Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лапароскопическая флуоресцентная диагностика перитонеальной диссеминации злокачественных новообразований

На правах рукописи

ЛУКИН ВИТАЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

14.01.12 - онкология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА- 2010

003492939

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Росмедтехнологий» (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

Руководитель отделения реабилитации и восстановительного лечения ФГУ «МНИОИ имени П.А.Герцена Росмедтехнологий»

Доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Леван Арчилович Руководитель торакоабдоминального отделения ФГУ «МНИОИ имени П.А.Герцена Росмедтехнологий»

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович Профессор кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ».

Доктор медицинских наук, профессор Шелыгин Юрий Анатольевич

Заместитель директора по научной работе ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий»

Ведущее учреждение: ФГУ «РНЦ Рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится 16 марта 2010 года в V л на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена»

Адрес: 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З).

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Доля злокачественных новообразований органов брюшной полости в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы составляет около 30% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2000-2005. - 2005: 9p.] В России показатель общей распространенности злокачественных новообразований в 2007 году составил 1617 случаев на 100 тыс. населения; при этом злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза составили 509,5 случаев на 100 тыс. населения (рак желудка - 92,1; колоректальный рак - 146,9; рак яичников - 50,5 случаев на 100 тыс. населения). [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.., 2008.]. На протяжении последнего десятилетия не отмечается устойчивой тенденции к увеличению показателей выживаемости больных раком желудка. [Moghimi-Dehkordi В. et al., 2009]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения злокачественных новообразований данной локализации отчасти связаны с недооценкой распостраненности опухолевого процесса на диагностическом этапе. [Lepage С. et al., 2010].

Последние 50 лет в мировой литературе активно обсуждается роль и место диагностической и оперативной лапароскопии в онкологии. Развитие техники лапароскопических и лапароскопически ассистированных онкологических операций в настоящее время достигло высокого уровня, что стимулирует поиск новых диагностических возможностей, которые могли бы быть реализованы именно через лапароскопический доступ. [Mochiki Е., 2008; Strong V.E., 2009]. Появление новых технологий и устройств, адаптированных для лапароскопического метода диагностики, таких как лапароскопический ультразвуковой датчик, лапароскопический датчик для радиоизотопного сканирования, флуоресцентный лапароскоп - открывают новые возможности для развития метода диагностической лапароскопии, которое заключается в эволюции качества уточняющей диагностики.

Так диагностическая лапароскопия с ZOOM-технологией позволяет вьмвлять патологические очаги размерами до 0,5мм.

Однако ZOOM-технология требует прицельного «бдизкофокусного» исследовании брюшины (с расстояния до поверхности брюшины не более 1см), что значительно усложняет методику и удлиняет время исследования до нескольких часов.

По данным американских авторов, средний размер метастатических опухолевых очагов на брюшине, обнаруживаемых при выполнении стандартной диагностической лапароскопии на клинической модели диссеминации рака яичников у крысы составляет 1.5мм (диапазон: 0.5-2.9мм); а при диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием - 1.0 мм (диапазон: 0.3-2.5мм) (Р < 0.05). [Ljning М. et al., 2004, Chan J.L., Monk B.J.. et al 2002; Gachlen J.et al., 2002; Canis M. et al., 2001].

Закономерной тенденцией в онкохирургии в настоящее время является выполнение органосберегающих, функционально щадящих, паллиативных и циторедуктивных вмешательств. Циторедуктивная операция предусматривает удаление основной массы опухоли, что позволяет надеяться на эффективность дополнительных методов лечения. Число больных с диссеминацией опухоли по брюшине, без других отдаленных метастазов при раке желудка составляет ~ 25%. [Ложкин М.В.., 2007г.]. Выполнение в этой группе больных циторедуктивных операций должно предусматривать и специфическое лечебное воздействие на брюшину. Наибольшие перспективы в настоящее время имеются у циторедуктивной перитонеумэктомии, интраоперационной интраперитонеальной гипертермической химиотерапии, фотодинамической терапии брюшины. [Sugarbaker Р.Н, 1989,1995, 2000; Yonemura Y. et al., 1991, 1999,2001, Hendren S.K. et al., 2001, Verwaal V. J., et all., 2003, Glehen O. et al., 2003, McCarter M.D., Fong Y., 2001].

Знание истинной распространенности опухолевого процесса должно служить основанием для расширения объема хирургического лечения (перитонеумэктомия) или планирования дополнительных методов лечения (внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия, внутрибрюшная фотодинамическая терапия), т.е. для адекватной лечебной тактики. [Sugarbaker Р.Н. et all., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2000,2002].

В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом метод диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием проходит клинические испытания. Производится отработка основных

параметров и режимов методики. [Canis М. et al., 2001, Gahlen J. et al., 2002; Поддубный Б.К. и соавт., 2003, 2005; Вакуловская Е.Г. и соавт., 2005; Löning М.С., Diddens Н.С et al., 2006, Collinet Р. et al., 2007].

Разработка оригинальной методики диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием (ДЛФИ) представляется актуальной задачей, позволяющей оптимизировать обследование и определение лечебной тактики у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза.

Цель исследования:

Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики перитонеальной диссеминации при злокачественных новообразованиях желудка и яичников за счет применения методики лапароскопического флуоресцентного исследования.

Задачи исследования:

1. Разработать методику лапароскопического флуоресцентного диагностического исследования с препаратом «аласенс».

2. Уточнить семиотику очаговой патологии брюшины с учетом данных стандартной диагностической лапароскопии в белом свете, диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины, локальной флуоресцентной спектроскопии.

3. Оценить общую переносимость и органоспецифическую токсичность лапароскопической флуоресцентной диагностики с препаратом «аласенс».

4. Определить показания и противопоказания к применению флуоресцентного метода при диагностической и оперативной лапароскопии.

5. Оценить эффективность диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием у больных злокачественными новообразованиями желудка и яичников.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена видеокартина флуоресцентного изображения брюшной полости и малого таза; разработана флуоресцентная семиотика очаговой патологии брюшины.

Впервые разработана методика флуоресцентной диагностики опухолей брюшной полости и малого таза, основанная на способе визуальной оценки флуоресцентного изображения.

Впервые оценена эффективность лапароскопической флуоресцентной диагностики: специфичность, чувствительность, общая точность метода, а также общая и органоспецифическая токсичность и переносимость препарата «Аласенс» при пероральном приеме. Впервые определены показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза. Впервые разработаны: алгоритм лечебной тактики с использованием данных диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины; рабочая классификация очаговых образований брюшины, разработан и предложен принцип маркировки биопсийного материала, взятого из выявляемых очаговых образований брюшины.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования разработана методика диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием с отечественным фотосенсибилизатором «Аласенс» у больных злокачественными новообразованиями с высоким риском перитонеальной диссеминации, определены показания и противопоказания к её применению. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой диагностической эффективности метода лапароскопии с флуоресцентным исследованием в отношении выявления скрытых микродиссеминатов на поверхности брюшины. Разработаны практические рекомендации для врачей-онкологов. По материалам диссертационной работы подана заявка на оформление медицинской технологии на 2010 год. Метод ДЛФИ рекомендуется для внедрения в клиническую практику онкологических отделений и онкологических диспансеров,

разработаны практические рекомендации для специализированной онкологической лечебной сети.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются при диагностике и выработке лечебной тактики у больных раком желудка и раком яичников, находящихся на обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А.Герцена. Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

Апробация работы.

Апробация работы проведена 3 ноября 2009 года на клинической конференции ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена». Материалы работы доложены и обсуждены на 549-м Юбилейном (памяти профессора Б.Е. Петерсона) заседании Московского онкологического общества, на 10-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, среди них 1 статья в центральной печати, 22 тезиса в материалах научных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения. Список литературы включает 27 отечественных и 83 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 26 таблицами, 2 схемами, 2 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на анализе наблюдений за 90 пациентами со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза с высоким риском диссеминации опухоли по брюшине (группа 1 - рак желудка - 60 пациентов, группа 2 - рак и пограничные опухоли яичников - 30 пациентов), которым в МНИОИ им. П.А.Герцена в период с 2003 по 2009гг. в плане комплексного обследования была выполнена диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием (ДЛФИ).

Среди пациентов изучаемой группы было 30 больных мужского пола (33,3%), 60 больных женского пола (66,6%) (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика больных по полу.

Пол Локализация первичной опухоли Всего

Группа 1 Группа 2 Абс %

мужчины 30 — 30 33,3%

женщины 30 30 60 66,6%

итого 60 30 90 100%

Возраст пациентов варьировал от 16 до 72 лет; при этом средний возраст составил 54,4 лет, основное число больных входит в возрастные пределы 40-69 лет (суммарно 68,9 %).

