Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ксеноспленотерапия в комплексном лечении при остром тазовом перитоните у женщин

На правах рукописи

ТАКТАЕВА Марина Витентьевна

РГБ ОД

2 2 ДПР 2002

КСЕНОСПЛЕНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ОСТРОМ ТАЗОВОМ ПЕРИТОНИТЕ У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

;

ИЖЕВСК - 2002

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекология и факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Саосай

доктор медицинских наук

профессор

С.Н. Стяжкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

С.Л. Дворянский

доктор медицинских наук,

профессор

М.Ф. Заривчацкнй

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится: ^г^и^и-? 2002 г. в С1 час.

на заседании диссертационного совета К.084.75.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ижевской государственной медицинской

академии (г. Ижевск, ул. Революционная, 199).

Автореферат разослан « ■>■>

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор V 1

:5

С.Н. Стяжкина

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Воспалительные заболевания органов малого таза остаются главной проблемой здоровья женщин фертильного возраста (JI.B. Антонова, 1990; М. Quan, 1994; R.L. Sweet, 1994; В.М. Зуев, 1998). За последнее десятилетие во всех странах мира существенно увеличилась частота острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ), в общей популяции на 13% и на 25% у женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (ВМК) [В.М. Зуев, 1998]. В их структуре возросла доля гнойных процессов (А.Н. Стрижаков, 1996; Н.В. Батуревич, 1997).

Трудности диагностики и лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза обусловлены многочисленными факторами. Ключевыми среди них являются: бактериальный синергизм неклостридиальных анаэробов и аэробов, полимикробные ассоциации условно-патогенной микрофлоры, а также трансмиссивные инфекции, являющиеся частыми компонентами в структуре возбудителей (Г.М Савельева, 1990; В.М. Зуев, 1997; А.А. Евсеев, 1998). Появление большого числа аитибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, трансформация условно-патогенных штаммов в патогенные (D. Pittet et al., 1992). С другой стороны, воспалительные заболевания органов малого таза вне зависимости от этиологии сопровождаются выраженными явлениями дисбактериоза, а широкое внедрение инвазивных диагностических и лечебных процедур в гинекологическую практику сопряжено с развитием ятрогенного инфицирования (A. Piter et al., 1993; Т.А. Максименко и др., 1996; S. Marlowe et al., 1996). Комплекс социально-экономических и экологических факторов, сопутствующие заболевания, нерациональное использование средств Фарминдустрии обусловили дисфункции иммунной системы (Н.П. Макарова и соавт., 1995; R.C. Bone et al., 1997; J.C. Marshall., 1999).

В связи с этим поиск новых методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в акушерстве и гинекологии по-прежнему является актуальной задачей (В.Н. Серов, 1989; Э.К. Айламазян, 1995).

В настоящее время в лечении больных с гнойно-воспалительными процессами органов малого таза широкое применение нашли эфферентные методы. Гемосорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, плазмаферез, лимфосорбция, энтеросорбция приобретают особое значение в решении одной из самых острых современных медико-социальных проблем. Перспективным путем решения проблемы охраны внутренней среды человека является разработка эффективных и доступных методов удаления из организма ксенобиотиков и эндогенных токсических соединений с одновременным иммуностимулирующим воздействием (И.К. Диденко и соавт., 1989; А.Г. Кузьмин и соавт., 1989; И.И. Неймарк и соавт, 1990; Ю.Ф. Исаков и соавт., 1990).

Плодотворным в этом плане явилось разработанное профессором А.Б. Цыпиным и его сотрудниками новое направление в медицине -экстракорпоральное подключение донорской свиной селезенки (ЭКПДС) для

лечения гнойно-воспалительных осложнений. Имеется ряд сообщений о высокой эффективности спленосорбции и введения селезеночного перфузата в комплекс лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях в хирургической практике (A.A. Шалимов и соавт., 1986; Б.М. Мануйлов и соавт., 1986; А.Б. Цыпин и соавт., 1986; Г.Г. Бочоришвили, 1989; A.A. Макаров и соавт., 1989). Публикации о применении ксеногенной селезенки в акушерстве и гинекологии пока немногочисленны (О.И. Линева, Е.И. Неверова, С.А. Нестеренко, Л.Б. Прохоренко, 1997), но как мы полагаем, применение внутривенной инфузии селезеночного перфузата в комбинации с традиционной медикаментозной терапией в расчете на введение в организм комплекса активных цитокинов для стимуляции его неспецифической резистентности в условиях гнойно-воспалительного процесса может оказаться высокоэффективной альтернативой дорогостоящим и технически сложным эфферентным методам лечения.

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения и реабилитации здоровья при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних гениталий в гинекологической практике на основе патогенетически обоснованного применения селезеночного перфузата как источника нативных цитокинов.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности иммунного статуса у больных гнойно-воспалительными процессами внутренних половых органов на этапах традиционного комбинированного лечения.

2. Провести оценку влияния внутривенной инфузии селезеночного перфузата на клинические и биохимические проявления эндотоксикоза и иммунный статус больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних гениталий.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних гениталий с введением в комплекс лечения селезеночного перфузата и без такового.

4. Разработать практические рекомендации по использованию комплекса нативных цитокинов селезеночного перфузата в клинической практике лечения острого тазового перитонита у женщин.

Научная новизна работы. Впервые при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин применена и патогенетически обоснована иммунокоррекция с помощью ксеноспленоперфузата. В процессе исследований впервые нашла клиническое подтверждение теоретически предсказуемая патофизиология динамики изменений в соотношении иммунокомпетентных клеток в ответ на введение в комплекс лечения ксеноспленоперфузата. Получено клиническое и лабораторное подтверждение системного действия вводимого внутривенно ксеноспленоперфузата. Определены показания и противопоказания к применению различных вариантов использования спленоперфузата. Впервые

установлено позитивное влияние внутривенной инфузии селезеночного перфузата на показатели и клинические проявления эндотоксикоза и иммунного статуса при гнойно-воспалительных процессах в гинекологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних гениталий у женщин закономерно развивается иммунный дисбаланс и функциональная недостаточность иммунокомпетентных клегок.

2. Введение в комплекс комбинированного лечения после хирургической санации гнойного очага ксеноспленоперфузата как источника нативных цитокинов оказывает системное действие, ускоряет ликвидацию эндотоксикоза и активацию клеточного звена иммунитета.

3. Комплексное лечение с использованием природных цитокинов позволяет сократить длительность лечения больных с гнойно-воспалительными процессами в малом тазу и ускорить процесс реабилитации их здоровья, преимущественно за счет стабилизации функциональной активности клеточного звена иммунитета и уменьшения риска прогрессирования иммунной недостаточности на этапах реабилитации.

Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность применения перфузата селезенки в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза. Метод гохзволяет сократить период тяжелого состояния больных, повысить иммунологическую реактивность организма, ускорить сроки реабилитации их здоровья. & работе представлена методика получения перфузата, режимы его введения. Определены показания и противопоказания к использованию ксеноспленоперфузата.

Методика получения селезеночного перфузата доступна, применение его безопасно и патогенетически обосновано при гнойно-воспалитепьных процессах в гинекологической практике.

Внедрение в практику.

Основные результаты работы внедрены в практику лечебных учрезвдений города Ижевска: МСЧ «Строитель», МСЧ МВД, МСЧ №1 «Автозавода, МСЧ №3 «Механический завод», в хирургическом и гинекологическом отделениях 1 республиканской клинической больницы, ЦРБ п. Завьялово и п. Кизнер>(УР), в лечебных учреждениях гг. Кирова и Самары.

Научные и практические разработки используются в учебном процессе в клиниках Ижевской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Результаты и основные положения работы были доложены на III Всероссийской конференции по детоксикации и иммунокоррекции (г. Ижевск, ¡998г.), на VIII Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Казань, 1999г.), на Республиканской конференции nö лимфотропной терапии

(г. Ижевск, 2000г.), на Всероссийской конференции молодых ученых (г. Ижевск, 2000г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ: в центральной печати - 3; в местной печати - 11. Оформлено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Клинический материал, методы исследования и лечения», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 136 отечественных и 102 зарубежных автора. Работа изложена на 136 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 12 ¡рафиками, 1 рисунком.

Работа проводилась в гинекологическом и хирургическом отделениях 1 Республиканской клинической больницы (главный врач Н.М. Повышев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основные положения, выводы и практические рекомендации базируются на результатах клинических наблюдений за 106 больными с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов в гинекологическом, хирургическом, проктологическом, реанимационном отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевска с 1997 по 2001 годы, а также в хирургических отделениях Завьяловской и Кизнерской центральных районных больниц с 1999 по 2000 годы.

Основную группу составили 56 больных, в комплексном лечении которых, включая хирургическое, применяли различные варианты ксеноспленотерапии: внутривенную инфузию перфузата ксеноселезенки в первые 5 суток послеоперационного периода, микроклизмы с перфузатом ксеноселезенки по 50-100 мл в последующие 10-14 суток восстановительного периода, дополняя его приемом перфузата per os по 1-2 столовые ложки за 30 минут до еды. 50 больных, получавших традиционное лечение, также включая хирургическое, составили группу сравнения. Группы формировались по принципу случайного отбора, но по основным характеристикам (пол, возраст, тяжесть течения заболевания, длительность использования ВМК) являлись однородными.

Таблица 1.

Возрастная характеристика больных с гнойно-воспалительными заболеваниями внутренних

гениталий

Группы наблюдения до 20 лет 20-29 лет 30-39 лет j 40-49 лет более 50 лет

абс. % абс. % абс. % I абс. % абс. %

Основная группа 5 8,9 11 19,6 18 32,1 19 33,8 3 5,6

Группа сравнения 3 6 14 28 21 42 11 22 1 2

Средний возраст обследованных больных составил 34,6±8,8 лет, в основной группе 35,5±9,8 лет, в группе сравнения 33,7±8,1 лет. Из таблицы видно, что наиболее часто страдают женщины трудоспособного, активного репродуктивного возраста, что определяет и социально-экономическую значимость этой проблемы.

Клиническая характеристика больных основывалась на Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995). Клинические проявления болезни зависели от того, в какой стадии (фазе) воспалительного процесса больные поступали под наблюдение. Основанием для диагноза гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острого тазового перитонита являлось острое начало, фебрильные значения температуры тела, абдоминальные боли, наличие опухолевидного образования в малом тазу, зафиксированного при бимануальном исследовании и ультразвуковом сканировании, характерные изменения со стороны клинических и биохимических показателей крови, свидетельствующие об остром гнойном процессе в организме, наряду с указанием на использование ВМК и (или) длительный хронический, рецидивирующий воспалительный процесс в анамнезе. У 93 (49 больных основной группы и 44 — группы сравнения) нам не довелось непосредственно наблюдать начало болезни, лечение проводилось в других стационарах, но согласно анамнезу и на основании сопроводительных документов у них также имели место выше описанные клинические признаки.

Основными причинами острого тазового перитонита у наблюдавшихся больных явились гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов, структура которых, уточненная в процессе хирургического лечения приведена в таблице 2.

Таблица 2

Структура и первичная локализация гнойно-воспалительного процесса у

наблюдавшихся больных при остром тазовом перитоните_

Первичная локализация процесса Количество больных

Основная группа Группа сравнения

абс. % абс. %

Тубоовариальная воспалительная болезнь 40 71,4 36 72

Абсцесс яичника 5 8,9 6 12

Абсцесс маточной трубы 7 12,5 5 10

Некроз узла миомы матки 4 7,2 3 6

Всего 56 100 50 100

47 (44,3%) наблюдавшихся больных (26 из основной группы - 46,4%; 21 -из группы сравнения - 42%) имели в анамнезе воспалительные процессы гениталий, которые при своем длительном течении, неадекватном и несвоевременном лечении стали фоном для возникновения очагов гнойной деструкции. Согласно данным анамнеза преимущественным способом предохранения от беременности в обеих группах больных была внутриматочная контрацепция. 41 (73,2%) пациенток основной группы и 36

(72%) больных группы сравнения использовали ВМК. Длительность использования ее представлена в таблице 3.

Таблица 3

Длительность внутриматочной контрацепции у наблюдавшихся больных

Группы больных Длительность использования ВМК

До 1 года 1 -3 года 3-5 лет 5-10 лет Свыше 10 лег

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная 2 4,9 1 2,4 3 7,3 7 17,1_ 28 68,3

Сравнения 0 0 4 11,1 7 19,4 14 38,9 11 30,6

Оценка степени тяжести заболевания и состояния больных осуществлялась на основании выраженности основных клинических симптомов и комплексного лабораторного и аппаратного обследования. У 19 больных (17,9%) наблюдалось относительно легкое течение заболевания, у 49 (46,3%) оно соответствовало средней степени тяжести, и у 38 (35,8%) больных -тяжелой степени. Степень тяжести состояния больных коррелировала со степенью интоксикации, которая оценивалась по схеме В.Г. Рябцева (1990).

Многообразие выявленных симптомов свидетельствовало о полиорганном характере нарушений при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних гениталий у женщин. Синдром полиорганной недостаточности диагностирован у 45 (42,5%) больных в обеих группах (24 - 42,8% в основной группе, 21 - 42% в группе сравнения). Клинические признаки сепсиса наблюдались у 14 (13,2%) больных. По результатам бактериологического исследования крови он подтвержден у 9 (8,49%) из 106 человек.

