Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Кистозно-очаговые поражения печени у детей: дифференциальная диагностика и хирургическое лечение

На правах рукописи

2 7 А В1

ДУДАРЕВ ВАДИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КИСТОЗНО-ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003475751

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН и в МУЗ Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Сафронов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Леонтьев Алексей Фавстович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «07» сентября 2009 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва., Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан «__»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Частота встречаемости объёмных образований печени в настоящее время растёт и несмотря на успехи достигнутые в лечении данной патологии (Казыров Ф.Г. 2000. Агаев P.M. 2000. Alonso С, 2001, Schipper H.G. 2002, Шевченко ЮЛ. 2004. Черемисов О.В. 2005), остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургического лечения (Альперович Б.И.. 1990. Todros L. 1993. Корназоновский Г.Г. 1997. Усов С.А. 1999, Нечитаило МБ. 200,1. Buttenschoen К. 2003. Журавлев В.А. 2004. Борсуков A.B. 2004. Абдуллаев А.Г. 2005).

Среди кистозных образований печени наиболее распространён эхинококкоз. Его частота варьирует от 65% до 80% от общего числа кистозных поражений печени (Пулатов А.Т. 1999. Казыров Ф.Г. 2000. Bektas Н.2001, Giorgio А. 2001. Комилов Т.С. 2004). Результаты опубликованных исследований, разноречивы и не определяют единой тактики в диагностике кист печени (Устинов Г.Г. 1999. Журавлев В.А. 2000, Yoon S.S. 2003, Завенян З.С. 2004). что делает целесообразным поиск способов её совершенствования. Ряд авторов указывают, что после оперативных вмешательств морфологические изменения в ткани печени и признаки печеночной недостаточности не только не исчезают, но даже прогрессируют, что негативно сказывается на отдаленных результатах лечения кист печени (Нихинсон P.A. 1983, А к мат о в Б.А. 1988, Акмлов Х.А. 2001. Altintas N. 2001, Seimenis А. 2001. Poon R.T. 2002.Minagawa M. 2003, Комилов Т.С. 2005. Агаев Б.А.. Агаев P.M. 2005). Малоизученным остается характер и степень структурных изменений в периочаговой. и отдаленной от кисты зонах печени.

Учитывая выше изложенное, представляется актуальным проведение исследований для повышения точности диагностики границ и объёма кистозно-очаговых образований печени с использованием неинвазивных и малоинвазивньгх методов установления степени патоморфологических изменений паренхимы печени в области очага поражения. Кроме того.

необходимо углубленно изучить нарушения гемостаза и иммунного статуса и применить коррекцию выявленных нарушений в предоперационном периоде. Представляется перспективным обоснование и разработка оптимальных вариантов хирургического лечения кист с применением стимуляции репаративной регенерации печени при различных кистозно-очаговых её поражениях.

Цель исследования

Разработать диагностические критерии и улучшить результаты хирургического лечения кистозно-очаговых поражений печени у детей.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных смоделировать кистозно-очаговое поражения печени и разработать способ оптимальной его резекции с учетом показателей тканевого давления.

2. Изучить изменения клинических показателей крови, системы гемостаза на различных коагуляционных каскадах и особенности формирования иммунного ответа в зависимости от вида и объема кистозно-очаговых поражений печени до- и после оперативного лечения.

3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с кистозно-очаговыми образованиями печени.

4. Разработать способ определения объема периочаговых границ и степени морфологических изменений паренхимы печени при её кистозно-очаговых поражениях и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

5. Оценить клиническую эффективность разработанного метода хирургического лечения кистозно-очаговых образований печени.

Научная новизна

В эксперименте на животных впервые выявлены особенности морфологических изменений периочаговой зоны при кистозно-очаговых поражениях в зависимости от разницы величины тканевого давления в центре очага (837,2±6,1 Па), в периочаговой зоне (825.2±5.9 Па), на границе очага

поражения (728.б±б.б Па) и в паренхиме печени (724.2±6,1 Па). Так же получены сведения, что снижение тканевого давления на 20-25 % от исходного на завершающем этапе оперативного вмешательства приводит к усилению репаративно-регенераторных процессов в паренхиме печени.

Впервые получены новые данные, позволяющие повысить точность диагностики границ кистозно-очаговых образований печени, основанные на результатах ультразвукового сканирования и изменения тканевого давления.

Получены новые данные о формировании иммунного ответа, состоянии клеточного я гуморального звеньев иммунитета и особенностях изменений системы гемостаза у детей с кистозно-очаговыми образованиями печени.

Выявлены диагностически значимые изменения единиц Хаунсфильда при компьютерной томографии, определяющие степень дистрофических изменений печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага.

Разработан новый интраоперационный способ определения границ и объема резекции измененных тканей при кистозно-очаговых заболеваниях печени у детей.

Практическая значимость

Изучение динамики тканевого давления в зависимости от удаленности от очага поражения позволяет точно установить границы и объем кистозно-очаговых образований в печени.

Разработана тактика дифференциально-диагностического обследования детей с кистозно-очаговыми поражениями печени, их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, определены показания оптимального объема резекции.

Разработана я внедрена программа коррекции изменений системы гемостаза, иммунологических сдвигов в пред- и послеоперационном периодах у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени.

Разработано и внедрено интраоперационное измерение величины тканевого давления, от очага поражения к периферии, разница которого позволяет определить границы объема экономной резекции паренхимы печени

(патент РФ № 2179821 от 27.02.2002 «Способ повышения точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени»).

Впервые разработан и внедрён способ хирургического печения и ликвидации остаточной полости, заключающийся в частичной резекции перикистозного участка паренхимы (патент РФ № 2268674 от 27.01.2006 «Способ лечения дистрофических изменений при хнстозных поражениях печени»).

Внедрение результатов исследования

Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, в Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГОУ ВЛО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». (Москва, 2002), «Минииивазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь 2003), «19 th Congress of Asian Association of Paediatric Surgeons» (Hong Kong 2004). на заседании краевого общества хирургов (Красноярск, 2006,2008), Конгрессах педиатров России ( Москва 2008. 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретения, оформлено 6 рационализаторских предложений.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 наименований, в том числе 60 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем п методы исследования

Работа выполнена г. Учреждении Российском академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН и в МУЗ Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска.

Экспериментальная часть.

С цслыо изучения динамики морфо-функшюнальных изменений, определения границ дистрофического поражения паренхимы печени, разработки оптимального способа резекции очага поражения проведено экспериментально исследование на 40 беспородных собаках обоего пола массой от 5 до 20 кг.

При выборе объекта исследования руководствовались данными литературы о том. что анатомия, физиология и морфологическое строение печени собаки и человека наиболее близки между собой (А. Фишер 196К М.С. Арбузов 1962. М.Л. Паторая 1966. В.В. Сак 1966.)

Все опытные и контрольные группы животных содержались в одинаковых условиях ухода и пищевого режима.

Сведения о количестве эксиериментпьных животных и их распределении по группам и сериям представлены в таблице 1.

У экспериментальных животных (собак) под наркозом после предварительного измерения ТД (724.2± 6.1 Па) (рис.1). проведено моделирование очага поражения печени путем введения 70% спирта в количестве 1-2 мл (Шалимов A.A. 1977) под ультразвуковым контролем. Наличие очага подтверждено при УЗИ на 60-е сутки. При повторной операции пункционно по направлению от центра очага к периферии измерялось ТД. В очаге поражения оно составило (837.2±6,1 Па), в периочаговой зоне (825.2 ± 5.9 Па), границей резекции являются показатели ТД 728.6 ± 6.6 Па. Затем проводилось удаление очага в указанных границах, с ушиванием полости под контролем тканевого давления с натяжением лигатур до его нормализации.

а

Таблица !.

Распределение экспериментальных животных по группам и сериям

Сроки эксперимента. Контрольна я группа (здоровые животные). Экспериментальна я групппа сравнения (с моделью очжеи норахсешш) Экспериментальна!! исследовательский группа I (бе» частично» резекции нернкистознои зоны) Экспериментальна!! исследовательская группа Л (с частичной резекцией перккнетотнон зоны)

10 су тки 5 5 5

30 сутки 5 5

60 сутки 5 5 5

При морфологическом исследовании на 60-е сутки эксперимента в «группе сравнения» по отношению к «контрольной» отмечалось повышенное в 1.7 раза содержание волокнистых элементов 19.25±1,13% (11.22±0,31%. р<0.05) и жировой инфильтрации 17.25±0,45% (2,49±0.49%, р<0,05), Объём перипортальных. трактов увеличен в 1.5 раза 9,39±0,48% (6,02±0Л2%, р<0,05). При этом выявлялось снижение содержания гликогена 52Д2±1,76% (76,02±2,21%, р<0.05), объёма гепатоцитов 48,97±Ц25% (59,2Ш,24%, р<0,05), что говорит о склеротических изменениях в паренхиме печени. Во «второй исследуемой группе» за счёт нормализации ТД в области швов удалось добиться стимуляции регенераторных процессов, которая подтверждена выраженной положительной динамикой: так содержание вакуолизированного жира снижено до 2,07±0,33% (р<0,05), волокнистых структур до 7.54± 0,81%(р<0,05). объем перипортальных трактов уменьшился до 5,94 ± 0,23 % (р<0,05). Увеличился объем гепатоцитов до 65.32±0.98% и содержание гликогена до 78.02±2,]4%, что свидетельствует о репаративной регенерации печени. При морфологическом исследовании препаратов в области наложенных швов в «первой» исследуемой группе при сравнении со «второй» и «контрольной» группами отмечались выраженные склеротические изменения, характерные для группы «сравнения».

Рис. 1. Сравнительные показатели тканевого давления в зависимости

I от удаления очага поражения печени

Таким образом, в эксперименте подтверждено значение тканевого давления как фактора определяющего объём резекции при кистозно-очаговых поражения печени, с возможностью последующего контроля его нормализации при миивании остаточной полости.

I

[ Клиническая часть.

Клинический материал основан на исследовании 124 детей, из них 41

{

I практически здоровые дети, которые составили контрольную группу - 21

I мальчик и 20 девочек. 83 детям в возрасте от 1 до 15 лет с диагнозом кистозно-

очаговые поражения печени (табл.2) проведено комплексное лабораторно-клиническое обследование, включающее исследование системы гемостаза, иммунологического статуса, применение ультросонографии. снинтиграфни.

I компьютерной томографии (КТ).

Известно, что ни один из многочисленных существующих в настоящее время методов исследования печени не является универсальным, т.е. каждым из них имеет свои недостатки, диагностический диапазон и противопоказания.

I

I

I

?нтр правой доли печени

724 + 6,1 Па (норма)

Край правой доли печени

Очаговая 837,2 + 6,1 Па

Переочаговая зона 2см. 825 * 6,1 Па

Таблица 2

Возрастные периоды Неларазитаркые Кисты Паразитарные кисты Всего

Девички Мальчики Девочки Мальчики

Дети раннего возрасга (0-3 лет) . 1 (1,2%) - - 1 (1,2%)

Дошкольный возраст (4-6 лег) 6 (7,2%) 8 (9,6%) 3 (3,6%) 5 (6,02%) 22 (26,5%)

('линий школьный (7-11 лег) 8 (9,6%) 10 (12,04%) 10 (12,04%) 13 (15,6%) 41 (49.4%)

Подростковый возраст (12-17 лет) 4 (4,8%) 2 (2,4%) 5 (6,02%) 8 (9,6%) 19 (22,9%)

Всего 18 21 IX 26 83

Всего 39 44 83

Ведущими в диагностике кист печени являлись инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ, сцинтиграфия. Описанные в литературе другие методы диагностики заболеваний печени (обзорная рентгенография, лапароскопия) в связи с малой информативностью мы не использовали.

На первом этапе обследования проводилось дифференциальная диагностика установления паразитарной или непаразитарной этиологии кист, у 39 детей с непаразитарными кистами печени в 3 случаях (7,6%) наличия кистозного образования не выявлено, у 2 детей выявленная киста располагалась субкапсулярно в области 7 сегмента и была расценена как киста диафрагмы, у 1 ребенка изображение кисты сливалось с изображением желчного пузыря и воспринималось как единое целое. Все непаразитарные кисты имели гомогенную структуру и правильную форму: округлую в 74.4% случаев (29 больных), овальную - в 25,6 % (10 больных).

Характерными признаками при проведении КТ для непаразитарных кист является наличие полостного тонкостенного образования округлой формы, с четкими ровными контурами. Внутреннее содержимое гомогенное, жидкостное с низкими денситометрическими показателями. Установлено также повышение

и

плотности как непосредственно перикистозной области паренхимы, так и отдаленных участков, о чем свидетельствует увеличение денситометрических показателей.

При денситометрическом исследовании кист размером до 5 см в единицах Хаунсфильда просвет кисты составил 18.5±1,15 (ед. ни), перикистозной области - 68.25±0.9 (ед. Ни) и в центре правой доли -67.58±1.!(ед. Н11). При увеличении диаметра кисты выявлено возрастание дснситометрических показателей паренхимы печени. Так, содержимое кисты определялось в 19.92±.1.81(ед. Ни). в перикистозной области составило 72,48±1.13(ед. Н1/), паренхима центральных отделов правой доли -67.94±1Л2(ед. Н1!).

У детей (п= 44) с паразитарными (эхинококковыми) кистами при КТ выявляется ряд характерных признаков: определяются четкие контуры, наличие выраженной капсулы высокой плотности с возможными признаками кальцинирования, неоднородность внутреннего содержимого из-за наличия дочерних пузырей, относительно высокая плотность содержимого кисты.

При проведении денситометрического исследования при кистах диаметром до 5 см содержимое кисты определялось в пределах 29.69±1,45(ед. Ни), в перикистозной области - 83.37±1,57(ед. Н11). в центре правой доли -68.54±1,03(ед. Ни). При кистах размером более 5 см в полости кисты денситометрические показатели составляли 30.42±1,34(ед. Н11). значительно увеличивались показатели в перикистозной области - до 90,94±1,75(ед. НС!), в толще правой доли - 74,28±1.2(ед. НИ).

В связи с выше изложенным представляется что. метод компьютерной томографии, является высоко информативным для выявления кистозно-очаговых образований печени. Данное исследование с использованием единиц Хаунсфильда позволяет определить дистрофические изменения печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага.

При проведении радиоизотопного сканирования печени у 16 детей (4.1.1%") с непаразитарными кистами печени, выявлено интенсивное накопление

радиофармпрепарата (РФП) и увеличение объема печени, что свидетельствует о компенсаторной гипертрофии.

Таблица 3

Показатели динамической сцинтиграфии в предоперационном периоде

Характер образовании о в ¡к Размеры Показатели

1Ш (ус. ед.) Т »1 ¡IX (МНИ.) Т|,2(М1Ш.) Ткиш (мни.)

Неиараипарные кисты печени 30 0-5 см (п=30) 2,97±0Д» 17,87±0,47* 45,83±0,38* 29,65±0,82*

<5 см (п=9) 2,48±0,14» 19,01±0,38' 50,б5±0,75* 31,81±0,79"

Паразитарные кисты 44 0-5 см (п=12) 2,28±0,12» 20,68±0,4* 56,3±0,89* 30,97±0,81*

<5 см (п=32) 1.98г<Ш* 24,32±0,39* 61,34±0,81* 34,0!±0,85*

Норма 41 3.37±0,1 14,5±0,5 26,9±0,9 28,9±0,9

Примечание: * р < 0,05 при сравнении с показателями нормы.

При диаметре кисты до 0-5 см динамическая сцинтиграфия выявила снижение индекса печеночного захвата (ИПЗ) до 2,97±0,1ус.ед. (табл.3) и увеличение времени накопления (Ттах) до 17,81±0,47мин., периода полувыведения (Ту.) до 45,83±0,78мин. и времени поступления в кишечник (Ткиш) до 29.65±0.82мин... Эти показатели достоверно возрастали при увеличении объема кисты (при диаметре кисты более 5,0 см). Так. индекс печеночного захвата (ИПЗ) снижался до 2,48±0,14ус.ед.. возрастало время накопления (Ттах) до 19,01±0,38мин. и время поступления в кишечник (Ткиш) до 31,81±0,79мин., увеличивался период полувыведения (Т);2) до 50,65±0,75мин.

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют, что у детей с непаразитарными кистами печени, чем больше размеры образования и глубже оно расположено, тем более выражены изменения в перикистозной ткани и снижение функции гепатоцитов.

При проведений динамической сцинтиграфии в группе больных с паразитарными кистами печени (п=44) (табл. 3). индекс печеночного захвата (ИПЗ) был снижен до 2,28±0.12 ус. ед., время накопления (Ттах) 20.68±0.4мин., период полувыведения (Т|/2) радиофармпрепарата 5б,3±0,89мин. и время

поступления в кишечник (Ткиш) 30.97±0,81 мин. были увеличены, при размерах кисты до 5,0 см. При увеличении размера кисты возрастали и изменения данных показателен так: ИПЗ снижен до 1.98±0.11 ус. ед.. время накопления (Тшах) увеличено до 24.32±0.39 мин., период полувыведения (Т|И) до 6!.34±0.81мин.. время поступления в кишечник (Ткиш) до 33.01±0.85 мин.; у 28 больных выявлена картина гспатомегалии, т.е. интенсивное накопление изотопа в непораженных отделах органа, а у 5 больных (П.3%) отмечены признаки портальной гипертензии, с накоплением РФП в селезенке.

Таким образом, на основании полученных результатов радиоизотопного исследования можно отметить, что данный метод является информативным при выявлении кистозно-очаговых образований печени больше 5,0 см. Однако провести дифференциальную диагностику выявленного образования, т.е. определить его характер, с помощью радиоизотопного исследования не представляется возможным. Исследование также позволяет определить функциональный резерв печеночной ткани в зависимости от размера и локализации очага.

На основании результатов, полученных при эхографии, компьютерной томографии и сцинтиграфии выявлены особенности топографической локализации кист печешь Так. для неларазитарных кист печени наиболее характерно расположение в правой доле с локализацией в одном сегменте; паразитарные кисты поражают несколько сегментов, наиболее часто поражаются VI, VI? и VIII сегменты.

На основании результатов, полученных при анализе данных различных методов обследования пациентов, был разработан дифференциально-диагностический алгоритм обследования больных с кистами печени, который позволяет в полном объеме установить диагноз и выработать оперативную тактику при кистозно-очаговых заболеваниях печени (рис. 2).

1'ис. 2. Алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий при кистозно-очаговых поражениях печени При исследовании свертывающей системы крови у больных с непаразитарными кистами (п=4б) в коагуляционном звене гемостаза отмечалась умеренная гипокоагуляциия (таблица 4), которая обусловлена дефицитом плазменных факторов лротромбинового комплекса (V.VII, IX, XI, XII FF.) без дефицита 11-фактора. что говорит в пользу умеренной коагулопатии.

В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза выявлено ускорение АДФ агрегации тромбоцитов и их активация при незначительной тромбоцитопении, с легкой степенью эядотелиоза и умеренным угнетением внутреннего механизма активации фибринолиза, с нормальным уровнем антитромбина- Ш.

У детей с кистами диаметром более 5,0 см выявлена наиболее выраженная гипокоагуляция за счет коагулопатии потребления, присоединяется дефицит второго фактора. В соудисто-тромбоцитарном звене прямо пропорционально возрастает агрегация и активация тромбоцитов, усиливается эндотелиоз с угнетением фибринолиза по внутреннему пути

активации, уровень физиологического антикоагулянта (АТШ) остаётся нормальным.

Таблица 4

Показатели гемостаза при кистозно-очаговых заболеваниях печени в дооперационном периоде в зависимости от объёма поражения у детей

Показатели Контрольная группа (адорооые дети) («=41) НП1СП группа сравнения I шел группа сравнения II

1I (м,')|Ы очага До-5 си (п=30) (1а) > 5 ем (н-9) (16) 0-5 см (п=12) (Па) >5 см (п=32) (116)

Л чти сек. 44,03± 0,65 48,3+ 0.68* 50,1± 0,72* 48,9± 2,1* 52,9+1,91*

Ш сек. 14.54 ±0,1 !4,69±0,82* 14,9± 0,15* 15,04± 0.3* 17,1+0,31"

ПК сек. 16,39± 0,23 17,6± 0,35* 18,3+0,41* 19.') ±0,42* 22,2± 0,45*

ОФ'Г г/л ю-2 1,5+0,5 1,5±0,4 1,8+ 0,45* 1,5± 0,54 4+0,61*

Фибрин. г/л 3,3 ±0,79 3,2+ 0,65 3,3± 0,78 3,5± 0.61 3,1±0,69

ХНа ф-р мин. 6,0 ±0,15 7,4+ 0,43" 11,3± 0,77* 12,2± 0,98* 20,8± 1.74*

АДФ % 44 ± 0.68 50,3± 0,61* 52,3± 0.58* 54,6± 0,69* 62,5± 0,85*

К-во тр-и в л 10" 219 + 11,5 214± 9,8 201±10,2 208±7,41 192± 9,34"

АНТ сек. 27,34+ 0,48 28,1± 0,19* 29,7± 0,21* 30,4± 0,21* 35,1± 0,15*

ЛЕТ сек-. 20,67± 0,23 23,28+0,1 Г 25,91±0,13* 29,2+ 0,2* 31,7± 0,22*

ЭХТсск. 29,95 + 0,35 30,97±0,35* 32,8± 0.39* 36,9± 0,44' 38,3± 0.54*

АТ Ш % 100.8 + 2.8 102,6+2,41. 105,4± 2,56" 102,3+ 2,1 110,6± 2,45*

ФВ % 92,95 ± 4,5 125± 7,5* 140± 8,1* 160,5± 7,5* 189+ 6,91*

'-статистически значимые различия по сравнению с нормой (р<0.05)

В группе (п=44) детей с паразитарными кистами до операции отмечались изменения во всех звеньях гемостаза. Так, при размерах кист до 5.0 см выявленная хронометрическая гипокоагуляция в основном обусловлена дефицитом К-витамин зависимых факторов свертывания (П. VII, IX, X РР), синтезируемых гепатоцитами, а также независимых от витамина «.К» факторов свертывания (1, V. XI ЕР), что обусловлено нарушением продукционной функции печени и дефицитом плазменных компонентов коагуляции. У больных с кистами более 5.0 см данные изменения носят еще более выраженный характер (таб. 4), так гипокоагуляция (АЧТВ 52,9±1,91сек) с дефицитом К витамин зависимых и плазменных факторов, показатели коагулаз (ЛЕТ

31.7+0,22 сек., ЭХТ 38,3±0,5сек.). при нарушении конечного этапа свертывания крови говорят о развившейся у данной группы больных дисфибриногемии.

При исследовании сосудиетого-тромбоцитарного звена гемостаза (таб.4) выявлено умеренное снижение количества тромбоцитов при увеличении тромбоцитарной активности и агрегационной функции (АДФ агрегации 62,510,85%), с наличием выраженного эндотелиоза (ФВ 189±6,91%). Данные нарушения можно расценивать как компенсаторную вторичную дисфункцию тромбоцитов, обусловленную дистрофическими изменениями гепатоцитов и микроциркуляторными нарушениями. Причиной депрессии внутреннего ХИа-зависимого фибринолиза, может быть дефицит плазменного прекаллекреина и высокомолекулярного кининогеиа. т.к. дефицит этих факторов замедляет этот путь фибринолиза. за счет продукции печемыо ингибитора активаторов плазминогсна.

С учетом проведенной коррекции выявленных нарушений в системе гемостаза, больным назначали комплекс витаминов (витамин «С», витамины группы В, РР, Е, К).

Витамин А применялся в виде масляного раствора 3,44% 5000МЕ в сутки, витамин Е 50-100мг в сутки в виде 5% раствора по 2мл внутримышечно, витамин С назначали в более высоких дозах - 0,5 гр. внутривенно в сутки. Витамин РР назначался по 0,05 - 2 раза внутрь.

С целью коррекции системы для синтеза гдутатиона использовалась глутаминовая кислота в виде 1%-2% раствора 2мл-10мл внутривенно. Кроме этого, в терапию включали гепатопротекторы (силимарин, УРСОсан. гепатофальк. эссенциале и др.) в возрастной дозировке.

Больным с непаразитарными кистами больше 5,0 см назначали викасола 1% - 1,0 мл 1 раз в сутки в/м., «новосевен», контрикал в/в в дозе 1,4 Атр. Ед/кг с введением в 2 приема, курантил 50-70 мг в сутки.

Больным с паразитарными кистами (п=44), на фоне базисной терапии переливалась свежезамороженная плазма 150-200 мл два раза в неделю, назначалась антикоагулякгная терапия для ликвидации угрозы развития ДВС

синдрома и ингибирования внешнего лути свертыванш крови, низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 158 ед на кг массы тела (но не более 3 тыс. единиц 1 раз в сутки) в течение 5-10 дней. Проводилась дезагрегационная терапия: курантил в дозе 50-70 мг в сутки, трентал 5-10 мг/кг., никотиновая кислота по 0,05г. 2 раза в сутки. С целью снижения эндотелиоза - эндотелон по 250 мг. 2 раза в сутки и актовегин в возрастной дозировке.

Исследование иммунного статуса у больных с кистозно-очаговыми поражениями печени проводилось хемелюмисцентным анализом функциональной активности лейкоцитов. В результате проведенных исследований при кистозно-очаговых поражениях печени можно выделить 2 пути развития патологического процесса. Первый путь - клеточный, или «гипероксический». обусловливающий развитие воспалительно-деструктивных реакций за счет гиперпродукции активных форм кислорода (АФК). При паразитарных кистах это указывает на активность жизнедеятельности паразита, и рост кисты с выраженными деструктивными процессами в паренхимы печени ил и формирование паразитарного абсцесса. При непаразитарных кистах - это говорит о формировании абсцесса печени. Второй путь - «гипоксический» указывает на образования вторичных иммунопатогенетических механизмов с хронизацией процесса при непаразитарных кистах, а при паразитарных кистах это указывает на смерть паразита со снижением деструктивных процессов в паренхиме печени.

С целью коррекции данных нарушений применяли следующие препараты: нуклеинат натрия в возрастных дозах (3-7лет - по 0,05гр., в 7-14лет - 0.1 гр.) per os 3 раза в сутки до еды в течение 10 дней, тималин из расчета 0,1 -0.2 мг/кг массы один раз в сутки в/м в течение 5 дней, через 10 дней перерыва курс повторяли. Иммунофан назначали подкожно или внутримышечно, курсами в дозе по 1,0 мл 0.005% раствора, 1 инъекция в сутки. При вторичном иммунодефицитном состоянии - L раз через 3 суток, курс лечения 8-10

инъекций, для предотвращения рецидива проводили повторные курсы через 4 -6 месяцев у больных с паразитарными кистами.

Специфическое лечение эхинококкоза заключалось в назначении различных паразитотропных препаратов в условиях стационара. Для лечения использовали албендазол (Немозол) из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раза в день. Максимальная суточная доза - 800 мг. Проводилось 3-4 цикла лечения по 28 дней с 14 дневным перерывом между циклами. После хирургического лечения обязательным является назначение пациентам противорецидивного лечения по вышеуказанным схемам.

Оперативное лечение у детей исследуемой группы с непаразитарными кистами - 19 детей (48,7%), паразитарными кистами 32 (72.7%) проводилось по предложенному нами методу. Так, с целью экономной резекции перекистозной области измененной ткани во 'время операции проводили динамическое измерение тканевого давления от центра очага (1(23.7±11,1 Па (р<0,05)) к периферии до нормализации тканевого давления (911.4±8,б Па (р<0,05)), что служило определением для границы резекции (Патент РФ №2179821 от 27.02.2002.), затем производилась резекция выявленного очага с последующим ушиванием полости. Затягивание лигатур проводилось под контролем тканевого давления, до нормализации его показателей (патент РФ №2268674 от 27.01.2006.).

В послеоперационном периоде у больных как с кепаразитарными. так с паразитарными кистами печени продолжали проводить базисную терапию, инфузионную терапию, коррекцию гемостазиологических и иммунологических сдвигов.

По данным КТ в послеоперационном периоде в исследуемой группе отмечается нормализация показателей единиц Хаунсфильда уже к 15-20 дню. в то время как в контрольной наблюдается незначительная положительная динамика, которая отмечалась только к 1,5 - 2 месяцам при сохраняющимся выраженном склерозе в области операции.

По данным сцинтнграфии в исследуемой группе больных, в послеоперационном периоде выявлено повышение уровня накопления РФП и увеличение ИЛЗ (таб. 5)

Таблица 5

Результаты сканирования печени в послеоперационном периоде с частичной резекцией в перикистозной области паренхимы печени

Характер образованни К-во Размеры Показатели

ИГО Гшах Тт 'Г киш

Пенарлзш арные кипы иечеии 19 0,5-5см (и=13) 3,35±0,12 14,2±0,43 26,97±0,87 28,99±0,79

<5см и=6 3,28±0,1* 15,18^0,45* 26,16±0,77 29.21±0,8

Паразитарные кисты 32 0.5-эсм (п=7) 3,2±0,]3* 15,2±0,33* 27,34±0,81 * 29,0)±0,78*

<5см (п=25) 3,01 ±0.11 16,)7±0.24 31,45±0,85* 30,33±0,77*

Контрольна» группа (здороиые дети) (11=41) -11 3,37±0,1 14,5±0.5 26,9±0,9 28,9±0,9

'-статистически значимые различия ио сравнению с нормой (р<0,05) Снижение времени накопления (Ттах) и времени поступления в кишечник (Ткиш) указывает на восстановление массы гепатоцитов печеночной ткани в пораженной паренхиме и восстановление органного кровотока, вследствие усиления репаративно-регенеративных процессов.

Таким образом, предлагаемый алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий позволяет точно определить топографическое положение и объем изменения паренхимы при кистозно-очаговых ее поражениях. Иммунологическое прогнозирование риска развития пред- и послеоперационных ияфекционно-воспалительных осложнений позволяет увеличить достоверность прогноза и назначить эффективный комплекс профилактических мероприятий. Нарушение гемостаза у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени в дооперационном периоде носят однонаправленный гипокоагуляционный характер за счет дефицита К-витамин зависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной

коагулопатип. а на этапах послеоперационного периода у части больных с кистозно-очаговыми поражениями печени возможны проявления тромбофилических состояний, требующие коррекции. При кистозно-очаговых поражениях печени у детей, целесообразно проводить оперативное лечение с применением частичной резекции перекистозной части паренхимы, объём которой определяется по данным ТД. с последующей нормализацией его в области накладываемых швов, что позволяет у скорить процессы регенерации и восстановления ткани печени, позволяет улучшить результаты хирургического лечения, сократить койко-день в стационаре и снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. При этом эффективность данного метода лечения одинаково высока у детей с непаразитарными кистами и паразитарными кистами.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально подтверждено. что при кпстозно-очаговых поражениях печени регистрируется повышение внутритканевого давления в периочаговой зоне, которое зависит от удаленности от очага поражения и позволяет точно определить границы измененных тканей, являющихся оптимальной зоной резекции.

2. Нарушение гемостаза у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени в дооперационном периоде носят гипокоагуляиионный характер за счет дефицита К-витамин зависимых факторов и результате развития продукционной гепатогенной коагулопатип при паразитарных кистах печени, присоединением тромбогеморрагических состояний, а на этапах послеоперационного периода у части больных с кистозно-очаговыми поражениями печени возможны проявления тромбофилических состояний, требующих коррекции.

3. Формирование иммунного статуса при кистозно-очаговых поражениях печени связано с уровнем продукции активных форм кислорода. При этом, формируется 3-варианта иммунного ответа: первый

«нормокспческий» с нормальным уровнем активных форм кислорода и нормальным содержанием илшунокомпетентных клеток (наиболее характерен для непаразитарных кист); второй - «гипероксический» с гиперпродукцией активных форм кислорода характерен для активно протекающего воспалительно-деструктивного процесса (осложненных форм паразитарных кист и непаразитарных); третий - «гипоксический». с ги поп роду кцией активных форм кислорода (типичен для паразитарных кист).

4. Алгоритм диагностики кистозно-очаговых заболеваний печени в условиях клиники должен включать: иммунологическое и ультразвуковое исследование. компьютерную томографию (с использованием денсиметрических единиц Хаунсфндьда), МРТ, сцинтиграфию.

5. Разработанный и примененный способ диагностики границ изменённых тканей с учетом разницы тканевого давления в норме и в очаге поражения, позволяет экономно провести резекцию измененной ткани. Оперативный метод лечения дистрофических изменений периочаговой зоны печени, заключающийся в нормализации ТД в области накладываемых швов, является эффективным способом стимуляции регенераторных процессов в печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут быть использованы в экспериментальной медицине при изучении и поиске новых способов лечения кист, остаточных полостей в печени, в экспериментальной морфологии - при изучении репаративных процессов в печени.

2. Для проведения дифференциальной диагностики кистозно-очаговых поражений печени помимо ультразвуковых методов исследования, сцинтиграфии. должна проводиться компьютерная томография с использованием единиц Хаунсфильда. позволяющая определить

характер, распространение, топографию и объем перекистозиого поражения печени.

3. В план обследования детей с кистозно-очаговыми поражениями печени, необходимо включать полное комплексное исследование системы гемостаза и иммунологического статуса. с последующей медикаментозной коррекцией »ыявленных изменений до- и в послеоперационном периоде.

4. Динамическое интрооперационное измерение величины тканевого давления, от очага к периферии позволяет определить разницу тканевого давления, что способствует диагностике границы дпстофически измененной ткани печени и решению объема ее экономной резекции (патент РФ № 2179821 от 27.02.2002.).

5. Оперативное лечение с применением частичной резекции перекпстозной части паренхимы путем нормализации ТД в области накладываемых швов способствует регенерации печеночной ткани, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения, в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. (Патент РФ №2268674 от 27.01.2006).

6. Диспансерное наблюдение за больными с кистозно-очаговым заболеванием следует вести в условиях специализированного стационара, что позволяет значительным образом улучшить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дударев. В.А. Диагностика и оперативное лечение эхинококкоза у детей / В.А. Дударев, В.А. Юрчук, Л.M. Быкова // Сборник «Достижения и перспективы детской хирургии». - Санкт-Петербург. 2002. - С.36-37.

2. Дударев, В.А. Способ повышения точности границ изменённых тканей при очаговых поражениях печени / И.В. Киргизов, U.C. Горбунов, В.А. Дударев п др. // Бюллетень «Описание изобретений». -2002.-№6.-С.155.

3. Дударев, В.А. Хемнлюминесцентный анализ у детей с эхинококкозом печени / В.А. Дударев, В.А. Юрчук, Л.М. Быкова // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М.. 2002 - С.369.

4. Дударев, В.А. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени у детей / В.А. Дударев, В.А. Юрчук, Л.М. Быкова // Материалы 1 Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- M.. 2002 - С.369.

5. Дударев, В.А. Эхииококкоз печени у детей диагностика и хирургическое лечение / В.А. Дударев, В.А. Юрчук, Л.М. Быкова и др. // Сборник «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии».- Красноярск. 2002. - С.98-102.

6. Дударев, В.А. Стимуляция регенерации печени в эксперименте / В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов и др. // «Актуальные проблемы морфологии»: Сборник научных трудов-Красноярск, 2004.- С.104-105.

7. Дударев, В.А. Повышения точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени / В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов и др. // «Актуальные проблемы морфологии»: Сборник научных трудов - Красноярск, 2004,- С.103-104.

S. Dudarev, V.A. Liver Regeneration Stimulation / I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev, N.S. Gorbunov // 19th Congress of asian association of paediatric surgeons-Hong Kong, 2004,- P19.

9. Дударев. В.А. Оценка компенсаторных возможностей печени при кистозном поражении / В.А. Дударев, В.А. Юрчук. H.A. Аксенова // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- 2005.- С.330.

Ю.Дударев, В.А. Повышение точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени / И.В. Киргизов. В.А. Дударев. Н.С. Горбунов и др. // «Актуальные проблемы морфологии»: Сборник научных трудов - Красноярск, 2005 -С.111-112.

П.Дударев, В.А. Способ лечения дистрофических изменений при кнстозных поражениях печени I В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов и др. // Бюллетень «Описание изобретений». - 2005.- №5.-С. 1021-1022.

12. Дударев, В.А. Способ повышения точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени / И.В. Киргизов, В.А. Дударев, Н.С. Горбунов и др. // «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии»: Сборник научных работ-Ярославль, 2005- С. 30-31.

13. Дударев, В.А. Морфологические изменения при очаговом поражении печени / И.В. Киргизов, В.А. Дударев. Н.С. Горбунов и др. // «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии»: сборник научных работ - Ярославль, 2005 - С. 184-185.

14. Дударев, В.А. Дифференциально-диагностические критерии при кистозно-очаговых заболеваний печени у детей / В.А. Дударев. H.A. Аксенова, Е.Л. Воробьева и др. // Сб. науч. тр. к Юбилею городской клинической больницы № 20,- Красноярск. 2003.- С.57-60.

15. Дударев, В.А. Особенности хирургического лечения эхинококкоза печени у детей / Ш.Р.Джабборов. И.В. Киргизов, В.А. Дударев // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 16-19 февраля. 2009. - С.107.

16. Дударев, В.А. Комбинированная терапия при эхинококкозе печеии у детей /' В.А. Дударев // Сборник материалов XVI Съезда педиатров

России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 16-19 февраля, 2009.-С.125-126.

17. Дударев, В.А. Нарушения в системе гемостаза при кисгозно-очаговых поражениях печени у детей н пути медикаментозной коррекции / 11.В. Киргизов, В.А. Дударев // Педиатрическая фармакология-2009.-Т.6.- № 3.- С.139-142.

18. Дударев. В.А. Дифференциальная диагностика кист печени у детей / В.А. Дударев. И.В. Киргизов, Ш.Р. Джабборов, И.А. Шишкин // Российский педиатрический журнал - 2009- № 4 - С. 35-37.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

19. Дударев, В.А. Способ повышения точности границ изменённых тканей при очаговых поражениях печени: пат. №2179821 Российская Федерация, МПК7 А61В18/12 / И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов, В.А. Дударев и др.; заявитель и патентообладатель КрасГМУ,- №99118053; заявл. 19.08.99; опубл. 27.02.02., Бюл. №6. - С. 123.

20. Дударев, В.А. Способ лечения дистрофических изменений при кистозных поражениях печени: пат. №2268674 Российская Федерация, МПК7 А61В18/12 / В.А. Дударев, И.В. Киргизов. Н.С. Горбунов и др.; заявитель и патентообладатель КрасГМУ- №20044121888; заявл. 16.07.04; опубл. 27.01.06.. Бюл. №5. - С.167.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АБОК - аутобляшкообразующие клетки;

АВР. сек - активированное время рекальцификации плазмы в секундах:

АДФ, сек - агрегация тромбоцитов с АДФ;

АНПГ, % - антитромбин III;

АН1Д, сек - анцистродоновый тест;

АФК - активные формы кислорода;

АЧТВ, сек - активированное частичное тромбопластиновое время в секундах;

ГНК - клетки гранулоцитарного ряда;

ИПЗ - индекс печеночного захвата

КОПП - кистозно-очаговое поражение печени

КТ- компьютерная томография;

НПК - непаразитарные кисты;

ОФТ, мкг/100мл - ортофенантролиновый тест;

ПВ, сек - протромбиновое время в секундах;

ПКП - паразитарные кисты;

РФП - радиофармпрепарат;

СЗП - свежезамороженной плазмы

ТД - тканевое давление

ТВ, сек - тромбиновое время в секундах;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФБ. г/л - фибриноген;

ФВ,% - фактор Виллебранда:

Фибр. Х1]а, мин - фактор ХПа-зависимый фибринолиз; ЭХ, сек - эхитоксовое время в секундах.

Бумага офсетная. Усл. печ, л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 298.

Отпечатано в типографии «ЛИТЕРА-ггргтт» (И Л Азарова Н.Н.) т. 2-950-340

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении объемных образований печени, при кистозных поражениях, остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургического лечения у данной категории больных (Альперович Б.И., 1990, Todros L. 1993, Корназоновский Г.Г. 1997, Усов С.А. 1999, Нечитайло М.Е.

2001, Buttenschoen К. 2003, Журавлев В.А. 2004, Борсуков А.В. 2004, Абдул-лаев А.Г. 2005).

Среди кистозных образований печени наиболее часто встречается эхи-нококкоз. Его частота варьирует от 65% до 80% от общего числа кистозных поражений печени (Пулатов А.Т. 1999, Казыров Ф.Г. 2000, Bektas Н.2001, Giorgio А. 2001, Комилов Т.С. 2004). Результаты исследований, проведенных в последние годы во всем мире, разноречивы и не определяют единой тактики в диагностике и лечении гидатидоза брюшной полости (Устинов Г.Г. 1999, Журавлев В.А. 2000, Yoon S.S. 2003, Завенян З.С. 2004), что делает актуальным поиск способов совершенствования диагностики кистозно-очаговых поражений печени.

Современная диагностика очаговых образований печени включает клинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические методы исследования. Однако ни один из перечисленных методов диагностики не является специфическим или универсальным. Так, клинические проявления и изменения биохимических тестов при данной патологии, как правило, скудные или отсутствующи!^ W., 1999, Schipper H.G. 2001, Агаев P.M. 2002). Лучевые методы диагностики очаговых образований в печени используются достаточно успешно. Спектр применения УЗИ варьирует от обзорного исследования до возможностей идентификации кистозных образований в печени (Rini G.B. 1987, Боржов А.Е. 1996, Lewan D.B. 1998, Назыров Ф.Г. 2000, Матевосян В.Р.

2002, Васильева Н.П. 2002, Ахмедов И.Г. 2002). Достаточно информативен для диагностики кистозных образований в печени и радиоизотопный метод (Петровский Б.В. 1980, Земсков B.C. 1985, Rubin R.A. 1993, Абдуллаев А.Г.

1994, Мовчун А.А. 1999, Завраженова В.А. 2000). Однако, информативность как УЗИ, так и сканирования, при паразитарных кистах больших размеров осложненных нагноением и формирующихся абсцессах печени может быть недостаточной для определения, границ образования, вследствие отсутствия характерных четких очертаний очага (Paksoy Y., 2000, Зубарев А.В. 2000, Гаврилин А.В. 2002). Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило неин-вазивно исследовать тонкую структурную патологию органов (Рабкин И.Х. 1983, Милокова В'.И. 1986, Horn Jk 1986, Терновой-С.К. 1998, Prokop V., Ga-lanski M. 2003, Абдуллаев А.Г. 2005.) и, в частности, объемных образований печени. Применение денситометрии с использованием КТ-числа дает возможность определять «рентгеновскую плотность» исследуемого объекта (А. Юдин 1994, Ascenti G. 1995, Кармазовский Г.Г. 1997, Назыров Ф.Г. 2000, Агаев P.M. 2002). Однако мало сведений об использовании КТ-числа для диагностики границ дистрофических изменений в переочаговой зоне при кис-тозно-очаговых поражениях печени.

Изменения иммунной системы при кистозных поражениях печени по данным большинства исследований многообразны не позволяют выработать четкую концепцию для их оценки и определить прогностическое значение (Вафин А.В. 1994, Rokitina Е 1994, Besim Н. 1998, Хаитов P.M. 1998, Мир-ходжаев И.А. 2004). Данные о состоянии системы гемокоагуляци при непаразитарных и паразитарных кистах печени в литературе немногочисленны и противоречивы (Волков А.Н. 1997, Esmon С.Т. 1999, Кузнецова Н.К. 2002). Авторы (Учайкин В.Ф. 1981, Нихенсон Р.А. 1983, Баркаган З.С. 2001, Hendriks Н. 2002) указывают, что при кистозных заболеваниях печени (в особенности паразитарного характера) происходит нарушение биосинтеза в печени компонентов гемокоагуляционой системы (в основном за счет протром-бинового комплекса, К-витаминзависимых факторов) вследствие наличия диффузных изменений в паренхиме печени. Boyadjian М.Р. (1988), Swords J.N. (2001) установили, что у больных с диффузно-очаговыми заболеваниями печени, при нормальном или повышенном содержанием антитромбина III был благоприятный прогноз заболевания. Тогда как снижение его соответствовало тяжелому течению заболевания, и указывало на возможность развития печеночной недостаточности. Установилено, что оперативное вмешательство нарушает ауторегуляцию системы гемостаза и агрегационного состояния крови (Sparacia А. 1989, Gordon F.H. 1998, Журавель С.В. 2005). Таким образом, проблеме изменения гемостаза при кистах отводится значительная роль. Однако данные вопросы не в полной мере освещены при оперативном лечении этих групп больных, что требует дальнейшего изучения и определения показаний к антикоагуляционной терапии в предоперационном и послеоперационном периоде.

Известно, что морфологические изменения периочаговой зоны паренхимы печени при кистозно-очаговом поражении зависят от характера образования, его размеров и давности заболевания (Аскерханов Р.П. 1983). Гилевич М.Ю. (1990), Акилов Х.А. (2001) указывали, что при паразитарных и непаразитарных кистах печени кроме типичных морфологических признаков данных образований, в перикистозной области имеют место изменения, идентичные таковым при различных диффузных воспалительных заболеваниях печени. Изменения в паренхиме варьируют от незначительных признаков дистрофии до сформированного мелкобугристого или смешанного цирроза (Шахнозаров A.M. 2000, Хамидов М.А. 2000, Эседов Э.М. 2002, Ахмедов И.Г. 2003, Болтабаев Р.К. 2005). Ряд авторов указывают, что после оперативных вмешательств морфологические изменения в ткани печени и признаки печеночной недостаточности не только не исчезают, но, в ряде случаев, даже прогрессируют, что сказывается на отдаленных результатах лечения кист печени (Нихинсон Р.А. 1983, Акматов Б.А. 1988, Акилов Х.А. 2001, Altintas N. 2001, Seimenis А. 2001, Poon R.T. 2002,Minagawa M. 2003, Комилов Т.С. 2005, Агаев Б.А., Агаев P.M. 2005). Однако малоизученным остается характер и степень структурных изменений в переочаговой, и отдаленной от кисты зонах печени. А также диагностика объема диффузного поражения паренхимы печени при кистозно-очаговых образованиях.

В лечении кист печени единственным радикальным методом является хирургический. Основные усилия исследователей, изучающих эту проблему, направлены на разработку и совершенствование способов удаления кист и ликвидации остаточной полости (Шансиев А.Н. 1999, Мусаев Г.Х. 2000, Ci-renei А.,2001, Bouree P. 2001, Чернышев В.Н. 2005,). Наряду с традиционными методами удаления кист, указывается на использование малоинвазивных вмешательств при лечении данной патологии. К ним относятся лапароскопическое лечение кист, пункции и дренирование кист, под УЗ контролем и рентгентелевидением с последующим склерозированием полости кисты (Ripens F 1993, Pfri А. 1996, Овчинников В.А. 1996, Устинов Г.Г. 1999, Назыров Ф.Г. 2000,Saritas U. 2001, Alonso С.О. 2001, Лазаренко В.А. 2003, Ситко Л.А. 2004, Чернышев В.Н. 2005).

Для лечения диффузных изменений печени применяются способы хирургической стимуляции репаративной регенерации в основном используемые при хронических гепатитах и циррозах печени (Саркисов Д.С. 1964, Усов Д.С. 1994, Miyazaaki S. 1999; Юрчук В.А. 2000, Ogura Y. 2001, Iwai М. 2001, Нартайлова М.А. 2002, Цирятьева С.Б. 2002, Пышкин С.А. 2004). Однако недостаточно освещены возможности и особенности данных методов, показания и противопоказания к различным видам лечения. На что так же указываю и ряд авторов (Милоков О.Б. 1998, Sayek I. 1999, Seven R.2000, Матевосян В.Р. 2002 , Шевченко Ю.А. 2004, Завенян З.С. 2004).

Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным поиск способов повышения точности диагностики границ кистозно-очаговых образований печени с использованием неинвазивных и малоинвазивных диагностических методов. Необходимо установить объем и степень поражения паренхимы печени в области очага и уточнить патоморфологические изменения. Кроме того, необходимо углубленно изучить нарушения гемостаза, иммунного статуса и применить коррекцию выявленных нарушений на этапах предоперационного периода. Необходимым является обоснование и разработка оптимальных вариантов хирургического лечения кист и стимуляции, репара-тивнои регенерации печени при различных кистозно-очаговых поражениях.

Цель исследования

Разработать диагностический алгоритм и улучшить результаты хирургического лечения детей с кистозно-очаговымипоражениями печени.

Задачи исследования Г. В эксперименте на животных смоделировать очаг поражения печени, . разработать способ оценки объёма очагового поражения- печени и метод оптимальной резекции очага поражениям учетом тканевого давления;

2. Изучить изменения/биохимических;показателей крови; изменения в сис-. теме гемостаза- на различных коагуляционных каскадах и особенности формирования иммунного, статуса в зависимости от вида и объема кистозно-очаговых поражений печени до-и после оперативного лечения.

3. Разработать оптимальный* диагностический: алгоритм при инструментальных методах обследования детей; с кистозно-очаговыми образованиями печени; .

4. Разработать способ для определения, объема переочаговых границ и сте-' пени морфологических; изменений паренхимы печени при её кистозно очаговых поражениях, и оптимальный метод их хирургического лечения с одновременной активацией регенераторных процессов. 5; Оценить клиническую эффективность разработанного - метода; хирургического лечения кистозно-очаговых образований печени

Научная новизна Впервые в эксперименте на1 животных выявлены особенности морфологических изменений переочаговой?зоны при кистозно-очаговых поражениях в зависимости от разницы величины,.тканевого давления вцентре очага (837,2±6,1 Па), в переочаговой зоне (825,2±5,9 Па), на границе очага поражения (728,6-1-6,6 Па) и; в паренхиме: печени (724,2±6,1 Па). Так же получены сведения, что нормализация тканевого давления на завершающем этапе оперативного вмешательства приводит к усилению репаративно-регенераторных процессов в паренхиме печени.

Впервые получены новые данные, позволяющие повысить точность диагностики границ и объема кистозно-очаговых образований в печени, основанные на результатах изменения тканевого давления.

Получены новые данные о формирование иммунного ответа, состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета и особенностях изменений системы гемостаза у детей с кистозно-очаговыми образованиями печени.

Выявлены диагностические значимые изменения единиц Хаунсфильда при компьютерной томографии, которые позволяют определить степень дистрофических изменений печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага.

Разработан новый интраоперационный способ определения границ и объёма измененных тканей при кистозно-очаговых заболеваниях печени у детей.

Практическая значимость

Изучение динамики тканевого давления в зависимости от удаленности от очага поражения позволяет точно установить границы и объем кистозно-очаговых образований в печени.

Разработана тактика дифференциально-диагностического обследования детей с кистозно-очаговыми поражениями печени, их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, определены показания оптимального объема резекции.

Разработана и внедрена программа коррекции изменений системы гемостаза, иммунологических сдвигов в пред- и послеоперационном периодах у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени.

Разработано и внедрено интраоперационное измерение величины тканевого давления, от очага поражения к периферии, разница которого позволяет определить границы объема экономной резекции паренхимы печени (патент РФ № 2179821 от 27.02.2002 «Способ повышения точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени»).

Впервые разработан и внедрён способ хирургического лечения и ликвидации остаточной полости, заключающийся в частичной резекции перики-стозного участка паренхимы (патент РФ № 2268674 от 27.01.2006 «Способ лечения дистрофических изменений при кистозных поражениях печени»).

Область применения: педиатрия, детская хирургия.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на всероссийской конференции "Эт-но-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения" (Красноярск, 2001), на I Всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002), "Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" (Пермь 2003), "19 th Congress of Asian Association of Paediatric Surgeons" (Hong Kong 2004), на заседании краевого общества хирургов (Красноярск, 2006, 2008), Конгрессах педиаторов России (Москва 2008,2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретения, оформлено 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 наименований, в том числе 60 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 37 таблицами.

выводы

1. Экспериментально подтверждено, что при кистозно-очаговых поражениях печени регистрируется повышение внутритканевого давления в периочаговой зоне, которое зависит от удаленности от очага поражения и позволяет точно определить границы измененных тканей, являющихся оптимальной зоной резекции.

2. Нарушение гемостаза у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени в дооперационном периоде носят гипокоагуляционный характер за счет дефицита К-витамин зависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной коагулопатии при паразитарных кистах печени, присоединением тромбогеморрагических состояний, а на этапах послеоперационного периода у части больных с кистозно-очаговыми поражениями печени возможны проявления тромбофиличе-ских состояний, требующих коррекции.

3. Формирование иммунного статуса при кистозно-очаговых поражениях печени связано с уровнем продукции активных форм кислорода. При этом, формируется 3-варианта иммунного ответа: первый - «нормокси-ческий» с нормальным уровнем активных форм кислорода и нормальным содержанием иммунокомпетентных клеток (наиболее характерен для непаразитарных кист); второй - «гипероксический» с гиперпродукцией активных форм кислорода характерен для активно протекающего воспалительно-деструктивного процесса (осложненных форм паразитарных кист и непаразитарных); третий - «гипоксический», с ги-попродукцией активных форм кислорода (типичен для паразитарных кист).

4. Алгоритм диагностики кистозно-очаговых заболеваний печени в условиях клиники должен включать: иммунологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (с использованием денси-метрических единиц Хаунсфильда), МРТ, сцинтиграфию.

5. Разработанный и примененный способ диагностики границ изменённых тканей с учетом разницы тканевого давления в норме и в очаге поражения, позволяет экономно провести резекцию измененной ткани. Оперативный метод лечения дистрофических изменений периочаговой зоны печени, заключающийся в нормализации ТД в области накладываемых швов, является эффективным способом стимуляции регенераторных процессов в печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные результаты могут быть использованы в экспериментальной медицине при изучении и поиске новых способов лечения кист, остаточных полостей в печени, в экспериментальной морфологии - при изучении репаративных процессов в печени.

2. Для проведения дифференциальной диагностики кистозно-очаговых поражений печени помимо ультразвуковых методов исследования, сцинтиграфии, должна проводиться компьютерная томография с использованием единиц Хаунсфильда, позволяющая определить характер, распространение, топографию и объем перекистозного поражения печени.

3. В план обследования детей с кистозно-очаговыми поражениями печени, необходимо включать полное комплексное исследование системы гемостаза и иммунологического статуса, с последующей медикаментозной коррекцией выявленных изменений до- и в послеоперационном периоде.

4. Динамическое интрооперационное измерение величины тканевого давления, от очага к периферии позволяет определить разницу тканевого давления, что способствует диагностике границы дистофически измененной ткани печени и решению объема ее экономной резекции (патент РФ № 2179821 от 27.02.2002.).

5. Оперативное лечение с применением частичной резекции перекистозной части паренхимы путем нормализации ТД в области накладываемых швов способствует регенерации печеночной ткани, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения, в стационаре, снизить инвалидность среди детей, перенесших данное заболевание. (Патент РФ №2268674 от 27.01.2006).

6. Диспансерное наблюдение за больными с кистозно-очаговым заболеванием следует вести в условиях специализированного стационара, что позволяет значительным образом улучшить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения.