Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения препарата перфторан в лечении геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза

ООЗОБ82БТ

На правах рукописи

/О /

МОИСЕЕНКО Ольга Михайловна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ПЕРФТОРАН В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ, ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И ДИСТРОФИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗА

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068267

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится

£

доктор медицинских наук, профессор Захаров Валерий Дмитриевич доктор биологических наук, профессор Воробьёв Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Гупдорова Роза Александровна доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Ермакова Надежда Алексеевна

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

июня 2007 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росздрава». Адрес учреждения: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова.

Автореферат разослан « . 3 » мая 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Основными причинами инвалидности по зрению являются геморрагическая, воспалительная и дистрофическая патология: заболевания сетчатки и зрительного нерва (11-29%), последствия травмы глаза (29%), миопия высокой степени (17%), диабетическая ретинопатия (15,2%), увеиты (6,6%), тапето-ретинальная абиотрофия (5,4%), отслойка сетчатки (4%) (Ченцова О.Б., 1987, 1997; Либман Е.С., 1994, 2000, 2006; Вериго Е.И., 2002). Однако проблема лечения тяжелых заболеваний глаза весьма далека от окончательного решения, несмотря на многообразие методик и препаратов для ее консервативного лечения, описанных в литературе.

Анализ данных литературы, посвящённой изучению основ патогенеза заболевания, показал, что развитие и течение патологического процесса любой этиологии имеет общие характерные черты. Вне зависимости от вида повреждающего агента (включая гипоксию) в тканях развивается сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Адо А.Д., Новицкий В.В., 1994; Фролов В .А. с соавт., 1999; Владимиров Ю.А., 2002). Далее наступают расстройства микроциркуляции с нарушением периферического кровообращения, сопровождающиеся уменьшением содержания кислорода (гипоксемия) и повышением содержания углекислого газа (гиперкапния) в кровеносном русле. При венозном застое возникает отёк, связанный с повышением проницаемости сосудистой стенки (Адо А.Д., Ишимова Л.М., 1973; Адо А.Д., Новицкий В.В., 1994; Фролов В.А. с соавт., 1999). Усиление проницаемости стенки капилляров, ацидоз плазмы крови уменьшают поверхностный потенциал эритроцитов, что способствует их агрегации и блокированию микрососудов (Мчедпишвили Г.И., 1994). В целом описанные нарушения микроциркуляции приводят к ухудшению условий перфузии капилляров эритроцитами и, следовательно, к нарушению транспорта кислорода в ткани и развитию гипоксии и ишемии (Маевский Е.И., Брустовецкий H.H. с соавт., 1999; Фролов В.А., 1999; Кошелев В.Б., 2002).

Анализ патогенеза основных видов инвалидизирующей патологии глазного яблока показал, что развитие и течение геморрагических, воспалительных и дистрофических процессов в тканях сопровождается всеми указанными изменениями (Лазаренко Л.Ф., 1982; Косточкина М.В., 1984; Гундорова P.A., 1986; Глинчук Я.И., 1982, 1987; Ромащенко А.Д., 1988; Морозов В.И., Яковлев А.Я., 2001 и др.). Очаговая или диффузная гипоксия заднего отрезка глаза, приводящая к ишемии, является основным звеном в механизме патогенеза различных заболеваний. Ишемия запускает каскад патологических процессов, специфика которых зависит от этиологии и локализации процесса. В глазу особенно чувствительными к ней оказываются ткани с высоким уровнем метаболизма - сетчатка и зрительный нерв (Нестеров А.П., 2002).

Патогенетическое лечение геморрагической, воспалительной и дистрофической офтальмопатологии включает препараты, улучшающие реологию крови, ангиопротекторы, антиоксиданты, сосудорасширяющие средства, иммуномодуляторы, антиагреганты и др. Однако, каждый из них воздействует лишь на одно звено патогенеза заболевания и не затрагивает другие.

В специальной литературе имеются сведения о содержащем кислород, газотранспортном плазмозаменителе - препарате Перфторан. Перфторан - это 20% субмикронная эмульсия белого цвета с голубоватым оттенком. Основой препарата являются два перфторуглеродных соединения - перфтордекалин (ПФД) и перфторметилциклогексилпиперидин (ПФМЦП). Состав Перфторана: ПФД -13 г; ПФМЦП - 6,5 г; проксанол - 4 г; натрия хлорид - 0,6 г; калия хлорид - 0,039 г; магния хлорид - 0,019 г; натрия гидрофосфат - 0,02 г; натрия гидрокарбонат - 0,13 г; глюкоза - 0,2 г; вода для инъекций - до 100 мл. В препарате Перфторан присутствуют частицы, имеющие диаметр от 0,05 до 0,1 мкм, в среднем размер частиц составляет 0,07 мкм; вязкость - 2,5 сП; pH -7,4-7,6. Растворимость кислорода - 7 объёмных % (при рОг = 760 мм рт. ст.) и углекислого газа - 60 объёмных % (при рСОг = 760 мм рт. ст.) (Иваницкий Г.Р., 1993, 1995, 1999, 2001; Воробьёв С.И., 1993-1996; Образцов В.В., 1993; Капцов В.В. с соавт., 1995). Препарат Перфторан допущен для клинического применения на основании приказа МЗ РФ №50 от 13.02.96. Регистрационное удостоверение 96/50/10 от 13.02.96.

Перфторан является препаратом, который обладает несомненными преимуществами по сравнению с широким спектром лекарственных средств по быстроте доставки активных форм кислорода на клеточном и органном уровнях и, следовательно, влиянию на метаболические нарушения в органах и тканях. Препарат Перфторан нашёл широкое применение в клинической практике во многих областях медицины: при массивной кровопотере, в трансплантологии, для лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы, различных форм гепатита, острого инфаркта миокарда, ожогов, повреждения спинного мозга, при ВИЧ-инфекции и др. (Шумаков В.И., Онищенко Н.И. и др., 1994, 1995; Крылов Н.Л., Мороз В.В., 1994; Клигуненко E.H. с соавт., 1995, 1999; Мороз В.В. с соавт., 1995, 1999; Усенко Л.В. с соавт., 1997; Софронов Г.А. с соавт., 1999; Катунян П.И. с соавт., 2001; Ковеленов А.Ю. с соавт., 2002 и др.).

Обширный клинический материал, накопленный за годы применения Перфторана, позволил охарактеризовать его как полифункциональное средство и выявить основные патогенетические механизмы воздействия:

- компенсация метаболического ацидоза;

- активация системы антиоксидантной защиты тканей;

- поверхностно-активные вещества, стабилизирующие эмульсию Перфторан, препятствуют агрегации как частиц эмульсии, так и форменных элементов крови, улучшают ее реологию;

газотранспортная функция, выражающаяся в доставке кислорода на уровне тканей и удаление углекислого газа из зон с нарушенной микроциркуляцией;

- мембраностабилизирующий эффект - препарат стабилизирует и модифицирует биологические мембраны (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Иваницкий Г.Р., 1993-2001; Образцов В.В. с соавт., 1988, 1993; Голубев A.M. с соавт., 1993, 1995; Васильев А.Э. с соавт., 1993; Воробьёв С.И. с соавт., 1994-1996; Усенко Л.А. с соавт., 1995; Мороз В.В. с соавт., 1995, 1999 и др.).

Однако в офтальмологии данный препарат нашёл применение в нескольких офтальмологических учреждениях и не имеет показаний к применению. Единичные работы по использованию Перфторана при лечении офтальмопатологии отражают первый опыт его применения и не раскрывают все патогенетические механизмы воздействия Перфторана (Лебединская О.В., 1997; Каримова М.Х., 2003).

Экспериментально и клинически не изучен вопрос об эффективности препарата при лечении офтальмопатологии, воздействие его на основные патогенетические звенья геморрагических, воспалительных и дистрофических заболеваний, неподдающихся терапии традиционными способами, не раскрыты патогенетические механизмы побочных реакций при введении Перфторана, проявляющиеся при лечении офтальмопатологии. Не изучены особенности воздействия препарата Перфторан на организм пациента во время трансфузии. Не разработана методика применения, сводящая к минимуму побочные реакции и позволяющая добиться наибольшего эффекта.

Цель исследования — создание патогенетически ориентированной системы эффективной реабилитации пациентов с геморрагической, воспалительной и дистрофической офтапьмопатопогией на базе использования полифункционального препарата Перфторан.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. В эксперименте изучить динамику резорбции крови в полости стекловидного тела при гемофтальме при использовании препарата Перфторан.

2. В эксперименте исследовать влияние препарата Перфторан на кислотно-щелочное равновесие и метаболические процессы в витреальной полости при гемофтальме.

3. В эксперименте оценить воздействие препарата Перфторан на гемодинамику и функциональное состояние сетчатки при гемофтальме.

4. Разработать технологию внутривенного применения препарата Перфторан в лечении офтальмопатологии различного генеза.

5. Изучить эффективность использования препарата Перфторан при лечении геморрагической патологии глаза.

6. Провести клинико-функциональную оценку эффективности применения препарата Перфторан при лечении увеитов различной этиологии.

7. Оценить эффективность использования препарата Перфторан в лечении пациентов с дистрофическими поражениями сетчатки и зрительного нерва.

8. Разработать показания и противопоказания к применению препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии различного генеза.

Научная новизна

1. Создано и обосновано новое направление в лечении пациентов с тяжелыми видами геморрагической, воспалительной и дистрофической инвалидизирующей патологии глаза на базе использования перфторуглеродной эмульсии - препарата Перфторан.

2. Впервые в эксперименте изучены и обоснованы патогенетические механизмы действия препарата Пефторан при офтальмопатологии, доказана эффективность внутривенного использования препарата Пефторан при лечении гемофтальма и выявлено активное положительное влияние препарата на динамику резорбции крови, гемодинамику глаза, функциональное состояние сетчатки благодаря нормализации кислотно-щелочного равновесия и положительному воздействию препарата на метаболические процессы стекловидного тела.

3. Изучены и обоснованы причины реактогенности Перфторана, заключающиеся в полидисперсности эмульсии, которая формируется в технологическом процессе производства препарата, неравномерности и непрочности покрытия крупных частиц стабилизатором, что приводит к иммунологическому ответу организма пациента. На основании выявленных причин разработаны мероприятия, предупреждающие появление реакций, и система мероприятий по их купированию, что позволило свести к минимуму побочные реакции и максимально расширить показания к применению Перфторана.

4. Применение препарата Перфторан позволило провести эффективное и своевременное лечение пациентов с обширными, рецидивирующими кровоизлияниями в различные отделы глазного яблока.

5. Впервые применение препарата Перфторан у пациентов с посттравматическими, послеоперационными увеитами, а также с увеитами неясной этиологии позволило добиться купирования патологического процесса, и длительной и стойкой ремиссии заболевания.

6. Впервые показана высокая эффективность препарата Перфторан в лечении пациентов с низкими зрительными функциями, обусловленными дистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва различного генеза.

7. Впервые внутривенная трансфузия насыщенного кислородом препарата Перфторан пациентам с диабетической ретинопатией позволила не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции.

8. Впервые применение препарата Перфторан при лечении пациентов с наследственно-обусловленной патологией - тапето-ретинальной абиотрофией -позволило добиться стойкой ремиссии заболевания.

9. Доказана эффективность препарата Перфторан в лечении заболеваний со следующими звеньями патогенеза: развитием метаболического ацидоза, активацией ПОЛ, нарушением гемодинамики и микроциркуляции, ишемией и гипоксией клеток и тканей.

Практическая значимость

1. Высокая эффективность Перфторана, впервые доказанная в экспериментальных исследованиях, позволила рекомендовать препарат для широкого клинического применения при лечении тяжелых форм офтальмопатологии.

2. Разработанные меры профилактики побочных реакций позволили внедрить в клиническую практику рациональную методику лечения препаратом Перфторан и добиться качественной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных.

3. Доказано, что Перфторан может быть включён в курс лечения тяжёлой геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза.

4. Впервые разработаны показания и противопоказания к применению препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии с учетом особенностей его воздействия на организм пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально и клинически обосновано многофакторное влияние препарата Перфторан на патологические процессы, проявляющиеся в ликвидации ацидоза, нормализации перекисного окисления липидов, улучшения метаболизма, ликвидации нарушений микроциркуляции, ишемии и гипоксии.

2. Разработана эффеетивная и рациональная технология применения препарата

Перфторан в клинической практике, позволяющая провести качественное

патогенетически ориентированное лечение и свести к минимуму проявления

реактогенности Перфторана. Многофакторный механизм воздействия препарата

5

Перфторан обосновывает целесообразность его применения при геморрагической, воспалительной и дистрофической патологии глаза.

3. Результаты клинического применения Перфторана у пациентов с геморрагической патологией - кровоизлияниями в различные отделы глазного яблока, воспалительной патологией - увеитами различной этиологии, дистрофической патологией - тапето-ретинальной абиотрофией, частичной атрофией зрительного нерва, центральной хориоретинальной дистрофией и диабетической ретинопатией свидетельствуют об эффективности препарата при лечении основных видов инвалидизирующей патологии глаза.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях научных конференций МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского медицинского стоматологического института им. H.A. Семашко (Москва, 1994); 8-м и 9-м Международных симпозиумах по изучению перфторуглеродных соединений в медицине и биологии "Perfluorocarbon-94" "Perfluorocarbon-96" (Пущино, 1994, 1996); Всеармейской научной конференции "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине" (Санкт-Петербург, 1997); 10-м Международном симпозиуме "Перфторорганические соединения в биологии и медицине" (Пущино, 1998); 11-й Международной конференции "Перфторуглероды в биологии и медицине" (Перфторуглероды-2000) (Москва, 2000); Юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова "Офтальмология на рубеже веков" (С-Петербург, 2001); Всероссийской конференции, посвященной 100-летию профессора Т.И. Брошевского "Брошевские чтения" (Самара, 2002); совместных заседаниях научных конференций ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. H.A. Семашко (Москва, 2005, 2006,2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 6 в центральной печати. Получены 5 патентов Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов. Общий объём работы - 330 страниц машинописи, 47 рисунков, 80 таблиц. Указатель литературы включает 470 источников, из них 429 -отечественных, 41 - зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные и клинические исследования выполнены в ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова Росздрава» (директор - докт. мед. наук, проф. Х.П. Тахчиди) на базе отдела витреоретинальной хирургии (зав. отделом - докт. мед. наук, проф. В.Д. Захаров). Отдельные экспериментальные и клинические разделы работы выполнялись совместно с сотрудниками ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» - зав. отделом анестезиологии и реанимации, к.м.н. В.А. Средняковым, ст. науч. сотр. отд. витреоретинальной хирургии, д.м.н. Л.Ф. Лазаренко, д.б.н., профессором Э.М. Мироновой, зав. отд. ультразвуковых исследований Г.Л. Моисеенко, к.б.н. Д.Т. Джандаровой. Экспериментальные исследования по изучению воздействия Перфторана на интенсивность резорбции крови и кислотно-щелочное равновесие при гемофтальме выполнены совместно с руководителем Испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий д.б.н. Н.В. Перовой (ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава», директор-д.м.н., профессор, академик РАМН В.И. Шумаков).