Сопутствующие эстрагенитальные заболевания выявлены у 73 (68,9%) больных.

Бесспорным фактом является и то, что при современном уровне социально-экономических условий жизни (29,2% безработных, 5,6% пенсионерок, 71% имели доход ниже прожиточного уровня) фоном для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний у женщин и их генерализации являются иммунодефицитные состояния разной степени выраженности угнетения системы защиты организма от инфекции (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996).

Во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. Лечение проводилось индивидуально, и комплекс мероприятий зависел от состояния пациентки, стадии процесса, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, результатов бактериологических исследований, эффективности начального лечения, лабораторных показателей и других факторов. Больным проводилась инфузиониая терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени и почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. С этой целью вводились 5% раствор глюкозы с инсулином и витамином С, раствор Рингера, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза, гепарин, контрикал. Противомикробная терапия проводилась с

использованием антибиотиков, действие которых направлено на соответствующий микробный «пейзаж» возбудителей воспалительных заболеваний полового тракта. Учитывались посевы на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, подбиралась адекватная индивидуальная доза. Принимая во внимание роль анаэробной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин, использовали метронидазол (метрогил). При анемии применяли переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, при дефиците ОЦК использовали нативную плазму, плазмозаменители.

Клинические исследования включали ежедневный осмотр больных, контроль температуры, проявлений интоксикации.

О выраженности интоксикации и состояния иммунного гамеостаза, наряду с оценкой клинической картины, судили по лабораторным данным.

До и в динамике лечения оценивались общепринятые клинические анализы крови, включающие подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл крови, лейкоцитарную формулу, СОЭ. Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по ЯЛ.Кальф-Калифу [1941]:

ЛИИ = Ши + зю+2П+Ся)><(Пл + О (Л + лф(Э+1)

Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали также по показателям биохимического анализа крови: общий билирубин, общий белок и фракции, ACT, АЛТ, остаточный азот, мочевина, фибриноген, ПТИ. Биохимическое исследование крови проводили по общепринятым методикам, описанным в руководстве В.В. Меньшикова (1977).

Полипептиды средней молекулярной массы (ПСММ) определяли методом прямой спектрофотометрии при длинах волн равными 254 нм и 280нм по Н.И. Габриэлян (1985).

С целью выделения и индентификации микрофлоры производилось бактериологическое исследование влагалищного содержимого и цервикального секрета, выпота брюшной полости, мочи, крови. Материал из указанных очагов засевался на кровяной агар, среду Сабуро и Эндо, мясопептонный агар и выдерживался при t +37° С в течение 20 часов. Посевы на среде Чистовича и Сабуро выдерживались 48 часов. При просмотре на указанных средах отмечался рост преобладающей флоры. Далее изучались и идентифицировались все виды выросших колоний. Определялась чувствительность к антибиотикам.

Иммунологические исследования включали определение трех классов иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН). Оценку Т-системы иммунитета проводили по содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эригроцитов барана (Е-РОК) по М. Jondal et al. (1972), а также содержанию Т-хелнеров, Т-супрессоров. Для оценки В-системы иммунитета определяли В-лимфоциты в

периферической крови в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов по методу G. Bianco et al. (1973).

Тест для определения фагоцитарной активности нейтрофилов ставили так же, как тест Е-розеткообразования, но вместо суспензии эритроцитов барана добавляли культуру золотистого стафилококка. При определении показателей Т- и В-системы иммунитета, а также макрофагальной активности использовали методику М. И. Кузина и соавторов (1984).

Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G.Mancini et ai. (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток, выпускаемых Московским НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова. Результаты выражали в граммах на литр (г/л). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в тесте преципитации с полютиленгликолем (ПЭГ) по В. Гашковой и соавт. (1978).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов непараметрической и параметрической статистики. В исследовании использовались следующие статистические критерии: U-критерий Манна-Уитни; у? - критерий, определяемый по таблице сопряженных признаков; многофункциональный критерий Фридмана (Хг2)- При отсутствии достоверных различий в сравниваемых группах данные подвергали обработке методами параметрической статистики. Использовался двухвыборочный t-критерий Стьюдента. Кроме того, часть данных обрабатывалась в среде компьютерных программ Microsoft Excel for Windows, реализованных на базе IBM PC. Уровень достоверности проверки статистических гипотез - 95-99%.

Результаты исследований и их обсуяадение.

Оценка биохимических показателей крови у больных гнойно-воспалительньти заболеваниями гениталий (ГВЗГ) до и в процессе лечения.

Анализу были подвергнуты следующие результаты биохимических исследований крови у больных обеих групп до начала лечения: уровни ПСММ (254 нм) и ПСММ (280 нм), AJIT, ACT, креатинина, общего белка и его фракций, протромбинового индекса, билирубина, мочевины. Динамика их изменений до и в процессе лечения в обеих группах больных представлена на рисунках 1-6.

Величины ПСММ, измеренные при разных длинах волн (254 нм и 280 нм), соответствуют преимущественно почечной и печеночной фракциям средних молекул, что дает возможность не только представить степень эндотоксикоза, но и ориентироваться в вовлеченности названных органов в системную воспалительную реакцию (Н.Н. Николайчик, 1992).

По уровням ПСММ степень выраженности интоксикации больных обеих групп при поступлении в стационар можно определить в целом как среднюю,

если дополнительно учитывать весь комплекс клинико-лабораторных данных. Согласно данным биохимических анализов повышенные уровни АЛТ и ACT у части больных подтверждают наличие определенной степени печеночной недостаточности. Однако диапазон нормальных значений АЛТ и ACT, как известно, широк и полученные нормальные уровни печеночных ферментов позволяют высказать предположения о том, что а) больные обладали разной исходной возможностью компенсации; б) предшествующее доклиническое печение, включавшее и комплекс детоксикационных мероприятий, повлияло на функциональное состояние печени.

Анализ показателей ПТИ и фибриногена в обеих группах свидетельствует з наличии нарушений в свертывающей системе крови. Величина разброса 'стандартное отклонение) для ПТИ, в свою очередь, характеризует это юстояние как гипо- или гиперкоагуляцию.

Исходные показатели уровня билирубина и мочевины у всех наблюдаемых больных были в пределах нормальных значений. Уровни общего зелка у пациенток в обеих группах также соответствовали норме, хотя »отношение фракций альбуминов и глобулинов было изменено в сторону увеличения последних и, тем самым, характеризовало наличие хиспротеинемии.

