Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников

На правах рукописи

ШЕВЧУК Алексей Сергеевич

ПОВТОРНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.14 - Онкология 14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005 г.

Работа выполнена на кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на базе Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава (директор - академик РАМН, профессор Чиссов В.И.)

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Новикова Елена Григорьевна кандидат медицинских наук Гришин Николай Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Владимир Васильевич доктор медицинских наук Попов Александр Анатольевич

Ведущая организация:

ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росздрава

Защита состоится « /.V » декабря 2005 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.)

Автореферат разослан ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИ им. П.А.Герцена,

доктор медицинских наук, профессор

Седых С. А.

Актуальность исследования

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России злокачественные новообразования яичников занимают 7 ранговое место и имеют самые высокие показатели летальности среди всех гинекологических опухолей. По данным эпидемиологических исследований, в России, как и в большинстве стран, отмечается четкая тенденция к повышению заболеваемости неоплазиями гонад, при этом 60-70 % больных на момент первичного обращения имеют распространенные стадии опухолевого процесса [Чиссов В.И с соавт., 2005; МсСгеаШ ег а1., 2004].

Локализованные формы злокачественных опухолей яичников, как правило, диагностируются в результате операций, выполняемых в гинекологических стационарах по поводу клинически предполагаемого доброкачественного образования яичника [Новикова Е.Г. с соавт., 2000; Мопсе Р., е1 а!., 2003]. Это обусловлено, с одной стороны, объективными трудностями раннего выявления неоплазий гонад, с другой стороны -ошибками, возникающими на этапах первичной диагностики и лечения заболеваний данной нозологической группы, связанными, главным образом, с низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети [Сухина Н.Г., 2002; Сидорова И.С. с соавт., 2004]. Последнее обстоятельство является основной причиной выполнения нерадикальных хирургических вмешательств, в результате которых онкогинекологи сталкиваются с отсутствием данных, позволяющих определить степень распространенности опухолевого процесса и, соответственно, выбрать адекватную лечебную тактику, что диктует необходимость реоперации с целью правильного стадирования заболевания и обеспечения радикальности хирургического лечения.

Повторная операция, требующая выполнения срединно-нижнесрединной лапаротомии, как наиболее оптимального хирургического доступа при злокачественных опухолях яичников, является тяжелой физической и моральной травмой для больных, что не может не отразиться на качестве

| появились

жизни оперированных женщин. Е

БИБЛИОТЕКА I С.ПатвДОг ОЯАг оэ уф ю)Оо\

немногочисленные публикации, посвященные использованию лапароскопической хирургии с целью рестадирования злокачественных опухолей яичников, в качестве адекватной альтернативы «открытым» операциям, позволяющей значительно снизить травматичность повторного хирургического вмешательства и существенно сократить реабилитационный период [Querleu D. et al., 2003; Camatte S. et al., 2004; Leblanc E. et al., 2004]. Однако исследуемые группы больных малочисленны, отдаленные результаты повторных лапароскопических операций только начинают появляться в мировой литературе, окончательно не сформулированы показания и противопоказания к их выполнению, не отработаны технические аспекты подобных вмешательств, противоречивы мнения относительно безопасности использования оперативной лапароскопии в хирургическом лечении неоплазий гонад в связи с потенциальным риском диссеминации опухоли в условиях пневмоперитонеума.

Использование лапароскопической хирургии в лечении больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальные операции, представляется весьма перспективным с точки зрения улучшения качества жизни оперированных женщин, являющегося, наряду с онкологическими результатами, важнейшим показателем эффективности лечения.

Цель исследования

Оценить целесообразность и эффективность применения оперативной лапароскопии при повторных хирургических вмешательствах у больных, перенесших нерадикальные операции по поводу злокачественных опухолей яичников.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к выполнению повторных лапароскопических операций у больных, перенесших нерадикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных новообразований яичников.

2. Разработать методику повторных лапароскопических операций с соблюдением принципов онкологической радикальности и абластики.

3. Проанализировать ошибки, допущенные на этапах первичной диагностики и хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями яичников, следствием которых явилось выполнение нерадикальных оперативных вмешательств.

4. Усовершенствовать интраоперационную лапароскопическую диагностику распространенности опухолевого процесса с учетом особенностей метастазирования злокачественных опухолей яичников.

5. Разработать технические аспекты лапароскопической оментэктомии, провести сравнительную оценку использования ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции при резекции большого сальника.

6. Оценить возможные интра- и послеоперационные осложнения, разработать меры профилактики последних.

Научная новизна

Определены потенциальные возможности и ограничения использования оперативной лапароскопии дом выполнения повторных хирургических вмешательств у больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию.

Разработана методика повторных лапароскопических операций, позволяющая провести адекватное стадирование неоплазий гонад и обеспечить радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики.

Усовершенствован алгоритм лапароскопической интраоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса за счет применения лапароскопического ультразвукового и флуоресцентного методов исследования.

Разработаны технические аспекты выполнения лапароскопической субтотальной оментэктомии с учетом топографо-анатомических особенностей большого сальника и онкологических принципов.

Методика лапароскопического рестадирования злокачественных опухолей яичников защищена авторским свидетельством РФ №2251987 -«Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию».

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как адекватного альтернативного хирургического подхода у больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественных опухолей яичников с первично установленной I стадией заболевания. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и квалифицированными специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Использование оперативной лапароскопии для выполнения повторных хирургических вмешательств позволит: снизить травматичность операции и риск развития интра- и послеоперационных осложнений; уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре и сократить реабилитационный период в целом; значительно улучшить качество жизни пациенток без снижения радикальности хирургического вмешательства.

Реализация работы

Результаты исследования и выводы диссертации, касающиеся возможности применения оперативной лапароскопии у больных, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественных опухолей яичников, внедрены в работу и используются в отделении онкогинекологии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 21 сентября 2005 г. на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова,

диагностических и клинических отделений МНИОИ им. П.А. Герцена. Основные положения и материалы диссертации представлены на следующих конгрессах, съездах и конференциях:

• V Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2002 г.

• VI Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2003 г.

• Всероссийский научно-практический семинар «Современные возможности применения малоинвазивных хирургических методик в онкологии», Москва, март 2003 г.

• Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологию), Москва, 2003 г.

• VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2005 г.

• VIII Международный конгресс «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, июнь 2005г.

• Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии», Санкт-Петербург, ноябрь 2005 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 263 источника, из них 61 отечественных и 202 иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 156 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 52 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, анализ диагностических и таетических ошибок на этапах первичного обследования и лечения

В основу исследования положен анализ клинико-морфологических данных о 52 больных злокачественными опухолями яичников с первично установленной I стадией заболевания, перенесших нерадикальную операцию, которым впоследствии были предприняты повторные лапароскопические хирургические вмешательства с целью адекватного стадирования опухолевого процесса и обеспечения радикальности лечения. Период проведения исследования - с 2001 по 2005 гг.

Средний возраст пациенток составил 34,1±3,53 лет, при колебаниях от 16 до 65 лет. В исследуемой группе преобладали женщины репродуктивного возраста (п=39 - 73,1%), при этом у 29 (76,3%) из них генеративная функция не была реализована.

