Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторная эффективность озонотерапии в комплексном лечении при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин

На правахрукописи

ВИНОХОДОВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА УЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ижевск 2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии в рамках Федеральной программы "Сохранение и восстановление репродуктивной функции женщины" (2001-2005гг.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сабсай Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Серебренникова Клара Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет"

Защита диссертации состоится: (^УКА^Л*_2004 г.

40 часов на заседании диссертационного совета К208.029.01 при ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия".

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Тетелютина Ф.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения воспалительных заболеваний женских половых органов, по-прежнему, остается в числе наиболее актуальных в гинекологической практике. Рост частоты заболеваний , тяжесть вызываемых ими нарушений здоровья и репродуктивной функции, утрата полноценной трудоспособности и снижение качества жизни обусловливают медицинское, социальное и экономическое значение этой проблемы (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.,2003). В структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин особое место занимают гнойно-воспалительные поражения, являющиеся основной причиной инвалидизации женщин репродуктивного возраста в связи с необходимостью хирургического лечения (Ка-зачкова Э.А.,2000; Яглов В.В., 2001; Кулаков В.И., 2002). Увеличивается частота острых гнойно-воспалительных заболеваний, требующих радикального хирургического лечения даже у девочек-подростков (БалакшинаН.Г., Кох Л.И.,2003). Развитие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов чаще всего связано с внут-риматочными лечебно-диагностическими манипуляциями, абортами и родами, особенно сопровождающимися хирургическими вмешательствами, а также с внутриматочной контрацепцией (Безнощенко Г. Б., Султанская Т.В.,2002; Шатунова Е.П.,2002; Буянова С.Н. и соавт. 2003, Кирющенков А.П. и соавт., 2003). Низкая эффективность антибактериальной терапии, обусловленная преобладанием полирезистентных штаммов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, снижение иммунного потенциала организма диктует необходимость поиска новых концептуальных подходов к терапии воспалительных заболеваний половых органов у женщин, особенно на их начальном этапе (ДугиеваМ.З., 2002; Алексеева Н.И., 2003; Баранова В.В., 2003). В настоящее время широкое применение в различных областях медицины получила озонотерапия. В основе ее лежит универсальное неспецифическое противовоспалительное действие за счет коррекции перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), стимуляции энергетического и пластического обмена путем улучшения утилизации кислорода. Доказано, что озонотерапия обладает широким спектром лечебных эффектов: иммуномодулирующим, бактерицидным, противоспалительным, цитокинетическим, антистрессовым, анальгезирующим (Родоман Г.В., 2000; Текнеджян Г.О., 2001; Абубакирова A.M. и соавт., 6002, Дуа^ниваIL-E., 2003). В пос-

ледние годы озонотерапия все шире используется и в акушерско-гине-кологической практике. Заслуживают внимания работы отечественных и зарубежных ученых по использованию озонотерапии в комплексном лечении позднего гестоза (Кулаков В.И., 2001; Чернуха Е.А., 2003), послеродового эндометрита (Драгунова Н.Е., 2003), вульвова-гинита, кондиломатоза (Гречканев Г.О., 2003), плацентарной недостаточности (Макаров О.В., 2002), доброкачественных заболеваний шейки матки (Голубкова О.В., 2002). Появились сведения о высокой эффективности озонотерапии при воспалительных процессах в гинекологической практике (Жолобова М.Н.,2000; Джиджихия Л.К., 2001; Агнаева Н.З., 2001; Исаев А.К. и соавт., 2002). Клинические исследования показали, что озонотерапия при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин является элементом антиоксидантной терапии, а также оказывает корригирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет. Включение медицинского озона в комплексное лечение оказывает детоксикационное, анальгетическое и седативное действие (Данелян С.Ж., 2003; Нша-нян Н.Ю., 2004). Однако глубинные процессы, происходящие в организме в условиях озонотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин, в особенности изменения в иммунном статусе, в цитокиновом балансе, а также бактерицидный эффект озо-нотерапии, на наш взгляд, изучены еще недостаточно. Полагаем, что уточнение некоторых аспектов влияния озонотерапии на отдельные звенья патогенеза острых гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин и их отражения на результатах лечения является актуальным и целесообразным для гинекологической практики.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных при острых гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин на основе включения в лечебные комплексы озонотерапии.

Задачи исследования. 1. Провести изучение бактерицидного влияния озонированных растворов на патогенную микрофлору (типовые штаммы гонококков, золотистого стафилококка и кишечной палочки) в условиях эксперимента.

2. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза «гинекологического и « акушерского» происхождения в сопоставлении с

- .'«г. ч'.лп-\ _4-1

уровнями основных провоспалительных интерлейкинов до и после лечения с включением озонотерапии.

3. Изучить особенности кровотока в сосудах матки и придатков при остром воспалении внутренних половых органов и динамику изменений биометрических параметров матки под влиянием озонотерапии.

4. Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных показателей степени эндотоксикоза и полноценности его ликвидации в условиях традиционной терапии и лечения с включением медицинского озона.

5. Разработать оптимальный режим озонотерапии при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета в сопоставлении с уровнями основных провоспалительных интерлейкинов в условиях озонотерапии у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин дифференцированно с исходно стимулированным и исходно сниженным иммунитетом.

Проведены экспериментальные исследования влияния озонированных растворов на ведущих возбудителей острых гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин (гонококки, стафилококки, кишечная палочка) in vitro. Доказано благоприятное влияние озонотерапии на сосудистый тонус, кровообращение в матке и яичниках, а также ускорение инволюции матки под влиянием озонотерапии при послеродовых эндомиометритах.

Практическая значимость работы. На основе изучения влияния инфузий озонированных растворов на показатели клеточного, гуморального иммунитета, динамику продукции провоспалительных ци-токинов, некоторых показателей степени эндотоксикоза, состояние гемодинамики в сосудах внутренних половых органов и их биометрические параметры по окончании лечения установлена реальная эффективность и целесообразность включения медицинского озона в практику лечения при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин.

Положения, выносимые на защиту. 1. Включение озонотерапии в комплексное лечение при ОГВЗОМТ у женщин стимулирует и активирует реакции клеточного иммунитета при его исходно сниженных показателях и способствует их нормализации при исходном напряжении, оказывая тем самым иммуномодулирующее действие.