В дальнейшем выше перечисленные показатели оценивались на 1-е, 7-е, 14-е и 21-е сутки послеоперационного периода. Результаты биохимических «следований крови в обеих группах больных в первые сутки после сирургического лечения достаточно однородные, и статистический анализ не >бнаружил достоверных различий между уровнем всех исследованных шохимических показателей у больных обеих групп. Поэтому в дальнейшем ¡равнение результатов биохимических показателей крови в первые сутки юслеоперационного периода с таковыми до хирургического лечения больных гроводилось по обобщенным данным обеих групп с использованием t-критерия ^тыодента. Колебания уровней биохимических показателей в сторону ■величения или уменьшения отражают напряженность гомеостатических фоцессов, которая закономерно возрастает при операционном стрессе. Статистически достоверно возросшие уровни ПСММ (254 нм и 280 нм) р<0.05] указывают на утяжеление эндотоксикоза; подтверждением этой енденции является и нарастание уровня билирубина, с одинаковой степенью ;остоверности (р<0.01) выраженное в обеих группах; превалирование атаболических процессов в этот период болезни отражается в тенденциях к ипо- и диспротеинемии; достоверные изменения уровней показателей ПТИ р<0.05) и фибриногена (р<0.01) являются отражением процесса иссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Достоверное меньшение ПТИ, несмотря на значительный диапазон колебания этого оказателя, в обеих группах дает основания предполагать преимущественно арастание гипокоагуляционных изменений в свертывающей системе крови у ольных в первые сутки послеоперационного периода. Наиболее увствительным биохимическим индикатором изменения состояния больных в

раннем послеоперационном периоде, кроме ПТИ, является ПСММ (254). Менее подвижным индикатором оказался ПСММ (280), однако и его достоверное увеличение, наряду с еще более выраженным нарастанием уровня ПСММ (254), свидетельствует об увеличении степени эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде у этого контингента больных.

В интервале 2-7 суток в дополнение к традиционной комплексной терапии в послеоперационном периоде (инфузионная дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, противовоспалительные препараты, витаминотерапия, десенсибилизирующие средства, ЛФК, физиопроцедуры) больным основной группы внутривенно вводился КСП как комплекс нативных цитокинов однократно в сутки по 350мл, всего на курс от 3 до 5 инфузий. Дополнительно одновременно КСП использовали per os (по 20 мл 3 раза в сутки за полчаса до приема пищи) в последующие 10-14 дней и одновременно рекгально (микроклизмы по 50-70 мл перед сном) 7 дней. В целях оценки состояния больных в первые семь суток послеоперационного периода было проведено статистическое сравнение биохимических показателей крови у больных обеих групп в первые и седьмые сутки послеоперационного периода. Полученные показатели уровней креатинина, ПТИ, фибриногена, трансаминаз, билирубина, общего белка крови и его фракций демонстрируют отсутствие различий этих показателей в сравниваемых группах на седьмые сутки послеоперационного периода. При математической обработке выявлены статистически достоверные различия между уровнями ПСММ (254), ПСММ (280) и мочевины в исследуемых группах. Эти показатели, на наш взгляд, отражают большую выраженность детоксикационных сдвигов у больных основной группы в течение первых 7 суток послеоперационного периода. За первую неделю послеоперационного периода у больных обеих групп достоверно значимо снизились уровни ПСММ-254 (р<0.01) и ПСММ-280 (р<0.01), ио у больных основной группы темпы снижения уровней этих маркеров эндотоксикоза превышали таковые у больных группы сравнения (р<0.05). Также более явную направленность к уменьшению интоксикации у больных основной группы демонстрирует и достоверное снижение уровня билирубина (р<0.01), где к концу 7-х суток были закончены инфузии КСП, в отличие от больных группы сравнения. Повышение уровня ПТИ к концу первой недели послеоперационного периода выявлено в обеих группах, но достоверно значимо оно было в основной группе (р<0.01). Наряду со снижением уровня билирубина это свидетельствует о повышении коагуляционного потенциала крови, активизации и улучшении функции печени. Уровень общего белка Имеет тенденцию к увеличению в основной группе, при отсутствии таковой в группе сравнения. При этом в обеих группах одинаково выражена тенденция к снижению альбуминовой фракции и нарастанию глобулиновой фракции белков. Мы полагаем, что в раннем послеоперационном периоде включение КСТ в комплекс традиционного лечения способствует ускорению связывания и элиминации токсинов,

мобилизации естественных резервов адаптации и механизмов регуляции жизненно важных функций органов и систем.

К четырнадцатым суткам послеоперационного периода все пациентки основной группы закончили применение КСП в микроклизмах при продолжающемся энтеральном его использовании. К концу 2-й недели послеоперационного периода уровни показателей трансаминаз в основной группе, а мочевины, билирубина, креатинина, ПТИ, общего белка и его фракций в обеих группах были в пределах нормальных величин, но концентрация фибриногена, ПСММ (254 и 280) превышали показатели нормы, что, по-видимому, отражает продолжающуюся активность воспалительного процесса и напряженность адаптационных реакций. В отношении уровней трансаминаз отмечается противоположная тенденция. В основной группе эти показатели колеблются в диапазоне нормальных значений, в то время как в группе сравнения уровни ферментов и диапазон их колебаний остаются патологически высокими. Достоверно значимая разница биохимических показателей крови у больных основной группы и группы сравнения к 14-м суткам послеоперационного периода выявлена лишь в отношении ПСММ 254 (р<0.05). Полученные результаты отражают благоприятное направление течения воспалительного процесса по уровням отслеживаемых параметров в обеих группах. Снижение ПСММ (254 и 280) планомерно отмечается у всех пациенток, но достоверно значим этот процесс по-прежнему в основной группе (р<0.05), где с целью экстракорпоральной детоксикации был применен метод КСТ. Следует подчеркнуть, что достоверно значимое увеличение содержания общего белка крови у больных группы сравнения наблюдалось лишь на 14-е сутки (р<0.05), в то время как подобное явление в основной группе было отмечено уже к 7-м суткам послеоперационного периода. Нормализация уровня фибриногена и соотношения альбуминов и глобулинов наблюдались к 14-ым суткам независимо от лечебной тактики.

В течение последующих 7 суток послеоперационного периода лациентки основной группы заканчивали энтеральный прием КСП, в основном продолжавшийся 10-14 дней. Обе группы наблюдавшихся больных в этот период получали лечение, состоявшее из препаратов метаболического комплекса, витаминов разных групп, дезагрегантов, общеукрепляющих средств, физиопроцедур, ЛФК. К этому периоду лечения достоверно значимые различия наблюдаются в отношении уровней ПСММ (254 и 280} [р<0.01], трансаминаз (р<0.01), фибриногена (р<0.01). Уровни этих биохимических показателей у больных группы сравнения имеют патологические значения, в то время как у больных основной группы эти показатели нормализовались. Итак, к концу третьей недели процесс детоксикации у больных, получавших КСП, проявился еще более отчетливо, особенно в плане более: раннего восстановления функциональных возможностей печени.

