Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамика ишемической митральной регургитации после операции аорто-коронарного шунтирования

<.,0 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

>>НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

им. А. Н. Бакулева РАМН

на правах рукописи

УЙМАНОВА Марина Юрьевна

ДИНАМИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

(14.00.06. - Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Бусленко.

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук Е. И. Полубенцева, доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шабалкин.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимировского

Защита диссертации состоится "_"_" 1997 г.

в _ часов на заседации Специализированного Совета

Д. 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, Ленинский пр., 8)

Автореферат разослан "_"_" 1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Ю. Ф. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Своевременная диагностика митральной недостаточности у больных с хроническими формами ишемической болезнью сердца, оценка ее выраженности, зависимость от поражения коронарных артерий необходимы для определения тактики лечения и прогноза заболевания. В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики и развитием кардиохирургии возрастает число больных, успешно оперированных по поводу митральной недостаточности при ишемической болезни сердца. Общеизвестна клиническая картина острой митральной недостаточности, вследствие разрыва папиллярных мышц или хорд в остром периоде инфаркта миокарда. Клиника и диагностика митральной недостаточности при аневризме левого желудочка или рубцовом поражении папиллярных мышц излагается в работах последних лет (Кузнечевский Ф. В., 1993; Fehrenbacher G. et al., 1991; Grayburn P. A. et al., 1990; Kono T. et al., 1992). Однако необходимо выделить особую категорию пациентов с наличием митральной недостаточности без аневризмы сердца и перенесенного инфаркта - то есть с анатомически сохранными структурами митрального клапана. Это осложнение ишемической болезни сердца изучено мало в последних работах зарубежных авторов, и практически не изучено в отечественной литературе. Ранее существовали следующие термины для обозначения этого синдрома (Алексеева JI. А. с соавт., 1989; Бабский Е. Б. с соавт., 1980; Burch G. Е. et al., 1972): "субвальвулярная митральная недостаточность", "синдром папиллярной митральной регургитации", "дисфункция митрального клапана". В настоящее время приемлем термин - "ишемическая митральная регургитация" (Godlcy R. W. et al., 1981; Rankin J. S. et al., 1989; Kaul. S. et al., 1989).

Хирургическая тактика лечения больных в зависимости от степени митральной регургитации следующая:

- при небольшой митральной недостаточности авторы выполняли аотро-коронарное шунтирование и пятилетняя выживаемость составила 82% (Cohn L. Н. et al., 1994; Fehrenbacher G. et al., 1991; Fishbein M. C. et al., 1989);

- многим пациентам с умеренной митральной недостаточностью выполнена также аотро-коронарное шунтирование и пятилетняя выживаемость составила 60%;

- больным с выраженной митральной регургитацией потребовалось протезирование митрального клапана в сочетании с аорто-коронарным шунтированием и пятилетняя выживаемость у них была 48% (Lytle В. W. et al., 1985).

Оперативное вмешательство противопоказано при митральной недостаточности на фоне распространенного коронаросклероза при невозможности выполнить операцию реваскуляризации миокарда (Ruda A. J. et al., 1978; Sheikh К. Н. et al., 1991). Однако, по данным литературы нет четких критериев отбора больных для хирургического лечения, что объясняется разнообразием оперируемых больных и недостаточным опытом хирургического лечения. Этот вопрос, который давно привлекает внимание клиницистов с внедрением в клиническую практику эхокардиографии получил новое развитие. Ранние публикации по изменению функции митрального клапана, в основном подтвердились. Вместе с тем, это работы преимущественно зарубежных клиницистов. В отечественной литературе освещение вопроса о недостаточности митрального клапана у больных с ишемической болезнью сердца ограничивается небольшим числом публикаций на ограниченном клиническом материале (Лисовский М. Я. с соавт., 1988; Жаров Е. И., 1990). Нарастание количества операций АКШ в нашем

Научном Центре, улучшение результатов хирургического лечения, клиническое и эхокардиографическое исследование этих больных в до- и послеоперационном периоде, дают основание поставить вопрос о необходимости изучения ишемической дисфункции митрального клапана при ИБС.