2. Озонотерапия модулирует рациональный с биологических позиций вектор изменений в цитокиновых реакциях при воспалительном процессе.

3. Озонотерапия способствует ускорению ликвидации эндотокси-коза и сокращению сроков лечения при ОГВЗОМТ «гинекологического» происхождения (острый гнойный сальпингит, тубоовариальные абсцессы, тазовый перитонит).

4. Бактерицидным действием в отношении типовых штаммов кишечной палочки и золотистого стафилококка обладают растворы с концентрацией озона 6-8 мг/л, что не отмечено в отношении типовых штаммов диплококковых культур.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследований представлены и обсуждались на межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» (Ижевск, 2001); Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора СИ. Ворончихина (Ижевск, 2002); I съезде по иммуннотера-пии (Сочи, 2003); IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004); Всероссийской конференции по эфферентным методам (Ижевск, 2004); Региональной научно-практической конфенции, посвященной памяти проф. М.Ф. Муравьева (Ижевск, 2004).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом, урологическом, гинекологическом отделениях 1-й Республиканской клинической больницы МЗ УР, Республиканском центре активной хирургической иммунокоррекции. По результатам исследования изданы 2 учебно-методических пособия, научные и практические разработки используются в учебном процессе ГОУ ВПО ИГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 267 отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Диссертация выполнялась в гинекологической клинике и клинике факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия» на базе 1-й Республиканской клинической больницы МЗ УР (главный врач Н.М. Повышев). Тема диссертации входит в план НИР академии (№ гос. регистрации 01.2.002.61420) и выполнена в аспекте Федеральной Программы «Сохранение и восстановление репродуктивной функции женщины» (2001-2005 гг). Экспериментальные исследования были выполнены на кафедре микробиологии Ижевской медицинской академии и в центральной бактериологической лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера г. Ижевска (зав. лабораторией Чередникова Л.А.). Бактериологические исследования проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985.

Основные положения, выводы и практические рекомендации базируются на результатах наблюдения, обследования и лечения 127 женщин с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза. Конкретизация нозологических форм заболевания представлена в таблице 1, согласно Международной классификации болезней X пересмотра (Женева, 1995).

Таблица 1. Контингент наблюдавшихся больных

Диагноз (нозологическая форма) Количество больных • Процент от общего количества больных (л=127)

Гинекологическая патология

Тубоовариальный абсцесс 52 40,9

Абсцесс яичника 4 3,2

Тазовая флегмона 1 0,8

Острый тазовый перитонит 12 9,4

Осложнения послеродового периода

Послеродовый эндомиометрит Послеродовый перитонит Послеродовая септицемия 52 3 3 40,9 2,4 2,4

Всего 127 100

Острый тазовый перитонит приведен как отдельная нозологическая форма для тех клинических наблюдений, в которых наиболее демонстративно на первом плане были именно перитонеальные симптомы с ха-

рактерными функциональными нарушениями, хотя они, в той или иной мере, наблюдались и при абсцессах внутренних половых органов.

В основную группу включены 67 женщин, в программу лечения которых включались инфузии и инсуфляции озонированных растворов. Группу сравнения представляли 60 женщин, в лечении которых медицинский озон не применялся. Все остальные методы и компоненты лечения, тесты слежения и оценки эффективности в обеих группах были идентичными и разнились лишь при возникновении ситуаций, требовавших индивидуального подхода. Лечение проводилось с информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP - Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Возраст больных варьировал от 16 до 50 лет. При поступлении больных в гинекологическую и хирургическую клинику до начала лечения оценивалось общее состояние (наличие слабости, ознобов, диспепти-ческих явлений, повышения температуры тела, болей в животе, пери-тонеальных явлений, тахикардии, изменений цвета кожных покровов), изучались анализы крови (гемоглобин, лейкоцитоз, лимфопения, моноцитопения, лейкоцитарный индекс интоксикации, концентрация белка, фибриногена, С-реакгивного белка, мочевины, билирубина, АЛТ, глюкозы, интерлейкинов IL-lp, IL-6, и TNF-a). В дальнейшем эти показатели дополнялись оценкой клеточного и гуморального иммунитета (Г-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, фагоцитарная активность, индекс нагрузки, адгезия нейтрофилов, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, иммуноглобулины классов А, М, G) и служили критериями оценки эффективности лечения больных обеих групп наряду с изучением особенностей кровотока в органах малого таза и изменений биопараметров внутренних половых органов при ультразвуковом контроле.

Клинические анализы крови и биохимические исследования выполнены в лаборатории 1 Республиканской клинической больницы (заведующий лабораторией канд. мед. наук И.А. Зворыгин).

Общую токсичность крови оценивали с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и С.Н. Захарову (1941). Полный анализ крови осуществлялся на гематологическом анализаторе Sismex, Япония. Полный анализ мочи включал микроскопию осадка, рН мочи с помощью индикаторной бумаги (изготовитель Лахема, акционерное общество, завод Нератовице, ЧР). Исполь-

зовались диагностические тест- полоски (полуколичественный метод) Нето PHAN, IKTO PHAN, KETO PHAN, GIUCO определе-

ния в моче крови, билирубина, уробилина, кетоновых тел, глюкозы. Билирубин крови определялся тест- системами BILIRUBIN D + Т liquicolorфирмы «Human», Германия. Мочевина крови определялась тест-системами UREA liqui С/Уфирмы «Human», Германия. Общий белок определялся с помощью наборов Total PROTEIN liquicolor и ALBUMIN liquicolor фирмы «Human», Германия. Глюкоза крови определялась с помощьюнаборов Glucoseliquicolorфирмы «Human», Германия. АЛТ GPT(ALAT) определялось тест-системой IFCCmod. Liqui UVHumazym Test фирмы «Human», Германия. Подсчет результатов этих анализов производился на аппарате Humalyzer 2000, Германия. ПТИ определялся с помощью унифицированного метода определения протромбинового времени плазмы на коагулометре "CormayKG-4". С - реактивный белок определялся латексовым тестом с помощью наборов фирмы «Human», Германия. Фибриноген в плазме определялся по методу Рутберг. Всего выполнено 4318 исследований.

