Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Квантовая гемотерапия при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии

министерство здравоохранения украины украинский научно-исследовательскип институт кардиологии

им. Н.Д.СТРАЖЕСКО

На правах рукописи УДК 616.127-005-4—08¡61584-0062 611.14

СИРЕНКО Юрий Николаевич

квантовая гемотерапия при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии

14.00.06 - Кардиология

А В Т О Р Е Ф ЕР А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском институте кардиологии им. Н.Д.Стражеско ( г. Киев ) Научный консультант - член-корреспондент АН Украины, профессор, доктор медицинских наук В.А.БОБРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

действительный член Российской академии медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук Н.Р.ПАЛЕЕВ

профессор, доктор биологических наук Н.Ф.ГАМАЛЕЯ

профессор, доктор медицинских наук Г.В.ЯНОВСКИЙ

Ведущая организация - 2-й Московский медицинский институт им. Н.И.Пирогова (Москва, Россия)

Зацита диссертации состоится " Л} " СГ^и-р'Я' 1992 года в " /¡2 " часов на заседании специализированного совета Д 088.03.01 по специальности 14.00.06 - "Кардиология" при Украинском НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско (г. Киев, ул. Народного ополчения, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского

НИИ кардиологии им. Н.Д.Стражеско

_ о

Автореферат разослан «2/Ьп Св>1> 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Л.Г.ВОРОНКОВ

i.

4 (":V.

■О'--'if • - 3 -

--'-. '-¿.-"MOTtKA ОБЦАЯ ХАРАКТАРИСТНКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема лечения острых форм иыемической болезни сердца (ИБС): инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии (НС) вольется одной из наиболее актуальных в современной кардиологии. (Е.И. Чазов, 1980; а.П.Голиков,. 1984; Е.Brownwald, 1984 и др.) - Развитие науки за последние 15-20 лет позволило достичь определенных успехов в этом направлении, однако и сейчас эта проблема в центре внимания вследствие как высокой частоты развития этого состояния среди взрослого населения развитых стран, так и относительно высокой смертностью и ннвалидизацией среди наиболее -работоспособной популяции (мужчин в возрасте от 30 до 60 лет) (Н.А.Мазур, 1985; B.Lovn, 1980 и др.)

Использование даже комбинации кэ трех групп антиакгинальных средств, антикоагулянтоа и актитромбоцитарных препаратов в целом ряде случаев не позволяет достичь необходимого терапевтического эффекта (H.A.Грацианский,1936; H.J.C.Swan, 1986 и др. }. Основным неблагоприятным исходом у больных с острой коронарной недостаточностью явялется внезапная коронарная смерть, причина которой - в первую очередь фибрилляция желудочков (G.Breinthard, 1989; S.Goldstein, 1989 и др.). Для предоствракенип развития внезапной смерти используют различные комбинации медикаментозных средств, которые а свою очередь обладают значительным числом побочных эффектов, результаты их использования не всегда утешительны (B.Lown, 1980; R.W.Campbell, 1989 и Др.). Кроме того, существующие ограничения для применения селективного и системного тромболизиса, а тахае малоутеыительные результаты оперативного лечения таких состояний в остром периоде заставляют врачей искать новые и нетрадиционные пути к успеху.

В последние годы все большее внимание привлекают различные физические факторы, например: электрический ток, гипотермия, ге-мосорбцня, плазм-, цнтафереэ (Л.Т.Малая, 1984; Н.Н.Корочкнн, 1986; О.К.Гаврилов, 1988). В то же время в литературе нарастает поток сообыений об использовании в лечебных целях низкоинтенснв-ного внутривенного лазерного облучения крови (ЛОК) и аутогемотр-тансфузий ультрафиолет-облученной.крови (АУФОК) (Н.Н.Корочкнн, 1984-1991; Н.Н.Кипыидзе, 1986-1991; И.Е.Ганелина, 1980-1989).

Проводилось изучение влияния ЛОК и АУФОК на некоторые особенности клинического течения заболевания, состояние зоны ИМ, показатели, гемореологни, ПОЛ и некоторые другие. Практически неизученными являются аспекты влияния этих методов лечения на систему нейро-гуморальной регуляции, кислородного обеспечения организма, иммунной Системы, факторы риска ВС и т.д. Кроме того, в цитируемых работах отсутствует интегральная комплексная оценка лечения. Таким образом, проблема изучения влияния методов КГ при острых формах ИБС (НС и НМ) представляется весьма актуальной.

Целью данной работы явилось изучение влияния квантовой гемотерапии (лазерного облучения крови и аутогемотрансфуэий УФ-об-лученноя крови) на основные патогенетические звенья, определяющие течение острых форм ИБС (инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии) и обоснование показаний по дифференцированному -их применению. Учитывая мяогофакториальность патогенеза острых форм ИБС мы сочли Возможным ограничиться изучением следующих задач:

1) Изучить клиническую эффективность КГ (лазерного облуче-' ния крови и аутогемотрансфуэий Уф-облученной крови) при ИМ и НС.

2) Исследовать влияние КГ На основные Патогенетические звенья при НМ, определяющие прогноз течения заболевания: величину и состояние зоны поражения, функциональное состояние сердеч-

но-сосудистой системы, транспорт кислорода, параметры гемостаза и нейро-гуморальной регуляции.

3) Определить воздействие КГ на основные клинико-патогене-тические факторы при НС, определяющие прогноз течения болезни: низкий коронарный резерв, дисфункция ЛИ, наличие постинфарктного кардиосклероза, чувствительность к нитропреларатам, параметры липндного обмена и иммунологического статуса.

4) Определить влияние КГ на признаки электрической нестабильности и электрофизиологические свойства миокарда желудочков.

5} Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку течения острых форм ИБС при традиционном лечении и использовании методов КГ.

6) Разработать критерии эффективности ЛОК и АУФОК при острых формах ИБС.

7) Обосновать принципы дифференцированного применения методов ЛОК и АУФОК для лечения ИМ и НС на основе разаработанных критериев эффективности.

Работа основана на наблюдении 548 больных ИМ и НС, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Киевского (Украинского) НИИ кардиологии с 1986 по 1993 гг.

Научная новизна: доказано положительное влияние методов ЛОК и АУФОК на клиническое течение ИМ и НС; показано, что в основа механизмов терапевтического действия квантовой гемотерапии лежит комплекс благоприятных изменений практически во всех патогенетических звеньях заболевания; впервые показано, что действие ЛОК в ранние сроки ИМ способствует модуляции стрессорной реакции организма посредством благоприятных сдвигов систем нейро-гуморальной регуляции; доказано положительное влияние методов ЛОК и АУФОК на функциональные показатели , определяющие неблагоприятный прогноз

у больных НС, в том числе и электрофиэиологические показатели; установлено, что антиарнтмическое действие ЛОК и АУФОК обусловлено их антииыемической эффективностью и модулирующим влиянием на электрофизиологические свойства миокарда; доказано восстановление чувствительности к нитропрепаратам у больных НС с исходной толерантностью после лечения методом АУФОК.

Практическая значимость: обоснована целесообразность, эффективность и безопасность применения методов ЛОК и АУФОК у больных с ИМ и НС, показаны различия во влиянии данных методов лечения, разработаны критерии контроля за эффективностью терапии, предложены принципы дифференцированного применил данных методов лечения.

Внедрение методов КГ при ИМ и НС позволит снизить частоту грозных осложнений в остром^периоде заболеваний, летальность, частоту побочных действий лекарств, длительность и стоимость лечения больных в стационаре.

Основные положения, выносимые на заыиту:

1) ЛОК и АУФОК являются эффективными методами лечения больных ИМ в ранние сроки и НС.

2) Применение ЛОК и АУФОК в ранние сроки ИМ и НС вызывает комплекс благоприятных изменений практически во всех патогенетических звеньях заболевания.

3) Применение ЛОК в ранние сроки ИМ позволяет модулировать стрессорную реакцию организма на развитие болезни.

4) Методы квантовой гемотерапии у больных НС оказывают модулирующее действие на электрофиэиологячесчкие свойства миокарда желудочков.

5) С помоыью методов квантовой гемотерапии можно изменить (восстановить при утрате) чувствительность больных НС к нитроп-

репаратам.

Внедрение результатов исследования а практику:

Предложенный способ лечения больных ИМ К'КС с помощью методов КГ внедрен в практику работы отделения реанимации н интенсивной терапии Украинского НИИ кардиологии, городской клинической больницы N14, Киевской областной клинической больнице, Ивано -франковском областной кардиологическом диспансере. Разработки используются при обучении курсантов на рабочем месте в Украинском НИИ кардиологии.

Апробация работы:

Результаты проведенных исследований докладывались на Ы с'езде кардиологов Украины, Международных конференциях "Новое в лазерной медицине"(1988 - Самарканд, 1990 - Переяславль-Эалесскии, 1991 - Брест, 1992 - Видное), Международной конференции "Инфаркт миокарда" (1989, Гагры), Международных конференциях.молодых ученых (Киев 1991, 1992), научных конференциях Украинского НИИ кардиологии.

Публикации: по теме диссертации опубликовано более 60 научных работ.

Структура и объем диссертации: диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и

рисунками. Библиографический указатель включает 361 источников, в том числе [71 иностранных.

- в -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на наблюдении 548 больных ИМ и НС, находившихся на лечении в. отделении реанимаций и интенсивной терапии Украинского НИИ кардиологии с 1986 ПО 1992 гг. И состоит ЙЭ двух частей: изучении эффективности КГ при ИМ и при. НС.

Первая часть основана на обследовании 354 больных крупноочаговым ИМ мужского пола, поступившим в клинику в Течение первых 24 ч после начала болевого Приступа. Диагноз ИМ выставлялся coi— ласно критериям ВОЗ

Все больные ИМ были распределены на 4 группы, в зависимости от- комплекса лечебных мероприятий. Все пациенты получали стандартную терапию (СТ): анальгетики (наркотические и ненаркотические) и седативные препараты по потребности, при необходимости -антиаритмическйе препараты, а так же дважды в сутки внутривенную инфузию 250 мл глюкозо-инсулино-калиевой смеси. У 108 пациентов (1-я группа) с первых часов в лечебный комплекс было включено ЛОК по методике Н.Н.Кипыидзе с соавторами, у 101 больного (2-я группа) - проведение 'АУФОК по методу И.Е.Ганёлиной с соавторами на аппарате "Изольда". Больные 1-й и 2-й групп дополнительно к лечению получали ннтросорбнд per os в дозе 40 - 80 мг в сутки. Другие антиангннальные препараты, как правило, назначались Только по жизненным показаниям и их прием тщательно фиксировался. 3-ю группу составили 74 пациента, получавших только вышеуказанную СТ. В 4-ю группу воыел 71 больной, в ранние сроки которым дополнительно к СТ был назначен пропранолол 80 - 160 мг в сутки. Все группы больных исходно были Полностью сопоставимыми по основным демографическим и медицинским параметрам.

Больные находились под тыательным клиническим наблюдением в

отделении реанимации и интенсивной терапии, регистрировались все эпизоды возникновения болей, нарушений ритма сердца, СИ, необходимость дополнительного назначения лекарственных средств.

Для решения поставленных задач больным ИМ проводились сле-дуюиие инструментальные и лабораторные методы исследования: Хол-теровское мониторированне (ХМ) в 1-е сутки (система "Marquette electronics Inc."),котроль за состоянием зоны ИМ .(при передней локализации серийная регистрация ЭКТГ, при задней серийное определения активности КФК и МВ-КФК), для опредения гемодинамических параметров - катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, тетраполярная реография (регистрация кривых на самописцах "Mingograf-81 и 82"), двухмерная ЭхоКГ (система "Toshiba-SSH 4OA"), изучение КЦС и газового состава крови (система "Radiometer ABL-2"), вычисление сродства гемоглобина к кислороду, контроль гемостатических и гемореологических показателей, определение радиоиммуннымн методами динамики концентраций в крови ряда факторов нейро-гуморалькой регуляции: адренокортикотропина (АКТГ), кс тизола, тиреотропина (ТТГ), тироксина, активность ренина плазмы, "ангиотенэин П (АП), вазопрессииа (Вп), натриурети-ческого предсердного фактора (НУП9), эндогенных опиоидов, прос-таноидов, серотонина и некоторых других.

