Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и система комплексного нейроортопедического лечения акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков

г г: од

? о та ¡л:о

На правах рукописи

КОСТЫГИН Виктор Федорович

ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ПАРАЛИЧА РУКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(клинико-анатомическое исследование)

14.00.22. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган — 1996 год

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук, профессор Н. Ф. Жвавый).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — доктор медицинских наук, профессор О. М. Юхнова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия (ректор — профессор М. В. Неженцев).

на заседании диссертационного совета К.084.78.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова. (640005, г. Курган, ул. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова.

*

Автореферат разослан «............» .......................................... 1996 года.

Доктор медицинских наук кандидат медицинских наук, доцент

Л. А. Попова И. Т. Плаксин

Защита состоится «

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К.084.78.01,

кандидат медицинских наук

дьячков

ОБЩАЯ X АРАЮГЕРИСПГКА ТАТОТЫ

актуальность проблемы

Диагностика и лечение акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков до си* пор является трудной и неразрешенной проблемой. Частота этой патологии достигает трех случаев на 1000 родившихся детей, а инвалидность при ней • 20-30% (А.Ю.Ратнер, 1975; О-В-Дольницкий, «985 И др.).

Недостаточно освешены анатомо-физиологические особенности позвоночника у новорожденных, механизм травмы, этиопатогенеа. не разработана профилактика, комплексная диагностика и раннее нейроортопедическое лечение.

В имеющихся за последнее время работах, посвященных акушерскому параличу руки, представлено » основном лечение на отдельных его этапах без объединения а систему, как правило, отдельно врачами невропатологами и ортопедами-травматологайи.

Ведущие специалисты по этой проблеме казанские невропатологи А.Ю. Ратнер н Л.П.Солдатова (1975г.) в основном уделяют внимание лечению травмы шейного отдела спинного мозга, не учитывая ортопедо-травматологические пособия для лечения позвоночника it профилактики развития часто встречающихся при этом ортопедических симптомокомплексов (подвывих и вывих головки плеча, подвывих и вывих головки лучевой кости, контрактуру плечевого, локтевого, лучезапястиого и межфаланговых суставов, сколиотическа* деформация, паралитический подвывих бедра).

В то же время отечественные ортопеды (Маленков H.H. <1974), Чижик-Полейко А.Н. (1984), Дольнииыш О.В. (1985) и др.) считают акушерский паралич руки в основном результатом травмы плечевого сплетения. Предлагаемое ими лечение направлено на восстановление лишь последствий этой патологии без учета вед)-шей причины • травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения исследований, направленных на улучшение исходов лечение акушерского паралича руки, а также наблюдавшихся нами нейроортопедических и соматовисцеральных симптомокомплексов у детей и подростков путем улучшения их диагностики и дифференциальной диагностики,- с учетом изучения анатомо-физиологическнх, реи ггемологнческих особенностей позвоночника и патоморфологических исследований у новорожденных. Необходима разработка системы раннего

поэтапного комплексного нейроортопедического лечения, а совместно с акушерами и профилактики акушерского паралича рукн.

Для этого поставлена ЦЕЛЬ исследования: улучшить исподы путей разработан ранней комплексной диагностики, профилактики и системы патогенетического лечения акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков.

ЗАДАЧИ исследования:

1) изучить аиатомо-фиэкологическнс и реиттеиоанатонические особенности позвоночника у новорожденных, механизм травмы, этиопатогенез акушерского паралича руки;

2) разработать раннюю комплексную диагностику, особенно у новорожденных;

3) разработать профилактику и систему поэтапного комплексного нейроорголедического лечения акушерского паралича руки;

4) изучить отдаленные результаты лечения и на их основе выявить ошибки диагностики и лечения, осложнена».

\

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые исследованиями на трупах новорожденных доказано, что одной из основных причин акушерского паралича руки у новорожденных является травматическое эпидуральиое кровоизлияние • позвоночный канал, этнопатогенез которого подробно изучен.

Выявлены факторы риска и механизм травм шейного отдела позвоночника у детей с акушерским параличом руки. Разработана комплексная диагностик« акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков. Изуче» неврологический и соматический статус у этих больных. Проведены исследовашп шейного отдела позвоночника, плечевого, локтевого, лучезапястиого, а • некоторых случаях и тазобедренных суставов.

Впервые разработана и внедрена в практику система раннего поэтапно« комплексного нейроортопедического лечения повреждений позвоночника и спииноп мозга при акушерском параличе руки начиная с периода новорожденности. Он направлена на предупреждение развития патологических нейроортопеднчески симптоиокомплсксов (парстичный подвывих и вывих плеча, контрактуры артрозы суставов верхней конечности, остеохондроз шейного и грудного отдело позвоночника, вялая осанка, парстичный подвывих и вывих бедра).

