Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Критерии судебно-медицинской оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологической помощи.

На правах рукописи УДК 616.5:340.6.

КИСЕЛЕВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА

КРИТЕРИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

14.00.24 - Судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

09-1

4087

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор Павел Олегович Ромодановский Научный консультант:

Доктор медицинский наук, профессор Альбина Гургеновна Пашинян Официальные оппоненты:

Доктор медицинский паук, профессор (РГМУ) Владислав Олегович Плаксин

Доктор медицинский наук, профессор (Академия правосудия) Исхак Ахметович Гедыгушев

Ведущая организация: Государственное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинских экспертизы» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится ^^^¿^/¿¿^М^ЪйЪх. в часов на заседании диссертационного

совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». По адресу: 127206 г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 г.Москва, ул.Вучетича, 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета, Диссертационного совета

к.м.н., доцент

Т.Ю.Хохлова

_ Л Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Проблема ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи является важной социальной, юридической и актуальной судебно-медицинской проблемой. Сложность вопросов квалификации профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи во многом обусловлена спецификой профессиональной медицинской деятельности, отсутствием устоявшейся правоприменительной практики, недостаточным освещением этих вопросов в специальной юридической и судебно-медицинской литературе (В.В.Сергеев, С.О.Захаров, 2000; В.И.Акопов, В.П.Новоселов, 2006; Г.А.Пашинян и соавт., 2008). За последние годы особую актуальность приобретают вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов, что во многом обусловлено развитием договорных отношений в медицине, появлением частной системы здравоохранения и страховой медицины, признанием возмездного характера медицинских услуг. В последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к значительному увеличению количества гражданских исков по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, что стало отражаться не только в медицинской литературе, но и в средствах массовой информации (Ю.Д.Сергеев, 2003, 2005; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007; Ю.В.Бисюк, 2008).

По данным А.Г.Пашинян (2005), И.В.Елистратовой (2008) при анализе комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи до 1999 года в г. Москве и в целом в Центральном Федеральном округе РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии и дерматокосметологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение не только количества жалоб пациентов на качество оказания указанных услуг, но и на качество проведенных экспертиз. За последние годы в Москве и ряде крупных

городов РФ отмечается значительное увеличение количества дерматокосметологических учреждений, оказывающих медицинские услуги. Однако в литературе практически отсутствуют работы, в которых рассматривались бы причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг. Необходим анализ особенностей производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и разработка научно-обоснованных и объективных критериев оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи.

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель:

Цель исследования: разработать объективные научно-обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологических услуг на основании судебно-медицинских, клинических и медико-правовых исследований.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в бюро судебно-медицинских экспертиз, касающихся профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.

2. Проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.

3. Провести социологическое исследование врачей-дерматокосметологов государственных и коммерческих учреждений для выяснения причин и условий возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматокосметологических услуг.

4. Для выяснения степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказания дерматокосметологических услуг провести социологическое исследование пациентов государственных и коммерческих учреждений.

5. Разработать специальные анкеты-вопросники для анализа заключений

комплексных судебно-медицинских экспертиз, а также для проведения социологических исследований врачей и пациентов.

6. На основании анализа полученных данных разработать алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и предложить объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг. Научная новизна исследования

Впервые в судебной медицине и дерматокосметологии проведен анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг. Выявлены причины и условия возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматокосметологических услуг. Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов и пациентов с целью выявления причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг и степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказанных дерматокосметологических услуг в государственных и коммерческих медицинских учреждениях. Разработаны научно-обоснованные и объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз. Практическая значимость работы

В результате анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологической помощи, выявлены наиболее характерные профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия оказания указанной услуги и разработан комплекс мер по их устранению. На основании анализа комплексных судебно-медицинских экспертиз, изучения мнений специалистов-

дерматокосметологов и пациентов дерматокосметологических учреждений разработаны объективные научно-обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.

Основные положения диссертации, выносимые ня защиту:

1. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует, что основными причинами возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов их возникновения является недостаточная профессиональная подготовка специалистов-дерматокосметологов, необоснованное расширение показаний для применения ряда методов, недостаточное или полное отсутствие клинико-лабораторных обследований пациентов, пренебрежение наличием у пациентов определенной соматической патологии и отсутствием четкого плана обследования и применяемых процедур.

2. Результаты социологического исследования врачей-дерматокосметологов свидетельствует, что большинство из них не имеют базовой подготовки по дерматовенерологии (интернатуры, клинической ординатуры), а прошли лишь обучение на сертификационных курсах, не владеют современными методами оказания дерматокосметологических услуг. Существующая система подготовки специалистов дерматокосметологов требует коренного улучшения.

3. Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологических учреждений свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков и жалоб являются неинформирование их о возможных осложнениях и неблагоприятных последствиях после оказания дерматокосметологических услуг; нарушение медицинским персоналом морально-этических норм поведения.

