Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Критическая оценка информативности и эффективности пункции верхнечелюстных пазух

На правах рукописи

Иванченко Ольга Анатольевна

иизОБЗВББ

КРИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПУНКЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003053665

Работа выполнена

Федеральном государственном учреждении в «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Андрей Станиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карпова Елена Петровна доктор медицинских наук Капитанов Дмитрий Николаевич

Ведущая организация: Московский областной

научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

диссертационного совета Д.208.07103 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академии последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундоментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Защита состоится « оь. » А/И^С^Л^СЮ 7 г. в 10 часов на заседании

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Последние десятилетия характеризуются выраженным ростом количества заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных и аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). Острый и хронический синусит в настоящий момент являются одним из наиболее частых поводов обращения пациентов к оториноларингологу как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара (Н.А.Арефьева, 1996; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; Current approaches to community-acquired acute maxillary rhinosinusitis or sinusitis in France and literature review, 2001).

Существенные различия в тактике лечения верхнечелюстного синусита (ВЧС), в частности совершенно различные схемы, используемые врачами в России, в Западной Европе и США, позволяют говорить об отсутствии универсального, стандартного подхода к терапии этого заболевания. Отсутствие в ряде случаев стойкого результата от пункционного метода лечения, довольно высокий процент рецидивов и хронизации заболевания, а также конкретные примеры неэффективности пункции ВЧП, полученные при эндоскопической визуализации полости пазухи после произведенной пункции, дают основания для проведения дополнительных доказательных исследований.

Современные медицинские технологии позволяют нам критически переоценить достоинства и недостатки некоторых классических методов лечения, определить их роль в современной оториноларингологии (С.В.Кузнецов, 1993; А.С.Лопатин, М.В.Арцыбашева, 1996; А.С.Киселев, Д.В.Руденко, 2002). Появившаяся в последние десятилетия возможность

широкого применения в нашей специальности эндоскопических методов исследования способствует более глубокому изучению нормальной и патологической физиологии околоносовых пазух (W.Messerklinger, 1959; H.Stammberger, W.Pozawetz, 1990). Внедрение минимально инвазивных методов лечения заболеваний носа и ОНП создает предпосылки для ограничения показаний к проведению агрессивных вмешательств. До появления эндоскопических методов исследования, компьютерной томографии (КТ) и других методов объективной оценки сделать заключение о негативных последствиях, вероятности потенциальных осложнений и риске развития ятрогенной патологии было затруднительно.

Золотым стандартом лечения острого бактериального синусита в настоящее время является эмпирическая антибиотикотерапия, которая позволяет добиться выздоровления в подавляющем большинстве случаев (Ю.Б.Белоусов, В.В.Омельяновский, 1996; И.В.Отвагин, 1998; М.Р.Богомильский, А.А.Тарасов, 2000; С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 2000; Л.С.Страчунский с соавт., 2001; Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis, 1996; Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis, 2000). Отсутствие серьезных контролируемых сравнительных исследований, которые подтвердили бы преимущества пункционного метода, дает основания усомниться в эффективности пункции как метода лечения различных форм верхнечелюстного синусита, отдельные публикации свидетельствуют об обратном (Н.В.Григорьева, 2003; Y.T.Pang, D.J.Willat, 1996).

Актуальность проблемы заключается в необходимости пересмотра показаний к выполнению данной манипуляции, которая применяется в

течение более чем столетие и остается в России основным методом диагностики и лечения ВЧС.

Цель работы:

Критическая переоценка безопасности, эффективности и информативности пункции верхнечелюстной пазухи.

Задачи исследования:

1. С использованием эндоскопического метода изучить на трупах степень травматичности пункции ВЧП в отношении выводного отверстия носослезного канала. На том же материале посредством эндоскопического наблюдения проследить изменения, которые вызывает пункция и промывание ВЧП в среднем носовом ходе, в области естественного соустья пазухи.

2. Изучить информативность пункционного метода забора содержимого ВЧП для культурального исследования, провести сравнительный анализ микробного пейзажа полости пазухи и среднего носового хода с той же стороны.

3. В проспективных рандомизированных исследованиях сравнить эффективность двух методов лечения острого ВЧС: обычной эмпирической антибактериальной терапии и антибактериальной терапии в сочетании с повторными пункциями ВЧП и внутрипазушным введением антибиотиков.

4. На основе анализа архивных данных рассмотреть частоту и характер осложнений, возникающих после проведения пункций ВЧП.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка пункции ВЧП с позиций эндоскопической анатомии, современной статистики и требований доказательной медицины.

Впервые посредством эндоскопического контроля

продемонстрированы возможные негативные последствия пункции ВЧП, выявлены некоторые причины неэффективности лечения.

Впервые проведено проспективное рандомизированное клинико-рентгенологическое исследование «пункционного» и «беспункционного» методов лечения острого риносинусита, где эффективность повторных пункций ВЧП оценивалась с соблюдением требований доказательной медицины.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы сделан вывод о том, что пункция ВЧП не является, как это принято думать, безопасной и эффективной процедурой, и показания к ее выполнению должны быть строго обоснованными.

