Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи

На правах рукописи

ПАШИНЯН АЛЬБИНА ГУРГЕНОВНА

Л

\

I

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ, ЭКСПЕРТНОЕ, МЕДИКО' ПРАВОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОШИБОК И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1

14.00.24 - «Судебная медицина»

14.00.11 - «Кожные и венерические болезни»

I

; АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

я

доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: член-корр. РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Юрий Дмитриевич

Скрипкин Юрий Константинович

Абрамов Сергей Сергеевич Плаксин Владислав Олегович Новикова Любовь Анатольевна

Ведущее учреждение: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « 2005 г. в часов на заседа-

нии диссертационного Совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздра-ва по адресу: ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан » О/ЪС&Л* (аА^ 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных целей здравоохранения Российской Федерации на современном этапе является повышение качества медицинской помощи. Несмотря на актуальность этой проблемы, до сих пор нет однозначного научного обоснования критериев, стандартов и нормативов или формализированной базы для оценки качества медицинской помощи.

С качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, так же до настоящего времени эта проблема в клинической медицине остаётся недостаточно изученной.

Систематические исследования причин и частоты возникновения различных осложнений, приводящих к неблагоприятных исходам при оказании медицинской помощи, позволяют анализировать конкретные действия медицинских работников, предложить пути и способы своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений.

Существуют многочисленные исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи (В.Л.Попов, 1977; В .И.Акопов, 1998, 2001; Ю.Д.Сергеев, 1988; Л.М.Бедрин 1996; В П Новоселов, 1996, 1998; Г.А.Пашинян и соавт., 1998, 2000, 2004; Ю.Л.Шевченко, 2000, В.П.Решетень, 2001; В.АЛашков, 2002; E.C.Lambert, 1978; H.N.Arkes, 1980; R.C.Caipenter, 1983; Donabedian А., 1980; C.G.Johnson et al., 1988; RW.Giard, M.Broekman, 2000; G. Lindsted, 2000; R.G.Panzer, 2001 et al.).

Фундаментальными трудами по этой проблеме следует признать монографии И.Ф.Огаркова (1966); Ф.Ю.Бердичевского (1970); И.А.Концевич (1988); АЛГромова (1977); И.Г.Вермеля (1988); Ю.Д.Сергеева (1988); В.И.Акопова (1994); Ю.Д.Сергеева и С В.Ерофеева (2001) и др.

Однако эти работы, в основном, рассматривают возможность исполь-

*

fOC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА _С. Петербург

змСрк

зования результатов судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по, так называемым, врачебным уголовным делам.

В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение случаев обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что в основном подтверждается анализом комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинских экспертиз ряда регионов Центрального Федерального округа РФ, в том числе, и г. Москве. Одно из первых мест по количеству гражданских исков занимает дерматовенерология.

Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2003), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность

Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи является основанием для назначения правоохранительными органами комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз

Определилась четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже средним медицинским работникам (В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2000).

Это связано, прежде всего, с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) РФ и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью.

Отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациента (ЮНБудник и соавт,1999; Г.А.Пашинян и соавт. 2001, 2004; В В.Томшшн, Ю.И.Соседко, 2001), однако

не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Н.Н.Григорьев, 1999; А.Ю.Малый и соавт ,2001; В.С.Мельников, 2002).

При нарушении прав пациентов в РФ предусмотрена четкая система их защиты, которая включает в себя досудебный и судебный уровни.

Положительные тенденции в борьбе за права пациентов нередко приобретают формы «потребительского экстремизма», когда они используются в недобросовестных целях для извлечения выгоды В то же время медицинская деятельность оказалась абсолютно неподготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко доступна для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников. Это привело к определенным материальным потерям со стороны учреждений здравоохранения, причем, одной из основных причин была и остается недостаточная правовая грамотность медицинских работников, в первую очередь, отсутствие знаний по защите своих прав при выполнении профессиональных обязанностей.

При определении меры ответственности медицинских работников важно точно установить характер профессиональных ошибок и дефектов при оказании медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (Е.С.Беликов, 1996, 1998; В В Некачалов, 1998; В.П.Новоселов, 1998; В.П.Новоселов, Л.В. Канунникова, 2000; Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев, 2001).

В условиях становления рыночной экономики и изменений медико-социальных приоритетов, вместе с появлением новых медицинских технологий меняется не только структура причин, приведших к неблагоприятным исходам в медицине.

Меняется отношение различных государственных и общественных институтов к этой проблеме как к медицинскому, социальному и юридическому событию. Каждый случай приобретает социально-правовое звучание, вызы-

вая, порой заслуженно, острую критику недостатков здравоохранения. Общественное мнение также не остается безучастным к данной проблеме, которая представляется средствами массовой информации не как частное событие, а как результат грубых нарушений профессиональных действий медицинских работников (ЛМБедрин, ЛП.Урванцев, 1988; И.ГВермель, 1988; В.И.Акопов, 1994; Л.В.Терентьева, 2003).

При анализе комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных для определения дефектов оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок медицинских работников, до 1997 года в Центральном Федеральном округе РФ (включая и г. Москву), нами обнаружены единичные экспертизы по дерматовенерологии. Начиная с 2000 года отмечается резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количества проведенных экспертиз

Однако в литературе имеются лишь единичные работы, в которых рассматриваются причины возникновения ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи Нет сведений об уровне правовой осведомленности врачей-дерматовенерологов, не изучены особенности производства экспертиз по названной специальности, не разработаны четкие критерии экспертных оценок профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи (услуги).

Общеизвестно, что методы экспертных оценок дают представление о профессиональной деятельности медицинских работников, способствуют выявлению ошибок и их исправлению, помогают обобщить мнение специалистов - экспертов по тому или иному вопросу и сделать обоснованные выводы.

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в котором была поставлена следующая цель:

Цель исследования: Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и

неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи на основании клинического, экспертного и медико-правового исследований

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стационарных и амбулаторных больных), выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи.

2. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся оценки качества оказания дерматовенерологической помощи.

3. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок, лежащие в основе неблагоприятных исходов в практике дерматовенерологии, на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

4 Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень их юридической осведомленности для выяснения причин возникновения возможных конфликтов между дерматовенерологом и пациентом.

5 Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по дерматовенерологии, а также алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания дерматовенерологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений

6 Разработать комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между врачом и пациентом.

Научная новизна:

- Впервые в дерматовенерологии проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование для выявления профессиональ-

ных ошибок и неблагоприятных исходов и разработан комплекс мер по их предупреждению.

- Выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике дерматовенерологии на различных этапах лечебно-диагностического процесса

- Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень их юридической осведомленности для выяснения причин возникновения возможных конфликтов между дерматологами и пациентами

- Разработана система подготовки специалистов-экспертов по дерматовенерологии и алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах при оказании дерматовенерологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

- Разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике и конфликтов между врачом и пациентом

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи является неполное и нечеткое ведение медицинской документации

2 Существующая форма амбулаторной карты дерматовенерологических учреждений не обеспечивает получения всесторонней информации о пациенте, о лечебно-диагностических процедурах, о качестве проведенного лечения. Назрела необходимость разработки новой формы амбулаторной карты для пациентов дерматовенерологических учреждений в соответствии с требованиями современных законодательных норм с учетом возможностей новых компьютерных технологий.

3 Для повышения медико-правовых знаний дерматовенерологов целесообразна организация учебы с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и врачам на факультетах повышения квалификации и усовершенствования по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников.

4. Для уменьшения количества жалоб и возникновения конфликтных ситуаций необходимо значительно улучшить информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных методов и средств терапии. При этом весьма важным является строгое соблюдение деонтологических и этических норм взаимоотношений между врачами и пациентами.

5. Для улучшения качества комиссионных и комплексных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи разработана система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм проведения таких экспертиз для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.

Практическая значимость работы:

Ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стационарных и амбулаторных больных) и данные, полученные путём проведённых социологических исследований дерматовенерологов и пациентов, позволили определить состояние медицинской документации и уровень правовой осведомлённости, а также некоторые причины возникновения конфликтов между врачами и пациентами. На основе комплексного, клинического, экспертного и медико-правового исследования профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение возникновения конфликтных ситуаций и уменьшения профессиональных ошибок.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедр дерматовенерологии РГМУ, Воронежской медицинской академии, судебной медицины Ижевской медицинской академии, МГМСУ, РГМУ, РМАПО и пользуются при проведении занятий со студентами, а также врачами-курсантами.

Результаты исследования внедрены в практику КВКД №1 ДЗ г. Москвы, а также при проведении комиссионных и комплексных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г Москвы, Воронежской, Тульской, Смоленской, Калужской областей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2003), I Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, май 2003), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Владимир, сентябрь, 2003), на III национальном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентябрь, 2003), международном хирургическом конгрессе (Ереван, октябрь,

2003), совместном заседании обществ патологоанатомов и судебных медиков (Москва, ноябрь 2003), II международном форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии (Москва, март

2004); III международном форуме по эстетической медицине (Москва, март 2004), V Пироговском съезде врачей РФ (Москва, май 2004), совместной научной конференции кафедры дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 ДЗ г. Москвы (Москва, май 2004), IV Международном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентябрь, 2004), научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путём» (Москва, декабрь 2004), постоянно действующем семинаре дерматовенерологов и специалистов смежных дисциплин Департамента здравоохранения г Москвы (Москва, февраль 2005), на совместной конференции кафедр кожных и венерических

болезней РГМУ, медицинского права ММА им И.М Сеченова, судебной медицины МГМСУ, сотрудников КВКД №1 ДЗ г. Москвы, Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г Москвы (март 2005 год), II Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, апрель 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 работ, в том числе одна монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 2 глав обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 отечественных и 85 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования 1. Социологическое исследование мнения врачей-дерматовенерологов.

Для выявления проблем организации лечебного процесса, уточнения правовой осведомлённости дерматовенерологов было опрошено 360 специалистов г Москвы и ряда регионов Центрального Федерального округа РФ. Возраст респондентов составлял от 27 до 68 лет, стаж работы от 2 до 40 и более лет, различных врачебных категорий

Статистическое исследование проводилось с использованием разработанных для этих целей анкет, содержащих 29 вопросов и несколько вариантов ответов.

Среди вопросов анкеты были следующие:

- наличие конфликтов в практике дерматовенерологов, причины их возникновения и пути разрешения;

- знания дерматовенерологами нормативных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, наличие потребности в их изучении;

- о защищённости врачей от судебных исков со стороны пациентов;

- необходимость чёткой регламентации деятельности специалистов-экспертов.

Было получено и обработано 27840 ответов. Обработка результатов исследований осуществлялась статистическими методами

Предварительно заданными условиями, по которым данные анкеты разбивались на группы, были стаж и возраст респондентов

При обобщении информации в качестве вспомогательного был использован графический метод; построены диаграммы

2.Социологическое исследование мнения пациентов

Для изучения степени удовлетворенности пациентов оказываемой в настоящее время дерматовенерологической помощью и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 500 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет различных слоёв населения с различным уровнем образования. Для этого были специально разработаны анкеты, включающие 12 вопросов и более 25 ответов на них.

На каждый из вопросов разработанной нами анкеты было предложено несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент, по своему усмотрению, мог выбрать один и более, на свой взгляд, верных ответов. Кроме того, на ряд вопросов респондентам представлялась возможность предложить свой собственный ответ.

Всего было получено и обработано 12500 ответов.

Пациенты были разделены по группам в зависимости от возраста и уровня образования.

Обработка массива полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа. При изучении инфор-

мации, полученной путём опроса потенциальных пациентов, был использован графический метод анализа - составление диаграмм.

Статистические величины были изображены в форме столбиков, размещенных вертикально на одинаковом расстоянии друг от друга, Высота столбиков пропорциональна изображённым величинам.

3. Документ как важный источник информации

В процессе исследования проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клинике дерматовенерологии нами был проведён анализ письменных тестовых документов (официальных, прессовых, социологических и косвенных).

Анализ документов осуществлялся как методом содержательного анализа (изучение содержания), так и методом контакт-анализа. Суть последнего заключается в поиске в документе фиксируемых признаков, поддающихся пересчёту и анализу.

С целью всестороннего исследования проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи был проведён анализ 1000 медицинских карт амбулаторных и 120 карт стационарных больных дерматовенерологических учреждений различных форм собственности и 120 заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам по дерматовенерологии с 1999 по 2004 г.г., проведенных на кафедре судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и в отделении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи Бюро судебно-медицинских экспертиз Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в шести областных бюро судебно-медицинских экспертиз Центрального Федерального округа Российской Федерации.

Для исследования медицинской документации нами была разработана специальная карта, включающая 70 пунктов. Получено более 28000 ответов на интересующие нас вопросы по оформлению медицинских карт стационар-

ного больного и медицинских карт амбулаторного больного

В структуре разработанных нами тематических карт было предусмотрено 8 разделов, охватывающих вопросы оценки качества оформления медицинской документации, качества и сроков выполнения лечебно-диагностических процедур, ошибок и осложнений во время и после проведения лечения, наличие или отсутствие специальной информации для пациен-

i

тов и т д.

4.Анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз

Нами проанализированы 120 заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи, проведенных с 1999 по 2004 гг. 35 экспертиз проведено при нашем личном участии.

Для проведения судебно-медицинских экспертиз и изучения обстоятельства дела в распоряжении экспертной комиссии были представлены следующие документы: -

- гражданское (или уголовное) дело;

- медицинская карта стационарного больного;

- медицинская карта амбулаторного больного;

- результаты дополнительных исследований;

- результаты обследования пациентов, проведённых комиссией.

Для полноты информации о рассматриваемом случае в обязательном порядке проводилось клинико-диагностическое обследование пациентов членами - специалистами комиссии.

Материал и методы наших исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Материалы и методы исследования

№ п/'п Методы исследования Материал исследования Количество исследований

1 Социологический опрос дерматовенерологов Анкеты, содержащие 29 вопросов (360 врачей) 27840 ответов

2 Социологический опрос пациентов Анкеты, содержащие 12 групп вопросов (500 пациентов) 12500 ответов

3 Анализ медицинских карт стационарных больных 120 медицинских карт стационарных больных 3000 записей

4 Анализ медицинских карт амбулаторных больных 1000 медицинских карт амбулаторных больных 25000 записей

5. Анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз 1) Заключения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз 2) Уголовные и гражданские дела 3) Медицинская карта стационарного больного 4) Медицинская карта амбулаторного больного 5) Комплексное клиническое и экспертное обследование пациентов 120 120 24 96 75

6. Статистические методы исследования 1 Использование стандартных программ 2)Использование статистических непараметрических критериев

7. Социологический опрос дерматовенерологов, допустивших ошибки Анкеты, содержащие 10 вопросов (100 врачей) 1000 ответов

8. Социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции Анкеты, содержащие 10 вопросов (100 пациентов) 1000 ответов

5. Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования была проведена как с использованием пакета стандартных прикладных программ (SPSS 11.0), так и с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики Российского государственного медицинского университета оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависимо от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских ис-

следованиях I - критерий Стьюдента для нормально распределённых переменных).