Цель исследования: Выявить больных с ишемической дисфункцией митрального клапана и изучить влияние ее на клиническое течение ИБС, проследить состояние больных и возможность восстановления функции клапана после АКШ.

В соответствии с целью предстояло решить следующие задачи.

Задачи исследования:

Изучить состояние больных и изменение анатомических структур митрального клапана у больных ИБС при разной степени выраженности митральной регургитации.

Выявить клинико-функциональные признаки ишемической дисфункции митрального клапана.

Изучить клиническое состояние больных и зависимость динамики дисфункции митрального клапана от характера выполненной операции АКШ.

Научная новизна исследования: Настоящая работа является первым научным клиническим исследованием по диагностике и хирургическому лечению больных ишемической болезни сердца, осложненной ишемической митральной регургитацией. Впервые с помощью неинвазивных и инвазивных методов исследования определены диагностические особенности больных с ишемической митральной регургитацией, освещены возможные патогенетические механизмы этого синдрома, выявлено влияние этого осложнения ИБС на гемодинамические показатели левого желудочка и на основании полученных данных исследована динамика

ишемической митральной регургитации после операции аорто -коронарного шунтирования. Впервые проведено исследование значительной группы больных ИБС с регургитацией на митральном клапане, разработаны достоверные неинвазивные критерии оценки степени и выраженности митральной регургитации при хронических формах ИБС. Новыми разделами являются изучение особенностей больных ИБС с митральной регургитацией без перенесенного инфаркта миокарда, то есть с анатомически сохранным митральным клапаном.

Практическая значимость проведенных исследований: основные положения диссертационного исследования внедрены и используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Учитывая большую практическую ценность результатов исследования с точки зрения отбора больных для операции АКШ, представляется целесообразным широкое их использование в кардиохирургических центрах России и СНГ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на объединенной научной конференцией отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения рентгенологических методов исследования, отделения рентгено-хирурги-ческих методов диагностики и лечения сердца и сосудов НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (5 декабря 1996 г.) и на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (20 декабря 1996 г., Москва)..

Внедрение. Основные положения диссертационного исследования М. Ю. Уймановой внедрены и используются в клинической практике клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н.

Бакулева РАМН с целью отбора пациентов для проведения операции аорто-коронарного шунтирования.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 3 научных работах.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы, в которой приводятся данные специальной литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 177 источников, в том числе 44 отечественных и 133 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. В представленной работе мы обобщаем диагностику, клиническое течение и лечебную тактику у 135 больных ИБС с регургитацией на митральном клапане. Пациенты были обследованы в клинико-диагностическом отделении НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с января 1993 года по сентябрь 1995 года для определения показаний к операции аорто-коронарного шунтирования. С целью выявления особенностей больных с митральной недостаточностью и в зависимости от степени ишемической митральной регургитации, они рассматривались нами в сравнении с аналогичными больными ИБС без регургитации. Эти пациенты составили контрольную группу. Контроль А - больные ИБС без аневризмы левого желудочка - 30 человек, контроль Б - больные ИБС с аневризмой левого желудочка - 20 человек.

Возраст исследуемых больных составил 47,6 ± 1,57 года.

Анамнез заболевания ишемической болезнью сердца составил в среднем 38,3 ± 2,5 месяцев.

Исследуемая группа больных ишемической болезнью сердца без аневризмы левого желудочка составила 105 человек (I группа). Из них у 55 человек папиллярные мышцы были вовлечены в зону Рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда (группа I Б) и 50 человек из исследуемой группы (группа I А) имели анатомически сохранный митральный клапан и не имели инфаркта миокарда в анамнезе. Больные с перенесенным инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой левого желудочка и регургитацией на митральном клапане составили II группу - 30 человек.

Так как выраженность митральной регургитации оказывает влияние на течение заболевания, исследуемые больные без аневризмы были разделены на подгруппы с небольшой, умеренной и выраженной митральной недостаточностью.

Таблица 1

Выраженность митральной регургитации в исследуемых группах больных_

Группы исследования Выраженность регу] агитации

небольшая умеренная выраженная

I А гр - 50 чел. 48 2

I Б гр - 55 чел 31 22 2

II гр - 30 чел 14 9 7

Распределение больных по функциональным классам стенокардии в соответствии с классификацией N¥1^ (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) было следующим.

Таблица 2

Функциональный класс стенокардии больных исследуемых групп___

Функциональные классы стенокардии Исследуемые группы

I п = 105 II п = 30

I функциональный класс 0 0

II функциональный класс 0 5 .

III функциональный класс 34 11

IV функциональный класс 71 7

Для оценки состояния кровообращения, функции сердца, степени регургитации использованы ряд специальных методик с целью предоперационной диагностики и отбора больных для операции АКШ.

Таблица 3

Объем анализируемых исследований

Методики Исследуемые группы Конт роль

обследования I п = 105 II п = 30 А п = 30 Б п = 20

ЭКГ 105 30 30 20

Холтеровское мониторирование 24 12 4 2

ВЭМ 97 17 18 20

ФоноКГ до операции 93 30 24 20

послеоперационная 90 30 24 20

й-графия ОГК 105 30 30 20

Эхо-КГ до операции 105 30 30 20

послеоперационная 98 29 30 20

Коронарография 105 30 29 20

Вентрикулография 96 30 26 20

Основными вопросами, которые стояли при обследовании больных с регургитацией на митральном клапане были:

- определение степени митральной недостаточности;

- состояние коронарного русла;

- оценка резервов сократительного миокарда.

Суммарная степень поражения коронарного русла оценивалась в процентах по методике Ю. С. Петросяна, Д. Г. Иоселиани (1976).

Таблица 4

Данные коронарографии

Показатели I группа II группа Контроль А Контроль Б

(см) п = 105 п = 30 п = 30 п = 20

Тип

кровоснабжения

сердца: правый 71 26 24 8

левый 23 0 3 10

смешанный 1 3 3 2

Поражение

коронарных

артерий:

трех и более 63 15 22 12

двух 31 9 6 6

одной 10 6 2 2

Поражение 15 1 1 1

ствола ЛКА

Количество

пораженных 3,2+0,58 2,86±0,24 2,65±0,19 2,55+0,41

артерий на

одного больного

На основании данных, полученных в результате исследования строилась хирургическая тактика: аорто-коронарное

и

шунтирование, резекция аневризмы левого желудочка или соче-танные операция.

Из пациентов с дисфункцией папиллярных мышц левого яселудочка оперировано больных. Эти данные представлены в таблице. Таблица 5

Виды оперативных вмешательств у больных I группы

Аорто-коронарное шунтирование Количество оперированных больных Количество умерших больных

одной коронарной артерии 17

двух коронарных артерий 43 3

трех коронарных артерий 34 5

четырех коронарных артерий 11 4

Всего 105 12

Показанием к операции реваскуляризации миокарда была выраженная клиника стенокардии, резистентная к консервативной терапии на фоне стенозирующего поражения коронарных артерий.

Для оценки информативности различных методов исследования изучали такие показатели, как чувствительность, специфичность и предсказуемость.

При обработке материала использовали методы парной, множественной, ранговой корреляции, анализ таблиц сопряженности (Мюсик И.С. и соавт., 1975 ), линейный и логистический регрессионный анализ, критерий согласия х, в квадрате, оценка разности средних.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиншсо-морфологические исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что основной причиной митральной недостаточности при ишемической болезни сердца является нарушение сократительной функции папиллярных мышц (Balu V. et al., 1982; Rankin J. S. et al., 1989; Sharma S. K. et al., 1992). Причина так называемой "относительной" митральной недостаточности заключалась в нарушении пространственной ориентации папиллярных мышц за счет их латерального смещения в дилятиро-ванном сердце или при аневризме левого желудочка (Buda A. J. et al., 1978; Burch G. E., 1972). Клинико-экспериментальные работы выявили, что для развития митральной недостаточности кроме поражения папиллярных мышц необходима дискинезия прилегающей к ним стенки левого желудочка (Burch G. E. et al., 1972; Burgess J. et al., 1973; Cohn L. H. et al., 1994). Таким образом ведущую роль в патогенезе хронической митральной недостаточности при ИБС играет нарушение адекватного функционального состояния папиллярных мышц при их поражении (ишемическом, некротическом или рубцовом), или дисфункции, обусловленной пространственной дезориентацией при дилятации в различных формах асинергии левого желудочка (Angell W. W. et al., 1987; Ruda A. J. et al., 1978; Schnittger et al., 1984; Stewart W. J. et al., 1992).

Проведенное обследование позволило выделить ряд особенностей, присущих больных с дисфункцией папиллярных мышц без аневризмы левого желудочка (I группа) в отличии от контрольной группы А. Среди пациентов с дисфункцией папиллярных мышц преобладали (72,5%) больные с небольшой митральной недостаточностью, что наблюдали и другие авторы (Marzilli M. et al., 1985; Mizutani T. et al., 1991; Mori T. et al., 1992).

В этой подгруппе систолический шум носил непостоянный характер у 16% больных. Нами специально изучалась локализация ЭКГ изменений у больных I группы. Было выявлено, что у 52,5% больных с дисфункцией папиллярных мышц отмечались рубцо-вые, субэндокардиальные и неспецифические изменений ЭКГ задней локализации, что достоверно больше, чем в контроле А (р < 0,05).

Контроль А

□ Передняя локализация

□ Задняя локализация

□ Отсутствие изменений

I группа

П Передняя локализация

□ Задняя локализация

□ Отсутствие изменений

Рис. 1 Распределение частоты локализации изменений

миокарда по данным ЭКГ

Мы провели анализ зависимости рентгенологических признаков от степени выраженности митральной регургитации и недостаточности кровообращения. Проведенное исследование показало, что у 21 пациента (20%) был смешанный тип сердечного застоя.

Таблица 6

Данные рентгенологического исследования пациентов I группы

Показатели Контроль А п = 30 I группа п= 105

Смешанный тип сердечного застоя 18

Увеличение левого предсердия I степени II степени 13

Увеличение левого желудочка I степени II степени 9 26 4

Эхокардиографическое исследование сделано всем больным исследуемой и контрольной групп. Выполнена также двухмерная-и допплерэхокардиография. Достоверное различие показателей одномерной эхокардиограммы в подгруппах в отличии от контроля дано в таблице 7.

Таблица 7

Показатели одномерной эхокардиограммы больных I группы (М ± ш)

Показатели (см) Контроль А п = 30 Степень регургитации

небольшая п = 79 умеренная п = 24

Размер ЛП КСР ЛЖ КДР ЛЖ 3,36±0,09 3,82±0,18 5,12+0,16 3,74+0,14 4,22+0,20 5,82+0,18 4,0±0,22 4,32+0,51 5,88±0,39

р < 0,05 по сравнению с контролем

Коронарография выполнена всем больным I группы и контрольной. Эти данные представлены в таблице 8.

В исследуемой группе больных чаще встречался правый тип кровоснабжения сердца. Однако по распространенности коронаросклероза обе группы не отличались друг от друга. В I группе большинство больных (82,4%) имело поражение двух, трех коронарных артерий.

Данные коронарографии больных I группы Таблица 8

Данные Контроль Степень Всего

коронарографии А регургитации

небольшая умеренная

п = 30 п = 79 п = 24 п = 103

Тип кровоснабжения

сердца: правый 24 70 24 103х

левый 3 3 0 3

смешанный 3 0 0 0

Поражение

коронарных артерий:

трех и более 22 46 17 63

двух 16 17 14 31

одной 2 10 0 10

Поражение ствола

ЛКА 1 15 0 15

Количество

пораженных артерий 2,65 2,86 3,2 2,55

на одного больного ±0,19 ±0,24 ±0,58 ±0,41

Характер поражения магистральных коронарных артерий представлен в таблице 9. Проведенные исследования показали, что в группе больных с дисфункцией папиллярных мышц чаще выявлялось поражение правой коронарной артерии (ПКА): у всех пациентов с умеренной и у большинства больных с небольшой

митральной недостаточностью. Не было достоверной разницы в частоте поражения огибающей артерии (ОА) и передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ).

Таблица 9

Характер поражения коронарных артерий у больных I группы____

Показатели Контроль А Степень регургитации Всего

п = 30 небольшая п= 79 умеренная п = 24 п = 103

Поражение ПКА 21 (70%) 67(92,9%) 24 (100%) 98(94,2% )*

Поражение ОА 16 (55%) 44(55,7%) 15 (62,5%) 61(59,2%)

Поражение ПМЖВ 23 (77%) 55 (75%) 20 (80%) 80(77,7%)

х) р < 0,05 по сравнению с контролем.

Таким образом, у 94,2% больных с дисфункцией папиллярных мышц наблюдалось стенозирующее поражение правой коро-

/

нарной артерии при правом типе кровоснабжения сердца.

Левая вентрикулография выполнена 96 больным I группы и 20 пациентам контрольной. Митральная регургитация I степени наблюдалась у 11 пациентов с небольшой митральной недостаточностью и у 23 - с умеренной митральной недостаточностью.

Количественные показатели отражающие сократительную функцию миокарда левого желудочка представлены на рисунке 2 и 3. Больные с дисфункцией папиллярных мышц имели достоверное увеличение конечного диастолического объема левого желудочка (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой А.

Рис. 2. Конечный систолический и конечный диастолический объемы по данным вентрикулографии (р < 0,05).

В подгруппе с умеренной митральной недостаточностью наблюдалось достоверное увеличение объемов левого желудочка и снижение величины фракции выброса по сравнению с контролем и подгруппой с небольшой митральной недостаточностью (рис. 3, р < 0,05).

Рис. 3. Фракция выброса у больных с небольшой (1) и умеренной (2) степенями митральной недостаточности (р < 0,05).

Проведенное исследование у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка выявило ряд особенностей у больных с дисфункцией папиллярных мышц и аневризмой левого желудочка по сравнению с контрольной группой Б:

- наличие у 86,7% больных клиники застойной сердечной недостаточности, отсутствие зависимости между тяжестью сердечной недостаточности и выраженностью регургитации;

- прямую зависимость между амплитудой и продолжительностью систолического шума и степенью митральной недостаточности;

- достоверно большие размеры левого предсердия и левого желудочка со снижением экскурсии задней стенки левого желудочка;

- значительные объемы левого желудочка, более высокое конечное диастолическое давление левого желудочка, низкая фракция выброса на фоне распространенного коронаросклероза с преимущественным поражением правой коронарной артерией и сопутствующей асинергией задней сегментов стенки левого желудочка.

Показанием к операции реваскуляризации миокарда была выраженная клиника стенокардии, резистентная к консервативной терапии на фоне стенозирующего поражения коронарных артерий.

Среди оперированных больных I группы после операции аорто-коронарного шунтирования умерли 12 пациентов. Госпитальная летальность составила 11,4%.

На основании вышеизложенного следует, что лечебная тактика у больных с дисфункцией папиллярных мышц без аневризмы левого желудочка зависит от степени митральной недостаточности, патогенеза синдрома митральной регургитации,

распространенности атеросклероза коронарных артерий и возможности реваскуляризации миокарда.

При небольшой степени митральной регургитации хирургическое вмешательство может быть ограничено реваскуляризацией миокарда без специальной коррекции митральной недостаточности. Выяснение генеза преходящей митральной регургитации в некоторых случаях определяет тактику хирургического лечения.

Большой объем поражения коронарных артерий и миокарда левого желудочка не всегда позволяет адекватно выполнить хирургическую коррекцию. Вот почему до операции важна правильная оценка степени поражения сократительного миокарда, коронарных артерий, объема ишемической митральной регургитации и возможности хирургической коррекции. Таким образом прогноз операции зависит от распространенности поражения коронарных артерий, состояния сократительного миокарда и возможностей адекватного хирургического лечения. Особенностью больных II группы явилось наличие у 15 пациентов (50%) противопоказаний к оперативному лечению. Это еще раз подтверждает исходную тяжесть их состояния. Данные больные имели резко сниженные сократительные резервы миокарда левого желудочка на фоне распространенного коронаросклероза. Общая фракция выброса у них колебалась от 27 до 34%, в среднем 23%. Распространенные коро-наросклероз с поражением дистальных отделов коронарных артерий с резко сниженными сократительными резервами миокарда и невозможность реваскуляризации миокарда, независимо от степени митральной недостаточности, являются противопоказаниями к оперативному лечению. В течение года из неоперированных пациентов II группы умерло 4 больных на фоне нарастающей клиники сердечной недостаточности. По причинам перечисленным выше 5 больным II группы было отказано в оперативном лечении.

При небольших степенях митральной недостаточности хирургическое вмешательство может быть ограничено аорто-коро-нарным шунтированием и (или) резекцией постинфарктной аневризмы левого желудочка. Если митральная регургитация составляет 10% и более от ударного выброса обязательно показано вмешательство на митральном клапане, сочетающееся с реваскуляри-зацией миокарда. При выраженной митральной недостаточности всегда показано протезирование митрального клапана. Мы не располагаем опытом хирургического лечения больных с аневризмой левого желудочка и выраженной митральной недостаточостью, однако при данной патологии, вероятно, потребуется сочетанная операция протезирования митрального клапана, резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка и при возможности - аор-то-коронарное шунтирование.

В работах последних лет, посвященных хирургическому лечению постинфарктной митральной недостаточности, авторы приходят к выводу о необходимости полной, адекватной хирургической коррекции данной патологии. Этим пациентам по показания должно проводиться протезирование митрального клапана, резекция аневризмы, аорто-коронарное шунтирование в различных сочетаниях, в зависимости от степени митральной недостаточности и характера патологии (Кузнечевский Ф. В., 1993; Цукерман Г. И., 1993; Сгег Ь. в. С., 1992). Мы разделяем эту точку зрения, но пока не располагаем достаточным собственным опытом сочетанных операций.

Распространенный атеросклероз с поражением дистальных отделов венечных сосудов на фоне резко сниженных сократительных резервов миокарда и невозможность реваскуляризации независимо от степени митральной недостаточности являются противопоказаниями к хирургическому лечению.

В I группе противопоказания к оперативному лечению имели 15% больных, а во II группе - 50%.

К сожалению, нередко пациенты поступают на обследование поздно, в далеко зашедшей стадии заболевания с дистрофическими изменениями миокарда и резко сниженными сократительными резервами, когда риск операции крайне высок. Это обусловлено, с одной стороны, недостаточным знанием клиницистами особенностей этой патологии, с другой - недооценкой прогностической тяжести возникшей митральной недостаточности при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения. Поэтому необходимо раннее своевременное выявление больных с различной степенью митральной недостаточности для направления на обследование в кардиохирургический стационар. Только на основании данных современных методов обследования можно определить тактику лечения и оценить прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Основным в патогенезе ишемической митральной регур-гитации при анатомически сохранном митральном клапане является дискинезия ишемического генеза, прилегающего к папиллярным мышцам миокарда. В результате этого папиллярные мышцы утрачивают способность к контрактильности и возникает различной степени митральная регургитация, встречающаяся по нашим данным у 62% больных, не перенесших инфаркт миокарда, у 15% с Рубцовыми изменениями папиллярных мышц и у каждого пятого пациента с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

2. В 77,6% случаев ишемическая митральная регургитация сопровождается преходящим систолическим шумом в области верхушки сердца. При этом амплитуда и продолжительность шума

меняются при утяжелении коронарной недостаточности и прямо отражают степень митральной недостаточности.

3. Большинство пациентов с ИБС и митральной регургита-цией имеют множественное тяжелое поражение коронарных артерий, преобладающий правый тип кровоснабжения сердца и преимущественное поражение правой коронарной артерии - 92%.

В этих условиях нарушается питание задней папиллярной мышцы, о чем свидетельствует значительный процент (90%) электрокардиографических изменений задней локализации и гипокинезия задне-апикального сегмента при эхокардиографии и левой контрастной вентрикулографии.

4. При небольших степенях митральной недостаточности хирургическое вмешательство может быть ограничено аорто-коро-нарным шунтированием. При анатомически сохранном митральном клапане митральная регургитация исчезала после операции аорто-коронарного шунтирования в 99,2% случаев. У больных с постинфарктными Рубцовыми изменениями папиллярных мышц митральная недостаточность исчезала после операции аорто-коронарного шунтирования в 52,3% случаев. У пациентов с постинфарктной аневризмой и дилятацией левого желудочка относительная митральная недостаточность уменьшалась в 11% случаев после операции аорто-коронарного шунтирования.

5. Исчезновение ишемической митральной регургитации может служить критерием оценки эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения качества отбора больных для операции аорто-коронарного шунтирования и повышения качества отбора больных для операции аорто-коронарного шунтирования,

возможности эффективного оперативного лечения больных ИБС с

регургитацией на митральном клапане рекомендуется:

1. при проведении дооперационного обследования больных необходимо более внимательно относиться к синдрому дисфукции митрального клапана как проявлению тяжести ИБС;

2. при небольшой митральной недостаточности выполнять изолированное аотро-коронарное шунтирование;

3. в 60% случаях при умеренной митральной недостаточности (менее 10% от ударного объема левого желудочка) также достаточно изолированное аотро-коронарное шунтирование;

4. больным с выраженной митральной регургитацией требуется протезирование митрального клапана в сочетании с аорто-ко-ронарным шунтированием;

5. оперативное вмешательство противопоказано при митральной недостаточности на фоне распространенного коронаросклероза при невозможности выполнить операцию реваскуляризации миокарда

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ по ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. An electrocardiographic control under function of mitral valve in myocardial ischemia before and after operation of aorto-coronary anastomosis / N. S. Buslenko, Yu. I. Buziashvili, G. P. Wlasov, M. Yu. Uimanova, N. I. Haritonova, N. V. Antonov // Abstacts from the 5th International Conference on Non-Invasive Cardiology.—Tel-Aviv, 1995.-C. 55.

2. Возможности до- и интраоперационной трансэзофагеальной ЭхоКГ в диагностике постинфарктных аневризм и тромбоза полости левого желудочка / в соавт. с Н. И. Харитоновой, Ю. И. Бузиашвили, Н. С. Бусленко, Г. П. Власовым, С. А. Ларькиной, И. В. Ключниковым // Грудная и сердечнососудистая хирургия,—1996.—№ 6.—С. 236.

3. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на ишемическую митральную регургитацию левого желудочка / Н. С. Бусленко, Г. П. Власов, М. Ю. Уйманова, Ю. И. Бузиашвили // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.— 1996.-№ 6.-С. 269-270.