Более благоприятные сдвиги биохимических показателей к концу стационарного этапа лечения произошли в основной группе больных. Это заключается в следующем:

Рис.1.

Рис.2.

Динамика изменения уровней полипептидов среднемолекулярной массы

после операции

■ ПСММ (254) (усл.едКоси)

■ ПСММ (254) (усл.ед)(гр. сравн)

—• -ПСММ (250) (усл. ед)(осн)

—* — ПСММ (260) (усл. ед) (гр. сравн.)

.Димами*» изменений уроаней белка N фракций |

80 ! 75 I 70

I 65 | 60

I55

50 I 45

I 40

-Общий бело* {г/л )(оск) -Общий бело* (г/л) {гр сравн )

—Альбумин

(%)(осн)

вут Т сут сут после операции

~ Альбумин

(*) (гр сравн) Глобулин (%){оск)

Глобулин

<%) <гр

еразн)

Рис.3.

Рис.4.

Динамика изменения уровней трансаминаз

до 1 сут 7 сут 14 сут 21 сут опер

после операции

{ед/л)(осн)

&-МУГ {ед/л) (гр сравн)

(ед/л)(осн)

А.~АСТ (ед/л) (гр сравн )

0.095 0,09 0,065 0,03 0.075 0,07 0.065 0.06

Динамика изменения уровня креатинина

Креатииии (млмопь/лКосн )

I Креатимин ! (млмол^/я) (гр | сравн )

после операции

Рис. 5.

Рис. 6.

Динамика изменений уровней билирубина и мочевины

-Билирубин I (мкмоль/л)(осн}{

I Билирубин 1 (м'МОЛь/л) (гр

6,5 6

I 5,5 I 5 ; 4,5 4 3,5 3

Динамика изменения уровня фибриногена

до опер

1 сут 7 сут 14 сут 21 сут

после операции

- Фибриноге н (г/л)(осн)

Фибринсге н (г/л) (гр. сравн.)

Рис. 1-6. Динамика измеиеий показателей биохимического анализа крови у блоьных основной группы (на рисунках - оси) и групп сравнения (на рисунках - гр. сравн.).

достоверно ускоренная динамика нормализации уровней ПСММ (254 и 280) на протяжении 3-х недель послеоперационного периода в сравнении с таковой в группе сравнения. В группе сравнения значения ПСММ (254 и 280) не только не достигли нормы, но и появилась тенденция к: их нарастанию;

!. достоверно значимое снижение уровней трансаминаз и нормализация их (с учетом стандартного отклонения) в основной группе больных в отличие от значений уровней ферментов и интенсивности динамики этих показателей в группе сравнения; L достоверно значимое снижение и нормализация уровня фибриногена в основной группе в отличие от значения этого показателя и отсутствия тенденции его «подвижности» в группе сравнения;

достоверно значимое нарастание уровней мочевины и креатиникз у больных группы сравнения, хотя и не достигших патологических значений, отражают сохраняющийся дисбаланс в процессах ана- и катаболизма у больных не получавших КСП.

В группе сравнения к 21-м суткам выявлено достоверно значимое нижение уровня глобулинов (р<0,05). Относительно увеличения общего белка альбуминов у больных в группе сравнения этот факт можно расценивать как роявившуюся тенденцию к нивелированию диспротеинемии. Отсутствие скачкообразных» изменений уровней общего белка и его фракций в основами руппе больных при явной нормализации их к указанному сроку ослеоперационного периода, вероятно, отражает большую гармоничность роцесса реабилитации больных с ГВЗГ при применении КСП, что, как мы олагаем, связано с более эффективной детоксикацией.

Щенка показателей иммунитета у наблюдавшихся больных.

На формирование иммунного ответа у каждого отдельного больного оздействует множество факторов: преморбидный фон, длительность аболевания, характер и распространенность процесса, проводившаяся терапия, кономические и социальные условия жизни, поведенческие факторы, но к на гом круг возможных влияний не замыкается. Из иммунологических тестов в ашем исследовании мы использовали иммунограмму периферической крови, читывая диагностическую и прогностическую значимость отдельных ее араметров, хотя и в самом общем, «неспецифическом» виде. Диагностическая «ачимость иммунограммы является по преимуществу вероятностной, а не езусловной, но прогностическая значимость, основанная на оценке аправленности изменений отдельных показателей состояния иммунитета в инамике наблюдения несомненна. Иммунный статус у больных основной и руппы сравнения оценивался до хирургического вмешательства, затем на 1-е, -е, 14-е, 21-е сутки послеоперационного периода. Результаты этого блока сследований, динамика изменений показателей иммунитета у больных обеих рупп до и во время лечения представлены на рисунках 7-12.

Преморбидный фон у нашего контингента больных характеризовался наличием хронического воспалительного процесса внутренних половых органов, в абсолютном большинстве наблюдений (78%) развившимся на фоне длительного использования ВМК (от 5,3 до 11,3 лет). Кроме того, у 80% пациенток основной и контрольной групп имелись указания на наличие очагов эксграгенитальной инфекции или ИППП в анамнезе (без указания на контроль излеченности). На этом скомпрометированном иммунном фоне у наблюдаемых пациенток развилась системная воспалительная реакция. Точкой отсчета времени для забора крови у всех больных служило хирургическое вмешательство (адекватная санация и дренирование гнойного очага).

Определялось: содержание и соотношение иммунокомпетентных клеток, уровни иммуноглобулинов А, О, М, ЦИК. Величины показателей сравнивали с принятыми в иммунологической лаборатории 1 РКБ нормами, полученными при обследовании доноров.

Показатели исходных иммунограмм больных в обеих группах не имели достоверных различий. Обращают на себя внимание уровни Тл и Тх субпопуляции, соответствующие нижним значениям нормы. Уровни Тс субпопуляции лимфоцитов ниже нормы также в обеих группах больных. В обеих группах повышен иммунорегуляторный индекс, но из-за более выраженного угнетения Тс в группе сравнения значение соотношения Тх/Тс в ней более высокое. По данным К.А. Лебедева (1990) повышение соотношения Тх/Тс за счет снижения уровня Тс выявляется обычно в разгаре обострения при большой активности процесса.

Уровни всех классов иммуноглобулинов (А, в, М), Вл находились в пределах нормальных значений. Как правило, существенное повышение Вл характерно для кризиса заболевания и последующего окончания процесса.

Показатели функциональной активности иммунокомпетентных клеток (ИКК) в обеих группах больных соответствовали нормальным значениям. При этом уровни адгезии нейтрофилов и индекс нагрузки находятся у нижней границы нормы при достаточных уровнях фагоцитарной активности в обеих группах наблюдения.

Такой тип активации иммунной системы неспецифичен и имеет адаптивный характер (защитно-приспособительная реакция макроорганизма на бактериальную инвазию) и свидетельствует об имеющейся напряженности этого процесса под влиянием очередной инфекционной агрессии.

В связи с операцией можно отметить в обеих группах закономерные сдвиги: перераспределение в субпопуляции Тл, уменьшение числа Вл, снижение макрофагальной активности, нарастание индекса нагрузки, уровней антител, ЦИК- Среди всех произошедших изменений достоверные сдвиги показателей иммунограммы отмечены в количестве Тх и в величине иммунорегуляторного индекса. Именно эти изменения определили случайно сложившийся фон, когда до применения контролируемого воздействия (КСП) в основной группе сложилась ситуация торможения, а в группе сравнения -активации иммунной системы. Все вызванные хирургическим вмешательством

сдвига служат дальнейшим нарушениям структуры корреляционных связей между различными ИКК, уже возникшими у больных с ГВЗГ в ответ на бактериальную инвазию. Согласно данным А.Н. Стрижакова (1996) при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки количество положительных корреляционных связей уменьшается почти в 2 раза по сравнению с таковым у здоровых женщин. В частности, абсолютное и/или относительное увеличение содержания В-клеток сопровождается разрушением всех существующих в «норме» и появлением новых нетривиальных связей. Аналогичная, хотя и менее выраженная тенденция прослеживается и в отношении Т-лимфоцитов и их субпопуляций, моноцитов. Характерное для больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки повышение уровня ЦИК связано с нарушением их катаболизма в печени, а также с гипоиммуноглобулинемией, возникающей вследствие ускорения процесса комплексообразования.

Следующим моментом контроля иммунограмм и сравнения динамики показателей в основной хруппе и группе сравнения были 7-е сутки послеоперационного периода, когда были закончены инфузии спленоперфузата как метода, дополняющего традиционный комплекс терапии в основной группе при продолжении орального и ректального применения КСП.

Существенным для этого этапа исследования является то, что появившиеся изменения показателей и тенденции в группах связаны не только с отсроченностью момента контроля от операции, применением комплексного лечения, но определенно и с влиянием КСП. Появившиеся отличия в «движении» показателей в группах носили разнонаправленный характер. При нарастании уровней Тл, Тх, Тх/Тс (р<0,05), Вл (р<0,05), ЦИК, АН в основной группе, происходило снижение их в группе сравнения. Обратная пропорция наблюдалась в уровнях Тс (р<0,05). Динамика уровней иммуноглобулинов в обеих группах существенно не отличалась. Синхронной являлась тенденция нарастания макрофагальной активности нейтрофилов в обеих группах больных. Направленность изменений в показателях иммунограммы на анализируемом этапе в основной группе отражает компенсаторный потенциал, в то время как изменения показателей в группе сравнения имеют стремление к усугублению иммунопатологического состояния, не смотря на то, что первоначальный сдвиг у больных этой группы имел позитивную направленность.

На 14-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдения было закончено применение КСП энтерально и в микроклизмах.

К концу второй недели послеоперационного периода в обеих группах выявляются параллельно направленные тенденции к удержанию состояния компенсации, проявляющиеся в увеличении Тл, Тх, Вл, удержанию на прежнем уровне адгезии нейтрофилов, индекса нагрузки, снижении ЦИК. Показатели гуморального иммунитета и на данный период инертны. Следует отметить, что те положительные тенденции, которые происходили в основной группе на 7-е сутки послеоперационного периода (увеличение Тл, Тх, Вл, иммунорегуляторного индекса) в группе сравнения появляются лишь к 14-м

Рис.?.

Рис. 8.

Дккммка Т-лнм фоцитов в исследуемых группах в процессе лечения

> » Гр>яп» сравнения

ш ■'" '1,6 ,

5*,82 59.35 \ В

53,33

3* Ы сгт«ж 7-« «утки 14-* (утш 21-е сут№

_после операции_

Динамика Т-супрессоров в исследуемых группах в процессе лечения

Оснояндя Групп* сравнен

Д» 1-*<71М1 )4-(фт 21-*супа»

ттт ппгдр. ппрпа иии_

Рис. 9

Динамки Т-х«лперов в исследуемых группах в процессе леченад

им ял ■ - . ^ «л 054,63

«■Ui.ll ', ч

39 в

38,76

ОсМОвНМ Групп» гр»МННЯ

Л* !4<тш 21-*ст?ка

1'"--' лпслр ппепяиин

-Рис. п..

Дкяакюсв Тх/Тс в яослефемых группах в процессе лечения

•».24

»

, 5Л

\ 439 4.99

• . { ,

*

2.08 1.М

Осяшм Грут» срт&неии*

Д» 7-«стгв М^фпИ^с^м ПЛСДР ППРПЯИИН_

Рис. 10.

Динамика В^гамфо цитов в исследу емых группах в процессе лечения

VI 4.55

на'

Н -

10.4*. 9,55 9.83

•ш

7,6

-А 1 Основ*** * Щ 'ГруПП|{рЦ|КН|]

Дв 7-* супя 14-««7пй 21-« сути

после опепяиии

Рис Л 2,

Дпнамнка макрофагяльной активности в исследуемых группах в процессе лечеяия

59,01 60,4 60,43

■ а

я \ / 57 < 55,55

49,36 42,67

В . . .В

41,5

Основам 1 - Груяп» сравнен»

1-« «утка 74(71» 1*-« сутк« Ц-ссутмя

ппгле опрпянии_

Рис. "7-12. Динамика изменений показателей иммунограмм у больных основной группы и группы сравнения до и в процессе лечения

суткам послеоперационного периода. Существенным фактом данного этапа является достоверная разница в фагоцитарной активности (р<0,01) в группах, что делает более обнадеживающим прогноз в основной группе больных. Это обстоятельство, как мы полагаем можно отнести на счет КСТ.

За третью неделю наблюдения в основной группе сокранились положительные тенденции сдвигов клеточного иммунитета: рост количества Тл, Тс, Вл, повышение уровня адгезии нейтрофилов, нормализация соотношения Тх/Тс, что свидетельствует о прогрессивном снижении активности воспалительного процесса. За анализируемый период в группе сравнения вектор динамики тот же, что и в основной группе, но он сопровождается более низкими уровнями показателей Тл, Тх, Вл, АН. Уровень фагоцитарной активности нейтрофилов к концу 3-й недели наблюдения у больных основной группы, по-прежнему, достоверно выше (р<0,05), а уровень ЦИК у больных основной группы по сравнению с таковым у больных группы сравнения нормализовался (р<0,05). Отсюда становится ясно, что прогностически дальнейшее течение восстановительного периода имеет более благоприятный фон в основной группе, где при более высоких показателях клеточного иммунитета отмечается и большая функциональная активность ИКК. По-видимому, включение КСТ в комплекс послеоперационного лечения может обеспечить защиту от дальнейшего персистирования инфекции и поздних гнойных осложнений.

Снижение ЦИК в основной группе больных в процессе лечения, вероятно, связано с детоксицирующим эффектом КСП, который был нами отмечен и при анализе динамики биохимических показателей крови. Показатели гуморального иммунитета за последний период контроля также не имели отчетливой подвижности в обеих группах наблюдения.

С помощью статистического метода - Хг2 Фридмана мы попытались оценить достоверность сдвига в значениях исследуемых показателей иммунограммы в условиях контролируемого (КСТ) воздействия. Изменения в уровнях показателей иммунограммы, связанные с применением КСТ, не затронули гуморального иммунитета. В то же время они достоверно произошли в уровнях Тл и Тх на протяжении контролируемых этапов: 1-7 сутки, 7-14 и 1421 сутки. Сдвиги в уровнях Тс, Вл, М достоверны на 7-14-21 сутки, а АН (адгезии нейтрофилов) - на 14-21 сутки. Степень достоверности сдвигов всех показателей - р<0,05. При попытке оценить подобным образом сдвиги в группе сравнения выяснилось, что с нарастанием срока послеоперационного периода, как основного переменного фактора, в этой группе отсутствовали достоверно выраженные изменения показателей иммунограмм.

Динамика показателей гемограммы у наблюдавшихся больных до и в процессе лечения.

В работе использовано определение количественного содержания таких ее компонентов как эритроциты (ШЗС), гемоглобин (НвВ), гематокрит (НСТ), тромбоциты (РЬТ), лейкоциты (\УВС) с формулой, СОЭ, подсчет ЛИИ по Я.Я.

Кальф-Калифу. Динамика изменения перечисленных показателей в исследуемых группах больных с гнойно-воспалительными заболеваниями малого таза интересовала нас, в основном, в плане возможного влияния КСТ на перечисленные показатели анализа крови и его вектора.

Результаты исследований подвергнуты математическому анализу и статистической оценке достоверности изменений гематологических параметров в динамике на разных этапах лечебного процесса как у больных основной группы, так и в группе сравнения.

При математическом анализе исходных показателей в группах мы не выявили статистически достоверных различий ни по нозологическим характеристикам, ни по длительности заболевания, ни по возрастному и социальному составу.

Точкой отсчета времени для забора крови у всех больных, как и для других методов лабораторного контроля, в гематологических исследованиях служило хирургическое вмешательство (адекватная санация и дренирование гнойного очага), затем 1-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки послеоперационного периода.

Совокупность всех показателей анализа крови отражала клинику гнойно-воспалительного процесса (анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, уровень ЛИИ, олигоцитемия). Сопоставление исходных показателей гемограммы в обеих группах больных выявило достоверное отличие в уровнях гемоглобина и относительного количества лимфоцитов. Остальные проанализированные параметры гемограммы были в большем напряжении в основной группе, что могло характеризовать исходную интоксикацию у больных основной группы как несколько более выраженную по сравнению с группой сравнения.

Динамика гематологических показателей в группах больных при остром тазовом перитоните в процессе лечения.

В связи с хирургическим вмешательством в показателях гемограммы обеих исследуемых групп больных произошли закономерные изменения: нарастание степени анемии, увеличение лейкоцитоза, скорости оседания эритроцитов, палочкоядерных форм нейтрофилов, ЛИИ, уменьшение лимфоцитов и моноцитов. Среди перечисленных гематологических параметров достоверно значимые отличия выявлены в уровнях лейкоцитоза, палочкоядерных лейкоцитов, ЛИИ. У больных основной группы они были выше (р<0,05), что является дополнительным подтверждением предположения о более неблагоприятном случайно сложившемся фоне и течении заболевания у больных основной группы больных до применения контролируемого воздействия (КСП).

Следующая оценка гемограмм у больных проведена на 7-е сутки послеоперационного периода, когда были закончены инфузии спленоперфузата как метода, дополняющего традиционный комплекс терапии в основной группе при продолжении орального и ректального применения КСП.

По истечении недели лечения достоверно значимые различия в группах наблюдаемых больных зарегистрированы в уровнях показателей красной

крови: ЮЗС (р<0,05), и НвВ (р<0,01), а также СОЭ (р<0,05), которые по-прежнему отражают клиническую ситуацию в основной группе как более неблагополучную. В то же время, по всей видимости, этот этап терапии, согласно анализируемым гемограммам, является временем проявления начальных позитивных тенденций при использованной КСТ как метода детоксикации, о чем свидетельствует нивелирование различий в уровнях показателей лейкоцитоза (\IVBC), содержания палочкоядерных форм лейкоцитов (ПЯ), ЛИИ, которые были отмечены на предшествовавшем этапе сравнения.

На 14-е сутки послеоперационного периода в основной группе наблюдения было закончено применение КСП энтерально и в микроклизмах.

К концу 2-й недели лечения в группах наблюдения достоверно значимые различия сохраняются в уровнях гемоглобина и гематокрита, которые были достоверно ниже у больных основной группы (соответственно р<0,01 и р<0,05) Показатели гемограммы, отражающие остроту воспалительного процесса и степень интоксикации, на данном этапе в анализируемых группах имели нормальные значения, исключая СОЭ в обеих группах, как известно, являющуюся ригидным параметром. Учитывая более глубоко выраженные исходные деформации уровней показателей гемограммы в основной группе, отсутствие различий в уровнях интоксикационных показателей к 14-м суткам, как мы полагаем, можно отнести на счет потенциала КСТ.

По истечении трех недель лечения достоверно значимые различия отмечались лишь в уровнях гемоглобина (р<0,01). Сохраняющуюся с исходного момента исследования разницу в уровне показателя НвВ, видимо, можно отнести на счет изначально более выраженной степени интоксикации у больных основной группы и не проявившегося или отсутствующего гемостимулирующего эффекта КСТ.

Мы оценивали влияние контролируемого фактора (КСТ) и традиционного комплекса терапии в динамике лечения на основные параметры гемограммы в наблюдаемых группах больных также и с помощью дополнительного критерия (Хг2 Фридмана), дающего возможность (в отличие от критерия Стьюдента) проследить изменения показателей гемограммы на этапах исследования.