Большинство больных (п=51 - 98,1%) первично оперированы в гинекологических стационарах Москвы и других городов. Лишь одной пациентке первичная операция была предпринята в специализированном онкологическом отделении одной из московских клиник.

У 44 (84,6%) больных операции носили плановый характер, при этом в 41 (78,8%) случае показанием к оперативному лечению явилось наличие тубоовариального образования, у 3 (5,8%) пациенток опухоль яичника обнаружена только во время хирургических вмешательств, предпринятых по поводу другой гинекологической патологии (бесплодие - 2, миома матки -1). В 8 (15,4%) случаях первичные операции выполнялись по экстренным показаниям- в связи с перекрутом ножки опухоли (п=4 - 50%), перфорацией капсулы новообразования (п=3 - 37,5%) и по поводу непрекращающихся обильных кровянистых выделений из половых путей на фоне менопаузы (п=1 - 12,5%).

У 43 (82,7%) из 52 пациенток при первичном обследовании были допущены диагностические ошибки, повлекшие за собой выбор неадекватной лечебной тактики (таблица 1).

Таблица 1

Диагностические ошибки, допущенные при первичном обследовании больных с опухолями яичников в гинекологических стационарах (п=52)

Диагностические ошибки Количество больных

Абс. Отн. (%)

Недооценка характера жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра 24 46,2

Неверная интерпретация эхографических данных 21 40,4

Неполное использование существующих методов диагностики 36 69,2

Опухоли яичников не диагностированы на дооперационном этапе (выявлены при операции по поводу другой гинекологической патологии) 3 5,8

Длительное наблюдение больных с тубовариальными образованиями без уточненного диагноза ю 19,2

В 24 (46,2%) наблюдениях уже на этапе оценки жалоб, сбора анамнеза и физикального осмотра, включая бимануальное исследование, можно было заподозрить наличие онкогинекологической патологии. Более того, при трансвагинальной ультрасонографии у 21 (40,4%) из 52 больных ультразвуковая картина свидетельствовала о возможной малигнизации опухоли. Уровень СА-125 был исследован лишь у 7 (13,5%) больных анализируемой группы. При этом повышение значений маркера, зафиксированное у 2 женщин, не было учтено. Только у 1 (1,9%) из 52 пациенток на этапе предоперационного обследования заподозрена злокачественная природа опухоли яичника, в связи с чем больная была направлена для дальнейшего лечения в специализированную онкологическую клинику. В 10 (19,2%) случаях осуществлялось длительное (от 4 до 12 месяцев) наблюдение больных с тубовариальными образованиями без уточненного диагноза.

Неадекватная интерпретация данных, полученных в процессе обследования, неполное применение существующих методов диагностики и недостаточная онкологическая настороженность врачей привели к закономерному результату - выполнению нерадикальных операций.

У 29 (55,7%) больных первичные операции выполнены лапароскопическим доступом, у 23 (44,3%) - лапаротомным (лапаротомия по Пфанненштилю - 14 (60,9%), нижнесрединная лапаротомия - 8 (34,7%), средне-срединная лапаротомия - 1 (4,4%)). Вследствие предоперационной недооценки характера опухолевого процесса, ни у одной из 23 больных, подвергшихся «открытым» хирургическим вмешательствам, оперативный доступ не соответствовал адекватному, т.е. срединно-нижнесрединной лапаротомии.

Во время первичных операций у всех больных допущены различные тактические ошибки (таблица 2).

Таблица 2

Ошибки, допущенные при первичных оперативных вмешательствах в

гинекологических стационарах

Хирургические и тактические ошибки Количество больных

Недооценка макроскопической структуры опухоли яичника 12 (42,9%) из 28

Невыполнение срочного гистологического исследования удаленного (или резецированного) яичника 43 (82,3%) из 52

Невыполнение срочных цитологических исследований перитонеальной жидкости, смывов и мазков с брюшины 52 (100%) из 52

Невыполнение резекции контрлатерального яичника 23 (69,7%) из 33

Невыполнение резекции большого сальника 50 (96,1%) из 52

Несоблюдение принципов абластики 23 (44,2%) из 52

У 12 (42,9%) из 28 пациенток, с наличием визуальных признаков, свидетельствовавших о возможной малигнизации образования яичника, имела место недооценка макроскопической структуры опухоли Срочное гистологическое исследование пораженного яичника выполнено только у 9 (17,3%) из 52 больных, цитологическое исследование перитонеальной жидкости и мазков с брюшины не проведены ни в одном случае. Резекция контрлатерального яичника не произведена у 23 (69,7%) из 33 женщин,

которым было показано выполнение этой манипуляции. Оментэктомия осуществлена только у 2 (3,9%) пациенток, оперированных из нижнесрединного доступа и путем лапаротомии по Пфанненштилю, однако как показали повторные операции большая часть большого сальника у этих больных не была удалена.

Нарушение принципов абластики во время первичных операций (вскрытие капсулы опухоли, фрагментация образования яичника, извлечение придатков из брюшной полости после лапароскопического удаления без использования специальных контейнеров) отмечено в 23 (44,2%) из 52 случаев.

Результатом интраоперационной недооценки характера опухолевого процесса явился выбор неадекватного объема операции (таблица 3).

Таблица 3.

Объемы первичных операций

Объем первичной операции Количество больных

Абс. Отн.(%)

Аднексэктомия

- односторонняя 16 30,8

- с резекцией второго яичника 8 15,4

- двусторонняя 3 5,7

Резекции яичников

- односторонняя 10 19,2

- двусторонняя 4 7,7

Односторонняя овариоэктомия 3 5,7

Надвлагалищная ампутация матки с

удалением придатков (одно- или 7 13,5

двусторонним)

Экстирпация матки с придатками 1 1,9

Всего: 52 100

При первичных лапароскопических вмешательствах большинству пациенток предприняты односторонние аднексэктомии или резекции опухолевоизмененных яичников - в 34,5% (п=10) и 31,1% (п=9) случаев

соответственно. У пациенток, оперированных путем лапаротомии, преобладали вмешательства следующего объема: в 7 (30,3%) наблюдениях одномоментно с удалением тубоовариального образования выполнена надвлагалишная ампутация матки, одностороннему удалению придатков подверглись 6 (26,1%) женщин.

По результатам первичных операций всем пациенткам установлен диагноз злокачественной опухоли яичников I стадии. В зависимости от гистологической структуры опухоли яичника больные распределились следующим образом: у 33 (63,5%) человек диагностированы эпителиальные опухоли с преобладанием пограничного типа (п=18 - 54,5%), у 12 (23,1%) женщин выявлены опухоли стромы полового тяжа, у 6 (11,5%) больных -герминогенные опухоли, у 1(1,9%) пациентки - гонадобластома (рис. 1).

Гонадобластомы 1,9%

Герминогенные 11,5%

Стромально-

клеточные

23,1%

Эпителиальные 63,5%

Рис.1. Распределение больных по гистологической структуре опухоли.

Более чем у 90% (п=47) пациенток диагностирована 1А стадия опухолевого процесса, в случаях двустороннего поражения яичников (п=2 -3,8%) - 1В, и у 3 (5,8%) пациенток установлена 1С стадия заболевания на основании сведений о спонтанном нарушении целостности капсулы опухоли, произошедшем до операции (рис.2).

1С

5,8% (3 чел.)

