Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Эпидемиология кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа и сравнительная оценка различных методов их хирургического лечения.

На правах рукописи

Ламкова Айшат Хабакировна

Эпидемиология кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа и сравнительная оценка различных методов их хирургического лечения.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Черкесск, 2014

005550812

005550812

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и ФГБОУ ВПО «Северо-Кавказская Государственная гуманитарно-технологическая академия». Медицинский институт.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Гюсан Арсентий Оникович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор кафедры отоларингологии Военно-медицинской академии

имени С. М. Кирова доктор медицинских наук, Гофман Виктор Робертович.

профессор кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук Лавренова Галина Владимировна.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РостГМУ).

Защита состоится «_»_20 г. в «13.00» часов на заседании диссертационного совета Д208.091.01 в ФГБУ «СПб НИИ JIOP» МЗРФ по адресу: 190013, г. Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д. 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ. Автореферат размещен на сайте: http: // vak.ed.gov.ru / Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученный секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Кисты околоносовых пазух - являются распространенным заболеванием околоносовых пазух в клинической практике JIOP-врача. Ежегодное число заболевших кистами околоносовых пазух остается высоким и варьирует от 3,6 % до 4,5 % от всех случаев патологии ЛОР - органов [Захарова Г.П., 1993; Пискунов Г.З., 2000; Гофман В.Р., 2001; Янов Ю.К. и соавт., 2002; Рязанцев C.B. и соавт., 2006; Волков А.Г. и соавт., 2010; Киселев A.C., 2010; Гюсан А.О., 2011; N. Hadar et al., 2011; H. Staramberger., 2012].

Регион Северного Кавказа является ареалом заболеваний особого микробиологического спектра [Ерошенко А.Ю., 2000; Попель С.Е., 2001] и климатогео-графической зоной, в которой, по данным эпидемиологических исследований Института иммунологии МЗ РФ, распространенность только аллергического ринита, составляет до 80% от всех аллергических заболеваний [Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 1997]. Это одна из причин постоянного роста заболеваемости хроническими формами синусита, которые в последние годы все чаще являются причиной возникновения кист околоносовых пазух.

Несмотря на новые открытия научных исследований ЛОР-врачей, вопрос о более оптимальном выборе хирургического лечения у больных с кистами верхнечелюстных пазух остается актуальным. Он должен учитывать несколько этапов: 1) наложение «щадящего» операционного отверстия на передней стенке верхнечелюстной пазухи; 2) полное удаление патологического содержимого (кисты) из просвета пазухи без повреждения окружающей интактной слизистой оболочки; 3) закрытие дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи после операции; 4) устранение причин возникновения патологического процесса в верхнечелюстной пазухе; 5) профилактику отечно-болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных с кистами верхнечелюстных пазух.

Все это побуждает нас к необходимости продолжения исследований по изучению распространенности кист верхнечелюстных пазух в различных регионах

нашей страны, разработки и выбора наиболее щадящего хирургического метода лечения кист верхнечелюстных пазух и контроля их эффективности послеоперационного ведения, что будет способствовать к снижению заболеваемости кистами верхнечелюстных пазух, уменьшению сроков реабилитации и повышению качества жизни больных с данной патологией.

Цель исследования:

Провести эпидемиологический анализ распространенности кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа (Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Республика Северная Осетия и Республика Дагестан), их взаимосвязь с неблагоприятными факторами внешней среды, провести сравнительную клиническую оценку различных методов хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух и выработать его алгоритм.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и особенности распространения кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа в зависимости от регионального состояния экологической обстановки.

2. Провести субрегиональную оценку влияния неблагоприятных факторов внешней среды на состояние околоносовых пазух.

3. Изучить состояние внутриназальных структур остиомеатального комплекса у больных с данной патологией.

4. Рассмотреть симптоматику больных с кистами верхнечелюстных пазух в зависимости от их локализации.

5. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух.

6. Разработать комплексный щадящий метод хирургического вмешательства при кистах верхнечелюстных пазух с применением высокочастотной радиоволновой хирургии, пластикой дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «ЭКОФЛОНОМ» и «Ь-лизина эсцинат» для купирования отечно-болевого син-

дрома.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведена региональная и субрегиональная оценка распространенности кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального Округа на основе изучения влияния факторов внешней среды на состояние здоровья человека.

2. Проведен сравнительный анализ примененных в работе различных хирургических подходов к верхнечелюстной пазухе, включая разработанную нами технологию.

3. Разработан новый метод хирургического подхода к верхнечелюстной пазухе с применением высокочастотной радиоволновой хирургической техники, пластики дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «ЭКОФЛОНОМ».

4. Впервые для купирования послеоперационного отечно-болевого синдрома в ЛОР-практике у больных с кистами верхнечелюстных пазух применен «Ь-лизина эсцинат».

Научно-практическая значимость работы:

В ходе проведенных исследований получены данные, позволяющие более детально и объективно провести сравнительную оценку состояния окружающей среды в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального Округа, выявить районы наиболее неблагоприятные по развитию кист в околоносовых пазухах и дать оценку их распространенности. Применение высокочастотной радиоволновой хирургической техники, пластики дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «ЭКОФЛОНОМ» и применение «Ь-лизина эсцинат» для купирования отечно-болевого синдрома позволит провести оперативное лечение наиболее щадяще, добиться гладкого послеоперационного периода, а в дальнейшем — к отсутствию грубого рубцевания тканей, что лучше для всех хирургов в целом. Одномоментно с новой хирургической технологией подхода к верхнечелюстным пазухам, коррекция внутриносовых структур, позволит уменьшить рецидивы после хирургическо-

го лечения, а так же хронизации процесса в них. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре, значительно уменьшит экономические расходы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Взаимосвязь суммарного влияния неблагоприятных факторов внешней среды в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального Округа, на уровень заболеваемости и распространенность кист околоносовых пазух.

2. Симультанное выполнение санирующих операций на верхнечелюстных пазухах, структурах остиомеатального комплекса и полости носа, ведет к улучшению аэрации околоносовых пазух и уменьшению риска хронизации и рецидивов кист верхнечелюстных пазух.

3. Использование высокочастотной радиоволновой техники, пластики дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «ЭКОФЛОНОМ» и применение «Ь-лизина эсцинат»для купирования отечно-болевого синдрома при выполнении эндоскопической «микрогайморотомии», приводит к повышению клинической и экономической эффективности лечения, и улучшению качества жизни больных с кистами верхнечелюстных пазух.

Личное участие автора в получении результатов исследования:

Автором разработаны индивидуальные карты обследования больных, оформлена медицинская документация, проведена часть операций и послеоперационное наблюдение всех больных.

Освоила и применила радиоволновую хирургию, совместно с руководителем, провела анализ результатов применения «Ь-лизина эсцината» для борьбы с отечно-болевым синдромом и самостоятельную статистическую обработку, полученных результатов.

Апробация и публикации работы:

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 работы в перечне изданий, рекомендованном экспертным советом ВАК, в журналах: «Российская ото-

риноларингология», «Международном журнале прикладных и фундаментальных исследований», «Современные наукоемкие технологии», в которых полно отражены основные положения и результаты исследования. Основные положения диссертации были обсуждены и доложены: Научно-практическая конференция отоларингологов Южного и Северо-Кавказского Федеральных Округов РФ в г. Волгоград, доклад на тему: «Эпидемиология кист околоносовых пазух в Карачаево-Черкесской Республике и современный подход к их хирургическому лечению»; 7-я научно-практическая конференция врачей КЧР «Актуальные проблемы клинической медицины» г. Черкесск, доклад: «Комбинированный подход к лечению кист верхнечелюстных пазух»; 8-я научно-практическая конференция врачей КЧР «Актуальные проблемы практического здравоохранения» г. Черкесск, доклад на тему: «Эпидемиология кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северного Кавказа и современный подход к их хирургическому лечению»; 9-я научно-практическая конференция «Рациональные пути решения социально-экономических и научно-технических проблем региона» г. Черкесск, доклад на тему: «Наш опыт лечения кист верхнечелюстных пазух носа»; Международная научная конференция «Современные наукоемкие технологии», 13-24 апреля 2011 год, Доминиканская Республика, доклад на тему: «Вариант щадящей микрогаймо-ротомии»; Международная научная конференция: «Инновационные медицинские технологии», 15-22 марта 2013 год, Франция, доклад на тему: «Инновационный метод хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух при помощи радиоволновой хирургии»; Международная научная конференция «Фундаментальные исследования», Иордания (Акаба), 9-16 июня 2013 год, доклад на тему: «Исследование эффективности препарата Ь-лизина эсцинат в лечении отечно-болевого синдрома после максилотомии».

Внедрение результатов работы:

Основные положения диссертации внедрены и используются в клинической практике ЛОР - отделений: ГБУЗ СК «Кисловодской ЦГБ», МБ ЛПУ «Карачаевской ЦГРБ», ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализиро-

ванных видов медицинской помощи», РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесской Республиканской больницы» г. Черкесска, РГБ ЛПУ «Республиканской клинической больницы» г. Махачкалы и РГБ ЛПУ «Республиканской клинической больницы» г. Владикавказ, на кафедрах ЛОР-болезней, факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Связь с планом научных исследований:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ставропольского государственного медицинского университета. Тема, план, и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученного совета ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России от 26 июня 2014 года, протокол заседания № 3.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 39 рисунками. Список литературы состоит из 315 источника, из которых 234 отечественных и 81 иностранных наименований работ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен статистический анализ 41462 больных госпитализированных в ЛОР-отделения г. Черкесска, г. Ставрополя, г. Владикавказа и г. Махачкалы за 2004-2008 гг. (таблица 1).

За 2002-2008 гг. общее количество больных с кистами околоносовых пазух составило 1 326 человек - 3,2% от всех госпитализированных больных с ЛОР патологией. Полученные данные (таблица 1) свидетельствуют, что подавляющее большинство кист околоносовых пазух локализуется в верхнечелюстных пазухах 1 213 (98%), значительно меньшее количество в лобных 7 (0,5%), и в основных пазухах 6 (0,5%).

В таблице 2 представлен возрастно-половой состав больных с кистами околоносовых пазух.

Госпитализированные больные с кистами околоносовых пазух

в ЛОР-отделениях в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа

Регионы Общее кол-во госпитализированных в ЛОР отделения за 20022008 гг Больные с кистами верхнечелюстных пазух Больные с кистами лобным пазух Больные с кистами основных пазух Общее количество больных с кистами околонос овых пазух

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Карачаево-Черкесская Республика 8042 2,2 172 99 2 1,0 - - 174 13

Ставропольский край 10659 3,3 349 98 2 0,6 3 0,8 354 27

Республика Северная Осетия 8626 2,7 233 100 - - - - 233 18

Республика Дагестан 14135 4 559 99 3 0,5 3 0,5 565 43

Всего 41 462 3,2 1213 91 7 0,5 6 0,5 1226 100

Таблица 2

Возрастной и половой состав больных с кистами околоносовых пазух

в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа

Регионы пол Воз част

14-30 30-40 40-60 60 и старше

абс. % абс. % абс. % абс. %

Карачаево-Черкесская Республика муж 12 6,9 89 52,4 20 12,8 - -

жен 8 4,6 34 19,5 11 6,3 1 0,6

Ставропольский край муж 36 7,7 159 34,2 96 20,6 1 0,2

жен 28 6,0 82 17,6 60 12,9 3 0,7

Республика Северная Осетия муж 19 8,2 83 35,6 24 10,3 2 0,9

жен 8 3,4 67 28,8 28 12,0 2 0,9

Республика Дагестан муж 76 21,5 72 20,3 67 18,9 4 1,13

жен 29 8,2 48 13,5 54 15,3 4 1,13

Всего 1326 216 734 360 17

100% 17,6 51,7 29,3 1,4

Из таблицы 2, кисты околоносовых пазух чаще встречаются в наиболее трудоспособном возрасте от 30-40 лет (51,7%), что свидетельствует о социальной

значимости данной патологии. Наибольшее количество пациентов составляют мужчины - 860 человек (72%), женщины - 466 (28%).

Всем больным с кистами верхнечелюстных пазух производилось эндоскопическое исследование полости носа (особое внимание уделялось анализу строения полости носа, его перегородки и латеральной стенки, расположению крючковидного отростка, средних и нижних носовых раковин, строению свода и состоянию носоглотки), рентгенография и компьютерная томография околоносовых пазух, оценка функционального состояния слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстных пазух ее выделительной и всасывательной функции, определение мукоциллиарного клиренса, гистологическое исследование удаленного патологического содержимого в пазухах, определение уровня иммуноглобулинов А, М, в в сыворотке крови.

174 больным, находившихся на стационарном лечении в ЛОР отделении РГБ ЛПУ «КЧРКБ» г. Черкесск, проведено комплексное хирургическое лечение. При этом подход к верхнечелюстной пазухе проводился с помощью различных методик.

При выполнении щадящей эндоскопической «микрогайморотомии» применялся радиоволновьтй аппарат «СУРГИТРОН». 19 больным, из них 10 женщин, 9 мужчин, в возрасте от 17 до 63 лет было проведено лечение с использованием высокочастотной радиоволновой хирургии.

Для пластики дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи после «микрогайморотомии» использовался искусственный материал пористый тетраф-торэтилен «ЭКОФЛОН». 22 больным, для закрытия костного дефекта передней стенки околоносовых пазух применялся «ЭКОФЛОН». Возраст больных от 21 до 48 лет, 12 женщин, 10 мужчин.

С целью снятия отечно-болевого синдрома применялся «Ь-лизина эсцинат» после операций на костной ткани в комплексном лечении больных, в том числе, после гайморотомий. Проведено исследование на 70 больных в возрасте от 18 до 60 лет. Больные были распределены путем рандомизации на основную и контрольную группы. Больным основной группы (п=40) в составе комплексного ле-

чения для снятия отечно-болевого синдрома вводили «L-лизин эсцинат» производства АО «Галичфарм». Пациенты контрольной группы (п=30) получали стандартную противоотечную и противоболевую терапию.

Терапевтическую эффективность «L-лизин эсцинат» оценивали на основании клинических данных (величина и степень отека, выраженность болевого синдрома). В качестве лабораторных критериев эффективности препарата использовались данные анализа крови, некоторые биохимические показатели (определение глюкозы, общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, холестерина, активность трансаминаз), состояние гемостаза, фибриноген, активность щелочной фос-фатазы.

Все полученные данные были статистически обработаны методами вариационной статистики с нахождением средней арифметической (М), среднего квад-ратического отклонения (а), ошибки средней арифметической (т), показателя достоверности (Р). В случаях асимметричного распределения вариант в ряду пользовались медианой. В период лечения и непосредственно после него оценка различий между сопоставляемыми методами лечения по избранным критериям, характеризующим эффективность терапии, осуществлялась по критерию t (Стьюдента), уровень вероятности ошибки (р) определялся по таблицам. Оценка достоверности различий между парными независимыми выборками проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Для оценки непараметрических критериев использовался критерий знаков, различия считались статистически существенными если сравниваемый критерий был выше табличного значения G (при р<0,05 или при р = 0,1). Оценка сопряженности данных, сгруппированных по качественному признаку, базировалась на статистической обработке частот и вычислялась с использованием коэффициента ассоциации Юла. Связь считалась установленной, если абсолютное значение коэффициента находилось в пределах от 0,5 до 1. Полученные данные анализировали с помощью электронных таблиц Microsoft Exel 2003. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistika 6,0.

Таким образом, комплексное обследование больного, включающее эндо-

скопический осмотр полости носа, рентгенографию околоносовых пазух, компьютерную томографию, исследование перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки пазухи во время операции, цитологическое и иммунологическое исследования, эндоскопическую «микорогайморотомию» с использованием высокочастотной радиоволновой хирургии, пластикой дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «ЭКОФЛОНОМ», применением «Ь-лизина эсцинат» для купирования отечно-болевого синдрома, устранение нарушений архитектоники полости носа для улучшения носового дыхания, оценку качества жизни больного после лечения, и т. д. явились на наш взгляд оптимальными при проведении обследования и хирургического лечения больных с кистами верхнечелюстных пазух.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведена сравнительная оценка влияния факторов внешней среды в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа - это Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Республика Северная Осетия и Республика Дагестан, имеющие на своей территории полупустынные, степные зоны, а также зоны предгорий и гор, которые по климатогеографическим характеристикам могут быть приравнены к соседним республикам и областям. По данным регионов, сотрудниками кафедры оториноларингологии Ставропольской Государственной медицинской академии и врачами-ординаторами ЛОР отделений: «Карачаево-Черкесской Республиканской клинической больницы» г. Черкесска, «Республиканской областной клинической больницы» и «Республиканской областной детской клинической больницы» г. Владикавказ, «Республиканской клинической больницы» г. Махачкалы в рамках программы комплексной экологической оценки регионов, проведена оценка состояния факторов внешней среды в различных районах изучаемых областей. Кроме того, изучено влияние повышенной антигенной нагрузки на состояние и распространенность патологии околоносовых пазух.

Исследования проводились в 4 территориальных районах СевероКавказского Федерального Округа. Они были разделены с учетом эколого-экономических аспектов на условно «чистые» и «грязные» (таблица 3).

Количество больных с кистами околоносовых пазух в некоторых регионах

Северо-Кавказского Федерального округа

Регионы, районы Больные с кистами верхнечелюстной пазухи Больные с кистами лобной пазухи Больные с кистами основной пазухи Общее количество больных с кистами околоносовых пазух

абс % абс % абс % абс %

Карачаево-Черкесская Республика (всего) 172 99 2 1,0 - - 174 100

г. Черкесск 122 70 1 0,5 - - 123 71

Зеленчукский район 2 1,1 - - - - 2 1,1

Прикубанский район 3 1,7 - - - - 3 1,7

Усть-Джегутинский район 18 10 1 0,5 - - 19 11

Хабезский район 2 1,1 - - - - 2 1,1

Урупский район 1 0,5 - - - - 1 0,5

Адыге-Хабльский район 16 9,9 - - - - 16 9,9

Малокарачаевский район 4 2,3 - - - - 4 2,3

Карачаевский район 4 2,3 - - - - 4 2,3

Ставропольский край (всего) 349 98 2 0,6 3 0,8 354 100

г. Ставрополь 260 73 1 0,3 2 0,6 261 74

г. Невиномысск 59 17 1 0,3 1 0,3 61 17,2

Юго-Восточный район 8 2,3 - - - - 8 2,3

Западный район 12 6,8 - - - - 12 6,8

Восточный район 2 0,6 - - - - 2 0,6

Северо-Восточный район 5 1,4 - - - - 5 1,4

г. Кавказские Минеральные воды 3 0,8 - - - - 3 0,8

Республика Дагестан (всего) 559 99 3 0,5 3 0,5 565 100

г. Махачкала 254 45,4 3 0,5 3 0,5 260 46

г. Дербент 177 32 - - - - 177 32

г. Хасавюрт 76 14 - - - - 76 14

г. Кизилюрт 46 8,2 - - - - 46 8,2

Цумадинский район 2 0,4 - - - - 2 0,4

Акушинский район 3 0,5 - - - - 3 0,5

Табасаранский район 1 0,2 - - - - 1 0,2

Республика Северная Осетия (всего) 233 100 - - - - 233 100

г. Владикавказ 113 48 - - - - 113 48

г. Моздок 80 34,3 - - - - 80 34,3

Алагирский район 20 8,6 - - - - 20 8,6

Дигорский район - - - - - - - -

Правобережный район 17 7,3 - - - - 17 7,3

Ирафский район 3 1,3 - - - - 3 1,3

Кировский район - - - - - - - -

Ардонский район - - - - - - - -

Всего 1213 91 7 0,6 6 0,5 1226 100

Анализ данных таблицы 3 показывает, что больных с кистами околоносовых пазух в Республике Дагестан на 20% больше, чем не только в Ставропольском крае, но и в республиках Карачаево-Черкесия и Северная Осетия. Наибольшее количество обращаемости с изучаемой патологией было из г. Махачкала, г. Хасавюрт, г. Дербент, г. Ставрополь, г. Невинномысск, г. Владикавказ, г. Черкесск и Усть-Джегутинский район.

Анализ данных приводимых в таблице 4 показывает, что относительная благоприятная экологическая ситуация в Цумадинском районе Республики Дагестан, в Восточном районе Ставропольского края, в Адыге-Хабльском районе Карачаево-Черкесской Республики и в Дигорском районе Республики Северная Осетия.

Чем больше промышленного производства в районах, тем больше уровень загрязняющих веществ в атмосферном воздухе и больше количество заболеваемости кист околоносовых пазух. Так же, отмечена прямая зависимость роста заболеваемости кистами околоносовых пазух от экологической ситуации в районах, что красноречиво свидетельствует о важности факторов внешней среды в этиологии кист околоносовых пазух.

На протяжении 5 лет, 174 больным с кистами верхнечелюстных пазух, находившихся на стационарном лечении в ЛОР отделении РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесской Республиканской клинической больницы» г. Черкесск, было проведено комплексное обследование и хирургическое лечение. Анализ результатов оптической эндоскопии полости носа показал наличие анатомической патологии носа у 100% больных с кистами верхнечелюстных пазух. У больных с кистами верхнечелюстных пазух выявлено увеличение числа ^ й и ^ М, снижение ^ А. Повышение концентрации ^ в, снижение содержания ^ А, свидетельствует о достаточно активном течении воспалительного процесса и нарушениях на «первой линии» защитных барьеров. Использованный метод исследования позволил подтвердить аллергический генез у 50 (28,7%) больных с кистами верхнечелюстных пазух.

Количество выбросов окиси углерода, углеводорода, окиси азота в некоторых

регионах Северо-Кавказского Федерального округа (тыс. тонн)

Регионы, районы Количество окиси углерода Количество углеводорода Количество Окиси азота

2002 г. 2004 г. 2008 г. 2002 г. 2004 г. 2008 г. 2002 г. 2004 г. 2008 г.

Карачаево-Черкесская Республика (всего) 34653 31011 32180 6195 5648 5989 7408 7889 7650

г. Черкесск 11286 10481 11023 1234 1021 2474 1673 1711 1658

Зеленчукский район 3850 2952 ЗОН 986 786 450 812 1179 1275

Прикубанский район 2700 2550 2597 678 643 290 110 578 278

Усть- Джегутинский район 6588 6170 6198 736 835 1457 1262 1143 1407

Хабезский район 1100 1023 1101 542 523 385 679 556 497

Урупский район 980 744 786 453 413 198 674 679 615

Адыге- Хабльский район 5786 5067 5187 786 709 376 980 878 806

Малокарачаевский район 987 787 899 329 307 183 453 868 654

Карачаевский район 1376 1237 1378 451 411 176 765 297 460

Ставропольский край 54989 59876 52678 10167 10007 9879 11786 11345 10876

г. Ставрополь 17658 18198 16987 2856 2865 2678 2957 2907 2845

г. Невиномысск 10793 12654 9654 2234 2319 2045 2856 2850 2601

Юго-Восточный район 5776 7378 7578 1485 1489 1879 2078 2013 1987

Западный район 8302 8004 7279 964 958 921 997 903 891

Восточный район 4321 4890 3867 876 864 767 934 890 854

СевероВосточный район 3284 4569 4413 987 938 890 927 911 897

г.Кавказские Минеральные воды 4855 4183 2900 765 574 699 897 871 801

Республика Дагестан 75347 71546 73452 15438 14763 11254 13987 12765 11765

г. Махачкала 20456 19401 19345 4456 4815 4366 5146 3999 3320

г. Дербент 17345 16807 17877 3349 3278 2978 3459 3560 3360

г. Хасавюрт 11789 11678 12745 2987 2671 1567 2341 2456 2399

г. Кизилюрт 5884 4678 4789 1879 1597 879 903 785 781

Цумадинский район 7989 7854 7679 1015 978 567 897 809 799

Акушинский район 6889 6450 6457 987 789 467 674 651 697

Табасаранский район 4995 4678 4560 765 635 430 567 505 409

Республика Северная Осетия 31653 21011 20180 4195 4648 4989 5408 5889 5650

г. Владикавказ 9279 5481 6019 769 897 2247 1289 1178 1299

г. Моздок 3867 2201 3223 540 874 378 733 656 1013

Алагирский район 2980 2578 1734 573 549 276 575 563 275

Дигорский район 981 781 783 289 284 181 309 805 636

Правобережный район 1086 1067 978 497 411 372 586 530 491

Ирафский район 880 767 679 489 393 193 612 627 466

Кировский район 5709 4045 2567 597 609 341 501 809 799

Ардонский район 6871 4090 4197 441 631 1001 799 721 1099

Всего 196642 183444 178490 35995 19411 32111 38589 37888 35941

174 больным вскрытие верхнечелюстной пазухи проводилось по различным методикам (таблице 5).

Таблица 5

Применяемые методы вскрытия верхнечелюстных пазух

Методы вскрытия верхнечелюстных пазух мужчин женщин Всего

абс. % абс. % абс. %

Гайморотомия по методу Калдвелл-Люка 20 11,5 14 8,0 34 19,5

Эндоскопическая интраназальная микрогаймо-ротомия через средний носовой ход 10 5,7 6 3,5 16 9,2

Эндоскопическая микрогайморотомия через нижний носовой ход 12 6,9 6 3,5 18 10,4

Эндоскопическая щадящая «микрогайморотомия» через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи 25 14,4 10 5,7 35 20,1

Эндоскопическая микорогайморотомия с использованием высокочастотной радиоволновой хирургии, предложенная нами, с пластикой передней стенки верхнечелюстной пазухи «Экоф-лоном» и применением «Ь-лизина эсцинат» для купирования отечно-болевого синдрома. 58 33,3 13 7,5 71 40,8

Всего 125 71,8 49 28,2 174 100

71 (40,8%) пациентам, была выполнена щадящая эндоскопическая микро-

гайморотомия с использованием высокочастотной радиоволновой хирургии с последующей пластикой дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи «Экоф-лоном» и применением «Ь-лизина эсцинат» для купирования отечно-болевого синдрома.

Сущность данного метода заключалась в следующем. После обычной пре-медикации и инфильтрационной анестезии БоЬ. Ыоуоса1ш 1 % - 5,0 мл. При помощи игольчатого электрода высокочастотного радиоволнового аппарата «Сурги-трон», используя выпрямленную форму волны (50% разрез и 50% коагуляция) проводился вертикальный разрез слизистой оболочки преддверия полости рта в области проекции корня третьего зуба на стороне нахождения кисты.

Высокочастотный радиоволновый нож позволял провести процедуру бескровно, безболезненно и безопасно, так как радиоволны не могут занести инфекцию. Обнажалась передняя стенка верхнечелюстной пазухи, и трепанировалась стоматологической фрезой, применение которой являлась наименее травматичной.

Полученное отверстие в диаметре ±0,9 см. Оно было достаточным в размерах для одновременного прохождения эндоскопа и радиоволнового шаровидного электрода. Затем, через полученное отверстие осматривались все стенки пазухи. Визуализировали локализацию и размеры кисты. Для удаления кист из просвета пазухи с минимальной травмой окружающих тканей использовали шаровидный электрод в режиме частично выпрямленной формы волны (90% коагуляция и 10% разрез с выделением боковой теплоты до 700 мкм) - удаляли кисту. При этом высокочастотная энергия концентрировалась на кончике «хирургического» электрода и вызывала всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревала ткани и фактически испаряла клетки.

Удалить полностью оболочку псевдокисты сразу в большинстве случаев не удавалось, так как стенка кисты была тонкой, быстро опорожнялась и спадалась, приходилось проводить юоретаж на месте ее прикрепления, часто травмируя, ин-тактную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. В связи с этим было предложено применять шаровидный электрод высокочастотного радиоволнового ап-

парата «СУРГИРОН». Электрод позволил тщательно и самое главное щадяще, обработать место прикрепления кисты высокочастотной энергией, что сделало наиболее эффективным данную методику лечения. Рецидива появления кисты в верхнечелюстной пазухе не наблюдалось. Применение этой методики значительно упростили манипуляции в ограниченном пространстве пазухи и снизили риск осложнений. На заключительном этапе при помощи эндоскопов с различным углом зрения осматривали естественное соустье верхнечелюстной пазухи со средним носовым ходом, выявляя те изменения архитектоники, которые могут приводить к нарушению аэродинамики и устраняли их, по возможности, используя необходимые для этого радиоволновые электроды.

Обобщив полученные данные, были сформулированы конкретные показания для предложенной методики с использованием высокочастотной радиоволновой техники. Выполняя хирургические вмешательства на верхнечелюстных пазухах по предложенной методике, не отмечалось каких-либо противопоказаний для выполнения данной операции. Методика применялась в тех случаях, когда использование эндоназального эндоскопического подхода было нецелесообразным, несла в себе технические трудности или же не давала возможности качественно выполнить хирургические вмешательства.

Пластика трепанационного отверстия проводилась после тщательной санации пазухи, выравнивания краев костного отверстия, которое в большинстве случаев накладывалось стоматологической фрезой и ревизии естественного соустья. Перед замещением дефекта, моделировался из «Экофлона» с помощью ножниц необходимый размер импланта таким образом, чтобы он перекрывал дефект. Во всех случаях использовались пластины «Экофлона», толщиной 1,0 мм. У всех больных отмечалось хорошее прилегание импланта к стенкам трепанационного отверстия. Ни в одном из случаев не потребовалось его особой фиксации. Мягкие ткани сверху уложенной пластины «Экофлона» ушивались наглухо.

С целью снятия отечно-болевого синдрома после операций на костной ткани применялся «Ь-лизин эсцинат» в комплексном лечении больных, в том числе после гайморотомий. Так как отечно-болевой синдром в ринохирургии, сопрово-

ждается серьезными аспектами возможного изменения психо-эмоционального статуса пациента, то это явилось важнейшим послеоперационным моментом, влияющим на удовлетворенность пациента конечным исходом хирургического вмешательства.

Проведено исследование на 70 больных в возрасте от 18 до 60 лет, которые распределялись путем рандомизации на основную и контрольную группы. Больным основной группы (п=40) в составе комплексного лечения для снятия отечно-болевого синдрома вводился «L-лизин эсцинат» производства АО «Галичфарм». Методика применения препарата была следующая: 5 мл «L-лизина эсцината», содержащего 4,4 мг эсцина (0,001 г в 1 мл) разводили в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций в вводили внутривенно капельно в течение 7 дней с момента операционной травмы. Пациенты контрольной группы (п=30) получали стандартную противоотечную и противоболевую терапию. Распределение исследованных больных по возрасту и полу представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение исследованных больных по полу и возрасту

Группа Всего Муж. Жен. Возраст 18-30 лет Возраст 31-50 лет Возраст свыше 50 лет

Опытная 40 22 18 16 14 10

Контрольная 30 17 13 14 10 6

Как видно из представленных таблиц 6," 7 обе группы практически не отличались по возрасту, полу и процентному соотношению проведенных ринохирур-

гических операций.

Таблица 7

Клиническая характеристика, проведенных ринохирургических операций

Группа больных Всего Название операции ринопластика Название операции максиллотомия Название операции фронтотомия

Опытная 40 16(40%) 19 (47,5%) 5(12,5%)

Контрольная 30 12 (40%) 14 (46,7%) 4(13,3%)

Сравнительный анализ динамики лечебного процесса в двух исследуемых группах больных проводился на 1-е, 5-е и 7-е сутки после хирургического вмеша-

тельства по следующим клиническим признакам: определение общего состояния пострадавшего, определение наличия очаговой симптоматики, наличие и размеры послеоперационного отека мягких тканей.

В таблице 8 представлена наблюдаемая после операции очаговая симптоматика. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что у больных после различных видов ринохирургических операций под влиянием «Ь-лизина эсцинат» отмечалось более быстрое улучшение общего состояния, значительно быстрее купировалась очаговая симптоматика, уменьшался отек кожи и подкожной клетчатки в области операции.

В качестве лабораторных критериев эффективности препарата использовались данные клинического анализа крови и некоторые биохимические показатели, которые определялись ежедневно в течение 8 дней в обеих группах. Результаты применения «Ь-лизина эсцината» в острой фазе посттравматического периода на верхнечелюстных пазухах показали, что у пациентов получавших данный препарат в течение 8 дней комплексной противоотечной терапии в раннем послеоперационном периоде, выраженный болевой синдром развивался значительно реже по сравнению с пациентами контрольной группы, отек щечной области исчезал на 5 сутки; нормализовалась общая и местная температура. У больных контрольной группы отек полностью исчез на 10-11-е сутки, отмечался более длительный и интенсивный болевой синдром, а так явления общей и местной гипертермии.

Таблица8

Динамика очаговой симптоматики у больных после ринохирургических операций

Группа больных Очаговая симптоматика На 1 -й день На 5-й день На 7-й день

Опытная Определяется Не определяется 37 (92,5%) 3 (7,5%) 5 (12,5%) 35 (87,5%) 1 (2,5%) 39 (97,5%)

Контрольная Определяется Не определяется 30 (100%) 19 (63,3%) 11 (36,7%) 17 (56,7%) 13 (43,3%)

Ослабление болевого синдрома у пациентов основной группы наблюдалось уже через 8-12 часов с дальнейшим его снижением до третьего дня (в контрольной группе на 5-7 сутки), что позволило уменьшить пребывание больных в стационаре.

Высокая противоотечная эффективность наблюдалась у 74 % пациентов, удовлетворительная у 26%. Побочных эффектов и аллергических реакций при использовании «Ь-лизина эсцината» у пациентов основной группы не было зарегистрировано, как и влияние комплексного лечения на показатели центральной гемодинамики.

По данным биохимических исследований отмечено, что при применении препарата, нормализуется уровень фибриногена, снижается активность щелочной фосфатазы, уровень сиаловых кислот и глюкозы крови.

Данное обстоятельство подтверждает противовоспалительное действие «Ь-лизина эсцинат» и его положительное влияние на трофику тканей. В то же время достоверных расхождений в содержании креатинина, билирубина, общего белка, кальция, активности трансаминаз, холестерина, а так же большинства показателей коагулограммы после применения «Ь-лизина эсцинат» не обнаружено.

Переносимость препарата определялось на основании субъективных данных, о которых больные сообщали самостоятельно, а также с учетом результатов клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. Все больные, получающие курс лечения «Ь-лизин эсцинат», завершили его без осложнений, ни системных, ни местных сосудистых реакций не было отмечено. Указанные обстоятельства позволили нам практически полностью отказаться от применения в послеоперационном периоде гормональных препаратов. Позитивные изменения в лечении у опытной группы больных позволили сократить им время пребывания в стационаре в среднем на 2 койко-дня. Таким образом, в результате исследования эффективности применения «Ь-лизина эсцинат» было получено подтверждение его противоотечного, противоболевого и противовоспалительного эффекта, что позволило рекомендовать применение этого препарата при хирургических вмешательствах на верхнечелюстной пазухе и дальнейшее изучение его действия при других оториноларингологических операциях.

Всем больным была проведена компьютерная томография, неоднократный эндоскопический контроль состояния травмированной околоносовой пазухи, исследована в динамике перифирическая кровь.

Результаты: во всех случаях рана заживала первичным натяжением, воспалительной и болевой реакции не наблюдалось. Случаев отторжения импланта не отмечено. Среднее пребывание больного на койке не превышало 9 дней. Все больные были поставлены на учет и наблюдались после выписки из стационара от 2 месяцев до года. Рецидива заболевания, нарушения функции околоносовой пазухи или орбитальных осложнений не было отмечено ни у одного больного. Все больные были довольны результатами лечения.

На основании практического опыта хирургического лечения большой группы больных с кистами верхнечелюстных пазух, внесены изменения во все этапы хирургического лечения. Предложен следующий, наиболее оптимальный алгоритм хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух:

Таким образом, сравнительный анализ хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух, при применении разработанного комплексного метода хирургического лечения с традиционными методами хирургического лечения, показал более высокую его эффективность, по сравнению с традиционными методами хирургического лечения, что подтверждено результатами эндоскопического осмотра, функциональных тестов, компьютерной томографии и результатов наблюдения за больными в течение 3 лет.

23

ВЫВОДЫ

1. В структуре ЛОР-заболеваемости некоторых районов Северо-Кавказского Федерального округа за 2002-2008 годы, удельный вес пациентов с кистозным поражением околоносовых пазух составил 2,96% от общего числа заболеваний уха, горла и носа. На первом месте по распространенности кист околоносовых пазух стоит Республика Дагестан - 3,3%, в котором показатель уровня загрязненности почвы и атмосферного воздуха наибольший среди исследуемых. На втором месте - Ставропольский край - 3,2%, где отмечается высокий уровень выбросов загрязняющих веществ в окружающую среду. На третьем месте - Республика Северная Осетия - 2,7% с более благоприятной экологической обстановкой, чем в вышеуказанных регионах. На четвертом месте — Карачаево-Черкесская Республика - 2,2%, низкий уровень заболеваемости кистами околоносовых пазух объясняется менее развитой промышленностью и сельским хозяйством.

2. Изучение клинической эпидемиологии кист околоносовых пазух в некоторых регионах Северо-Кавказского Федерального округа статистически достоверно определяет четкую взаимосвязь между отрицательным влиянием антропогенных факторов окружающей среды и распространенностью кист околоносовых пазух.

3. Анализ результатов оптической эндоскопии полости носа показал наличие нарушения архитектоники внутриносовых структур почти у 100% больных с кистами околоносовых пазух, которые у 56% больных носили сочетанный характер. Сочетание одномоментного удаления кисты в верхнечелюстной пазухе и микрохирургического вмешательства на структурах остиомеатального комплекса, служит мерой профилактики формирования и рецидивов хронического воспалительного процесса.

4. Комплексный метод хирургического лечения больных кистами верхнечелюстных пазух, включающий радиоволновое воздействие на ткани, пластику передней стенки пазухи пористым материалом тетрафторэтилена, купирование от-чено-болевого синдрома в послеоперационном периоде «Ь-лизина эсцинат», способствует повышению эффективности лечения заболевания, сокращая сроки пре-

бывания в стационаре до 3 койко-дней, повышая качество жизни в послеоперационном периоде.

5. Применение разработанного алгоритма выбора тактики лечения больных кистами верхнечелюстных пазух позволяет максимально щадяще провести хирургическое вмешательство, уменьшив риск послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

В районах с развитой промышленностью, где загрязнение атмосферного воздуха, почвы и воды, превышает допустимые нормы, необходимо периодически проводить профилактические осмотры населения с участием ЛОР-врача с целью своевременного выявления патологии околоносовых пазух.

При проведении профилактических осмотров и обследовании больных кистами околоносовых пазух необходимо выявлять нарушения анатомического строения внутриносовых структур для проведения их своевременной хирургической коррекции.

При выборе тактики хирургического лечения больных кистами верхнеече-люстных пазух (использование эндоназальных или экстраназальных подходов), необходимо учитывать локализацию патологического процесса, анатомические особенности строения носа и околоносовых пазух пациента.

Больным с кистами верхнечелюстных пазух рекомендовано использовать предложенный нами алгоритм хирургического лечения, включающий: 1) операционный «минидоступ» через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с помощью стоматологических фрез, 2) эндоскопический осмотр всех стенок операционной полости и полости носа, 3) использование радиоволнового хирургического воздействия на ткани, 4) пластику послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи при помощи «Экофлона», 5) использование «Ь-лизина эсцината», с целью профилактики отечно-болевого синдрома в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ламкова А.Х. Дифференциальная диагностика кист верхнечелюстных пазух /А.Х. Ламкова // Материалы 2 Международной конференции молодых ученых-медиков. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - 2008. - № 2. - С.330-331.

2. Ламкова А.Х. Эпидемиология кист верхнечелюстных пазух /А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Российская ринология. - 2009. - № 2. - С. 28. (ВАК).

3. Ламкова А.Х. Хирургическое лечение кист верхнечелюстных пазу /А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Российская ринология. - 2009. - № 2. - С. 29. (ВАК).

4. Ламкова А.Х. Распространенность кист верхнечелюстных пазух носа в зависимости от среды обитания // Российская ринология. -2011. -№ 2. - С. 76. (ВАК).

5. Ламкова А.Х. Вариант щадящей микрогайморотомии / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». Доминиканская Республика: www. гае. m/http: //search, www. гае. ru/. — 2011. — № 6. - С. 59-60.

6. Ламкова А.Х. «Заблудившийся» зуб в верхнечелюстной пазухе /А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Российская ринология. — 2012. — № 1. - С. 30-31. (ВАК).

7. Ламкова А.Х. Инновационный метод хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух при помощи радиоволновой хирургии / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // «Современные наукоемкие технологии». Франция: www. гае. ш / http: // search, www. гае. ru/. -2013.-№ З.-С. 81-82.

8. Ламкова А.Х. Исследование эффективности препарата L-лизина эсцинат в лечении отечно-болевого синдрома после максилотомии / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований». Иордания (Акаба): www. гае. ru / http: // search, www. rae. ru /. -2013. -№ 6 - С. 123.

9. Ламкова А.Х. Опыт закрытия послеоперационных костных дефектов «ЭКОФЛО-НОМ» / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Материалы Международной ЛОР конференции «Международный научно-практический журнал Республиканской Ассоциации оториноларингологов. Оториноларингология № 1-2». Казахстанская область. Уральск: АО «Медицинский университет Астана». - 2013. - С. 37.

10. Ламкова А.Х. Комбинированный подход к лечению кист верхнечелюстных пазух / А.О. Гюсан. А.Х. Ламкова // Материалы 7-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Актуальные проблемы клинической медицины». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». - 2009. - С. 62-64.

11. Ламкова А.Х. Наш опыт лечения кист верхнечелюстных пазух / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов. Тез. докл. - Оренбург: ГОУ ВПО ОрГМА. - 2009. - С. 238-239.

12. Ламкова А.Х. Щадящее хирургическое лечение кист верхнечелюстных пазух / А.О. Гюсан. А.Х. Ламкова // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Южного и Северо-Кавказского Федеральных округов «Актуальные вопросы оториноларингологии». Волгоград: ГОУ ВПО ВГМУ. - 2010. - С. 18-20.

13. Ламкова А.Х. Сравнительная эпидемиология кист околоносовых пазух в некоторых регионах СКФО / А.О. Гюсан, Г. А. Георгиади, А.Х. Ламкова // Материалы 8-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Актуальные проблемы практического здравоохранения». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». -2010.-С. 57-60.

14. Ламкова А.Х. Определение иммунологического статуса у больных с различной этиологией кист верхнечелюстных пазух / А.Х. Ламкова, P.M. Клычева // Материалы 9-й научно практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Вопросы практической и теоретической медицины». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». - 2011. -С. 159-160.

15. Ламкова А.Х. Применение транексамовой кислоты в ринохирургии / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова, Л.Я. Таушинаева // Материалы 9-й научно практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Вопросы практической и теоретической медицины». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». - 2011. - С. 235-238.

16. Ламкова А.Х. Анатомо-топографические варианты расположения кист верхнечелюстных пазух / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Материалы 10-й научно практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». - 2012. -С. 123-126.

17. Ламкова А.Х. Динамика структуры воспалительных заболеваний околоносовых пазух в Карачаево-Черкесской Республике за последние 5 лет». / А. О. Гюсан, A.A. Ку-банова, А.Х. Ламкова // Материалы 10-й научно практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». - 2012. - С. 131-133.

18. Ламкова А.Х. Эхосинусоскопия в диагностике воспалительных заболеваний

околоносовых пазух /А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Материалы 10-й научно- практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения». Черкесск: ООО «Полиграфист-2». -2012.-С. 134-136.

19. Ламкова А.Х. Опыт применения Ь-лизина эсцината для купирования болевого синдрома при травмах носа и околоносовых пазух / А.О. Гюсан, А.Х. Ламкова // Юбилейное заседание Ростовской секции Российской Ассоциации оториноларингологов, посвященное 90-летию основания кафедры болезней уха, горла, носа ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России «Сборник тезисов». Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО Рост ГМУ. - 2013. -С.38-40.

Формат 60x84 '/,6. Гарнитура «Times New Roman». Бумага офсетная. Печать офсетная. 1 Тираж 100 экз. Заказ 47- 23.06.2014.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета.

Типография ИП Семерчев П.Д. 369340, Карачаево-Черкесская Республика, Ногайский район, а. Кубан-Халк, ул. Советов, д. 73 телефон/факс: 904 44 44 910 ИНН 090301589475