4. Разработанная система проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание

дерматокосметологических услуг и экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов позволяет повысить качество комплексных судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии. Личный вклад автора

Автором самостоятельно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг, медицинская документация дерматокосметологических учреждений. Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов и пациентов дерматокосметологических учреждений разных форм собственности. Проведена статистическая обработка полученных результатов.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ. Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы при производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии.

Апробация работы: Основные положение диссертации были, представлены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскомц праву (Суздаль, май 2007), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2007-2009 гг.), на заседании Московского научного общества судебных медиков (2008), на совместной научной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (март, 2009 г.).

Публикации по теме диссертации: По теме .диссертационной работы опубликовано М работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и

методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 117

отечественных и 28 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 1 таблицей и 49 диаграммами.

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования были проанализированы: • заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг;

- исковые заявления пациентов в судебные инстанции;

ответы медицинских учреждений на исковые заявления пациентов дерматокосметологических учреждений;

- заключения различных ведомственных и неведомственных комиссий по проверке заявлений пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг;

- определения судов о назначении комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов;

медицинские карты амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений, в отношении которых были предъявлены гражданские иски пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг;

- результаты социологического исследования врачей-дерматокосметологов о причинах возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг;

- результаты социологического исследования пациентов дерматокосметологических учреждений разных форм собственности о степени их удовлетворенности оказания дерматокосметологических услуг. Для анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с жалобами пациентов на некачественное оказания дерматокосметологических услуг, были разработаны специальные анкеты. Были также разработаны анкеты для анализа медицинских карт амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений.

Социологическое исследование врачей-дерматокосметологов проведено с помощью специально составленных анкет, предусматривающих подробный анализ уровня профессиональной подготовки специалистов, их отношение к возникшим профессиональным ошибкам и неблагоприятным последствиям оказания дерматокосметологических услуг, соблюдение врачами морально-этических норм поведения. Социологическое исследование пациентов проведено с помощью разработанных анкет, которые позволили респондентам оценить качество и условия оказания дерматокосметологических услуг и предложить пути совершенствования этих услуг. По специально разработанной анкете, были изучены заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в рамках гражданского судопроизводства по искам пациентов, неудовлетворенных качеством оказания им дерматокосметологических услуг. С целью изучения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуги нами проведено социологическое исследование 100 врачей-дерматокосметологов, работающих в государственных и коммерческих учреждениях. Опрос проводился с помощью разработанных нами анкет, состоящих из 20 вопросов. Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанными дерматокосметологическими услугами и исследования причин возникновения конфликтов между врачами-специалистами и пациентами, нами, методом случайной выборки, было опрошено 100 пациентов в возрасте от 30 до 60 лет, различных социальных слоев населения с различным уровнем образования. Для проведения социологического исследования были специально разработаны анкеты, включающие в себя 20 вопросов. Обработка полученных данных осуществлялась статистически, а также с использованием логического и графического методов. Заключения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских ¡ экспертиз содержали подробные выписки из медицинских карт стационарного больного (форма №043/у), медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/у, 025/у-87), результаты дополнительных исследований, рецензии различных специалистов и организаций, сведения о квалификации медицинских работников

(сертификаты специалистов, удостоверений о присвоении квалификационных категорий, о наличии первичной специализации по дерматовенерологии и т.п.). Материалы и методы исследования представлены в таблице 1. Таблица I. Материалы и методы исследования

N Материал исследования Методы исследования Количество исследований

1. Заключения комплексных Анализ качества 50заключений

судебно-медицинских заключений и 1000 ответов

экспертиз

2. Исковые заявления Анализ содержания 50 исковых

пациентов в судебные записей заявлений

инстанции

3. Ответы медицинских Анализ ответов 50 ответов на

учреждений на претензии исковые

пациентов. заявления

4. Заключения ведомственных Анализ содержания 50заключений

экспертных комиссий. заключений

5. Определение судов 0 Анализ вопросов, 50определенй

назначении комплексных поставленных судом перед

судебно-медицинских экспертизой

экспертиз.

6. Медицинские карты Анализ медицинских карт 50карт,получе

амбулаторных больных. амбулаторных больных. ноЮООответов

7. Анкеты врачей Социологическое 100 врачей,

дерматокосметологов. исследование. 2000 ответов

8. Анкеты пациентов дермато- Социологическое 100 пациентов

косметологических учрежд. исследование 2000 ответов н

9. Полученные цифр, матер-лы Статистический анализ 6200исслед-й

Результаты собственных исследований Динамика выполненных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует об их увеличении, особенно за последние пять лет. Если в 2000 году на базе кафедры судебной медицины и Бюро судебно-медицинских экспертиз было выполнено всего три экспертизы, то уже в 2005 году - б, 2008 году — 10 экспертиз. Анализ определений судов о назначении судебно-медицинских экспертиз и вопросов, поставленных на разрешение перед экспертными комиссиями, свидетельствует о тенденции более четкого формулирования вопросов, увеличении их количества с охватом разнообразных сторон деятельности дерматологических учреждений. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует, что в большинстве случаев экспертными комиссиями были выявлены те или иные недостатки в диагностике и лечении пациентов. Не выявлено никаких нарушений оказания дерматокосметологических услуг в 24%. В 16% -ошибки были не существенными.