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполнены на 62 кроликах (124 глаза). Базовой моделью для изучения воздействия Перфторана на ткани глазного яблока был выбран экспериментальный гемофтальм, так как кровоизлияние и резорбция крови сопровождаются разрушением остова и структуры стекловидного тела (CT) с вовлечением в патологический процесс тканей глаза, с токсическим поражением важнейшей структуры - сетчатки на фоне нарушения антиоксидантной защиты и активации ПОЛ, а также усиления воспалительных и пролиферативно-дистрофических процессов в тканях глаза (Глинчук Я.И, 1982; Гундорова P.A., 1986; Ромащенко А.Д., 1988; Волков В.В., 1990 и др.). Согласно данным литературы, максимальное отрицательное воздействие продуктов распада крови на структуры глазного яблока отмечается на 3-й сутки после кровоизлияния (Рапис Е.Г., 1994). Поэтому после формирования экспериментального гемофтальма животным опытных групп в этот же срок вводили препарат Перфторан внутривенно в v. auricularis из расчета 10 мл/кг массы (общая доза -30-35 мл) (табл.1).

Дизайн эксперимента

Направление Кол-во Характеристика Сроки наблюдения (дни)

исследований глаз групп

3 7 10 14 20 21 30 45

1. Изучение динамики Контроль (гемофтальм + + + +

резорбции крови из 30 без Перфторана) - 8 гл.

полости СТ Опыт (гемофтальм +

(биомикроскопия, Перфторан) - 22 гл. + + + +

офтальмоскопия)

2. Изучение динамики Контроль (гемофтальм + + + +

резорбции крови из 30 без Перфторана) - 8 гл.

полости СТ (В- Опыт (гемофтальм +

сканирование) Перфторан) - 22 гл. + + + +

3. Изучение Контроль (гемофтальм + + +

гемодинамики 30 без Перфторана) - 8 гл.

(объёмная скорость Опыт (гемофтальм +

кровотока). Перфторан) - 22 гл. + + +

4. Изучение Контроль 1 + + +

функционального 36 (гемофтальм без

состояния сетчатки Перфторана) - 8 гл.

(ЭРГ) Контроль 2

(Перфторан без + + +

гемофтальма) - 6 гл.

Опыт (гемофтальм + + + +

Перфторан) - 22 гл.

5. Изучение динамики Коптроль (гемофтальм + + + +

резорбции крови из 26 без Перфторана) - 8 гл.

полости СТ (световая . Опыт (гемофтальм +

микроскопия) Перфторан) - 28 гл. + + + +

6. Изучение кислотно- Контроль 1 + + + +

щелочного состояния СТ 44 (гемофтальм без

(рН-метрия) Перфторана) - 8 гл.

Контроль 2

(интактные-без + + + +

Перфторана, без

гемофтальма) - 8 гл.

Опыт (гемофтальм + + + + +

Перфторан) - 28 гл.

7. Изучение Контроль 1 + + + + +

метаболизма СТ (гемофтальм без

(уровень 44 Перфторана) - 8 гл.

свободнорадикального Контроль 2

окисления, содержание (интактные-без +

малонового Перфторана, без

диальдегида, мочевины, гемофтальма) - 8 гл.

общего белка, Опыт (гемофтальм + + + + + +

гистамина, молочной Перфторан) - 28 гл.

кислоты)

Изучение динамики резорбции крови после введения препарата Перфторан

Биомикроскопические исследования и офтальмоскопия в сроки 14 дней выявили резорбцию сгустков крови, глазное дно стало доступно для офтальмоскопии на значительном протяжении. К 21-му дню после введения Перфторана кровь в стекловидном теле полностью рассосалась. В контрольной группе к 21-му дню наблюдения отмечена частичная резорбция крови с явлениями организации и формирования тяжей с последующим развитием отслойки сетчатки через 6 недель на 7 глазах из 8.

Изучение динамики резорбции крови методом ультразвукового B-сканирования после введения препарата Перфторан

Ультразвуковые исследования проводили с помощью ультразвукового офтальмосканирующего прибора "Sonomed" (Италия). Прибор снабжён специальной «серой шкалой», позволяющей количественно оценивать амплитуду сигналов, отражённых от различных неоднородностей исследуемого образования. Предусмотрена серошкальная градация амплитуд эхосигналов от 0 до 80 дБ с интервалом в 1 дБ (Фридман Ф.Е. с соавт., 1989). Через 3 дня после операции у кроликов всех групп определялся гемофтальм, по серошкальной градации амплитуд эхосигналов, характеризующих плотность помутнений, соответствующий 40-80 дБ. Спустя 21 день после введения препарата Перфторан в опытной группе эхографические признаки гемофтальма отсутствовали. CT визуализировалось как акустически прозрачная среда во всех случаях за исключением одного, где отмечались единичные помутнения низкой акустической плотности без фиксации к оболочкам, соответствующие 15-25 дБ. В контроле выявлена частичная резорбция крови с формированием витреоретинальных тяжей и локальными тракциями сетчатой оболочки в 7 случаях из 8. Интенсивность помутнений соответствовала 40-50 дБ.

Изучение гемодинамики глаза после введения препарата Перфторан

Исследование объемного кровотока проводили с помощью прибора квантоскоп Sei Med PC DOP 842 (Великобритания) датчиком 4 МГц. Анализ показателей гемодинамики глазного яблока выявил достоверное повышение объёмного кровотока у кроликов опытной группы в течение 1 месяца (р< 0,05). К 45-му дню после переливания препарата Перфторан показатели незначительно снижались, но оставались стабильно выше по сравнению с исходными данными (табл. 2).

Показатели объемной скорости кровотока при экспериментальном гемофтальме (мл/сек)

Характеристика Сроки наблюдения (дни) Степень

групп 3 30 45 достоверности

Опыт (гемофтальм + Перфторан) п=22 6,04 ± 0,43 7,9 ± 0,55 * 7,2 ±0,60 р< 0,05

Коптроль (гемофтальм без Перфторана) п = 8 6,15 ±0,61 6,53 ± 0,65* 6,48 ±0,51

Изучение функционального состояния сетчатки после введения препарата Перфторан при гемофтальме

Регистрация электроретинограмм (ЭРГ) проводилась с помощью комплекса МК-15 фирмы "АтрЫсГ (Италия) с использованием роговичного электрода. При оценке результатов анализировали амплитудные характеристики а- и Ь-волн ЭРГ. Исследования ЭРГ экспериментальным животным опытной и двух контрольных групп проводили до начала эксперимента, на 3,14, 45-й дни эксперимента (см. табл. 1).

Результаты изучения функционального состояния сетчатки показали резкое снижение показателей ЭРГ после формирования гемофтальма, что свидетельствует о выраженном нарушении функции сетчатки (р<0,05). Во 2-й контрольной группе, кроликам которой Перфторан вводился без формирования гемофтальма наблюдалась тенденция к увеличению параметров ЭРГ, которая могла указывать на интенсификацию метаболических процессов в сетчатке (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ЭРГ на этапах исследования

Характеристика групп Показатели ЭРГ (мкВ) Исходное состояние (норма) Сроки наблюдения (дни)

3 (М±т) 14 (М±т) j 45 (М±т)

Контроль 1 (гемофтальм без Перфторана), п=8 а-волна Ь-волна 84 ± 8,5 232 ± 20,3 27 ±2,2** 75 ±13,2** 17 ± 2,5** 66 ±7,2** 38 ±3,9** 107 ±12,0**

Контроль 2 (только Перфторан), п=6 а-волна Ь-волна 78 ± 8,8 255 ± 18,2 82 ± 7,2 260 ±20,0 94 ± 7,8 261 ±29,2 95 ± 9,8 264 ±21,0

Опыт (гемофтальм + Перфторан), п=22 а-волна Ь-волна 80 ± 8,4 252,7 ± 27,8 21 ± 1,9** 76 ± 8,1** 37 ±4,3* 112 ± 12,8* 68 ±8,2 215 ±22,1

* - достоверность различия (р< 0,05). ** - достоверность различия (р< 0,05).

Введение препарата Перфторан кроликам опытной группы сопровождалось увеличением показателей а- и Ь-волн ЭРГ через 14 дней, которое становилось более

10

существенным на 45-е сутки эксперимента (а-волна - 68±8,2 мкВ; b-волна - 215±22,1 мкВ). Результаты указывают на нейропротекторное действие Перфторана на повреждённые структуры сетчатки.

Изучение влияния препарата Перфторан на интенсивность резорбции крови в полости стекловидного тела при гемофтальме

Микроскопические исследования выполняли с использованием оптического микроскопа при увеличении х800. Съёмку изображений мазков содержимого витреальной полости в сроки 3, 10, 20, 30 дней эксперимента (см. табл.1), окрашенных по Романовскому - Гимзе, проводили с помощью цифровой фотокамеры фирмы «Nikon» (Япония). К 30-му дню наблюдения при естественной резорбции крови в полости СТ количество клеток насчитывалось - до 28 в поле зрения. В мазках СТ опытной группы после переливания Перфторана количество эритроцитов сократилось до 7-8 в поле зрения. Таким образом, анализ результатов световой микроскопии мазков СТ показал, что после внутривенного введения препарата Перфторан кроликам опытной группы резорбция форменных элементов крови при гемофтальме происходила в 3-4 раза быстрее.

Изучение влияния препарата Перфторан на кислотно-щелочное равновесие

стекловидного тела

Для определения концентрации ионов водорода в витреальную полость, обнажённую после удаления роговицы, радужки и хрусталика единым роговично-иридо-хрусталиковым блоком, погружали микроэлектрод рН-метра. Измерение проводили на рН-метре "Орион 310" (США) (табл.4).

Таблица 4

Показатели рН стекловидного тела при экспериментальном гемофтальме

Характеристика групп Сроки наблюдения (дни)

3 10 20 30

Контроль 1 (гемофтальм без Перфторана) п = 8 7,24 ±0,01* 7,27± 0,02 7,27± 0,01 7,28 ± 0,02

Контроль 2 (без гемофтальма, без Перфторана - норма), п=8 7,30± 0,02 7,30 ±0,03 7,30 ±0,01 7,30 ±0,01

Опыт (гемофтальм + Перфторан) л=28 7,27 ±0,01* 7,28 ± 0,02 7,28 ±0,01 7,30 ± 0,02

*-достоверность различия (р<0,05).

В опытной группе на 3-й сутки после введения Перфторана смещение рН в сторону ацидоза достоверно менее выражено (7,27± 0,01), чем в этот же срок в 1-ой контрольной группе (7,24±0,02) (р < 0,05). В сроки 10 и 20 дней после введения Перфторана при

гемофтальме ацидоз в витреальной полости постепенно уменьшался и к 30-му дню эксперимента показатели рН пришли к нормальным значениям.

Таким образом, экспериментальные исследования показали, что внутривенное введение препарата Перфторан оказывает положительное влияние на кислотно-щелочное равновесие СТ при гемофтальме, уменьшая ацидоз и, тем самым, создавая наилучшие условия для восстановления структуры СТ и функциональной способности сетчатки.

Изучение влияния препарата Перфторан на метаболизм стекловидного тела

при гемофтальме

Колебания кислотно-щелочного равновесия при патологических процессах неразрывно связаны с биохимическими изменениями, наступающими в тканях. На 3, 7, 10, 20 и 30-е сутки эксперимента в СТ глаз опытной и контрольных групп животных определяли показатели, характеризующие состояние липопротеиновых комплексов клеточных мембран и состояние обменных процессов в СТ при гемофтальме. Показатели 1-й и 2-й контрольной групп суммировали и заносили в таблицу среднее значение (табл. 5).

Таблица 5

Показатели метаболизма стекловидного тела при гемофтальме

Сроки после введения Перфторана (дни) Контроль

Вид Опыт (М±т) (М±т)

исследования ТОЛЬКО норма

3 7 10 20 30 гемофтальм (интактное

СТ)

Уровень свободно- 468,8 428,6 398,8 258,8 208,8 998,6 ±27,8 56,8± 4,6

радикального ±28,8 ±42,8 ±38,2 ±48,2 ±22,2 *р6 *р7

окисления (имп/сек) *р1 *р2 *р4 *р5

Содержание 10,4 7,4 6,7 5,8 4,3 23,8 ± 4,7 4,34 ±0,517

общего ±3,8 ±3,2 ±3,4 ±1,2 ±2,8 **рб **р7

белка (мг%) **р1 **р2 **рЗ **р4 **р5

Содержание 0,289 0,198 0,108 0,068 0,0012 0,526 ± 0,08 0,0011±0,002

мочевины (мг%) ±0,12 ±0,08 ±0,04 ±0,08 ±0,001 ***р6 ***р7

***р1 ***р2 ***рЗ ***р4 ***р5

Содержание 3,78 3,02 2,52 2,02 1,02 4,68 ± 0,012 0,06 ±0,012

малонового ±0,12 ±0,06 ±0,18 ±1,36 ±0,08 ****р6 ****ру

диальдегида (мкг/г) ****р1 ****р2 ****рЗ ****р4 ****р5

Содержание 0,568 0,368 0,291 0,202 0,121 0,930 ± 0,08 0,004 ± 0,001

молочной кислоты ±0,04 ±0,7 ±0,03 ±0,08 ±0.02 ■ рб в р7

(мг%) в р1 в р2 ■ рЗ вр4 в р5

Содержание 0,016 0,012 0,008 0,006 0,003 0,038 ±0,002 0,0024

гистамина (у/мг) ±0,002 ±0,002 ±0,002 ±0,002 ±0,001 ♦рб ±0,0002

♦Р1 ♦р2 ♦рЗ ♦р4 ♦р5 ♦Р7

* р<0,01; **р<0,01; ***р<0,01; **** р<0,05; вр<0,01; ♦р<0,01.

