Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение перитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции

□ОЗ171547

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА У ДЕВОЧЕК И ИЗУЧЕНИЕ ИХ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14 00 35 - детская хирургия 14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 мюн 2008

Уфа-2008

003171547

Работа выполнена на кафедре детской госпитальной хирургии Научного центра детской хирургии Самаркандского государственного медицинского института

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Шамсиев Азамат Мухитдинович доктор медицинских наук, профессор Зокирова Нодира Исламовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Гумеров Аитбай Ахметович доктор медицинских наук Пушкарев Василий Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « б^»"» U-UDlC Jf 2008 г в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « » iX^7 (Ltí_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С. В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В хирургии детского возраста экстренные хирургические вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, по частоте занимают первое место по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости и составляют 40-80% Если на первое семилетие жизни приходится 19,5%, то на последующее семилетие 80,5% всех случаев заболевания [АФ Дронов с соавт, 1989, Ю Ф Исаков с соавт., 2004, ТВ Божко, 2004,] По данным различных авторов, острый аппендицит осложняется распространенными формами перитонита от 6,4 до 40% [Я Б Юдин с соавт, 1998; В.Е Щитинин с соавт. 2001, В. Струсов, В. Коротков, 2004] При этом в настоящее время разлитой и общий перитонит встречается у детей в 0,4-1,35% случаев [В А Косарев, 1994; Я Б Юдин с соавт,1998] У девочек препубертатного возраста среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, по сведению различных авторов, пельвиоперитонит занимает третье место после аппендицита и непроходимости кишечника и составляет от 2,0 до 5,1% [ИН Ломаченко, 1991, МА Чундокова, 1997, ВЗ Москаленко с соавт, 2000, ЮФ Исаков с соавт, 2004] Большинство авторов связывают развитие данного заболевания с проникновением патогенной и условно-патогенной флоры в брюшную полость через женские половые органы с последующим развитием воспаления и спайкообразования

Аппендикулярный и пельвиоперигониты у девочек почта всегда вызывают развитие вторичного сальпингоофорита. Следствием воспаления придатков являются повышенная частота эктопической беременности [А В Крупко, Н В. Анисимова, 2001], развитие вторичного поликистоза и ретенционных кист яичников, а также первичного трубно-перигонеального бесплодия, которые, по данным отдельных авторов, у этой категории больных составляет 10-57% [РА Женчевский, 1989, Н.А Калашникова, 1991, Ю.А. Гуркин, 1997; V Dramusic et al, 1995, S Puppo et al, 1999] Кроме того, частота образования спаек брюшной полости после лапаротомии, по данным различных авторов, составляет 42-97,8 % [А В Лихачев, 1999, О В Полякова, 2004, К. Semm, 1991; U. Schutze et al, 1999], а у 19,9% пациентов, перенесших аппендикулярный перитонит, имеются признаки спаечной болезни брюшной полости [В И Осипов, 1996], что также влияет на репродуктивную функцию

Однако до настоящего времени в существующей литературе не уделяется должного внимания вопросам целенаправленного лечения аппендикулярного и пель-виоперитонита, направленных на профилактику спайкообразования в малом тазу и снижение негативного влияния на репродуктивные органы малого таза у девочек

В связи с вышеизложенным задача совершенствования хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек с целью улучшения ре-

продуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции является актуальной и послужила темой данного исследования

Цель исследования. Совершенствование хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции. Задачи исследования:

1 Разработать методику интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при перитоните у девочек.

2. На основании изучения показателей уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования определить группу риска среди девочек с аппендикулярным и пельвиоперитонитом по возникновению спаечных осложнений

3. Оценить эффективность противоспаечной терапии на основании определения уровня содержания меди и сиаловых кислот в крови.

4 Провести сравнительную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде в зависимости от метода лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита в детском возрасте

Научная новизна:

1 Впервые разработана и научно обоснована методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пельвиопе-ритоните у девочек.

2 Разработана и научно обоснована методика выявления группы больных с высоким риском спайкообразования, а также методика оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования.

3. Впервые проведена сравнительная оценка репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде после операций по поводу аппендикулярного и пельвиоперитонита в зависимости от методики хирургического лечения.

Практическая ценность работы:

I Разработанная методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном или пельвиоперитоните позволяет снизить частоту внутрибрюшных осложнений в 1,7 раза, развитие спайкообразования в 1,8 раза.

2. Определение уровня содержания меди, сиаловых кислот и фенотипа ацетилирования выявляет группу риска по спайкообразованию.

3 Выявлено, что в 26% случаев причиной нарушений репродуктивной функции у женщин, является спаечный процесс в малом тазу, развившийся после перенесенных аппендикулярного или пельвиоперитонита.

4 Результаты клинических и инструментальных исследований подтвердили высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических меро-

приятий для улучшения репродуктивного здоровья женщин нарушения менструальной функции снизились в 1,6 раза, а частота беременности увеличилась на 7% Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработана и научно обоснована методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пельвиоперитоните у девочек

2 Разработана методика выявления группы больных с высоким риском спайко-образования и оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования

3. Проведенная сравнительная оценка репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде в зависимости от методики хирургического лечения показала эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в повседневной практике отделения абдоминальной хирургии НЦДХ, а также в учебном процессе для обучения студентов, магистров и курсантов на кафедре детской хирургии Самаркандского государственного медицинского институт

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции эндокринологов (Самарканд, 1999), Республиканской конференции акушеров-гинекологов (Самарканд, 2003), Республиканской научно-практической конференции аспирантов, докторантов и соискателей (Ташкент, 2007) Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 научных работах, 1 из которых опубликована в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 152 страницах компьютерного текста Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 183 источника, из них 92 из стран СНГ, 91 - из других зарубежных стран Работа иллюстрирована 16 рисунками и 46 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для выполнения поставленных задач нами проведено изучение результатов хирургического лечения 220 девочек, перенесших аппендикулярный или пельвиоперитонит в возрасте от 3 до 15 лет Обследованные больные находились на стационарном лечении в Самаркандском научном центре детской хирургии с 1990 по 2006 гг

Проведено научное исследование однокомпонентных высокоспецифичных видов воздействия на больных в двух группах

Критерии включения в исследуемые группы: девочки, перенесшие аппендикулярный или пельвиоперитонит в возрасте от 3 до 15 лет.

В зависимости от метода лечения, обследованные нами больные, были распределены на две группы.

Первую группу (контрольную) составила 121 больная (55,0%), которая находилась на стационарном лечении в клинике в период с 1990 по 1998 гг. Из них 67 (55,4%) больных получили традиционное хирургическое лечение по поводу распространенного аппендикулярного перитонита, а у 54 (44,6%) больных во время операции диагностирован пельвиоперитонит.

Вторую (основную) группу составили 99 (45,0%) больных, находившихся на стационарном лечении с 1999 по 2006 гг. которым проведен, помимо хирургического лечения, комплекс лечебно-профилактических мероприятий разработанной в клинике Из них 52 (52,5%) пациентки госпитализированы с распространенным аппендикулярным перитонитом, а 47 - (47,5%) с пельвиоперитонитом.

Изучено распределение больных по возрасту (табл 1)

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ

Группы Возраст, лет Всего

3-7 8-11 12-15

абс % абс % абс. % абс %

Контрольная 28 12,7 48 21,8 45 20,5 121 55

Основная 26 11,8 34 15,5 39 17,7 99 45

Итого 54 24,5 82 37,3 84 38,2 220 100

Как видно из табл 1, основная и контрольная группы идентичны по возрасту, среди обследованных превалировали дета школьного возраста-166 (75,5%)

В рассматриваемых группах в 45,9% случаев диагностирован пельвиоперитонит В 54,1% случаев причиной перитонита бьши деструктивные формы аппендицита, у 8 (3,6%) девочек отмечен флегмонозный аппендицит, у 37 (16,8%) - гангренозный аппендицит и у 74 (33,7%) - гангренозно-перфоративный аппендицит.

Из числа пациенток с пельвиоперитонитом простая фаза отмечена в 75 (34,1%) случаях, а токсическая - в 26 (11,8%), причем процентное отношение этих больных в группах одинаковое. Токсическая фаза пельвиоперитонита выявлена у 26 (11,8%) девочек, в том числе в 14 (11,6%) случаях в контрольной и в 12 (12,1%) случаях в основной группе. Из всех перенесших аппендикулярный перитонит, у 7 (3,2%) детей обнаружена реактивная фаза, у 94 (42,7%) - токсическая фаза и у 18 (8,2%) пациенток - терминальная фаза перитонита Процентное отношение этих больных в исследуемых группах идентичное

Из 220 больных у 119 (54,1%) во время операции обнаружен разлитой перитонит, а у 101 (45,9%) девочки - местный перитонит

Наиболее часто в клинику - 103 (46,8%) ребенка поступали больные перитонитом в сроки от 1 до 3 суток от начала заболевания. В течение первых суток от начала заболевания госпитализировано 70 (31,8%) девочек, на 3-5-е сутки -29 (13,2%) больных, в более поздние сроки (более 5 дней) поступило в клинику 18 (8,2%) пациенток

Большинство больных поступали в тяжелом состоянии - 63 (62,4%) с пель-виоперитонитом и 76 (63,9%) с аппендикулярным перитонитом Как при аппендикулярном, так и при пельвиоперитоните все дети жаловались на боли в животе, при этом у девочек с пельвиоперитонитом пальпаторно чаще всего отмечалась болезненность в правой подвздошной области и внизу живота, а у больных с распространенными формами аппендикулярного перитонита - по всему животу Рвота чаще отмечалась у девочек с распространенным аппендикулярным перитонитом 88,3% Повышение температуры тела и слабость выявлены у 69 (68,3%) контрольной и 46 (45,5%) девочек из основной группы с пельвиоперитонитом и у 102(85,7%) и 66 (55,5%) с аппендикулярным перитонитом соответственно Вялость перистальтики кишечника отмечалась более чем у половины больных аппендикулярным перитонитом - 62 (52,1%) и всего у 5 (5,0%) девочек с пельвиоперитонитом. Акт дефекации у больных с осложненным аппендицитом не был нарушен у 61 (51,3%) пациентки, у 56 (47,1%) отмечены запоры, у 3 (2,5%) - частый жидкий стул. У девочек с криптогенным перитонитом запоры отмечены в 25 (24,8%) случаях, при осмотре наружных половых органов у 40 (39,6%) выявлены слизисто - гнойные выделения из преддверия влагалища

Как в контрольной, так и в основной группе больным проводились предоперационная подготовка, согласно общепринятым тактическим установкам, направленная на устранение гиповолемии, коррекция кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса и тд После предоперационной подготовки и стабилизации состояния больной под эндотрахеальным наркозом проводилась лапаротомия, устранение причины перитонита, инграоперационная санация очага инфекции, промывание антисептическими растворами и дренирование брюшной полоста

Проведено обследование пациентов в отдаленные сроки после проведенного оперативного лечения (табл 2)

Как видно из табл 2 отдаленные результаты лечения изучены у 156 (70,9%) из 220 девочек При изучении отдаленных результатов лечения учитывались анамнез, жалобы, клинические данные, рентгенологические, ультразвуковые и специальные методы исследования, характеризующие репродуктивную функцию женщин, перенесших перитонит в детстве

Таблица 2

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

Сроки наблюдения, лет Контрольная группа Основная группа Всего

пельвио-перитонит аппендикулярный перитонит пельвио-перитонит аппендикулярный перитонит

абс % абс % абс % абс % абс %

1-3 2 1,3 6 3,8 11 V 20 12,8 39 25,0

4-6 4 2,6 14 9,0 10 6,4 14 9,0 42 27,0

7-10 12 7,7 9 5,8 12 7,7 6 3,8 39 25,0

Более 10 20 12,8 16 10,2 - - - - 36 23,0

Всего . 38 24,4 45 28,8 33 21,2 40 25,6 156 100

Методы исследования. Клинические методы исследования учитывались жалобы больных, анамнез, объективные данные осмотра, антропометрические данные, индекс полового созревания

Лабораторные методы исследования' общий анализ крови и мочи исследовали всем 220 больным в клинической лаборатории по стандартной методике.

Содержание общих сиаловых кислот сыворотки крови определяли по общепринятому методу Гесса. Нормативный показатель содержания сиаловых кислот в сыворотке крови составил 179,33±4,52 ед (п=30)

Содержание ионов меди в сыворотке крови определяли по стандартному набору растворов фирмы "РЬуа-Ьахеша" (Чехия) на аппарате ФЭК-56 (Россия) Нормативный показатель содержания ионов меди в сыворотке крови составил 22,11+0,48 ммоль/л (п=30).

Реакцию ацетилироеания осуществляли путем определения свободного и связанного норсульфазола в шестичасовой пробе мочи после однократного назначения тест-дозы препарата по методу Пребстинга-Гаврилова в модификации АМ Тимофеевой (1971). Тест-доза норсульфазола определялась в зависимости от массы тела ребенка.

Бактериологический анализ содержимого брюшной полости изучен у 202 больных При этом исследование содержимого из брюшной полости проводилось в двух аспектах, качественное и количественное определение микроорганизмов. Для определения вида микробов материал брался по общепринятой методике и засевался в чаши Петри. Определялась чувствительность к антибиотикам Для изучения воспалительных процессов в брюшной полости и эффективности выбранных методов лечения проводили количественно-качественное определение микроорганизмов в динамике. Для этого материалы брались на 1, 3, 5-е сутки послеоперационного периода

Иммунологические исследования выполнены 122 больным и включали определение лимфоцитов путем выделения по методу Воуш (1968), Т-лимфоциты в реакции спонтанного розеткообразования (Т-РОК) по Jondal et al (1972) Определялись субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-супрессоров и Т-хелперов нагрузочными тестами с теофишшном (Лебедев К.А. и ПонякинаИД, 1990), В-лимфоциты (B-РОК) по Gupta S. et al, (1975), сывороточные иммуноглобулины А, М и G по Манчини (1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови выявляли методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (молекулярная масса 6000) в ПЭК тесте и результаты выражали в условных оптических единицах Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали по методу Бермана В и Славской К, (1958) Определяли процент фагоцитов их абсолютное число с культурами Esherichia coli

УЗС органов малого таза и брюшной полости проведено 156 пациентке при хорошо наполненном мочевом пузыре и предварительно опорожненном толстом кишечнике Регистрация эхограмм осуществлялась при помощи аппаратов "Tochiba ESCCEE" (датчик 4,5 МГц), ALOKA-500-SSD, SIEMENSE SONOLINE SI-450 (датчики 3,5; 5,5, и 7,5 МГц) в режиме реального времени с использованием дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку

Для выяснения причины нарушения репродуктивной функции организма 76 обследованным пациенткам была произведена кольпоцитология, в том числе 10 здоровым женщинам (эта группа определена как сравнительная) Мазки окрашивали гематоксилин-эозином, по Романовскому-Гимзе, по Граму и по Папаниколау Характеристику мазков определяли по рекомендациям, предложенным Крупко-Большовой Ю А с соавт.(1990).

Уровень гормонов в крови, в частности лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). прогестерона и эстрадиола исследовали у 24 женщин иммунорадиометрическим методом, при котором использовали меченые монокпональные антитела

Диагностику проходимости маточных труб у всех пациенток производили в первую фазу менструального цикла Для исключения генитальной и парагениталь-ной инфекций этим пациенткам проводились соотвествующие методы обследования (ПЦР, мазок и бактериальный посев из преддверия влагалища) Эхогистеро-сальпингоскопия проводилась 43 пациенткам аппаратом Tochiba ESCCEE" (Япония) с применением трансвагинального датчика 4,5 МГц по стандартной методике Гис-теросальпингография проведена 23 пациенткам на рентгеновском аппарате "Tochiba KH50S" (Япония) по стандартной методике с введением в полость матки 10-20 мл водорастворимого контрастного вещества и с последовательными двумя рентгеновскими снимками с интервалом 5-10 мин У 66 мужей и половых партнеров женщин с подозрением на бесплодие провели анализ спермограмм Диагностическое значе-

ние имели подвижность сперматозоидов и их морфологическая структура. Окраску проводили фуксином и эозином и метиленовым синим

Для статистического анализа использовались программы. "Microsoft Exell" и "MedCalc" работающие в операционной среде "Windows". Определялось среднее значение параметра, достоверность различий (критерий Сгьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05 (тест Фишера) Оценка различий встречаемости клинических, эндоскопических и морфологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием х2-теста.

Анализ эффективности диагностических тестов проведен с применением методики построения четырехпольных таблиц (Власов В.В., 1988). Референтным тестом был заключительный диагноз, формировавшийся на основании данных динамических клинического, лабораторного и других вариантов обследования больного и, главное, операционной находки

Сравнительные результаты лечения в раннем послеоперационном периоде. У больных основной группы в отличие от контрольной была применена разработанная нами методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости. Суть метода заключалась в следующем, через операционный доступ, после устранения причины перитонита и санации брюшной полости, стерильной трубкой при помощи аппарата «ОТРИ-1» проводилось шпраоперационное озонирование брюшной полости сухой озоно-кислородной смесью в дозировке 5-8 мг/л в течение 5 минут При этом особое внимание уделялось озонированию малого таза, так как в нем же расположены органы репродуктивной системы, матка и ее придатки. В конце операции ниже раны, через отдельный разрез в правой подвздошной области оставляли микроирригатор, установленный в малый таз, диаметром 4 мм. После чего операционная рана ушивалась наглухо В послеоперационном периоде через микроирригатор в брюшную полость в течение 4-5 дней 1 раз в сутки во время перевязок вводили сухой озон в количестве 40-60 см3.

Нами был проведен сравнительный анализ таких параметров послеоперационного периода, как сроки нормализации температуры тела и показателей крови в динамике. Температурная реакция больных контрольной группы отмечалась в течение 5,77±0,39 суток, а в основной группе нормализация температуры тела наступала на 4,82±0,43 суток. Показатели СОЭ при поступлении примерно соответствовали 13,55±1,1 мм/ч в контрольной и 14,6±1,59 мм/ч в основной группе. Но при выписке средние показатели СОЭ в основной группе снижались до 7,8±0,41 мм/ч, а в контрольной равнялись 13,2±1,17 мм/ч, что говорит о сохранении воспалительного процесса в организме. Степень остроты воспалительного процесса определяется уровнем количества лейкоцитов Данный показатель в

обеих группах при поступлении в среднем имел сравнительно высокие показатели 11,3±0,55 г/л в контрольной и 11,7±0,6 г/л в основной группе Перед выпиской больных основной группы этот показатель достоверно снижался до показателей нормы - 7,1±0,3 г/л и 8,45±0,39 г/л в контрольной группе.

Одним из критериев восстановления организма после перенесенного перитонита является нормализация кишечной моторики в виде самостоятельного стула Самостоятельный стул у больных основной группы наступал в среднем на 3,67+0,16 суток, а в контрольной через 4,16±0,18 суток, различия статистически достоверны

Послеоперационное обезболивание производили, руководствуясь проявлениями болевого синдрома Для оценки послеоперационного болевого синдрома пользовались шкалой оценки боли Hannallac (1991). Обезболивание в послеоперационном периоде проводили 2% раствором промедола На вторые сутки в 1,5 раза чаще обезболивание проводилось в контрольной группе у 98 (80,1%) больных по сравнению с основной группой - у 52 (52,5%) Такая же тенденция сохранялась и в последующие сутки Болевой синдром более 3-х суток сохранялся у 19% больных контрольной группы и только у 7,1% детей основной группы

Из 220 детей с перитонитом микробиологические исследования выпота из брюшной полости проведены у 202. Показано, что уровень обсемененности, равный 105 КОЕ (колонии образующие единицы), является критическим Превышение этого уровня указывает на большую вероятность развития гнойной инфекции и возможность генерализации процесса В большинстве случаев - 91 (45,1%) высеяна е coli, st aureus - в 18 (8,9%), pr vulgaris - в 16 (7,9%) случаев При этом у 125 (61,9%) пациенток отмечалась монокультура, а у 26 (12,8%) получена микробная ассоциация В 51 (25,3%) случае роста микрофлоры не обнаружено. Следует отметить, что при аппендикулярном перитоните чаще высеивалась кишечная палочка - 41 (71,9%) в контрольной и 29 (58,0%) в основной группе При пельвиоперитоните равноценно преобладала различная микрофлора, но роста не обнаружено в 19 (39,6%) случаях в контрольной группе и 20 (42,6%) в основной группе Это, скорее всего, связано с тем, что причиной развития данной хирургической патологии явилась анаэробная микрофлора

Даже после тщательной санации всегда остается некоторая бактериальная обсемененность брюшной полости Поэтому был проведен помимо качественного количественный контроль, то есть определялся титр обсемененности содержимого брюшной полости Для этого материал брался из микроирригаторов, оставленных после операции ниже лапаротомной раны. Исследование проводилось на 1, 3, 5-е сутки после операции В 1-е сутки после операции титр обсемененности содержимого брюшной полости у больных обеих групп был высоким На фоне проводимого лечения этот показатель на 3-й сутки у пациенток контрольной

группы оставался на критическом уровне и составил 4,3х105±0,57 КОЭ/мл, а в основной группе становился ниже критического уровня и составлял 2,5х103±0,38 КОЭ/мл Посевы, взятые на 5-е сутки, в контрольной группе становились ниже критического уровня, а в основной роста не отмечалось

В результате разработанного комплексного метода лечения в основной группе при пельвиоперитоните гладкое течение послеоперационного периода отмечено у всех больных, тогда как в контрольной группе в 2 случаях послеоперационный период осложнился развитием абсцесса При аппендикулярном перитоните внутрибрюшные осложнения выявлены у 10 больных основной группы, из них в 5 случаях обнаружены внутрибрюшные абсцессы, у 2 больных - продолжающийся перитонит и у 1 пациентки - ранняя спаечная кишечная непроходимость В контрольной группе осложнения со стороны брюшной полости развивались значительно чаще и отмечены у 19 пациенток. Из них абсцесс брюшной полости выявлен у 10 больных, продолжающийся перитонит-у 5, ранняя спаечная кишечная непроходимость диагностирована в 4 случаях. Среди больных с пель-виоперитонитом в обеих группах летальных исходов не было, средний койко-день составил 10,0±0,85 в контрольной и 7,97±0,43 в основной группе При аппендикулярном перитоните в контрольной группе умерло 2 детей, послеоперационная летальность составила 1,6%, в основной группе этот показатель был снижен до 0% Причинами летальных исходов явился некупирующийся перитонит Длительность пребывания больных на койке составила 16,22±0,81 в контрольной и 14,55±0,88 в основной группе

С целью выделения группы риска по возникновению спаечных осложнений и выяснения тактики ведения послеоперационного периода всем больным основной группы в отличие от больных контрольной группы при поступлении мы определяли реакцию ацетилирования

К медленным ацетиляторам отнесены лица с ацетилирования ниже 76%, а к быстрым ацетиляторам — дети с ацетилирования равным или превышающим 76% При обследовании после согласия родителей на данное обследование из 90 практически здоровых детей у 35 (39%) отмечен тип быстрого ацетилирования и у 55 (61%) - медленный тип ацетилирования. В основной группе у больных с аппендикулярным перитонитом тип быстрого ацетилирования выявлен у 40 (40,4%) детей, а 59 (59,6%) пациентов оказались медленными ацегилягорами Следовательно, 40 (40,4%) детей с перитонитом составили группу риска по возникновению спаечной болезни Всем больным с быстрым типом ацетилирования с 3-4-го послеоперационного дня назначался ультрафонофорез мазью «Ируксол» или электрофорез коллали-зином на переднюю брюшную стенку и купрения внутрь Исследование содержания в крови ионов меди и сиаловых кислот в динамике в зависимости от фенотипа

ацетилирования показало, что до лечения у больных с обоими типами ацетилиро-вания отмечалось достоверное повышение уровня сиаловых кислот по сравнению с нормой (р<0,001)

Полученные данные приведены в табл. 3 и 4

Таблица 3

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ СИАЛОВЫХ КИСЛОТ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (ед )

Тип ацетилирования Содержание сиаловых кислот в сыворотке крови

норма сроки исследования

до лечения 5-7 сутки перед выпиской

Медленный 179,33±4,5 (п=30) 250,41±7,54 (п=37) р<0,001 257,75±6,58 (п=40) р<0,001 229,03±6,69 (п=31) р<0,001 Р2<0,05 Р3<0,001

Быстрый 295,43±4,5 (п=35) р<0,001 р,<0,001 300,0±4,06 (п=38) р<0,001 р,<0,001 275,83±3,81 (п=36) р<0,001 Р1<0,001 р2<0,001 Р3<0,001

Примечание р - достоверность различий по сравнению с нормой, р| . достоверность различий показателей быстрых ацетиляторов по сравнению с медленными, р2 -достоверность различий по сравнению с показателями до лечения, Р3 -достоверность различий по сравнению с показателями на 5-7 сутками

У медленных ацетиляторов в процессе лечения отмечается тенденция к снижению содержания сиаловых кислот в сыворотке крови, перед выпиской этот показатель падает до 229,03±6,69 ед У быстрых ацетиляторов уровень сиаловых кислот во всех сроках исследования достоверно выше, чем у медленных В процессе лечения содержание сиаловых кислот в сыворотке крови недостоверно снижается, достигая к момешу выписки 275,83±3,81, но остается достоверно выше нормы (р<0,001)

У медленных ацетиляторов на протяжении всего периода лечения отмечается достоверно повышенное содержание ионов меди в сыворотке крови по сравнению с нормой и показателями у быстрых ацетиляторов (р<0,001) У быстрых ацетиляторов до лечения содержание ионов меди не отличалось от нормы (22,67±0,58) и в динамике недостоверно повышается до 23,04±0,87 (р>0,05) Отсутствие тенденции к снижению меди в сыворотке крови у быстрых ацетиляторов свидетельствует о том, что, благодаря разработанному комплексу профилактической противоспаечной терапии, удается сдерживать активность лизилоксидазы, тем самым предотвращать патологическое спайкообразование.

Таблица 4

ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ ИОНОВ МЕДИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (ммоль/л)

Тип ацетилирования Содержание ионов меди в сыворотке крови

норма сроки исследования

до лечения 5-7 сутки перед выпиской

Медленный 22,11 ±0,48 (п=30) 34,01±0,59 (п=28) р<0,001 38,61±0,56 (п=32) Р<0,001 35,77±0,55 (п=32) р<0,001 th<0,05

Быстрый 22,67±0,58 (п=35) р, <0,001 23,04±0,87 (п=37)р,<0,001 22,38±0,72 (п=36) р,<0,001

Примечание р - достоверность различий по сравнению с нормой, р1 - достоверность различий показателей быстрых ацетиляторов по сравнению с медленными, рг -достоверность различий по сравнению с показателями до лечения

При исследовании показателей антиинфекционной резистентности в основной группе у больных перитонитом по сравнению со здоровыми процесс протекает с резким угнетением (р<0,001) как общего числа лимфоцитов (25,57±1,68), так и Т-лимфоцитов (49,04±1,59) и Т-хелперов (Зб,55±1Д4), а также с увеличением содержания ЦИК (1,77+0,07) на фоне активизации гуморального звена иммунитета (синтез иммуноглобулинов А, М и увеличение количества B-лимфоцитов) В результате проведенного лечения при исследовании антиинфекционной резистентности перед выпиской число B-лимфоцитов нормализуется (12,60±0,64), содержание ЦИК (1,72±0,05) уменьшается, приближаясь к норме по сравнению с данными до операции, усиливается активность фагоцитоза (58,06±0,98). Однако количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, концентрация иммуноглобулинов А и М остаются без особой динамики, достоверно отличаясь от нормы (р<0,001).

Сравнительные отдаленные результаты лечения. Из 220 пациенток с аппендикулярным или пельвиоперигонитом отдаленные результаты лечения были изучены у 156 (71%) Возраст обследованных в этот период был в пределах от 12 до 28 лет. Основное количество обследуемых было в возрасте старше 16 лет - 70,5%

Более половины пациенток - 98 (62,9%) - обследованы через 4-10 лет после перенесенного перитонита.

Определена степень полового развития пациенток в обеих группах В соответствии с периодом полового развития обследованные были разделены на 2 возрастные категории - 12-15 лет и 16 лет и старше. В контрольной группе (возраст

12-15 лет) балл полового развития составил 9,35±0,2, а в основной группе этого же возраста - 9,8±0,1. У пациенток в возрасте от 16 лет и старше в сравниваемых группах достоверных различий в показателях полового развития не отмечалось

В остром периоде до операции менархе наблюдалось у 64 (41,0%) девочек, данные их не были учтены при анализе влияния перенесенного перитонита на становление менструального цикла Нерегулярные и болезненные менструации отмечались у 4 (17,4%) и 9 (39,2%) девочек контрольной группы соответственно. В основной группе эти данные практически идентичны.

Анализ становления менструальной функции в отдаленном периоде проведен у 92 (59,0 %) пациенток с физиологической аменореей в остром периоде. Из них у 9(5,8%) в момент катамнесшческого обследования отмечалась физиологическая аменорея, возраст этих пациенток составлял 12-13 лет. У пациенток чаще всего (67,4%) менархе наступало в возрасте 13-14 лет, сроки наступления менархе у пациенток основной группы значительно раньше, чем в контрольной группе

При исследовании характера менструального цикла выявлено, что из 147 девушек и женщин с установившимся менструальным циклом нормальные, регулярные менструации отмечались у 116 (80,0%) При пельвиоперитоните в основной группе альгоменорея отмечалась в 9 (27,3%) случаях, тогда как в контрольной у 16(42,1%) пациенток, а после аппендикулярного перитонита у 10 (28,6%) в основной группе против 19 (46,4%) в контрольной. Нарушение регулярности менструального цикла после пельвиоперитонита в контрольной группе было более чем в 2 раза чаще, после аппендикулярного перитонит нерегулярные менструации в основной группе составили 11,4%, а в контрольной - 19,5%.

Мы провели сравнительную оценку ультрасонографической картины в обследованных группах в отдаленном периоде (табл 5)

Кистозные изменения яичников в контрольной группе как после аппендикулярного, так и после пельвиоперитонита встречаются довольно часто (23,7 и 24,4% соответственно), тогда как в основной группе кисты в яичниках отмечались в 9,1% случаев при пельвиоперитоните и в 17,5% - при распространенном аппендикулярном перитоните. Спаечный процесс в контрольной группе при аппендикулярном перитоните достигал 26,7%, в контрольной группе он снизился до 15,0%. Воспаление яичников в основной и контрольной группах при пельвиоперитоните отмечалось в 12,1 и 15,8% случаев, тогда как при аппендикулярном перитоните эта патология отмечена всего в 2,5 и 2,2% случаев

Размеры и структура яичников и матки подвержены изменениям в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, предшествующих беременностей и родов, а также от гормонального состояния девушек и женщин

Таблица 5

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫЯВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

ПРИ ПОМОЩИ УЗИ

Данные УЗИ Контрольная группа Основная группа

пельвиоперитонит аппенд ныйпе икуляр-ритонит пельвиоперитонит аппенд ныйпе икуляр-ритонит

абс % абс % абс % Абс %

Без патологии 13 39,5 17 37,8 23 69,7 26 65,0

Спаечный процесс 8 13,1 12 26,7 3 9,1 6 15,0

Кисгозные изменения 11 23,7 11 24,4 3 9,1 7 17,5

Аднексит 4 15,8 1 2,2 4 12,1 1 2,5

Гипоплазия матки 2 7,9 4 8,6 - - -

Всего 38 100 45 100 33 100 40 100

Поэтому размеры матки и яичников в пубертатном периоде и репродуктивном возрасте (рожавших и нерожавших женщин) приведены отдельно Из 156 пациенток во время обследования в отдаленном периоде 46 были пубертатного возраста, 68 нерожавшие женщины репродуктивного возраста, 28 рожавшие женщины и у 14 пациенток во время катамнестического обследования констатирована маточная форма беременности. У пациенток пубертатного возраста обеих групп отмечается достоверное увеличение только переднезаднего размера матки по сравнению с нормой (р<0,001), достоверных изменений длины и ширины матки не отмечается У пациенток основной группы выявлено достоверное увеличение ширины матки (р<0,05), остальные ее размеры в пределах нормы, хотя нет достоверных различий всех размеров матки между группами у пациенток, перенесших пельвиоперитонит У девушек контрольной группы отмечается достоверное увеличение размеров обоих яичников относительно нормы (р<0,05) Такое же соотношение определяется и при рассмотрении ширины обоих яичников в этой группе В основной группе достоверных изменений в размерах яичников по отношению к норме не определяется, этот факт говорит о том, что они приближаются к норме Но при сравнении с размерами яичников контрольной группы вьивлено достоверное отличие (р<0,05)

У женщин репродуктивного возраста, у которых не было беременности и родов на момент обследования, как при аппендикулярном, так и при пельвиопе-ритоните нет достоверных различий длины и переднезаднего размера матки по сравнению с показателями нормы Однако в контрольной группе у женщин, пе-

ренесших аппендикулярный перитонит, отмечается уменьшение ширины матки до 36,2±1,60 мм, тогда как в норме она составляет 41,8±0,61 (р<0,001). В обеих группах у женщин, перенесших пельвиоперитонит, определяется увеличение размеров правого яичника.

При катамнестическом обследовании у 28 женщин репродуктивного возраста отмечалась одна или более беременностей контрольной группе у 18 женщин и у 10 - в основной группе. У рожавших женщин при катамнестическом обследовании при сопоставлении размеров матки в контрольной группе по сравнению с нормой определяются изменения, равные р<0,001, то есть размер матки в норме достоверно превышает данный параметр в контрольной группе При сопоставлении размеров матки выявлено достоверное различие между группами (р]<0,05) Такая же картина наблюдается при анализе размеров яичников обеих групп, размеры яичников пациенток основной группы приближаются к норме или не отличаются от нормы. У 92 пациенток проведены кольпоцитологические исследования. По данным клинического и ультразвукового обследования пациентки были разделены на группы в зависимости от характера выявленной патологии* 1) пациентки без патологии со стороны репродуктивной системы (БП), 2) пациентки с явлениями гипоплазии матки (ГМ); 3) пациентки с кистозными изменениями яичников (КИЯ), 4) пациентки со спаечной болезнью в области малого таза (СБ), 5) пациентки с воспалительными заболеваниями матки и придатков (ВЗМП)

При этом у 24 пациенток определяли уровень гормонов ФСГ, ЛГ, прогестерона и эстрадиола в I и II фазах менструального цикла. В первой группе из 6 человек (группа сравнения) жалоб на нарушение функций генитальной сферы не предъявлялось, также не было симптомов СБ Во второй группе из 18 женщин и девушек (основная группа) предъявлялись жалобы на те или иные нарушения функций репродуктивных органов

Кольпоцитограммы пациенток без патологии характеризовались тем, что не имелось различий у пациенток первой группы по сравнению с нормативной группой При гипоплазии матки отмечаются изменения в мазках в виде резкого снижения уровней ЭИ и КИ, нарушения процессов дифференциации клеток. Почти такая же картина наблюдается при анализе кольпоцитограмм пациенток четвертой группы Но при этом снижение уровня ЭИ и КИ, а также угнетение процессов дифференциации клеток выражено не так резко, как в первой группе Кольпоцитограммы пациенток третьей группы проявляются повышением ЭИ, хотя уровень КИ в пределах нормальных величин. При различных воспалительных заболеваниях матки и ее придатков кольпоциотологическая картина характеризуется полиморфизмом клеток. Получены следующие показатели диагностической

эффективности колыюцитологического исследования1 чувствительность метода составила 97,9%, специфичность - 97,7%, диагностическая точность - 98,9%.

Из 156 девушек и женщин во время катамнестического обследования 101 пациентка была замужем или жила половой жизнью (64 из контрольной и 37 из основной группы) В основной группе наступление беременности на 7% выше по сравнению с контрольной В 4 (6,3%) случаях в контрольной группе течение беременности отягощено выкидышем - 3 или внематочной беременностью - 1, тогда как в основной группе этих осложнений не отмечалось. Однако в обеих группах отмечается высокий процент женщин - 65,6% в контрольной и 64,9% в основной группе, которые жаловались на отсутствие наступления беременности, хотя все эти пациентки не предохранялись. При обследовании супругов и партнеров этих женщин показатели спермограмм находились в пределах нормы.

У всех пациенток была проведена эхогистеросальпингоскопия (43) и гистеро-сальпингография (23), позволивщие достаточно надежно оценить состояние полости матки и проходимость маточных труб Среди 66 обследованных женщин у 38 (57,6%) проходимость обеих маточных труб сохранена. При этом в основной группе более чем на 20% этот показатель превысил значения контрольной группы Нарушение проходимости маточных труб в контрольной группе составило 50%, тогда как у пациенток основной группы этот показатель составил всего 29,2% Следует отметить, что полная трубно-периггонеальная окклюзия с обеих сторон в контрольной группе составила 11,9%, а в основной почти в 3 раза меньше Непроходимость одной из маточных труб также превалировала у пациенток контрольной группы по сравнению с основной (14,3 против 8,3%). Диагностированная при помощи гистеросальпингографии и эхогистеросальпингоскопии патология сопровождалась спаечным процессом в области малого таза и была подтверждена другими методами исследования Проведенный анализ причин нарушения репродуктивной системы показал, что операция, перенесенная в детстве по поводу перитонита у девочек, в отдаленном периоде является одним из факторов развития трубно-перитонеальной формы бесплодия

Связь отдаленных результатов лечения с осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Отдаленные результаты лечения больных перитонитом оценивались по трехбалльной системе - хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные Критериями оценки явилось изучение следующих факторов, клинические признаки (общее состояние девушек и женщин; состояние физического развития), функция желудочно-кишечного тракта- наличие или отсутствие болей в животе, характер болей и их локализация, наличие или отсутствие диспепсических расстройств; характер и регулярность стула, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта; состояние послеоперационных

рубцов передней брюшной стенки и наличие вентральных грыж, наличие или отсутствие признаков различных форм спаечной болезни, перенесенных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости; состояние репродуктивной системы на основании изучения менструальной функции, ультрасонографии, кольпоцито-логии, гистеросапьпингографии и эхогистеросалышнгоскопии. В табл 6 приведены отдаленные результаты лечения пациенток основной и контрольной групп

Таблица 6

РАЗДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ НА ГРУППЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Отдаленные Контрольная группа Основная группа

результаты пельвиопе- аппенд пельвиопе аппенд Всего

ритонит перитонит ритонит перитонит

абс % абс % абс % абс % абс %

Хорошие 17 44,7 12 26,7 25 75,7 24 60,0 78 50,0

Удовлетворительные 15 39,5 21 46,6 5 15,2 И 27,5 52 33,3

Неудовлетворительные 6 15,8 12 26,7 3 9,1 5 12,5 26 16,7

Всего 38 100 45 100 33 100 40 100 156 100

Хорошие отдаленные результаты выявлены у 29 (34,9%) пациенток контрольной группы и у 49 (67,1%) пациенток основной группы

Среди 78 пациенток с хорошими отдаленными результатами 8 (10,3%) перенесли разлитой перитонит, 11 (14,1%)- диффузный и 59 (75,6%) - местный У 42 (53,8%) из них диагностирован пельвиоперитонит и у 36 (46,2%) - аппендикулярный перитонит Во время операции флегмонозная форма аппендицита выявлена у 5 (13,9%) девочек, гангренозная - у 16 (44,4%) и гангренозно-перфоративная - у 15 (41,7%) пациенток В остром периоде у всех пациенток с хорошими отдаленными результатами осложнений со стороны брюшной полости не отмечалось

Удовлетворительные отдаленные результаты выявлены у 36 (43,4%) пациенток контрольной группы и у 16 (21,9%) пациенток основной группы

При анализе течения острого периода перитонита у пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами получены следующие данные Так, среди 52 пациенток с удовлетворительными отдаленными результатами 19 (36,5%) перенесли разлитой перитонит, 15 (28,9%)- диффузный и 18 (34,6%) - местный У 20 (38,5%) из них во время операции обнаружен пельвиоперитонит и у 32 (61,5%) - аппендикулярный перитонит. Во время операции флегмонозная форма аппендицита найдена у 1 (3,1%) пациентки, гангренозная - у 10 (21,3%) и гангренозно-

перфоративная -у 21 (66,6%) В остром периоде у 1 (2,8%) больной контрольной группы с разлитым аппендикулярным перитонитом отмечался послеоперационный абсцесс брюшной полости, который потребовал повторного оперативного вмешательства

Неудовлетворительные отдаленные результаты выявлены у 18 (21,7%) пациенток контрольной группы и у 8 (11,0%) пациенток основной группы

Из 26 пациенток с неудовлетворительными отдаленными результатами 25 (96,2%) перенесли разлитой перитонит и 1 (3,8%) - диффузный, с местным перитонитом больных в этой группе не было У 9 (34,6%) из них во время операции обнаружен пельвиоперитонит и у 17 (65,4%) - аппендикулярный перитонит Во время операции у всех 26 детей обнаружена гангренозно-перфоративная форма аппендицита В остром периоде у 8 (30,8%) больных контрольной группы отмечались послеоперационные абсцессы брюшной полости, у 4 (15,4%) - продолжающийся перитонит и у 1 (3,8%) - спаечная кишечная непроходимость, что потребовало повторного оперативного вмешательства В основной группе эти осложнения встречались значительно реже

Таким образом, существует прямая следственная связь между осложнениями в раннем послеоперационном периоде и развившейся патологией в отдаленном периоде Чаще к неблагоприятным последствиям приводят осложнения со стороны брюшной полости (абсцессы, продолжающийся перитонит и ранняя спаечная кишечная непроходимость) В основной группе, как при пельвиоперитоните, так и после аппендикулярного перитонита отдаленные результаты лечения значительно лучше по сравнению с контрольной группой Неблагоприятных результатов в отдаленном периоде в данной группе больных значительно меньше, чем в контрольной группе

ВЫВОДЫ

1 Разработанная научно обоснованная и внедренная в клиническую практику методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости у девочек с аппендикулярным и пельвиоперитонитом позволил снизить частоту внут-рибрюшных осложнений в 1,8 раза

2 Определение уровня сиаловых кислот, меди и фенотипа ацетилирования позволяет выявить группу риска по спайкообразованию, уровень сиаловых кислот ниже 179 ед, содержание ионов меди выше 22 ммоль/л является показателем эффективности проводимой противоспаечной терапии

3 Различные внутрибрюшные осложнения в раннем послеоперационном периоде у девочек с аппендикулярным или пельвиоперитонитом оказывают существенное влияние на функциональное состояние репродуктивных органов

4. Сравнительная оценка состояния репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде показала высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. Для профилактики трубно-перитонеальной формы бесплодия в отдаленном периоде, у девочек с аппендикулярным или пельвиоперитонитом рекомендуется интраоперационное применение озонотерапии в дозе 5,8 мг/л с экспозицией 5 мин , а также в послеоперационном периоде через микроирригатор в брюшную полость в течение 4-5 дней 1 раз в сутки во время перевязок введение озона в количестве 40-60см3.

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить определение уровня сиаловых кислот, меди и фенотипа ацетилирования у больных с аппендикулярным и пельвиоперитонитом для выявления группы риска по спайкообразованию.

3. У больных с высоким уровнем сиаловых кислот и низким значением меди, а также фенотипом ацетилирования выше 76% необходимо проводить целенаправленно против оспаечную терапию.

4. В отдаленном послеоперационном периоде для диагностики нарушений репродуктивной функции рекомендуется проведение кольпоцитологии, гистеро-сальпингографии и гистеросальпингоскопии, позволяющих отдифференцировать трубно-перитонеальную форму бесплодия от других форм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Эффективность влияния озона на течение перитонита и процесс спайкооб-разования в эксперименте / Ш.А Юсупов, У.Т. Суванкулов, Б. JI Давранов [и др ] // Журнал теоретической и клинической медицины. - 2000. - № 5 - С.100-103

2. Шамсиев, А М Состояние репродуктивной системы женщин, оперированных по поводу перитонита в детском возрасте / А.М Шамсиев, Н.И Закирова, Б Л. Давранов // Вестник врача общей практики. - 2001. - № 2 - С. 117-118

3. Шамсиев, А.М. Результаты катамнестического наблюдения девочек, девушек и женщин, перенесших в детстве перитонит / А М Шамсиев, Н.И. Закирова, Б Л. Давранов // Проблемы биологии и медицины - 2003. - № 1. - С. 78-80.

4. Шамсиев, А М Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших перитонит в детском возрасте / A.M. Шамсиев, Б Л. Давранов, Ж А. Шамсиев//Детская хирургия -2008 -№3.-С. 34-35

5 Анализ состояния репродуктивной системы у девушек и женщин, оперированных по поводу перитонита в детстве и периоде полового созревания /

А М Шамсиев, Н И Закирова, Ш А Юсупов, Б Л Давранов // Настоящее и будущее детской хирургии матер конф - М , 2001.-С. 289.

6 Озонотерапия в профилактике нарушений репродуктивной системы у девочек, оперированных по поводу перитонита / А М Шамсиев, Д О Атакулов, Ш А Юсупов, Б Л Давранов // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Г А Баирова. - СПб., 2002. - С. 25.

7 Перитонит, перенесенный в детстве, как одна из причин развития бесплодия / А М Шамсиев, Д О Атакулов, Ш А Юсупов, Б.Л. Давранов II Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста матер науч-практ конф.-Ташкент, 2004 - С 47.

8. Давранов, Б Л Перитонит, перенесенный в детском возрасте, как фактор развития бесплодия у детей / Б.Л. Давранов, Ж.А. Шамсиев // Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана (посвящается 35-летию пе-диатричекого факультета Дагестанской Государственной медицинской академии) -Махачкала,2004 - С. 120

9 Результаты лечения перитонита у девочек в отдаленном периоде / А М Шамсиев, Б Л. Давранов, Д О Атакулов [и др ] // Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Г А Баирова. -СПб,2007 - С 137-138

10 Давранов, Б Л Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших перитонит в детском возрасте / Б Л Давранов // Материалы Республиканской научно-практической конференции аспирантов, докторантов и соискателей. - Ташкент, 2007 -С 193.

Давранов Бобыр Лагибович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА У ДЕВОЧЕК И ИЗУЧЕНИЕ ИХ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 19 05 2008 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ №401

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В хирургии детского возраста экстренные хирургические вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, по частоте занимают первое место по отношению к острым хирургическим заболеваниям брюшной полости, составляя 40-80%. Если на первое семилетие жизни приходится 19,5%, то на последующие семилетие 80,5% всех случаев заболевания [А.Ф. Дронов с соавт., 1989; О.Ю. Жарова, 1997; Ю.Ф. Исаков с соавт., 2004; Т.В. Божко, 2004]. По данным различных авторов, острый аппендицит осложняется распространенными формами перитонита от 6,4% до 40% [Я.Б. Юдин с соавт, 1998; В.Е. Щитинин с соавт. 2001; В. Струсов, В. Короткое, 2004]. При этом в настоящее время разлитой и общий перитонит встречается у детей в 0,4-1,35% случаев [В.А. Косарев, 1994; Я.Б. Юдин с соавт., 1998]. У девочек, особенно препубертатного возраста, среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости часто встречается пельвиоперитонит. Занимая, по сведению различных авторов, третье место после аппендицита и непроходимости кишечника и составляет от 2,0 до 5,1% [И.Н. Ломаченко, 1991; М.А. Чундокова, 1997; В.З. Москаленко с соавт., 2000; Ю.Ф. Исаков с соавт., 2004]. Большинство авторов связывают развитие данного заболевания с проникновением патогенной и условно-патогенной флоры в брюшную полость через женские половые органы с последующим развитием воспаления и спайкообразования.

У девочек аппендикулярный и пельвиоперитонит почти всегда вызывают развитие вторичного сальпингоофорита. Воспаление придатков само по себе приводит к нежелательным остаточным явлениям, а применение травматичного лапаротомного доступа, длительного дренирования, лапаростомии, значительно их усугубляет. Следствием этого является повышение частоты эктопической беременности [A.B. Крупко, Н.В. Анисимова, 2001], развития вторичного поликистоза и ретенционных кист яичников, а также первичного —трубно-перитонеального бесплодия,-которая по данным отдельных авторов, у -этой категории больных составляет 10-57% [P.A. Женчевский, 1989; H.A. Калашникова, 1991; Ю.А. Гуркин, 1997; V. Dramusic et al., 1995; S. Piippo et al., 1999]. Не следует забывать о таком грозном осложнении заболевания, как спаечная болезнь, развившейся после перенесенной операции на брюшной полости. Так, частота образования спаек брюшной полости после лапаротомии по данным различных авторов составляет 42-97,8% [A.B. Лихачев, 1999; О.В. Полякова, 2004; К. Semm, 1991; U. Schutze et al., 1999], а у 19,9% пациентов, перенесших аппендикулярный перитонит, имеются признаки спаечной болезни брюшной полости [В.И. Осипов, 1996].

Однако до настоящего времени в существующей литературе не уделяется должного внимания вопросам целенаправленного лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита, направленных на профилактику спайкообразования в малом тазу и снижение негативного влияния на репродуктивные органы малого таза у девочек.

В связи с вышеизложенным задача совершенствования хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек с целью улучшения репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции является актуальной и послужила темой данного исследования.

Цель исследования. Совершенствование хирургического лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита у девочек и изучение их репродуктивного здоровья в отдаленные сроки после операции.

Задачи:

1. Разработать методику интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при перитоните у девочек.

2. На основании изучения показателей уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования, определить группу риска среди девочек с аппендикулярным и пельвиоперитонитом по возникновению спаечных осложнений.

3. Оценить эффективность противоспаечной терапии, на основании определения уровня содержания меди и сиаловых кислот в крови.---

4. Провести сравнительную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде в зависимости от метода лечения аппендикулярного и пельвиоперитонита в детском возрасте.

Научная новизна:

1. Впервые разработана и научно обоснована методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пель-виоперитоните у девочек.

2. Разработана и научно обоснована методика выявления группы больных с высоким риском спайкообразования, а также методика оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования.

3. Впервые проведена сравнительная оценка репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде после операции по поводу аппендикулярного и пельвиоперитонита в зависимости от методики хирургического лечения.

Практическая значимость работы:

1. Разработанная методика интра- и послеоперационного озонирования позволяет снизить частоту внутрибрюшных осложнений в 1,7 раз, развитие спайкообразования в 1,8 раз.

2. Определение уровня содержания меди, сиаловых кислот и фенотипа ацетилирования позволяет выявить группу риска по спайкообразованию.

3. Выявлено, что в 26% случаев причиной нарушений репродуктивной функции у женщин, является спаечный процесс в малом тазу, развившийся после перенесенного аппендикулярного и пельвиоперитонита.

4. Результататы клинических и инструментальных исследований подтвердили высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий для улучшения репродуктивного здоровья: нарушения меструальной функции снизились в 1,6 раз, а частота беременности увеличилась на 7%.

Основные положения, выносимые на защиту.

-Разработана и научно обоснована-методика интра-и послеоперационного озонирования брюшной полости при аппендикулярном и пельвиопери-тоните у девочек.

2. Разработана методика выявления группы больных с высоким риском спайкообразования и оценки эффективности проводимой противоспаечной терапии путем определения уровня меди, сиаловых кислот в крови и фенотипа ацетилирования.

3. Проведенная сравнительная оценка репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде в зависимости от методики хирургического лечения показала эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в повседневной практике отделения абдоминальной хирургии НЦДХ, а также в учебном процессе для обучения студентов, магистров и курсантов на кафедре детской хирургии Самаркандского государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции эндокринологов (Самарканд, 1999), Республиканской конференции акушеров-гинекологов (Самарканд, 2003), Республиканской научно-практической конференции аспирантов, докторантов и соискателей (Ташкент, 2007).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 научных публикациях, 1 из которых опубликована в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 152 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 источников, из них 92 из стран СНГ, 92 - из других зарубежных стран. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 46 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная научно обоснованная и внедренная в клиническую практику методика интра- и послеоперационного озонирования брюшной полости у девочек с аппендикулярным и пельвиоперитонитом позволила снизить частоту внутрибрюшных осложнений в 1,8 раза.

2. Определение уровня сиаловых кислот, меди и фенотипа ацетилирова-ния позволяет выявить группу риска по спайкообразованию, уровень сиаловых кислот ниже 179 ед., содержание ионов меди выше 22 ммоль/л является показателем эффективности проводимой противоспаечной терапии.

3. Различные внутрибрюшные осложнения в раннем послеоперационном периоде у девочек с аппендикулярным или пельвиоперитонитом оказывают существенное влияние на функциональное состояние репродуктивных органов.

4. Сравнительная оценка состояния репродуктивного здоровья женщин в отдаленном периоде показала высокую эффективность разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики трубно-перитонеальной формы бесплодия в отдаленном периоде, у девочек с аппендикулярным или пельвиоперитонитом рекомендуется интраоперационное применение озонотерапии в дозе 5,8 мг/л с экспозицией 5 мин., а также в послеоперационном периоде через микроирригатор в брюшную полость в течение 4-5 дней 1 раз в сутки во время перевязок введение озона в количестве 40-60 см3.

2. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить определение уровня сиаловых кислот, меди и фенотипа ацетилирования у больных с аппендикулярным и пельвиоперитонитом для выявления группы риска по спайко-образованию.

3.У больных с высоким уровнем сиаловых кислот и низким значением меди, а также фенотипом ацетилирования выше 76% необходимо проводить целенаправленно противоспаечную терапию.

4. В отдаленном послеоперационном периоде для диагностики нарушений репродуктивной функции рекомендуется проведение кольпоцитологии, гистеросальпингографии и гистеросальпингоскопии, позволяющих отдифференцировать трубно-перитонеальную форму бесплодия от других форм.