Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени

/ч.

сг

05

3 ^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

сг

^ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

- СЧ/ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ВСНЦ СО РАМН

На правах рукописи

АГРЫЗКОВ Андрей Леонидович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Иркутског

государственного медицинского университета, в институте хирургии ВСНЦ С(

РАМН и на базе Иркутской Государственной областной клинической больницы N 1.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор ИГМУ С.П. Чикотеев

Официальные оппоиевтьп

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки России A.C. Коган

кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Пак

Ведущее учреждение:

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицински университет

Защита состоится "25" апреля 1997 года в "13" часов на заседани специализированного ученого совета Д 084.26.02. при Иркутском государственно медицинском университете (664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинског университета.

Автореферат разослан " 24 " марта 1997 года. Ученый секретарь специализированного

совета, доцент Ю.В. Желтовский

Актуальность исследования

Диагностика и хирургическое лечение различных объемных образований печеш до сих пор остаются сложной клинической проблемой, что обусловлено трудностьк и несовершенством их дифференциальной диагностики и хирургического леченш (Полуэхтов Л.В.,1990; Пышкин O.A., 1995; Grieco М.В., 1978; Kanazava S., 1994). Из вестно, что запущенные не злокачественные объемные поражения печени часто чре ваты тяжелыми и порой несовместимыми с жизнью осложнениями (Шойхет ЯМ. 1991; Manning М.М., 1993).

Одним из примеров такого рода объемных образований печени является ге мангиома, требующая разработки диагностических критериев, прогноза и показаний к хирургическому или иному виду лечения.

Гемангиомы относят к числу наиболее часто встречающихся доброкачественны: опухолей печени (Альперович Б.И., 1983; Вечерко В.Н., 1996 Петровский Б.В., 1972 Jacobson А.F., 1994). Так как в большинстве случаев гемангиомы асимптоматичны то выявляются они случайно, в основном при УЗИ, KT печени. Поскольку эти методы все чаще применяются во многих медицинских учреждениях, то число выяв ляемых пациентов с гемангиомами печени постоянно увеличивается. Суть проблемь заключается в сложности дифференцирования гемангиомы от гепатомы, метастазов i печень и пр,(Зубовский Г.А., 1988; Кузин М.И., 1986; Bennett Р.Н., 1995). До сих пор не разработана четкая последовательность применения лучевых методов при обна ружении гемангиом печени, что обуславливает актуальность проблемы.

Частым фатальным осложнением является самопроизвольный или травматиче ский разрыв гемангиомы с кровоизлиянием в ткань опухоли или с кровотечением з свободную брюшную полость. В последнем случае летальность составляет от 60 дс 83% (Прокопенко В.Я., 1980; Kawarada I., 1984; Manning М.М., 1993). Это требуе-своевременного выявления и хирургического лечения этой патологии. При гигант ских гемангиомах ультразвуковое исследование неспецифично и дает весьма вариа бельную картину(ВгиПеюп J.N., 1983; Foencr I.G., 1984; Rhim Н., 1995). Эти исследо вания необходимо дополнять KT сканированием(Влахов Н.,1986; Корабельникох А.И., 1996; Itali Y., 1983; Soyer P., 1994). Компьютерная томография позволяет с вы сокой степенью точности диагностировать и локализовать объемное образовани< печени (Гарбуния Р.И., 1981; Свиридов Н.К., 1987; Matsueda К., 1994). Однако, hi

умаляя преимуществ разрешающей способности КТ, необходимо отметить, что метод не лишен определенного элемента субъективизма в интерпретации полученных данных.

Таким образом, по данным отечественных и зарубежных авторов нет четкого диагностического алгоритма, способствующего отличить гемангиому от других новообразований печени.

До сих пор показания к различным хирургическим, парахирургическим и лучевым методам лечения кавернозных гемангиом печени недостаточно ясны (Волков А.В., 1996; Jencins R.L., 1994; Kuo P.S., 1994).

Все виды хирургического лечения гемангиом печени делятся на две группы: радикальные и паллиативные. К радикальным методам относят резекции печени и энуклеации опухоли. Многие авторы выполняют при гемангиомах печени обширные операции - гемигепатэктомии (Греясов В.И., 1996; Pichmayr R., 1993; Meng-Chao W.U., 1982). Значительно реже встречаются данные о выполнении энуклеаций (Рудаков В.А., 1996; Alvarez-Perez J.A., 1994; Kuo P.S., 1994). Вероятно это связано с традиционным подходом к лечению опухолей печени. Некоторые зарубежные авторы (Gaspar L., 1993; Javed А.А., 1993) предлагают лучевое лечение при неудалимых гемангиомах печени. Однако при этом указывается, что полного выздоровления не наступает и высока вероятность рецидива опухоли. Не нашли широкого применения и криохирургические методы в лечении гемангиом печени (Доманский Б.В., 1989; KelschR.D., 1994).