Рис.2. Распределение больных по стадии заболевания (FIGO, 2002).

Все больные направлены для дальнейшего лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена в различные сроки после первичной операции. На основании данных, имевшихся на момент обращения больных, оценить истинную распространенность опухолевого процесса и, соответственно, составить адекватный план лечебных мероприятий не представлялось возможным. Это привело к необходимости повторных операций с целью правильного стадирования и обеспечения радикальности хирургического лечения.

Средний временной интервал между первичным и повторным оперативными вмешательствами у исследуемых пациенток составил 76,2±8,6 дней при колебаниях от 12 до 280 дней. В подавляющем большинстве случаев (п=43 - 82,7%) повторные операции выполнены в более чем через 1 месяц после гистологической верификации диагноза злокачественной опухоли яичников. Следует отметить, что повторные операции должны быть предприняты в ранние сроки после установления диа1 ноза злокачественной опухоли яичника. Затягивание сроков начала специального лечения может привести к трагическим последствиям для больных.

Методы обследования

Перед повторным хирургическим вмешательством всем больным проведено комплексное обследование с целью определения степени

операционно-анестезиологического риска и выявления возможных онкологических противопоказаний к планируемой лапароскопической операции, в качестве которых рассматривались явные признаки диссеминации опухолевого процесса.

Одним из наиболее важных этапов предоперационной диагностики являлось ультразвуковое картирование параумбиликальной области и послеоперационных рубцов. Данное исследование выполняли с целью определения локализации и распространенности висцеро-париетальных сращений, связанных с послеоперационным спаечным процессом и являющихся одной из главных причин повреждения органов брюшной полости при наложении пневмоперитонеума и введении первого троакара. Метод основан на оценке смещаемости париетальной и висцеральной брюшины относительно друг друга при выполнении пациенткой глубоких равномерных дыхательных движений. Ограниченная подвижность или несмещаемость исследуемых структур свидетельствовали о наличии спаечного процесса.

Висцеро-париетальные сращения в исследуемых зонах обнаружены у 11(21,2%) из 52 пациенток. Применение ультразвукового способа определения висцеро-париетальных сращений позволило избежать осложнений на этапе оперативного доступа. Этот метод должен стать обязательным компонентом предоперационного обследования при планировании как оперативной, так и диагностической лапароскопии у пациенток, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Повторные лапароскопические операции проводились в специально оборудованной эндоскопической операционной, в условиях поликомпонентной анестезии и карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Помимо стандартного набора аппаратуры и инструментария, применяемой при лапароскопических вмешательствах в гинекологии, дополнительно

использовались: второй монитор, размещенный у головного конца операционного стола, ультразвуковой скальпель UltraCision (Eticon Endo-Surgery, компания Jonson&Jonson, США), аппарат для проведения лапароскопического ультразвукового исследования SURGICAL HAWK 2102 EXL («В-К Medical», Дания), набор аппаратуры для флуоресцентной диагностики («Karl Storz», Германия), контейнеры для эвакуации удаленных препаратов из брюшной полости.

Оперативный доступ осуществлялся путем введения в брюшную полость трех (п=15 - 28,8%) или четырех (п=37 - 71,2%) троакаров. В отличие от стандартного доступа при лапароскопических операциях в гинекологии боковые троакары вводили не подвздошных, а в латеральных областях, что было продиктовано необходимостью выполнения хирургических манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Установка четырех троакаров является наиболее оптимальной, поскольку в этом случае не требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции.

Пункцию брюшной полости и введение первого троакара производили по нижнему краю пупочного кольца используя методику лифтинга передней брюшной стенки с целью создания свободного пространства в проекции введения иглы Вереша. В связи с наличием висцеропариетальных сращений, выявленных при ультразвуковом исследовании, у 8 (15,4%) больных пункция и введение первого троакара произведены выше пупка и у 3 (5,8%) - в левой боковой области живота. В последних случаях, после рассечения спаек в параумбиликальной области, троакар с лапароскопом перемещали в околопупочную зону, а первый лапаропорт использовали для инструментальных манипуляций.

У 29 (55,8%) больных при ревизии брюшной полости выявлены висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные спаечные сращения различной локализации и степени выраженности - от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, большим сальником. Только в 3 (10,3%) случаях выраженный

спаечный процесс явился причиной конверсии. Таким образом, наличие спаечного процесса в брюшной полости не является абсолютным противопоказанием к оперативной лапароскопии у данного контингента больных. Однако, невозможность проведения полноценной, с онкологических позиций, ревизии и высокий риск повреждения внутренних органов при разделении спаек должны служить поводом к переходу в лапаротомию.

После проведения адгезиолизиса выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. Для повышения информативности диагностического этапа операции, а именно с целью выявления визуально неопределяемых имплантационных метастазов 5 (9,6%) больным с серозными аденокарциномами яичников проведена флуоресцентная диагностика с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (интраперитонеальное введение с экспозицией 1,5 часа) с прицельной биопсией флуоресцирующих участков брюшины. В 3 случаях в зонах флюоресценции обнаружены метастазы серозного рака, при этом в 2 наблюдениях опухолевые имплантанты выявлены на участках визуально неизменной брюшины. Данный метод требует дальнейшего детального изучения и его применение для оценки степени распространенности опухолевого процесса у больных злокачественными новообразованиями яичников представляется весьма перспективным.

Аспирация свободной жидкости из брюшной полости, смывы и мультифокальная биопсия брюшины со срочным морфологическим исследованием являлись обязательными этапами повторных лапароскопических операций. Опухолевые клетки в перитонеальной жидкости были выявлены у 3 (5,8%) больных, обусловив необходимость проведения послеоперационного химиотерапевтического лечения. В 3 (5,8%) случаях при срочном гистологическом исследовании биоптатов брюшины обнаружены им плантационные метастазы, что потребовало расширения объема операции с последующим проведением химиотерапии.

Лапароскопическая ультрасонография подвздошных и парааортальных областей проведена у всех больных с целью выявления возможного опухолевого поражения забрюшинных лимфатических узлов. Эхографических признаков метастатического поражения последних не выявлено ни в одном случае. Гиперплазия лимфоузлов отмечена у 2 (3,8%) пациенток, что, вероятнее всего, явилось следствием перенесенной ранее операции.

Резекции яичников выполнялись преимущественно с использованием биполярных ножниц с целью минимального термического повреждения биоптата и сохраняемой яичниковой ткани. Выбор зоны резекции проводился на основании тщательной визуальной оценки яичника, при этом патологические измененные и подозрительные по опухолевому поражению участки обязательно включались в объем резекции.

При удалении придатков матки воронко-тазовую связку рассекали на расстоянии не менее 1 см от края яичника. Это обусловлено тем, что при пересечении воронко-тазовой связки непосредственно у брыжеечного края яичника в культе последней могут быть оставлены участки овариальной ткани, что с онкологических позиций является недопустимым.

Надвлагалтцную ампутацию матки выполняли по стандартной методике, применяемой в гинекологической эндохирургии.

Окончательный объем операции определялся на основании общих подходов, принятых в хирургическом лечении злокачественных новообразований яичников. Органосохраняющие операции предприняты у 29 (55,8%) из 52 пациенток, операции стандартного объема - у 23 (44,2%).

Большой сальник занимает второе место после париетальной брюшины по частоте метастатического поражения при неоплазиях гонад, при этом в 1622% случаев при клинически установленной I стадии заболевания в визуально неизмененном большом сальнике выявляются микрометастазы [Колосов А.Е. с соавт., 2000; Винокуров B.JL, 2004; Wang J. et al., 2001]. Поэтому выполнение оментэктомии является крайне важным для адекватного стадирования опухолевого процесса и обеспечения

радикальности хирургического лечения. Этот этап повторных операций являлся достаточно новым, с точки зрения именно лапароскопического удаления большого сальника, и наиболее технически сложным.

Резекция большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки выполнена всем больным исследуемой группы. В 14 (26,9%) случаях оментэктомия выполнена с использованием электрокоагуляции, в 37 (71,2%) - с помощью ультразвукового скальпеля и у 1 (1,9%) пациентки с наличием множественных спаечных сращений в брюшной полости этот этап удалось осуществить только путем лапаротомии.

Методики резекции большого сальника с использованием электрокоагуляции и с применением ультразвукового скальпеля в целом были аналогичны друг другу, основные отличия заключались в следующем: для предотвращения термического повреждения стенки поперечно-ободочной кишки резекция сальника в случаях электрокоагуляции осуществлялась отступя не менее 1 см от последней, при применении ультразвукового скальпеля это расстояние не превышало 5 мм; использование электрохирургической техники требовало обязательной прецизионной коагуляции сосудов биполярным зажимом, что обусловливало необходимость постоянной смены инструментов, ультразвуковой скальпель позволял выполнять рассечение ткани сальника с одновременным гемостазом.

Оментэктомию проводили в положении Фоулера. Фартук большого сальника перемещали в верхний этаж брюшной полости и визуализировали линию его прикрепления к стенке поперечно-ободочной кишки. Сальник фиксировали в средней части двумя атравматичными зажимами, с помощью которых обеспечивали натяжение последнего по направлению к передней брюшной стенке, одновременно создавая контракцию в стороны. Рабочим инструментом формировали «окно» в фартуке большого сальника и, захватывая браншами всю толщину ткани, выполняли его поэтапное отсечение вдоль сальниковой ленты в направлении селезеночного изгиба толстой кишки. После достижения левого края сальника, резецировали

оставшуюся часть в направлении печеночного изгиба. После полного отсечения удаленный препарат погружали в контейнер для последующей эвакуации из брюшной полости. Проводили тщательную ревизию стенки colon transversum в зоне резекции, при необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.

Среднее время, затраченное на резекцию большого сальника, в случаях применения электрокоагуляции почти в 2 раза превысило аналогичный показатель при выполнении оментэктомии ультразвуковым скальпелем (97,8±14,6 мин. против 51,8±7,19 мин.). Оба осложнения при выполнении этого этапа операции, а именно кровотечение из ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, были связаны с применением электрокоагуляции. По сравнению с последней, ультразвуковой скальпель обладает следующими преимуществами, позволяющими значительно сократить время оперативного вмешательства и снизить риск интраоперационных осложнений:

• Возможность одновременного рассечения тканей и эффективной коагуляцией сосудов до 3 мм в диаметре;

• Отсутствие задымления и необходимости частой смены инструментов;

• Минимальное повреждение окружающих структур.

К преимуществам электрохирургической техники следует отнести ее доступность и сравнительно невысокую стоимость инструментов.

Известно, что оментэктомия в зоне селезеночного изгиба толстой кишки при полостных операциях связана с техническими трудностям из-за определенных топографических особенностей и обильного кровоснабжения левого верхнего квадранта большого сальника. Применение лапароскопической техники обеспечивает удобный доступ к этой области и, тем самым, позволяет произвести полное удаление ткани большого сальника в зоне селезеночного изгиба.

Выбор способа эвакуации удаленных органов и тканей из брюшной полости был продиктован необходимостью соблюдения принципов абластики и характером перенесенных ранее хирургических вмешательств. В

27 (62,7%) случаях эвакуация удаленных органов осуществлялась через минилапаротомный разрез, в остальных 16 (37,3%) наблюдениях препараты извлекались путем кольпотомии. Во всех случаях использовались специальные контейнеры.

На завершающем этапе операции проводили санацию брюшной полости и дренирование малого таза однопросветным силиконовым дренажем.

Средняя продолжительность повторных лапароскопических операций составила 162,1±17,5 минут, при колебаниях от 80 до 290 минут. Длительность оперативного вмешательства зависела, прежде всего, от объема хирургических манипуляций, выраженности спаечного процесса, и конституции пациентки.

У 43 (82,7%) из 52 больных все этапы операции выполнены лапароскопическим способом, у 9 (17,3%) пациенток в процессе лапароскопии осуществлена конверсия. Причинами перехода к лапаротомии явились: данные о наличии диссеминации (п=4 - 44,5%), выраженный спаечный процесс в брюшной полости (п=1 - 33,3%) и интраоперационные осложнения (п=2 - 22,2%). В 3 (33,3%) случаях произведена срединно-нижнесрединная лапаротомия, у остальных пациенток (п=6 - 66,7%) после выполнения лапароскопической субтотальной резекции большого сальника осуществлен переход к лапаротомии по Пфанненштилю. Последняя группа пациенток представляет особый интерес, поскольку данная тактика не вписывается в рамки принятых стандартов лечения больных злокачественными опухолями яичников. Однако предложенный нами комбинированный доступ в данных ситуациях позволил провести полноценную ревизию органов брюшной полости, адекватное стадирование опухолевого процесса, выполнить необходимый объем оперативного вмешательства без ущерба онкологической радикальности и, в то же время, снизить травматичность операции.

Интраоперационные осложнения зафиксированы у 2 (3,8%) из 52 больных. В обоих случаях при резекции большого сальника с использованием электрокоагуляции произошло повреждение ветвей левой

желудочно-сальниковой артерии и последующим интенсивным кровотечением. Неэффективность лапароскопического гемостаза обусловила необходимость конверсии.

Осложнения послеоперационного периода отмечены у 3 (5,8%) пациенток и имели следующий характер: длительный парез желудка; гематома в брыжейке поперечно-ободочной кишки (после оментэктомии с использованием ультразвукового скальпеля); состоявшееся внутрибрюшное кровотечение объемом 200-250 мл из троакарной раны. Ни в одном наблюдении не потребовалось хирургической коррекции послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что 3 (75%) из 5 зафиксированных интра- и послеоперационных осложнений были непосредственно связаны с выполнением лапароскопической резекции большого сальника. С целью профилактики последних при выполнении оментэктомии необходимо использовать следующие превентивные меры:

• осуществлять адекватную экспозицию с четкой визуализацией зоны прикрепления большого сальника к поперечно-ободочной кишке;

• проводить тщательную прецизионную коагуляцию сальниковых сосудов, особенно в области селезеночного изгиба;

• отсечение большого сальника должно осуществляется на безопасном расстоянии от стенки colon transversum (при электрокоагуляции - 1 см, при использовании ультразвукового скальпеля - 3-5 мм).

Средний послеоперационный койко-день у больных, которым повторная операция завершена лапароскопическим способом (п=43), составил 4,6±0,4 дней, при колебаниях от 3 до 11 дней. Большинство пациенток (п=37 - 86%), оперированных лапароскопическим доступом, смогли вернуться к нормальному образу жизни в сроки от 10 до 15 дней после операции. В 6 (14%) случаях продолжительность реабилитационного периода составила 3 недели.

При повторных хирургических вмешательствах, предпринятых путем срединно-нижнесрединной лапаротомии, длительность нахождения больных

в стационаре после операции составляет не менее 8-9 дней, а продолжительность реабилитационного периода - не менее 1-1.5 месяца. Таким образом, преимущества лапароскопического доступа в сокращении сроков реабилитации исследуемых больных очевидны

При морфологических исследованиях, проведенных во время или после повторных лапароскопических операций, у 13 (25%) из 52 больных в удаленном материале обнаружена злокачественная опухоль (таблица 4).

Таблица 4

Результаты морфологических исследований (без учета сочетания выявленных изменений у одной больной)_

Результат исследования Количество больных

Абс. Отн (%) п=52!

Опухолевые клетки в жидкости из брюшной полости 3 5,8

Остаточная опухоль в неудаленном ранее яичнике 5 9,6

Опухолевое поражение контрлатерального яичника 4 7,7

Метастатическое поражение брюшины 7 13,5

Микрометастазы в большом сальнике 4 7,7

Остаточная опухоль в культе воронко-тазовой связки (после овариоэктомии) 1 1,9

По результатам срочных и плановых морфологических исследований рестадирование произведено у 10 (19,2%) из 52 больных (таблица 5).

Таблица 5

Результаты рестадирования (FIGO, 2002)

Стадия опухолевого Стадия опухолевого Количество больных

процесса, процесса,

установленная после установленная после Абс. Отн (%)

первичной операции повторной операции

1А 1С 1 10

1А НА 1 10

1А IIB 1 10

1А ПС 2 20

1А 1IIA 3 30

1А HIB 2 20

Всего: 10 100

У 8 (80%) из 10 пациенток выявлены распространенные формы опухолевого процесса (ПВ-1ПВ), в 2 (20%) случаях рестадирование осуществлено в пределах начальных стадий (1С-ИА). Полученные результаты имели принципиальное значение для выбора дальнейшей лечебной тактики.

У 32 (61,5%) из 52 больных, которым по результатам повторных операций установлена 1А стадия заболевания, не потребовалось применения дополнительных мер лечебного воздействия, в связи с чем все они оставлены под динамическим наблюдением. В 17 (32,7%) случаях проведена послеоперационная полихимиотерапия: у 5 пациенток с 1А стадией опухолевого процесса и наличием неблагоприятных факторов прогноза, у всех больных с 1В, 1С, 11 и 111 стадиями болезни.

В 3 (5,8 %) случаях результаты планового гистологического исследования обусловили необходимость реоперации: у 2 больных из группы органосохраняющего лечения выявлено опухолевое поражение контрлатерального яичника, не диагностированное при срочном гистологическом исследовании, эти пациентки категорически отказались от предложенного хирургического вмешательства. У 1 женщины той же группы обнаружены микрометастазы в большом сальнике, в связи с чем ей выполнена реоперация в объеме экстирпации матки с придатками, в процессе которой была произведена оценка адекватности лапароскопического удаления большого сальника - дополнительной ререзекции не потребовалось.

Максимальные сроки наблюдения пациенток после повторных лапароскопических операций не превысили 4,6 лет (от 4,8 до 55,7 месяцев) -рис. 3.

Ко I-BO 60 тьньо

50 С

Менее 1 От 1 до 2 От 2 до 3 От 3 до 4 От 4 до 5 юда лет лет лет лет

Рис.3. Распределение больных в зависимости от сроков наблюдения

Медиана наблюдения составила 24,1 месяца, прослежено 100% больных, живы все пациентки исследуемой группы.

Специфических онкологических осложнений оперативной лапароскопии, таких как «port-site» метастазы и диссеминация опухолевого процесса, не отмечено ни в одном случае.

Рецидивы заболевания в виде метастатического поражения парааортальных лимфатических узлов зафиксированы у 2 больных с дисгерминомой яичников IA стадии и высокодифференцированной аденокарциномой 1С стадии, спустя 6 и 7 месяцев после повторного хирургического вмешательства, что потребовало выполнения операции в объеме парааортальной лимфаденэктомии с последующей полихимиотерапией.

В группе больных, которым проведены органосохраняюшие операции менструальный цикл сохранен у 25 (100%) женщин и остался прежним у 18 (72%) из них. У 5 (25%) из 25 больных наступили беременности в сроки от 1,5 до 2,5 лет после повторной лапароскопической операции. УЗ пациенток беременности закончились срочными родами, в 1 случае произошел самопроизвольный выкидыш, у I из 5 больных беременность в настоящий момент продолжается. Сроки наблюдения пациенток после родов составили

от 6 месяцев до 2 лет, рецидивы заболевания не отмечены ни у одной больной.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что оперативная лапароскопия может безопасно и эффективно использоваться с целью рестадирования злокачественных опухолей яичников. Однако необходимо помнить, что «минимально» инвазивная эндоскопическая операция при неправильной оценке ситуации или в неопытных руках может стать «максимально» инвазивной и привести к трагическим последствиям Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациенток, подобные операции должны выполняться только в специализированных онкологических учреждениях и обеспечиваться строгим динамическим наблюдением. Ни одно из преимуществ лапароскопической хирургии не может быть реализовано в ущерб онкологической радикальности.

Выводы

1. Показаниями к выполнению повторных лапароскопических операций у больных с начальными формами злокачественных новообразований яичников являются неадекватное стадирование опухолевого процесса и нерадикальный объем первичного хирургического лечения. Противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа при повторных оперативных вмешательствах следует считать: наличие диссеминации, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

2. Разработанная методика повторных лапароскопических операций у больных злокачественными опухолями яичников (авторское свидетельство РФ №2251987), позволяет провести адекватное стадирование опухолевого процесса, обеспечить онкологическую радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики и существенно повысить качество жизни оперированных больных за счет сокращения реабилитационного периода более чем в 2 раза по сравнению с аналогичными оперативными вмешательствами, выполненными путем лапаротомии.

3. Диагностические и тактические ошибки, допущенные на этапах первичного обследования (82,7% случаев) и лечения (100% случаев) пациенток с новообразованиями яичников, связанные с низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, явились причиной нерадикальных операций, что потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств с целью определения истинной стадии заболевания и выработки адекватной лечебной тактики. По результатам повторных лапароскопических операций рестадирование осуществлено в 19,2% случаев, что подтверждает целесообразность проведения подобных вмешательств после нерадикального хирургического лечения больных неоплаз иями гонад.

4. Применение лапароскопических ультразвукового и флуоресцентного исследований позволяет значительно повысить эффективность интраоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса за счет возможности оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов и выявления визуально неопределяемых имплантационных метастазов.

5. Лапароскопический доступ обеспечивает возможность адекватной оментэктомии при злокачественных опухолях яичников с полным удалением ткани большого сальника в области селезеночного изгиба толстой кишки. Использование ультразвукового скальпеля при резекции большого сальника, по сравнению с электрокоагуляцией, позволяет значительно снизить риск развития хирургических осложнений и существенно сократить длительность операции.