Вторая часть работы основана на наблюдении 194 больных НС.

Для решения поставленных задач проводилось клиническое наблюдение, ЭКГ-контроль, нагрузочные третьи велоэргометрия (ВЗМ) и чреэпицеводкая электрокардиостимуляция (ЧПЭС), двухмерная секторальная ЭхоКГ, тетраполярная реоплетизмография, 24-х часовое ХМ, эндокардиальная программируемая электрическая стимуляция желудочков 3-мя стимулами (аппарат Е-5001), исследование электролитного состава крови, липндного спектра сыворотки крови, показате-

лей перекисного окисления лнпилов (ПОЛ), неспецифического иммунитета. Все больные методом конвертов были разделены на три группы. При поступлении назначались Нитраты (при необходимости -внутривенно), аналгетики, антиарнтмнческйе препараты (кроме кор-дарона и^-блокаторов) по показаниям. ЛОК было включено в лечебный комплекс - 65 больным, которые составили 5 -ю группу, АУФОК - 94 больным, которые составили 6-ю группу, стандартная аНтиан-гинальная терапия (СААТ)- 35 больным,которые составили 7-ю группу. По основным медицинским и демографическим Показателям больные сравниваемых,групп практически не различались. Антиаритмические средства больным отменялись за 24 часа до исследования. При изучении клинйко-функцнонального состояния миокарда, основное внимание уделялось диагностике И наблюдению за динамикой основных факторов, определяющих высокий риск развития фатальных ЖА и ВС.

Обработку данных проводили на персональных ЭВМ с использованием пакета програмн для статистической обработки, использовали критерий t Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные ИМ удовлетворительно переносили процедуры ЛОК и АУФОК, побочных явлений, осложнений и "феномена обострения" мы не наблюдали. Следует отметить эффект "ножниц", заключающийся в том, что повышение клинического эффекта сочеталось с уменьшением расхода лекарственных средств. Применение ЛОК и АУФОК эффективно купировало болевой синдром. Так, в 1-й группе больных в течении 1-х суток после поступления в клинику, боли, требовавшие введения анальгетиков, отмечались только у 29,6 * пациентов, во 2-Я группе - у 33,7 тогда, как у больных 3 Н 4-й групп соответственно у 63,5 (р < 0,05 в срвнении с 1-й и 2-й группой) и 63,4

%. В последующие 48 ч болевой синдром рецидивировал только у 18, 5% в 1-Я группе, 18,5 - во 2-й, 49,0% - в 3-Я (р< 0,05 в сравнении с 1-Я и 2-Я группоЯ) и 28,2% - в 4-й группе (различия с 1-Я и 2-й группой недостоверны).

Рецнднвирование болей требовало усиления антиангинальноЯ терапии у 36 больных <33,а %) 1-й группы, 40 больных (39,6 %) 2-Й, 32 больных 3-й (43 %) (р< 0,05 в сравнении с 1-Я группоЯ) и 24 больных (43,7 %) 4-Й группы.

При лечении методами КГ, начатом в первые часы развития ИМ, неосложненное течение в госпитальном периоде отмечалось у 30 % больных 1-Я группы, у 36,8 % больных 2-й группы, против 20,4 и 28,2 % больных 3 и 4-Я групп.

Применение ЛОК и АУфОК, в ранние сроки ИМ обладало клинически выраженным антиарнтмическим эффектом, достоверно снижалась вероятность развития у больых опасных и фатальных аритмий. Методы КГ достоверно снизили частоту распространения зоны и рециди-вирование процесса, а также в значительной мере уменьшили вероятность развития у больных ИМ острой аневризмы сердца.

Одним из наиболее важных следствий использования КГ является достоверное снижение частоты возникновения сердечной недостаточности (СН): в 1-й группе она отмечена у 13 % больных, во 2-й - у 18,8%, в 3-Я - у 35,1% (р< 0,05 в сравнении с 1-Я и 2-Я группой) и в 4-й - у 17,0 больных (р< 0,05 в сравнении с 3-й группой). Особо следует отметить снижение частоты ее крайних форм. Так, отек легких отмечен только у 1,9% больных 1-й группы, у 5,0% - 2 -Я, 8,1% - 3-я (р< 0,05 в сравнении с 1-й группой) и у 4,2% больных 4-я группы (р< 0,05 в сравнении с 3-й группой). Кардио-генный шок не развился ни у одного больного 1-й группы, и был отмечен у 1 во 2-Я , 2 в 3-й, и 1 больного 4-й группы.

Применение КГ позволило достоверно снизить летальность. Так, в сравниваемых группах она соответственно составила ! 3,7 % в группе больных, леченных ЛОК; 3,0 * - в группе больных, леченных АУФОК, в 3-Я и 4-Я - соответственно 9,5 * (р< 0,03 в сравнении с 1-й и 2-й группой) и 5,6 ».

Кроме того, применение ЛОК и АУФОК позволило снизить сроки необходимого пребывания пациентов в специализированных отделениях. Так, средняя длительность пребывания больного в orделении интенсивной терапии составила в 1-й группе - 12,5+1,3 днй (р< 0,05 в сравнении с 3-й группой), во 2-й группе - 11,1+1,4 Дня (р < 0,05 в сравнении с 3-й группой), в 3-й rpyime - 17,2+1,3 днй, в 4-й - (14,1+1,1) дней.

Детальный почасовый анализ при ХМ показал, что у больных всех групп к концу 1-х суток наблюдалось уменьшение числа желуд-лочковых экстрасистол (ЖЭ). Наиболее выраженное снижение частоты ЖЭ уже в первые часы ХМ отмечено в 1-й и 2-й группах, что свидетельствовало об антиаритмическом эффекте ЛОК и АУФОК. Так, в 1-й час ХЙ частота ЖЭ соответствовала 43,5+8,2 н 31,7-+7,2 ЖЭ/ч на больного, соответственно, в 1-й и 2-й группах, в то время как в 3-Я группе отмечено 59,5+12,8 ЖЭ/ч на больного (р< 0,01).

Наиболее выраженное различие в Частоте единичных ЖЭ в трех группах наблюдалось в первые 3 ч ХМ, в дальнейшем происходило выравнивание значений частоты ЖЭ во ¡всех группах, за исключением нескольких эпизодов. Так, к 11 часу ХМ ЖЭ составили в группах, соответственно 15,7±3,8; 11,1+3,8; 11,9+3,6. Однако Необходимо отметить, если в 1-й группе происходило постепенное урежение ЖЭ, то во 2-я и 3-я группах кривая электрической нестабильности косила волнообразный характер: в 3-й группе к 15-16 ч ХМ отмечен выраженный повторный пик количества ЖЭ, превышающий значения

второго часа; 65,3+4,5 против 52,1+4,5) ЖЭ/ч на Сольного и менее выраженные повышения на 10 и 20 Ч ХМ - 18,1±3,5 И 25,2+3,8 ЖЭ/ч на больного. Во 2-й группе также наблюдались небольшие колебания на 4, 10, 14 и 20 ч, превышавшие количества ЖЭ предыдущих ч^сов И возвращаясь к прежним значениям уже в следующий час ХМ, то есть не нарушая обцую тенденции к снижению количества ЖЭ. У больных 1-й группы наблюдалось более медленное, но постепенное снижение числа ЖЭ, которое носило строгий характер, не сопровождаясь повторным повышением их количества. С 16 ч ХМ в 1-й группа частота ЖЭ не превышала 10,2±3,3 ЖЭ/ч на больного, уменьшаясь к последнему часу ХМ до 1,6+0,4 ЖЭ/ч на больного. В это же время этот показатель во 2-й и 3-й группах составил соответственно -3,610,8 (р< 0,05 в сравнении с 1-й группой) и 6,7+1,0 ЖЭ/ч на больного (р< 0,05 в сравнении с 1-й группой).

ЖЭ высоких градаций за 24 4 ХН они на наблюдались у 3 (3,44) больных 3-й группы, у 6 (20,0%) - в 1-й и у 8 (24,2%) во 2-й группах. У остальных пациентов отмечались как спаренгше ЖЭ, так г их пароксизмы. В 1-й группе до Э час ХН зарегистриро-паны относительна высокие значения дуплетов и пароксизмов ЖТ (от 5,4 до 1,б и от 6,5 до 9,4 эпизодов/ч на больного) с дальнейшим резким снижением до 0,1 и полного отсутствия в последние часы моииторнрования. Во 2-й группе а пэрвыя час ХМ показатели ЖЭ на отличались от таковых 3-й группы. Вместе с тем, ужо на втором часе ХМ отмяч«ко резкое снижение дуплетов до 0,7 и пароксизмов до 0,4 эпиэодоз/ч на больного. Ко с 7 по 11 час, затем на 16-17 и 21-23 час наблюдалось повторное увеличение спаренных ЖЭ до 2,2 и пароксизмов до 2,0 эпизодов/ч на больного, в то жа время к 24 чесу дуплеты встречались с частотой 0,2 в ч на больного, пароксизмы на зарегистрированы.

СЭ в количественном отношении регистрировались значительно реже, чем ЖЭ, а их динамика соответствовала изменениям ЖЭ.

Таким образом, применение ЛОК в лечении больных острым ИМ уменьшает частоту как'изолированных ЖЭ, так и дуплетов и пароксизмов ЖТ. Кроме подтверждения этого факта нами получено, что антиаритмическая эффективность ЛОК и АУФОК особенно четко проявляется в первые часы после проведения сеанса облучения крови. После ЛОК происходило постепенное снижение как общего числа ЖЭ так И количества ЖЭ высоких градаций, в то. бремя Как во 2-й и Эй группах наблюдались повторные пики электрической нестабильности. Если антиаритмический эффект ЛОК у вольных ИМ считается доказанным , то применение АУФОК в течение определенного времени было ограничено в связи с его возможной аритмогенностью, полученной в эксперименте. Полученные результаты показали, что у больных ИМ АУФОК обладает антнаритмическим эффектом, особенно в отношении ЖЭ высоких градаций, что открывает перспективы к его использовании» у такой категории пациентов. Следует особо подчеркнуть, что в нашем наблюдении ни у одного больного ИМ мы не выявили аритмогеиного действия АУФОК.

Кроме того при ХМ выявлено, что ЛОК'способствовало быстрой стабилиизации сегмента БТ у 87,6 %, а АУФОК - у 83,3 % больных по сравнению с группой сопоставления (78,6 %), в то время как повторная элевация сегмента ВТ наблюдалась соответственно, у 12, 4, 16,7 и 21,4 %. Продолжительность Депрессии сегмента 5Т оказалась наименьшей у больных, получавших АУФОК. Изменения сегмента БТ в виде депрессии у всех пациентов были беэболевыми, тогда как элевация сопровождалась ангинозными болями.

Таким образом, полученные методом ХМ результаты подтверждают клиническую эффективность ЛОК и АУФОК, доказывают антиаритми-

ческое действие подобного лечения, свидетельствуют об антианги-нальном эффекте. Это особенно важно в отношении метода АУФОК, т. к, до настоящего времени его применение при острой коронарной недостаточности н ИМ считалось противопоказанным.

Состояние зоны ИМ было изучено у 70 больных 1-й группы, 74 больных 2-й и 71 больного 3-й группы,

У большинства вольных 1-й группы (35 из 40) графика ЭКГ и ЭКТГ претерпевала естественную динамику, что выражалось в приближении сегмента йТ к изоэлектрической линии и формировании отрицательных зубцов Т, патологических зубцов 0 и комплексов ОБ в отведениях, характеризующих зону поражения. Рацидивнроиание ИМ в той же или близлежащей зоне и распространение первоначального очага по достоверным критериям наблюдалось у 12,5% (5) болькь'-. Таким образом, стабильное состояние первоначальной зоны ИМ в 1-й группа по данным ЭКТГ наблюдалось у 37,5% больных.

Во 2-й Группе стабильное состояние зоны ИМ наблюдалось у 75,6% (31), а в 3-й - только у 63,6% (28) больных. Увеличение первоначал ной зоны некроза отмечено у 17% (7) и 20,4% (9) больных соответственно.