Многообразие неясных вопросов в проблеме диагностики и хирургического лечения гемангиом печени стало побудительным мотивом для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель работы:

.. Изучить возможности неинвазивных методов диагностики гемангиом печени и на этом основании определить показания и выбор наиболее рациональных методов их оперативного лечения.

Задачи работы: |. Определить основные диагностические и прогностические критерии гемангиом

печени на основе УЗС и КТ признаков. 2- Разработать классификационную схему гемангиом печени, удовлетворяющую выбору методов хирургического лечения.

Разработать показания к оперативному лечению гемангиом печени, в зависимости от локализации, размеров и морфологического строения. Ц. Изучить отдаленные функциональные результаты оперативных вмешательств при гемангиомах печени.

Научная новизна:

Разработан исследовательский алгоритм, определяющий последовательность действий врача, рациональное сочетание наиболее информативных диагностических приемов у больных с гемангиомами печени. Систематизированы и дополнены симптомы ультразвукового и компьютерного исследования, определяющие характер и локализацию гемангиом печени. Усовершенствованы известные и разработаны новые диагностические процедуры для уточнения окончательного диагноза гемангиом. Разработана классификационная схема, позволяющая выявить показания к оперативному лечению. Выработаны хирургические приемы, которые уменьшают травма-тичность операции и послеоперационную летальность.

Практическая значимость

Сформулированы принципы организации медицинской помощи больным с гемангиомами печени, с учетом предложенной классификационной схемы. Результаты ультразвуковых и томографических диагностических исследований, а также применение методов оперативного лечения, позволяют рекомендовать их к более широкому использованию в специализированных лечебных учреждениях. Разработанны показания к хирургическому лечению гемангиом печени, определены объемы оперативных вмешательств, а также профилактика послеоперационных осложнений. Эти данные позволяют рассчитывать на снижение летальности у больных с рассматриваемой патологией. Материалы исследований могут представить практический интерес для онкологов, гастроэнтерологов, хирургов, специалистов по УЗИ и КТ.

Внедрение в практику

Предложенный алгоритм обследования, классификационная схема, показания к операции и техника выполнения операции при ГП внедрены в работу кафедры госпитальной хирургии ИГМУ на базе хирургических отделений Государственной об-

ластной клинической больницы N1, института хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутского областного онкологического диспансера.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Неинвазивные методы как УЗИ и КТ позволяют диагностировать гемангиомы печени с точностью до 87%.

2. При оперативном лечении гемангиом методом выбора является энуклеация опухоли.

3. Классическую долевую резекцию печени целесообразно применять лишь при гигантской гемангиоме печени.

Апробация основных положений работы проведена на итоговой научной сессии института хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 1994), заседании хирургического научного общества Иркутской области (апрель 1996), 10-ом Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), на 3-й научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1996г). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в которых изложены основные положения выполненной работы.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 118 страницах, иллюстрирован 16 таблицами и 21 рисунками. Библиография включает 192 источников, из них 82 отечественных и 110 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ

В основу работы положен анализ 112 клинических наблюдений за больными, у

)

которых при обследовании и лечении в Научно-исследовательском институте хирур-

гии ВСНЦ СО РАМН, кафедры госпитальной хирургии на базе Иркутской областной клинической больницы с 1989 по 1996 годы были выявлены гемангиомы печени.

Большинство больных находилось в возрасте от 41 до 60 лет. Средний возраст составил 46 (± 2,7 года). В трудоспособном возрасте находилось 98 (87,5%) пациентов.

Из 112 больных оперировано 44 (39,3%) больных. Данные и объем операций приведены в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств

Операция Число опера- Осложнения Летальность _ций п=44_11=44_11=44__

Правосторонняя гемигепатэк- 10(22,7% ±6,4) 7(15,9%±5,6) 2(4,5%±3,2) томия

Атипичная резекция 13(29,6%+6,9 ) 4(9,1%£4,4) сегментов ,

Вылущивание (энуклеация) 21 (47,7%±7,6) 3 (6,8%±3,8)

Всего_44(100%) 14 (31,8%±7,1) 2(4,5%±3,2)

С целью определения наиболее рационального вида оперативного лечения, мы считаем необходимым выделить две группы: основную, в которую входят больные, которым проводились операции с органосохранягощим принципом (энуклеации) и группа клинического сравнения, (анатомические и атипичные резекции печени), в которой пациенты были оперированы по общепринятым подходам к объемным об-разованьям печени. Сравнение проводилось по следующим критериям:

1. Длительность операции; 2. Объем кровопотери во время операции; 3.Послеоперационные осложнения; 4. Исход операции.

Всем 112 пациентам проведены УЗИ и КТ-исследования как с целыо диагностики, так и б процессе динамического наблюдения. Пункционная биопсия и цитологическое исследование аспирированного материала проведены 19 (16,9%) больным. Гистологическая структура гемангиом изучена у 44 (100%) пациентов.

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучены клинические симптомы при различных локализациях и размерах гемангиом печени у 112 больных. Данные представлены в табл. 2.

Зависимость клинических симптомов от размеров ГП

Таблица 2

Симптом Общее до 4 см 4,1 - 6 см 6,1 - 10 см >10смп:

число п=41 п=35 п=28

п=112

1 2 3 4

Субъективные симптомы

Боль 67(59,8%) 5(12,2%) 31(88,6%) 27(96,4%) 8(100%)

Р Р! < 0,001 Р4>0,1 рб<0,1

р2< 0,001 Р5>0,1

рз < 0,001

Чувство тяжести 41(36,6%) 1(2,4%) 19(54,3%) 13(46,4%) 8(100%)

Р Р1 <0,001 р4>0,1 ре < 0,05

рг< 0,001 р5 < 0,05

рз< 0,001

Лихорадка 15(13,4%) - 2(5,7%) 9(32,1%) 4(50%)

Р Р1>0,1 р4< 0,05 рб> 0,1

Р2< 0,001 р5< 0,05

рз< 0,001

Объективные симптомы

Пальпируемая опу- 23(20,5%) - - 15(53,6%) 8(100%)

холь

Р Р2< 0,001 Р4< 0,001 рб < 0,05

рз< 0,001 р5< 0,001

Увеличение печени 29(25,9%) 7(17,1) 11(31,4%) 6(21,1%) 5(62,5%)

Р Р1>0,1 Р4> 0,1 рв< 0,05

Р2>0,1 Р5<0,1

рз< 0,05

Примечание: Р1 - значимость различий между группами 1 и 2; Р2 - между группами 1 и 3; РЗ - между группами 1 и 4; Р4 - между группами 2 и 3; Р5 - между группами 2 и 4; Р6 - между группами 3 и 4.

Нам не удалось выявить патогномоничных клинических симптомов гемангиом печени. Наиболее часто встречающиеся симптомы (боль, чувство тяжести, наличие пальпируемого образования) являются общими и могут подтверждать лишь наличие патологического процесса в брюшной полости. Выраженность этих симптомов зависит от размеров объемного образования в печени и от воздействия его на окружающие органы.

Диагностика ГП

Это исследование проведено всем 112 (100%) больным, у которых выявлены 155 объемных образований печени. Были установлены следующие основные критерии УЗИ-диагностики: 1. форма образования; 2. характер контуров; 3. структура образо< вания; 4. текструра; 5. количественная характеристика; 6. размеры образования; 7. его локализация. Если при обследовании у одного пациента обнаружено два или более образований, то эти больные были выделены в группу с множественными геман-гиомами, а в расчеты бралась опухоль больших размеров.

47 (42%) больным это исследование проведено дважды и более с целью выявления динамики роста очагового образования.

Диагностическая точность УЗИ при различных локализациях гемангиом печени составляет 69% ± 7.

Для диагностики гемангиом печени наиболее характерна следующая ультразвуковая симптоматика: очаговое образование печени чаще округлой или овальной формы, с четкими границами, с ровными или реже волнистыми контурами. По структуре эти образования могут быть как однородными (при капиллярных геман-гиомах), так и неоднородными (кавернозные гемангиомы). В подавляющем большинстве случаев, это гиперэхогенные структуры. Значение количественной характеристики, размеров образований, а также их локализации в установлении морфологической характеристики опухолевидного образования печени, нами не установлено.. При некоторых формах метастазов, первичных опухолях, может наблюдаться подобная сонографическая картина. Следовательно, ультразвуковая диагностика гемангиом печени является обязательным, однако неокончательным звеном диагностического процесса.

Компьютерная томография проведена 112 (100%) пациентам, однако результаты этих исследований отличаются от результатов, полученных при УЗС. У этих пациентов диагностирована 151 гемангиома. Разница обусловлена тем, что в 2-х случаях при УЗС обнаружены множественные гемангиомы, а на КТ они выглядели как одна, больших размеров и неправильной формы.

Одним из преимуществ компьютерной томографии перед другими видами инструментальной диагностики является возможность применения метода " усиления"

КТ-изображения с помощью рентгенконтрастных препаратов. Единственным противопоказанием для применения этой методики является индивидуальная непереносимость йодсодержащих контрастных веществ. По этой причине "усиление" КТ-из'ображения не проводилось у 5 (4,5%) больных. Характерным КТ-симптомом ге-мангиом печени является постепенное гомогенное заполнение контрастом объемного образования от периферии к центру и становление его изоденсивным печени. Этот симптом наблюдался нами в 117 (77,5%) случаях.

В некоторых случаях периферическое заполнение очагового образования с сохраняющимся гиподенсивным очагом в центре. Это отмечено в 12 (7,9%) больных. Негомогенное усиление с участками повышенной плотности зафиксировано в 14 случаях (9,2%), что связано с наличием очагов склероза, организации тром-бированных лакун, отложением кальция. Гораздо реже встречено полное отсутствие накопления контраста - в 3 (1,9%) случаях. Вероятнее всего, это может объясняться сниженным объемным кровотоком в опухоли. Редкость этого симптома показывает его низкую диагностическую ценность при гемангиоме печени.

Одной из основных задач, поставленных перед компьютерной то-мографией является определение локализации опухоли по отношению к висцеральной поверхности печени. Нами выделено три группы расположения опухолей.

1. Глубокое расположение - в том случае, когда опухоль со всех сторон окружена неизмененной паренхимой печени - 106 (70,2%) наблюдений.

2. Поверхностное расположение - когда расположение опухоли выступает за пределы паренхимы, но не более половины ее объема. Такая локализация наблюдалась в 27 (17,9%) случаях.

3. Экстраорганное расположение отмечено в 18 (11,9%) наблюдениях, когда опухоль выступала над поверхностью печени более чем на половину ее объема.

Таким образом, не выявлено достоверных различий между УЗС и КТ исследованием по данным характеристикам. Применение методики "усиления" значительно увеличивает диагностическую точность КТ, которая достигает 87% ± 5.

Используя возможности компьютерной томографии, нами была поставлена задача наблюдения за динамикой роста гемангиом печени. Пациенты повторно осматривались наиболее часто с интервалом 1 год. В динамике осмотрено 47 пациента, у которых в большинстве случаев роста образований не наблюдалось. У 17 па-

циентов наблюдался умеренный рост гемангиомы -менее чем на 100%. У 5-х больных гемангиомы обладали выраженной тенденцией к росту - более чем на 100%. Все они оперированы.

Таким образом, выделена группа симптомов, при наличии которых можно убежденно высказаться за наличие гемангиомы печени. По форме это округлое или овальное образование, с четкими ровными или волнистыми контурами. По структуре они могут быть как однородными, так и неоднородными. По данным УЗС образование должно выглядеть как гиперэхогенное, а по КТ - как гиподенсивное. Уточнение должна принести методика "внутривенного усиления". Для гемангиомы характерно полное гомогенное заполнение контрастом с периферии к центру, делающее её изоденсивной паренхиме печени. В случае, если один из этих симптомов не обнаружен, или имеет место симптоматика, редко встречающаяся при этом заболевании, необходимо дополнить диагностику пункционной транспаренхиматозной биопсией под контролем КТ.

Эта методика использована нами у 19 (16,9%) больных. При выполнении манипуляции необходимо учитывать размеры, локализацию образования, отношение его к паренхиме печени. Среди группы оперированных больных пункция проведена 3 пациентам. При этом диагностическая точность метода увеличилась до 93,5% + 3,7.

На основе анализа полученных данных, нами создан лечебно-диагностический алгоритм.

При обнаружении очагового образования печени при УЗС параллельно с исследованием желудка, толстой кишки и легких на предмет первичной опухоли, необходимо в обязательном порядке проведение компьютерной томографии. Если при КТ обнаружена группа основных симптомов, характерных для гемангиомы (округлая или овальная форма, четкие границы, гипоэхогенная текстура, однородное накопление контраста от периферии к центру), диагностический этап на этом может быть закончен. В задачи КТ при этом входит определение локализации, размеров образования, отношение его к сосудистым структурам печени и окружающим органам. В том случае, если симптоматика представлена не всеми основными симптомами, или имеются симптомы, мало характерные для гемангиомы, необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии под контролем КТ. Эта пункция проводится под визуальным контролем на экране дисплея, что позволяет убедиться в правильности

выполняемой процедуры. Цитологическое исследование биоптата дает информацию структуре опухоли и при отсутствии элементов крови в пунктате и выявлении нехарактерной морфологической картины диагноз гемангиомы печени снимается. Эта тактика укладывается в представленный нами алгоритм.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

УЗС ^) Скрининговый уровень

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения гемангиом печени

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

На основании данных УЗС и КТ, а также при анализе данных, полученных в результате хирургических вмешательств при ГП нами разработана и применена классификационная схема гемангиом печени. Разрабатывая данную классификационную схему мы придерживались следующих критериев: а/ локализация опухоли; б/ количество; в/ глубина расположения; гI размеры; д/ тенденция к росту.

КЛАССИФИКАЦИОННАЯ СХЕМА ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

I. По локализации

1) правая доля

2) левая доля

3) парамедиальная

4) билатеральная

II. По количеству

ПТ. По глубине расположения

1) одиночная

2) множественная

1) экстраорганное

2) поверхностное

3) глубокое

1У. По размерам

1) малые (< 4 см)

2) средние (4,1 - 6 см)

3) большие (6,1 - 10 см)

4) гигантские (> 10 см)

У. По тендеиции к росту I) выраженная (увелич. 100% за год)

2) умеренная (увелич. 5< 100% за год)

3) отсутствует

У1. По морфологической структуре

1) кавернозные

2) капиллярные

3) смешанные

4) злокачественные

Выделяем следующие критерии, на основании которых определяем показания к оперативному лечению. Большие и гигантские ГП в связи с возможностью спонтанного смертельного кровотечения подлежат только хирургическому лечению. Выраженная тенденция к росту независимо от начальных размеров гемангиомы также является показанием к операции. Поверхностно расположенные гемангиомы более 4 см в диаметре таят в себе угрозу их травматического повреждения и смертельного кровотечения в брюшную полость или желчные протоки. При этом приходится учитывать вероятность развития злокачественных гемангиоэпителиом.

Исходя из этого выделяем следующие показания к оперативному лечению:

1. Большие и гигантские гемангиомы печени;

2. Гемангиомы с выраженной тенденцией к росту;

3. Гемангиомы средних размеров, без роста или с умеренной тенденцией к нему при их поверхностном расположении;

4. подозрение на злокачественный характер образования.

В остальных случаях мы предпочитаем динамическое наблюдение (УЗИ или КТ не реже I раза в 6 месяцев). Из 21 больного основной группы, 7 пациентов входили в группу больных с большими и гигантскими гемангиомами. 5 больным выполнено оперативное вмешательство в связи с выраженным ростом опухоли. В 11 случаях ге-мангиомы располагались поверхностно или экстраорганно и относились к третьей группе. В 3 случаях операция проводилась в связи с невозможностью дифференцировать опухоль печени от злокачественного образования.

Оперировано в целом 44 пациента в возрасте от 26 до 65 лет; 37 (84,1%) женщины, 7(15,9%) мужчин. В основной группе оперирован 21 человек. В группе сравнения оперировано 23 человека. Размеры удаленных гемангиом варьировали от 3 до 24 см.

Учитывая доброкачественный характер гемангиом, объем удаляемой части органа по нашему мнению должен быть сведен к минимуму, максимально используя органосохраняющий принцип.

Общим этапом для всех видов операций на печени является мобилизация правой и левой ее долей.

" Операцией выбора при гемангиомах средних и больших размеров считаем энуклеацию опухоли. Возможность выполнения этой операции основано на: 1. редкости озлакочествления гемангиомы; 2. невысокой травматичности операции при пблным сохранении здоровой ткани печени; 3. контролируемом гемостазе и малой кровопотери. Как уже отмечалось, среди всех наблюдаемых нами больных не отмечено ни одного случая озлакочествления гемангиомы, а по данным литературы единственный случай озлакочествления приводит Шойхет (1993).

Объем радикальной операции при гемангиоме печени зависит от распространенности патологического процесса. Атипичные резекции печени и вылущевание гемангиом выполнялись без технических трудностей.

Изучение гистологической картины всех удаленных гемангиом позволяет констатировать наличие соединительно-псанной прослойки между опухолью и здоровой тканью печени. Эта структура представлена зрелыми фибробластами и волокнистой тканью, толщиной до 0,2 ± 0,05 мм. Эта пластинка пронизана питающими сосудами большим образом венозного типа. Наличие этой пластинки и сосудистых мостиков позволяет выполнить операцию - энуклеацию опухоли с минимальной кровопотерей, лигируя эти сосуды и тупым путем отделяя опухоль от ткани печени. Проведение

этой операции возможно лишь при экстраорганном или поверхностном расположении опухоли. В 2 случаях эта операция сопровождалась большой кровопотерей (более 2000 мл). В одном случае имелось глубокое расположение гемангиомы, в другом - опухоль имела размеры более 10 см.

Атипичная резекция II-III сегмента выполнена 5 пациентам, причем у 1 больной выполнена энуклеация гемангиомы, которая сопровождалось ишемией сохраненного участка сегмента, что потребовало его удаления. Большое внимание при этом уделяется минимальному повреждению здоровой печеночной паренхимы. В связи с этим мы пришли к выводу, что при локализации опухоли в проекции II - III сегмента наиболее целесообразно применение атипичной резекции этих сегментов учитывая возможность появления ишемизации сохраненных участков печени. После разделения глиссоновой капсулы методом дигитоклазии выделялись и лигировались сосу-дисто-протоковые элементы, чем достигался гемостаз. Рана печени прошивалась Z-образными кетгутовыми швами. Для перитонизации раневой поверхности печени в правой доле во всех случаях использовали прядь большого сальника.

На особом месте стоит вопрос о выборе объема операции при гигантских ге-мангиомах печени более 10 см, так как такие опухоли чаще вовлекают в процесс два или более сегментов, а иногда и всю долю. У всех оперированныхбольных гигантские гемангиомы располагалась в правой доле. Из 10 выполненных гемигепатэктомий в 4 случаях опухоль локализовалась в YII - YIII и IY сегментах, размеры образований варьировали от 10 до 18 см в диаметре. Этим больным выполнены расширенные ге-мигепатэктомии с удалением 1Y сегмента и холецистэктомией. В 1 случае правосторонняя гемигепатэктомия была дополнена удалением I сегмента, так как в его проекции располагалась опухоль до 3,5 см в диаметре. 5 больными выполнена пра-зосторонняя гемигепатэктомия. У одной из этих больных гемангиома занимала всю правую долю и размеры её достигали 24 см.

Сравнительная характеристика энуклеации резекций печени представлена в таб--шце 4.

Таблица4

Сравнительная характеристика энуклеации и резекций печени

Признак Энуклеации п=19 1 Атипичные резекции п=13 2 Аиатомич. резекции п=10 3

Продолжитель. Операции (мин.) 82,1 + 26,2 115,4 + 41,4 231 + 82,5

Pi<0,001 Р2<0,001

Интраоперацион. кровопотеря 276,8 + 23,6 543,5 + 377,8 3300 + 2110

Pi<0,05 Р2<0,05

Осложнения 3(14,3%+ 8) 4 (30,8% + 13) 7(70%+ 15)

Pi>0,l Р2<0,05

Летальность - - 2(20%+ 13)

Pi<0,l р2<0,1

Примечание: Pi - значимость различий между группами 1 и 2; Р2 - между группа-

ми 1 и 3.

Из таблицы 4 видно преимущество энуклеации перед резекциями печени. Одна; ко нужно помнить, что этот вид операций может быть применим только при опреде--" ленных условиях (экстраорганное или поверхностное расположение, вне проекции основных магистральных структур печени, средние или большие размеры). Атипичные резекции печени целесообразно применять при локализации печени во II - III сегментах, т.к. попытки проведения энуклеации в этой зоне зачастую приводят к ишемическим изменениям сохраняемой части печени. Несомненно что при гигантских гемангиомах показано выполнение гемигспатэктомии, т.к. энуклеации в этих ■ случаях приведет к большей кровопотере и осложнит ход операции.

Остается нерешенным вопрос, как поступать с теми сосудистыми опухолями, которые обнаружены во время иных операций случайно и не были диагностированы в дооперационном периоде. В таких случаях мы вновь обращаемся к показаниям, описанным выше. Если образование малых или средних размеров, расположено поверхностно или экстраорганно, не представляет технических трудностей для удаления, то такое образование нуждается в удалении. Во всех других случаях операцию следует закончить визуальной диагностикой, взятием интраоперационной биопсии, проведе-

нием утонченной диагностики в послеоперационном периоде, последующим решением вопроса о необходимости повторного оперативного вмешательства.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения при ГП

Осложнения Основная группа Группа сравнения

п=21 (%±5%) п=23 (%±Э%)

Подиафрагмальный абсцео 1 (4,8% ±4,6) 2 (8,7%> ± 6)

Гемобилема 2 (9,5%+6,4) 4 (17,4% ±8,1)

Наружный желчный свищ - 1 (4,3% ±4,3)

Желчный перитонит - 1 (4,3%) ± 4,3)

ТЭЛА - 2 (8,7% ±6)

Геморрагический шок - 1(4,3%) ±4,3)

Всего: 3(14,3% ±7,6) 11(47,8% ±! 0,6)*

Примечание: * - значимые различия (Р<0,05) частот осложнений в основной и контрольной группах.

В послеоперационном периоде в группе сравнения умерло 2 (4,5%) больных. У

одной больной после правосторонней гемигепатэктомии смерть наступила на 5-е сутки после операции от тромбоэмболии периферических ветвей легочной артерии. Во втором случае геморрагический шок во время операции и в раннем послеоперационном периоде послужил причиной смерти больной, которой была выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Геморрагический шок был вызван значительной кровопотерей во время операции и недостаточным гемостазом на окончательном этапе операции.

Считаем, что большие и гигантские гемангиомы с поверхностным или глубоким их расположением с парамедианной локализацией должны подвергаться хирургическому лечению лишь по жизненным показаниям, когда сохранение опухоли несет угрозу для жизни больного. Совершенствование методов криохирургии и эмбо-лизации сосудов печени на успешное их применение у таких больных.

У всех 20 пациентов, которым была произведена торакофренолапаротомия, в послеоперационном периоде отмечались явления плеврита, которые были купированы одно-, двухкратными плевральными пункциями. Инфицирование плеврального выпота мы не наблюдали.

В группе сравнения в послеоперационном периоде у двух больных (8,7%) после правосторонней гемигепатэктомии развился поддиафрагмальный абсцесс, что потребовало дренирования гнойника под контролем КТ. В полость гнойника через

отдельный прокол введен дренаж, через который проводилось промывание полости абсцесса с введением протеолитических ферментов (профизим, иммозимаза) и антибактериальных препаратов (хлоргексидин, диоксидин). На 8-е сутки полость обли-терировалась, дренаж удален и больные выписались из стационара с выздоровлением.

В этой же группе у четырех больных (17,4%) в послеоперационном периоде диагностирована гемобилема в области культи печени. Учитывая отсутствие признаков инфицирования, трехкратными пункциями под контролем КТ удалось полностью добиться выздоровления. В одном из этих случаев в связи неэффективностью пунк-ционного метода лечения произведено дренирование полости под контролем компьютерной томографии. Во всех случаях наступило выздоровление.

Наружный желчный свищ сформировался у одной больной после правосторонней гемигепатэктомии как следствие неполного гемо-и желчестаза в области культи печени.

В одном случае в послеоперационном периоде после атипичной резекции Н-Ш сегментов развился желчный перитонит, как следствие подтекание желчи из культи печени в месте поврежденного периферического желчного протока. В этом случае перитонизация культи печени не проводилась, что и вероятно явилось одной из причин осложнения.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии наблюдалась у одной (4,3%>) больной с выраженной сопутствующей сердечной патологией и массивной кровопотерей во время операции. После проведения комплекса фибринолитической терапии эти проявления купированы.

В основной группе у одной больной после энуклеации ГП из сегменте развился поддиафрагмальный абсцесс. Осложнение потребовало вскрытие и дренирование гнойника с резекцией XI ребра справа.

Гемобилема диагностирована у 2 (9,5%) больных. У всех пациентов гемобилема была дренирована через раневой канал, однако эти осложнения утяжелили послеоперационный период и резко увеличили продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре.

Для определения эффективности применяемого нами лечения ГП проведено контрольное динамическое наблюдение за больными, которые были прооперирова-

ны по поводу гемангиом. Контрольному исследованию подверглись 18 пациентов, сроком от 1 до 4 лет от момента операции. Среди них 5 больным была произведена правосторонняя гемигепатэктомия, 4 выполнена резекция YI-YII сегмента печени, 2 пациента перенесли атипичную резекцию II-III сегментов, 7 больным выполнены энуклеации гемангиом печени.

Всем обследуемым проведен комплекс диагностических мероприятий, включающих УЗИ, KT, гамма-скеннирование печени радиоизотопными препаратами, изучение биохимических показателей крови. Целью этих исследований являлось: диагностика рецидива гемангиомы, состояние ткани печени в области оперативного вмешательства, наличие признаков воспалительного процесса в гепатоцитах.

Таблица 6

Изменения печени в послеоперационном периоде

Параметры Энуклеации Резекции Р _п= 7_печени п=11_

Увеличение размеров печени 6(85,7%+14) 9(8,2%+8) Р>0,1

Неровность контуров в зоне операции 7(100%) 11(100%) Р>0,1 Гиперэхогенные участки в зоне опера- - 2(18,2%+12) Р>0,1

ции

Изменение размеров неудаленных ГП - 1(9%+9) Р>0,1

Нарушение накопительной и выдели- 2(28,6%+18) 8(72,7%+14) Р<0,1

тельной функции печени_

Таким образом, среди больных, перенесших хирургическое вмешательство по

поводу ГП по предложенной схеме, в ближайший и отдаленный послеоперационный период ни в одном случае не выявлен рецидив ГП. У больных, перенесших энуклеацию, состояние паренхимы печени не изменилось как в зоне операции, так и в отдаленных участках. ВЫВОДЫ

1. В диагностике ГП наиболее информативным является KT, точность которой составляет 87% в отличие от УЗИ, точность которого соответственно 69%. Последнее может быть использовано как скрининговый метод.

2. Предложенная классификационная схема позволяет выделим, группу больных, подлежащих динамическому наблюдению и группу больных, которым показано оперативное лечение.

3. Разработанные показания к операции основаны на размерах, локализации опухоли, тенденции к росту. Если в течении I года отмечено увеличение 8>100%, то больному показано удаление гемаигиомы.

4.. Морфологическое изучение удаленных препаратов показало наличие прослойки фиброзной ткани между паренхимой печени и самой опухоли, состоящей из зрелых .фибробластов толщиной 0,2 + 0,05 мм, послужило основанием операции энуклеации гемангиомы и определило ее как метод выбора, который дает минимальную кровопотерю, осложнения и отсутствие летальности.

5. .Классические анатомические резекции печени показаны при гигантских (более 10 см), а также при их глубоком расположении, когда энуклеация опухоли заведомо будет сопровождаться большой кровопотерей.

6. Изучением отдаленных результатов установлено, что предложенные виды операций не влияют на функцию оставшейся части печени, что подтверждается клиническими, радиоизотопными и другими неинвазивными методами исследования. Ни в одном случае не отмечено рецидива заболевания.

7. Исследование группы больных, которые нуждались в динамическом наблюдении показало, что 10,6% ± 4,5 из них показано оперативное лечение, т.к. площадь гемангиомы увеличилась на 100 и более % от исходного в течении 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с очаговыми образованьями печени должны проходить обследование и

лечение в лечебных учреждениях, которые обладают всем набором диагностических и хирургических возможностей.

2. Для диагностики ГП наиболее целесообразно использовать УЗИ и КТ , причем

точность последней существенно выше.

3. В случаях сомнительной диагностики ГП необходимо проведение пункционной

биопсии печени.

4. Показаниями к оперативному лечению ГП следует считать:

4.1. Большие (6,1-10 см) и гигантские (более 10 см) ГП;

4.2. Гемангиомы с выраженной тенденцией к росту - 5>100% в 1 год;

4.3. Гемангиомы средних размеров, без роста или с умеренной тенденцией к нему с поверхностным расположением.

5. При выполнении оперативного лечения необходимо использовать хирургический

доступ, соответствующий размерам и локализации гемангиомы:

5.1. Срединная лапаротомия - при локализации ГП во II - III и IY сегментах;

5.2. Косой доступ в правом подреберье по Федорову - при локализации опухоли в Y - YI сегментах;

5.3. Торакофренолапаротомия в YII межреберье по Куино - при локализации гемангиомы в YII - YIII сегментах.

6. Операцией выбора является энуклеация ГП при условии: большие или гигантские

ГП, расположенные экстрапаренхимотозно или поверхностно. При локализации ГП во II - III сегментах предпочтительнее выполнение резекции этих сегментов, При гигантских ГП расположенных интрапаренхиматозно более рационально выполнение гемигепатэктомии, а при локализации этой опухоли в парам едиан* ной области хирургическое лечение лишь по жизненным показаниям.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Лучевая диагностика гемангиом печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1994. - С. 194195. (Соавт.: Шантуров В.А., Чижова Е.А., Бойко Т.Н.)

2. Хирургическое лечение гемангиом печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы итоговых работ. - Иркутск, 1994. -С. 197-198. (Соавт. Чикотеев С.П., Шантуров В.А., Шапочник М.Б.)

5. Хирургическое лечение очаговых образований печени // Анналы хирургической гепатологии : Тезисы докладов 4-ой конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 261-162. (Соавт. Чикотеев С.П., Шапочник М.Б.)

к Показания к операции и выбор хирургической техники при гемангиомах печени // Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов 4-ой конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 262-263. (Соавт. Чикотеев С.П.)

I. Выбор хирургической техники при гемангиомах печени // Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. Иркутск, 1996. - С. 97. (Соавт. Чикотеев С.П.)

>. Хирургическая техника при гемангиомах печени И Тезисы докладов 3 научно-практической конференции молодых ученых. Иркутск, 1996. - С. 85. (Соавт. Корнилов Н.Г.)

7. Diagnosis and treatment of hepatic haemangiomas // 10th Congress of Gastroenterology. Los Angeles, California USA, 1994. C. 176. ( S.P. Chikotejev, V.A. Shanturov)

8. Diagnosis of hepatic hemangiomas // Hepatobiliary School. Ljubljana, Slovenia, 1995. C. 68. (V.A. Chanturov)

Рационализаторское предложение:

1. Способ временного выключения печени из крообращения при выполнении гемигепатэктомии. (Рац. Предложение N 132 от 14.03.96.)

20

Подписано в печать 2.05.97. Формат 60x84 1/16 Усл. печ.л. 1,51. Уч-изд.л. 1,15 Цена договорная

Тип. ИВВАИУ Зак. 3/74