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 2. Таблица 2. Характеристика больных по возрасту._

Возраст (годы) Локализация первичной опухоли Всего

Группа 1 Группа 2 Абс %

до 20 лет 0 3 3 3,3

20-29 лет 1 11 12 13,3

30-39 лет 3 4 7 7,8

40-49 лет 14 2 16 17,8

50-59 лет 18 3 21 23,3

60-69 лет 18 7 25 27,8

70-79 лет 6 0 6 6,7

итого 60 30 90 100%

Комплексное обследование больных позволило у 66 (73,3%) пациентов выявить сопутствующую патологию различной степени тяжести. Сопутствующие доброкачественные опухолевые процессы выявлены у трех пациентов: липома с локализацией в правой лопаточной области; атерома с локализацией на передней брюшной стенке, ангиомиолипома почки. Гормонозависимые

доброкачественные пролиферативные тканевые изменения в виде гиперплазии (аденомы) предстательной железы без выраженных нарушений уродинамики - выявлены у четырех пациентов, фиброзго-кистозная мастопатия - у двух пациенток. В группе пациентов исследуемые злокачественные новообразования являлись проявлением первичного и единственного процесса у 89 больных и проявлением первично-множественного опухолевого процесса с синхронным развитием - у одного больного. Сопутствующие соматические заболевания отмечены у 73,3% больных. Среди сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечнососудистой системы (42,2%) и эндокринпо-метаболи чески с расстройства (22,2%).

Порядок первичной диагностики злокачественных новообразований перед выполнением ДЛФИ включал комплексное клинико-инструментальное обследование, которое имело свои особенности в зависимости от локализации опухоли. Для установления и верификации клинического диагноза для каждой локализации использовали стандартный комплекс диагностических исследований. Всем больным на этапе первичной диагностики выполнялось УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза после предварительной стандартной подготовки к данному виду исследования. Целями ультразвукового исследования являлись: 1. поиск локализации очаговой патологии и оценка распостраненности опухолевого процесса; 2. поиск прямых признаков опухолевого поражения брюшины: инвазия опухолью всех слоев стенки полого органа, признаки локального опухолевого поражения брюшины и/или визуализация перитонеальных диссеминатов; 3. поиск косвенных признаков поражения брюшины: наличие асцитической жидкости; 4. оценка возможности верификации распостраненности процесса: выполнения пункционной биопсии визуализируемых метастатических очагов или выполнения-диагностического лапароцентеза.

У больных первой группы (N=60) показаниями к ДЛФИ были: признаки субсерозной инвазии и прорастания серозной оболочки (по даннным эндосонографии и транскутанного УЗИ) - критерий ТЗ по классификации TNM при любом гистологическом типе опухоли; при недифференцированном раке, низкодифференцированном и перстневидно-клеточном раке - наличие субсерозкой инвазии (инвазии в мышечный слой стенки желудка) - критерий Т2; при любом гистологическом типе опухоли - наличие тотального и субтотального распространения по желудку вне зависимости от оценки критерия Т по системе TNM. У всех пациентов данной группы по результатам дооперационного обследования была установлена III стадия заболевания. Преобладали больные с ограниченной и массивной инвазией серозной оболочки (таблица 3), перстневидноклеточным раком (таблица 4), субтотальным распространением опухоли по желудку (таблица 5), с инвазией всех слоев стенки желудка /критерий ТЗ по классификации TNM-6/ (таблица 6). Недифференцированный рак желудка установлен у 3 (5,0%); перстневидноклеточный рак - у 42 (70,0%), низко дифференцированная аденокарцинома - у 15 (25,0%) больных.

Вторую группу составили больные раком и пограничными опухолями яичников на этапе обследования, неоадьювантной химиотерапии и после хирургического лечения (30 пациенток). Серозный рак яичников установлен у 14 (46,7%) пациенток; пограничные опухоли - у 16 (53,3%) пациенток. Все больные раком и пограничными опухолями яичников имели клинически установленную IA стадию заболевания - TlaNOMO. Таблица 3. Распределение больных в зависимости от глубины и площади опухолевой инвазии стенки желудка._

Глубина и площадь инвазии Число больных

по данным дооперационного обследования по данным интраоперацион ной ревизии

1 субсерозная инвазия 3 (5,0%) 6(10,0%)

2 площадь инвазии серозы менее 2 кв. см. 12 (20,0%) 10(16,6%)

3 площадь инвазии серозы более 2 кв.см. 45 (75,0%) 44 (73,3%)

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от

Морфологический диагноз Число больных

по данным дооперационного обследования по данным исследования операционного материала

1 Низкодифф. аденокарцинома 15 (25,0%) 15 (25,0%)

2 Перстневидноклеточ-ный рак 42 (70,0%%) 42 (70,0%)

3 Недифференцированн ый рак 3 (5,0%) 3 (5,0%)

4 Серозный рак яичников 15(50%) 16(53,3%)

5 Погран. опухоли яичников 15(50%) 14 (46,7%)

Таблица 5. Распределение больных раком желудка в зависимости от локализации первичного опухолевого очага._

Число больных

данные дооперационного обследования данные интраоперацио нной ревизии

1 Ограниченное поражение в/3 желудка 3 (5,0%) 3 (5,0%)

2 Ограниченное поражение ср/3 желудка 2 (3,3%) 1 (1,7%)

3 Ограниченное поражение н/3 желудка 6 (10,0%) 7(11,6%)

4 Субтотальное поражение желудка 36 (60,0%) 35 (58,3%)

5 Тотальное поражение желудка 13 (21,7%) 14 (23,3%)

Таблица 6. Распределение больных раком желудка в зависимости от

Т Число больных

данные дооперац. обследования данные интраоперац. ревизии данные исслед. операционного материала

1 Т2 10(16,6%) 12 (20,0%) 12(20,0%)

2 ТЗ 48 (80,0%) 46 (76,6%) 47 (78,3%)

3 Т4 2 (3,3%) 2(3,3%) 1 (1,7%)

Аппаратура и инструментарий.

У всех пациентов ДЛФИ выполнялась с использованием видеоэндоскопической аппаратуры D-Light System /видеокамеры Telecam PDD SL/ (Karl Storz GmbH, Германия), которая позволяет проводить лапароскопическое исследование в двух функциональных режимах (рис 1). В качестве источника света для возбуждения флуоресценции в этой системе используется ксеноновая лампа с набором светофильтров. Первый режим - это осмотр брюшины в стандартном «белом» свете. Второй режим - режим флуоресцентного исследования в «синем» свете (диапазон длин волн: 380 - 460 нм) с использованием светофильтров для оценки собственной флуоресценции тканей (AF) и для оценки флуоресценции эндогенного флуорохрома—протопорфирина IX (ПП IX). Возможности используемой аппаратуры представлены в таблице 7. Таблица 7. Характеристика функций аппаратуры и режимов исследования. __

Режим «Ш,» Режим «PDD»

Обычное освещение в реальном времени Освещение светом синей части спектра в реальном времени Освещение светом синей части спектра в режиме максимальной выдержки

Осмотр брюшной полости, визуальное выявление очаговой патологии Выявление диффузной или очаговой флуоресценции тканей При слабой (сомнительной) флуоресценции выделение зон свечения из окружающего фона по цвет, контрасту

На этапе отработки методики для оценки накопления фотосенсибилизатора в исследуемых тканях у 20 пациентов мы применили методику лапароскопической локальной флуоресцентной спектроскопии.

Для этого использовали флуоресцентную диагностическую установку «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва). Данная установка включает в себя оптико-волоконный кабель для доставки возбуждающего лазерного излучения и сбора флуоресцентного излучения, спектрограф, многоканальный линейный фотоприемник, IBM PC, а также ряд лазерных источников для возбуждения флуоресценции. Для проведения оптиковолоконного кабеля использовали инструмент собственной конструкции диаметром 5 мм. Для возбуждения флуоресценции Аласенс-индуцированного ПП IX использовали диодный лазер с длиной волны излучения 532нм. Программное обеспечение спектроскопа поддерживает два режима работы диагностического устройства: режим регистрации спектра и режим обработки данных. Режим регистрации спектра используется для просмотра поступающей с приёмника информации и записи на жесткий диск. Режим обработки данных используется для детального изучения выбранных массивов данных, считанных с жесткого диска, или полученных непосредственно при регистрации. Специальная программа позволяет вычислять численный параметр, характеризующий относительный уровень концентрации фотосенсибилизатора в поверхностных слоях изучаемого биологического субстрата (биологической ткани) - диагностический параметр Df.