Первые два критерия непосредственно применены для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома или степени тяжести проявления какого-либо нарушения), причём точный метод Фишера применим даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается очень редко

Программа автоматически для каждого признака (из числа включённых в анализ) проводила попарное сравнение заданных групп пациентов, выявляла достоверные различия между ними и результаты выводила в выходные файлы в виде распечаток на бумажном носителе стандартных таблиц. Использовались следующие уровни значительности различий' р <0,05, р < 0,01 и р > 0,01

После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивалась информативность полного признакового пространства для различия всех заданных пользователем групп Для получения такой оценки проводился анализ (экзамен) правильности автоматического отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной Байесовской процедуры распознавания Полученные результаты анализа позволяли сделать вывод о высокой информативности признакового пространства для различных заданных групп При необходимости полученные результаты проведённого статистического анализа частоты появления отдельных информативных градаций (значений) признаков в различных группах могут быть использованы для решения задач автоматической диагностики или прогнозирования

Программа включает также коэффициенты для табличной диагностики, таблицы достоверности различия признаков, список информативных признаков (и градаций признаков), упорядоченных по убыванию информативности

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности дерматовенерологов

При анализе медицинской документации нас, прежде всего, интересовали следующие вопросы:

- соответствуют ли имеющиеся медицинские документации современным требованиям;

- ведётся ли медицинская документация в учреждениях здравоохранения независимо от форм собственности в строгом соответствии с установленными формами министерства здравоохранения;

- выполняют ли свои функции МКСБ и МКАБ для оценки объёма и качества лечебно-диагностической, научно-практической, воспитательной, юридической, социальной деятельности;

- какие ошибки допускаются врачами-дерматовенерологами при оформлении медицинской документации;

- указывают ли врачи-дерматовенерологи в медицинских документах о совершённых ими ошибках и возможных неблагоприятных последствиях;

- имеются ли в медицинских документах указания о получении у пациентов информированного согласия на осуществление составленного плана лечения и т.д.

В процессе проведения исследований было установлено, что во всех изученных нами дерматологических учреждениях медицинская документация ведётся. Однако следует подчеркнуть, что не выявлено ни одной медицинской карты амбулаторного больного, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями (рис. 1).

Рис. 1 Ошибки при оформлении МКАБ (сводная диаграмма)

Обозначение 1 - нет данных о перенесённых и сопутствующих заболеваниях, 2 -нет данных о локализации и глубине поражения патологического процесса, 3 - сокращения в записях, 4 - диагноз не соответствует описанию клиники и объективным данным, 5 -диагноз отсутствует.

Во всех проверенных МКАБ заполнены графы с указанием фамилии, имени, отчества, пола и домашнего адреса. Однако в 50% случаев отсутствовала полная дата рождения обратившегося за помощью пациента. Встречаются и МКАБ, где дата рождения вообще не указана.

Согласно разработанной нами схемы, мы особое внимание уделили оформлению диагноза От того, насколько полно и точно он поставлен, зависит правильность назначенного лечения и здоровье пациента в целом. По установленным нами данным в 25% случаев в МКАБ вообще не указан диагноз, либо указан не полностью.

Важным является не только установление диагноза, но и описание клиники заболевания и обоснования диагноза. Нами установлено, что в 30% случаев поставленный диагноз не соответствует описанию клинической картины и результатам лабораторных исследований. На наш взгляд, это является серьёзной ошибкой, поскольку ведёт к неправильному выбору метода лечения

В изученных нами МКАБ в 90% случаев отсутствовали данные о перенесённых и сопутствующих заболеваниях пациента. Многие врачи считают, что эти данные для назначения лечения не нужны. Однако, как показывает клиническая и экспертная практика, именно эти сведения нередко позволяют определить тактику лечения, использовать эффективно конкретные лекарственные средства и предвидеть возможные осложнения (например, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний эндокринной системы и т.д.).

В графе «Развитие настоящего заболевания» в изученных нами МКАБ практически отсутствовали сведения о клинической картине заболевания и его течении Между тем, отражение динамики развития заболевания является частью всего того объёма информации, которая позволяет установить диагноз.

Одним из самых распространённых упущений в оформлении МКАБ является отсутствие данных объективного исследования.

В 50% случаев встречаются значительные, порой практически непонятные, сокращения в записях МКАБ, что уже само по себе является нарушением ведения медицинской документации и в случаях возникновения конфликтных ситуаций затрудняет работу судебно-медицинских экспертных комиссий.

Обращает на себя внимание невнимательность врачей-дерматовенерологов относительно постановки диагноза. Встречаются такие ситуации, когда два следующих друг за другом диагноза у одного больного взаимно исключают друг друга.

Анализ результатов наших исследований по оформлению медицинской документации свидетельствует, что одни и те же ошибки повторяются из года в год.

Количество ошибок в одной МКАБ (на 1000 карт)

Рис. 2. Динамика количества ошибок при оформлении МКАБ в дерматовенерологических учреждениях ряда регионов

Из рисунка 2 видно, что допущенные врачами-дерматовенерологами ошибки в оформлении медицинской документации остаются на стабильно высоком уровне и составляют от 5 до 6 ошибок на одну МКАБ К сожалению, многие медицинские работники до сих пор не придают большего юридического значения правильному оформлению медицинской документации -основному источнику получения информации при возникновении гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи.

Дефекты, обнаруженные при анализе медицинской документации, не могут не отразиться на объективной оценке организации лечебно-диагностического процесса.

Путём анонимного анкетирования нами опрошено 360 дерматовенерологов г. Москвы и ряда регионов Центрального Федерального округа РФ для выяснения степени их правовой осведомленности.

Среди основных вопросов в анкетах были: наличие конфликтов в практике дерматовенерологов, причины их возникновения и пути разрешения, знание врачами нормативно-правовых документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, потребность в их изучении, о защищённости врачей и т.д.

Было получено и обработано 27840 ответов. В своих анкетах врачи-дерматовенерологи, прежде всего, отмечают недостаток времени для обследования больного (60% респондентов). Большинство врачей в анкетах указа-

ли, что они понимают важность правильного и полного оформления медицинской документации, однако полноценно это делать практически невозможно из-за отсутствия времени. 60% врачей медицинскую документацию оформляют в конце приёма или в свободное время В условиях, когда врач принимает большое количество больных, вполне естественно, что к моменту окончания приёма он уже не в состоянии точно и в деталях воспроизвести информацию о каждом принятом пациенте. Это, в свою очередь, приводит к появлению множества ошибок и неточностей в описании заболевания и назначенном лечении.

По данным анкетирования 70% врачей считает, что существующая стандартная форма МКАБ нуждается в корректировке, так как она не позволяет объективно разобраться в реальной ситуации в случае возникновения конфликта с больным. 55% врачей предлагают сделать МКАБ более простой для заполнения путём введения дополнительных разделов, граф и пунктов. Эти меры, по их мнению, могли бы позволить ускорить процесс записи и сократить время на так называемую «бумажную» работу. В то же время, никто из опрошенных врачей не считает необходимым исключить какие-либо пункты из уже существующей формы.

Из 360 опрошенных врачей 70% не могли дать полный ответ на вопрос о функции МКАБ, 65% врачей указали, что данный документ имеет лечебно-диагностическое значение, а 50% - юридическую функцию. 20% врачей отметили научно-практическое значение МКАБ и лишь 5% - социальную. Из всех опрошенных врачей никто не отметил воспитательное значение медицинской документации.

80% врачей ознакомились с правилами оформления медицинской документации непосредственно в лечебном учреждении и только 20% - в высшем учебном заведении.

