Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая хирургия морбидного ожирения

На правах рукописи

Евдошепко Владимир Викторович ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ 14 00 27 - Хирургия Автореферат диссер гации па соискаиие ученой степени доктора медицинских наук

С а ниц ¿а07

Москва 2007

003176559

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Московского Государственного Медико-стоматологического университета Росздрава и на кафедре хирургии с курсом травматологии и ортопедии ФГУ Институт усовершенствования врачей «Национального Медико-хирургического Центра им Н И Пирогова» Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Федоров Андрей

Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кригер Андрей Германович Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологии доктор медицинских наук профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН доктор медицинских наук профессор Луцевич Олег Эммануилович Московский Государственный Медико-стоматологический университет Росздрава Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им И М Сеченова Зашита состоится «___»_2008г

На заседании диссертационного совета Д 208 124 01 при ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» по адресу г Москва, ул Большая Серпуховская, 27 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

член-корреспондент РАМН Коков Л С

Актуальность проблемы

Ожирение - хроническое заболевание, которое стало одной из основных проблем здравоохранения в большинстве промышленно развитых стран Болезненное, ожирение во всем мире приобретает поистине угрожающие масштабы из-за неизбежного развития тяжелейших сопутствующих заболеваний

Бариатрическая хирургия развивается, начиная с пятидесятых годов прошлого века, когда она носила еще спорадический характер Первая операция, выполненная с целью снижения веса, предварительно отработанная в эксперименте на животных, доложенная на хирургическом обществе, а также описанная в журнальной статье, была выполнена Kremen и Lmnear в 1954 году В СССР первые упоминания о выполнении операций, направленных на снижение веса при морбидном ожирении, относятся к началу семидесятых годов прошлого века (В Виноградов, 1970, В А Чернышов, 1972, А Сазонов, 1973) Несколько позже бариатрические операции активно внедряли Л В Лебедев, Ю И Седлецкий, В К Марков, Н М Кузин, М М Романов С тех пор предложены и успешно применяются многочисленные способы и модификации хирургических вмешательств, обеспечивающих уменьшение потребления пищи пациентами - рестрикривные операции, а также вмешательства, направленные на снижение абсорбции в тонкой кишке - малабсорбтивные операции

Все предложенные методики, согласно опубликованным данным, обеспечивают хорошие результаты, как для снижения веса пациентов, так и для уменьшения риска развития сопутствующих заболеваний Показана высокая эффективность таких операций, как еюно-илеошунтирование, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование вертикальная гастрошастика, бандажирование желудка Были разработаны основные принципы применения той или иной бариатрической операции в зависимости от типа ожирения, индекса массы тела (BMI),

мотивации и пищевого поведения пациентов Однако при традиционных операция*

связанных с лапаротомией, значительный слой рассекаемой подкожной жировой клетчатки способствует возникновению осложнений в послеоперационном периоде -гематом и нагноений операционной раны Большое значение при развитии этих осложнений имеют такие факторы, как трудности обеспечения качественного гемостаза, образование некротических тканей и серозно-геморрагического отделяемого при отслоении и электроксагуляции жировой ткани, трансфузия лимфы из пересеченных лимфатических сосудов, все это создает питательную среду для микрофлоры Развивающиеся при бариатрических операциях нагноения операционной раны, несостоятельности анастомозов, абсцессы брюшной полости, послеоперационные грыжи, кардиопульмональные осложнения, делают хирургическое лечение весьма рискованным

Появление лапароскопической техники оперирования во многом решило проблему (Wittgrove AC, Clark QW 1994, Б Ю Цветков 2004, ОЭЛуцевич, ЮИЯшков 2004) снижения хирургической инвазии и операционной травмы при бариатрических операциях, однако, целый ряд вопросов, судя по публикациям, остается неразрешенным

Нет единого мнения относительно критериев выполнимости лапароскопического вмешательства, недостаточно разработаны технические приемы при использовании лапароскопического доступа, нет четких рекомендаций относительно аппаратно-инструментального обеспечения таких вмешательств Затруднен выбор вида бариатрической операции с учетом особенностей лапароскопической техники и возможных осложнений Нет единого мнения относительно оптимального времени, необходимого для реализации лапароскопического метода и показаний для перехода на лапаротомию Причины возникновения и способы профилактики интраоперационных и отсроченных осложнений, связанных с лапароскопическим доступом также недостаточно изучены Данная диссертационная работа посвящена сравнительному анализу оперативной техники выполнения основных бариатрических операций,

разработке новых инструментов и технических приемов, обеспечивающих наилучшие результаты при проведении всех современных вмешательств, выполняемых для лечения морбидного ожирения Цель исследования

Улучшить качество лечения пациентов страдающих морбидным ожирением, путем внедрения новых малоинвазивных эндохирургических технологай и разработке новых приемов и инструментов для оптимизации техники выполнения основных бариатрических операций

Задачи исследования

1 Определить уровень и качественный состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрических операций

2 Разработать и усовершенствовать хирургические материалы и инструменты для выполнения основных бариатрических процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом

3 Определить критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений

4 Изучить возможность решения проблемы рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося посте операции рукавной гастрэктомии

5 Изучить возможность решения проблемы лапароскопического бандажирования желудка для пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефяюкс-эзофагит

6 Усовершенствовать технику выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом жечудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру

7 Определить оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудк} для наложения гастроеюноанастомоза по Ру

8 Проанализировать интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения основных бариатрнческих операций Разработать малоинвазивпые способы лечения типичных осложнений

9 Провести сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых желудочных бандажей основных мировых производителей, разрешенных к применению на территории Российской Федерации

10 Усовершенствовать методику установки регулировочного порта, с целью уменьшения количества связанных с портом осложнений и улучшения косметического эффека операции

Основные поюжепия, выносимые на защиту

1) Все современные бариатрические операции могут выполняться лапароскопическим путем

2) При достаточной аппаратно-инструментальной оснащенности, соблюдении обоснованных алгоритмов выполнения операций, применение лапароскопической техники для выполнения любых бариатрнческих операций оправдано с точки зрения безопасности и эффективности процедуры

Научная новизна

Определен состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрнческих операций

Разработаны, усовершенствованы, запатентованы и внедрены в практическую работу следующие хирурхические материалы и инструменты для выполнения основных бариатрнческих операций и процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом усовершенствованный внутрижелудочный баллон, усовершенствованный силиконовый

регулируемый желудочный бандаж, герметизирующая насадка к троакару, кондуктор для транскутанного доступа в желудок

Определены критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений Усовершенствованы хирургические приемы выполнения основных бариатрических операций Разработана операция, позволяющая выполнять лапароскопическое бандажирование желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Проанализированы интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения бариатрических операций Разработаны и детально описаны малоинвазивные способы лечения типичных осложнений, возникающих после бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем

Радикально изменена техника выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру, что позволило уменьшить количество интраоперационных осложнений и сократить время операции

Определен и обоснован оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку позади ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза по Ру в ходе лапароскопического желудочного шунтирования

Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическая модифицированная антирефшоксная гастропластика (МАГ), решающая проблему рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после и вследствие операции рукавной гастрэктомии

Проведен сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых желудочных бандажей, разрешенных к применению на территории Российской

Федерации, в ходе которого определен тип наиболее надежного устройства для лапароскопического бандажирования желудка

Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическое бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией, решающая проблему лапароскопического бандажирования желудка для пациептов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефлюкс-эзофагит

Предложена новая методика установки регулировочного порта под апоневроз наружной косой мышцы живота, позволившая уменьшить количество связанных с портом осложнений и улучшить косметический эффект операции Практическая значимость

Благодаря обоснованным показаниям к выполнению основных бариатрических операций, а также разработанным операционным алгоритмам произведено внедрение в повседневную практику хирургических отделений новых хирургических приемов, операций и расходных материалов, используемых для хирургического лечения пациентов, страдающих морбидным ожирением Удалось значительно повысить возможности клиники в области бариатрической хирургии

Существенно сократилась продолжительность самих бариатрических операций, а также сроки пребывания больных в стационаре Уменьшитесь количество осложнений, связанных с техническими трудностями в ходе операций, или тактическими ошибками в ходе лечения пациентов, страдающих морбидным ожирением Благодаря выверенным практическим рекомендациям и унификации лечения от морбидного ожирения, существенно возросло количество пациентов, для лечения которых используются хирургические операции Благодаря популяризации методики лапароскопических бариатрических операций, в последние годы в нашей стране увеличилось число клиник, использующих бариатрическую хирургию в своей повседневной практике Апробация защиты диссертации

Результаты диссертационной работы были доложены на следующих научных форумах

VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2004г (Москва)

VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2005г (Москва)

IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2006г (Москва)

X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2007г (Москва)

IV Российский симпозиум с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений - апрель 2007г (Москва)

XII Всемирный конгресс общества бариатрических хирургов - сентябрь 2007г (Порто)

Апробация диссертации проводилась 14 Об 2007г на совместном заседании кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей «Национального медико-хирургического центра им НИПирогова»

Внедрение

Основные технические приемы, хирургическая тактика при лечении больных страдающих морбидным ожирением, новые бариатрические операции, предложенные в диссертации, внедрены в практическую работу ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава и Национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова Росздрава Запущены в серийное производство и зарегистрированы в качестве медицинских материалов устройства для хирургического и эндоскопического лечения морбидного ожирения

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа изложена на 350 страницах,

содержит 10 таблиц, 12 диаграмм, 320 иллюстраций. Список изученной и использовашюй научной литературы состоит из 701 источника. Материалы и методы

Мы обследовали и лечили 464 пациентов, страдающих морбидным ожирением в течение 2002-2007гг. Возраст больных - от 15 до 67 лет (средний возраст 37,4 лет). Из них 344 женщины и 120 мужчин. Вес пациентов составлял от 80 до 250кг (средний вес 119,8кг). Рост пациентов находился в диапазоне от 150 до 195см (средний рост 169см). Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 29 кг/м2 до 91,8кг/м2. Средний ИМТ составлял 42,7кг/м2 (Рис.1)