Иммунологические методы исследования. Наряду со стандартными методами оценки иммунного статуса как до, так и в процессе лечения использовались специальные методы определения концентрации в крови некоторых цитокинов - интерлейкинов (IL-1P; IL-6; TNF-а). Содержание Г-лимфоцитов в периферической крови определяли с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05 % суспензией эритроцитов барана (Е-РОК) по М. Gondal (1972).Основные субпопуляции Г-лимфоцитов (Г-хелперы и Т-супрессоры) определяли методом розеткообразования (Е-РО) с теофиллином. Содержание В-лимфоци-тов определяли с помощью реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов по методу G. Bianco et al. (1973). Фагоцитарную активность (фагоцитарный индекс) определялись по методу Е.А. Кост и М.И. Стецко, 1968, с частицами латекса в цитратной крови. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Manchini (1964). Использовались моноспецифические диагностические сыворотки человека против производства Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов (фирма ИмБио). Концентрацию ЦИК определяли способом Ю.А Гриневича и А.Н. Алферова в модификации Р.В. Петрова, A.M. Чередеева (1981) с использованием планшетного фото-

метра Multiscan Plus "Labsystems" (Финляндия).Уровни криоглобу-лина определяли с помощью пробы Плотнера (с дистиллированной водой). Концентрацию цитокинов определяли с использованием иммуно — ферментных наборов для определения «свободного» человеческого интерлейкина-lb, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли (TNF-a) в супернатанте культуры клеток и сложных биологических жидкостях фирмы Biosource (Бельгия) сэндвичевым методом ИФА. Фо-тометрирование производи ли на аппарате Multiscan Plus "Labsys tems " (Финляндия). Произведено 843 исследования.

Микробиологические (бактериологические) методы исследования. Идентификация микрофлоры и выделение наиболее вероятныхдоми-нирующих возбудителей осуществлялись как в биологических жидкостях (вагинальное отделяемое, цервикальный секрет, гной, экссудат, кровь) так и в тканях удаленных органов. Материал засевался на плотные питательные среды: 5% кровяной агар, среду Эндо, желточно-со-левой агар. Выросшие колонии учитывались количественно. Изучались и идентифицировались все виды выросших колоний, концентрация микроорганизмов и чувствительность к антибиотикам дискодиф-фузным методом. Анаэробная микрофлора выделялась при посеве материала в тиогликолевую среду, залитую стерильным вазелиновым маслом. Посевы крови выполнялись на среду АГВ (простой агар) с ти-огликолевым компонентом. Проведено 508 микробиологических исследований. Инфекции, передаваемые половым путем, определялись полимеразной цепной реакцией и методом иммунофлуоресцентного анализа в лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера (главный врач В.М. Новиков).

Ультразвуковое исследование включало сонографию и цветную допплерографию на аппаратахAloka 5000 (Япония) абдоминальным конвексным датчиком 2,5-5 МГц и вагинальным конвексным датчиком - 7,5 МГц, а также Sonoace - 9900 Prime "Medison" (Корея) с датчиками С- 3-7IM, ЕС - 4-9 ES.

Изучались особенности кровотока в маточных артериях и их яичниковых ветвях на основании систолодиастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса.Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено у всех наблюдавшихся больных. По показаниям проводилось исследование органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей. Допплерографическое исследование произведено у 56 больных до лечения и у 40 больных по завершении лечения.

Эндоскопические исследования выполнялись на аппаратуре фирмы "Storz" (Германия) в целях дифференциальной диагностики, санации брюшной полости, взятия на посев содержимого брюшной полости и, при необходимости, дренирования ее у 12 больных.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере Pentium III с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0 методом вариационной статистики с определением средней величины (М), средней ошибки (т), критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру (t). Для оценки достоверности результатов также применялись непараметрические методы - критерий знаков (Z).

Методы лечения наблюдавшихся больных. Главным условием наших наблюдений было обеспечение максимальной эффективности лечения больных обеих групп, вне зависимости от цели научных исследований. В общем плане лечение больных обеих групп предусматривало ликвидацию источника инфекции и гнойного очага (хирургическая и антибактериальная санация), дезинтоксикацию и ликвидацию во-лемических, электролитных, обменных и метаболических нарушений, нормализацию функций жизненноважных органов и систем, коррекцию кишечного и вагинального биоценоза.У большинства больных в качестве первого этапа были предприняты хирургические операции, характер и объем которых представлены в табл. 2.

Озонотерапия включалась в программу лечения в послеоперационном периоде, а в случаях, не требовавших хирургического вмешательства - в комплекс консервативной терапии. Она заключалась в парентеральном (внутривенном) капельном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в количестве 200 мл (концентрация озона 26 мг/л) со скоростью 8-10 мл в минуту ежедневно. Курс лечения - 57 инфузий. Больным с послеродовым эндомиометритом осуществлялась дополнительно проточная инсуфляция полости матки озонированным 0,9% раствором натрия хлорида (концентрация озона 2-6 мг/л) в объеме 400 мл струйно, ежедневно в течение 3-4 дней. Озонированные растворы хлорида натрия готовились ex tempore с помощью генератора «Медазонс», изготовленного в лаборатории озоностроения Российского Федерального ядерного центра. Аппарат соответствует всем требованиям, обеспечивающимдозированную концентрацию озона, безопасность жизни и здоровья потребителей и охрану окружающей среды (ГОСТ р 50267.0-92).

Объем оперативного вмешательства «Гинекологический» контингент «Акушерский» контингент

Основная группа (л - 38) Группа сравнения (л = 31) Основная группа (л - 29) Группа сравнения (п = 29)

Экстирпация матки с пораженными придатками 27-71,1% 25-80,6%

Экстирпация культи шейки матки с пораженным яичником - 1-3,2%

Удаление пиовара 1-2,6 % .

Диагностическая лапароскопия (санация, дренирование) 8-21,1 % 4-12,9%

Двусторонняя тубэктомия 1-2,6% 2-6,5%

Резекция толстого кишечника 2-5,2 % 1-3,2% 1-3,4% 1-3,4%

Аппендэктомия 1-2,6 %

Кюретаж матки 21-72,4% 21-72,4%

Экстирпация матки с маточными трубами 4-13,8% 5-17,2%

Экстирпация культи шейки матки 1-3,4% •

Лапаротомия. Опорожнение гематомы широкой маточной связки 1-3,4 % ■

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В первую очередь нас интересовало влияние включения озона в комплексное лечение при ОГВЗОМТ на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Исходный иммунный статус у наблюдавшихся больных был неоднородным. У 97 (76,4%) больных до начала лечения показатели клеточного звена иммунитета свидетельствовали об истощении иммунных резервов, умеренном вторичном иммунном дефиците, что можно было объяснить высоким уровнем интерлейкинов в их крови, стимулирующих синтез кортикостероидов в надпочечниках. У 30 женщин (23,6%), наоборот, исходные показатели клеточного иммунитета отражали его мобилизацию, стимуляцию и напряженность иммунных реакций. Это послужило основанием для дифференцированного подхода к оценке влияния озонотерапии на показатели клеточного иммунитета, то есть, при его исходно сниженном уровне и при исходно стимулированном уровне, что позволило получить новые научные результаты. Так анализ изменения соотношения Г-хелперов и Т-супрессоров свидетельствовал о существенном снижении на-

пряженности у больных со стимулированным иммунитетом в процессе озонотерапии за счет более быстрого падения Г-хелперной активности (табл. 3).

Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у больных с исходно стимулированной иммунной реакцией до и после лечения

Основная г руппа(п=15) Р Группа сравнения (л=15) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Та % 38,27±3,09 31,93+3,77 >0,05 37,33±3,63 39,6713,57 >0,05

Тл % 74,4711,20 55,27+2,03 <0,001 79,20+1,08 60,53+0,59 < 0,001

т„ % 57,87+2,10 40,20±1,80 < 0,001 65,1311,39 44,2710,77 <0,001

Т, % 17,13±1,17 15,80±0,99 >0,05 14,07+0,88 13,20+0,99 >0,05

тут. 3,48+0,31 2,57±0,18 <0,05 5,5010,46 3,4210,26 <0,05

в, % 9,4010,36 11,93±0,43 <0,001 9,2010,52 11,80Ю,30 <0,01

АН, % 26,93±0,69 24,2710,56 <0,01 27,07+0,73 28,4010,90 >0,05

ИН 2,67±0,06 2,10+0,04 <0,001 2,6411,13 2,2910,11 >0,05

У больных основной группы с исходно стимулированным иммунитетом под влиянием озонотерапии достоверно снижается адгезивная активность нейтрофилов, чего не наблюдается в группе сравнения с аналогичным исходным иммунным статусом. Индекс нагрузки - интегральный показатель напряженности работы иммунной системы у больных основной группы со стимулированным иммунитетом также достоверно снижается после лечения, чего не наблюдается в группе сравнения. Но особо благоприятно действие озонотерапии на клеточное звено иммунитета при исходно сниженной его активности. Более выраженное увеличение содержания Г-лимфоцитов, особенно их активных форм, изменение соотношения Тх/Тс в сторону активации клеточного звена иммунитета у больных, получавших озонотерапию, достоверно и отчетливо. Стимуляция исходно сниженного иммунитета в условиях озонотерапии подтверждается и достоверно более выраженным ростом адгезивной активности нейтрофилов и индекса нагрузки в основной группе больных (табл. 4).

В оценке иммунитета при острых воспалительных процессах особое значение имеют показатели фагоцитоза. Как показали наши исследования, у больных основной группы после завершения озонотерапии происходит достоверное увеличение содержания моноцитов в крови, что можно расценивать как признак активации фагоцитоза, в группе сравнения этого не отмечено (рис. 1).

Таким образом, снижение напряженности клеточного иммунитета у больных с исходно стимулированной иммунной реакцией и актива- 1 3 -

Рис. 1. Показатель фагоцитоза (количество моноцитов) до и после лечения у больных основной группы (п = 63) и группы сравнения (п = 63)

ция его при исходном иммунодефиците под влиянием озонотерапии позволяет нам сделать заключение об иммуномодулирующем действии этого лечебного фактора при острых гнойно- воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин. Влияние озонотерапии на показатели гуморального звена иммунитета менее отчетливо. Достоверных изменений концентрации иммуноглобулинов классов G и М после лечения не отмечено, а снижение IgA после лечения у больных обеих групп, возможно, связано с ликвидацией местных очагов гнойного воспаления. Достоверное увеличение ЦИК после лечения у больных обеих групп, вероятно, отражает усиленное связывание антигенов бактериального и тканевого происхождения и является показателем вклю-

чения иммунной реакции. Аналогичное объяснение может быть дано и достоверному увеличению концентрации криоглобулинов после лечения у больных основной группы (табл. 5).

Таблица 5. Показатели гуморального звена иммунитета до и после лечения у больных группы наблюдения (основная) и сравнения

Основная группа(л-63) Группа сравнения(п=63)

До лечения После Р До лечения После Р

лечения лечения

IgA, г/л 1,80±0,05 1,65±0,04 <0,05 1,96+0,03 1,48±0,09 <0,001

г/л 12,32+0,36 12,68±0,28 >0,05 10,74+0,07 10,78±0,10 >0,05

/£М, г/л 1,39±0,04 1,32±0.04 >0,05 1,57±0,03 1,59±0,04 >0,05

ЦИК, Ед Х,00±0,20 1,76±0,21 <0,05 0,34±0,11 1,98±0,20 <0,001

Криоглобулины 0,02+0,02 0,5410,09 <0,001 0,20±0,06 0,20±0,06 >0,05

Более демонстративны результаты оценки изменений концентрации интерлейкинов. До лечения их уровень в крови больных превышает нормальные значения в десятки раз, соответствуя разгару тяжелого деструктивного воспалительного процесса. После лечения отмечается достоверное уменьшение концентрации основного повреждающего агента - туморнекротического фактора (ТЫР-а). У больных основной группы она снизилась в 2 раза, а у больных группы сравнения наоборот, отмечено даже некоторое ее повышение. Повышение концентрации Л.-1р после лечения у больных основной группы в противовес ее снижению у больных группы сравнения подтверждает имеющиеся сведения о том, что медицинской озон способствует повышенной продукции 1Ь-1, стимулированными макрофагами, что, на наш взгляд, является отражением активации макрофагальной активности и фагоцитоза в условиях озонотерапии. Двукратное достоверное снижение в крови больных, получавших озонотерапию, 1Ь-6, который является одним из «ранних » цитокинов, продуцируемых клетками в ответ на внедрение чужеродного патогена, определенно, отражает прекращение процессов повреждения тканей, чего еще не наблюдается в группе сравнения после окончания лечения (рис. 2).

Таким образом, иммуномодулирующий эффект озонотерапии реализуется путем ее влияния на цитокиновые реакции, в частности, повышение концентрации 1Ь-1$ в условиях озонотерапии стимулирует исходно сниженные иммунные реакции, воздействуя на функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Как влияет озонотерапия на некоторые показатели степени эндотоксикоза при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин? Оценка белковосинтети-

ческой функции печени у больных обеих групп до и после лечения свидетельствовала о нерезко выраженной диспротеинемии со снижением концентрации альбуминов. После лечения явления диспротеинемии не были ликвидированы в обеих группах. Но концентрация острофазного белка - фибриногена после лечения достоверно снизилось только у больных, получавших озонотерапию. Достоверное снижение концентрации мочевины, одного из продуктов белкового распада, у больных после озоноте-рапии свидетельствовало о нормализации баланса анаболических и ка-таболических процессов, чего еще не наблюдалось у больных группы сравнения в этом периоде. Более выраженное и достоверное снижение активности АЛТ (р<0,05) у больных после озонотерапии убедительно отражает благоприятные сдвиги в функциональном состоянии печени у больных основной группы (табл. 6).

11.-10 Т№ а 11.-6

□Основная группа (до лечения) □Основная группа (после лечения) ■Группа сравнения (до лечения) □Группа сравнения (после лечения)

Рис. 2. Показатели концентрации интерлейкинов у больных группы наблюдения (основной) (л = 30) и сравнения (п - 30) до и после лечения

Таблица 6. Результаты биохимических показателей крови до и после лечения у больных групп наблюдения (основная) и сравнения

Показатели (норма) Основная группа(л-бО) Р Группа сравнения(п-60) Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Фракции белка: - альбумины, % (56,5-66,8) 48,57±1,16 49,38+0,91 >0,05 46,23±0,42 47,26±0,24 <0,05

-а„% (3,5-6) 4,37±0,16 3,82±0,11 <0,01 4,02±0,06 4,4310,06 <0,001

- о,, % (6,9-10,5) 9,94±0,36 10,12±0,20 >0,05 10,2610,27 9,0510,20 <0,001

-р, % (7,3-13,0) 15,28±0,55 14,4210,55 >0,05 13,95±0,33 15,3410,42 <0,01

- у, % (12,8-19,0) 21,75±0,53 22,16±0,42 >0,05 25,3710,62 24,1410,41 >0,05

А/Г(1,2-2) 1,06±0,05 1,04±0,04 >0,05 0,88±0,02 1,9010,01 >0,05

Фибриноген, г/л (2-4) 6,28±0,18 5,24±0,19 <0,001 6,21±0,18 5,9710,27 >0,05

Протромбиновый индекс, % (80-105) 87,9211,17 89,34±0,98 <0,05 83,6611,38 85,6011,15 <0,05

Мочевина, ммоль/л (1,8-8,3) 3,97±0,11 3,71±0,07 <0,05 4,5810,37 4,6710,30 >0,05

Билирубин, мкмоль/л (3,4±20,0) 10,65±0,46 7,76±0,41 <0,001 11,3010,47 9,1310,42 <0,001

АЛТ, ЕД/л (до 40) 22,9711,75 17,6011,21 <0,05 19,08±0,68 18,2411,10 >0,05

Что касается влияния озонотерапии на показатели гемограммы, то и в ней достоверные сдвиги и различия наблюдались после лечения в тех показателях, которые имеют непосредственное отношение к иммунным реакциям. У больных основной группы после озонотерапии в 1,5 раза увеличилось содержание лимфоцитов и достоверно снизилось СОЭ. В группе сравнения, наоборот, количество лимфоцитов даже снизилось, а СОЭ снизилась незначительно и недостоверно. Снижение ЛИИ было достоверным у больных обеих групп после курса лечения (р<0,01, р<0,001).С целью объективной оценки изменений, происходящих во внутренних половых органах на фоне озонотерапии, мы использовали ультразвуковой контроль за биометрическими параметрами матки и придатков и цветное допплеровское картирование кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях их восходящей части. Сравнительную оценку этих показателей мы провели у больных с послеродовыми и послеоперационными эндомиометритами, не подвергавшихся хирургическим вмешательствам, кроме удаления остатков плаценты из полости матки. Эти наблюдения показали, что у родильниц с послеродовым эндомиометритом, получавших озонотерапию, после лечения происходит достоверное уменьшение всех трех линейных биометрических

параметров матки и уменьшение объема матки в 2,3 раза, что при послеродовом эндомиометрите является одним из основных показателей ликвидации воспалительного процесса в пораженном органе. У женщин группы сравнения отмечено лишь достоверное уменьшение одного линейного параметра - длины матки и то в меньшей степени, чем в основной группе, и уменьшение объема матки в 1,7 раза, что свидетельствует о неполной ликвидации воспалительной инфильтрации и отекав тканях матки по завершении лечения. Изучение особенностей кровотока в восходящих частях маточных артерий у больных обеих групп до и после лечения также свидетельствовало о замедленной инволюции матки в процессе лечения у больных, не получавших озоноте-рапию, что отражалось на систоло-диастолическом индексе. У больных основной группы в связи с более выраженным повышением плотности тканей матки после лечения этот показатель кровотока был выше, чем в группе сравнения (табл. 7).

Показателем более выраженного уменьшения воспалительной инфильтрации в тканях придатков матки, наоборот, является достоверное снижение систоло-диастолического индекса в яичниковых ветвях восходящей части маточных артерий у больных, получавших озоноте-рапию (наряду с достоверным снижением перифирического сопротивления и индекса сосудистой резистентности) (табл. 8).

Таблица 7. Допплерометрические показатели кровотока в восходящих ветвях маточных артерий до и после лечения у больных с послеродовым эндомиометритом

Основная группа(п=20) Группа сравнения (п=20)

Показатели До лечения После Р До лечения После Р

лечения лечения

Р1 1,24±0,03 1,35±0,03 <0,01 1,18±0,02 1,31±0,03 <0,01

0,67±0,01 0,71±0,01 <0,001 0,65±0,01 0,71±0,01 <0,001

в/с! 3,02±0,06 3,49±0,10 <0,001 2,90±0,04 3,39±0,06 <0,001

Таблица 8. Допплерометрические показатели кровотока в яичниковых ветвях восходящей части маточных артерий до и после лечения больных с послеродовым эндомиометритом

Основная группа (л=20) Группа сравнения(я=20)

Показатели До После Р До После Р

лечения лечения лечения лечения

Р1 0,98±0,03 0,78±0,02 <0,001 1,07±0,03 0,94±0,02 <0,05

Ш 0,58±0,01 0,53±0,01 <0,001 0,59±0,02 0,57±0,01 <0,01

Б/<1 2,39±0,03 2,14+0,03 <0,001 2,49+0,03 2,3410,02 >0,05

Таким образом, ультразвуковое измерение биометрических параметров матки и допплерометрическая оценка особенностей кровотока в

сосудах внутренних половых органов свидетельствует о явной эффективности включения в лечебный комплекс при послеродовых (послеоперационных) эндомиометритах озонотерапии, в том числе и в виде комбинаций парентерального введения озонированного физиологического раствора хлорида натрия с его внутриматочными инсуфляциями. Имеет ли значение в практике лечения при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин непосредственно бактерицидное или бактериостатическое действие озона? С этой целью были выполнены экспериментальные исследования in vitro. На специальных питательных средах культивировали типовые штаммы золотистого стафилококка, гонококка и кишечной палочки. Затем поверхности питательных сред с выращенными культурами этих наиболее частых возбудителей острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин обрабатывали озонированным физиологическим раствором с различной концентрацией озона (2-4,6 и 8 мг/л).

Как показали экспериментальные исследования, бактерицидное действие озонированных растворов начинает проявляться только в концентрациях озона 6-8 мг/л. В клинической же практике используются для парентерального введения растворы с концентрацией озона в физиологическом растворе хлорида натрия 2-6 мг/л. Поэтому, на непосредственно бактерицидное действие озонированных растворов низких концентраций при их парентеральном введении рассчитывать нет оснований. Но растворы с концентрацией озона 6-8 мг/л могут использоваться для местного лечения открытых ран, в том числе и для проточного промывания матки при гнойно-воспалительном ее поражении.

Консолидированным итогом проведенных исследований и основным клиническим результатом включения озонотерапии в комплекс лечения при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин явилось сокращение длительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в среднем на 4 дня. Этот результат, как мы полагаем, отражает не только клиническую эффективность, но и экономический эффект от использования озонотерапии. Именно восстановительное лечение в послеоперационном периоде связано с расходованием средств на уход за больными, медикаменты, перевязочный материал и питание.

выводы

1. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия (с концентрацией озона 2-6 мг/л) ускоряет ликвидацию эндотоксикоза при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза в послеоперационном периоде и при консервативном лечении.

2. Включение озонотерапии в комплекс лечения при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза оказывает им-муномодулирующий эффект, активируя иммунные реакции при исходном относительном иммунодефиците и снижая их активность при исходно стимулированном иммунитете. Этот эффект реализуется в частности через влияние озона на продукцию провоспалительных цитоки-нов (Я.-1р, IL-6 и TNF-a).

3. Озонотерапия достоверно ускоряет инволюцию матки при послеродовых эндомиометритах, нормализует кровоток в магистральных сосудах матки и их яичниковых ветвях, улучшая перфузию тканей внутренних половых органов в восстановительном периоде.

4. Озонированный физиологический раствор хлорида натрия оказывает бактерицидное действие на культуры золотистого стафилококка и кишечной палочки in vitro при концентрации озона 6-8 мг/л. Воздействие озонированного 0,9% раствора натрия хлорида на культуру гонококков не оказывает бактерицидного эффекта.

5. Озонотерапия в комплексном лечении при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин позволяет уменьшить пребывание в стационаре в послеоперационном периоде в среднем на 4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Озонотерапию целесообразно включать в лечебные комплекс при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин в качестве эффективного немедикаментозного метода деток-сикации, иммуномодуляции, в том числе и после хирургического вмешательства.

2. Для внутривенного введения рекомендуется озонированный физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 2-6 мг/л. Объем инфузий - 200 мл, кратность - 1 раз в сутки, ежедневно. Курс лечения - 5-7 инфузий.

3. При послеродовых эндомиометритах, наряду с внутривенным введением, целесообразны внутриматочные инсуфляции озонированного физиологического раствора натрия хлорида по 400 мл (концентрация озона 2-6 мг/л) ежедневно 1 раз в сутки в течение 3-4 дней.

4. Учитывая нестабильность раствора озона, для поддержания его постоянной концентрации возможно внутривенное введение раствора на фоне барботирования.

5. Учитывая тромболитическое действие озона, включение озонотерапии в лечебный комплекс при обильных маточных кровотечениях, в том числе во время менструаций, противопоказано.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложненные формы гнойных заболеваниях женских половых органов на фоне ВМК // Сборник трудов, посвященный 10-летнему юбилею факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2001. - С. 229-231 (Тактаева М.В., Сабсай М.И., ЕлховаТ.Н.).

2. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции // Материалы вузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях».

- Ижевск: Экспертиза, 2001. - С. 128-129 (Корняева Е.П).

3. К вопросу профилактики эндомиометрита после операции кесарева сечения // Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященный 100-летию со дня рождения профессора СИ. Ворончихина. - Ижевск, 2002.

- С.102-105 (Корняева Е.П., Корняев О.П., Соколова Т.А., Серова М.В., Ковальчук Э.А.).

4. Эффективность цитокино- и озонотерапии при лечении больных с хирургической патологией // Материалы I съезда по иммунотерапии.

- Сочи, 2003. - С. 146-148 (Ситников В.А., Стяжкина СИ., Белоусов А.Н., Глушков С.А.).

5. Положительный опыт и результаты излечения больной с панк-реонекрозом в сроки беременности 32 недели // Сборник научных работ региональной научно-практической конференции, посвященный памяти профессора М.Ф. Муравьева. - Ижевск: Экспертиза, 2004. -С. 58-59 (Коробейников В.И., Стяжкина СИ., Ситников В.А., Тро-шина Н.Е., Тактаева М.В.).

6. Лечение больных с применением различных вариантов эфферен-тых методов в хирургической практике // Сборник научных работ региональной научно-практической конференции, посвященный памяти профессора М.Ф. Муравьева. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 113115 (Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Шумихин В.П., Белоусов А.Н., Ленцов И.П., Кормилина Н.В., Кордаков С.А.).

7. Активная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний //Материалы IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. - Ижевск, 2004. - С. 216-220 (Ленцов И.П., Трошина Н.Е., Потапов И.В., Берсенев А.В, Донсков С.В).

8. К вопросу о восстановлении репродуктивной функции при миоме матки, требующей хирургического лечения // Сборник научных работ региональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессоров М.Ф. Муравьева. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - С. 2931 (Елхова Т.Н., Сабсай М.И.).

9. Экспериментальное подтверждение клинического эффекта озо-нотерапии //Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Ижевск, 2004. - С.40-41 (Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Тихонова В.В., Кормилина Н.В., Ленцов И.П., Глушков С.А., Черненкова М.Л.).

10. Влияние озонотерапии на иммунный статус больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Ижевск, 2004. - С. 95-98 (Стяжкина С.Н., Сабсай М.И., Алексеева М.М., Наумова В.Я).

11. Возможности ультразвуковой допплеровской диагностики при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин // Материалы IV Международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств в России". - М.: Россия, 2004. - С. 44-45 (Кун-гуроваИ.В.).

12. Озонотерапия в комплексном лечении острых эндометритов // Материалы IV Международной конференции "Клинические исследования лекарственных средств в России". - М.: Россия, 2004. - С. 46-47.

Р2 5 4 33

Подписано в печать 18.11.2004. Формат 60x84/16. Гарнитура «8сИоо1ВоокС». Уч.-изд.л. 1,0. Усл. печ.л. 1,395. Тираж 100 экз. Зак. 62.

Отпечатано с оригинала-макета в библиотеке ГОУ ВПО ИГМА. 426034, Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Актуальность темы

С биологической точки зрения воспалительный процесс является защитно-приспособительной реакцией, направленной на уничтожение агента, вызвавшего повреждение и на восстановление, поврежденной ткани. С клинических позиций - это болезнь с местными и общими проявлениями, с интоксикацией и, по мере увеличения объема повреждения тканей, способная привести к тяжелым последствиям [262]. Морфологические изменения при воспалении складываются из трех взаимосвязанных фазовых компонентов -альтерации, экссудации и пролиферации [208, 313].

Проблема лечения воспалительных заболеваний женских половых органов, по-прежнему, остается в числе наиболее актуальных в гинекологической практике. Рост частоты заболеваний, тяжесть вызываемых ими нарушений здоровья и репродуктивной функции, утрата полноценной трудоспособности и снижении качества жизни обусловливают медицинское, социальное и экономическое значение этой проблемы [48, 62, 234].

Актуальность ее возрастает в связи с тем, что увеличивается частота острых гнойно-воспалительных заболеваний, требующих радикального хирургического лечения даже у девочек-подростков [13].

В структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин особое место занимают гнойно-воспалительные поражения, являющиеся основной причиной инвалидизации женщин репродуктивного возраста в связи с необходимостью хирургического лечения [23, 29, 38, 66, 73, 100, 117, 118, 120,202, 224].

Развитие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов чаще всего связано с внутриматочными лечебно-диагностическими манипуляциями, абортами и родами, особенно сопровождающимися хирургическими вмешательствами, а также с внутриматочной контрацепцией [28, 30, 40, 43, 65, 85, 86, 127, 129, 142, 174, 193, 208, 248, 253, 255, 285, 292].

Этому способствует несвоевременная диагностика, бесконтрольное и неадекватное применение антибиотиков на ранних этапах, когда трудно установить доминирующую патогенную флору, особенности современных инфекций, носящих, как правило, трансмиссивный характер [79, 173, 191, 197, 201,203,211].

На основе математического моделирования воспалительных заболеваний придатков матки создан даже «обобщенный портрет» пациентки с гнойным воспалением придатков матки. «Это женщина, чаще в возрасте 20-29 лет, служащая или домохозяйка, имеющая в анамнезе беременности и использующая ВМК более 6 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, хронический аднексит, операции на органах малого таза» [253].

Низкая эффективность антибактериальной терапии, обусловленная преобладанием полирезистентных штаммов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, снижение иммунного потенциала организма диктует необходимость поиска новых концептуальных подходов к терапии воспалительных заболеваний половых органов у женщин, особенно на их начальном этапе.

В настоящее время широкое применение в различных областях медицины получила озонотерапия. В основе ее лежит универсальное неспецифическое противовоспалительное действие за счет коррекции перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ), стимуляции энергетического и пластического обмена путем улучшения утилизации кислорода. Доказано, что озонотерапия обладает широким спектром лечебных эффектов: иммуномодулирующим, бактерицидным, противоспалительным, цитокине-тическим, антистрессовым, анальгезирующим [20, 24, 32, 34, 35, 41, 47, 107, 121, 122, 166, 167, 188, 223, 273, 284, 306].

В последние годы озонотерапия все шире используется, и в акушерско-гинекологической практике. Заслуживают внимания работы отечественных и зарубежных ученых по использованию озонотерапии в комплексном лечении позднего гестоза [143, 152, 187], послеродового эндометрита [60], вульвовагинита [45, 269, 320], кондиломатоза [152, 274, 275], плацентарной недостаточности [143], доброкачественных заболеваний шейки матки [45, 269].

Появились сведения о высокой эффективности озонотерапии при воспалительных процессах в гинекологической практике [1, 50, 55, 68, 84, 99, 108, 164]. Клинические исследования показали, что озонотерапия при ОГВЗОМТ является элементом антиоксидантной терапии, а также оказывает корригирующее влияние на клеточный и гуморальный иммунитет. Включение медицинского озона в комплексное лечение оказывает детоксикационное, анальгетическое и седативное действие [165, 166, 168, 169, 170].

Однако глубинные процессы, происходящие в организме в условиях озонотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин, в особенности изменения в иммунном статусе, в цитокиновом балансе, а также бактерицидный эффект озонотерапии, на наш взгляд изучены еще недостаточно. Полагаем, что уточнение некоторых аспектов влияния озонотерапии на отдельные звенья патогенеза ОГВЗОМТ у женщин и их отражения на результатах лечения является актуальным и целесообразным для гинекологической практики.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных при острых гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов у женщин на основе включения в лечебные комплексы озонотерапии.

Задачи исследования

1. Провести изучение бактерицидного влияния озонированных растворов на патогенную микрофлору (типовые штаммы гонококков, золотистого стафилококка и кишечной палочки) в условиях эксперимента.

2. Изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза «гинекологического» и «акушерского» происхождения в сопоставлении с уровнями основных провоспалительных интерлейкинов до и после лечения с включением озонотерапии.

3. Изучить особенности кровотока в сосудах при остром воспалении внутренних половых органов и динамику изменений биометрических параметров матки под влиянием озонотерапии.

4. Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных показателей степени эндотоксикоза и полноценности его ликвидации в условиях традиционной терапии и лечения с включением медицинского озона.

5. Разработать оптимальный режим озонотерапии при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета в сопоставлении с уровнями основных провоспалительных интерлейкинов в условиях озонотерапии у больных с ОГВЗОМТ дифференцированно с исходно стимулированным и исходно сниженным иммунитетом.

Проведены экспериментальные исследования влияния озонированных растворов на ведущих возбудителей ОГВЗОМТ у женщин in vitro (гонококки, стафилококки, кишечная палочка).

Доказано благоприятное влияние озонотерапии на сосудистый тонус, кровообращение в матке и яичниках при послеродовых эндомиометритах.

Впервые доказано ускорение инволюции матки под влиянием озонотерапии при послеродовых эндомиометритах.

Практическая значимость работы

На основе изучения влияния инфузий озонированных растворов на показатели клеточного, гуморального иммунитета, динамику продукции провоспалительных цитокинов, некоторых показателей степени эндотоксикоза, состояние гемодинамики в сосудах внутренних половых органов и их биометрические параметры по окончании лечения установлена реальная эффективность и целесообразность включения медицинского озона в практику лечения при острых ГВЗОМТ у женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение озонотерапии в комплексное лечение при ОГВЗОМТ у женщин стимулирует и активирует реакции клеточного иммунитета при его исходно сниженных показателях и способствует их нормализации при исходном напряжении, оказывая тем самым иммуномодулирующее действие.

2. Озонотерапия модулирует рациональный с биологических позиций вектор изменений в цитокиновых реакциях при воспалительном процессе.

3. Озонотерапия способствует ускорению ликвидации эндотоксикоза и сокращению сроков лечения при ОГВЗОМТ «гинекологического» происхождения (острый гнойный сальпингит, тубоовариальные абсцессы, тазовый перитонит).

4. Бактерицидным действием в отношении типовых штаммов кишечной палочки и золотистого стафилококка обладают растворы с концентрацией 68 мг/л, что не отмечено в отношении типовых штаммов дигоюкокковых культур.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты исследований представлены и обсуждались на межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» (Ижевск, 2001); Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.И. Ворончихина (Ижевск, 2002); IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004); Всероссийской конференции по эфферентным методам (Ижевск, 2004); Региональной научно-практической конфенции, посвященной памяти проф. М.Ф. Муравьева (Ижевск, 2004).

Внедрение в практику

Основные результаты работы внедрены в хирургическом, урологическом, гинекологическом отделениях 1-й Республиканской клинической больницы МЗ УР, Республиканском центре активной хирургической иммунокоррекции. По результатам исследования изданы 2 учебно-методических пособия, научные и практические разработки используются в учебном процессе ГОУ ВПО ИГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 267 отечественных и 57 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 21 рисунком.

выводы

1. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия (с концентрацией озона 2-6 мг/л) ускоряет ликвидацию эндотоксикоза при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза в послеоперационном периоде и при консервативном лечении.

2. Включение озонотерапии в комплекс лечения при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза оказывает иммуномодулирующий эффект, активируя иммунные реакции при исходном относительном иммунодефиците и снижая их активность при исходно стимулированном иммунитете. Этот эффект реализуется в частности через влияние озона на продукцию провоспалительных цитокинов (/1.-1(3, IL-6 и TNF-a).

3. Озонотерапия достоверно ускоряет инволюцию матки при послеродовых эндомиометритах, нормализует кровоток в магистральных сосудах матки и их яичниковых ветвях, улучшая перфузию тканей внутренних половых органов в восстановительном периоде.

4. Озонированный физиологический раствор хлорида натрия оказывает бактерицидное действие на культуры золотистого стафилококка и кишечной палочки in vitro при концентрации озона 6-8 мг/л. Воздействие озонированного 0,9% раствора натрия хлорида на культуру гонококков не оказывает бактерицидного эффекта.

5. Озонотерапия в комплексном лечении при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин позволяет уменьшить пребывание в стационаре в послеоперационном периоде в среднем на 4 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Озонотерапию целесообразно включать в лечебные комплекс при острых гнойно-воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин в качестве эффективного немедикаментозного метода детоксикации, иммуномодуляции, в том числе и после хирургического вмешательства.

2. Для внутривенного введения рекомендуется озонированный физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 2-6 мг/л. Объем инфузий - 200 мл, кратность - 1 раз в сутки, ежедневно. Курс лечения — 5-7 инфузий.

3. При послеродовых эндомиометритах, наряду с внутривенным введением, целесообразны внутриматочные инсуфляции озонированного физиологического раствора натрия хлорида по 400 мл (концентрация озона 26 мг/л) ежедневно 1 раз в сутки в течение 3-4 дней.

4. Учитывая нестабильность раствора озона, для поддержания его постоянной концентрации возможно внутривенное введение раствора на фоне барботирования.

5. Учитывая тромболитическое действие озона, включение озонотерапии в лечебный комплекс при обильных маточных кровотечениях, в том числе во время менструаций, противопоказано.