30% врачей не знают, какие ошибки в оформлении медицинской документации могут отрицательно повлиять на ход разбирательства в случае конфликта.

Нас интересовал вопрос: как врачи оценивают возможность записи в МКАБ о совершённых ими профессиональных ошибок. К сожалению, результаты анкетирования расходятся с реальной ситуацией.

Так 80% врачей указали в анкетах, что в случае совершения ими профессиональных ошибок обязательно запишут это в МКСБ или МКАБ. 20% врачей честно ответили, что они не делали и не будут делать подобных записей, так как не хотят рисковать (12%) или не видят в этом необходимости (8%).

На вопрос анкеты «Считаете ли Вы себя защищенным в случае возникновения конфликтной ситуации между Вами и пациентом?» 85% врачей ответили отрицательно. 10% опрошенных считают, что при возникновении конфликта сумеют договориться с пациентом и уладить дело, не доводя до суда.

Результаты анкетирования 500 пациентов дерматовенерологических учреждений г. Москвы и ряда регионов Центрального Федерального округа РФ показали, что 60% респондентов изначально идут на приём к врачу-дерматовенерологу в состоянии психологической напряженности, указывая в качестве основной причины боязнь, что «вряд ли помогут».

20% респондентов перед приёмом врачом-дерматологом своё состояние оценивали как сильное беспокойство, небольшое волнение, недоверие И лишь 20% опрошенных чувствуют себя совершенно спокойно.

Таким образом, для большинства опрошенных - приём врачом-дерматовенерологом сопровождается психо-эмоциональным стрессом.

Как показало анкетирование, дня современного пациента культура обслуживания в медицинском учреждении имеет большое значение 90% респондентов указали, что для них очень важно, чтобы врач был вежлив и внимателен. 40% опрошенных пациентов отметили, что сталкивались с грубостью на приёме у дерматовенеролога.

Для большинства респондентов не имеет значения выбор медицинского учреждения (государственное или частное). Однако многие респонденты

отметили вежливое и внимательное отношение медицинского персонала в частных медицинских учреждениях. Абсолютное большинство респондентов (85%) в первую очередь обращает внимание на профессионализм врача, кроме того, большое значение придает вопросу, насколько врач внимателен к пациенту (60%), внешнему виду врача (40%).

Однако среди респондентов 10% не доверяют врачам и среднему медицинскому персоналу.

Многие пациенты отмечают, что во время приёма чувствовали неуверенность врача (60%), его грубость (55%), а также несоблюдение элементарных правил гигиены (50%).

У респондентов вызывают недовольство растерянность или безразличие врача (30%), запахи, в том числе табачного дыма (35%), частые разговоры медицинского персонала по мобильному телефону по личным вопросам (20%) и т.д.

Подавляющее большинство респондентов (95%) отмечает, что в случае сообщения врачом о профессиональной ошибке предпочтут всё-таки «не раздувать» конфликт, сообщая при этом, что многое ещё зависит и от того, как врач преподнесет такую информацию (30%). 40% опрошенных считают, что в подобной ситуации главное, чтобы врач смог всё исправить; 30% - потеряют доверие к нему.

В качестве исхода конфликтной ситуации 70% респондентов указывают на то, что предложат врачу исправить допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия, 30% предпочитают обратиться к другому специалисту. 20% пациентов (возрастная группа от 18 до 30 лет) считают, что о некачественном проведённом лечении надо обязательно сообщить в вышестоящие организации или обратиться в суд.

По данным нашего исследования, женщины готовы обратиться в вышестоящие инстанции или в правоохранительные органы в 2 раза чаще, чем мужчины.

Анализ данных анкетирования врачей-дерматовенерологов и пациентов

свидетельствует, что имеется большой резерв для уменьшения конфликтных ситуаций в дерматологии за счёт улучшения морально-этических и деонтоло-гических норм поведения медицинских работников.

2. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи

Установление факта и характера профессиональных ошибок, а также неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи является одним из основных вопросов, разрешаемых судебно-медицинской экспертизой, проводимой в связи с гражданскими врачебными делами. Понятие профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицинской практике тесно связано с определением объёма и качества медицинской помощи.

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление частных медицинских учреждений, наряду с государственными, ставят на более высокую ступень необходимость чёткой регламентации профессиональной врачебной деятельности, работы среднего и младшего медицинского персонала. Недочёты в этой работе, неправильные действия медицинских работников могут быть основанием для привлечения их к различным видам юридической, в том числе и к гражданской, ответственности.

Нами проанализированы 120 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведённых по определению судов в связи с гражданскими исками пациентов на профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия при оказании дерматовенерологической помощи. Большинство исков было связано с нарушением медицинским персоналом морально -этических и деонтологических норм. В основном, поводом для обращения пациентов в судебные инстанции послужили указанные причины.

Диагностические ошибки составили 30%. Часть из них была связана со сложностью или атипичностью патологии, а, в основном, причины ошибок явились результатом поверхностного обследования пациентов. В ряде с луча-

ев врачи без надлежащего основания обещали или полное выздоровление, или получение прекрасных результатов. В 10% случаев диагностические ошибки были связаны с отсутствием результатов лабораторных методов исследований, без которых точный диагноз установить весьма затруднительно.

Анализ причин возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической (дерматокосметологической) помощи представлен на рисунке 3.

Рис. 3. Анализ причин гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи

В 1 Нарушение медперсоналом морально-этических и деонгологических норм

■ 2 Сложность и атипичное течение болезней

□ 3. Неполное обследование и отсутствие лабораторных методов диагностики

□ 4 Позднее обращение больных к врачам

■ 5 Нарушение режима больными

Общеизвестно, что любая медицинская процедура может привести к определённым осложнениям. Поэтому, согласно ст 10 Закона «О защите прав потребителей» пациент имеет право на полную и достоверную информацию об услуге и её исполнителе. Информация представляется потребителю бесплатно и должна содержать также сведения о квалификации специалиста. Указанные права пациентов предусмотрены также в «Основе законодательства РФ об охране здоровья граждан». Согласно указанному документу

пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (статья 32), на отказ от медицинского вмешательство (статья 33), на информацию о состоянии своего здоровья (статья 31), на сохранение информации приватного характера в тайне (на конфиденциальность) - статья 30. Таким образом, пациенту закон представляет право знать, на какой риск он идёт, на что и в каких пределах в этой связи он может рассчитывать, т е. для того чтобы действия врача были в отношении обратившегося за медицинской помощью правомерными, необходимо свободное волеизъявление последнего.

Пациенту необходимо представить необходимые и достоверные для его понимания сведения о том, что врач намерен предпринимать в отношении его здоровья и заручиться его согласием Без этого согласия действия медицинского работника неправомерны Осознанным волеизъявление становится тогда, когда степень осведомленности достаточна для принятия решения.

Кроме того, благодаря подробному обсуждению с пациентом состояния его здоровья, методов лечения, степени риска возникновения осложнений при лечении, вероятности благоприятного исхода, он вовлекается в процесс принятия решения При соблюдении деонтологических принципов подобное информирование позволяет установить с больным доверительные отношения и тем самым достигнуть сотрудничества в лечении К сожалению, в практической деятельности не все врачи соблюдают этот принцип, что нередко приводит к печальным последствиям.

Анализ судебно-медицинских экспертиз свидетельствует, что только такое важное и ответственное научно-практическое исследование, как комиссионная или комплексная судебно-медицинская экспертиза может дать полноценное и грамотное заключение о причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением неблагоприятного исхода. Только сочетание медико-правовых знаний и опыта, эрудиции в вопросах морфологии, та-натогенеза, этиологии, патогенеза, современных методов диагностики и ле-

чения со специальными врачебными познаниями членов комиссии позволяет успешно разрешить комплекс экспертных вопросов.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время принципиально усложнилось проведение комиссионных и комплексных экспертиз, в связи с тем, что комиссиям приходится оценивать оказание медицинской помощи (услуги) при применении новых, не имеющих апробации МЗ и СР РФ методов лечения и диагностики, а также средств лечения, что требует нередко привлечения в состав комиссий многих специалистов Сложность вопросов, решаемых членами комиссии, высокая степень неудовлетворённости и настойчивости пациентов или их представителей увеличивает вероятность повторных экспертиз с обязательным привлечением авторитетных консультантов. Таким образом, причинами возникновения гражданских исков пациентов могут быть самые разнообразные поводы: от неудовлетворительных результатов лечения до причинения вреда здоровью пациента.

В соответствии со статьей 68 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или смерть, ущерб возмещается в соответствии со статьёй 66 (основание возмещения вреда, причинённого здоровью граждан) Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Особенности производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов в дерматовенерологии

Нами проанализировано 120 комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в ряде регионов Центрального Федерального округа РФ по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологии.

У 120 врачей-дерматовенерологов, допустивших те или иные ошибки, нами установлено, что' - средний возраст составил 42,5 года;

- средний стаж работы по специальности -18,3 года;

- в государственных медицинских учреждениях работало 82%, в коммерческих учреждениях - 18% врачей-дерматовенерологов.

Для выяснения мнения дерматовенерологов, допустивших те или иные профессиональные ошибки, как они их оценивают и каковы основные причины, способствующие возникновению профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, нами были составлены анкеты, на вопросы которых в условиях полной анонимности согласились ответить 100 врачей (из 120, что составляет 83,3%). Были статистически обработаны полученные ответы, которые позволили сделать ряд существенных выводов.

Для 72% врачей источником информации о новых методах лечения явилась современная литература, реклама и беседы представителей различных медицинских и фармацевтических фирм. Только 10% врачей ознакомились с новыми методами лечения на курсах повышения квалификации, а 18% - от своих более опытных коллег

Из 100 врачей никто не указал в медицинских документах о допущенных профессиональных ошибках и осложнениях. 35% врачей в этом не видят необходимости и более того, считают, «что от этого только могут возникнуть неприятности». 38% врачей отметили, что кроме данного конкретного случая экспертного разбирательства, регулярно допускают ошибки.

По мнению 30% врачей профессиональные ошибки в клинике дерматовенерологии - это неизбежный процесс, 15% отметили, что профессиональные ошибки дерматовенерологов - это случайность; 17% считают, что ошибки - это результат некачественно выполненной работы (рис. 4).

Рис. 4 Оценка профессиональных ошибок врачами-дерматовенерологами.

25%

20%-И!

15%-10%- ' 5%-

0%1Л

т

11. Регулярно допускают ошибки

12 Это неизбежный процесс

□ 3 Ошибки как результат некачественно выполненной работы

□ 4 Ошибки-это случайность

На вопрос: «Можно ли было бы избежать этой конкретной допущенной ошибки и неблагоприятного исхода?» нами были получены следующие ответы. Все 100 врачей ответили «да», при условии:

-рациональной организации рабочего времени (уделять достаточное количество времени пациенту и объективно оценивать свои возможности) (по мнению 52% врачей);

проведения консилиумов и консультаций сложных пациентов (по мнению 20% врачей);

- передать ведение сложных случаев врачам, имеющим первую или высшую квалификационную категории (по мнению 28% врачей.

Рис. 5. Способы устранения профессиональных ошибок (по мнению врачей-дерматовенерологов)

30%-'

20%-

■ Рационально организовать рабочее время

■ Организация консилиумов и консультацией сложных случаев

□ Передать ведение сложных случаев врачам, имеющим 1 или высшую категорию

Анализ наличия квалификационных категорий у врачей-дерматовенеро-логов, в отношении которых поданы гражданские иски по поводу некачественного оказания медицинской помощи, выявил следующие данные:

- высшую квалификационную категорию имели 30 врачей; первую - 35; вторую -15; не имели квалификационной категории - 20 врачей.

В табл. 2 приводятся данные о среднем возрасте и квалификации врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки.

Таблица 2

Средний возраст и квалификационные категории дерматовенерологов.

Квалификационная категория

Без категории 20 врачей Вторая 15 врачей Первая 35 врачей Высшая -30 врачей

Возраст 30,5 34,6 45,5 54,7

Стаж 5,4 8,7 18,3 26,4

Как видно из этой таблицы, средний возраст врачей, не имеющих квалификационной категории, составил 30,5 лет, а стаж работы всего 5,4 лет. Эта группа врачей (20 человек) составляет 20% от числа специалистов-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы. Столько же врачей (30 или 30%) имели высшую квалификационную категорию (средний возраст 54,7 года, стаж работы - 26,4 года). Вторую и первую квалификационные категории соответственно имели 15 и 35 врачей среднего возраста 34,6 и 8,7 года со стажем соответственно: 5,5 лети 18,3 года.

Подавляющее большинство врачей, не имеющих квалификационной категории, оценивали свои допущенные профессиональные ошибки как неизбежные и «ничего страшного в этом не видят». Также оценивают свои профессиональные ошибки и опытные врачи, имеющие высшую квалификационную категорию. По их мнению, «врачебные ошибки при оказании медицинской помощи были и будут. В этом вина не врачей, а медицинской науки и руководителей лечебных учреждений».

Врачи II и I квалификационных категорий (60 человек - 60% ответивших на вопросы анкеты) не считают допущенные профессиональные ошибки в своей работе неизбежными. Для профилактики их возникновения они предлагают найти пути рациональной организации рабочего дня и объективно оценить возможности диагностики сложных заболеваний.

В табл. 3. приведены сведения о самооценке врачами-дерматовенерологами возникающих профессиональных ошибок.

Таблица 3

Причины возникновения профессиональных ошибок по мнению врачей дерматовенерологов

Оценка своих ошибок Квалификационная категория врача

Категория отсутствует 2-ая 1-ая высшая

Количество (%) 20 (20%) 15(15%) 35 (35%) 30 (30%)

Неизбежный процесс 15 10 18 20

Случайность 3 3 7 7

Некачественно выполненная работа 2 2 3 3

Другие причины - 7

Среди других причин все врачи, прежде всего, отметили нарушение нормальных взаимоотношений между ними и пациентами, особенно грубость и бестактность со стороны больных, «вечная неудовлетворённость» оказываемой медицинской помощью.

По мнению большинства врачей, имеется реальная возможность уменьшения количества допускаемых профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов. Для этого они предлагают при лечебных учреждениях регулярно организовывать консультации или комиссионные осмотры сложных, атипичных случаев различных заболеваний, как с молодыми, так и опытными специалистами; шире внедрять в практику современные методы диагностики, лечения и ведения больных; рационально организовать рабочий день врача; передоверять ведение сложного больного более опытному специалисту; улучшить морально-этический климат в коллективе и повысить медико-правовую грамотность врачей-дерматовенерологов (табл. 4).

Вопрос о необходимости повышения медико-правовой осведомлённости врачей-дерматовенерологов получил полную поддержку у всех специалистов. Кроме того, была отмечена их незащищённость в конфликтных ситуациях, а также отсутствие каких-либо механизмов защиты, предусмотрен-

ных законодательством РФ. При этом практически мы не выявили разницу в ответах у специалистов, работающих в государственных медицинских или в учреждениях других форм собственности.

Таблица 4

Способы устранения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов (по мнению врачей)

Способы Квалификационные категории врачей

Отсутств 2-ая 1-ая Высшая

20(20%) 15(15%) 35 (35%) 30(30%)

Регулярно организовывать консультации, консилиумы, осмотры сложных случаев 18 12 21 22

Шире внедрять современные методы диагностики, лечения и ведения больных 18 10 20 20

Рационально организовать рабочий день врача 15 12 21 24

Передавать ведение сложного больного более опытному специалисту 14 10 3 0

Улучшить морально-этический климат в коллективе 19 23 23 28

Вполне естественно, что немаловажное значение имеет изучение мнения пациентов, обратившихся в различные инстанции (в том числе и судебные) по поводу некачественного оказания им медицинской помощи. Все они требовали от судебных органов решения вопросов компенсации материального и морального ущерба в связи с возникшими неблагоприятными исходами после оказания дерматовенерологической помощи.

100 пациентов из 120, в процессе проведения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, любезно согласились ответить на вопросы составленных нами анкет. Средний возраст пациентов - 44,5 года. Из них 68% имели высшее, а 32% - среднее образование.

62% пациентов считает, что на приёме врач уделял им недостаточное количество времени для полноценного обследования Из 100 пациентов каче-

ством работы дерматовенерологов никто не был доволен Слабую профессиональную подготовку врачей отметили 64 пациента (64%), а низкий уровень культуры обслуживания врачей - 25 пациентов, низкий уровень оснащённости лечебного учреждения - 11 пациентов - рис. 6.

Рис 6. Неудовлетворительность пациентов качеством работы врачей-дерматовенерологов

□ Слабая профессиональная подготовка врачей □Низкий уровень

культуры обслуживания

И Низкий уровень оснащенности лечебного учреждения

65% пациентов знают свои права и готовы защищать их до конца. 20% пациентов свои знания почерпнули из средств массовой информации, в частности, из телевизионных передач, а 15% имеют личный опыт отстаивания своих прав.

Подавляющее большинство пациентов (88) требуют возмещения морального и материального ущерба, а 12 человек требуют, кроме гражданской ответственности, привлечь врача к уголовной ответственности.

Большинство пациентов (96% - 96 человек) обратились в судебные инстанции через общество защиты прав потребителей или с помощью адвокатов. Часть из них (50% - 50 человек) готовы простить врачей в случае полной компенсации материального и морального ущерба медицинской организацией или непосредственно врачом.

Немаловажное значение приобретает отношение пациентов к результатам комиссионных судебно-медицинских экспертиз. На вопрос: «Доверяете ли Вы заключениям комиссионных судебно-медицинских экспертиз?» по-

давляющее большинство пациентов ответили, что нет (92 человека - 92%) Причины недоверия многие пациенты (58 человек - 58%) видят в том, что корпоративные интересы членов комиссии не позволят им объективно оценить ошибки и неблагоприятные исходы, допущенные коллегами. Часть пациентов (23 человека - 23%) считает, что руководители медицинских учреждений сделают все для того, чтобы скрыть недостатки в работе подведомственных им учреждений. В честности и справедливости членов экспертных комиссий сомневаются 19 пациентов (19%) 75 пациентов (75%) готовы оспаривать выводы комиссионных судебно-медицинских экспертиз с помощью адвокатов или обществ защиты прав потребителей

Причины недоверия к результатам комиссионных судебно-медицинских экспертиз представлены на рис. 7.

Рис. 7. Причины недоверия к результатам комиссионных судебно-медицинских экспертиз

□ Корпоративные интересы членов комиссии

И Руководители ЛПУ повлияют на объективность экспертных выводов В Сомневаются в справедливости и честности экспертов

Таким образом, перед комиссионными и комплексными судебно-медицинскими экспертизами стоит задача максимально объективно и обоснованно ответить на поставленные вопросы, проанализировать не только представленное уголовное или гражданское дело, но и провести комиссионное освидетельствование пациентов с участием специалистов-экспертов в крупных и авторитетных клиниках регионов с использованием современных клинико-инструментальных методов диагностики.

В этой связи, большое значение приобретает качественный состав судебно-медицинских экспертных комиссий в работе которых, кроме непосредственно судебно-медицинских экспертов, участвуют специалисты различных медицинских специальностей в зависимости от конкретных обстоятельств возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания медицинской помощи. Для оценки правильности подбора таких комиссий нами проанализированы проведённые экспертизы по дерматовенерологии в шести регионах Центрального Федерального округа, включая и случаи по дерматокосметологии, т.к в перечне медицинских специальностей дерматокосметология не выделяется как самостоятельная специальность.

Анализ материала показал, что во всех шести регионах Центрального Федерального округа РФ профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия после оказания дерматовенерологической помощи были рассмотрены комиссионно. При этом в трёх регионах председателями экспертных комиссий являлись начальники бюро судебно-медицинских экспертиз, а в трёх - их заместители или заведующие отделением (г Москва) Все начальники бюро или их заместители имели стаж работы по специальности более 10 лет и высшую квалификационную категорию. Членами таких комиссий, кроме специалистов клинического профиля, являлись судебно-медицинские эксперты со стажем работы как более 10 лет, так и врачи - медицинские эксперты со стажем работы от 2-х до 10 лет, как имеющие квалификационные категории, так и без категории.

При проведении комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи были рассмотрены следующие вопросы:

- о своевременности и правильности диагностики имевшихся у пациентов заболеваний;

- о своевременности, полноте, правильности и эффективности применявшихся лечебно-диагностических процедур;

- о конкретных недостатках в обследовании, диагностики и лечении, допущенных врачом (или врачами) и их влиянии на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление неблагоприятного исхода;

- о правильности ведения медицинской документации;

- о возможных нарушениях в организации лечебного процесса в данном лечебном учреждении и др.

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз особо остро ставит вопрос о подборе специалистов-экспертов по дерматовенерологии для участия в работе указанных комиссий. Эти врачи не только должны быть хорошими специалистами в конкретной области, но и владеть методами оценки экспертизы качества, а также определенными знаниями в области судебно-медицинской экспертизы. К сожалению, в большинстве случаев (60%) в состав экспертных комиссий, в качестве специалистов-экспертов, были включены главные специалисты управлений здравоохранения, главные врачи медицинских учреждений или специалисты со стажем работы до 10 лет без квалификационных категорий, не имеющих достаточных познаний в этом направлении, что серьезно сказывается на полноте экспертных выводов, их достоверности и объективности

Вышеизложенное свидетельствует, что организация и проведение судебно-медицинских экспертиз требуют коренного реформирования с учетом объективных и субъективных данных.

Для подготовки экспертов-врачей дерматовенерологов нами разработана методика и составлен учебный план, предусматривающие изучение основ экспертизы качества оказания медицинской помощи и производства судебно-медицинской экспертизы.

Для правильной организации и проведения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и

неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи нами составлен алгоритм ее производства.

ВЫВОДЫ.

1. Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние 10 лег, усиление тенденции правовой регламентации медицинской деятельности обусловили актуальность проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи, в частности, в дерматовенерологической практике, их судебно-медицинской экспертной оценки, а также определения мер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства в обеспечении конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи.

2. Современное состояние указанной проблемы характеризуется:

- тенденцией к значительному росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской, в том числе дерматологической, помощи;

- противоречивостью прежних теоретических подходов, понятий, терминов и современных динамически нарастающих воззрений по этой проблеме;

- установлением признаков ненадлежащего оказания дерматовенерологической помощи при проведении комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз в 35% случаев,

- отсутствием анализа и обобщений, результатов заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу неблагоприятных исходов дерматовенерологической практики;

3. Особенности экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, взаимоотношений лечебного учреждения и пациента, проблемы ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения концентрируются в мате-

риалах комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по дерматовенерологии и выражаются следующими признаками- наметившейся тенденцией со стороны пациентов в различного рода «критических ситуациях», касающихся ухудшения состояния их здоровья после медицинских вмешательств, связывать причины происходящего исключительно с неправильными действиями врачей

- высокой ориентированностью их к обжалованию ненадлежащих действий медицинского персонала в судебные инстанции;

- наличием в большинстве определений (постановлений) судов и правоохранительных органов о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз принципиально новых вопросов, отражающих развитие медико-правовых тенденций в здравоохранении и требующих от экспертов определенных медико-юридических знаний и навыков по проведению экспертиз качества оказания дерматовенерологической помощи.

4. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматологической практике свидетельствует, что одним из источников, позволяющим проанализировать качество оказания медицинской помощи и причины возникновения неблагоприятных исходов, является медицинская документация.

При изучении 1200 карт стационарных и амбулаторных больных и более 28000 записей в них, выявлено, что подавляющее большинство (96%) имели серьезные дефекты и содержали неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных анализов, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о диагнозе, назначенном лечении, осложнении и побочных явлениях после приема лекарственных препаратов и т д.

5. Существующая форма медицинской карты амбулаторного больного не обеспечивает получение всесторонней информации о пациенте, лечебно-диагностических процедурах, побочных действиях лекарственных препаратов и осложнениях, об информированности пациента о предстоящем лечении и т.д.

Для устранения отмеченных недостатков необходимо разработать новую схему медицинской карты амбулаторного больного в соответствии с требованиями современных законодательных норм, в том числе и Гражданского кодекса РФ, а также в соответствии с возможностями новых компьютерных технологий.

6. Социологические исследования, проведенные нами, свидетельствуют о недостаточных медико-правовых знаниях дерматовенерологов. С целью улучшения этих знаний целесообразно предусмотреть в учебных планах высших медицинских учебных заведений организацию лекций и занятий для интернов, клинических ординаторов и аспирантов, а также для врачей и преподавателей на курсах усовершенствования и повышения квалификации по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников. Такие занятия должны проводиться с подробным анализом конкретных случаев профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов из клинической практики.

7. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике, показал, что в 30% причиной возникновения гражданских исков пациентов явились диагностические ошибки.

В 20% случаев ошибки были обусловлены недостаточным (поверхностным) обследованием больных, отсутствием результатов необходимых лабораторных исследований.

10% диагностических ошибок связаны со сложностью или атипично-стью протекания заболевания.

Часть жалоб пациентов (8%) была связана с побочными действиями или осложнениями после приема лекарственных препаратов или после проведения лечебно-диагностических процедур.

Большинство гражданских исков пациентов (62%) было обусловлено нарушением медицинским персоналом морально-этических и деонтологиче-

ских норм, что свидетельствует о наличии большого резерва для уменьшения конфликтных ситуаций.

8 Для уменьшения или предотвращения неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике, по мнению большинства дерматовенерологов, необходимо:

- рационально организовать рабочее время - уделять достаточное внимание пациенту;

- регулярно проводить консультации сложных случаев с более опытными специалистами;

- передать ведение сложных больных врачам, имеющим первую или высшую квалификационные категории;

- информировать пациентов о планах лечебно-диагностических мероприятий, о возможных побочных явлениях и осложнениях и получить письменное их согласие.

9. Для улучшения качества оказания дерматовенерологической помощи, по мнению пациентов, необходимо:

- уделять достаточное время для полноценного обследования больных;

- повысить культуру обслуживания;

- запретить пользование мобильными телефонами медицинским персоналом во время приема больных;

- иметь возможность получить полную информацию о плане лечения и вероятных осложнениях и необходимость соблюдения режима поведения

10. Для оценки полноты, своевременности и адекватности диагностического и лечебного процесса в каждом конкретном случае, их соответствия стандартам оказания дерматовенерологической помощи, протоколам ведения больных и общепринятой клинической практике, необходимо, в обязательном порядке, провести комиссионное клинико-лабораторное обследование пациентов в крупных специализированных клиниках с применением современных методов диагностики.

11 Экспертным комиссиям, после анализа и оценки всех имеющихся материалов, необходимо выявить недостатки в работе лечебного учреждения или отдельного врача, обосновать причины и факторы, обусловившие неблагоприятный исход оказания дерматовенерологической помощи с целью их использования учреждениями здравоохранения, медицинскими страховыми компаниями и другими органами для решения различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях.

Практические рекомендации.

1. Для уменьшения конфликтных ситуаций необходимо тщательно оформлять медицинскую карту стационарного и амбулаторного больного. Особое внимание следует уделять обоснованию клинического диагноза, предшествующим заболеваниям общесоматического характера, так как осложнения, возникающие в практике врача-дерматовенеролога, могут быть обусловлены наличием у больных сопутствующей патологией.

2. Для предотвращения возникновения конфликтов между врачом-дерматологом и пациентом необходимо подробно в доступной форме информировать пациентов о планах их лечения, возможных осложнениях, побочных явлениях. Желательно получить письменное согласие пациента с предложенным планом лечебно-диагностической помощи.

3. Одной из частых причин возникновения конфликтов при оказании дерматовенерологических услуг является нарушение медицинским персоналом морально-этических и деонтологических норм. В связи с этим, необходимо усилить работу с медицинским персоналом по повышению качества и культуры медицинского обслуживания.

4. При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз необходим тщательный подбор специалистов-экспертов по дерматовенерологии, которые должны анализировать не только специальные вопросы лечебно-диагностической помощи в области дерматовенерологии, но и другие вопросы, касающиеся оценки качества оказания медицинской помощи.

5. Для повышения качества проведения комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием дерматовенерологической помощи (услуги), требуется соблюдение разработанного нами алгоритма, предусматривающего следующие этапы его выполнения:

• ознакомление с материалами уголовного или гражданского дела об обстоятельствах конкретного события и задачах, поставленных перед экспертизой;

• тщательный подбор состава экспертных комиссий с учетом конкретных версий относительно причин неблагоприятного исхода При этом специалисты-эксперты по дерматовенерологии должны иметь специальную подготовку по оценке качества оказания медицинской помощи и по судебно-медицинской экспертизе. Состав комиссии необходимо согласовать с судом.

• анализ специалистами-экспертами нормативно-правовой основы, научно-методической базы и стандартов, определяющих порядок оказания медицинской помощи пациенту с конкретным заболеванием или патологией;

• экспертная комиссия тщательно анализирует нормативно-правовую, научно-техническую и материальную обеспеченность конкретного медицинского учреждения, квалификационную характеристику лечащего врача (других специалистов, привлекавшихся к оказанию медицинской помощи данному пациенту), составляет подробный анализ всех этапов процесса оказания медицинской помощи, а также соблюдение больным правил и предписаний внутреннего распорядка медицинского учреждения и т.д,

• экспертная комиссия оценивает полноту, своевременность, адекватность диагностического и лечебного процесса в конкретном случае и их соответствие стандартам оказания медицинской помощи, протоколам ведения больных и общепринятой клинической практике;

• в необходимых случаях в обязательном порядке проводится повторное комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов в крупных специализированных клиниках с применением современных методов диагностики;

• комиссионно обсуждаются результаты клинико-инструментальных методов обследования;

• экспертная комиссия делает выводы о качестве оказанной услуги на основе анализа всех имеющиеся в ее распоряжении материалов, обосновывает выбор критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, указывая причины и факторы, повлиявшие на их наступление и устанавливает причинно-следственную связь между имевшимися

упущениями и оказанной медицинской помощью в целом.

•

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пашинян А.Г. О некоторых вопросах взаимоотношений дерматовенеролога и пациента. //Материалы научно-практической конференции Актуальные проблемы дерматоонкологии. М, 2002. - С. 261-262.

2. Пашинян А.Г. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности дерматовенеролога. //Вестник последипломного медицинского образования. - 2003. - №1. - С.5-6.

3. Пашинян А.Г О профессиональных ошибках дерматологов в гражданском судопроизводстве //Актуальные вопросы дерматологии, косметологии и ИППП. Сб. научных работ. - М., 2003. - С.59-60.

4. Пашинян А.Г. Анализ дефектов профессиональной деятельности дерматовенерологов. //Научные труды 1 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву - М., 2003. - С.229-230.

5. Панова О.С., Пашинян А.Г, Зайцев В.В., Пашинян Г.А. Экспертиза профессиональных ошибок пластических хирургов и косметологов. //Вестник Эстетической медицины. - 2003. - №3, т.2. - С.215-216.

6. Пашинян А.Г. Анализ профессиональных ошибок дерматовенерологов. //Первый Российский конгресс дерматовенерологов. Сб. научных работ. Санкт-Петербург, 2003.- т.2- С.224.

7. Пашинян А.Г. О значении медицинской документации в гражданском судопроизводстве. //Там же - С. 224-225.

8 Варданян Ш.А. Пашннян ГА., Пашинян А.Г. Экспертиза судебно-медицинских ошибок медицинских работников. //Материалы Международного хирургического конгресса - Ереван, 2003 - С. 239-240

9 Пашинян А.Г История болезни - основной юридический документ в гражданском процессе //Вестник РГМУ.-2003 -№3(29). -С 90-92.

10 Пашинян А.Г Экспертная оценка осложнений при оказании дерматовенерологической помощи. //Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путём Новые лекарственные препараты в дерматологической практике. Материалы научно-практической конференции. - М., 2003. - С 90-91

11 Патттинян А Г., Кулагин В.И О гражданско-правовой ответственности медицинских работников при причинении вреда здоровью больных. //Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2004 - №1 -С.64-66.

12 Пашинян А.Г. Медико-правовые вопросы оценки объёма и качества при оказании дерматокосметологической услуги //Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дер-матокосметологии. Первая международная конференция Сб научных работ.-М., 2004,-С. 117-118.

13 Пашинян А Г Экспертная оценка качества при оказании дерматокосметологической помощи // Сб научных статей 1П Международного форума по эстетической медицине. М.,2004. - С. 211-212

14 Пашинян А.Г. Экспертиза качества оказания косметологической услуги //Актуальные вопросы дерматовенерологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры дерматовенерологии КрасГМА. Красноярск, 2003 - С. 247-249

15 Пашинян А Г Медико-правовые аспекты экспертизы качества при оказании дерматокосметологической услуги. //Научно-практическое общество врачей-косметологов Санкт-Петербурга СПб МАЛО, кафедра медицинской косметологии Сборник статей. 2004 - С. 8-11.

16.Пашинян А.Г., Зайцев В.В. Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. //Медицинская практика. - 2004. - №3. -С 9-14.

17.Пашинян А.Г. Изучение мнений дерматовенерологов о причинах возникновения конфликтных ситуаций. //Актуальные вопросы судебной медицины. Сборник научных трудов. М., 2004. - С. 61-62.

1 В.Пашинян А.Г. Изучение мнений пациентов - реальный путь уменьшения конфликтных ситуаций //там же - С. 62-64.

19.Пашинян А.Г. Медицинская документация - важный источник объективной информации при экспертизе качества, //там же - С. 64-66.

20.Пашинян А.Г. Об ответственности дерматовенерологов при некачественном оказании медицинской помощи. //Всероссийская конференция дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» Сб. научных работ. - Нижний Новгород, 2004. - С. 105-106.

21.Пашинян А.Г. О необходимости страхования риска профессиональной деятельности дерматовенерологов //Сборник научных работ кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ. М., 2004. - С. 18-19.

22 Пашинян А Г. Причинение вреда здоровью после процедуры электроэпиляции. //там же - С. 19-21.

23 .Пашинян А.Г. О гражданско-правовой ответственности медицинских работников //там же - С. 21-23.

24 Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П О, Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе М, 2004. -160 с.

25.Пашинян А.Г. О некоторых вопросах взаимоотношений дерматовенеролога и пациента //Вестник последипломного медицинского образования.-2004 -№1. - С 4-5.

26 Пашинян А Г О некоторых источниках возникновения профессиональных ошибок дерматовенерологов// Там же - С.5-6

27 Пашинян А Г Правовые основы медицинских услуг //Клиническая дерматология и венерология. - 2004,- №2. - С 4-6.

28 Демина А В , Пашинян А.Г. Как правильно оформлять историю болезни //«Кафедра». - 2004. - №10, ч.1. - С.74-78

29 Пашинян А Г. Медико-правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников. //Лечебное дело - 2004 - №2. - С 7779.

30 Пашинян А Г Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи. //Вестник дерматологии и венерологии - 2004. - №4. - С. 24-26.

31 Пашинян А.Г Особенности экспертизы неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. //Материалы IV международного конгресса эстетической медицины. - М, 2004. - С. 19.

32 Пашинян А.Г Экспертный анализ врачебных гражданских дел по дер-матокосметологии //IV научно-практическая конференция Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Сборник научных работ. М., 2004 - С. 138-139.

33 Пашинян Г А , Ромодановский П О , Пашинян А Г , Беляева Е В , Тан-гиева Т.А Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе в свете положений нового гражданского процессуального кодекса Российской Федерации //Судебно-медицинская экспертиза - 2004 -№5 - С 6-8.

34 Кунгуров Н В , Игликов В А , Пашинян А Г Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога //Российский журнал кожных и венерических болезней - 2004.- №4. - С. 54-58.

35 Пашинян А.Г Анализ ошибок и осложнений в практике дерматокосме-толога и пластического хирурга //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2004. - №4. - С. 46-49.

Зб.Пашинян А.Г. Некоторые медико-правовые основы оказания медицинской помощи. //Материалы научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путём», М., 2004. - С. 53.

37 Пашинян А Г. Об экспертизе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике. //Там же - С. 54.

38 Пашинян А.Г. Анализ комиссионных экспертиз по оценке дефектов оказания дерматовенерологической помощи. //Актуальные вопросы дерматовенерологии. Сборник трудов - Курск, 2004. - С. 125-126.

39.Пашинян А Г. О гражданских исках пациентов в судебные инстанции // Сборник трудов - Курск, 2004. - С. 126-127.

40.Пашинян А.Г Анализ дефектов оказания дерматовенерологической помощи. //Медицинское право. - 2004. - №2. - С. 27-29.

41 Дёмина A.B., Пашинян А.Г. Как правильно оформлять историю болезни. //Кафедра,- 2004. -№11,- ч.2. - С.72-76.

42.Пашинян А.Г. Анализ причин неблагоприятных исходов в дерматокос-метологии по данным судебно-медицинских экспертиз //Вестник эстетической медицины. - 2004,- №5, т.1. - С.75-78.

43.Пашинян А.Г. Об экспертной оценке дефектов оказания дерматовенерологической помощи. //Проблемы экспертизы в медицине - 2004-№2,- С.14-16.

44.Пашинян А.Г. Не навреди //Les nouvelles esthetiques (русское издание) -2005,№2,т.1.-С. 178-180.

45 Пашинян А Г Экспертиза неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике //Научные труды II Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М., 2005 - С. 462466.

Для заметок

Для заметок

Заказ № 641 Подписано в печать 20 04 05 Тираж 100 экз уел п л 2

ООО "Цифровичок", тел. 505-28-72 хтш.фги

РНБ Русский фонд

2005-4 45438

07 МАЙЯХ»