Рис. 1 Распределение пациентов по полу и ИМТ

В качестве аппаратно-инструментального обеспечения для выполнения лапароскопических бариатрических операций и эндоскопических процедур мы использовали ставший уже стандартным набор удлиненных лапароскопических инструментов. Кроме того, в ходе выполнения лапароскопического желудочного шунтирования мы впервые применили аппарат для дозированной высокочастотной

электрокоагуляции (Ь^аБиге), для создания первичного отверстия со стороны малой кривизны желудка

Нами предложена и применена новая операция, которая является модификацией рукавной гастрэктомии - модифицированная антирефлюксная гастропластика (МАГ) Основным отличием этого вмешательства от прототипа, является формирование антирефлюксной манжеты из дна желудка, которое, в отличие от рукавной гастрэктомии, не удаляется Наличие антирефлюксной манжеты позволяет избежать развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде

Нами предложена и применена новая операция, которая позволяет выполнять бандажирование желудка пациентам, у которых имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - Лапароскопическое бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией Суть предложенной операции заключается в последовательном выполнении крурорафии и частичной передней фундопликации, а затем, собственно бандажирования желудка При этом не только ликвидируется диафрагмальная грыжа, но и восстанавливается клапанный механизм пищеводно-желудочного перехода Наличие антирефлюксной складки желудка под силиконовым кольцом, позволяет избежать развития рефлкжс-эзофагита в послеоперационном периоде

Нами предложены, запатентованы и успешно использованы следующие устройства и материалы, предназначенные для бариатрических операций и процедур 1 Устройство для изменения объема желудка (Патент на изобретение №2269943) Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 21 июля 2004г Это устройство является внутрижелудочным баллоном нового поколения, которое благодаря малым размерам возвратного клапана значительно легче, чем аналоги, инсталлируется в желудок, и может эвакуироваться самопроизвольно без сложной процедуры извлечения баллона

2 Хирургический желудочный бандаж (Патент на изобретение №2285472) Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 5 мая 2004г Это устройство имеет отличие от предшествующих аналогов принципиально новый, предельно простой и надежный механизм замка, что в значительной степени удешевляет производство, облегчает проведение позади желудка и процесс застегивания

3 Устройство для тестового уменьшения объема желудка (Патент на изобретение №2285499) Зарегистрировано в Государственном реестре изобретении Российской Федерации Приоритет изобретения 2 декабря 2004г Позволяет проводить баллонирование желудка в режиме тестирования эффективности этого метода лечения

4 Насадка троакара для герметичного соединения с хирургическими инструментами Роспатент (ФГУ ФИПС), решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2004113612/14(014620) от 5 мая 2004г Является устройством позволяющим минимизировать потери пневмоперитонеума в ходе бариатрических операций, которые неизбежно происходят при использовании стандартных троакаров Использование предложенной нами герметизирующей насадки, позволят успешно сохранять пневмоперитонеум и операционную экспозицию Даже при очень тяжелой передней брюшной стенке

5 Кондуктор для транскутанного доступа в желудок Роспатент (ФГУ ФИПС), решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2005130911/14(034651) от 6 октября 2005г Установка предложенного нами титанового кондуктора на стенку желудка, позволит в дальнейшем проводить пункцию отключенной части этого органа с целью контрастирования для проведения рентгеновского исследования

Пациентам, обратившимся в клинику для лечения от избыточного веса, были предложены и выполнены следующие вмешательства (485 операций и эндоскопических процедур) (Рис 2) Корме того, при обследовании пациентов и выполнении

бариатрических операций, мы диагностировали сопутствующие заболевания, по поводу которых были выполнены дополнительные сочетанные операции.

1. Лапароскопическая холецистэктомия, выполненная одномоментно с лапароскопическим желудочным шунтированием (4 случая)

2. Лапароскопическая холецистэктомия, выполненная одномоментно с лапароскопическим желудочным бандажированием (4 случая)

3. Лапароскопическая фундопликация (10 случаев)

Общее количество выполненных операций составило 503 вмешательства. Средний срок пребывания пациентов стационаре составил 2,48 суток (от 1 до 25суток) Средняя продолжительность вмешательства составила 59,5 минуты.

Операции и процедуры выполненные пациентам для лечения морбидного ожирения

1000

100

о

0

Б

| 10

1

1 0,1

0 Желудочное шунтирование

■ Бандажирование желудка

□ Внутри»® пуд очный баллон

□ Реконструкция бандажирования желудка

в желудочное имитирование ■ Рукавная гастрэктомия

ш Модифицированная антирефлкжсная

гастропластика ■ Вертикальная гастропластика

О Реконструкция проксимального

желудочного шунтирования в дистапьное ■ Удаление желудочного бандажа

......

в Замена желудочного бандажа

□ Бандажирование желудка после желудочного шунгировния

□ Бандажирование желудка после вертикальной гастропластики

■ Репозиционирование бавдажа после его смешрния

■ Репозиционирование регулировочного порта

■ Удаление порта вследствие нагноения раны

■ Установка ранее удаленного порта

Виды операций

Рис.2 Операции и процедуры, выполненные пациентам для лечения морбидного ожирения

Большинство пролеченных нами с применением хирургических и эндоскопических процедур пациентов, имели сопутствующие и обусловленные лишним весом заболевания (таблица 1)

Таблица 1

Сопутствующие и обусловченные лишним весом заболевания_

Сопутствующее заболевание Кол-во %

Забочевания желудочно-кишечного тракта

1) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 10 0,21

2) Болезни желчного пузыря 28 6,03

3) Заболевание поджелудочной железы (панкреатит) 2 0,43

4) Жировой гепатоз 148 31,89

5) Гепатит В и С в неактивной фазе 16 3,44

Болезни обмена веществ

1) Сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый и инсулинрезистентный 59 12,71

2) Дислипидемия (гиперхолестеринэмия и гипертриглициридэмия) 140 30,17

Сердечно-сосудистые заболевания

1) Ишемическая болезнь сердца 52 11,20

2) Преходящие нарушения мозгового кровообращения 4 0,86

3) Тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей 6 Щ9

4) Варикозное расширение вен нижних конечностей 32 6,89

5) Артериальная гипертензия 168 36,20

Болезни дыхательной системы

1) Ограниченная жизненная емкость легких 87 18,75

2) Синдром гиповентиляции вследствие ожирения 42 9,05

3) Обструктивное апноэ во время сна 8 1,72

Болезни костно-мыи*ечной системы

1) Подагра 6 1,29

2) Остеоартрит 96 20,68

Нарушения мочеполовой сферы 29 6,25

Мы оценивали эффективность лечения с использованием бариатрических операций и процедур путем вызова пациентов на контрольный осмотр, бесед по телефону, по переписке

Результаты лечения

Лечение от избыточного веса с использованием енутрижелудочного баллона Нами проведено лечение 143 пациентов от избыточного веса и морбидного ожирения, с использованием внутрижелудочного баллона, среди которых было 40 мужчин и 103 женщины Возраст больных - от 20 до 60 лет (средний возраст 37,4 лет) Вес пациентов составлял от 80 до 250кг (средний вес 119,8кг) Рост пациентов находился в диапазоне от 150 до 192см (средний рост 169см) Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 29 кг/м2 до 67,8кг/м2 Средний ИМТ составлял 36,7кг/м2 (Рис 3)

Распределение пациентов, которым было проведено лечение с использованием внутрижелудочного баллона, по полу и ИМТ

29-35 35-40 40-50 50-60 60-70 Индекс Массы Тела (ИМТ) кг/м2

Рис. 3 Распределение пациентов, которым было проведено лечение с использованием внутрижелудочного баллона по полу и ИМТ

В ходе процедуры установки внутрижелудочного баллона, мы столкнулись со следующими трудностями и осложнениями: (таблица 2)

Таблица 2

Трудности, возникшие в ходе установки и извлечения внутрижелудочного баллона

Количество %

В1В Рег/еа В1В Рег/еа $1гаре

Трудности проведения баллона через глоточное кольцо 18 2 12,58 1,39

Не раскрытие оболочки баллона 1 0 0,69 0

Трудности при извлечении соединительной трубки 2 1 1,39 0,69

Чрезмерное размягчение стенки баллона приводящее к отрыву в кардии в ходе извлечения эндоскопическими щипцами 23 3 16,08 2,09

Контрольный осмотр или связь с пациентом осуществляли через 6 месяцев после установки внутрижелудочного баллона. Всем пациентам после истечения указанного срока предлагалось плановое удаление внутрижелудочного баллона, однако часть

О Женщины ■ Мужчины □ Все пациенты

пациентов не являлись на процедуру удаления баллона, либо удаляли его в других клиниках Надень написания работы нам известна судьба 83 из 114 пациентов, которым были установлены внутрижелудочные баллоны более полугода назад

В случае, если пациенту был установлен баллон BIB (66 пациентов), мы настаивали на необходимости удаления баллона после истечения 6 месяцев При консультации пациентов, которым был установлен баллон Perfect Shape (77 пациентов), мы не настаивали на удалении, поскольку данный баллон имеет маленький мягкий клапан и может беспрепятственно эвакуироваться естественным путем, после самопроизвольной разгерметизации в желудке

Среднее снижение веса в 83 прослеженных случаях составило 16,4кг (от 0 до 58кг) Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 5,9кг/м2

Среднее снижение избыточной массы тела составило 29,7% При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 5кг, составляет 9,8% от общего числа пациентов, прошедших мониторинг Полученные нами результаты лечения с использованием внутрижелудочного баллона соответствуют средним результатам других авторов, опубликованным в научной печати Например по данным Micheletto и соавторов, среднее снижение веса при использовании внутрижелудочного баллона составило 14,69кг, снижение ИМТ - 5,11кг/м2 В процессе лечения с использованием внутрижелудочного

