Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение острого бескаменного холецистита

На правах рукописи

САЙДАЛИЕВ Ширинджон Шарифович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БЕСКАМЕННОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27 - хирургия

2 2 ОКТ ?рг?

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003480483

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель: член - корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук^

Кадыров Давронжон Мухамеджанович

доктор медицинских наук, профессор Мадалиев Исматулло Негматович

Ведущая организация:

Государственное учреждение "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени профессора И.И.Джанелидзе"

Защита состоится I т/1/ ¿/(у 2009г. в часов на

заседании диссертационного'совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Автореферат разослан «

Ш1» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Острый бескаменный холециелт, (ОБХ) по своему происхождению и клинико-морфологической сущности остается наименее изученным среди хирург; ческих заболеваний желчного пузыря и внепеченочиых желчных путей. По данным литературы частота ОБХ составляет 2-10% среди всех разновидностей острого холецистита (Опушнев В. А., 1989; Доценко A.II, 1990; Воробьев А. П., 2007; Sóod A. et al., 2000; Castaña О. et al., 2003; Saiga Atsuomi, 2005). По мнению большинства исследователей клинически ОБХ протекает значительно тяжелее, с преобладанием деструктивных, а также осложненных форм (Дуденко Г.И., 1999; Чернов В.Н., 2002; Chen P.F. et al., 2001; Imamoglu M., 2002; Steven M et al., 2008), частом сочетанием с серьезными сопутствующими заболеваниями, предыдущими оперативными вмешательствами и механическими травмами (Майстренко Н.А., 2008; Kiviluoto Т. et al., 1998; Jouko Laurila, 2006). Ввиду указанных обстоятельств ОБХ характеризуется более высокой летальностью, чем при калькулезном холецистите (Бударин В.Н., 2001; 2005; Бучнев В.И., 2003; Курбонов К.М., 2005; Karim Masud, 2005).

Несмотря на свою давнюю историю, некоторые вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ОБХ остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения. Так, ряд авторов считают, что пусковым моментом заболевания являются общие и местные сосудистые расстройства по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза пузырной артерии (Галицкий А.Б., 1978; Ryu .l.K. et al., 2003), другие - придают важное значение фактору застоя желчи (Гринев М.В., 1986; Me Chesney J.A. et al., 2003), а третьи -патологии пузырного протока (Sliing С., 1996; Nelson Luraguiz, 2003).

Вместе с тем наблюдения показывают, что ОБХ нередко развивается при многих разнородных по своей природе заболеваниях (Пономарев А.А., 1988; Ruiz-Rebollo M.L. et al., 2008), ввиду чего сводить его патогенез только к одному фактору выглядит слишком упрощенным. Диагностика ОБХ также вызывает значительные трудности из-за частого его сочетания с другими тяжелыми заболеваниями, которые' нивелируют симптомы поражения желчного пузыря (Королев Б.А. с соавт., ¡985; Комаров Р.Н., 2004; Hadas-Halpern I. et al., 2003), а также

ограниченной информативностью большинства традиционных методов исследования.

По-прежнему сложными и нерешенными остаются вопросы тактики лечения и выбора метода хирургического вмешательств при ОБХ. Наличие у большинства больных тяжелых системных расстройств, представляющих опасность для жизни повышает риск оперативных вмешательств - традиционной и лапароскопической холецистэктомии (Затевахин И.И., 1999; Рабаданова С.Р., 2007; Spira, R.M. et al., 2002). Так, сторонники активной тактики считают, что консервативное лечение ОБХ увеличивает количество осложнений, из-за чего рекомендуют раннее хирургическое вмешательство (Мешеша Р.Б., 2006; Деговцов Е.Н. с соавт., 2007; Рововой А.А. с соавт., 2007; Кулиш В.А., 2008; Cho K.S. et al., 2004). Вместе с тем, подобная тактика не всегда оказалась оправданной из-за высокой послеоперационной летальности, достигающей 13,4-75% (Чугай В.В., 1998; Раганян К.П., 2006; Савенков М.С., 2006; Лимина М.И., 2007; Keng-Liang Wu et al., 2003).

Благодаря внедрению современных методов исследования в значительной мере улучшились результаты диагностики и лечения острого холецистита (Харитонов C.B., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2008; Kremkau F.W., 1995; Wang, A.J. et al., 2003). Современный этап развития билиарной хирургии характеризуется широким применением миниинвазивных хирургических вмешательств (Сайфутдинов Р.Г., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2007; 2008; Ермолов А.С. с соавт., 2004; 2007; Singer J.A., 1994; Imdahl А., 2005). Вместе с тем в литературе крайне мало сообщений, посвященных применению миниинвазивных технологий в диагностике и улучшении результатов хирургического лечения больных с ОБХ.

Цель настоящего исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения, механизмы развития и особенности клинико-морфологического течения острого бескаменного холецистита.

2. Оценить значение ультразвукового исследования с допплеровским сканированием в диагностике клинических форм острого бескаменного холецистита и оценке тяжести патологического процесса.

3. Изучить возможности миниинвазивных хирургических технологий в выборе тактики лечения больных острым бескаменным холециститом.

4. Изучить непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения острого бескаменного холецистита.

Научная ношшш. Установлено, что острый бескаменный холецистит является заболеванием, в основе которого лежат различные патогенетические факторы: в развитии сосудистой формы первичными являются сосудистые и микроциркуляторные нарушения; обтурационной - патология пузырного протока и нарушение дренажной функции желчного пузыря;

о с г гр а в м ат и ч с с к о й - сочетание застоя желчи с местными и системными нарушениями микроциркуляции.

Проанализирована информативность современных диагностических методов исследования при остром бескаменном холецистите. Установлено, что УЗИ в режиме допплеровского сканирования является высокоинформативным методом в выявлении деструктивных и осложненных процессов при остром бескаменном холецистите, определении характера и тяжести нарушений кровообращения, а также показаний к применению и срочности хирургических вмешательств, прогнозировании и оценке эффективности консервативной терапии (патент РТ №102 от 17.01.2008 г.).

Разработана и апробирована активно-избирательная тактика лечения больных с острым бескаменным холециститом, основанная на определении характера поражения желчного пузыря и степени операционно-анестезиологического риска. Показано, что применение миниинвазивных хирургических вмешательств с использованием микрохолецистостомии под контролем УЗИ и лапароскопической холецистэктомии при высоком риске способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения острого бескаменного холецистита.

Практическая значимость работы. Установлено, что при остром бескаменном холецистите преобладает сосудистая форма

заболевания (69,5%); обчурационная форма встречается в 14,3% и гюсправматическая -"в 16,2% случаях. При сосудистой форме, на фЬне деструктивных 'изменений средних и крупных сосудов желчного пузыря развивается картина неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием. При обту-рационной форме на фоне хронического воспаления развиваются деформации и сужения пузырного протока, воспалительная инфильтрация, перихоледохеальный лимфаденит, обструкция шюсвета протока слизыо и сгустками фибрина, а также полипоз-ные разрастания слизистой. При посттравматической форме ОБХ наблюдается преобладание деструктивных изменений, микротромбозы с выраженными нарушениями микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

Отмечено, что УЗИ с допплеровским сканированием позволяет осуществлять мониторинг динамики течения воспаления, а также в режиме реального времени оценивать эффективность консервативных методов лечения. Показано, что при выборе конкретных способов операции следует исходить из формы и характера осложнений ОБХ. Отмечено, что при отсутствии признаков деструкции стенок желчного пузыря, предпочтительна лапароскопическая холецистэктомия. При появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления более предпочтительным является традиционная открытая холецистэктомия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый бескаменный холецистит по этиологии, механизму развития и клинико-морфологическому течению представляет особую группу среди острых заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При этом дифференцируются три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая со специфичными для каждого из них клинико-морфологическими проявлениями

2. При остром бескаменном холецистите применение УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять наблюдение за динамикой течения воспаления, а также оценить эффективность консервативных методов лечения.

3. При лечении больных острым бескаменным холециститом следует придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики с учетом клинической формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска.

4. Применение миниинвазивных технологий способствует, улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита. Вместе с тем, при появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления целесообразно отдавать предпочтение традиционным методам хирургических вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертации ¿ доложены на заседании экспертно - проблемной комиссии ТГМУ (Душанбе, 2002), научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» (Душанбе-Москва, 2007), XV международной конференции хирур-гов-геиатологов РФ и стран СНГ (Казань, 2008), совместной республиканской научно-практической и 56-годичной конференции Министерство здравоохранения РТ и ТГМУ (Душанбе, 2008), обсуждены на заседании межкафедральной проблемной комиссии но хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июнь 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Выпущена 1 учебно - методическая разработка. Получен 1 патент Республики Таджикистан на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ¡42 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 24 таблицами, 1 схемой и 38 рисунками, в том числе 9 микрофотографиями, 6 макрофотографиями, 15 ультра-сонограммами, 8 диаграммами и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических, рекомендаций, библиографии. Список литературы включает 281 работ авторов на русском и иностранных языках.

Содержание работы Материал и методы исследования

Характеристика обследованных больных. В, основу диссертации положены результаты обследования и хирургического лечения 154 больных ОБХ, лечившихся в хирургических отделениях ГКБСМП г.Душанбе за период с 1990 по

2008 гг., что составило 6,8% среди всех больных с острым холециститом. Возраст больных колебался от 17 до 83 лет.

Мужчин было - 107 (63,0%), женщин - 47 (37,0%), их соотношение составило 2,3:1. Средний возраст мужчин составил 50±1,4 лет, самому старшему было 83 года. Средний возраст женщин составил 46,5±1,2 лет, самой молодой было - 17 лет, самой старшей - 76 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных ОБХ в зависимости от

пола и возраста

Пол Возраст Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

Мужчины 6 7 13 26 38 17 107

Женщины 5 5 10 7 11 9 47

Подавляющее большинство пациентов составили лица зрелого (16,9%), пожилого (24,7%) и старческого (11,0%) возрастов с преобладанием лиц мужского пола во всех возрастных группах.

В зависимости от формы ОБХ больные были распределены следующим образом: с сосудистой формой - 107 (69,5%), обтурационной - 22 (14,3%), посттравматической - 25 (16,2%). При этом мы придерживались классификации В.А.Опушнева (1989) в нашей модификации (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ОБХ в зависимости от формы заболевания

Формы ОБХ Количество больных %

Сосудистая 107 69,5

Обтурационная 22 14,3

Посттравматическая 25 16,2

Всего: 154 100

Большинство госпитализированных больных поступили в клинику в сроки от 24 до 72 часов. При этом уровень поздней госпитализации составил 74,7%, что нашло свое отражение на частоте осложненных форм заболевания. Количество больных, госпитализированных впервые составило 129 (83,8%) человек, у 25 (16,2%) пациентов ОБХ развился в клинике, где они находились в связи с механическими травмами или оперативными вмешательствами по поводу других заболеваний. В 15 (9,7%) наблюдениях больные были госпитализированы с ошибочными диагнозами: мочекаменной болезнью (МКБ) -2(11,8%), острым аппендицитом - 3 (17,6%), перфоративной язвой желудка и ДПК - 3 (17,6%), острым панкреатитом - 5 (29,4%) и абсцессом печени -2(11,8%).

У 123 (79,9%) больных в процессе обследования нами были обнаружены сопутствующие заболевания разной степени проявления. Оценка степени операционно-анестезиологического риска, у больных ОБХ проводилась по классификации ASA - American Society of Anesthesiology (табл.3).

Наряду с клинической оценкой, при обследовании больных ОБХ мы использовали некоторые специальные методы исследования. При этом важное значение придавали биохимическим исследованиям, в частности, показателям функциональных проб печени, фракций билирубина, активности трансаминаз, ЩФ, белковых фракций, свертывающей и антисвертывающей систем крови, параметрам эндотоксикоза.

Таблица 3

Степень операционно-анестезиологического риска у больных ОБХ (по классификации ASA)

Формы ОБХ (п= 154)

Класс Сосудистая Обтурационная Постгравма-тическая Всего:

I II Ш IV V 15 ■ 17 44 31 1 5 7 9 2 ..■■ 4 ■ .г: 19 16(10,4%) >2.4 (15,6%) 55 (35,7%) ,59(38,3%)

Итого 107 (69,5%) 22 (14,3%) 25(16,2%) 154(100%)

Инструментальные методы исследования состояния органов билиошнкреатической: зоны проведены в клинико-диагностическом отделении ГКЬ СМП г.Душанбе по стандартным методикам (УЗИ, УЗЙ С допплерографией, МРТ и др.). При этом МРТ провели в 16 сложных случаях заболевания с цслыо дифференциации, от калькулезного холецистита и других сочетанных поражений. Лапароскопия была выполнена 10 (6,5%) больным с целью определения степени деструкции желчного пузыря и изменений органов гепагобилиопанкреатической зоны. При этом в 6 случаях лапароскопия носила не только диагностический, но и лечебный характер.

Микробиологическое исследование желчи проводили методом диффузии в агаре по методике С.М.Новашина с соавт. (1982). Диаг ностические и лечебные эндовидеолапароскопические исследования выполнялись лапароскопом фирмы «Karl-Stors» и «I-, avv: ton» (Германия) при отделении эндовидеохирургии ГКБСМП. Морфологические исследования желчного пузыря проводились по общепринятым методикам, окраска гистологических препаратов производилась по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином.

Цифровой материал диссертации обработан методом разностной вариационной статистики (Морозов Ю.В., 1998.) с использованием статистического пакета «Microsoft Excel-98» (Майкрософт). Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки, определенной по таблице Стыодента была менее 0,05.

Результаты исследований

Проведенные нами исследования показали, что для ОБХ была характерна высокая частота деструктивных форм заболевания - 60,4% и частое развитие экстравезикальных осложнений, что отмечено в 5,8% наблюдениях (табл.4).

По характеру течения воспаления при ОБХ мы отметили развитие гангрены желчного пузыря в 60,4%; перитонита - в 21,4%; формирования инфильтрата в зоне желчного пузыря - в 5,8%; холангита - в 20,8% и перфорации стенки желчного пузыря -в 3,9% случаях. При этом тяжесть состояния больных при ОБХ значительно усугублялась сопутствующей соматической патологией (79,9%), а также предшествовавшими тяжелыми

травмами и полостными операциями (13,6%). Для интегральной оценки общего состояния пациентов и степени операционно-анестезиологического риска мы придерживались классификации ASA. При этом к I-классу были отнесены 16 (10,4%), II - 24 (15,6%), III - 55 (35,7%) и IV классу - 59 (38,3%) больных.

Таблица 4

Особенности клинического течения ОБХ (п=154)

Клинические характеристики Формы ОБХ

Сосудистая (п=107) Обгурационная (п=22) Постграв матичес-кая (п=25)

Мужчины 60 12 ' 15

Женщины 47 10 10

Болевой синдром 107 20 25

Пальпируемый желчный пузырь 87 20 16

Диспепсический синдром 102 19 12

Синдром интоксикации 82 12 13

Перитонеальные симптомы 28 11

Результаты исследований показали, что клиническая картина ОБХ зависит от формы заболевания, тяжести деструктивных изменений в желчном пузыре и характера осложнений. Существенное влияние на клиническое течение ОБХ оказывали сопутствующие и фоновые заболевания, перенесенные травмы, а также операции. Мы отметили, что течение ОБХ при присоединении сопутствующих заболеваний способствует повышению частоты системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, что достоверно подтверждается при сравнении с пациентами без сопутствующих заболеваний.

Анализируя роль патогенетических, факторов ОБХ, мы отметили, что в развитии заболевания они имеют неодинаковое значение. Так, ОБХ, обусловленный сосудистыми факторами

характеризовался превалированием интоксикационного синдрома над местными проявлениями, и это было обусловлено более частым развитием флегмонозной (36,3%) и гангренозной (24,1%) форм, а также экстравезикальных осложнений (3,7%).

При обтурационном ОБХ доминировали местные проявления воспалительного процесса (33,2%) и только при присоединении деструктивных процессов развивался синдром интоксикации (29,7%).

В патогенезе посттравматической формы ОБХ важную роль играла ишемия желчного пузыря, обусловленная последствиями травматического шока и стаза желчи, вызывающие «функциональную обструкцию». Мы отметили взаимосвязанность и взаимообусловленность этих обстоятельств при посттравматической форме ОБХ. Клинически это проявлялось преобладанием синдрома интоксикации, и лишь при развитии деструкции желчного пузыря, экстравезикальных осложнений и перитонита проявлялась локальная симптоматика. На этом основании мы стали отдавать предпочтение УЗИ как одному из основных методов диагностики ОБХ и определения степени деструкции желчного пузыря. УЗИ производили всем больным при госпитализации, а также в динамике клинического наблюдения. Результаты исследования показали, что УЗ признаки деструкция стенки желчного пузыря развивались через 12 часов от начала заболевания в 15,4%, через 24 часа - в 22%, а к 48 часам - в 33,5% наблюдений. При этом отмечалась прямая корреляционная связь между скоростью прогрессирования воспалительного процесса, развитием первично-деструктивных форм ОБХ и возрастом больных, что мало зависело от своевременности госпитализации. Вместе с тем, несмотря на высокую информативность УЗИ в режиме сканирования, в отдельных случаях мы отметили некоторые затруднения при определении начинающейся деструкции или гангрены стенки желчного пузыря. В связи с этим мы исследовали возможность использования в подобных ситуациях допплеровских технологий.

Полученную информацию мы соотносили с 4-основными вариантами визуализации ОБХ: 1-вариант - «отсутствие конкрементов в пузыре», 2-вариант - «ОБХ без признаков деструкции стенки», 3-вариант - «ОБХ с признаками деструкции без перивезикальных осложнений» и 4-вариант - «ОБДХ с

перивезикальными осложнениями». При исследовании кровотока в стенке желчного пузыря мы использовали критерии, предложенные Л.В.МГгеу с сотрудниками (1995). При этом из количественных параметров артериального кровотока оценивали максимальную (Утах) и минимальную диастолическую скорость кровотока (V,™,,), а также индекс периферического сопротивления -

т.

У больных с гистологически подтвержденным катаральным ОБХ, с учетом всех использованных режимов частота визуализации кровотока составила: в I сегменте - 48,2%, II - 2,6%, III-24,7% и в IV- 18,8% (рис.1).

Рис. I. УЗ долплерограмма с ЦДК при ОБХ. Кровоток в стенке желчного пузыря

Кровоток в стенке желчного пузыря при флегмонозном ОБХ визуализации сосудов превышала зарегистрированный при катаральном воспалении и составил: в I сегменте - 63.8%, II -63,7%, III - 79,6% и IV - 18,4%. При гангренозном ОБХ (п=3) признаки кровотока в стенке желчного пузыря не визуализировались.

Морфологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что для каждой клинической формы ОБХ свойственны характерные изменения, которые зависели от особенностей патогенеза заболевания. При этом мы отметили, что при ОБХ значительно чаще, чем при ОКХ наблюдаются деструктивные и осложненные формы заболевания, частота которых также зависела от клинической формы заболевания. Так, при сосудистой форме катаральный холецистит не был ни в

одном случае, флегмонозный - в 42,2% и гангренозный - в 33,9%. В обтурационной форме ОБХ катаральное воспаление наблюдалось у 0,9%, флегмонозное - в 11,9% и гангренозное - в 7,3%. В группе больных, с посттравматической формой ОБХ частота гангренозного воспаления составила 16%.

Из морфологических особенностей сосудистой формы ОБХ, наряду с частым развитием деструктивных изменений желчного пузыря, мы отметили поражение сосудов среднего и крупного калибра в виде неспецифического артериита и тромбоза.

Морфологическими проявлениями обтурационной формы ОБХ являлось наличие признаков острого воспалительного процесса на фоне хронических изменений стенки желчного пузыря. Кроме этого практически у всех больных были выявлены изменения пузырного протока (деформация суженного пузырного протока, сдавление воспалительным инфильтратом, перихоле-дохеальный лимфаденит, закупорка слизью, сгустком фибрина, ущемление полипа на ножке и др.).

Наши исследования позволяют полагать, что внутри-пузырная гипертензия и воспалительный процесс приводят к изменениям в сосудах желчного пузыря, которые носили вторичный характер.

Из морфологических особенностей посттравматической формы ОБХ мы отметили пропитывание стенки желчного пузыря желчными пигментами на фоне деструктивных изменений и поражение мелких сосудов в виде микротромбозов, а также выраженные нарушения в микроциркуляторном русле.

За основу лечебной тактики при ОБХ, независимо от формы, тяжести сопутствующих заболеваний и состояний мы взяли традиционные комплексные консервативные мероприятия, которые проводились в течение 24 часов и включали в себе основные элементы предоперационной подготовки.

При этом основные компоненты лечебной программы включали воздействие на очаг воспаления и борьбу с эндотоксикозом. Стержневым звеном для определения эффективности консервативной терапии и динамики воспалительно-деструктивного процесса служили данные УЗИ в режиме допплеровского сканирования. При выборе лечебной программы при ОБХ мы придерживались активно-избирательной тактики, построенной на

индивидуальной оценке формы, тяжести основного заболевания и степени ОАР по ASA.

При выборе конкретного метода лечения больных ОБХ мы придерживались следующих принципов:

1. Традиционная открытая холецистэктомия (ТОХ) в экстренном порядке применялась при осложненной форме заболевания (гангрена, перфорация, околопузырный абсцесс, перитонит) независимо от степени риска у 39 (25,3%) больных ОБХ. ТОХ по экстренным и отсроченным показаниям применена у 25(16,2%) больных, относящихся к I и II классу по ASA;

2. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была применена нами у 45 (29,2%) больных неосложненной формой ОБХ, относящихся к I и III классу по ASA. При посттравматической форме заболевания лапароскопическая холецистэктомия нами не применялась;

3. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ была применена нами у 24 (15,6%) больных, отнесенных к IV классу по ASA. При этом ее сочетали с комплексной консервативной терапией. Сочетание консервативного лечения с микрохолецистостомией под контролем УЗИ применено в тех случаях, когда состояние больных не позволяло выполнять другие способы хирургического пособия.

4. Консервативное лечение, как основной и окончательный метод лечения применено у 21 (13,6%) больного, относящихся к классу III и IV по ASA, а также у 7 больных с легким и средним течением без УЗ признаков деструкции желчного пузыря. Указанная тактика применялась нами в двух ситуациях: при латентном течении ОБХ, а также как вынужденная мера при крайне тяжелом состоянии больных, обусловленных критическими ситуациями.

В 22 (14,3%) случаях нами был обнаружен блок пузырного протока вследствие окклюзии изнутри сгустками слизи и фибрина, полипом на узкой ножке, гиперплазией и отеком слизистой, а также сдавлением извне (спаечный процесс, воспалительный инфильтрат).

Срочность выполнения оперативного вмешательства, выбор его метода, а также вынужденная необходимость применения только консервативного лечения зависели от динамики клинического течения заболевания, степени деструкции желчного

пузыря и наличия осложнений. При этом нарастание УЗ признаков деструкции стенки желчного пузыря даже при субъективном и объективном улучшении Состояния больного рассматривались как веский аргумент в пользу применения одного из оперативных пособий - ТОХ, ЛХЭ или микрохолецистосгомии под УЗ контролем. Распределение больных ОБХ в зависимости от метода лечения представлены в табл. 5.

Непосредственные результаты в зависимости от методов лечения были следующие: консервативное лечение оказалось эффективным у 21 (13,6%) больных, после ТОХ ранние послеоперационные осложнения развились у 12 (18,7%) больных, после'ЛХЭ - у 4 (8,9%).

Таблица 5

Структура примененных методов лечения ОБХ (п=154)

Методы лечения Формы ОБХ Всего

Консервативное 20 1 - 21

Консервативное+мик-рохолецистостомия с УЗ контролем 2 1 21 24

ТОХ 50 10 4 64

ЛХЭ 35 10 - 45

Всего: 107 22 25 154

Так, консервативное лечение в сочетании с микрохо-лецистостомией под УЗ контролем оказалось эффективным у 24 (15,6%) больных. При этом осложнений или прогрессировать воспалительного процесса мы не наблюдали. В 4 случаях гангрены желчного пузыря производилась ТОХ в экстренном порядке. После применения ТОХ умерли 4 больных, а ЛХЭ - 1(2,2%). Послеоперационная летальность составила 6,2%.

:> Полученные результаты свидетельствуют о том, что больные ОБХ, в силу некоторых особенностей клинического течения, сопутствующих;; заболеваний, диагностики и выбора лечебной гакгики, относятся к категории «трудных» больных. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных ОБХ,представлены в табл.6.

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений

Осложнения ТОХ ЛХЭ

(п=64) (п=45)

Частичная эвентрация большого 1 -

сальника

Подпеченочный абсцесс ■ 2 1

Желчеистечение - 1

Нагноение раны, гематома 3 1

Пневмония, плеврит 3 -

Инфаркт миокарда 2 1

Надпочечниковая 1 -

недостаточность

Итого: 12 (18,7%) 4 (8,9%)

Таким образом, полученные результаты показывают, что ОЬХ является особым типом острого холецистита со сложным патогенезом и присущим ему специфическим клинико-морфо-логическим течением, развивающимся в большинстве случаев на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, травм и операций.

Мы считаем целесообразным при лечении ОБХ придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики, в основе которой лежит: рациональное использование возможностей традиционной, лапароскопической и микрохолецистостомии под УЗ контролем в зависимости от особенностей клинического течения заболевания и степени операционно-анестезиологического риска. Подобный подход к лечению больных ОБХ на наш взгляд, способствует улучшению результатов лечения, снижению послеоперационных осложнений и летальности.

Выводы

1. Наиболее частыми причинами развития острого бескаменного холецистита являются локальные, системные нарушения микроциркуляции и дренажной функции желчного пузыря. Острый бескаменный холецистит в 78,6% случаях наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение заболевания. При этом сосудистая форма наблюдается в 69,5%, обтурационная - в 14,3%, посттравматическая - в 36,2% наблюдениях.

2. Комплексное УЗИ с использованием допплеровского сканирования позволяет своевременно, обнаруживать деструктивные и осложненные формы заболевания, прогнозировать и оценивать эффективность консервативной терапии.

3: Активно-избирательная тактика лечения острого бескаменного холецистита должна быть строго индивидуальной, с учетом формы заболевания, выраженности морфологических изменений желчного пузыря, а также степени операционно - анестезиологического риска.

4: Дифференцированный подход в выборе методов лечения острого бескаменного холецистита с применением традиционных и миниинвазивных технологий позволяет улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений с 18,7% до 8,9%, а летальность с 6,2% до 2,2%.

Практические рекомендации

1. Клиническое течение и морфологические изменения стенки желчного пузыря зависят от формы заболевания:

1.1. При сосудистой форме острого бескаменного холецистита на фоне'деструктивных изменений в средних и крупных сосудах желчного пузыря наблюдаются явления неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием.

1.2. Обтурационная форма острого бескаменного холецистита характеризуется развитием деформаций и сужений пузырного протока, воспалительной инфильтрацией, перихоледохеальным лимфаденитом, обструкцией просвета протоков слизью и сгустками фибрина, а также полипозом на фоне хронических изменений стенок желчного пузыря.

1.3. При посттравматической форме острого бескаменного холецистита наблюдаются деструктивные изменения и микротромбозы мелких сосудов, а также выраженные нарушения микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

2. При остром бескаменном холецистите УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять мониторинг течения воспалительных и деструктивных процессов, а также оценивать эффективность лечения.

3. При выборе способа хирургического лечения следует исходить от степени деструкции желчного пузыря и характера осложнений. При отсутствии деструкции стенок желчного пузыря

методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия. При возникновении технических сложностей и гангренозном характере воспаления следует отказаться от использования эндоскопической технологии. При осложненных формах острого бескаменного холецистита (перивезикальный абсцесс, перфорация или распространенный перитонит) наиболее оптимальным является традиционная открытая холецистэктомия.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Мавджудов М.М. Диагностика и лечение постхоле-цистэктомического синдрома, обусловленного спазмом БДС /М.М.Мавджудов, Ш.Ш.Сайдалиев // 49-научно-практическая конференция ТГМУ. - Душанбе.- 2001.- С. 414 - 416

2. Валиев З.Б. Эндоскопические методы лечения острого холан-гита у больных с механической желтухой / З.Б.Валиев [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. - 2002.- № 3 - С. 17-19

3. Сайдалиев Ш.Ш. Острый бескаменный холецистит в неотложной хирургии / Ш.Ш.Сайдалиев // Вестник Авиценны, ТГМУ. - 2002. - №3-4 (13). - С.25-27

4. Сайдалиев Ш.Ш. Хирургическая тактика при остром бескаменном холецистите / Ш.Ш.Сайдалиев, М.Б.Абдуллобеков, М.М.Мавджудов // Сб. научн. трудов ВГ ПВ РФ в РТ. - Чита,-2002.-С.118-119

5. Сайдалиев Ш.Ш. Хирургическое лечение острого бескаменного холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев, М.М.Мавджудов // Актуальные проблемы клинической онкологии, 50-я научно-практическая конференция ТГМУ с международным участием. - Душанбе.- 2002 - С.181-182

6. Сайдалиев Ш.Ш. Ультразвуковая семиотика и диагностика острого бескаменного холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев, Н.А.Улаев // Сб. научн. статей 51-й годичной научно-практической конф. «Вода и здоровье человека» ТГМУ,- Душанбе. - 2003. - С.285-286

7. Курбонов K.M. Особенности видеолапароскопической холе-цистэктомии при осложненной желчнокаменной болезни /К.М.Курбонов, Ш.Ш.Сайдалиев, Ф.И.Махмадов // Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе. - 2007. - №4. - С.247-248

8. Сайдалиев Ш.Ш. Малоинвазивные операции при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста

/Ш.Ш.Сайдалиев, Ф.И.Махмадов, Ю.С.Хасанов // Проблемы гастроэнтерологии. - Душанбе. - 2007 - №4. - С.259-260

9. Курбонов K.M. Гериатрические аспекты острого бескаменного холецистита / К.М.Курбонов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана: Душанбе. - 2007. -№4 - С.48-50

10. Махмадов Ф.И. Диагностическая лапароскопия в ургеитной гепатобилйарной хирургии / Ф.И.Махмадов [и др.] // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Душанбе. • 2007. -С.212-213

Г.. Махмадов Ф.И. Место малоинвазивных вмешательств при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста /Ф.И.Махмадов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -Москва. - 2008. том 13, №3,- С.245-246

12. Сайдалиев Ш.Ш. Совершенствование методов диагностики и лечения острого холецистита / Ш.Ш.Сайдалиев [и др.] //Анналы хирургической гепатологии.- Москва. - 2008. том 13, №3. - С.260

13. Сайдалиев Ш.Ш. Роль современных клинико-инструменталь-ных методов исследования в диагностике и лечении острого холецистита /Ш.Ш.Сайдалиев, К.М.Курбонов, Н.М.Даминова // Совмест. Респ. научно-практ. конф. МЗ РТ и ТГМУ(56-я годичн.). - Душанбе. - 2008. - С.344-345

Рационализаторское предложение

1. Мавджудов М.М. Способ лечения постхолецистэктомического синдрома, обусловленного спазмом БДС / М.М.Мавджудов, П.К.Холматов, Ш.Ш.Сайдалиев // Удостоверение на рационализаторское предложение №2014 - р.- 43 от 14.03. 2002 года

Патентное изобретение

1. Способ диагностики жизнеспособности тканей желчного пузыря и кишечников // - Пат № TJ.102. Республика Таджикистан, МПК (2006^01) А 61 В 1/00; 1/04; 1/05; 1/06 / К.М.Курбонов, Ш.Ш.Сайдалиев, А.М.Раджабов, М.Г.Хамидов // Государственное патентное ведомство.- №0700161 / МП; опубл. 17.01.2008: Бюл.49 (1), 2008.-2 с.

Список сокращенных слов, использованных в автореферате

ASA - Американская ассоциация анестезиологов

ГКБ СМГ1 - городская клиническая . больница скорой

медицинской помощи

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МХС - микрохолецистостомия

ОАР - операционно-анестезиологический риск

ОБХ - острый бескаменный холецистит

ОБДХ - острый бескаменный деструктивный холецистит

ОКХ - острый калькулезный холецистит

РТ - Республика Таджикистан

ТОХ - традиционная открытая холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗИ с ЦДК - ультразвуковое исследование с цветным дуплексным картированием 1ЦФ - щелочная фосфатаза

Хулоса

Саидаллев Ш.Ш. Ташхис ва табобати чаррохии холесистити шадиди бссанг. Рис. номз. 14.00.27 - чаррохия.

Омилхои этиопатогенетикии инкишофи холесистити шадиди бссанг (ХШБ) дар 154 беморони чаррохишуда, дар синни аз 17 то 83 сола омухта шудаанд. Муайян карда шуд, ки шакли рагии ХШБ дар 69,5%, иневдодй дар 14,3% ва баъдиосебй дар 16,2% холатхо вомехуранд. Дар баробари ин щакли катаралии илтихоб дар 0,9%, флегмонозй дар 11,9% ва гангренозй дар 7,3% холатхо мушохида карда мешаванд. Самаранокии тадкикоти ултрасадой дар речаи допплерй барои ташхискунии шаклхои табохшудаи ХШБ, гузаронидани мониторинга динамикии чараёни илтихоб ва табохшавй, инчупин баходщии таъсирнокии табобати консервативй дар речаи вакти вокей тахкик; карда шуданд. Тактикам фардикардашудаи амалиётхои чаррохй хангоми ХШБ бо истифода аз технологияи анъанавй ва миниинвазивй коркард шудаанд, ки ба бехтаркунии натичахои табобат меоваранд.

Сах.-142; чад.-24; акс-38; адаб.-281.

Summary

Saidaliev Sh.SIi. Diagnostics and treatments of surgery acute acalculous cholecystitis. The thesis applicant for candidate of the medical sciences position. 14.00.27- surgery.

Studied etiopatogenetic factors of Acute Acalculous Cholecystitis (AAC) of 154 patients to whom were performed operation, whose age were from 17 till 83 years old. We fined, that vessel form of AAC was in 69,5% cases; obturation - in 14,3% and posttraumatic - in 16,2% cases. Catarrhal form - observed in 0,9%; flegmonous form - in 11,9% and gangrenous form - in 7,3%. Researched the ultra sound examination effect in Doppler's scanning regime for diagnosing of destructive forms of AAC, implementing of dynamic monitoring of acute and destructive process flow, also appreciation of conservative treatment effect in real life regime.

Exploited individual tactics of surgical treatment of AAC by using of traditional and mini-invasive achievements, researched there's effectiveness for treatment results optimization.

Page-142; pict.-38; Tabl.-24; Bibl.-281.

Разрешено в печать 29.08.2009г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Заказ 93 от 02.10.2009. Тираж 150 экз.

АООТ «Матбуот» г. Душанбе ул. Рудаки 37

Первое описание ОБХ принадлежит Дункану (Duncan, 1844) , когда это заболевание сочеталось с осложненной грыжей живота [206]. С тех. пор опубликовано множество исследований, в которых сообщается, что ОБХ является осложнением целого ряда других заболеваний, травм или хирургических вмешательств [36, 203]. Несмотря на давнюю историю проблемы ОБХ вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения этого заболевания остаются нерешенными и требуют дальнейшего, изучения. |

Ряд авторов считают, что это заболевание развивается на фоне общих и местных сосудистых расстройств по типу ангиоспазма, эмболии и тромбоза, пузырной артерии [33], другие придают важное значение фактору застоя,* желчи [44], третьи - патологии пузырного протока. [263]. Однако ОБХ развивается при многих, неоднородных по своей природе заболеваний> [ 145]!, 1 поэтому сводить его патогенез только к одному фактору выглядит слишком* упрощенным. г

Диагностика ОБХ представляет значительные трудности из-за частого сочетания его с другими тяжелыми заболеваниями, которые нивелируют симптомы поражения желчного пузыря [83, 87], а также недостаточной информативности общепринятых методов исследования [225]. Еще более сложными и нерешенными остаются вопросы тактики лечения и выбора метода хирургического пособия при ОБХ. Нередко наличие у этих больных тяжелых системных расстройств, создающих опасность для жизни, повышает риск оперативных вмешательств - как при традиционной, так и при лапароскопической холецистэктомии [148, 151]. Сторонники активной тактики считают, что консервативное лечение ОБХ увеличивает количество осложнений, поэтому при ОБХ рекомендуют раннее хирургическое вмешательство [94, 116, 117, 150, 276]. Однако такая тактика оказалась не. всегда оправданной, обусловливая высокую послеоперационную летальность, достигающей 13,4-75% [108,110,149,154,253]. Вышеприведенные указывают на трудности прогнозирования исходов ОБХ и разноречивости мнений специалистов относительно хирургической тактике.

Благодаря внедрению современных методов исследования, в значительной мере улучшились результаты диагностики и лечения острых холециститов [172, 181, 255]. Современный этап развития билиарной хирургии характеризуется широким применением миниинвазивных хирургических вмешательств.[13, 35, 68, 101, 156, 238, 262]. Вместе с тем в литературе крайне недостаточно сообщений, посвященных применению миниинвазивной технологии в диагностике и улучшении результатов хирургического лечения больных с ОБХ.

Отсюда нерешенные аспекты этиопатогенеза, трудности диагностики, отсутствие общепринятых взглядов относительно хирургической тактике и единых тактических установок у больных с острым бескаменным холециститом определяют актуальность настоящего исследования.

Цель- исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить причины возникновения, механизмы развития и особенности клинико-морфологического течения острого бескаменного холецистита.

2. Оценить значение ультразвукового исследования с допплеровским сканированием в диагностике клинических форм острого бескаменного холецистита и оценке тяжести патологического процесса.

3. Изучить возможности миниинвазивных хирургических технологий в выборе тактики лечения больных острым бескаменным холециститом.

4. Изучить непосредственные результаты консервативного и хирургического лечения острого бескаменного холецистита.

Научная новизна исследования. На клиническом материале изучены вопросы этиопатогенеза, диагностики и хирургического лечения острого бескаменного холецистита. При этом выделены три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая с характерными для них клинико-морфологическими проявлениями. Установлено, что острый бескаменный холецистит этиопатогенетически является заболеванием, в основе которого лежат разные патогенетические факторы: в развитии сосудистой формы первичными являются сосудистые и микроциркуляторные нарушения; обтурационной - патология пузырного протока и нарушение дренажной функции желчного пузыря; посттравматической - сочетание застоя желчи с местными и системными нарушениями микроциркуляции.

Проанализирована информативность современных диагностических методов исследования при остром бескаменном холецистите. Установлено, что УЗИ в режиме допплеровского сканирования является высокоинформативным методом, в. выявлении деструктивных и осложненных процессов при остром бескаменном холецистите, определении характера и тяжести нарушений кровообращения, а также показаний к применению и срочности хирургических вмешательств, прогнозировании и оценке эффективности консервативной терапии (патент РТ №102 от

17.01.2008г.).

Разработана и апробирована активно-избирательная тактика лечения больных острым бескаменным холециститом, основанная на определении характера поражения желчного пузыря и степени операционно-анестезиологического риска. Показано, что применение миниинвазивных хирургических вмешательств с использованием микрохолецистостомии под контролем УЗИ и лапароскопической холецистэктомии при высоком риске способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения ОБХ.

Практическая значимость. Отмечено, что при остром бескаменном холецистите сосудистая форма наблюдается в 69,5%; обтурационная - 14,3%' и посттравматическая - в 16,2% случаях. При этом установлено,, что при сосудистой форме, на фоне деструктивных изменений средних и крупных сосудов желчного пузыря развивается картина неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием. При обтурационной форме на фоне хронического воспаления развиваются деформации и сужения пузырного протока, воспалительная инфильтрация, перихоледохеальный лимфаденит, обструкция просвета протока слизью и сгустками фибрина, а также полипозные разрастания слизистой. При посттравматической форме ОБХ наблюдается преобладание деструктивных изменений, микротромбозы с выраженными нарушениями микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

Отмечено, что УЗИ с допплеровским сканированием позволяет осуществлять мониторинг динамики течения воспаления, а также в режиме реального времени оценивать эффективность консервативных методов лечения. Показано, что при выборе конкретных способов операции следует исходить из формы ОБХ и УЗ-критериев определения сложности вмешательства. Отмечено, что при отсутствие признаков деструкции стенок желчного пузыря предпочтительна ЛХЭ. При появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления более предпочтительным является ТОХ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый бескаменный холецистит по этиологии, механизму развития и клинико-морфологическому течению представляет особую группу среди острых заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. При этом дифференцируются три формы острого бескаменного холецистита: сосудистая, обтурационная и посттравматическая со специфичными для каждого из них клинико-морфологическими проявлениями

2. При остром бескаменном холецистите применение УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять наблюдение за динамикой течения воспаления, а также оценить эффективность консервативных методов лечения. , I

3. При лечении больных острым бескаменным холециститом следует придерживаться индивидуальной активно-избирательной тактики с учетом клинической формы заболевания и степени операционно-анестезиологического риска. 4. Применение миниинвазивных технологий способствует улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения острого бескаменного холецистита. Вместе с тем, при появлении технических сложностей и деструктивном характере воспаления целесообразно отдавать предпочтение традиционным методам г хирургических вмешательств.

Личный вклад автора

Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов. Внес вклад в патентовании' способа диагностики острого бескаменного холецистита. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. •

Реализация результатов работы

Результаты исследований используются в практической работе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Душанбе (гл. врач к.м.н., Муминов Б.Г.). Предложенная схема выбора метода лечения ОБХ включена в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены на заседании экспертно -проблемной комиссии ТГМУ (2002г.), на научно-практической конференции «Современная стратегия диагностики и терапии в гастроэнтерологии» Душанбе - Москва (№4-2007г.), на XV международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008г.), на совместной республиканской научно - практической и 56 годичной конференции Министерство здравоохранения РТ и ТГМУ (2008г.), обсуждена на заседании; межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам* ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, июнь 2009г.).

Публикации "

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 статью рецензируемых ВАК РФ журналах, 1 учебно - методические разработки.5 Получен 1 патент Республики Таджикистан на изобретение и lj удостоверение на рационализаторское предложение. j

Объем и структура работы Диссертация работа изложена на 142 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), иллюстрирована 24 таблицами, 1 схемой и 38^ рисунками, в том числе 9 микрофотографиями, 6 макрофотографиями, 151 ультрасонограммами; 8 диаграммами, и состоит из введения; обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Библиография включает 281 работ авторов на русском и иностранных языках.

Выводы:

1. Наиболее частыми причинами развития острого бескаменного холецистита являются локальные, системные нарушения микроциркуляции и дренажной функции желчного пузыря. Острый бескаменный холецистит в 78,6% случаях наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, отягощающими течение заболевания. При этом сосудистая форма наблюдается в 69,5%, обтурационная - в 14,3%, посттравматическая - в 16,2% наблюдениях.

2. Комплексное УЗИ с использованием допплеровского сканирования позволяет своевременно обнаруживать деструктивные и осложненные формы заболевания, прогнозировать и оценивать эффективность консервативной терапии.

3. Активно-избирательная тактика лечения острого бескаменного холецистита должна быть строго индивидуальной, с учетом формы заболевания, выраженности морфологических изменений желчного пузыря, а также степени операционно - анестезиологического риска.

4. Дифференцированный подход в выборе методов лечения острого бескаменного холецистита с применением традиционных и миниинвазивных технологий позволяет улучшить результаты лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений с 18,7% до 8,9%, а летальность с 6,2% до 2,2%.

Практические рекомендации:

1. Клиническое течение и морфологические изменения стенки желчного пузыря зависят от формы заболевания:

1.1. При сосудистой форме острого бескаменного холецистита на фоне деструктивных изменений в средних и крупных сосудах желчного пузыря наблюдаются явления неспецифического артериита с внутрисосудистым тромбообразованием.

1.2. Обтурационная форма острого бескаменного холецистита характеризуется развитием деформаций и сужений пузырного протока, воспалительной инфильтрацией, перихоледохеальным лимфаденитом, обструкцией просвета протоков слизью и сгустками фибрина, а также полипозом на фоне хронических изменений стенок желчного пузыря.

1.3. При посттравматической форме острого бескаменного холецистита наблюдаются деструктивные изменения и микротромбозы мелких сосудов, а также выраженные нарушения микроциркуляции на фоне пропитывания стенок желчного пузыря желчными пигментами.

2. При остром бескаменном холецистите УЗИ в режиме допплеровского сканирования позволяет осуществлять мониторинг течения воспалительных и деструктивных процессов, а также оценивать эффективность лечения.

3. При выборе способа хирургического лечения следует исходить от степени деструкции желчного пузыря и характера осложнений. При отсутствии деструкции стенок желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия. При возникновении технических сложностей и гангренозном характере воспаления следует отказаться от использования эндоскопической технологии. При осложненных формах острого бескаменного холецистита, (перивезикальный абсцесс, перфорация или распространенный перитонит) наиболее оптимальным является традиционная открытая холецистэктомия.