Показано, что эффективность системной эмпирической антибиотикотерапии не повышается, если она дополняется повторными пункциями ВЧП и внутрипазушным введением антибиотиков. Это позволяет дать конкретные практические рекомендации по лечению острых синуситов, избежать выполнения пункции в тех случаях, когда в ней нет реальной необходимости.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы JIOP-отделения ФГУ «Центральной Клинической Больницы с поликлиникой» УД Президента РФ, ЛОР-клиники Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, городских поликлиник ЮВАО г. Москвы.

Апробация работы Диссертация апробирована на расширенном заседании курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ от 16 ноября 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции посвященной 10-летию Российского общества ринологов, г. Курск (май 2002г.), на Московском Обществе оториноларингологов, г. Москва (апрель 2004г.), на Конгрессе 24 ISLAN, (апрель 2005) Sao Paulo, Brazil, на конференции «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины», г. Москва (март 2006г.), на ежегодной весенней конференции Украинского общества оториноларингологов, г. Мисхор (май 2006г.), на XVII Всероссийском съезде оториноларингологов, г. Нижний Новгород (июнь 2006г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована

6 таблицами, 10 диаграммами, 5 эндоскопическими фотографиями и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 190 источника, из них 52 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пункция ВЧП является инвазивным и травматичным методом диагностики и лечения верхнечелюстных синуситов и несет достаточно высокий риск повреждения носослезного канала.

2. Пункционный метод, используемый для микробиологического исследования, не позволяет установить истинного возбудителя синусита более чем в 22,5% случаев. Значительно большая частота выявления сапрофитов и условно-патогенных возбудителей (эпидермальиый и золотистый стафилококк) в полости носа по сравнению с пазухой позволяют считать эту микрофлору «путевой», а не истинным возбудителем ВЧС.

3. При комплексном лечении острых ВЧС с адекватно подобранным (а не «широким») спектром действия антибиотика проведение пункций ВЧП не влияет на скорость регресса клинических признаков заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для разносторонней оценки манипуляции проведено четыре исследования:

1. Эндоскопическое исследование анатомии полости носа и изменений, происходящих во время пункции ВЧП через нижний носовой ход.

2. Микробиологическое исследование содержимого полости носа и ВЧП у пациентов с острым риносинуситом в условиях стационара, сравнительное исследование микрофлоры двух локализаций.

3. Открытое проспективное клинико-рентгенологическое рандомизированное сравнительное исследование пункционного и беспункционного методов лечения острого ВЧС.

4. Ретроспективный анализ структуры заболеваемости острого риносинусита, тактики и методов лечения, осложнения пункций ВЧП по данным амбулаторных карт.

Клинический материал исследований

1. Эндоскопическое исследование проведено в Судебном морге №6 г. Москвы на 27 трупах лиц обоего пола (18 мужчин и 9 женщин), умерших в возрасте от 45 до 69 лет от неврологических и сердечно-сосудистых заболеваний, обширных травм туловища и конечностей. Исследование проводилось до проведения патологоанатомического вскрытия, не позднее одних суток от момента смерти. По данным Ш.МевБегкП^ег (1959), в такие сроки деятельность мукоцилиарного транспорта еще не прекратилась, что обеспечивает корректность исследования. На 14 трупах обследованы обе половины носа, на остальных 13 - одна, общее количество - 41 наблюдение.

При передней риноскопии и осмотре полости носа жестким эндоскопом 30° по методике Мессерклингера оценивались особенности строения латеральной стенки полости носа (средний и нижний носовые ходы), устья носослезного протока, размеры и состояние соустья ВЧП, передней и задней фонтанеллы. Следующим этапом при передней риноскопии иглой Куликовского по общепринятой методике проводилась пункция ВЧП через нижний носовой ход в типичном месте, то есть отступя 2,5 см от переднего края нижней носовой раковины. На игле была нанесена соответствующая метка. Затем мы вводили эндоскоп в нижний носовой ход и оценивали расстояние от места вкола иглы до устья носослезного канала и степень повреждения окружающих тканей, вызванного пункцией. Далее под контролем эндоскопа, введенного в средний носовой ход, мы производили промывание ВЧП физиологическим раствором через иглу. При этом оценивали характер и процесс эвакуации промывной жидкости через естественное (или дополнительное) соустье, наблюдали за изменениями латеральной стенки полости носа, вызываемыми манипуляцией. После удаления иглы повторно осматривался нижний носовой ход и область устья носослезного протока. Полученные количественные и качественные данные заносили в протокол исследования, который составлялся отдельно по каждой половине носа.

2. Микробиологическое исследование проведено на базе Центральной клинической больницы УД Президента РФ. Было обследовано 190 больных с острым ВЧС со средней и тяжелой степенью выраженности клинических проявлений синусита. Наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма) не являлось критерием исключения из

исследования. Микробиологическое исследование содержимого полости носа, прицельно из среднего носового хода проведено у 129 человек, микробиологическое исследование пунктата из ВЧП - у 150 человек. Для сравнительного исследования анализ результатов из обеих локализаций произведен у 90 пациентов (40 мужчин и 50 женщин, средний возраст 41,2 года).

Забор материала из полости носа производился при передней риноскопии из области среднего носового хода без дополнительной анестезии стерильным тампоном Venturi Transystem (Copan, Италия). Далее после аппликационной анестезии раствором кокаина 5% проводилась пункция ВЧП иглой Куликовского по стандартной методике, стерильным одноразовым шприцом аспирировалось содержимое пазухи, для доставки в лабораторию использовались стерильные пробирки с транспортной средой сохранения Amies W/CH (Италия). Посев материала производился на следующие питательные среды: 5% кровяной агар (с добавлением 5% бараньей крови), желточно-солевой агар, агар с гретой кровью (шоколадный агар), среда Эндо, среда Сабуро. Биоматериал культивировался при температуре 37,0°С в течение 24-48 часов с ежедневным просмотром. Для выращивания культур стрептококков и гемофильной палочки создавались микроаэрофильные условия с применением 10% С02. Данные оценивались полуколичественным методом, полученные данные сводились в таблицу.

3. Сравнительное клиншо-рентгенологическое исследование проведено на базе JIOP-отделения Центральной клинической больницы УД Президента РФ и городской поликлиники №9 УЗ ЮВАО г. Москвы. Критерии включения: возраст старше 18 лет; наличие клинических и

рентгенологических признаков риносинусита с преимущественными изменениями в ВЧП; длительность процесса не более 14-20 дней; отсутствие осложнений синусита. Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.); антибиотикотерапия в ближайшие 3 месяца; беременность; непереносимость антибиотиков. Наличие искривления носовой перегородки, гипертрофии носовых раковин не являлось критерием исключения.

Всего обследовано 80 пациентов, из них 40 человек пролечены «беспункционным» методом (основная группа), другие 40 получали лечение по общепринятым стандартам с проведением пункций ВЧП (контрольная группа). Всем пациентам в 1,4,7 и 10 дни наблюдения проводилась передняя риноскопия, туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки среднего носового хода 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. Пациентам контрольной группы проводились пункции пораженных ВЧС по стандартной методике иглой Куликовского через нижний носовой ход после предварительной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина гидрохлорида. Пазухи промывались стерильным 0,9% раствором натрия хлорида объемом до 50 мл, в пазуху вводился раствор антибиотика. Схема терапии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Схема терапии по группам

Основная (п=40) Контрольная (п=40)

1 исследование (п=40) Аугментин 625 мг 3 раза в сутки 7 дней; Ринофлуимуцил назальный спрей по 2 дозы в каждую половину носа 4 раза в сутки 7 дней. (п=20) Аугментин 625 мг 3 раза в сутки 7 дней; Ринофлуимуцил назальный спрей по 2 дозы в каждую половину носа 4 раза в сутки 7 дней; Пункция ВЧП с введением раствора диоксидина 1% - 5,0 мл (п=20)

2 исследование Авелокс 400 мг 1 раз в сутки 5 Авелокс 400 мг 1 раз в сутки 5

(п=40) дней; дней;

Ксилометазолин назальный спрей Ксилометазолин назальный спрей

по 2 дозы в каждую половину носа по 2 дозы в каждую половину

3 раза в сутки в течение 7 дней. носа 3 раза в сутки в течение 7

дней;

Пункция ВЧП с введением

раствора гентамицина 40 мг.

(п=20) (п=20)

Выраженность в баллах основных симптомов заболевания оценивалась пациентом по модифицированной схеме V.J. Lund et D.W. Kennedy (1995) при помощи визуальной шкалы, результаты сводились в схему количественной оценки выраженности симптомов. Критерии риноскопической картины оценивались врачом по шкале от 0 до 3 баллов.

В 1 и 10 день выполнялись рентгенография ОНП (либо KT ОНП -половине пациентов, получавших препарат Авелокс). Рентгенография ОНП в носо-лобной и носо-подбородочной проекциях проводилась на аппарате КРД-50/6 «Ренекс», жесткость снимка 77±5кВ, экспозиция 288±10 мс. Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на компьютерном томографе Toshiba X-Vision EX в аксиальной и коронарной проекциях. Шаг томографии составил 5 мм, толщина выделяемого слоя 5 мм. Состояние слизистой оболочки каждой ВЧП оценивалось отдельно в баллах, определялась сумма баллов с 2 сторон.

4. Ретроспективный анализ проведен на базе городской поликлиники

№9 УЗ ЮВАО г. Москвы. Для исследования было случайным образом

отобрано 200 случаев острого бактериального риносинусита, из них 184

пациента получали амбулаторное лечение, 105 пролечены пункционным

методом, 79 - без проведения данной манипуляции. В число последних

входили 25 пациентов, у которых клинические проявления острого

13

бактериального риносинусита не сопровождались сколь-нибудь выраженными изменениями на рентгенограммах, в связи с этим проведение манипуляции сочли нецелесообразным. В остальных 54 случаях беспункционного лечения при наличии рентгенологических и клинических признаков ВЧС в амбулаторной карте был зафиксирован письменный отказ пациента от проведения процедуры.

Из 105 пациентов, пролеченных пункционным методом, у 51 манипуляция проведена однократно: 43 пациентам повторная процедура не проводилась, у 2 усилились реактивные явления после однократной пункции (отек щеки, нижнего века), потребовавшие госпитализацию, у 6 была выявлена одонтогенная природа синусита и для дальнейшего лечения они были направлены в отделение челюстно-лицевой хирургии. Дважды пункция проводилась у 38 больных и у 16 - трижды. Более трех раз процедуру в амбулаторных условиях не проводили (7 человек направлено в стационар в связи с отсутствием эффекта от лечения, 1 - госпитализирован по поводу носового кровотечения во время третьей пункции), либо отмечалась положительная динамика (8 человек). У 14 больных процедура проводилась с двух сторон, из них у 3 - дважды. Итого проведено 208 пункций ВЧП.

Протоколы всех исследований заносились в компьютер с использованием программ Microsoft Excel, Microsoft Word. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного обеспечения для PC Biostat и SPSS 11.5 for Windows.

Результаты исследований 1. Результаты эндоскопического исследования. У 13 из 27 трупов выявлено искривление перегородки носа, помешавшее эндоскопическому

осмотру второй половины носа. Средний носовой ход: в 28 случаях из 41 был свободен; в 7 случаях средняя носовая раковина имела парадоксальный изгиб, была буллезно изменена или плотно прижата к латеральной стенке полости носа; в 6 случаях средний носовой ход был заполнен полипами или полипозно измененной слизистой оболочкой средней носовой раковины. Диаметр естественного соустья в 23 случаях составил ~ 3 мм, в 5 случаях ~ 2 мм, в 7 случаях ~ 1 мм. В 6 исследованиях размеры оценить не удалось, соустье было частично закрыто выходящими через него полипами или полностью блокировано.

В 5 наблюдениях в задней фонтанелле было найдено дополнительное соустье ВЧП (от 2 до 5 мм - 4 наблюдения, а в одном - 13 мм), при этом во всех случаях имелось нарушение проходимости естественного соустья, отмечалось наличие слизистого отделяемого, причем сгустки слизи находились в области дополнительного соустья. Дополнительных соустий в передней фонтанелле обнаружено не было. При осмотре нижнего носового хода устье носослезного протока удалось визуализировать в 34 исследованиях, из них в 24 случаях при надавливании на слезный мешок выделялась слезная жидкость. В 7 случаях устье носослезного протока найти не удалось. При эндоскопическом контроле после пункции расстояние от места вкола иглы до отверстия носослезного протока составило: в 6 из 34 случаев - более 5 мм; в 18 случаях ~ 1-4 мм; в 10 случаях - непосредственно в устье. В половине наблюдений имелись грубые разрывы слизистой оболочки нижнего носового хода, причем в этих случаях устье чаще имело строение клапана, а не зияло.

При промывании ВЧП через пункционную иглу в 28 случаях жидкость поступала в полость носа через естественное соустье ВЧП. В 5 случаях она выливалась через дополнительное соустье, при этом естественное не функционировало. В 1 случае при наличии крупных полипов в среднем носовом ходе промыть пазуху не удалось даже при увеличении давления на поршень шприца. В 7 исследованиях промывание пазухи было затруднено, из них в 3 случаях попытка форсированного промывания пазухи сопровождались разрывом задней фонтанеллы, а в остальных 4 наблюдениях через естественное соустье были отмыты крупные слизистые сгустки.

Результаты проведенного исследования предоставляют новые данные в отношении эффективности и целесообразности пункционного метода лечения ВЧС. Конечно, материалы, полученные на трупах, нельзя полностью экстраполировать на живых пациентов, однако определенная корреляция имеет место. То, что заболевания околоносовых пазух при аутопсиях выявляются значительно чаще, чем в клинической практике, известно давно (Е. Zuckerkandl, 1982; P.L. Larsen, М. Tos, 1995). Проведенное нами исследование показало, что почти в 1/3 исследований в случайно выбранной популяции имели воспалительные (вероятно хронические) изменения в полости носа и ВЧП, которые вызваны аномалиями строения или патологическими процессами в области остиомеатального комплекса. Лечение повторными пункциями ВЧП в этой ситуации не приводит к стойкому выздоровлению, так как не устраняет основную причину заболевания - нарушение дренажа и вентиляции пазухи через естественное отверстие.

В половине случаев при пункции ВЧП мы наблюдали травму устья носослезного протока. Эндоскопический контроль положения иглы показал, что избежать повреждения удается в тех случаях, когда пункционное отверстие в стенке пазухи находится позади устья канала, то есть не менее чем на 2,5 см кзади от переднего края нижней носовой раковины.

2. Результаты микробиологического исследования. Количественные данные выделенных микроорганизмов в виде монокультуры и ассоциаций приведены в табл. 2.

Таблица 2. Микробный пейзаж, количество находок

Средний ВЧП Всего

носовой ход

Streptococcus pneumoniae 21 41 62

Staphylococcus epidermidis 40 15 55

Staphylococcus aureus 22 12 34

Haemophilus influenzae (spp) 6 20 26

Streptococcus viridans 9 15 24

Streptococcus haemolyticus 6 6 12

Streptococcus anhaemolyticus 3 6 9

Streptococcus pyogeneus (rp. A) 2 6 8

Klebsiellae oxytoca (spp) 6 1 7

E. Coli 5 1 6

Acinetobacter spp 3 3 6

Сапрофитные нейссерии 1 4 5

Pseudomonas aeruginosa 2 1 3

Citrobacter spp, Enterobacter spp 1 2 3

Proteus vulgaris 1 2 3

Нет роста 20 34 54

Всего 148 169 317

В 49 из 90 сравнительных исследований микрофлора из полости

среднего носового хода и ВЧП отличались. В 7 случаях полученные результаты совпадали частично, в 34 случаях - совпадала полностью (в это

число входят 9 стерильных посевов). Наиболее часто выделялся пневмококк (Streptococcus pneumoniae), чувствительный к антибиотикам всех исследуемых групп. Частота его высеваемости составила 16,3% в полости носа и 27,1% - в ВЧП, причем, как правило, если пневмококк обнаруживался в мазке из среднего носового хода, то и в пазухе также обнаруживался пневмококк в монокультуре или в составе микробной ассоциации. Эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) в полости носа встречался в 31,0% исследований, в пунктате ВЧП значительно реже - 9,9% причем практически не встречался одновременно в носу и пазухе. Более чем в 1/3 исследований выявлена его устойчивость к линкомицину, часто это сочеталось с отсутствием чувствительности к макролидам (эритромицин, азитромицин) и/или к тетрациклинам (тетрациклин, доксициклин). Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) редко встречался одновременно в носу и пазухе, также прослеживается тенденция преобладания количества находок в полости носа - 17,0% над их числом в ВЧП - 7,9%. Чувствительность золотистого стафилококка была достаточно высока ко всем группам исследуемых антибиотиков. Бактерии рода Haemophilus spp выделены нами меньше, чем другими авторами, в подавляющем большинстве случаев флора оказалась устойчива к линкомицину, эритромицину, чувствительна к цефалоспоринам, тетрациклинам, фторхинолонам. Из полости ВЧП гемофильная палочка высевалась в 13,2% случаев, в половине случаев в ассоциации с другими микроорганизмами. В полости носа она обнаружена в 4,7%, и обычно данные из носа и пазухи не совпадали. Моракселла (Moraxella catarrhalis), упоминаемая другими авторами, нами не была получена ни в одном

бактериологическом анализе. Зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans) определялся в 7,0% случаев в среднем носовом ходе, 9,9% в верхнечелюстной пазухе, в половине случаев оказывался устойчивым или малочувствительным к аминогликозидам.

Достаточно характерной находкой явилось отсутствие роста микрофлоры (22,5% случаев из ВЧП, 15,5% из полости носа), что говорит об ограниченных возможностях пункции как метода диагностики. Как и большинство исследователей, опубликовавших аналогичные работы в отечественных журналах (С.З.Пискунов и соавт., 1994 и др.), мы тоже отметили высокую частоту выявления эпидермального и золотистого стафилококков. Однако существенное преобладание их в полости носа по сравнению с ВЧП дает основание полагать, что часть таких находок следует расценивать как «путевую» флору.

3. Результаты сравнительного клинико-рентгенологического исследования. У всех 80 пациентов отмечено клиническое улучшение.

В обеих исследуемых группах процентное соотношение мужчин и женщин было одинаково, средний возраст пациентов основной группы составил 34,9±9,2 года, контрольной группы 34,7±12,4 (Р>0,05). Выраженность симптомов заболевания, показатели рентгенологического/КТ исследования на момент первого обращения к врачу достоверно не различались, что позволяет провести корректное сравнение результатов в исследуемых группах. Динамика риноскопической картины в баллах представлена в табл. 3, во все дни наблюдения достоверной разницы показателей не отмечено (Р>0,05).

Таблица 3. Динамика риноскопической картины в баллах

Дни наблюдения 1 4 7 10

Основная группа 2,5±0,5 1,8 ±0,5 1,1±0,0 0,3±0,2

Контрольная группа 2,5 ±0,5 2,0±0,2 1,1 ±0,3 0,4±0,3

Динамика выраженности основных показателей синусита в баллах представлена на диаграммах 1 и 2:

Диаграмма 1. Динамика основных показателей:

амоксициллина клавуланат Выделения из носа Затруднение дыхания

Диаграмма 2. Динамика основных показателей:

моксифлоксацин Выделения из носа Затруднение дыхания

3

т! И .

7

10

дни наблюдения

□ С пункциями В Без пункций

дни наблюдения

Головная боль

Лицевая боль

I

1

2,0

10

10

дни наблюдения

дни наблюдения

Сумма изменений на рентгенограммах ОНП (справа и слева) до лечения составила в основной группе 4,4±1,2, в контрольной 4,6±1,1 (Р>0,05), на 10 день цифры достоверно снизились до 1,2±0,8 и 1,3±0,8 соответственно (Р>0,05). Сумма изменений на КТ ОНП (справа и слева) до лечения составила в основной группе 3,9±1,8, в контрольной 4,4±1,4 (Р>0,05). После цифры снизились до 1,4+1,7 и 2,8+1,7 соответственно. Отмечалась тенденция более быстрого восстановления показателей РГ при беспункционном лечении, а при КТ эта разница статистически достоверна.

Таким образом, при комплексном лечении острого гнойного неосложненного ВЧС, включающем антибактериальные препараты с адекватно подобранным спектром действия, отсутствуют различия в скорости регресса клинических и рентгенологических проявлений синусита при проведений пункций ВЧП и при беспункционном методе.

4. Результаты ретроспективного анализа. Из 200 рассмотренных случаев острого риносинусита в стационарном лечении нуждалось 29

пациентов (14,5%): реактивные явления/осложнения синусита выявлены у 5 пациентов; клиника фронтита преобладала у 6; сопутствующая патология среднего уха - у 5; одонтогенная природа синусита установлена у 6; в 7 случаях отсутствовала положительная динамика пункционного лечения. При проведении пункции ВЧП из 208 случаев в 6 возникло носовое кровотечение (из них у 1 пациента потребовалась стационарное лечение); в 2 наблюдениях отмечались реактивные явления после процедуры, потребовавшие госпитализацию; в 2 случаях возник тяжелый коллапс; усиление болей выявлено у 21 пациента. Помимо этого отмечались: коллаптоидные реакции легкой и средней тяжести (42), аллергические реакции (6), трудности при проведении процедуры (16), субъективное негативное отношение к проведению процедуры (54).

Из 79 пациентов, которым пункционный метод лечения не применялся, у всех отмечалось клиническое улучшение. Из 51 случая, когда пункция проведена однократно, в 43 - экссудата в пазухе не получено, поэтому повторно процедура не проводилась. Таким образом, в 61 % проценте необходимость проведения пункции сомнительна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги проделанной работы, можно сделать следующее заключение. Проведение пункции ВЧП сопряжено с большой вероятностью ятрогенных повреждений структур латеральной стенки носа, которая возрастает при измененной архитектонике полости носа. Процедура сопровождается повреждением выводной части носослезного протока не менее половины случаев. Форсированное промывание ВЧП через пункционную иглу в случае блокады естественного соустья может приводить к разрыву задней фонтанеллы и образованию в ней дополнительного отверстия.

Сапрофитная и условно-патогенная флора встречалась в среднем носовом ходе значительно чаще, чем в полости пазухи. Этот факт позволяет рассматривать эпидермального и золотистого стафилококков как «путевую микрофлору», а не истинных возбудителей ВЧС, что принципиально важно при выборе антибиотика. Отсутствие роста микрофлоры пазухи почти в четверти исследований позволяет считать ее информативность относительной.

При клиническом исследовании скорость регресса признаков синусита не отличалась в основной и контрольной группах, рентгенологические показатели также достоверно не отличались. Однако по данным КТ ОНП, более точному методу, восстановление происходило быстрее в беспункционной группе, что подтверждено статистически. Вероятно, травма слизистой оболочки пазухи при манипуляции сама может способствовать поддержанию отека.

При тщательном фиксировании осложнений пункции их процент оказался выше, чем принято считать. В итоге, полученные результаты не подтверждают мнение о том, что пункция ВЧП - это универсальный и безопасный метод диагностики и лечения синуситов, повышающий эффективность системной антибиотикотерапии.

Выводы

1. Пункция ВЧП является травматичной процедурой: травма устья носослезного протока отмечена нами более чем в половине случаев; при затрудненном промывании возможен разрыв задней фонтанеллы.

2. Пункционный метод, используемый для микробиологического исследования, не позволяет установить истинного возбудителя синусита более чем в 22,5% случаев.

3. Эпидермальный и золотистый стафилококк являются в большинстве случаев «путевой микрофлорой», а не истинными возбудителями ВЧС.

4. При лечении острого ВЧС адекватными антибиотиками проведение пункций ВЧП не влияет на скорость регресса клинических признаков заболевания.

5. Частота действительно обоснованных пункций ВЧП при остром риносинусите в исследованном нами материале не превышает 14,5% всех случаев, в 61% случаев необходимость пункции сомнительна.

6. Частота серьезных осложнений при проведении манипуляции составляет более 2,3%, легкие и умеренно выраженные осложнения отмечены в = 70% случаев.

Практические рекомендации

1. Показания к выполнению пункции ВЧП при остром ВСЧ должны быть ограничены. Ее следует выполнять только при наличии явного гнойного процесса в пазухе, тяжелой форме течения ВЧС, угрозе осложнений, наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.), необходимости микробиологического исследования содержимого пазухи в случае отсутствия эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

2. Чтобы снизить риск повреждения носослезного канала, пункционное отверстие следует располагать в задней части свода нижнего носового хода.

3. При наличии клинико-рентгенологической картины острого риносинусита в случае отсутствия осложнений и реактивных явлений (особенно на амбулаторном этапе) предпочтителен беспункционный метод лечения.

4. Антимикробные лекарственные средства группы линкомицина, макролиды первого поколения, тетрациклины и аминогликозиды должны быть исключены из перечня препаратов выбора при острых бактериальных синуситах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Леонова O.A., Лопатин A.C., Бурова A.A., Сутормина Т.М. Возбудители острых верхнечелюстных синуситов у пациентов, направленных для стационарного лечения // Российская ринология. -2002,- №2.-С. 103-105.

2. Иванченко O.A., Лопатин A.C. Пункция верхнечелюстной пазухи: эндоскопическая оценка безопасности и эффективности // Российская ринология. - 2005. - №2. - С. 102.

3. Иванченко O.A., Лопатин A.C. Насколько реальна угроза травмирования носослезного канала при пункции верхнечелюстной пазухи? // Сборник научных статей по материалам конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов». - Москва. - 30 сентября 2005. - С. 111.

4. Иванченко O.A., Чучуева Н.Г., Лопатин A.C. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопасности и эффективности. // Тезисы XVII съезда оториноларингологов России. -Нижний Новгород. - 2006.-С.281.

5. Иванченко O.A., Кузин А.Н., Лопатин A.C. Пункция верхнечелюстной пазухи: эндоскопическая оценка // Вестник оториноларингологии. -2006. - №4. - С.41-44.

6. Иванченко O.A., Лопатин A.C. Пункция верхнечелюстной пазухи: история метода // Российская ринология. - 2006. - №3. - С.22-25.

Подписано в печать 10.02 .07 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «ГЕЛИОПРИНТ». Заказ № 410

Актуальность темы

Последние десятилетня характеризуются выраженным ростом количества заболеваний верхних дыхательных путей, особенно воспалительных и аллергических заболевший носа и околоиосовых назух (ОКП) Острый к хронический синусит в настоящий момент являются одним из наиболее частых поводов обращения пациентов к оториноларингологу как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара (И Л Арефьева, 1996, Г.З Пискунов, С.З Пискунов. 2(102, Current approaches to community-acquired acute maxillary rhinosrnusitis or sinusitis in France and literalurc review. 2001)'

Существенные различия в тактике лечения верхнечелюстного синусита (ВМС), в частности совершенно различные схемы, используемые врачами в России, в Западной Европе и США позволяют говорить об отсутствии универсальною подхода к терапии этого заболевания В России большинство оториноларингологов рутинно применяют пункцию верхнечелюстной пазухи (ВЧП), причем делают это и при отсутствии веских к тому оснований, просто при любом снижении пневматизацнн пазухи на рсггпенограммс Отсутствие в ряде случаев стойкого результата от такого метода лечения, довольно высокий процент рецидивов н кронмзацнн заболевания, а также конкрегные примеры иеэффехтявностн пункции ВЧГ1. которые получены при эндоскопической визуализации полости пазухи после произведенной пункции, дак>т основания для пересмотра роди пуикиик ВЧП в лечении Синусита и для проведения дополнительных доказательных исследований

Ion пившаяся и последние десятилетки возможность широкого применении в ринологии эндоскопических истодов исследования позволяет заново оценить с разных сторон уже известные и общепринятые методики лечения, их плюсы и минусы, лучше изучить нормальную и патологическую физиологию около носовых naiyx (W Messeritlmger, 1959; H.St&mmberger, VV PozaweTz. 19%) Внедрение минимально ннвазнвных методов лечении заболеваний носа и околоносовых патух создаст предпосылки дли ограничении нпка иинй к проведению агрессивных вмешательств, в том числе н наиболее широко применяемой и любимой ЛОР врачами процедуры пункции До появления эндоскопических методов исс.келования. компьютера томографии (КГ) и других методов объективной оценки сделать заключение о негативных последствиях, вероятности потенциальных осложнений, риске развит* ятрогенной пвтологин было затруднительно Современные медицинские технологии дают нам возможность критм'кски переоценить достониства и недостатки некоторых классических методов лечения, определить их роли и современной оториноларингологам {С. В. Кузнецов, 1993. А.С Лопатнн. MB Лрцыбангева, 1996; А С Киселев. Д В Руденко. 2002),

Помимо этого, отсутствие серьезных контролируемых исследований, которые подтвердили бы преимущества пункционного методе лечения, дает основания усомниться в эффективности пункции как метола лечении не только целом, но и при различных формах н различной степени тяжести верхнечелюстного синусита Золотым стандартом лечения острого бактериального синусита в настоящее время является эмпирическая яншбнотнкотсрапнн, которая позволяет добиться выздоровления в подавляющем большинстве Случаев (JO Ь Ьелоусов. В В Омелыгновский, 1996, И В Omar ни, 1998, M P Богомильский. А .А. Тараса в. 2000; С,3 П иеху поп, Г,Э Пискунов, 2000f Л С Страчунский с соавт, 2001 r Antibacterial* and adjunctive therapies required m sinusitis, 1996. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusilis, 2000). Попытает ли пункция ВЧП эффективность ijikoi о ленстш1 Ускоряет ли ома выздоровление? Убедительного подтверждения этому нет в доступной рмнологической литературе. Напротив, отдельные публикации свидетельствуют об обратном (Н В Григорьева, 2003; YT Pang, DJ Willal. 1996) Видимо, поэтому пункция ВЧП практически полностью ушла в историю в странах Западной Европы и США.

Актуальность проблемы заключается и необходимости пересмотре показаний к «ыполнеиию пункции ВЧП, основному в России методу диапгостнки и лечения ВЧС, который рутишю применяется в течение более чем столетне

Цель и задачи исследования

A'tmj работы является критическая переоценка безопасности и эффективности пункции верхнечелюстной пазухи

Для достижения поставленной «спи в ходе работы мы решали следующие задачи:

1 С не поливанием эндоскопического метола изучить на трупах степень трааматичиостн пункции ВЧП в отношении пи воли о го отверстия носослезного канала. На том же материале посредством эндоскопического наблюдения проследить изменения, которые вызывает пункция и промывание ВЧП и среднем носовом ходе, в области естественного соуегья пазухи

2, Изучить информативность пункцнонного метода и бора содержимого ВЧП для культурального исследования, провести сравнительный анализ микробного пейзажа полости пазухи н среднего «юсового хода с той же стороны

3. В проспективных рЙЦДО МКЗ НрОЛ&НН ых НРСЛСДОМММЖС СрЛЛГГИТ4> эффективность дну* методоп лечения острого ВЧС: обычной эмпирической антибактериальной терапии и антибактериальной терапии в сочетании с повторными пункциями ВЧП и внутрмназушным введением антибиотиков.

4 На ос иоле анализа архивных данных рассмотреть частоту и характер осложнений, возникающих после проведения пункций ВЧП, выявить % случаев «абсолютных» нишлинн к ну икни и

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценки пункции ВЧП с позиций ■жчоскопической анатомии, современной статистики и требований доказательной медицины

Впервые посредством эндоскопического контроля продемонстрированы возможные негативные последствия пункции ВЧП, выявлены некоторые причины неэффективности лечения

Впервые проведено проспективное рандомнэиромнпос кдннико-рентгенологичсское исследование «лункшюнного» ц «беспункцнонного» методов лечения острого риносинусита. где зффективность повторных ПуИКЦНЙ 13411 оценивалась с соблюдением требований лпшшиюй медицины

Практическая значимость работы

В результате про веденной работы следам вывод о том. что пункция ВЧП не является., кэш это принято думать, безопасной к эффективной процедурой, н показания к ее выполнению должны быть строго обоснованными

Показано. что эффективность системной эмпирической энтнонотикотерапин не повышается, если опа дополняется повторными нункииямн ВЧП и ннутрнпазушкьш введением антибиотиков

Это позволяег дать конкретные практические рекомендации по лечению острых синуситов, избежать выполнения пункции в тех случаях, когда ь ней нет реальной необходимости и предотвратить повреждения носослсзного канала, если пуикиию все-таки приходится выполнять

Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-отлслсиня ФТУ Центральной Клинической больницы УД Преткдекпг РФ. Ж)Р-кликнки Московской медицинской академии им И М Сек-нова, городских поликлиник ЮВАО г Москвы

Публикации, доклады

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции посвященной 10-летию Российского общества риналогов, г Курск (май 2002г.)г на Московском Обществе оториноларингологов, г. Москва (апрель 2004г ), на

Конгрессе 24 IS1AN, (апрель 2005г.) Sao Paulo, Brazil, на конференции «Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины», г Москва (март 2006г.)г на ежегодной весенней конференции Украинского обшестна оториноларингологов, г Мне хор (май 2(Ю6г}, на XVII Всероссийском съезде оториноларингологов, г Нижний Новгород (июнь 2006г).

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании курса оториноларингологии ФГУ ««Учебно-научный нелишне кии центр» УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ от !6 ноября 2006 года.

Структура работы

Диссертация изложена на МО страницах машинописною текста, состоит из введения, обзора литературы. 2 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 6 таблицами, 10 лшираммами, 6 эндоскопическими фотографиями и 3 рисунками Бнблнофвфическкй указатель включает 190 источника, из них 52 иностранных

Выводы

I. Пункпнн ВЧП является травматичной процедурой травма устья косослезного протока отмечена нами в 53,7% случаев; прн затрудненном промывании возможен разрыв задней фонтанеллы.

2 Пункцнонный метод используемый для микробиологического исследования, не позволяет установит», истинного возбудителя синусита ь 22.5% случаев.

3 Эпидерм альный и золотистый стафилококк являются в большинстве случаев «путевой микрофлорой)», а не истинными возбудителями ВЧС,

4 При лечении острого ВЧС адекватными антибиотиками проведение пункций ВЧП не влияет на скорость регресса клинических признаков заболевания.

5. Частота действительно обоснованных пункций ВЧП при остром риносинуснте в исследованном нами материале не превышает 14,5% всех случаев, в 61%случаев необходимость пункции сомнительна

6 Частота серьезных осложнений при проведении манипуляции составляет более 2,3% леткне н умеренно выраженные осложнения отмечены в 69,3% случаев.

Практические рекомендации Показания к выполнению пункции ВЧП при остром ВСЧ должны быть ограничены Ее следует выполнить только ггрн тяжелой форме течения ВЧС, угрозе осложнений, наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефнинтные состояния и лр,), утяжедпошнх течение синусита, при необходимости микробиологического исследования содержимого пазухи в случае отсутствии эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

2. Чтобы снизить риск повреждения иосослезного канала, пункцноиное отверстие следует располагать в задней части свода нижнего носового хода

3 При иаянчнн клкннко-ретгпсиологическон картины острого гнойного рииосинусита в случае отсутствии осложнений и реактивных явлений (особенно ив амбулаторном этапе) предпочтительно начать лечение с беслункцнонного метода

4. Антимикробные лекарственные средства группы липкомицина. чакролнлы первого поколения, тетрациклины и амниот инкозилы должны быть исключены из перечня препаратов выбора при острых бактериальных синуситах