Из-за недостаточной полноты, неконкретности или противоречивости выводов комплексных судебно-медицинских экспертиз в 6% случаев определить, были ли допущены какие-либо нарушения при оказании дерматокосметологических услуг, или нет, не представляется возможным. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует о наличии ошибок и неточностей в самих заключениях, в организации проведения экспертиз, подборе экспертов, специалистов-экспертов, порядке и проведении освидетельствований пациентов и т.д. В 16% отмечена неполнота выводов (отсутствие ответов на ряд поставленных вопросов), в 12% - необоснованность ответов на поставленные вопросы. В 40% отсутствовали данные об освидетельствовании пациентов для

объективной оценки возникших осложнений и побочных явлений. Другие ошибки (отсутствие ссылок на клинические протоколы, инструкции, специальную литературу) составили 8% , а прочие ошибки - 2%.К организационным ошибкам были отнесены те, которые касались неправильного выбора состава экспертных комиссий, экспертов-специалистов, сроков производства экспертиз, содержания заключения экспертизы и т.д. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии выявил, что в 18% случаев не была установлена причинно-следственная связь между ненадлежащим оказанием дерматокосметологических услуг и возникшими осложнениями и неблагоприятными исходами. В ряде заключений судебно-медицинских экспертиз отсутствуют объективные сведения о наличии дефектов лечебно-диагностического процесса, о реабилитационных мероприятиях, хотя имеются указания в выводах Экспертизы. Опыт проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинских услуг Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ свидетельствует, что независимо от того, представлены ли в подлиннике медицинские документы, а также в каком объёме и насколько подробно приводятся в них клинические, инструментальные и лабораторные данные, проведение судебно-медицинской экспертизы по указанному поводу необходимо проводить с обязательным обследованием пациента (независимо от давности конкретного события) в специализированном медицинском учреждении. При этом клиническое обследование предусматривает консультации не только у специалистов, профиль которых соответствует профилю лечебного учреждения (медицинского работника), в отношении которого предъявлен гражданский иск и назначена судебно-медицинская экспертиза, но и специалистов смежных дисциплин, а также использование всего комплекса самых современных методов лабораторной и инструментальной диагностики. Это связано с тем, что медицинская документация лечебно-диагностического учреждения, против которого предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективной оценки объема и качества оказания

медицинской услуги. Существующий учет и хранение медицинских документов в медицинском учреждении не исключают возможности внесения в них изменений, искажающих объективные данные. Нами проведено социологическое исследование 100 врачей-дерматокосметологов, работающих в государственных и коммерческих медицинских учреждениях. Нас, прежде всего, интересовали вопросы первичной специализации дерматокосметологов, освоение новых методов диагностики и лечения, причины возникновения конфликтов с пациентами и т.д. Врачебные квалификационные категории имели 42 врача, что составило 42% от опрошенных врачей-дерматокосметологов. Из них 28 работали в государственных медицинских, а 14 - в коммерческих учреждениях. Высшую квалификационную категорию имели 10 (28,6%), первую - 24 (57%), вторую - 8 (19%) врачей. Стаж работы по специальности характеризуется следующими данными. До двух лет имели 28 врачей, хотя многие из них имели врачебный стаж по другим медицинским специальностям от 2-х до 10 лет. 34 дерматокосметолога имели стаж работы от двух до 5 лет; 18 врачей - от пяти до 10 лет; 14 врачей - от 10 до 30 лет; б специалистов -более 30 лет. Весьма интересные данные были получены при анализе результатов социологического исследования врачей-дерматокосметологов по первичной специализации по указанной специальности. Интернатуру по дерматовенерологии проходили 25 человек, клиническую ординатуру- 16 врачей (всего 41 человек). Остальные 59 врачей закончили интернатуру по терапии, хирургии или по ряду других медицинских специальностей. 18 врачей после работы в качестве терапевта, хирурга и др., имея стаж работы по указанным специальностям от 6 до 12 лет, прошли сертификационные курсы по дерматовенерологии и стали работать по указанной специальности. По нашему мнению,, не имея базовой подготовки по дерматокосметологии, вряд . ли целесообразно обучение специалистов-дерматокосметологов только на сертификационных курсах. Такая подготовка не может быть признана удовлетворительной. Большинство профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг возникают именно у врачей, не имеющих базовой подготовки по дерматовенерологии. Об этом

