Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Купирование вторичных факторов повреждения тканей перфтораном в ранней восстановительной терапии тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы

На правах рукописи

ЗАКАРОВ Амин Магомедович

КУПИРОВАНИЕ ВТОРИЧНЫХ ФАКТОРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТКАНЕЙ ПЕРФТОРАНОМ В РАННЕЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВОЙ

ТРАВМЫ

14.00 51. - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула - 2007

003173815

Работа выполнена в институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии Наук и Больнице Научного Центра РАН (Пущино, Московской области), Центральном НИИ стоматологии МЗСР (Москва)

Научные руководители: доктор медицинских, профессор

кандидат медицинских наук

Ипполитов Владимир Петрович Кармен Наталья Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

кандидат медицинских наук, доцент

Олейникова Марина Михайловна

Университет Российской академии

образования (Новомосковский филиал)

Варфоломеева ЛЛ.

ГОУ ВПО «Тульский государственный

университет»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Медицинская академия им ИМ Сеченова (Москва)

Защита состоится 14 ноября 2007 года в_часов_минут на заседании

диссертационного совета Д 212 271 Об при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу 300600, г Тула, ул Болдина, 128

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу 300600, г Тула, проспект Ленина, 92

Автореферат разослан 12 октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А 3 Гусейнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Лечение пострадавших с тяжелыми травмами лицевого скелета, сопровождающимися повреждением головного мозга, представляет собой сложную проблему, требующую объединения усилий специалистов различного профиля - стоматочогов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, реаниматологов, офтальмологов Недостаточно эффективная восстановительная терапия в ранпем посттравматическом периоде не препятствует развитию гипоксиче-ских и воспалительных осложнений Поиск новых технологий восстановительной терапии тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмы (ЧЛТ)1, очевидно, должен базироваться на патогенетическом анализе процессов первичных и вторичных повреждений тканей, в частности головного мозга. Первичные повреждения обусловлены непосредственным механическим воздействием в момент травмы и практически не зависят от организации и уровня медицинской помощи Вторичные повреждения, являющиеся реакцией организма на травму, во многом зависят от качества оказания ур-гентной помощи и эффективности ранней восстановительной терапии (ВГБа-шкатова и др, 1998, В А Розанов и др, 1998, АНХлуновский и др, 1999, С В Царенко, 2000, 2003, Е Бабаян и соавт, 2005, Andrew et al, 2000, 2005, Bramiett et al, 2004, Engel et al, 2005, Nelson, 2005, Sánchez-Olmedo et al, 2005 и др ) В результате ухудшаются исходы лечения, в частности, исходы реконструктивных и пластических операций на челюстно-лицевой области (Д А Трунин, 1998, Т Т Фаизов, 1998, В Н Соколов, 2001, Adams et al, 2000, В Н Соколов, 2001, Elmani et al, 2002, Crover et al, 2003, Linnau et al, 2003)

Анализ данных литературы позволил предположить, что препаратом выбора, который мог бы обеспечить купирование «вторичных» повреждающих факторов, может явиться перфторан - эмульсия псрфторуглеродов (ПФУ) В работах последних лет появились данные о реологическом (Rafikova et al, 2004) и щггопротекторном (В В Мороз и др, 2005) действии препарата

Цель исследования Оптимизация восстановительный терапии в ранний посттравматический период ЧЛТ для сокращения сроков подготовки пострадавших к реконструктивным операциям путем воздействия на основные патогенетические звенья вторичного повреждения тканей перфтораном

Задачи исследования. 1 Оценить эффективность действия базовой терапии в ранний восстановите чьный период ЧЛТ на следующие функциональные системы состояние центральной гемодинамики, кислородный бюджет организма, активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ангиоксидантных систем (АОС) в мембранах эритроцитов

2 Выявить основные патогенетические факторы, обуславливающие развитие вторичных повреждающих факторов в раннем восстановительном периоде ЧЛТ

3 Выявить роль окислительной модификации мембран эритроцитов в развитии гипоксического поражения тканей в раннем восстановительном периоде ЧЛТ

4 В эксперименте выявить и сравнить патоморфологические и биохимические характеристики изолированного кожного лоскута при его сохранении в 0,9% растворе натрия хлорида и перфторане, в частное та, на динамику воспаления, альтерации и репаративных процессов в ране Установить эффективность действия перфторана на динамику окислительной модификации мембран клеток

5 Оценить противоишемическую активность малых доз перфторана в ранний восстановительный период ЧЛТ, в частности, действие на тяжесть окислительной модификации мембран клеток и параметры местного и системного кровотока, как основных факторов вторичного повреждения тканей

1 - в дальнейшем для краткости - ЧЛТ

Научная новизна. Впервые установлено, что прирост концентрации вне-эритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови является клинически важным критерием, коррелирующим не только с накоплением продуктов ПОЛ и активностью АОС в мембранах, но и с уровнем бодрствования пациентов (как критерием тяжести состояния пострадавших)

Установлено, что окислительная модификация мембран эритроцитов на фоне достаточной оксигенации гемоглобина выступает в качестве лимитирующего фактора доставки кислорода

На патофизиологических моделях, воспроизводящих ишемическое поражение тканей и раневой процесс, показано, что использование малых доз перфторана замедляет развитие патологических изменений в ишемизированных тканях, что выражается в более продолжительной по времени сохранности их структур, ускоряет процессы регенерации и дифференциации структур ткани за счет уменьшения выраженности и длительности периода вторичной альтерации

У пациентов с ЧЛТ обнаружено, что введение перфторана в малых дозах, не влияющих на кислородную емкость крови, способствует снижению активности ПОЛ и АОС в мембранах, оказывает цигопротекторное действие, что сопровождается улучшением состояния больных

В клинических исследованиях и на патофизиологических моделях показано, что малые дозы перфторана улучшают системный и местный кровоток на фоне снижения периферического сопротивления сосудов, не вызывая синдрома «обкрадывания» Получены свидетельства облегчения доступности местного циркуляторного русла для эритроцитов после местного внутритканевого введения перфторана. Показано, что перфторан может оказывать независящее от газообмена, воздействие на активность клеточных элементов и тканевых регуляторов, контролирующих течение воспалительной реакции и заживления Получены свидетельства противовоспалительного и ранозаживляющего действия малых доз перфторана

Практическая значимость исследования. Положительные корреляционные связи между концентрацией продуктов ПОЛ в мембранах, ВЭГ в плазме крови и уровнем бодрствования пострадавших, позволяет испотьзовать концентрацию ПОЛ и ВЭГ в качестве критерия адекватности проводимой терапии и для объективной лабораторной оценки клинического состояния пострадавших

Показано, что однократное внутривенное введение малых доз перфторана порядка 1,5-2 мл на кг массы тела оказывает цигопротекторное действие за счет оптимизации структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов (как модели клетки) и повышения ее стабильности Впервые обнаружено, что малые дозы перфторана (1-2 мл на кг массы тела) избирательно увеличивают системный и местный кровоток на стороне поражения на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудов

Предлагается использовать перфторан в дозе 1-2 мл/кг в качестве ранозаживляющего и противовоспалительного средства.

Внедрение результатов работы Методика лечения пострадавших с ЧЛТ внедрена в практику отделений стоматологии и анестезиологии и реанимации военного госпиталя № 359 ПУрВО (Оренбург), отделения реанимации и отделения хирургии больницы Научного центра РАН (Пущино) Основные положения диссертации включены в лекционный курс для аспирантов и магистрантов Института экспериментальной и теоретической биофизики РАН, аспирантов и ординаторов ЦНИИС, для аспирантов и магистрантов Путинского государственного университета

Апробация материала. Результаты исследования доложены на III научно-практической конференции «Современные методы обеспечения безопасности трансфузий» (Ханты-Манссийск, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатолоши» (Петрозаводск, 2004), X

международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб,

2005), V] и VII научно-практических конференциях врачей ПУрВО (Оренбург, 2005,

2006), заседаниях Федерации анестезиологов-реаниматологов (Челябинск, 2006) и Краснодарского края (Краснодар, 2007), конференции молодых ученых (Пущине,

2006), семинарах таборатории энергетики биологических систем ИТЭБ РАН (2006,

2007), заседаниях медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (Пущине, 2006, 2007), международном конгрессе стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (Стамбул, Турция, 2007) Работа апробирована на заседании медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (сентябрь 2007)

Структура и объем диссертационной работы Диссертация изложена на страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главу по материалам и методам исследований, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации Работа иллюстрирована 23 таблицами и 35 рис>нков и 22 фотографиями Библиографический список из 321 источника, из них 239 отечественные По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1 В раннем восстановительном периоде ЧЛТ выявлена длительная симпато-адреналовая стимуляция и нарастание тканевой гипоксии, сопряженные с развитием тяжелого окис тигельного стресса, проявляющегося на уровне мембран клеток

2 Интенсивность окислительного стресса и степень повреждения эритроцитов, корретируют с концентрацией в плазме ВЭГ Эти показатели прогностически значимы для оценки эффективности восстановительной терапии в раннем постграв-матическом периоде ЧЛТ

3 Под воздействием перфторана замедляется развитие патологических изменений в трансплантированном кожном лоскуте (как модели ишемического повреждения ткани), что выражается в более продолжительной сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани, способствует ускорению процессов регенерации и дифференциации структур за счет сокращения периода вторичной альтерации

4 Внутривенное введение малых доз перфторана, не влияющих на кислородную емкость крови, может тормозить ключевые процессы тканевого повреждения, уменьшает вторичную альтерацию и отек тканей, уменьшает активность ПОЛ, улучшает регионарный и системный кровоток

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполнены в лаборатории энергетики биологических систем ИТЭБ РАН (Пущино, зав проф Маевский Е И) совместно с А А Орловым, в лаборатории физико-химической и молекулярной биологии НИИ биохимии при государственном университете (Ростов-на-Дону, зав к б н, Милютина Н П ), в клинической лаборатории больницы Научного Центра РАН (Пущино, зав Понкратова ЕВ), лаборатории военного госпиталя № 359 ПУрВО (Оренбург, зав Ильинов Д Н) Патоморфологические исследования выполнены в лаборатории пато-морфологии ЦНИИС (зав проф С А Григорян)

Всего в клинических исследованиях было обследовано 82 пациента с разчич-ной патологией и 22 здоровых донора

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуто 45 пострадавших с ЧЛТ, находившихся на лечении в отделениях анестезиологии и реанимации больницы Научного Центра РАН (Пущино) и военного госпиталя № 359 (Оренбург) с 2003 по 2006 г г Распределение пострадавших по тяжести состояния в момент поступления представлено в табл 1 Причинами ЧЛТ явились ДТП- 35 (77,8%), бытовая травма (в том числе и падение с высоты) - 4 (8,9%), криминальная травма - у 6

пострадавших (13,3%) Фаза умеренной клинической декомпенсации (оценка по шкале ком Глазго-Питгсбург от 14 до 8 баллов, уровень бодрствования - оглушение/сопор) при поступлении наблюдалась у 22 пациентов (48,9%), умерли в этой группе 8 пострадавших (17,8%) Фаза грубой клинической декомпенсации (оценка по шкале ком Глазго-Питсбург 7-4 балла уровень бодрствования - умеренная ко-ма/гпубокая кома) отмечена при поступлении у 23 пациентов (51,1%), умерло в этой группе 14 пострадавших (31,1%)

Таблица 1

Распределение пострадавших при поступлении по тяжести состояния

Пол Уровень бодрствования Всего

Оглушение Сопор Кома1 Кома И

Мужчины % 5/2 11,1/4,4 14/6 31,1/13 3 9/5 20 0/111 10/6 22 2/13 3 38/19 84 4/42 2

Женщины, % 1/0 2,26/0,0 2/0 4 4Г0,0 2/1 4,4/2,2 2/2 4 4/144 7/3 15 6/6,7

Всего % 6/2 13,3/33,3*•* 16/6 35,6/37,5*" 11/6 24,4/54 5"* 12/8 26,1/66 7••* 45/22 100 0/48 9

Примечания: * - умеренная кома, ** - глубокая кома,

* * * - указан процент летальности в данной подгруппе пациентов здесь и далее в числителе указано общее количество больных в группах, в знаменателе - количество умерших пациентов

Распределение пострадавших по возрасту и полу представлено в табл 2

Таблица 2

Распределение пострадавших при поступлении по возрасту и полу_

Пол Возраст (лет) Всего

16-20 | 21-30 31-40 | 41-50 Ц 51-60

Мужчины % 5/2 111/4 4 9/3 20,0/6,7 12/5 26,7/111 9/6 200/13 3 3/3 6 7/6,7 38/19 84,4/42,2

Женщины % 0/0 0 0/0 0 2/0 4 4/0 0 1/0 22/0,0 2/1 4,40/2 2 2/2 2,2/22 7/3 15 6/6 7

Всего % 5/2 11,1/4,4 11/3 24,4/6 7 13/5 289/11,1 11/7 24,4/15,63 5/5 11,1/11,1 45/22 100 0/489

Сопутствующая закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) была диагностирована у 28 пострадавших (62,2%), открытая - у 11 (24,4%) и у 6 (13,3%) - проникающая У всех пострадавших были диагностированы ушибы головного мозга тяжелой степени различной локализации (полушарные, базальные, теменно-височные отделы головного мозга) Компремирующая ЧМТ диагностирована у 31 (68,9%) пациентов (эпидуральная гематома - в 5 случаях наблюдения (11,1%), субдуральная - 22 (48,9%), внутримозговая - 6 (13,3%), множественные - у 2 (8,4%) Субарахноидаль-ное кровоизлияние диагностировано у 39 пациентов (86,74%) У 40 (88,9%) пострадавших имелись линейные и/или оскольчаггые переломы свода черепа Переломы основания черепа диагностированы у 41 пострадавшего (91,1%) Нейрохирургические вмешательства выполнены в 1 сутки 36 пострадавших (80,0%) По локализации повреждений лицевого скелета пострадавшие распределились следующим образом (табл 3 )

При переломах челюстей репозицию и фиксацию отломков проводили в 1-2 сутки постгравматнческого периода после стабилизации состояния пострадавших

Фиксацию переломов проводили по методу Федершпиля-Дингмана, в более поздние сроки (25-45 сутки) проводили остеосинтез по М А Макиенко

Таблица 3

Распределение пострадавших по локализации повреждений лицевого скелета

Тип повреждения Мужчины Женщины Всего

Переломы верхней челюсти типа 13/5 0/0 13/5

Ле Фор И % 28,9/111 О.О'О 0 289/11 1

Переломы верхней челюсти типа 15/7 3/1 18/8

Ле Фор III % 33 3,15 6 6 7/2 2 40 0/178

Множественные переломы костей 10/7 4/2 14/9

лицевого скелета, % 22,2/15 6 89/2 2 31,1/20 0

Всего 38/19 7/3 45/22

% 84,4/42,2 15 6/6,7 100,0/489

Уход заключался в ежедневной ревизии шин и лигатур, регулировании эластической тяги, гигиены полости рта. Реконструктивные операции проведены у 39 пациентов (86,7%) на 25-45 сутки после получения травмы Всего выполнено 47 оперативных вчешатечьств Реконструктивные операции при деформациях верхней и средней зон лица проведены у 24 (53,3%) пациентов (восстановчение контуров лица, объема орбит, устранение грыж мозгового вещества в полость орбиты, разобщение содержимого орбиты с полостью черепа, устранение смещения глазных яблок, устранение диплопии, подготовка орбиты для офтальмопластики) У 13 пациентов (28,9%) выполнены операции устранения дефектов назоорбитального и скулоорби-тального комплексов, и у 8 пациентов (17,8%) - изолированных дефектов средней зоны липа

С учетом поставленных задач все ботьные с ЧЛТ были распределены случайным образом на 2 группы I группа - контрольная -20 пациентов, получавших базовую терапию, II группа - 25 пациентов, получавших базовую терапию в сочетании с внутривенным введением перфторана Всем больным проводилась базовая терапия, основанная на общепринятых принципах лечения больных с тяжелой ЧЛТ (Д А Трунин, 1998, С В Царенко, 2003, Astrup, 1997и др ) и модифицированная нами с учетом конкретных возможностей и формулярного списка отделений, в которых проводилась данная работа

Базовая терапия включала в себя следующие направления оптимизация газообмена и коррекцию кислотно-щелочного состояния (ИЦС), лечение и профилактика гечодинамических и гемореологических расстройств (глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин), управление внутричерепными объемами (лазикс, манитол), профилактика и лечение отека головного мозга (ппококортикоиды, лазикс, манитол), защита мозга от гипоксически-ишемических повреждений (актовегин, цитомак, нимо-топ), нормализация гемостаза (гепарин, фраксипарины, плазма), подавление гапе-рактивации ПОЛ (барбитураты), профилактика или снижение активности инфекци-онно-воспалительного процесса (антибиотики, антисептики)

В клинических исследованиях с использованием перфторана было обследовано 22 пациента (все мужчины) с дистальным типом поражения сосудов (ниже подколенной артерии) и критической ишемией нижних конечностей Средний возраст 54,8±2,3 года Длитетьность забоаевания 5-10 лет Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей проводили согласно рекомендаций Российского консенсуса (2004) Кровоток исследовали методом ультразвуковой доппдерометрии (УЗД) с помощью сканера «Biomedical AU-5» (Италия) линейным

датчиком с частотой 10-13 мГц общепринятым методом Обследование проводили до начала чечения (1 этап), через 1 час после введения инфузионных растворов (2 этап), через 1 сутки (3 этап), через 7 суток (окончание курса, 4 этап) и через 3 месяца (5 этап) Сроки обследования определяются сроками выведения эмульсии из кровотока и кумуляции частиц перфторугзеродов в тканях Все пациенты случайным образом распределены на 2 группы Пациенты контрольной группы (п=12) получала базовую терапию (антикоагулянты (гепарин), автиагреганты (аспирин, пентоксифеллин) никотиновая кислота) в сочетании с внугривенным введением реополиглюкина в дозе 2,0-2,5 мл/кг Курс лечения - 5-7 ежедневных инфузий В основной группе (п=10) дополнительно вводился перфторана в дозе 1,5-2,5 мл/кг Курс лечения - 3 инфузии по 200 мл, проводимых через 1-2 суток

Для изучения влияния перфторана на параметры системной гемодинамики обследованы дополнительно 12 пациентов (38-62 лет), имеющих облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, которым перфторан вводился в той же дозе Сроки обследования обусловлены временем циркуляции препарата в крови В качестве нормы взяты данные, полученные от 12 доноров, которым никакие препараты не водились Исследование поверхностного кровотока с помощью лазерного допплеро-метрического датчика выполнено у 3 пациентов, которым провели операции с использованием изолированных косгно-кожно-мышечных лоскутов до и после введения перфторана

Экспериментальная часть работы выполнена на 52 крысах линии «Wistar» и 20 крысах линии «SHR-SP» Исследованы патоморфология и биохимия трансплантированных кожных лоскутов, эффекты перфторана на динамику окислительного стресса в мембранах клеток

Тяжесть состояния больных оценивали по классификации А Н Коновалова и др (1982) Уровень бодрствования оценивали по шкале ком Глазго-Питгсбург (Teasdale et al, 1974) Показатели кислотно-щелочного состояния (КЩС) определяли на газоанализаторе «Radiometr ABL5XX» (Дания) Содержание продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов определяли по методу И Д Стальной (1977) Содержание ВЭГ в плазме осуществляли наборами «Реанал» (Венгрия) Структурно-функциональные свойства мембран определяли методом Bligh (1959) Активность супероксиддисмутазы (СОД) оценивали по методу Fried (1975), каталазы - Luck (1963), концентрацию а- токоферола (а-ТФ) - Duggan (1959) Параметры центральной гемодинамики оценивали на основании данных тетраполярной реографии по Тищенко Потребность в кислороде рассчитывали как произведение частоты сердечных сокращений на среднее артериальное давление Кислородное обеспечение организма рассчитывали по формуле (Н Б Перепеч, 2002)

$а02факт. МОКфакт (SB + ВЕ)факт.