)

Выявлены ошибки диагностики, лечения к осложнения. Разработаны меры их профилактики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявление асе* нейроортопедических симптомокомплексов, как следствия травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, при акушерском параличе руки, способствует улучшению и* диагностик« и ранней профилактике.

Внедрение системы этапного комплексного патогенетического нейроортопедического лечения катальной травмы шейного отлела позвоночника, спинного мозга н акушерского- паралича руки, начиная от первых часов жизни и до подросткового возраста, позволило улучшить исходы лечения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1, В основе этиопатогенеза акушерского паралича руки лежит травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, обусловленная запредельными акушерскими пособиями при патологических родах.

2. В диагностике акушерского паралича руки ведущая роль принадлежит фактору времени и комплексному исследованию ребенка с позиции ненроортопедии.

Улучшение исходов достигнуто путем применения системы раннего патогенетического поэтапного комплексного нейроортопедического лечения акушерского паралича руки.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ,

О "Системе комплексного нейроортопедического лечения акушерского паралича руки у новорожденных, детей и подростков" доложено:

-на Всесоюзной научп-практической конференции "Медицинские, социальные, экологические, проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа", г.Надым, 1991 г;

- на международной российско-французской конференции "Диагностика и лечение патологии позвоночника у детей младшего возраста", Санкт-Петербург, 1995г.;

• на заседании Областного общества ортопедов-травматологов N173 от 26.11.1990г.;

- на Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов, Владимир, 1995г.;

*

• на выездных циклах кафедры для врачей слушателей ФУВ в городах Екатеринбурге, Волжске, Надыме, Нефтеюганска, Ншлме;

• материалы диссертации используются в обучении студентов и врачей-курсантов нашей кафедры.

Система этапного комплексного нейроортопедического лечения акушерского паралича руки внедрена в родильных домах, отделениях патологии новорожденных, неврологических и ортопедических отделениях г.Тюмснк И Тюменской области.

Изданы методические рекомендации: "Диагностика и комплексное исйроортопсдическое лечение акушерского паралича руки у новорожденных к детей раннего возраста", Тюмень, 1994 г, "Особенности рентгенологической анатомии и рентгенологической диагностики шейного отдела позвоночник« у новорожденных в норме и при интранатальных повреждениях, Москва, 1994 г.

АПРОБАЦИЯ

Апробация состоялась: на Областном научно-практическом обществе ортопедов-травматологов с участием неонатологов, невропатологов, акушеров-Гинекологов NIW» от 27.06.94г.; внутренняя апробация на проблемной комиссии "Хирургия" Тюменской медицинской академии N2 от 2S.0f.95r; , внешняя апробация на заседании N от 26.04.96г. проблемной комиссии Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А.Нлизарова 26.04.9ir. совместно с кафедрой усовершенствования врачей по травматологии и ортопедии.'

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Общий объем диссертации составляет Iii страниц машинописного текста, включая 3! иллюстрации, 7 таблиц, приложение. Диссертация содержит введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий перечень 112 отечественных н 69 зарубежных источников литературы.

материалы и методы исследования

Клинические исследования проведены 86 больным, из них 36 новорожденным. Они лечились в отделениях патолопш новорожденных, детской неврологии и детской травмцтолопш-ортопедии городской клинической больницы N 2 города Тюмени. Дети были из г. Тюмени, Тюменской области и из других регионов Российской Федерации, стран СНГ и Болгарии.

^

Патологоанатомическис исследовании выполнены а прозектуре городской клинической больницы N2 г.Тюменн на позвоночниках 8 трупов новорожденных, умерших от сочетании* цсребро-спнналышх травм, имевших акушерский паралич руки*.

Применены истоды исследование клинические, рентгенологические (обзорные, прицельные, функциональные, томографические, посмертные рентгекоконтрастные), морфологические, олжтрофиэиологические, ультразвуковые.

содержание работы

Ваавелейни обоснована актуальность темы, определены основные задачи анатомических к клинических исследований, определена новизна н практическая ценность работы.

В нервов главе "Акушерский паралич у детей" (обзор литературы) представлен анализ 112 отечественных и 69 зарубежных работ , посвященных акушерскому параличу руки у детей.

Как следует из литературных источников, проблема эта известна медицине уже более 200 лет. но до сих пор нет единого взгляда на зтиопатогенез, диагностику, профилактику. Не разработана система патогенетического лечения во все возрастные периоды.

Глав* 2. "Хврактерястмеа собственных наблюдений".

Акушерский паралич руки встречался у 45 мальчиков (52"/«) и 41 девочки (48%), то есть с небольшим преимуществом мальчиков, чаще был слева - 40 (47%), справа • у 17 (42°,-.), у 9 детей (Н%| - двухсторонним. Чаще возникал при тяжелых затяжных родах крупным плодом, во время которых акушеры были вынуждены применять акушерские пособия <90 ♦ 5,2% случаев). Средний вес новорожденных с акушерским параличом руки составил 4260 г. Вес больше гмти килограм мое был у 14 детей (17%). Патология беременности составила б) ± 3,2% случаев.