баллона, мы столкнулись со следующими осложнениями (таблица 3)

Таблица 3

Осложнения, возникшие в ходе лечения с использованием внутрижелудочного баллона

Количество %

Непереносимость баллона, приведшая к необходимости удаления последнего в первую неделю после установки 1 4,9

Самопроизвольная эвакуация баллона ранее шести месяцев с момента установки 3 2,9

Вклинение баллона в антральный отдел желудка 2 1,4

Острый эрозивный гастрит 6 4,1

Повреждение слизистой пищевода 3 2,1

Синдром Мелори-Вейса 8 5,6

Всего 29 20,3

Лечение от избыточного веса с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка Согласно рекомендациям Всемирного общества бариатрических хирургов (IFSO) лапароскопическое бандажирование желудка показано в случае, если Индекс Массы Тела превышает 40кг/м2, либо в случае, если ИМТ выше ЗЗкг/м2, но при этом у пациента имеется одно из заболеваний, обусловленных избыточной массой тела, например сахарный диабет второго типа, или гипертоническая болезнь Однако по мере накоплении опыта, и убедившись в низкой степени хирургического риска и незначительном количестве осложнений, мы решили расширить показания к этому вмешательству Мы оперировали пациентов с индексом массы тела 30кг/м2 Нами проведено лечение от избыточного веса и морбидного ожирения, с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка, 225 пациентов, среди которых было 55 мужчин и 170 женщины (Рис 4) Возраст больных - от 14 до 63 лет (средний возраст 37 лет) Вес пациентов составлял от 80 до 250кг (средний вес 124,2кг) Рост пациентов находился в диапазоне от 150 до 195см (средний рост 168см) Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 29,1кг/м2 до 77,8кг/м2 Средний ИМТ составлял 43,7кг/м2 Время операции находилось в предетах от 30 до 240минут Средняя продолжительность операции составила 48 минут Средний срок пребывания больных в стационаре составил 2,12 дня

1В

0 Женщины ■ Мужчины □ Все пациенты

Распределение пациентов, которым было проведено лечение с использованием операции лапароскопического желудочного бандажирования, по полу и ИМТ

29-35 35-40 40-50 50-60 60-70 70-100 Индекс Массы Тела (ИМТ) кг/м2

Рис. 4. Распределение пациентов, которым было выполнено бандажирование желудка, по полу и ИМТ.

В своей работе мы использовали четыре типа бандажей от известных мировых производителей медицинской техники. Каждое из этих устройств прошло необходимые испытания, и в разное время было допущено Минздравом России к использованию на территории нашей страны. Наилучшим из используемых устройств, на каш взгляд, следует признать силиконовый регулируемый бандаж ЬарВапс! (БМАМЕО). Это устройство с регулировочной манжетой низкого давления обеспечивает высокую надежность и качество послеоперационных регулировок. Несмотря на сравнительно небольшое число использованных нами бандажей ЬарВапс! (32), нужно отметить, что количество осложнений, связанных с этими устройствами, минимально.

В ходе работы по использованию операции бандажирования желудка для лечения пациентов от морбидного ожирения, мы столкнулись с рядом осложнений (таблица 4).

Среди интраоперационных осложнений, мы можем отметить два случая кровотечения из мелких ветвей левой желудочной артерии, которое было успешно остановлено в ходе операции Повреждение замка застежки желудочного бандажа также было диагностировано в ходе вмешательства - бандаж заменен на новый

Переход на лапаротомию в ходе лапароскопического желудочного бандажирования был осуществлен в ходе первых двух операций, на этапе накопления первичного опыта

Таблица 4

Осложнения лапароскопического желудочного бандажирования_

Осложнения GastroBelt SAGD AMI LapBand Всего

Кол-во % Кол во % Кол-во % Кол во % Кот во %

Соскальзывание 4 8 4 1,8

Миграция бандажа 2 66,9 2 0,9

Разгерметизация манжеты 1 0,7 1 0,4

Невозможность точной регулировки 2 1,4 2 0,9

Рефлюкс эзофагит 1 0,7 1 0,4

Повреждение при установке 1 0,7 1 0,4

Нагноение в области порта 3 2,2 3 1,3

Переворот порта на 180° 1 2 1 0,7 2 0,9

Всего осложнений 2 66,9 5 10 9 7,2 16 7,1

Как видно из приведенной таблицы, общее количество осложнений при использовании операции лапароскопического бандажирования желудка составляет 7,1% Причем количество осложнений в значительной степени зависит от вида используемого устройства

Снижение веса

Контрольный осмотр или связь с пациентом мы осуществляли через 2 месяца, когда пациенты приходили на регулировку, затем контакты продолжались по мере того, как происходило снижение веса, и возникала необходимость повторных регулировок Через б и 12 месяцев после лапароскопического бандажирования желудка, мы пытались вызвать на контрольный осмотр всех пациентов На день написания работы, из 70 пациентов,

оперированных более года назад, мы знаем результаты снижения веса лишь 58 человек Из 118 пациентов оперированных более полугода назад нам удалось зафиксировать результаты у 82 человек

Среднее снижение веса через полгода в 82 прослеженных случаях составило 36,4кг (от 0 до 72кг)

Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 13,2кг/м2

Среднее снижение избыточной массы тела составило 59,1% При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20кг, соствляет 5,8% от общего числа пациентов прошедших мониторинг

Среднее снижение веса через год в 58 прослеженных случаях составило 40,2кг (от 0 до 72кг)

Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 14,9кг/м2

Среднее снижение избыточной массы тела составите 61,2% При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20кг, составляет 4,6% от общего числа пациентов прошедших мониторинг

Полученные нами результаты лечения с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка соответствуют средним результатам других авторов, опубликованным в научной печати Например, по данным Вакщег ВМ и соавторов, среднее снижение избыточной массы тела при лапароскопическом бандажировании желудка составило 61%, снижение ИМТ - 12кг/м2

Лечение от избыточного веса с использованием операции лапароскопического шунтирования желудка Выбор операции

Формальные показания к операции желудочного шунтирования соответствуют показаниям к бандажированто желудка Однако, учитывая более высокий риск развития осложнений после данного вмешательства, мы не выполняли эту операцию лицам,

имеющим Индекс Массы тела менее 35 кг/м2 Для пациентов, страдающих морбидным ожирением, выбор в потьзу шунтирования или бандажирования желудка, мы осуществляли на основе следующих критериев

Выбор операции в пользу лапароскопического желудочного шунтирования

1) При сахарном диабете второго типа можно ожидать лучшего эффекта по снижению уровня глюкозы крови после операции желудочного шунтирования Это объясняется наличием при использовании операции желудочного шунтирования эффекта малабсорбции, что способствует уменьшению всасывания простых углеводов

2) При географической удаленности пациента от клиники, ити существовании другой причины, по которой пациент не может систематически приезжать на регулировку желудочного бандажа, выбор мог быть сделан в пользу желудочного шунтирования

3) При наличии у пациента (выясняется при сборе анамнеза) пищевого поведения, при котором больной не может отказать себе в употреблении сладостей, бандажирование может оказаться неэффективным, поэтому необходимо применять операцию с эффектом малабсорбции - желудочное шунтирование

4) При низкой самодисциплине, то есть в случае, когда больной совершенно не уверен в том, что он сможет соблюдать правила питания, предписываемые ему после операции бандажирования желудка, выбор может быть сделан в пользу желудочного шунтирования

5) При отсутствии явных медицинских и социальных аргументов в пользу той или иной операции, выбор в пользу лапароскопического желудочного шунтирования может быть сделан на основе собственного субъективного желания пациента

Критерии, вчияющие на возможный отгаз от операции желудочного шунтирования

1) Наличие у пациента выраженной абдоминальной формы ожирения, в том счучае, если можно визуально прогнозировать существенные технические трудности при создании пневмоперитонеума и качественной экспозиции зоны операции

2) Наличие изменений в свертывающей системе крови, которые могут повлиять на кровоточивость в ходе операции, связанной с пересечением органов желудочно-кишечного тракта, или могущие вызвать явления тромбозов и тромбоэмболий в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде

3) Наличие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, которые могут повлиять на развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений

4) Вес пациента более 180кг, поскольку возрастает риск всех перечисленных осложнений и синдрома длительного сдавления тканей в области спины и ягодиц при операции, длящейся несколько часов

5) Другие факторы, увеличивающие риск продолжительного (более 2 часов), хирургического вмешательства

Нами проведено лечение от морбидного ожирения, с использованием операции лапароскопического шунтирования желудка, 79 пациентов, среди которых был 21 мужчина и 58 женщины Возраст больных - от 16 до 55 лет (средний возраст 38,4 лет) Вес пациентов составлял от 96 до 250кг (средний вес 135,5кг) Рост пациентов находился в диапазоне от 160 до 186см (средний рост 171см) Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 35,3кг/м2 до 91,8кг/м2 (Рис 5) Средний ИМТ составлял 46,4кг/м2 Время операции находилось в пределах от 120 до 340 минут Средняя продолжительность операции составила 191 минуту Средний срок пребывания больных в стационаре составил 6 дней (от 5 до 25 дней)

Распределение пациентов, которым было проведено лечение с использованием операции лапароскопического желудочного шунтирования, по полу и ИМТ

35-40 40-50 50-60 60-70 70-100 Индекс Массы Тела (ИМТ) кг/м2

Рис.5. Распределение пациентов, которым было проведено лечение с использованием операции лапароскопического желудочного шунтирования по полу и ИМТ.

В процессе своей работы мы неуклонно совершенствовали технику выполнения лапароскопического желудочного шунтирования. Нами выполнено 13 операций с применением аппаратного шва для наложения гастроеюноанастомоза и, соответственно, 66 операций с использованием ручной техники для формирования этого соустья. В ходе выполнения операций лапароскопического желудочного шунтирования мы столкнулись с

рядом шлраоперационных осложнений (таблица 5).

Таблица 5

Интраоперационные осложнения лапароскопического желудочного шунтирования

Вид гастроеюноанастомоза по Ру Аппаратный N=13 Ручной N=66 Всего N=79

Осложнения Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Кровотечение из ветвей левой желудочной артерии 3 4,5 3 6,3

Кровотечение из линии скрепочного шва 2 15 9 13,6 11 32,2

Нарушение кровоснабжения петли тонкой кишки 1 7,6 4 11,1 5 6,3

Перекручивание анастомозируемой кишки на 360° 1 1.5 1 1,2

Пересечение аппаратом жетудочного зонда 1 7,6 1 1,2

Всего 4 30,7 17 25 21 26

Как видно из таблицы наиболее часто среди интраоперационных осложнений встречается кровотечение из линии скрепочного шва Эта проблема связана с особенностью конструкции современных сшивающих аппаратов, которые не нарушают кровоснабжение зоны резекции органа К счастью, такого рода кровотечения довольно легко диагностировать и остановить Только в редких случаях (связанных с коагулопатиями различного генеза), кровотечение из линии скрепочного шва может привести к значительной кровопотере и потере операционного времени Это является скорее проблемой тщательного предоперационного обследования пациентов, которые подвергаются желудочному шунтированию Нередко приходится сталкиваться с нарушением кровоснабжения петли тонкой кишки, предназначенной для проведения к желудку, однако при этом очень хорошо прослеживается демаркационная линия, и ререзекция всегда решает эту проблему

При выполнении лапароскопического желудочного шунтирования только дважды нам пришлось переходить на лапаротомию В первом случае причина состояла в пересечении сшивающим аппаратом желудочного зонда, вследствие чего возникла необходимость извлечения последнего из отключенной части желудка Во втором случае причиной стали технические трудности при проведении тонкой кишки в окно брыжейки поперечной ободочной для наложения гастроеюноанастомоза

Спектр осложнений послеоперационного периода представлен в таблице б

Таблица б

Послеоперационные осложнения лапароскопического желудочного шунтирования

Вид гастроеюноанастомоза по Ру Аппаратный N=13 Ручной N=66 Всего N=79

Осложнения Кол-во % Кол во % Кол во %

Внутрибрюшнос кровотечение из линии скрепочного шва 1 1,5 1 1,2

Внутрипросветное кровотечение из межкишечного анастомоза 1 7,6 1 1,5 2 2,5

Внутрипросветное кровотечение из отключенной части желудка 1 1,5 1 1,2

Внутрипросветное кровотечение из гастроеюноанастомоза 1 7,6 1 1,2

Несостоятельность гастроеюноанастомоза 1 7,6 1 1,5 2 2,5

Высокая тонкокишечная непроходимость 1 7,6 1 1,2

Стеноз желудочно-кишечного соустья 2 3 2 2,5

Анастомозит 8 61,5 2 3 10 12,6

Недостаточное снижение массы тела 2 15,3 2 25

Перитонит вследствие несостоятельности гастроеюноанастомоза 1 7,6 1 1,2

Тромбоэмболия легочной артерии на вторые сутки после операции, приведшая к летальному исходу 1 1,2 1 1,2

Как видно из таблицы, наиботее частым является такое осложнение, как анастомозит желудочно-кишечного соустья, причем встречается эта проблема почти исключительно у пациентов, у которых была применена техника аппаратного наложения гастроеюноанастомоза Смена техники выполнения этой манипуляции на «ручной» шов почти полностью решила проблему анастомозита Снижение веса

Контрольный осмотр или связь с пациентом мы осуществляли через 6 и 12 месяцев после операции Мы пытались вызвать на контрольный осмотр всех пациентов На день написания работы, из 25 пациентов оперированных более года назад, мы знаем результаты снижения веса 20 человек Из 50 пациентов оперированных более полугода назад нам удалось зафиксировать результаты у 35 четовек

Среднее снижение веса через год в 25 прослеженных случаях составило 44,4кг (от 25 до 70кг)

Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 19,3кг/м2

Среднее снижение избыточной массы тела составито 81,1% При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20кг, составляет 2,5% от общего числа пациентов прошедших мониторинг

Среднее снижение веса через полгода в 35 прослеженных случаях составило 40,1кг (от 0 до 72кг)

Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 18,7кг/м2

Среднее снижение избыточной массы тела составило 79,5% При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20кг, не возросла, и составляет 2,5% от общего числа пациентов прошедших мониторинг

Полученные нами результаты лечения с использованием операции лапароскопического желудочного шунтирования соответствуют средним результатам других авторов, опубликованным в научной печати Например по данным Mohr CJ и соавторов, среднее снижение избыточной массы тела при лапароскопическом желудочном шунтировании, составило 82%, снижение ИМТ - 19кг/м2

Лечение от избыточного веса с использованием операции лапароскопической рукавной гастрзктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики

(МАГ)

Операции рукавной гастрзктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики предлагались в качестве операций выбора в тех случаях, когда риск развития осложнений во время самой операции и в послеоперационном периоде признавался высоким, однако пациенты по разным причинам (например, вследствие географической удаленности от клиники) не могут приезжать на регулировки желудочного кольца Операции рукавной гастрзктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики значительно проще технически, чем лапароскопическое желудочное шунтирование Меньше и операционная травма, наносимая пациенту при этих операциях Несмотря на то, что рукавная гастрэктомия и МАГ являются исключительно рестриктивными, результат по данным большого количества исследований показывает эффективность таких вмешательств, сопоставимую с желудочным шунтированием Противопоказания к лапароскопической рукавной гастрзктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластике не отличаются от таковых при лапароскопическом желудочном шунтировании Однако по сравнению с желудочным шунтированием, эти операции могут быть выполнены с меньшим

хирургическим риском для тех категорий пациентов, состояние которых отягощено наличием сопутствующих заболеваний

Нами проведено лечение от избыточного веса и морбидного ожирения, с использованием операции лапароскопической рукавной гастрэктомии и лапароскопической модифицированной антирефлкжснои гастропластики, 9 пациентов (6 операций МАГ и 3 рукавных гастрэктомии), среди которых было 3 мужчин и 6 женщин Возраст больных - от 23 до 46 лет (средний возраст 36,3 лет) Вес пациентов составлял от 108 до 185кг (средний вес 134,1кг) Рост пациентов находился в диапазоне от 160 до 178см (средний рост 168см) Индекс Массы Тела пациентов варьировал от 39,4 кг/м2 до 64кг/м2 Средний ИМТ составлял 47кг/м2 Время операции находилось в пределах от 100 до 180 минут Средняя продолжительность операции составила 126 минут Средний срок пребывания больных в стационаре составил 7 дней (от 5 до 14днсй)

Единственное интраоперационное осложнение случилось при выполнении лапароскопической рукавной гастрэктомии - развитие несостоятельности скрепочного шва Лечение несостоятельности скрепочного шва в области пищеводно-желудочного перехода проводилось консервативными методами Эндоскопически был установлен пищеводный стент, дренаж в брюшной полости был оставлен на 4 недели, и затем удален, после прекращения поступления по нему желудочного содержимого

Трое пациентов, которым была выполнена рукавная гастрэктомия, в послеоперационном периоде жаловались на изжогу Ни один из пациентов, которым быта выполнена лапароскопическая модифицированная гастропластика (МАГ), жалоб на изжогу не предъявлял Снижение веса

Только шесть пациентов, оперированных более потугода назад, подходят для анализа результатов снижения веса по выбранной нами схеме мониторинга

Среднее снижение веса в б случаях оперированных более полугода назад, составило 41,3кг (от 35 до 44кг)

Среднее снижение Индекса Массы Тела составило 14,4кг/м2 Среднее снижение избыточной массы тела составило 59,2%

Полученные нами результаты лечения с использованием операций чапароскопической рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики, соответствуют средним результатам других авторов, опубликованным в научной печати Например по данным Ou Yang SO и соавторов, среднее снижение избыточной массы тела при лапароскопической рукавной гастрэктомии, составило 55,75%, снижение ИМТ -13,5кг/м2

Послеоперационные осюжнения и летальность

Наименьшее количество послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов, для лечения которых применялась операция лапароскопического бандажирования желудка Наибольшее количество послеоперационных осложнении и летальность отмечается при использовании лапароскопического желудочного шунтирования (таблица

7)

Таблица 7

Осложнения и летальность после баллонирования желудка и лапароскопических

Желудочное шунтирование Бандажирование желудка Рукавная гастрэктомии и МАГ Баллонирование желудка

Количество 79 225 9 143

Вес до операции 135,5кг 124,2кг 134,1кг 119,8кг

ИМТ до операции 46,4кг/м2 43,7кг/м2 47,2кг/м2 36,7 кг/м2

Продолжительность 191 48минут 126 минут 25минут

Койко-день 6 дней 2,1 дня 7 дней 0,8

Осложнения 27,8% 6,2% 11,1% 20,3%

Летальность 1 0 0 0

Эффективность лапароскопических бариатрических операций

Эффективность бариатрических операций, прежде всего, определяется такими показателями как абсолютные значения снижения веса, снижение индекса массы тела (ИМТ) и снижение избыточной массы тета (таблица 8)

Таблица 8

Сравнение эффективности бариатрических операций и баллонирования желудка

Желудочное Бандажирование Рукавная гастрэктомия и МАГ Баллонирование

шунтирование желудка желудка

6 мес год 6 мес год 6 мес 6 мес

Снижение веса 40,1 44,4кг 36,4кг 40,2кг 41,3кг 16,4кг

Снижение ИМТ 1 8,7кг/М2 19,ЗКГ/М2 13,2кг/м2 14,9кг/м2 14,4 кг/м2 5,9кг/м2

Снижение

избыточной массы 79,5% 81,1 59,1% 61,2% 59% 29,7%

тела

По всем трем показателям наиболее эффективным бариатрическим вмешательством является желудочное шунтирование Средние показатели снижения веса, ИМТ, и избыточной массы тела при бандажировании желудка несколько ниже, чем при желудочном шунтировании, и практически не оттичаются от показателей эффективности рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики Эффект лечения ожирения с использованием внутрижелудочного баллона по всем анализируемым показателям наименьший среди всех бариатрических процедур

Таким образом, наиботее эффективная операция - желудочное шунтирование, является одновременно и самым рискованным способом лечения от морбидного ожирения Выбор в пользу этой операции должен проводиться с учетом всех вероятных рисков и на основании критериев, перечисленных выше

Наиболее универсальной, по уровню безопасности и эффективности, согласно нашим исследованиям, является операция лапароскопического бандажирования желудка

Баллонирование желудка может рассматриваться как наименее эффективное, но и наименее инвазивное вмешательство, которое может применяться в качестве временной меры, либо в ходе подготовки к хирургическому лечению

К сожалению сведений, об уровне снижения веса 6 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая вертикальная гастропластика, мы не имеем Заключение

Результаты лечения морбидного ожирения свидетельствуют о высокой эффективности эндоскопических методов выполнения бариатрических операций, что позволяет нам прогнозировать рост интереса хирургической общественности к этой проблеме Обобщив результаты лечения 464 пациентов с избыточным весом, мы получили репрезентативные данные в трех группах больных, для лечения которых применялось лапароскопическое желудочное шунтирование, лапароскопическое бандажирование желудка, и эндоскопическое башюнирование желудка Нам удалось усовершенствовать одно из современных бариатрических вмешательств - рукавную гастрэктомию, предложив модифицированную антирефлюксную гастропластику - новую операцию, существенно отличающуюся от прототипа, и сочетающую в себе преимущества сразу трех различных операций Результаты лечения больных с применением рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики, хотя и не являются репрезентативными, все же свидетечьствуют о высокой эффективности этих операций

Мы уверены, что новые малоинвазивпые методы лечения морбидного ожирения, предложенные в нашей работе, вызовут интерес у бариатрических хирургов, что позволит быстро накопить опыт необходимый для будущих репрезентативных исследований

Выводы*

1 Качество выполнения всех лапароскопических бариатрических операций напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения операционной Лапароскопические бариатрические операции могут выполняться только в клинике имеющей в своем арсенале современное эндохирургическое оборудование, специальные удлиненные бариатрические инструменты, операционный стол, выдерживающий

нагрузку более 200кг, аппарат для ультразвукового резания и коагуляции тканей, аппарат для высокочастотной дозированной биполярной электрокоагуляции

2 Разработанное, запатентованное и внедренное в практическую работу устройство герметизирующая насадка к троакару, позволяет добиться стабильного удержания пневмоперитопеума в ходе бариатрических тапароскопических операций, и существенно повысить выполнимость большинства бариатрических операций лапароскопическим доступом

3 Благодаря разработанному и внедренному в практическую работу новому внутрижелудочному баллону, удалось существенно упростить процесс инсталляции баллона в желудок и уменьшить риск развития кишечной непроходимости при самопроизвольном разрушении и эвакуации устройства естественным путем

4 Лапароскопическая техника оперирования является приоритетной для хирургического лечения морбидного ожирения Лапароскопическим путем могут быть выполнены все современные бариатрические операции Переход на лапаротомию требуется исключительно для полноценной ревизии брюшной полости в случае развития осложнений, и при отсутствии технической возможности создания и поддержания стабильпого пневмоперитонеума

5 Операция лапароскопического бандажировапия желудка является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения имеющим минимальный риск развития опасных для жизни осложнений, и может быть операцией выбора для лечения большинства пациентов вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ)

6 Операция лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения и должна быть операцией выбора для лечения пациентов страдающих морбидным ожирением в том случае, если пациент не может систематически являться в клинику для плановых регулировок желудочного бандажа

7 Операция лапароскопической рукавной гастрэктомии, или лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения, и должна быть операцией выбора для лечения пациентов страдающих морбидным ожирением в том случае, если пациент не может систематически являться в клинику для плановых регулировок желудочного бандажа, а также в том случае, если риск выполнения лапароскопического желудочного шунтирования признается высоким

8 Предложенная новая бариатрическая операция Лапароскопическая модифицированная антирефлюксная гастропластика (МАГ), позволяет существенно уменьшить риск рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после, и вследствие операции рукавной гастрэктомии

9 Предложенная новая лапароскопическая бариатрическая операция Лапароскопическое бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией, решает проблему лапароскопического бандажирования желудка, для пациентов имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, и (или) рефлюкс-эзофагит

10 Наилучшим способом выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру является техника ручного шва Применение этой техники позволило уменьшить количество интраоперационных и отсроченных осложнений и сократить время операции

11 Оптимальным является разработанный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку с помощью ретрактора, позади ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза по Ру в ходе лапароскопического желудочного шунтирования Благодаря использованию этого способа снижается риск ишемии в зоне

гастроеюноанас гомоза, снижается риск развития тонкокишечной непроходимости, сокращается время операции

12 Предложенные нами методы профилактики и лечения типичных послеоперационных осложнений, позволяют снизить долю тяжелых осложнений и летальность, при выполнении всех основных тапароскопических бариатрических операций

13 Исходя из проведенного нами аначиза послеоперационных осложнений при использовании регулируемых желудочных бандажей разрешенных к применению на территории Российской Федерации, самым надежным мы считаем устройство «ЬарВапс!»

14 Предложенная новая методика установки регулировочного порта в ходе операции лапароскопического бандажирования желудка под апоневроз наружной косой мышцы живота, позволяет уменьшить количество связанных с портом осложнений и улучшить косметический эффект операции

Практические рекомендации

Основываясь на большом практическом опыте лечения больных страдающих морбидиым ожирением, и предложив технологические решения для большинства современных бариатрических операций, предложив новые хирургические операции, мы можем сформулировать принципы хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения для практического здравоохранения

Эндоскопическое лечение с использованием внутрижелудочного баллона от избыточного веса мы считаем показанным, при достижении пациентом Индекса Массы Тела 30кг/м2 Верхней границей показаний к использованию внутрижелудочного баллона мы считаем ИМТ -40кг/м2

Хирургическое лечение от морбидного ожирения считается показанным при достижении пациентом ИМТ>35кг/м2 (в отдельных случаях ИМТ>30кг/м2) и при наличии

одного из сопутствующих заболеваний обусловленных избыточной массой тела Таковыми заболеваниями являются гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, гиповентиляция во сне, дегенеративные заболевания суставов нижних конечностей, сахарный диабет второго типа, дислипидэмия При ИМТ>40 хирургическое лечение морбидного ожирения считается показанным даже на фоне отсутствия отягощающих соматических заболеваний

При выборе хирургической операции для конкретного пациента следует руководствоваться разработанными нами показаниями и противопоказаниями к каждому виду бариатрических операций, а также рядом других медицинских, парамедицинских и социальных факторов

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1 Емельянов С И , Хатьков И Е , Евдошенко В В , Крапивин Б В , Керин В В , Шихирман Э В Технические аспекты гастроскопических и лапароскопических вмешательств, при алиментарном ожирении //Эндоскопическая хирургия - 2001 -№2 - С 23

2 Лядов К В , Феденко В В , Евдошенко В В , Сокольщик М М, Вазиев Я А , Гагарина С В Технические аспекты применения мягкого желудочного бандажа //Эндоскопическая хирургия 2004 - 1 -С 99

3 Федоров А В , Евдошенко В В , Вишневский В А Техническое обеспечение эндохирургических операций //Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под ред Емельянова С И М-2004,-С 14-36

4 Феденко В В, Федоров А В Евдошенко В В , Сокольщик М М, Вазиев Я А, Гагарина С В Первый опыт лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у двух пациентов, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия -2005 -1 -С 148-149

5 Феденко В В, Евдошенко В В, Модификация техники выполнения лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру в ходе накопления первичного опыта //Эндоскопическая хирургия -2006 -2 -С 42

6 Евдошенко В В, Феденко В В Использование дозированной радиочастотной электрокоагуляции для пересечения жетудка в ходе операции желудочного шунтирования //Эндоскопическая хирургия -2006 -2 -С 141

7 Евдошенко В В , Федоров Л В Эвочюция хирургии ожирения в России //Хирургия Журнал имени Н И Пирогова -2006 -1-С 61-65

8 Евдошенко В В , Феденко В В Опыт применения устройств высокого и низкого давления для операции бандажирования желудка у больных страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия -2006 -1 -С 29-30

9 Федоров А В , Феденко В В , Евдошенко В В Способ лечения морбидного ожирения с использованием малых внутрижелудочных баллонов /'Эндоскопическая хирургия -2006 -1 -С 54

10 Федоров А В , Феденко В В , Евдошенко В В , Стойко Ю М Способ маркировки отключенной части желудка после операции желудочного шунтирования у больных, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия -2006 -1 -С 54-55

11 Шевченко Ю Л , Евдошенко В В Феденко В В Модификация чапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Эндоскопическая хирургия -2006 -1 -С 58-59

12 Феденко ВВ, Стойко ЮМ, Евдошенко В В Эволюция технических возможностей при выполнении операции бандажирования жетудка, результаты лечения больных страдающих морбидным ожирением //Анналы хирургии -2006 -2-С 18-21

13 Евдошенко В В Феденко В В Лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у больных с морбидным ожирением оперативная техника и анализ результатов 32 операций //Анналы хирургии -2006 -2 -С 24-30

14 Феденко В В , Евдошенко В В Высокая тонкокишечная непроходимость после операции лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Анналы хирургии -2006 -2 -С 40-42

15 Феденко ВВ, Евдошенко ВВ, Федоров АВ, Хачатрян Л В Антирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) описание оригинальной техники //Эндоскопическая хирургия -2007 -1 -С 152

16 Феденко ВВ, Евдошенко ВВ, Федоров АВ, Хачатрян Л В Первый опыт лапароскопического бандажирования желудка с частичной передней фундопликацией //Эндоскопическая хирургия -2007 -1 -С 152-153

17 Феденко ВВ, Евдошенко ВВ, Федоров АВ, Хачатрян Л В Трансформация техники лапароскопического желудочного шунтирования в ходе выполнения первых 58 операций //Эндоскопическая хирургия -2007 -1 -С 153

18 Евдошенко В В , Феденко В В , Федоров А В , Хачатрян Л В Лапароскопическая конверсия операции бандажирования желудка в желудочное шунтирование //Эндоскопическая хирургия -2007 -1 -С 153

19 Феденко В В, Евдошенко В В, Хачатрян Л В Трехлетний опыт лапароскопического желудочного шунтирования //Анналы хирургии -2007 Приложение С 20-22

20 Евдошенко В В , Феденко В В Федоров А В , Хачатрян Л В Лапароскопические реконструктивные бариатрические операции //Анналы хирургии -2007 Приложение С 54-55

21 Феденко В В Евдошенко В В , Федоров А В , Хачатрян Л В Лапароскопическая Аитирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) //Анналы хирургии -2007 Приложение С 55-56

22 Fedenko V, Evdoshenko V Antireflux sleeve gastroplasty description of a novel technique //Obesity Surgery 2007 Junel7 (6) 820-824

23 Устройство для изменения объема желудка //Патент на изобретение №2269943 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 21 июля 2004г

24 Хирургический желудочный бандаж //Патент на изобретение №2285472 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 5 мая 2004г

25 Устройство для тестового уменьшения объема жетудка //Патент на изобретение №2285499 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 2 декабря 2004г

26 Насадка троакара дчя герметичного соединения с хирургическими инструментами //Роспатент (ФГУ ФИПС), Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2004113612/14(014620) от 5 мая 2004г

27 Кондуктор для транскутанного доступа в желудок //Патент на изобретение №2306883 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 6 октября 2005г

28 Способ лечения морбидного ожирения и устройство для его осуществления //Патент на изобретение №2306901 Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации Приоритет изобретения 6 октября 2005г

Подписано в печать 23 10 2007 г Исполнено 24 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 931 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495)975-78-56 аийгеГепЛ ги

Ожирение - хроническое заболевание, которое стало одной из. основных проблем здравоохранения в большинстве промышленно развитых стран. Болезненное, ожирение во всем мире приобретает поистине угрожающие масштабы, ввиду неизбежного развития тяжелейших сопутствующих заболеваний. Большинство сопутствующих ожирению заболеваний находятся в прямой причинно-следственной связи с избыточной массой тела. Пациенты, страдающие ожирением, попадают в поле зрения врачей многих специальностей. Ожирение способствует развитию холелитиаза, панкреатита и болезней печени. Метаболические нарушения, сопровождающие ожирение приводят к различным гормональным расстройствам. Увеличение нагрузки на костный скелет и суставы ведут к деформациям и дистрофическим изменениям. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сонное апноэ и гиповентиляция - вот далеко не полный перечень осложнений возникающих вследствие наличия избыточной* массы - тела. Однако по этиопатогенитическим признакам морбидное ожирение в первую очередь является' гастроэнтерологической проблемой, и среди способов эффективного лечения хирургия-играет все более важную роль.

Бариатрическая хирургия развивается, с пятидесятых годов прошлого века, когда она носила еще спорадический характер. Первая операция, выполненная с целью снижения-веса, предварительно отработанная в эксперименте на животных, доложенная на* хирургическом обществе, а также описанная в журнальной статье, была выполнена Кгешеп и Глппеаг в 1954 году. С тех пор предложены и успешно- применяются-многочисленные способы и модификации хирургических вмешательств, обеспечивающих уменьшение потребления пищи - рестрикривные операции, а также вмешательства, направленные на снижение абсорбции в тонкой кишке -малабсорбтивные операции.

Все предложенные современные методики, согласно опубликованным данным, обеспечивают хорошие результаты, как для снижения веса пациентов, так и для уменьшения риска развития сопутствующих заболеваний. Показана высокая эффективность таких операций, как желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование рукавная гастрэктомия, бандажирование желудка. Были разработаны основные принципы применения той или иной бариатрической операции в зависимости от типа ожирения, индекса массы тела (BMI), мотивации и пищевого поведения пациентов. Однако при традиционных операциях связанных с лапаротомией, значительный слой рассекаемой подкожной жировой клетчатки способствует возникновению осложнений в послеоперационном периоде — гематом и нагноений операционной раны. Большое значение при развитии этих осложнений имеют такие факторы, как трудности обеспечения качественного гемостаза, образование некротических тканей и серозно-геморрагического отделяемого при- пересечении и-электрокоагуляции жировой ткани, трансфузия лимфы из пересеченных лимфатических-сосудов. Все это создает питательную среду для микрофлоры. Развивающиеся при бариатрических операциях нагноения операционной раны, несостоятельности анастомозов, абсцессы брюшной полости, послеоперационные грыжи, кардиопульмональные осложнения, делают хирургическое лечение весьма рискованным.

Появление лапароскопической техники выполнения желудочного шунтирования во многом решило проблему (Wittgrove АС, Clark GW 1994, Б.Ю.Цветков 2004, О.ЭЛуцевич,- Ю.И.Яшков 2004) снижения хирургической- инвазии- и- операционной-травмы при бариатрических операциях, однако, целый- ряд вопросов, судя по публикациям, остается неразрешенным.

Нет единого мнения относительно критериев выполнимости лапароскопического вмешательства, недостаточно разработаны технические приемы при использовании лапароскопического доступа, нет четких рекомендаций относительно аппаратноинструментального обеспечения таких вмешательств. Затруднен выбор вида бариатрической операции с учетом особенностей лапароскопической техники и возможных осложнений. Нет единого мнения относительно оптимального времени, необходимого для реализации лапароскопического метода и показаний для перехода на лапаротомию. Причины возникновения и способы профилактики интраоперационных и отсроченных осложнений, связанных с лапароскопическим доступом также недостаточно изучены. Данная диссертационная работа посвящена сравнительному анализу оперативной техники выполнения основных бариатрических операций, разработке новых инструментов и технических приемов, обеспечивающих наилучшие результаты при проведении всех современных вмешательств, выполняемых для лечения морбидного ожирения.

Цель исследования

Улучшить качество лечения пациентов страдающих морбидным ожирением, путем внедрения новых малоинвазивных эндохирургических технологий и разработке новых приемов и инструментов для оптимизации техники выполнения основных бариатрических операций.

Задачи исследования

1. Определить уровень и качественный состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрических операций.

2-Разработать и усовершенствовать-хирургические материалы-и-инструменты-для выполнения основных бариатрических процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом.

3. Определить критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений.

4. Изучить возможность решения проблемы рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после операции рукавной гастрэктомии.

5. Изучить возможность решения проблемы лапароскопического бандажирования желудка для пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефлюкс-эзофагит.

6. Усовершенствовать технику выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру.

7. Определить оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку для наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

8. Проанализировать интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения основных бариатрических операций. Разработать малоинвазивные способы лечения типичных« осложнений.

9. Провести сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых желудочных бандажей основных мировых производителей, разрешенных к применению на территории Российской Федерации.

10. Усовершенствовать методику установки регулировочного порта, с целью уменьшения количества связанных с портом осложнений и улучшения косметического эффекта операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Все современные бариатрические операции могут выполняться лапароскопическим путем.

2) При достаточной аппаратно-инструментальной оснащенности, соблюдении обоснованных алгоритмов выполнения операций, применение лапароскопической техники для выполнения любых бариатрических операций оправдано с точки зрения безопасности и эффективности процедуры.

Научная новизна

Определен состав необходимого аппаратно-инструментального обеспечения для лапароскопического выполнения основных бариатрических операций.

Разработаны, усовершенствованы, запатентованы и внедрены в практическую работу следующие хирургические материалы и инструменты для выполнения основных бариатрических операций и процедур лапароскопическим и эндоскопическим способом: усовершенствованный внутрижелудочный баллон, усовершенствованный силиконовый регулируемый желудочный бандаж, герметизирующая насадка к троакару, кондуктор для транскутанного доступа в желудок.

Определены критерии выбора основных бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем, в зависимости от степени ожирения, вероятных технических трудностей, вероятности развития интраоперационных и отсроченных осложнений. Усовершенствованы хирургические приемы выполнения основных бариатрических операций. Проанализированы интраоперационные и отсроченные осложнения, возникающие при использовании лапароскопической техники для выполнения бариатрических операций. Разработаны и детально описаны малоинвазивные способы лечения типичных осложнений, возникающих после бариатрических операций, выполняемых лапароскопическим путем.

Радикально изменена техника выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании с гастроеюноанастомозом по Ру, что позволило уменьшить количество-интраоперационных осложнений и сократить,время операции.

Определен и обоснован оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой 1 кишки к желудку позади ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза по Ру в ходе лапароскопического желудочного шунтирования.

Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическая модифицированная' антирефлюксная гастропластика (МАГ), решающая проблему 1 рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после и вследствие операции рукавной гастрэктомии.

Проведен сравнительный анализ надежности и функциональности регулируемых желудочных бандажей, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, в ходе которого определен тип наиболее надежного устройства для лапароскопического бандажирования желудка.

Предложена новая лапароскопическая бариатрическая операция - Лапароскопическое бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией, решающая, проблему- лапароскопического бандажирования желудка для пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефлюкс-эзофагит.

Предложена новая методика установки регулировочного порта под апоневроз I наружной' косой мышцы живота, позволившая уменьшить количество связанных с портом осложнений и улучшить косметический эффект операции.

Практическая значимость

Благодаря обоснованным показаниям к выполнению основных бариатрических операций, а также разработанным операционным алгоритмам произведено внедрение в повседневную практику хирургических отделений новых хирургических приемов, операций и расходных материалов, используемых для хирургического лечения - ■ пациентов, страдающих морбидным ожирением. Удалось- значительно повысить возможности клиники в области бариатрической хирургии.