ККО =--- X-—-х --—- (уел ед )

БаОгнорм МОКнорм (SB + ВЕ)норм

где ваОг - содержание кислорода в артериальной крови (мл),

МОК - минутный объем кровообращения (л/мин/м2),

SB - стандартный бикарбонат в артериальной крови,

BE - сдвиг буферных оснований в артериальной крови

Почученные данные обрабатывали с помощью программы «Ехсе1-2000» и критериев Стьюдента (параметрические) и Ушпсоксона (непараметрические) Корреляционный анализ производился по коэффициентам нормальной ранговой корреляции Спнрмена

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контрольная группа (базовая терапия!. В ранний посттравмагический период наблюдается компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы по гипер-

кинетическому типу (табл 4)

Таблица 4

Показатели системной гемодинамики у пострадавших I группы

Показатели Норма (п-10) Сроки обследования (сутки) !

1 3 7

Частота сердечных сокращений, уд/мин 65,9±3,4 109,4±5,3 р<0 001 102,5±4,8 р<0,001 101,2±6,0 р<0 001

АЛ,, мм ртеш 99,0±3,2 142,5±7,3 р<0,01 133 Д±5,7 р<0 01 130,9±4,8 р-002

Потребность в кислороде, успед 65,2±2,8 155,9±8,3 р<0001 136,5+7,9 р<0 001 132,5±6,3 р<0 001 Р:сш<0,05

МОК, л/мин 4,64±0,11 5,60±0,71 5,17 ±0,42 4,91±0,55

ОПСС, динх сек'1 хси 1 1707,2± 119,3 2035,9+138,4 2059,81121,1 р<0 05 2133,1±130,7 р<0,05

Примечания здесь и даме в табтииач павы указано

р - достоверность различий по сравнению с нормой

Р1 сут * достоверность различий по сравнению с 1 сутаамн посттравметическо-

го периода

р ] гр - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

Прирост минутного объема кровообращения (МОК) обеспечивался за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 50,0% Артериальная пшер-тензия развивается на фоне спазма в системе микроциркуляции, о чем свидетельствует нарастание общего периферического сопротивления Высокая потребность в кислороде может быть следствием усугубления гипоксии и вторичной ишемии головного могга за счет нарастания отека головного мозга, что подтверждается данными компьютерной томографии

Кислородное снабжение организма. В раннем посттравматическом периоде формируется смешанный субкомпенсированный ацидоз за счет обструктивных (острый гнойный трахеобронхит) рестриктивных (пневмония) осложнений Снижение рН обусловлено гиперкапнией с нарастанием дефицита оснований (ВЕ) и снижением содержания стандартного бикарбоната (вВ) и резерва буферных оснований (БВ+ВЕ) более чем в 2 раза по сравнению с нормой Гемоглобин, будучи все же в достаточной мере насыщенным кислородом (92,8-82,6% нормы), в должной мере его не отдает, несмотря на ацидоз Происходит прогрессирующее снижение артерио-венозной разницы по кислороду Доставка кислорода (Д02) только к 7 суткам существенно снижалась, но потребление кислорода во все сроки исследования было ниже нормы (табл 5)

Расчет кислородного обеспечения организма показал, что в 1 сутки посттравматического периода снижение функциональных возможностей кислородотранс-портной системы обусловлены преимущественно метаболическим компонентом (ЗВ+ВЕфах, БВ+ВЕ „ори ) и компенсируются г ил ер динамическими реакциями системы кровообращения (МОКфакт МОК,10ри)

К 3-7 суткам сдвиги в кислородном обеспечении обусловлены гемическим (8а02фаи ЭаОгнорм) и метаболическим компонентами, причем компенсаторные реакции системы кровообращения оказываются несостоятельными (табл 6 )

Динамика параметров кислородного снабжения организма у пострадавших

Показатели Норма (П-10) Сроки обследования (сутки)

1 3 7

Кислородная емкость крови, мл'п 190,7 ±3,6 195,8±10,8 177,4±10,2 157,5±9,4 р<0,02 р,™<005

Артерио-венозная разница по кислороду, мл/л 47,6±1,8 35,3 ±4,4 р<0,05 31,43±2,9 р<0 02 27,6±2,3 р<0,01

Доставка кислорода, МЛ/МХМ1 865,4±79,4 1024,2±87,1 843,72±68,7 706,1±55,4 Л™,<0Ю

Потребление кислорода, МЛ/МХМ1 220,9±19,3 197,7±15,1 162,37±17Д р<0 05 135,5±9,7 р <0 05 р!сут<0 05

Коэффициент кислородного обеспечения, услед 1,0±0,15 0,80±0,06 0,56±0,04 р<0,05 Р! «.<0 01 0,45±0,03 р<0 01 р, „„<0,001

Таблица 6

Показатели Норма (я=10) Сроки обсле; 1 сутки ¡ования пострад 3 сутки авших (п=10) 7 сутки

йаОгфмсг 5аОгнорм 1,00±0,09 0,96±0,05 0,94±0,06 0,93+0,05 р<0 02 р1€ут<0,02

МОКфагг МОКворм 1,0±0,07 1,21±0,09 1,П±0,07 1,06±0,06

ЗВ+ВЕфиег БВ+ВЕ „орм 1,0±0,10 0,69±0,04 р<0,02 0,54±0,07 р<.0,01 0,46±0,05 р^0 001 р,^.<0 02

Исходя из полученных данных, мы предположили, что нараставие гипоксии обусловлено нарушением транспорта 02 от оксигемоглобина к клеткам, где лимитирующим барьерным фактором является состояние мембран клеток Для проверки этого предположения нами были проведены исследования, направленные на выяснение состояния мембран клеток (на мембране эритроцита, как наиболее доступной модели клетки)

Структурво-функцнональные свойства мембран эритроцитов. Во все

сроки обследования отмечен высокий уровень активности ПОД, оцениваемый по концентрации его продуктов (табл 7)

В 1 сутки отмечено нарастание активности АОС активность каталазы и су-пероксиддисмутазы (СОД) составляла 171,3% и 158,6% нормы К 3-7 суткам активность ферментов уменьшалась по сравнению со значениями в 1 сутки почти в 2 раза При этом микровязкостъ липидного бислоя мембран (Р3;„ 334) существенно нарастала, и уже к концу 1 суток составляла 150,0% нормы Аналогичная динамика отмечена и для лшщцов зон белок-липидных контактов (Рэ/и 282) Коэффициент тушения флуоресценции белков пиреном (ДО) был ниже нормы уровня во все сроки обследования почти в 2 раза Полярность окружения зовда плрева в липвдном слое мембран и в области аннулярных липидов снижалась более чем на треть, что является признаком распада мембранных фосфолипидов и нарастания уровня жирных кислот и ли-зофосфолипидов Структурные изменения мембрап эритроцитов совпали с уменьшением стабильности эритроцитов В результате гемолиза значительно нарастает содержания ВЭГ в плазме крови Между про- и антиоксидантными системами в мем-

бранах наблюдается высокая обратная корреляция (кроме СОД) Увеличение вязкости липиднот слоя, повышение показателей полярности липидного слоя и зон анну-лярных липидов коррелирует со снижением активности антиоксидантньгх систем в мембранах (р=-0,623, -0,557, -0,518, уровень значимости р<0,05 при р=-0,497)

Таблица 7

Активность ПОЛ, АОС и структурно-функциональное состояние мембран

эритроцитов у пострадавших I группы.

Показатели Норма Сроки обследования пострадавших (п-ю) |

(п-10) 1 сутки 3 сутки 7 сутки 1

дк, 1 нмоль/мг lunuda 6,63±0,49 10,92±1ДЗ р<0,02 13,65±1,42 р<001 14,08±1,55 р<0 001

ИДА, I нмочь/мг литда 1,75±0,43 4,83±1,30 р<0 01 7,51±0,89 р<0 001 8,73±1,09 р<0 001

шо, отн ед/мг липида 2,28±0,26 5,81±0,72 р<0,001 6,84+0,57 p<o,ooi 7,02±0,81 р<0 001 р,„„<0,0М

I Каталаза, | н.\юл ь/Н¿Оумл/мин/мг 73,08±3,42 125,21±5,44 р<0,01 68,63±4,58 60Д2±5,32 р<0 01 pUrm<0 001

сод, 1 мкмолъ/мг липида 3,19±0,24 5,06±0,38 р<0 001 3,11±0,27 р<0 02 2,26±0,19 р<0 01 Р,м<0,01

I «-токоферол 1 мкг/мг липида 4,51+0,38 3,24 ±0,36 р<0 001 1,65 ± 0,22 р<0 001 1,40 ±0,12 р,^<0,001

I F4 / F, (344), j уел ед 1Д8±0,11 1,92±0,17 р<0 05 2,07±0,19 р<0 02 2,31±0,24 j р<0 001

I F„ / F, (282), услед 0,27±0,03 0,54±0,05 р<0,01 0,61±0,04 р<0 001 0,68±0,06 р<0,001

F372/393 (334), услед 1,02+0,01 1,25±0,04 р<0 001 1,31±0,06 р<0 001 1,34±0,07 р<0001

f372/393 (282) уел ед 1,15±0,05 1,52±0,06 р<0 01 1,57±0,03 р<0 01 1,56±0,05 р<0 001

AF, ycied 1,65±0,05 0,91 ±0,07 р<0 001 0,85±0,05 р<0,001 0,74+0,08 р<0,001 1

ВЭГ, I мкмояъ/ч 1,46+0,45 4,55 ±0,29 р<0,001 5,41 ±0,39 р<0 001 6,07 ±0,41 р<0 001 Pi^oos

1 Гемолиз 1 % 0,07±0,005 0,20+0,014 р<0,001 0,26±0,018 р<0001 0,34±0,022 р<0,001

Такям образом, анализ полученных результатов дает основания заключить, что причиной кислородного голодания тканей (вторичной гипоксии) в посправма-тическом периоде ЧЛТ являются нарушения центральной гемодинамики и локального кровотока в тканях, нарушение доставки кислорода на фоне достаточной окси-генации гемоглобина, по-видимому, вследствие окислительного повреждения мембран эритроцитов Фактором, усугубляющим повреждение эритроцитов, и одновременно клинически важным симптомом является увеличение содержания в плазме ВЭГ Можно полагать, что это явление носит генерализованный характер, и наблюдается не только в мембранах эритроцитов Такие изменения тормозят трансмембранный перенос кислорода и негативно сказывается на течении воспалительных и репаративных процессов в раневом очаге

Влияние перфторана на факторы вторичного повреждения тканей.

Э КС II ЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Влияние перфторана на биохимические параметры изолированного полнослойного кожного лоскута

Цель исследования: оценить состояние энергетического обмена, степень активации сво б одао-р ааикальиых процессов в изолированном кожном лоскутс.

Эксперимент выполнен на 20 крысах-самцах линии «Wistar» массой тела 280300 г. Под внутрнбрюшинным наркозом кадипшлом произведен забор лоскутов со спины животного размером 30x30 мм. Лоскуты помещали в 0,9% раствор натрия хлорида (контрольная группа; п=10) или и перфторан (основная фустам il=10). Время инкубации - 1, 3, S, 24 часа. От лоскутов отбирали пробы весом 1 г до и после инкубации. Пробу растирали в ступке с кварцевым песком и суспензировали в среде для гомогенизации. Определяли глюкозы - наборами фирмы «Дяаком Диаспс» (РФ); активность лактатдегитфогеназы (ЛДГ) - набороми фирмы «Olvc Diagnosticum» (РФ); лактата и пирувата и юалонатдегидро1Ч>наэы (МДГ) - наборами фирмы «Boehringer Manlieira GmbH» (} "ермлпия).

Установлено более выраженное нарастание массы тесхутда при чксиоищии в 0,9% растворе NaCl ко сравнению с нерф тараном - черва 24 часа его масса превышала исходную на 44,3 % (р<0,001), я на 19,6 % массу лоскута, сохраняемого в лерфто-ране (р<0,01). Сохранение лоскутов в 0,9% растворе NaCl сопровождается более чем 2-кратным снижением концентрации глюкозы в ткани. Лоскуты, сохраняемые в пер-фтораке, содержащем 9 мМ глюхозы, имели больший уровень глюкозы, чем в контроле - 0,75±0,31 и 0,35±0.12 ммоль. Концентрация лактата через 24 часа не различалась* а коктаопе 0,97, г, в ийрфтаргне - 1,01 ммоль. Соотношение джтМирувгт s конт рольной группе по аои сроки исследования оставалось непшенным, чпг связано, скорее всего, с отсутствием субстрата для гликолиза. В лоскутах, сохраняемых в перфторане, сначала наблюдалось значимое увеличение отношения лакзат/пирувзт, которое в течение 5 часов сохранялось на более высоком уровне, чем в контроле (рис. I.).

is

- о NaCl

■ Ttep4rropan

.■"■L ■ .... " "

--Si™— ■й- -

иг ■ £---- —™4— ——а11

Исход, 1 3 5 24 часы

Рисунок. 1. Сравнительная динамика соотношения лактйт/пируват в лос--кутях, погруженных в физиологический раствор или в перегорай.

. Практически параллельна приросту отношения лактат/щгруват возраста;! уровень МДА, что отражает увеличение интенсивности генерации свободных радикалоя, сопровождаю тих интенсификацию гликолиза (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика изменений соотношения лакгат/пнруикт и уровня МДА в лоскутаж.

Динамикя активности МДГ практически противоположна динамике изменений уровня МДА. Не исключено, что падение активности челночного ферм е[гга МДГ связано с повреждающим действием МДА Коэффициент корреляция между МДА и МДГ для лоскутов, сохраняемых в перфторанс составил р -0,9 (р<0,(}1 при п =10), и для лоскутов, сохраняемых в физиологическом растворе р -0,6 (р<0,05 при п=10) (рис. 3).

Рисунок 3. Реципрокные соотношения актнвносги МДГ (челночного фермента) и МДА е лоскутаж.

Полученные данные, прежде всего, позволяют отметить более интенсивное протекание метаболических процессов в лоскуте, сохраняемом в перфтордае. Увеличение ннтеисиаяоетн гликоза, судя по рому соотношения Лактат/Пируват и нарастанию ко1 щеп грации продукта «гипоксяческот метаболизма» - МДА, происходит без нарастания урорня лакгата. Это свидетельствует о более высокой интенсивности и большем вкладе в энергетику митохондриальных процессов. Задействованностъ более мощной энергопродуцирующей системы должно обеспечивать лучшую сохранность лоскута. Для реальной опенки жизнеспособности лоскута необходимо провести морфологическое исследование изолированных трансилантнрдванвых аутолоскутов с целью оценки их жизнеспособности.

2. Влияние перфторана на морфологию птнослойных кожных лоскутов

Цель исследовании: изучить влияние перфторана ни динамику восстановления тканевых структур после гшюксичеекн-ишемичсското повреждения нами был выбрана модель в виде изолированных полное;: ой пых кожных лоскутов. Эксперимент проведен на 24 крысах-сам пах ланий массой тела 220-250 г. Под кадии соло-

вым наркозом произведем забор лоскуте® (кожнй-мышечно-фасциальтлй) от спины животного размером 15x30 мм Края раны сведены гремя направляющими швами.

Лоскуты на 24 часа погружались в 0,9% раствор натрия хлорида (контрольная группа, п=12) или перфторан (основная группа, п=12) и хранились при температуре +23°С Затем под внутрибрюшинныч наркозом после обработки раны фурацилли-ном и 0,9% раствором натрия хлорида или перфтораном в дозе 1 мл, лоскуты уложены в материнское ложе, фиксированы швами Забор лоскутов для гистологического исследования производили через 1, 3, 10 и 45 суток после операции Сравнительные патоморфологические характеристики раны представлены в табл 12

3. Влияние перфторана на активность ПОЛ, ферментативной антиок-сидантной системы крови в эксперименте

Эксперимент выполнен на 28 крысах-самцах линии «Wtstar», весом 200-250 г, распределенных на 4 группы (n=7) I - контрольная - интактные, II - с введением перфторана за сутки, III - с введением перфторана за 3 суток, IV - с введением перфторана за 7 суток до забора крови на исследование

Исследование показало, что однократное введение перфторана не вызывает изменение интенсивности ПОЛ в плазме интактных крыс, т к содержание молекулярных продуктов ПОЛ, остается в пределах контрольных значений (табл 13)

Таблица 13

Динамика активности процессов ПОЛ и ферментов АОС плазмы крови

Показатели Контроль Сроки после введения перфторана (сутки)

1 1 3 | 7

ДК нмолъ/мг липида 28,73±2,66 29,47±1,44 28,5212,57 23,8213,85

МДА нмо чьУмг липида 42,1313,09 47,30±4,30 41,4713,94 49,7913,79

ШО отн ед/мг липида 0,592±0,054 0,481±0,050 0,58310,041 0,47710,098

СПА нмоль/Н-¡Oy мл/мин/ мг 5,10±0,65 3,07±0,35 р<0,05 2,74+0,20 р<0 02 2,6510,29 р<0,02

ВЭГ мкмолъ/мг липида 2,0б±0,30 1,1610,22 р<0 05 1,1910,17 р<0 05 1,0610,24 р<0 05

Суммарная пероксидазная активность (СПА) была существенно ниже значений в контроле и составляла около половины от контроля Концентрация ВЭГ в плазме составляла около 50% от аналогичных значений в контрольной группе

Исследования структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов показали, что однократное внутривенное введение перфторана в дозе 5 мл на кг массы приводит к некоторому повышению активности ПОЛ в мембране эритроцитов, сопровождающееся увеличением активности каталазы (табл 14)

Обращает внимание факт меньшего накопления конечных продуктов ПОЛ (МДА, ШО) в мембранах, что имеет положительное значение, т к именно они отличаются высокой токсичностью Исследования структурно-функциональных свойств мембран дают основания считать, что перфторан повышает стабильность мембран Микровязкость липидного слоя мембран во все сроки исследования достоверно по сравнению с контролем не изменяется Однако при этом существенно повышается микровязкость липидного слоя в зоне аннулярных лшщдов, что может оказывать влияние на функционирование мембранных белков Можно предположить, что перфтордекалин, растворяясь в липидной фазе, повышает структурированность аннулярных липидов и вступает в неспецифическое взаимодействие с мембранными белками, увеличивая их функциональную активность

Сравнительный анализ основных патоморфолвгических характеристик аутотранешантатоа налнослойных кожньи лоскутов

Эксполшня в 0,9% ({«отводе №аО ! Зкспиищля в перфтпрдое

1-е стл после тряисшыгпашш

В верхних отдеюх <)срмы

интерстпциатьная инфильтрация единичными моноядерными к четками воспа тения

ВгпОоких отделахдермы иподкомсио'жироаои ткани

выраженная ннтерстшщалънзя ияфиъьграцця к четками воспа квдхя преиммцественно по ттюрфноядерными теикоилтам». моношггама гистиоцитами

Мышечные воклм«

фраг монтированы с исче зновенисм поперечной исчерченностн не изменены с сохранной исчерченностъю

3 отки после трансгелаятацпн

В еерлних ошдеюх дермы

сл оэгоиермальньк зырн с аекротичесии-ш тиснениями прилежащей тки ни выраженные прк1накц пшерпдазип неравномерного характера дерчо-эгоцермальная граница спалена

В ооки \ отделах дер и и и подкожно-жировой ткани

выраженный отек рз звоюкненпе копдгеновых ьоюкон разрыв септс потер«« нор мать ной структуры клетки реактивного воспаления практически отс\тств\тот и исключением сдшшчных макрофагов \л<еренво выраженный дпффл зныи стромальнын поттюрфноклеточныи инфильтрат с преобладанием лимфоцитов и гистиоцитов местами выявляется экзоцито * клеточных этементов в эпгцермпс

Мышечные волокна

часть ьо юкон дефрагментрована. потеряла поперечную псчерченносл» выражена пнфипь рация ькллышечныхпространств лепкощгтэми стой мышечной ткани сохранен часть во юкон фрагментирована с потерей исчерченност межд\ мышечными вотокнами скопления Лейкоцитов

5 сутки поел« трансплантат« н

В верхних (»пдешх дермы

состоикип коаг\ чящюнного нецкш дистрофические изменения стрлттры стерты местами отспоение в визе одетцермалдныч лл ¿ырей

В г!\ыжи\ отделал дермы и подкожно-жировои ткани

состоянии коаг\ тяцнонного некроза пнтерепщналъкьи) отек особенно по ходу вочосяных фотлим лов Часть волосяных стержней с дистрофическими изменениями В нижшгх отдетах дермы и подко-кно-жировоп ткани кр\ пноочаговыс пре им\ щественно тепкоцнтарные инфитътраты с распространишьм в межмъппечные пространства

Мыгиечные «олокна

состоянии КО ар, ТЯЦНОННОГО НеКроМ частично фрагментированы со стертой нечерченностью в очагах шальной инфильтрат 01 разр\ шены

Ш «тки после трансплантации

С трлн КОЛИ 11 ПОДкОЖНО-ЖИрОНОЙ ТКЛНИ без поХ"1 ежащих ТКЭНеЙ Препарат кожи с некротшнровпнным эпидермисом и дермой и отслойкой стр\па по \одх подкожно-жирового стоя под ним-активное формирование грлн\ тяиноннои ткани

30 СУ1К11 после трансплантации

В осрлних отдсюх дермы

признаки гиперпла'нп со сг кикениымн межсссочковыми выростами и мик-рофом сы некроппесних тканей на поверхности един »иные комплексы отстаивающихся некротических масс с участками некоторой гиперплазии

Вгпооких отде ш\ дер мы и подкожно-жирапаи ткани

Диффлзная лерифотликч тяриая инфильтрация нижних 2/^ дермы сеппг ПОДКОЖНО-ЖНрОВОЙ ТКаНИ. 11НТСрСТ1ЩШ1ЬНЫ\ пространств МЫШеЧНОИ ткачи прииг\шествснно ПЯЛ с признаками гиперплазии со слаженными межсосочковыми выростами и с мпхрофокл сами некротических тканей на поверхности неоформившейся молодой коллаген не содержат 1Й придатков коли местами множество молодых тпо-себацейных комплексов часть из которых содержит вотосяные стержни

Мышечные во юкна

Дифф\ зная перифоъивл гяршя инфильтрация интерстлштьных пространств мышечной ткани прети* ществекио ПЯЛ С юн мышечной ткани несколько \ толщен и состоиг из молодых мышечных вотокон без поперечной иечерченности с многочисленными верете нов 1 иными ядрами

45 сутки после гранспланташш

Ввер\на\ отдекгх дериы

Эпидермис с принтами гиперплазии без межсосочковых выростов придатки кожи в этих ^■чacткa\ отс\ тств\ ют Местами приобретает \ нт\ лирлюшии вид и появчяются единичные незре чые придатки КОЖИ Эпидермис над этими ччасткамн чтотшен. без межсосочковых выростов Придатки кож;» отсч тствч ют В переходной х>ие соедините'льно-тканные во "»окна офорчтены в хорошо видимые паралле 1ьные п\чкн про лифе рати вная активность фнбробластов заметно ниже в эпидермисе появлялся межсосочковые выросты и начинают формироваться молсдые производные эпидермиса - пило-себаценные комплексы

В171 6оки\ отделах дермы и подкощн^жироыш ткани

Дерма в ботьшей части препарата представлена п\ чками незре юго котлагена распоюженного параллельно поверхности -эпидермиса В крае препарата строение дермы имеет белее зречыи характер В дерме опреде тяютея два типа етрчлтрнои организации соедините шю-тканной стромы В одн1гх ч^астклх строма представлена ллчками волокон рае полагающимися преимущественно параллельно поверхности эпидермиса и выраженной фиброб тастическои пролифе раине и В некоторых \мастках копагеноьые вотскна имеют зрет-ю стрмч7\р\ в виде персП1етающн\ся шчков характеркыч для кор\£алькои дермы хотя сохраняются еше фок\еы не'релых сое д 1 шнте т ьно-тканны\ вотокон

Мышечные волокна

Спой мышечной ткани выражен слабо Стой мышечной ткани выражен достаточно однако тчки волокон разволокненн нсчерченность выражена еллбо

Динамика активности ПОЛ и ферментов АОС мембран эритроцитов

Показатели Контроль Сроки после введения перфторана (сутки)

1 3 7

дк нмо!ь/мг липида 2,23±0,53 2.30±0,23 3,56±0,41 р<0 05 3,86±0,35 р<0 001

МДА нмочъ/мг липида 3,53±0,25 4,01 ±0,27 4,57±0,28 р<0 01 4,26±0,39

шо отн ед/мг липида 0,56±0,06 0,41±0,05 р<0,05 0,61 ±0,08 0,68±0,04

СОД мкмочъ/мг липида 2,92±0Д6 2,49±0,13 р<0 05 2,61±0,19 3,31±0,55

Катал аза нмаль/Н/Эу'мя/мин/мг бепка 19,68±1,17 32,95±4,18 р<0,01 25,14±2,35 р<0 05 32,49±5,48 р<0 02

^„(334), ед опт плот 1,89±0,03 2,13±0,06 р<0 05 2,13±0,04 р<0,05 1,56+0,03 р<0,05

^Т« (282), ед опт плот. 1,1±0,09 1,41 ±0,03 р<0,05 1,89±0,04 р<0,02 1,79+0,06 р<0,02

ДБ ед опт тот. 0,111±0,01 1 0,122±0,036 0,121+0,008 0,065±0,003 р<0,01

Р372Л>393 (334) ед опт тот 1,21 ±0,05 0,99±0,04 р<0,01 0,96±0,08 р<0,0! 1Д7±0,05

Р372Л1393 (282) ед оптллот 1,79±0,06 1,77±0,07 1,77±0,08 1,76+0,06

Некоторое снижение значения полярности липидного слоя в 1-3 сутки свидетельствует о сохранении спектра фосфолипидов и уменьшении проницаемости мембраны Полярность в зоне аннулярных липидов не отличалась от нормы во все сроки

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Показатели активности ПОЛ, АОС и структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов у пострадавших с ЧЛТ

Результаты исследования. Введение малых доз перфторана (1,5-2,0 мл/кг) позволило стабилизировать активность ПОЛ в мембранах эритроцитов (табл 15) Снижалась концентрации продуктов ПОЛ во все сроки обследования по сравнению с I группой пациентов (табл 7), получавших базовую терапию Активность каталазы и СОД была выше в среднем на 50%, а концентрация токоферола к 7 суткам превышала таковую в I группе более чем в 3 раза Одновременно улучшались показатели структурно-функционального состояния мембран, которые не различались с нормой во все сроки исследования Соответственно содержание ВЭГ в плазме и гемолиз клеток снижались в 2,2-3,7 раза по сравнению с I группой Таким образом, введете малых доз перфторана у пострадавших с ЧЛТ позволило достаточно быстро снизить интенсивность одного из основных вторичных факторов повреждения тканей, усугубляющего как гипоксичеекое поражение головного мозга, так и течение воспалительного процесса - окислительную модификацию мембран эритроцитов

Тяжесть состояния пострадавших, оцениваемая по длите чьности коматозного состояния, уменьшалась по сравнению с I группой пациентов почти в 2 раза - с 15,5+0,3 до б,9±0,7 суток во II группе Оценка по шкале ком Глазго к 7 суткам по-

сттравматичсского периода увеличилась с 7,1±0,5 балла (уровень бодрствования умеренная кома/сопор) в I группе, получавших базовую терапию, до 11,2±0,4 балла (уровень бодрствования глубокое оглушение/поверхностное оглушение) в группе пациентов, получавших перфторан

Таблица 15

Динамика активности ПОЛ, АОС и структурно-функционального состояния

мембран эритроцитов после введения перфторана

Показатели Норма (п-Щ Сроки обследования (сутки)