Запись спектров флуоресценции производили при контакте торца волоконно-оптического катетера с поверхностью ткани. В среднем при каждом исследовании записывалось до 10 спектров флуоресценции. Результаты исследований оценивали на основании анализа изменений диагностического параметра Df и флуоресцентной контрастности «опухоль/норма».

Для Аласенс-индуцированного ПП IX величина диагностического параметра Df определялась как: Df = S (620-650) / S (550-580), где S (620-650) и S (550-580) - интегральные интенсивности регистрируемой флуоресценции соответственно в

диапазонах 620-650нм (с максимумом на 635нм) и 550-580нм (зона регистрации собственной флуоресценции биотканей). Флуоресцентную контрастность «опухоль/норма» рассчитывали как отношение нормированной флуоресценции опухоли «Df опухоль» к нормированной флуоресценции неизмененной ткани «Df норма» -флуоресценции неизмененной брюшины.

Обработка результатов исследования.

Все сведения о больных заносились в разработанную для этих целей базу данных Microsoft Access 2007. Анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения для компьютера (MS Office Excel и Statistica 6.0) в среде Windows ХР.

При описании количественных данных рассчитывали среднее значение и 95% доверительный интервал. Для описания относительной частоты бинарного признака (например, частоты осложнений) расчет доверительного интервала (95% ДИ) производили по формуле P±l,96* (VP(1-P)/N+1/2N), где Р -относительная частота события, N - число наблюдений. Указанную формулу применяли при соблюдении следующих условий: P*N>5; N*(l-P)<5; 0,3<Р<0,7. Для относительных частот, не удовлетворяющих вышеописанным условиям, расчет доверительного интервала не производили. Достоверность различий качественных показателей в группах оценивали с помощью применения двустороннего критерия Фишера. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

Оценка эффективности метода ДЛФИ производилась вычислением показателей чувствительности, специфичности, общей точности по формулам расчета статистических показателей Stenton Glanz(1999).

Чувствительность метода - частота истинно положительного результата - отношение числа обследованных с положительным заключением по диагнозу к числу всех обследованных с подтвержденным данным диагнозом - вычислялась по формуле:

Чувствительность = (число положительных заключений')

(число обследованных с подтверждением диагноза = число больных лиц)

Специфичность метода - частота истинно отрицательного результата - отношение числа обследованных с отрицательным заключением по диагнозу к числу всех обследованных с подтвержденным отсутствием данного диагноза - вычислялась по формуле:

Специфичность = (число отрицательных заключений)

(число обследованных с подтверждением отсутствия диагноза = число здоровых лиц)

Общая точноть метода - доля подтвержденных правильных заключений (сумма истинноположительных и истинноотрицательных результатов) в общем количестве результатов, вычислялась по формуле:

Общая точность = (£ правильных заключений1)

Е общее количество результатов

Применительно к методу диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием, и в соответствии с разработанной рабочей классификацией очаговых образований брюшины*, основные формулы были преобразованы в параметрический вид.

Формулы в параметрическом виде:

Чувствительность = УР(+)Т(+) + Р(+)Т(+)

ЕТ(+)

Специфичность = У(+)Т(-) ХТ(-)

Общая точность = У(+УГМ + ГУР(+УГт + Р(+УГЖ1

I Т(+) + Е Т(-)

Применительно к методу диагностической лапароскопии (ДЛ) без флуоресцентного исследования брюшины и в соответствии с разработанной рабочей классификацией очаговых образований брюшины*, основные формулы также приведены к параметрическому виду:

Чувствительность = VWTY+1 + VFÍ+VTm

I T(+)

Специфичность = УГ+1ТГ-) + VFf+YIY-)

ST(-)

Общая точность = fVÍ+m-HWÍ+)TÍ-)WVF(+m+)+VÍ+)TÍ+T|

L T(+) +1 T(-)

* Рабочая классификация очаговых образований, выявляемых в ходе ДЛФИ:

<<V(+)» («visually positive») - очаг определяется только визуально; «F(+)» («fluorescence positive») - очаг определяется только в режиме флуоресценции;

«VF(+)» («double positive») - очаг определяется как визуально, так и в режиме флуоресценции.

«Т(+)» («tumor positive») - обнаружены элементы злокачественного новообразования,

«Т(-)» («tumor negative») - нет элементов злокачественного новообразования.

Методика диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием.

Для ДЛФИ у всех пациентов применяли фотосенсибилизатор «Аласенс» (5-аминолевуленовая кислота) производства ФГУП ГНЦ «НИОПИК». Использовался пероральный прием препарата «аласенс». Введение в организм «Аласенса» приводит к индукции избыточного накопления в опухолевой ткани протопорфирина IX (ПП IX), являющимся эндогенным фотосенсибилизатором. В результате при ЛФДИ возникает флуоресцентный контраст между очагами опухоли и окружающей неизмененной тканью брюшины.

Доза «Аласенса» составляла 30 мг на кг массы тела пациента; прием осуществлялся за 2 часа до исследования в объеме 100мл с разведением в кипяченой воде. Для этого накануне вмешательства приготавливается навеска препарата «аласенс». В день операции необходимое количество препарата растворяется в 200мл кипяченой воды комнатной температуры, находящейся в стеклянной посуде при перемешивании шпателем из нержавеющей стали до полного растворения препарата. Готовый раствор препарата «аласенс» имеет

характерную «светло-кремовую» окраску при полной прозрачности, отсутствие запаха, горько-кислый вкус. Раствор препарата пациент принимает внутрь сразу после приготовления (за 2 часа до начала операции).

В течение периода экспозиции препарата (не менее 2-х часов) пациент может находиться под динамическим наблюдением врача в палате (в случае отсутствия каких-либо реакций на приём препарата). В случае развития любой реакции на введение препарата, в т. ч. болевой, - пациент переводится в палату наблюдения ОРИТ.

После истечения периода экспозиции препарата следует хирургический этап, который выполняется в условиях операционной, под общим эндотрахеальным обезболиванием, что обеспечивает контролируемую вентиляцию легких, надежную аналгезию и миорелаксацию. Пациента укладывают на спину и вводят в наркоз. Для декомпрессии желудка через нос или рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание соскальзывания больного при изменении положения стола. Кожу брюшной стенки обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка до лонного сочленения.

Видеомонитор размещается у головного или ножного конца стола (в зависимости от локализации первичной опухоли), где он обеспечивает адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Хирург, выполняющий манипуляцию, размещается с правой или с левой стороны по отношению к пациенту (в зависимости от удобства визуализации того этажа брюшной полости, в котором располагается пораженный опухолью орган), ассистент - со стороны, противоположной по отношению к хирургу. Операционная сестра и малый операционный стол располагаются на стороне ассистента хирурга.

Наложение карбоксиперитонеума и введение первого троакара выполнялось по стандартной методике в месте пункции. В области пупка скальпелем прокалывают кожу. Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху двумя бельевыми цапками. В брюшную полость в перпендикулярном брюшной стенке направлении вводят иглу Вересса. Игла вводится под постоянным давлением, без толчков и рывков. Под контролем показаний инсуффлятора в

параумбиликальной области производилась пункция брюшной стенки иглой Вересса. После подтверждения нахождения конца иглы в свободной брюшной полости (внутрибрюшное давление О-Змм.рт.ст.) к игле Вересса присоединяется шприц объемом 10мл со стерильным физиологическим раствором и выполняется «капельная проба», заключающаяся в наблюдении за уровнем жидкости в шприце, соединенном с иглой Вересса. В случае нахождения иглы в брюшной полсти отмечается свободное истечение жидкости с плавным понижением уровня - положительная «капельная проба». Накладывают карбоксиперитонеум до 8-10 мм рт. ст., после чего иглу Вересса удаляют и в брюшную полость вводят первый троакар диаметром 10мм. Через гильзу троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм и производят последовательный осмотр брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов. Дополнительные троакары 10мм. вводятся на уровне пупочного кольца в мезогастрии справа и слева по срединно-ключичным линиям; они необходимы для полноценной ревизии брюшины зон мезогастрия, латеральных каналов, висцеральной брюшины проксимальных и дистальных зон тощей и подвздошных кишок.

Лапароскопия начиналась с визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости в режиме обычного освещения. У всех больных выполняли лапароскопическое ультразвуковое исследование для оценки состояния печени, лимфатических узлов регионарных и отдаленных групп. Всем больным производились смывы с брюшины со срочным цитологическим исследованием.

Исследование начинается в режиме обычного освещения в реальном времени (режим «standart» при функции видеокамеры «W» («white»), светофильтр лапароскопа «W» - первый функциональный режим (R1)). После выполнения цветовой балансировки изображения («white balance») выполняется последовательный методический осмотр париетальной брюшины и органов брюшной полости. Первоначально в ходе ЛФДИ производится осмотр передней стенки желудка и передней поверхности большого сальника или ревизия органов малого таза (с обязательной визуализацией обоих яичников).

Для определения локализации опухолевых очагов мы использовали разделение брюшной полости на 13 областей по

Esquivel J., Sugarbaker PH. 1998, 1999. (Схема 1). При этом первые девять областей включают зоны париетальной брюшины, последние четыре - зоны висцеральной брюшины (таблица 3). Осмотр брюшины выполняется последовательно по часовой стрелке, начиная с правой верхней области (область 2), нижней и левой границами которой является условная линия проекции краев печени на брюшную стенку, верхней и левой границами - серповидная и круглая связки печени (первый условный ориентир и первая диагностическая позиция).

Далее аппаратура переводится в режим флуоресцентного исследования в реальном времени («PDD - fluorescention auto (AF) / PDD - fluorescention alio (AL, ALA) при функции видеокамеры «W» («white»), светофильтр лапароскопа AF/ALA соответственно выбранному режиму камеры - второй функциональный режим (R2)).

Производится осмотр той же диагностической позиции в режиме флуоресцентного исследования. Второй ассистент отмечает в протоколе исследования количество, локализацию, величину и характер выявляемых очаговых образований, величину очагов флуоресценции, характер (интенсивность) флуоресценции.

В случае наличия счетного количества очаговых образований им присваивается порядковый номер. Путем перевода аппаратуры в первый функциональный режим регистрируется наличие флуоресценции визуально определяемых очагов, совпадение границ визуально определяемых очагов с границами флуоресценции тканей, определяемыми в режиме флуоресцентного исследования, а также наличие очагов флуоресценции тканей, не визуализируемых в режиме обычного освещения. В сомнительных диагностических случаях («сомнительная флуоресценция»), аппаратура переводится в режим флуоресцентного исследования с максимальной выдержкой («PDD - autofluorescence (AF) - allofluorescence (AL, ALA) при функции видеокамеры «С» («color»), светофильтр лапароскопа AF/ALA; второй функциональный режим (R2 + максимальная выдержка), что позволяет дифференцировать зоны флуоресценции от окружающего фона по цветовому контрасту.

При последовательном чередовании различных режимов исследования (режим стандартного освещения (R1) - режим флуоресцентного исследования (R2) визуально определяются: неизмененные зоны брюшины, зоны брюшины с очаговой

патологией, очаги с интенсивной или низкоинтенсивной флуоресценцией, очаги с сомнительным свечением.

По представленному плану производится осмотр последующих диагностических позиций - областей париетальной брюшины с 3-й по 9-ю: эпигастральная, левая верхняя (поверхность левой доли печени правее круглой связки, малый сальник, передняя поверхность желудка, передняя поверхность селезенки, левый купол диафрагмы); левая латеральная (брюшина левого латерального канала); левая подвздошная (левая подвздошная ямка); тазовая («свод» малого таза, поверхность мочевого пузыря, матки и придатков у женщин, пузырно-прямокишечное углубление у мужчин; правая подвздошная (правая подвздошная ямка), правая латеральная (брюшина правого латерального канала). Для осмотра мезогастральной области (область 1), а также областей висцеральной брюшины - с 10-й по 13-ю (висцеральная брюшина проксимальных и дистальных петель тонкой кишки), требуется перемещение лапароскопа из центрального троакара. Лапароскоп перемещают сначала в дополнительный «правый» троакар (расположенный по правой срединно-ьслючичной линии), затем - в дополнительный «левый» троакар. Ревизия завершается последовательным осмотром зон висцеральной брюшины в порядке продвижения вдоль петель тонкой кишки от проксимальных к дистальным отделам. Для осмотра брыжеечных синусов операционный стол наклоняется на правую или на левую сторону с целью смещения петель кишки в противоположном направлении от оптики

Маркировка очаговых образований брюшины, выявляемых в процессе выполнения лапароскопической флуоресцентной диагностики, согласно разработанной рабочей классификации, производится присвоением буквенного символа, отражающего условия обнаружения очагового образования: «V(+)» («visually positive») - очаг определяется только визуально; «F(+)» («fluorescence positive») - очаг определяется только в режиме флуоресценции;

«VF(+)>> («double positive») - очаг определяется в обоих режимах. После данного буквенного символа отмечается зона локализации выявленного очага по Esquivel J., Sugarbaker PH. 1998, 1999. (схема 1). Во всех случаях обнаружения очаговых образований производится их щипковая или резекционная биопсия. В случае наличия

is

технических трудностей забора материала - подозрительные участки брюшины могут быть маркированы электрокоагуляцией. В последующем (в ходе открытого хирургического вмешательства, или в ходе лапароскопии в режиме обычного освещения) производится забор материала для планового гистологического исследования. По результатам срочного морфологического исследования первый буквенный символ каждого выявленного очагового образования дополнялся вторым буквенным символом, отражающим гистологическую структуру очага: Т(+) («tumor positive») -обнаружены элементы злокачественного новообразования, или Т (-) («tumor negative») - не обнаружены элементы злокачественного новообразования.

Операция заканчивается контролем гемостаза в зонах биопсии, дренированием брюшной полости через троакарные раны. Лапаропорты удаляют под контролем зрения, через последний троакар производят эвакуацию газа. Троакарные раны ушивают или клипируют, накладывают асептические повязки. Необходимость в соблюдении строгого светового режима сохраняется в течение 24часов.

Схема 1. Картирование брюшной полости по Esquivel J,, Sugarbaker PH. 1998,1999.

РЕГИОНЫ:

0 - центральный

1 - правый верхний

2 - эпигастрий

3 - левый верхний

4 - левый боковой

5 - левый нижний

6 - тазовый

7 - правый нижний

8 - правый боковой

9 - верхний еюнальный

10 - нижний еюнальный

11 - верхний подвздошный

12 - нижний подвдсшный

12

Результаты исследования.

ДЛФИ выполнена 90 больным. Карциноматоз брюшины (диссеминация по брюшине) выявлен у 50 (55,5%) больных, в том числе - только в режиме флуоресценции, т.е. при отсутствии изменений, определяемых в обычном режиме - у 14 (15,5%).

Полученные результаты ДЛФИ по выявлению канцероматоза брюшины и результаты морфологического анализа выявленных очаговых образований приведены в таблицах 8, 9.1, 9.2.

Таблица 8. Результаты ДЛФИ.

Группа Число больных Выявлена диссеминация

В режиме стандартного «белого» света Только в режиме флуоресценции Всего

Группа 1 60 28(46,7%) 10 (16,7%) 38 (63,3%)

Группа 2 30 8 (26,7%) 4(13,3%) 12 (40,0%)

Всего 90 36 (40,0%) 14(15,5%) 50 (55,6%)

Таблица 9.1. Результаты морфологического исследования очаговых образований._

По данным морфологического исследования обнаружены элементы злокачественной опухоли - Т(+) - «tumor positive»

Группа Всего Т(+) очагов Вид очагового образования согласно рабочей классификации

V(+)F(+) «doubble plus» F(+) «fluorescence plus» V(+) «visus plus»

Группа 1 112. 60 (40%) 38 (25,3%) 14(9,3%)

Группа 2/.:;. 38 26 (17,3%) 8 (5,3%) 4 (2,7%)

всего -.. 150 96 (57,3%) 46 (30,7%) 18 (12,0%)

Таблица 9.2. Результаты морфологического исследования очаговых образований._

По данным морфологического исследования не обнаружены элементы злокачественной опухоли - Т(-) - «tumor negative»

Группа Всего Т(-) очагов Вид очагового образования согласно рабочей классификации

«V(+)F(+)>> «doubble plus» «F(+)» «fluorescence plus» «V(+)» «visus plus»

Группа 1 50 10(14,7%) 2 (2,9%) 38 (55,9%)

Группа 2 18 2 (2,9%) 2 (2,9%) 14(20,6%)

всего 68 12(17,6%) 4 (5,9%) 54 (79,4%)

В группе больных раком желудка (N=60) диссеминация выявлена у 38 пациентов (63,3%). В режиме флуоресценции «скрытая» микродиссеминация, не определяемая в белом свете, выявлена у 10-ти пациентов (16,7%), что повлекло изменение стадии заболевания и дальнейшей лечебной тактики. Чувствительность метода в первой группе составила 87,5%, специфичность - 76%, общая точность метода - 82%.

В группе больных раком и пограничными опухолями яичников (N=30) диссеминация выявлена у 12 (40,0%) пациенток. В режиме флуоресценции «скрытая» микродиссеминация, не определяемая в белом свете, выявлена у 4 (13,3%) пациентов. По данным срочного гистологического исследования в 8 (80%) из 10 Р(+)-очагов обнаружены метастазы серозного рака. При этом у 2 (6,6%) пациенток ДЛФИ выявило микродиссеминацию с максимальными размерами опухолевых очагов до 1мм, которая не могла быть обнаружена другими известными методами исследования. В 2 (8,3%) из 24 случаев флуоресценции наблюдалось красное свечение мелких (до 2-Змм.), видимых при лапароскопии в стандартном «белом» свете образований на париетальной и висцеральной брюшине. По данным морфологического исследования данные образования были представлены жировой тканью с воспалительной инфильтрацией. По результатам срочного цитологического исследования смывов с брюшины у пациентов данной группы клетки рака обнаружены у 4

(50%) из 8 пациентов с визуально определяемыми метастатическими очагами на брюшине. Чувствительность ДЛФИ во второй группе составила 89%, специфичность - 78%, общая точность метода - 86%.

Произведен анализ количества выявленных скрытых микроочагов рака в зависимости от наличия и количества у больных визуально определяемых опухолевых диссеминатов. Результаты приведены в таблице 10. Наибольшее число выявляемых скрытых микроочагов рака приходится на группы больных без визуально определяемой диссеминации и больных с единичными визуально определяемыми очагами - в среднем 2,43 и 1,2 микроочагов рака на больного соответственно. В группе больных с множественными визуально определяемыми диссеминатами, скрытых микроочагов рака в ходе исследования выявлено не было. Таким образом, максимальную диагностическую ценность метод диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием имеет в группах пациентов с визуально неопределяемой микродиссеминацией и с единичными визуально определяемыми очагами. (р<0,05).

Таблица 10. Зависимость количества выявленных скрытых микроочагов рака от наличия визуально определяемых опухолевых диссеминатов.___

Выявлена диссемин ация Нет У(+) очагов Единичные (до 10) У(+) очаги Множест. (>30) У(+) очаги

Число больных 50 (55,5%) 14 (15,5%) 10(11,1%) 26 (28,9%)

Кол-во скрытых очагов Р(+)Т(+) 46 34 12

Среднее кол-во скрытых очагов 2,43 1,2

Произведен анализ количества выявленных микроочагов рака в зависимости от площади инвазии опухолью серозной оболочки желудка. Количество выявляемых микроочагов рака возрастает при

увеличении площади опухолевой инвазии серозной оболочки желудка. (р<0,05). Результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11. Зависимость количества выявленных скрытых микроочагов рака от площади опухолевой инвазии серозной оболочки желудка.____

Группа 1 Субсерозная инвазия Инвазия серозы менее 2 кв. см. Инвазия серозы более 2 кв. см.

Число больных 60 6(10,0%) 10(16,6%) 44 (73,3%)

Число больных со скрытой диссеминацией 10 1 9

Кол-во скрытых очагов Р(+)Т(+) 2 37

Среднее кол-во скрытых очагов 2,0 4,1

Произведен анализ количества выявленных скрытых микроочагов рака в зависимости от морфологического типа опухоли. Количество выявляемых скрытых микроочагов рака больше в группе больных с морфологическим диагнозом перстневидноклеточного рака (N=42) по сравнению с группой больных с морфологическим диагнозом низкодифференцированной аденокарциномы (N=15). (р<0,05). У больных с морфологическим диагнозом недифференцированного рака (N=3) скрытая микродиссеминация не выявлялась. Во второй группе скрытая микродиссеминация определялась только у больных с морфологическим диагнозом серозного рака яичников (N=4). Результаты приведены в таблицах 12 и 13.

Таблица 12. Зависимость количества скрытых микроочагов рака от морфологической структуры опухоли у больных 1-й группы (N=60).

Группа 1 Недифф. рак Низкодифф. аденокарцино ма Перстневид ноклеточны й рак

Число больных 60 3 (5,0%) 15 (25,0%) 42 (70,0%)

Число больных с диссеминацией 38 (63,3%) - 13 (21,7%) 25 (41,7%)

Число больных со скрытой микродиссемин ацией 10 (16,6%) - 2 (3,3%) 8(13,3%)

Кол-во Р(+)Т(+) очагов 38 - 4 34

Среднее количество микроочагов - 2,0 4,25

Таблица 13. Зависимость кол-ва скрытых микроочагов рака от морфологической структуры опухоли у больных 2-й группы (N=30).

Группа 2 Серозный рак яичников Пограничные опухоли

Число больных 30 16 (53,3%) 14 (46,7%)

Число больных с диссеминацией 12 (40,0%) 12 (40,0%)

Число больных со скрытой диссеминацией 4 (13,3%) 4(13,3%)

Количество : Р(+)Т(+) очагов 8

Среднее количество микроочагов 2

В обеих исследуемых группах пациентов выявление скрытой микродиссеминации опухоли по брюшине повлекло изменение лечебной тактики.

В певой группе (N=60) У 19 (50,0%) из 38 пациентов с установленным по результатам ДЛФИ канцероматозом брюшины процесс признан резектабельным. Опухолевая диссеминация распространялась по париетальной брюшине верхнего этажа брюшной полости, не носила массивного «сливного» характера, размер опухолевых очагов на брюшине по площади не превышал 0,5 - 1,0см. 17 (44,7%) больным выполнена циторедуктивная гастрэктомия абдоминальным доступом с частичной перитонеумэтомией (иссечением участков париетальной брюшины, несущих диссеминаты опухоли). У 2 (5,3%) больных в ходе открытой интраоперационной ревизии выявлены единичные диссеминаты на висцеральной брюшине тонкой кишки. Этим больным выполнены комбинированные циторедуктивные вмешательства с резекцией петель тонкой кишки, несущих диссеминаты. Всем пациентам этой группы хирургическое лечение дополнено интраоперационной фотодинамической терапией париетальной брюшины с препаратом «радахлорин». В последующем, после завершения периода реабилитации после выполненного циторедуктивного вмешательства, назначено системное лекарственное лечение.

Из 38 пациентов с установленным по результатам ДЛФИ канцероматозом брюшины у 9 (23,7%) пациентов по причине распространенности (массивное поражение париетальной и висцеральной брюшины) процесс признан нерезектабельным. У 6 (15,8%%) пациентов данной группы объем вмешательства ограничен ДЛФИ. Двум (5,26%) пациентам с угрозой развития стеноза выходного отдела желудка выполнено формирование еюностомы по Майдлю с подкожным расположением отводящей петли тощей кишки. Одному (2,63%) пациенту данной группы с клинической картиной компенсированного стеноза выходного отдела желудка выполнено наложение обходного гастроэнтероанастомоза на свободную от опухоли часть передней стенки желудка. В последующем, после завершения периода реабилитации после хирургического вмешательства в диагностическом или паллиативном объеме, рекомендована попытка лекарственного лечения с сугубо паллиативной целью.

10 пациентам с выявленной по результатам ДЛФИ «скрытой» диссеминацией опухоли по брюшине выполнено циторедуктивное хирургическое вмешательство: циторедуктивная гастрэктомия абдоминальным доступом с разрушением микродиссеминатов опухоли или иссечением участков париетальной брюшины, несущих микродиссеминаты опухоли. Всем пациентам этой группы хирургическое лечение дополнено интраоперационной фотодинамической терапией париетальной брюшины с препаратом «радахлорин». В последующем, после завершения периода реабилитации после выполненного циторедуктивного вмешательства, назначено системное лекарственное лечение.

Во второй группе (N=30) из 12 пациенток с установленным карциноматозом брюшины - 4 (33,3%) с диагнозом: рак яичников III ст., состояние после комбинированного лечения - были переведены из клинической группы ремиссии заболевания в группу прогрессирования заболевания, что повлекло назначение лекарственного лечения. Еще у 8 (66,6%) пациенток данной группы произведено уточнение стадии заболевания. Диагноз рака яичников I ст. (TlaNOMO) был установлен после предшествовавшего хирургического лечения "в учреждениях общей лечебной сети. Все данные пациентки были повторно оперированы в МНИОИ им. П.А.Герцена в связи с нерадикальным объемом лечения, выполненного им ранее. В связи с выявленной в ходе ДЛФИ явной и скрытой диссеминацией по брюшине стадия заболевания изменена на II в 3 (37,5%) и III в 5 (62,5%) из 8 случаев. У всех пациенток объем повторного хирургического вмешательства доведен до радикального: выполнена лапароскопическая субтотальная резекция большого сальника, резекция контралатерального яичника; в последующем назначено лекарственное лечение.

Флуоресцентная семиотика очаговой патологии брюшины разрабатывалась на основании анализа данных стандартной диагностической лапароскопии, данных визуального флуоресцентного исследования, данных локальной флуоресцентной спектроскопии и результатов морфологического исследования биоптатов.

При ДЛФИ локальная спектроскопия выполнена у 20 (22,2%) пациентов. Во всех наблюдениях величина диагностического

параметра ЭГ в очагах опухолевой диссеминации более чем в 3 раза превышала величину такового в неизмененных участках брюшины.

При использовании аппаратуры для флуоресцентной спектроскопии и препарата «аласенс» очаговая патология брюшины определяется как зона накопления фотосенсибилизатора со значением флуоресцентной контрастности «опухоль-норма», в 3 и более ед. При использовании аппаратуры с возможностью визуальной оценки флуоресценции последнее коррелирует с интенсивной красной или розовой флуоресценцией на зелёном или синем фоне.

При исследовании неизмененных тканей в режиме флуоресценции и с применением близкофокусного освещения обнаружено умеренно интенсивное розовое свечение ткани печени, кишечной стенки, фимбрий маточных труб. Этот феномен, по-видимому, объясняется особенностями метаболизма аминолевуленовой кислоты с накоплением эндогенного флуорохрома ПП IX в тканях с экскреторно-секреторным потенциалом. Данный феномен использовался нами в качестве «положительного» и «отрицательного» контроля всасывания и тканевого распределения фотосенсибилизатора.

Кроме описанной выше флуоресценции ткани опухоли, в ходе исследования выявлена умеренно интенсивная розовая флуоресценция очаговых образований брюшины, которые по данным морфологического исследования оказались неопухолевой патологией (жировая и рубцово-фиброзная ткани с воспалительной инфильтрацией, очаги экстрагенитального эндометриоза). При локальной флуоресцентной спектроскопии в этих очаговых образованиях диагностический параметр ОГ незначительно отличался от показателей спектра флуоресценции неизмененной брюшины.

Общая переносимость ДЛФИ. Побочные эффекты.

Оценка общей, органоспецифической токсичности и переносимости диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием проводилась на основе клинического наблюдения за пациентами, динамических лабораторных исследований ряда показателей крови, ЭКГ-исследования в динамике.

Клиническое исследование включало оценку общего состояния пациентов до, во время и после выполнения ДЛФИ; контроль за температурой тела, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, балансом жидкости, изменениями сна и аппетита, развитием болевых ощущений, кожных аллергических или иных реакций.

Для оценки влияния ДЛФИ на различные системы организма пациента (до и после выполнения лапароскопии) были отобраны пациенты, у которых ДЛФИ выполнялась как самостоятельное вмешательство, чтобы исключить влияние всех прочих факторов, не связанных с приемом препарата аласенса и лапароскопическим вмешательством. Была сформирована группа пациентов из 18 человек (12 из 60 (20%) пациентов из группы больных раком желудка, 6 из 30 (20%) пациенток из группы больных раком и пограничными опухолями яичников). Всем пациентам выполняли клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и микроскопическим исследованием мазка, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением стандартных показателей. Была разработана схема лабораторных исследований с включением трех обязательных временных позиций: 1- до начала лечения, 2 - через сутки после выполнения ДЛФИ, 3 - на 7-е сутки после ДЛФИ.

В ходе выполнения исследования осложнений лапароскопических манипуляций, а также связанных с введением фотосенсибилизатора, токсических и аллергических реакций не зафиксировано. Перехода на лапаротомию не потребовалось.

Из 90 пациентов которым выполнено ЛФДИ с препаратом «Аласенс», 12 (13,3%) пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости или малого таза. По результатам ультразвукового картирования брюшной стенки для выбора места пункции выраженные плоскостные спайки между петлями кишечника и передней брюшной стенкой выявлены у 6 пациентов. Во всех случаях обнаружения спаечного процесса в брюшной полости была изменена схема введения троакаров, а в процессе ЛФДИ был выполнен адгезиолизис.

После приема препарата Аласенса на протяжении всего периода экспозиции состояние всех больных было удовлетворительным. Гемодинамических и дыхательных нарушений не зафиксировано. У 2

(2,2%) из 90 пациентов зарегистрирована болевая реакция, которая проявлялась в виде умеренных болей (до 5 баллов по 10-бальной визуальной шкале оценки боли МОАР) в верхних отделах живота (в проекции желудка), непосредственно после перорального приема раствора «аласенса».

Во всех случаях болевая реакция купирована в сроки до 10 мин. введением нестероидных противовоспалительных препаратов. У обоих пациентов по данным ЭГДС имелась глубокая опухолевая язва диаметром до 1,5см по малой кривизне желудка и периодически возникали болевые приступы в верхних отделах живота непосредственно после приема пищи или жидкости. Приступ болей в проекции желудка непосредственно после приема per os препарата аласенс, по всей вероятности, имеет механизмом своего развития непосредственное химическое раздражение зоны язвенного дефекта.

Проявления кожной фототоксичности в виде развития эритемы зафиксированы у 2 (2,2%) из 90 пациентов в течение первых суток от момента введения препарата «аласенса»; последние претерпели обратное развитие в течение последующих 2-Зх суток в условиях соблюдения светового режима и приема нестероидных противовоспалительных препаратов (таблица 14).

Таблица 14. Оценка переносимости ДЛФИ с препаратом Аласенс. Частота побочных реакций.

№ Объективные данные Число больных %

I Болевая реакция при пероральном приеме «аласенса» (N=60) 1 1,1

2 Кожная фототоксичность (N=90) 2 2,2

Всего 3 3,3

выводы

1. Диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием с использованием препарата «аласенс» в дозе ЗОмг/кг массы тела является безопасным и эффективным методом интраоперационной уточняющей диагностики перитонеальной диссеминации злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза.

2. Очаговая опухолевая патология брюшины в режиме флуоресцентного исследования с препаратом «аласенс» характеризуется очаговой флуоресценцией, цвет которой на видеоизображении вариирует от светло-розового до насыщенного красного, интенсивность (яркость) - от умеренной до высокой. Уровень накопления эндогенного флуорохрома протопорфирина IX в тканях опухоли по данным интраоперационной локальной флуоресцентной спектроскопии более чем в 3 раза превышает таковой в неизменённой брюшине.

3. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика с препаратом «аласенс» не имеет выраженных токсических побочных эффектов и хорошо переносится больными. Общая частота побочных эффектов при проведении исследования составила 3,3%. В качестве побочных эффектов отмечались умеренная кожная фототоксичность и болевая реакция на пероральный приём «аласенса» у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка.

4. Выполнение диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием показано больным раком желудка и раком яичников с высоким риском перитонеальной диссеминации. Предикторами скрытой диссеминации опухоли по брюшине при раке желудка являются: глубина опухолевой инвазии стенки органа (критерий ТЗ, Т4), площадь поражения серозного покрова (более 2 кв.см.), морфологическая структура опухоли и степень её дифференцировки (перстневидноклеточный рак и низкодифференцированная аденокарцинома).

5. В результате выполнения диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием у 15,5% больных выявлена микродиссеминация опухоли по брюшине, которая не была диагностирована другими методами исследования (УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия в режиме обычного освещения («белый свет»). Это позволило уточнить стадию (фазу) опухолевого процесса и оптимизировать лечебную тактику.

6. Максимальная диагностическая ценность метода наблюдается при визуально неопределяемой микродиссеминации и единичных визуально определяемых очагах. Чувствительность метода диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием в группах больных раком желудка и раком яичников составила 87,5% и 89% соответственно, специфичность - 76% и 78%, общая точность метода - 82% и 86% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием показана больным раком желудка и больным раком яичников, у которых имеется высокий риск перитонеальной диссеминации.

2. Выявление в ходе лапароскопической флуоресцентной диагностики скрытой микродиссеминации по брюшине позволяет более точно определить объем хирургического вмешательства с целью достижения максимальной циторедукции.

3. Выявление в ходе диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием массивной диссеминации по брюшине у больных раком желудка является противопоказанием для хирургического лечения, которое может быть выполнено только при наличии угрожающих жизни осложнений (опухолевый стеноз желудка, кровотечение из распадающейся опухоли).

4. Для выполнения флуоресцентного лапароскопического исследования показано использование препарата «аласенс» в дозе ЗОмг/кг массы тела перорально в соответствии с инструкцией по применению препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чиссов В.И., Гришин H.A., Соколов В.В., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В. Флуоресцентная диагностика в комплексном лапароскопическом исследовании у онкологических больных. // Материалы 8-го Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 21-23 апреля 2004г.; с.88-90.

2. Соколов В.В., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика у больных злокачественными новообразованиями брюшной полости. // Эндоскопическая хирургия 2004 -N 1.; с. 47.

3. Гришин H.A., Соколов В.В., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В. Показания к лапароскопической флуоресцентной диагностике у онкологических больных. // Мат. 6-го Всероссийского съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 11-14 октября 2005г., Т.2.; с. 112.

4. Гришин H.A., БутенкоА.В., Вашакмадзе Л.А., Лукин В.В. Малоинвазивная хирургия в лечении злокачественных новобразований. Современные тенденции. // Эндоскопическая хирургия 2005 - т.; с. 37-38.

5. Гришин H.A., Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Лукин В.В. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении диссеминированных форм рака желудка. // Эндоскопическая хирургия 2005 - N 1; с. 38.

6. Гришин H.A., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Лукин В.В. Малоинвазивные технологии в онкологии. Направления развития. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике». 7-8 июня 2005, Барнаул. Под ред. А.Ф. Лазарева; с. 318319.

7. Гришин H.A., Соколов В.В., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Филоненко Е.В., Лукин В.В. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия. Первый опыт. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической

практике». 7-8 июня 2005, Барнаул. Под ред. А.Ф. Лазарева; с. 216217.

8. Гришин H.A., Соколов В.В., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Новикова Е.Г., Лукин В.В., Шевчук A.C. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика у больных с высоким риском диссеминации опухоли. // Материалы 4-го Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28сентября - 1 октября 2006г; (№291) с. 75.

9. Гришин H.A., Соколов В.В., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Новикова Е.Г., Лукин В.В., Шевчук A.C. Малоинвазивные хирургические технологии в лечении злокачественных новообразований. // Материалы 4-го Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28сентября -1 октября 2006г; (№1456) с. 345.

10. Гришин H.A., Соколов В.В., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Новикова Е.Г., Лукин В.В., Шевчук А.С.Принципы безопасности применения эндохирургических методик в онкологии. // Материалы 4-го Съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28сентября -1 октября 2006г; (№1457) с. 345.

11. Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Новикова Е.Г., Франк Г.А., Гришин H.A., Лукин В.В., Шевчук A.C. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика перитонеальной диссеминации злокачественных опухолей. // Вестник московского онкологического общества, 2008г - №6-8. (№ 549); с. 4.

12. Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Гришин H.A., Лукин В.В. Глава «Вторичные злокачественные новообразования брюшины». // Онкология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН В.И.Чиссова, акад. РАН и РАМН М.И.Давыдова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008г., Москва. Дополнительнвые главы на компакт-диске (CD).

13. Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Бутенко A.B., Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Шляков С.Л., Лукин В.В. Лапароскопическая флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у больных со злокачественными опухолевыми поражениями брюшины. // Тезисы докладов на 12 Московском Международном Конгрессе по эндосокпической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008г., с. 135 - 137.

14. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Новикова Е.Г., Франк Г.А., Гришин H.A., Лукин В.В., Шевчук A.C. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика у больных злокачественными новообразованиями с высоким риском

перитонеальной диссеминации. // Российский онкологический журнал, 2008 - №5; с. 9 - 15.

15. Чиссов В.И., Гришин H.A., Соколов В.В., Бутенко A.B., Вашакмадзе JI.A., Новикова Е.Г., Степанов С.О., Беспалов П.Д., Лукин В.В. Возможности комплексного лапароскопического исследования в стадировании и планировании вида и объёма оперативного вмешательства у онкологических больных. // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализауции». Москва, 2006г.; с. 40-42.

16. Вашакмадзе JI.A., Соколов В.В., Гришин H.A., Бутенко A.B., Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Шляков С.Л., Лукин В.В., Петров Л.О. Возможности фотодинамических методик в лечении больных со злокачественными поражениями брюшины. // Вестник Российской военно-медицинской академии (приложение). Санкт-Петербург, 2008г., №4 (24); с. 162.

17. Соколов В.В., Вашакмадзе Л.А., Новикова Е.Г., Филоненко Е.В., Гришин H.A., Лукин В.В., Шевчук A.C. Лапароскопическая и интраоперационная фотодинамическая диагностика и терапия в стадировании и лечении больных с высоким риском перитонеальной диссеминации. // Материалы 10-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 февраля 2007г. Эндоскопическая хирургия. 2007 - №1., с. 31-32.

18. Гришин H.A., Соколов В.В., Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Новикова Е.Г., Филоненко Е.В., Лукин В.В., Шевчук A.C. Фотодинамическая диагностика и терапия в стадировании заболевания и лечении больных с высоким риском перитонеальной диссеминации. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». Под редакцией д.м.н. проф. Лазарева А.Ф. 3-4 июля 2007г., Барнаул; с. 291.

19. Чиссов В.И., Гришин H.A., Бутенко A.B., Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Новикова Е.Г., Русаков И.Г., Трахтенберг А.Х., Решетов И.В., Лукин В.В. Малоинвазивные технологии в онкологии: от разработки методик к непосредственным результатам. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях». Под редакцией д.м.н. проф. Лазарева А.Ф. 3-4 июля 2007г., Барнаул; с. 76 -77.

20. Чиссов В.И., Бутенко А.В., Вашакмадзе Л.А., Новикова Е.Г., Русаков И.Г., Решетов И.В., Соколов В.В., Трахтенберг А.Х., Гришин Н.А., Лукин В.В. Опыт применения малоинвазивных технологий в лечении онкологических больных - от разработки методик до непосредственных результатов. // Материалы 10-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 февраля 2007г. Эндоскопическая хирургия, 2007 - №1; с. 101.

21. Вашакмадзе Л.А., Соколов В.В., Новикова Е.Г., Франк Г.А., Гришин Н.А., Лукин В.В., Шевчук А.С. Возможности лапароскопической флуоресцентной диагностики перитонеальной диссеминации злокачественных опухолей. // Материалы 3-ей научно-практической конференции врачей-онкологов Федерального медико-биологического агенства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России»; с. 138-140.

22. Chissov V., Vashakmadse L., Butenko A., Sokolov V., Novicova E., Filonenko E., Sidorov D., Lozhkin M., Lukin V., Shevchuk A., Vorozhtsov G.. Laparoscopic intraperitoneal photodynamic diagnosis(PDD) and photodynamic therapy(PDT) in oncology. // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. Vol. 5 - N 1 - 2008; p. 86-87.

23. Chissov V., Vashakmadse L., Butenko A., Sokolov V., Novicova E., Filonenko E., Sidorov D., Lozhkin M., Lukin V., Shevchuk A., Vorozhtsov G. Laparoscopic intraperitoneal photodynamic diagnosis(PDD) and photodynamic therapy(PDT) in oncology. // Poster 1 Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine, March 24-27 2008, Dubrovnic, Croatia.

Подписано в печать 10.02.2010 г.

Печать трафаретная Заказ №3556 Тираж: 100 экз. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Доля злокачественных новообразований органов брюшной полости в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной ¡Европы составляет около 30% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2000-2005. - 2005: 9p.]. В России показатель общей распространенности злокачественных новообразований в 2007 году составил 1617 случаев на 100 тыс. населения; при этом злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза составили 509,5 случаев на 100 тыс. населения (рак желудка - 92,1; колоректальный рак -146,9; рак яичников — 50,5 случаев на 100 тыс. населения). [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2008.]. На протяжении последнего десятилетия не отмечается устойчивой тенденции к увеличению показателей выживаемости больных раком желудка. [Moghimi-Dehkordi В. et al., 2009]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения злокачественных новообразований данной локализации отчасти связаны с недооценкой распостраненности опухолевого процесса на диагностическом этапе. [Lepage С. et al., 2010].

С 60-х годов 20 века в широкую хирургическую практику стали внедряться лапароскопические диагностические и лечебные вмешательства. Последние 50 лет в мировой литературе активно обсуждается роль и место диагностической и оперативной лапароскопии в онкологии. Развитие техники лапароскопических и лапароскопически ассистированных онкологических операций в настоящее время достигло высокого уровня, что стимулирует поиск новых диагностических возможностей, которые могли бы быть реализованы именно через лапароскопический доступ. [Mochiki Е. et al., 2008; Strong V.E. et al., 2009]. Появление новых технологий и устройств, адаптированных для лапароскопического метода диагностики, таких как лапароскопический ультразвуковой датчик, лапароскопический датчик для радиоизотопного сканирования, флуоресцентный лапароскоп - открывают новые возможности для развития метода диагностической лапароскопии, которое заключается в эволюции качества уточняющей диагностики.

Стандартная методика диагностической лапароскопии не позволяет окончательно уточнить распространенность опухолевого процесса в случае наличия «скрытой» микродиссеминации по брюшине.

Диагностическая лапароскопия с ZOOM-технологией позволяет выявлять патологические очаги размерами до 0,5мм. Однако ZOOM-технология требует прицельного «близкофокусного» исследовании брюшины (с расстояния до поверхности брюшины не более 1см), что значительно усложняет методику и удлиняет время исследования до нескольких часов [].

По данным американских авторов, средний размер метастатических опухолевых очагов на брюшине, обнаруживаемых при выполнении стандартной диагностической лапароскопии на клинической модели диссеминации рака яичников у крысы составляет 1.5мм (диапазон: 0.52.9мм); а при диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием - 1.0 мм (диапазон: 0.3-2.5мм) (Р < 0.05). [Loning М. et al., 2004, Chan J.K., Monk B.J. et al., 2002; Gahlen J. et al., 2002; Canis M. et al., 2001].

Закономерной тенденцией в онкохирургии в настоящее время является выполнение органосберегающих, функционально щадящих, паллиативных и циторедуктивных вмешательств. Циторедуктивная операция предусматривает удаление основной массы опухоли, что позволяет надеяться на эффективность дополнительных методов лечения. Число больных с диссеминацией опухоли по брюшине, без других отдаленных метастазов при раке желудка составляет 25%. [Ложкин М.В., 2007г.]. Выполнение в этой группе больных циторедуктивных операций должно предусматривать и специфическое лечебное воздействие на брюшину. Наибольшие перспективы в настоящее время имеются у циторедуктивной перитонеумэктомии, интраоперационной интраперитонеальной гипертермической химиотерапии, фото динамической терапии брюшины. [Зг^агЬакег Р.Н. е1 а1., 1989, 1995, 2000; Уопешига У. ег а1, 1991, 1999, 2001, Непёгеп Б.К. еИ а1., 2001, Verwaal УЛ., & а1., 2003, ОЬЬеп О. ег а1., 2003, МсСаПег МЛЭ., Fong У. ег а1., 2001].

Знание истинной распространенности опухолевого процесса должно служить основанием для расширения объема хирургического лечения (перитонеумэктомия) или планирования дополнительных методов лечения (внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия, внутрибрюшная фото динамическая терапия), т.е. для адекватной лечебной тактики. [8и§агЬа1сег Р.Н. & а1., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2000, 2002].

В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом метод диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием проходит клинические испытания. Производится отработка основных параметров и режимов методики. [Сатш М. а1., 2001, ОаЫеп I. е1 а1., 2002; Поддубный Б.К. и соавт., 2003, 2005; Вакуловская Е.Г. и соавт., 2005; Ьбпищ М.С., Б1с1с1еп8 Н.С ег а1., 2006, СоШпег Р. & а1., 2007].

Разработка оригинальной методики диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием (ДЛФИ) и её детальная оценка с учетом анализа всех вышеуказанных факторов представляется актуальной задачей, позволяющей оптимизировать обследование и определение лечебной тактики у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности диагностики перитонеальной диссеминации при злокачественных новообразованиях желудка и яичников за счет применения методики лапароскопического флуоресцентного исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику лапароскопического флуоресцентного диагностического исследования с препаратом «Аласенс».

2. Уточнить семиотику очаговой патологии брюшины с учетом данных стандартной диагностической лапароскопии в белом свете, диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины, локальной флуоресцентной спектроскопии.

3. Оценить общую переносимость и органоспецифическую токсичность лапароскопической флуоресцентной диагностики с препаратом «Аласенс».

4. Определить показания и противопоказания к применению флуоресцентного метода при диагностической и оперативной лапароскопии.

5. Оценить эффективность диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием у больных злокачественными новообразованиями желудка и яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучена видеокартина флуоресцентного изображения брюшной полости и малого таза в норме; разработана флуоресцентная семиотика очаговой патологии брюшины.

Впервые разработана методика флуоресцентной диагностики распространенности опухолей брюшной полости и малого таза, основанная на способе визуальной оценки флуоресцентного изображения.

Впервые оценена эффективность лапароскопической флуоресцентной диагностики: специфичность, чувствительность, общая точность метода, а также общая и органоспецифическая токсичность и переносимость препарата «Аласенс» при пероральном приеме;

Впервые определены показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза. Впервые разработаны: алгоритм лечебной тактики с использованием данных диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины; рабочая классификация очаговых образований брюшины, разработан и предложен принцип маркировки биопсийного материала, взятого из очаговых образований брюшины.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования разработана методика диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием с отечественным фотосенсибилизатором «Аласенс» у больных злокачественными новообразованиями желудка и яичников с высоким риском перитонеальной диссеминации. Определены показания и противопоказания к применению данного диагностического метода. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой диагностической эффективности метода ДЛФИ в отношении выявления микродиссеминатов на поверхности брюшины. Разработаны практические рекомендации для врачей-онкологов. По материалам диссертационной работы подана заявка на оформление медицинской технологии на 2010 год. Метод ДЛФИ рекомендуется для внедрения в клиническую практику онкологических отделений и онкологических диспансеров, разработаны практические рекомендации для специализированной лечебной сети.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования используются в практике отделения торако-абдоминальной онкологии и отделения онкогинекологии ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий». Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, среди них 1 статья в центральной печати, 22 тезиса в материалах научных конференций и съездов. Положения диссертации доложены на 549-м Юбилейном (памяти профессора Б.Е. Петерсона) заседании Московского онкологического общества, на 10-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы включает 27 отечественных и 83 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 26 таблицами, 2 схемами и 2 клиническими наблюдениями.

выводы

1. Диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием с применением препарата «Аласенс» в дозе ЗОмг/кг массы тела является безопасным и эффективным методом интраоперационной уточняющей диагностики перитонеальной диссеминации злокачественных опухолей органов брюшной полости и малого таза.

2. Очаговая опухолевая патология брюшины в режиме флуоресцентного исследования с препаратом «Аласенс» характеризуется очаговой флуоресценцией, цвет которой на видеоизображении варьирует от светло-розового до насыщенного красного, интенсивность (яркость) - от умеренной до высокой. Уровень накопления эндогенного флуорохрома протопорфирина IX в тканях опухоли по данным интраоперационной локальной флуоресцентной спектроскопии более чем в 3 раза превышает таковой в неизменённой брюшине.

3. Лапароскопическая флуоресцентная диагностика с препаратом «Аласенс» не имеет выраженных токсических побочных эффектов и хорошо переносится больными. Общая частота побочных эффектов при проведении ДЛФИ составила 3,3%. В качестве побочных эффектов отмечались умеренная кожная фототоксичность и болевая реакция на пероральный приём «аласенса» у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка.

4. Выполнение диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием показано больным раком желудка и раком яичников с высоким риском перитонеальной диссеминации.

Предикторами скрытой диссеминации опухоли по брюшине при раке желудка являются: глубина опухолевой инвазии стенки органа (критерий ТЗ, Т4), площадь поражения серозного покрова (более 2 кв.см.), морфологическая структура опухоли и степень её дифференцировки (перстневидноклеточный рак и низкодифференцированная аденокарцинома).

5. В результате выполнения диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием у 15,5% больных выявлена микродиссеминация опухоли по брюшине, которая не была диагностирована другими методами исследования (УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия в режиме обычного освещения («белый свет»). Это позволило уточнить стадию (фазу) опухолевого процесса и оптимизировать лечебную тактику.

6. Максимальная диагностическая ценность метода наблюдается при визуально неопределяемой микродиссеминации и единичных визуально определяемых очагах. Чувствительность метода диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием в группах больных раком желудка и раком яичников составила 87,5% и 89% соответственно, специфичность - 76% и 78%, общая точность метода - 82% и 86% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностическая лапароскопия с флуоресцентным исследованием показана больным раком желудка и больным раком яичников, у которых имеется высокий риск перитонеальной диссеминации.

2. Выявление в ходе лапароскопической флуоресцентной диагностики микродиссеминации по брюшине позволяет более точно определить объем хирургического вмешательства с целью достижения максимальной циторедукции.

3. Выявление в ходе диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием массивной диссеминации по брюшине у больных раком желудка является противопоказанием для хирургического лечения, которое может быть выполнено только при наличии угрожающих жизни осложнений (опухолевый стеноз желудка, кровотечение из распадающейся опухоли).

4. Для выполнения флуоресцентного лапароскопического исследования показано использование препарата «Аласенс» в дозе ЗОмг/кг массы тела перорально.