Критерий экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

Михеева, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Критерий экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михеева, Наталья Александровна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерий экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

На правах рукописи 4В4ВОиэ

михеева наталья александровна

критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприяных исходов в практике пластической хирургии

14.03.05- «Судебная медицина»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 КЮН 2011

Москва - 2011

4848605

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ПАШИНЯН Гурген Амаякович

кандидат медицинских наук, доцент

БАРИНОВ Евгений Христофорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

СУНДУКОВ Дмитрий Вадимович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ГЕДЫГУШЕВ Исхак Ахмедович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

¿о

Защита состоится С<(СУМ 2011 года в -/У часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7, почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан (СО 2011 год.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается стремительный рост жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи, что в свою очередь вызывает увеличение исковых заявлений в судебные органы.

Медицина оказалась абсолютно не подготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств и стала легко доступной для неправомерных претензий и исков самих пациентов и их родственников (Г.А.Пашинян с соавт. 2004; 2009; П.О.Ромодановский с соавт., 2008; Е.Н.Черкалина, 2009; Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010; 2011; А.В.Татаринцев, 2011). Если в 1993 году в Бюро судебно- медицинской экспертизы ДЗ Москвы было проведено всего 2 экспертизы по так называемым гражданским «врачебным делам», то в последнее десятилетие их количество достигает 100 и более в год. По данным статистики Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей. Иски к пластическим хирургам обусловлены комплексом объективных и субъективных причин, изучение которых представляет большую актуальность для разработок мер по их предупреждению. Исследованию ошибок пластических хирургов посвящено незначительное число работ (Г.А.Пашинян с соавт., 2008; Е.Х.Баринов с соавт., 2009; 2010). При этом в судебно- медицинской литературе отсутствуют сведения о критериях оценки характера ошибок и осложнений в практике пластических хирургов, что затрудняет производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз по оценке неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. В связи с увеличением числа судебно-медицинских исков косметологического профиля (в том числе и пластического) экспертам часто приходится привлекать в комиссии, наряду с судебными медиками, и специалистов-клиницистов. До сих пор в судебной медицине

отсутствуют четкие критерии оценки и проведения экспертиз этого профиля. Поэтому изучение и систематизация врачебных ошибок пластических хирургов с целью разработки мер профилактики представляется важным и актуальным.

Цель исследования. Разработка научно обоснованных критериев экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов (осложнений) в практике пластической хирургии и выработка рекомендаций, направленных на их предупреждение.

Задачи исследования

1. Провести анализ ведения медицинской документации пациентов, пользующихся услугами пластических хирургов, и определить возможности их полноценного использования в ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на ненадлежащее оказанной медицинской помощи.

2. Провести социологическое исследование и изучить уровень медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов ряда учреждений г. Москвы, а также уровень правовой грамотности пациентов и степень их удовлетворенности оказанной медицинской услугой.

3. Провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов в связи с неблагоприятными исходами в области пластической хирургии за 1998- 2010гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях на территории г.Москвы.

4. Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и осложнениями в практике пластической хирургии.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача пластического хирурга.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

-проведен системный анализ причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирурги и предложены меры по их предупреждению;

-проведено социологическое исследование уровня медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов и уровня правовой грамотности пациентов, а также степени их удовлетворенности оказанной медицинской услугой;

-разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и осложнений медицинской помощи в пластической хирургии.

Практическая значимость

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача - пластического хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с предоставляемыми медицинскими услугами.

Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии, которые позволяют повысить качество проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и суждения.

Результаты социологических исследований врачей - пластических хирургов, в частности и допустивших профессиональные ошибки, а также мнение пациентов о полученных ими медицинских услугах позволяют усовершенствовать лечебно-диагностический процесс в медицинских учреждениях, оказывающих пластическую хирургическую помощь и учреждениях последипломной подготовки специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинских услуг в клинике пластической хирургии свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациентов, недостаточная профессиональная подготовка врачей пластических хирургов.

2. Разработанные объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качество и научную обоснованность выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз данного профиля.

3. Проведенными исследованиями предложены рекомендации по уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии.

Личный вклад автора

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам, связанным с профессиональными ошибками и осложнениями в клинике пластической хирургии, 5 заключений специалиста, проанализированы медицинские документы и жалобы пациентов. 11 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос врачей - пластических хирургов и пациентов клиники пластической хирургии. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития России (2008; 2011 г.г.). Результаты диссертационного исследования доложены: на 2-й и 3-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2007; 2008 г.г.), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010), на заседании круглого стола «Ответственность врачей: врачебная ошибка, дефекты оказания медицинской помощи», проведенного в рамках III Международной научно-практической конференции с участием молодых специалистов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2011), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011)., на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ Москвы (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РГМУ, Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро

судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы, Кировского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования РФ. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающую в себя 148 отечественных и 34 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью работы, для получения максимально достоверной информации по имеющимся вопросам, были проанализированы и изучены:

1. Заключения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз и заключения специалиста (55 заключений).

2. Гражданские дела (55 дел)

3. Адвокатские запросы (5 запросов)

4. Медицинские карты стационарного больного (181) и амбулаторного больного (550).

5. Результаты комплексного клинического и экспертного обследования пациентов (53).

6. Анкеты социологического исследования мнений врачей - пластических хирургов (42 человека) и пациентов (132 человека).

Статистические методы исследования

Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Это стандартная процедура вычисления, включающая в себя определение на всех этапах исследования среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (5х) и критерия достоверности (1:) различных средних величин оценивали с помощью Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, ассиметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%

Результаты собственных исследований

При проведении данного исследования было изучено и проанализировано

55 заключений комиссионных судбено-медицинских экспертиз, заключений специалиста - 5, проведенных в отделении комиссионных экспертиз по гражданским делам Бюро судебно- медицинской экспертизы ДЗ города Москвы, ФГУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ и СР РФ, а также на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ Минздравсоцразвития России, по определениям судов, связанных с исковыми обращениями граждан на дефекты и осложнения при оказании медицинской помощи в практике пластической хирургии.

Для оценки оказания медицинской помощи большое значение придается стандартам, нормативным документам, разработанным на основе консенсуса и утвержденным официальным органом (федеральным или местным). В стандартах устанавливаются правила, общие принципы или характеристики, касающиеся оказания медицинской помощи и ее конечного результата.

В ходе проведенного анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз и мнений специалистов, выполненных по поводу

ненадлежащего оказания медицинской помощи в практике пластической хирургии не было выявлено ни одного случая, где в выводах было бы указано, какие конкретно нарушения общепринятого стандарта допущены врачом -пластическим хирургом.

Следует отметить, что стандарты оказания медицинской помощи должны содержать основные технологические правила оказания помощи и их соблюдения должно быть ключевым в решении вопроса о причинах возникновения дефекта оказания данной медицинской услуги (Е.Н.Черкалина, 2009; Е.Х.Баринов с соавт., 2010).

Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи пластическими хирургами показал, что важным моментом является правовая ответственность в пластической хирургии.

В ходе занятия медицинской практикой любой специалист, в том числе и области пластической хирургии, должен не только знать и выполнять свои непосредственные обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащие выполнение.

Важное значение при возникновении конфликтов между врачами-пластическими хирургами и пациентами имеет соблюдение медицинским персоналом лечебных учреждений морально-этических норм, которые законом не закреплены и их нарушение не влечет юридическую ответственность. Следует отметить, что многие вопросы, связанные с действиями пластических хирургов в отношении пациентов, находятся на грани морально-этических и правовых норм.

Проведенное исследование показало, что нередко причиной жалоб граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи являются дефекты данной помощи, которые только усугубляют недовольство граждан к качеству оказанной медицинской помощи в практике пластической хирургии.

К ним относятся:

- неправильная диагностика состояния пациента, повлекшая неадекватное лечение, развитие осложнения;

- ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья пациента, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, вплоть до инвалидизации;

- ошибки при выполнении медицинских вмешательств с негативными последствиями;

- ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к неправильной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении;

- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, не только ставящие под угрозу физическое состояния здоровья пациента, но и приводящие к его моральной неудовлетворенности;

По данным статистической отчетности Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ города Москвы, с 1998 по 2010 гг. отмечается значительный рост комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных по материалам гражданских дел. Гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей.

Необходимо отметить тот факт, что экспертизы в отношении врачей-пластических хирургов заслуживают особого внимания. При проведении подобного рода экспертиз нами был выявлен ряд недостатков, связанных с оказанием медицинской помощи. Так, в ряде случаев в медицинской документации отсутствовали сведения о сопутствующих заболеваниях, данные объективного исследования, во многих картах отсутствовал план лечения и письменное согласие пациента на лечение. Помимо того, не были указаны какие конкретно методы лечения применялись. Вышеизложенное ставило под сомнение правильность поставленного диагноза и выбора метода лечения, то есть врач сам подвергал себя риску. В большинстве случаев встречались

значительные сокращения в записях. Отмечались крайне лаконичные записи операционных протоколов, шаблонное ведение дневниковых записей. Следует отметить тот факт, что все вышеуказанное является нарушением ведения документации, несущей на себе юридические функции, что значительно затрудняет работу экспертов в случае возникновения конфликтов с пациентами. В ходе анализа медицинской документации, представленной на изучение экспертной комиссией было отмечено, что практически в 95% случаев имелись дефекты в ее оформлении.

Необходимо отметить, что в настоящее время врач должен документально подтверждать качество выполненной работы. В любом случае ошибки в документе, как правило, расцениваются не в пользу врача и клиники в которой оказывалась медицинская помощь. Для судов такие пробелы могут являться одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, следует полагать, что в ближайшее время возрастет количество исков, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, особенно в отношении врачей - пластических хирургов.

По нашим данным диагностические ошибки в клинике пластической хирургии составили 49%, неправильный выбор стратегии и тактики лечения 38%. В связи с этим недовольные пациенты обратились в правоохранительные органы для предъявления гражданского иска о возмещении материального и морального ущерба.

Для выяснения медико-правовой осведомленности врачей нами было проведено анонимное анкетирование врачей - пластических хирургов, среди которых были и допустившие те или иные ошибки. Анкетирование было проведено и для выяснения правовой грамотности пациентов. Полученные ответы были статистически обработаны, результаты которых позволили сделать ряд важных выводов. Из 42 врачей-пластических хирургов в медицинских документах никто не указал о допущенных ими профессиональных ошибках и

осложнениях. Большинство врачей в этом не видят необходимость и считают, что «от этого могут быть только неприятности». Графическое представление оценки врачами - пластическими хирургами собственных профессиональных ошибок показано на рис.1.

70% 60% 50%

■ 1 *2 «3 П4 "5

Рис. 1. Причины возникновения дефектов и осложнений в практике пластической хирургии. Разъяснения: 1 - ошибки диагностики; 2 - неправильный выбор тактики лечения; 3 -недостаточная квалификация медицинского персонала; 4 - непрогнозируемый вариант; 5 -вина самого пациента в нарушении выполнения рекомендаций врача.

Среди других причин возникновения профессиональных ошибок

пластические хирурги указали: нарушение нормальных взаимоотношений

между ними и пациентами; повышенная требовательность со стороны

пациента; неудовлетворенность ряда пациентов оказываемой медицинской

помощью. Вопрос о повышении медико-правовой осведомленности врачей-

пластических хирургов получил полную поддержку у всех врачей.

Следствием любой ошибки врача, в том числе и пластического хирурга

будет возникновение конфликтной ситуации. Среди опрошенных нами

пластических хирургов 83% признались, что попадали в подобную ситуацию.

При этом по мнению врачей (мнение пациентов по этому же вопросу будет

рассмотрено ниже) причинами этого может являться: - завышенный порог

ожидания результата со стороны пациента (34%);- «конфликтный» пациент

(20%);- плохая информированность пациента о возможных осложнениях (26%);- плохая подготовка специалистов и как следствие ошибки в диагностики и лечении (14%);- нарушение этических норм со стороны медперсонала (8%).

Результаты анонимного анкетирования 132 пациентов клиник пластической хирургии г. Москвы и Московской области показали, что причинами роста числа конфликтных ситуаций они считают: повышение юридической грамотности населения (84,8%), снижение качества уровня медицинской помощи (13,7%), повышение требовательности пациентов к качеству предоставляемых услуг (1,5%).

И, с точки зрения пациентов, причинами возникновения дефектов и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи являются: недостаточная квалификация врача — 40,5%, неправильно выбранная тактика лечения — 18,3%, несоответствие установленного диагноза истинному состоянию пациента — 14%, недостаточная квалификация среднего медицинского персонала — 4,7%, нарушение в проведении выбранной методики — 19,5%, нарушение в исполнении всех рекомендаций самим пациентом — 3%.

Следует отметить, что основной причиной возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи являются диагностические и лечебные ошибки.

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз исследуется ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов в области пластической хирургии. Данные вопросы касаются правильности и своевременности диагностики, проведенного лечения и выбора его тактики, взаимосвязи между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом, соблюдения существующих инструкций, сроков оказания медицинской помощи и госпитализации, правильности ведения послеоперационного периода.

Основным моментом при оценке дефектов оказания медицинской помощи

является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны отражать следующие основные характеристики медико-социальной помощи: адекватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. Данные критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом:

1. Своевременность (обследования, постановки диагноза, лечения);

2. Квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);

3.Экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.); 4. Соблюдение этических и деонтологических норм.

В ходе проведения анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз было установлено, что наиболее часто перед экспертными комиссиями ставятся следующие вопросы:

- правильно ли был установлен диагноз;

- имелись ли показания для проведенных медицинских процедур;

- имеются ли у истицы (-ца) повреждения (если имеются, то связаны ли они с проведенными медицинскими манипуляциями);

- причинен ли вред здоровью пациента;

- правильно ли проведено лечение;

- с чем связано развитие осложнений в послеоперационном периоде;

- связано ли возникшее осложнение с недостатками оказания медицинской помощи;

- какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Все эти вопросы касаются правильности оказания медицинской помощи. Учитывая данные проведенного социологического исследования и, принимая во внимание, результаты анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, необходимо в качестве критериев оценки профессиональных ошибок выделить следующее:

1. Определение характера ошибки (диагностическая, лечебно - тактическая,

реабилитационная);

2. Выявление наличия или отсутствия причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;

3. При наличии допущения профессиональной ошибки, необходимо выяснение причины ее возникновения;

4. Установление наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

Если же в действиях врача на всех этапах лечебно- диагностического процесса (в том числе и при оформлении медицинской документации) не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента, связанное с оказанием медицинской помощи может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике.

При установлении наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, ответственность врача может ограничиваться административной и дисциплинарной ответственностью. В том же случае, если между действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена причинно- следственная связь, то врач может привлекаться ко всем видам ответственности. На основании данных проведенного исследования, был разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей - пластических хирургов (см. таблицу 1.).

Таблица 1.

Алгоритм экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике

пластической хирургии

Этапы экспертной оценки Вопросы, подлежащие оценке Критерии оценки

Анализ медицинской документации Правильность ведения и оформления медицинской документации хорошее качество ведения и оформления

удовлетворительное

неудовлетворительное

Оценка диагностических и Обоснованность Соответствие установленным требованиям

лабораторных мероприятий (соответствие Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий без необходимых показаний

стандартам оказания правильность медицинском помощи) Соответствие установленным требованиям

Не соответствие установленным требованиям

Своевременность Своевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий

Несвоевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий

Достаточность Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий в полном объеме и в соответствии со стандартами

Невыполнение диагностических и лабораторных мероприятий в объеме, предусмотренном стандартами

Оценка диагноза Соответствие установленного диагноза клинической картине пациента Соответствует Не соответствует

Указание в диагнозе сопутсвующих заболеваний Есть Нет

Оценка лечебно- Наличие тактических информированного мероприятий согласия пациента на проводимое лечение и возможное осложнение Имеется

Не имеется

Выявление дефектов при оказании медицинской помощи (услуги) Установление осложнений (неблагоприятных исходов) процесса оказания медицинской Отсутствие дефектов ввиду сооветствия оказанной медицинской помощи (услуги) необходимым стандартам Наличие дефектов ввиду: - оказания медицинской помощи (услуги) не в полном объеме, предусмотренном стандартами - несоответствия медицинской помощи (услуги) имеюимся стандартам Имеются осложнения

Отсутствуют осложнения

помощи

Оценка восстановительно-реабилитационных мероприятий Выявление дефектов при наблюдении пациента в востановителном и/или реабилитационном периодах Дефекты отсутствуют Дефекты допущены ввиду: - восстановительно- реабилитационные мероприятия назначены не в полном объеме или не соответствуют объективному состоянию пациента - восстановительно-реабилитационные мероприятия назначены в соответствии со стандартами, но не выполнены по вине самого пациента или по другим причинам

Установление осложнений (неблагоприятных исходов) Имеются осложнения

Отсутствуют осложнения

Установление связи между имеющимися дефектами и неблагопрятными исходами (осложнениями) Имеется прямая причинно-следственная связь — исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи

Отсутствует причинно-следственная связь между дефектом и неблагоприятным исходом

Установление связи между имеющимися дефектами и действиями медициских рботников или пациентов Нет связи, например, когда неблагоприятный исход является результатом несчатного случая

Имеются незначительные дефекты (не связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) медицинского персонала

Имеются незначительные дефекты (не связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) пациента

Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) медицинского персонала Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) пациента Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) как медицинского персонала, так и пациента

Выработанные на основе проведенного исследования и анализа критерии

оценки ошибок и неблагоприятных исходов могут значительно облегчить работу судебно- медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также способствовать повышению качества оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии свидетельствует, что одним из источников, позволяющим выявить причины возникновения неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении медицинских карт стационарного и амбулаторного больного, и на основании анализа записей в них, выявлено, что подавляющее большинство исследованных медицинских документов имели серьезные дефекты и содержали неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных анализов, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о диагнозе, назначенном лечении, осложнении и побочных явлениях после приема препаратов и т.д.

2. Проведенное социологическое исследование о причинах возникновения профессиональных ошибок и осложнений при оказании медицинской помощи свидетельствуют, что основными являются: - неоправданная и необоснованная медицинскими познаниями тактика лечения; - недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии; - недостаточное владение коммуникационными навыками во взаимоотношениях между врачом и пациентом или его родственниками.

необходимых лабораторных исследований. В меньшей степени диагностические ошибки связаны со сложностью или атипичностью протекания сопутствующих заболеваний.

4. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также результаты проведенного социологического исследования врачей пластических хирургов свидетельствует о необходимости внедрения в экспертную практику четкого алгоритма производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз и научно обоснованных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

Предложенные экспертные критерии оценки медицинской помощи в области пластической хирургии позволят дифференцировать источники их возникновения на всех этапах лечебного процесса: ведения медицинской документации, диагностики, лечения и реабилитации.

5. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами и лечебными учреждениями по поводу некачественного оказания медицинской помощи в пластической хирурги может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но и при подготовке врачей -пластических хирургов для повышения уровня правовых знаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первостепенными документами, позволяющими судить о правоте врача или пациента, при возникновении конфликтной ситуации между ними, являются медицинские карты, как амбулаторные, так и стационарные (МКАБ и МКСБ). Полное и правильное заполнение, которых, в соответствии с принятыми стандартами, занимает важное место в процессе рассмотрения судебных исков о некачественном оказании медицинской помощи в клинике пластической хирургии.

2. Следует учитывать важное значение максимально полной информированности пациента о планах предполагаемой тактики ведения данного пациента, возможных осложнениях и побочных эффектах. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс медицинских манипуляции,лечебных мероприятий.

3. При производстве комиссионных судебно - медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение специалистов в области пластической хирургии, имеющих стаж работы в данной области не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию и/или ученую степень.

4. Проведение комиссионных судебно - медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи в области пластической хирургии требует обязательного освидетельствования истцов в условиях специализированных медицинских учреждениях, с применением современных методов инструментальной, а иногда и лабораторной диагностики.

5. В целях объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии необходимо пользоваться разработанным алгоритмом, учитывающим уровень ошибки и критерии их оценки:

- ошибки в ведении медицинской документации;

-диагностические ошибки (полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдение стандартов обследования);

- лечебно - тактические ошибки;

- реабилитационные ошибки; -этические и деонтологические ошибки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михеева H.A. История болезни как один из критериев экспертной оценки дефектов оказания пластических и косметологических услуг// Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов . - М.,2008.,- С.42-43.

2. Михеева H.A. Медицинская карта, как важный источник доказательств в судебном процессе // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,

3. Михеева H.A. Роль судебно- медицинской экспертизы при оценке качества медицинской услуги в практике пластической хирургии и косметологии// Судебно- медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии: Материалы конференции с международным участием. -М.,2008.,- С. 53-54.

4. Михеева H.A. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании пластической хирургической помощи// Медицинская помощь-2008.-№5.-С.6-9.

5. Пашинян Г.А., Михеева H.A. Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании пластических хирургических услуг // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,- С.107-116.

6. Пашинян Г.А., Михеева H.A. О необходимости разработки новой инструкции по проведению комиссионной экспертизы по материалам дел// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,- С. 103-106.

7. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Михеева H.A. с соавт. Очерк истории развития кафедры судебной медицины м медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в

стоматологии: материалы конференции с международным участием. - М.,2008.,-С. 5-16.

8. БариновЕ.Х., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О., Фролов Д.В., Михеева H.A. Роль медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи // Медицинская экспертиза и право.-М.-2010,-№ 4.,-С.22-25.

9. Михеева H.A., БариновЕ.Х., Ромодановский П.О. Наиболее часто встречающиеся случаи при проведении комиссионных судебно- медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием ицинской помощи (услуги) в практике пластической хирургии // Медицинская экспертиза и право.-М.-2010,-№ 5.,-С.45-48.

10. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Михеева H.A. с соавт. Федеральные стандарты медицинской деятельности — основа объективной оценки качества медицинской помощи // Судебномедицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы: Материалы конференции с международным участием,- М.,2010.,- С. 42-46.

11. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Корсаков С.А., Михеева H.A., Печерей И.О., Скребнев A.B., Сухарева М.А., Ромодановский П.О., Фокина Е.В., Татаринцев A.B., Черкалина E.H., Чернявская З.П.. К вопросу о реализации прав пациента. // Морфология критических и терминальных состояний: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ проф. В.И.Алисиевича .-М.,2011 ,,-С. 18-27.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 150. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Михеева, Наталья Александровна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.4 стр.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анализ исторического и правового аспектов ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки в медицинской практике.10 стр.

1.2. Медицинская деонтология и ответственность медицинских работников -как основа оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии.21 стр.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.36 стр.

2.1. Методы исследования.36 стр.

2.1.1. Социологическое исследование.37 стр.

2.1.2. Методы социологических исследований.38 стр.

2.1.3. Статистические методы исследования.41стр.

2.2.Материалы исследования.43стр.

2.2.1. Социологическое исследование мнения врачей - пластических хирургов.43 стр.

2.2.2. Социологическое исследование мнения пациентов.47 стр.

2.3. Документ как важный источник информации.50 стр.

2.4. Статистическая обработка результатов исследований.54 стр.

Глава 3. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ - ИСТОЧНИК ОБЪЕКТИВНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ ИНФОРМАЦИИ. АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В КЛИНИКЕ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.57 стр.

3.1. Медицинская документация, как важный источник объективной и достоверной информации в судопроизводстве.57 стр.

3.2. Анализ качества ведения медицинской документации в клинике пластической хирургии.64стр.

Глава 4. АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ ВРАЧЕЙ — ПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ И PIX ПАЦИЕНТОВ.74 стр.

4.1. Медико-правовой аспект оказания медицинской помощи в практике пластической хирургии.74 стр.

4.2. Анализ медико-правовой грамотности врачей - пластических хирургов оказывающих медицинскую помощь в клинике пластической хирургии и их пациентов.88 стр.

Глава 5. ПРОИЗВОДСТВО КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В ПРАКТИКЕ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ.102 стр.

5.1. Роль судебно-медицинской экспертизы и основные методы ее проведения.102 стр.

5.2. Результаты анализа комиссионных судебно- медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии.109 стр.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Михеева, Наталья Александровна, автореферат

В последние годы отмечается стремительный рост жалоб пациентов на неудовлетворительное качество оказания медицинской помощи, что в свою очередь вызывает увеличение исковых заявлений в судебные органы.

Медицинская деятельность оказалась абсолютно не подготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко «доступных для неправомерных претензий и исков (самих пациентов и/или их родственников) (Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010; 2011). Если в 1993 году в Бюро судебно-медицинской экспертизы города Москвы было проведено всего 2 экспертизы по гражданским «врачебным делам», то в последнее десятилетие их количество достигает 100 и более в год. По данным статистики Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ города Москвы гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей. Иски к пластическим хирургам обусловлены комплексом объективных и субъективных причин, изучение которых представляет определенную актуальность для разработок мер по их предупреждению. Исследованию ошибок пластических хирургов посвящено незначительное число работ. По данным судебно-медицинской литературы отсутствуют сведения о критериях оценки характера ошибок и осложнений в практике пластических хирургов, что затрудняет производство комплексных и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по оценке неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи (Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010). В связи с увеличением числа судебно-медицинских исков косметологического профиля (в том числе и пластического профиля) экспертам часто приходится привлекать в комиссии наряду с судебными медиками и специалистов экспертов. До сих пор в судебной медицине отсутствуют четкие критерии оценки и проведения экспертиз этого профиля. Поэтому изучение и систематизация врачебных ошибок пластических хирургов с целью разработки мер профилактики представляется важным и актуальным.

Цель: Разработка научно обоснованных критериев экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов (осложнений) в практике пластической хирургии и выработка рекомендаций, направленных на их предупреждение. Задачи исследования:

1. Провести анализ ведения медицинской документации пациентов, пользующихся услугами пластических хирургов, и определить возможность ее полноценного использования в ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые в судебной медицине и пластической хирургии: -проведен системный анализ причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирурги и предложены меры по их предупреждению;

-проведено социологическое исследование уровня медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов и уровеня правовой грамотности пациентов, а также степени их удовлетворенности оказанной медицинской услугой;

Практическая значимость.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача — пластического хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с предоставляемыми медицинскими услугами.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам, связанным с профессиональными ошибками и осложнениями в клинике пластической хирургии 5 заключений специалиста, проанализированы медицинские документы и жалобы пациентов, 6

11 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос врачей - пластических хирургов и пациентов клиники пластической хирургии. Изучены нормативные документы по вопросам организации стандартов качества оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии.

Основные положения выносимые на защиту:

2. Разработанные объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качество и научную обоснованность производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз данного профиля.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (2008; 2011 гг.). Результаты диссертационного исследования, доложены: на 2-й и 3-й научно-практических 7 конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2007; 2008 гг.), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010), на заседании круглого стола «Ответственность врачей: врачебная ошибка, дефекты оказания медицинской помощи», проведенного в рамках III Международной научно-практической конференции с участием молодых специалистов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2011), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011)., на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РГМУ, Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Кировского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура1 работы: Диссертация написана на русском языке, изложена в 1 томе на 151 странице компьютерной печати, иллюстрирована 5 8 таблицами, 19 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 182 названий из них 148 отечественных и 34 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерий экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии"

выводы

3. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии, показал, что, как правило, причиной возникновения гражданских исков явились диагностические ошибки. Выявленные профессиональные ошибки были обусловлены недостаточным обследованием больных, отсутствием результатов необходимых лабораторных исследований. В меньшей степени диагностические ошибки связаны со сложностью или атипичностью протекания сопутствующих заболеваний.

130 экспертную практику четкого алгоритма производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз и научно обоснованных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первостепенными документами, позволяющими судить о правоте врача или пациента, при возникновении конфликтной ситуации между ними, являются медицинские карты, как амбулаторные, так и стационарные (МКАБ и МКОБ). Полное и правильное заполнение, которых, в соответствии с принятыми стандартами, занимает важное место в процессе рассмотрения судебных исков- о некачественном оказании медицинской помощи в клинике пластической хирургии.

4. Проведение комиссионных судебно — медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи в области пластической-хирургии требует обязательного освидетельствования истцов в условиях специализированных медицинских учреждениях, с применением современных методов инструментальной, а иногда и лабораторной диагностики.

5. В целях объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания- медицинской помощи в клинике пластической хирургии необходимо пользоваться разработанным алгоритмом, учитывающим уровень ошибки и критерии их оценки:

- ошибки в ведении медицинской^документации;

- лечебно - тактические ошибки;

- реабилитационные ошибки; -этические и деонтологические ошибки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Михеева, Наталья Александровна

1. Автандилов Г.Г. Проблемы оформления диагноза. // Главный врач. 1996. -№2. - С. 53-59.

2. Азизкулова Г.С. Взаимодействие моральной и правовой ответственности в условиях перестройки общественных отношений:; Автореф: дисс. канд. юрид. наук. Ташкент, 1991. - 21 с.

3. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. Ростов н/Д, 1994. -130 с. З.Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью. Правовые вопросы судебно-медицинской экспертизы.- М: Экспертное бюро. - 1997. - 225 с.

4. Акопов В.И, Бова A.A. Юридические основы деятельности врача: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов М.: Экспертное бюро 1997-256 с.

5. Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. М, 1998. - 122 с.

6. Акопов В.И., Маслов Е.Н.Право в медицине//М.: Книга-сервис,2002.-348 с.

7. Андреев В.В. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка//Суд.-мед.эксперт,- М., 1994. -Xs 2. С. 5-9.

8. Анцулов А.Я., Малышев A.A. Введение в конфликтологию. — Ужгород: МАУП, 1995.- 101 с.

9. Ардашкин А.П., Гридасов Г.Н., Сергеев В.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских учреждений и медицинских работников. -Самара: СамГМУ, 1996. 27с.

10. Баринов Е.Х., Нагорнов М.Н. Ответственность медицинских работников в сфере здравоохранения: Метод разработки для студентов. М., 2001. - 29 с.

11. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина E.H., Фролов Д.В. Врач-пациент: медико-юридические аспекты// Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». М., - 2007. - с. 129.

12. Баринов Е.Х. Становление, развитие и совершенствование судебной медицины в Москве Автореф. дисс. доктора мед. наук. -Москва, 2008. 49 с.

13. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров A.B. Правовая общность и различия медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы//Медицинская экспертиза и право. 2010. - № 3. - с.5-7.

14. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров A.B. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг//Медицинская экспертиза и право. 2010. - № 3. - с.8-15.

15. Баринов Е.Х. Профессор М.Я.Мудров и судебная медицина//Медицинская экспертиза и право. — 2010. № 3. - с.48-50.

16. Баринов Е.Х., Тихомиров A.B. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами//Медицинская экспертиза и право. — 2010. № 6. - с.5-7.

17. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О. Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок- — помощь практическому здравоохранению//Медицинское право. 2010. - № 5. - с.3-7.

18. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татарнцев A.B., Ярема В.И. Дефекты диагностики инфекций в хирургии на догоспитальном этапе//Медицинское право. 2010. - № 6. - с.41-44.

19. Бедрин JI.M. Ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения. Ярославль, 1996. - 145 с.

20. Беликов Е.С. Ятрогения в методологии экспертизы качества медицинской помощи //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко.-М., 1996. ~№ З.-С. 140-145.

21. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? //Медицинская газета. -М, 1998. -X» 50. С. 7.

22. Белявский А.И., Чеченин Г.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности //Мед. труда и промыш. экология.-М., 2002. С. 10.

23. Белявский А.И., Чеченин Г.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности //Мед труда и промыш. экология. -М., 2002. X» 10. - С. 2326.

24. Беляева Е.В. Некоторые вопросы гражданской ответственности в случаях ненадлежащего оказания стоматологической помощи //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тез. М., 2001. - С. 22-24.

25. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970 - 290

26. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентом на платном приеме //Груды V съезда Стоматологической Ассоциации России.-М., 1999. -С. 9-11.

27. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-аналитический анализ врачебных ошибок. -Минск: Высшая школа, 1994. 106 с.

28. Большая медицинская энциклопедия, 3 -е издание, т. 7,1977.

29. Боровиков A.M. Опасности парциального фейслифтинга //Материалы 1-ой международной конференции: Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дермато-косметологии. М., 2004. -С. 22-23.

30. Боткин Д.С., Полуев В.И. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития //Труды VI съезда СтАР. М., 2000. -С. 36-38.

31. Боярский С.Г. Методическое обеспечение контроля качества с использованием медико-экономических стандартов //Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

32. Вагнер В.Д., Полуев В.И, Логинов A.A. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события // Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 39-40.

33. Вересаев В.В. Записки врача. 1900

34. Вермель ИГ. Вопросы логики в судебно-медицинских заключениях (по делам о правильности действий медицинских работников). М.:Медицина. -1974.- 151 с.

35. Вермель И.Г. Вопросы теории судебно-медицинского заключения. М.: Медицина. 1979.-128 с.

36. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности. -Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1988. 112 с.

37. Вермель ИГ. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельностивопросы теории и практики). Свердловск: изд-во Уральск. Гос. унив-та, 1998. - 110 с.

38. Вермеяь С. Записка врача о «Записках врача», -«Русское слово», 1902,№ 6.

39. Вишняков И.И., Стожаров В.В. Три звена контроля качества медицинской помощи //Экономика здравоохранения. М., 1997. - №2. - С. 26.

40. Владимирова О. За платное лечение иногда расплачиваются здоровьем // Экономика и жизнь М., 1998. № 16. - С. 36.

41. Воробьев A.B. Гражданская ответственность лиц медицинского персонала //Главный врач. М, 1994. - X» 2. - С. 30-36.

42. Гайдаров Г.М. Контроль качества и эффективности медицинской помощи в клинике медицинского ВУЗа //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. М., 1996. - №3.-С. 16-19.

43. Галанова Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению //Автореферат дисс. докт. мед. наук. М, 2000. - 45с.

44. Гаяушко A.M. Определение понятия «здоровье» и проблема профилактики//Сборник статей и рефератов «здоровье человека, общества и природы». М.: ТОО «Поматур», 1999, С. 44-48.

45. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. № 51 -АР//СРИА/1994.

46. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ//СЗРФ1996.-№5.

47. Григорьев H.H. Судебная экспертиза и оценка споров в области медицинских услуг. -М, 2001, 12 с.

48. Гордон Э.С. Проблема применения судебно-медицинских познаний для установления признаков преступления //Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики,- Ижевск-Москва.- 1993. С. 31.

49. Глубокоеа И.Б. Организационные аспекты для профилактики осложнений в дермато-хирургии //Вестник эстетической медицины. 2003. - № 3(2) - С. 213

50. Глушков В.А., Денисюк Н.Б. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике //Клиническая хирургия,- М., 1985. № 3. - С. 63-64.

51. Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность, медицинских работников. -Mv 1969. -140 с.

52. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1976. - 168 с.

53. Громов А.П. Современные вопросы деонтологии и ответственности медицинских работников //4-й Всероссийский съезд терапевтов; Тез. докладов. -М., 1976.-С. 173-174.

54. Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. М., 1978. -168 с.

55. Громов А.П. Медицинская этика, деонтология и право //Материалы научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам медицинской этики и деонтологии. Баку, 1979. - С. 66-80.

56. Громов А.П. Ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения //Актуальные этикодеонтологические вопросы современной медицины: Тез. докл.-М, 1982.-С. 17-21.

57. Давыдовский ИВ. Врачебные ошибки. Т. 5. - БМЭ. - М., 1928. - С. 697-700.

58. Демина A.B. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты). Дисс. канд. мед наук. М., 2002. -110 с.

59. Драгонец Я. Холландер П. Современная медицина и право. Пер. со словал, -М., 1991, 145 с.

60. Евдокимов Д. В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи

61. Здравоохранение Российской Федерации. М, 1993. - № 8. - С. 6-8.

62. Ерофеев C.B. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. Дисс. докт. мед. наук. М-, 2000. - 306 с.

63. Ерофеев СВ., Жаров В.В. Конфликт между пациентом и медицинским персоналом: анализ и предупреждение //Медицинское право. М., 2003. - № 1. -С. 22-24.

64. Ерофеев C.B. Принципы информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики. // Медицинское право.-2006. -№3. С. -42-48.

65. Ерофеев C.B., Новоселов В.П. Об объективности судебно медицинской оценки качества медицинской помощи // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири», Новосибирск. - 2010, с. 56-58.

66. Железняк П.Д., Алексеева JI.A. с соавт. Современные оценки качества медицинской помощи по результатам социологического исследования //Проблемы социальной гигиены и история медицины.- М, 1996. № 3. - С. 2328.

67. Закон РФ «О защите прав потребителей», 1992.

68. Закон РФ «О рекламе», 1995.

69. Ирошникова Е.С. Досудебные разбирательства претензий пациентов как фактор улаживания конфликтов: (Опыт работы ГКК комитета здравоохранения г. Москвы) //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. тез. М., 2001. -С. 52-54.

70. История болезни как юридический документ: Методическое пособие для врачей / A.B. Карцевский. O.A. Обухов. НС. Эдеяев, А.П. Загрядская. -Н. Новгород 1995. 11 с.

71. Канунникова JI.B. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения //Медицинское право.- М, 2003. № 1. - С. 45-49.

72. Козлов Ю.В. От князя Рюрика до императора Николая Н.-Саранск: Мордовское изд-во, 1992.-350 с.

73. Колкутин ВВ., Пименов А.Б. Анализ дефектов медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Минздрава России. //Вопросы судебной медицины и права. Под ред. В.В.Сергеева и др. Самара: СамГМУ, 2001.-С. 143-148.

74. Комаров ЮМ. Обеспечение качества медицинской помощи. Руководство. М.: Ре-инфор, 2004. 238 с.

75. Комаров ЮМ. Короткова A.B. Концепция качества медицинской помощи //Материалы научно-практической конференции: «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в России». М., 1996. -С. 177-182.

76. Концевич И.А. Долг и ответственность врача //Киев: Высшая школа, 1983. -108 с.

77. Крюков В.Н. с соавт. Судебная медицина. 4-е изд. М.: Медицина, 1998. -320 с.

78. Кучеренко В.З., Яковлева Е.П., Кудрявцева ЮН. с соавт. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса //Проблемы управления здравоохранением М., 2003. - № 1(8). - С. 13-20.

79. Ластовецкий А.Г. Качество и экономическая результативность лечебной деятельности //Главврач. М., 2002. - № 11. - С. 24-27!

80. Линденбратен АЛ Об оценке качества и эффективности медицинской помощи.//Совет. Здравоохранение. -М., 1990. -С. 5.

81. Лифшиц ЕМ. Михайлов В.А. Назначение и производство экспертиз. -Волгоград, 1977,186 с.

82. Малый А.Ю. Медицинская документация и информирование пациентов как элементы качественного менеджмента в стоматологии //Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сборник тезисов. М.: Авиаиздат, 2001. - С. 82-83.

83. Малый А.Ю. и соавт. Отдаленная экспертная оценка при гражданских исках качества ортопедического лечения //Стоматология. М., 2001. № 2 (80). - С. 4749.

84. Мельников B.C. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи //Проблемы экспертизы в медицине. М., 2002. - № 1. - С. 8-1-2.

85. Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. Обеспечение медицинского обслуживания //Стандарты и качества. М., 1999. - С. 3.

86. ЮО.Мишалов В.Г. Анализ тактических ошибок и осложнений при маммопластике //Материалы П-го Международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. М., 2004. - С. 66-67.

87. Мишалов В.Г. с соавт. Эффективность эстетической ринопластики //Там же. -С. 67.

88. Мыльникова КС. О защите прав пациентов на качественную медицинскую помощь //Главный врач. М., 1995. - № 3. - С. 45-51.

89. Мыльникова И.С. Врачебная ошибка и перспективы судебной практики по искам-пациентов к врачам //Главный врач. М., 1996. - № 4. - С. 94-97.

90. Найгозина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза //Экономика здравоохранения. М., 1998. - № 1. - С. 7-14.

91. Островская Е.В. Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников //Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 2002. - 30 с.

92. Павлюченко Л.Л. Возможные ошибки и осложнения в эстетической хирургии кривых носов //Материалы Н-го Международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. М., 2004. - С. 72-73.

93. Панова О.С. Врачебные ошибки при дерматохирургических вмешательствах //Материалы IV Международного конгресса эстетической медицины. М., 2004. - С. 21.

94. И2.Панова О.С. Анализ ошибок и осложнений в практике эстетической медицины по данным комиссионной судебно-медицинской экспертизы //Материалы Ш-го Международного форума по эстетической медицине. М., 2004.-С. 212-213.

95. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Мальцев СВ. Врачебные ошибкиш отношения к ним? врача //Актуальные, вопросы, теории и практики судебно-медицинской экспертизы. Екатеринбург, 1998. - С. 273-278.

96. Пашинян ГА., Жаров В.В., Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве //Научные труды 1-го Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. -М., 2003. № 1. -С. 23-28.

97. Пашинян ГА., Ромодановский ПО. Слово за экспертом //Cafhedra. 2002. -№ 1, -С. 65-67.

98. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Ромодановский И.О., Черкалина E.H. Исторические аспекты отношения врачей к своим- профессиональным ошибкам//Судебно-медицинская экспертиза. 2008. - № 5. — с.44-46.

99. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров A.B. Состояние судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о назначении вреда здоровью при оказании медицинских услуг//Медицинская экспертиза и право. 2010. - № 2.-с. 19-23.

100. Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников //Суд.-мед. эксперт. -М, 1994. № 1.- С. 3-6.

101. Попов B.JI. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения. JL, 1982. - 27с.

102. Приказ МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании-контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

103. Приказ МЗ СССР № 1030 от 4 ноября 1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

104. Пшениснов К.П. Проблемный пациент в практике пластической хирургии: факторы риска //Материалы II Международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дермато-косметологии. М., 2004.- С. 78-79.

105. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: пер. с англ. М.: Практика, 1994. - 208 с.

106. Родин О.В., Тихомиров A.B. Организационные пути совершенствования правовой обоснованности судебно-медицинских экспертиз по делам о причинении вреда здоровью при- оказании медицинских услуг//Медицинская экспертиза и право. 2010: - № 2. — с. 15-18.

107. Санаев Ю.А. Сложные вопросы возмещения.вреда, приносимого здоровью: точка зрения врача // Медицинское право. 2005. - №1 - С 27-29.

108. Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность //Медицинское право.- М., 2003. № 1.-С. 4-7.

109. Татаринцев A.B. Экспертная оценка дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2011. - 21с.

110. Тёрентьева JI.B., Братчикова Т.В. Проблема ненадлежащего оказаниямедицинской помощи в акушерстве и гинекологии //Российский Педиатрический Журнал.- М.: Медицина, 2003. -с.35-39.

111. Тихомиров A.B. Медицинская услуга. Правовые аспекты. -М.:Филинъ, 1996.- 123 с.

112. Тихомиров A.B. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Автореф. дис. канд. юрид. наук. -М., 2008. - 24с.

113. Тихомиров A.B. Перспективы судебных медиков в гражданском обороте//Медицинская экспертиза и право. 2011. - № 1. - с.5-7.

114. Томилин В.В., Соседко Ю.И. дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предпринимателями) //Суд. -мед. эксперт. М., 2001.-№4.-С. 3-5.

115. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Экспертная оценка-неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз //. Иваново- Владимир, 2008.- с. 357-361.

116. Уголовно процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. №174-ФЗ. Принят Государственной Думой Федерального Собрания Российской Федерации 22 ноября 2001г. - № 52. — Ст. 4921.

117. Фёдоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные заболевания» // Хирургия. 1992. -№11-12. -С.3-8.

118. Черкалина E.H. Экспертная оценка профессиональных ошибок.и дефектов оказания медицинской помощи в неонатологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М.,- 2009. -24с.

119. Черкалина E.H. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии//Медицинская экспертиза и право. 2009. - № 2. - с.39-40.

120. Уголовно-процессуальный кодекс РФ. 2003.

121. Эдель ЮЛ. Врачебные ошибки и ответственность врача (на судебно-медицинском материале): Автореф. дис. канд. мед. наук. Харьков, 1957, 16 с.

122. Юдин В.А., Зинина E.H. Проблемные вопросы отбора пациентов для возрастной коррекции кожи лица //Материалы II Международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. М., 2004. - С. 99-101.

123. Albert D.A., MunsonR, ResnikM.D. Reasoning in Medicine.-Baltimore, 1988.

124. Barton A. Legal Aid improverishes the health system.//World Health Forum. -1996;12:18-26.

125. Berwick D.M., Leape L.L. Reducing errors in medicine I I Int. J. for Quality in Healthcare. 1999;8:3:145-147.

126. BirdS.B., Zarum RS., Renzi F.R Emergency Resident Patient Care Documentation Using a Hand-held Computerized //Acad. Emerg. Med., Dec. 2001 ;8:1200-1203.

127. Cosfleld A.G. Who is holding whom accountable for quality //Health Affairs. -1997; 16:3:26-40.

128. Dickison M, Manlecy G. The quality of general care: public and users perceptions //Int. J. for Quality in Health care. 1999; 8:3:149-154.

129. DimondB. Standard setting and litigation //British Journal of Nurse. -1994; Mar. 3-8.

130. Dobbie A.E. et al. What evidence support teaching evidence based medicine? //Academic Medicine. 2000; 75:1184-1185.

131. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann. Arbor, Mich., Health Administration Press. 1980; 3-27.

132. Eddy DM. Balancing Coast and quality in fee for service versus managed care //Health Affairs. 1997; 16:3:162-173.

133. Friedman E. Managed care, rationing and quality: a tangled relationship // Health Af-fairs.1997; 16:3:174-182.

134. Gerlach F.M., Beyer M, Romer A. Quality circles in ambulatory care: state of development and future perspective in Germany //Int. J. for Quality in Health care. -1998; 10:1:35-43.

135. Giard R.W., Broekman J.M. Objective re-evaluation procedures in cases of possible diagnostic error//Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2000; 144:12: 566-571.

136. Green KB. Systems analysis Techniques //In Systems Psychology. N. Y., 1970; 79-130.

137. Haddad S., Fourmier P., Potvin L. Measuring lay people's perceptions of the quality of primary health care services in developing countries //Int. J. for Quality in Health care. -1998; 10:2:93-105.

138. Harvey G. Quality in health care: traditions, influences and directions //tot. J. Qual. Health Care.-1996; 8:341-350.

139. Hilfiker D. Healing the Wounds: a Physician looks at His Work.-N. Y., 1985.

140. Jedeloo S., Witte G., Schijvers AJ.P. Quality of regional individual heeds assessment agencies regulation access to long term care services// International J. of Integrated Care. - 2002; 2:1568-1585.

141. Jonsbu J. et al Complaints of patients on medical treatment //Tidsskr, Norveg. Laege-foren.- 1992; 10:112-120.

142. KatzJ. The Silent World of Doctor and Patient.-N.Y., 1984.

143. LambertE.S. The Modern Medical Mistakes.-Bloomington, 1978; 11.

144. Mazur D.L. Why the goals of informed consent are not realized //J.Gen. Intern.Med. -1983;3:370-380.

145. McGlynn E.A. Six challenges in measuring the quality of health care //Health Aff. (Milwood). 1997; 16:7-21.

146. Mizzahi T. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training //Soc.Sci.Med. 1984; 19:2:135-146.

147. Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experience of Virginia FPs insured by the reciprocal //Va. Med. Q. -1990; 187:8:371-374.

148. Paeger A. Quality improvement in Germany//Jt. Comm. J. Qual. Improv. 1997; 23:38-46.

149. Redfern S.J., Norman I.J. Clinical audit, related cycles and types of health care quality: a preliminary model //Int. J. Qual. Health Care. 1996; 8:331-340.

150. Richards B.C., Thomasson G. Closed liarility claims analysis and the medical record //Obstetrics and Gynecology. 1992; Aug.:80-86.

151. Schwartz S., Griffin T. Medical Thinking: the Psychology of Medical Judgement and Decision Making. N.Y., 1986.

152. Serivens E. Policy issues in accreditation //Int. J. for Quality in Health care. -1998; 10:1:1-6.

153. Sloan F.A., Mergenhagen P.M., Bovbjerg R.R. Effects of tort reforms on thevalue of closed medical malpractice claims: a microanalysis //Journal of Health Politic Politic Policy Law. -1989 Winter; 14-18.

154. Steel K at al. Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital //N. Engl. I. Med., 1981; 304:638-642.

155. Thomasson G.O. Participatory risk management: promoting physician compliance with practice guidelines //It Comm. J.Qual Improv. 1994; 20-26.

156. Wu A.W. Commentary: doctor are obliged to be honest with their patients //BMI. -2001; 19:322:1238-1239.