the progression COPD // Amer. J. Respir. Crit. Care Med.-2005;171: 1096-1102.

155. Griffith T.E., Fridberg S.A. Histologic changes in the trachea following total laryngectomy//Ann. Otol. (67), 2004, p. 66-71.

156. Griffith T.E, Luce E.A. Tracheostomal stenosis after laryngectomy/ZPlast Reconstr Surg. 1992;70:694-698.

157. Fagan J., Lentin R., Oyarsabal M., Iaacs S., Sellars S. Tracheo-esophagal speech in Developing World Community // Arch Otolaryngol. 2002; 128 (1): 5053.

158. Feigin I. Organ-preserving and reconstraction laryngeal and tracheal surgery//Folia othorhinolaryngologiae, v. 6 № 3-4, 1999.

159. Feigin G.A. et al. Organ preserving surgery of epiglottis cancer// Follia Otorhinolaryngologiae. 1999, V.5 № 1-2. P.37-41.

160. Jones A.S., Morar P., Phillips D.E. Second primery tumors in patients with Head and Neck cancer // Cancer 1995; 75: 1343-1353.

161. Jongmans P. Voice and Speech Rehabilitation//8-th International Netharlands cancer Institute Head and Neck Simposium "Diagnosis and treatment of head and neck cancer", Amsterdam, Nov. 2007, p. 46-47.

162. Hagen R, Schway K. New tracheostoma valve and hand-free speech after laryngectomy// Abstract book 5-th International conference on head and neck cancer, 2000,p. 163, abstract 386.

163. Hamaker R., Rehabilitation after laryngectomy// Abstract book 5-th International conference on head and neck cancer, 2000,p.l54, abstract 375.

164. Hayden R.E. Microvascular free flaps for soft-tissue defects// Otolaryngol ClinNAmer 1991; 24:1343-1366.

165. Hayden R.E. Lateral cutaneus thigh flap. In Baker SR (ed) Microsurgical reconstraction on the head and neck. New York:Churchill Livingstone, 1989; 211-228.

166. Harari P.M. Promising new advances in head and neck radiotherapy//Ann. Oncol 16.vol 16, 2005, p. 1234-1238.

167. Harris S., Jonson B. Lung function before and after laryngectomy//Acta otolaryngol. (78), 1994, p. 278-294.

168. Hilgers F.J.M., Balm A.S.M. Long-term results of voice rehabilitation after total laryngectomy. Clin. Otolaryngolog.l997,18,p. 517-520.

169. Hilgers F., Balm A., Ackerstaff A. Improvments of the pulmonary functions in the laryngectomized patients, Laryngoscope 103, 1999.

170. Hilgers F.J.M., Ackerstaff A.H., Aaronson N.K. Physical and psychosocial consequences of total laryngectomy//Clin. Otolaryngol. 15,1990; p.421-425.

171. Hilgers F.J.M, Hoorweg J.J., Schaefer B., De Boer J., Balm A. Prosthetic voice rehabilitation with the Provox system after pharyngeal resection and reconstraction//Am. J. Surg. 2000, 18: 375-378.

172. Ho C.M., Wei W. Tracheostomal stenosis after immediate tracheoesophageal puncture. Archives of Otholaryngology Head and Neck surgery, 1991, 117, p. 662-665.

173. Hoffman H., McCulloch T., Peterson K. Boutulinum neurotoxin A injection to the pharyngeal constrictor muscles after laryngectomy, Laryngoscope, 66, 382-401, 1992.

174. Isman K.A., O'Brein C.J. Videofluoroscopy of the pharyngoesophageal segment during tracheoesophageal and esophageal speech// Head Neck 14(5): 352-358, 1992.

175. Jacobson B.N., Jonson A.J. The voice handicap index (VHT): development and validation. Am. Speech Language Pathol 6:66-70, 1997.

176. Kawahara H., Shiraishi T. Voice restoration after total laryngopharyngectomy with a free ileocolic graft: primary report// Surgery IT 1:596-575,1992.

177. Koufinan J.A., Dettmar P.W. ENT News 2005; 14:42-45.

178. Krengli M., Policarpo M., Haraf H. et al. Swallowing and voice quality after treatment Head and neck cancer// International J. of Oncology Biology Physics, 2003, № 57, 1219-1230.

179. Kuahiama L., Valencia N. Quality of life and functional results after laryngectomy inMexinan patients //J. of Laryngol. and Otol. 2004, 118, № 4, c. 284-288.

180. Kreeft A., Tan I.B., v.d. Brekel M.W., Balm A. « Functional Irresectability», a realistic approch for functional sparing therapy in head and neck cancer? // Journal of. Clinical Oncology, № 1, 2007, p. 398-403.

181. Kuo M. Tracheostomal stenosis after total laryngectomy: an analysis and predisposing factors// laryngoscope. 1994;104:59-63.

182. Langius A., Bjorvell H. Lind M. Functional status and coping in patients with oral and pharyngeal cancer before and after surgery. Head and Neck 1994; 16: 559-568.

183. Lasarus C., Logemann J.A. Paulosky Swallowing and tounge function follofing treatment pharyngeal cancer. Joutnal of Speech, Language and Hearing research, 43 94), 2000, 1011.

184. List M.A., Siston A., Haraf D. et al. Quality of life and performance in advanced head and neck cancer patients on concomitant chemotherapy// J. Clinical Oncology 1999;17: 1020-1028.

185. List M.A., Bilir S.P. Functional outcomes in head and neck cancer. Sem Rad Oncol 2004; 14: 178-189.

186. Machin D, Weeden S. Suggestion for the presentation of quality of life data from clinuical trilals//Stat. Med. 17:711-724, 1998.

187. Mahieu H., Van Saene, J. den Besten oropharynx decontamination preventing Candida vegetation on voice prostheses. Archives of Otholaryngology-Head and Neck Surgery, 112, 1090-1092, 1997.

188. Maniglia A.J., Leder S.B., Goodwin W.J. Tracheogastric puncture for vocal rehabilitation following total laryngopharyngectomy // Head and Neck 1989; 11:524-527.

189. Medina J.E., Nance A, Burns L, Overton R. Voice restoration after laryngopharyngectomy using the duckbill prosthesis// Am. J. Surg. 1987; 154:407-410.

190. Mendelsohn M., Debruyne F., Delaere P. Acustic analysis of tracheoesophageal speech and after laryngopharyngectomy//J. Laryngol. 0tol.,108: 325328,1993.

191. Miravittes M, Niderman M. Lectures in respiratory tract infections-London, Science Press Ltd. 2004, p. 40.

192. Miralles J.L., Cervera T. Voice intelligibility in patients who have undergone laryngectomies// Journal of Speech and Hearing Reasearch 38, 1995; p.564-571.

193. Mohide E.A., Archibald S.D. et al. Postlaryngectomy quality of life and health care professions. American Journal of Surgery, 116, 619-622, 1992.

194. Morris J. Quality of life as the measure of outcome in the treatment of patients with cancers of head and neck. Eu. J.Cancer Oncol 30B: 29-31, 1994.

195. Morton R.P. Laryngeal cancer: quality of life and cost effectiveness. Head and Neck, 19, 243-249, 1997.

196. Montgomery W., Brown M. Microbiology of trcheal granulations associated with silicon airway prostheses. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 105,624-627, 1996.

197. New T., De Boer C. Biofilm development in time on silicone rubber voice prosthesis. Microbiological Ecology Health and Disease, 7, 27-33, 1994.

198. Omori K. Mechanism of tracheoesophageal shunt phonation. Archives of otolaryngology-Head and Neck Surgery, 120, 648-652, 1994.

199. Op de Coul BMR, Hilgers FJM, Balm AJM A decade of post-laryngectomy vocal rehabilitation in 318 patients : a single institution's experience//Arch. Otolaryngol Head and Neck Surg. 2000, 126:1320-1328.

200. Panarese A., Clarke R.W. Vocal rehabilitation after pharyngo-laryngectomy with the Provox valve//Clin. Otolaryngol. 1994; 19:427-429.

201. Parkin D.M. Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics// CA Cancer J. Clin.-2005.-vol. 55(2),-p.74-108.

202. Prichard A.J., Powell A, Samuel P.R. Surgical voice restoration// Edinburg 1994.

203. Pfaller M.A., Jones R.N., Doern G.V. et al. Antimicrob Agents chemotherapy, 2000; 44: 747-51.

204. Raad I., Darouicher R. Antibiotics and prevention of microbial colonization of cateters. Antimicrobial agents and Chemotherapy , 39, 2397-2400, 1995.

205. Racke K., Matthiesen S. The airway cholinergic system: physiology and parmacology// Pulm. Pharmacol. Ther.-2004; 17:181-196.

206. Robinson D. W. Surgical problems in the excision and repair of radiated tissue //Plastic Reconstr. Surg. 1975,v.55.-p.41-50.

207. Rogers D.F. Mucociliary dysfunction in COPD: effect of current pharmacotherapeutic options//Pulm. Pharmacol. Ther.-2005; 1-18.

208. Pruyn J.F. Experiences of patients who undergo laryngectomy// Clin. Otolaryngol. 1996, № 4, p. 109-118.

209. Rafferty M.A., O'Dwyer T.P.Secondary primary malignancies in head and neck squamous cell carcinoma. J. Laryngol Otol 2001; 115:998-991.

210. Reshetov I.V., Olshansky V.O., Ratushny M.V. Microsurgical reconstraction of laryngopharynx with voice rehabilitation// 8-International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 2007, p. 123.

211. Singer M., Blom E., R. Hamaker Pharyngeal plaexus neurectomy for alaryngeal speech rehabilitation//Laryngoscope 96(1): 50-53,1996.

212. Singer M., Blom E. Selective myotomy for voice restoration after total laryngectomy//Arch. Otolaryngol 107:670-673, 1990.

213. Terrell JE, Fisher S.G long-term quality of life after treatment of laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head and neck Surg 124; 964-971,1998.

214. Traissac L., Lecoq M, Petit J. The phoniatric results of our voice prosthesis// Berlin, 1993.

215. Jay S., Ruddy J., Cullen R. Laryngectomy: patient's view. Jornal of Laryngologyand Otology, 1991, 105, p. 934-938.

216. Grippe M. et al. Clinical pathology of respiration system, 1997, p.200.

217. Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease// WHO work-shop report, april 2001.

218. Seidenberg M.,Rosenak F, Hurwitt N, Som E. Reconstration of the cervical esophagus by a revasxularized isolated jejunal segment// Ann Surg 149162,1959.

219. Siafakas N.W., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assesment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). ERS consensus statement//Eur. Respir. J., 1995. Vol. 8. p. 1398-1420.

220. Sculy C., Epstein J.B. Oral mucositis as a complication of radiotherapy, chemotherapyll Head and neck surgery. 2003, p. 1057-1059.

221. Traissac L, lecoq M, Petit J. The phoniatric results of our voice prosthesis. Speech restoration via voice prosthesis / /Berlin, 1993.

222. Tresak L, The phoniatric results of our voice prosthesis. Speech restoration via voice prosthesis //Berlin, 1997.

223. Todisco T. Tracheo-esophageal puncture: review of problem and complications//J. Laryngol Otol; 750-754, 2001.

224. Todisco T., Maurizi M., Paludtti G. Laryngeal cancer: long-term follow-up of respiration function after laryngectomy // Respiration J., 45, 1994 , p.303-315.

225. Walker J., Wells R., Merril E. Heat and water exchange in the respiratory tract. American Journal of Medicine, 30, 259-267, 1991.

226. Todisco T., Natvig K. Laryngeal cancer: long-term follow-up// review of literature. Clin. Otolaryngol., 11, 2006,p. 469-474.

227. Thurlbeck W.M. Smoking airflow limitation and pulmonary circulation. Am. Rev. Respir. Disease 1996, 122, 183-186.

228. Tos M. Development of the tracheal glands in man. Number, density, structure, shape and distribution of mucous glands elucidated by quantitative studies of whole mounts //Acta pathol. Microbiol.Scand. 1999, 185: 68.

229. Yu P., Robb G.L. Pharyngoesophageal reconstraction with the anterolateral thigh flap: a clinical and functional outcomes study// Plast. Reconstr. Surgery 2005, Dec.; 116(7): 1845-55.

230. Youkers A.S., Mercurio J.A Tracheostoma stenosis following total laryngectomy//Otolaryngol Clin North Am. 1983;16:391-405.

231. Vaamonde P., Martin C. et al. Second primary malignancies in patients with cancer of the head and neck. Otolaryngol Head and Neck Surg 2003; 129: 65-70.

232. Valencia N. Quality of life and functional results after laryngectomy J. laryngol and Otol. 2004, 118, № 4,p. 284-288.

233. Van den Hoogen FJA, van den Berg RJH, Oudes M.J., Manni J.J. A prospective study of speech and voice rehabilitation after laryngectomy with low-resistence voice prosthses//Clin/ Otolaryngol. 1998;117:425-431.

234. Vokes E.E., Weichselbaum R.R, Lippman S.M. Head and neck cancer/ZEngland J. Med. 328: 184-189, 1993.

235. Ward E.C. Organ preservation is not (always) synonymous with function preservation: impplications for therapy and rehabilitation? //8-International meeting «Diagnosis and treatment Head and Neck cancer», Netherland, Amsterdam, 2007, p. 43.

236. Ward E.C., Bishop B, Frisby J, Stevens M. Swallowing outcomes following laryngectomy and pharyngolaryngectomy. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery, 128, 181-186.

237. Ward E.C., Frisby J., O'Connor D. Assesment and management of dysphagia following pharyngolaryngectomy with free jejunal interposition:series of eight case studies// Journal of Medical Speech-Language Pathology, 9(1), 2006; p. 89105.

238. Ward E.C., Kerle S.M. et al. Swallowing rehabilitation following total laryngectomy// Int. Conferens "Head and neck cancer: Treatment, rehabilitation and outcomes. San Diego, 2007.

239. Wenig R. Maves M., Lingeman R. Primary voice rehabilitation using Blom-Singer prostheses after laryngopharyngectomy// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 91:458-460, 1989.

240. Williams S.E. Speeking proficiency váriatioiyí according to method of alarygeal voicing/ZLaryngoscope. 1987;97:937-939.

241. Wheatley J., Amis T., Engel L. Nasal and oral airway pressure-flow relationships//Journal of Applied Physiology, 1, p. 2317-2324, 1991.

Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака

Оглавление диссертации Новожилова, Елена Николаевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Новожилова, Елена Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Новожилова, Елена Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций