Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация стационарной медицинской помощи при воспалительных болезнях женских тазовых органов

СТОЖАРОВА

СВЕТЛАНА ИГОРЕВНА

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ ЖЕНСКИХ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010 г.

2 3 лен гт

004618559

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук Пенюгина Екатерина Николаевна

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович;

- доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский -Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П Павлова

Автореферат разослан ноября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Дискаленко

Защита состоится

2010 г. в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Снижение рождаемости на фоне роста показателей смертности населения в Российской Федерации с конца 80-х годов XX века привело к сокращению численности населения и депопуляции населения. Ежегодно Россия теряет около 1 миллиона человек (Климова Е.В., Резванцев М.В., 2001). В связи с этим среди важнейших задач Национального проекта «Здоровье», реализуемом в нашей стране с 2006 г., необходимо отметить не только повышение рождаемости, но и проведение мероприятий, направленных на улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения.

Реализация Национального проекта, внедрение родовых и материнских сертификатов, безусловно, способствовали стабилизации и росту показателей рождаемости. Однако для роста рождаемости нужна не только соответствующая государственная политика в области планирования семьи. Негативными последствиями социально-экономической нестабильности стали рост заболеваемости населения, снижение медицинской активности населения на фоне не менее выраженного снижения профилактической направленности деятельности учреждений здравоохранения.

Уровень репродуктивного потенциала страны во многом определяет состояние здоровья женщин фертильного возраста. Существенное влияние на состояние репродуктивного здоровья населения оказывает уровень развития акушерства и гинекологии (Раскуратов Ю.В., Гвиниашвили Т.П., 2000; Айламазян Э.К., 2003). До настоящего времени одной из самых актуальных в акушерстве и гинекологии остается проблема воспалительных заболеваний половых органов у женщин (Моисеенкова Н.В. и соавт., 2001). Общеизвестно, что воспалительные заболевания органов малого таза, занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии. Они способствуют невынашиванию беременности, развитию внематочной беременности и осложнений гестационного процесса, увеличению частоты внутриутробного инфицирования плода, повышению риска развития гнойно-септических осложнений, бесплодия и становятся причиной неудачных попыток при вспомогательной репродукции, (Юрьев В.К. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2008; Сидорова И.С и соавт.; 2008 Чураков A.A. и соавт., 2008).

Необходимо отметить, что около 40 % заболеваний внутрибольничными инфекциями приходится на гнойно-септические инфекции в акушерских стационарах. И в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения не следует ожидать уменьшения гнойных послеоперационных осложнений в акушерской практике (Церебренко П.А., 2004; Краснопольский В.И.и соавт., 2007).

В последние годы выполнено большое количество исследований, посвященных вопросам терапии и хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с применением дифференцированного консервативно-эндохирургического доступа (Яловега Ю.А. и соавт, 2006). Однако решение этой актуальной проблемы требует изменения организационных подходов к интенсивному лечению, долечиванию и реабилитации пациенток данной нозологической группы. Важно также отметить, что до настоящего времени не проводились комплексные исследования, посвященные

изучению влияния стандартизации на качество и эффективность стационарной помощи, оказываемой больным с воспалительными гинекологическими заболеваниями.

Поэтому целью исследования является комплексный анализ организации стационарной медицинской помощи больным с воспалительными болезнями женских тазовых органов и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность и социально-гигиеническую значимость воспалительных заболеваний женских тазовых органов по данным литературы и нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность гинекологических отделений стационаров.

2.Проанализировать показатели обеспеченности населения Санкт- Петербурга гинекологическими койками и показатели использования коечного фонда гинекологических отделений в динамике за 2000 - 2009 гг.

3.Изучить нозологическую структуру пациенток гинекологического отделения крупного многопрофильного стационара и медико-демографический состав больных с воспалительными заболеваниями женских тазовых органов, сроки и результаты их лечения.

^Проанализировать объем медицинской помощи, оказанной пациенткам с воспалительными заболеваниями в гинекологическом отделении крупного многопрофильного стационара.

5.Провести экспертную оценку случаев стационарного лечения больных с воспалительными заболеваниями женских тазовых органов.

6.Проанализировать фактические затраты на лечение больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями и сопоставить их с размером финансовых средств, полученных стационаром за лечение больных данной нозологической группы.

7.Сформулировать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию стационарной помощи больным с воспалительными заболеваниями женских тазовых органов.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые выполнено комплексное исследование, посвященное изучению возможностей

функционирующей сети стационарных гинекологических отделений удовлетворять растущие потребности больных с гинекологической патологией в стационарной помощи, в том числе по экстренным показаниям. Особое внимание уделено изучению медико-демографического состава больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов, оказывающими крайне негативное влияние на уровень репродуктивного здоровья женщин. В ходе экспертной оценки случаев стационарного лечения больных данной нозологической группы изучены и сопоставлены с медико-экономическими стандартами фактические сроки госпитализации и объемы оказанной медицинской помощи. Проведен сравнительный анализ размера оплаты стационарного лечения больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов и фактических расходов на их лечение.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что в ходе исследования были определены управляемые и неуправляемые факторы,

способствующие не только развитию негативных последствий воспалительных гинекологических заболеваний, но и к ухудшению финансирования гинекологических отделений в условиях оплаты стационарного лечения по медико-экономическим стандартам. На основании результатов исследования разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации стационарной помощи больным с воспалительными болезнями женских тазовых органов. Сформулированы предложения по повышению преемственности в лечении и реабилитации данной нозологической группы больных, оптимизации внутреннего и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в работе многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского университета им. акад.И.П.Павлова и при проведении циклов усовершенствования организаторов здравоохранения в AHO «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 140-летию со дня рождения З.Г.Френкеля (Санкт-Петербург, 18 декабря, 2009); на XV Всероссийском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2010); на Межрегиональной научно-практической конференции «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 14 - 15 октября, 2010); научно-практической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, октябрь 2010); совещаниях главных врачей больниц и заведующих женскими консультациями Санкт-Петербурга, заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 г., 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработана комплексная программа, позволившая реализовать поставленные задачи, разработаны первичные учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материала, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия в сборе и обработке материала - 90 %, в проведении экспертной оценки — 85 %, в анализе результатов исследования - 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Медико-демографическая характеристика больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов.

2.Результаты стандартизованной экспертной оценки стационарного лечения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3.Научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации стационарной помощи больным с воспалительными болезнями женских тазовых органов.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 145 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников (в том числе 92 - иностранных), и приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 35 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлена научная новизна и практическая значимость выполненного исследования, апробация и основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной анализу распространенности воспалительных заболеваний женских тазовых органов, современным подходам к диагностике, лечению и профилактике данных заболеваний. В главе представлен обзор нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность гинекологических отделений.

Во второй главе описана методика, методы и база исследования. Для реализации целей и задач, сформулированных во введении, была разработана программа, включающая анализ сети гинекологических отделений, распределения гинекологических коек по стационарам различной подчиненности, числа коек, показателей использования коечного фонда гинекологических отделений и числа, госпитализированных в них больных, в динамике за 10 лет (2000 - 2009 гг.). Для этого были изучены годовые отчеты всех стационарных учреждений, в которых функционировали гинекологические отделения (Ф-30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»), и Ф-14 «Сведения о деятельности стационара» за исследуемый период.

Анализ нозологического состава пациенток гинекологического отделения проведен в ГУЗ «СПб НИИ скорой медицинской помощи им. И.И.Джанелидзе». Выполнение данного раздела осуществлялось сплошным методом и включало изучение «Карт выбывших» из гинекологического отделения пациенток в течение 2009 г. Для анализа медико-демографического состава больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов сплошным методом были изучены все истории болезни больных данной нозологической группы за 2009 г. В соответствии с МКБ-10, к воспалительным болезням женских тазовых органов (Ы70-Ш7) относятся: сальпингиты и оофориты (N70), воспалительная болезнь матки (Ы 71), воспалительная болезнь шейки матки (Ы 72), другие воспалительные болезни женских тазовых органов (N73), болезни бартолиновой железы (И 75), другие воспалительные болезни влагалища и вульвы (Ы 76), а также воспалительные болезни женских тазовых органов, изъязвления и воспаления вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках (соответственно, N 74 и N 77).

В ходе исследования была проведена стандартизованная экспертная оценка случаев стационарного лечения больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями, а также сопоставление финансовых средств, реально полученных стационаром за лечение данной группы больных, и фактических расходов на оказание им стационарной помощи.

При выполнении исследования применялись социально-гигиенические методы, историко-аналитический метод, метод экспертных оценок и традиционные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, корреляционный анализ. Общее число наблюдений составило - 6620 единиц.

Третья глава посвящена изучению, сети стационарных учреждений, оказывающих гинекологическую помощь, динамики числа коек и показателей использования коечного фонда в течение 2000 — 2009 гг. Традиционно большинство гинекологических коек в Санкт-Петербурге сосредоточено в стационарах городского подчинения. И в течение первого десятилетия XXI века это соотношение не изменилось. В 2000 г. в городских стационарах было сосредоточено 80,4 % всех гинекологических коек, а в 2009 г. - 79,4 % (р > 0,05). Необходимо отметить, что число гинекологических коек в стационарах городского подчинения для взрослого населения сократилось с 1069 коек в 2000 г. до 846 коек в 2009 г. (- 20,9 %). За тот же период времени общее число коек круглосуточного пребывания для взрослого населения в системе городского здравоохранения уменьшилось на 5,6 % (с 29615 до 27948 коек). В клиниках федерального подчинения общее число коек для взрослого населения уменьшилось за 10 лет на 1,9 % (с 8238 коек до 8084 коек), а число гинекологических коек сократилось на 15,7 % (с 261 койки до 220 коек).

В целом по учреждениям здравоохранения системы Минздравсоцразвития число гинекологических коек уменьшилось с 1330 коек в 2000 г. до 1066 коек в 2009 г. (- 19,9 %). Сокращение числа гинекологических коек привело к существенному увеличению (+ 22,5 %) средней длительности работы коек данного профиля в стационарах городского подчинения (с 294,2 дней в 2000 г. до 360,4 дней в 2009 г.). Уровень данного показателя превысил рекомендуемый показатель для городских больниц в 330 - 340 дней. Еще более значительно увеличился данный показатель в клиниках федерального подчинения (+ 33,7 %). Однако в связи с тем, что в 2000 г. уровень этого показателя в федеральных учреждениях здравоохранения был чрезвычайно низким (194,4 дня), не смотря на столь значительное увеличение средней длительности работы в году гинекологической койки (до 259,9 дней), уровень данного показателя не соответствует рекомендуемым нормативам даже для учреждений клинического уровня.

Таким образом, гинекологические отделения городских стационаров с трудом справляются с увеличением объема госпитализации пациенток с гинекологической патологией. В то же время сохраняется некоторый резерв недостаточно интенсивно используемых гинекологических коек клиник федерального подчинения.

Увеличение среднегодовой занятости гинекологической койки в течение первого десятилетия XXI века было обусловлено не только уменьшением числа гинекологических коек, но и увеличением числа госпитализаций на койки данного профиля. Так, число пациенток, госпитализированных в гинекологические отделения городских больниц, увеличилось в 2009 г. по сравнению с 2000 г. на 11,1 % (с 56 640 до 62 950 чел.), а число госпитализированных в гинекологические отделения федеральных учреждений здравоохранения увеличилось на 17,0 % (с 5 795 до 6782 чел.). В целом число пациенток, госпитализированных в гинекологические отделения стационаров Санкт-Петербурга, увеличилось на 11,7 % (с 6245 чел. в 2000 г. до 69732 чел. в 2009 г.). Пациентки гинекологических

отделений составили в 2009 г. 8,7 % от общего числа больных, госпитализированных в городские стационары для взрослого населения и 5,1 % среди пациентов, поступивших в клиники федерального подчинения.

Обеспечение существенного роста госпитализаций больных на гинекологические койки стало возможным, благодаря значительному сокращению средней длительности стационарного лечения в гинекологических отделениях учреждений здравоохранения и городского, и федерального подчинения. Средняя длительность лечения в гинекологических отделениях городских больниц сократилась с 5,9 дней в 2000 г. до 4,8 дней в 2009 г. (- 18,6 %), а в учреждения здравоохранения федерального подчинения с 9,0 дней до 8,2 дней (- 8,9 %).

О неуправляемой интенсификации использования коечного фонда гинекологических отделений городских больниц свидетельствует увеличение оборота гинекологической койки за 10 лет в 1,5 раза. Соответственно произошло и существенное сокращение среднего времени простоя гинекологической койки в учреждениях здравоохранения городского подчинения с 1,4 дня в 2000 г. до 0,1 дня в 2009 г. (в 1,4 раза). В этой связи важной проблемой для гинекологических отделений является выполнение требований по предупреждению

внутрибольничных инфекций, установленных Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1. 2485 - 09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций».

На потребность в гинекологических койках существенно влияет не только уровень госпитализированной заболеваемости, но и нозологический состав пациенток, от которого в значительной степени зависит средняя длительность стационарного лечения. Анализ нозологического состава пациенток гинекологического отделения крупного многопрофильного стационара показал, что из общего числа больных, поступивших в гинекологическое отделение базового стационара в 2009 г., наибольший удельный вес (42,1 %) составили пациентки с различными осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Второе ранговое место (27,3 %) составили пациентки с невоспалительными болезнями женских половых органов. Пациентки с воспалительными болезнями женских тазовых органов заняли третье ранговое место, составив 16,9 %. У каждой девятой пациентки (11,1%) госпитализация была обусловлена доброкачественным новообразованием и наименьшую долю составили больные, лечившиеся по поводу злокачественных новообразований (2,6 %).

Важно также отметить, что наряду с больными, госпитализированными по поводу воспалительных заболеваний женских тазовых органов, особого внимания заслуживает еще две нозологические группы пациенток: пациентки, поступившие в стационар по поводу беременности с абортивным исходом и пациентки с «другими болезнями матери, связанными преимущественно с беременностью». Из общего числа женщин с абортивным исходом беременности 40,1 % составили пациентки с самопроизвольным абортом, а среди женщин «с другими болезнями матери, связанными преимущественно с беременностью», 95,1 % составили пациентки, поступившие в связи с угрожающим абортом. И в том, и в другом случае не исключено развитие гнойных осложнений.

В четвертой главе представлена медико-демографическая характеристика больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов, лечившихся в гинекологическом отделении базового стационара. Анализ возрастного состава

пациенток, вошедших в данную нозологическую группу, показал, что в 2009 г. почти половину из них (48,5 %) составили пациентки в возрасте от 20 до 29 лет, второе место заняли пациентки в возрасте 30 — 39 лет (26 9 %), третье - пациентки моложе 20 лет (13,9 %). Кроме того, 10,0 % составили пациентки в возрасте от 40 до 49 лет и незначительную долю (0,7 %) составили пациентки 50 лет и старше.

Необходимо отметить, что среди пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов, лечившихся в базовом стационаре в 2009 году, менее чем 2/3 - 64,4 % - имели регистрацию в Санкт-Петербурге, 16,9 % составили жительницы Ленинградской области, 10,6 % - гражданки стран ближнего зарубежья, 7,9 % - жительницы других городов Российской Федерации и 0,2 % - лица без определенного места жительства.

Почти половина пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов поступила в стационар по поводу острого сальпингита и оофорита (47,8 %). Менее чем у каждой пятой пациентки в данной нозологической группе (18,4 %) госпитализация была обусловлена острым тазовым перитонитом. Третье место заняли пациентки, госпитализированные по поводу абсцесса бартолиновой железы (10,4 %). Равный удельный вес составили пациентки с неуточненным тазовым перитонитом (7,3 %) и обострением хронического сальпингита и оофорита (7,0 %). Пациентки с неуточненной воспалительной болезнью матки составили 3,0 %, с острыми воспалительными болезнями матки - 3,1 %ис прочими воспалительными заболеваниями 3,0 %. Следует также отметить, что среди больных, лечившихся в стационаре по поводу острого и хронического сальпингита и оофорита, значительную долю составили пациентки моложе 30- летнего возраста (соответственно 72,6 % и 73,4 %).

В ходе исследования было изучено распределение госпитализаций пациенток данной нозологической группы по месяцам, дням недели и времени суток. Результаты исследования показали, что поквартальное распределение пациенток, поступивших в гинекологическое отделение базового стационара, отличается несущественно. Данный показатель варьирует от 27,6 % (во втором квартале) до 23,9 % (в третьем квартале). Более существенные различия выявлены при изучении помесячного распределения госпитализаций. Максимальная доля госпитализаций по поводу воспалительных болезней матки и ее придатков (10,3 %) выявлена в апреле, а минимальная (по 6,8 %) в феврале (возможно из-за более короткого месяца) и в октябре.

Максимальная доля госпитализаций по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов приходится на вторник и среду (19,1 % и 18,1 %). По четвергам было госпитализировано 17,0 %, по пятницам 16,1 % от общего числа пациенток данной нозологической группы, по понедельникам - 14,8 %. Существенно меньше оказалась доля пациенток, поступибших в стационар по поводу воспалительных гинекологических заболеваний, в выходные дни (8,0 % - в субботу и 6,9 % - в воскресенье). Изучение распределения поступлений больных с данной патологией по времени суток показало, что более 1/3 из них поступили в стационар с 6 утра до полудня (35,6 %), более 14 пациенток - от полудня до 18 часов (28,3 %), немногим менее !4 - 23,7 % - с 18 часов до полуночи. Наименьшую долю составили пациентки, поступившие в стационар с полуночи до 6 утра (12,4 %).

У каждой пятой пациентки (21,8 %) с воспалительными болезнями женских тазовых органов длительность госпитализации составила менее суток и 6,0 %

пациенток находились в стационаре в течение одних суток. Немногим менее половины пациенток данной нозологической группы (46,4 %) лечились в стационаре от 2 до 5 дней, каждая четвертая пациентка находилась на стационарном лечении от 6 до 10 дней, и незначительный удельный вес (1,2 %) составили пациентки с длительностью стационарного лечения более 10 дней. Весьма существенно отличается распределение по срокам лечения у пациенток с различными заболеваниями. Так, почти 2/3 пациенток с хроническим сальпингитом и оофоритом (64,6 %) находились в стационаре не более суток.

Не менее существенно отличались и средние сроки лечения пациенток с различными воспалительными гинекологическими заболеваниями. Максимальный уровень средней длительности пребывания на койке выявлен у пациенток с неуточненной воспалительной болезнью женских тазовых органов: 7,33 ± 1,76 дня. Уровень данного показателя в три раза превышал минимальную среднюю длительность пребывания в стационаре у больных с хроническим сальпингитом и оофоритом (2,33 ± 0,58,1 = 5,43).

Общеизвестно, что уменьшение сроков стационарного лечения является одним из факторов, способствующих снижению качества медицинской помощи и эффективности лечения. Для своевременного выявления отрицательного влияния сокращения сроков стационарного лечения на его результаты объектом внутриведомственного (в том числе, и внутриучрежденческого) и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в стационаре, должны . быть не только объемы и своевременность оказания медицинской помощи, но и сроки стационарного лечения. Поэтому одной из важнейших задач исследования стало проведение экспертной оценки лечения больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов в гинекологическом отделении базового стационара, результаты которой представлены в пятой главе.

Изучение гинекологического анамнеза пациенток по историям болезни показало, что в большинстве случаев у пациенток, поступивших в гинекологическое отделение по поводу воспалительных заболеваний женских тазовых органов, отмечены хронические гинекологические заболевания. У большинства (78,8 %) пациенток отмечены аборты. В большинстве случаев (95,4 %), пациентки были госпитализированы более, чем через 24 часа от начала заболевания.

Результаты экспертной оценки позволили выявить одну из немаловажных причин незначительных сроков стационарного лечения пациенток в гинекологическом отделении. Каиедый девятый случай стационарного лечения, по поводу воспалительных гинекологических заболеваний (11,3 %) подвергнутый экспертной оценке, был завершен пациентками самовольным уходом, без согласования с лечащим врачом. Причем некоторые пациентки ушли из стационара на второй день после оперативного лечения. В среднем длительность пребывания в стационаре в данной группе больных составила 2,62 ± 0,22 дня (р<0,05). Выполнение лапароскопических операций способствует формированию у некоторых пациенток представления о том, что данные заболевания не требуют серьезного отношения и, соответственно, прохождения полного курса лечения. В связи с этим повышается роль работников приемного отделения и лечащих врачей в повышении санитарно-гигиенической грамотности пациенток гинекологического

профиля, в формировании сознательного отношения к обследованию и лечению на всех его этапах.

В настоящее время в Санкт-Петербурге в системе обязательного медицинского страхования для оплаты стационарной помощи и контроля ее качества применяются медико-экономические стандарты. Для оплаты стационарного лечения больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов используется три медико-экономических стандарта: «361010 - Острый сальпингоофорит»; «361020 - Хронический сальпингит, эндометрит» и 361030 -«Острый или неуточненный тазовый перитонит». Каждый из стандартов используется для оплаты соответствующей группы заболеваний. Так, например, МЭС «361010 — Острый сальпингоофорит» используется для оплаты и контроля качества оказания медицинской помощи при остром и неуточненном сальпингите и оофорите, острой воспалительной болезни матки и шейки матки, остром параметрите и тазовом целлюлите, воспалительных болезнях женских тазовых органов, кистах и других болезнях бартолиновой железы.

Сопоставление перечня и объема, фактически выполненных лечебно-диагностических услуг и соответствующих медико-экономических стандартов в ходе экспертной оценки, позволило сделать следующие выводы. Практически у всех пациенток был выполнен традиционный клинический минимум: клинический анализ крови (у 86, 2% - дважды), общий анализ мочи, реакция Вассермана. Причем, общий анализ мочи выполнялся у 89,4 % пациенток неоднократно. Микроскопическое исследование мазков выполнено у 87,5 %, морфологическое исследование тканей - у 60,0 % пациенток, электрокардиография - у 68,8 %. Следует подчеркнуть, что практически все женщины после хирургических вмешательств в первые сутки наблюдаются в палате интенсивной терапии. После перевода пациенток в отделение пациентки ежедневно осматриваются лечащим или дежурным врачом. В среднем на одну пациенту приходится 5,93 ± 0,38 осмотра гинеколога. Необходимо обратить внимание и на регулярное проведение обходов заведующего отделением. В среднем на одну пациентку приходится 1,5 ± 0,14 осмотра заведующего отделением. Причем, если между длительностью пребывания в стационаре и количеством осмотров лечащего врача выявлена прямая сильная корреляционная связь (г ху = + 0,94, р < 0,01) то между длительностью лечения и количеством осмотров заведующим отделением имеет место прямая умеренная корреляционная связь (г ху < + 0,63, р < 0,05). Заведующим отделением осмотрено 93,1 % пациенток. В настоящее время осмотры заведующих отделениями не выделены как отдельная услуга ни в федеральных стандартах оказания медицинской помощи, ни в региональных медико-экономических стандартах. Вместе с тем, в условиях развития системы непрерывного контроля качества медицинской помощи именно этот уровень внутриучрежденческого контроля является самым профессиональным.

Следует отметь, что в региональных медико-экономических стандартах раздел «Медикаментозное лечение» с указанием лекарственных средств, частоты их назначения, ориентировочных дневных и эквивалентных курсовых доз на момент проведения исследования отсутствовал. Однако, в большинстве случаев медикаментозное лечение больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов включало вполне стандартный перечень лекарственных препаратов (антибиотики, инфузионно-трансфузионную терапию анальгетики и нестероидные

противовоспалительные препараты, спазмолитики, витаминотерапию и др.). В большинстве случаев стационарного лечения, подвергнутых экспертной оценке (96,7%), выполнялись лапароскопические вмешательства.

Необходимо отметить, что в региональных МЭСах по данной нозологической группе недостаточно представлены физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура. Соответственно и назначались эти вспомогательные методы при лечении воспалительных болезней женских тазовых органов крайне редко.

Не смотря на то, что некоторые пациентки не завершили назначенного курса лечения, все без исключения истории болезни, завершены выписными эпикризами и рекомендациями лечащих врачей. В среднем в расчете на 100 пациенток приходится 252 рекомендации по дальнейшему лечению и профилактике осложнений и рецидивов. Наиболее часто рекомендации касались необходимости проведения контроля анализов крови (95,0 рекомендаций на 100 пациенток), с одинаковой частотой пациенткам рекомендовались «половой покой» (с указанием конкретных сроков) и явка в стационара за результатами гистологических исследований (соответственно 41,3 и 40,0 рекомендаций на 100 пациенток). Рассасывающая терапия была рекомендована каждой седьмой пациентке (15,0 рекомендаций на 100 больных). Кроме того, рекомендовалось проведение обследования на хронические урогенитальные инфекции (5 рекомендаций на 100 пациенток), а также санация влагалища, продолжение антибактериальной терапии, обследование полового партнера, курс пневмотубаций (по 3,1 рекомендации на 100 пациенток). Еще реже рекомендации касались проведения витаминотерапии и контрацепции (по 2,5 рекомендаций на 100 пациенток), лечения препаратами железа (1,9 рекомендаций на 100 пациенток).

Следует подчеркнуть, что в условиях оплаты стационарной медицинской помощи по медико-экономическим стандартам, у стационаров появляется не столько мотивация к увеличению числа госпитализаций, сколько мотивация к выполнению рекомендуемых объемов лечебно-диагностических мероприятий. Однако для формирования такой мотивации требуется определенное время и активное проведение разъяснительной работы среди медицинского персонала, ориентированного в течение многих лет применения способа оплаты стационарной помощи по средней стоимости пролеченного больного на максимально возможное сокращение сроков лечения и интенсификацию использования коечного фонда.

В шестой главе представлены результаты сравнительного экономического анализа стоимостных показателей лечения больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов в гинекологическом отделении стационара в условиях оплаты стационарной помощи по медико- экономическим стандартам. Максимальной средняя оплата случая стационарного лечения оказалась у больных с неуточненной воспалительной болезнью матки (27241,27 руб.), а минимальной - у пациенток с хроническим сальпингитом и оофоритом (2866, 07 руб.). В этих же нозологических группах выявлены и максимальные, и минимальные фактические средние затраты на лечение одной пациентки (25819,73 руб. и 5085,84 руб.). Отклонения составили в первой группе + 1421, 54 руб. (+ 5,5 %), а во второй группе расходы превысили полученные за лечение средства на 2219,77 руб. (- 43,6 %). Поэтому при увеличении доли пациенток с хроническим сальпингитом и оофоритом может сложиться ситуация недостатка финансовых средств,

получаемых за лечение больных в гинекологических отделениях. Для предупреждения такого положения необходимо обеспечить выполнение двух основных требований используемых при оплате стационарной помощи в Санкт-Петербурге медико-экономических стандартов: соблюдение рекомендуемых сроков лечения и выполнение рекомендованного соответствующим стандартом перечня и кратности оказания различных лечебно-диагностических услуг.

В целом более чем в половине случаев стационарного лечения больных по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов (59,2 %), фактические расходы в той или иной степени превысили сумму средств, полученных за лечение с учетом всех источников финансирования, основным из которых являются средства обязательного медицинского страхования. Соответственно в 40,8 % случаев фактические расходы были ниже, чем доходы. В среднем в расчете на одну пациентку с воспалительными болезнями женских тазовых органов разница между средствами, полученными стационаром за лечение, и фактическими расходами составила 534, 70 руб. (- 5,1 %).

Выявленные отклонения размера полученных стационаром средств за пролеченных больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов от фактических расходов на лечение данной нозологической группы пациенток могут быть обусловлены несколькими причинами. Среди этих причин необходимо отметить недостаточную обоснованность используемых медико- экономических стандартов. В частности, на момент выполнения исследования не было индивидуализировано медикаментозное лечение, затраты на которое, существенно отличаются в разных нозологических группах. Следует также отметить, что в некоторых медико-экономических стандартах объединено большое количество диагнозов, при которых оптимальные перечни и объемы лечебно-диагностических услуг отличаются существенно. Так, МЭС 361010 - «Острый сальпигнооофорит» объединяет не только обозначенные в наименовании стандарта заболевания, но и острую воспалительную болезнь матки, острый параметрит и тазовый целлюлит, а также кисты и другие болезни бартолиновой железы.

Кроме того, на уровень фактической оплаты случаев лечения повлияли и сроки лечения больных. Результаты исследования показали, что более 1/5 пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов находились в стационаре не более суток и, соответственно, оплата лечения их по соответствующему медико-экономическому стандарту была произведена не в полном объеме. Причем, как уже отмечалось в пятой главе, одной из причин существенного сокращения сроков лечения является самовольный уход пациенток из стационара.

Для оплаты лечения пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов в Санкт-Петербурге в системе обязательного медицинского страхования используется три МЭСа. При острых и хронических сальпингитах, болезнях вульвы и влагалища, бартолиновой железы рекомендуемая стандартом длительность лечения составляет 12 дней, а при пельвиоперитоните и разлитом перитоните — 16 койко-дней. Результаты исследования показали, что более чем у половины пациенток с воспалительными болезнями матки и ее придатков (59,3 %) фактические сроки лечения в гинекологическом отделении многопрофильного стационара составили менее 50 % сроков лечения, рекомендуемых соответствующим медико-экономическим стандартом. У 13,7 % пациенток, лечившихся по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов, сроки

лечения составили 50 - 80 % от длительности лечения, рекомендуемой стандартом. Лишь у 5,2 % - фактическая длительность лечения составила 80 - 120 % от рекомендуемой стандартом. Кроме того, каждая пятая пациентка (21,8 %) находилась в стационаре менее суток.

Важной проблемой, без решения которой невозможно обеспечение высокого качества оказания стационарной гинекологической помощи, является наличие существенных различий региональных медико-экономических стандартов и федеральных стандартов оказания медицинской помощи при воспалительных болезнях женских тазовых органов. Прежде всего, это касается отсутствия раздела «Медакаментозное лечение» в МЭСах Санкт-Петербурга на момент выполнения исследования.

В медико-экономических стандартах лечения больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями недостаточно представлены

физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура. В то же время в федеральных стандартах эти методы лечения представлены в полном объеме с учетом современных достижений науки.

Среди проблем, связанных с обеспечением высокого качества и эффективности стационарной помощи больным воспалительными болезнями женских тазовых органов, необходимо отметить не только несоблюдение оптимальных сроков стационарного лечения (в том числе и рекомендованных соответствующими стандартами), а, соответственно, и невыполнение адекватного курса лечения. Не менее важной проблемой является и отсутствие реальных возможностей у многих женщин, выписанных из стационара даже после прохождения полного курса лечения, продолжить начатое в стационаре лечение в амбулаторных условиях. Как уже отмечалось, более чем каждая третья пациентка гинекологического отделения не имеет регистрации в Санкт-Петербурге. Кроме того, не все пациентки, выписанные из стационара (особенно неработающие или работающие без официального оформления), продолжают лечение в женской консультации. Большинство женских консультаций города входит в состав территориальных поликлиник, но даже при наличии в них хорошо оснащенных отделений физиотерапии и лечебной физкультуры, данная группа пациентов не является приоритетной для проведения соответствующего курса восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1 .Результаты исследования показали, что на фоне уменьшения числа гинекологических коек в стационарах Санкт-Петербурга в последние годы отмечается существенное увеличение числа госпитализаций на койки данного профиля. Суммарное число гинекологических коек в стационарах городского и федерального уровня сократилось с 1330 коек в 2000 г. до 1066 коек в 2009 г. (19,9 %). В то же время число пациенток, госпитализированных в гинекологические отделения стационаров Санкт- Петербурга в 2009 г. по сравнению с 2000 г. увеличилось на 11,7 %. Это привело к значительному увеличению средней длительности работы коек данного профиля, особенно в стационарах городского подчинения (с 294,2 дней в 2000 г. до 360,4 дней в 2009 г.). Удовлетворение возросших потребностей населения в стационарной гинекологической помощи стало возможным за счет значительного снижения средней длительности лечения

больных: с 5,9 дней в 2000 г. до 4,8 дней в 2009 г. (- 18,6 %) в городских больницах и с 9,0 дней до 8,2 дней (- 8,9 %) в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.

2.Среди пациенток гинекологического отделения одного из крупнейших многопрофильных стационаров наибольший удельный вес (42,1 %) составили пациентки с различными осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Второе ранговое место (27,3 %) составили пациентки с невоспалительными болезнями женских половых органов. Пациентки с воспалительными болезнями женских тазовых органов заняли третье ранговое место, составив 16,9 %. У каждой девятой пациентки (11,1 %) госпитализация была обусловлена доброкачественным новообразованием и наименьшую долю составили больные, лечившиеся по поводу злокачественных новообразований (2,6 %).

3.Анализ нозологического состава пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов, лечившихся в базовом стационаре, показал, что немногим менее половины из них были госпитализированы по поводу острого сальпингита и оофорита (47,8 %). Почти у каждой пятой пациентки в данной нозологической группе (18,4 %) госпитализация была обусловлена острым тазовым перитонитом. Третье место заняли пациентки, госпитализированные по поводу абсцесса бартолиновой железы (10,4 %). Равный удельный вес составили пациентки с неуточненным тазовым перитонитом и обострением хронического сальпингита и оофорита (7,3 % и 7,0 %). Пациентки с неуточненной воспалительной болезнью матки составили, с острыми воспалительными болезнями матки и с прочими воспалительными заболеваниями составили практически равную долю (соответственно 3,0 %, 3,1 % и 3,0 %).

4.Важно отметить, что почти половину пациенток (48,5 %), вошедших в данную нозологическую группу, составили пациентки в возрасте от 20 до 29 лет, второе место заняли пациентки в возрасте 30 - 39 лет (26,9 %), третье - пациентки моложе 20 лет (13,9 %). Кроме того, 10,0 % составили пациентки в возрасте от 40 до 49 лет и незначительную долю (0,7 %) составили пациентки 50 лет и старше. Таким образом, практически все пациентки с воспалительными болезнями женских тазовых органов на момент госпитализации находились в репродуктивном возрасте.

5.Результаты исследования показали, что среди пациенток с воспалительными гинекологическими заболеваниями, лечившихся в базовом стационаре, жительницы Санкт-Петербурга составили менее чем 2/3 - 64,4 %, 16,9 % составили жительницы Ленинградской области, 10,6 % - гражданки стран ближнего зарубежья, 7,9 % - жительницы других городов Российской Федерации и 0,2 % -лица без определенного места жительства. Большинство пациенток поступили более, чем через сутки от начала заболевания.

6.Изучение распределения больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов по срокам лечения в стационаре показало, что каждая пятая пациентка находилась в стационаре не более одних суток, 6,0 % - в течение суток, 46, 4 % - от 2 до 5 дней, почти каждая четвертая пациентка находилась в стационаре от 6 до 10 дней. Незначительный удельный вес (1,9 %) составили пациентки с длительностью стационарного лечения 10 дней и более.

7.Результаты экспертной оценки показали, что выполнение необходимого объема диагностических исследований с соблюдением кратности, рекомендуемой соответствующим стандартом, существенно зависит от длительности пребывания

пациентки в стационаре. Среди важнейших причин, обуславливающих значительное сокращение сроков стационарного лечения, необходимо отметить самовольный уход из стационара, которым был завершен каждый девятый случай (11,3 %) стационарного лечения по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов, подвергнутый экспертизе. В среднем длительность пребывания в стационаре в данной группе больных составила 2,62 ± 0,22 дня (р<0,05).

8.Несоблюдение рекомендуемых стандартами сроков лечения приводит не только к снижению качества стационарного лечения, но и к ухудшению финансирования стационара в связи с несоответствием размера финансовых средств, полученных за лечение таких пациентов, и фактических расходов на проведение лечебно-профилактических мероприятий. Так, в среднем отклонения фактических расходов и доходов, полученных за лечение пациенток с воспалительными болезнями матки и ее придатков, составили в 2009 г. 534,70 руб. или 5,1 %.

9.Следует обратить внимание на высокое качество оформления историй болезни в гинекологическом отделении базового стационара. В частности, все без исключения истории болезни завершены выписными эпикризами с рекомендациями лечащих врачей. В среднем в расчете на 100 пациенток приходится 252 рекомендации по дальнейшему лечению и профилактике осложнений и рецидивов. Однако выполнение этих рекомендаций нереально не только для женщин, самовольно прервавших лечение, но и для иногородних пациенток. Важно также отметить, что женские консультации не располагают необходимой материально-технической базой и кадровыми ресурсами для проведения долечивания и восстановительного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В связи со значительным увеличением среднегодовой занятости гинекологической койки в стационарах городского подчинения необходимо адекватное перераспределение пациенток между стационарами городского и федерального подчинения. В условиях интенсификации использования коечного фонда гинекологических отделений необходимо неукоснительное соблюдение требований санитарно-эпидемиологических правил по профилактике внутрибольничных инфекций.

2.Важным элементом профессионального внутриучрежденческого контроля качества стационарной медицинской помощи является контроль заведующих отделением, одной из форм которого являются обходы заведующего отделением. Поэтому целесообразно выделение осмотра пациента заведующим отделением как отдельной услуги. На данном уровне внутриучрежденческого контроля целесообразно использовать стандартизованную экспертную оценку с выяснением причин невыполнения стандартов и обсуждения результатов экспертизы с врачами отделения.

3.В связи с тем, что нередко пациентки гинекологического отделения прерывают стационарное лечение по своей инициативе, не выполнив курса лечения, необходимо повысить ответственность врачей за соблюдение оптимальных сроков пребывания пациенток в стационаре, в том числе на этапе оформления информированного добровольного согласия при поступлении пациентки в приемное отделение. Целесообразно ввести в систему показателей для оценки деятельности

врачей гинекологических отделений, используемую, в том числе, и для материального стимулирования, показатель удельного веса пациенток, не завершивших курс стационарного лечения.

4.0бщеизвестно, что уменьшение сроков стационарного лечения является одним из факторов, способствующих снижению качества медицинской помощи и эффективности лечения. Поэтому объектом внутриведомственного (в том числе, и внутриучрежденческого) и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой в стационаре, должны быть не только объемы и своевременность оказания медицинской помощи, но и сроки стационарного лечения.

5.В условиях оплаты стационарной помощи по медико-экономическим стандартам необходимо ориентировать врачей не только (и не столько) на интенсификацию лечебно-диагностического процесса, сколько на соблюдение рекомендуемых стандартом оптимальных сроков лечения и выполнения необходимого объема лечебно-диагностических мероприятий.

6.Важным элементом обеспечения качества медицинской помощи является разработка научно обоснованных стандартов. Некоторые медико-экономические стандарты требуют уточнения и гармонизации с федеральными стандартами оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях.

7. Важным элементом профилактики воспалительных болезней женских тазовых органов является медико-социальное и гигиеническое образование пациенток гинекологических отделений по вопросам охраны репродуктивного здоровья. Поэтому особое внимание должно уделяться информационному оформлению отделений, обеспечению пациенток памятками, брошюрами по профилактике воспалительных гинекологических заболеваний и их последствий для сохранения репродуктивного здоровья.

8. Необходимо обеспечить реальные возможности для долечивания и медицинской реабилитации больных с воспалительными болезнями женских тазовых органов на постгоспитальном этапе. На базе существующих межрайонных центров восстановительного лечения, функционирующих в Санкт-Петерубрге, целесообразно организовать проведение курсов медицинской реабилитации для данной нозологической группы пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стожарова С.И. Федеральный закон от 10.01.2003 № 15-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»: конец аккредитации медцинских учреждений или завершение этапа ее «бессистемного развития» / Стожаров В.В., Вишняков Н.И., Архипов В.В., Кочорова JI.B., Кириллов A.B., Стожарова С.И. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - № 3. - С. 46 - 49.

2.Вишняков Н.И., Пенюгина E.H., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф. Финансовое обеспечение медицинской помощи оптимального объема // Экономика здравоохранения. -2006.-№5.-С. 8-14.

3.Стожарова С.И. Современные подходы к диагностике неразвивающейся беременности I триместра / Новиков Е.И., Андрейчук H.H., Осипов A.B., Стожарова С.И., Горбакова Л.Ш., Решетов З.С. // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 59.

4.Стожарова С.И. Клинико-морфологические эквиваленты замершей беременности / Глуховец Б.И., Новиков Е.И., Осипов A.B., Андрейчук H.H., Стожарова С.И., Решетов З.С. // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 60 - 61.

5. Стожарова С.И. Неразвивающаяся беременность и вирусная инфекция / Новиков Е.И., Глуховец Б.И., Осипов A.B., Андрейчук H.H., Стожарова С.И., Решетов З.С., Горбакова Л.Ш. И Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 61- 62.

6.Стожарова С.И. Динамика общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 1998 - 2007 гг. / Кшоковкин К.С., Рывкин А.Ю., Солдатенкова Ж.М., Стожарова С.И., Борисевич Е.М., Лебедева Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 13. - СПб., 2008. - С. 5-8.

7.Стожарова С.И. Показатели госпитализированной заболеваемости в Санкт-Петербурге в 1988 - 2007 гг. / Пенюгина E.H., Емельянов О.В., Линец Ю.П., Борисевич Е.М., Стожарова С.И. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - СПб., 2009. - вып. 14. -С. 100-103.

8.Стожарова С.И. Важнейшие проблемы реализации принципов охраны здоровья населения России в условиях рыночной экономики / Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Лебедева Д.Н., Пенюгина E.H., Стожарова С.И. // Материалы конференции, поев. 140- летию со дня рождения З.Г.Френкеля (18 декабря, 2009 г.). -СПб.: СПбМАПО. - С. 183 - 186.

9.Стожарова С.И. Приоритеты развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге / Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Стожарова С.И., Берозашвили А.Т., Старостин П.Ю., Пенюгин A.B. // Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов,- вып.15. - СПб., 2010.-С. 50-52.

Ю.Стожарова С.И. Анализ состава операций в стационарных учреждениях Санкт -Петербурга разного подчинения / Пенюгина E.H., Стожарова С.И., Берозашвили А.Т. // Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов.- вып.15. - СПб., 2010. - С. 235 -236.

11.Стожарова С.И. Проблемы организации диспансерного наблюдения больных с гинекологическими заболеваниями в женских консультациях // Проблемы городского здравоохранения: Сб.научных трудов,-вып.15. - СПб., 2010.-С. 235-236.

12.Стожарова С.И. Медико-демографическая характеристика женщин с воспалительными заболеваниями, лечившихся в гинекологическом отделении стационара И Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов,- вып.15. - СПб., 2010. - С. 320 - 321.

13.Стожарова С.И.. Проблемы организации восстановительного лечения больных хирургического профиля / Шестаков В.П., Берозашвили А.Т., Стожарова С.И., Старостин П.Ю // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2010- № 3 (41). - специальный выпуск.-С. 175- 177.

14.Стожарова С.И. Важнейшие направления развития стационарной медицинской помощи населению крупного города в условиях модернизации здравоохранения / Вишняков Н.И., Рывкин А.Ю., Берозашвили А.Т., Стожарова С.И., Старостин П.Ю., Пенюгина Е.Н // Материалы Межрегиональной научно-практической • конференции «Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 14-15 октября, 2010) - Новосибирск, 2010. - С. 17.

/Л Стожарова С.И. Анализ удовлетворенности пациентов доступностью и качеством стационарной медицинской помощи / Линец Ю.П., Стожарова С.И., Старостин П.Ю., Берозашвили А.Т. И Сборник научных работ «Пушковские чтения». - СПб., 2010. - С. 69.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 22.11.2010 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 2210/1 от 22.10.2010 г., тир. 100 экз.