Обращают на себя внимание следующие достоверно изменяющиеся в связи с проводимой терапией в динамике наблюдения уровни показателей гемограммы: у больных в группе сравнения - уровни СЯ и Л, а в основной группе - дополнительно к ним еще ЛИИ и \УВС. Свойственные для обеих групп достоверно изменяющиеся уровни сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов на этапах лечения являются отражением, скорее всего, одинакового влияния комплексной терапии на гнойно-воспалительный процесс внутренних гениталий у женщин. В то же время, выявленные только в основной группе достоверно изменяющиеся уровни показателей ЛИИ и АУВС в динамике исследования, мы полагаем, можно отнести к эффекту от примененной у этих больных КСТ.

Итаж, общими и достоверно изменяющимися в обеих группах больных в динамике наблюдения были изменения уровней показателей сегментоядериых лейкоците® и лимфоцитов.

В основной группе больных даже при исходно более выраженных токсических изменениях по данным гемограммы достоверно значимые положительные изменения происходили на всех этапах исследования в уровнях лейкоцитоза и ЛИИ, что отражает более эффективную детоксикацию у больных с гнойно-носпалительными процессами внутренних гениталий при введении в комплекс лечения КСТ.

Не выявлено влияния КСТ на показатели эритроцитного и тромбоцитного ростка крови в динамике лечения.

Выводы

1. Иммунный статус у больных с гнойно-воспалительными процессами внутренних гениталий у женщин характеризуется как вторичная иммунная недостаточность, проявляющаяся снижением как количества иммунокомпетентных клеток, так и их функциональной активности. Изменения в гуморальном звене иммунитета несущественны и недостоверны.

2. Введение в комплекс лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий ксеноспленоперфузата за счет его системного действия значительно ускоряет ликвидацию эндотоксикоза, что подтверждается не только клинически, но и нормализацией к концу курса лечения (в отличие от терапии без ксеноспленотерапии) таких показателей эндогенной интоксикации как уровни полипептидов средней молекулярной массы (экстинкция при длине волны 254нм и 280нм), лейкоцитарного индекса интоксикации, лейкоцитоза, фибриногена, печеночных АЛТ и ACT, протромбинового индекса.

3. Иммуномодулирующий эффект ксеноспленотерапии демонстрирует достоверное увеличение к концу курса лечения основных показателей активности клеточного звена иммунитета в сравнении с традиционной терапией.

Влияния ксеноспленотерапии на тромбоцитарный и эритроцитарный ростки крови не выявлены.

4. Ксеноспленотерапия в комбинации с традиционным комплексом лечения при остром тазовом перитоните у женщин ускоряет процесс реабилитации здоровья и уменьшает риск прогрессирования иммунной недостаточности в послеоперационном периоде.

5. Особенностью гнойно-воспалительных заболеваний гениталий у женщин в современных условиях является идентичность клинической картины при различии микробного пейзажа одних и тех же локусов.

Практические рекомендации

1. У больных с гнойно-воспалительными процессами в малом тазу ксеноспленотерапия как метод иммунокоррекции и детоксикации должна проводиться в сочетании с хирургической ликвидацией и санацией гнойного очага.

2. Оптимальным вариантом при тяжелом синдроме эндогенной интоксикации является внутривенная инфузия селезеночного перфузата в первые 5 суток послеоперационного периода в объеме 350 мл КСП один раз в сутки. Показанием к ней может служить и замедленный регресс клинических и биохимических признаков эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

3. Для продления эффекта детоксикации и иммуностимуляции рекомендуется энтеральное введение селезеночного перфузата (2 столовые ложки за 30 мин. До еды 3 раза в день в течение 2-х недель, дополнительно ректально в микроклизмах по 50 мл на ночь).

4. Ксеноспленотерапия является вспомогательным методом и не заменяет традиционного комплекса инфузионной и фармакотерапии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ксеноспленотерапия в комплексе лечения гнойно-воспалительных заболеваний малого таза.//Сб. "зуч.-практ. работ «Памяти хирурга»,- Ижевск, 1998, - С. 342-343. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым, М.И. Сабсай, А.Б. Цыпиным, J1.K. Елистратовой);

2. Применение препаратов свиной селезенки в комплексе лечения гнойно-воспалительных заболеваний малого таза.//Сб. материалов III Всероссийской науч.-практ. конференции. - Ижевск, 199& - С. 228-229. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым, М.И. Сабсай, А.Б. Цыпиным);

3. Иммунокоррекция и детоксикация в клинической практике.//Сб. науч.-практ. работ Республиканского центра СПИД. - Ижевск, 1999. - С.135-136. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым; C.B. Лопатиным, С.А. Малыхиным);

4. Варианты лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями.//Сб. науч.-практ. работ Республиканского центра СПИД. - Ижевск, 1999. - С.25-28. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым);

5. Особенности патоморфологических изменений у больных с гнюйно-воспалительными заболеваниями органов малого таза.//Сб. «Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии». -Ижевск, 1999. - С. 240-241. (М.И. Сабсай, Ф.С. Хазиева);

6. Новые возможности лечения гнойно-септических осложнений у больных с сопутствующим сахарным диабетом.//Современные

материалы по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. -С.28-29. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым, С.А. Малыхиным, К.В. Малых);

7. Комплексное лечение больной с сепсисом в гинекологической практике.//Сб. науч.-практ. работ «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии». — Ижевск, 1999. - С. 92-94. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым, М.И. Сабсай, С.С. Вахрушевой, П.И. Чалый, А.И. Слободиным);

8. Определение степени антимикробной защиты.//Сб. науч.-практ. конференции «Молодые ученые на рубеже веков». - Ижевск, 1999. - С. 94-95. (в соавт. С.Н Стяжкиной, С.А. Малыхиным, А.П. Шавриным);

9. К вопросу гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов.//Сб. науч.-практ. конференции «Молодые ученые на рубеже веков». - Ижевск, 1999. - С. 94-95. (в соавт. М.И. Сабсай, С.А. Малыхиным, Ф.С. Хазиевой);

Ю.Спленоперфузат в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.//Сб. науч.-практ. конференции «Молодые ученые на рубеже веков». - Ижевск, 1999. - С. 94-95. (в соавт. С.А. Малыхиным);

11.Лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.//Сб. Науч.-практ. трудов «Лимфотропная терапия». - Ижевск, 2000. - С. 28-29. (в соавт. С.Н Стяжкиной, В.А, Ситниковым, С.А. Малыхиным);

12-Осложненые формы гнойных заболеваний женских половых органов на фоне ВМК.//С6. науч.-практ. трудов «10 лет ФУВа». -Ижевск, 2001. - С. 28-29. (в соавт. М.И. Сабсай, Т.Н. Елхова, Е.М. Виноходова);

13.Патоморфологическая характеристика осложненных форм гнойного воспаления женских половых органов на фоне ВМК.//«Российские морфологические ведомости». - Москва, 2001. -С. 152-153. (в соавт. М.И. Сабсай, O.A. Гуляевой).