Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка вариантов хирургического лечения больных морбидным ожирением

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АПР 2015

Рязань 2015

005567979

005567979

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Юдин Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России, д.м.н., профессор Федоров Андрей Владимирович

Руководитель службы «Хирургия ожирения» ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», д.м.н., старший научный сотрудник Яшков Юрий Иванович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 22 » мая 2015 г. в « 14 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34) и на сайте www.rzgmu.ru

Автореферат разослан «апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

В настоящее время избыточная масса тела стала одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения в мире. Взаимосвязь ожирения, когда индекс массы тела (ИМТ) превышает 40 кг/м2, и сопутствующей патологии в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета II типа и гиперлипидемии формирует группу пациентов с морбидным ожирением. Крайней степенью такого сочетания является метаболический синдром.

Совершенно очевидно, что ожирение сокращает жизнь и является одной из причин повышения сердечно-сосудистой и общей смертности (Coutinho Т. Et al., 2011; Kitachara С. Et al., 2014). Лечение ассоциированных с избыточным весом заболеваний требует серьезных медицинских расходов, а вероятная потеря работоспособности пациента негативно сказывается на экономике общества (Finkelstein Е. Et al., 2010). Небольшой объем специализированных центров, в том числе хирургических, не в состоянии остановить эпидемию ожирения.

Консервативные методы, включающие лечебное питание, физическую активность, поведенческую терапию в долгосрочной перспективе (более 5 лет) эффективны не более чем у 10% больных морбидным ожирением (Бон-даренко И.З. и др., 2011; Fried М. et al., 2014).Большая часть исследований о действии фармакологических препаратов, направленных на снижение веса, охватывает период в 1-2 года, а более длительное их применение связано с риском развития серьезных осложнений (James W.P. et al., 2010; Weir M.A. et al„ 2011; Mechanic K.J. et al., 2013).

Только хирургические методики дают долгосрочный результат по снижению веса, эффективно влияют на течение сопутствующей патологии и улучшают качество жизни (Pontiroli A., Morabito А., 2011; Bliiher М., 2014; Carrillo-Esper R., Mucino-Bermejo М., 2014).

История бариатрической хирургии охватывает немногим более 60 лет. В течение этого времени было предложено более чем 50 различных операций и их модификаций. Технологии основываются на рестриктивных, мальаб-сорбтивных, либо комбинированных изменениях желудочно-кишечного тракта. Применение у больных ожирением лапароскопических методик, принципов ускоренной реабилитации после операции, способствуют активному развитию хирургии избыточного веса. В настоящее время самыми популярными операциями являются лапароскопическое регулируемое банда-жирование желудка, продольная (sleeve) резекция желудка, гастро- и билио-панкреатическое шунтирование.

Многообразие хирургических методик говорит об активном поиске наиболее безопасной и в то же время максимально эффективной бариатрической операции.

Опыт выполнения различных видов бариатрических операций, в том числе собственных модификаций, на базе ГБУ РО «ГКБ №11» и ГБУ РО «ОКБ» г. Рязани позволяет провести их сравнительный анализ с целью улучшения качества оказания хирургической помощи больным ожирением.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных морбидным ожирением путем изучения и анализа результатов бариатрических операций, совершенствования технологии выполняемых операций.

Задачи исследования:

1. Разработать и оценить ближайшие результаты методики сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием для лечения тяжелых форм алиментарного ожирения.

2. Обосновать возможность применения модификации дистального га-строшунтирования у больных морбидным ожирением.

3. Провести сравнительный анализ и оценку потери избыточной массы тела при различных видах, применявшихся бариатрических операций.

4. Оценить метаболическую эффективность применявшихся бариатриче-

ских операций.

5. Оценить качество жизни больных после примененных вариантов бари-

атрических операций.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- оценена эффективность модификации операции дисталыюго гастро-шунтирования при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения;

- оценена эффективность операции, сочетающей продольную резекцию желудка с еюноилеошунтированием при лечении тяжелых форм алиментарного ожирения;

- произведен сравнительный анализ эффективности применявшихся у больных морбидным ожирением собственных хирургических методик и операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка;

- произведен анализ послеоперационных осложнений после предложенных и разработанных хирургических методик, оценена возможность их профилактики и коррекции;

- обоснована целесообразность применения модификации дисталыюго гастрошунтирования и операции, сочетающей продольную резекцию желудка с еюноилеошунтированием у больных морбидным ожирением.

Теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволили систематизировать и углубить современные представления о хирургическом лечении и периоперационном периоде у больных морбидным ожирением. Разработанные рекомендации применяются в программе обучения интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФДПО по специальности «Хирургия» на кафедрах хирургии с курсом эндохирургии ФДПО, кафедры факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Практическая значимость работы. Разработанные оригинальные методики хирургической помощи и дифференцированный подход к выбору ба-риатрической операции в зависимости от тяжести сопутствующей патологии позволили улучшить результаты лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома, повысить качество хирургической помощи больным морбидным ожирением.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности полученных результатов базируется на достаточном числе наблюдений, применении современных методов анализа. Программа исследования и набор статистических методов полностью соответствовал задачам и цели работы. Полученные результаты, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного анализа репрезентативных выборок пациентов.

Автором разработана программа исследования, выполнен анализ научных публикаций, обработка медицинской документации, обследование пациентов, анкетирование, непосредственное участие в проведении 22 операций, интерпретация полученных результатов, их статистическая обработка и анализ, формулирование выводов и практических рекомендаций, представление результатов исследования в виде диссертационной работы.

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносятся следующие новые и содержащие элементы новизны основные положения:

1. Сочетание продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием эффективнее лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

2. Операции сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием и модификация дистального гастрошунтирования эффективнее гастрошунтирования на длинной петле.

3. Операции сочетания продольной резекции желудка с еюноилеошунтированием и модификация дистального гастрошунтирования оказывают антиатерогенное и нормогликемическое воздействие.

4. Предложенные модификации могут успешно применяться для хирургического лечения больных морбидным ожирением.

Реализация результатов исследования

Данные выполненной работы с практическими рекомендациями и обоснованием выбора хирургического лечения у больных морбидным ожирением используются в лечебной работе хирургических отделений ГБУ РО «ОКБ» г. Рязани. Теоретические выводы и результаты исследования используются в учебной работе кафедры хирургии с курсом эндохирургии ФДПО, кафедры факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены, доложены и обсуждены на: Втором Международном Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии «Регион Умбриа, наука между востоком и западом» (Перуджа (Италия), 2011); VI и VII Российских симпозиумах с международным участием, посвященных хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Калининград, 2011; Екатеринбург, 2013); заседаниях Рязанского регионального отделения Всероссийской общественной организации «Российское Общество Хирургов» (Рязань, 2012, 2013); ежегодных научных конференциях Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2012), в том числе с международным участием (Рязань, 2013); Шестом конгрессе Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений - Европейская часть в Брюсселе (Брюссель (Бельгия), 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ и 1 патент.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, первой главы «Обзор литературы», второй главы «Материалы и методы исследования», третьей главы «Собственные результаты исследования», сравнительного анализа полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 42 таблицы и 56 рисунков. Список литературы включает 241 источник, в том числе 49 отечественных и 192 зарубежных авторов.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследуемых больных

В основу работы положены результаты комплексного обследования и хирургического лечения 33 пациентов морбидным ожирением, оперированных в г. Рязани на базе кафедры хирургических болезней с курсом урологии ГБУ РО «ГКБ №11» (11 пациентов, с 1998 по 2008 гг.) и на базе кафедры хирургии с курсом эндохирургии ФДПО ГБУ РО «ОКБ» (22 пациента, с 2010 по 2013 гг.) ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. ИМТ во всех случаях более 40 кг/м2.

Сформированы группы пациентов из 33 больных (22 - проспективно и 11 - ретроспективно) в возрасте от 22 до 60 лет, из них: от 22 до 35 лет - 8 (24,3%), 36 - 55 лет - 21 (63,6%), 55 - 60 лет - 4 (12,1%). Средний возраст больных составил 41,3 года. Наибольшее количество больных (63,6%) составили лица среднего возраста. Среди пациентов 7 (21,2%) мужчин и 26 (78,8%) женщин.

Выполнено распределение по ИМТ: от 40 до 50 кг/м2 - 21 пациент (63,6%), от 50 до 60 кг/м2 - 9 (27,3%), более 60 кг/м2 - 3 (9,1%). Больные со сверхожирением (ИМТ> 50кг/м2) составили 36,4%.

Пациенты также распределены по группам сопутствующей патологии: нарушение толерантности к глюкозе - у 9 (27,3%), сахарный диабет II типа -

у 7 (21,2%), ишемическая болезнь сердца - у 6 (18,2%), артериальная гипер-тензия - у 22 (66,7%), дислипидемия - у 18 (54,5%), синдром обструктивного сонного апноэ - у 5 (15,2%), варикозная болезнь или лимфостаз нижних конечностей - у 9 (27,3%), нарушение фертильности - у 8 (24,2%), остеоартроз - у 6 (18,2%) больных.

Пациенты разделены на 3 группы соответственно выполняемым методикам операций- шунтирующие (11), рестриктивные (10) и сочетанные (12). Предварительно, с целью подготовки, у 4 пациентов (12,1%) использовалась установка внутрижелудочного баллона на сроки от 4 до 6 месяцев.

Распределение больных морбидным ожирением на группы в зависимости от хирургической методики

Распределение больных выполнено таким образом, чтобы акцентировать внимание на соответствующем (рестриктивном, мальабсорбтивном или комбинированном) изменении желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Это позволило не только сравнить примененные хирургические методики между собой, но и качественно проанализировать механизм эффективности операции.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам выполняемых операций

группы пациентов выполняемые операции периодизация

I гр. Шунтирующие II пациентов • еюноилеошунтирование - 11 1998-2013 гг.

Игр. Рестриктивные 10 пациентов • лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка - 10 2012-2013 гг.

III гр. Сочетанные 12 пациентов • модификация дисталыюго гастро-шунтирования - 8 • продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием - 3 и ее модификация - 1 2004-2013 гг. 2011 г. 2012 г.

Способы и длительность операции

В I группе операция егоноилеошунтирования выполнена в варианте «14 + 4» у 9 пациентов (рис. I). Для анастомозирования использовались 35см (14 дюймов) проксимального отдела тощей кишки и 10 см (4 дюйма) дистального отдела подвздошной кишки. Для уменьшения электролитных потерь в двух последующих случаях (с 2010 г.) увеличили длину функционирующего отрезка тонкой кишки до 70 см. Среднее время операции составило 65,2 мин. (от 42 до 90 минут).

Во II группе пациентов выполнено лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка во всех 10 случаях (рис. 2). Использовалась техника «pars flaccida». Система бандажа проводилась в сформированный с помощью изгибаемого пищеводного ретрактора («goldfinger») ретрогастральный канал. После фиксации бандажа соединительная трубка выводилась из брюшной полости и соединялась с регулировочным портом в левом подреберье. Среднее время операции 78,8 мин. (от 60 до 104 минут).

В III группе модификация дистального гастрошунтирования выполнена у 8 пациентов (приоритет на изобретение №2014110154/14 (016004) от 17.03.2014 г. «Способ выполнения дистального гастрошунтирования для лечения морбидного ожирения»). Формировали малый желудочек объемом 30

мл. Тощую кишку пересекали в 30 см от связки Трейтца. Формировали га-строэнтероанастомоз с отводящим отрезком кишки и еюноилеоанастомоз по типу конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки (30 см) и подвздошной кишкой, на расстоянии 70 см от илеоцекального угла. Среднее время операции 196,5 мин. (от 172 до 258 минут).

Основным отличием предложенной методики (рис. 3) от известной операции дистального гастрошунтирования (рис. 4) является изменение длины алиментарной и билиопанкреатической петель. Модификация предусматривает разобщение поступления желчи и сока поджелудочной железы и пищевого химуса в общую петлю. Достигается результат укорочением билиопанкреатической петли тонкой кишки до 30 см.

Цель модификации заключается в нарушении расщепления и всасывания пищевого химуса в общей петле, что позволит увеличить процент потери избыточной массы тела в долгосрочной перспективе.

У 4 пациентов из 111 группы выполнена продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием. Причем, собственно продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием, выполнена у 3 пациентов и соответствует приоритету на изобрете-

ние №2013148349/14 (075181) от 29.10.2013 г. «Способ сочетания продольной резекции желудка и дистального тонкокишечного шунтирования для лечения морбидного ожирения» (рис. 5). Выполняли продольное пересечение желудка, отступив 2см от привратника и непосредственно до угла Гиса. Пересекали тощую кишку в 50см от связки Трейтца и накладывали еюноилео-анастомоз в 70см от илеоцекального угла. В одном случае для сохранения отключенной части желудка методику модифицировали (патент №2528652, зарегистрирован 23.07.2014 г. «Способ лечения ожирения путем сочетания гастропластики с тонкокишечным шунтированием») (рис. 6). При этом большая кривизна не мобилизовалась, требовалось дополнительное наложение гастроэнтеро- и межкишечного анастомозов. Среднее время операции 179.3 мин. (от 165 до 190 минут).

Предложенная методика отличается от известной с 2007 г. операции SADI-S (рис. 7). Особенностью является дистальное размещение межкишечного анастомоза. Цель модификации заключается в нарушении всасывания пищевого химуса в тонкой кишке для увеличения процента потери избыточной массы тела в долгосрочной перспективе. Достигается за счет укорочения функционирующего отрезка подвздошной кишки.

Рис. 5. Продольная (sleeve) резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием

Рис. 6. Способ сохранения части желудка при продольной (sleeve) резекции с дистальным тонкокишечным шунти-

Рис. 7. Операция SADI-S

Использованное оборудование и показатели оценки результатов исследования

В зависимости от методики операции использовались различные аппараты (Echelon Flex™, Endo Gia Universal, Ethicon Endo-Surgery Linear Cutter, TL60) с соответствующими сменными кассетами, эндоскопическая стойка Karl Storz, эндоскопические инструменты, электролигирующая система LigaSure™, удлиненные троакары, изгибаемый пищеводный ретрактор GoldFinger, печеночные ретракторы, желудочный зонд с раздуваемой манжетой диаметром 32Fr. В качестве обезболивания применялся эндотрахеальный наркоз.

Все обследованные поступили в стационар в плановом порядке после стандарта предоперационного обследования в амбулаторных условиях. Учитывались исходные данные рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, фиброгастродуоденоскопии, УЗИ брюшной полости и области надпочечников, УЗИ щитовидной железы, магнитно-резонансная томографии головного мозга или рентгенографии черепа (области турецкого седла); допплеровское исследование вен нижних конечностей; спирография; эхокардиография сердца; консультация терапевта, эндокринолога, гинеколога (для женщин). Дополнительно определялся уровень D-димера; гормонов крови - адренокортикотропного, кортизола, тиреотропного, свободных трийодтиронина и тироксина, тестостерона для мужчин.

Послеоперационное обследование проводилось через 1, 3, 6, 12, 18 месяцев. Оно включало общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; липидный профиль; коагулограмму; глюкозу крови натощак; электролиты крови.

Для объективной оценки липидного спектра использовался коэффициент атерогенности (Ка), рассчитываемый по формуле А.Н. Климова:

ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП Общий ХС - ЛПВП

Ка= - > или Ка= ~

ХС ЛПВП ЛПВП

Оценка снижения веса определялась по формуле процента потери избыточного веса (%Е\УЬ):

дооперационный вес - текущий вес

%EWL = --- х100

дооперационный вес - идеальный вес

Показатель идеального веса определяли соответственно таблице Metropolitan. Расчет производили через равные промежутки в 3 месяца, один и 1,5 года. Полученные данные вносили в Национальный Российский бариат-рический реестр (http//bareoreg.ru), включающий персональные данные, анамнез заболевания, жизни и обследования больного, описание операции и процент потери избыточного веса.

Оценка качества жизни выполнена по стандартизированным системам BAROS и Moorehead-Ardelt для больных морбидным ожирением, перенесшим бариатрические операции.

Статистическая обработка и анализ данных проведены на персональном компьютере с использованием Microsoft Excel и программы «Автоматический расчет U-критерия Манна-Уитни» on-line (http://w\vw.psychol-ok.ru/statistics/mann-vvhitney).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнение результатов лечения групп больных В процессе исследования установлено, что в I группе (шунтирующих операций) средний показатель ИМТ за период в 1,5 года изменился с 50,4±5,2 кг/м2 до 34,1±3,9 кг/м2; показатель %EWL составил 68,2±3,8%. В группе II (рестриктивных операций) средний показатель ИМТ за период в 1,5 года изменился с 45,7±5,0 кг/м2 до 33,4±2,3 кг/м2; показатель %EWL составил 67,2±3,0%. В группе III (сочетанных операций) средний показатель ИМТ за период в 1,5 года изменился с 50,4±6,1кг/м2 до 33,7±3,7 кг/м2; показатель %EWL составил 71,2±3,3%. Таким образом, в каждой из групп прослеживается стабильное уменьшение параметра ИМТ и стабильное увеличение параметра %EWL с течением времени (табл. 2).

Таблица 2

Изменение ИМТ и %Е\\Ъ в послеоперационном периоде

исходно через 3 мес. через 1 год через 1,5 года

ИМТ ИМТ ИМТ %Е\УЬ ИМТ %EWL

Группа 50,4±5,2 46,6±4,6 28,4±3,5% 37,8±4,3 49,7±6,0% 34,1 ±3,9 68,2±3,8%

Группа I 45,7±5,0 41,6±4,1 22,0±1,9% 38,3±3,2 45,1 ±2,9% 33,4±2,3 67,2±3,0%

Группа III 50,4±6,1 46,5±6,1 27,9±2,4% 40,8±5,3 49,0±2,7% 33,7±3,7 71 ¿±3,3%

Изменения в лабораторных показателях для каждой из групп оценены по соответствующим критериям (общий белок, глюкоза крови, коэффициент де Ритиса, протромбиновый индекс, коэффициент атерогенности) в течение первого года после операции (табл. 3).

Таблица 3

Изменения лабораторных показателей в каждой из групп

Шунтирующие Рестриктивные Сочетанные

до опер. через 1г. до опер. через 1г. до опер. через 1г.

Общий белок г/л 70,5±2,7 61,5±3,8 76.8±3,9 71,6±2,7 75,б±3,8 69,7±3,5

Глюкоза ммоль/л 6,4±1,3 5,0±0,7 6,1±1,2 4,4±0,6 6,2±1,0 4,8±0,8

АсАТ/АлАТ 0,92±0,11 1,07±0,10 0,95±0,14 1,13±0,07 0,91 ±0,13 1,12±0,10

ПИ 1,1 ±0,2 0,9±0,1 1,1±0,2 0,9±0,1 1,0±0,1 0,8±0,1

Ка 5,4±0,7 3,7±0,5 4,7±0,5 4,1 ±0,5 4,8±0,8 3,7±0,3

Для сравнения изменений параметров ИМТ и %Е\УЬ с течением времени (исходно, через 3 месяца, через год, через 1,5 года) применялся метод однофакторного дисперсионного анализа (критерий Фишера). Результаты исследования показали, что во всех наблюдениях р < 0,05, соответственно, можно говорить о существенном влияния фактора (операции) на результаты эксперимента по всем трем группам, то есть изменения в параметрах ИМТ и %Е\УЬ не являются случайными.

Для сравнения изменений в лабораторных показателях применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия в дооперационных и

послеоперационных показателях достоверно значимы, р < 0,05, что статистически подтверждает метаболическое воздействие бариатрических операций.

Влияние операций на сопутствующую патологию и изменение качества жизни

Результаты подтвердили влияние бариатрических операций на обмен жиров, белков и углеводов: тенденцию к нормогликемии (во всех группах), гиполипидемический эффект (наиболее выражен в I и III группах), влияние на уровень общего белка (максимально в I группе, вплоть до гипопротеине-мии у 5 пациентов, менее выражено в III группе и группе II), изменение во всех группах коэффициента де Ритиса и протромбинового индекса.

Зафиксировано воздействие операции на течение сопутствующей патологии. В течение первого года на фоне послеоперационного снижения массы тела была отмечена тенденция к нормогликемии у всех 16 (100%) пациентов с изначальным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом II типа. Во всех случаях сахарного диабета II типа (7 больных: 3 из группы I, 2 из группы II, 2 из группы III) снижение массы тела позволило не только уменьшить количество сахароснижающих препаратов, но в 2 (28,6%) случаях полностью отказаться от них. У пациентов с исходной артериальной гипертензией (22 больных: 8 из группы I, 6 из группы II, 8 из группы III) отмечено стабильное снижение артериального давления до 130-140мм.рт.ст. в 12 (54,5%) случаях (с исходных 150-170мм.рт.ст.) или нормализация его в 10 (45,5%) случаях (с исходных 130-140мм.рт.ст.), уменьшение количества необходимых гипотензивных препаратов или их дозировок. Уменьшились проявления ИБС, дыхательной недостаточности. Практически у всех пациентов снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшило болевые ощущения при остеохондрозе, полиартрите. Уменьшились проявления дислипидемии (18 больных: 9 из группы I, 9 из группы III) в I и III группах, где за год наблюдения у 10 (55,6%) пациентов достигнута нормализация

общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов. Все это указывают на возможность достижения ремиссии метаболического синдрома.

Оценено качество жизни пациентов до хирургического вмешательства и через 1 год после него по системам BAROS и Moorehead-Ardelt, у 22 больных. Исходный результат плохо зафиксирован у 3 (13,6%), удовлетворительно у 13 (59,1%), хорошо - у 6 (27,3%) больных. При оценке результатов через год после операции получены следующие данные: плохо - у 1 (4,6%), удовлетворительно - у 3 (13,6%), хорошо - у 14 (63,6%), очень хорошо - у 4 (18,2%) больных. Обращает внимание, что после лапароскопического банда-жирования желудка у всех 10 пациентов качество жизни соответствовало критериям «хорошо» и «очень хорошо». Улучшение качества жизни подтверждается изменением социального статуса многих из исследуемых пациентов: обретение семьи - в 4 случаях (18,2%), успешный бизнес - в 6 случаях (27,3%), активизация половой активности - в 5 случаях (22,7%), самодостаточность -в 15 случаях (68,2%).

Осложнения

Послеоперационные осложнения во многом связаны с шунтирующим компонентом, так как встречались у 3 пациентов из группы I (9,1%) и 4 из группы III сочетанных операций (12,1%) (табл. 4). Причем, в одном случае наблюдались три из перечисленных осложнений (проктосигмоидит, возникновение ЖКБ, энтерит шунтированной кишки), а в другом - два из них (проктосигмоидит, некорригируемая электролитная недостаточность). Оба пациента из I группы. Отмечено отсутствие осложнений во II группе рестриктив-ных операций.

В III группе больных у одной пациентки (3.0%) со сверхожирением (ИМТ 58,5 кг/м2) столкнулись с развитием острой постгастрорезекционной невропатии (APGARS). Проводилась коррекция электролитных нарушений, введение витаминов, в том числе и тиамина по 200мг/сутки, нейротропная терапии. От реконструктивной операции отказалась. Восстановление про-

исходит медленно. Спустя 2 года после операции сохраняются мнестиче-ские нарушения, парестезии.

Таблица 4

Осложнения в послеоперационном периоде

количество пациентов %

Органические несостоятельность швов желудка 1 (из гр. III) 3,0

проктосигмоидит 2 (из гр. I) 6,1

возникновение желчнокаменной болезни 3 (1 из гр. I + 2 гр. III) 9,1

Всего 6 18,2%

Функциональные острая постгастрорезекционная невропатия (APGARS) 1 (из гр. III) 3,0

некорригируемая электролитная недостаточность 2 (из гр. I) 6,1

энтерит шунтированной кишки 1 (1 из гр. I) 3,0

Всего 4 12,1%

Один случай (3,0%) из III группы (ИМТ 65,0 кг/м2) осложнился несостоятельностью швов желудка после аппаратной продольной резекции, диффузным перитонитом, что потребовало герметизации линии шва в области стыка скобок, повторных санаций брюшной полости. Смерть наступила на 24 сутки на фоне развития полиорганной недостаточности.

У трех (9,1%) больных (в I группе - 1, в III группе - 2) диагностирована желчнокаменная болезнь в сроки от 1 до 3-х лет после операции, проведено хирургическое лечение.

Существенная потеря массы тела в результате бариатрической операции приводит к образованию кожно-жировых складок на передней брюшной стенке, ягодицах, плечах, бедрах. После стабилизации веса, через 1,5 -2 года после вмешательства на пищеварительном тракте, выполнено 8 пластических операций (24,2%) у больных метаболическим ожирением из I и III групп.

Заключение

Одной из проблем современной бариатрической хирургии является необходимость реконструктивного вмешательства при недостаточной эффективности изначально выбранной операции. Причиной служит не только плохая потеря веса, но и недостаточный контроль ассоциированных с ожирением заболеваний, например, сахарного диабета II типа. Речь идет не только о трансформации бандажирования желудка или продольной (sleeve) резекции, но и о гастрошунтировании на длинной петле. Необходимость повторного вмешательства связана со значительными техническими сложностями и серьезным риском для больного. Данное исследование подтверждает важность первичного использования сочетанных операций у больных морбид-ным ожирением.

Исследование показывает, что модификация дисталыюго гастрошунти-рования и сочетание продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошун-тированием являются эффективными методиками, в пользу этого свидетельствует высокий уровень %E\VL за период в 1,5 года - 71,2±3,3%.

Исследование свидетельствует о значимом и устойчивом уменьшении коэффициента атерогенности после операций дисталыюго гастрошунтирова-ния и сочетания продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошунтиро-ванием за счет снижения уровня ЛПНП и повышения уровня ЛПВП.

Полученные данные свидетельствуют об устойчивом снижении уровня глюкозы крови после модификации дистального гастрошунтирования и сочетания продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошунтированием. Причем, тенденция к нормогликемии наблюдается уже с первых месяцев после операций, до существенной потери избыточного веса.

Результаты исследования позволяют считать операции модификации дистального гастрошунтирования и сочетания продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошунтированием высокоэффективным хирургическим методом лечения тяжелых форм ожирения, сопутствующих метаболических

расстройств и могут быть рекомендованы к применению в клиниках, специализирующихся на хирургическом лечении морбидного ожирения.

В ходе исследования было подтверждено, что операция лапароскопического регулируемого бандажирования желудка приводит к устойчивому снижению уровня глюкозы крови через год.

Подтверждена высокая вероятность осложнений, связанных с короткой общей петлей - 3 пациента (33,3%) из 9 после еюноилеошунтирования.

Перспектива дальнейшей разработки темы связана с совершенствованием хирургических подходов, а именно с выполнением сочетанных операций, обеспечивающих у больных морбидным ожирением метаболическое воздействие, с возможностью эффективного контроля таких заболеваний как сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипер-тензия, улучшением качества жизни пациентов в долгосрочной перспективе.

ВЫВОДЫ

1. Выбор бариатрической операции у больного морбидным ожирением должен осуществляться индивидуально, с учетом характера сопутствующей патологии. Пациентам с метаболическим синдромом показаны соче-танные операции, так как они обладают выраженным гипохолестеринемиче-ским и антиатерогенным эффектом. Во всех остальных случаях обосновано применение лапароскопических рестриктивных методик.

2. Предложенные операции - модификация дистального гастрошун-тирования, сочетание продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошун-тированием и ее модификация являются эффективными у больных морбидным ожирением с ИМТ > 40 кг/м2.

3. Выполненные бариатрические операции приводят к эффективному снижению избыточной массы тела. В группе шунтирующих операций средний показатель ИМТ за период в 1,5 года изменился с 50,4±5,2кг/м2 до 34,1±3,9 кг/м2; в группе рестриктивных операций с 45,7±5,0 кг/м2 до 33,4±2,3 кг/м2; в группе сочетанных операций с 50,4±6,1 кг/м2 до 33,7±3,7 кг/м2. При

этом показатель %EWL за этот период в каждой из групп составил 68,2±3,8%, 67,2±3,0% и 71,2±3,3% соответственно.

4. Предложенные комбинированные операции (модификация ди-стального гастрошунтирования, сочетание продольной (sleeve) резекции желудка с еюноилеошунтированием и ее модификация) оказывают гиполипиде-мическое действие. В этой группе (III) уже в течение первого года отмечено снижение коэффициента атерогенности с 4,8±0,8 до 3,7±0,3. При рестриктив-ной операции - лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка (группа II) - выявлен менее значимый гиполипидемический эффект: коэффициент атерогенности снизился с 4,7±0,5 до 4,1 ±0,5 за тот же период времени.

5. Использованные варианты бариатрических операций приводят к устойчивому снижению уровня глюкозы крови через год: в группе шунтирующих операций с 6,4±1,3 ммоль/л до 5,0±0,7 ммоль/л; в группе рестриктив-ных операций с 6,1 ±1,2 ммоль/л до 4,4±0,6 ммоль/л; в группе сочетанных операций с 6,2±1,0 ммоль/л до 4,8±0,8 ммоль/л. За год наблюдения нормализация уровня глюкозы крови достигнута у 14 (87,5%) из 16 пациентов с исходным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом II типа.

6. При оценке по шкале Moorehead-Ardelt после выполнения бариатрических операций в 81,8% улучшается качество жизни пациентов, что подтверждается изменением их социального статуса. Выявлена разница при оценке качества жизни в зависимости от хирургического вмешательства: критериям хорошо и очень хорошо при лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка (группа II) соответствовали все 10 пациентов (100%), а при выполнении сочетанной операции (группа III) - только 7 пациентов (70%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор бариатрической операции у больного морбидным ожирением должен осуществляться индивидуально, с учетом характера сопутствующей патологии. Пациентам с метаболическим синдромом и расстройством

пищевого поведения более показаны еочетанные операции. Во всех остальных случаях можно рекомендовать менее инвазивные лапароскопические ре-стриктивные методики.

2. У больных морбидным ожирением допустимо использование однорядного непрерывного обвивного шва при наложении гастроэнтеро- и межкишечного анастомозов.

3. При выполнении продольной (sleeve) резекции желудка рекомендуется перитонизация всей зоны резекции и проверку на герметичность шва желудка

4. После операций с шунтирующим компонентом требуется регулярный биохимический контроль с целью выявления как положительных (целевых) эффектов операции, так и своевременного выявления и коррекции нежелательных изменений.

5. Выполнение пластических операций целесообразно после стабилизации веса, через 1,5-2 года после вмешательства на пищеварительном тракте.

6. В случае нарастающей общей слабости и периодической рвоте в послеоперационном периоде, при исключении нарушений проходимости зоны гастроэнтероанастомоза, следует провести профилактическое внутримышечное введение 200мг тиамина один раз в сутки в течение 3-5 дней. Отсутствие эффекта и прогрессирование симптомов в виде расстройства чувствительности по типу «чулок» и «перчаток», парестезий в конечностях, глазодвигательных нарушений, дезориентации, апатии, эмоциональной лабильности указывает на развитие острой постгастрорезекционной невропатии (APGARS neuropathy). Лечение таких больных должно проходить при обязательном участии невролога. Реконструктивная восстановительная операции показана в случае отсутствия эффекта проводимой терапии в течение 1 - 2 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юдин, В.А. Тактические приемы в выборе вариантов хирургического лечения морбидного ожирения [Текст]/ В.А. Юдин, A.A. Мельников // Материалы Шестого Рос. симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»,- Калининград, 2011,- С.71-72.

2. Yudin, V. Surgery of morbid obesity [Text] / V. Yudin, A. Melnikov// International Symposium 2nd Italian-Russian Congress of Surgery and Gynecology "Umbria Region of Science between East and West": abstracts and articles.- Rome: Dionlso, 2011,- P. 28.

3. Юдин, В.А. Хирургическое лечение больных морбидным ожирением [Текст] / В.А. Юдин, A.A. Мельников, И.А. Усачев // Сб. материалов ежегодной науч. конф. университета,- Рязань: РИО РязГМУ, 2012,- С.73-75.

4. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в хирургической практике [Текст] / В.А.Юдин [и др.] // Сб. материалов Всерос. науч. конф., посвящ. 70-летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова,- Рязань: РИО РязГМУ, 2013,-С.172-173,- (Соавт.: В.В.Осипов, И.А. Усачев, A.A. Мельников).

5. Юдин, В.А. Наблюдение острой постгастрорезекционной невропатии в бариатрической практике [Текст] / В.А.Юдин, И.А. Усачев, A.A. Мельников // Материалы Седьмого Рос. симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»,- Екатеринбург, 2013,- С.61-62.

6. Юдин, В.А.Острая постгастрорезекционная невропатия в бариатрической практике [Текст]/В.А.Юдин, A.A. Мельников //Вестн. МЕДСИ,- 2013,-№ 18,- С.47-55.

7. Юдин, В.А.Случай наблюдения острой постгастрорезекционной невропатии в бариатрической практике [Текст] / В.А.Юдин, A.A. Мельников, В.П. Кочуков // Хирургическая практика.-2013.- № 4.- С.45-47.

8. Юдин, В.А. Тактические приемы в выборе вариантов хирургического лечения морбидного ожирения [Текст] / В.А.Юдин, A.A. Мельников, И.А.

Усачев // Материалы Седьмого Рос. симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений».- Екатеринбург,

2013.- С.62-63.

9. Юдин, В.А. Хирургическое лечение больных морбидным ожирением [Текст] / В.А.Юдин, И.А. Усачев, A.A. Мельников // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2013,- № 2,- С.111-118.

10. «За» и «против» консервативного лечения больных ожирением [Текст] / В.А. Юдин [и др.] // Метаморфозы,- 2014,- №5,- С. 24-28,- (Соавт.: A.A. Мельников, И.А. Мельникова, М.С. Панфилова).

11. Опыт бандажирования желудка при ожирении [Текст] / В.А. Юдин [и др.] // Материалы XVII съезда Рос. общества эндоскопических хирургов.- М.,

2014,- С.474,- (Соавт.: A.A. Мельников, В.В. Осипов, И.А. Усачев, В.В. Иванов).

12. Сочетанные операции у больных морбидным ожирением [Текст] / В.А. Юдин [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2014,-№3.- С. 114-119.- (Соавт.: В.П. Сажин, A.A. Мельников, В.В. Осипов, И.А. Усачев, В.В. Иванов, И.А. Мельников).

13. Хирургическое лечение ожирения [Текст] / В.А. Юдин [и др.] // Метаморфозы.* 2014,- №5,- С.30-35,- (Соавт.: A.A. Мельников, И.А.Мельникова, М.С. Панфилова).

14. Сравнительные результаты хирургического лечения больных с морбидным ожирением [Текст] / В.А. Юдин [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2014,- №11.- С.41-44,- (Соавт.: В.П. Сажин,A.A. Мельников, В.В. Осипов, И.А. Усачев, В.В. Иванов, И.А. Мельникова).

15. Пат. 2528652 РФ, МПК13А 61 В 17/00. Способ лечения ожирения путем сочетания гастропластики с тонкокишечным шунтированием / заявители: В.А. Юдин, A.A. Мельников, И.В. Юдин; патентообладатель: ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова; №2012148959/14; заявл. 16.11.12; опубл. 20.09.14, Бюл. 26.-4 с.

Научное издание

МЕЛЬНИКОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МОРБИДИЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 20.03.2015. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 386.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в рсдакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026. г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34 Тел.: 8(4912)46-08-72 E-mail: rio.zasorlcina@ yandex.m