Ранние рецидивы ИМ во 2-й н 3-й группах развились у 4 и 7 больных соответственно, Что сопровождалось типичной клинической картиной, и привели к развитию у 2 больных 2-й и 4 пациентов 3-й групп признаков острой СЦ, Еие у 2 пациентов 3-й группы рецидив ИМ предшествовал разрыву сердца.

В 1-й группе к 3-м суткам заболевания показатель£ЗТ снизился С 48,1±3,3 До 33,1+3,0 мм (р< 0,05), во 2-Й - с 34,0+4,9 до 28,2+5,0 мм (р> 0,05), 3 3-Й - с 35,7+3,2 До 34,9+2,9 мм (р> 0,05). Необходимо отметить, что в 1-й группе больных даже при - нестабильном состоянии зоны поражения отмечен наименьший по

сравнению с другими группами рост показателя N Q-QS (до 10-х суток всего ,на 13,2%) и более быструю динамику индекса ВТ.

. При анализе показателей ЭКТГ у больных со стабильной зоной ИМ следует отметить, что размеры ИМ при поступлении в клинику, были достоверно выше у пациентов 1-й группы. Величина N Q-QS 6 1 -Я группе составила 20,0+1,3 В сравнении со 2-й и 3-й группами, где значение N Q-QS было практически одинаковым - 15,7+1,7 н 14, 8+1,3 соответственно. Сходным было н соотношение величины ET: 48,0+3,3, 34,0+4,9 и 33,8+4,3 мм соответствеено группам. Значение показателя N ST в сравниваемых группах было практически одинаковым: 16,1+1,8, 15,4+1,6 и 15,2+1,8 соответственно.

Дальнейшая динамика показателей ЭКТГ у вольных со стабильной зоной некроза, свидетельствовала о быстром Приближений сегмента ST к изолинии к 10 суткам заболевания без увеличения очага, что подтверждалось постоянным значением показателя N Q-QS.

Таким образом, наблюдение за динамикой зоны некроза в сравниваемых Группах показало, что применение методов КГ В первые дни заболевания у большинства больных способствовало стабилизации величины очага поражения в большей степени, чем в контрольной группе. Несколько больший эффект в отношении стабильности некротической зоны отмечен При использовании ЛОК, чем АУФОК.

При анализе динамики газового состава крови уже йосле 1-го сеанса ЛОК определялась тенденция к снижению величин р50ист и р50ст, а после курса лечения (на 5-6 сутки) это снижение было достоверным, причем абсолютные величины этих показателей стремились к нормальным. На фоне лечения ЛОК изменение сродства гемоглобина к кислороду происходило без изменения реакции кровн. Увеличение сродства гемоглобина к Кислороду у больных 1-Я группы сопровождалось умеренным снижением величины pv02 на 6,2 мм

рт.ст. по сравнению с исходным уровнем (р< 0,05) и увеличением ДВР02 на 0,83 об.% (р <0,05). Рост АВР02 происходил как за счет увеличения Ба02 (р <0,05 в сравнении с исхрдом), так и за счет умеренного снижения 8у02 . Следует подчеркнуть, что снижение ру02 происходило не до критических величин, при которых нарушается отдача кислорода тканям. Последнее подтверждается умеренный увеличением 1102 (на 12,5%). При этом не было выявлено изменений средней величины СИ в динамике лечения Л0К. При анализе структуры сдвигов АВР02 в 1-й группе выявлено, что рост этого показателя наблюдался у 64 % (14) больных, причем у 10 нз них исходно величина АВР02 была меньше 4,5 о6.%. У 14 % (3) больных 1-й группы величина АВР02 в динамике лечения не изменялась - у всех этих пациентов исходное значение показателя было близким к 5 об. % . У 23 % (5) пациентов величина АВР02 снижалась, причем исходная величина его превышала уровень 6 о6.% .Таким образом, несмотря на увеличение аффннитвта гемоглобина к кислороду, экстракция последнего тканями не уменьшалась, а даже возрастала (нор-мализовывалась). Выявленные изменения газового состава крови и гемодинамики на приводили к изменению содержания кислых продуктов в крови - величина ВЕ после курса ЛОК не"только не уменьшалась, но даже нормалнэовывалась.

Учитывая положительный клинический эффект ЛОК, а танчса стабильное состояние гемодинамики у этих больных группы, следует рассматривать выявленные сдвиги кислородного режима организма как благоприятные, свидетельствующие о снижении напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих транспорт кислорода.

У больных 2-й и 3-Я групп в тот же период наблюдения достоверной динамики показателей газового состава крови, наблюдавшейся у больных 1-й группы, не отмечено: величины практически всех •

изучаемых показателей достоверно не изменялись. К S суткам лечения уровень р50ист и р50ст у больных 1-й группы был достоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таким образом, включение ЛОК в терапевтический комплекс: у больных в ранние сроки ИМ способствовало более быстрой нормализации кислороднотранспортной функции крови. Благоприятные аффекты ЛОК в ранние сроки ИИ реализуются как через изменение Кисло-родтранспортных свойств крови (изменение структуры гемоглобина, проницаемости мембран эритроцитов), так и изменения механизмов утилизации кислорода тканями (акимвация дыхательной цепи, уменьшение шунтирования). Указанные сдвиги позволяют в более ранние сроки заболевания, чем fe контрольной группе, оптимизировать кислородное обеспечение организма и уменьшить напряжение компенсаторных систем транспорта кислорода.

При исследовании показателей гемостаза исходно у пациентов всех сравниваемых групп наблюдались однонаправленные изменения -признаки гиперкоагуляции, что соответствует современным Представлениям об изменении коагуляциониого потенциала в остром периоде НИ. Уже после 1-го сенса ЛОК параметры тромбозластограммы (ТЭ)Г^ претерпевали значительные изменения, указывающие на снихе-ние коагуляциониого потенциала- имели тенденцию к удлинению: BP и R (различия с исходом недостоверны), снижались: На на 11% (р> 0,05), ЭС - на 45% (р< 0,05 в сравнении с исходом) и I - на 35% (р< 0,05 в сравнении с исходом). После курса лечения указанные сдвиги eue более усилились: средцие величины всех изучаемых показателей приближались к нормальным значениям, разница между исходным уровнем по всем параметрам к атому моменту была высокодостоверной. В контрольной группе вышеуказанной динамики изучаемых показателей Не было: сохранялись практически измене-

ния, указывающие на гипаркоагуляцию. К этому времени наблюдались достоверные различия по всем параметрам между 1-й и 3-й группами. 0о 2-й группе выявлена отчетливое снижение гемостатического потенциала.по данным ТЭГ только после 1-го сеанса АУФОК. После курсового лечения сумественных различий между 2-й и 3-й группами не прослеживалось* Вераято, что это связано с тем, что при проведении сеанса АУФОК Вольным для стабилизации облучаемой крови вводили гепарин, эффект которого н выявлялся на ТЭГ. Забор крови после окончения курса лечения проводился через сутки после последнего сеанса, когда эффект гепарина уже не мог проявляться.

Поело курса лечения у больных 1-й группы четкий гнпокоагу-ляционный эффект подтверждался снижением уровня фибринопептида А, тромбинорого времени, увеличением уровня антнтромбина III ч свободного гепарина крови (различия по последнему параметру не достоверны), достоверным снижением активности фибриназы, ингибитора активности плазмцнагена и антиплазмина. Следовательно, гкпокоагуляцнонноа (нормализующее) воздействие при ЛОК затрагивало все фазы плазменного эвена гемостаза н фибрннолнз.

Во 2-?» к 3-а группах в Динамике наблюдения не выявлено достоверных изменен:«! плазменных коагуляциокных параметров.

К концу периода наблюдения определялись достоверные различия меаду 1-Я H З-ft группами больних по уровню XIII фактора, фибринопептида А, антиплазмина и ингибитора активации плазминогена, а меиду 1-й и 2-й Группами по уровни антнтрокЗина III и так же по содержанию фибринопептида А.

Исходно ао всех группах больных отмечалось увеличение динамической вязкости крови, особенно при малых скоростях сдвига. Под воздействием лечения отмечалось снижение уровня динамической вязкости крови только у Сольных 2-Я группы при минимальной ско-

рости сдвига 0,16 с- на 33% (р< 0,05). При скорости сдвига 0,33 с- снижение динамической вязкости в этой группе больных составило 16% (различия недостоверны). При других скоростях сдвига су-ыественных изменений вязкости Крови не наблюдалось. Также Не было практически значимых изменений вязкости крови при всех скоростях сдвига у больных 1-й и 3-й групп.

При исходно одинаковом уровне изучаемых показателей В сравниваемых группах больных, свидетельствовавшем об активации Процессов агрегации тромбоцитов, в 1-й к 3-й группах на фоне лечения до конца периода наблюдения не отмечалось практически значимой динамики. В тоже время, во 2-й группе было достоверное удлинение времени начала АДФ-индуцируемой агрегации более, чем в 1,5 раза (р< 0,05). Также определялась тенденция к снижению интенсивности и скорости адрекалик-иидуцируемой агрегации тромбоцитов (сдвиги недостоверны). Остальные параметры в процессе лечения практически не изменялись. Существенной динамики адгезивной способности тромбоцитов и их общего количества в процессе лечения у больных ни одной из сравниваемых групп не выявлено.

Определенный интерес представляют данные об изменении, уровня тромбоцитарных факторов коагуляции, серотонина и£-тромбогло-булика. У больных всех групп отмечалось выраженное повышение содержания как серотонина, так и тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4) и ^-тромбоглобулина, что отражало процессы активации тромбоцитарного гемостаза у больных в 1-е сутки ИМ, и представляет собой достаточно типичную картину для данной патологии. В группе контроля к 7-м суткам наблюдалось плавное снижение уровней этих показателей. После курса ЛОХ снижение уровня как серотонина, так и ТФ4 и ^0-тромбоглрбулика было достоверно более выраженным, и уже на 3-й сутки разница по уровню серотонина, а на 7-е - по значению и

других показателей была достоверной в сравнении с 3-й группой. У больных 2-й группы наблюдалась тенденция к снижению уровней как ТФ4, так и^г-тромбоглобулика, однако эти сдриги были статистически недостоверны. Полученные данные свидетельствуют, что на фоне терапии ЛОК достоверно снижалось содержание как одного из индукторов агрегации тромбоцитов - серотоннна, тан и продуктов дегра-нулццнн тромбоцитов (маркеров их активации )-ув-тромбоглобулина и Т5Ч, оказыаогаинх выраженное воздействие на гемостаз.

Таким образом,, на фоне терапии ЛОК у больных ИМ наблюдались полоантелышэ сдзнгн в плазменном звене гемостаза, направленные В4 нормализации исходно повиианного гемостатнческого потенциала, затрагивающие как процесс свертывания крови, так и фнбрннолнза. Быстрорегистрируемгя и отчетлкэаемая динамика ТЭГ при данном т. -да лечения позволяет рекомендовать ее а качестве контрольного Теста за эффективностью ЛОК у больных ИИ. Котя на фона ЛОК не отмечено существенных изменений динамической вязкости кровн и агрегецкониой способности тромбоцитов (при использовании данных индукторов, , полученная положительная динамика уровня ееротони-иа, простаноидов, ТС'4 и^-тромЗоглоЗули:«» не оставляет сомнения о том, что иод действием данного мэтола лечения происходят полоаи-тельнь.'а изменения и а тромбоцитлриом овеяв гемостаза, Прииэнзине АУФОЙ а рошп-а сроки ИМ на' гтрЗаойило к значительным изнчиениям плазманкого эвена гемостаза, а то кэ время, Рыла отмачана чаткиа полозитальные сдвиги данамячоскоя вязкости кровн при малых скоростях сдвига. Кроме того, под йлйянвзм АУФОК достоверно уменьшались понаэатали, характеризуйте агрегации тромбоцитов. Все это позаоляет говорить о благоприятных изменениях а клеточном звана гемостаза у больных Ш4 пол дэстпнам АУТОК.

Развитие ИМ сопровождалось выраженными наруыэннямн как

центрального, так и периферического, звена системы Нейро-гумо-ральной регуляции. Эти сдвиги отражают обыую реакцию организма на стресс, вызванный развитием НИ. При лечении ЛОХ наблюдалась выраженная динамика показателей системы гипофиз-кора надпочечников: так, к 3 суткам заболевания отмечалась тенденция, а к 7 -достоверное снижение уровней АКТГ и кортизола, причем средине величины в 1-й группе были в з и 1,5 раза соответственно меньше, чем в 3-й. Свидетельством снижений активации ад^еногипофиза у больных при лечении ЛОК служило уменьшение содержания . в крови ТТГ. При использовании ЛОК сохранялась активация ноноцептивной системы: Не наблюдалось снижения уровня ее функционирования, выраженного в группе контроля. Так, при стандартном лечении ИМ к 3 суткам уровень^-эндорфина снижался почти вдвое, а лей-энкефалина - на 23%. К 7-м суткам наблюдения это снижение было eue Больыйм. При использовании в лечении ЛОК к 3-м суткам содержание в крови jS-эндорфина снизилось на 30%, тогда как лей-энкефалина - на 40%. Однако к 7-м сутнам уровень этих субстанций в крови возрастал практически до уровня 1-х суток и составил 103% и 190% Их концентрации в крови на 1-е сутки болезни.

Применение ЛОК Позволило нормализовать eue ряд регуляторных процессов, нарушенных при НИ. Так, повышенное содержанке вазоп-рессина и НУПФ достоверно снижалось к 7-м суткам боЛеэни. В 1-й Группе также отмечено более выраженное, чем в 3-й группе снижение АРП и не было резкого увеличения содержания АП, наблюдавшегося у пациентов группы.контроля (р <0,05 между группами).

Таким образом, яри применении ЛОК снижалась активность системы гипофиз-кора надпочечников, что вероятно, обусловлено неспецифическими адаптогенными (антистрессорными) эффектами гелий-неонового ЛОК ( длина волны 632,8 им. ). Нами проведено

исследование концентрации АКТГ в крови больных ИМ в Х-а сутки заболевания до и посла ее облучения светом ГНЛ в гц?6ирке в течение 40 мин. После облучения крови в пробирке происходило значительное (на 30%) достоверное (р <0,05) снижение уровня АКТГ по сравнении) с исходом. В контрольной пробе концентрация АКТГ за это время практически не изменялась. Эти данные свидетельствуют, что влияние ЛОК на кровь связано как с неспецифической реакцией организма на лазерную биостимуляцию (возможно активация адени-латцинлазиой системы), так и непосредственным влиянием ЛОК на соответствующие ферментативные системы, лимнтируювдю синтез вы-ыаукаэанных веместа. Поскольку система эндогенных опиоидов явя-лется ключевой в модулировании реакции организма на стресс. Активация этой системы под влиянием ЛОК так же объясняет антнстрессорные аффекты данного метода леченияi снижение числа я интенсивности болевых приступов и соответственно уменьшение пот-рабления анальгетиков, ентндритмическоо и антииыамаческое действие. С антнзацнвй системы эндогенных опиоидов связана также иейлюдавыеося под воздайствием ГИЛ ускрренча рвпаративных процессов, в ТОМ числа и в миокарда. Под действием ЛОК отмечалось ciiiiseUHQ содержания НУП?, вазспрассина, АП, активности ренина. Обкенззостно, что даоны? гуморальные системы участвувт а адаптационных реакциях системы кровообращение, в первую очередь, филогенетических реакциях, направленных против травмы: централизация кроэообраыз!|ия, ваэоспязм для подяарааикя уровиая перфузиоиного давлевйя, эадярзка воды в организме и т.д. При ИМ эти реакции явялются кацаяасссЗразнымн в Вносят свою лепту в формирование патологического процесса. Учитывая это, отмэчешюа в иаыйх исс-ладоамвях снижение активации зтих систзм следует рассматривать как положительный фактор, првпятстзуюцня формированию патологи-

Ческих реакций системы кровообращения, и являющийся своеобразной профилактической мерой в плане развития СИ.

Наибольший интерес представляют собой сдвиги системы прос-тациклин-тромбоксан у больных под действием ЛОК. При сбыей тенденции к увеличению уровня Рд12 в крови в динамике заболевания, после применения ЛОК Наблюдалось вдвое более быстрое нарастание его содержания в крови по сравнению с группой контроля (р<0,03). Не обнаружено достоверных различий в динамике ТхВ2 а 1-й н 3-й группах больных в течении всего периода наблюдения. На фойе Терапии ЛОК значительно повышался и сохранялся высоким уровень РдЕ1, тогда как содержание РдГ2Аимело тенденцию к снижению. В 3-й группе концентрация РдЕ1 уменьшалась; а РдГ^не изменилась.

Таким образом, при лечении ЛОК у больНых ИМ В крови умень-ыалось содержание биологически активных веществ, обладающих ва-; зоспастическими и проагрегационныйи (в отношении тромбоцитов) эффектами ( Вп, АЛ, ренин, РдР2() и нарастал» концентрация веществ, обладающих сосудорасширяюыими и антиагрвгациониыми Воздействиями (Рд£1, Рд12).Изменение соотноыения «рессорных и ваэо-дилятируюыих, про- и аНтиагрегациойиых систем иейро-гуморальной регуляции в пользу вторых, может объяснить те благоприятные изменения микроциркуляции и реологических свойств крови, наблюдаемые нами и другими исследователями.

При проведении обследования к лечения у вольных НС всех групп осложнений, побочный эффектов и аллергических реакций не ч отмечалось. Проводимая терапия переносилась хороко. Субъективных ощущений и существенных изменений со стороны частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхания Во время кг и СААТ не. было. Лечебный эффект был достигнут у больных во всех группах. Прехе всего это выразилось в; значительном уменьшении

тяжести и частоты стенокардии у 96,4% больных 5-Я группы, у 98,1 % больных 6-й группы (р < 0,05 по сравнению 5-й и 6-й групп с группой контроля), ну 57,1% больных 7-Я группы, а также а снижении количества принимаемого дополнительно ^ к базовой терапии нитроглицерина у 98,2 % больных 5-й группы, у 98,1% больных 6 -й группы (р<0,005 по сравнению 5-й и 6-Я групп с группой контроля),'' и у 71,4% больных 7-й группы,

Уменьшение частоты иинтенсивности стенокардии, при использовании методов КГ, было достоверно лучше, чем при медикаментозной терапии. Следует подчеркнуть более выраженный аитнангиналь-иый эффект ЛОК, чем АУФОК. Так, при использовании ЛОК чаца, чем При применении АУФОК удавалось добиться клинического эффекта, снизить число приступов стенокардии покоя и ночноя стенокардлл, уменьшить количество принимаемого НГ. Это подтверждалось как боля а вкразеиной динамикой. количества аигкнознык приступов, так и таблеток !!Г, принимаемого дополнительно к лачэкк». Как следствие клицнчвской зфактивиости ЛОК и АУФОК , у больных 5-й н 6-я групп было боле благоприятное течение заболевания, чем в группа контроля, меньшее число осло^кзниЯ и наблагоприятных неходов.

Во всех группах была необходимость усиления базисного лечения. Однако в группах , где применялись ЛОК н АУФОК, такая необходимость вознкхалл практически в дна раза роен, чем в группе контроля (р<0,03), тогда как возможность умвньмнть базовую тора-пню была более, чей в 3 раза чаца. Применение методов КГ позволило уменьшить частоту наиболее грозных всходов КС - развитие ИМ н ВС. ЛОК оказалось такаа наиболее эффективный методом, в плана возможности возвраканип работавших до обострения болезни пациентов к трудовой деятельности.

Эффективность применения КГ выразилась и п сроках пробы-

вания больных в клинике: применение методов КГ позволяет добиться более быстрой стабилизации состояния, выражающемся прежде всего в прекращении прогрессирования стенокардии. Как следствие этого, уменьшается необходимость более длительного пребывания больных в клинике, особенно В условиях дорогостоящего отделения интенсивной терапии.

Для объективизации состояния коронарного резерва (КР) использовались нагрузочные тесты - ВЭМ и ЧПЭС. По приросту выполненной работы (ВР) при ВЭМ (на 56,5% в 5-й группе (р < 0,05 по сравнению с контрольной группой), на 52,8% в 6 -Я группе (р < 0, 05 по сравнению с контрольной группой ), и только На 17,6*:в 7-й группе , видно, что методы КГ более эфективно способствуют увеличению КР, чем СААТ. Причем, более выраженный рост ВР под действием ЛОК и АУФОК, отмечался в основном у пациентов с тяжелым характером заболевания - при исходно низкой ПН.и наличием постинфарктного кардиосклероза (ПИК). Необходимо отметить также больший эффект в данном плане ЛОК , по сравнению с АУФОК.

Анализируя рост уровня пороговой нагрузки (ПН) после проведенной терапии по сравнению с исходим уровнем (с 47,9±5,2 до 69, 6+5,1 Вт (р<0,005) в 5-Я группе, с 52,8+5,1 до 69,2+4,8 Вт (р<0, 05) в 6 -Я группе, и с 53,815,2 до 65,0+ 8,6 Вт (р<0,05) В 7-й группе), необходимо отметить, что методы КГ, помимо большего увеличения ПН по сравнению со СААТ, также способствовали увеличению этого показателя у больных, с более тяжелым!состоянием: с низкой ПН и наличием ПИК .

Достоверной динамики двойного произведения ни В одной из групп отмечено не было. Это свидетельствует, что выявленный прирост КР у больных 5-й и 6-й групп не связан с гемодинамическим действием ЛОК и АУФОК вовремя выполнения физической нагрузки.

Прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) наблюдался во всех группах и подгруппах обследованных больных. У пациентов, леченных методами КГ, достоверное увеличение ТФН отмечалось значительно чаце: у 63,3% пациентов в 5-й группе, у 60,5% - а 6 -Й, и у 46,4% - в 7-й группы (для первых двух групп - р<0,05 по сравнению с группой контроля). Это связано прежде всего с более эффективным воздействием ЛОК и АУФОК прежде всего на рост ТФН у наиболее тяжелых больых: с исходно низкой ПН и с наличием ПИК.

Уменьшение частоты возникновения ЖЭ во время ВЭН отмечалось во всех группах. Однако в 5-й и 6-й группах после КГ , по сравнению со СААТ , развивалась у меньшего числа больных : ЖЭ перестали провоцироваться физической нагрузкой у 85,7% больных 5-й группы с исходной ЖЭ при нагрузке , у 80,0% б-й группы и толь' с у 25,0% больных 7-й группы (р<0,05 по сравнения с 5-й группой). Таким образом, по данным ВЭН, методы КГ способствуют значительному приросту уровня ВР и ПН, увеличении Т?П. Применение ЛОК и АУФОК, позволило повысить данные показатели у более тяжелого контингент, больных: при исходно низкой ПЯ 5! при наличии ПИК. Кроме того, при использовании КГзначптельнз умоньиилась частота возникновения во время ВЗМ, различных ЖЭ, что может свидетельствовать о предотвращении развития электрической нестабильности миокарда желудочков (ЗНЖ), индуцируемой физической нагрузкой.

Достоверная прирост пороговой частоты стимуляции (ПЧС) при ЧПЭС отмечен в 5-Я и 6-й группах на 18,0 и 14,6% соответственно. У больных 3-й группы этот показатель на изменялся.Причем, статистически значимое увалкчениа ПЧС, отмечалось именно в подгруппах более тяжелых больных - с исходно низкой ПЧС , и с наличием ПИК.

Таким образом, результаты нагрузочных проЗ - ВЭН н ЧПЭС, показали, что; использование и комплексе терапии больных ПС ма-

тодов КГ, позволяет добиться более значительного, чем при СААТ, прироста КР, что в свою очередь увеличивает ТФН. Особо необходимо отметить, что ЛОК и АУФОК способствуют улучшению коронарного кровотока у более тяжелых пациентов - при исходно низкой ПН. и наличии ПИК. Применение в лёчении больных НС методов КГ, в значительной степени ослабляет и устаняет 1А, возникающие при.физической нагрузке и, возможно, , позволяет предотвратить развитие ЭНЖ. Положительно влияя на сниженный КР и индуцируемые Нагрузкой КЭ, ЛОК и АУФОК уменьшает риск развития неблагоприятных исходов, в том числе ВС в Период прогрессйрованйя ИБС.

После-курса лечения наблюдались изменения параметров внут-рисердечиой гемодинамики: отмечена тенденция к снижению величины КДО в и КСО в 5-й группе (различия недостоверны) и достоверный рост ФВ (с 47,8±1,5 до 53,6+Д.,7%, р<0,02) за счет увеличения соотношения УО и.КДО. В 6- й группе Динамика Изучаемых параметров была сходной: уменьшились КДО и КСО, И наблюдался достоверный рост ФВ (с 47,4+1,6 до 54,112/1%, р<0*05) . В группе контроля указанной динамики нами, не наблюдалось (исходно ФВ составляла 46,212,5%, после лечения - 46,412,2%, р>0,05). Необходимо подчеркнуть, что к концу курса лечения методами КГ величина КДО у этих больных была достовено Ниже, чем в группе контроля. Несмотря на динамику КДО и КСО, изменения ударного объема! (УО), минут. иого объема сердца (МОС) и ударного индекса (УИ) отсутствовали.

При исходно нарушенной функции ЛЖ при использования ЛОК \ наблюдалось достоверное снижение величин КДО и КСО с возрастанием ФВ. В. подгруппе больных, леченных АУФОК динамика КДО и КСО была менее выраженной (различия с исходом по этим параметрам статистически недостоверны),; однако достоверно возрастала ФВ. В контрольной группе не отмечено достоверной динамики ни одного из

изучаемых показателей.

У вольных 5-й И 6-й групп без дисфункции ЛХ после КГ величина КДО не изменялась и отмечалась достоверное увеличение ФВ за счет некоторого снижения величины KCÓ. В контрольной подгруппе параметры внутрисердечной гемодинамики не менялись.

Таким образом, наблюдалась выраженные положительные сдвиги внутрисердечной гемодинамики при лечении методами КГ и отсутствие их В группа контроля. Степень изменения изучаемых индексов при воздействии ЛОК и АУФОК была наибольшей, что может быть обусловлено как выраженным антииЫемическйм действием КГ , так н непосредственным положительным инотропным эффектом квантовых методов терапии На миокард. Причем от наличия Рубцовых изменений миокарда, степень воздействия ЛОК и АУФОК на внутрисердечную гемодинамику не менялась.

Лечение методой АУФОК достоверно не изменяло показатели центральной гемодинамики, что подтверждает данные ряда авторов, об отсутствия влияния АУФОК на состояние кровообращения, если исходные величины параметров, его характеризующих, соответствуют Пределам возрастноЯ нормы. Так же не выявлено значимых изменений пульсового кожного х мышечного кровотока, хотя отмечена тенденция, к некоторому увеличению периферического кровенаполнения го-, лен« и пальца, что сопровождалось некоторым снижением ОПС.

Результаты исследования регионарной гемодинамики в 5-й группе были сходными. Ие отмечено существенных изменений показателей периферического'кровообращения. Следует отметить, что тенденция к снижению пульсового кровотока голени и пальца (ПККг и ПККп) пряМопроПорциональна сдвигам ударного выброса и ни у одного йэ больНыЦ,не отмечено Достоверного (более 10 %) их-снижения.

У больных контрольной группы при приеме СААТ отмечались

-!. - 30 -

разнонаправленные сдвиги: у 30% больных сердечный выброс снижался, у 30% - увеличивался, и у остальных - не изменялся. Величины ПККг и ПККп претерпевали изменения параллельные изменению НОС, тогда как периферический об'ем крови несколько возрастал (действие нитропрепаратов):

Для детального анализа все больные 5-й. и 6-й групп были разделены на 3 подгруппы.Критерием для выделения подгрупп явилась исходная величина СИ. 5-А и 6-А подгруппы составили больные с гипокинетическим типом кровообращения - их было 30 и 32% £ соответствующих группах; 5-Б и б-Б подгруппы - больные с эукинети-ческий типом - их было 4 2 и 38% соответственно; 5-В и 6-В подгруппы - Сольные с гкпэркииетнческим типом - их было 28 и 30 %.

Исходная низкая величина СИ а А-подгруппах наблюдалась практически во всех случаях за счет сниженного УОС, В результате проведенной КГ его величина возрастала приблизительно вдзое по ' сравнению с исходным уровнем. Следствием увеличения УОС явились положительные гйиодинамические сдвиги: рост СИ практически до величины в Б-поагруппах, а так же достоверное снижение ОПС. Существенных сдвигов научаемих параметров гемодинамики в 5-Б и б-Б подгруппах не было. В 5-В и 6-В подгруппах больных в ответ ка лечение ЛОК II АУФОК достоверно уменьшался УОС, что приводило к достоверному снижение СИ к нормокккетическому уровню. Полученные дарныэ указывают на избирательный характер воздействия АУФОК к ЛОК на параметры центральной гемодинамики: 'поело.КГ наблюдалось стремление к "усореднению" величины СИ, обусловленное в случаях с исходно низкими величинами его увеличением, а в случаях с высокими - его снижением. По всей вероятности, это обусловлено положительным- эффектом КГ ка участки кыемнзироЕаккого миокарда. Ко£но предположить, что ЛОК и АУРОК благодаря их актииаемическс-

ну действию увеличивают степень релаксации миокарда. Кроне того, уменьшается под воздействием проведенного лечения повреждающей действие рецидивирующей ишемии на насосную функцию миокарда у больных НС.

При анализе сдвигов в В-подгруппах следует принять во внимание, что КГ обладает антистрессорным действием, т.е. модулирует реакцию организма, и уменьшение неоправданно повышенного сердечного выброса И снижение критического соотношения между потребностью миокарда в кислороде и возможность» его доставки, является одним из компонентов аитиишемического эффекта. Такое воздействие при НС следует рассматривать как благоприятное.

Таким образом, применение методов КГ'способствует клинической стабилизации больных НС, что сопровождается стабилизацией гемодинамических показателей. Следует подчеркнуть, что ни у одного из наблюдавшихся нами больных НС не отмечалось ухудшения гемодинамических показателей ниже критического уровня. Следовательно, КГ при НС может быть использована даже у пациентов с исходными нарушениями центральной и периферической гемодинамики.

Целью следующего этапа работы явилось изучение изменений чувствительности к Гемодииамическому аффекту ййтропрепаратов у больных НС, принимавших ранее эти лекарственные средства, при лечении сравниваемыми методами) ЛОК, АУФОК и.СААТ. 18 больным 5-Я группы, 18 больным б-й группы и 10 больным 7-й группы проводили пробу с сувлингвлльным приемом 3 мг ЯГ да и после проведенного курса лечения . Полученные результаты сравнивали с реакцией на прием ИГ у 10 практически'здоровых индивидумов, никогда не принимавших до проведения пробы нитропрепараты. Исходно сравниваемы группы больных не различались по степени реакции.гемодинамических параметров яа прием НГ: наблюдалось снижение величины

УОС, обусловленное уменьшением притока крови к сердцу, рост периферического кровотока, связянныЯ с ваэодилятируюыим эффектом КГ. Кроме того, изменение рэоплетиэмографических параметров, характеризующих периферический кровоток, под действием НГ обусловлен ростом периферического об'ема крови (венодилятируюиий эффект) . Во всех группах,по сравнению со здоровыми лицами выявлялись признаки снижения чувствительности больных и эффекту НГ: сдвиг изучаемых параметров при его приеме был достоверно меньше.

После проведанной КГ наблюдалось достоверное изменение степени реакции как центральной, так и особенно периферической ге-модинакккц на прием НГ. Так в 5-й группе УОС увеличился почти вдвое, а ПККг и ПККп в 3 и 5 раз соответственно. Однако величина сдвига изучаемых показателей после лечения на достигала таковой у здоровых лиц. В 6-п группе после лечения изменения были более значительно выр&ханы; УОС возрос втрое, а ПККг и ПККп в 12 и 17 раз соответственно, причзм абсолютные величины сдвига гемоднна-мачаскнх пог.азателоя приближались к таковым у здоровых лик, pansa никогда ка принимавших НГ. В контрольной группа больных наблюдалась слабо выраженная тенденция к возрастанию реакции на НГ, однако, достоверной динамики изучаемых показателей мы не выявили. Значительный рост сдвигов генодинамкческих параметров ка прием НГ у больных 6-й группы делал К концу лечения различия по эффекту НГ достоверными на только с группой контроля, но даже и с группой, леченной ЛОК. Полученные данные позволяют говорить о восстановлении чувствительности к гбиодинамическому эффекту НГ у больных НС, леченных методом АУФОК. Поскольку в клиника на фоне терапии АУФОК яаблюдалось снижение, как числа приступов стенокардии, так и числа таблеток НГ и возы нитропрепаратов, то можно

говорить о восстановлении чувствительности не только к гемодина-мИЧескоМу, но и антиангинальному Действию НГ. При использовании терапии ЛОК наблюдалось менее выраженное, но все же достоверное возрастание чувствительности к гемодинаМическому действию НГ, а при лечении СААТ таких изменений не наболюдалось.

При имеющей место толерантности к нитратам восстановление чувствительности к нитратам пытаются Добиться следующими способами: назначением Нитратов с достаточными интервалами между приемами очередных доз, отменой нйТропрепаратов на срок до 2-х недель И заменой и* агентами типа молсидамина. Однако при НС этоти пути по понятным причинам абсолютно неприемлем. А также - назначением препаратов, содержащих сульфгндрильные группы, в том числе метйлеиового синего, каптопрнла. Вероятно> что а данной ситуации восстановление чувствительности К нитратам прИ фотомодификации крови связано с изменением мембранных структур клеток, в том числе и появлению дополнительного количества веместв содержащих сульфгндрильные группы. Однако, если при действии ЛОК выделение этих веществ происходит только в процессе фотомодифн-кации крови, то при АУФОК - кровь после обработки становится биопрепаратом, выэиваюиим в организме дополнительный выброс или образование подобных субстанций.

По данным материалам оформлена И подана,заявка на изобретение "Способ повышения чувствительности больных ЙВС к нитратам", Получена приоритетная справка н в настоямее время ведется переписка с ГоскомИзобретёнйй по Поводу выдачи патента.

При анализе данных ХМ отмечалась достоверное уменьшение эпизодов болевой иыемяи миокарда (ЕИМ) в 5-й и 6-й группах. В 7-й группе также наблюдалось снижение этого показателя,- которое, однако не была достоверным. Достоверное уменьшение эпизодов БИМ

под воздействием КГ, происходило в основном за счет положительной и достоверное динамика данного показателя у больных без наличия ДИК. В подгруппах больных с наличием ДИК достоверной динамики уменьшении эпизодов Б11М, не выявлено.

Количество эпизодов немой ишемии миокарда (НИН) также достоверно уменьшалось прн проведении к<це JIOK, так и АУФОК. Причем, происходило это, кар за счет уменьшении эпизодов НИМ у больных с ПИК , так и хорошей динамики этого показателя у больных без наличия ПИК . У больных группы контроля, данный показатель уменьшался ,однако сдвиг величины был недостоверным.

Наряду с динамикой БНМ и НИМ, отмечено изменение обшей длительности иыемви миокарда (ОДН) в обследуемых группах. При нс-пользовании- КГ происходит достоверное снижение ОДИ с 81,9 £ 16,4 до 29,0±7,9 мин ц 5-й группе (р<0,05), и с 84,7114,2 до 39,3±8,3 мин в 6 -й группа (р<0,005). Динамика данного показателя при использовании ЛОК связано с его преимущественным снижением и группа больных, не переносивших ранее ИМ • У больных леченных с использованием АУФОКь ОДИ достоверно снизалась как у больных с ПИК, так и без него. У больных, получавших СААТ, также отмечалось не достовеное сииженко ОДИ с 81,7±23,7 до S6,3±20,2 мин.

По данный КМ снниение. ОДН на 50t отмечено соответственно у 58,8% больных 5-й, 53,81 6-й, и у 39,4% больных 7-Я группы.

, Причем у больны::, с походной ОДН > 60 мин достоверное уменьшение ОДИ Наблидалосьво всех трех группах. Статистически значимые колебаний данного показателя у больных с исходной ОДИ < 60 мнн, отмечались л^чьпрн использовании квантовых методов лачекия и отсутствовали в контрольно« группе. Достоверной динамики глубины иыамнческой депрасии (ГИД) не было отмечено ни в «алом по исследуемым группам , ни в их подгруппах.

Оговаривая антиаритмйческий эффект сравниваемых методов терапии, следует отметить, что достоверной динамики количества СВЭ ни в одной из изучаемых групп при ХМ не выявлено.

При анализе влияния оцениваемых методов лечения обнаружено, что и обыее количество ЖЭ в целом по группам достоверно не изменилось. Во всех Исследуемых группах существенной динамики редкой ЖЭ (РЖЭ) не было , однако методы КГ Достоверно и значительно снизили как количество частой ЖЭ (ЧЖЭ) у 85,7% больных 5-й группы (р<0,02 по сравнению С Группой контроля) и у 80,0% больных 6-й группа (р<0,05 по сравнению с контрольной группой) так н число больных с ней. При СААТ такого эффекта не выявлено: данная терапия была эффективна в плане воздействия на ЧЖЭ только у 16,7% больных. Кроме того установлено, что ЛОК И АУФОК оказывают положительное влияние на желудочковую экстрасистолню высоких градаций. При использовании ЛОК произошло уменьшение среднего количества пробежек ЖТ в течении суток с 5,6+1,0 ДО 0,4+0,2 ( р< 0, 001), АУФОК - с 5,7+1,4 До 1,4+0,5 (р<0,005). Причем, АУФОК было эффективно прй данных нарушениях ритма в основном у больных, не имеющих ПИК , не оказывая существенного влияния на сложные ЖЭ у больных с рубцовым кардиосклерозом. А ЛОК оказывало положительное влияние у всех пациентов: как имевших в анамнезе НИ, так и без наличия ПИК . У больных леченных СААТ ни в целом по группе-(5,3*1,5 И 2,4+0,8 эпизодов), ни в подгруппах, в зависимости от наличия ПИК , достоверной динамики ЖЭ высоких градаций не было.

Для детального сопоставления антияиемнческого и антиаритмн-ческого эффекта проведённого лечения, й изучения механизмов, влияния методов КГ на ЖЭ высоких градаций, был проведен Корреляционный анализ 1 Установлена высокая и достоверная корреляционная связь Между снижением числа СЖЭ и уменьшением количества эпизо-

дов КИИ (г=0,49, р<9,05), в также между снижением числа СЖЭ и уменьшением максимально» ГИД после ЛОК (г=0,56, р<0,05). В 6-й группа больных обнаружена высокая к достоверная корреляция ме^ду снижением числа СКЭ и уменьшением продолжительности ОДИ (г=0,48, р<0,05). В 7-й группе достоверной корреляции показателей, характеризующих ентшшемическое действие терапии, с положительной динамикой СКЭ иа найдено.

Установлена высокая к достоверная корреляция меаду положительной динамикой Чар »снижением числа эпизодов НИМ я 6 -я группе больных (г=0,87, р<0,01), И между уменьшением числа ЧЙЭ и снижением показателей ОДИ (г=0,90, р<0,05) и ГИД в 7-й группе больных (г=0;92, р<0,05). В 5-Я группе больны статистически достоверной корреляции не выявлено. Необходимо отметить, что получены достаточно высокие значения корреляции между снижением числа Ч£3 и положительной динамикой ОДИ и ГИД в 6 -В группа, и НИМ в 7-й группе. Однако статистическая достоверность в данных случаях отсутствовала.

Таким образом, .по данным КМ можно сделать заключения о том, что матоды КГ обладают выраженным антнишамичаским эффектом при НС. ЛОК н ЛУФОК значительно снижают количество эпизодов БИМ и НИМ, умэньиаат ОДИ, особенно при высоком значении данного показателя в исхода. КГ оказывает аитиаритмичаскаа действие, которое выражается правда всцго в снижении количества 83 высоких градаций: ЧЖЭ, спаренных КЗ н пробевек ЖТ. Влияния методов КГ на СВЭ не обнаружено. Антиаритмнческнй эффект КГ во многом обусловлен аиткишеиичгскпм действием. Причем для ЛОК в большая степени было характерно слняинг на КА через сниаеина глубины, а для АУФОК через уменьшение продолжительности ишемии. Аритиогеккого действия используемых методик КГ по ванным ХМ ие выявлено. Положительно

влияя на такие факторы как длительная ишемия миокарда и ЖЭ высоких градаций, являющиеся предвестником фатальных аритмии, ЛОК и АУФОХ значительно снижают риск ВС в период дестабилизации ИБС.

При анализе изменений электрофизиологических показателей в группе больных, леченных ЛОК, наблюдалось достоверное укорочение интервала (З-Тпк на 14,6% , вне зависимости от наличия у больных ПИК. Причем, это происходило в основном за счет приведения к нормальной величине исходно удлинённого интервала О-Тпк. Статистически значимых колебаний этого показателя в других сравниваемых группах и подгруппах отмечено не было.

При проведении инваэивноя ПСХ было отмечено достоверное увеличение эффективного рефрактерного периода (ЭРП) на 6,0% и порога электрической стимуляции (ПСЭС) на 20,6% в б-й группе, причем этому способствовал рост данных показателей -в равной степени у больных с и без ЭНЖ и ПИК в исходе . В 5-я группе статистически значимых изменений не было, хотя наблюдалосьсь некоторое снижение в результате терапии ЛОК таких показателей как ЭРП и ПСЭС в целом по группе больных. В то же время, у больных, с исходно выявленной ЭНХ после лазерной терапии отмечалась тенденция к увеличению ЭРП. В 7-Я группе, больных достоверной динамики этих показателей не отмечена.

Поскольку для прявлений антиаритмического эффекта наибольшее значение имеет сдвиг соотношения ЭРП/0-Тпк, у обследованных больных был проведен расчет данного соотношения. Было отмечено достоверное увеличение соотношения ЭРП/О-Тпк после проведенного курса ЛОК.с 0,53+0,01 до 0,60+0,02 (р<0,01). Причем статистически значимый рост величины данного соотношения наблюдался как у больных с ПИК,так и у пациентов без рубцовых изменения-миокарда. Необходимо отметить, что достоверное увеличение соотношения ЭРП/

Q-Тпк, отмечалось в тех же подгруппах, в которых наблюдалась нормализация Q-Тпк . Поэтому именно этим снижением длительности Q-Тпк, по видимому и обьясияется указанная динамика соотношения ЭРП/р-Тпк. В 6-й и 7-й группах больных, достоверной динамики этого показателя не выявлено.

При изучении динамики ширины комплекса QRS у больных, леченных ауфок, отмечалось достоверное укорочение длительности комплекса QRS (внутрижелудочковой проводимости) на 3,3% , а лок и СААТ практически не влияли на его продолжительность .

Изменение элактрофиэиологических свойств миокарда (ЭфСИ) желудочков под воздействием методов КГ оказало сумествениое влияние на выявляемость ЭНЖ во время инвазивкой ПСЖ. Методы )СГ эффективно способствовали устранению признаков ЭНЩ у 50% больных в 5-й группе с исходной ее наличие, выявляемым при ПСЖ , а в 6 -й группе у 53,3% больных. Причем, ЛОК оказалось более эффективным у пациентов без ПИК, а АУФОК - при наличии постинфарктных Рубцовых изменений. Динамики признаков ЭНЕ при проведении СААТ не обнаружено (исходно бцла у 501 больных).Случаев,когда признаки ЭН8 курса лечения, ни в одной из групп больных отмечено не было.

Для изучения возможности нвОлагспркктноговлнпннп матодов КГ на течение заболевания у больных, когда признаки Э!Ш не устраняются, было проведено исследование частоты КТ, индуцируемой вовремя ПОЛ до-, и после лечения. Установлено, что у больных обследуемых групп, достоверной динамики в сторону повышения частоты индуцируемой ЖТ не отмечалось, и таким образом, ухудшения прогноза течения заболевания не происходило.

Для оценки степени воздействия изменений Некоторых электро-физиологичаеких показателей на динамику выявляемости ЭНЖ во время ПСЖ,был проведен корреляционный анализ. Необходимо отметить,

Что уменьшение Признаков'ЭНЖ после курса ЛОК, тесно крррелирова-ло со способностью данного метода удлинять ЭРП . (г=- 0,93, р<0,001) и уменьшать Q-Тпк ( г.» 0,78, р<0,05), а после АУФОК -с удлинением ЭРП (г«0,82, р<0,05) И изменением вследствие этого удлинения соотношения ЭРП/О-Гпк (г—0,79, р<0,05). Также отмечен высокий коэффициент корреляции между Изменением соотношения ЭРП/ Q-Тйк и динамикой ЭНЖ (t=0,64) при лечении ЛОК, однако это значение было статистически Не достоверно. Эти результаты свидетельствуют, что одним из механизмов влияния КГ на ЭНЖ, является их способность Изменять (Модулировать) ЭФСМ желудочков.

Кроме изучения ЭФСМ желудочков была проведена во время ЧПЭС оценка влияния методов КГ На некоторые показатели, характеризующие электрофизНоЛогическне свойства наджелу дочковых отделов миокарда. Отмечено достоверное уменьшение КВЕФСУ при лечении с использованием ЛОК на 20,4%, что свидетельствует о благоприятном воздействии лазерной гемотерапии на функцию автоматизма синусового узла. После курса лечения с использованием АУФОК отмечено достоверное возрастание Пороговой силы тока на 28,8% Во время ЧПЭС, что говорит об увеличении порога возбуждения предсердия. Статистически значимых Изменений по другим показателям у вольных всех групп не выявлено. Каких-либо отрицательных эффектов ЛОК и. АУФОК в отношении электрофизиологических свойств иаджелудочковых■ отделов миокарда (снижения автоматизма синусового узла, замедления атриовентрнкулйрного проведения я других) Мб выявлено. •

Таким образом, принимая во внимание полученные данные, можно сделать заключение о благоприятном влиянии методов .КГ на.ЭФСМ у больных ПС. ЛОК оказывает модулирующее влияние на электрофяэи-ологйческие свойства! желудочков! нормализует интервал-Q-Тпк при его исходном удлинении, а при наличии ЭНЖ, увеличивает ЭРП. Me-

тод АУФОК улучшает внутрижелудочковую проводимость,- увеличивает порог возбуждения желудочков и, также, удлиняет ЭРП. Вследствии этого при лечении КГ увеличивается соотношение ЭРП/0-Тпк. Указанная динамика электрофизиологических параметров способствует уменьшению проявлений ЭНЖ. Причем ЛОК'оказалось более эффективным у больных без ПИК, а АУФОК - при наличии постинфарктных Рубцовых изменений. В основе антиаритмической эффективности лежит, как известно изменение соотношения ЭРП и длительности потенциала действия. Методы КГ оказали влияние именно на изменение данного соотношения, что позволило рассматривать ЛОК и АУФОК не только в плане антнишемичаского действия, но и как потенциальную антиаритмическую терапию. У больных без наличия ЭНЖ указанные методы ее не вызывали, а при неэффективности лечения и сохранении ЭНЖ, на усиливали ее. Отрицательного сопутствующего влияния методов КГ на ЭФСМ жалудочков н предсердий у больных НС не. обнаружено. Напротив, подтвержден стимулирующий эффект ЛОК на функцию синусового узла и уманьщение порога возбуждения предсердий под воздействием АУФОК. Эт.о указывает иа потенциальную возможность широкого применения методов КГ для лечения и профилактики £А и ЭНЖ, и снижения риска развития ВС и КА при НС.

При исследовании электролитного состава крови обнаружено достоверное повышение уровня внеклеточного К на 7,2% под воздействием лечения, в комплекс которого входило ЛОК . При использовании АУФОК отмечался статистически значимый рост уровня внутриклеточного К на 8,3%,. На, уровень На плазмы методы КГ существенного воздействия на оказали.

Таким образом, ЛОК и АУФОК обладают способностью увеличивать уровень ионов К , причем при ЛОК происходит рост преимущественно внеклеточной его концентрации, а при АУФОК - внутрик-

леточноя. Полученные данные Позволяют судить о влиянии

. <

процессов, происходящих под влиянием фотомодификации крови на вйе/внутриклеточные концентрации К / На и механизмах антиаритмических эффектов КГ.