В отличие от предшествующих работ, посвященных акушерскому параличу руки, одновременно изучены анатомические и рентгеноанатомические особенности позвоночника у новорожденных. Прослежена динамика развития клинических и рентгенологических симптомов акушерского паралича руки, нейроортоледических и сомато-висиеральных симптомокомплексов у детей и подростков до 16 лет.

* Морфологические исслеаомнм выполнены летскими гатоиорфолопми городской клинической бнльнииы ч: г.Тюмени 8 У.Федоровым. И.Ё.Гачоюй и коисулыиромны доиентом мфедры пчтологим Гючтсков пк^лар' тв'ииой «дяиииской аки««ши В.Л.Агаркоаыи.

При изучении зтиолатогенеэа акушерского паралича руки проведены клинике-рентгено-аиатомические параллели нормального и поврежденного шейно-грудного отдела позвоночника у трупов новорожденных. ' Эти параллели были целенаправленно щучены применительно к сегментарной иннервации мышц верхней конечности. У трупов новорожденны* на стороне паралича, соответственно уровню сегментарной иннервации пораженных мыши, имелось эпидуральное кровоизлияние в позвоночном канале.

Вышеуказанные кровоизлияния явились следствием мнтраиатальной травмы и имели различное происхождение. Этиопатогеие» гаки* кровоизлияний изучали с учетом анатомо-фннологичеекпх особенностей позвоночника у новорожденных. У них отсутствуют замыкательные кортикальные ачастинки на телах позвонков. Функционируют ростковые зоны, которые обильно кровоснабжаются. В передних и задних отделах те.ча потеоика имеются сосудистые лакуны.

В момент изгнания на плод действовали силы компрессии в первую очередь на позвоночник'- орган опоры и движения. Если силы изгнания были запредельными при родоусиленки, дискоорлннацки родовой деятельности, выдавливании плода, то позвонки сдавливались и возникали кровотечения из сосудистых лакун то позгэикоп в позвоночный канал. Формировались кровоизлияния в переднем эпндуральном пространстве. Последние у новорожденных имеют малые размеры, поэтому кровоизлияния в «их сдавливают внутрипозвоночиые венозные сплетения, нарушая отток кроьи от спинного мозга, что приводило к снижению артериального притока.

Артериальный приток нарушился и вследствие с давления передней спннальной артерии, так как кровошлияния были больших размеров, смещая спинной мозг пали. .

От такого сочетмного нарушения кровообращения развив.тлась ишемия спинного мозга, что приводило к акушерскому параличу руки, нейроорто-педическнм и соматовисцерАтьным симлтомокрмплексам.

При дистракцношюм механизме травмы происходил полный или частичный отрыв тела позвонка от межлочвоночпого диска по ростковоЯ зоне (спондилоэпифнзеолт). При полном отрыве тела от диска по зоне роста было повреждение, несовместимое с жизнью. Встречались и частичные спонд|поэпифп1со.т|(зы. При -лом из поврежденных сосудов ростковых зон кровь изливалась под заднюю и переднюю продольные связки.

Такое кровоизлияние, в некоторых случаях, приводило к нарушению функции ростковых зон тел позвонков и к отставанию их в росте. Рентгенологически это чаше выявлялось о препубертатном и пубертатном периоде при четвертой степени зрелости позвоночника. Степени зрелости позвоночника были изучены О.М.Юхновой (1986).

Кровотечение также было из самих внутрнпоэвоночных венозных сплетений у недоношенных плодов, вследствие их разрыва при высоком венозном и артериальном давлении у матери и плода.'

У восьми трупов новорожденных с эпидуральными кровоизлияниями в позвоночном канале при исследовании позвоночных артерий на всем их протяжении явных анатомических повреждений нам встретить не удалось. Это связано с тем, что в момент травмы венозные сосуды страдают в первую очередь, в связи с нх анатомическими особенностями.

В начале патологоанатомических исследований (1986г.) эпидуральные Кровоизлияния встречались в 18.6% случаях, хотя на посмертных рентгенограммах небыло явных костно-суставных повреждений позвоночника. После совместной работы с акушерами по профилактике и лечению интранатальных травм позвоночнике и спинного мозга у новорожденных (обучение акушеров на кафедре, семинары с акушерками роддомов), частота эпидуральных кровоизлияний у трупов новорожденных уменьшилась и составила 8,6%(1987- 88гг.), 2,6% случаев в 1991-92гг.

Таким образом, проведенные клинико-рентгено-патоморфологические параллели позволили выявить основную причину акушерского паралича руки - эпидуральные кровоизлияния в позвоночный канал, которые возникали при травме из сосудистых лакун тел позвонков, из ростковых зон и самих внутрнпоэвоночных венозных сплетений. У живых летен, имевших менее тяжелую травму позвоночника и спинного мозга, развивался акушерский паралич руки и другие нейроортопедические сймптомокомплексы.

Глава-Э. "Клиник*, диагностика акушерского паралича руки".

Проведенный анализ акушерского анамнеза у 86 детей с акушерским параличом руки позволил выявить основные факторы его риска:

- ручные и инструментальные акушерские пособия в 90+ 3,2% случаев; • крупный плод (вес при рождении свыше 4000 г) - 70 + 5,2%.

Патологическое течение беременности отмечалось у 63+5,2%, роды были повторными у 78+.4.5%случаев.

При первичной слабости родовой деятельности акушеры были вынуждены применять медикаментозную стимуляцию, бинт Вербова, выдавливание плода, что вызывало компрессионный механизм травмы шейного отдела позвоночника.

V детей с крупным весом после прорезывания головки в родовых путях "застревали" плечики. Это вынуждало акушеров применять тракцию за голову которая в отдельных случаях была для плода запредельной. При "застрявших* плечиках и тракими за голову растягивали шейный отдел позвоночника со всеми егс образованиями.

Приведенные факторы риска акушерского паралича руки и биомеханизм родов свидетельствуют об. их связи с травмой шейного отдела позвоночника i спинного мозга.

Основным клиническим симптомом акушерского паралича руки j новорожденных было снижение или отсутствие функции одной или обеих рук Нарушалась функция мышц, отводящих плечо, ротируюших его кнаружи i поднимающих выше горизонтального уровня, сгибателей предплечья и супинаторо кисти.

Наличие или отсутствие движений в кисти указывало на тяжесть акушсрског парглича. У 13 больных с первых дней жизни движения были во всех суставах рум но редкими и очень слабыми. У 12 детей в первые 7-10 дней имелся субтотальны паралич руки. Первые движения в пальцах кисти после 2-3-недельного возраст появились у 10 новорожденных. У одного ребенка тотальный паралич сохраняло до 4 месяцев, несмотря на интенсивное лечение. У него выявлялось отсутетви мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и активных движений в парализование руке. Пассивные ■ движения были, в полком объеме. На сравнительно рентгенограмме плечеяыч суставов выявлен вывих плечевой кости на cropoii паралича руки.

У всех детей изучалась динамика восстановления движений в паретичной руке л 1 года.

По срокам появления и объему активных движений в кисти, степени угнетен! сухожильных рефлексов и мышечного тонуса в паретичной конечности можг определить тяжеегь повреждения и прогноз;

I. Легкая степень - активные движения в кисти сохранены, тонус мьоиц сухожильные рефлексы в руке умеренно понижены.

2. Средня» степень тяжести -активные движения в кисти появляются в течение крвых 7 * 10 дней жизни, мышечный тонус и сухожильные рефлексы клинически зезко понижены, но вызываются.

3. Тяжелая степень • активные движения в кисти появляются в конце первого или начале второго месяца жизни. Мышечный тонус при этом резко снижен, сухожильные рефлексы не вызываются. Конечность лежит вдоль туловища, плечо и предплечье ротированы внутрь, положительный симптом "кукольной ручки".

Анализируя клинические данные отмечаем, что кроме акушерского паралича руки у новорожденных выявляли:

• срыгивания у 26 детей (72 + 6,0%);

- синдром Горнерз -4(11%);

- кривошея -11 (30,5%);

- парез купола диафрагмы -4(11%);

- парез мыши передней брюшной стенки у 30 детей (84 £ 6,5%).

Вышеуказанные симптомы и синдромы нередко сочетались.

Эти симптомы и синдромы у детей с акушерским параличом руки имели единый травматический генез и являлись следствием повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

После периода новорожденное™ почти у всех детей с акушерским параличом руки с возрастом появлялись: гипотрофия лица на стороне пареза, болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, вялая осанка, болезненность и наличие функциональных блоков в дугоотросгчатых суставах грудного и поясничного отделов позвоночника, варусная установка стопы на стороне паралича руки, боли в области сердца, асимметрия таза.

Чем старше был ребенок, тем вышеуказанные симптомы были более выраженными.

Мышечная кривошея выявлена у трети больных с акушерским параличом руки.

■ Перечисленные симптомы нередко сочетались.

У всех детей, когда они начинали ходить, выявлялся синдром вялой осанки. Он проявлялся: крыловидными лопатками, рекурвациями в локтевых и коленных суставах, симптомом "первого пальца", поясничным гиперлордозом, парезом передней брюшной стенки, нередко расширением пупочного кольца, плоско-вальгусными стопами. Во всех случаях при такой осанке имелись: асимметрия налплечий, углов лопаток, треугольников талии, паравертебра.>ьных мышечных

валиков, передне- и задне-верхних подвздошных остей. Вялая осанка всегда сочеталась с функциональной асимметрией таза, которая была вызвана многими причинами:

- функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений в 13% случаев;

• дисбаланс тонуса в мышцах сгибателях и разгибателях позвоночника, пояснично-подвздошных мышцах - 43%; .

■ ортопедическое укорочение одной конечности • 44%.

Ограничение движений в грудном и поясничном отделах позвоночника у больных с акушерским параличом руки встречали в 76% случаев. Оно было связано с наличием значительного количества функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах позвоночника. В остальных случаях ограничение было обусловлено оСолочечно-корешковым синдромом.

Варусная установка стопы встретилась у всех больных, В 86% слуаев она выявлена на стороне паралича руки. Причем, даже у больных, перенесших легкий лирез верхней конечности, с полным восстановлением, варусная установка стопы оставалась. Мы ее расценивали как результат пирамидной недостаточности в нижней конечности. .

Л11 с м ста бол 11 ч сская нефроиатия (оксалатурия, фосфатурия) выявлена у !2 из 50 детей с последствиями акушерского паралича руки. V одного пациента с тяжелым акушерским параличом руки, осмотренного нами в возрасте 20 лет, были конкременты в обеих почках и сколиоз (рудо-поясничного отдела Н-Ш степени со спонднлззом и спондилоартрозом.

Рентгенологическое исследование шейного и грудного отделов позвоночника имеет важное, но не решающее значение. Отсутствие рентгенологических признаков косгно-сусгаинмх повреждений шейного и грудного отделов позвоночника при акушерском параличе руки не исключало его повреждения. Это объяснялось тем, что у новорожденных в позвоночнике, много хрящевых образований, которые при травме повреждались в первую очередь, но не выявлялись, так как они реитгаюнегатммые.

Основным рентгенологическим симптомом повреждешш шейного отдела позвоночннка при наличии акушерского паралича руки, выявляемом на боковой рентгенограмме был спондилозпнфизеолиз. Он выявлен в 13.9% случаев.

При спонднлозппфизео/шзо повреждалась не только ростковая зона позвонка, но и продольные, желтые, межостистые н даже вьшная связки. Такие нестабильные повреждения у оставшихся в живых детей в более старшем возрасте

и

стабилизировались, благодаря контрактурам в дугоотроетчатых суставах, дистрофическому перерождению межпозвоночных дисков и связок. С возрастом больных выявлялось замедление роста тел позвонков в высоту н ширину. В некоторых случаях было обызвествление межпозвоночного диска, как мы полагаем, за счет травмы ростковых зон и нарушения кровообращения в них.

Косвенные рентгенологические признаки найдены у И новорожденных, что составило 31% случаев. К таким косвенным рентгенологическим признакам относили увеличение "тени" превертебральных тканей. Еще одним косвенным рентгенологическим признаком травмы атланта являлась задержка оссификации ядра в передней его дуге. Этот симптом впервые описан нами (1994 г.).

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводили в периоды скачков роста: в три, семь и И-14 лет. Это позволяло выявить рентгенологические симптомы последствий родовой травмы: начальные явления остехондроза в ннжне-шейных сегментах в 60% случаев, обызвествление дисков с .выраженным остеохондрозом в этих сегментах • о 16%, нестабильность шейных сегментов позвоночника в 24% случаев.

Рентгенографию плечевого сустава проводили обязательно в прямой и аксиальной проекции для исключения заднего вывиха головки плеча.'

Семи детям до одного года (19%), у которых было ограничение отведений бедер, сделана рентгенография тазобедренных суставов. У них выявлен паретнчный подвывих бедра на стороне паралича руки.

Детям с синдромом дыхательных расстройств проводилось рентгенологическое . исследование органов грудной клетки. Парез купола диафрагмы обнаружен в 3 ел; шях(7%).

11а большом клинико-рентгенологическом материале определены оптимальные сроки выявления рентгенологических симптомов патологии позвоночника, грудной клетки и суставов конечностей.

По показаниям проводились: реоэнцефалографичсское исследование иертебро-базилярного бассейна, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, электрокардиография, кзрдноннтервалографня.

Электромиографическое исследование проведено 24 больным, из них с периода новорожденно*.тн в динамике у 7 детей (19,5е«). У всех до возраста 4 месяцев регистрировалась спонтанная ЭМГ I типа и снижение амплитуды М-ответа с мышц паретнчной руки. После четырех месяцев у детей с тяжелым парезом выявлялась'

ЭМГII типа, снижение амплитуды М-ответа и увеличение процентного соотношения Н/М более 40% случаев.

В связи с частыми жалобами на боли в области сердца проводилась электрокардиография, при которой в 17% случаев выявлены невыраженные дисметаболические изменения миокарда.

Исследования РЭГ проведено 13 детям с акушерским параличом руки. Отчетливой асимметрии кровенаполнения не выявлено. Имелось изменение тонуса сосудов среднего калибра, связанное скорее с особенностями вегетативной иннервации. И у всех детей был затрудненный венозный отток.

Всем новорожденным проводилось ультразвуковое исследование головного мозга на аппарате "Ausonic", при котором достаточно объективно выявляли церебральную травму и другую патологию головного мозга, к лечению которых привлекали детских неврологов, но анализ церебральной патологии не входил в нашу задачу.

Дифференциальную диагностику акушерского паралича руки проводили с травмами и заболеваниями, при которых нарушалась функция верхней конечности:

• подвывих головки лучевой кости;

• элифизеоллз дистального эпифиза плечевой кости;

• перелом ключицы;

• начало острого гематогенного остеомиелита плечевой кости;

• врожденный радио-ульнарный синостоз;

-синдром Парро.

Таким образом, на основании акушерского анамнеза, факторов риска, механизма травмы, клинических и рентгенологических данных акушерского паралича руки нами выделены основные симптомы, среди которых главным является парез руки. Выявлены еше н другие нейроортопедические и сомато-висыеральные симптомокомплексы, обусловленные травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, патогенетически тесно связанные с акушерским параличом руки.

Глава 4. "Лечение и профилактика акушерского паралича руки и нейроортопедическихсимогомокомплексоа у новорожденных, детей и годростков".

Совместно с неонатологами, невропатологами и физиотерапевтами разработана система поэтапного, начиная с родильного дома, комплексного нейроортопедического лечения не только акушерского паралича руки, но и всего

патологического симптомокомплекса, связанного с родовой травмой шейного отдела позвоночника.

Особенности клиники акушерского паралича руки показали необходимость выделения четырех этапов его лечения:

Целью лечения на I этапе (в родильном доме) являлось раннее восстановление анатомо-функциональных структур шейного отдела позвоночника, заключенного в нем спинного мозга и его образований, а также ранняя профилактика развития нейрогеиных контрактур конечностей.

На 2 этапе (отделение патологии новорожденных) продолжалась иммобилизация позвоночника и профилактика контрактур до 14 дней, назначались медикаментозное и физиолечение, направленные на улучшение кровообращения в позвоночнике и спинном мозге, антихолинэстеразные препараты биостимуляторы.

Накожная электростимуляция сегментарного аппарата спинного мозга проведена 7 новорожденным (19,4%), начиная с возраста 14-18 дней. У всех отмечена положительная динамика.

На 3 этапе лечения детям в возрасте от 2 месяцев до I года продолжали проводить профилактику контрактур, улучшение микроциркуляции и нервно-мышечной проводимости. Этих детей отнесли в группу с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они получали медикаментозную терапию, физио- и бальнеолеченне, электростимуляцию сегментарного аппарата спинного .мозга, метамерное обкалывание церебролизином, ЛФК, постизометрнческую релаксацию мыши.

На 4 этапе лечения детям в возрасте после одного года в отделении ортопедии-триаматологии проводилось комплексное нсйроортопедическос лечение, направленное на лечение и профилактику дегенеративно-дистрофических процессов в шейно-грудном отделе позвоночника. При выраженных трофических нарушениях в паретнчноЛ конечности со значительным укорочением ее 23 больным в возрасте 10-13 лет проводили удлинение плеча по методу Илизаровэ. Показаниями к операции являлись: укорочение надплечья, укорочение всей конечности, внутренне -ротационное положение плеча и предплечья.

Противопоказанием для этой операции был вывих головки плече&ой кости. Оперативное лечение сочеталось с консервативным.

Достигнуты положительные функциональные и косметические результаты, во всех случаях улучшилась функция кисти.

- Таким образом, комплексное, поэтапное, нейроортопедическое лечение в ранние сроки с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника и парализованной конечности, с медикаментозным, а в последующем и с физиотерапевтическим лечением позволило максимально восстановить функцию _ парализованной конечности и «е допустить развитие вторичных нейроортопедических симптомокомплексов (вывих плеча, сколиоз, кривошею, паралитический подвывих бедра, деформацию стоп).

Несмотря на некоторые достигнутые положительные результаты в лечении этих детей, профилактика акушерского паралича руки остается главной.

Глава 5. "Исходы лечения акушерского паралича руки. Ошибки нослсжнеииа".

Отдаленные исходы лечения изучались в 3 группах. В 1 группу вошли новорожденные, которые получали разработанное нами патогенетическое лечение. Во 2-й группе были дети в возрасте от 2 месяцев до {О лет, получавшие комплексное нейроортопсдическое лечение. Оперированные дети в возрасте от 10 до 16 лез составили 3 группу.

Отдаленные результаты леченш акушерского паралича руки у

новорожденных. детей к подростков

Лечение Всего больных Кол-во больных, «смотренных через 1-8 лет , Отдаленные результаты

хорошие удовлетв.

С периода' новорожденности 36 32 78+4,4% 22+4,4%

Консервативное лечение после 2 месяцев 27 22 54+5,9% 46+5,9%

Оперативное в сочетании с консервативным после 10 лет 23 «8 35+5.4% 45+5,4%

Итого 86 72 65+5,2% 35+5,2%

В 1-Й труппе хорошие исходы получены в 78 +.4,4% случаях, а во 2-й и 3-й группах, соответственно - 54,6 +_5.4% и $5,5 +_ 5,4".« случаев. Статистически достоверным является то, что лечение от периода новорожденности является наиболее эффективным (критерий (=2,2).

При изучении исходов у детей, поступивших на лечение после периода новорожденности (1 месяца жизни), выявлены ошибки диагностики и лечения в 64% случаев.

и

Наиболее частой ошибкой являлось го, что акушерский паралич руки врачами расценивался как травма плечевого сплетения, а не повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В связи с этим 30 детей (60%) поступили к нам с рентгенограммами только плечевых суставов, без рентгенограмм шейного отдела позвоночника. Им в периоде новорожденного» не проводилась иммобилизация шейного отдела позвоночника и'раннее комплексное нейроортопеднческое лечение. Это ухудшало исходы лечения акушерского паралича руки, В процессе роста у детей прогрессировали общие неврологические расстройства и. развивались иейроортопедические и соиатоансцеральные симптомокомплсксы.

Нами также были допушены ошибки диагностики и лечения у детей.

У одного ребенка гематогенный остеомиелит плеча, в у другого • врожденный рялно-ульнарный, синостоз ошибочно были при яты за акушерский паратич руки. Такие ошибки побудили нас разработать дифференциальную диагностику акушерского паралича руки у новорожденных, которая во многих случаях помогла быстро и правильно поставить диагноз.

Выявлены осложнения, которые встречались во врем* наркоза при операциях у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного . мозга. Это случилось потому, что детей оперировали без предварительного комплексного лечения патологии шейно-грудного отдела позионочннка. Во врем**. , наркоза у таких детей ортопеды-травматологи и анестезиологи стали применял* меры профилактики осложнений наркоза.

Таким образом, правильная оценка акушерского анамнеза, данных механизма . травмы, клинических симптомов, использование рентгенологического исследовБИй*?. с учетом изученных нами анатомо-фнзиологическнх особенностей и.нормальной"1 рептгеиоаиатомнн позвоночника, дифференциальной диагностики у новорожденна*:, позволило в большинстве случаев рано поставить правильный диагноз' И' сразу применить разработанную снстему комплексного неПроортопеднческого лечения'не . только акушерского паралича руки, но и других соматовнецер&ЯЬинх' и нейроортопедическнх симптомов и синдромов обусловленных травмйй' Шейного отела позвоночника и спинного мозга. Все это положительно скаЗалЬС^Ий'йСгГодйХ'.

Благодаря такому подходу в лечении детей с акушерский йярйлнЧОМ1 руки • удалось получить только хорошие и удовлетворительные исходы .трчейи1П

Наиболее полное восстановление функции парализованный йойЬЧНОСтУ1 при' акушерском параличе руки достигалось комплексным1 йей^о^ТоИйДИЧесКИМ' .

лечением детей, начиная с родильного дома, но главным является профилактика этих тяжелых родовых травм.

Материалы данного исследования включены а программу обучения врачей разных специальностей: акушеров, неокатологов, педиатров, детских: невропатологов, ортопедов-травматологов, хирургов, рентгенологов и патоморфологов. Они проходят на кашей кафедре тематическое усовершенствование по проблеме иктранатвльной травмы позвоночника и спинного мозга у детей с 1988 года. Обучено более 4000 врачей России.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной акушерского паралича руки является травматическое эпидуральиос кровоизлияние в позвоночный канал на уровне шейно-грудного отдела статного мозга, возникшее от запредельных акушерских пособий при патологических родах.

2. Диагностика акушерского паралича руки должна быть ранней, с обязательным рентгенологическим исследованием шейного отдела позвоночника и выявлением соматических и неврологических расстройств.

3.. При акушерской параличе руки необходимо применять систему раннего, поэтапного, комплексного, иейроортопедического Лечения. Первоосновой являете» его профилактика.

4. Патогенетическое лечение с периода новорожденное™ являете* наиболее эффективным. Оно позволило получить хорошие исходы в 78% случаев.

5. Основной ошибкой диагностики является отсутствие рентгенографии шейного отдела позвоночника и нейроортопедического исследования. а основной у детей, поступивших в поздние сроки.

6. Ошибкой лечения являете* отсутствие иммобилизации позвоночника и паретичной верхней коигчиости, комплексного физиотерапевтического и медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Главной мерой профилактики акушерского паралича руки является предупреждение травматичных родов.

2. Диагностика , акушерского паралича руки у новорожденных, детей й подростков должна быть комплексной с учетом акушерского анамнеза, механизма травмы, динамики развития клинических симптомов

3. Всем детям с акушерским параличом руки необходимо проводить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, при синдроме дыхательных расстройств • органов грудной клетки.

4. Дети с акушерским параличом руки должны быть осмотрены невропатологом и ортопедом е целью выявления и предупреждения у них нейроортопедических снмптомокомплексов: контрактур в парализованной конечности, паретнчных подвывиха и вывиха ллечз и бедра, вялой осанки).

5. На первом году жизни детям с акушерским параличом рукн необходимо провести 3-4 курса комплексного нейроортопедического лечения, затем не реже двух раз в год до подросткового возраста.

6. Диспансерное наблюдение детей . с акушерским параличом руки невропатологом и ортопедом должно проводится то 15 лет.

7. Методом выбора оперативного лечения акушерского паралича руки является днетрякционный (хтеосинтеэ по Г.А.Илнэарову с одновременным консервативным Лечением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Оптимальные сроки такого лечения •> после 10 лет. Противопоказанием для удлинения плеча является задний вывих головки плечевой кости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костыгнн В.Ф., Дыба В.П. Электрофизиологические критерии эффективности комплексного нейроортопедического лечения родовых параличей верхних конечностей// Тез. докл. регион, научно-практической конфер.-Тюмень.-1989.-С.69-70.

2. Юхнова О.М.. Костыгнн В.Ф. и соавт. Ранняя диагностика и лечение акушерских параличей с позиции нейроортопедии// Тез. докл.регион. научно-практической конфер,-Надыы,1991.-С.365-368.

3. Юхнова О.М., Костыгнн В.Ф. и соавт. Опыт диагностики, лечения и

i -

профилактики интракатальных травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у новорожденных. Сб.: Пренатальный и неонаталькый скрининг врожденной и наследственной патологии.-Харьков, 1990.-С.85-86.

4. Юхнова О.М., Костыгин В.Ф. и соавт. Наш взгляд на актуальные вопросы детскойвертебрологии//Сб.:Проблемыдетской неврологии, Казань, I99I.-C.27-29.

•i. Костыгнн 8.Ф., Юхновд О.М., Левитина Е.В. Клинико-электронейро-миографическая характеристика нейрогеиной косолапости у детей, методы комплексной корреч-ции//Сб.: Мат. Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов, Череповец,1993.

6. Юхнова О.М., Костыгин В.Ф., Скрябин Е.Г. и соавт. Болевые висцеральные синдромы у детей и подростков с травмами и заболеваниями позвоночникам/Детское гастроэнтерологическое обозрение, N1,1994. C.5J-54.

7. Юхнова О.М., Пономарева Г.А., Костыгин В.Ф. Особенности рентгенологической анатомии и рентгенологической диагностики шейного отдела позвоночника у новорожденных в норме и при, интранатальных повреждсниях//Методические рекомендации, Москва, 1994.-23с.

8. Костыгин В.Ф.. Юхнова О.М., Пономарева Г.А. и соавт. Диагностика н комплексное нейроортопедическое лечение акушерского паралича руки у новорожденных и детей раннего возрасга//Методические рекомендации, Тюмеиь.1994.-33с.

9. Костыгин В.Ф., Юхнова О.М. и соавт. Нейроортопедические аспекты в диагностике и лечении акушерского паралича руки у новорожденных и детей первого года жизни/ Сб.: Профил., диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детеи.-Вдаднмир.- I995.-C.152.

10. Пономарева Г.А., Юхнова О.М., Костыгин В.Ф. Криаошеи у новорожденных и детей младшего возраста/ Сб.: Йрофмл., диагностика и лечение повреждений н заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.-Владимир.-1995.-С.Ю8.

П. Костыгин В.Ф., Юхнова О.М., Пономарева Г.А, Организация аертебролотнческой помощи детям Надыма/Сб.: Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений ■ арктических регионах// II международная научно-практическая конфсренция.-Надым,1995,- С. 109.

12. Костыгин В.Ф. Новое в патогенезе акушерских параличей руки//Сб.: Мат. международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья",Тюмень, I995.-C.58.

13. Юхнова О.М., Костыгин В.Ф, и соавт. Первый опыт перинатальной вертебрологии ь Россни//Сб.: Мат. международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья",Тюмень,1995.-С.53.

список рационализаторских приложений--"

Способ лечения паралитического вывиха плеча у детей,- Удостоверение на рацпредложение N246, выданное Тюменской государственной медицинской академией.