Интенсивность свободнорадикального окисления СТ измеряли на установке хемилюминометре XJ1M-01-10, работающем в квантометрическом режиме с детектором излучения ФЭУ-130. Содержание общего белка, мочевины и молочной кислоты определяли по методу Покровского А.И. (1969, 1973), гистамина - по методу Schore Р.А. (1959). Содержание малонового диальдегида определяли по методу Tappel A.Z., Zalkin H.I. (1959) в модификации Касавиной Б.С. с соавт. (1975).

Согласно данным литературы повреждение тканей приводит к образованию агрессивных свободных радикалов, усиленному окислению липидов, что сопровождалось повышением уровня сверхслабого метаболического свечения (хемилюминесценции) (Бордюгова Г.Г., 1980, Лазаренко Л.Ф., 1982, Глинчук Я.И., 1987). Результаты исследования показали, что при гемофтальме наблюдалась активация свободнорадикального окисления, что способствовало накоплению липоперекисей, гидроперекисей, вызывающих дополнительное повреждение клеточных структур как витреального геля, так и окружающих оболочек глаза. Через 3 дня после введения Перфторана почти в два раза достоверно (р<0,01) снижалась интенсивность свободнорадикального окисления. В срок 30 дней эксперимента уровень реакций составил 208,8±22,2 имп./сек., что также достоверно (р<0,01) меньше показателей контрольной группы (см. табл. 5). Таким образом, внутривенное введение препарата Перфторан ингибировало интенсивность свободнорадикального окисления в полости СТ.

Непременным условием сохранения прозрачности и функциональной активности СТ является соотношение количества белка и гиалуроновой кислоты. Наличие крови в витреальной полости сопровождалось повышением содержания белка по сравнению с нормой. Нарушение биосинтеза белка в СТ при гемофтальме свидетельствовало о коллоидной перестройке структуры витреального геля. После введения Перфторана наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение уровня белка более чем в 2,5 раза, чем в СТ животных контрольной группы. К исходу 30 суток после введения препарата уровень общего белка не отличался от значений нормы (см. табл. 5).

Усиленный распад тканевых белков при гемофтальме, в свою очередь, приводил к увеличению содержания мочевины - основного конечного продукта белкового обмена (Покровский А.И., 1969). Повышение уровня общего белка и мочевины в СТ при гемофтальме в свидетельствовало об усиленном распаде тканевых белков, о глубине происходящих воспалительных и дистрофических процессов в витреальном геле. При гемофтальме содержание мочевины в СТ было резко повышено. В ранние сроки эксперимента (3-7 дней) под влиянием Перфторана показатели уровня белка и мочевины были достоверно (р<0,01) снижены в среднем в 2 раза по сравнению с показателями контрольной группы, а к 30-му дню эксперимента практически возвращались к исходному уровню (см. табл. 5).

Малоновый диальдегид является одним из основных продуктов ПОЛ. Увеличение содержания малонового диальдегида связывают с нарастанием образования гидроперекисей и гидрорадикалов (Владимиров Ю.А., Арчаков A.M., 1972), что соответствует данным уровня свободнорадикального окисления в СТ при гемофтальме. Введение Перфторана через 3 дня достоверно (р<0,05) уменьшало содержание малонового диальдегида. В дальнейшем под влиянием Перфторана этот показатель постепенно ещё более снижался, что свидетельствовало о тенденции к нормализации липидного обмена (см. табл. 5).

Дисгармония между анаэробной и аэробной фазами обмена углеводов сопровождается увеличением содержания молочной кислоты, которая является конечным продуктом углеводного обмена (А.Пири, Р. Ван Гейнинген, 1968). Результаты проведенных исследований выявили повышенное содержание молочной кислоты в СТ при гемофтальме по сравнению с нормой, что определялось нарушением тканевых окислительных процессов, что способствовало развитию ацидоза. Через 3 дня после введения Перфторана содержание молочной кислоты хотя и оставалось повышенным, но её уровень почти в 2 раза был меньше контроля, а к 30-му дню эксперимента показатели молочной кислоты в опыте были в 5 раз ниже контрольных значений (см. табл. 5).

Биологически активное вещество гистамин играет важную роль в воспалительном процессе любой локализации. Гистамин является регулятором проницаемости гистогематических барьеров, повышает проницаемость клеточных мембран, способствует накоплению жидкости в межтканевых пространствах. Избыточное содержание его в пределах клетки или органа приводит к ацидозу (Фролов В.А., 1999). Результаты исследований показали, что при гемофтальме содержание гистамина было повышенным. Под влиянием Перфторана уровень содержания гистамина достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. К концу эксперимента (30-й день) содержание гистамина в СТ опытной группы практически не отличалось от показателей нормы. Таким образом, внутривенное введение Перфторана при гемофтальме нормализовало содержание гистамина в витреальной полости и тем самым способствовало уменьшению ацидоза (см. табл.5).

Таким образом, результаты произведенных исследований свидетельствуют о том,

что при экспериментальном гемофтальме в СТ выявлено нарушение белкового,

липидного, углеводного обменов, отмечена активация свободно-радикальных процессов,

накопление гидроперекисей и гидрорадикалов, а также повышенное содержание

медиатора воспаления - гистамина. К 30-му дню эксперимента внутривенное введение

препарата Перфторан кроликам опытной группы приводило к исходному уровню и

нормализовало такие показатели, как содержание общего белка, мочевины, гистамина.

Также было достигнуто существенное снижение показателей свободнорадикального

14

окисления, содержания малонового диальдегида и молочной кислоты. В целом это способствовало улучшению белкового, углеводного, липидного обменов в СТ, подавляло активацию свободнорадикального окисления, ингибировало неспецифический воспалительный процесс.

Резюме. В эксперименте впервые выявлено, что внутривенное введение препарата Перфторан при гемофтальме способствовало: ускорению резорбции крови в полости СТ без швартообразования и тракционного компонента; улучшению объёмного кровотока в а. ОрМ1па1т1са, что свидетельствовало об активации кровообращения глазного яблока; восстановлению функции наружных слоев сетчатки; уменьшению ацидоза в витреальной полости; улучшению метаболизма СТ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общая характеристика клинического материала

За период с 1995 по 2005 годы в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" проведено 1256 курсов лечения с помощью эмульсии Перфторан. Из них автором выполнено 856 курсов лечения. Клинические исследования, изложенные в настоящей диссертации, базируются на анализе результатов лечения 398 глаз 261 пациента, пролеченных в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" в период с 1996 по 2001 год со следующими видами офтальмопатологии: гифема, гемофтальм (40 глаз - 30 пациентов), увеиты различной этиологии (70 глаз - 65 пациентов), тапето-ретинальная абиотрофия (54 глаза - 27 пациентов), частичная атрофия зрительного нерва (48 глаз - 25 пациентов), центральная хориоретинальная дистрофия (40 глаз - 24 пациентов), оперированная отслойка сетчатки (100 глаз - 60 пациентов), диабетическая ретинопатия (46 глаз - 25 пациентов).

В качестве контроля были взяты данные литературы, отражающие результаты лечения по этим нозологиям, а также аналогичные группы по вышеуказанным видам патологии глаза, у которых лечение не включало применение препарата Перфторан. Учитывая тяжелое исходное состояние глаз и наличие обширной сочетанной патологии, критерием для формирования групп был вид заболевания, являющийся основной причиной снижения зрительных функций на момент обращения пациента в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и проведения лечения препаратом Перфторан.

Целью лечебных мероприятий при геморрагической, воспалительной и дистрофической офтальмопатологии являлось купирование клинических проявлений воспаления глаза, наиболее полной резорбции крови при геморрагической патологии с повышением функциональных показателей, достижение длительной ремиссии заболевания и стабилизация зрительных функций при воспалительной патологии, а также стабилизация дистрофического процесса в сетчатке и сохранение функциональной

способности органа зрения при дистрофической патологии.

15

Обоснование полученных результатов лечения проведено на основании определения критериев оценки эффективности лечения, полученных при анализе исходных данных и результатов лечения (табл. 6).

Таблица 6

Критерии оценки результатов лечения у пациентов с геморрагической, воспалительной и дистрофической патологией

Исходные данные Улучшение

Воспаление Острота зрения менее 0,05 0,05 - 0,09 0,1 - 0,3 0,3 и выше Купирование Повышение на: не менее чем на 0,01 не менее чем на 0,02-0,05 не менее чем на 0,05-0,2 0,2 и выше

Периметрические показатели - периферические границы - число абсолютных дефектов в поле зрения Расширение не менее чем на 5° Уменьшение не менее чем на 15 - 20% от исходных значений

Показатели ЭФИ: - порог электрической чувствительности - электрическая лабильность Отсутствие отрицательной динамики

Функциональные результаты после проведения курса лечения препаратом Перфторан оценивали на основании критериев, приведенных в табл. 6.

Методы офтальмологического обследования Все больные были обследованы в соответствии с нозологией с использованием основных и специальных офтальмологических методов исследования, используемых в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза": определение остроты зрения (03), исследование ретинальной остроты зрения, изучение состояния периферического и центрального отделов поля зрения, проведение компьютерной периметрии (КП), биомикроскопические исследования, прямая и непрямая офтальмоскопия, рефрактометрия, офтальмометрия, ультразвуковая биометрия, ультразвуковое сканирование, тонометрия, тонография, ультразвуковая допплерография, электрофизиологические исследования (ЭФИ): порог электрической чувствительности (ПЭЧ), электрическая лабильность (ЭЛ), электроретинография, электроокулография (ЭОГ). оптическая когерентная томография (ОКТ), флюоресцентная ангиография (ФАГ)- Статистическая обработка полученных результатов была проведена на ЭВМ "IBM PC" с использованием пакета стандартных статистических прикладных программ "Microstat".

Технология применения препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии

В литературе, посвященной применению препарата Перфторан в различных

областях медицины, особенности процесса трансфузии освещены недостаточно полно:

отсутствует описание побочных проявлений, возникающих во время и после трансфузии

препарата, характера и причин их возникновении, а также методов купирования. Это

16

обусловило разработку технологии применения препарата Перфторан, включающей методику трансфузии препарата и лечебную тактику при проявлениях реакции организма пациента.

Методика трансфузии препарата Перфторан

Лечение препаратом Перфторан в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» проводится в стационаре в условиях послеоперационной палаты, оснащённой подводкой кислорода. Препарат Перфторан выпускается в стеклянных флаконах ёмкостью 100, 200 и 400 мл для внутривенного введения. Необходимо точно соблюдать условия хранения в соответствии с указаниями в инструкции по применению для поддержания субмикронной структуры препарата.

Премедикация. Внутривенное введение препаратов различного действия непосредственно перед переливанием способствует подготовке организма пациента и уменьшению степени возможных побочных проявлений. Клиническая практика показала, что наилучшим сочетанием препаратов, предупреждающим и максимально снижающим проявления реакции, являлось следующее: р-р реланиума - 5 мг; р-р кеторола - 30 мг; р-р но-шпы - 1,0 мл; р-р тавегила - 1,0 мл; р-р гидрокортизона - 60-65 мг. После премедикации указанными препаратами пациент начинает дышать увлажненным кислородом через маску в потоке 6 литров в минуту. Подача кислорода осуществляется в течение всей трансфузии.

Биологические пробы. Переливание Перфторана производили после трёх биологических проб. Во время первой биопробы внутривенно вводили 5 капель Перфторана. Во время 2-й и 3-й биопроб препарат вводили в количестве 10 мл со скоростью 10 капель в минуту одномоментно. Интервал между биопробами составлял 810 мин.

Трансфузия. Переливание препарата Перфторан начинали со скоростью 40 капель в минуту. При отсутствии реакции со стороны организма пациента через 20 мин. скорость переливания увеличивалась до 60 капель в минуту. Курс лечения включал двукратное (2 этапа) переливание препарата по 100 мл с интервалом 1-3 дня.

Клиническое применение препарата Перфторан в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза"

выявило факт возникновения побочных проявлений со стороны организма пациента. Во

время трансфузии препарата Перфторан или через 1-1,5 часа после окончания

трансфузии могут возникнуть проявления побочных реакций. Подобные реакции были

отмечены рядом авторов при использовании Перфторана в эксперименте и клинике при

лечении различных заболеваний (Мороз В.В. с соавт., 1997; Лубнин А.И. с соавт., 1998;

Богданова H.A. с соавт., 2004 и др.). Эти данные литературы согласуются с результатами

исследований, проведённых Воробьёвым С.И. с соавт. (1995). Эксперименты показали,

что при введении Перфторана происходит активация системы комплемента, которая

17

зависит от диаметра частиц, равномерности и прочности их покрытия слоем эмульгатора. Анализ данных эксперимента и клиники позволил авторам сделать вывод: чем меньше диаметр частиц, тем меньше угроза развития анафилактоидных и аллергических реакций. Описанные изменения, развивающиеся в организме, определяют возникновение реакции у пациентов при трансфузии Перфторана. По характеру проявлений их объясняют как аллергическую реакцию немедленного типа (ощущение жара в голове и теле, затруднение дыхания, кашель сухой или влажный, крапивница и др.) (Фролов В.А. с соавт., 1999; Пыцкий В.И., Медуницин Н.В., 2002).

Особого внимания заслуживает следующий факт - через 20-30 мин. после купирования реакции, продолжение переливания Перфторана не вызывает у пациентов никаких из вышеописанных симптомов. Необходимо особо отметить, что реакции возникали только во время 1-го этапа лечения, что позволяет расценивать их как псевдоаллергическую реакцию - патологический процесс, клинически сходный с проявлениями аллергической реакции, но не имеющий иммунной стадии развития. Псевдоаллергия может быть также связана с неадекватным усилением активации компонентов системы комплемента плазмы крови, при которой образуются многочисленные белки анафилотоксической активности (Пыцкий В.И., 2002). Анализ клинического развития и течения реакций при трансфузии Перфторана позволяет квалифицировать эти реакции как псевдоаллергию. Именно этим объясняется тот факт, что после купирования симптомов реакции, она в дальнейшем не проявляется.

При появлении выраженных симптомов реакции (падение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности), необходимо прекратить трансфузию, купировать реакцию по методике, включающей введение вазопрессоров, гормонов и т.д. В дальнейшем следует отказаться от лечения Перфтораном данного пациента, так как указанные проявления являются аллергической реакцией на препарат.

В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» впервые была разработана методика трансфузии препарата Перфторан, учитывающая возможность развития реакции. Для предупреждения и купирования реакции применялись препараты различных фармакологических групп. При этом учитывалось не только их патогенетическое действие, но и психоэмоциональное состояние пациента в момент развития реакции и лекарственная коррекция этого состояния: кортикостероиды (гидрокортизон, дексазон), спазмолитики (но-шпа), антигистаминные (тавегил, супрастин), анальгетики (кеторол), седативные (реланиум). Совершенствование методики профилактики и купирования реакций позволило значительно расширить показания к переливанию Перфторана и максимально сузить противопоказания.

Анализ данных клинических признаков позволил выявить три степени реакции

организма пациента на переливание Перфторана. Критерием оценки каждой степени

18

реакции являлось наличие или отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, направленного на купирование реакции. Лечебные мероприятия при проявлениях реакции были следующими: увеличение подачи кислорода дополняли введением внутривенно р-ра гидрокортизона 65 мг. При купировании реакции через 10-15 мин трансфузия Перфторана продолжали и расценивали как реакцию I степени. При отсутствии эффекта к проведенному лечению добавляли внутривенное введение антигистаминных препаратов. После исчезновения проявлений реакции у пациента, переливание Перфторана возобновляли после проведения биологических проб и расценивали как реакцию II степени. Развитие аллергии на введение Перфторана является реакцией III степени.

Результаты начального клинического применения Перфторана показали, что реакции отмечены в 20% случаев. Реакция I степени была выявлена в 13,7%, II степени -в 4,5%, III степени - в 1,8% случаев. Разработка и совершенствование методики премедикации позволили снизить реактогенность Перфторана с 20 до 10-15%, а также значительно расширить показания к трансфузии. Подбор патогенетически обоснованных лекарственных средств для премедикации позволил на 1-м этапе трансфузии (биопробы) предупредить появление реакций в 48% случаев. В результате были расширены показания к переливанию препарата Перфторан с 50 (1995-1999 гг.) до 98% (20002006 гг.).

Применение препарата Перфторан-плюс при лечении офтальмопатологии

В 2000 году был разработан улучшенный по своим медико-биологическим и физическо-химическим свойствам препарат Перфторан-плюс нового поколения. Важнейшим положительным качеством Перфторана-плюс является мелкая дисперсия и однородность частиц с равномерным покрытием проксанолом, что сводит к минимуму вероятность развития побочных реакций.

Согласно Постановлению Фармакологического комитета Министерства здравоохранения РФ в ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (выписка из протокола № 4 от 27.05.99) были проведены клинические испытания препарата Перфторан-плюс на 30 взрослых пациентах (45 глаз) со следующими видами тяжёлой офтальмопатологии: гемофтальм, субретинальное кровоизлияние, оперированная отслойка сетчатки с низкими зрительными функциями, увеит, частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), диабетическая ретинопатия (ДР), тапето-ретинальная абиотрофия (ТРА), центральная хориоретинальная дистрофия (ЦХРД). Методика трансфузии Перфторана-плюс не отличалась от трансфузии Перфторана. Выявлены высокая клиническая эффективность препарата Перфторан-плюс и его низкая реактогенность (6,6%), что позволило

охарактеризовать препарат Перфторан-плюс как высокоэффективное лекарственное средство в лечении тяжелейших поражений глаза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования включают анализ результатов лечения 398 глаз 261 пациента в возрасте от 15 до 78 лет с самой разнообразной тяжёлой инвалидизирующей патологией глаза.

Перфторан в лечении геморрагической офтальмопатологии

Основную группу пациентов с геморрагической патологией составили 40 глаз (30 пациентов), у которых обследование выявило: рецидивирующую гифему - 8 глаз (20%), гемофтальм - 32 глаза (80%). Возраст - 36,2 года (в среднем). Срок развития геморрагической патологии от 2 недель до 2 месяцев. Сочетанная патология - миопия высокой степени, ЦХРД, контузионная травма глаза, болезнь Илса, рецидив осложнённой формы отслойки сетчатки, увеит, сахарный диабет. У большинства больных (82,5%) зрительные функции были низкими (pr. certae - 0,2). Границы поля зрения были сужены на 20 - 25° (65%). Срок наблюдения - от 3 до 5 лет.

Положительный эффект после лечения Перфтораном в целом в основной группе с геморрагической патологией (в сроки 2-4 недели) достигнут в 92% случаев. У пациентов с рецидивирующей гифемой положительный эффект (интенсивная резорбция крови, отсутствие рецидивов, улучшение зрительных функций) отмечена в 87,5% случаев (в контроле - 40%). Полная резорбция крови при свежем субтотальном гемофтальме (по классификации Гундоровой P.A., 1986) заканчивалась в течение 2-3 недель, причём характер гемофтальма и его локализация не влияли на скорость резорбции крови. Медленнее рассасывался гемофтальм со сроком давности до 2 мес. По серошкальной градации интенсивность помутнений в полости CT до лечения в большинстве случаев соответствовала 60-80 дБ, после лечения препаратом Перфторан - 15-20 дБ. В срок 3 месяца ОЗ улучшилась в 87,5% случаев (в контроле - в 65%). При этом острота зрения равная 0,3-1,0 выявлена в 78,2% случаев. Границы поля зрения расширились в 75% случаев (в контроле - в 65%), отмечалось уменьшение площади абсолютных и относительных скотом и переход абсолютных скотом в относительные (52,6%) (в контроле - в 50%).

Изучение динамики ЭРГ в основной группе у пациентов с гемофтальмом показало,

что сниженные исходные показатели обеих волн ЭРГ к 6-й неделе наблюдения после

трансфузии Перфторана достоверно повысились: а-волна - с 12,6±0,6 до 21,9±0,6 мкВ и

b-волна - с 28,8±0,7до 62,4±0,7 мкВ (р<0,01), что свидетельствовало об улучшении

функционального состояния фоторецепторов наружных слоёв сетчатки. Повышение

20

линейной скорости кровотока в бассейне глазничной артерии (ЛСКг) у этих же пациентов отмечалось в срок 1 неделя после переливания Перфторана (11,8±0,4 см/сек). К 6-й неделе наблюдения показатели ЛСКг несколько снижались (11,1±0,4 см/сек), но оставались значительно выше по сравнению с исходными данными (8,8±0,3 см/сек) (р<0,02).

Сравнительный анализ результатов собственных исследований с группами контроля и данными литературы (Нероев В.В. с соавт., 2000, Полунин Г.С. с соавт., 2000; Степанов

A.B. с соавт., 2001; Бездетко П.А. с соавт., 2000, 2002; Евграфов В.Ю. с соавт., 2002; Омар Ф. с соавт., 2002; Егоров Е.А. с соавт., 2004; Самойлов А.Н. с соавт., 2004; Лысенко

B.C., 2004 и др.) показал, что применение Перфторана при геморрагической патологии глаза более эффективно, по-видимому, за счёт одномоментного воздействия на все основные звенья патогенеза заболевания. Воспалительный процесс купирован во всех случаях, что позволило сохранить условия для хирургического лечения у пациентов с посттравматической патологией и отслойкой сетчатки. Лечение препаратом Перфторан исключило необходимость ургентной хирургии при рецидивирующей гифеме. Подавляющее количество пациентов получило форменное зрение. Пациенты с исходной высокой остротой зрения (0,3-0,7) получили стабильное улучшение или повышение функциональных результатов до 1,0.

Разнонаправленное воздействие Перфторана позволило добиться высоких функциональных результатов у пациентов с тяжелой сочетанной патологией при минимальном сроке пребывания в условиях стационара.

Перфторан в лечении воспалительной офтальмопатологии

В основной фуппе с увеитами различной этиологии было пролечено 65 пациентов (70 глаз) трудоспособного возраста (в среднем - 40,5 лет). Давность заболевания - от 6 месяцев до 12 лет, в среднем - 2,5 года. В 70% случаев увеальный процесс протекал более двух лет. Количество рецидивов увеита - от 2 до 5 раз в год, в среднем - 3,1, что обусловило развитие сопутствующей патологии глаза в различных сочетаниях в 100% случаев. В том числе - поражение сетчатки и зрительного нерва, стекловидного тела, радужки, хрусталика.

В целом в группе пациентов с воспалительной патологией 03 варьировала от 0 (нуля) до 0,6. В большинстве случаев (84,2%) функции были низкими. Границы поля зрения были значительно сужены или не определялись (81,4%), выявлялись абсолютные и относительные скотомы, соответствующие локализации очагов ЦХРД. Колебания ВГД были от умеренно повышенного (26-28 мм рт. ст. у пациентов со вторичной субкомпенсированной глаукомой) до гипотонии.

Курс лечения проводился в стационаре (4-5 дней), во время которого и при амбулаторном наблюдении назначался курс стероидной терапии - 4-5 инъекций кеналога или дипроспана по 1,0 мл парабульбарно или ретробульбарно с интервалом через 7 дней, а также инсталляции дексаметазона в течение 1-1,5 месяцев. Срок наблюдения - от 3 до 5 лет.

Зрительные функции у пациентов после проведения курса лечения Перфтораном улучшились в 70,5% случаев на начальных этапах наблюдения за пациентами (1-2 недели). Через 3 месяца 03 улучшилась в 80,5%, причем ОЗ 0,3-1,0 выявлена в 60,1% случаев, что на 44,3% выше исходной. Отмечено расширение поля зрения, уменьшение площади скотом, переход абсолютных скотом в относительные в 81,4% случаев.

У больных с инфекционно-аллергическими увеитами (30 глаз - 48,3%) воспалительный процесс удалось купировать во всех случаях. ОЗ повысилась до 0,1-1,0. Границы поля зрения расширились в среднем на 10°, уменьшилась площадь абсолютных скотом. Ультразвуковое В-сканирование СТ показало снижение плотности и интенсивности помутнений с 35-50 дБ (до лечения) до 10-15 дБ (после лечения Перфтораном). При динамическом наблюдении данные ЭОГ при инфекционно-аллергических увеитах свидетельствовали об улучшении функциональной способности сетчатки - коэффициент Ардена достоверно повысился с 131,2±0,8 до 152,7±0,7% (р<0,01), что свидетельствовало об активизации метаболизма в фоторецепторах и улучшении функции наружных слоёв сетчатки. В отдаленные сроки наблюдения на 25 глазах (83,3%) рецидивов заболевания не отмечалось.

Иммунологические исследования. В специальной медико-биологической литературе есть указания на положительное влияние внутривенного введения препарата Перфторан на показатели иммунитета организма пациента при различных видах патологии (Васильев А.Э. с соавт., 1993; Вереина Т.Л. с соавт., 1993; Плужников Н.Н. с соавт., 1997; Воробьёв С.И. с соат., 1997; Кузнецова И.Н., 2001 и др.). Однако, сведений о влиянии Перфторана на состояние как местного, так и общего иммунитета при офтальмопатологии практически нет. С целью изучения воздействия Перфторана на некоторые показатели общего и местного иммунитета у пациентов при инфекционно-аллергических увеитах были выполнены следующие исследования: 1. изучение влияния внутривенного введения Перфторана на уровень содержания иммуноглобулинов М, G, А, Е (IgM, IgG, IgA, IgE), а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови (СК) у 10 пациентов; 2. изучение влияния внутривенного введения Перфторана на уровень содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4), а также антител к нативной и денатурированной ДНК в слёзной жидкости (СЖ) у 5 пациентов (10 глаз).

Содержание 1дМ, 1дС, 1дА, 1дЕ в СК исследовали по методу Манчини для определения сывороточных иммуноглобулинов (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1987; Соколов Е.И., 1998). Содержание ЦИК в СК и ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-4 в СЖ определяли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием тест-систем ООО «Цитокин», СПб. Содержание антител к нативной и денатурированной ДНК в СЖ определяли ИФА (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест»), Реакцию учитывали на спектрофотометре 0|д|зсап (Австрия). Оценку проводили по индексу оптической плотности (ОП), рассчитанному с помощью компьютерной программы 1РАЫ.

Результаты. При иммунологическом обследовании пациентов с инфекционно-аллергическими увеитами до лечения выявляется повышенное содержание ЦИК, дисбаланс 1дА, 1дС, 1дМ в сыворотке крови (табл. 7), что согласуется с данными литературы (Егорова Э.В., 1994-2004; Теплинская Е.В. с соавт., 1984; Зайцева Н.С. с соавт., 1987, 1987, 1994; Ермакова Н.А., 1989, 2004). После лечения Перфтораном отмечалось снижение показателей. Повышенное содержание 1дЕ в СК до применения Перфторана свидетельствовало о выраженном нарушении иммунного статуса пациентов, с чем, возможно, связано развитие реакций во время переливания препарата, так как 1дЕ связываются с тучными клетками и вызывают их дегрануляцию, что влечёт высвобождение вазоактивных биогенных аминов и других медиаторов с вовлечением других клеток-активаторов воспаления (Пыцкий В.И., 2002; Фролов В.А, 1999). Предварительные исследования также показали снижение показателей ЦИК после применения Перфторана, что указывало на снижение аутоиммунной активности. Однако небольшое количество наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы.

Таблица 7

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови до и после введения Перфторана при инфекционно-аллергическом увейте

Показатели иммунитета Норма (здоровые лица) п=5 До лечения п=10 1 нед. после лечения п=10 2 нед. после лечения п=10

IgA (мг/%) 150±18 170±11 160±10 155±10

IgG (мг/%) 1010±17 1151±35 1150±27 1132±19

IgM (мг/%) 110±15 151±21 141±22 129±27

IgE (мг/л) 0,26±0,4 1,6±0,1 1,2±0,3 1,1±0,27

ЦИК(в ед.ОП) 124±13 285±46 240±53 201±17

Повышенное содержание цитокинов в СЖ у пациентов с инфекционно-аллергическими увеитами показало их участие в иммунопатогенезе данного заболевания. Наличие аутоантител к н-ДНК и д-ДНК свидетельствовало об аутоиммунном компоненте в развитии увеита, что согласуется с данными литературы (Егорова Э.В., 1994-2004; Теплинская Е.В. с соавт., 1984; Власова Т.И., 1995; Слепова О.С., 1998 и др.). Введение

Перфторана оказывало определённое влияние на содержание аутоантител к ДНК, способствует снижению их содержания. Дисбаланс количества как про-, так и противовоспалительных цитокинов указывало на активное воздействие Перфторана на иммунные процессы поражённого глаза (табл.8).

Таблица 8

Содержание интерлейкинов и антител к нашивной и денатурированной ДНК в слезной жидкости до и после введения Перфторана при инфекционно-аллергическом увейте

Показатели Норма До 1 нед. после 2 нед. после

иммунитета (здоровые лечения лечения лечения

лица) п=5 п=8 п=8 п=8

ИЛ-1р (пкг/мл) - 131±11 140±13 101±10

ФНО-а (пкг/мл) 41,36*11,23 31,07±14,41 35,07±10,11 37,09±20,06

ИЛ-4 (пкг/мл) 20±12 65,08±22,07 72,01±13,05 70,09±18,4

а/т к н-ДНК - 1:16 1:8 1:8

а/т к д-ДНК - 1:4 1:8 1:4

Таким образом, предварительные исследования, направленные на изучение влияния внутривенного введения Перфторана на состояние как общего, так и местного иммунитета показали иммуномодулирующую активность препарата, что согласуется с данными литературы при использовании Перфторана в других областях медицины.

У пациентов с посттравматическими увеитами (25 глаз - 35,7%), 03 повысилась от 0,07 до 0,2. Ультразвуковое В-сканирование СТ показало снижение плотности и интенсивности помутнений с 45-60 дБ (до лечения) до 10-15 дБ (после лечения). Через 36 месяцев после лечения Перфтораном в 5 случаях выполнена успешная реконструктивная хирургия с целью восстановления зрительных функций, утраченных после травмы глаза.

У больных с субатрофией глазного яблока III степени (по классификации Гундоровой Р.А., 1989) воспалительный процесс был купирован. Офтальмотонус восстановился у 5 из 10 больных до 15-17 мм рт.ст., длина глазного яблока увеличилась в среднем на 1,1 мм. Проведённый курс лечения Перфтораном исключил необходимость срочной энуклеации, купировал воспалительный процесс и позволил добиться удовлетворительного косметического эффекта с помощью подбора тонкостенного глазного протеза.

Признаки воспалительного процесса у больных с послеоперациооными увеитами (15 глаз - 21,4%) удалось купировать во всех случаях. У пациентов с артифакией 03 повысилась до 0,4-0,8. В-сканирование СТ показало снижение интенсивности помутнений с 35-40 дБ (до лечения) до 10-15 дБ (после лечения Перфтораном). В случаях с рецидивом отслойки сетчатки после исчезновения признаков воспалительного процесса

были проведены успешные повторные хирургические вмешательства 4 больным (8 глаз). 03 улучшилась до 0,01-0,05 в 7 случаях.

У пациентов контрольной группы количество рецидивов снизилось до 1-3 в год. 03 повысилась до 0,2-0,5 (инфекционно-аллергический увеит), до 0,2-0,4 (посттравматический увеит), до 0,3-0,6 (послеоперационный увеит). Таким образом, у пациентов контрольной группы после проведения массивной лекарственной терапии, включающей стероидные препараты (местно в инсталляциях и инъекциях и системно -пульс-терапия в суммарной дозе 1500-2000 мг метипреда), антибиотики, противовирусные, антиоксиданты, десенсибилизирующие лекарственные средства, ангиопротекторы, витамины, иммуномодуляторы и др.,) зрительные функции повысились в 69,1% случаев, состояние поля зрения улучшилось в 59,2% случаев. Срок пребывания в стационаре -10-15 дней.

Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность лечения воспалительной офтальмопатологии препаратом Перфторан, как патогенетически направленного метода терапии, что позволило купировать воспаление, сократить частоту рецидивов, повысить и стабилизировать зрительные функции, стабилизировать дистрофический процесс в сетчатке, осуществить качественную подготовку травмированных глаз к последующей восстановительной хирургии. Подавляющее количество пациентов получило форменное зрение. Пациенты с исходно высокой остротой зрения (0,3-0,7) получили стабильное улучшение или повышение функциональных результатов до 1,0.

В целом проведённое лечение позволило создать условия для качественной медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациентов с наименьшей фармакологической нагрузкой и в кратчайшие сроки пребывания в стационаре - в 2-2,5 раза меньше по сравнению с контрольной группой.

Сравнительный анализ собственных результатов с группами контроля и данными литературы (Цепилов Л.И. с соавт., 2000; Федорищева Л.Е. с соавт., 2002; Азнабаев М.Т. с соавт., 2002 и др.) показал, что лечение с помощью препарата Перфторан даёт лучшие результаты по некоторым показателям, по-видимому, за счёт многофакторного одномоментного воздействия не только непосредственно на ткани глазного яблока, но и на организм пациента в целом, улучшая его иммунитет.

Перфторан в лечении дистрофической офтальмопатологии

Многофакторность воздействия Перфторана на клетки и ткани организма человека,

а также на основные звенья патогенеза заболеваний глаза, позволила применить

препарат при дистрофической офтальмопатологии. Эта обширная группа включала

пациентов с тапето-ретинальной абиотрофией (ТРА), частичной атрофией зрительного

25

нерва (ЧАЗН), центральной хориоретинальной дистрофией (ЦХРД), оперированной отслойкой сетчатки, диабетической ретинопатией (ДР).

Под наблюдением находились 27 пациентов (54 глаза) с тапето-ретинальной абиотрофией трудоспособного возраста (в среднем - 35,6 года). В большинстве случаев (74%) у пациентов была наследственная форма заболевания. Давность заболевания -10,1 лет (в среднем). Обследование выявило разнообразные формы сопутствующей патологии у пациентов при ТРА - миопию высокой степени, ЦХРД, оперированную отслойку сетчатки, синдром Ушера, осложненную катаракту.

Значительный разброс параметров во всех методах исследования был обусловлен разнообразием клинической картины и сопутствующей патологией глазного яблока. Данные обследования выявили III и IV стадии тяжести ТРА по классификации Кацнельсона Л.А. (1982). У пациентов с абиотрофией зрительные функции варьировали от pr. certae до 1,0. В 58,2% случаев функции были низкими - не выше 0,3. Границы поля зрения были значительно сужены, оставляя только центральную зону (от 5 до 15°) у большинства пациентов (85,2%). В поле зрения выявлялись абсолютные скотомы, соответствующие локализации очагов ЦХРД. На 28 глазах (51,9%) низкие зрительные функции (от pr. certae до 0,1) сочетались с резко суженными границами поля зрения, отсутствием ЭРГ, ПЭЧ 200-300 мкА был выявлен лишь на 8 глазах.

На 26 глазах (48,1%) 03 от 0,2 до 1,0 сочеталась с концентрическим сужением поля зрения до 5-10°. ПЭЧ составил 100-300 мкА на 12 глазах. На 26 глазах проведены исследования ЛСКг, показатели которой до лечения составили 11,3±1,5 см/сек., после лечения - 15,5±2,2 см/сек. У этих же пациентов была исследована фовеолярная чувствительность с помощью КП, которая составила 31,3±2,4 дб (до лечения) и 36,7+1,4 дб (после лечения). Учитывая тяжесть поражения глаз дистрофическим процессом, все пациенты получали курс консервативной терапии, который состоял из 2-х этапов: 1-й этап - сосудистая, антиоксидантная, ангиопротекторная терапия в виде крылонебно-орбитальных блокад, парабульбарных и внутривенных инъекций в течение 10 дней; 2-й этап - трансфузия Перфторана.

Анализ результатов функциональных показателей у пациентов с III и IV стадиями ТРА свидетельствует об эффективности лечения этих пациентов с помощью препарата Перфторан. Обращает на себя внимание тот факт, что 1-й этап лечения дал незначительный положительный эффект у большинства пациентов с низкими зрительными функциями. Некоторые пациенты при отсутствии повышения 03 отметили лишь улучшение качества зрения - стали отличать цвета, либо усилилось контрастирование предметов. Однако проведение 1-го этапа комплексного лечения, по нашему мнению, должно быть обязательным, так как этот этап осуществляет подготовку

сосудистой системы глаза перед введением препарата Перфторан.

26

Повышение 03 выявлено в 80,5% случаев, причем ОЗ 0,3 - 1,0 отмечена в 70,3% случаев, что на 29,4% выше исходной. Границы поля зрения расширились на 5-10° у большинства пациентов (75,7%). Количество абсолютных скотом уменьшилось на 11,1 %. Показатели микроЭРГ свидетельствовали о достоверном улучшении функционального состояния фоторецепторов после комплексного лечения с помощью препарата Перфторан с 8,4±0,4 до 12,1±0,4 мкВ (р<0,01). Отмечена также достоверная положительная динамика показателей ЭОГ - с 132,0±1,0 (в исходном состоянии) до 162,2±0,7% (после лечения) (р<0,01). Достигнутые функциональные показатели требовали поддерживающих курсов лечения - в первый год - 2 раза и в дальнейшем -1 раз в год. Наблюдение в течение 5-6 лет показало стабильность функциональных результатов на 48 глазах (88,8 %) у пациентов с III и IV стадиями ТРА. Только у троих пациентов, несмотря на проведение ежегодных курсов лечения, идет постепенное снижение функциональных показателей.

Сравнение полученных результатов с данными литературы (Кацнельсон Л.А. с соавт. 1990; Чередниченко Л.П. с соавт. 2004; Иванова З.Г., 1993 и др.) показало, что препарат Перфторан является более эффективным препаратом в комплексном лечении тяжелой патологии глаза, как ТРА, так как оказывает положительное воздействие при самых тяжёлых её стадиях - III и IV.

Таким образом, применение препарата Перфторан в комплексе с сосудистой терапией является патогенетически ориентированным методом лечения ТРА. Комплексный метод лечения, направленный на улучшение кровоснабжения и активацию обменных процессов в тканях глазного яблока, позволил стабилизировать дистрофический процесс, повысить функции у большинства пациентов и создать условия для качественной медицинской реабилитации.

Частичная атрофия зрительного нерва различного генеза также была включена в группу пациентов с дистрофической офтальмопатологией. Выявлены посттравматическая - 23 глаза (47,9%), поствоспалительная - 19 глаз (39,6%), глаукоматозная - 6 глаз (12,5 %) атрофия зрительного нерва, которые составили основную группу. Возраст пациентов -32,4 года (в среднем). Давность заболевания - от 1 года до 5 лет. Сопутствующая патология: миопия высокой степени, ЦХРД, компенсированная вторичная глаукома. По классификации Линника Л.Ф. (1994) I степень тяжести атрофии зрительного нерва выявлена в 4,2%, II - в 20,9%, III степень - в 74,9% случаев.

ОЗ варьировала от pr. certae до 0,8. У большинства пациентов зрительные функции (74,9%) функции были низкими - не выше 0,3. Границы поля зрения - значительно сужены в 91,6 % случаев. В поле зрения выявлялись абсолютные скотомы

Контрольную группу пациентов с I-III степенями заболевания составили 15 глаз (10

пациентов) с посттравматической ЧАЗН, 14 глаз (7 пациентов) с поствоспалительной

27

ЧАЗН, 5 глаз (5 пациентов) с глаукоматозной ЧАЗН . Возраст - от 19 до 60 лет, давность заболевания -1-4 года. ОЗ варьировала от 0,01 до 0,4. Границы поля зрения были сужены от 10 до 30° с наличием центральных и парацентральных скотом. Пациенты контрольных групп получали традиционное консервативное лечение с применением сосудорасширяющей терапии, антиоксидантов, витаминов, физиотерапии и др.

Анализ результатов лечения пациентов с ЧАЗН различного генеза показал, что эффективность применения Перфторана различна при разных степенях заболевания и этиологии. Наилучшие результаты достигнуты у пациентов всех этиологических групп с I и II степенью ЧАЗН. При посттравматической ЧАЗН через 1-3 месяца после лечения препаратом Перфторан повышение ОЗ выявлено в 76,6% случаев. При III степени ЧАЗН положительный эффект был выявлен в 49,5% случаев. Эти данные выше контрольных исследований (41,5-66,7%). Показатели ЭФИ свидетельствовали о достоверном улучшении функции зрительного нерва и сетчатки при посттравматической ЧАЗН (ПЭЧ снизился - с 171,6±1,2 до 100,3±1,6 мА; ЭЛ повысилась - с 24,5±0,7 до 34,4±0,7 Гц) (р<0,01), по-видимому, за счёт улучшения кровоснабжения глазного яблока, что достоверно отражала динамика показателей ЛСКг (с 7,9±0,4 до 11,9±0,5 см/сек) (р<0,01). При поствоспалительной ЧАЗН в сроки наблюдения 1-3 месяца выявлено повышение ОЗ после лечения в 89,5% случаев. При III степени ЧАЗН положительный эффект был достигнут в 51,3% случаев (в контроле - в 46,3% случаев). При глаукоматозной ЧАЗН в те же сроки наблюдения обследование показало, что ОЗ улучшилась в 66,6% случаев с расширением границ поля зрения, уменьшением площади абсолютных скотом - в 83,3% (в контроле - в 60%).

Положительный эффект, достигнутый после лечения препаратом Перфторан, был, как правило, стабилен. Высокие функциональные показатели требовали поддерживающих курсов лечения - 1-2 раза в год у пациентов с III степенью ЧАЗН. При III степени ЧАЗН повторные курсы лечения требовались через 2 года. Наблюдение в течение 5-6 лет показало стабильность функциональных результатов у большинства пациентов.

Сравнение полученных результатов с данными литературы (Винуши М., 1991; Кривицкий А.К. с соавт., 1991; Марченко Л.Н. с соавт., 2000; Елисеева Т.О. с соавт., 2000; Полунин Г.С. с соавт., 2000; Нероев В.В. с соавт. 2003; Оглезнева O.K., 2004; Шигина Н.В., 2004 и др.), отражающими лечение ЧАЗН различными комплексными методами, показало, что применение Перфторана является более эффективным.

Таким образом, применение препарата Перфторан является патогенетически

ориентированным методом лечения ЧАЗН различной этиологии. Это обусловлено

улучшением гемодинамики и метаболизма глаза, что в целом уменьшало гипоксию и

ишемию нервных волокон, а также мембраностабилизирующей функцией препарата и его

28

антиоксидантной защитой. Полифункциональное воздействие Перфторана позволило стабилизировать дистрофический процесс, повысить функции у большинства пациентов и создать условия для качественной медицинской реабилитации.

С центральной хориоретинальной дистрофией было пролечено 40 глаз 24 больных), составивших основную группу. Дистрофия сетчатки при миопии высокой степени (от -10 до -20Д) выявлена на 21 глазу (52,5%). Средний возраст больных - 47,6 года. Обследование выявило "сухую" форму ЦХРД на 30 глазах (75%), "влажную" - на 10 глазах (25%). В 80% случаев (32 глаза) ЦХРД была двусторонней. Функциональные показатели отличались значительной вариабельностью. 03 - в пределах от 0,01 до 0,7. У большинства пациентов (77,5%) зрительные функции были низкими - не выше 0,3. Границы поля зрения были значительно изменены - сужены от 10 до 40° - в большинстве случаев (82,5%). Относительные скотомы выявлены в 70% случаев, абсолютные - в 52,5%.

Контрольную группу составили 17 глаз (9 пациентов в возрасте от 56 до 69 лет). Давность заболевания - от 2 до 3,5 лет. ОЗ варьировала от 0,01 до 0,4. Границы поля зрения были сужены с наличием центральных и парацентральных скотом. Пациенты получали традиционное консервативное лечение с применением сосудорасширяющей терапии (при «сухой» форме ЦХРД), ангиопротекторов, антиоксидантов, витаминов, физиотерапии и др.

Анализ результатов лечения пациентов с ЦХРД, включающего применение Перфторана, показал, что при динамическом наблюдении выявлено постепенное повышение ОЗ в первые 2-3 месяца после лечения в 80-85% (в контроле - 71,7%). ОЗ 0,3-0,8 достигнута в 62,5% случаев, что на 25% выше исходной. После лечения границы поля зрения стали в пределах нормальных значений на 6 глазах (15%). Выявлено уменьшение площади и/или исчезновение абсолютных (на 20%) и относительных (30%) скотом (в контроле - 5,9 и 29,4% соответственно).

В течение 3-4 недель после переливания Перфторана у пациентов с "влажной"

формой ЦХРД офтальмоскопически выявлено постепенное уменьшение отёка

макулярной зоны, наиболее интенсивное в первую неделю наблюдения (по ОКТ - до 100

мкм), а через 5-6 недель - его отсутствие, что подтверждалось данными ФАГ и ОКТ. При

обширных очагах транссудации лечение с помощью Перфторана сочеталось с лазерным

(Семёнов А.Д., Ромашенков Ф.А., Панкова О.П. и др., 1999), которое или предшествовало

применению Перфторана, или проводилось после в зависимости от клинической

ситуации. В случаях, когда лазеркоагуляцией сетчатки не удавалось добиться

исчезновения транссудации, применялось лечение Перфтораном с положительным

эффектом. Динамика показателей ЭФИ после переливания Перфторана достоверно

(р<0,05) улучшилась (ПЭЧ уменьшился с 73±3,7 до 60±1,66 мА; ЭЛ повысилась с 34±1,40

29

до 38±0,95 Гц), по-видимому, за счёт достоверного улучшения кровоснабжения глазного яблока, что отражало повышение показателей ЛСКг (с 10,7±0,7 до 12,3±0,4 см/сек) (р<0,02).

Сравнительный анализ результатов лечения с данными литературы (Пучковская Н.А. с соавт., 1982; Елисеева Т.О. с соавт., 2000; Басинский С.Н. с соавт., 2001; Повещенко Ю.П. с соавт., 1998; Рязанцева с соавт., 2004; Ханджян А.Т., 2003 и др.) показал более высокую лечебную эффективность препарата Перфторан при дистрофических заболеваниях сетчатки, что обусловлено улучшением гемодинамики и метаболизма глаза, а также с мембраностабилизирующим и антиоксидантным воздействием препарата.

Особую группу представляют собой пациенты, неоднократно оперированные по поводу тяжёлых форм отслойки сетчатки с её анатомическим прилеганием, но остающимися низкими зрительными функциями, причинами которых были тяжёлая обширная сочетанная патология (миопия высокой степени, ЧАЗН, артифакия, афакия, ЦХРД, вторичная компенсированная глаукома и др.). Указанная патология была как следствием основного заболевания, так и результатом перенесенных вмешательств. Периферическая и центральная дистрофия сетчатки различной степени выраженности выявлена у всех больных. Лечение Перфтораном проведено 60 пациентам (100 глаз). Возраст больных в среднем составил 40,2 года. Все пациенты перенесли от 2 до 5 и более операций по поводу осложненной формы отслойки сетчатки. Давность заболевания - от 1 года до 5 лет. У 20 пациентов был поражен единственный глаз, у остальных в процесс были вовлечены оба глаза с различной степенью развития заболевания.

ОЗ варьировала от рг. сейае до 0,6. У большинства пациентов (90%) с оперированной отслойкой сетчатки зрительные функции были низкими - ниже 0,3. Границы поля зрения были значительно сужены (от 15 до 40°) в 93% случаев. В поле зрения выявлялись абсолютные скотомы (82%), обусловленные как длительностью течения атрофического процесса в зрительном нерве, так и соответствующие локализации очагов ЦХРД. Динамика показателей ЭОГ и ЛСКг изучена у 16 пациентов (18 глаз). Данные этих исследований свидетельствовали о нарушении функции пигментного эпителия и фоторецепторов в центральной зоне сетчатки, а также об изменениях гемодинамики оперированного глаза.

При динамическом наблюдении выявлено постепенное повышение ОЗ в первые 2-3 месяца после лечения в 75-85% случаев. После лечения Перфтораном ОЗ равная 0,1-0,4 была восстановлена в 37% случаев, на 14% увеличилось число пациентов с ОЗ равной 0,04-0,09. Низкая ОЗ (рг. сеЛае) осталась в 15% случаев.

После лечения границы поля зрения стали в пределах нормальных или почти нормальных значений на 14 глазах (14%). В два раза снизилось количество больных с резко суженым полем зрения. Выявлено уменьшение площади и/или исчезновение абсолютных (на 29%) и переход абсолютных скотом в относительные (30%). На 25 глазах площадь абсолютных скотом осталась без изменений, что объясняется значительными дистрофическими изменениями зрительного нерва и сетчатки.

Достоверное повышение ЛСКг отмечалось в сроки 1-6 нед. после лечения (с 8,4±0,4 до 11,9±0,6 см/сек) (р<0,01). Показатели ЭОГ свидетельствовали об улучшении функции сетчатки, что, возможно, связано с повышением кровоснабжения глазного яблока и улучшением обменных процессов в тканях глаза - показатели коэффициента Ардена достоверно повысились с 113,5+0,9 до 143,2±0,9% (р<0,01).

На начальных этапах клинического применения Перфторана у одного пациента с вторичной компенсированной глаукомой было выявлено повышение ВГД до 36 мм рт. ст. после переливания Перфторана. На фоне назначенной гипотензивной терапии наступила компенсация ВГД. Однако в дальнейшем при определении показаний и противопоказаний к переливанию Перфторана при лечении различных форм патологии глаза показателям гидродинамики уделялось особое внимание - субкомпенсированная глаукома расценивалась как относительное противопоказание к лечению Перфтораном, некомпенсированная - как абсолютное.

Сравнение полученных результатов лечения с данными литературы (Басинский С.Н. с соавт. , 2001; Магомедов М.А., 2001; Каражаева М.И., 2003; Ки^ега Е., 1968 и др.) показало, что препарат Перфторан является по некоторым показателям более эффективным препаратом в лечении тяжелой патологии глаз, многократно оперированных по поводу отслойки сетчатки.

Применение препарата Перфторан позволило стабилизировать дистрофический процесс в сетчатке и зрительном нерве, что способствовало сохранению функций у наиболее тяжёлой категории пациентов и тем самым создавало условия для медицинской реабилитации. Активизация обменных процессов позволила получить стабильное улучшение и форменное зрение в группе пациентов с менее тяжёлой патологией и исходной высокой остротой зрения.

К группе пациентов с дистрофической патологией была также отнесена

диабетическая ретинопатия, с которой обследовано и пролечено 25 пациентов (46

глаз). Средний возраст пациентов составил 41,1 года. 19 пациентов страдали диабетом 1

типа (76%), 6-2 типа (24%). Сахарный диабет средней тяжести был выявлен у 20

пациентов (80%), у 5 пациентов (20%) диагностирована тяжелая форма заболевания с

давностью от 2 до 20 лет. Сопутствующая патология - ЦХРД, артифакия, афакия,

вторичная (компенсированная) глаукома, атрофия зрительного нерва, оперированная

31

отслойка сетчатки. Зрительные функции варьировали от pr. certae до 0,7. У большинства пациентов с ДР (69,6%) функции были низкими - не выше 0,3. Границы поля зрения были значительно изменены - сужены от 10 до 30° - в большинстве случаев (80,4%), определялись скотомы (76,1%) - относительные и абсолютные.

Контрольную группу составили 20 глаз (10 пациентов в возрасте от 25 лет до 51 года). Давность заболевания - от 5 до 15 лет. Ранее пациенты были оперированы по поводу гемофтальма, отслойки сетчатки, катаракты, получали лазерное лечение. Функциональные результаты - 03 варьировала в пределах от 0,05 до 0,5 с коррекцией.

После окончания стационарного лечения Перфтораном обследование показало, что 03 улучшилась в 79% случаев, причем функции 0,3 - 0,9 выявлены в 60,8% случаев, (в контроле - 57-70%), что на 20,4% выше исходной. При динамическом наблюдении функции постепенно повышались в первые 2-3 месяца после лечения в 84%. Границы поля зрения стали в пределах нормальных значений на 5 глазах (10,9%). Выявлено уменьшение площади и/или исчезновение абсолютных (на 20%) и относительных (30%) скотом. Улучшились показатели ЭФИ после лечения Перфтораном: ПЭЧ снизился в два раза (с 120±5,7 до 65+7,6 мА), ЭЛ повысилась с 27±1,7 до 37±2,1 Гц.

Достигнутые функциональные показатели требовали поддерживающих курсов лечения - 1 раз в год. Наблюдение в течение 3-5 лет показало стабильность функциональных результатов у большинства пациентов.

Сравнение полученных результатов с данными литературы (Линник Л.Ф. с соавт., 1999; Муха А.И. с соавт., 1999; Галилеева В.В. с соавт., 2000; Нероев В.В. с соавт., 2000; Нудьга Л.И. с соавт., 2000; Трофимова С.Н. с соавт., 2001; Козлов С.А. с соавт., 2003; Бездетко П.А. с соавт., 2003; Южаков A.M. с соавт., 2004; Южакова О.И. с соавт., 2004; Лысенко B.C., 2003 и др.) показало, что Перфторан является по некоторым показателям более эффективным препаратом в лечении тяжелой диабетической патологии глаз. Данные обследования у пациентов свидетельствовали о частичной компенсации диабетического поражения тканей глаза за счет улучшения микроциркуляции и гемодинамики, улучшения снабжения клеток кислородом, восстановления энергетического баланса, целостности и нормальной проницаемости клеточных мембран. Положительные качества Перфторана позволили стабилизировать результаты лазерных операций и предупредить прогрессирование пролиферативного процесса.

Обсуждение результатов исследований

Анализ патогенеза основных видов инвалидизирующей патологии глазного яблока

показал, что развитие и течение геморрагических, воспалительных и дистрофических

процессов в тканях сопровождается ацидозом и активацией перекисного окисления

липидов, расстройствами микроциркуляции, нарушением транспорта кислорода в ткани и

32

развитием гипоксии и ишемии (Лазаренко Л.Ф., 1982; Глинчук Я.И., 1982, 1987; Косточкина М.В., 1984; Гундорова P.A., 1986; Ромащенко А.Д., 1988; Морозов В.И., Яковлев А.Я., 2001 и др.). Очаговая или диффузная гипоксия заднего отрезка глаза, приводящая к ишемии, является основным звеном в механизме патогенеза различных заболеваний. Ишемия запускает каскад патологических процессов, специфика которых зависит от этиологии и локализации процесса. В глазу особенно чувствительными к ней оказываются ткани с высоким уровнем метаболизма - сетчатка и зрительный нерв (Нестеров А.П., 2002).

Обширные и многолетние исследования, посвященные изучению механизмов воздействия Перфторана, показали его полифункциональность. Положительный эффект препарата Перфторан в предотвращении мембранодеструктивных процессов связан с его многофакторным действием: с одной стороны, улучшая микрогемодинамику и транскапиллярный обмен, он предотвращает гипоксию и, как следствие, уменьшает деструктивное действие фосфолипазы Аг (Ладилов Ю.В. с соавт., 1992, Михайлов Г.М. с соавт., 1993; Воробьёв С.И., 1994; Скорин В.И., Шилов В.В. и др., 1997). С другой стороны в силу хорошей растворимости фторуглероды адсорбируют большое количество цитотоксических компонентов фосфолипидов и свободных радикалов, препятствуя окислению полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов биомембран (Образцов В.В. с соавт., 1993, Голубев А.Э., 1993). Последние проникают и задерживаются в гидрофобной части мембран между фосфолипидными слоями, увеличивают ее толщину, снижают величину градиента потенциала на ее поверхности и, тем самым, затрудняют перенос тяжелых, сильно заряженных ионов и выход из клетки в межклеточное пространство белковых молекул. Стабилизатор препарата Перфторан - проксанол -адсорбируясь на мембране, препятствует поступлению токсинов внутрь клетки. Совокупность этих эффектов обеспечивает мембраностабилизирующее действие препарата Перфторан (Белоярцев Ф.Ф., 1980; Михайлов Г.М. с соавт., 1993; Иваницкий Г.Р., 1993; Мороз В.В., Крылов Н.Л., 1999 и др.).

Согласно экспериментальным исследованиям перфторуглероды способны растворяться в липидах клеточных мембран. Диффузия молекул перфторуглерода в гидрофобную часть мембраны сопровождается изменением её механической прочности. Молекулы располагаются между двумя слоями фосфолипидов и, тем самым, увеличивается прочность мембраны. Этот эффект незначительно влияет на перенос ионов Na*, К+ через каналы мембраны, но затрудняет перенос Са2+, а также препятствует выходу из клетки в межтканевую жидкость белковых молекул. Все это консервирует клетки органов на период ишемии, предохраняя их от повреждения (Коваль Е.А., Маевский Е.И., 1980; Иваницкий Г.Р., 1993-2001; Воробьёв СМ., 1994).

Таким образом, препарат Перфторан обладает двойным разнонаправленным эффектом: ускорением метаболических процессов за счёт улучшения газотранспорта и консервацией за счет модификации мембран. Оба процесса создают область сбалансированного воздействия на клетки и ткани организма.

Согласно данным литературы, фторуглероды являются мощным индуктором монооксигеназной системы (Образцов В.В., 1988, 1993). Это качество связано с восстановлением структуры биомембран - внедрением в липидный бислой мембран эндоплазматического ретикулума, что способствует образованию прочных связей в активном центре фермента с субстратами (Образцов В.В. с соавт., 1993; Голубев А.Э., 1993, 1995 и др.). Предотвращение мембранодеструктивных процессов является основой для улучшения микрогемодинамики и транскапиллярного обмена.

Введение Перфторана в сосудистое русло увеличивает кислородную ёмкость плазмы крови, что особенно важно в условиях нарушения микроциркуляции, когда часть капилляров становится непроходимой для эритроцитов. При этом присутствие в крови перфторуглеродов усиливает диффузию Ог и СОг между кровью и тканями организма (Кузнецова И.Н. с соавт., 1986, 1987). При нахождении Перфторана в сосудистой системе частицы эмульсии выступают в качестве двухканального усилителя или регулятора потоков Ог и СОг, который способствует поддержанию и развитию компенсаторных реакций адаптации организма (Кокоз Ю.М. с соавт., 1983; Воробьёв С.И. с соавт., 1988, 1994; Иваницкий Г.Р., 1993; Усенко Л.В. с соавт., 1990; Мороз В.В. с соавт., 1999 и др.). Острая ишемия органов часто сопровождается ухудшением реологических свойств крови, что ещё больше нарушает микроциркуляцию и усиливает ишемическое повреждение ткани. Очевидно, что улучшение текучести крови при ишемических процессах может оказать защитное действие.

Одним из факторов, играющим важную роль в доставке организму кислорода, является размер частиц эмульсии, за счёт чего обеспечивается хорошая оксигенация любых участков организма, включая зоны значительной ишемии, поскольку частицы Перфторана со средним размером 0,07 мкм легко проникают в места, не доступные для эритроцитов, размеры которых в 100 раз больше. Таким образом, частицы эмульсии, устраняя нарушения микроциркуляции, глубоко проникают в ткань, повреждённую гипоксией, через капилляры, которые при этом раскрываются. Все эти процессы обеспечивают доставку Ог к тканям и обмен Ог и СОг. Частицы Перфторана также являются сорбентом, что способствует очищению стенки микрососудов, увеличивая просвет и русло капилляров (Образцов В.В. с соавт., 1993).

Циркуляция в сосудистом русле субмикронных частиц насыщенной кислородом

эмульсии Перфторан обеспечивает полезную площадь капиллярного массообмена и

хорошее снабжение кислородом участков тканей с обедненной сосудистой сетью и

34

плохим кровоснабжением. При этом соотношение между диаметром частиц эмульсии Перфторан и сечением самых узких капилляров таково, что может обеспечиваться ламинарность потока и низкое сопротивление сосудов (Иванов К.П., 1992).

Исследования и расчёты, проведенные Кузнецовой И.Н. (1993), позволили утверждать следующее: кровь играет ключевую роль в регуляции и поддержании динамического постоянства внутренней среды и гомеостаза, осуществляя межсистемные связи в организме. Таким образом, задача применения эмульсии Перфторан сводится к оптимизации функционирования крови через изменение её параметров с целью коррекции гомеостаза. Улучшение параметров текучести крови, а также параметров физико-химического гомеостаза - рОг, рС02, рН - приводит к улучшению газотранспортной функции крови. Положительные изменения сосудистой системы приводят к улучшению функции сердца и достижению конечной цели - поддержанию энергетического гомеостаза. Нарушение биоэнергетики клетки лежит в основе развития практически всех видов патологий.

По нашему мнению, именно этими качествами перфторуглеродной эмульсии -препарата Перфторан можно объяснить уменьшение ацидоза и перекисного окисления липидов в тканях, улучшение метаболических процессов и гемодинамики глаза, восстановление и сохранение функциональной активности сетчатки, что доказывают как экспериментальные, так и клинические исследования у пациентов с тяжёлой геморрагической, воспалительной и дистрофической офтальмопатологией.

Показания и противопоказания к применению препарата Перфторан в

офтальмологии

На основании анализа результатов собственных экспериментально - клинических исследований применения Перфторана при лечении офтальмопатологии разработаны показания и противопоказания к применению препарата.

Показания

1. Дистрофические и ишемические заболевания глазного яблока вне зависимости от этиологии и локализации патологического процесса, протекающие с развитием ацидоза и активацией перекисного окисления липидов, нарушением метаболизма, ухудшением реологии крови и нарушением микроциркуляции.

2. Острые и хронические воспалительные заболевания глаза инфекционного и аутоиммунного генеза.

3. Диабетическая ретинопатия вне зависимости от стадии заболевания.

4. Кровоизлияния в различные отделы глазного яблока.

Противопоказания

Абсолютные:

1. Некомпенсированная глаукома.

2. Аллергическая реакция во время трансфузии Перфторана.

3. Нарушение свертывающей системы крови.

Относительные:

1. Субкомпенсированная глаукома.

2. Тяжёлые декомпенсированные формы лёгочной, сердечно -сосудистой и печёночно - почечной недостаточности.

3. Коллагенозы.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте при гемофтальме на базе ультразвуковых и микроскопических исследований доказана активная резорбция крови под воздействием внутривенного введения препарата Перфторан. По серошкальной градации амплитуд эхосигналов интенсивность помутнений уменьшилась с 40-80 до 15-25 дБ, предупреждая развитие тракционной отслойки сетчатки.

2. Доказано, что внутривенное введение препарата Перфторан активно влияет на кислотно-щелочное равновесие и метаболические процессы стекловидного тела при гемофтальме: уменьшает ацидоз и показатели свободнорадикального окисления, малонового диальдегида, молочной кислоты, нормализует показатели содержания белка, мочевины и гистамина.

3. Доказано, что при гемофтальме внутривенное введение Перфторана повышает показатели объёмной скорости кровотока в глазничной артерии на 15%, предотвращает токсическое поражение сетчатки продуктами распада крови и сохраняет её функциональную способность, увеличивая амплитуду волн ЭРГ на 65-70%.

4. Выявлены и научно обоснованы причины реактогенности Перфторана. Разработана рациональная методика применения препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии, выявлены особенности проявления побочных реакций, методы профилактики и борьбы с ними, что позволило расширить показания к применению Перфторана до 98%.

5. Доказано, что препарат Перфторан при внутривенном введении обладает

эффективностью при лечении тяжелых форм офтальмопатологии со следующими

звеньями патогенеза: развитием ацидоза, нарушением метаболизма, активацией

перекисного окисления липидов, нарушением гемодинамики и микроциркуляции,

ишемией и гипоксией клеток и тканей. Лечение пациентов с геморрагической патологией

позволило добиться полной резорбции крови, предупредить токсическое поражение

36

клеток сетчатки продуктами распада крови и повысить зрительные функции в 87,5% случаев.

6. Применение препарата Перфторан у пациентов с воспалительной патологией (посттравматическими, послеоперационными и инфекционно-аллергическими увеитами) позволило добиться купирования и стабилизации патологического процесса, а также повышения функциональных результатов в 80,5% случаев и получения длительной и стойкой ремиссии заболевания.

7. Внутривенная трансфузия препарата Перфторан обеспечивает патогенетически направленное лечение и улучшение или стабилизацию функциональных показателей у пациентов с дистрофическими заболеваниями:

- с диабетической ретинопатией - в 84% случаев;

- с центральной хориоретинальной дистрофией - в 85% случаев;

- с наследственнообусповленной патологией - тапето-ретинальной абиотрофией - в 75,7-80,5% случаев;

- с частичной атрофией зрительного нерва - в 76,6% случаев;

- пациентов, оперированных по поводу отслойки сетчатки с низкими зрительными функциями в 75- 85% случаев.

8. На основании результатов клинических исследований разработаны показания и противопоказания к применению препарата Перфторан при лечении офтальмопатологии.

Практические рекомендации

1. Целесообразно проводить лечение Перфтораном в условиях стационара с предварительным выполнением анализов и обследования. Пациентам, госпитализированным в плановом порядке, трансфузия Перфторана может проводиться на следующий день после госпитализации утром натощак при наличии результатов общеклинического обследования и результатов клинического и биохимического анализов крови, анализов крови на реакцию Вассермана, на носительство вируса СПИДа, на наличие антител к НВБ-антигену и НС\/-антигену, общего анализа мочи.

2. Учитывая возможность развития побочных реакций, переливание Перфторана целесообразно осуществлять в условиях послеоперационной палаты, оснащенной подводкой кислорода. Трансфузия выполняется врачом-офтальмологом, анестезиологом и медсестрой-анестезисткой.

3. Лечение Перфтораном целесообразно проводить поэтапно на фоне

медикаментозной подготовки. 1-й этап - премедикация препаратами различных

фармакологических групп (кортикостероиды, спазмолитики, антигистаминные,

анальгетики, седативные). 2-й этап - три биологические пробы, каждая из которых

включает внутривенное введение 5-10 капель Перфторана с интервалом 8-10 мин. При

37

отсутствии побочных проявлений или полном купировании их, проводится основная внутривенная трансфузия в количестве 100 мл Перфторана со скоростью 60 капель в мин. Курс лечения включает двукратное переливание препарата по 100 мл. Повторная трансфузия проводится аналогичным образом через 1-3 дня.

4. Появление после биопроб или в ходе трансфузии Перфторана побочных реакций со стороны лёгочной и сердечно-сосудистой систем (жар в голове, затруднение дыхания, крапивница и др.) требует медикаментозной коррекции этого состояния согласно разработанному и представленному в работе комплексу препаратов, включающему кортикостероиды, спазмолитики, антигистаминные и др. После исчезновения симптомов трансфузия может быть продолжена.

5. При появлении выраженных симптомов реакции, таких как, падение артериального давления, нарушение ритма сердечной деятельности, необходимо прекратить трансфузию, купировать реакцию согласно представленной в работе методике, включающей введение вазопрессоров, гормонов и т.д. В дальнейшем следует отказаться от лечения Перфтораном данного пациента, так как указанные проявления являются аллергической реакцией на препарат.

6. Необходимо точно соблюдать условия хранения флаконов с Перфтораном для поддержания субмикронной структуры препарата. Если после осторожного встряхивания на дне флакона остается осадок, препарат не пригоден. Перфторан следует хранить при температуре от минус 4 до минус 18° С.

Список публикаций

1. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф., Моисеенко О.М. Лечение сенильных макулодистрофий с помощью эмульсии перфторорганических соединений II Вопросы офтальмогеронтологии: Всерос. конф. по офтальмогеронтологии, 1-я: Материалы. - Самара, 1994. - С. 56.

2. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Лебединская О.В. и др. Динамика электрофизиологических и ультрасонографических показателей при лечении экспериментального гемофтальма эмульсией "Перфторан" // Офтальмохирургия.- 1995. - № 1. - С. 32-36.

3. Моисеенко О.М. Лечение сенильных макулодистрофий с помощью эмульсии перфторорганических соединений И Актуальные проблемы современной офтальмологии: Рос. конф. офтальмологов, поев. 75-летию Смоленской ГМА: Материалы. - Смоленск, 1995.-С. 192-193.

4. Моисеенко О.М., Лебединская О.В., Миронова Э.М., Средняков В.А. и др. Динамика электрофизиологических показателей при внутривенном введении эмульсии "Перфторан" в лечении экспериментального гемофтальма // Актуальные проблемы

38

современной офтальмологии: Рос. конф. офтальмологов, поев. 75-летию Смоленской ГМА: Материалы. - Смоленск, 1995. - С. 298-299.

5. Моисеенко О.М., Лебединская О.В., Полушкина Л.П. и др. Ультрасонографические исследования при лечении экспериментального гемофтальма после внутривенного введения эмульсии "Перфторан" II Актуальные проблемы современной офтальмологии: Рос. конф. офтальмологов, поев. 75-летию Смоленской ГМА: Материалы. - Смоленск, 1995.-С. 299-300.

6. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Лебединская О.В. и др. Динамика электрофизиологических и ультрасонографических показателей при лечении экспериментального гемофтальма эмульсией "Перфторан" // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-пракг. конф., 4-я : Материалы. - Оренбург, 1995. - С. 30.

7. Захаров В.Д., Средняков В.А., Моисеенко О.М. и др. Изменение гемодинамики глаза после трансфузии эмульсии "Перфторан" при экспериментальном гемофтальме II Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф., 4-я : Материалы. -Оренбург, 1995.-С. 31.

