Кровоснабжаемые фасциальные лоскуты в реконструктивной хирургии конечностей

Федотов, Евгений Юрьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Кровоснабжаемые фасциальные лоскуты в реконструктивной хирургии конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федотов, Евгений Юрьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Кровоснабжаемые фасциальные лоскуты в реконструктивной хирургии конечностей

На правах рукописи

Федотов Евгений Юрьевич

Кровоснабжаемые фасциальные лоскуты в реконструктивной хирургии конечностей.

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Григорьевич.

Кесян Гурген Абовенович. Абалмасов Константин Георгиевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 19 ноября 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО.

у//

Автореферат разослан «<../>> октября 2004 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета Родионова С .С.

IG6 ?

2005-4 12914

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Лечение больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей представляет сложную проблему в травматологии и ортопедии. Существенный вклад в её решение внесла бурно развивавшаяся с 70-х годов прошлого столетия пластика васкуляризованными комплексами тканей. В нашей стране с 80-х годов XX века использование кровоснабжаемых комплексов тканей на сосудистой ножке заняло достойное место в пластической хирургии.

Использование кровоснабжаемых кожно-подкожно-фасциальных, мышечных и кожно-мышечных лоскутов позволяет в один этап выполнить пластику обширных и глубоких дефектов конечностей с хорошим косметическим и функциональным исходом. Однако данный пластический материал не всегда отвечает требованиям зоны реконструкции конечностей, особенно кисти и стопы, так как вследствие своей толщины может деформировать конечность и затруднять её функцию, что может вызвать необходимость коррекции лоскута. Кроме того, забор большой по площади кожной порции лоскута часто приводит к образованию грубого рубца в донорской зоне.

Улучшение результатов лечения больных с обширными мягкотканными

дефектами конечностей ряд исследователей видит в использовании

трансплантатов, основой которых является кровоснабжаемая фасция

[Миланов Н.О.,1999 г., Abul-Hassan H.S.,1986 г., Fassio Е.,1999 г., Hirase

Y.,1990., Jin Y.T., 1989., Lauer G., 2001.].0днако сообщения о случаях

применения данного вида пластического материала на конечностях -

единичны [Сачков A.B., 1999 г., Biswas G.,2001 г., Brandt К., 1996 г., Hirase

Y., 1991 г., Munnoch D.A., 1999 г., Upton J., 1986 г.]. Это относится как к

лучевой фасции, о которой в публикациях говорится только то, что её

использование возможно, так и к наиболее часто упоминаемой фасции

передней зубчатой мышцы. Отсутствует описание сосудистой анатомии

«»ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

данных выделенных лоскутов, по которой возможно оценить адекватность кровоснабжения после их выделения в зависимости от толщины и включения в состав различных тканевых структур (кости, сухожилия, мышцы). Особого внимания заслуживает способ искусственного создания лоскутов на основе фасций (префабрикация), основанный на сращении различных по строению тканей, помещённых в соприкосновение друг с другом [Лосев И.И.,1998 г., Серова В.В., Паукова B.C., 1998 г., Старцева О.И., 2002 г., Kimura N.. 2001 г., Ко C.Y., 1995 г.]. При этом существующие методики префабрикации фасциальных лоскутов достаточно сложны и трудоёмки, а сроки префабрикации длительны - до 35 - 40 суток [Миланов Н.О., 1999 г., Сачков A.B., 1999 г., Старцева О.И., 2002 г.]. Всё это говорит о необходимости продолжения дальнейшей разработки наиболее оптимальных способов пластики дефектов конечностей васкуляризованными фасциальными трансплантатами (в том числе и более простых методов префабрикации лоскутов на основе фасций с меньшим сроком сращения тканей) для улучшения косметических и функциональных результатов лечения в зависимости от локализации, характера и размера дефектов.

Цель исследования: разработка нового метода пластики обширных дефектов мягких тканей конечностей кровоснабжаемыми фасциальными лоскутами.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомическое строение и артериальное кровоснабжение лучевой фасции, фасции передней зубчатой мышцы и комплексов тканей на их основе для возможного применения в качестве пластического материала.

2. Определить показания и разработать методику пластики лоскутами на основе лучевой фасции у больных с дефектами мягких тканей конечностей.

3. Определить показания и разработать методику пластики лоскутами на основе фасции передней зубчатой мышцы у больных с дефектами мягких тканей конечностей.

4. Отработать метод предварительной подготовки (префабрикации) комплексов тканей на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы и определить показания к применению его в клинической практике.

5. Изучить возможности нового вида пластики в лечении ортопедо -травматологических больных, а также ближайшие и отдаленные результаты.

Материал и методы исследования.

Настоящая работа включает в себя разделы, посвящённые клиническому применению и анатомическому изучению лоскутов на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы при реконструкции конечностей.

Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ (зав. отделением - проф. В.Г. Голубев) в период с 2001 г. по 2004 г. Основана на опыте лечения 24 больных (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 13 лет до 61 года, нуждавшихся в восстановлении полноценных мягкотканных покровов верхних (11) и нижних (15) конечностей при острой травме (1), последствиях травм (21) и заболеваниях (2). Всего 26 клинических наблюдений.

В работе использованы клинический, рентгенологический, термографический, допплерографический, ангиографический методы исследования.

Анатомический раздел работы выполнен на базе филиала 2-го судебно-медицинского морга при ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.

На секционном материале (30 трупов) выполнено 63 топографо -анатомических исследования фасциальных лоскутов: 30-ти лучевых, 30-ти передних зубчатых, в том числе и 3-х лоскутов на основе зубчатой мышцы. В отделении лучевой диагностики (зав. отд. проф. А.К. Морозов) выполнено 33 ангиографических исследования препаратов фасциальных лоскутов лучевых (15), зубчатых (15) и лоскутов передних зубчатых мышц (3).

Научная новизна исследования.

По данным анатомических исследований выявлено, что лоскуты на основе лучевой фасции тонкие, пластичные, площадью от 90 до 150 смг при толщине 1,5-2 мм имеют хорошо развитую артериальную сеть и могут быть использованы в клинике в различных вариантах. В их состав возможно включение сухожильной и мышечной порций плечелучевой и длинной ладонной мышц, фрагмента лучевой кости, чувствительной ветви лучевого нерва. Хорошо развитая сеть артерий определена у лоскутов, состоящих из фасции передней зубчатой мышцы и прилегающего слоя этой мышцы толщиной 3 мм и более, на основе торакодорсальной артерии. Эти лоскуты пластичны, площадью 190-250 см2. В их состав возможно включение фрагмента угла (края) лопатки. Адекватные для кровоснабжения артерии определяются у сложного комплекса - зубчатой фасции и широчайшей мышцы спины, питание которого осуществляется торакодорсальным сосудистым пучком.

Пластика дефектов покровных тканей дистальных отделов конечностей васкуляризованными фасциальными лоскутами у ортопедо-травматологических больных позволяет одномоментно провести сложную реконструкцию повреждённого сегмента с хорошим функциональным и косметическим результатом как в донорской, так и реципиентной зонах.

Практическая ценность работы.

Разработаны: - метод лечения беспалой кисти; - лечение осложнённых остеомиелитом дефектов костей голени и кисти в сочетании с дефектом мягких тканей; - гранулирующих ран кисти и стопы с использованием васкуляризованных фасциальных трансплантатов.

форме полнослойным кожным трансплантатом, который, по данным энергетической допплерографии, срастается с фасцией в течение 3 недель. Через 3 недели префабрицированный лоскут может быть использован с пластической целью.

Внедрение результатов работы.

Метод реконструкции конечностей у ортопедо - травматологических больных с использованием лоскутов на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы внедрён в практическую работу отделения микрохирургии и травмы кисти и отделения последствий травм и гнойных осложнений ГУН ЦИТО.

Положение, выносимое на защиту:

Васкуляризованные фасциальные лоскуты являются альтернативой васкуляризованным кожно-подкожно-фасциальным, мышечным, кожно-мышечным лоскутам; они наиболее эффективны для лечения больных с посттравматическими дефектами дистальных отделов конечностей.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. на городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий». Москва, 16 октября 2002 г.

2. на VI конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, май 2003г.

3. на научной конференции молодых учёных, посвящённой Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». Москва, 19 марта 2004 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 11 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 141 источник (25 отечественных, 116 зарубежных).

Содержание работы.

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 24 больных в возрасте от 13 лет до 61 года с дефектами кожных покровов верхних и нижних конечностей, которым за период с 2001 г. по 2004 г. выполнено 26 оперативных вмешательств.

У подавляющего числа больных (22) причиной различных дефектов конечностей была тяжёлая травма: дорожно-транспортная (12), бытовая (6) или производственная (4).

Повреждение верхних конечностей имело место у 9 больных: у 5 из них было механическим, у 3-х термическим, и у 1 пациента - вследствие взрыва петарды в руке. Во всех случаях повреждения были тяжёлыми с обширными ранами кисти, перерывами и дефектами сухожилий, нервов, открытыми переломами пястных костей и фаланг пальцев; они требовали щадящей первичной хирургической обработки и последующего длительного лечения, часто заканчивающегося обширными рубцами и Рубцовыми контрактурами пальцев.

Травма нижних конечностей была в анамнезе у 13 наших пациентов и также была тяжёлой. Причиной её в 10 случаях были дорожно-транспортные происшествия, причём в 4 из них пациенты были водителями, в 3-х пассажирами, 2 пострадавших были сбиты авто и 1 - профессиональный каскадёр - пострадал при выполнении трюка. Тяжёлая травма голени была у пациента с огнестрельным ранением. Тяжёлая травма стопы имела место в наблюдении сдавления стопы пантонной плитой и у больной при падении с высоты.

Следствием травмы были открытые переломы голени и стопы с размозжением мягких тканей, что значительно затрудняло процесс лечения переломов, замедляло их сращение, приводило к осложнениям: некрозу мягких тканей, остеомиелиту, формированию ложных суставов.

Проведено лечение одному больному с олеогранулёмой кисти и пациентке 13 лет с прогрессирующим подошвенным фиброматозом.

Лечение больных до поступления в ЦИТО проводилось в различных травматологических и хирургических клиниках нашей страны и за рубежом и составляло от 1 месяца до 4 лет. За это время большинство из них были неоднократно оперированы: 24 больным было выполнено 92 оперативных вмешательства (в среднем около 4-х на человека), в том числе и традиционные методы кожной пластики. Однако положительного результата достигнуто не было.

Помимо клинического, обследование больных включало рентгенологическое исследование, фистулографию, УЗДГ, компьютерную термографию, ангиографическое исследование, цитологию и гистологию иссечённых тканей.

Основной, а у большинства наших больных первостепенной задачей лечения явилось создание полноценного мягкотканного покрова верхних и нижних конечностей. Больше половины пациентов нуждались в восстановлении сухожилий, нервов и костей конечностей; при этом размеры дефектов, требующих пластики, у большинства больных были значительными: от 70 до 150 см2 на верхних конечностях и от 120 до 300 см2 на нижних конечностях.

В соответствии с поставленными задачами в клинике разработана методика пластики васкуляризованными лоскутами на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы в свободном и несвободном (ротационном) вариантах. Отработана техника забора фасциальных лоскутов, изучены их строение, свойства и ангиоархитектоника. Выполнены

секционные (60) и клинические (26) исследования (всего 86) лучевых фасций (41) и фасций передних зубчатых мышц (45).

Лучевой фасциальный лоскут не содержит клетчатки, выделяется не сложно. Его размеры в 30 исследованиях составили от 15,0 х 6,0 см до 19,0 х 8,0 см. Лучевой сосудистый пучок, кровоснабжающий фасцию, состоит из лучевой артерии и 2 комитантных вен и может быть выделен на всём протяжении от места бифуркации плечевой артерии до анатомической «табакерки». Таким образом, длина лучевых сосудов практически соответствует длине предплечья. Лучевой фасциальный лоскут выделяется с ладонно-лучевой поверхности предплечья, при этом 1/3 ширины лоскута находится латерально, а 2/3 ширины - медиально от лучевой борозды предплечья. Лоскут можно выделять практически любой формы - от почти прямоугольной до овальной. Чувствительная ветвь лучевого нерва, проходящая в лучевой борозде предплечья рядом с лучевыми сосудами, забиралась в составе 15 лоскутов. Средняя длина нерва составила 15 см. Средняя длина сухожилий ллечелучевой и длинной ладонной мышц составляла от 1/2 до 2/3 длины лоскута (от 7,5 до 12,5 см), соответственно мышечные брюшки данных мышц составляли от 1/3 до 1/2 длины лоскута (от 5 до 9,5 см) при толщине от 0,5 до 1,5 см в зависимости от конституции.

Забор фрагмента лучевой кости производился между местами прикрепления сухожилий круглого пронатора и плечелучевой мышцы. Средние размеры костного фрагмента составили 8 - 10 см при толщине не более 1/3 диаметра лучевой кости. При заборе фрагмента лучевой кости выделялась прикрепляющаяся к ней часть мышцы квадратного пронатора, расположенная кнаружи от лучевого сосудистого пучка. При этом ветви от лучевых сосудов, идущие к мышце, хорошо видны на глаз.

В состав лоскута на основе фасции передней зубчатой мышцы включался костный фрагмент из угла или наружного края лопатки, и широчайшая мышца спины на одном торакодорсальном сосудистом пучке. Лоскут выделяется без технических трудностей. Средние размеры лоскутов 10

составили 16,0 х 12,0 см. Во всех случаях фасция выделялась с 4 дисталышх зубцов этой мышцы на всём протяжении (от рёбер до лопатки).

BIO исследованиях толщина фасции передней зубчатой мышцы составила 1,5 мм (только перимизий), в 16 случаях - 3 мм (перимизий вместе с верхним слоем мышечных волокон). Размеры костного фрагмента угла или наружного края лопатки составили от 5,0 х 2,0 см до 10,0 х 2,5 см при толщине от 0,5 до 1,0 см. Длина питающего зубчатый фасциальный лоскут торакодорсального сосудистого пучка составила от 8 - 10 см при выделении последнего до подлопаточных сосудов и до 12 - 14 см при выделении до подмышечного сосудистого пучка, что соответствует литературным данным. При изолированном заборе лоскута на основе фасции передней зубчатой мышцы всегда сохранялся торакодорсальный нерв, иннервирующий широчайшую мышцу спины.

Методом ангиографии произведено исследование ангиоархитектоники препаратов лучевых фасций (15), фасций передних зубчатых мышц (15), 3-х передних зубчатых мышечных лоскутов (всего 33) в зависимости от их площади, толщины и включения в их состав различных анатомических структур.

Выявлено, что лоскуты на основе лучевой фасции при толщине 1,5-2 мм имеют площадь от 90 до 150 см2; они пластичны, имеют постоянную сосудистую ножку (диаметр питающей лучевой артерии 2,5-3,5 мм) с хорошо развитой артериальной сетью диаметром 200-300 мкм. В случае забора фрагмента лучевой кости вместе с лучевой фасцией плотность сосудистого рисунка увеличивается в участках, сопряженных с костным фрагментом.

Лоскуты на основе фасции передней зубчатой мышцы пластичны, имеют площадь190-250 см2. Диаметр питающей торакодорсальной артерии 3,0-3,5 мм. Однако хорошо развитая сеть артерий определена у лоскутов, состоящих из фасции передней зубчатой мышцы и прилегающего слоя этой мышцы толщиной 3 мм и более (контрастируются артерии 3-го порядка

диаметром 400-500 мкм). В их состав возможно включение фрагмента угла лопатки. Адекватные для кровоснабжения артерии определяются у сложного комплекса - зубчатой фасции и широчайшей мышцы спины: артерии 5-го порядка диаметром 100-200 мкм в широчайшей мышцы спины и артерии 3-го порядка в фасции передней зубчатой мышцы диаметром 400-500 мкм.

Ротационный лучевой фасциальный лоскут, вследствие своих качеств, считаем оптимальным для восполнения мягкотканных дефектов тылыюй или ладонной поверхности кисти, создания первого межпальцевого промежутка, для кожно-костной реконструкции пальцев кисти с минимальным косметическим и функциональным ущербом для донорской зоны. Необходимым условием этого вида пластики является сохранность кожных покровов предплечья и адекватное кровоснабжение кисти за счёт лучевой и локтевой артерий. Ротационный лучевой фасциальный лоскут использован нами для лечения 8 больных (10 клинических наблюдений) для замещения дефекта мягких тканей тыла кисти (3), создания I межпальцевого промежутка (1), кожно-костной реконструкции пальцев кисти (6).

Для реконструкции использовано 7 изолированных ротационных лучевых фасциальных лоскутов, один фасциально - сухожильный (сухожилия плечелучевой и длинной ладонной мышц), один фасциально-костный (фрагмент лучевой кости), и в одном случае для создания в косметических целях большего объёма мягких тканей в состав лучевого фасциального лоскута была включена плечелучевая мышца.

Пластику свободным лучевым фасциальным лоскутом считаем показанной при мягкотканных дефектах голени или предплечья площадью до 150 см2 при необходимости восстановления магистрального кровотока повреждённого сегмента этих конечностей.

мышечным слоем толщиной 3 мм. Применение её считаем наиболее оптимальным для пластики дефектов мягких тканей верхних и нижних конечностей площадью не более 250 см2, располагающихся в области предплечья и тыла кисти, тыльной и подошвенной поверхности стопы, голени. При дефектах нижних конечностей, больших по площади и более глубоких на уровне бедра и голени, оптимальным считаем использование комплекса тканей, состоящего из фасции передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины на торакодорсальном сосудистом пучке.

Свободные лоскуты на основе фасции передней зубчатой мышцы использованы нами у 6 больных для замещения дефектов мягких тканей стопы (3), голени (1), предплечья (1) и кисти (1). 9 больным для восстановления полноценных мягкотканных покровов голени (6), бедра (1), верхней конечности (1) и стопы (1) использованы комплексы тканей, включающие в себя фасцию передней зубчатой мышцы и широчайшую мышцу спины. Основным преимуществом такого вида лоскутов является идеальная возможность укрытия обширных дефектов мягких тканей конечностей с неровными контурами и неодинаковой глубиной на разных участках дефекта.

Оперативное лечение выполняется в два этапа. На первом этапе кожный трансплантат подшивается к фасции в положении умеренного натяжения за край непрерывным швом. Площадь дермотрансплантата превышала необходимую на 10% ввиду его сокращения. Расщеплённый трансплантат забирался дерматомом с бедра, полнослойный с передней брюшной стенки на уровне передних верхних подвздошных остей. Приживление кожного

трансплантата контролировали энергетической допплерографией. Было отмечено, что через 1 неделю после операции над трансплантатом скапливается умеренное количество серозной жидкости. Достоверных признаков васкуляризации кожного трансплантата в эти сроки выявлено не было. К 2 неделям в кожном трансплантате появляется низкоскоростной кровоток, характеризующийся «мозаичностью» расположения сосудов в кожном лоскуте, что свидетельствует о васкуляризации кожного трансплантата сосудами, врастающими из подлежащей фасции. И к 3 неделям усиливается васкуляризация префабрицированного лоскута: при дуплексном допплеровском сканировании появляются высокоскоростные потоки крови в кожном трансплантате и в фасции.

Второй этап оперативного лечения выполнялся через 3 недели после этапа префабрикации, когда энергетической допплерографией подтверждалась васкуляризация кожного трансплантата за счёт подлежащей фасции.

тёплые на ощупь, имеют хороший тургор, блестящую яркую поверхность, незначительно кровоточат. Клиника острого нарушения венозного оттока, имевшая место в одном наблюдении, проявилась быстро нарастающим отёком пересаженных тканей, цианозом лоскута, потерей блеска, а также выделением из раневой поверхности капель тёмной венозной крови. Такая же кровь усиленно выделялась при уколе лоскута иглой. Для наблюдения за лоскутами ежедневно в течение 10-14 суток использовалась ультразвуковая допплерография, позволявшая наблюдать за кровотоком по сосудистой ножке лоскута и оценивать кровоснабжение лоскутов по всей площади на уровне микроциркуляторного русла.

Способ иммобилизации определялся характером и локализацией патологии. На верхних конечностях во всех случаях (12) иммобилизацию осуществляли гипсовой лонгетой сроком от 2 до 3 недель. На нижних конечностях в 7 наблюдениях при замещении кожно-костных дефектов применяли аппараты чрезкостной фиксации в режиме билокального синтеза. Процесс консолидации контролировали рентгенологически с 4 недели после операции с интервалом 4-8 недель. При пластике дефектов мягких тканей стопы (4) иммобилизацию голеностопного сустава проводили в модуле аппарата Илизарова.

Ближайшие результаты лечения оценивали через 2 недели после операции как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Хорошим исходом считали полное приживление лоскута с восполнением дефекта по площади и глубине, удовлетворительным - неполное приживление лоскута, требовавшее дополнительной кожной пластики после некрэктомии, к неудовлетворительным - тотальный некроз лоскута. Хорошие ближайшие результаты пластики получены у 23 больных (25 наблюдений), удовлетворительный - у больного с некрозом 50% площади зубчатой фасции (при использовании комплекса тканей из широчайшей мышцы спины и зубчатой фасции), потребовавшего дополнительной кожной

пластики, неудовлетворительный исход с тромбозом сосудистой ножки лоскута и его некрозом имел место у одного больного.

Отдалённые результаты лечения изучали у пациентов в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет. При их оценке учитывали внешний вид лоскута и конечности в целом, соответствие его окружающим тканям, функцию конечности, а также косметический дефект в донорской зоне. Учитывали и изменение качества жизни пациента, его трудоспособность после проведённого лечения. С помощью компьютерной термографии объективно оценивали кровоснабжение лоскута и конечности в целом. Так, если до операции в зоне дефектов мягких тканей определялось снижение уровня теплоизлучения в пределах 1-1,5 градусов по сравнению с окружающими здоровыми тканями, и на противоположной конечности выявлялась отчётливая гипотермия в симметричных зонах (что свидетельствует об активизации симпатического вазомоторного рефлекса), то в отдалённые сроки (после 6 месяцев) после пересадки трансплантата в его проекции отмечалась тенденция к нормализации термографии. При хорошем приживлении отмечалась равномерная гипертермия на поражённой конечности, что свидетельствует об активной неоваскуляризации. На противоположной конечности выявлялась нормотермическая картина по сравнению с дооперационными данными, нормализация симпатического вазомоторного рефлекса. На активность термоизлучения влияла толщина трансплантата: так после пересадки больших по толщине мышечных и кожно - мышечных лоскутов выраженность гипертермии была ниже по сравнению с использованием фасциальных лоскутов.

Хорошим считали исход при полном восполнении дефекта по площади и глубине с малозаметной границей между тканями лоскута и реципиентной зоной. При этом лоскут максимально соответствовал окружающим тканям, т.е. на кисти был мягким, подвижным, на стопе - тонким, малосмещаемым. В месте забора определялся малозаметный рубец. Была восстановлена планируемая функция схвата - для кисти, опороспособности - для нижней 16

конечности, купирован остеомиелит, восполнен дефект костей. Проведённое лечение улучшало качество жизни пациента, возвращало его к труду.

Неполное восполнение дефекта мягких тканей, недостаточное соответствие лоскута окружающим тканям, ограничение функции конечности расценивали как удовлетворительный результат.

Лучевой фасциальный лоскут. Согласно вышеуказанной схеме, хороший результат из 11 клинических наблюдениях получен при использовании одного свободного и 9 ротационных лучевых фасциальных лоскутов. В 1 наблюдении при использовании ротационного лучевого фасциального лоскута получен удовлетворительный результат.

У всех пациентов были реализованы поставленные задачи. Помимо улучшения внешнего вида, полностью восполнен дефект без избытка или дефицита мягких тканей в области реконструкции. Двусторонний схват был восстановлен у 5 больных (7 клинических наблюдений) после кожно-костной реконструкции беспалых кистей (4), при отсутствии 1-П пальцев кисти (2), а также после устранения приводящей рубцовой контрактуры I пальца (1). Купирован хронический остеомиелит П-1У пястных костей и устранена грубая разгибательная контрактура П-У пальцев кисти (1), улучшился внешний вид и функция кисти после иссечения обширной олеогранулёмы тыльной поверхности с трофическими расстройствами кожи. Использование лучевого фасциального лоскута (в том числе с включением сухожильной и мышечной порции плечелучевой и длинной ладонной мышц, фрагмента лучевой кости, чувствительной ветви лучевого нерва) наносило минимальный функциональный и косметический ущерб предплечью: после выделения лоскута оставался тонкий, Э-образной формы рубец, который к 6-ти месяцам становился практически незаметен, при этом функция предплечья восстанавливалась полностью к 2-3 месяцам после операции. Расстройств кровоснабжения кисти после выделения лучевого фасциального лоскута на лучевом сосудистом пучке ни в одном наблюдении выявлено не было, что подтверждало результаты теста Аллена при обследовании больных до

операции. Проведённое лечение позволило 7 пациентам вернуться к прежней профессии и 2 инвалидам П и I групп (пациент с беспалыми культями обеих кистей продолжает долечивание) значительно улучшить качество их жизни.

Передний зубчатый фасциальный лоскут использовался в 15 клинических наблюдениях только в свободном варианте. Хороший отдалённый результат получен в13 случаях, когда был полностью восполнен имевшийся мягкотканый дефект. Это дало возможность при кожно-костных дефектах голени восстановить дефект болыпеберцовой кости методом чрезкостного билокального остеосинтеза, срастить переломы костей кисти, стопы, устранить рубцовый блок сухожилий сгибателей пальцев кисти и восстановить чувствительную и трофическую функции срединного и болынеберцового нервов после их пластики, значительно уменьшить лимфо-венозную недостаточность нижних конечностей, полностью восстановить опорную функцию стопы после удаления мягкотканной опухоли и устранения обширных гранулирующих ран стопы. Тем самым значительно улучшился внешний вид и хватательная функция кисти, опорная функция нижних конечностей. Некроз зубчатой фасции на площади 50% при её использовании совместно с широчайшей мышцей спины, потребовавший дополнительной свободной кожной пластики, не повлиял на хороший конечный результат лечения больного с посттравматическим кожно-костным дефектом голени.

После забора лоскута на основе фасции передней зубчатой мышцы на боковой поверхности грудной клетки оставался тонкий линейной формы рубец, не стягивающий окружающие ткани и не влияющий на функцию верхней конечности. Забор данного фасциального лоскута позволял сохранить функционирующими и широчайшую мышцу спины и оставшиеся верхние зубцы передней зубчатой мышцы, при этом функция пояса верхних конечностей и плечевого сустава не страдали.

Метод префабрикации зубчатых фасциальных лоскутов кожными аутотрансплантатами использовался 4 раза (полнослойный - 2, 18

расщеплённый - 2) без осложнений с 3-мя хорошими и одним удовлетворительным (при использовании ротационной лучевой фасции) результатами.

Таким образом, из 15 пациентов данной группы 1 пациентка вернулась к учёбе в школе, 2 остались инвалидами П группы, 8 находятся на долечивании, и 4 вернулись к труду.

Медицинская и социальная реабилитация 8-ми больных, оперированных в последние 1,5 года, ещё не завершена, что связано с тяжестью травмы и длительным многоэтапным лечением. В основном это больные с последствиями тяжёлой травмы конечностей на фоне обширных кожно-костных дефектов.

Таким образом, в 23 из 26 клинических наблюдений был достигнут хороший результат (полное приживление лоскутов, восполнение ими дефектов тканей на всю протяжённость и глубину, устранение деформации, восстановление трофики и функции конечностей), в 2-х - результаты лечения были отнесены к удовлетворительным и в одном наблюдении результат лечения был неудовлетворительным вследствие некроза пересаженного лоскута. Как показал анализ, данное осложнение было вызвано недооценкой неблагоприятного фона, на котором проводилось оперативное вмешательство - раневое истощение больного после многократных операций по поводу гнойных осложнений тяжёлой травмы нижней конечности, что привело к нарушению в свёртывающей системе крови и тромбозу сосудов трансплантата.

Высокий процент благоприятных результатов является убедительным показателем эффективности и перспективности данного метода кожной пластики, что открывает новые возможности хирургической реабилитации больных с тяжёлыми повреждениями конечностей различной этиологии в условиях специализированных отделений микрохирургии и травмы кисти.

выводы.

1. Трансплантаты на основе лучевой фасции, фасции передней зубчатой мышцы являются наиболее оптимальными при реконструкции дистальных отделов конечностей вследствие их малой толщины, большой площади и хорошего кровоснабжения, с наличием постоянной сосудистой ножки и минимальным ущербом для донорской зоны.

2. Трансплантаты на основе лучевой фасции в ротационном варианте являются оптимальными при замещении дефектов кисти и её реконструкции, а в свободном варианте - для устранения дефектов мягких тканей конечностей до 150 см2 с восстановлением магистрального кровотока. Для контроля кровоснабжения рекомендуется забор лучевого фасциального трансплантата с «сигнальным» кожным лоскутом.

3. Лоскут на основе фасции передней зубчатой мышцы имеет адекватное кровоснабжение только с прилегающим мышечным слоем толщиной не менее 3 мм; он наиболее приемлем при замещении дефектов предплечья, голени, стопы до 250 см2, а для пластики обширных дефектов конечностей более 300 см2 необходим комплекс тканей из фасции передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины.

4. Метод префабрикации, заключающийся в предварительном подшивании полнослойного кожного трансплантата к лучевой фасции или фасции передней зубчатой мышцы, позволяет использовать через 3 недели подготовленный кожно-фасциальный лоскут. Приживление трансплантата необходимо контролировать энергетической допплерографией.

5. Хорошие исходы лечения у 96.2% больных позволяют использовать с пластической целью трансплантаты на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы у ортопедо-травматологических больных.

Опубликованные работы по теме диссертации.

1. Экспериментально-клиническое обоснование применения

васкуляризованных фасциальных лоскутов для пластики мягкотканных дефектов конечностей // Тез. докл. VI конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Ярославль, 2003. С.314-315 (соавторы: Голубев В.Г., Полотнянко В.Н., Богдашевский Д.Р., Ширяева Г.Н.).

2. Васкуляризованные фасциалъные лоскуты в реконструкции верхних и нижних конечностей // Научная конференция молодых учёных, посвящённая Дню основания РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии». М. 2004 г. С. 194-195 (соавторы: Голубев В.Г., Полотнянко В.Н., Богдашевский Д.Р., Ширяева Г.Н.).

3. Пластика мягкотканных дефектов верхних и нижних конечностей кровоснабжаемыми фасциальными лоскутами. Материалы Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летнему юбилею Инсппута травматологии и ортопедии АМН Уфаины, 2004.

С. 469-473 (соавторы: Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р., Полотнянко В.Н., Ширяева Г.Н., Капырина М.В.).

4. Фасциалъные лоскуты в хирургии конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова №3 2004. С.86-91.

5. Экспериментальное изучение васку ляризованных фасциальных лоскутов и их клиническое применение в хирургии конечностей // Тез. докл. конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии -главный путь развития хирургии XXI века». М., 2004. С. 126-127 (соавторы: Голубев В.Г., Полотнянко В.Н., Богдашевский Д.Р., Ширяева Г.Н.).

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 тел. 937-8664 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 11.08.2004 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ № 557

¿19336

РНБ Русский фонд

2005-4 12914

Оглавление диссертации Федотов, Евгений Юрьевич :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава I. Фасциальные лоскуты в пластической и реконструктивной хирургии - обзор литературы.

Глава II. Анатомическое исследование фасциальных лоскутов.

Глава III. Общая характеристика клинического материала и методы обследования больных.

3.1. Характеристика клинического материала.

3.2. Методы обследования больных и их результаты.

Глава IV. Пластика обширных дефектов верхних и нижних конечностей кровоснабжаемыми фасциальными лоскутами.

4.1. Пластика трансплантатами на основе ротационного лучевого фасциального лоскута.

4.1.1. Пластика свободным лучевым фасциальным лоскутом.

4.1.2. Префабрикации лучевой фасции.

4.2. Пластика трансплантатами на основе васкуляризованной фасции передней зубчатой мышцы.

4.2.1. Префабрикация зубчатой фасции.

4.3. Анестезиологическое обеспечение.

4.4. Послеоперационное лечение.

Глава У. Ближайшие и отдалённые результаты пластики дефектов конечностей с использованием фасциальных лоскутов.

5.1. Оценка результатов лечения.

5.2. Ошибки и осложнения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Федотов, Евгений Юрьевич, автореферат

Улучшение результатов лечения больных с обширными мягкотканными дефектами конечностей ряд исследователей видит в использовании трансплантатов, основой которых является кровоснабжаемая фасция [26,54,65,74,83]. Однако сообщения о случаях применения данного вида пластического материала на конечностях - единичны [34,35,66,71 74,75,89,96,126,136,137]. Это относится как к лучевой фасции, о которой в публикациях говорится только то, что её использование возможно, так и к наиболее часто упоминаемой фасции передней зубчатой мышцы. Отсутствует описание сосудистой анатомии данных выделенных лоскутов, по которой возможно оценить адекватность кровоснабжения после их выделения в зависимости от толщины и включения в состав различных тканевых структур (кости, сухожилия, мышцы). Особого внимания заслуживает способ искусственного создания лоскутов на основе фасции (префабрикация), основанный на сращении фасции с различными по строению тканями, помещёнными в соприкосновение друг с другом [1116,22-25,79,80,93,136,137]. При этом существующие методики префабрикации фасциальных лоскутов достаточно сложны и трудоёмки, а сроки префабрикации длительны - до 35 - 40 суток [12-16,23,25].

Всё это говорит о необходимости продолжения дальнейшей разработки наиболее оптимальных способов пластики дефектов конечностей васкуляризованными фасциальными трансплантатами (в том числе и более простых методов префабрикации лоскутов на основе фасций с меньшим сроком сращения тканей) для улучшения косметических и функциональных результатов лечения в зависимости от локализации, характера и размера дефектов.

Цель исследования.

Целью работы явилась разработка нового метода пластики обширных дефектов мягких тканей конечностей кровоснабжаемыми фасциальными лоскутами.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомическое строение и артериальное кровоснабжение лучевой и зубчатой фасций и комплексов тканей на их основе для возможного применения в качестве пластического материала.

4. Отработать метод предварительной подготовки (префабрикация) комплексов тканей на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы и определить показания к применению его в клинической практике.

5. Изучить возможности нового вида пластики в лечении ортопедо -травматологических больных, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Материал и методы исследования. Настоящая работа включает в себя разделы, посвященные клиническому применению и анатомическому изучению лоскутов на основе лучевой фасции и фасции передней зубчатой мышцы при реконструкции конечностей.

Работа выполнена в отделении микрохирургии и травмы кисти ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова МЗ РФ (зав. отделением проф. В.Г. Голубев) в период с 2001 г. по 2004 г. Основана на опыте лечения 24 больных (16 мужчин и 8 женщин в возрасте от 13 лет до 61 года), нуждавшихся в восстановлении полноценных кожных покровов верхних (11) и нижних (15) конечностей вследствие острой травмы (1), последствиях травм (21) и заболеваниях (2). Всего 26 клинических наблюдений.

На секционном материале (30 трупов) выполнено 63 топографо -анатомических исследования фасциальных лоскутов: 30-ти лучевых, 30-ти передних зубчатых, в том числе и 3-х лоскутов на основе зубчатой мышцы. В отделении лучевой диагностики (зав. отд. проф. А.К. Морозов) выполнено 33 ангиографических исследования препаратов фасциальных лоскутов -лучевых (15), зубчатых (15) и лоскутов передних зубчатых мышц (3)

Научная новизна исследования.

По данным анатомических исследований выявлено, что лоскуты на основе лучевой фасции тонкие, пластичные, площадью от 90 до 150 см2 при толщине 1,5-2 мм имеют хорошо развитую артериальную сеть и могут быть использованы в клинике в различных вариантах. В их состав возможно включение сухожильной и мышечной порций плечелучевой и длинной ладонной мышц, фрагмента лучевой кости, чувствительной ветви лучевого нерва. Хорошо развитая сеть артерий определена у лоскутов, состоящих из фасции передней зубчатой мышцы и прилегающего слоя этой мышцы толщиной 3 мм и более, на основе торакодорсальной артерии. Эти лоскуты пластичны, площадью 190-250 см2. В их состав возможно включение фрагмента угла (края) лопатки. Адекватные для кровоснабжения артерии определяются у сложного комплекса - зубчатой фасции и широчайшей мышцы спины, питание которых осуществляется торакодорсальным сосудистым пучком.

Практическая ценность работы.

Впервые в отечественной практике разработан и научно обоснован метод предварительной подготовки (префабрикация) лучевой и зубчатой фасций. Метод заключается в укрытии фасции необходимым по размеру и форме полнослойным кожным трансплантатом, который, по данным энергетической допплерографии, срастается с фасцией в течение 3 недель. Через 3 недели префабрицированный лоскут может быть использован с пластический целью.

Внедрение результатов работы.

Положение, выносимое на защиту:

Васкуляризованные фасциальные лоскуты являются альтернативой васкуляризованным кожно-подкожно-фасциальным, мышечным, кожно-мышечным лоскутам и они наиболее эффективны для лечения больных с посттравматическими дефектами дистальных отделов конечностей.

Структура и объем работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Кровоснабжаемые фасциальные лоскуты в реконструктивной хирургии конечностей"

ВЫВОДЫ.

1. Трансплантаты на основе лучевой фасции, фасции передней зубчатой мышцы являются наиболее оптимальными при реконструкции дистальных отделов конечностей вследствие их малой толщины, большой площади, хорошего кровоснабжения, наличия постоянной сосудистой ножки и минимального ущерба для донорской зоны.

3. Лоскут на основе фасции передней зубчатой мышцы имеет адекватное кровоснабжение только с прилегающим мышечным слоем толщиной не менее 3 мм; он наиболее приемлем при замещении дефектов предплечья, голени, стопы до 250 см2; для пластики обширных дефектов конечностей более 300 см2 необходим комплекс тканей из фасции передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины.

4. Метод префабрикации, заключающийся в предварительном подшивании полнослойного кожного трансплантата к лучевой фасции или фасции передней зубчатой мышцы, позволяет через 3 недели использовать подготовленный кожно-фасциальный лоскут. Приживление трансплантата необходимо контролировать энергетической допплерографией.

110

Заключение.

Лечение больных с обширными посттравматическими дефектами конечностей представляет сложную проблему травматологии-ортопедии. Существенный вклад в её решение внесла бурно развивавшаяся с 70-х годов прошлого столетия пластика васкуляризованными комплексами тканей, позволяющая в один этап выполнить пластику обширных и глубоких дефектов конечностей с хорошим косметическим и функциональным исходом. Однако пластический материал не всегда отвечает специфическим требованиям конечностей, особенно кисти и стопы [5,12,14,15,23,25]. Кожно-подкожно-фасциальные, мышечные и кожно-мышечные лоскуты вследствие своей толщины деформируют реконструируемую зону, затрудняют её функцию, требуют корректирующих операций. Кроме того, забор большой по площади кожной порции лоскута часто приводит к образованию порочного рубца в донорской зоне.

Улучшение результатов лечения больных с обширными мягкотканными дефектами конечностей мы видим в использовании трансплантатов, основой которых является кровоснабжаемая фасция [26,54,65,74,83]. Отмечены общие свойства фасциальных аутотрансплантатов: достаточно большая площадь, малая толщина, пластичность, возможность моделирования по площади и форме, активная васкуляризующая способность, кровоснабжение из постоянных и достаточных для микрососудистой пересадки сосудов, минимальный функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области. На практике чаще используются фасциальные лоскуты с волосистой части головы (височные и теменно-височные) в основном для пластики челюстно-лицевой области и реже в кистевой хирургии. Есть публикации, основанные на небольшом клиническом материале, по применению лоскутов на основе фасций передних зубчатых мышц, лопаточных и лучевых фасций с целью пластики дефектов конечностей. Но остаются до конца не изученными возможности использования наиболее перспективных, по нашему мнению, лучевых фасциальных лоскутов и лоскутов на основе фасции передней зубчатой мышцы для пластики дефектов мягких тканей конечностей, нет чёткого обоснования их применения, отсутствуют показания и методы этих видов пластики, их исходы.

Хорошее кровоснабжение фасциальных лоскутов позволяет предварительно до аутотрансплантации готовить необходимый по составу, размерам и толщине комплекс тканей, обладающий свойствами, необходимыми для реконструкции реципиентной зоны, помещая в фасцию фрагменты сухожилий, кости, или укрывая фасцию кожей. Основой этого метода, называемого префабрикацией, является естественный рост сосудов между двумя слоями тканей, помещаемых в соприкосновение друг с другом на определённый период времени. При этом на конечном этапе происходит объединение сосудистых сплетений различных тканей с формированием нового лоскута.

Средние сроки префабрикации на основе фасции в клинической практике, по различным литературным данным, составляют от 14 до 35 - 40 суток, что зависит от применения различных методик предварительной подготовки [12-16,23,25,79,136,137]. Наиболее часто в реконструктивной хирургии конечностей использовался метод префабрикации зубчатого и лопаточного фасциальных лоскутов, которые помещались на 35 - 40 суток в формируемые подкожные карманы на грудной клетке и внутренней поверхности плеча и только затем использовали для пластики. Причём использование лопаточного лоскута на этапе префабрикации требовало микрохирургического шва сосудов лоскута с сосудами плеча, а на этапе пластики с сосудами реципиентной зоны. Описания же применения лучевой фасции, а так же метода её «префабрикации» в клинической практике для пластики дефектов мягких тканей конечностей, найдено не было.

Целью работы явилась разработка нового метода пластики обширных дефектов мягких тканей конечностей кровоснабжаемыми фасциальными трансплантатами.

Одной из задач работы явилось изучение на секционном материале анатомического строения и артериального кровоснабжения лучевой фасции, фасции передней зубчатой мышцы, и комплексов тканей на их основе для возможного применения в клинике в качестве пластического материала.

Выполнены секционные (60) и клинические (26) исследования (всего 86) лучевых фасций (41) и фасций передних зубчатых мышц (45), отработана методика забора различных по составу комплексов тканей на их основе.

Методом ангиографии изучена ангиоархитектоника различных по площади, толщине и составу препаратов лучевых фасций (15), фасций передних зубчатых мышц (15), 3 передних зубчатых мышечных лоскутов (всего 33).

Эти исследования выявили, что лоскуты на основе лучевой фасции тонкие - толщиной 1,5-2 мм, пластичные, площадью от 90 до 150 см2, имеют хорошо развитую артериальную сеть, постоянную сосудистую ножку с диаметром лучевой артерии 2,5-3,5 мм и могут быть использованы в пластических целях в разных вариантах: в виде фасциальных, фасциально-мышечных, фасциально-сухожильных, а также с фрагментом лучевой кости или чувствительной ветви лучевого нерва.

Лоскуты на основе фасции передней зубчатой мышцы пластичны, их площадь 190-250 см2. Диаметр питающей торакодорсальной артерии 3,0-3,5 мм. Однако, хорошо развитая сеть артерий определена у лоскутов, состоящих из фасции передней зубчатой мышцы и прилегающего слоя этой мышцы толщиной не менее 3 мм. В их состав возможно включение фрагмента угла лопатки. Адекватные для кровоснабжения артерии определяются у сложного комплекса - зубчатой фасции и широчайшей мышцы спины на едином торакодорсальном сосудистом пучке.

Клиническая часть работы, выполненная в отделении микрохирургии и травмы кисти ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова МЗ РФ в период 2001 - 2004 гг. основана на опыте лечения 24 больных (26 клинических наблюдений), нуждавшихся в восстановлении полноценных кожных покровов верхних (11) и нижних (15) конечностей при острой травме (1) , при последствиях травмы (21) и заболеваниях (2)16 мужчин и 8 женщин. Половина пациентов были молодыми, в возрасте 20-30 лет.

Рабочие составили половину всех больных, причём 7 из них продолжали работать, имея III группу инвалидности. 4 больных были инвалидами I (1) и II (3) групп. У подавляющего числа больных (23) причиной различных дефектов конечностей была тяжёлая травма: дорожно-транспортная (12), бытовая (6) или производственная (4).

Повреждение верхних конечностей имело место у 9 больных: у 5 из них было механическим, у 3-х термическим и у 1 пациента - вследствие взрыва петарды в руке. Во всех случаях механическая травма была тяжёлой с обширными ранами кисти, повреждением сухожилий, нервов, открытыми переломами пястных костей и фаланг пальцев, требовала щадящей первичной хирургической обработки и последующего длительного лечения, часто заканчивающаяся обширными рубцами и Рубцовыми контрактурами. Травма нижних конечностей была в анамнезе у 13 наших пациентов и также была тяжёлой. Причиной её в 10 случаях было дорожно-транспортное происшествие, причём в 6 из них пациенты были водителями, в 4-х пассажирами, 2 пострадавших были сбиты авто и 1 - профессиональный каскадёр - пострадал при выполнении трюка. Тяжёлая травма голени была у пациента с огнестрельным ранением, стопы - у больного при сдавлении её пантонной плитой и у больной при падении с высоты. У перечисленных пациентов следствием травмы были открытые переломы голени и стопы с размозжением мягких тканей, что значительно затрудняло процесс лечения, замедляло сращение, приводило к осложнениям: некрозу мягких тканей, остеомиелиту, ложному суставу. 2 больных поступили в отделение по поводу заболеваний конечностей: у одного имело место олеогранулёма тыльной поверхности кисти с трофическими расстройствами кожи и у пациентки 13 лет прогрессирующий подошвенный фиброматоз.

Лечение больных до поступления в ЦИТО проводилось в различных травматологических и хирургических клиниках нашей страны и за рубежом и составляло от 1 месяца до 4 лет. За это время большинство из них были неоднократно оперированы: 24 больным было выполнено 92 оперативных вмешательства (в среднем около 4 на человека), в том числе и традиционные методы кожной пластики. Однако положительного результата достигнуто не было.

Обследование общего состояния организма и функции жизненно важных органов и систем выполняли по общепринятой схеме, включая лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ и обзорную рентгеноскопию грудной клетки. На основании полученных данных совместно с терапевтом и анестезиологом решали вопрос о возможности планирования оперативного вмешательства, особенности анестезиологического обеспечения.

Помимо клинического, обследование наших больных включало рентгенологическое исследование, фистулографию, компьютерную термографию, ультразвуковую допплерографию, ангиографическое исследование, цитологию и гистологию иссечённых тканей.

Для пластики мягкотканных дефектов дистальных отделов конечностей, имеющих тонкий покровный слой, в клинике разработана методика пластики с использованием лучевых фасциальных лоскутов в свободном и несвободном (ротационном) вариантах. Ротационный лучевой фасциальный лоскут считаем оптимальным для восполнения мягкотканного дефекта тыльной или ладонной поверхности кисти, создания первого межпальцевого промежутка; он также показан для кожно-костной реконструкции пальцев кисти. Необходимым условием этого вида пластики является сохранность кожных покровов предплечья и адекватное кровоснабжение кисти за счёт лучевой и локтевой артерий. Ротационный лучевой фасциальный лоскут в различных вариантах использован нами для лечения 8 больных (10 клинических наблюдений).

Изолированную ротационную лучевую фасцию мы использовали в 7 клинических наблюдениях: для замещения мягкотканного дефекта тыла кисти после иссечения рубцов или олеогранулёмы (2 наблюдения), создания I межпальцевого промежутка (1 наблюдение), и для кожно-костной реконструкции пальцев кисти (4 наблюдения).

В 3-х случаях использовали сложные ротационные лучевые фасциальные лоскуты: фасциально - сухожильный (сухожилия плечелучевой и длинной ладонной мышц), фасциально - костный (фрагмент лучевой кости) и для создания в косметических целях большего объёма мягких тканей в состав лучевого фасциального лоскута была включена плечелучевая мышца.

Пластику свободным лучевым фасциальным лоскутом считаем показанной при мягкотканых дефектах голени и противоположного предплечья площадью до 150 см2 при необходимости восстановления магистрального кровотока повреждённого сегмента конечности.

Фасция передней зубчатой мышцы в 45 наших наблюдениях (30 секционных исследований и 15 случаев применения в клинике) была максимальной площадью 270 см2 (от 16,0 х 12,0 см до 18,0 х 15,0 см), более плотная и толстая, чем лучевая, так как забиралась с прилегающим мышечным слоем толщиной 3 мм. Она наиболее оптимальна для пластики дефектов мягких тканей верхних и нижних конечностей площадью не более 250 см2, располагающихся в области предплечья и тыла кисти, тыльной и подошвенной поверхности стопы, голени. При дефектах нижних конечностей больших по площади и более глубоких на уровне бедра и голени оптимальным считаем использование комплекса тканей, состоящего из фасции передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины на торакодорсальном сосудистом пучке.

Свободные васкуляризованные лоскуты на основе фасции передней зубчатой мышцы использованы нами в оперативном лечении 6 больных и в комплексе зубчатой фасции с торакодорсальным лоскутом - у 9 больных.

Передние зубчатые фасциальные лоскуты использованы нами у 6 больных для замещения дефектов мягких тканей стопы (3), голени (1), предплечья и кисти (1). 9 больным для восстановления полноценных мягкотканных покровов голени (6), бедра (1), верхней конечности (1) и стопы (1) использованы комплексы тканей, включающие в себя зубчатую фасцию и широчайшую мышцу спины. Основным преимуществом такого вида лоскутов являются большие размеры с возможностью контурной пластики дефектов, имеющих различную глубину на разных участках.

Метод предварительной подготовки фасциальных лоскутов имеет значительные преимущества, заключающиеся в том, что дефект замещается трансплантатом с уже прижившим кожным покровом. Облегчается уход и контроль за такими лоскутами. Он более надёжен в приживлении, особенно в условиях инфицированной раны, нет опасности некроза его кожной порции. Оперативное лечение выполняется в два этапа. На первом этапе кожный трансплантат подшивается к фасции в положении умеренного натяжения за край непрерывным швом. Площадь дермотрансплантата, ввиду его сокращения, должна превышать на 10% площадь мягкотканного дефекта. Расщеплённый трансплантат забирался дерматомом с бедра, полнослойный с передней брюшной стенки на уровне передних верхних подвздошных остей. Приживление кожного трансплантата контролировали энергетической допплерографией. Было отмечено, что через 1 неделю после операции над трансплантатом скапливается умеренное количество серозной жидкости. Достоверных признаков васкуляризации кожного трансплантата в эти сроки выявлено не было. К 2 неделям в кожном трансплантате появляется низкоскоростной кровоток, характеризующийся «мозаичностью» расположения сосудов в кожном лоскуте, что свидетельствует о васкуляризации кожного трансплантата сосудами, врастающими из подлежащей фасции. И к 3 неделям усиливается васкуляризация префабрицированного лоскута: при дуплексном допплеровском сканировании появляются более высокоскоростные потоки крови в кожном трансплантате, и в фасции.

Второй этап оперативного лечения выполняли через 3 недели после этапа префабрикации, когда энергетической допплерографией подтверждалась васкуляризация кожного трансплантата за счёт подлежащей фасции.

Предварительная подготовка кожными трансплантатами лучевой и зубчатой фасции показана больным, которым за время префабрикации необходимы дополнительные оперативные вмешательства на той же или противоположной конечности, пластике дефектов подошвенной поверхности стопы. Выбор фасции для префабрикации определяется характером патологии, размерами будущего дефекта, его локализацией. Данный метод применён нами при лечении 7 больных: у 3 выполнена префабрикация лучевой фасции и у 4 пациентов - зубчатой. Успех пластики васкуляризованными фасциальными лоскутами во многом определялся адекватным ведением и лечением больного в послеоперационном периоде, основными задачами которого являлись: контроль за перемещённым или пересаженным васкуляризованным лоскутом, контроль за состоянием больного и особенно свёртывающей системой крови, профилактикой возможных осложнений, и в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При наблюдении за состоянием кровоснабжения лоскутов использовался визуальный контроль - цвет, тургор, в случае использования префабрицированных лоскутов и включении в состав фасциальных лоскутов «сигнальных» кожных островков - капиллярный ответ. При хорошем кровообращении пересаженные фасциальные лоскуты тёплые на ощупь, имеют хороший тургор, блестящую яркую поверхность, незначительно кровоточат. Клиника острого нарушения венозного оттока, имевшая место в одном наблюдении проявилась быстро нарастающим отёком пересаженных тканей, цианозом лоскута, потерей блеска, а также выделением из раневой поверхности капель тёмной венозной крови. Такая же кровь усиленно выделялась при уколе лоскута иглой. Для наблюдения за лоскутами ежедневно в течение 10-14 суток использовалась ультразвуковая допплерография, позволявшая наблюдать за кровотоком по сосудистой ножке лоскута и оценивать кровоснабжение лоскутов по всей площади на уровне микроциркуляторного русла.

Оценка ближайших результатов лечения проводилась через 2 недели после операции по схеме, применённой Гончаренко И.В. [7]: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хорошим исходом считали полное приживление лоскута с восполнением дефекта по площади и глубине, удовлетворительным -неполное приживление лоскута, требовавшее дополнительной кожной пластики после некрэктомии, к неудовлетворительным - тотальный некроз лоскута. Ближайшие хорошие результаты пластики получены у 23 больных (25 наблюдений), удовлетворительный - у больного с некрозом 50% площади зубчатой фасции (при использовании комплекса тканей из широчайшей мышцы спины и зубчатой фасции), потребовавшего дополнительной кожной пластики, неудовлетворительный исход с тромбозом сосудистой ножки лоскута и его некрозом имел место у одного больного.

Отдалённые результаты лечения изучали у пациентов в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет. При их оценке учитывали внешний вид лоскута и конечности в целом, соответствие его окружающим тканям, функцию конечности, а также косметический дефект в донорской зоне. Учитывали и изменение качества жизни пациента, его трудоспособность после проведённого лечения. С помощью компьютерной термографии объективно оценивали кровоснабжение лоскута и конечности в целом. Так, если до операции в зоне дефектов мягких тканей определялось снижение уровня теплоизлучения в пределах 1-1,5 градусов по сравнению с окружающими здоровыми тканями и на противоположной конечности выявлялась отчётливая гипотермия в симметричных зонах (что свидетельствует об активизации симпатического вазомоторного рефлекса), то в отдалённые сроки (после 6 месяцев) после пересадки трансплантата в его проекции отмечалась тенденция к нормализации термографии. При хорошем приживлении отмечалась равномерная гипертермия на поражённой конечности, что свидетельствует об активной неоваскуляризации. На противоположной конечности выявлялась нормотермическая картина по сравнению с дооперационными данными, нормализация симпатического вазомоторного рефлекса. На активность термоизлучения влияла толщина трансплантата: так после пересадки больших по толщине мышечных и кожно-мышечных лоскутов выраженность гипертермии была ниже по сравнению с использованием фасциальных лоскутов.

Хорошие отдалённые исходы получены у 21 больных (23 клинических наблюдения), удовлетворительные - у 2 больных.

Медицинская и социальная реабилитация 8 больных, оперированных в последние 1,5 года, ещё не завершена, что связано с тяжестью травмы и длительным многоэтапным лечением в основном у больных с последствиями тяжёлой травмы конечностей на фоне обширных кожно-костных дефектов. Эти пациенты продолжают находиться на восстановительном лечении.

Высокий процент (96,2%) благоприятных результатов является убедительным показателем эффективности и перспективности данного метода кожной пластики.

109

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Федотов, Евгений Юрьевич

1. Белоусов А.Е., Мыслин С.А., Юркевич В.В. и др. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вестн. хир. 1987. - Т. 138, №5. - С.100 - 103.

2. Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., Юркевич В.В. Кровоснабжаемые комплексы тканей из бассейна лучевой артерии в пластической хирургии конечностей // Вестн. хир. 1990. - Т. 144, №1. - С.85 - 89.

3. Белоусов А.Е., Кочиш А.Ю. Классификация типов кровоснабжения покровных тканей с позиций пластической хирургии // Вестн. хир. 1990. — Т. 144, №3. -С.90-93.

4. Белоусов А.Е., Пинчук В.Д. Анатомо-физиологические особенности предплечья как донорской области для формирования комплексов тканей на сосудистых ножках // Вестн. хир. 1990. - Т. 145, №11. - С.105 - 107.

5. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. // С-Пб. Гиппократ. - 1998.

6. Воропай В.Ф. Строение микроциркуляторного русла фасций плеча и предплечья человека // Вопросы структурной организации и взаимодействия элементов в системе микроциркуляции. Под ред. В.В.Куприянова. М. -1976.-С.106.

7. Гончаренко И.В. Кожная пластика лоскутом на сосудистой ножке при обширных дефектах верхних и нижних конечностей у ортопедо -травматологических больных // Дис.д ра мед. наук. - М. - 1987.- С. 42 -43.

8. Датиашвили P.O., Шибаев Е.Ю., Чемодуров А.В., Чичкин В.Г. Использование свободной васкуляризованной фасции из лопаточной области в реконструктивной микрохирургии кисти // Проблемы микрохирургии. Тезисы IV всесоюзного симпозиума. М. 1991. - С. 7.

9. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека // Морфологические закономерностистроения, иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова. Алма -Ата. - 1965. - С. 12.

10. Кочиш А.Ю. латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей // Автореф. Дис. канд. мед. наук. JI. - 1988. - С. 21.

11. Лосев И.И. Воспаление//Руководство по патологической физиологии. -М. 1998. - С.84.

12. Миланов Н.О., Шилов Б.Л. «Префабрикация» свободных лоскутов на основе фасций, первый опыт и перспективы. // Хирургия. 1994. - №12. - С. 6-8.

13. Миланов Н.О., Сачков A.B. Префабрикованные лоскуты: техницизм или необходимость // Материалы юбилейной конференции. 1997. - С. 220.

14. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Шибаев Е.Ю., Чичкин В.Г., Сачков A.B. Возможности использования васкуляризированной фасции в реконструктивной хирургии //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. №1. - С. 33 - 39.

15. Миланов Н.О., Сачков A.B. Васкуляризированные и реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии // Анналы РНЦХ РАМН. М. - 1998. -Выпуск 7. С. 120-125.

16. Миланов Н.О., Сачков A.B., Трофимов Е.И., Цагикян A.A., Шибаев Е.Ю. Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии // Сборник "ИТОГИ". -Выпуск 4. 1999. - С. 230 -236.

17. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Старцева О. И., Сидоренков Д. А. Увеличивающая пластика полового члена с использованием свободных микрохирургических аутотрансплантатов // «Андрология и генитальная хирургия». 2000. - № 2. С.52 - 53.

18. Пинчук В.Д. Предплечье как донорская область для аутопластики сложными лоскутами на сосудистой ножке: Автореф. Дис. канд. мед. наук. -Л.-1989.-С. 23.

19. Под ред. Кованова В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия // 3-е изд., с исправл. М. Медицина. - 1995.

20. Под ред. Сапина М.Р. Анатомия человека М. 1996. - Том №1. - С. 226-227.

21. Под ред. Серова В.В. и Паукова B.C. Воспаление // Руководство для врачей М. 1998. - С. 200 - 218.

22. Сачков А.В. Реваскуляризованные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии // Диссертация на соискание учёной степени кандидата мед. наук. М. - 1999.

23. Склянчук Е.Д. Реконструкция скользящего аппарата сухожильного трансплантата васкуляризованным фасциальным лоскутом в эксперименте // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. - №2. - С. 26 - 32.

24. Старцева О.И. Изучение возможности префабрикации сложно -составных реваскуляризуемых комплексов тканей на основе большого сальника // Дисс. на соиск. уч. степени канд. мед. наук. М. - 2002.

25. Abul-Hassan H.S., Von Drasek Ascher G., Acland R.D. Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - Vol.77 №1. P. 17 - 28.

26. Akin S. Burned ear reconstruction using a prefabricated free radial forearm flap // J. Reconstr. Microsurg. 2001. - Vol. 17, №4. - P.233 - 236.

27. Allen E.V. Thromboangiitis obliterans: metods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases // Amer. J. Med. Sci. 1929. - Vol. 178, №2. - P. 237 - 244.

28. Ashbell T.S., Kutz J.E., Kleinert H.E. The digital Allen test // Plast. Reconst. Surg. 1985. - Vol. 77, №1. - P. 163-173.

29. Atiyeh B.S., Hamdan A.M., Nassar S.I., Hanbali F.S., Hashim H.A. Vascularized fascial patch for repair of suboccipital dural defect // Ann. Plast. Surg. 1996. - Vol. 37, №4. - P. 422 - 427.

30. Batchelor A.G., Palmer J.H. A novel method of closing a palatal fistula: the free fascial flap // Br. J. Plast. Surg. 1990. - Vol.43, №3. - P. 359 - 361.

31. Batchelor J.S., Rahim A., Mc Guinness A. The anatomic basis for arteriovenous shunting in human lower leg fascial flaps // Plast. Reconstr. Surg.1995. Vol. 95, №2. - P. 233 - 239.

32. Batchelor J.S., Mc Guinness A. A reappraisal of axial and nonaxial lower leg fascial flaps: an anatomic study in human cadavers // Plast. Reconstr. Surg.1996. Vol. 97, №5. - P. 993 -1000.

33. Biswas G., Lohani I., Chari.P.S. The sandwich temporoparietal free fascial flap for tendon gliding // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, №6 - P. 1639 -1645.

34. Brandt K., Khouri R.K., Upton J. Free flaps as flow-through vascular conduits for simultaneous coverage and revascularization of the hand or digit // Plast. Reconstr. Surg. 1996. Vol. 98, № 2. - P. 321 - 327.

35. Brent B., Byrd H.S. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random, and free flaps of temporoparietal fascia // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol.72, №2. - P. 141 - 152.

36. Brent B., Upton .J, Acland R.D., Shaw W.W., Finseth F.J., Rogers C., Pearl R.M., Hentz V.R. Experience with the temporoparietal fascial free flap // Plast/ Reconstr/ Surg. 1985. - Vol.76, № 2. - P. 177 - 188.

37. Burkey B.B., Gerek M., Day T. Repair of the persistent cerebrospinal fluid leak with the radial forearm free fascial flap // Laryngoscope. 1999. - Vol. 109, №6.-P. 1003-1006.

38. Carriquiry C., Costa M.A., Vasconez L. 0. An anatomic study of septocutaneous vessels of the leg // Plast. Reconstr. Surg. — 1985. — Vol. 76, No 3. —P. 354—361.

39. Carstens M.H., Greco R.J., Hurwitz D.J., Tolhurst D.E. Clinical applications of the subgaleal fascia // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87, № 4. - P. 615 -626.

40. Chen H.C., El-Gammal T.A. The lateral arm fascial free flap for resurfacing of the hand and fingers // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 99, №2. - P. 454 -459.

41. Chen P.K., Weng C.J., Noordhoff M.S. Coverage of multiple extensive pressure sores wich a single filetted lower leg myocutaneous free flap // Plast. Reconstr. Surg. -1986. Vol. 78, №3. - P. 396 - 398.

42. Chen P.K., Noordhoff M.S., Chen Y.R, Bendor-Samuel R. Augmentation of the free border of the lip in cleft lip patients using temporoparietal fascia // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95, №5.-P.781 -788.

43. Chung K.C., Cederna P.S. Endoscopic harvest of temporoparietal fascial free flaps for coverage of hand wounds // J. Hand. Surg. Am. 2002. - Vol. 27, №3. - P.525 - 533.

44. Clymer M.A., Burkey B.B. Other flaps for head and neck use: temporoparietal fascial free flap, lateral arm free flap, omental free flap // Facial. Plast. Surg. 1996. - Vol. 12, № 1. - P. 81 - 89.

45. Coleman J.J., Sultan M.R. The bipedicle osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87, № 4. - P. 682-692.

46. Cormack G. C., Lamberty B. G.H. The anatomical vascular basis of the axillary fasciocutaneous pedicled flap // Brit. J. Plast. Surg. — 1983. —Vol. 36, No 4.—P. 425-427.

47. Cormack G. C., Lamberty B. G.H. Cadaver studies of correlation between vessel size and anatomical territory of cutaneous supply // Brit. J. Plast. Surg. -1986. Vol. 39, № 3. - P. 300 - 306.

48. David S.K., Cheney M.L. An anatomic study of the temporoparietal fascial flap // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1995. - Vol.121, №10. - P.l 153 -1156.

49. De Coninck A., Vanderlinden E., BoeckxW. The thoracodorsal skin flap; a possible donor site in distant transfer of island flaps by microvascular anastomosis // Chir. Plast. 1976. №3. - P. 283 - 286.

50. El-Khatib H.A. Reversed skin island fascial pedicle flap of the posterior calf for distal defects of the leg and foot: an alternative for free flap transfer // Ann. Plast. Surg. 2001. - Vol. 46, №2. - P. 193 - 194.

51. Erol O.O., Parsa F.D., Spira M. The Use of the Secondary Island Dragt -Flap in Reconstruction of the Burned Ear // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 34.-P. 417-421.

52. Fassio E., Allan J, Aboumoussa J, Senyuva C., Goga D., Ballon G. Serratus anterior free fascial flap for dorsal hand coverage // Ann. Plast. Surg. 1999. -Vol. 43, №1.-P. 77-82.

53. Fokaefs E.D., Lampel A., Hohenfellner M., Lazica M., Thuroff J.W. Experimental evaluation of free versus pedicled fascial flaps for sling surgery of urinary stress incontinence // J. Urol. 1997. - Vol.157, №3. - P.1039 - 1043.

54. Foucher G., Van Genechten F., Merle M., Michon J. A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - Vol. 37, №2. - P. 139 - 148.

55. Frick A., Baumeister R.G., Wiebecke B. Vascular ultrastructure of the scapular flap // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1987. - Vol.19, №6. - P. 336 -338.

56. Hallock G.G. The extended temporoparietal fascia "non-free" flap // Ann. Plast. Surg. 1989. - Vol. 22, №1. - P. 65 - 68.

57. Hailock G.G. Repair of an untreated cleft palate in an adult using a prefabricated radial forearm flap // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 38, №1. - P. 69 -73.

58. Hallock G.G. The role of local fascial flaps as an adjunct to free flaps // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 38, №4. - P. 388 - 395.

59. Harii K. Myocutanneous flaps: clinical application and refinements // Ann. Plast. Surg. 1980. - Vol. 4 - № 6. P. 440 - 456.

60. Heymans O., Verhelle N., Peters S., Nelissen X., Oelbrandt B. Use of the medial adipofascial flap of the leg for coverage of full-thickness burns exposing the tibial crest // Burns. 2002. - Vol. 28, №7. - P. 674 - 678.

61. Hing D.N., Buncke HJ., Alpert B.S. Use of the temporoparietal free fascial flap in the upper extremity // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81, №4. - P. 534 -544.

62. Hintringer T., Furnschlief E., Bauer M. Reconstruction of facial contour in hemifacial atrophy (Romberg disease) using a free revascularized scapula-fat-fascia flap. // Wien. Med. Wochenschr. 1991. - Vol. 141, №5. - P. 118 - 120.

63. Hirase Y., Kojima T., Bang H.H. Secondary reconstruction by temporoparietal free fascial flap for ring avulsion injury // Ann. Plast Surg. -1990. Vol. 25, №4. - P. 312 - 316.

64. Hirase Y., Kojima T., Bang H.H. Double-layered free temporal fascia flap as a two-layered tendon-gliding surface // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, №4.-P. 707-712.

65. Hirase Y., Kojima T., Takeishi M., Hayashi H., Shinoda A. Nasal reconstruction using free temporoparietal fascial flap transfer (Upton's method) // Ann. Plast. Surg. 1994. - Vol. 33, №6. - P. 629 - 632.

66. Inigo F., Jimenez-Murat Y., Arroyo O., Fernandez M., Ysunza A. Restoration of facial contour in Romberg's disease and hemifacial microsomia: experience with 118 cases // Microsurgery. 2000. - Vol. 20, №4. - P. 167 - 172.

67. Ismail T.I. The free fascial forearm flap // Microsurgery. 1989. - Vol.10, №3.- P. 155-160.

68. Jackson I.T., Miyawaki T. Endoscopic harvest of free temporoparietal fascial flap to improve donor-site morbidity // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 109, №2. -P.826.

69. Jano H., Nishimura G., Kaji S., Murakami R., Fujii T. A clinical and histologic comparison between free temporoparietal and scapular fascial flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95, № 3. - P. 452 - 462

70. Jano H, Fukui M, Yamada K, Nishimura G. Endoscopic harvest of free temporoparietal fascial flap to improve donor-site morbidity // Plast. Reconstr. Surg.-2001.-Vol.1, № 107.-P. 1003-9.

71. Jeng S.F., Wei F.C., Noordhoff M.S. The composite groin fascial free flap // Ann. Plast. Surg. 1995. - Vol. 35, № 6. - P. 595 - 600.

72. Jin Y.T. Clinical application of a free scapular fascial flap // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1989. - Vol. 5, № 1. - P. 13 - 14,75.

73. Jin Y.T., Cao H.P, Chang T.S. Clinical application of the free scapular fascial flap // Ann. Plast. Surg. 1989. - Vol.23, № 2. - P. 170 - 177.

74. Khouri R.G., Upton J., Shaw W.W. Préfabrication of Composite Free Flaps Through Staged Microvascular Transfer; an Experimental and Clinical Study // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 87. - P. 108 - 115.

75. Kim J.C., Hadlock T., Varvares M.A., Cheney M.L. Hair-bearing temporoparietal fascial flap reconstruction of upper lip and scalp defects // Arch. Facial. Plast. Surg. 2001. - Vol. 3, №3. - P. 170 - 177.

76. Kim P.S., Gottieb J.R., Hanis G., Nagle D.J., Lewis V.L. The Dorsal Thoracic Fascia: Anatomic Significance with Clinical Applications in Reconstructive Microsurgery // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - P. 72 - 80.

77. Kimura N., Hasumi T., Satoh K. Prefabricated Thin Flap Using the Transversalis Fascia as a Carrier // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, № 7. -P. 1972-1980.

78. Ko C.Y., Shaw W.W. Durability of Prefabricated Versus Normal Random Flaps Against a Bacterial Challenge // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 19. - P. 372-376.

79. Koshima I., Inagawa K., Jitsuiki Y., Tsuda K., Moriguchi T., Watanabe A. Scarpa's adipofascial flap for repair of wide scalp defects // Ann. Plast. Surg. -1996. Vol. 36, №1. - P. 88 - 92.

80. Lai A., Cheney M.L. Temporoparietal fascial flap in orbital reconstruction // Arch. Facial. Plast. Surg. 2000. - Vol. 2, №3. - P. 196 - 201.

81. Lauer G., Schimming R., Gellrich N.C., Schmelzeisen R. Prelaminating the fascial radial forearm flap by using tissue-engineered mucosa: improvement of donor and recipient sites // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, № 6. - P. 1564-1572.

82. Lin C.H., Levin L.S. Free flap expansion using balloon-assisted endoscopic technique // Microsurgery. 1996. - Vol. 17, №6. - P. 330 - 336.

83. Lin S.D., Lai C.S., Chou C.K., Tsai C.W., Tsai C.C. Reconstruction of soft tissue defects of the lower leg with the distally based medial adipofascial flap // Br. J. of Plast. and Reconstr. Surg. -1994. Vol. 47. - P. 132 -137.

84. Martin I.C., Brown A.E. Free vascularized fascial flap in oral cavity reconstruction // Head Neck. 1994. - Vol. 16, №1. - P. 45 - 50.

85. Martinez R., Swartz W.M. Versatility of the free temporoparietal fascial flap in upper and lower extremity reconstruction // J. La State. Med. Soc. 1988. -Vol. 140,№12. -P. 26-30.

86. Mc Gregor I. A., Morgan G. Axial and random pattern flaps // Brit. J. Plast. Surg. 1973. - Vol. 26. №3. - P. 202 - 213.

87. Meland N.B., Weimar R. Microsurgical reconstruction: experience with free fascia flaps // Ann. Plast. Surg. 1991. - Vol. 27, №1. - P. 1 - 8.

88. Millesi W., Rath T.t Millesi-Schobel G., Glaser C. Reconstruction of the floor of the mouth with a fascial radial forearm flap, prelaminated with autologous mucosa // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1998. - Vol. 27, №2. - P. 106 - 110.

89. Misholy H., Jacobs G., Reinisch J.F., Puckett C.L. A Grid Method for Flap Survival in Rats // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 69. - P. 881 - 882.

90. Mohammad J.A., Shenaq J., Ayala J., Shenaq S. Endoscopic-assisted temporoparietal fascial flap dissection and harvesting: a feasibility preliminary cadaveric study // Ann. Plast. Surg. 1998. - Vol. 41, №6. - P. 600 - 605.

91. Morris S.F., Taylor G.I. The Time Seguence of the Delay Phenomenon: When Is a Surgical Delay Effective? An Experimental Stady // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95, № 3. - P. 526 - 533.

92. Morrison W.A., Pribaz J.J. Vascularized Tube Pedicle: A Case report // Br. J. Plast. Surg. 1980. - Vol. 33. - P. 25 - 29.

93. Morrison W.A., Cavallo A.V. Revascularization of an ischemic replanted thumb using a lateral arm free fascial flap // Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 31, №5.-P. 467-470.

94. Munnoch D.A., Stevenson J.H. Primary reconstruction of a degloved middle finger with a temporoparietal free flap // Br. J. Hand. Surg. 1999. - Vol. 24, № 4. -P. 443-444.

95. Nakajima H., Fujlno T., Adachi S. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularisation // Ann. Plast. Surg. 1986. - Vol. 16, № 1. - P. 1 - 17.

96. Ozbek M.R., Kutlu N., Khouri R.K., Gultan S.M., Yormuk E. Prefabricated microvascular shoulder free flap for forehead reconstruction // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1993. - Vol. 25, №3. - P.139 - 143.

97. Pang C.Y., Neligan P.C., Nakatsuka t., Sasaki G.H. Assessement of the Fluorescein Dye Test for the Skin Flap Viability in Pigs // J. Surg. Res. 1986. -P. 144-173.

98. Park C., Lew D.H., Yoo W.M. An analysis of 123 temporoparietal fascial flaps: anatomic and clinical considerations in total auricular reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 104.№ 5. - P.1295 - 1306.

99. Park C., Suk Roh T. Total ear reconstruction in the devascularized temporoparietal region: use of the contralateral temporoparietal fascial free flap // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, №5. - P. 1145 - 1153.

100. Partecke B.D., Buck-Gramcko D., Pachucki A. Use of a fascia flap of the forearm in soft tissue defects of the extremities // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.- 1986. Vol. 18, № 6. - P. 353 - 355.

101. Pribaz J.J., Fine N.A. Prefabricated and Prelaminated Flaps for Head and Neck Reconstruction // Clin. Plast. Surg. 2001. - Vol. 28, №2. - P. 261 - 272.

102. Rainer C., Schwabegger A.H., Bauer T., Ninkovic M., Klestil T., Harpf C., Ninkovic M.M. Free flap reconstruction of the foot // Ann. Plast. Surg. 1999. -Vol. 42, №6.-P. 595-606.

103. Rogachefsky R.A., Ouellette E.A., Mendietta C.G., Galpin P. Free temporoparietal fascial flap for coverage of a large palmar forearm wound after hand replantation // J. Reconstr. Microsurg. 2001. - Vol. 17, № 6. - P. 421 - 423.

104. Rose E.H. Small flap coverage of hand and digit defects // Clin. Plast. Surg.- 1989. Vol. 16, № 3. - P. 427 - 442.

105. Rose E.H., Norris M.S. The versatile temporoparietal fascial flap: adaptability to a variety of composite defects // Plast. Reconstr. Surg. 1990. -Vol. 85,№2.-P. 224-232.

106. Rowsell A.R., Davies D.M., Eisenberg N., Taylor G.I. The anatomy of the subscapular thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection // Brit. J. Plast. Surg. - 1984. - Vol. 37, №4. - P. 574 - 576.

107. Rowsell A.R., Davies D.M., Eisenberg N., Taylor G.I. The anatomy of the thoracodorsal artery wichin the latissimus dorsi muscle // Brit. J. Plast. Surg. -1986. Vol. 39, №2. - P. 206 - 209.

108. Rowsell A.R., Godfrey A.M., Richards M.A. The thinner latissimus dorsi free flap: a case report // Brit. J. Plast. Surg. 1986. - Vol. 39, №2. - P. 210 - 212.

109. Sanger J.R., Matloub H.S., Gosain A.K., Yousif N.J. Scalp reconstruction with a prefabricated abdominal flap carried by the radial artery // Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 89, № 2. - P. 315 - 319.

110. Sauerbier M., Erdmann D., Bruner S., Pelzer M., Menke H., Germann G. Covering soft tissue defects and unstable scars over the Achilles tendon by free microsurgical flap-plasty // Chirurg. 2000. - Vol. 71, №9. - P. 1161 - 1166.

111. Seitz A., Papp S., Papp C., Maurer H. The anatomy of the angular branch of the thoracodorsal artery // Cells Tissues Organs. 1999. - Vol. 164, № 4. - P. 227 -236.

112. Smith R.A. The free fascial scalp flap // Plast. Reconstr. Surg. 1980. -Vol. 66, №2. - P. 204-209.

113. Stefanovic K.B., Clark S.A., Buncke H.J. Microsurgical vascularized free temporoparietal fascia transfer for Peyronie's disease: an experimental study // J. Reconstr. Microsurg. 1994. - Vol. 10, № 1. - P. 39 - 45.

114. Stevenson T.R., Rochrich R.J., Pollock R.A. et al. More experience wich the «reverse» latissimus dorsi myocutaneous flap: precise location of blood supply // Plast. Reconstr. Surg. 1984. - Vol. 74, №2. - P. 237 - 243.

115. Summers A.N., Sanger J.R., Matloub H.S. Lateral arm fascial flap: microarterial anatomy and potential clinical applications // J. Reconstr. Microsurg. 2000. - Vol. 16, № 4. - P. 279 - 286.

116. Swartz W.M., Banis J.C. Serratus anterior muscle.// Head and neck microsurgery / Ed. by L. Craven. Baltimor a. ctr.: Williams & Wilkins Co. -1992.-P. 104-106.

117. Tachibana E., Saito K., Fukuta K., Yoshida J. Evaluation of the healing process after dural reconstruction achieved using a free fascial graft // J. Neurosurg. 2002. - Vol. 96, № 2. - P. 280 - 286.

118. Takayanagi S., Tsukie T. Free Serratus Anterior Muscle and Myocutaneous Flaps // Ann. Plast. Surg. -1982. Vol. 2. - P. 277.

119. Takushima A., Asato H., Harii K. Endoscopic-assisted harvest of the temporoparietal fascial flap // Ann. Plast. Surg. 2000. - Vol. 45, № 4.-P. 382385.

120. Tark K.C., Khouri R.K., Shin K.S., Shaw W.W. The fasciovascular pedicle for revascularization of other tissues // Ann. Plast. Surg. 1991. - Vol. 26, № 2. -P. 149- 155.

121. Taylor O., Palmer J. The vascular territories of the: experimental study and clinical applications // Br. J. Plast. Surg. 1987. - Vol. 40, № 2. - P. 113 - 141.

122. Timmons M.J. The vascular basis of the radial forearm flap // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - Vol. 77, № 1. - P. 80 - 92.

123. Tobin G., Schusterman M., Peterson G. et al. The intermuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splinting the flap // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - Vol. 67. - P. 637 - 646.

124. Upton J., Rogers C., Durham Smith G., Swartz W.M. Clinical Applicatins of Free Temporoparietal Flaps in Hand Reconstruction // J. Hand. Surg. - 1986. -Vol. 11a.-P. 475-483.

125. Upton J., Havlik R.J., Khouri R.K. Refinements in hand coverage with microvascular free flaps // Clin. Plast. Surg. 1992. - Vol. 19, № 4. - P. 841 -857.

126. Upton J., Ferraro N., Healy G., Khouri R., Merrell C. The use of prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - Vol. 94, № 5. - P. 573 - 579.

127. Upton J., Baker T.M., Shoen S.L., Wolfort F. Fascial flap coverage of Achilles tendon defects // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - Vol. 95, № 6. - P. 1056-1061.

128. Walton R.L., Matory W.E. Jr., Petry J.J. The posterior calf fascial free flap // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - Vol. 76, № 6. - P. 914 - 926.

129. Watanabe T., Iwasawa M., Kushima H., Kikuchi N. Free temporal fascial flap for coverage and extensor tendon reconstruction // Ann. Plast. Surg. 1996. -Vol. 37,№5.-P. 469-472.

130. Wein R.O., Popat S.R., Watson T., Orlando G. Management of an acquired tracheoesophageal fistula with a fascial free flap // Head Neck. 2002. - Vol. 24, №6.-P. 609-613.

131. Whitney T.M., Buncke HJ., Alpert B.S. et al. The serratus anterior free muscle flap: experience with 100 consecutive cases // Plast. Reconstr. Surg. -1990. Vol. 86, № 6. - P. 481 - 490.

132. Wintsch K., Helaly P. Free flap of gliding tissue // Reconstr. Mikrosurg. -1986.-Vol. 2.-P. 143.

133. Wintsch K., Helaly P. Free fascial and se to-fascial flap-plasty // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1988. - Vol. 20, № 1. - P. 17 - 19.

134. Wolff K.D., Ervens J., Hoffmeister B. Improvement of the radial forearm donor site by préfabrication of fascial-split-thickness skin grafts // Plast. Reconstr. Surg. 1996. - Vol. 98, № 2. - P. 358 - 362.

135. Wolff K.D, Ervens J., Hoffmeister B. Raising a radial flap with primary wound closure by préfabrication of split skin fascia flaps // Mund Kiefer Gesichtschir. 1997. - Pb. 1, № 4. - S. 224 - 248.

136. Wormald P.J., Alun-Jones T. Anatomy of the temporalis fascia // J. Laryngol. Otol. 1991. - Vol. 105, № 7. - P. 522 - 524.

137. Worseg A.P., Kuzbari R., Hubsch P., Koncilia H., Tairych G., Alt A., Tschabitscher M., Holle J. Scarpa's fascia flap: anatomic studies and clinical application // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 99, № 5. - P. 1368 - 1380.

138. Yii N.W., Niranjan N.S. Fascial flaps based on perforators for reconstruction of defects in the distal forearm // Br. J. Plast. Surg. 1999. - Vol. 52, № 7. - P. 534-540.

139. Yousif N.J, Warren R., Matloub H.S., Sanger J.R. The lateral arm fascial free flap: its anatomy and use in reconstruction 11 Plast. Reconstr. Surg. 1990. -Vol. 86,№6.-P. 1138- 1145.