Существенно сократилась продолжительность самих бариатрических операций, а также сроки пребывания больных в стационаре. Уменьшилось количество осложнений, связанных с техническими трудностями в ходе операций, или тактическими ошибками в ходе лечения пациентов, страдающих морбидным ожирением. Благодаря выверенным практическим рекомендациям и унификации лечения от морбидного ожирения, существенно возросло количество пациентов, для лечения которых используются хирургические операции. Благодаря популяризации методики лапароскопических бариатрических операций, в последние годы в нашей стране увеличилось число клиник, использующих бариатрическую хирургию в своей повседневной практике.

Апробация защиты диссертации

Результаты диссертационной работы были доложены на следующих научных форумах:

VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2004г. (Москва)

VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2005г. (Москва)

IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2006г. (Москва)

X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - февраль 2007г. (Москва)

IV Российский симпозиум с международным участием: «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений - апрель 2007г. (Москва)

XII Всемирный конгресс общества бариатрических хирургов - сентябрь 2007г. (Порто)

Апробация диссертации проводилась 14.06.2007г. на совместном заседании кафедры общей хирургии' МГМСУ, кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей «Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова».

Внедрение

Основные технические приемы, хирургическая тактика при лечении больных страдающих морбидным ожирением, новые бариатрические операции, предложенные в диссертации, внедрены в практическую работу ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава и Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Росздрава. Запущены в серийное производство и зарегистрированы в качестве медицинских материалов устройства для хирургического и эндоскопического лечения морбидного ожирения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Евдошенко В.В., Крапивин Б.В., Керин В.В., Шихирман Э.В. Технические аспекты гастроскопических и лапароскопических вмешательств, при алиментарном ожирении. //Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 2. -С. 23.

2. Лядов К.В., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Соколыцик М.М., Вазиев Я.А., Гагарина C.B. Технические аспекты применения мягкого желудочного бандажа. //Эндоскопическая хирургия 2004.- 1 .-С.99.

3. Федоров A.B., Евдошенко В.В., Вишневский В.А. Техническое обеспечение эндохирургических операций //Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии под. ред. Емельянова С.И. М-2004,-С.14-36.

4. Феденко В.В., Федоров A.B. Евдошенко В.В., Соколыцик М.М., Вазиев Я.А., Гагарина C.B. Первый опыт лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у двух пациентов, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия. -2005.-1.-С.148-149.

5. Феденко В,В., Евдошенко В.В., Модификация техники выполнения лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру в ходе накопления первичного опыта //Эндоскопическая хирургия.-2006.-2.-С.42.

6. Евдошенко. В.В., Феденко В.В. Использование дозированной радиочастотной электрокоагуляции для пересечения желудка в ходе операции желудочного шунтирования. //Эндоскопическая хирургия.-2006.-2.-С.141.

7. Евдошенко В.В., Федоров A.B. Эволюция хирургии ожирения в России //Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова -2006.- 1-С.61-65.

8. Евдошенко В.В., Феденко B.B.Опыт применения устройств высокого и низкого давления для операции бандажирования желудка у больных страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.29-30.

9. Федоров A.B., Феденко В.В., Евдошенко В.В. Способ лечения морбидного ожирения с использованием малых внутрижелудочных баллонов. //Эндоскопическая хирургия.-200б.-1 .-С.54.

10. Федоров A.B., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Стойко Ю.М. Способ маркировки отключенной части желудка после операции желудочного шунтирования у больных, страдающих морбидным ожирением //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.54-55.

11. Шевченко IO.JL, Евдошенко В.В. Феденко В.В. Модификация лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Эндоскопическая хирургия.-2006.-1.-С.58-59

12. Феденко В.В., Стойко Ю.М., Евдошенко В.В. Эволюция технических возможностей при выполнении операции бандажирования желудка, результаты лечения больных страдающих морбидным ожирением //Анналы хирургии.-2006.-2.-С.18-21.

13. Евдошенко В.В. Феденко В.В. Лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру у больных с морбидным ожирением: оперативная техника и анализ результатов 32 операций //Анналы хирургии.-2006.-2.-С.24-30.

14. Феденко В.В., Евдошенко В.В. Высокая тонкокишечная непроходимость после операции лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру //Анналы хирургии.-2006.-2.-С.40-42.^

15. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров A.B., Хачатрян JI.B. Антирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) описание оригинальной техники //Эндоскопическая хирургия.-2007,-1 .-С. 152.

16. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В.Первый опыт лапароскопического бандажирования желудка с частичной передней фундопликацией //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1 .-С.152-153.

17. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян JI.B. Трансформация техники лапароскопического желудочного шунтирования в ходе выполнения первых 58 операций //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1.-С.153.

18. Евдошенко В.В., Феденко В.В., Федоров А.В., Хачатрян JI.B. Лапароскопическая конверсия операции бандажирования желудка в желудочное шунтирование //Эндоскопическая хирургия.-2007.-1.-С.153.

19. Феденко В.В., Евдошенко В.В., Хачатрян Л.В. Трехлетний) опыт лапароскопического желудочного шунтирования //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.20-22.

20. Евдошенко В.В., Феденко В.В. Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Лапароскопические реконструктивные бариатрические операции //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.54-55.

21. Феденко В.В. Евдошенко В.В., Федоров А.В., Хачатрян Л.В. Лапароскопическая Антирефлюксная модифицированная гастропластика (МАГ) //Анналы хирургии.-2007 Приложение С.55-56.

22. Fedenko V, Evdoshenko V. Antireflux sleeve gastroplasty: description of a novel technique //Obesity Surgery 2007 Junel7 (6):820-824.

23. Устройство для изменения объема желудка //Патент на изобретение №2269943. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 21 июля 2004г.

24. Хирургический желудочный бандаж //Патент на изобретение №2285472. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 5 мая 2004г.

25. Устройство для тестового уменьшения объема желудка //Патент на изобретение №2285499. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 2 декабря 2004г.

26. Насадка троакара для герметичного соединения с хирургическими инструментами //Роспатент (ФГУ ФИПС), Решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2004113612/14(014620) от 5 мая 2004г.

27. Кондуктор для транскутанного доступа в желудок. //Патент на изобретение №2306883. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 6 октября 2005г.

28. Способ лечения морбидного ожирения и устройство для его осуществления //Патент на изобретение №2306901. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации. Приоритет изобретения 6 октября 2005г.

Выводы:

1. Качество выполнения всех лапароскопических бариатрических операций напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения операционной. Лапароскопические бариатрические операции могут выполняться только в клинике, имеющей в своем арсенале современное эндохирургическое оборудование, специальные удлиненные бариатрические инструменты, операционный стол, выдерживающий нагрузку более 200кг, аппарат для ультразвукового резания и коагуляции тканей, аппарат для высокочастотной дозированной биполярной электрокоагуляции.

2. Разработанная и внедренная в практическую работу герметизирующая насадка к троакару, позволяет добиться стабильного удержания пневмоперитонеума в ходе лапароскопических вмешательств, существенно облегчить выполнение большинства бариатрических операций лапароскопическим доступом.

3. Благодаря разработанному и внедренному в практическую работу новому внутрижелудочному баллону, удалось существенно упростить процесс инсталляции баллона в желудок и уменьшить риск развития кишечной непроходимости при самопроизвольном разрушении и эвакуации устройства естественным путем.

4. Лапароскопическая техника оперирования является приоритетной для хирургического лечения морбидного ожирения. Лапароскопическим путем могут быть выполнены все современные бариатрические операции. Переход на лапаротомию требуется исключительно для полноценной ревизии брюшной полости в случае развития осложнений и при отсутствии технической возможности создания и поддержания стабильного пневмоперитонеума.

5. Операция лапароскопического бандажирования желудка является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения, имеющим минимальный риск развития опасных для жизни осложнений, и может быть операцией выбора для лечения большинства пациентов вне зависимости от индекса массы тела (ИМТ).

6. Операция лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения и должна быть операцией выбора для лечения пациентов, страдающих морбидным ожирением в том случае, если пациент не может систематически являться в клинику для плановых регулировок желудочного бандажа.

7. Операция лапароскопической рукавной гастрэктомии или лапароскопической модифицированной антирефлюксной гастропластики является высокоэффективным способом лечения морбидного ожирения и должна быть операцией выбора в том случае, если пациент не может систематически являться в клинику для плановых регулировок желудочного бандажа, а также в том случае, если риск выполнения лапароскопического желудочного шунтирования признается высоким.

8. Предложенная новая бариатрическая операция: лапароскопическая модифицированная антирефлюксная гастропластика (МАГ), позволяет существенно уменьшить риск рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, развивающегося после и вследствие операции рукавной гастрэктомии.

9. Предложенная новая лапароскопическая бариатрическая операция: лапароскопическое бандажирование желудка с крурорафией и передней фундопликацией, решает проблему лапароскопического баидажирования желудка для пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и (или) рефлюкс-эзофагит.

10. Наилучшим способом выполнения гастроеюноанастомоза при лапароскопическом желудочном шунтировании (с гастроеюноанастомозом по Ру) является техника ручного шва. Применение этой техники позволило уменьшить количество интраоперационных и отсроченных осложнений и сократить время операции.

11. Разработанный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку с помощью ретрактора, позади ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза по Ру в ходе лапароскопического желудочного шунтирования является оптимальным. Благодаря использованию этого способа снижается риск ишемии в зоне гастроеюноанастомоза, снижается риск развития тонкокишечной непроходимости, сокращается время операции.

12. Предложенные нами методы профилактики и лечения типичных послеоперационных осложнений позволяют снизить долю тяжелых осложнений и летальность при выполнении всех основных лапароскопических бариатрических операций

13. Исходя из проведенного нами анализа послеоперационных осложнений при использовании регулируемых желудочных бандажей, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, самым надежным мы считаем устройство «ЬарВапс!».

14. Предложенная новая методика установки регулировочного порта под апоневроз наружной косой мышцы живота, в ходе операции лапароскопического бандажирования желудка, позволяет уменьшить количество связанных с портом осложнений и улучшить косметический эффект операции.

Практические рекомендации

Основываясь на большом практическом опыте лечения больных страдающих морбидным ожирением, и предложив технологические решения для большинства современных бариатрических операций, предложив новые хирургические операции, мы можем сформулировать принципы хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения для практического здравоохранения.

Эндоскопическое лечение с использованием внутрижелудочного баллона от избыточного веса мы считаем показанным, при достижении пациентом Индекса Массы Тела ЗОкг/м Верхней границей показаний к использованию внутрижелудочного баллона мы считаем ИМТ >40кг/м2.

Хирургическое лечение от морбидного ожирения считается показанным при достижении пациентом ИМТ>35 и при наличии одного из сопутствующих заболеваний обусловленных избыточной массой тела. Таковыми заболеваниями являются: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, гиповентиляция во сне, дегенеративные заболевания суставов нижних конечностей, сахарный диабет второго л типа, дислипидэмия. При ИМТ>40кг/м хирургическое лечение морбидного ожирения считается показанным даже на фоне отсутствия отягощающих соматических заболеваний.

При выборе хирургической операции для конкретного пациента следует руководствоваться целым рядом медицинских, парамедицинских и социальных факторов.

Выбор операции в пользу лапароскопического желудочного шунтирования может быть осуществлен при следующих условиях:

1) При сахарном диабете второго типа можно ожидать лучшего эффекта по снижению уровня глюкозы крови, после операции желудочного шунтирования. Это объясняется наличием при использовании операции желудочного шунтирования эффекта малабсорбции, что способствует уменьшению всасывания простых углеводов.

2) При географической удаленности пациента от клиники, или существовании другой причины по которой пациент не может систематически приезжать на регулировку желудочного бандажа, выбор мог быть сделан в пользу желудочного шунтирования.

3) При наличии у пациента (выясняется при сборе анамнеза) пищевого поведения, при котором больной не может отказать себе в употреблении сладостей, как уже отмечалось, бандажирование может оказаться неэффективным, поэтому необходимо применять операцию с эффектом малабсорбции — желудочное шунтирование.

4) При низкой самодисциплине, то есть в случае, когда больной совершенно не уверен в том, что он сможет соблюдать правила питания, предписываемые ему после операции бандажирования желудка, выбор может быть сделан в пользу желудочного шунтирования.

5) При отсутствии явных медицинских и социальных аргументов в пользу той или иной операции, выбор в пользу лапароскопического желудочного шунтирования может быть сделан на основе собственного субъективного желания пациента.

Выбор операции в пользу лапароскопического бандажирования желудка может быть сделан на основании учета следующих факторов:

1) Наличие у пациента выраженной абдоминальной формы ожирения, в том случае, если можно визуально прогнозировать существенные технические трудности при создании пневмоперитонеума и качественной экспозиции зоны операции. В этом случае необходимо выполнять наименее сложную и малоинвазивную операцию — бандажирование желудка.

2) Наличие изменений в коагулограмме крови, которые могут повлиять на кровоточивость в ходе операции связанной с пересечением органов желудочно-кишечного тракта, или могущие вызвать явления тромбозов и тромбоэмболий в ходе длительной операции или раннего послеоперационного периода.

3) Наличие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, которые могут повлиять на развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

4) Вес пациента более 180кг, поскольку возрастает риск всех перечисленных осложнений и синдрома длительного сдавления тканей в области спины и ягодиц при операции длящейся несколько часов.

5) Другие факторы, увеличивающие риск длительного хирургического вмешательства.

6) Необходимо учитывать способность пациента понять сущность выполняемой ему операции, что является условием соблюдения пациентом правил питания и сроков регулировки желудочного бандажа.

7) Необходимо убедиться в способности пациента регулярно (5-6 раз в течение первого года после операции) приехать на регулировку желудочного бандажа.

8) Пациент по своему пищевому поведению не должен являться «сладкоежкой».

Выбор операции в пользу лапароскопической рукавной гастрэктомии или модифицированной антирефлюксной гастропластики может быть сделан в тех случаях, когда:

1) Риск развития осложнений во время самой операции и в послеоперационном периоде признается высоким, однако пациенты по разным причинам (например, вследствие географической удаленности) от клиники не могут приезжать на регулировки желудочного кольца.

2) Если в качестве второго этапа хирургического лечения от морбидного ожирения, предполагается выполнить желудочное шунтирование.

Процедуру установки внутрижелудочного баллона следует проводить под внутривенной анестезией. В качестве внутрижелудочного баллона, мы рекомендуем использовать предложенное нами устройство, имеющее лучшие инсталляционные характеристики и маленький мягкий клапан. Пациенту следует предлагать провести в клинике одни сутки, ввиду того, что хорошее состояние сразу после окончания процедуры не является показательным. Как правило, к вечеру у пациента развиваются симптомы тошноты и рвоты. Для купирования этих симптомов следует вводить пациентам препарат Тгс^БеШэп в дозе 5мг на 100мл физраствора вводимого внутривенно капельно.

Извлечение баллона следует проводить под общим обезболиванием и эндотрахеальным наркозом, во избежание асфиксии в ходе процедуры.

Операцию лапароскопического желудочного шунтирования следует проводить в специально оборудованной операционной. Мы считаем целесообразным выполнение следующих этапов этого вмешательства:

1) Пересечение желудка сшивающими аппаратами и зашивание остаточного отверстия в большом желудке ручным швом.

2) Пересечение тонкой кишки и формирование межкишечного анастомоза линейным сшивающим аппаратом.

3) Целесообразно использовать позадижелудочное, позадиободочное подведение тонкой кишки к малому желудку для анастомозирования.

4) Гастроеюноанастомоз лучше всего формировать с использованием исключительно ручной техники аппаратом Епс^ЭйкЛ

5) Обязательно проводить тестирование анастомоза с использованием пневматического теста и теста с красителем.

6) Обязательное зашивание всех «окон» в брыжейке тонкой, поперечной ободочной кишок, а также пространства Петерсона.

7) Обязательное дренирование области гастроэнтероанастомоза трубкой диаметром не менее 0,8см.

В первые сутки после операции пациент не пьет. Через 12-16 часов после вмешательства проводится рентгеноскопия желудка, для того, чтобы убедиться в проходимости и состоятельности гастроэнтероанастомоза. После рентгеноскопии пациенту можно разрешить пить воду.

На вторые сутки при отсутствии явлений непроходимости анастомоза, пациент должен выпить не мене полутора литров воды.

На третьи сутки при отсутствии подтекания по дренажу из брюшной полости, он удаляется, и отменяются внутривенные инфузии жидкости.

На четвертые сутки пациент начинает принимать протертую пищу. На пятые сутки пациент выписывается для амбулаторного наблюдения.

Операция лапароскопического бандажирования желудка должна выполняться в специально оборудованной операционной. Мы считаем целесообразным выполнение следующих этапов этого вмешательства:

1) Формирование ретрогастрального тоннеля с использованием ретрактора Куши ери

2) Проведение и застегивание желудочного кольца через pars flaccida печеночно-желудочной связки и угол Гиса.

3) Наложение двух-трех швов на переднюю стенку желудка вокруг силиконового бандажа, для предотвращения соскальзывания последнего. i

4) Выведение соединительной трубки на расстоянии не менее Зсм от места крепления регулировочного порта, во избежание ее перегиба.

4) Надежное укрепление регулировочного порта не рассасывающимися нитями к апоневрозу прямой мышцы живота.

В первые сутки после операции пациент пьет воду в объеме не мене полутора литров, после чего при отсутствии явлений непроходимости желудка, пациент выписывается под амбулаторное наблюдение.

Регулировки желудочного бандажа осуществляются в следующем порядке: первая -через 8 недель после операции, вторая - через две недели после первой. Последующие по необходимости, руководствуясь ощущениями пациента и скоростью снижения веса.

Операции лапароскопической рукавной гастрэктомии и модифицированной антирефлюксной гастропластики должны выполняться в специально оборудованной операционной. Мы считаем целесообразным выполнение следующих этапов этого вмешательства:

Пересечение желудка производится линейными сшивающими аппаратами, начиная от антрального отдела и вплоть до полного отделения дна желудка в области угла Гиса. Пересечение производится вплотную к малой кривизне по калибровочному зонду. Удаление резецированной части желудка (при рукавной гастрэктомии) производится через 15мм троакарный прокол.

В первые сутки после операции пациент не пьет. Через 12-16 часов после вмешательства проводится рентгеноскопия желудка, для того, чтобы убедиться в проходимости желудка и состоятельности скрепочного шва. После рентгеноскопии пациенту можно разрешить пить воду.

На вторые сутки при отсутствии явлений непроходимости желудочной трубки, пациент должен выпить не мене полутора литров воды.

На третьи сутки при отсутствии подтекания по дренажу из брюшной полости, он удаляется, и отменяются внутривенные инфузии жидкости.

На четвертые сутки пациент начинает принимать протертую пищу. На пятые сутки пациент выписывается для амбулаторного наблюдения.

Все пациенты нуждаются в послеоперационном мониторинге. Первый визит в клинику после операции шунтирования желудка или рукавной гастрэктомии, или модифицированной антирефлюксной гастропластики, следует планировать через 6 месяцев. Следует проводить скрининговое исследование биохимического состава крови, а также диагностическую гастроскопию. При выявлении метаболических отклонений, назначать корригирующую терапию. Следующий обязательный визит в клинику следует планировать через год после операции. При этом визите также проводится скрининговое исследование крови, и при необходимости рентген желудка и гастроскопия. Всем пациентам рекомендуется вести дневники питания и снижения веса. Динамика изменения веса в зависимости от рациона очень важна для точной диагностики причин развившихся метаболических нарушений и их коррекции.

При ликвидации диагностированных осложнений следует придерживаться принципов изложенных в соответствующей главе данной диссертации.