6. Низкая частота интраоперационных (3,8%) и послеоперационных (5,8%) осложнений, отсутствие специфических онкологических осложнений оперативной лапароскопии («рой-эйе» метастазы, диссеминация опухоли) свидетельствуют о достаточной безопасности разработанной методики повторных лапароскопических операций при злокачественных новообразованиях яичников и, вместе с тем, о необходимости дальнейшего совершенствования методов гемостаза при выполнении лапароскопической оментэктомии.

Практические рекомендации

1. При выполнении оперативных вмешательств по поводу впервые выявленных тубовариальных образований, помимо комплексной оценки данных предоперационного обследования, необходимо проведение срочного гистологического исследования пораженного яичника, тщательной ревизии органов брюшной полости и цитологического исследования перитонеальной жидкости. При подтверждении злокачественного характера опухоли операция должна быть предпринята в соответствии с принципами онкологической радикальности. В случае выполнения нерадикальной операции следует в кратчайшие сроки направить больную для дальнейшего лечения в онкологическое учреждение.

2. Нерадикальный объем первичного хирургического вмешательства и отсутствие данных для адекватного стадирования опухолевого процесса должны служить поводом к повторной операции, которая, у больных с первично установленной I стадией заболевания, может быть предпринято лапароскопическим доступом, при отсутствии возможных онкологических и общесоматических противопоказаний к оперативной лапароскопии.

3. Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников должны выполняться только в специализированных онкологических стационарах, располагающих соответствующим техническим оснащением, возможностью проведения срочных морфологических исследований и квалифицированными специалистами, владеющих опытом выполнения как лапароскопических, так и «открытых» хирургических вмешательств.

4 Предоперационное обследование пациенток, помимо общеклинических и специальных методов, обязательно должно включать в себя ультразвуковое картирование параумбиликальной области и послеоперационных рубцов с целью снижения вероятности повреждения органов брюшной полости на этапах наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара. 5. Повторные лапароскопические операции должны выполняться с соблюдением принципов хирургического лечения злокачественных опухолей

яичников, включающих в себя проведение тщательной ревизии брюшной полости, морфологических исследований операционного материала (биоптатов яичников, брюшины, перитонеальной жидкости), оценку состояния забрюшинных лимфатических узлов с использованием лапароскопической ультрасонографии, выполнение субтотальной резекции большого сальника. Решение об окончательном объеме операции должно быть принято на основании интраоперационных находок, возраста больной, гистологической структуры опухоли яичника и наличия неблагоприятных прогностических факторов.

6. Во избежание онкологических осложнений, в ходе лапароскопических манипуляций необходимо строго соблюдать принципы абластики, а именно: не допускать вскрытия капсулы опухоли яичника, фрагментации и морцелляции удаляемых препаратов, эвакуацию последних из брюшной полости следует производить в специальных контейнерах.

7. Субтотальную резекцию большого сальника предпочтительно выполнять с использованием ультразвукового скальпеля. Данная методика позволяет свести к минимуму риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также значительно сократить время операции. При использовании электрохирургической техники особое внимание необходимо уделять тщательной прецизионной биполярной коагуляции сальниковых сосудов в области селезеночного изгиба толстой кишки.

8. Выявление в ходе лапароскопии макроскопических признаков диссеминации опухоли и невозможность проведения полноценной, с онкологических позиций, ревизии органов брюшной полости вследствие выраженного спаечного процесса, должны служить поводом к выполнению хирургического вмешательства путем срединно-нижнесрединной лапаротомии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Технические особенности субтотальной резекции большого сальника у больных со злокачественными новообразованиями яичников. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии». Барнаул, 5-6 июня 2002 г., стр. 206-207 (соавт.: Е.Г.Новикова, H.A. Гришин, В.А. Антипов, А.Г. Акжигитов, В.А. Поляков).

2. Опыт выполнения лапароскопической субтотальной резекции большого сальника у больных со злокачественными опухолями яичников. // Материалы VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 22-25 февраля 2003 г. / Эндоскопическая хирургия, 2003 г., приложение, стр.100 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

3. Опыт выполнения лапароскопических хирургических вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями яичников начальных стадий. // Материалы международного конгресса «Новые технологии в гинекологии». Москва, 9-13 июня 2003 г., стр.98 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

4. Возможности применения оперативной лапароскопии у больных со злокачественными новообразованиями яичников начальных стадий. // Материалы Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии». Томск, 11-12 сентября 2003 г., стр. 161-162 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

5. Опыт применения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении больных со злокачественными опухолями яичников. // Материалы VII Российского онкологического конгресса. Москва, 25-27 ноября 2003 г., стр. 196 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

6. Оперативная лапароскопия в лечении злокачественных опухолей яичников ранних стадий// Материалы VII Всероссийского съезда по

эндоскопической хирургии. Москва, 16-19 февраля 2004 г. / Эндоскопическая хирургия, 2004 г., Т.10, №1, стр.118 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

7. Лапароскопическая хирургия в лечении больных со злокачественными опухолями яичников ранних стадий. // Материалы научно-практической конференции «Здоровье человека: реалии и перспективы». Ростов-на-Дону, 19-21 мая 2004 г., стр.37-38 (соавт.: Е.Г.Новикова, В.А.Антипов).

8. Лапароскопические операции после нерадикального хирургического лечения больных со злокачественными опухолями яичников начальных стадий. // Медицинская консультация, 2004, № 1 (42), стр.30-36.

9. Повторные лапароскопические операции у больных со злокачественными опухолями яичников начальных стадий. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005 г., Т.5, № 1, стр.47-52 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

10. Оперативная лапароскопия после неадекватного лечения больных со злокачественными опухолями яичников. // В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2004 г., стр. 234-237 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

11. Оперативная лапароскопия в лечении злокачественных опухолей яичников. // Научно-информационное издание «Эндохирургия XXI век», 2004 г., №5 (17), стр.4-5 (соавт.: Е.Г.Новикова, НА.Гришин, ВЛ.Антипов).

12. Лапароскопическая хирургия в лечении новообразований яичников: онкологические аспекты. // Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака». Псков, 16-17 сентября 2004 г. стр.65-67 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

13. Применение оперативной лапароскопии в хирургическом лечении новообразований яичников: взгляд онколога. // Материалы VIII

Российского онкологического конгресса, Москва, 23-25 ноября 2004 г., стр. 237-238 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

14. Оперативная лапароскопия в лечении опухолей яичников: онкологические аспекты. // Материалы конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва, 21 декабря 2004 г., стр.158-159.

15. Онкологический подход к выполнению лапароскопических операций у больных с новообразованиями яичников. // Материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 февраля 2005 г. / Эндоскопическая хирургия, 2005 г., Т.11, №1, стр.95 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

16. Лапароскопическое рестадирование злокачественных опухолей яичников у больных, перенесших нерадикальные операции. // В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (издание второе). Москва, 2005 г., стр. 308-309 (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

17. Резекция большого сальника у больных злокачественными опухолями яичников. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005 г., Т.5, № 4, стр.52-57 (соавт.: Е.Г.Новикова, С.М.Пронин),

18. Хирургические и онкологические аспекты выполнения повторных лапароскопических операций у больных злокачественными опухолями яичников. // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России. Ростов-на-Дону, 12 октября 2005 г., стр. 116.

19. Опыт выполнения повторных лапароскопических операций у больных злокачественными опухолями яичников. // Материалы международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии». Санкт-Петербург, 22-24 ноября 2005 г., стр. 23. (соавт.: Е.Г.Новикова, В.А.Антипов).

30

Изобретения

1. Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию. Авторское свидетельство РФ №2251987 от 20 мая 2005 года (соавт.: Е.Г.Новикова, Н.А.Гришин, В.А.Антипов).

Принято к исполнению 17/11/2005 Исполнено 18/11/2005

Заказ № шз

Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095)975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

»23379

РНБ Русский фонд

2006-4 25149

Проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников является одной из самых актуальных в современной онкогинекологии. Несмотря на значительные усилия, прилагаемые онкологами и специалистами смежных областей медицины, результаты лечения заболеваний этой нозологической группы остаются неудовлетворительными, общая пятилетняя выживаемость больных не превышает 35-40% [31, 52, 57,122].

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых случаев злокачественных опухолей яичников и более 100000 смертей от них [134]. В России, как и в большинстве стран, отмечается четкая тенденция к повышению заболеваемости неоплазиями гонад, при этом 60-70% больных на момент первичного обращения имеют Ш-1У стадию опухолевого процесса [13,25,169,176].

Неспецифические клинические проявления на ранних этапах развития опухоли и отсутствие эффективных скрининговых программ являются основными причинами позднего выявления злокачественных новообразований яичников. Не менее важную роль в увеличении количества распространенных форм заболевания, и, следовательно, в снижении показателей выживаемости, играют ошибки, возникающие на этапах первичного обследования и лечения больных [39, 71, 162].

Проблема ошибок в диагностике и лечении неоплазий гонад уже давно является предметом пристального внимания онкологов. И в настоящее время, в эру бурного развития высокоинформативных методов медицинской визуализации и внедрения в клиническую практику новейших хирургических и терапевтических технологий, эта проблема не потеряла свою актуальность.

Подавляющее большинство диагностических и тактических ошибок являются следствием низкой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети. Последнее обстоятельство, наряду с недостаточной осведомленностью в вопросах этиологии, патогенеза и семиотики злокачественных опухолей яичников, является инициирующим звеном в цепи лечебно-тактических ошибок, допускаемых впоследствии [47,50].

Объективные трудности раннего выявления злокачественных опухолей яичников и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований гонад требуют от врача всестороннего и тщательного анализа информации, получаемой в процессе обследования больных. Неправильная интерпретация диагностических данных и неполное использование клинико-инструментальных методик для уточнения характера патологического процесса в яичниках - наиболее распространенные ошибки, ведущие к неверному диагнозу, затягиванию сроков начала специального лечения и нерадикальным операциям [5, 41].

Хирургический метод имеет первостепенное значение в комплексе лечебных мероприятий при неоплазиях гонад. У больных с начальными стадиями заболевания операция является завершающим и важнейшим этапом диагностики и начальным, а нередко и единственным этапом в лечении. Правильное стадирование опухолевого процесса и тщательное соблюдение основных онкологических принципов предопределяют высокую эффективность проводимого лечения [10,26, 74, 165].

Ошибки, допускаемые хирургами-гинекологами при оперативных вмешательствах по поводу опухолей яичников, как правило, связаны либо с интраоперационной недооценкой характера новообразования, либо с неадекватным стадированием опухолевого процесса при обнаружении неоплазии. Следует отметить, что подобные ошибки имеют место как при операциях, выполняемых путем лапаротомии, так и при лапароскопических хирургических вмешательствах [50,173].

Предполагая наличие доброкачественной опухоли яичника, и, ориентируясь лишь на визуальные данные, хирурги нередко пренебрегают необходимостью выполнения срочного морфологического исследования пораженной гонады. В итоге, диагноз злокачественной опухоли яичника устанавливается только при проведении послеоперационного гистологического исследования. Несоблюдение онкологических принципов, принятых в хирургии злокачественных опухолей яичников (тщательная ревизия органов брюшной полости, множественные биопсии брюшины, оментэктомия, цитологическое исследование перитонеальной жидкости), приводит к формированию ложного представления об истинной распространенности опухолевого процесса и к «занижению» фактической стадии болезни [84, 259].

Неизбежным результатом ошибочной хирургической тактики является выполнение нерадикальных операций, что влечет за собой дальнейшие тактические ошибки, которые могут обернуться трагическими последствиями для больных. Проведенными исследованиями достоверно установлено отрицательное влияние диагностических и лечебных ошибок на течение и прогноз заболевания [37, 50].

При обращении нерадикально оперированных пациенток в онкологическое учреждение врач-онколог сталкивается с отсутствием данных, позволяющих оценить степень распространенности опухолевого процесса и, соответственно, выбрать адекватную лечебную тактику. Это диктует необходимость выполнения повторной операции с целью рестадирования и обеспечения радикальности хирургического лечения.

Проблема повторных операций у больных, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественных опухолей яичников, вызывает неослабевающий интерес у исследователей. В настоящее время подобные операции предпринимаются во многих онкологических клиниках мира. Большинство авторов склоняются к мнению об их необходимости и целесообразности, обоснованно мотивируя свою точку зрения высокими показателями рестадирования опухолевого процесса (от 15 до 30%) [50,160, 173, 223]. С другой стороны, повторная операция, требующая выполнения срединно-нижнесрединной лапаротомии, как наиболее адекватного хирургического доступа при неоплазиях гонад, безусловно, является тяжелой физической и моральной травмой для пациенток, что не может не отразиться на качестве жизни оперированных больных.

В последние годы в литературе появились немногочисленные публикации, посвященные использованию лапароскопических хирургических методик с целью рестадирования злокачественных новообразований яичников [84, 160, 200]. Действительно, современные технические возможности оперативной лапароскопии позволяют выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном «открытым» операциям, при этом значительно улучшив качество жизни пациенток за счет малой травматичности операции и сокращения реабилитационного периода. Тем не менее, вопрос о возможности использования лапароскопической хирургии в лечении неоплазий гонад остается дискуссионным в связи с потенциальным риском диссеминации опухолевого процесса в условиях пневмоперитонеума [87,99].

Сделать определенные выводы относительно целесообразности и эффективности выполнения повторных операций лапароскопическим доступом в настоящее время не представляется возможным. Материал, накопленный по этой проблеме, невелик, окончательно не сформулированы показания к проведению подобных вмешательств, а отдаленные результаты такого вида лечения представлены лишь для малочисленных групп больных. Все вышесказанное и послужило поводом для изучения возможностей использования оперативной лапароскопии, как альтернативы лапаротомным вмешательствам, у больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественных опухолей яичников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить целесообразность и эффективность применения оперативной лапароскопии при повторных хирургических вмешательствах у больных, перенесших нерадикальные операции по поводу злокачественных опухолей яичников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показания и противопоказания к выполнению повторных лапароскопических операций у больных, перенесших нерадикальное оперативное вмешательство по поводу злокачественных новообразований яичников.

2. Разработать методику повторных лапароскопических операций с соблюдением принципов онкологической радикальности и абластики.

3. Проанализировать ошибки, допущенные на этапах первичной диагностики и хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями яичников, следствием которых явилось выполнение нерадикальных оперативных вмешательств.

4. Усовершенствовать интраоперационную лапароскопическую диагностику распространенности опухолевого процесса с учетом особенностей метастазирования злокачественных опухолей яичников.

5. Разработать технические аспекты лапароскопической оментэктомии, провести сравнительную оценку использования ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции при резекции большого сальника.

6. Оценить возможные интра- и послеоперационные осложнения, разработать меры профилактики последних.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании собственного исследования определены потенциальные возможности и ограничения использования оперативной лапароскопии для выполнения повторных хирургических вмешательств у больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию.

Разработана методика повторных лапароскопических операций, позволяющая провести адекватное стадирование неоплазий гонад и обеспечить радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики.

Усовершенствован алгоритм лапароскопической интраоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса за счет применения лапароскопического ультразвукового и флуоресцентного методов исследования.

Разработаны технические аспекты выполнения лапароскопической субтотальной оментэктомии с учетом топографо-анатомических особенностей большого сальника и онкологических принципов.

Методика лапароскопического рестадирования злокачественных опухолей яичников защищена авторским свидетельством РФ №2251987 — «Способ лапароскопического лечения больных злокачественными опухолями яичников, перенесших нерадикальную операцию».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как адекватного альтернативного хирургического подхода у больных, перенесших нерадикальную операцию по поводу злокачественных опухолей яичников с первично установленной I стадией заболевания. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и квалифицированными специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Использование оперативной лапароскопии для выполнения повторных хирургических вмешательств позволит: снизить травматичность операции и риск развития интра- и послеоперационных осложнений; уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре и сократить реабилитационный период в целом; значительно улучшить качество жизни пациенток без снижения радикальности хирургического вмешательства.

выводы

1. Показаниями к выполнению повторных лапароскопических операций у больных с начальными формами злокачественных новообразований яичников являются неадекватное стадирование опухолевого процесса и нерадикальный объем первичного хирургического лечения. Противопоказаниями к использованию лапароскопического доступа при повторных оперативных вмешательствах следует считать: наличие диссеминации, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

2. Разработанная методика повторных лапароскопических операций у больных злокачественными опухолями яичников (авторское свидетельство РФ №2251987), позволяет провести адекватное стадирование опухолевого процесса, обеспечить онкологическую радикальность хирургического лечения с соблюдением принципов абластики и существенно повысить качество жизни оперированных больных за счет сокращения реабилитационного периода более чем в 2 раза по сравнению с аналогичными оперативными вмешательствами, выполненными путем лапаротомии.

3. Диагностические и тактические ошибки, допущенные на этапах первичного обследования (82,7% случаев) и лечения (100% случаев) пациенток с новообразованиями яичников, связанные с низкой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, явились причиной нерадикальных операций, что потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств с целью определения истинной стадии заболевания и выработки адекватной лечебной тактики. По результатам повторных лапароскопических операций рестадирование осуществлено в 19,2% случаев, что подтверждает целесообразность проведения подобных вмешательств после нерадикального хирургического лечения больных неоплазиями гонад.

4. Применение лапароскопических ультразвукового и флуоресцентного исследований позволяет значительно повысить эффективность интраоперационной диагностики распространенности опухолевого процесса за счет возможности оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов и выявления визуально неопределяемых имплантационных метастазов.

5. Лапароскопический доступ обеспечивает возможность адекватной оментэктомии при злокачественных опухолях яичников с полным удалением ткани большого сальника в области селезеночного изгиба толстой кишки. Использование ультразвукового скальпеля при резекции большого сальника, по сравнению с электрокоагуляцией, позволяет значительно снизить риск развития хирургических осложнений и существенно сократить длительность операции.

6. Низкая частота интраоперационных (3,8%) и послеоперационных (5,8%) осложнений, отсутствие специфических онкологических осложнений оперативной лапароскопии («port-site» метастазы, диссеминация опухоли) свидетельствуют о достаточной безопасности разработанной методики повторных лапароскопических операций при злокачественных новообразованиях яичников и, вместе с тем, о необходимости дальнейшего совершенствования методов гемостаза при выполнении лапароскопической оментэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении оперативных вмешательств по поводу впервые выявленных тубовариальных образований, помимо комплексной оценки данных предоперационного обследования, необходимо проведение срочного гистологического исследования пораженного яичника, тщательной ревизии органов брюшной полости и цитологического исследования перитонеальной жидкости. При подтверждении злокачественного характера опухоли операция должна быть предпринята в соответствии с принципами онкологической радикальности. В случае выполнения нерадикальной операции следует в кратчайшие сроки направить больную для дальнейшего лечения в онкологическое учреждение.

2. Нерадикальный объем первичного хирургического вмешательства и отсутствие данных для адекватного стадирования опухолевого процесса должны служить поводом к повторной операции, которая, у больных с первично установленной I стадией заболевания, может быть предпринято лапароскопическим доступом, при отсутствии возможных онкологических и общесоматических противопоказаний к оперативной лапароскопии.

3. Повторные лапароскопические операции у больных злокачественными опухолями яичников должны выполняться только в специализированных онкологических стационарах, располагающих соответствующим техническим оснащением, возможностью проведения срочных морфологических исследований и квалифицированными специалистами, владеющих опытом выполнения как лапароскопических, так и «открытых» хирургических вмешательств.

4. Предоперационное обследование пациенток, помимо общеклинических и специальных методов, обязательно должно включать в себя ультразвуковое картирование параумбиликальной области и послеоперационных рубцов с целью снижения вероятности повреждения органов брюшной полости на этапах наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара.

5. Повторные лапароскопические операции должны выполняться с соблюдением принципов хирургического лечения злокачественных опухолей яичников, включающих в себя проведение тщательной ревизии брюшной полости, морфологических исследований операционного материала (биоптатов яичников, брюшины, перитонеальной жидкости), оценку состояния забрюшинных лимфатических узлов с использованием лапароскопической ультрасонографии, выполнение субтотальной резекции большого сальника. Решение об окончательном объеме операции должно быть принято на основании интраоперационных находок, возраста больной, гистологической структуры опухоли яичника и наличия неблагоприятных прогностических факторов.

6. Во избежание онкологических осложнений, в ходе лапароскопических манипуляций необходимо строго соблюдать принципы абластики, а именно: не допускать вскрытия капсулы опухоли яичника, фрагментации и морцелляции удаляемых препаратов, эвакуацию последних из брюшной полости следует производить в специальных контейнерах.

7. Субтотальную резекцию большого сальника предпочтительно выполнять с использованием ультразвукового скальпеля. Данная методика позволяет свести к минимуму риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также значительно сократить время операции. При использовании электрохирургической техники особое внимание необходимо уделять тщательной прецизионной биполярной коагуляции сальниковых сосудов в области селезеночного изгиба толстой кишки.

8. Выявление в ходе лапароскопии макроскопических признаков диссеминации опухоли и невозможность проведения полноценной, с онкологических позиций, ревизии органов брюшной полости вследствие выраженного спаечного процесса, должны служить поводом к выполнению хирургического вмешательства путем срединно-нижнесрединной лапаротомии.