Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Кривошея у новорожденных детей младшего возраста (клинико-анатомическое исследование)

од

На врагах рукописи

. ПОНОМАРЕВА Галина Анатольевна

КРИВОШЕЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

(Юшннко-анатомическое исследование)

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРГАН 1996

Работа дополнена на кафедре детской травматологии, ортопедии и нахальной вертебрологни ФУВ Тюменской медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор О. ы. кагаова

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Ы.©.Дуров;

чден-корреспондент АЕ, доктор медицинских наук, ■ Г.В.Дьячкова.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский детский ортопедический институт им. г.И.Турнера.

Защита состоится 18 коня 1996 года на заседании диссертационного совета К 084.78.01 при Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им.академика Г.А.Ллиэарова (640005, Курган, ул.М.Ульяновой, 6).

С диссертацией можно овнакомиться в библиотеке Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им.академика Г.А.Илизарова.

Автореферат разослан 1996 года.

Учений секретарь дессертададшого совета -

К.084.78.01., каид.мед .наук

Дьичкоь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЮГИ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕЯЕШ. Диагностика и лечение кривошеи у новорожденных считается одной из трудных и нерешенных проблем ортопедия-травматологии детского возраста. Среди ортопедических заболеваний только мышечная кривошея у детей занимает третье место (Зацепин С.Т..1960). Существует много различных форм кривошеи, значительную часть из них составляют мышечные. У новорожденных они занимают первое место. Этиология и патогенез мшечной кривошеи изучены, недостаточно.

До сих пор во всех учебниках и монографиях мышечную кривошеи называют врожденной, несмотря на то, что ни один автор не описал наличия уплотнения и укорочения грудино-клю-чично-сосцевидной (ГНС) мышцы у детей с момента рождения.

Доказать врожденную неполноценность ГКС мышцы или порок ее развития с помощью ультразвукового или других методов исследования у еще не родившегося плода нам и другие авторам не удалось.

По данным литературы существует мнение о травмат!гческом повреждении в рйдах не только ГКС мышцы, но и шейного отдела позвоночника. О них сообщали А.В.Старков (1903), Н.Б.Запег-к1п, Р.Ейиагс1з (1964), И.ОилаЗ л ЕИзкирзк! (1964), Михайлов М.К. (1983), Уткина Г.Ф. (1987), Юхнова О.М. с со-авт.(1988), но углубленного изучения зтиопатогенеза, клиники и рентгенологических признаков не проводили.

Вопросы профилактики травматической кривошеи у новорожденных представлены в единичных сообщениях Юхновой О.М.(1983), Юхновой О.М. с соавт.(1988), но учитывая, что ведущая роль в профилактике принадлежит акушерам, необходима разработка этих мероприятий совместно с ними.

Сведений об особенностях клиники, диагностики, динамики развития и лечения врожденной костной кривошеи у новорожденных, обусловленной аномалией развития ценного и верхнегрудного отделов погвоючника в доступной литературе встретить не удалось. Ммептся сообщения о детях более старшего возраста (Зацепин С. Т., 1960, Михайлов М.К., 1986).

При »отечней кривой-??, которую считают врожденной, диагностика и л'.'чт'п касается только ГКС мъшцы, тогда как

- 2 - '

травматическая костно-суставная кривошея, обусловленная подвывихом атланта у новорожденных, не распознается н своевременно не устраняется.

Метода и продолжительность лечения в зависимости от вида кривошеи, а также возраста детей не определены и не наши отражения в литературе.

Не освещены отдаленные результаты лечения кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста, ве изучены ошибки и осложнения.

Все .вышеизложенное свидетельствует о насущной необходимости проведения исследований, направленных на улучшение исходов лечения кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста, путем улучшения их диагностики, дифференциальной диагностики, разностороннего изучения анатома-физиологических, рентгенологических и патоморфологических особенностей шейного отдела позвоночника, определяющих виды и тяжесть кривошеи, разработки систеш комплексного нейроортопедического лечения.

Научение этих вопросов определяет актуальность данного исследования.

ЦМк ИССЯгДПВЩЯ. Целью исследования явилось улучшение исходов Лечения основных видов кривошеи у новорожденных к детей младшего возраста путем разработки комплексной диагностики, профилактики и системы раннего поэтапного комплексного нейроортопедического лечения. ВЫДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучить анатомо-фигиошгические и рентгенологические особенности шейного отдела позвоночника у новорожденных и детей младшего возраста;

- установить причины мышечной и костно-суставной кривошеи;

- улучшить раннюю комплексную диагностику кривошеи;

- изучить неврологические симптомы у детей с различными видали кривошеи;

- разработать меры профилактики и систему раннего поэтапного патогенетического комплексного нейроортопедического лечения;

- изучить отдаленные результаты лечения и на их основе выявить ошибки диагностики, лечения и осложнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучены факторы риска, механизм травматической кривошеи у новорожденных.

Исследованиями на трупах новорожденных доказано наличие кровоизлияний и повреждений в мышцах, фасциях, связках шейного отдела позвоночника, в ростковых зонах и телах позвонков, что дало основание считать мыиечнуга кривошею травматической.

Выявлен механогенез зпидуральных кровоизлияний в шейном отделе позвоночника.

Улучшена ранняя диагностика травматических мышечной и костно-суставной кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста.

Установлено, что нередко у детей с различными видами кривошеи отмечаются неврологические расстройства, которые проявлялись акушерским параличом или парезом руки, спастическим те-трапаревом, пирамидной недостаточностью в конечностях, миато-ническим синдромом, патологией черепно-мозговых нервов (ЧМН).

Доказана эффективность разработанной и примененной нами система раннего поэтапного комплексного нейроортопедичео-кого лечения.

Выявлены ошибки диагностики, лечения, определены осложнения и меры их профилактики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Совместно с акушерами разработана не только профилактика травматической мышечной кривошеи, но и интранатальной травмы шейного отдела позво-■ночникл и спинного мозга, а следовательно и развития нейро-ортопедических симптомокомплексов, обусловленных ею.

На основе улучшения клинической л рентгенологической диагностики различных видов кривошеи предложена система раннего поэтапного патогенетического комплексного нейроортопе-дического лечения, определены его сроки. Это позволило во всех случаях уненыгить сроки лечения и улучвить исходи, а также избегать оперативных вмешательств,

основные лодашпш, вмюшме ил--злдоу.

1. В этиопатсгеиеге травматических мыиечной и кост-но-суставной кривсвк'и (лодшвлч атланта) ведущая роль принадлежит иитранптллыюй трлвм? ГКО мкуи, связок, капсулы ат-

данто-осевых суставов, а врожденной костно-суставной и диш-дастнческой кривошеи - порокам развития шейного отдела позвоночника. Кривошеи нередко сопровождаются неврологическими раестройогаами.

2. Диагностика различных видов кривошеи должна быть ранней, комплексной, о позиции травматологии-ортопедии и неврологии.

3. Улучшений исходов лечения кривошеи и нередко связанных с ней нейроорхопедичестах симлтомокомплексов у новорожденных и детей младшего воараста достигается путем применения- сисгеш раннего поэтапного комплексного кейроортопеди-ческаго лечения.

АПВДЗАЦКЯ. Основные положения исследования докладывались: 1) на конференции по перинатальной неврологии в г.Калуге (1888), £) ва юбилейной конференции Тюменской городской клинической больницы N2 (1989), 3) на юбилейной конференции, посвященной 30-лети» Тюменского медицинского института (1693), 4) на заседания Тюменского областного научно-практического общества ортопедов-травматологов (1993), б) на заседании проблемной комиссии "Хирургия" Тюменской государственной, медицинской академии (1995), 6) ва российско-французской конференции в г.Санкт-Петербурге (1995), 7) на международном ошоаяуые "Медицина и охрана вдоровья" (Тюмень, 1995).

Материалы исследования использованы при чтении лекций, Проведении еешваров для врачей <ХУВ на циклах усовершенствования в г.Тюмени и на шевдиых циклах в £9 городах • Российской Федерации, суверенных государств (Украина, Киргизия) и Тютяоксй области с внедрением их в практику медицинских учреждений.

Внешняя алроЗацин проведена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Т\Л.Кчигарава о г.Кургане (апрель, 1ЭД6).

пушйщш жда^тлзш шадашшш.

Ло тше. диссертации опублшовзцо 10 печатных работ я . икд'-лш а кехидическае рекомендации.

Ш'ДГГУМ И ОБЪЕВ РАБОТЫ.

пст1 осг-шл диссертации соатаьдяег 183 страницы мавшю-

писного текста, включая 44 иллюстрации, 10 таблиц. Диссертация ¿одержит введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий перечень 116 отечественных и 49 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы задачи и положения, которые выносятся на защиту, определяется новизна и практическая ценность работы.

В первой главе "Кривошея у новорожденных и детей младшего возраста" (обзор литературы) представлен обзор работ, которые свидетельствуют о противоречивости научных данных. В литературном обзоре использованы работы, посвященные в основном мышечной кривошее. Сведений о травматической кост-но-суставной кривошеи у новорожденных в доступной литературе встретить не удалось.

В главе второй "Характеристика собственных наблюдений и методы исследования" дается описание различных видов кривошеи, их причин, сроков диагностики и использованных Методов исследования. '

В основу работы положен анализ результатов клинических наблюдений 200 больных с фиксированными видами кривошеи. Из них 105 детей (52,5Z), составивших основную группу, находились под нашим наблюдением и получали разработанный комплекс патогенетического нейроортопедического лечения, 95 Детей (47,52) с мышечной кривошеей обследовались и лечились по общепринятым в ортопедии методикам и составили контрольную группу.

Учитывая разнообразные причины кривошеи в основной группе больных, мы распределили их на четыре подгруппы (рис.1).

Основная группа Сальник 105 (1QQZ)

Травматическая ншечная

кривошея - 60 (S7.2Z)

Травматическая костно-суставная кривошея - 20 (191)

Врожденная костно-суставная кривошея - 15 (14,32)

Диспласгичесиая кривошея - 10 (9,5Z)

Всего больных 200

Контрольная группа 05 детей с мышечной кривошеей

Рис.1 распределение больных по группам наблюдения.

Из 105 детей основной группы девочек было 44 (41,9%), а мальчиков - 61 (58,1%).

Сравнивая сроки диагностики травматической мышечной кривошеи у детей, находившихся под нашим наблюдением, с контрольной группой, установлено, что в основной группе в первые две недели жизни ребенка кривошея диагностирована и "начато лечение в 54,3% случаев против 6,3% в контрольной группе. Это говорит об улучшении диагностики и проведении раннего лечения кривошеи у новорожденных.

Травматический генез кривошеи был у 80 детей (76,2%). Из них у 47 новорожденных (58,8%), родившихся в головном предлежанш, применялись акушерские пособия: тракция ва голову реками акушера (18), наложение бинта Вербова (11), тракция акушерскими щипцами (12), кесарево сечение - в четырех случаях при предцевремешой отслойке плаценты, двум накладывали вакуум-экстрактор.

- ? -

В тазово-ягодичном лредлежаши родились 33 ребенка (41.2Х), им применено пособие по Цовьянову.

В момент изгнания плода по родовым путям на него могут одновременно или друг за другом действовать силы по оси позвоночника: сжимающие его (компрессионные), растягивающие (дистракционные) и скручивающие (торсионные).

В начальном периоде изгнания плода на все отделы позвоночника действовали силы компрессии, особенно при стремительных родах, при родах со стимуляцией. При рождении головки иногда применяли бинт Вербова, тогда силы компрессии еще более увеличивались на грудной и поясничный отделы позвоночника. Если и это не помогало, то чтобы вывести застрявшие плечики, акушеры иногда осуществляли тракцию и.ротацию головы руками или акушерскими щипцами. Именно в этот момент может произойти дистракционный механизм травмы в шейном отделе. при котором повреждались мышцы, связки атланто-осевого сочленения.

Основным методом исследования больных с кривошеями является клинико-ренггенологический и неврологический.

Электронейромиографический метод исследования ГКС мышц позволил выявить снижение амплитуды мышечной активности поврежденной мышцы в 2-5 раз, а с мышц верхних конечностей -ЭМР I типа с элементами переднероговой активности и снижением амплитуды в 2-3 раза на стороне кривошеи.

При реовазографическом исследовании вертебро-базилярно-го бассейна выявляли асимметрию пульсового кровенаполнения за счет уменьшения амплитуды РЭГ на стороне подвывиха атланта.

В работе использованы патологоаиатомические и морфологические исследования.

После патологоанатомических исследований, выполненных на 15 препаратах позвоночников трупов новорожденных и детей младшего возраста, умерших от различных причин и имевших Факторы риска интралатальной травмы, у 9 из них проведены морфологические исследования. * а

.Мемолс-пипскне иссладсвдиия втолканы дотекши пато-морголиганн городской клинической больницы N2 г.Ткмшш и консудыигог-^ш депонтом каьелры гистологии Тюменской меяи-цшюкоя акхчглпт В. А. Агаежовым.

Визуально изучались Слоки шейного отдела позвоночника: нормального (4), поврежденного (9) и с врожденными аномалиями его развития (2). Затем эти препараты подвергались рентгенологическому исследованию. Такие анатоыо-рентгенологические параллели помогли изучить достоверность рентгенологического изображения шейного отдела позвоночника: нормального, поврежденного и при пороках развития.

На девяти препаратах поврежденного шейного отдела позвоночника визуально выявлены . эпидуральные кровоизлияния, субдуральные кровоизлияния, гемартрозы атланто-осевых суставов, отрывы тел позвонков по ростковой зоне. Необходимо отметить, что на 2 из 9 препаратах имелись и повреждения ГКО мышц, которые проявлялись разрывом мышечных волокон с массивным кровоизлиянием как в толшу мышцы, так и иыбибицией кровью близлежащих тканей.

У двух детей в возрасте 1 и 8 месяцев обнаружены врожденные аномалии развития шейного и других отделов позвоночника, которые обусловливали как костно-суставную кривошею, так и пороки развития внутренних органов.

При морфологическом исследовании повреждения ГКС обнаружены на 5 из Я препаратах. Это проявлялось йериваскулярным кровоизлиянием, отеком перимизия и нитями фибрина с форменными элементами крови в составе тромба. Кроме того, при большем увеличении этих препаратов выявлялось утолщение мышечных волокон за счет их отека с множественной вакуольной "балонной" дистрофией. '

• Морфологическому исследованию кроме мышц подвергались и другие мягкие и костные ткани шейного отдела позвоночника.

Все препараты позвоночника с элидуральными кровоизлияниями подвергнуты рентгенологическому исследованию, при котором только у двух удалось выявить признаки травмы. При морфологическом исследовании 9 препаратов на 4 выявлены повреждения продольных связок, которые проявлялись разволокне-нием и разрывом соединительнотканных волокон с наличием остатков тромба.

В трех случаях обнаружено повреждение гиалинового хряща с кровоизлиянием как в толще его, та с и на границе с фиброз-

ным кольцом.

Повреждения ростковых зон тел позвонков были отмечены на четырех препаратах. Они проявлялись отрывом тела позвонка по ростковой зоне с наличием полостей, первоначально заполнен!«« тканевой жидкостью, а в последующем подвергавшихся склерозированию.

Необходимо отметить, что на 7 из 9 препаратах в телах позвонков выявлены еще и переломы костных балок с дезорганизацией костного мозга.

■ По мнению патоморфологов эплдуральные кровоизлияния у новорожденных, как следствие интраяатальной травмы возникают от многих причин. При компрессионном механизме травмы повреждались костные балки тел позвонков, чаще из их задних сосудистых лакун изливалась кроеь под заднюю продольную связку и далее в эпидуральное пространство. Эти гематомы сдавливали внутрипозвоночные венозные сплетения, вследствие чего при рентгеноконтрастном исследовании наблюдали деформацию и обеднение их сосудистого рлсуякз. Это яарувало отток крови кз сегментов спинного мозга. Нарушение венозного оттока от спинного мозга, как мы полагаем, препятствовало артериальному приток)' в эту область. Артериальный приток нарушался также вследствие сдавления передней спинальной артерии, так как гематомы наблюдались Солышх размеров и чаще в переднем эпи-дуральном пространстве, смещая спинной мозг кзади. Поэтому возможно одновременное нарушение артериального и венозного кровообращения спинного мозга.

' Описанные выше сосудистые расстройства могут приводить к нарушений функции спинного мозга, вегетативной и периферической нервных систем.

В главе третьей "Анатомо-физиологическне и рентгенологические особенности шейного отдела позвоночника у новорожденных и детей младшего возрзста" изложены результаты анатомических и рентгенологических исследований.

Анатомо-фнзнологические особенности шейного отдела позвоночника у новорожденных отличаются наличием множества ядер ессификации и хряиевых образований, особенно ростковых вон, которые чаш? повреждайте^ но рентгенологически могут не вы-

- 10 -

являться (рентгенонегативны).

Описана нормальная рентгенологическая анатомия шейного отдела позвоночника и методика проведения рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника новорожденным.

Определены клинические показания, по которым необходимо проводить рентгенологическое исследование.

В четвертой главе "Клинико-рентгенологическая диагностика кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста" представлен анализ 105 клинических наблюдений основной группы больных.

Первую группу - 60 детей (Б7.2Х) - составили дети с мышечной кривошеей. Правостороннюю мышечную кривошею наблюдали у 33 (55%), левостороннюю - у 27 (45%.).

Наблюдая за новорожденными в первые дни после рождения, установили, что изменения со стороны ГКС мышцы настолько незначительны, что их едва можно заметить. При внимательном осмотре ГКС мышц на 5-7 сутки выявляли утолщение ее в средней или средненижней части. Ка второй неделе после рождения утолщение становилось более плотной консистенции, постепенно увеличивалось И к месяцу жизни ребенка достигало наибольших размеров.

Умеренный наклон головы в сторону поврежденной мышцы наблюдали сразу же после рождения у всех детей. Очевидно, возникал он рефлекторво, за счет боли, о чем свидетельствовало беспокойство ребенка при попытке уложить его голову в правильное положение. Затем ГКС мышца претерпевала значительные рубцовые изменения и кривошея становилась фиксированной, с наклоном головы в сторону измененной дашцы и поворотом в противоположную сторону.

. Так.как атлант прочно фиксировал к голове, то при прог-рессировании кривошеи он вместе с головой смешался с суставных площадок осевого позвонка, возникал статический подвывих атланта.

Всем'60 детям с травматической мышечной кривошеей, получавшим лечение в нашей клинике, проводили рентгенологическое исследование атлавто-осевых суставов в передне-задней и богавой проекциях шейного отдела позьоночника, при котором у

- и '

16 (257.) из них выявляли эти подвывихи атланта.

При изучении динамики развития рентгенологических симп-. томов у 60 детей, получавших раннее комплексное лечение, она была положительной, то есть при устранения кривошеи у 15 детей, имевших статический подвывих атланта, последние устранены, а у 45 детей их удалось не допустить.

Небезынтересно отметить, что прогрессирующие клинические симптомы мышечной кривошеи у поступивши на лечение, в поздние сроки девяти больных из контрольной группы, привели к ухудшению рентгеноанатомических соотношений в атланто-осе-вых суставах: на стороне кривошеи щель атланто-осевого сочленения уменьшалась, увеличивалось боковое и ротационное смещение не только атланта, но и всех шейных позвонков.

Вторую группу - 20 детей (192) составили дети, с. кривошеей, обусловленной интранатальными повреждениями шейного отдела позвоночника. Все они имели ротационный подвывих атланта. Диагноз подтвержден только после рентгенологического исследования атланто-осевых суставов.

Из 20 детей левосторонний ротационный подвывих атланта имели девять детей, правосторонний - одиннадцать.

Подвывихи атланта случались при ротационном механизме травмы, в момент дистракции и запредельного поворота головы руками акушера - у 10 детей, акушерскими щипцами - у пяти, при извлечении за тазовый конец, когда "застряла" голова - у четырех и у одного ребенка при вакуум-экстракции за голову.

При клиническом исследовании у этих детей наблюдали порочное положение головы - фиксированную кривошею. На попытку устранить кривопе» ребенок реагировал плачем. Движения в шейном отделе позвоночника были ограниченные и болезненные, особенно поворот головы в противоположную кривошеи сторону, напряжены шейно-затылочные мышцы. Дети плохо брали материнскую грудь и неактивно сосали.

При неврологическом исследовании у 13 детей выявлены признаки пирамидной недостаточности, более выраженные в ногах, у четь'рех детей имелся спастический тетраларез. Двое детей имели милгонлческий синдром с ди<Музной мышечной гипотонией и г>|>"окнми рефиексамн с рук и ног. У них обиаружи-

вался бульбарный симптомскомлдекс (поперхивание, нарушение сосания и глотания). И еще у одного - легкий вялый napes руки и пирамидная недостаточность в ногах.

При рентгенологическом исследовании атланто-осевых суставов в передне-задней проекции у всех детей обнаружено нарушение конгруентности (взаимоотношения) суставных площадок Ci и C¿ позвонков, сужение или расширение суставной цели, клиновидная деформация ее, изменение расстояния между боко-выш кассами атланта и зубовидным отростком второго иейного позвонка, меньшее на стороне подвывиха и большее на здоровой стороне.

Сравнивая клинико-рентгенологические симптомы ыывечной кривошеи с кривошеей, обусловленной костно-суставуыми повреждениями (подвывихами атланта), можно отметить, что при мышечной кривошее имеется фиксированный наклон головы в сторону поврежденной мышцы, при травматической костно-суставной - в противоположную от подвывиха атланта сторону. Разница состоит в том, что при мышечной кривошее подвывих атланта формируется постепенно, болевой синдром не выражен и имеется изменение в ГКО мышце, а при травматической костно-суставной кривошее ( подвывихе атланта) отмечается выраженный болевой синдром с рождения и нет изменений в ГКО мышце.

Третью группу - 15 детей (14,32) - представляли дети с врожденной костно-суставной кривошеей. Из них у 8 детей выявлена и аномалия развития кранио-вертебрального перехода. Все они имели платибазко к деформированное больше затылочное отверстие в затылочной кости и гитгапдазш ее мыщелков. У трех детей Сыла еще аномзлш развития черепно-мозговых нервов: . у двух - аномалия VI пары и у одного гипоплазия ядра VII пары черепно-мозгосш нервов.

У 13 детей аномалия раавыгил шейного отдела позвоночника сочеталась с гипоплазией одной половины лицевого черепа, а» у двух детей с аномалией развития челюстно-лицевой области: одик ребенок шел расщелины твердого неба и верхней губы, другой - гипоплазию обеих челюстей, нарушение прикуса и короткую уздечку языка.

Большинство детей (12 из '15) родились от патологической

беременности. Она протекала с тестовом в первой и второй половинах, у семи женщин была угроза прерывания беременности в первой половине, у трех - нефролагия и у двух - пиелонефрит. И только у трех женщин беременность и роды протекали нормально.

Девять детей родились доношенными в головном предлежа-нии, пять - в тазовом и один в головном предлежаиии преждевременно в сроке 34 недели.

У всех 15 детей кривошея выявлена в родильном доме, но диагноз установлен позднее, только после рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника, при котором удалось определить вид аномалии.

Следует отметить, что у шести из них (40%) в начале кривовея ошибочно расценивалась как последствие интранаталь-ной травмы шейного отдела позвоночника, но в возрасте шести месяцев у одного ребенка, у другого - в один год и у четырех детей - в 2-4 года после целенаправленного проведения рентгенологического исследования установлена врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника.

Клинические симптомы, при которых можно заподозрить врожденную аномалию шейного отдела позвоночника, следующие: деформация черепа, ушных раковин, асимметрия лица, короткая шея, кривошея, низкий рост волос, ограниченные, но безболезненные движения в шейном отделе позвоночника.

Необходимо отметить, что при врожденной аномалии, шейного отдела позвоночника и кранио-вертебрального перехода встречается пороки развития черепно-мозговых нервов, органа зрения, челюстно-лицевой области, а при аномалиях развития грудного и поясничного отделов позвоночника - пороки развития внутренних органов ( сердца-, мочевыделительной системы), о чем сообщал и Э.В.Ульрих (1985).

Четвертую группу 10 детей (9.5Х) - составили дети с диспластической кривошеей. Все они имели.нефиксированную кривошею, голова легко принимала правильное положение, движения в шейном отделе позвоночника были в полном объеме и безболезненные, шея не укорочена. Дети имели асимметрию лицевого черепа, на стороне уменьшенной полойины лица глаз-

. - 14-

нач ведь была уже, имелся наклон головы в сторону меньшей половины лица-

У всех детей были диспластические признаки, заключающиеся в недоразвитии одной половины лица и двух верхних шейных позвонков, выявлявшее рентгенологически. Ее можно было отнести и к аномалиям развития шейного отдела позвоночника, менее выраженнш. Этот вид кривошеи назвали диспластической. Нередко это? вид кривошеи принимают за последствия интрана-тальиой травмы шейного отдела позвоночника.

tip даянм* анализа литературы (Н.А.Крышова, 1954; Р.ф.Башютюва, 1974; В.А.СКИбан, 1978; О.А.Собкович,^1989) нередко у детей встречают сочетания: врожденной мышечной кривошеи и акушерского паралича руки, врожденной мышечной кривошеи и патологии центральной нервной системы.

В свйзи с этим 60 новорожденным и детям младшего возраста с травматической шшечной кривошеей проведено неврологическое н ортопедическое исследование в динамике.

Интересно отметить, что из 60 детей 22 (36,7%) имели еще и патологио шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Из 22 детей с повреждением ГКС мышцы, шейного отдела позвоночника и спинного мозга у 17 было повреждение спинного мозга на уровне шейного, утолщения, восемь из них имели акушерский паралич руки, а остальные - парезы рук.

У трех детей было повреждение спинного мозга выше шейного утолщения, которое проявлялось у двух - пирамидной недостаточностью,; выраженнее в ногах, у одного - спастическим тетрапарезом.

Двое детей имели повреждение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий о миатоническим синдромом.

Рентгенологическое исследование шейного •отдела позвоночника проведено всем 22 детям. У четырех из них выявлены широкие щели атланто-осевых суставов, у двух детей обнаружены спондилоэпифизеолизы, соответственно, 3 и 4 позвонков, у восьми Детей имелось увеличение теней превертебральных тканей (косвенный признак ингранатальной травмы шейного отдела позвоночника). Отсутствие рентгенологических симптомов кост-йо-суставных повреждений позвоночника у остальных 8 детей т

исключало у них рентгенонегагивных повреждений хрящевых образований и наяичия злвдуральных гематом.

Небезынтересно отметить, что с ростом детей, перенесших травматическую мышечную кривошею, акушерский паралич руки, у них появляются рентгенологические симптомы последствий травмы шейного отдела позвоночника: сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, субхондралышй склероз зашкательных пластинок, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, го есть явления остеохондроза.

Из 105 детей с различными видами кривошеи у 63 (60%) были неврологические расстройства, которые проявлялись акушерским параличом или парезом руки, спастическим Тетрапаре-зом, пирамидной недостаточностью в конечностях, выраженнее в ногах, миатоническиы синдромом, патологией черепно-мозговых нервов. ■

В главе пятой "Профилактика й лечение кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста" изложены меры профилактики травматических мышечной и костяо-сусгавной кривошеи у новорожденных и система раннего поэтапного комплексного ней-роортопёдического лечения.

Все дети, родившиеся с фактором риска, в родильном доме получали профилактическую иммобилизацию головы и позвоночника в физиологическом положении с помощью кольцевидной рекли-нирующей ватно- бинтовой повязки (О.М.Юхнова с со-авт.,19В8г.). Важное значение придавалось щадящему пеленанию, перекладывании ребенка, что предотвращало повторное травмирование анатомических образований позвоночника и нарастание эпидуральных кровоизлияний в позвоночном канале.

К группе риска относили детей, родившихся при тяжелых родах, крупным плодом, патологических предлежаниях, которым оказывались акушерские пособия: вкуйерские щипцы, вакуум-экстракция, пособие по Цовьянову, экстренное кесарево сечение и другие. .

В дальнейшем. не у всех новорожденных из группы риска подтверждали диагноз интранатальной травмы иейного отдела позвоночника. Если же у ребенка выявлялись клинические сими-'

•гоны интранатальной травмы, то для дальнейшего исследования и лечения его переводили в отделение патологии новорожденных (ОГШ) с иммобилизацией, где им проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника и определяли вид кривошеи.

Новорожденным с ротационными подвывихами атланта выполняли одномоментное вправление его с последующей иммобилизацией шейного отдела позвоночника картонно-ватно-марлевым воротником типа Шанца.

Контрольную рентгенографии атланто-осевых суставов выполняли после вправления подвывиха атланта. На четвертый день назначали УВЧ, в количестве 4-5 процедур.

Кроме того, назначали медикаментозную терапию, направленную На устранение болевого синдрома (анальгин 257. - 0,1 мл два раза в сутки), гемостатическую (викасол 1% - о,1 мл/кг веса в течение трех дней) и симптоматическую.

Иммобилизацию шейного . отдела позвоночника осуществляли в течение двух недель.

Затем проводили курс восстановительного лечения -электрофорез сосудистых препаратов. С месячного возраста назначали парафиновые аппликации на воротниковую зону, массаж шоц воротниковой зоны и спины. Если имелись неврологические симптомы, то назначали медикаментозную нейротропную терапию в возрастных дозировках.

Больным с травматической мышечной кривошеей в отделении патологии новорожденных обязательно проводили иммобилизацию шейного отдела позвоночника в положении достигнутой коррекции картонно-ватно-марлевым воротником Шанца. Она необходима и для профилактики вторичного статического подвывиха атланта.

Назначали физиотерапевтическое лечение как локально на поврежденную мышцу, так и на шейный отдел позвоночника.

Все больные с сочетанными повреждениями ГКС мышцы, шейного отдела позвоночника и спинного мозга получали комплексное нейроортопедическое лечение на первом году жизни 3-4 курса, затем - 2-3 курса до полного излечения.

Новорожденным и детям раннего возраста с врожденной костно-суставной и диспластической кривошеей проводилась иммобилизация шейного отдела позвоночника и головы воротником

Шанца в положении гиперкоррекции, физиотерапевтическое лечение и мзссаж.

После года детям с врожденной костно-суставной кривошеей делали шмоСшшэацию шейного отдела позвоночника в положении гиперкоррекций.поливиковым головодержателем, а после трех лет - гипсовой торакокраниальной повязкой.

В последующем дети с различными видами кривошеи наблюдались и лечились у ортопеда в детском травматологическом пункте до 7-14 лет, в зависимости от вида и тяжести деформации.

Им повторяли восстановительное лечение - электрофорез, парафин, массаж, лазеротерапию, иммобилизацию воротником Шанца 1 месяц.

С 1,5 летнего возраста детям назначали минеральные ванны, а с 3 лег - грязелечение.

Двадцать два ребенка, имевшие сочетанное повреждение ГКС мышц, шейного отдела позвоночника и спинного мозга, лечившиеся ранее в ИИ, поступали в ортоледо-травматологическое отделение для повторного курса восстановительного, лечения.

Ш проводили медикаментозное нейротропное, физиолечение и ортопедическое лечение.

Таким образом, лечение кривошеи у новорожденных должно быть поэтапным: его необходимо начинать в родильном доме, продолжать в отделении патологии новорожденных, детском травматологическом пункте и ортопедо-травматологическом отделении. Оно должно быть ранним, патогенетическим, комплексным, нейрооргопедическим.

Несмотря на некоторые успехи, достигнутые в лечении кривошеи у новорожденных, профилактика ее остается первостепенной задачей. .

Для этой цели на нашей кафедре по проблеме интранаталь-ной травмы позвоночника и спинного мозга у детей с 1988 г. постоянно проводится обучение врачей разных специальностей: акушеров, неонатологов, педиатров, невропатологов, ортопедов -травматологов, хирургов, рентгенологов и патоморфологов.

Число детей с мышечной кривошеей, поступивших в детский

травматологический пункт г.Тюмени ва последние 10 лет (из родившихся живыми новорожденных), уменьшилось в 5 раз. Можно предположить о снижении частоты мышечной кривошеи у детей.

В главе шестой "Исходы лечения кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста. Ошибки и осложнения" изложены отдаленные исходы.

Отдаленные результаты лечения кривошеи изучены у 76 детей (73,12) в сроки от 1 года до 10 лет и представлены в таблице N1.

Как следует из таблицы, при изучении отдаленных результатов лечения 81,62 оказались хорошими, удовлетворительные -в 18,42 случаев, неудовлетворительных результатов не было.

Результаты лечения травматической мышечной кривошеи у 48 детей, получивших разработанный нами комплекс патогенетического лечения, сравнены с результатами лечения 95 детей, лечившихся по общепринятой в ортопедии схеме и представлены в таблице N2.

. Как видно из таблицы в контрольной группе (9§ детей) количество хороших результатов было меньшим и составило 612 случаев по сравнению с результатами лечения в основной группе Сольных (85,42).

В контрольной группе имелись и неудовлетворительные результата лечения 9,52 случаев, чего не было в основной группе.

Среди 105 детей, поступивших на лечение с различными видами кривошеи, ошибки диагностики и лечения выявлены у 48 детей (45,72). Основной причиной ошибок была поздняя диагностика, которая приводила к лечению не свежих, а застарелых травм, требующих более упорного, длительного лечения и реабилитации.

При мышечной кривошее лечение касалось только ГКС мышцы, а не всего шейного отдела позвоночника.

При изучении отдаленных результатов лечения в контрольной группе 42 ребенка с мышечной кривошеей имели возраст 7-10 лет. У девятнадцати из них выявлены признаки раннего шейного остеохондроза, у четырех детей - начальные явления артроза атланто-осевых суставов.

таблица N1

Отдаленные результаты лечения кривошеи у иоворагвденних и детей младшего возраста.

Г 1 Количество лечившихся больных Кол-во осмотрен больных Отдаленные результаты ( лечения |

I Вид кривошеи 1 Хорошие удоадата. яеудсшлехв)

1 абс| г 1 1 абс| Р±ш X 1 абс| Р±т г > I асе.1 г |

! Травматическая ! мышечная 60 1 48 |80,0 1 41 185,414,6 1 1 1 7 114,61.4,В 1 1 1 ! 1

1 Травматическая ! постно-суставная 20 1 12 160.0 1 1 10 1 |83.3±8,Б 1 1 1 2 |1е,7±8,6 1 1 1 { 1 1

I Врожденная ! постно-суставная 14Х 1 10 171.4 1 1 6 1 |60,0113,6 1 1 1 4 140,0*13,6 1 1 1 1 1 |

! Диспластическая 10 1 6 |60,0 1 1 5 |83,3±12,4 1 1 1 1 |16,7112,4 1 1 1 1 I 1

! ИТОГО: 104Х 1 78 ¡73,1 62 1 | 81,013,8 14 118,413.8 1 1

го -

таблица Н2

Сравнительная «щенка «сходов лечения травматической мышечной ирнвшеи бальных оспахиоЯ и нонтральисй групп.

1 г |Спдаленние | (результат | лечения | 1 | Основная группа г- - " . -....,.. , 1 I I 1Контрольная группаI | 1 1 Р 1 1 1 1

( 1 ! } 1 1 1 абс I Р 1 т г 1 абс I I 1 {р * ш г | | 1 1 )

I п |Хорошие | 1 1 *1 1 ■ 85,4+5,1 I 58 1 Г 1 101,015,0|Р<0,05|

1 . . 1 (Удовлетвор. ( 1 1 1 7 I 14,6+5.1 | 28 1 1 1 |29,5±4,7|Р<0,05|

1 1 (Неудовлегв.| ■ 1 1 1 - 1 0 1 11 1 9,5 | - I ! 1 1

1 I | Всего | 1 , . ......1 1 48 | 100,0 I 95 I 1 1 ! I 100,0 | - I 1 1 1

Таким образом, правильная оценка акушерского анамнеза, механизма травмы, клинических и рентгенологических симптомов, с учетом изученных алатода-физиолог ических особенностей и нормальной ренггеноанатомии позвоночника у новорожденных, а также данных патоморфсшогических исследований позволили выяснить причины^ различных видов кривошеи и улучшить их раннюю диагностику. Это во многих случаях помогло-избежать шибок диагностики, разработать меры профилактики кривошеи и систему раннего поэтапного комплексного нейроортопедического лечения, начиная с родильного дома.

Благодаря такому подходу в диагностике, профилактике и лечении детей с травматическими и врожденными кривошеими удалось получить только хорошие и удовлетворительные исходы лечения.

- 81 -ВЫВОДЫ

1. Основными анатомо-физиолсгическдаи особенностями шейного отдела позвоночника у новорожденных является наличие множества хрящевых образований, которые рентгенонегативны (дуги атланта, зубовидный отросток аксиоа, поперечные и остистые отростки, ростковые зоны тел позвонков).

2. Наиболее частыми причинами мышечной кривошеи являются интранатальные повреждения грудино-ключичло-сосцевидных мышц (57,22), травматической костно-суставной кривошей - подвывих атланта (192), врожденной костно-суставной к диспластической ¡фивошеи - аномалии развития иейных позвонков (23,82).

3. Диагностика кривошеи должна начинаться в родильном доме с учетом акушерского анамнеза, динамики развития клинических симптомов. Обязательно равнее рентгенологическое исследование фиксированной кривошея.

4. Из 105 детей с различными видами кривошеи у ВЗ (60Х) были неврологические расстройства,' которые проявлялись акушерским параличом или парезом руки, спастическим теграпаре-зом. пирамидкой недостаточностью в конечностях, выраженНев в ногах, миатоническим синдромом, патологией черепйо-новговы» нервов. ,

5. Основой профилактики мышечной и гостно-суставной кривошеи у детей является цздяцее родовспоможение.

Лечение должно бить ранним, поэтапным, комплексным, вей-роортопедическш с применением иммоСилизацш, ■. медикаментозного, физиотерапевтического и бальиеологичеасого лечения;

6. Применение разработанной системы радаего поэтапного тйроортопедлческого лечения позволило получить хороине исходы з 85,4% случаях, неудовлетворительных-исходов не было, что свидетельствует о его эффективности.

В контрольной группе детей, леченых традиционный;! методами. хоннще ре&улыатн получены только в- 6i% случаев, а «еудеметепйя (-яшк* »'«ода состаь'шш 9,f>t случаев.

'/. -у.исет-;-! схигний дншчюсичш яе^лэтоя отсутствие ди-ili-Ütl'T V'to Л»д"> ч-.дгш ¡ ЗЛ ГРУДИЙС-К-ПЧИЧПЭ-С&ЖВЙДЛЬКШ М!,Н1-í>4*.''!. iiími •■■л, р»гд( ъ-ьм-п дай. л- в лечша - отсутсгече fi ¡я...... 1 шп/ « а.'-лчыаь^о нелаяяаенгоапяо и 4из»-

отерапевгического лечения, что привело к формированию вторичного статического подвывиха атланта, контрактур атлан-то-осевых суставов, требующих более упорного, длительного лечения и реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уменьшения травматических мышечной и кост-но-суставной кривошеи у детей необходимо щадящее проведение родов, акушерские пособия должны быть бережными, беа применения запредельных тракций и поворотов за голову ребенка.

2. Дети, родившиеся в тяжелых родах с акушерскими пособиями в родильных домах должны получать профилактическую иммобилизацию головы к всего позвоночника.

3. Клиническая диагностика кривошеи у новорожденных и детей младшего возраста должна быть комплексной, с учетом акушерского анамнеза, механизма травмы,. динамики развития клинических симптомов.

4. Всем детям с фиксированной кривошеей необходимо проводить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.

5. Дети с травматическими мышечной и костно-суставной кривошеями должны быть осмотрены невропатологом для выявления неврологических расстройств и ортопедом для выявления и лечения с .целью предупреждения развития в последующем нейроор-тояедических сиштомокомплексов.

6. При выявлении травматической костно-суставной кривошеи, обусловленной подвывихом атланта, необходимо одномоментное вправление его с последующей иммобилизацией картон-но-ватно-марлевым воротником типа Шанца.

7. Дети с сочетаякычи повреждениями ГКС мышц, шейного отдела позвоночника и спинного мозга должны получать комплексное нейроортопедическое лечение с применением иммобилизации, медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

0." На первом году жизни дети с кривошеями должны получать 3-4 курса комплексного нейроортопедического лечения, затем 2-3 раза в год до 7 лет.

9. Летам с врожденной костно-суставной кривошеей нукно делать этапные корригирующие иммобилизации шейного отдела

позвоночника (воротником Шанца, полтаиковым головодержате-дем, гипсовой торакокраниальной повязкой) в зависимости от возраста ребенка и тяжести кривошеи.

10. Все дети с кривошеей нуждаются в диспансерном наблюдении до 14 лет.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ-

1.Ортопедо-травматологический способ - новое в системе лечения детей с родовыми повреждениями позвоночного столба и спинного мозга/0.М.Пхнова, Г.А.Пономарева, В.Б.Кононов, О.И. Васина//Регион.научно-прак.конфер.: Тез.докл. -Тюмень.1986. -С.95.

2.Опыт организации помощи детям с родовыми повреждениями позвоночного столба и спинного мозга/0.М.Пхнова, Г.А.Пономарева, О.И.Васина, А.Г.Тауфетдинова//Акт.вопросы соврем, хирургии детс. возраста: Тез. докл. Пленума проблемной комиссии по хирургии.-Новосибирск,1988.-С.18-19.

3. Профилактика, клиника и лечение иитранатахьнш. повреждений позвоночного столба и спинного мозга у новорожденных детей: Метод.рекомендацга/Тюмен.иед.ин-т; Сост. О.М.Юхнова, С.П.Моисеенко, Г.А.Пономарева и др.- м., 1988.-25с.

4.Профилактика паразитических вывихов плеча и бедра у новорожденных с интранатальной травмой позвоночного столба

и спинного мозга/0.М.Юхнова, Г.А.Пономарева, С.П.Моисеенко, В.В.Кочерга//Акт.вопросы развития массовой физич.культуры и спорта:Тез.докл. регион, науч.-пракг. конф. -Тюмень, 1989. -С.182-183.

5.Восстановительное лечение повреждений позвоночника у детей /О.М.Юхнова, А.Г.Гайсин, Г.А.Пономарева, В.Ф.Костыгин //Там же. -С184-185.

6.Опыт диагностики, лечения и профилактики йнтранаталь-ных травм и заболеваний ояорно-двигательного аппарата у ново-роаденных/О.М.Юхнова, Г.А.Пономарева, А.Г.Гайсин и др.//Пре-нат. и неонат. скрининг вроад. и наследст. патологии: Лез. докл.-Харьков, 1990.-С. 85-86.

V. Ранняя диагностика и лечение акушерских параличей с позиции нейроортопедин/О.М.Юхнова, А.Г.Гайсин, В.Ф.Костыгин, Г.А.Пономарева и др.У/Медицинские, социальные, экологические

проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа:Тез. докл.-Тюмень, 1991.-С.365-368.

8.Наш взгляд на актуальные вопросы детской вертеброло-гии/О.М.Юхнова, Г.А.Пономарева, В.Ф.Костыгин, В.В.Кочерга// Проблемы неврологии детс.возраста / Под ред. А.Ю.Ратнера. -Казань, 1991.-С.27-29.

9.Особенности рентгенологической анатомии и рентгенологической диагностики шейного отдела позвоночника у новорожденных в норме и при интранатальных повреждениях:Метод.ре-комендации/Тюмен.мед.ин-т; Сост.О.М.Юхнова, Г.А.Пономарева, В.Ф.КОСТЫГИН, В.Е.КОНОНОВ.-М., 1994.-24с.

10.Диагностика и комплексное нейроортопедическое лечение акушерского паралича руки у новорожденных и детей раннего во-зраста:Метод.рекомендации/Тюмен.мед.ин-т; Сост. О.М.Юхнова, В.Ф.Костыгин, Г.А.Пономзрева.-Тюмень, 1994.-33с.

Н.Юхнова О.М., Пономарева Г. А., Костыгин В.Ф. Кривошея у новорожденных и детей младшего возраста//Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей:со.науч.работ.-С-Пб.,1995.-0.108-109.

12. Нейроортопедические аспекты в диагностике и лечении акушерского паралича руки у новорожденных и детей первого года жизни/0.М.Юхнова, В.Ф.Костыгин, Г.А.Пономарева и др.// Там же.-С.152-153.

13. Первый опыт перинатальной вертебрологии в России/0. М.Юхнова, Г.А.Пономарева, В.Ф.Костыгин и др. /Л1атериа-лы международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья": Тев.докл.-Тюмень, 1995.-Т.1.-С.58.