8. Воробьев С.И., Кутышенко В.П., Склифас А.Н., Сенина Р.Я., Моисеенко О.М. и др. Комплементакгивирующее действие перфторуглеродных эмульсий II Биосовместимость. -1995. - Т. 3. - № 1-2. - С. 51-62.

9. Vorobyev S.I., Katushenko V.P., Sclifas A.N., Senina R.Ya., Moiseenko O.M. et al. Perfluorocarbon emulsions activate the complement sistem of blood plasma // Biomaterial-Living Sistem Interactions. - Vol. 3. - № 1-2. - P. 45-55.

10. Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В., Светлов В.Н., Моисеенко О.М. и др. Газотранспортные препараты на основе перфторуглеродных эмульсий // Вестн. интенсивной терапии. - 1996. -№ 2-3. - Трансфузиология. - С. 15-21.

11. Захаров В.Д., Средняков В.А., Моисеенко О.М. и др. Влияние эмульсии "Перфторан" на кровообращение глаза при экспериментальном гемофтальме у кроликов //Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. ст. - Бишкек, 1996. - С. 96-97.

12. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Лебединская О.В., Тюляев А.П. Опыт применения эмульсии перфторан в лечении различных заболеваний заднего отрезка глаза // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф. офтальмологов, 5-я: Материалы. -Оренбург, 1996. - С. 68-69.

13. Моисеенко О.М., Лебединская О.В., Перова H.H., Довжик И.А. Исследование гуморального и клеточного иммунитета у животных после введения эмульсии перфторан // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф. офтальмологов, 5-я: Материалы. - Оренбург, 1996. - С. 145-146.

14. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Лебединская О.В., Тюляев А.П. Новый способ лечения различных форм патологии стекловидного тела и сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии: Материалы научно-практ. конф. - Киров, 1996.-С. 9-10.

15. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Средняков В.А. и др. Лечение различных форм заболевания глаза эмульсией перфторан (первый опыт) // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: - Сб. науч. тр. - Вып. 8. -Пущино, 1997. - С. 220-226.

16. Ивашина А.И., Агафонова В.В., Моисеенко О.М. и др. Первый опыт применения перфторана в лечении увеитов // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Всеармейская науч. конф.: Материалы. - С.-Пб., 1997.-С. 50.

17. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Средняков В.А. и др. Эмульсия перфторан в лечении различных форм патологии глаза // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине: Всеармейская науч. конф.: Материалы. -С.-Пб., 1997.-С. 47-48.

18. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Средняков В.А. и др. Опыт использования эмульсии "Перфторан" в лечении различных заболеваний заднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. - 1997. - № 3. - С. 3-9.

19. Давыдов Д.В.; Моисеенко О.М.; Средняков В.А. Перспективы использования эмульсии "Перфторан" у пациентов с посттравматической патологией глазного яблока и тканей орбиты.// Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 1-я: Материалы. -Екатеринбург, 1998. - С. 101.

20. Давыдов В.Д., Моисеенко О.М.. Средняков В.А. Новые аспекты использования эмульсии "Перфторан" у пациентов с посттравматической патологией глазного яблока и тканей орбиты // Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения. Научно-практ. конф. - М., 1998. - С. 138139.

21. Davydov D.V.; Moiseenko О.М.; Srednyakov V.A. Using an emulsion "Perftoran" in the treatment of patients with the posttraumatic pathology of eye ball and orbital tissue // Congress of Ophthalmology & Optometry, 9-th - Riga, 1998. - P. 84.

22. Моисеенко O.M., Захаров В.Д., Средняков В.А. и др. Эмульсия перфторан в лечении воспалительных заболеваний глаза // Офтальмохирургия. - 1998. - № 4. - С. 3843.

23. Shiikin G.A., Yartseva N.S., Magomedov Kil.A., Zakharov V.D. Moiseenko О.М. et al. Reasons for visual function descrease in patients with operated retinal detachment with anatomic attachment // Congress European Society of Ophthalmology, 12-th - Stockholm, 1999.-P. 68.

24. Средняков В.А., Моисеенко О.М., Тюляев А.П. и др. Влияние малых доз перфторана на реактивность вегетативной нервной системы у пациентов с различной офтальмопатологией II Офтальмохирургия. -1999. - № 1. - С. 43-49.

25. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Захаров В.Д. и др. Первый опыт применения эмульсии перфторан при диабетической ретинопатии // Диабет глаза (клиника, профилактика, витреоретинальная и лазерная хирургия). Научно-пракг. конф. офтальмологов: Материалы. - Оренбург, 1999. - С. 57.

26. Моисеенко О.М.; Захаров В.Д.; Лыскин П.В.; Средняков В.А. Оптический когерентный томограф в оценке эффективности лечения идиопатического макулярного фиброза с тракционной деформацией макулы с помощью эмульсии перфторан // Новое в офтальмологии. - 1999. - № 1. - С. 38-39.

27. Захаров В.Д., Барабаш Н.С., Моисеенко О.М. и др. Результаты операций пересечения лицевых (наружных) ветвей сонных и вертебральных артерий у больных с оперированной отслойкой сетчатки при анатомическом прилегании, но низкими зрительными функциями // Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения. Научно-практ. конф.: Материалы. - Уфа, 1999. - С. 161-162.

28. Моисеенко О.М., Захаров В.Д., Средняков В.А. и др. Эффективность перфторана в лечении увеитов различной этиологии // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. - Пущино, 1999-С. 170-174.

29. Средняков В.А., Моисеенко О.М., Тюляев А.П., Акатов И.В. и др. Адаптогенные свойства перфторана // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. -Пущино, 1999.-С. 175-181.

30. Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Лебединская О.В. и др. Изменение показателей электроретинограммы при внутривенном введении эмульсии "Перфторан" в лечении экспериментального гемофтальма II Актуальные вопросы офтальмологии. - Алматы, 1994.-С. 232-233.

31. Миронова Э.М.; Моисеенко О.М.; Шилкин Г.А.; Магомедов М.А. Сравнительный анализ лечения больных с различными формами оперированных отслоек сетчатки (ОС) препаратом "Оковидит" // Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Научно-практ. конф. -М„- 2000.-С. 80-81.

32. Шилкин Г.А., Захаров В.Д., Миронова Э.М., Моисеенко О.М. и др. Причины снижения зрительных функций у больных с оперированной отслойкой сетчатки (ОС) и возможности их лечения // Съезд офтальмологов России,: 7-й: Материалы. - М„ 2000. - Ч. 1.-С. 505-506.

33. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Захаров В.Д., Глинчук Я.И. Моисеенко О М. и др. Современные аспекты применения перфторуглеродов а офтальмологии // Съезд офтальмологов России,: 7-й: Материалы. - М., 2000. - Ч. 2. - С. 333-334.

34. Миронова Э.М., Моисеенко О.М., Шилкин Г.А., Магомедов М.А. Использование препарата "Оковидит" для улучшения зрительных функций у больных после хирургического лечения отслойки сетчатки // Науч. конф. офтальмологов, поев. 125-летию со дня рожд. В.П. Филатова: Материалы. - Одесса, 2000. - С. 310-311.

35. Моисеенко О.М., Захаров В.Д., Средняков В.А. и др. Влияние эмульсии перфторан на биохимическую структуру стекловидного тела при экспериментальном гемофтальме // Офтальмохирургия. - 2001. - № 3. - С. 43-48.

36. Моисеенко О.М., Захаров В.Д., Средняков В.А. и др. Эмульсия "Перфторан" открывает новые возможности в лечении травматических повреждений глаза // Офтальмология на рубеже веков: Юбилейная науч. конф., поев. 80-летию проф. В.В. Волкова. - СПб., 2001. - С. 261-262.

37. Моисеенко О.М. Лечение посттравматических кровоизлияний в различные отделы глазного яблока с помощью эмульсии перфторан II Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-пракг. конф., 12-я: Материалы. - Оренбург, 2001. - С. 52-53.

38. Моисеенко О.М. Лечебные возможности эмульсии перфторан у пациентов с тапеторетинальной абиотрофией II Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф., 12-я: Материалы. - Оренбург, 2001. - С. 54-55.

39. Моисеенко О.М. Влияние эмульсии перфторан на скорость кровотока при тапеторетинальной абиотрофии // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф., 12-я: Материалы. - Оренбург, 2001. - С. 57-59.

40. Моисеенко О.М. Особенности лечебной тактики с использование эмульсии перфторан при увеитах неяенлй этиологии // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф., 12-я: Материалы. - Оренбург, 2001. - С. 59-60.

41. Моисеенко О.М. Воздействие перфторана на уровень свободнорадикальных реакций в стекловидном теле при экспериментальном гемофтальме // Новые технологии микрохирургии глаза: Научно-практ. конф., 12-я: Материалы. - Оренбург, 2001. - С. 292293.

42. Моисеенко О.М., Захаров В.Д., Средняков В.А. и др. Лечебные возможности эмульсии перфторан при увеитах различной этиологии Н Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз: Научно-практ. конф.: Материалы. - М., 2001. - С. 336337.

43. Зубарева Л.Н., Овчинникова A.B., Моисеенко О.М., Средняков В.А. Применение эмульсии перфторан при атрофии зрительного нерва у детей // Новое в офтальмологии. - 2002. - № 2. - С. 27-28.

44. Давыдов Д.В., Моиоеенко О.М., Средняков В.А. Клинический опыт лечения посттравматической субатрофии глазного яблока и мягких тканей орбиты с использованием эмульсии "Перфторан" // Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях: Научно-практ. конф. - М., 2002. - С. 27-28.

45. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Лазаренко Л.Ф. Изменение биохимии стекловидного тела под воздействием эмульсии перфторан при экспериментальном гемофтальме // Новые лазерные технологии в офтальмологии. - Калуга, 2002. - С. 107108.

46. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Воробьев С.И. Первый опыт лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва с помощью эмульсии перфторан // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сб. науч. тр. - Чебоксары, 2002. - С. 54-55.

47. Воробьёв С.И., Моисеенко О.М., Беляев Б.Л. и др. Клиническая и физико-химическая оценка биологически активной перфторуглеродной эмульсии «Фторан» // Наночастицы в природе. Нанотехнологии в приложении к биологическим системам: Рос. научно-метод. Семинар, 3-й: Сб. материалов. - М., 2006. - С. 85-103.

48. Воробьёв С.И., Беляев Б.Л., Карташов Ю.Г., Моисеенко О.М. и др. «ФТОРАН» (Перфторан-плюс) - клинические испытания новой перфторуглеродной эмульсии // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 29 - 30.

49. Воробьёв С.И., Кутышенко В.П., Склифас А.Н., Моисеенко О.М. и др. Низкоконцентрированные проксанольно-фторуглеродные эмульсии для медико-биологического применения // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 31-33.

50. Воробьёв С.И., Кутышенко В.П., Склифас А.Н., Моисеенко О.М. и др. Перфторуглеродные эмульсии серии «ФТОРАН®» // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 33-34.

51. Воробьёв С.И., Кутышенко В.П., Склифас А.Н., Моисеенко О.М. и др. Стерилизация эмульсий - один из главных критериев безопасного применения перфторуглеродных препаратов // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 35-36.

52. Воробьёв С.И., Моисеенко О.М., Средняков В.А. и др. Новый перфторуглеродный препарат «ФТОРАН» (Перфторан-плюс) для клинических целей // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. -СПб., 2004.-С. 37-38.

53. Воробьёв С.И., Моисеенко О.М., Средняков В.А. и др. Клинические испытания в офтальмологиинового перфторуглеродного препарата «ФТОРАН» (Перфторан-плюс) // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 39-40.

54. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Воробьёв С.И. Реактогенность перфторана при лечении офтальмопатологии // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: Рос. науч. конф.: Материалы. - СПб., 2004. - С. 82-83.

Список патентов

1. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Захаров В.Д., Воробьёв С.И. Способ лечения дистрофических заболеваний роговицы и болезни трансплантата роговицы. -Патент РФ № 2185176, приоритет от 20.02.02.

2. Моисеенко О.М., Захаров В.Д., Средняков В.А., Воробьёв С.И. Способ лечения увеитов. - Патент РФ № 2180121, приоритет от 27.08.02.

3. Моисеенко О.М., Средняков В.А., Захаров В.Д., Воробьёв С.И. Способ лечения диабетической ретинопатии. - Патент РФ № 2193399, приоритет от 24.11.02.

4. Шилкин Г.А., Захаров В.Д., Моисеенко О.М., Иванова З.Г., Моисеенко Г.Л., Магомедов М.А. Способ повышения зрительных функций после хирургического лечения отслойки сетчатки. - Патент РФ № 2196592, приоритет от 20.01.03.

5. Воробьёв С.И., Склифас А.Н., Моисеенко О.М., Светлов В.Н. Эмульсия перфторорганических соединений для медико-биологических целей. - Патент №2162692 от 1999 г.

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Моисеенко Ольга Михайловна, 1953 года рождения, после окончания в 1976 году Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко, поступила в ординатуру на кафедру глазных болезней ММСИ, которую окончила в 1978 году и в этом же году поступила в очную аспирантуру на эту же кафедру. В 1983 году под руководством профессора С.Н. Федорова успешно защитила кандидатскую диссертацию по одной из перспективных и малоизученных тем, а именно «Методика капсульной фиксации интраокулярных линз». С 1983 года О.М. Моисеенко работала на курсах усовершенствования врачей кафедры глазных болезней ММСИ, а с 1989 года является старшим научным сотрудником отдела витрео-ретинальной хирургии. С 2001 года Ольга Михайловна организовывала и работала зав. отделением консервативного лечения и сосудистой хирургии МНТК. С апреля 2006 года работает заведующей поликлиникой ФГУ МНТК «МГ».

Многолетние исследования Ольги Михайловны Моисеенко нашли свое логическое завершение в докторской диссертационной работе, начатой в 1993 году. Опытный специалист, имеет высшую квалификационную категорию врача-офтальмолога, неоднократно награждалась Почетными грамотами. Является членом Научного и Ученого Советов, а также Локального этического комитета ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава».