Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите

На правах рукописи

ДУБРОВИНА Дина Евгеньевна

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003062461

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Хорев Александр Николаевич

Ведущая организация

Государственное учреждение «Российский научный центр хирургии РАМН».

Защита состоится «_»_200_г. в_

на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов исследования поджелудочной железы и новой патогенетически обоснованной медикаментозной терапии, проблема лечения панкреонекроза остается актуальной (Ca-; вельев B.C., Филимонов M.JL, Гельфанд Б.Р. с соавт. 1999,2000,2001; Александров Д.А., 2003). Частота этой патологии неуклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представляют собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 60-80% при инфицированном некрозе (Костюченко A.B., Филин В.И., 2000; Тимошин А.Д., 2003; Несте-ренко Ю.А. с соавт., 2004; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Isenman R., Rau В., BegerH.G., 2001).

Наблюдающийся широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности в большинстве случаев обусловлен несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений, отсутствием единых взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания, а также отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики (Бурне-вич С.З. с соавт., 2005; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 1996, 2006; Gloor В., Muller С., Worni М., 2000; Liu L.H., Kwong K.L., 2003).

Одним из ведущих звеньев в лечении деструктивного панкреатита, безусловно, является адекватное и своевременное устранение эндогенной интоксикации. Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития и структуре панкреатогенной токсемии. Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированных ответов на многие вопросы (Петухов В.А., 2005; Шапошников М.В., 2005; Бердников с соавт., 2006)

Определенные перспективы в улучшении результатов лечения деструктивного панкреатита могут быть связаны с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости, детоксикационный эффект которого связан с ликвидацией высокотоксичного экссудата (Прудков Н.Л., Шулут-ко A.M., Галимзянов Ф.В., 2003). Однако, несмотря на обоснованность этого метода в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в на-

стоящее время имеется неоднозначное отношение к показаниям и срокам проведения лапароскопии. Это связано, прежде всего, с тем, что степень де-токсикационного эффекта лапароскопической санации на разных стадиях развития деструкции поджелудочной железы до сих пор весьма неопределенна (Филимонов М.И., 1999; Попов П.В., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Hamad G.G. et al., 2002; Ammori B.J., 2003).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при деструктивном панкреатите.

2. Определить лечебную эффективность лапароскопической санации при панкреонекрозе и выявить механизмы позитивного влияния данного метода.

3. Изучить возможности прогнозирования осложненного течения деструктивного панкреатита при использовании лапароскопической санации.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что при деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Выявлено 15 токсичных соединений. Их содержание значительно превышает показатели контроля.

2. Показано, что увеличение концентрации эндогенных токсинов в перитонеальном выпоте сопровождается повышением активности воспалительного процесса, частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

3. Определено, что детоксикационный эффект лапароскопической санации при деструктивном панкреатите определяется элиминацией эндогенных токсинов из перитонеального выпота. Эффективность метода возрастает в ранние сроки заболевания и при объеме содержимого в брюшной полости не менее 500 мл.

4. Выявлено, что нейросетевая модель позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита при использовании общедоступных клинических показателей.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие представления о патогенезе острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее выраженные изменения со стороны показателей крови, центральной гемодинамики, иммунологического статуса происходят у больных с системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью, при смешанной форме панкреонекроза, а также при нарастании выпота в брюшной полости.

В перитонеальном выпоте выявлены продукты промежуточного метаболизма и доказано их влияние на тяжесть течения панкреонекроза.

На основании комплексной оценки эффективности определены оптимальные показания к лапароскопической санации брюшной полости с учетом особенностей механизмов лечебного эффекта.

Разработаны критерии осложненного течения панкреонекроза и определены возможности нейросетевого прогнозирования в развитии ранних и поздних осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Деструктивный панкреатит чаще развивается у мужчин в возрасте до 50 лет. При панкреонекрозе в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Уровень их концентрации определяет тяжесть и течение заболевания.

2. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите показана при появлении и нарастании количества перитонеального выпота. Эффективность метода определяется продолжительностью заболевания, разновидностью панкреонекроза и объемом свободной жидкости в брюшной полости.

3. Лапароскопическая санация способствует улучшению результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Нейросетевой метод позволяет при данном заболевании прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Основные положения диссертации нашли применение в практической

деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.

Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, 2005 г.), на выездном пленуме «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ставрополь, 2006 г.), на VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения» (г. Ярославль, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 7 - в центральной печати, в том числе I в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на страницах компьютерной печати. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 164 отечественных и 56 зарубежных источников.

Клинический материал и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 157 больных с острым деструктивным панкреатитом, в комплексном лечении которых применялась лечебно-диагностическая лапароскопия. Все больные проходили лечение в клинике госпитальной хирургии Ярославской государственной медицинской академии в течение 6 лет (2000 - 2005 гг.). За данный период времени частота деструктивных форм острого панкреатита колебалась от 20,1 до 26,3%.

Из числа обследуемых мужчин было 113 (71,9%), женщин 44 (28,1%). Возраст больных колебался от 18 до 80 лет. В группах больных до 50 лет преобладали мужчины.

Распределение больных в зависимости от этиологии позволило установить, что у мужчин во всех возрастных группах основной причиной возникновения панкреонекроза является злоупотребление алкоголем, а у женщин желчнокаменная болезнь. И только в старшей возрастной группе процент мужчин с билиарной этиологией увеличивается до 33%.

У 32 пациентов имелась сопутствующая соматическая патология в виде сахарного диабета (5 больных), хронических обструктивных заболеваний легких (6 больных), ишемической болезни сердца и артериальной гипертен-зии (18 больных), а также хронических заболеваний печени (цирроз) и почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, 3 больных).

В первые сутки от начала заболевания госпитализировано 115 человек (73,25%), во вторые 25 (15,92%), в третьи сутки 10 (6,37%), на четвертые и позднее - 7 (4,45%).

У 110 больных (70, 02%) на момент поступления имелись признаки системной воспалительной реакции (по классификации R.Bone, 1991). У 25 (15,92%) была клиника полиорганной недостаточности (по шкале А.Ваие, 2000). Для определения тяжести состояния больных применялась шкала SAPSII (Simplified Acute Physiology Score) в форме ее количественного выражения в баллах (Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulinier F., 1993).

Среднее количество баллов по шкале SAPSII составило 38,5±9,3. При синдроме системной воспалительной реакции этот показатель составил 50,02±10,7 баллов, а при полиорганной недостаточности приближался к критическому уровню (74,6±22,6 балла). У больных с геморрагическим панкрео-некрозом сумма баллов по шкале SAPSII равнялась 45,4±9,2, при смешанном панкреонекрозе 52,2 ±11,6, а при жировом 17,9±5,8. У больных, поступивших в первые сутки от момента начала заболевания, сумма баллов по шкале SAPSII составляла 50,6±7,08, во вторые 37,7±6,3, в третьи и позднее 26,7±6,4.

Сроки выполнения малоинвазивных вмешательств колебались от 10 часов до 5 суток от момента начала заболевания. Как правило, показаниями для проведения лапароскопии служили: тяжелое состояние больного - 80,4%, выраженность болевого синдрома - 92 %, явления интоксикации - 100%, наличие желтухи - 10,3%, высокий уровень диастазы мочи и амилазы крови -

7

92%, лейкоцитоз в крови выше 12 тыс. - 82%, наличие значительного количества свободной жидкости в брюшной полости и признаков панкреатической деструкции по данным УЗИ - 82,6%.

Лапароскопическая санация проводилась по стандартной методике. Во время вмешательства в содержимом брюшной полости определяли уровень диастазы, который, как правило, превышал уровень диастазы мочи (591,1±25,8) в 2-3 раза и колебался в пределах от 16 до 16384 ЕД (3253,5±100,8 ЕД). Дренажи после лапароскопического дренирования устанавливались сроком на 3-5 дней и удалялись по мере окончания выделения по ним жидкости. Распределение больных в зависимости от количества пери-тонеального выпота и типа некроза представлено в таблице 1. У больных с системной воспалительной реакцией количество жидкости в брюшной полости составляло в среднем 832,7±Ю4,9 мл, а при полиорганной недостаточности 457,1±92,3 мл. За период выполнения настоящего исследования (6 лет) удельный вес лапароскопических санаций при панкреонекрозе колебался от 53,3 до 65,7%.

Таблица 1

Влияние объема выпота в брюшной полости и разновидности панкрео-некроза на частоту системного воспалительного ответа и полиорганной не-

достаточности.

Показатели п Средний возраст(л) частота ЯЫ8(%) Частота ПОН(%)

Объем выпота в брюшной полости(мл) <500 62 46,2±3,7 60,4 21,3

500-1000 63 39,5±6,2 74,7 13,5

>1000 32 50,1±7,9 79,2 10,1

Тип некроза Жировой 15 44,9±2,5 40,0 20,0

Геморрагический 44 39,6±3,7 70,5 22,7

Смешанный 98 40,4±1,8 77,5 12,2

При формулировке диагноза пользовались классификацией острого панкреатита, принятой в 1992 г. в Атланте и классификацией, принятой на IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000 г.). Геморрагический панкреонекроз имел место у 44 больных (28%), жировой панкреонекроз у 15 (9,55%), смешанный панкреонекроз у 98 (62,4%).

Всем больным, начиная с момента поступления, проводилось консервативное лечение по стандартной схеме: анальгетики, вплоть до наркотиче-

ских, массивная инфузионная терапия объемом не менее 1,5-2 литров, форсированный диурез, антиферментные препараты, препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы, синтетические аналоги соматостатина, ци-тостатики. С первых суток с профилактической целью назначались антибактериальные препараты. По показаниям проводились параперитонеальные блокады и перидуральное обезболивание, коррекция гипергликемии, неврологических нарушений. 45 больным (28,6 %) проводились курсы плазмафе-реза: количество сеансов составляло от 1 до 5, в среднем 2,45±0,2. ГБО применялась у 38 больных (24,5%), количество сеансов колебалось от 2 до 5, в среднем 2,9±0,04. В исследуемой группе у 37 больных (23,5%) как осложнение развился вторичный панкреатогенный сахарный диабет, у 1 больного (0,63%) ранняя спаечная кишечная непроходимость, в 1 случае (0,63%) синдром Мэлори-Вэйса, у 12 больных (7,64%) плеврит или гидроторакс, требующий плевральной пункции, у 4 (2,54%) тромбоз воротной вены.

У всех больных на момент поступления и в динамике развития заболевания определяли температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Из числа классических биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатанина, билирубина, щелочной фосфатазы, содержание калия, натрия, активность диастазы в моче и перитонеальном выпоте. Оценка центральной гемодинамики проведена по систолическому объему сердца (СОС), минутному объему сердца (МОС) и периферическому сосудистому сопротивлению (ПСС), которые определялись расчетными методами по формулам Старра и Пуазейля (Заболотских И.Б., Шевырев A.B., Станченко И.А., 1998). Количественное определение содержания С-реактивного белка -неспецифического маркера воспаления в плазме крови осуществлялось иммунотурбодиметрическим методом (диагностическим набором фирмы CORMAY CORP.). Забор крови осуществлялся при поступлении, через сутки и через 7 суток после выполнения лапароскопии. За норму принимали уровень СРВ у 10 здоровых людей, он составил 8,5±0,09 мкмоль/л. Для характеристики состояния иммунной системы определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител CD 3+, CD4+, CD8+, CD 19+ фирмы «Сорбенте (Россия), путем определения абсолютного и относительного числа клеток

(Хаитов Н.М., 1993). Определение основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови выполнилось методом одномерной радиальной иммуно-диффузии в агаровом геле (Manchini G., 1965). Концентрацию циркулирующих имунных комплексов (ЦИК) определяли методом, основанным на селективной преципитации комплексов антиген-антитело в 3,75% растворе поли-этиленгликоля (ПЭГ-6000) с последующим фотометрическим определением плотности преципитата при длине волны 450 нм (Стручков П.В. и соавт., 1985; Haskova V. et al„ 1978). Результаты выражали в единицах оптической плотности.

Для определения качественного и количественного состава перитоне-альной жидкости была применена газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы (АПР или «HEAD-SPREAD» анализ). Исследование проводилось на базе НИИ «Ярсинтез».

Для исследования содержания эндотоксинов в перитонеальном выпоте из общей группы была выделена подгруппа из 33 больных. Структура этой подгруппы была соотносима с общей по половому, возрастному признаку, степени тяжести панкреонекроза. Этим больным выполнялись лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости по стандартной методике. Анализ перитонеального выпота производился в момент проведения лапароскопии и в последующие сутки до удаления дренажа. В качестве контроля производился анализ асцитической жидкости из брюшной полости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование выполняли при помощи конвексного датчика с частотой 3,5МГц, на аппарате фирмы «ACUSON SEQOIA-512» и «ALOKA-1100». Ультразвуковое исследование выполнялось всем больным при поступлении в стационар и в динамике развития заболевания. Пункции жидкостных образований сальниковой сумки проводились под местной анестезией при помощи специальных наборов пункционных игл диаметром 2318 G. Материал, полученный в результате пункции, направлялся на определение содержания в нем диастазы, бактериологическое и цитологическое исследования. Лапароскопия проводилась с применением аппаратуры фирмы «KARL STORZ».

При статистической обработке результатов исследования использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным

10

считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Excel для Windows ХР и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA).

Собственные результаты и обсуяедение

Установлено, что изменения со стороны показателей крови при остром деструктивном панкреатите в основном однонаправлены и характеризуются развитием анемии, лейкоцитоза, ростом ЛИИ и СОЭ, уровня СРВ в плазме крови. При этом наиболее значительные изменения происходят у больных с синдромом системной воспалительной реакции: уровень лейкоцитов повышается на 20,3%, а ЛИИ в 7,9 раза. При полиорганной дисфункции отмечается нарастание анемии (уровень эритроцитов и гемоглобина ниже на 65,3%) и увеличение ЛИИ (на 16,7%). Значительное повышение уровня ЛИИ имеет место и у больных со смешанной формой некроза (на 84,4% выше по сравнению с жировым и на 51,35% с геморрагическим). При большом объеме пери-тонеального выпота количество эритроцитов снижается на 40,6%, по отношению к больным с содержанием жидкости в брюшной полости менее 500 мл.

Концентрация в крови С-реактивного белка при панкреонекрозе повышается. Однако при синдроме системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции и смешанной форме некроза эти изменения наиболее выражены (увеличение соответственно в 3,9, 1,8 и 13,9 раза). Изучение показателей центральной гемодинамики показало, что при прогрессировании панкреонекроза появляются выраженные сдвиги показателей работы сердца, которые, по-видимому, обусловлены нарастающей гиповолемией и эндоин-токсикацией. Так, у больных со смешанным панкреонекрозом происходит снижение сердечного выброса на 76 и 20% по сравнению с жировым и геморрагическим панкреонекрозом соответственно. Уровень периферического сосудистого сопротивления возрастает во всех группах, кроме больных с признаками SIRS, где он снижается на 41%. В общей группе и при синдроме SIRS преобладал гиперкинетический тип гемодинамики (68,2%), в то время как при полиорганной недостаточности - гипокинетический тип.

При изучении показателей неспецифического иммунитета установлено неравнозначное снижение отдельных его компонентов в группах с различной тяжестью панкреонекроза. После 3 суток у больных с острым деструктивным панкреатитом появляются предпосылки к развитию иммунодефицита: начи-

нается снижение общего количества Т- и В-лимфоцитов, преимущественно за счет дефицита Т-хэлперов. При полиорганной недостаточности количество Т-лимфоцитов снижается на 33%, а Т-хэлперов на 50% по сравнению с больными без ПОН. Происходит дисбаланс выработки иммуноглобулинов разных классов, рост в плазме крови количества циркулирующих иммунных комплексов. Особенно это выражено в группе больных с явлениями SIRS (ЦИК возрастает до 75,3±10,8 у.е), а также у больных со смешанным и геморрагическим типом некроза (74Д±0,7 у.е и 76,8±1,01 у.е. соответственно). Данные изменения приводят в дальнейшем к развитию тяжелого вторичного иммунодефицита.

Изменения уровня СРБ, ЛИИ и показателей иммунограммы у больных с системным воспалительным ответом представлены на рисунке 1.

Изучение содержания токсических продуктов метаболизма позволило установить, что при деструктивном панкреатите происходит их накопление в перитонеальном выпоте, что в свою очередь ведет к нарастанию эндогенной интоксикации и прогрессированию некроза (табл. 2). При проведении исследования было выявлено 15 продуктов промежуточного метаболизма: аце-тальдегид, пропионовый альдегид, ацетон, н-масляный альдегид, этиловый спирт, изовалериановый альдегид, диацетил, н-валериановый альдегид, н-пропиловый спирт, метилизобутилкетон, изобутиловый спирт, метилбутил-кетон, н-бутанол, гептанол, изокапроновый альдегид. Установлено, что концентрация отдельных соединений (ацетон, н-масляный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид) значительно повышается при наиболее тяжелых формах заболевания. Так, содержание этилового спирта превышает контрольное значения в 20,4 раза, а пропионового альдегида в 32 раза. Выявлено, что накопление токсинов в перитонеальном выпоте сначала увеличивается прямо пропорционально его количеству, но при большем (>1 литра) количестве жидкости в брюшной полости содержание практически всех токсических промежуточных продуктов снижается. Установлено, что наиболее высокое содержание токсинов в перитонеальном выпоте наблюдается при смешанном типе панкреонекроза.

Не было выявлено четкой зависимости между содержанием эндотоксинов и временем с момента начала заболевания, но наиболее существенное увеличение концентрации токсических продуктов отмечалось на 2-3 сутки. При исследовании соотношения концентрации токсичных продуктов и

Таблица 1

Структура эндогенной интоксикации промежуточными продуктами метаболизма в перитонеальном выпоте при деструктивном панкреатите (в % по отношению к контролю).

Токсические соединения Вид некроза Наличие БТЯБ Наличие ПОН Объем перигонеального выпота(мл)

жировой геморрагии. смешанный <500 500-1000 >1000

гепганол 350,0*10,2 537,0*22,4 1087*96,1* 739,0*88,4 1266,94*96,3* 525*44,3 862,1±38 187,5*65,5*

ацетальдегид 11б,0±27,1 640,0±71,8 480±47* 680,0*22,7* 422,76*25,4* 594±42,8 706,0*51,3 274,0*11,8*

пропиоиовый альдегид 1527,9±25,3 1969,3*47,5 3388*95,9* 3465,0*115,9 1794,69*59,* 4453±87,2 2286,0*45,9 667,0*62,01*

ацетон 88,3±22,4 150,0*18,4 182,96*22,1 288,0*25,7* 547,06*77,7* 41,9±2,05 1133,0±72,5 -62,0*27*

н-масляный альдегид 12,28±3,5 31,5*17,3 56,1*10,9 166,0*39* 161,02*36,1* 22,8*7,3 42,1±10,8 29,82*8,1

этиловый спирт 907,4±84,2 1040,0*33,5 2041±98Д* 897,0*54,1* 328,51*64,3* 653,0*74,9 2112,0±99,1 290,0*37,8*

изовалернановый альдегид 378,2±17,6 726±33,5 508±56,1* 636,0*18,9* 683,12*84* 420,0*96,2 567,0*88,1 108,0*24,5

диацегил 3,33±1,б 20,0*2,25 13±1Д* 102,0*55,1* 140*21,06* -6,67*0,25 33,8±7,1 -33,3*2,5*

н-валериановый альдегид 9,41±1,1 44,7±15,2 11,7*0,24* 182,0*25,6* 169,41*26,1* 40,7±5,1 81,2±11,3 -52,9*4,48*

н-пропиловый спирт 7,69,0*1,8 86,8±24,1 185,7±57* 306,0*63,1* 107,69*13,9* 130,7*19,8 143,9*7,04 0

метилизобутилкетон 603,0*52,2 841,0*86,1 1135*71,4* 841,0*85,4* 563,01*81,5* 887*69,1 923,0*75,08 390,0*61,3

изобутиловый спирт 237,0*98,1 575,0*46,4 750,0*90,3* 1058,0*69,1* 991,08*94,5* 289*13,8 1125,0*87,4 679,0*65,1*

метилбутилкетон 73,3*28,3 100,2*15,8 221,0*56,4 323,0±77,1* 69,42*61,3* 111*15,3 206,0*20,7 -2,0*0,05*

н-бутанол 161,0*32,9 140,7±18,5 130,0*15,2 213,0*65,8* 253,28*49* 194±21,4 141,0±14 149,3*18,7

* различия достоверны, р0,05

тяжести состояния по шкале SAPS II установлено, что наиболее высокая концентрация большинства токсичных веществ имеет место в группе наиболее тяжелых по шкале SAPS II больных.

С целью изучения возможностей лапароскопического дренирования брюшной полости в коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных острым деструктивным панкреатитом проведено исследование влияния этого метода на показатели крови, уровень С-реактивного белка, состояние гемодинамики, состояние иммунитета и та изменение концентрации токсинов, содержащихся в перитонеалъном выпоте.

лимфоциты

Рис. I. Показатели иммунитета, лейкоцитарный индекс интоксикации и уровень С-реактивнога белка при деструктивном панкреатите у больных с наличием системного воспалительного ответа (в % по отношению к больным без SIRS).

Установлено, что влияние j ran ар ос конического дренирования на показатели периферической крови затрагивает, в основном, лейкоцитарное звено: практически во всех группах больных после лапароскопии снижается уровень лейкоцитоза и ЛИИ.

Наибольший дез интоксикационный эффект этого метода проявляется у больных с системной воспалительной реакцией: уровень лейкоцитоза после лапароскопии ниже исходного на 35%, ЛИИ на 52%. После лапароскопического дренирования при всех типах некроза происходит снижение уровня

лейкоцитов, однако наиболее заметны эти изменения при смешанном пан-креонекрозе (13,2%, р<0,05).

При небольшом догоспитальном периоде, а также при объеме перито-неального выпота не менее 500 мл также отмечается выраженная положительная динамика. Это объясняется, по-видимому, большей эвакуацией токсических продуктов из брюшной полости у данных категорий больных и соответственно более выраженным снижением интоксикации. Полученные результаты указывают на хороший эффект лапароскопического дренирования в коррекции воспалительных явлений, проявляющийся в снижении уровня СРБ, особенно при SIRS и смешанном типе некроза (в 2,7 и 4,2 раза соответственно).

Влияние лапароскопического дренирования на центральную гемодинамику у больных с панкреонекрозом проявляется, в основном, увеличением сердечного выброса, нормализацией периферического сосудистого сопротивления и компенсацией гиповолемических нарушений. Лапароскопическая санация неоднозначно воздействует на показатели иммунной реактивности. Так, при повышении общего количества Т-лимфоцитов отмечается дисбаланс в соотношении Т-хэлперов и Т-супрессоров. При SIRS иммунорегуляторный коэффициент увеличивается на 15% (р<0,05), однако при ПОН после лапароскопии этот показатель снижается на 60% (р<0,05), что свидетельствует о развитии иммуносупрессии. Происходит увеличение уровня иммуноглобулинов, но этот рост носит скорее характер тенденции. Во всех группах отмечается повышение количества циркулирующих иммунных комплексов на 212,7%. И хотя детоксикационный эффект лапароскопического дренирования прослеживается, говорить о полной компенсации иммунных нарушений нельзя.

Эффективность лапароскопической санации брюшной полости в выве-'дении токсических продуктов промежуточного метаболизма достаточно высока (табл.3). Наиболее значительно это проявляется у больных с системной воспалительной реакцией, при геморрагической и смешанной формах некроза поджелудочной железы, при объеме перитонеальной жидкости не менее 500 мл, а также при продолжительности догоспитального периода не более 12 суток.

Выраженный детоксикационный эффект объясняется эвакуацией большего количества перитонеального экссудата, что приводит к снижению содержания в брюшной полости токсических соединений и, как следствие, уменьшению интоксикации. Наибольшая эффективность этого метода прослеживается в группе больных с явлениями SIRS: снижение концентрации токсинов составляет от 8,33 до 67,3% . При полиорганной недостаточности также отмечается снижение концентрации большинства токсичных соединений, которое наиболее значимо у ацетона (60%), этилового спирта (48,2%) и пропионового альдегида (55,6%). При геморрагическом панкреонекрозе уровень большинства токсических соединений снижается на 11,8-54%. И только уровень гептилового спирта и метилизобутилкетона остается высоким: 0,012±0,002 и 0,018 ± 0,04 мкг/мл соответственно. При смешанной форме снижение концентрации отмечается у всех выделенных веществ (от 11,7 до 110,3%). Хороший детоксикационный отмечается также у больных с большим объемом перитонеального выпота и с непродолжительным догоспитальным периодом.

При оценке эффективности лечения больных панкреонекрозом с применением у них лапароскопического дренирования брюшной полости, критериями эффективности являлись: снижение частоты системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции, а также снижение количества баллов по шкале SAPSII.

Частота вышеуказанных признаков определялась на 1, 3 и 5 сутки после лапароскопического дренирования. Установлено, что положительные сдвиги проявляются у больных уже на 3 сутки после лапароскопии. К 5 суткам снижение частоты системной воспалительной реакции составляет 78%, а полиорганной дисфункции - 68%. Однако следует отметить, что пропорциональной зависимости между снижением частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции, с одной стороны, и тяжестью состояния больного по шкале SAPSII не прослеживалось. Углубленный анализ показал, что наиболее выраженные позитивные изменения происходят у больных с геморрагическим и смешанным типом некроза, что, по-видимому, связано с наибольшей элиминацией токсических соединений из брюшной полости при данной форме деструкции.

Полученные данные свидетельствуют, что с увеличением давности заболевания эффективность лапароскопического дренирования снижается. В

частности, у больных с длительностью догоспитального периода более 3 суток снижение частоты полиорганной недостаточности на 5 сутки после лапароскопического дренирования составило всего 33,4%, а улучшение состояния больных, оцениваемое по шкале БАРБИ, не более 36%.

Согласно полученным данным, о возможном развитии осложнений можно предполагать на 3 сутки после лапароскопической санации. В эти сроки при неосложненном течении заболевания снижение частоты системной воспалительной реакции составляет 56,7%, в то время как при потенциально осложненном течении всего 47%. При анализе исходов лечения установлено, что при присоединении системной воспалительной реакции уровень летальности повышается с 8,5 до 11,6%. У больных с полиорганной дисфункцией летальность была наиболее высокой и составляла 64%. По-видимому, в этом случае требуются дополнительные поливалентные методы коррекции возникающих нарушений. Общая летальность составила 10,8% (17 человек).

Дальнейшие исследования при оценке степени эффективности лапароскопического дренирования брюшной полости были направлены на изучение клинического течения заболевания в зависимости от присоединения осложнений. Из 157 больных, которым было выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости, в 63,7 % случаев данное пособие стало окончательным и в конечном итоге привело к клиническому выздоровлению. У 57 больных (36,3%) применение лапароскопической санации в дальнейшем сопровождалось прогрессированием патологического процесса. Всем больным этой группы выполнялись оперативные вмешательства, объем которых определялся стадией течения деструктивного панкреатита (табл.4).

В результате лапаротомия с дренированием брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства выполнена у 25 больных (43,3%). Показанием для ее выполнения явилось нарастание перитонеальных симптомов и стойкое отсутствие позитивной динамики при ультразвуковом мониторинге. В большинстве случаев лапаротомия выполнялась через 1,5-2 недели с момента поступления больных в стационар.

Таблица 2

Влияние лапароскопической санации на элиминацию (в %) токсических соединений из брюшной полости при деструктивном панкреатите.

| Токсические соединения Вид некроза Наличие Наличие ПОН Объем перигонеального выпо-та(.чл)

жировой геморрагич. смешанный <500 500-1000 >1000

гелтанол 2,8640,014 -17,641,03 11,7641,7» -2542,1* -65412,23 90,4412,3 7,1441,2 100414,9

ацетальдегид 3,85±0,07 54,17±2,21 45,0±3,8* 25,9343,7* 5,040,66* 33,945,41 122,2416,4 8049,5*

пропионовый альдегид 16,642,08 20,2±1,3 16,6743,21 30,041,8* 55,6413,1* 30,047,8 10,042,21 50,147,8*

адегон 6,2940,45 33,541,07 30,141,8* 67,38410,1* 60,7414,2* 68,642,1 ,38,747,5 70,5412,4*

н-масляный альдегид -1,56±0,03 17,242,8 18,741,4 -8,3340,5 21,6242,3 15,6342,8 47,2745,4 32,1441,31*

этиловый спирт 27,1±4,06 27,3±1,9 110,36414,1 17,341,2 48,2647,1* 26,944,4 61,08417,1 64,69410,5*

изовалериаяовый альдегид -45±8,9 2,1±0,02 7,69±0,9* 12,541,46* -2145,7* 7,740,23 -0,7240,04 4,3540,99*

диацегил -8,06+1,5 16,143,7 1,4940,07* 22,044,08 540,8* 3,740,7 6,6741,2 10,842,4*

н-валериановый альдегид -18,28±3,2 11,842,6 2041,45* 36,4411,3 27,349,1* 5,540,6 25,044,9 60,046,7*

я-пропиловый спирт -44,9411,3 14,0944,1 36,84411,25* 35,146,6* 19,544,7 19,0542,5 23,344,1 -

метилизобутилкетон -25,0±4,8 -12,5±2,85 23,546,1* 6,3841,07 -7,1440,8 33,341,21 30,7742,4 23,0842,69

изобутиловый спирт 14,5841,09 23,7442,7 25,9341,04 14,041,02* 8,2240,89* 7,14±0,8 33,8410,6 11,142,1*

метилбутилкетон 7,22±1,б 20,7541,98 26,6742,1» 58,3410,2* -2,540,01 14,541,4 14,5841,3 6,940,7

н-бутанол 1,92±0,08 2043,22 18,7241,47 -1040,4 -1,440,09* 15,240,4 16,6741,0 7,6442,4*

* различия достоверны, р<0,05

Таблица 4

Объем оперативных вмешательств у больных с деструктивным панкреатитом при неэффективности лапароскопической санации.

Оперативное вмешательство Число больных % от оперативных вмешательств %от общего кол-ва больных Количество летальных исходов (П)

Лапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства 25 43,9 15,3 13

Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон забрюшинного пространства. Некрсеквестрэктомии. 8 14,0 5,1 4

Пункциокная санация жидкостных образований под контролем УЗИ 24 42,1 15,3 0

Итого 57 100 36,3 17

У 14% больных оперативное пособие сводилось к вскрытию и дренированию забрюшинных гнойных образований, преимущественно через 2-3 недели по окончании лапароскопической санации. В остальных случаях (42,18%) проводилась пункция отграниченных жидкостных образований.

Число пункций колебалось от 1 до 6 и составляло в среднем 2,4±0,67. Во всех случаях содержимое жидкостных образований было инфицированным. При этом кишечная палочка высевалась в 92,4%, золотистый стафилококк в 85% случаев, гемолитический стрептококк в 73,6% случаев, вульгарный протей в 15,1% случаев. Необходимость пункционной санации определялась под контролем УЗИ через 2-3 недели от начала заболевания.

Учитывая относительную трудоемкость использования современных "прогностических шкал в клинических условиях, нами был разработан альтернативный подход к индивидуальному прогнозированию при деструктивном панкреатите. Данный подход был реализован с применением искусственных нейронных сетей. В качестве исходных данных использовались клинические признаки и данные, полученные в результате лапароскопической санации. Как показал проведенный анализ, наибольшее влияние на исход заболевания оказывали: пол, возраст больного, этиология панкреатита, срок заболевания, тип некроза, диастаза перитонеального выпота, уровень ЛИИ, наличие SIRS. Для

разработки нейросетевой модели при деструктивном панкреатите, способной строить прогноз исхода заболевания, был использован программный эмулятор нейросетей Statistica Neural Networks 4.0 (Statsoft Inc, USA).

При прогнозировании в качестве основных событий, которые, на наш взгляд, определяют успех лечения острого деструктивного панкреатита, были выбраны три варианта исхода заболевания:

1. Выздоровление (относительно гладкое послеоперационное течение, которое не требовало дополнительных инвазивных манипуляций) - 100 больных.

2. «Раннее» осложнение, развившееся в срок до 14 дней после начала заболевания (прогрессивное утяжеление эндоинтоксикации, развитие полиорганных нарушений, прогрессирующий панкреатогенный перитонит, ранняя забрюшшшая флегмона и.т.д.) - 25 больных.

3. «Позднее» осложнение, имевшее место спустя более 2-х недель после начала заболевания (жидкостные скопления по данным УЗИ в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинном пространстве, потребовавшие их инвазивного лечения: от лечебных пункций до лапаротомии) - 32 больных.

Рис.2. 1ЮС-анализ нейросетевой модели при прогнозировании осложнений.

Как показали полученные результаты, прогностические возможности разработанного метода не уступали, а по некоторым показателям - превышали аналогичные параметры классических интегральных шкал. Так, площадь

Площадь под ROC-хривой ROC.,», = 0,932 Оптимальная точка разделения Cut-off point = 0,54

Чувствительность Специфичность

Sensivity = 85,9 % Specifïty = 95,1 %

под ROC- кривой колебалась от 0,737 до 0,932 (рис. 2). При этом следует отметить, что наибольшими дискриминационными возможностями пейросетевое моделирование обладало при прогнозировании осложнений в целом. Уровень воспроизводимости составлял 95,5%, чувствительности 83%, а специфичности 99%,

С целью улучшения качества прогнозирования, а также создания предпосылок для скорейшего внедрения разработанного метода нами была предложена самостоятельная компьютерная программная версия, полученная в ходе математического моделирования искусственной нейронной сети. Для написания программы была использована среда Delphi 4.0 (Borland lnc, USA), язык программирования - Object Pascal. Результатом работы программы было определенное значение эфферентнот нейрона сети, которое (в соответствии g полученной «пороговой точкой разделения») позволяло относить того или иного пациента к благоприятной прогностической группе или, с вероятностью около 95 %, прогнозировать у него развитие «ранних» или «поздних» осложнений (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид окон программы «Dynamite».

Полученные данные программа выводила в отдельном отчетном окне, а также сохраняла их в виде табулированного текстового файла (рис. 3). Таким образом, разработанное программное обеспечение позволяло рассчитывать как «свежий» клинический случай, так и созданную ранее базу данных. Сохраненные текстовые файлы в дальнейшем могли обрабатываться любым табличным процессором: MS Excel, STATISTICA, SPSS, Stats Direct и др.,

что являлось важным практическим моментом, обеспечивая высокую совместимость программы «Dynamite» с другим программным обеспечением.

Проверка работы программы осуществлялась у 15 больных острым деструктивным панкреатитом с различным течением заболевания, не вошедших в исследуемую группу. В этой группе гладкое течение имело место у 8 больных, ранние осложнения - у 3 больных, поздние - у 4 больных. По результатам прогнозирования - «гладкое течение» прогнозировалось программой во всех 8 случаях - 100%, развитие «ранних осложнений» в 2 случаях -66,5% (у одного больного программа прогнозировала развитие поздних осложнений), а «поздние осложнения» у 3 больных - 75% (у одного больного программа не прогнозировала развития осложнений). Таким образом, данные клинического течения заболевания совпали с прогностическими в 86,6 % случаев.

Выводы

1. Частота деструктивных форм острого панкреатита составляет более 20%, преобладают геморрагический (28%) и смешанный (62,4%) некроз. Объем выпота в брюшной полости при развитии деструкции в поджелудочной железе в 60% случаев превышает 500 мл.

2. При панкреонекрозе у 70% больных развивается системная воспалительная реакция, у 16% полиорганная дисфункция. Их появление сопровождается увеличением перитонеального выпота, нарастанием анемии, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации на 56-650%, уровня С-реактивного белка в плазме крови в 1,2-3,6 раза и угнетением гуморального и клеточного иммунитета.

3. При деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Уровень их содержания превышает показатели контроля в 1,2-320 раз и определяет тяжесть состояния больных. Наибольшее влияние на течение заболевания среди них оказывают ацетон, н-масляный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид.

4. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите необходима более чем в половине случаев. Под влиянием лапароскопической санации происходит улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы, снижение активности воспалительного процесса и стимуляция имму-

нитета. Интенсивность и направленность иммунных реакций определяется тяжестью заболевания и его разновидностью.

5. Детоксикационный эффект лапароскопической санации связан с выведением из брюшной полости токсических соединений промежуточного метаболизма. Степень их элиминации определяется продолжительностью заболевания и объемом перитонеального содержимого. Более позитивные сдвиги наблюдаются при смешанном панхреонекрозе и количестве выпота в пределах 1,0-1,5 л.

6. Под влиянием лапароскопической санации частота системной воспалительной реакции снижается на 78,2%, полиорганной дисфункции на 68%, степень их уменьшения определяется степенью детоксикации. Более чем в 62% случаев лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите сопровождается клиническим выздоровлением.

7. При нейросетевом прогнозировании ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита определяющими критериями являются: этиология заболевания, его продолжительность и разновидность, частота системной воспалительной реакции и уровень диастазы в перитонеальном выпоте. Воспроизводимость метода превышает 95%, а специфичность 99%.

Практические рекомендации

1. Диагностика острого панкреатита должна осуществляться на основании комплексной оценки клинических и лабораторных показателей ультразвукового и лапароскопического исследований.

2. При появлении и нарастании объема перитонеального выпота в комплексном лечении деструктивного панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Ее продолжительность определяется степенью уменьшения выпота в брюшной полости, клинической картиной заболевания и ультразвуковым мониторингом.

3. При формировании после лапароскопической санации объемных жидкостных образований показана их пункционная санация под контролем УЗ-исследования, при отсутствии лечебного эффекта - активная хирургическая тактика.

4. Прогнозирование течения панкреонекроза при помощи нейросете-вого метода может осуществляться на основании пола и возраста больных, этиологии и формы панкреонекроза, частоты системной воспалительной реакции и уровня диастазы в перитонеальном выпоте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тевяшов A.B., Уткин А.К., Дубровина Д.Е. Малоинвазивные методы лечения острого деструктивного панкреатита // Сборник научных работ «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии», посвященный 100-летию со дня рождения профессора Т.А.Зайцевой. - Ярославль, 2005. - С. 60-61.

2. Рыбачков В.В., Романову М.И., Дубровина Д.Е. Клинические аспекты желчнокаменной болезни у больных старческого возраста // Сборник трудов всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Земляного А.Г. «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» - Санкт-Петербург, 2005.-С.47-52.

3. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. Опыт применения лечебно-диагностических лапароскопий у больных острым деструктивным панкреатитом // Сборник трудов 10 международного конгресса по эндоскопической хирургии- Москва, 2006. - С .84.

4. Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. Применение лапароскопии в комплексном лечении больных панкреонекрозом // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета- 2006.-№2 (49).-С. 188.

5. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е. К оценке степени токсичности перитонеального выпота при деструктивном панкреатите // Материалы 13 съезда хирургов республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» - Гомель, 2006-С. 94.

6. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Дубровина Д.Е., Тевяшов A.B. Детокси-кационные возможности лапароскопического дренирования брюшной полости при деструктивном панкреатите // Материалы выездного всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» - Ставрополь, 2006. -С.68-69.

7. Рыбачков В.В., Уткин А.К., Тевяшов A.B., Дубровина Д.Е., Белокуров С.Ю. Осложненное течение панкреонекроза // Материалы выездного всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» - Ставрополь,2006.-С. 115-116.

8. Уткин А.К., Дубровина Д.Е., Тевяшов A.B. Возможности лапароскопического дренирования при остром деструктивном панкреатите // Сборник

тезисов VII всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения», секция «Высокие технологии в медицине» - Ярославль,2006.-С.34.

Список сокращений

ГБО Гипербарическая оксигенация

ИРК Иммунорегуляторный коэффициент

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

МОС Минутный объем сердца

ОДП Острый деструктивный панкреатит

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

ПН Панкреонекроз

СОС Систолический объем сердца

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

СПОН Синдром полиорганной недостаточности

СРВ С-реактивный белок

ЦИК Циркулирующие иммунные комплексы

ШИ Шоковый индекс Альговера

ROC Receiver Operating Characteristic

SIRS System inflammatory response syndrome

SAPSII Simplified Acute Physiology Score

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Формат 60x84 '/,6. Печ. л. 1. Заказ 444. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

На современном этапе развития хирургии проблема лечения панкреонекроза остается актуальной, несмотря на активное развитие панкреатологии, появление современных методов исследования поджелудочной железы и новой патогенетически-обоснованной медикаментозной терапии (Савельев B.C., Филимонов M.JL, Гельфанд Б.Р. с соавт., 1999, 2000, 2001; Александров Д.А., 2003). Частота этой патологии неуклонно растет во всем мире, затраты на адекватную терапию представляют собой серьезную экономическую проблему, а летальность даже в специализированных стационарах достигает 11-25% при стерильном и 6080% при инфицированном некрозе (Костюченко A.B., Филин В.И., 2000; Не-стеренко Ю.А. с соавт., 2004; Винник Ю.С. с соавт., 2006; Тимошин А.Д., 2003; Isenman R., Rau В., Beger H.G., 2001).

В то же время, наблюдающийся широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности, в большинстве случаев, обусловлен следующими причинами: несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений, отсутствием единых взглядов на классификацию, оценку степени тяжести и прогноза заболевания, отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики, стихийностью использования многочисленных консервативных и оперативных методов лечения, выполнением необоснованно «ранних» или, наоборот, слишком поздних оперативных вмешательств, противопоставлением малоинвазивных методов «традиционному» хирургическому лечению (Бурневич С.З. с соавт., 2005; Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестнов Д.А., 2006; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 1996, 2006; Gloor В., Muller С., Worni М., 2000; Terrence Н., Karen L., 2003).

Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития и структуре эндогенной интоксикации при остром деструктивном панкреатите. Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированных ответов на многие вопросы (Петухов В.А., 2005; Шапошников М.В., 2005; Бердников с соавт., 2006).

Определенные перспективы в улучшении результатов лечения деструктивного панкреатита могут быть связаны с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости, детоксикационный эффект которого связан с ликвидацией высокотоксичного экссудата (Прудков H.JL, Шу-лудко A.M., Галимзянов Ф.В., 2003). Однако, несмотря на обоснованность этого метода в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в настоящее время имеется неоднозначное отношение к показаниям и срокам проведения лапароскопии (Филимонов М.И., 1999; Попов П.В., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2006; Hamad G. et al., 2002; Ammori B.J., 2003).

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.

Задачи исследования

1 .Изучить клинические проявления и функциональные изменения в организме при деструктивном панкреатите.

2.Определить лечебную эффективность лапароскопической санации при панкреонекрозе и выявить механизмы позитивного влияния данного метода.

3.Изучить возможности прогнозирования осложненного течения деструктивного панкреатита при использовании лапароскопической санации.

Научная новизна исследования

1 .Установлено, что при деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Выявлено 15 токсичных соединений. Их содержание значительно превышает показатели контроля.

2.Показано, что увеличение концентрации эндогенных токсинов в пе-ритонеальном выпоте сопровождается повышением активности воспалительного процесса, частоты системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции.

3.Определено, что детоксикационный эффект лапароскопической санации при деструктивном панкреатите определяется элиминацией эндогенных токсинов из перитонеального выпота. Эффективность метода возрастает в ранние сроки заболевания и при объеме содержимого в брюшной полости не менее 500 мл.

4.Выявлено, что нейросетевая модель позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита при использовании общедоступных клинических показателей.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований дополнены существующие представления о патогенезе острого деструктивного панкреатита. Установлено, что наиболее выраженные изменения со стороны показателей крови, центральной гемодинамики, иммунологического статуса происходят у больных с системной воспалительной реакцией, полиорганной недостаточностью, при смешанной форме панкреонекроза, а также при нарастании выпота в брюшной полости.

В перитонеальном выпоте выявлены продукты промежуточного метаболизма и доказано их влияние на тяжесть течения панкреонекроза.

На основании комплексной оценки эффективности определены оптимальные показания к лапароскопической санации брюшной полости с учетом особенностей механизмов лечебного эффекта.

Разработаны критерии осложненного течения панкреонекроза и определены возможности нейросетевого прогнозирования в развитии ранних и поздних осложнений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Деструктивный панкреатит чаще развивается у мужчин в возрасте до 50 лет. При панкреонекрозе в перитонеальном выпоте накапливаются токсичные соединения промежуточного метаболизма. Уровень их концентрации определяет тяжесть и течение заболевания.

2.Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите показана при появлении и нарастании количества перитонеального выпота. Эффективность метода определяется продолжительностью заболевания, разновидностью панкреонекроза и объемом свободной жидкости в брюшной полости.

3.Лапароскопическая санация способствует улучшению результатов лечения больных с деструктивным панкреатитом. Нейросетевой метод позволяет при данном заболевании прогнозировать развитие ранних и поздних осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Частота деструктивных форм острого панкреатита составляет более 20%, преобладают геморрагический (28%) и смешанный (62,4%) некроз. Объем выпота в брюшной полости при развитии деструкции в поджелудочной железе в 60% случаев превышает 500 мл.

2. При панкреонекрозе у 70% больных развивается системная воспалительная реакция, у 16% полиорганная дисфункция. Pix появление сопровождается увеличением перитонеального выпота, нарастанием анемии, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации на 56-650%, уровня С-реактивного белка в плазме крови в 1,2-3,6 раза и угнетением гуморального и клеточного иммунитета.

3. При деструктивном панкреатите в перитонеальном выпоте накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Уровень их содержания превышает показатели контроля в 1,2-320 раз и определяет тяжесть состояния больных. Наибольшее влияние на течение заболевания среди них оказывают ацетон, н-маслянный альдегид, изобутиловый спирт, этиловый спирт и н-валериановый альдегид.

4. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите необходима более чем в половине случаев. Под влиянием лапароскопической санации происходит улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы, снижение активности воспалительного процесса и стимуляция иммунитета. Интенсивность и направленность иммунных реакций определяется тяжестью заболевания и его разновидностью.

5. Детоксикационный эффект лапароскопической санации связан с выведением из брюшной полости токсических соединений промежуточного метаболизма. Степень их элиминации определяется продолжительностью заболевания и объемом перитонеального содержимого. Более позитивные сдвиги наблюдаются при смешанном панкреонекрозе и количестве выпота в пределах 1,0-1,5 л.

6. Под влиянием лапароскопической санации частота системной воспалительной реакции снижается на 78,2%, полиорганной дисфункции на 68%, степень их уменьшения определяется степенью детоксикации. Более чем в 62% случаев лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите сопровождается клиническим выздоровлением.

7. При нейросетевом прогнозировании ранних и поздних осложнений деструктивного панкреатита определяющими критериями являются: этиология заболевания, его продолжительность и разновидность, частота системной воспалительной реакции и уровень диастазы в перитонеальном выпоте. Воспроизводимость метода превышает 95%, а специфичность 99%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острого панкреатита должна осуществляться на основании комплексной оценки клинических и лабораторных показателей ультразвукового и лапароскопического исследований.

2. При появлении и нарастании объема перитонеального выпота в комплексном лечении деструктивного панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Ее продолжительность определяется степенью уменьшения выпота в брюшной полости, клинической картиной заболевания и ультразвуковым мониторингом.

3. При формировании после лапароскопической санации объемных жидкостных образований показана их пункционная санация под контролем УЗ-исследования, при отсутствии лечебного эффекта - активная хирургическая тактика.

4. Прогнозирование течения панкреонекроза при помощи нейросетевого метода может осуществляться на основании пола и возраста больных, этиологии и формы панкреонекроза, частоты системной воспалительной реакции и уровня диастазы в перитонеальном выпоте.