свидетельствуют случаи из экспертной практики кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ. На вопрос анкеты: где ими были освоены новые методы диагностики и лечения в дерматологии 55% респондентов ответили -«самостоятельно», 15% - у своих коллег, 18% - с помощью представителей различных фирм «во время учебы на мастер-классах». На курсах повышения квалификации новыми методами диагностики и лечения были ознакомлены 12% врачей. Подавляющее большинство дерматокосметологов считают необходимым детальное изучение правовых аспектов своей профессиональной деятельности. Единодушно также врачи считают себя незащищенными от судебных исков со стороны пациентов. Таким образом, социологическое исследование мнений врачей-дерматовенерологов позволило выяснить степень профессиональной подготовки специалистов, их правовую осведомленность, отношение к возникшим профессиональным ошибкам и неблагоприятным последствиям. С целью изучения качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений нами проанализированы 50 медицинских карт дерматокосметологических учреждений, в отношении которых были предъявлены гражданские иски на некачественное оказание медицинских услуг. Для изучения медицинской документации нами была составлена программа исследования, регистрации и сбора информации, а также таблицы с применением системы группировок обобщающих показателей и выводы. Для сбора информации и ее статистической обработки были сформулированы вопросы, на которые необходимо было получить ответы из медицинской документации. Для изучения поставленных задач были разработаны тематические карты, состоящие из 4-х разделов и 40 вопросов, которые позволили оценить качество оформления медицинских карт амбулаторных больных. Результаты наших исследований показали, что в 78% всех проверенных нами медицинских карт амбулаторных больных содержатся те или иные недостатки: неполное заполнение паспортной части медицинской карты (в 72%), при этом в ряде карт отсутствовали имя и отчество пациента, его возраст, профессия и т.д.; не было описания жалоб, или

очень краткое описание по поводу чего пациент обратился в дерматокосметологическое учреждение (48%); недостатки в описании заболевания или состояния (44%); анамнеза жизни (86%); общего статуса пациента (84%); специального статуса (24%).3начительные недостатки выявлены в описании плана обследования и лечения пациентов (72%), динамического наблюдения за пациентами (64%). Следует особо подчеркнуть наличие исправлений, зачеркиваний и непонятных сокращений в медицинских документах (21%),При рассмотрении гражданских «врачебных» дел медицинская документация выступает как письменное доказательство по делу (ст. 71 ГПК РФ), т.е. доказательство, содержащее сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела. В случаях наличия в медицинской карте амбулаторного больного исправлении, зачеркиваний и т.п., когда возникает сомнение о достоверности сведений, содержащихся в карте, у суда имеется основание считать, что представленная медицинская документация подверглась коррекции и содержит заведомо недостоверные сведения. В этих случаях медицинская документация может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством, что может свидетельствовать о неблагоприятном развитии судебного процесса. В медицинских картах амбулаторного больного нами были выявлены также; отсутствие клинического диагноза (22%), отсутствие какой-либо обоснованности клинического диагноза (18%), отсутствие указаний на наличие сопутствующих заболеваний (34%), на непереносимость определенных лекарственных средств (20%), отсутствие результатов лабораторных исследований (42%). 40% составляют медицинские карты, в которых или отсутствует клинический диагноз или имеется, но не обоснован. В связи с этим невозможно установить правильность и обоснованность плана лечения и результатов, полученных после проведения процедур. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости тщательного оформления медицинской документации в соответствии с требованиями изложенными в приказах Минздрава СССР от 31.12.1987 г. № 1338 и Минздравсоцравития России от 22.11.2004 г. № 225, т.к. при производстве

комплексных судебно-медицинских экспертиз нередко основным документом, позволяющим судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагополучного исхода при оказании медицинской помощи. Однако, до сих пор окончательно не разработаны объективные критерии оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных. Нами, для оценки качества оформления медицинской документации амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений использована (с некоторыми изменениями и дополнениями) система оценки качества оформления медицинской документации, разработанная Т.Г.Поповой (2008) для стоматологических учреждений и адаптированная И.В.Елистратовой (2008) для дерматовенерологических учреждений. Ответы на поставленные вопросы оценивались по 10-балльной шкале: наличие клинического (верифицированного) диагноза, назначение диагностических и лечебных мероприятий; наличие и полнота объективной информации для пациента о возможных осложнениях и побочных явлениях после оказания дерматокосметологических услуг; наличие плана обследования и лечения; полнота и информативность записей консультантов; наличие (или отсутствие) добровольного информированного согласия пациента на плана; наличие и полнота результатов дополнительных методов исследования; наличие записей каждого обращения пациента, его жалоб, объективного статуса и назначений. Естественно, что количество вопросов в зависимости от конкретного характера заболевания или состояния, длительности лечения и примененных методов диагностики и лечения могут быть увеличены или сокращены. Указанная система представлена в виде формулы (Т.Г.Попова, 2008; И.В.Елистратова, 2008).

С?= £ ( + ПЪ + Шт+...шЕ) п

Где - качество оформления медицинской документации,т|, ш2, т3...тп - сумма баллов в соответствии с количеством вопросов анкеты,п - общее количество вопросов анкеты.

При сумме баллов 8-10 делается вывод о высоком качестве оформления медицинской карты амбулаторного больного;б - 8 баллов - о хорошем качестве; 4 - 6 - об удовлетворительном качестве; менее 4-х - о неудовлетворительном (плохом) качестве оформления медицинской документации. Предложенная, система позволит более или менее объективно оценить качество оформления медицинской карты амбулаторного больного в дерматологических учреждениях. С целью изучения степени удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации, нами, методом случайной выборки, опрощено 100 пациентов дерматокосметологических учреждений в возрасте от 30 до 60 лет, различных слоев населения, с различным уровнем образования. Для проведения социологического исследования были специально разработаны анкеты, включающие в себя 20 вопросов. Всего было получено 2000 ответов, которые были обработаны статистическими методами. Результаты наших исследований показали, что затруднительно объяснить выбор пациентом конкретного дерматокосметологического учреждения и специалиста. На вопрос: были ли пациенты информированы врачом-дерматокосметологом о возможных осложнениях и побочных явлениях при оказании медицинских услуг, были получены следующие данные в государственных дерматокосметологических учреждениях 62% пациентов были информированы, в коммерческих - 8%. При этом содержание полученной информации пациенты оценили как достаточно подробное (18%), краткое и «в общих чертах» (22%), «непонятное» с использованием медицинских терминов (60%). Полученные данные свидетельствуют, что права пациентов на получение полной и достоверной информации об услуге и ее исполнителе многими врачами нарушаются. Как известно, закон предусматривает получение лечащим врачом информированного согласия пациента на медицинские вмешательства. Однако наши исследования показывают, чт этот принцип или вообще не выполняется, или выполняется формально. Пациенты подписывают заранее подготовленную шаблонную информацию без учета конкретного заболевания или состояния. На

вопрос: считают ли пациенты достаточной по объему информацию, полученную от врача о планах и методах назначенных процедур, были получены следующие данные: 44% - получили такую информацию; 56% - не получили; 26% считают такую информацию достаточной по объему и удовлетворительной по содержанию. По мнению 74% пациентов полученная информация была поверхностной и неудовлетворительной, На вопрос о поведении пациентов в случае возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг были получены следующие данные: 16% пациентов ответили, что если об этом заявит врач, то готовы его простить и предложить исправить' недостатки. 23% пациентов потребуют возврата денег и обратятся в другие медицинские учреждения. 24% пациентов ничего делать не будут, т.к. считают бесполезно жаловаться в вышестоящие инстанции. 17% пациентов обратятся в общество защиты прав пациентов и только 20% пациентов готовы защищать свои права в судебном порядке. Настораживает тот факт, что 24% пациентов в случаях неблагоприятных исходов после оказания дерматокосметологических услуг жаловаться не будут, т.к. считают, что бесполезно обращаться за защитой своих прав в вышестоящие органы, 20% пациентов готовы защищать свои права в судебных инстанциях. При проведении исследований мы обнаружили отсутствие информированного добровольного согласия в 38% и в 46% недостатки в его содержании. Это Необходимо квалифицировать как серьезные упущения со стороны врачей-дерматологов. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, дается им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для него форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске. Анализ результатов анкетирования пациентов дерматокосметологических учреждений свидетельствует, что права

пациентов, закрепленных законодательством, многими врачами не принимается во внимание.

ВЫВОДЫ

1. Количество проведенных комплексных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг имеет стойкую тенденцию к увеличению, что доказывает возрастающую активность граждан по защите своих прав в сфере оказания медицинских услуг.

2. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по дерматокосметологии свидетельствует о необходимости улучшения качества проводимых экспертиз как в ее организации и проведении, подборе членов комиссии судебно-медицинских экспертов и специалистов-экспертов, так и в обосновании выводов на поставленные судами перед экспертизой вопросов.

3. Для объективного анализа профессиональных ошибок, возникших осложнений и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологических услуг разработаны научно обоснованные объективные критерии экспертной оценки качества оказания названных услуг.

4. Проведенное социологическое исследование врачей-дерматокосметологов свидетельствует о недостаточной профессиональной подготовки по специальности. 59% врачей, работающих дерматокосметологами не имеют базовой подготовки по дерматовенерологии, а 18% имеют стаж работы по другим медицинским специальностям от 6 до 12% работают по указанной специальности после прохождения учебы на сертификационных курсах.

Недостаточная специальная подготовка врачей является одной из причин возникновения осложнений и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг, что подтверждается результатами анализа проведенных комплексных судебно-медицинских экспертиз.

5. Анализ качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений выявил многочисленные недостатки в их оформлении, в том числе наличие исправлений, зачеркиваний и добавлений.

6. При наличии в медицинских картах исправлений, зачеркиваний и добавлений при судебном разбирательстве могут возникнуть сомнения в достоверности содержащихся в них сведений. При этом меняется процессуальный статус медицинских карт: из письменного доказательства они превращаются в вещественные доказательства, содержащие ложную информацию.

7. Социологическое исследование мнения пациентов дерматокосметологических учреждений показало, что 50% респондентов не удовлетворены качеством оказания медицинских услуг, что свидетельствует о необходимости улучшения форм и содержания информации для пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях при оказании дерматокосметологических услуг.

8. Для количественной оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дермато-косметологических учреждений составлен вопросник и адаптирована система балльной оценки, что дает возможность объективно оценить качество их оформления и оказания медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При анализе качества оформления медицинских карт амбулаторных больных необходимо использовать составленный вопросник и адаптированную балльную систему их оценки. Для анализа качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз необходимо пользоваться разработанными нами анкетами, которые позволяют оценить уровень организации и проведения экспертиз, правильность выбора судебно-медицинских экспертов и специалистов-экспертов, обоснованность выводов и суждений на поставленные судами вопросов.

Для проведения социологических исследований врачей целесообразно применить разработаны анкеты, которые позволяют оценить профессиональную подготовку специалистов, способы освоения новых методик, лекарственных и

косметологических средств, их отношения и поведения в случаях возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов.

Для изучения мнения пациентов дерматологических учреждений целесообразно использовать разработанные анкеты, с помощью которых возможно установить степень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинских услуг, полнота и доступность информации о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания указанных услуг, а также ориентировочное их действие при некачественном оказании дерматологических услуг.

Исправления, зачеркивания и добавление записей в медицинских картах амбулаторных больных категорически недопустимо, т.к. в этих случаях медицинская карта теряет свое доказательное значение как источник объективной информации и становится вещественным доказательством, свидетельствующим о наличии ложных сведений в них.

При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг в состав экспертных комиссий должны быть включены опытные судебные медики и специалисты-эксперты, т.к. очень часто перед комиссиями суды ставят вопросы, ответы на которые требуют серьезного знания не только судебной медицины и медицинского права, но и ряда медицинских специальностей.

Производство комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологической услуги необходимо осуществлять только при участии в составе комиссии специалиста-эксперта по дерматокосметологии, а также освидетельствование пациента в специализированной клинике по указанной специальности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 .Киселева И. А. Актуальность проблемы оказания квалифицированных дерматокосметологических услуг// Судебногмедицинская наука и практика:

Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Выпуск З.-М., 2008.-С.23-24.

2.Пашинян А.Г., Елистратова И.В., Арутюнян Г.Б., Киселева И.А. Гражданско-правовая ответственность дерматовенерологов// Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии: Сборник трудов юбилейной конференции под редакцией проф, Ю.С,Бутова.-М.,2008.-С.78-79.

ЗЛашинян А.Г., Елистратова И.В„ Арутюнян Г.Б„ Киселева И.А, О ненадлежащем оказании услуг дерматовенерологами // Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматологии: Сборник трудов юбилейной конференции под редакцией проф. Ю.С.Бутова.-М.,2008.-С.79-81.

4.Киселева И.А,, Шарфетдинова Ф.У. Социологическое исследование врачей дерматокосметологов о причинах возникновения профессиональных ошибок //Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.32-34.

5.Киселева И.А.Ь Шарфетдинова Ф.У. Пациенты о причинах возникновения профессиональных ошибок в дерматокосметологии // Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.34-35.

6.Киселева И.А. К вопросу критериев экспертной (судебно-медицинской) оценки результатов работы врачей дерматокосметологов// Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.35-42.

7.Киселева И.А. Научно-практическая значимость критериев экспертной оценки ■ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологической помощи // Судебно-медицинская экспертиза

профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.42-44.

8.Пашинян Г.А., Волкова E.H., Ившин И.В., Пашинян А.Г., Бабаян А.Э., Киселева И.А. Экспертиза дефектов оказания дерматологических услуг // Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.110-115.

9.Пашинян А.Г.,Волкова E.H.,Киселева И.А., Шарфетдинова Ф.У., Джаваева Д.Г., Виссарионова И.В. О профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах при оказании дерматокосметологическихуслуг //Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С.126-127,

10. Пашинян А.Г.,Волкова E.H.,Киселева И.А., Шарфетдинова Ф.У., Джаваева Д.Г., Виссарионова И.В. Анализ причин возникновения профессиональных ошибок в дерматокосметологии //Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.М.Смольянинова.-М., 2009.-С. 128-130.

U.Пашинян А.Г.,Аваева Д.Г., Арупнопян Г.Б. ,Киселева H.A. О критериях оценки качества оформления медицинской документации в дерматокосметологии //Вестник дерматовенерологии.-М.,2009.-Ж1.-С.15-18.

Формат Л5/ Бумага офсетная - 65 г/м2 Тираж 120 экз. Заказ №467 от23.03.09г. Отпечатано в типографии ИП Ковалев 13.А. ОГРН 304503035200011 г. Наро-Фоминск, ул. Автодорожная д.2

2008173530

Проблема ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи является важной социальной, юридической и актуальной судебно-медицинской проблемой. Сложность вопросов квалификации профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи , во многом обусловлена спецификой профессиональной медицинской деятельности , отсутствием устоявшейся правоприменительной практики, недостаточным освещением этих вопросов в специальной юридической и судебно-медицинской литературе (В.В.Сергеев, С.О.Захаров, 2000; В.И.Акопов, В.П.Новоселов, 2006; Г.А.Пашинян и соавт., 2008).

За последние годы особую актуальность приобретают вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов, что во многом обусловлено развитием договорных отношений в медицине, появлением частной системы здравоохранения и с страховой медицины, признанием возмездного характера медицинских услуг.

Проблемам профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов (Ю.Д.Сергеев, 1988; В.П.Новоселов, 1998; С.В.Ерофеев, 2000; Г.А.Пашинян и соавт., 2000, 2004, 2008; А.Г.Пашинян, 2008; Ю.Н.Уруков, 2008; М.В.Казарян, 2008; Т.Г.Попова, 2008; Donabedian А., 1980, 1981; E.C.Lambert, 1978; R.K.Riegelman, 1991; D.M.Berwick, L.L.Leape, 1998; A.Goic, 2001; L.J Johnson, 2001; и др.).

Однако в указанных работах отсутствует анализ уровня распространенности профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, необходимых мероприятий по профилактике их возникновения, возможности и способы разрешения конфликтов между врачом и пациентом на внесудебном этапе, механизмов возмещения морального вреда, причиненного пациенту и т.д.

В последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к значительному увеличению количества гражданских исков по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, что стало отражаться не только в медицинской литературе, но и в средствах массовой информации (Ю.Д.Сергеев, 2003, 2005; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007; Ю.В.Бисюк, 2008).

Нередко поводом для назначения правоохранительными органами комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз является неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи, что связано с необходимостью использования заключений (выводов) экспертизы в судопроизводстве по искам пациентов о возмещении материального и морального вреда, возникшие в результате некачественного оказания медицинской помощи (Г.А.Пашинян и соавт., 2000, 2001, 2002; Е.В.Беляева и соавт., 2001; Н.Н.Григорьев, 2001; А.В.Демина, 2002; А.П.Ардашкин, 2002; АЛЗ.Камалян, 2006; А.Г.Пашинян, 2005; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2006; Т.Г.Попова, 2008; М.В.Казарян, 2008; Ю.НУруков, 2008 и ДР-)

По данным А.Г.Пашинян (2005), И.В.Елистратовой (2008) при анализе комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи до 1999 года в г.Москве и в целом в Центральном Федеральном округе РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии и дерматокосметологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение не только количества жалоб пациентов на качество оказания указанных услуг, но и на качество проведенных экспертиз.

За последние годы в Москве и ряде крупных городов РФ отмечается значительное увеличение количества дерматокосметологических учреждений, оказывающих медицинские услуги.

Однако в литературе практически отсутствуют работы, в которых рассматривались бы причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.

Необходим анализ особенностей производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и разработка научно-обоснованных и объективных критериев оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи.

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель:

Цель исследования: проанализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания дерматокосметологических услуг для разработки объективных научно-обоснованных критериев их экспертной оценки на основании клинических, медико-правовых и судебно-медицинских исследований.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в бюро судебно-медицинских экспертиз, касающихся профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.

2. Проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.

3. Провести социологическое исследование врачей-дерматокосметологов государственных и коммерческих учреждений для выяснения причин и условий возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматокосметологических услуг.

4. Для выяснения степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказания дерматокосметологических услуг провести социологическое исследование пациентов государственных и коммерческих учреждений.

5. Разработать специальные анкеты-вопросники для анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, а также для проведения социологических исследований врачей и пациентов.

6. На основании анализа полученных данных разработать алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и предложить объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.

Научная новизна.

Впервые в судебной медицине и дерматокосметологии проведен анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг.

Выявлены причины и условия возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматокосметологических услуг.

Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов с целью выявления причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.

Проведено социологическое исследование пациентов для выяснения степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказанных дерматокосметологических услуг в государственных и коммерческих медицинских учреждениях.

Разработаны научно-обоснованные и объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз.

Практическая значимость работы:

В результате анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологической помощи, выявлены наиболее характерные профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия оказания указанной услуги и разработан комплекс мер по их устранению.

На основании анализа комплексных судебно-медицинских экспертиз, изучения мнений специалистов дерматокосметологов и пациентов дерматокосметологических учреждений разработаны объективные научно-обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует, что основными причинами возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов их возникновения является недостаточная профессиональная подготовка специалистов-дерматокосметологов, необоснованное расширение показаний для применения ряда методов, недостаточное или полное отсутствие клинико-лабораторных обследований пациентов, пренебрежение наличием у пациентов определенной соматической патологии и отсутствием четкого плана обследования и применяемых процедур.

2. Результаты социологического исследования врачей-дерматокосметологов свидетельствует, что большинство из них не имеют базовой подготовки по дерматовенерологии (интернатуры, клинической ординатуры), а прошли лишь обучение на сертификационных курсах, не владеют современными методами оказания дерматокосметологических услуг.

Существующая система подготовки специалистов дерматокосметологов требует коренного улучшения.

3. Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологических учреждений свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков и жалоб являются неинформирование их о возможных осложнениях и неблагоприятных последствиях после оказания дерматокосметологических услуг; нарушение медицинским персоналом морально-этических норм поведения.

4. Разработанная система проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг и экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов позволяет повысить качество комплексных судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии.

Внедрение результатов исследования:

Материалы диссертационного исследования включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы при производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были представлены на Ш Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, май 2007), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2007-2009 гг.), на заседании Московского научного общества судебных медиков (2008), на совместной научной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (февраль, 2009г).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг, медицинской документации дерматокосметологических учреждений.

Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов и " пациентов дерматокосметологических учреждений разных форм собственности.

Проведена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и иностранных

ВЫВОДЫ

1. Результаты анализа заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз показывают, что количество проведенных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг имеет стойкую тенденцию к увеличению, что свидетельствует о возрастающей активности граждан по защите своих прав в сфере оказания медицинских услуг.

2. Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам по дерматокосметологии свидетельствует о необходимости улучшения качества проводимых экспертиз как в ее организации и проведении, подборе членов комиссии судебно-медицинских экспертов и специалистов-экспертов, так и в обосновании выводов на поставленные судами перед экспертизой вопросов.

3. Для объективного анализа профессиональных ошибок, возникших осложнений и неблагоприятных исходов при оказании дерматокосметологических услуг необходимо разработать научно обоснованные критерии экспертной оценки качества оказания названных услуг.

4. Проведенное социологическое исследование врачей-дерматокосметологов свидетельствует о недостаточной профессиональной подготовки по специальности. 59% врачей, работающих дерматокосметологами не имеют базовой подготовки по дерматовенерологии, а 18% имеют стаж работы по другим медицинским специальностям от 6 до 12% работают по указанной специальности после прохождения учебы на сертификационных курсах.

Недостаточная специальная подготовка врачей является одной из причин возникновения осложнений и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг, что подтверждается результатами анализа проведенных комплексных судебно-медицинских экспертиз.

5. Анализ качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений выявил многочисленные недостатки в их оформлении, в том числе наличие исправлений, зачеркиваний и добавлений.

6. При наличии в медицинских картах исправлений, зачеркиваний и добавлений при судебном разбирательстве могут возникнуть сомнения в достоверности содержащихся в них сведений. При этом меняется процессуальный статус медицинских карт: из письменного доказательства превращаются в вещественные доказательства, содержащие ложную информацию.

7. Социологическое исследование мнения пациентов дерматокосметологических учреждений показало, что 50% респондентов не удовлетворены качеством оказания медицинских услуг, что свидетельствует о необходимости улучшения форм и содержания информации для пациентов о возможных осложнениях и побочных явлениях при оказании дерматокосметологических услуг.

8. Для количественной оценки качества оформления медицинских карт амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений составлен вопросник и адаптирована система балльной оценки, что дает возможность объективно оценить качество их оформления и оказания медицинских услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При анализе качества оформления медицинских карт амбулаторных больных необходимо использовать составленный вопросник и адаптированную балльную систему их оценки.

Для анализа качества заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз необходимо пользоваться разработанными нами анкетами, которые позволяют оценить уровень организации и проведения экспертиз, правильность выбора судебно-медицинских экспертов и специалистов-экспертов, обоснованность выводов и суждений по поставленным судами вопросов.

Для проведения социологических исследований врачей целесообразно применить разработаны анкеты, которые позволяют оценить профессиональную подготовку специалистов, способы освоения новых методик, лекарственных и косметологических средств, их отношения и поведения в случаях возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов.

Для изучения мнения пациентов дерматологических учреждений целесообразно использовать разработанные анкеты, с помощью которых возможно установить степень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинских услуг, полнота и доступность информации о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания указанных услуг, а также ориентировочное их действие при некачественном оказании дерматологических услуг.

Исправления, зачеркивания и добавление записей в медицинских картах амбулаторных больных категорически недопустимо, т.к. в этих случаях медицинская карта теряет свое доказательное значение как источник объективной информации и становится вещественным доказательством, свидетельствующим о наличии ложных сведений в них.

При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг в состав экспертных комиссий должны быть включены опытные судебные медики и специалисты-эксперты, т.к. очень часто перед комиссиями суды ставят вопросы, ответы на которые требуют серьезного знания не только судебной медицины и медицинского права, но и ряда медицинских специальностей.

Производство комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологической услуги необходимо осуществлять только при участии в составе комиссии специалиста-эксперта по дерматокосметологии, а также освидетельствование пациента в специализированной клинике по указанной специальности.