1 3 7

ДК, нмолъ/мг липида 6,63±0,49 8,14±0,52 8,32±0,46 р<0.05 8,61±0,55 р<0 02

МДА, тюль/иг чипида 1,75±0,43 2,01 ±0,30 2,58±0ДЗ 2,74±,36

ШО, отн ед/мг липида 2Д8±0,26 3,54±0,41 3,26±,29 3,20±0,31

Катал аза, нмоль/Н¿О^мл/мцн/мг 73,08±3,42 96,33±2,79 р<0,001 90,04±3,92 р<0,01 84,16±2,94 р<0,05 Р,т<0 01

СОД, мкмолъ/мг липида 3,19±0,24 4,52±0,50 р<0Ю 4,18±0,61 3,84±0,39

ас-токоферолутегкиг липида 4,51±0,38 4,12±0,45 3,98±0,37 4,02±,42

И* / Р, (344), услед 1,28±0,11 1,54±0,26 1,49±0,31 1,40±0,21

Им/Р, (282), услед 0Д7±0.03 0,38±0,06 0,35±0,04 0,34±0,07

(334), услед 1,02±0,01 1,27±0,08 р<0,01 1,25±0,06 р'0,01 1,17+0,09

(282), уел ед 1,15±0,05 1,03±0,04 1,06±0,05 1,10±0,07

Др, услед 1,65±0,05 1,52±0,06 1,56±0,10 1,59±0,07

ВЭГ, мкмолъ/л 1,46±0,45 2,24±0,13 2,04±0,21 2,11±0,09

Гемолиз, % 0,07±0,005 0,09±0,004 | 0,09±0,005 | 0,09±0,003

Стабилизация состояния пациентов позволила в более ранние сроки выполнить пациентам операции в челюстно-лицевой области если в I группе пациентов, (базовая терапия), эти операции выполнялись в среднем через 33,1+2,6 суток, то во II группе (перфторан) - через 17,8±1,5 суток Более ранние сроки оперативных вмешательств и противовоспалительные эффекты перфторана позволили существенно улучшить исходы операций Так во II группе у всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением, тогда как в контроле - только у 12 Во II группе из 13 пациентов, оперированных с помощью изолированных аутолоскутов, ни у одного больного не отмечено признаков отторжения трансплантируемых тканей, в то время как в I группе из 10 оперированных пациентов признаки отторжения были диагностированы у 9 пациентов, причем 5 из них потребовались повторные операции

2. Состояние кровотока у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей и возможности его оптимизации

Цель изучить влияние перфторана на состояние кровотока и динамику клинических проявлений у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (как модели ишемичесхого повреждения тканей)

Результаты исследований. Наиболее информативные количественные характеристики наблюдаемых сдвигов в параметрах кровотока суммированы в табл 15

У больных, получавших базовую терапию не происходило значимых изменений скоростных параметров кровотока в области подколенной артерии (1-4 этапы обследования) Через 3 месяца зарегистрировано существенное снижение линейных скоро-

стей кровотока как по сравнению с исходными значениями, так и со значениями 4 этапа Отмечено значимое уменьшение кровенаполнения (Р1) на фоне значительного уветичения резистентности сосудов (Ы)

Таблица ¡5

Динамика параметров периферического кровотока в области подколенной артерии у пациентов с базовой терапией в сочетании в реополиглюкииом (п=12)

Параметры кровотока Этапы обследования

1 2 3 4 5

Р1, относ, ед 4,39±0,31 4,78±0ДЗ 4,81 ±0,28 4,72±0,30 2,85±0,26»

К1, относ, ед 1,0±0,09 0,9±0,04 1,1±0,06 1,0±0,05 1,5*0,1 И

УГ.!П< СМ/ССК 9,7±0,6 9,4±0,5 9,1 ±0,7 9,2±0,4 4,5±0,3*

см/сек 24,8±1,5 27,8±1,8 26,3±2,1 27,0±1,4 12,6±и*

Уте,„, ся/сек 7,9±0,8 8,8±0,5 8,4±0,6 7,5±0,4 4,2±0,4*

Примечание, здесь и далее в таблицах Р1 - пульсовой индекс, Ш- индекс резистентности,

Утш- минимальная диастотаческая линейная скорость кровотока вдоль сосуда, Уд,*- максимальная систолическая (пиковая) скорость, Утгап- средняя скорость (скоростной интеграл ),

* - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с 1 этапом обследования (до введения препаратов) и с 4 этапом обследования (после окончания курса лечения)

Кровоток в артериях, расположенных ниже места окклюзии (стопная артерия), не определялся ни во время лечения, ни после его окончания Пациентов продолжали беспокоить интенсивные боли, усиливающиеся в ночное время оценка по болевой аналоговой шкале до лечения (1 этап) составила в среднем 8,3+0,5 балла, посте окончания лечения (4 этап) - 7,5±0,3 балла, а через 3 месяца (5 этап) - 9,0±0,6 баллов) Длина маршрута «безболевой» ходьбы составила 110,5±9,3 м (до лечения), 126,2± 11,5м (по окончании курса лечения) и через 3 месяца сократилась до 90,6±5Л м

В группе пациентов, получавших перфторан, отмечена позитивная динамика параметров периферического кровотока в области подколенной артерии (табл 16)

Таблица 16

Динамика параметров периферического кровотока в области подколенной ар-

терии у пациентов с базовой терапией в сочетании с перфтораном (п=10)

Параметры кровотока Этапы обследования

1 2 3 4 5

Р1, относ, ед. 3,56±0,24 7,78±0,41 Риа.<0 01 7,81±0,36 рш<0 01 7,12±0,29 Рж<001 5,93±0,25 р .О. <0,01 р,<0 02

ш, относ, ей. 1 ДОЮ,05 0,76+0,03 Рис,<0 01 0,72±0,04 р^<0,01 0,70±0,06 Р«х.<0,01 0,82±0,05 Р«*<0,01

Ущш, см/сек 9,7±0,6 14,8±1,1 р^.<0 01 15,2±0,9 р^<0 001 14,2±1,4 р^<001 11,9±0,8 Р^<оа 5

Ушах» см/сек 24,8±1,5 40,2+3,4 35,7+2,5 42,б±2,9 34,4+2,7 р,„<000/

Ущеап» см/сек 7,9±0,8 14,4+1 ,2 13,6±1,0 14,б±1,5 10,3±0,б Риа.<0 01 р,<0 01

Отмечено увеличение величины максимальной (Утах), минимальной (\/тш) и средней скоростей тинейного кровотока (Ущеад) по сравнению с исходным значением (1-4 этапы обследования) Пульсовой индекс (Р1) увеличивался на фоне уменьшения индекса резистентности (К1) Можно предположить, что реологический эффект пер-фторана связан со спазмолитическим и реологическим действием проксанола, а также нормализацией уровня оксида азота (Яайкоуа е( а1, 2003) Через 3 месяца регистрируется сохранный кровоток в области подколенной артерии (линейные скорости кровотока почти на треть превышают исходный уровень) при хорошем кровенаполнении данной области и достаточно низком Ю Сканирование кровотока ниже места окклюзии (стопные артерии) показало, что к концу лечения (4 этап обследования) происходит восстановление кровотока максимальная скорость в среднем 20,1 см/сек Р1 =2,86, К1 =0,55, через 3 месяца максимальная скорость кровотока - 10,9 см/сек, Р1 = 1,73, Ш = 0,92 Клинически у 15 пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома с 8,0±0,4 балла (до начала лечения) до 2,1±0,4 балла (через 7 суток) и до 3,2±0,3 балла (через 3 месяца), а 7 пациентов после начала лечения вообще не отмечали наличия болей Длина маршрута «безболевой» ходьбы возрастала с 110,6±12,3 м (до начала лечения) до 2000,9±100,6 м (через 7 суток) и до 1523,9±205,2 м (через 3 месяца)

3. Влияние перфторана на параметры центральной гемодинамики

Из представленных данных видно, что первоначальная тенденция к повышению АДСИСГ и АДаульс свидетельствует о возрастании динамической составляющей прессорного воздействия на миокард левого желудочка, но это едва ли связано с повышением ригидности артериального сосудистого русла, поскольку одновременно наблюдается снижение АДд„ст, особенно выраженное через 24 часа после введения перфторана в дозе 1,5-2,0 мл/кг (табл 17)

Таблица 17

Влияние перфторана на параметры центральной гемодинамики у больных с

облитерирующнми заболеваниями сосудов конечностей (п=12

Показатели Норма (п-12) С до введения роки исследования ] через 1 час | через 24 час |

ЧСС, уд/мин 65,9±3,4 90,3±5,2 рх<0 02 84,6±4,8 74,5±3,8 1 р<0 05

АДсИСТ > мм рт ст 127,7±5,8 170,1 ±8,4 Р, "0 02 185,3±9,0 Рь,<0 1 153,6±6,4

ДДаяаст» мм рт ст 78,3±4,0 100,4±5,1 Р. < 0 02 8б,7±4,7 77,8±4,2 Ръ, <0 02

АДср, чмртст 99,0±3,2 129,7±7,3 р, <0 001 128,1±6,6 109,6±5,1

АЦпульс ммртст 49,4±2,3 69,7±2,5 р, <0 05 98,6+5,8 р*<0 02 75,8±4,2

Потребность в 1 02 , уел ед 65,2±2,8 117,1±6,8 Р, <0 05 108,4±5,1 56,4±4,7 Р^<0 001

ЧСС и потребность в кислороде значительное уменьшались, что является одним из наиболее ранних признаков уменьшения напряжения симпато-адреналовой системы и свидетельствует о стресс-лимитирующих эффектах малых доз препарата. Снижение потребности в кислороде, очевидно, связанно также и с уменьшением напряжения миокарда во время диастолы (Б И Исламов, 1987)

4. Влияние внутривенного введения перфторапа на кровоток у больных с патологией челюстно-лицевой области

Как видно из представленных в таблице 11 данных, перфторан практически не оказывало влияния на величину определяемого с помощью лазерной доплерофлуо-метрии (ЛДФ) кровотока на неповрежденных участках лица При этом в зоне оперативного вмешательства или на участке, вовлеченном в патологический процесс, наблюдалось значимое увеличение амплитуды ЛДФ

Таблица 18

Изменение средней амплитуды сигнала ЛДФ-граммы кожи и слизистой после

ФИО пациента Оперативное вмешательство Прирост величины амплитуды сигнала

до введения после введения

И-ва НП Реконструктивная операция скуло-орбитального комплекса справа (точек исследования 12) -0,16±0,07 +3,79±0,4 ¡ко, в/

С-ваЕВ Пластика дна орбиты и скуло-орбитального комплекса справа (точек исследования 18) -0,08±0,003 +1,59±0,2 р<0,01

Е-ва ОС Хронический одонтогенный гайморит со свшцем в области правого альвеолярного отростка (точек исследовании 10) +1,2±0,2 +Э,10±0,5 р<в,01

Полученные нами данные позволяют считать, что использование перфторапа не вызывает развития «синдрома обкрадывания», заключающего в ухудшения кровотока на стороне поражения, характерного для применения, в частности, спазмолитических препаратов

ВЫВОДЫ

1 1 Принятая базовая терапия ЧЛТ недостаточно эффективна в отношении купирования гиперактивации стресс-реализующих систем, которая проявляется гипердинамическими реакциями системы кровообращения, повышением потребности тканей в кислороде и нарушением газообмена по смешанному типу В этот период снижение функциональных возможностей системы транспорта кислорода обусловлены гемическим и метаболическим компонентом на фоне развивающейся несостоятельности компенсаторных реакций системы кровообращения Важным фактором развивающейся гипоксии является нарушение транспорта кислорода от оксигемоглобина эритроцитов к тканям

2 Ранний посггравматический период тяжелой ЧЛТ сопровождается выраженной активацией ПОЛ, обусловливающей нарушения структурно-функциональных свойств мембран клеток, выявляемых на уровне эритроцитов в виде увеличение вязкости фосфолшшдов, повышение их полярности и уменьшения степени интеграции мембранных белков Нарушение целостности эритроцитов приводит к нарастанию концентрации внеэритроцитарного гемоглобина, играющим роль дополнительного фактора активации ПОЛ Выявлены положительные корреляционные связи между концентрацией продуктов ПОЛ в мембранах и концентрацией ВЭГ и, напротив, отрицательные корреляции между этими параметрами и уровнем бодрствования пострадавших

3 Экспериментальные и клинические исследования перфторана - газоперенося-щего кровезаменителя на основе эмучьсии перфторорганических соединений - показали, что однократное внутривенное введете малых доз перфторана (1,5-2 мл на кг массы тела), не влияющих на кислородную емкость крови, способствует стабилиза-

ции активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, увеличению системного и местного кровотока, снижению общего периферического сопротивления сосудов, сокращению длительности и масштабов вторичной альтерации в раневом очаге

4 Показано, что при использовании перфторана в качестве среды для сохранения изолированного кожного лоскута, предназначенного для трансплантации, существенно уменьшается отек и улучшаются патоморфологические параметры лоскута после пересадки

5 У больных с критической ишемией нижних конечностей, внутривенное введение перфторана способствует длительным позитивным сдвигам в региональном кровотоке с одновременным снижением сопротивления сосудов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Сопоставление патогенетических механизмов, определяющих течение раннего периода ЧЛТ, с выявленными механизмами действия перфторана дают основание полагать целесообразным последующее расширения показаний по использованию малых доз перфторана для купирования активации стресс-реализуюших систем при ЧЛТ и уменьшения вторичного повреждения тканей за счет уменьшения интенсивности альтерации при воспалении

2 Показана эффективность использования малых доз перфторана для купирования вторичного повреждения тканей, проявляющегося в виде отека и воспалительной альтерации и окислительного повреждения мембранных структур

3 С целью раннего восстановления функций центральной нервной системы, а также улучшения исходов оперативных вмешательств целесообразно использовать перфторан в дозе 1,5-2,0 мл на кг массы тела

4 В качестве объективного лабораторного показателя тяжести ЧЛТ, а также эффективности лечебных мероприятий в повседневной клинической практике можно использовать мониторинг концентрации ВЭГ в плазме крови

5 Перфторан может быть использован в качестве консервирующей среды, увеличивающей жизнеспособности кожного лоскута s условиях ш vitro и in vivo

6 Курсовое использование перфторана обеспечивает уменьшение не только острых, но и хронических ишемических повреждений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Статьи

1 Закаров А М, Маевский Е И , Кармен Н Б Перфторан как мембранотропный агент//Вестник новых медицинских технологий 2007 -№3 - С 127-129

2 Закаров А М, Кармен Н Б, Маевский Е И Окис чительное повреждение мембран эритроцитов при челюстно-лицевой травме //Стоматология 2007 - № 3 - С 5-8

3 Маевским Е И, ЗаваровА М, Кармен Н Б, Орлов А А, Григорян А С, Ипполитов В П Влияние перфторана на вторичные повреждающие факторы при ишемически-ги-поксическом повреждении тканей//Российский биомедицинский журнал 2007 - т 8 -С 821-835

4 Закаров А М, Маевский Е И, Кармен Н Б Кислородтранспортная функция эритроцитов в острый посттравматический период тяжелой черепно-мозговой травмы/Российский биомедицинский журнал 2007 -т8 - С 756-758

5 Кармен Н Б, Закаров А М, Маевский Е И Состояние кровотока у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей и возможности его оптимизации/Российский биомедицинскнйжурнал 2007 -т8 -С 862-865

Тезисы.

6 Закаров А М , Маевский Е И, Кармен Н Б Динамика процессов свободно-радикального окисления в спинно-мозговой жидкости пострадавших с тяжелой кранио-фациальной травмой //Современные направления и пути развития анестезиологии-

реаниматологии в Российской Федерации Сборник тезисов Всероссийского съезда М, 2006 -С 167-168

7 Закаров А М, Маевский Е И, Кармен Н Б Состояние процессов кислородного обеспечения организма в острый постгравмагический период тяжелой черепно-мозговой травмы// Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации Сборник тезисов Всероссийского съезда М,200б - С 168-169

8 Закаров А М, Маевский Е И, Кармен Н Б Состояние мембран эритроцитов (как модели клетки) при тяжелой черепно-мозговой травме в сочетании с переломами верхних чегаосте¡¿/Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в РФ Сборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов М, 2007 - С 125-127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантные системы

дк - диеновые конъюгаты

ЛДФ - лазерная доплерофлуометрия

МДА - малоновый диальдегид

мдг - маланатдегидрогеназа

опс - общее периферическое сопротивление (сосудов)

пол - перекиское окисление лшгадов

ПФУ - перфторуглероды

сод - супероксиддисмутаза

СПА - суммарная пероксидазиая активность

узд -ультразвуковая-доплерометрия-

члт - черепно-лицевая травма

чмт - черепно-мозговая травма

шо - шиффовые основания

^м (334) - коэффициент эксимеризащт зонда пирена при длине волны 334 нм, отражает состояние микровязкости липидного слоя

Рэ(Тм{282) коэффициент эксимеризации зонда пирена при длине волны 282 нм, отражает состояние микровязкости зон аннулярных липидов

Г372/П93 (334) - полярность липидного слоя мембран

Рэ72/И93 (282) - полярность зон аннулярных липидов

ДК - коэффициент тушения флюоресценции зонда пирена, отражает степень интеграции белков в мембране

Научное издание Автореферат Захарова А.М

Купирование вторичных факторов повреждения тканей перфтораном в ранней восстановительной терапии черепно-лицевой травмы

Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОКБ -005-93, том 2, 953000 - книги и брошюры

Принято в печать «6» октября 2007 г Формат бумаги 60x84 1/16 Бумага офисная Печать ризографическая Уел печ листов-1,4 Уч-изд листов-1,5

Заказ № 23 Тираж 100 экз ООО «Фотон-век», Пущино ИНН 5039008988

тел 8(4967)73-94-32 ЬеотоЩгвтЫег ги ИПр НрЬаШ-мек паго<1 ги

Актуальность исследования. Лечение пострадавших с тяжелыми травмами лицевого скелета, сопровождающихся травматическим повреждением головного мозга, представляет собой сложную проблему, требующую объединения усилий специалистов различного профиля - стоматологов, че-люстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, реаниматологов, офтальмологов Недостаточно эффективная восстановительная терапия в раннем посттравматическом периоде не препятствует развитию гипоксических и воспалительных осложнений. Поиск новых технологий восстановительной терапии тяжелой сочетанной череппо-лицевой травмы (ЧЛТ)1, очевидно, должен базироваться на патогенетическом анализе процессов первичных и вторичных повреждений головного мозга. Первичные повреждения обусловлены непосредственным механическим воздействием в момент травмы и практически не зависят от организации и уровня медицинской помощи. Вторичные повреждения, являющиеся реакцией организма на травму, во многом зависят от качества оказания ургентной помощи и эффективности ранней восстановительной терапии (В.Г.Башкатова и др., 1998; В.А.Розанов и др., 1998; Д.Н.Хлуновский и др., 1999; С.В.Царенко, 2000, 2003; Е.Бабаян и др., 2005; Andrew et al., 2000, 2005; Bramiett et al., 2004; Engel et al., 2005; Nelson, 2005; Sánchez-Olmedo et al., 2005 и др.). В результате ухудшаются исходы лечения, в частности, исходы реконструктивных и пластических операций на челюст-но-лицевой области (Д.А.Трунин, 1998; Т.Т.Фаизов, 1998; В.Н.Соколов, 2001; Adams et al., 2000; В.Н.Соколов, 2001; Elmani et al., 2002; Crover et al., 2003; Linnau et al., 2003).

Анализ данных литературы позволили предположить, что препаратом выбора, который мог бы обеспечить купирование «вторичных» повреждающих факторов, может явиться перфторан, представляющий собой эмульсию перфторуглеродов (ПФУ). В работах последних лет появились данные о том, - в дальнейшем для краткости - ЧЛТ что pecmorM4ecKHe(Rafikova et al., 2004) и цитопротекторные эффекты (В.В.Мороз и др., 2005)могут наблюдаться вне связи с кислородотранспорт-ными свойствами перфторана при использовании существенно меньших доз препарата. В совокупности с данными А.Б. Гапеева и др. (1995) Д.Г.Шехман и др. (1999) о торможении перфтораном in vitro праймированных стимулированных формирмиристилацетатом нейтрофильных лейкоцитов и о способности перфторана подавлять развитие вирусов в гиперактивированных макрофагах (Войтенков и соавт., 2003), можно предположить, что перфторан может оказывать противовоспалительное действие.

Изучению возможности повышения эффективности восстановительной терапии в раннем посттравматическом периоде 4J1T посвящено данное исследование.

Цель исследования. Оптимизация восстановительный терапии в ранний посттравматический период ЧЛТ для сокращения сроков подготовки пострадавших к реконструктивным операциям путем воздействия на основные патогенетические звенья вторичного повреждения тканей перфтораном.

Задачи исследования. 1. Оценить эффективность действия базовой терапии в ранний восстановительный период ЧЛТ на следующие функциональные системы: состояние центральной гемодинамики; кислородный бюджет организма; активность перекиспого окисления липидов (ПОЛ) и ан-тиоксидантных систем (АОС) в мембранах эритроцитов.

2. Выявить основные патогенетические факторы, обуславливающие развитие вторичных повреждающих факторов в раннем восстановительном периоде ЧЛТ.

3. Выявить роль окислительной модификации мембран эритроцитов в развитии гипоксического поражения тканей в раннем восстановительном периоде ЧЛТ.

4. В эксперименте выявить и сравнить патоморфологические и биохимические характеристики изолированного кожного лоскута при его сохранении в 0,9% растворе натрия хлорида и перфторане, в частности, на динамику воспаления, альтерации и репаративных процессов в ране. Установить эффективность действия перфторана на динамику окислительной модификации мембран клеток.

5. Оценить противоишемическую активность малых доз перфторана в ранний восстановительный период ЧЛТ, в частности, действие на тяжесть окислительной модификации мембран клеток и параметры местного и системного кровотока, как основных факторов вторичного повреждения тканей.

Научная новизна. Впервые установлено, что прирост концентрации внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови является клинически важным критерием, коррелирующим не только с накоплением продуктов ПОЛ и активностью АОС в мембранах, но и с уровнем бодрствования пациентов (как критерием тяжести состояния пострадавших).

Установлено, что окислительиая модификация мембран эритроцитов на фоне достаточной оксигснации гемоглобина выступает в качестве лимитирующего фактора доставки кислорода.

На патофизиологических моделях, воспроизводящих ишемическое поражение тканей и раневой процесс, показано, что использование малых доз перфторана замедляет развитие патологических изменений в ишемизирован-ных тканях, что выражается в более продолжительной по времени сохранности их структур, ускоряет процессы регенерации и дифференциации структур ткани за счет уменьшения выраженности и длительности периода вторичной альтерации.

У пациентов с ЧЛТ обнаружено, что введение перфторана в малых дозах, не влияющих на кислородную емкость крови, способствует снижению активности ПОЛ и АОС в мембранах, оказывает цитопротекторпое действие, что сопровождается улучшением состояния больных.

В клинических исследованиях и на патофизиологических моделях показано, что малые дозы перфторана улучшают системный и местный кровоток па фоне снижения периферического сопротивления сосудов, не вызывая синдрома «обкрадывания». Получены свидетельства облегчения доступности местного циркуляторного русла для эритроцитов после местного внутритканевого введения перфторана. Показано, что перфторан может оказывать независящее от газообмена, воздействие на активность клеточных элементов и тканевых регуляторов, контролирующих течение воспалительной реакции и заживления. Получены свидетельства противовоспалительного и ранозажив-ляющего действия малых доз перфторана.

Практическая значимость исследования. Положительные корреляционные связи между концентрацией продуктов ПОЛ в мембранах, ВЭГ в плазме крови и уровнем бодрствования пострадавших, позволяет использовать концентрацию ПОЛ и ВЭГ в качестве критерия адекватности проводимой терапии и для объективной лабораторной оценки клинического состояния пострадавших.

Показано, что однократное внутривенное введение малых доз перфторана порядка 1,5-2 мл на кг массы тела оказывает цитопротекторное действие за счет оптимизации структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов (как модели клетки) и повышения ее стабильности. Впервые обнаружено, что малые дозы перфторана избирательно увеличивают системный и местный кровоток на стороне поражения на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудов. Предлагается использовать перфторан в дозе 1-2 мл/кг в качестве ранозаживляющего и противовоспалительного средства.

Внедрение результатов работы. Методика лечения пострадавших с ЧЛТ внедрена в практику отделений стоматологии и анестезиологии и реанимации военного госпиталя № 359 ПУрВО (Оренбург), отделения реанимации и отделения хирургии больницы Научного центра РАН (Пущино). Основные положения диссертации включены в лекционный курс для аспирантов и магистрантов Института экспериментальной и теоретической биофизики РАН, аспирантов и ординаторов ЦНИИС, для аспирантов и магистрантов Пущинского государственного университета.

Апробация материала. Результаты исследования доложены на; III научно-практической конференции «Современные методы обеспечения безопасности трансфузий» (Ханты-Манссийск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2004); X международной конференции челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 2005); VI и VII научно-практических конференциях врачей ПУрВО (Оренбург, 2005, 2006); заседаниях Федерации анестезиологов-реаниматологов (Челябинск, 2006) и Краснодарского края (Краснодар, 2007); конференции молодых ученых (Пущино, 2006); семинарах лаборатории энергетики биологических систем ИТЭБ РАН (2006, 2007); заседаниях медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (Пущино, 2006, 2007), международном конгрессе стоматологов и челю-стно-лицевых хирургов (Стамбул, Турция, 2007). Работа апробирована на заседании медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (2007)

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что ранний посттравматический период тяжелой 4JIT характеризуется выраженной и длительной активацией стресс-реализующих систем, проявляющейся гипердинамическими реакциями системы кровообращения, и повышением потребности тканей в кислороде, нарушением газообмена по смешанному типу. В этот период снижение функциональных возможностей системы транспорта кислорода обусловлены гемическим и метаболическим компонентом на фоне развивающейся несостоятельности компенсаторных реакций системы кровообращения. Важным фактором развивающейся гипоксии является нарушение транспорта кислорода от оксиге-моглобина эритроцитов к тканям.

2. Ранний посттравматический период тяжелой ЧЛТ сопровождается выраженной активацией ПОЛ, обусловливающей нарушения структурно-функциональных свойств мембран клеток, выявляемых на уровне эритроцитов в виде увеличение вязкости фосфолипидов, повышение их полярности и уменьшения степени интеграции мембранных белков. Нарушение целостности эритроцитов приводит к нарастанию концентрации внеэритроцитарного гемоглобина, играющим роль дополнительного фактора активации ПОЛ. Выявлены положительные корреляционные связи между концентрацией продуктов ПОЛ в мембранах и концентрацией ВЭГ и, напротив, отрицательные корреляции между этими параметрами и уровнем бодрствования пострадавших.

3. Экспериментальные и клинические исследования перфторана - газопе-реносящего кровезаменителя на основе эмульсии перфторорганических соединений - показали, что однократное внутривенное введение малых доз перфторапа (1,5-2 мл на кг массы тела), не влияющих на кислородную емкость крови, способствует стабилизации активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, увеличению системного и местного кровотока, снижению общего периферического сопротивления сосудов, сокращению длительности и масштабов вторичной альтерации в раневом очаге.

4. Показано, что при использовании перфторана в качестве среды для сохранения изолированного кожного лоскута, предназначенного для трансплантации, существенно уменьшается отек и улучшаются патоморфологиче-ские параметры лоскута после пересадки.

5. У больных с критической ишемией нижних конечностей, внутривенное введение перфторана. способствует длительным позитивным сдвигам в региональном кровотоке с одновременным снижением сопротивления сосудов.

6. Сопоставление патогенетических механизмов, определяющих течение раннего периода ЧЛТ, с выявленными механизмами действия перфторана дают основание полагать целесообразным последующее расширения показаний по использованию малых доз перфторана для купирования активации стресс-реализующих систем при ЧЛТ и уменьшения вторичного повреждения тканей за счет уменьшения интенсивности альтерации при воспалении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве объективного лабораторного показателя тяжести ЧЛТ, а также эффективности лечебных мероприятий в повседневной клинической практике можно использовать мониторинг концентрации ВЭГ в плазме крови.

2.С целью раннего восстановления функций центральной нервной системы, а также улучшения исходов оперативных вмешательств целесообразно использовать перфторан в дозе 1,5-2,0 мл на кг массы тела.

3. Показана целесообразность и эффективность использования малых доз перфторана для купирования вторичного повреждения тканей, проявляющегося в виде отека и воспалительной альтерации и окислительного повреждения мембранных структур.

4. Перфторан может быть использован в качестве консервирующей среды, увеличивающей жизнеспособности кожного лоскута в условиях in vitro и in vivo.