На фоне терапии ЛОК без применения гнполипидемических средств выявлено снижение уровней триглицеридов^ (ТГ) на 14%, холестерина (ХС) - на 11% (р <0,01 в сравнении с исходом), ХС ли-попротеидов низкоЯ плотности (ЛПНП) - на 13% (р<0,005), ХС ли-попротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - на 24% (р <0,001). Уровень ХС липопротендов высокой плотности (ЛПВП) практически не изменялся. Следует отметить, что снижение указанных покаэателея наблюдалось в первую очередь у больных с йсходноя гипрехолесте-рннемиея: уровень ТГ уменьшился на 20% (р <0,005 в сравнения с исходом в этоЯ подгруппе больных), ХС - на 11% (р < 0,02), ХС ЛПНП - на 16% (р <0,01) и ХС ЛПОНП - на 15% (р <0,01). При исходно нормальном уровне ХС такой динамики параметров липидного спектра под воздействием ЛОК не наблюдалось. При использовании Метода АУФ0К в обиеМ по группе больных достоверноЯ динамики ни одного из покаэателея не наблюдалось, а в подгруппе с исходной гиперхолестерннемией наблюдалась тенденция к снижению уровней ТГ на 17%, ХС ЛПНП- на 6%. При использовании СААТ в указанные сроки наблюдения мы не выявили достоверноЯ динамики содержания ни об-шего ХС ни его.содержания в липопротеидах различных классов.

До лечения у больных НС всех групп наблюдалась активация процессов ПОЛ и угнетение системы антирадикальноя зашиты. На фоне применения ЛОК наблюдалась активация системы антирадикальной зашиты: возрастала активность глютатионредуктазы на 29% (р < 0,05 в сравнении с исходом), каталаэы - на 31% (р <0,05 в сравнении с исходом), супероксидисмутаэы - на 13%. При этом снижа-

лось содержание как промежуточных (диеновые коньюгаты - ДКэ - иа 12% и ДКт на 16%, так и конечных продуктов процесса ПОЛ (малоновый диальдегид - МДАт на 25%, р <0,05 в сравнении с исхрдом) . При применении метода АУФОК наблюдалось только достоверное снижение уровня ДКэ (ка 27%) и тенденция к снижению ДКт (на 14%, различия с исходом не достоверны). При применении СААТ в указанные сроки обследования пациентов достоверных сдвигов иэучаеымх параметров ПОЛ и антнрадикальной защиты ие было.

Таким образом, при использовании ЛОК у больных НС в ранние сроки наблюдения происходит снижение уровней ТГ, ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП при стабильном уровне ХС ЛПВЦ. Кроме того, так же наблюдается снижение концентрации продуктов ПОЛ (ДК и МДА) и активация системы антирадикальной защиты. Наибольшие сдвиги этих показателей наблюдались при наличии исходной гиперхолестеринемии, то есть у на иболее тяжелой категории пациентов. Нормализация ли-пидиого спектра сыворотки крови и процессов ПОЛ у больных КС несомненно являются важным компонентом при проведении терапевтических мероприятий.. Наличие подобных свойств у ЛОК позволяет говорить о данном методе лечения как о патогенетическом. При применении АУФОК наблюдалась тенденция к снижению уровня ХС и его содержания в атерогенных липопротеидах, а так же некоторое снижение активации ПОЛ. При использовании СААТ в указанные сроки наблюдения мы не выявили достоверных изменений как липидного спектра сыворотки крови, так и параметров ПОЛ. ,

Во всех группах больных НС до лечения наблюдались выраженные сдвиги показателей как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета: был повышен (почти вдвое) уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), комплементарная активность, нарушен спектр иммуноглобулинов сыворотки (повышен уровень 1дА и снижен

1дМ при нормальном уровне 1дС). Кроме того, выявлено изменение соотношения В- и Т-лимфоцитов с Дефицитом последних.

После терапии ЛОК наблюдалось достоверное снижение уровня ЦИК по сравнению с исходным, приближающее их содержание к нормальный величинам. Вместе с тем, у больных 5-й группы изменялся И преимущественный размер ЦИК: если до лечения определялись преимущественно комплексы Средних размеров (к= 1,23+0,03), то после лечения - комплексы крупных размеров (к= 0,87+0,04; р< 0,05 в сравнении с исходом). Полученные нами данные могут свидетельствовать об агрегации ЦИК под воздействием ЛОК, что ведет к их укрупнению и снижению концентрации в сыворотке крови.

Особого внимания заслуживают изменения спектра иммуноглобулинов сыворотки крови при лечении методом ЛОК. Так, отмечено увеличение содержания 1дМ; достоверное снижение - 1дА, при неизменном уровне 1дб. Таким образом, после проведенного лечения у больных 5-й группы спектр иммуноглобулинов практически нормализовался. Кроме того, после курса ЛОК выявлено достоверное снижение комплементарной активности сыворотки крови и фагоцитарной активности нейтрофилов. Следует отметить, что даже после курса ЛОК у больных НС сохранялась диспропорция Т- я В-лимфоЦитов с характерным для обострения ИБС дефицитов Т-лимфоцитов: Показатель Е-Р0К практически не менялся, так же не отмечено динамики содержания субпопуляций лимфоцитов ни в одной из сравниваемых групп. У Пациентов 6-й и 7-й групп вышеуказанной положительная динамики иммунологических Показателей не выявлено.

Таким образом, согласно Полученным нами данным под действием ЛОК происходит переключение синтеза иммуноглобулинов разных классов: синтезируется высокомолекулярный 1дМ, образование комплексов с которым ведет к укреплению ЦИК. Кроме того, иммунные

комплексы, образованные с участием ХдИ, обладают высоким сродством к сывороточному комплементу и активно его потребляют в реакции антиген-антитело.- Это положение подтверждается снижением комплементарной активности сыворотки крови после курса ЛОК. К, наконец, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов так же свидетельствует в пользу того, что элиминация ЦИК из кровотока осуществляется одним из вышеописанных способов. Следовательно, лечение больных НС с помощью ЛОК способствует элиминации из кровотока наиболее патоганиых в отношении развития сосудистых поражений (в первую очередь атерогенеза) иммунных комплексов, при медикаментозной терапии и лечении методом АУФОК в вышеуказанном подобны;: сдвигов не наблюдалось. Поданным материалам подана заявка в Госкомиэобретений, получена приоритетная справка, ведется переписка о выдаче патента. -

У больных НС в сравниваемых группах был проведен корреляционный анализ между динамикой некоторых показателей, характеризн-рувыих функциональное состояние миокарда, и риск развития ВС, и выявляемостыо ЭНЖ при ПСЖ и ЖА при КМ.

Достоверная негативная коррелятивная связь при лечении с использованием ЛОК между динамикой ЧЖЭ выявлена лишь с ростом ВР (г=-0,93, р<0,05) и улучшением ССМ (ге=-0,99, р<0,05). При лечении АУ9СК и СААТ такой взаимозависимости не обнаружено. Отмечена высокая достоверная отрицательная корреляция между динамикой вы-являемости ЖЭ высоких градаций и увеличением ВР (г°=-0,48, р<0,05), а также уменьшением КСО (г=-0,59, р<0,05) у больных 5 -Я группы. Этот факт подтверждает сделанное выше заключение о том, что аитиаритмическоа действие ЛОК обусловлено присущим этому методу аятиишемическим эффектом. Аналогично этому в 3-й группе больных наблюдалась статистически значимая коррелятивная

связь между улучшением показателей, определяющих рост КР при ЧПЭС и снижением количества СЖЭ (г=-0,80, р<0,05). Другой статистически достоверной связи между указанными показателями в сравниваемых группах не отмечалось.

Достоверной корреляции динамики ЖЭ высоких градаций с изменениями ЭФСМ желудочков и колебаниями электролитного состава крови на выявлено. В то же время, значения коэффициента корреляции были высокими между динамикой СЖЭ и укорочением длительности интервала О-Тпк в 5-й группе больных (г=43), и динамикой СЖЭ и ростом ЭРП в б-й группе (г=0,41). Возможно, что именно сдвиги этих параметров в соответствующих группах обусловливает антиаритмические эффекты этих методов лечения.

Отмечена достоверная отрицательная корреляция между динамикой ЭНЖ И параметрами ССМ (г=-0,80, р<0,001) и показателями внутрНсердечной гемодинамики - изменениями КДО ( г = 0,50 , р<0, 05), КСО (г=0,5Э, р<0,05) , ФВ.(г=-0,70, р<0,01) в 5-й группе больных . Высокая корреляция в этой группе выявлена между динамикой выявляемое™ ЭНЖ и ВР , ПЧС , ОДИ и ГИД , однако корреляция при этом была недостоверной. Вероятно, что Положительное действие ЛОК на ЭНЖ обусловлено благоприятным влиянием данного метода на ССМ'и внутрисердечную гемодинамику. В 6-Я группе также, обнаружена достоверная коррелятивная связь межДу динамикой выявляемости ЭНЖ и параметрами внутрисердечной гемодинамики - КДО (г =0,60, р<0,05), ФВ (г=-0,66, р<0,05) а кроме того и ОДИ (г=0,72, р<0,05). Так высокое значение коэффициента корреляции отмечено между динамикой ЭНЖ и параметрами нагрузочного тестирования, однако в этом случае корреляция была недостоверна. Таким образом, АУФОК способствует уменьшению признаков ЭНЖ посредством снижения ОДИ и также нормализующего эффекта в отношении параметров внут-

рисердечной гемодинамики. В контрольной группе значения коэффициента корреляции были высокими между динамикой ЭНЖ и ПЧС, БИМ, НИИ, ОДИ, ГИД, однако не достоверными.

Анализируя результаты проведенного корреляционного анализа, можно констатировать, что положительное влияние ЛОК у больных НС на такие факторы риска развития ВС, как ЖЭ высоких градаций, выявленные во время ХМ и признаки ЭНЖ, обнаруженные при проведении инвазивной ПСЖ, в значительной мере связано с антиииемическим эффектом излучения ГНЛ. Это ведет в свои очередь к улучшении регионарной сократимости миокарда и нормализации внутрнсердечноя гемодинамики. Высокая и достоверная степень корреляции между ин-дуцируемостью ЖТ при проведении электрофизиологических исследований и улучшением ССМ, не дает возможности исключить к непосредственное влияние света ГНЛ на ииотропную функцию миокарда при осуществлении внутрисердечного ЛОК.

В положительном влиянии АУФОК на ЖА и ЭНЖ также несомненно детерминирует антииыемический эффект, а также связанное с ним нормализирующее влияние на показатели внутрисердечной гемодинамики . Необходимо отметить, несмотря на некоторую эффективность АУФОК • в улучшении регионарной сократимости миокарда, описанную выше, связи между динамикой ССН и уменьшением признаков ЭНЖ не выявлено. Также нет достоверных данных, о простой взаимосвязи мефду влиянием методов КГ на показатели электролитного состава крови, н способностью КГ устранять ЖА (значения коэффициента корреляции были не достоверны).

Из вышеизложенного видно, что комплексное использование наряду с базовой медикаментозной терапией ЛОК или АУФОК оказывают благоприятное воздействие на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, и способствуют уменьшению основных факто-

ров, определяющих неблагоприятный прогноз, развитие фатальных ЖЭ и риск ВС у пациентов, страдающих ПС. Данные методы КГ, а в особенности ЛОК, являются эффективными й у наиболее тяжелого контингента больных, при значительном исходном снижении показателей функционального состояния миокарда.

Суммируя результаты сравнительного и корреляционного анализа, можно сказать, что на многие факторы, определяющие неблагоприятный прогноз прн ПС, ЛОК И АУФОК оказывают в конечном счете сходные эффекты. Сюда можно отИести антииыемическое действие, модулирующее влияние на гемодинамику, положительное воздействие на . ХА и ЭНЖ, коррекцию ЗФСМ желудочков. Но терапевтический спектр КГ при прогрессировать ИБС отличается рядом особенностей, характерных для каждого метода КГ. ЛОК и АУФОК обладают различной степенью воздействия иа показатели функционального Состояния сердечно-сосудистой системы, детерминирующие прогноз при ПС, осложненной ХА и ЭНЖ, чувствительность к лекарственным препаратам , липидный обмен, состояние иммунной системы. Особенности такого действия методов КГ представлены в таблице 1 и их, по нашему мнению, необходимо учитывать, и проводить при выборе индивидуального для каждого больного плана лечебных мероприятий.

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности влияния методов КГ

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности влияния методов КГ На факторы риска прн НС

| Н | Фактор риска \ Лечение: | ЛОК | АУФОК |

1. Наличие ЖА при ХМ, детерминированных:

- длительностью иыгмии О +

- глубиной ишемии +0

2. Яндуцируемость ЖЭ физической нагрузкой + 0

3. Снижение ССМ ++++ ++

4. Низкая ФВ при наличии:

- увеличения полостей ЛЕ ++++ +

- нормальных полостях Л2 +0

5. Укорочение ЗРП 0 +

6. Удлинение Q-T ++++ 0

7. Низкое значение соотношения ЭРП/Q-T т+++ 0

8. Уш1ргн:?е QRS . 0 ++++

9. Выавляемость ЭНЖ во время ПСЖ при:

■ - наличии ПИК + ++++

- отсутствии ПИК ++++ ++ 10. Слабость синусового узла + 0

,11. Низкая концентрация К :

- внутриклеточного 0 ++++

- внеклеточного + о

Примечанияt Достоверность эффективности воздействия, на фактор риска - ++++ - р < 0,001; + -, р < 0,05; +++ - р < 0,005; 0 - р > 0,05; ++ - р < 0,01;

- 49 -ВЫВОДЫ!

1. Квантовая гемотерапия (лазерное облучение крови и ауто-гемотрансфузни УФ-облученноя крови) у больных острыми формами ИБС (Инфарктом миокарда и нестабильном стенокардией) снижает частоту основных жкзнеопаскых осложнения, летальность, длительность и стоимость лечения на Госпитальном этапе.

2. Под влиянием квантовой гемотерапии в ранние сроки инфаркта миокарда происходит стабилизация зоны инфаркта, нормализация гемодинамики, улучшение показателей гемореологии.

3. Применение лазерного облучения крови в ранние сроки инфаркта миокарда способствует оптимизации кислородного обеспечения организма, уменьшению напряжения компенсаторных систем транспорта кислорода.

4. При применении квантовоя гемотерапии в раянние сроки инфаркта миокарда происходят различные положительные сдвиги гемостаза: под влиянием лазерного облучения крови изменяется как плазменное, так Я тромБоцитарное звено, а при использовании ау-тогемотраисфузия Уф-облученной крови- Преимущественно клеточное.

5. Под влиянием лазерного облучения крови наблюдаются благоприятные изменения в системе лростаноидов: уменьшается содержание вазоконстрикторных и проагрегантных субстанций (тром-. боксан, рдр ) п, возрастает ваэодилятируюцих и антиагрегантиых (простациклян, РдЕ ).

6. Использование лазерного облучения крови в ранние сроки инфаркта миокарда снижает активацию сйстемм аденогипофиз - кора надпочечников, стимулирует систему эндогенных опяоидов, что способствует модуляции стрессорноЯ реакции организма.

7. Под действием лазерного облучения крови и аутогемот-

рансфуэий УФ-облученной крови происходят благоприятные изменения показателей функционального состояния миокарда, определяющих неблагоприятный прогноз при нестабильной стенокардия: возрастает коронарный резерв, нормализуются показатели центральной и внут-рисердечной гемодинамики.

8. Квантовая гемотерапия значительно уменьшает у больных нестабильной стенокардией наличие главных факторов риска развития фатальных аритмий - желудочковых зкстраснстол. высоких градация и электрической нестабильности миокарда желудочков, не вызывает прогрессирования стенокардии, аритмогенного эффекта и ухудшения функционального состояния миокарда.

9. Антиаритмическое действие методов квантовой гемотерапии обусловлено. их антиишемической активностью и модулированием электрофизиологических свойств миокарда желудочков.

10. Использование лазерного облучения крови при нестабильной стенокардии способствует нормализации лнпидного спектра сыворотки крови, процессов перекисного окисления липидов, иммунологического статуса.

11. Применение аутогемотрансфузий УФ-облучениой крови у больных нестабильной стенокардией с наличием толерантности к нитропрепаратам позволяет восстановить чувствительность к их действию.

12. При обосновании выбора методов квантовой гемотерапии у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией необходимо учитывать различное влияние лазерного облучения крови и аутогемотрансфузий УФ-облученной крови на основные звенья патогенеза и детерминанты прогноза заболевания.

список основных работ, опубликованных по теме диссертации

X. Применение квантовой гемотерапии для Лечения острых нарушений коронарного кровообрашения/U с'еэд кардиологов Украины. Тез докл., Киев, 1988.- С. 168-169 (соавт. Красницкий С.С., Малиновская Н.Э., Тацук В,К.)

2. Лазерное облучение крови в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообраыения// Применение лазеров в медицине и хирургии,- М., 1988.- Т.2.- С. 25 (соавт. Гватуа H.A., Малиновская Н.Э., Толстопятов С.М.)

3. Влияние квантовой гемотерапии на гемореологическне показатели у больных с острой коронарной недостаточностью//Применение лазеров в медицине И хирургии.- М., 1988.- Т.2.- С. 46-47 (Соавт. Мхитарян Л.С., Икляр Л.В., Монастырская К.Б.)

4. Влияние обзйдана и лабеталола на течение инфаркта мио-карда//Врач. дело,- 1988.-N6,- С. 20-23 (соавт. Миронова О.В., Иванова Л.И., Икляр Л.В.) ■

5. Клиническая эффективность лазерного облучения крови у больных нестабильной стенокардией//Инфаркт миокарда.- Тез. докл. международной конф,- (Гагра, 1989).- Тбилиси, 1989.- С. 269-271.- (соавт. Малиновская И.Э., Ыабильянов A.B., КрасннцИий С.С., Рейко М.Й.)

6. Неннваэивная проба для оценки функционального состояния левого желудочка при ранних сроках инфаркта миокарда// Совет, мед.-1989.- Н11.- С.55-58 (соавт. Миронова О.В., Янникуридис В.)

7. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения крови в лечении больных с острыми нарушениями коронарного кровообраыения/ /Действие низкоэнергетического лазерного облучения на кровь.- Тез. всесоюзй. конф. -Киев, 1989.- С. 152-153

8. О лечении больных с острой коронарной недостаточностью ультрафиолетовым облучением крови// Врач, дело.- 1990.- НЮ.- С. 9-11 (соавт. Малиновская И.Э., Красницкий С.С.) Применение ииэ-коинтенсивного лазерного облучения крови у больных инфарктом миокарда //Совет, мед. - 1990.- N 3.- С. 18-21 (соавт. Савицкий

C.Ю., Красницкий С.С., Попова Л.ИО

9. Влияние ограничения зоны ияфарцироваиия ка течение иыэ-мической болезни сердца у больных, перенесших Инфаркт миокарда// Врач.дело.- 1991.- N 1.- С.47-50 (соавт. Следэевская И.К., Ильяч М.Г., Малиновская Н.Э., Миронова О.В.)

10. Холтеровский мониторинг у больных с впервые возникшей, и прогрессирующей стенокардией//Врач, дело.- 1991.- И 1.- С. 54-56 (соавт. Малиновская И.Э., Таыук В.К., Иумаков В.А»)

11. Возможности компьютерной двухмерной эхокардиографии в объективизации диагностики нестабильной стенокардии// Кардиология 1991.- N 2.г С. 105-107 (соавт. Следэевская И.К., Таыук В.К., Иумаков В.А., Малиновская И.Э., Рейко М.Н., Антонов А.Я.)

12. Холтеровсное мониторироэание в оценке эффективности квантовой гемотерапии у больных нестабильной стенокардией// Тер.арх.- 1991,- К !,- С. 45-48 (соавт; Малиновская И.Э. Сиренко

D.H. Иумаков В.А. Таыук В.К. Красницкий С.С.)

13. Влияние квантовой гемотерапии на кислородтранспортную функции Крови в ранние сроки инфаркта миокарда// Сов.медицина 1991,- N 4.- С. 41-43 (соавт. Толстопятов С.М., Красницкий С.С., Ыабильянов A.B.)

14. Модификация нейро-гуморальных механизмов при остром инфаркте миокарда с помощью лазерного облучения крови//Новое в лазерной медицине и хирургии.- М., 1990.- Ч.1.- С. 124-125 (соавт. Савицкий С.П., Попова Л.И.,'Кунак O.A., Сычев О.С.)

, 15. Объективизация эффективности лазерного облучения крови у больных острыми формами ИБС /Тез.докл. Международной конферен-

ции "Новое в лазерной медицине" — г. Перевслаи-Залеский, 1990 г.

- ч. 1. - с. 11в - 117. / Соавт. И.Э.Малиновская, В.К.Таыук, С.С.Красшшкий, О.С.Сычев /.

16. Влияние лазерного облучения крови на желудочковую нестабильность сердца у больных прогрессирующей стенокардией/ Тез. докл. Международной конференции "Новое в лазерной медицине"

- г. Брест, 1991 г.- с, 67. /Соавт. О.С.Сычеа, И.Э.Малиновская, В.К.Таыук, О.А.Кунак /.

17. Изменение параметров центральной н регионарной гемодинамики у больных нестабильной стенокардией при лечении методами квантовой гемотерапии//Врач, дело.'- 1992.- N 6.- С. - (соавт. иабильянов А.В., Миронова 0.В., Кунак О.А., Сычев О.С.)

18. Use of low-energy blood irradiation in treatment patients with acute myocardial infarction//Europ. Heart J. -1989.- V.10. - Abatr. suppl.- p: 182 -

19. Laser blood irradiation in intensive treatment >of the pain syndrome in patients with myocardial infarction /Abstracts of the 8th European Congress of Anaasthesiologists -Warsha- va, Poland, 1990, p,R.47. 1 - 19. / coauth. S. Savitskiy, S.Krasnitskiy, O.Kunak/.

20. Treatment by blood reinfusion after UV-irradiation of electrical ventricular unstability in patients with progressive angina / Abstracts of the 3rd International Symposium on Lipid Metaholism in the Normoxic and Ischemic Heart - Rotterdam, the Netherlands, 1991, p.62. / coauth . O.Sychev, I.Malinovskaya, O.Kunak/.

21. Influence of quanta blood cure on electrical ventricular unstability in patients with progressive angina Ц Abstracts of the 10th Asian-Pacific Congress of Cardiology -Seoul, Korea, 1991, p. 190. /coauth. O.Sychev, I.Malinovskaya, V.Tashchuk/.

22. Prevention of fatal arrythmias development in patients with unstable angina by blood photoraodification/Abstracts of the 10th World Congress of Anaesthesiologiste ' Hague, the Netherlands, 1992, -p.237./coauth. O.Sychev, I.Malinovskaya, V.Tashchuk, L.Shklyar/.

23. Influence photomodificatiori of blood on electrophysiologi- cal properties in patients with unstable angina/ XIX In- ternational congress on electrocardiology, Lisbon, Portugal, 1992, abstract N 0149,/coauth. O.Sychev, V.Tashchuk et al./.

24. Study of influence of quants cure on ventricular electro- physiological properties ip patients with progressive angina/ XIX International congress on electrocardiology, Lisbon, Portugal, 1992, abstract N 0148./coauth. O.Sychev, I.Halynovskaya et al./.

25. Study of influence of quants curs on ventricular electro- physiological properties inpatients with progressive angina / 1st International Symposium "Arrhythmia", Kt nas, Letuana, 1992, pp. 63-64./ coauth. O.Sychev, I.Halynovskaya

et al./.

26. Blood photomodification in treatment and rehabilitation of patients with unstable angina and and electrical ventricular unstability / V Horld Congress of Cardiac Hehabilita- tion, Bordeaux, France, 1992, abstract N 282. / coauth. O.Sychev, L.Babiy et fall/.

27. Dynamics of arrhythmias in patients with acute forms of ischemic heart disease /J, of Ambulatory monitoring, .1992, p. 39./ coauth. V.Bobrov, I.Malinovskaya e£ all/.