Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Экспертная оценка неблагоприятных исходов медицинской помощи в кардиологической практике

9 15-14/305

На правамт/котшси

КОСУХИНА ОКСАНА ИГОРЕВНА

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

14.03.0S - Судебная медицина (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А.Н. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации ( ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент БАРИНОВ Евгений Христофоровнч

Официальные оппоненты:

ПИНЧУК Павел Васильевич - доктор медицинских наук, Федеральное государственное казенное учреждение «111 Главный государственный центр судебно - медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, начальник центра

ЕРОФЕЕВ Сергей Владимирович • доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой судебной медицины, правоведения и биоэтики

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Кировская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » Q ty 2015 г. в И часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д 4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины)

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучегича, д. Юа и на сайте http://dissov.msmsu.nl

Автореферат разослан (1 fo_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 /

кандидат медицинских наук, доцент / Татмна Юрьевна ХОХЛОВА

СС'ИЙСКаЯ

з .;•,. . • ;М!',ая

;|;ли отека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1. Актуальность проблемы:

За последнее десятилетие прослеживается тенденция повышения случаев обращения граждан в судебные инстанции с исками на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Объективная и научно - обоснованная судебно - медицинская экспертиза по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, может быть осуществлена лишь при участии специалистов клинического профиля, способных правильно оценить все этапы лечения [Пашинян Г.А. с соавт. 2004, 2009; Пашннян Г.А., Ившин И.В., 2006, 2009; Ромодановский П О. с соавт. 2008, 2009, 2010; Пашинян Г .А., Родин О.В., Тихомиров A.B., 2009; Луэанова U.M., 2003: Ноэдряков К.В., 2005; Терентьева Л.В., 2006; Черкалина E.H.,2009. Михеева H.A., 2011; Татаринцев AB. 2011; Баринов E X., Тихомиров А.В.,2010, 2011; Ромодановский П О. с соавт., 2010; Баринов Е.Х., 2013; Михеева H.A., Баринов Е.Х., 2013; Сухарева М.А., Косухина О.И., Баринов Е.Х., 2014; Косухина О.И., 2010,2014; Косухина О.И. с соавт., 2015].

На протяжении многих лет ежегодный мониторинг случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи показывает тот факт, что в первую пятерку медицинских специальностей, к которым предъявляются иски относится терапия. Следует отметить тот факт, что с каждым годом отмечается, что заболеваниями сердечно-сосудистой системы начинают страдать лица трудоспособного возраста.

До настоящего момента какого-либо достоверного научно-практического анализа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике не проводилось [Жаров В.В. с соавт., 2012; Баринов Е.Х. с соавт., 2012; Косухина О.И. с соавт., 2015].

У пациентов, страдающих определенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чаще всего имеют лечебно-тактические и лечебно-диагностические ошибки, которые способны привести к неблагоприятным исходам. На сегодняшний день отмечается тенденция дефицита информации в отношении профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентам, проходившим лечение по кардиологическому профилю. Все вышеизложенное определило не только актуальность исследуемой темы, но и послужило направлением для проведения данной работы, определив ее цели и задачи.

2. Цель исследования: совершенствование алгоритма производства судебно -медицинских экспертиз в случаях профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов у пациентов кардиологического профиля.

3. Задачи исследования:

1. Выявить и провести анализ наиболее часто встречающихся неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи кардиологического профиля.

2. Определить по данным медицинских документов особенности игра генной патологии, связанной с неправильным (ненадлежащим) оказанием помощи в кардиотерапии .

3. Выявить и провести анализ наиболее частых причин гражданских исков, связанных с неблагоприятными исходами в терапевтической практике кардиологических отделений стационаров и амбулаторно-поликлинического звена.

4. Разработать критерии совершенствования алгоритма производства комиссионных судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам, связанным с неблагоприятными исходами в кардиологической практике.

5. Разработать перечень рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов медицинской помощи в кардиотерапии.

4. Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые: исследована тенденция роста комиссионных судебно - медицинских экспертиз по гражданским делам в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике; установлены поводы, послужившие началом конфликта между пациентом и медицинским персоналом или медицинским учреждением, закончившимся обращением в судебные инстанции; изучены случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике с выявлением характерных, часто повторяющихся случаев; сформулированы научно обоснованные критерии объективной экспертной оценки случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, позволяющие разработать практические рекомендации для проведения судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, а также повысить качество оказания медицинской помощи; усовершенствован алгоритм производства комиссионных судебно -медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике.

Подобная тема исследования до настоящего времени не являлась предметом отдельного изучения.

5. Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования сформулированы научно - обоснованные рекомендации, позволяющие уменьшить количество профессиональных ошибок и случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике.

Полученные данные будут способствовать обоснованности проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике.

Полученные результаты могут быть использованы не только в судебно-экспертной практике, но и в научной, учебно-методической литературе, в подготовке будущих

специалистов медицинского и юридического профиля, на разных этапах последипломной подготовки специалистов.

б. Методология н методы диссертационного нсс/кдовяння.

1. Аналю 180 литературных источников по проблеме дефоаов окшанин медипинатй шмощи и неблагоприятных исходов в медицинской практике.

2. Изучение 2х законодательных документов, регламентирующих правовые отношения врача и пациента.

3. Анализ первичной медицинской документации в количестве 106 с целью выявления дефектов медицинской помощи;

4. 594 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, 100 заключений специалиста, которые позволили определить критерии включения, не включения и исключения;

5. 50 ответов данных медицинскими учреждениями на жалобы пациентов или их представителей и адвокатов, а также 50 исковых заявления граждан, позволили оценить степень возможности решения конфликтных ситуаций в досудебном порядке и выявить причину неудовлетворенности граждан и, как следствие, составление исковых заявлений для передачи дел в суд.

5. 50 заключений по гражданским делам, которые явились отобранными по критерию включения, а именно, связанные с кардиологической практикой. Для выявления дефектов медицинской помощи и связи с неблагоприятным исходом.

6. Данные социологического исследования на предмет анализа собственных дефектов в оказании помощи населению и правовой грамотности врачей-кардиологов города Москвы в количестве 41;

7. Данные социологического исследования на предмет мнения пациентов о кардиологической помощи в стационарах г. Москвы - 50;

8. 12 годовых отчетов структурного подразделения отделения комиссионных судебно-медицинских ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг. для изучения динамики по делам врачей при гражданском судопроизводстве.

9. Статистическая обработка полученных цифровых данных с использованием программ Microsoft Office 2007. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel, Word.

7. Основные положения, выносимые на защиту:

I. Проведенный анализ случаев неблагоприятных исходов в кардиологической практике показывает, что в основе медико-правовых конфликтов лежат неполное клинико-лабораторное обследование пациентов, непринятие во внимание сопутствующих заболеваний,

наследственности и аплергологического анамнеза, отсутствие плана лечения, реабилитации пациентов, недостаточная профессиональная подготовка врачей кардиологического профиля.

2. Усовершенствованные объективные критерии экспертной оценки, дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов, и алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз позволят повысить качество и научную обоснованность проводимых экспертных исследований.

3. Разработаны рекомендации по уменьшению и предупреждению случаев профессиональных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике.

Проведенное исследование на тему «Экспертная оценка неблагоприятных исходов медицинской помощи в кардиологической практике» было одобрено Комитетом по этике ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцраэвития России 20 декабря 2012 г. (протокол заседания №12-12).

Связь работы с научными программами, планами.

Диссертационная работа выполнена по проблеме 35.00, шифр 107-15, входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201002424).

8. Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждается достаточным объемом экспертного материала, а именно критерием включения 50 заключений судебно-медицинских экспертиз по делам врачей кардиологов, которые были отобраны из общего количества изученных материалов 694 (594 заключения судебно-медицинских экспертиз и 100 заключений специалиста). Критерием невключения стали 595 материалов дел. 99 материалов дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в ряде терапевтических специальностей, явились представленными для рассмотрения включения в работу. 49 материалов из этих 99 по делам врачей пульмонологов, гастроэнтерологов представили критерий исключения. Оценив достоверность выборки при помощи доверительного интервала , размер выборки можно считать адекватным. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

9. Апробация работы.

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной научно -практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МШСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и кафедры судебной медицины ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" (протокол №3 от 25 февраля 2015 г.)

8. Основные положения диссертационного исследования были представлены, обсужаены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный мсдико - стоматологический университет» им. А.И.Евдокимова. (2013, 2014, 2015 гг.).

Результаты диссертационного исследования доложены: на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х. Поркшеяна «Судебно - медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); на 5, 6, 7, 8 научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2011; 2012; 2013; 2014 гг.); на заседании круглого сгола «Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам врачей -стоматологов» (Москва, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2012, 2013; 2014); на научно - практической конференции с международным участием, посвященной 85 - легию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011); на научно -практической конференции с международным участием, посвященной памяти проф. В.О. Плаксина, (Москва, 2011) «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи»; на I, II ,111 Межрегиональной научно - практической конференции проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно - правовые вопросы) (Москва, 2012; 2013; 2014), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50 - летию кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов. «Вопросы судебной медицины и медицинского права»,(Москва, 2014); на 92 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rcchtsmedizin (г. Саарбрюкен, Германия, 2013), на VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (г. Москва, 2013), на XII, XIII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 2013, 2014).

9. Личный вклад автора. Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно изучены законодательные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента - 2; проведен анализ первичной медицинской документации в количестве 106; 594 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы», ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ, ГБУЗ Тульской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,

в

выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике; 50 исковых заявления граждан, обратившихся в судебную инстанцию в связи с ненадлежаишм оказанием медицинской помощи в кардиологической практике; 50 ответов данных медицинскими учреждениями на жалобы пациентов или их представителей, адвокатов ; 100 заключений специалиста, выполненных на кафедре судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, 2 из которых выполнены самостоятельно; данные социологического исследования на предмет анализа собственных дефектов в оказании помощи населению и правовой грамотности врачей-кардиологов города Москвы в количестве 41; данные социологического исследования на предмет мнения пациентов о кардиологической помощи в стационарах г. Москвы - 50; 12 годовых отчетов структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» (отделения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг.

10. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования РФ, в практику организационно - методических отделов и отделов комиссионных экспертиз Астраханского, Владимирского, Ивановского, Кировского, Ярославского областных Бюро судебно - медицинской экспертизы, Республиканского научно -практического центра судебной медицины МЗ Республики Армения.

11. Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, из них 12 статей в ведущих российских журналах, рецензируемых ВАК Минобразования РФ и 4 в зарубежных изданиях.

12. Объем и структура работы. Диссертация написана в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и литературы, приложения. Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста. Список литературы и источников включает 166 отечественных и 14 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 6 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целью работы, были выбраны достоверные методы изучения материала, определен ход и порядок проводимого исследования.

За единицу исследования нами было взято экспертное исследование (экспертиза по материалам дела) - заключение комиссионной судебно- медицинской экспертизы, связанной со случаями ненадлежащего оказания медицинской помощи. Данные судебно-медицинские экспертизы выполнялись в государственных судебно-экспертных учреждениях в рамках гражданского судопроизводства по делам врачей кардиологического профиля.

В соответствии с целью исследования, основываясь на достоверных методах изучения материала судебно-медицинском и медико-правовом исследовании , были изучены и проанализированы: законодательные документы, регламентирующие правовые отношения врача и пациента 2; первичная медицинская документация - 106; заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз выполненных в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике - 594; исковые заявления граждан, обратившихся в судебную инстанцию в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике -50; ответы данные медицинскими учреждениями на жалобы пациентов или их представителей, адвокатов - 50; заключения специалиста, выполненных на кафедре судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ -100, 2 из которых выполнены самостоятельно; данные социологического исследования на предмет анализа собственных дефектов в оказании помощи населению и правовой грамотности врачей-кардиологов города Москвы - 41; данные социологического исследования на предмет мнения пациентов о кардиологической помощи в стационарах г. Москвы - 50; годовые отчеты структурного подразделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» за 2000-2011 гг. - 12 отчетов.

Методы социологических исследований.

На предварительном этапе были изучены отечественные и зарубежные литературные источники.

На первом этапе сформулирована программа исследования.

На втором этапе социологического исследования проводился непосредственный сбор первичной информации и выборка заключений по критериям

На третьем этапе производилась цифровая (электронная) обработка полученной информации, собранной в ходе социологического исследования.

На четвертом этапе, заключительном (аналитическом), проводился анализ обработанной информации, подготовка на\ чного отчета по итогам исследования, формулирование выводов и рекомендаций.

Основной тип исследования - обсервационный аналитический неэкспериментальнй ретроспективный когортный. предегавляющий собой изучение архивных документе« с разделением на когорты по специальностям врачей. . «Рисунок !». «Рисунок 2».

дедам врачей) 2. Уголовные дела (по делам врачей)

Травматологи <КН)

Стоматологи

Рисунок 1: Разделение судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам, связанным с ненадлежашим оказанием медицинской помощи;

Врачи скорой медицинской помощи.(КН)

Хирург |

Акушеры-гинекологи

Неонатол оги (КН)

Анестезилоги-

реаниматологи

(КН)

Косметологи и челюстно-лицевые хирурги (КН)

Примечание: КН -критерий невключения; КВ- критерий включения

Рисунок 2: Разделение случаев по врачебным специальностям.

Примечание: К В- критерий включения; КИ - критерий исключения Материалы исследования.

Социологическое исследование мнения врачей кардиологов терапевтических отделений.

Для выявления проблем организации лечебного процесса, уточнения правовой осведомленности кардиологов был опрошен 41 специалист кардиологического профиля из стационаров г. Москвы.

Статистическое исследование проводилось с использованием разработанных для этих целей анкет, которые содержали 19 вопросов и несколько вариантов ответов.

В ходе анкетирования было получено, а затем обработано статистическими методами 779 ответов.

Социологическое исследование мнения пациентов.

Для анализа оценки пациентами оказываемой медицинской помощи врачами кардиологами и определения наличия и путей разрешения конфликтных ситуаций был проведен опрос 50 пациентов методом случайной выборки. Анкеты для пациентов содержат 19 вопросов

При изучении дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в кардиологической практике был проведен анализ письменных текстовых документов, которые изучены по методам содержательного и контент-анализа, представляющего поиск определенных признаков и их подсчет.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При проведении опроса специалистов кардиологического стационара все специалисты добровольно согласились заполнить анкеты и правдиво ответить на поставленные в анкетах вопросы. В ходе анкетирования было получено, а затем обработано статистическими методами 828 ответов. Одним из критериев было распределение по возрастным категориям. «Рисунок 3».

Рисунок 3. Распределение специалистов по квалификациониым категориям.

средний возраст средний средний стаж в

общемедицинский кардиологии стаж

Анализируя данные опроса, мы проведи разделение на 5 возрастных групп и определили успеваемость выполнения служебных обязанностей в зависимости от стажа и возраста «Рисунок 4».

Рисунок 4. Успеваемость выполнении служебных обязанностей от стажа и возраста.

* / / / /

Не успевают за это время собрать качественно анамнез(чел)

в Успевают за это время собрать качественно анамнез(чеп)

■ среднее время на прием 1го пациента (мин)

' стаж по данной спец.(годы)

»общий стаж в группе(годы)

■ кол-во чел(в группе)

Социологическое исследование мнения пациентов.

Для анализа оценки пациентами оказываемой медицинской помощи врачами кардиологами и определения наличия и путей разрешения конфликтных ситуаций был проведен опрос 50 пациентов методом случайной выборки. Анкеты для пациентов содержат 19 вопросов, на некоторые из которых предложено несколько вариантов ответов или возможность предложить свой вариант ответа (Косухина О.И., 2014).

Из 50 респондентов было 29 женщин в возрасте от 42до 83 лет и 21 мужчина в возрасте от 37до 81 года, которые являлись пациентами кардиологического отделения городских клинических больниц г. Москвы в период с 2010-2012 гг.

Полностью информированы по поводу своего заболевания, плана лечения, возможных осложнениях, важности периода подбора лекарственных средств в остром периоде и реабилитации были 7 женщин и 8 мужчин.

Отсутствие предоставления информации о заболевании отметили 17 женщин и 11 мужчин, о лечении 16 женщин и 9 мужчин

Только лишь 6 женщин из 29 и 7 мужчин из 21 опрошенного отметили, что лечащий врач уделал достаточно времени на ежедневных осмотрах.

Нарушения по времени приема пероральных препаратов отметили 7 женщин и II мужчин, инъекций - 9жешшш и 5 мужчин, несвоевременно назначены дополнительные исследования по мнению 7 женщин и 6 мужчин, не во время вызваны консультанты по мнению 6 женщин и 4 мужчин. Конфликтные ситуации с врачами данного лечебного учреждения возникли у 2 женщин по причине нежелания врачом назначать дополнительных исследований, которые, как пациентки считают, им были крайне необходимы. Одна из этих женщин была недовольна теми лекарственными препаратами, которые ей назначили в данном стационаре. Трое мужчин так же имели конфликтные ситуации с врачами данного лечебного учреждения по причине нежелания врача досрочно выписать больного из стационара, назначать дополнительные виды исследования и назначать лечение в виде внутривенного капельного введения препаратов. Однако, «конфликтными» себя считают трое респондентов 2 женщины и 1 мужчина. Все они считали себя вполне адекватными и коммуникабельными людьми.

В блоке вопросов о нормативно-правовых документах 9 женщин и 6 мужчин ответили, что знакомы с ними, а 20 женщин и 15 мужчин, что - нет.

Повышение конфликтов между врачами и пациентами 7 из 29 опрошенных женщин и 5 из 21 опрошенных мужчин связывают с повышением требовательности пациента к качеству предоставляемых медицинских услуг, 12 женщин и 17 мужчин связывают это с повышением юридической грамотности самих пациентов, 21 женщина и 20 мужчин считают, что снизилось и само качество медицинской помощи, на основании чего и возникает конфликт, 5 женщин и 6 мужчин указали как причину конфликта слабое финансирование здравоохранения.

Плохую подготовку врачей отмстили 2 женщины, также 2 женщины указали на халатное отношение врачей к своим обязанностям. В своих ответах отметили, что в суд при неудовлетворенности результатом лечения обращаться не будут 26 женщин и 17 мужчии. Для 2 женщин и 3 мужчин причиной отказа от судебного разбирательства является отсутствия финансов на судебные издержки, одна женщина и один мужчина сказали об ограничении во времени, двое мужчин уверенны, что все равно ничего не смогут доказать.

Как мы видим, по итогам проведенного опроса можно сделать вывод о том, что пациенты стали больше предъявлять требований к лечебному учреждению и его персоналу, выражают недовольство при недостаточном получении информации о плане лечения, диагностики, состоянии своего здоровья и т.д. Следует отметить, что, не обладая специальными познаниями в области медицины, пациенты все же решают, вопросы о назначении лечения, дополнительных методов исследования, времени пребывания в стационаре. При этом, считая

себя не «конфликтными» пациентами, они практически не называют, как причину возникновения дефектов оказания медицинской помощи несоблюдение предписаний и рекомендаций врачей, то есть вину самих пациентов.

(Сак следует из вышеизложенного, конфликты между пациентами и медицинскими работниками возникают достаточно часто по причине недовольства пациентов качеством оказываемых услуг, что является объективным фактором. Существует и обратная сторона, когда пациенты при надлежащем оказании медицинской помощи выступают с обвинением к лечебному учреждению или конкретному физическому лицу с целью получения материальной выгоды (Пашинян Г А с соавт . 2014; Баринов Е.Х., 2013).

Данные конфликты имеют два пути решения: досудебный и в судебном порядке.

Так как критерием исключения в работе являются уголовные дела, то в данной работе, представлены анализ 50 судебно-медицинских экспертиз и 100 заключений специалиста за 2000-2011 гг. по гражданским делам, связанными с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике.

Чаще всего причинами разногласий становятся следующие аспекты: длительность в процессе диагностики, приводящий к позднему лечению; дефекты при проведении диагностики, влекущие за собой неправильность в постановки диагноза, как следствие -неправильное лечение и развитие осложнений; дефекты при проведении лечения; дефекты организации, нарушение этики и деонтологии при общении с пациентом; дефекты диагностики и лечения, связанные с отсутствием анамнестических данных о наследственности, о заболевании, аллергоанамнезе и ранее проводимых лечебных мероприятиях; поздняя госпитализация и ранняя выписка из стационара; не соответствующие требованиям санитарно-гигиенические условия.

В период времени с 2000 по 2011 гг. в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы» было проведено 1207 судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, из них 610 по делам врачей.

За данный период привлечены и участвовали в составе комиссионных судебно-медицинских экспертиз врачи различных специальностей. «Рисунок 5».

За данный период привлечены и участвовали в составе комиссионных судебно-медицинских экспертиз врачи следующих специальностей: 204 (21,5%) стоматологи, 123 (13%) врачи терапевтических специальностей, 106 (11,2%) травматологи-ортопеды, 79 (8,3%) акушеры-гинекологи, 40 (7,4%) неврологи, 56 (5,9%) хирурги, 266 (28%) прочие специальности

Рисунок 5. Количество специалистов клинического профиля принимавших участие в составе экспертных комиссий.

Всего с2000-2011 год в проведении судеб«:.-медицинских экспертиз по гражданским делам участвовали 1010 специалистов.

» стаывтшчоги

» шрв**е гщшпвшпмВ!*, .о. елкамытяй

к неврюкж* тршиптом*

• ПрСЧМб

В холе проведения исследования было проанализировано 40 медицинских карт стационарного больного из кардиологического отделения Проведенный анализ выявил следующие нарушения ведения медицинской документации:

отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций; небрежное ведение записей, необоснованное сокращение в записях; в медицинских картах стационарного больного не было освещено лечение проводимое ранее; отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов; несоответствие указанного диагноза, описанной в клинике заболеваний: отсутствие данных об аплергоанамнезе, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах: неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам врачей-кардиологов, для решения ряда вопросов, о необходимости привлечения специалистов кардиологического профиля, перед которыми ставится задача решить основные вопросы: определить правильно и во время ли проведена диагностика у лиц с кардиологической патологией, о правильности установленного диагноза и возможности избежать ошибочной постановки: правильно и своевременно ли проведено лечение, имеется ли связь с неблагоприятным исходом: о возможности предусмотреть и избежать данный неблагоприятный исход: оценивая качество медицинской помощи, специалисты должны принимать во внимание использование и следование установленным стандартам на всех этапах лечения пациента, начиная от первичного обращения и транспортировки, заканчивая реабилитационным и постреабилитационным периодом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

При анализе полученных материалов необходимо учитывать следующие позиции'

1. Имелись ли дефекты оказания медицинской помощи.

2. Имело ли место быть возникновение дефектов по причине медицинского персонала;

3. Имел ли место неблагоприятный исход.

4. Являлся ли этот неблагоприятный исход следствием дефектов оказания медицинской помощи.

5. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

6. Могут ли по совокупности дефекты оказания медицинской помощи причинить ту степень неблагоприятного исхода, который послужил причиной проведения комиссионной экспертизы.

По 30 заключениям судебно-медицинских экспертиз, связанных со случаями ненадлежащего оказания медицинской помощи в кардиологической практике, на основании которых была разработана и предложена к применению оценочная пятибалльная шкала, которая позволяет судить о причинной связи возникновения неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи с действием медицинского работника. В данной шкале -«пять» является наивысшей степенью ответственности медицинских работников за возникновение неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. При выявлении «одного» балла можно говорить о том, что в данном случае ответственности медицинских работников не существует или она крайне низка.

Оценивается групп дефектов диагностики, лечения, организации медицинской помощи и ведения медицинской документации.

«1» Дефект не выявлен, причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода нет.

«2» Дефект выявлен, но причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода не имеет.

«3» Дефект выявлен, но самостоятельно не может повлиять на неблагоприятный исход.

«4» Дефект выявлен и в значительной мере повлиял на неблагоприятный исход.

«5» Дефект выявлен и является основной причиной неблагоприятного исхода.

Разработанный алгоритм позволяет оценить степень ответственности медицинского персонала за развитие ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи на основании заключения специалистов клинического профиля по материалам конкретной экспертизы. Необходимо сложить все выявленные баллы по каждому оценочному пункту и разделить на их количество пунктов. Оценка от «1» до «2» позволяет выявить тот факт, что даже, если имели

место быть дефекты оказания медицинской помощи, то с неблагоприятным исходом они связи не имеют.

Две оценки «3» и более или сочетание хотя бы одной оценки «3» и «4» можно высказаться о том, что необходимо обратить внимание и детально оценить то, что выявленные дефекты в ходе проведения судебно-медицинской экспертизы по своей совокупности могли стать причиной или спровоцировать неблагоприятный исход.

Две оценки «4» и более говорят о том, что в совокупности данные дефекты, могли явиться причиной неблагоприятного исхода.

Одна оценка «5» расценивается как прямая связь выявленного дефекта оказания медицинской помощи с неблагоприятным исходом.

Представленный алгоритм оценки позволяет облегчить работу не только судебно-медицинских экспертов, юристов, судебно-следсгвенных органов, но и повысить качество оказания кардиологической помощи населению за счет подсчета рейтинга лечебного учреждения или отдельного специалиста в данной области.

ВЫВОДЫ.

1. При проведении исследования, выявлено, что результатами ненадлежащего оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля могут явиться как летальный исход, так и стойкая утрата общей трудоспособности.

2. Проведенным исследованием было показано, что во всех анализируемых случаях наблюдалось ненадлежащее ведение медицинской документации, что существенно осложняло работу экспертных комиссий.

3. Выявленные случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи больным кардиологического профиля дают основание полагать, что на первое место выходят дефекты лечебно-диагностического, лечебно-тактического и реабилитационного плана, сохраняющиеся на всех этапах лечебного процесса: диагностическом этапе, этапе лечения, организации медицинской помощи, реабилитационного периода.

4. В ходе проведенного социологического исследования мнения врачей и пациентов установлено, что наибольшее количество дефектов оказания медицинской помощи связано с плохим знанием нормативно - правовых документов, вопросов этики и деонтологии, неумением и невозможностью установить контакт с пациентом.

5. Разработанный алгоритм оценки дефектов оказания медицинской помощи в кардиологической практике позволяет объективно и научно-обосновано охарактеризовать этапы лечебного процесса, в ходе которых были допущены профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для снижения количества случаев возникновения конфликтов между пациентом и врачом - кардиологом или профильным стационаром необходимо усиление контроля качества ведения медицинской документации со стороны администрации лечебного учреждения. Общение врача с пациентом, его родственниками и представителями должно осуществляться на доступном для них языке, нести полную информацию о этапах лечения и возможных последствиях. Результатом общения должно явиться письменное информированное согласие пациента или его представителей на лечение в данном медицинском учреждении.

2. В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в кардиологической практике целесообразно детально проводить анализ материалов включенных в гражданское дело, представленных вещественных доказательств, с обязательным привлечением в состав экспертной комиссии специалистов кардиологического профиля, имеющих значительный стаж и опыт работы по избранной специальности, квалификационную категорию, ученую степень и звание.

3. Использовать усовершенствованный алгоритм выявления дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах для повышения качества оказания медицинской услуги и избежания возникновения профессиональных ошибок на всех этапах проводимиго лечения.

4. Разработанный алгоритм и установленные экспертные критерии неблагоприятных исходов в кардиологической практике позволяют не только выявить наличие дефектов оказания медицинской помощи, но и их связь с развитием неблагоприятного исхода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Барннов, Е.Х. Обоснованность судебно- медицинской экспертизы в гражданском процессе- залог объективного решения конфликта / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина , П.О. Ромодановский , A.B. Тихомиров // Власть. Человек. Закон. (Республика Украина) - 2009.- №9 - С.38.

2. Баринов, Е.Х. Здоровье человека, как объект гражданских прав / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, H.A. Михеева, A.B. Скребнев, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, E.H. Черкалина, З.П. Чернявская // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2011. - С.28.

3. Баринов, Е.Х. Пределы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Актуальные проблемы судебной

медицины, медицинского права и биомедицинской этики: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2011. -С. 18-26.

4. Баринов, Е.Х. К вопросу медицинской специфики положения судебного эксперта / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, E.H. Черкалина// Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2011. - С.26-28.

5. Баринов, Е.Х. Судебно- медицинская экспертиза и качество оказания медицинской помощи / Е.Х. Баринов, И.Л . Балашова, О.И. Косухина, C.B. Макурина, Б.М. Муздыбаев, А.Е. Попова, A.B. Скребнев, М.А. Сухарева, М.А. Очирова, П.О. Ромодановский, E.H. Черкалина, З.П. Чернявская // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О.Плаксина - М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2011. - С.23-34.

6. Баринов, Е.Х. Оценка доказательств по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В.О.Плаксина - М. НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2011. -С.34-39.

7. Баринов, Е.Х. Научная обоснованность и достоверность судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе - залог объективного судебного решения / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, A.B. Тихомиров // Морфология критических и терминальных состояний. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Алисиевича. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2011. -С.13-18.

8. Баринов, Е.Х. Выводы судебно-медицинской экспертизы и соответствие их законным интересам сторон / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Проблемы экспертизы в медицине. -2011. - № 1-2.-С.21-23.

9. Баринов, Е.Х. Организационные пути совершенствования соответствия судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам потребностям правовой процедуры / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Проблемы экспертизы в медицине. - 2011. - № 3-4. - С.5-7.

10. Баринов, Е.Х. Соответствие выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи, потребностям правовой процедуры / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, С.А. Старостин, Ф.В. Алябьев II Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 2. - вып. 1, том 26. - С. 124-129.

11. Баринов, Е.Х. К вопросу об использовании судом результатов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам, связанным с оказанием медицинских услуг / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, A.B. Тихомиров // Научные труды. Российская академия юридических наук. - Том 1,2. - 2011. - №11. - С.348-349.

12. Косухина, О.И. Основные стандарты при оформлении медицинской документации / О.И. Косухина // Морфология критических и терминальных состояний. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Алисиевича. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2011. - С.89-92

13. Косухина, О.И. Основные дефекты ведения медицинской документации врачами терапевтических специальностей / О.И. Косухина // Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. -М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2011. -С.157-162.

14. Баринов, Е.Х. Изучение дефектов ведения медицинской документации в терапевтической практике / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский // Медицинское право. -2012. - № 2. - С.40-43.

15. Косухина, О.И. К вопросу о дефектах оказания медицинской помощи врачами терапевтических специальностей / О.И. Косухина // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции Выпуск 7. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2012. -С.94-96.

16. Косухина, О.И. Предмет судебно-медицинской экспертизы при причинении вреда здоровью во время оказания медицинских услуг в гражданском судопроизводстве / О.И. Косухина // Хирург. - 2012. - №6. - С. 67

17. Баринов, Е.Х. Динамика комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам в г.Москве за 2000-2010 гг. / Е.Х. Баринов, В.В. Жаров, E.H. Черкалина, М.В. Бобылева, О.И. Косухина // Медицинская экспертиза н право. - 2012. - Лк 3. - С.46-48.

18. Баринов, Е.Х. Исторические аспекты изучения дефектов оказания стоматологической помощи в России / Е.Х. Баринов, В.В. Жаров, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский // Медицинская экспертиза и право. - 2012. - № 3. - С.54-55.

19. Баринов, Е.Х. Отсутствие методологического единства в проведении судебно-медицинских экспертиз по «медицинским» спорам / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, К.Ю. Каменева, H.A. Скребнева, М.А.Сухарева, С.В.Петров II Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции Выпуск 8. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2013. - С.24-25.

20. Баринов, Е.Х. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания медицинской помощи / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, М.А. Очирова // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.13/ГБОУ ВПО ДВМГУ Минздрава России. - Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2013. - С.56-58.

21. Баринов, Е.Х. Лечебно-тактическая ошибка в кардиологической практике / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина // Главный врач: хозяйство и право. - 2013. - №1. - С.50-52.

22. Баринов, Е.Х. Детальное обследование больного - возможность избежать врачебной ошибки / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский // Главный врач: хозяйство и право. — 2013. - №2. - С.45-46.

23. Баринов, Е.Х. Проблемы судебно-медицинских экспертиз проводимых в рамках гражданского процесса / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, H.A. Михеева, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. - М - 2013. - С.61-63.

24. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в условиях современного рынка / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. - М. - 2013. - С.63-67.

25. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза и «медицинские» споры / Е.Х. Баринов, И.Л. Балашова, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков. Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях. - М. - 2013. - С.67-70.

26. Косухина, О.И. Особенности дефектов оказания медицинской помощи больным с кардиологической патологией / О.И. Косухина // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции Выпуск 8. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». -2013. -С.63-65.

27. Косухина, О.И. Внимательное отношение к больному - залог предотвращения неблагоприятных исходов в медицинской практике / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов // Главный врач: хозяйство и право. - 2013. - №3. - С.46-47.

28. Сухарева, М.А. Случай ненадлежащего оказания медицинской помощи в пульмонологической практике / М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов, О.И. Косухина // Главный врач: хозяйство и право. - 2013. - №5. - С.43-44.

29. Косухина, О.И. О проблеме качества и безопасности медицинской услуги / О.И. Косухина, Е.Х. Баринов, М.А. Сухарева //XII Московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. 21-22 ноября 2013. - М - С.83-84.

30. Kosukhina, O.I. The stady of malpractice in cardiolodgy / O.I. Kosukhina, E.H. Barinov, IL. Balashova, P.O. Romodanovsky // Rechtsmedizin - 2013. - Aug.4. - P.336.

31. Косухина, О.И. Динамика судебно-медицинских экспертиз по делам врачей при гражданском судопроизводстве в период с 2000 по 2011год / О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Сучасна правова наука: теор1я та практика. М1жнародна науково прантична конференшя 29кв1тня 2013року. - Запор^жжя: ФОП Зеленкевич Л.П. - 2013. - С.211-214.

32. Косухина, О.И. Ключевые моменты организации медико-экспертной деятельности / О.И. Косухина, М.А. Сухарева //Теоретичш засади та практика реалпацн правово! политики М|жнародна науково правтична конференция 26грудня 2013року. - Запор1жжя: ФОП Зеленкевич Л .П. - 2013. - С.311-313.

33. Баринов, Е.Х. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве при «Медицинских спорах» / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, E.H. Черкалина // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.14/ГБОУ ВПО ДВМГУ Минздрава России. - Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2014. - С. 13-16.

34. Баринов, Е.Х. Правовая квалификация долженствования и возможности оказания медицинской помощи / Е.Х. Баринов, П.О. Ромодановский, О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Вып.14/ГБОУ ВПО ДВМГУ Минздрава России. - Хабаровск: Ред.-изд Цешр ИПКСЗ, 2014. - С. 16-18.

35. Баринов. Е.Х. Случаи лечебно-тактических ошибок в терапевтической практике / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева // Медицинское право. - 2014. - Xi6. - С.47-51.

36. Баринов, Е.Х, Ошибка диагностики - причина неблагоприятного исхода при инфаркте миокарда / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский // Главный врач: хозяйство и право. - 2014. - №5. - С.45-46.

37. Косухина, О.И. Мнение пациентов и врачей кардиологического стационара о процессах лечения / О.И. Косухина //Вопросы судебной медицины и медицинского права: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50 летаю кафедры судебной медицины РУДН. - М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2014. - С.62-69.

38. Косухина, О.И. Правовая общность медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов Н Научное издание. XIII Московская ассамблея «Здоровье столицы». Тезисы докладов. - М,- 2014. - С. 139-140.

39. Баринов, Е.Х. Дефекты ведения медицинской документации в практике терапевтического стационара / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Л.А. Эртель // Медицинская экспертиза и право. - 2014. - №6. - С.19-21.

40. Сухарева, М.А. О пределах компетенции судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе / М.А.Сухарева, О.И. Косухина, Е.Х. Баринов // Судебно-медицинская наука и практика. Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - М : НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав». - 2014. - вып.9. - С.45-47.

41. Сухарева, М.А. Различие понятий качества и безопасности медицинской услуги / М.А. Сухарева, О.И. Косухина // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: Материалы конференции с международным участием. Суздаль 2014. - М.:НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав» - С.386-388.

42. Косухина, О.И. Выявление особенностей дефектов оказания медицинской помощи в терапевтической практике в ряде пульмонологических и кардиологических специальностей / О.И. Косухина, М.А. Сухарева, Е.Х. Баринов//Судебная медицина. -№1.- 2015. -С.26-29.

43. Баринов, Е.Х. Всегда ли прав пациент / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О. Ромодановский // Проблемы медицины в экспертизе. - 2014. - № 4. - том 14. - С. 7-8.

44. Баринов, Е.Х. Ошибка диагностики при инфаркте миокарда / Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, П.О.Ромодановский // Проблемы медицины в экспертизе. - 2014. - № 4. - том 14. -С. 46.

15

2015675533

Подписано в печать: 18.06.201S Трафаретная печать. Тираж: 70 экз. Отпечатано в ООО "Полиграф Сервис" Москва, Рязанский проспект, д. 75, стр. 1 +7 (495) 505-47-43, +7 (919) 102-00-24 www.vsem-vizitki.nl

2015675533