Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Критерии назначения принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость (ст. 22 УК РФ) (клинико-катамнестическое исследование)

На правах рукописи

003054610

ЕГОРОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА ЛИЦАМ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ, НЕ ИСКЛЮЧАЮЩИМИ ВМЕНЯЕМОСТИ (СТ. 22 УК РФ), (КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность: психиатрия -14.00.18

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2007

003054610

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в государственном учреждении здравоохранения «Вологодская областная психиатрическая больница».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Горинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Вандыш-Бубко доктор медицинских наук, профессор С.Ю. Циркин

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится февраля 2007г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.024.01 в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: 119992, Москва, ГСП - 2, Кропоткинский пер., 23. Автореферат разослан января 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

Актуальность исследования. Одной из важных проблем отечественной судебной психиатрии в настоящее время является разработка критериев судебно-психиатрической оценки психических расстройств, ограничивающих способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст.22 УК РФ). Этой теме посвящены исследования Б.В. Шостаковича и В.В. Горинова (1996), Ф.В. Кондратьева (1996), И.А. Кудрявцева (1996, 1999), В.В. Вандыша-Бубко, Е.С. Андреевой (1999), Ю.Н. Аргуновой (1998), A.B. Хрящева (2004). После введения в уголовное законодательство этой правовой нормы в ГНЦ социальной и судебной психиатрии выполнен ряд диссертационных работ, в которых разработаны критерии судебно-психиатрических экспертных оценок ремиссий при шизофрении (Абдурагимова З.Д, 1999), органических психических расстройствах (Андреева Е.С., 2001), расстройствах личности (Пережогин Л.О., 2001), умственной отсталости (Николаева Т.А., 2002) с учетом положений ст.22 УК РФ.

Наряду с необходимостью оценивать ограниченную возможность лиц с психическими расстройствами регулировать свои действия в криминальной ситуации, осуществлять их произвольный волевой контроль, перед психиатрами -экспертами возникает необходимость определения критериев назначения принудительных мер медицинского характера (ст. 22, ч. 2 УК РФ). Эти меры в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ) назначаются тогда, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения лицом иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

Качество психического расстройства, требующее применения принудительных мер медицинского характера, характеризуется как общественная опасность. Целью применения указанных мер является излечение либо улучшение психического состояния, превенция совершения новых преступлений. В данном случае речь идет о предотвращении повторения преступлений. Поэтому, по мнению современных психиатров и психологов В.П. Котова (2004), И.А. Кудрявцева (1997), Ф.С. Сафуанова (2003), правомерно говорить о том, что оказание лечебной помощи должно способствовать достижению целей наказания. Эти же авторы указывали, что к факторам риска совершения повторных правонарушений относятся расстройства, влияющие на мотивацию преступления и способность к избирательному поведению.

По мнению зарубежных авторов (Snowden Р., 1997; Hart S.D., 1998; Buchanan А., 1999; Monahan J. et al, 2000; Dolan M., Doyle M., 2000) факторами риска социально опасного поведения лиц с психическими расстройствами являются злоупотребление психоактивными веществами и личностные расстройства. Точность прогноза повышается, если учитываются условия, при которых пациенты прибегают к совершению преступлений. При прогнозе риска проявления криминального поведения разработаны такие инструменты, как контрольный перечень вопросов для оценки расстройств личности (пересмотренный и скрининговая версия) и шкала менеджмента анамнестических и клинических факторов риска. Считается, что контрольный перечень вопросов Hare R.D. (1991) является одним из наиболее надежных инструментов оценки конструктов личности и прогнозирования риска.

Удельный вес подэкспертных, подпадающих под действие ст. 22 УК РФ, составил в РФ в 2005 г. 2,8 % от числа лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу. Принудительное лечение было рекомендовано почти 80 % (79,2 %) лиц, в отношении которых рекомендовалось применение указанной нормы права. В разных регионах страны предлагались различные рекомендации применения указанных принудительных мер медицинского характера. Так, в 13 субъектах РФ лечение вообще не рекомендовалось, в 5 регионах отмечены единичные случаи рекомендации применения ч. 2 ст. 22 УК,

в 29 регионах страны эта мера рекомендовалась в 100 % случаев (Мохонько А.Р., 2006).

На сегодняшний день остаются неразработанными экспертные критерии назначения принудительных мер медицинского характера подэкспертным с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (так называемая «ограниченная» вменяемость). Это вызывает необходимость разработать дифференцированные критерии применения мер медицинского характера, опираясь на которые можно было бы рекомендовать использование ч 2 ст. 22 УК РФ.

Цель исследования - разработка дифференцированных критериев назначения принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, с учетом положений ст. 22 УК РФ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-динамических характеристик психического состояния 2 групп подэкспертных, совершивших правонарушения, в отношении которых рекомендовалось или не рекомендовалось применение ч. 2 ст. 22 УК РФ.

2. Выделить клинические, психологические и социальные факторы риска опасного поведения группы лиц, в отношении которых рекомендовались принудительные меры медицинского характера.

3. Изучить обоснование рекомендаций мер медицинского характера в экспертных заключениях.

4. Провести катамнестическое исследование для изучения эффективности амбулаторного принудительного лечения и наблюдения у психиатра.

5. Разработать критерии назначения принудительных мер медицинского характера на основании выделенных в результате исследования клинических, психологических и социальных комплексов, повлиявших на совершение правонарушений лицами с психическими расстройствами.

Научная новизна проведенного исследования заключаются в том, что автором впервые на клиническом материале выполнено сравнительное изучение подэкспертных с различными психическими расстройствами непсихотического характера (органические психические расстройства, умственная отсталость, расстройства личности, ремиссия шизофренического процесса), в отношении которых было рекомендовано применение ч. 1 и ч. 2 ст. 22 УК РФ, катамнестически прослежены клинико-динамические особенности психического состояния подэкспертных, уточнены личностные, социальные и мотивационные детерминанты противоправного поведения обвиняемых.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенные критерии оценки степени общественной опасности позволят более обоснованно принимать экспертные решения, рекомендовать меры медицинского характера, что в конечном итоге позволит определить более дифференцированные подходы к профилактике повторных криминальных действий. Результаты исследования и предложенные рекомендации позволят оптимизировать работу судебно-психиатрических экспертных комиссий и врачей-психиатров, осуществляющих амбулаторное принудительное наблюдение и лечение лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

Итогом проведенной работы является выделение дифференцированных судебно-психиатрических критериев применения ч. 2 ст. 22 УК РФ. Разработанные критерии будут способствовать решению вопроса назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены 19 октября 2006 г. на врачебной конференции в ГУЗ «Вологодская областная психиатрическая больница», 15 ноября 2006 г. на Проблемном Совете по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава».

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в практике судебно-психиатрических экспертных комиссий при Московской городской клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А.Алексеева, в судебно-психиатрической экспертной практике ГУЗ «Вологодская областная психиатрическая больница».

Публикации результатов исследования. По материалам исследования опубликовано семь статей, одна из них - в рецензируемом издании Список публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на^^^траницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы (196 наименований, из них 67 зарубежных), приложения. Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов. В 1 главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме. Во 2 главе дана общая характеристика материала и методов исследования. Глава 3 посвящена анализу клинических, психологических, социальных особенностей и принципам судебно-психиатрической экспертной оценки в каждой нозологической группе. В 4 главе приводится катамнестический аспект исследования. В заключении и выводах обобщены результаты исследования. Работа содержит таблицы, графики, 9 клинических наблюдений.

Материал и методы исследования. В соответствии с целями и задачами исследования изучались клинические, социально-демографические, личностно-психологические характеристики и катамнестические данные 199 подэкспертных с психическими расстройствами непсихотического характера различной нозологической принадлежности, которым проводилась судебно-психиатрическая экспертиза в Вологодской областной психиатрической больнице в период с 01.01.1998 по 30.04.2003 г.г, в связи с совершенными ими общественно опасными действиями. 4

Для исследования отбирались все подэкспертные, в отношении которых экспертными комиссиями применялась ст. 22 УК РФ. Архивные наблюдения составили 156 случаев, личные наблюдения - 43 случая.

Анализ состояния обследуемых лиц проводился по признакам, разделенным на блоки: персонографический, анамнестический, криминологический, психопатологический, патопсихологический, блок экспертного решения, катамнестический. Для этого была составлена карта обследования, содержащая 7 блоков. Число основных признаков - 94. Общее число учитываемых параметров более 400.

При вынесении экспертного решения учитывались структура расстройства, его динамика, особенности ситуации, мотивации преступления, механизмы его совершения. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, катамнестический и статистический.

При анализе заключений психологов-экспертов учитывались данные методик, направленных на исследование мышления (классификация, исключение, сравнение понятий, понимание переносного смысла пословиц и поговорок), памяти (запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограммы), интеллекта (метод Векслера, матрицы Равена), личностных особенностей (MMPI, TAT, методы Розенцвейга, Люшера).

Катамнестическое исследование основывалось на изучении данных, полученных при проведении повторных судебно-психиатрических экспертиз, путем личного обследования, из карт диспансерного наблюдения и историй болезни, из медицинской документации и личных дел осужденных к лишению свободы.

Статистическая обработка материала производилась в следующей последовательности: осуществлялся сбор информации, ее кодирование, составлялась база данных; проводилась статистическая обработка данных с использованием статистического пакета программных средств MS Excel 2000.

Статистическая обработка включала в себя оценку частотности анализируемых признаков - абсолютное значение, удельный вес в процентах, а также достоверность исследуемых признаков (показатель р; при р<0,05 -различие достоверно, р>0,05 - различие недостоверно) и их взаимосвязь (корреляция - показатель R; при R>0,25 — положительная слабая связь, R>0,75 -

положительная сильная связь, Я<-0,25 - отрицательная слабая связь, Я<-0,75 -отрицательная сильная связь).

Все обследуемые изначально были разделены на две группы в зависимости от принятого экспертного решения: «ограниченно» вменяемым подэкспертным 1 группы рекомендовались принудительные меры медицинского характера, а «ограниченно» вменяемым подэкспертным 2 группы такие рекомендации даны не были. В каждой группе для дальнейшего анализа в зависимости от нозологической принадлежности были выделены подгруппы лиц с органическими психическими расстройствами (72 и 26 чел. соответственно по группам), умственной отсталостью (45 и 16 чел.), расстройствами личности (22 и 14 чел.), ремиссиями шизофрении (2 и 2 чел.).

Использование двух групп позволило применить методы статистической оценки, верифицирующие значимые межгрупповые различия и способствующие выявлению наиболее важных параметров, служивших основными опорными признаками, которые обусловливали характер экспертной оценки.

Результаты исследования.

Исследование продемонстрировало значительные различия между двумя группами.

Средний возраст подэкспертных составил 25,2 лет. Распределение по возрастным показателям существенных отличий между двумя группами не выявило. Преобладали лица молодого возраста (14-25 лет), они составили 74,0 % от общего количества обследованных. Преобладание лиц молодого возраста может указывать на их большую подверженность отрицательному воздействию микросоциального окружения вследствие недостаточной социализации и зрелости.

В 67,4 % случаев подэкспертные первой группы воспитывались в неблагополучных условиях (неполные или социально неблагополучные семьи, воспитание в интернатах или родственниками). Преобладающими типами воспитания были гипоопека (безнадзорность) или формальные семейные отношения, когда родители воспитанием детей практически не занимались (74,5 %, р<0,05). С детства эти лица обнаруживали психические аномалии, что отражалось прежде всего в поведенческих реакциях, агрессивном поведении, повышенной раздражительности, конфликтности. Указанные условия

способствовали развитию более значительных нарушений поведения и влечений (бродяжничество, употребление ПАВ), формированию агрессивности, патологических форм реагирования. Развитие подэкспертных второй группы протекало в более благоприятных условиях: 63,8 % лиц воспитывались в полных семьях, поэтому их дальнейшая способность к социальной адаптации была более высокой.

Обнаруживались различия между уровнями образования подэкспертных двух исследуемых групп. Лиц первой группы отличал более низкий уровень образования. Они чаще оставались на второй год в связи с неуспеваемостью по большинству предметов, прекращали учебу в школе по собственной инициативе. Полный курс обучения во вспомогательной школе прошли 7,1 % лиц первой группы и 19,0 % лиц второй группы. Достоверно чаще подэкспертные первой группы оставляли учебу во вспомогательной школе после 3-6 лет обучения (27,7 % и 3,4 % по группам, р<0,05). Среди причин, препятствующих обучению в школе, можно было отметить семейно-бытовое неблагополучие, эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная лабильность, неустойчивость активного внимания, утомляемость, неусидчивость на уроках, отсутствие заинтересованности в учебе). Также немаловажное значение в школьном обучении имела недостаточная способность подэкспертных к установлению нормальных межличностных контактов (коммуникативные навыки). Лица с психическими расстройствами чаще становились в коллективе ровесников предметом насмешек и болезненно на это реагировали, отказывались от продолжения учебы в школе.

Анализ анамнестических данных показывает, что у подэкспертных первой группы с детства была более выражена психическая патология. Они значительно чаще находились под наблюдением психиатра в ПНД (62,4 % и 39,6 % соответственно по группам, р<0,05, Я>0,25), в том числе и на момент правонарушения. Причиной постановки на учет в ПНД подэкспертных первой группы в 19,8 % случаев являлись расстройства поведения (против 6,9 % подэкспертных второй группы, р<0,05), в 4,3 % - употребление психоактивных веществ, в 5,7 % - совершение противоправного деяния. В таких случаях инициаторами диспансерного наблюдения нередко являлись сотрудники правоохранительных органов инициаторами диспансерного наблюдения.

При анализе данных о стационарном лечении подэкспертных в прошлом было обращено внимание на причины госпитализации, их частоту, эффективность терапии. Стационарное лечение в связи с декомпенсацией психического состояния проводилось 37,6 % лиц первой и 24,1 % лиц второй группы (р<0,05, Я>0,75). Основной причиной направления на стационарное лечение подэкспертных в детском и подростковом возрасте являлись нарушения поведения и расстройства влечений (уходы из дома, бродяжничество, употребление алкоголя и токсических веществ, отказ от учебы).

В течении пубертатного периода подэкспертных наблюдались различия. У лиц первой группы он протекал с патохарактерологическими реакциями и эмоционально-волевыми нарушениями. У них наблюдались эмоциональная лабильность, трудности социальной адаптации. В силу воспитания в неблагоприятных микросоциальных условиях, отсутствия положительных установок со стороны семьи испытуемые попадали в асоциальные компании, начинали курить, употреблять алкоголь и токсические вещества, совершали мелкие правонарушения. Обычно в этот период подэкспертные впервые попадали в поле зрения правоохранительных органов. Пубертатный период испытуемых второй группы протекал без выраженных изменений в психическом состоянии. Лишь лица из неблагополучных семей в этом возрасте становились грубыми, непослушными, раздражительными, связывались с асоциальными лицами, и, подражая им, начинали курить, употреблять алкоголь, участвовали в совершении правонарушений.

Обнаруживались значительные различия в показателях социально-трудовой адаптации. На момент совершения преступления в средних учебных заведениях обучались 14,2 % подэкспертных первой и 39,7 % подэкспертных второй группы. Достоверно чаще лица первой группы после окончания школы или прекращения учебы не были трудоустроены (45,4 % и 24,1 % соответственно по группам, р<0,05, Я>0,25) или имели группу инвалидности (16,3 % и 3,4 % соответственно по группам). Также лица первой группы чаще не работали никогда (11,3% против 5,2 %, р<0,05, Я>0,25). Данные показатели в комплексе могут свидетельствовать о более низкой трудовой адаптации (недостаточная способность к систематической трудовой деятельности, соблюдению трудовой дисциплины, отсутствие трудовых навыков и установок) подэкспертных первой группы.

Патопсихологическое исследование показало, что для состояния большинства подэкспертных обеих групп были характерны невысокий уровень интеллектуального развития, слабость концентрации внимания, отвлекаемость, неравномерность темпа психической работоспособности, недостаточность понятийного аппарата, поверхностность, непоследовательность и незрелость суждений, недостаточность критических оценок собственной личности, своего поведения и субъективно сложной ситуации. У лиц первой группы по сравнению со второй обнаруживались более выраженные трудности адаптации к новым условиям среды, слабая ситуационная приспособляемость, эмоциональная неустойчивость, легкость возникновения реакций раздражения, импульсивность(р<0,05, Я>0,75). Эти расстройства могли привести к нарушению способности к осознанным волевым действиям, в том числе в ситуации совершения правонарушения, затрудняли целостное осмысление ситуации, выбор наиболее оптимального выхода, возможность адекватной организации своего поведения, осуществление полного эмоционального, волевого и интеллектуального контроля своих действий. Для состояния лиц второй группы были более характерны повышенные внушаемость и подчиняемость, неспособность к принятию самостоятельных решений, зависимость от мнения окружающих (54,1 %, р<0,05, Я>0,25). У подэкспертных первой группы наблюдались трудности выбора форм поведения, неспособность выработки приемлемых способов преодоления межличностных конфликтов, недостаточность усвоения и соблюдения (интериоризации) социальных норм. Также лица первой группы обнаруживали более выраженные признаки аффективной ригидности, тенденцию к накоплению отрицательных переживаний на фоне сниженного порога фрустрационной толерантности(р<0,05, ИХ),25).

Анализ криминологических данных был необходим для выявления факторов, способствующих совершению противоправных деяний и определяющих общественную опасность. Достоверно чаще для подэкспертных первой группы было характерно раннее формирование делинквентного поведения: 37,6 % лиц в детско-подростковом возрасте состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, для 46,8 % настоящее привлечение к уголовной ответственности было повторным, а противоправные деяния характеризовались некоторым нарастанием тяжести по сравнению с предыдущими - привлечением к уголовной ответственности по ряду эпизодов, что свидетельствует о формировании у них устойчивого психопатоподобного

поведения и неспособности делать адекватные выводы из своего прошлого опыта; преступлениям против личности ранее предшествовали хулиганские действия. В то время как большинство подэкспертных второй группы впервые совершили преступления (82,8 %, р<0,05, Л>0,25). Преобладающими в обеих группах были корыстные правонарушения. На втором месте были тяжкие правонарушения, направленные против жизни и здоровья других личности (убийство, причинение тяжкого вреда здоровью). Агрессивные деликты совершали 25,6 % подэкспертных первой и 19,0 % второй групп (р<0,05). В основном, правонарушения лицами первой группы совершались в состоянии алкогольного опьянения. Агрессивным действиям предшествовали психотравмирующие ситуации (конфликт, идеи ревности), что приводило к нарастанию эмоционального напряжения, накоплению переживаний, аффективному взрыву с агрессией. Ситуация разрешалась подобным образом из-за низкой фрустрационной толерантности. Нередко потерпевшими в ООД, направленных против жизни и здоровья других людей, являлись ранее знакомые люди или родственники, с которыми у испытуемых часто возникали незначительные конфликты (7,8 % в первой и 3,4 % во второй группах), что свидетельствует о склонности к накоплению отрицательных эмоций, неспособности отсрочить непосредственные побуждения, ограниченности социальных контактов.

Изучение характера настоящих преступных деяний позволило выделить мотивы и механизмы их совершения. В работе применялась типология мотиваций и механизмов ООД, предложенная А.В.Хрящевым (2004).

При исследовании мотивов корыстных правонарушений, совершенных подэкспертными первой группы, отмечено преобладание «прямой» ситуационной мотивации (50,4 % и 32,8 % соответственно по группам, р<0,05, Я>0,25). Формирование мотивов у лиц второй группы происходило под влиянием посторонних лиц, т.е. ведущими мотивами преступлений являлись суггестивные (55,2 % и 24,1 % по группам, р<0,05) Личностные особенности этих подэкспертных (повышенная внушаемость, подчиняемость, зависимость от мнения микросоциального окружения) способствовали принятию чужих решений. Лица первой группы чаще, чем второй, совершали противоправные деяния по аффектогенным мотивам (25,5 % и 12,0 % по группам, р<0,05). Ведущим мотивационным механизмом в совершении корыстных преступлений подэкспертными первой группы являлось легкодоступное удовлетворение потребности (50,4 % и 27,1 % по группам, р<0,05), в то время как подэкспертные

второй группы совершали правонарушения из опасения стать предметом насмешек или будучи убежденными соучастниками преступлений в безопасности и безнаказанности совершаемых действий (54,2 % и 23,4 % соответственно по группам, р<0,05).

Анализ клинико-динамических показателей психического состояния лиц с непсихотическими психическими расстройствами показал следующее. В типологическом плане в первой группе преобладали подэкспертные с органическим расстройством личности (21,3 %); с легкой умственной отсталостью, осложненной расстройствами поведения (19,9 %); со смешанным расстройством личности (9,9 %), во второй - подэкспертные с легким когнитивным расстройством (20,7 %); с неосложненной умственной отсталостью (22,4 %); с истерическим и другим специфическим расстройствами личности (19,0 %). Следует отметить, что 7,8 % подэкспертных, которым было рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, устанавливался сопутствующий диагноз зависимости от психоактивных веществ, тогда как во второй группе данный диагноз вообще не встречался.

У подэкспертных обеих групп отмечалась различная динамика психического состояния в течение жизни. Эволютивная возрастная динамика была отмечена в 33,3 % и 56,9 % случаев по группам. Положительная динамика психического состояния выражалась в уменьшении выраженности расстройств эмоциональной и волевой сфер, улучшении когнитивных способностей, социальной адаптации. Отрицательная динамика характеризовалась ухудшением адаптивных возможностей со снижением социального функционирования, усугублением психопатоподобных, аффективных расстройств, нарушением когнитивных способностей.

Ранее по другим эпизодам привлечения к уголовной ответственности судебно-психиатрические экспертизы проводились 22,0 % обследованных лиц первой и 15,5 % обследованных лиц второй групп. Достоверно чаще в отношении подэкспертных первой группы давались заключения о невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (6,4 % против 1,7 %, р<0,05, !1>0,75), у них и ранее были более выраженные нарушения психической деятельности, которые лишали их способности сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях. Части из них проводилось принудительное лечение в психиатрическом

стационаре общего типа (0,7 % и 1,7 % по группам). Среди подэкспертных, которым проводилось принудительное лечение в психиатрических стационарах специализированного типа, были только лица первой группы (5,7 %).

Анализ судебно-психиатрических заключений по настоящим противоправным деяниям показал следующее. Экспертное решение об «ограниченной» вменяемости и рекомендациях принудительных мер медицинского характера основывалось на оценке психического состояния, ситуационных и личностных факторов, оказавших влияние на противоправное поведение подэкспертного. При анализе экспертных заключений обнаруживались отличия в психическом состоянии испытуемых двух групп, явившиеся основанием для вынесения рекомендации в отношении подэкспертных первой группы о необходимости применения к ним норм части 2 статьи 22 УК РФ. Иными словами, несмотря на то, что подэкспертные обеих групп были признаны «ограниченно» вменяемыми, у лиц 1 группы имелись более выраженные парциальные нарушения психической деятельности (подверженность эмоциональной дезорганизации психической деятельности (р<0,05, К>0,75), в «аффективных» правонарушениях несоответствие силы реакции вызвавшему их поводу(р<0,05, Я>0,75), недостаточная критика к своему состоянию и субъективно сложной ситуации, недостаточность волевых задержек). Кроме того, для подэкспертных первой группы были характерны частые декомпенсации психического расстройства, длительность и выраженность эмоционально-волевых расстройств, требующих медикаментозной коррекции (р<0,05, Я>0,75), повторные однотипные правонарушения (р<0,05), недоучет последствий противоправного деяния. Подэкспертным второй группы принудительные меры медицинского характера не рекомендовались в связи с отсутствием у данных лиц криминального прошлого, сохранностью интеллектуально-волевого контроля поведения, наличием положительных социальных установок, стремлением к анализу собственных поступков, т.е. в связи с отсутствием «возможности причинения иного существенного вреда либо опасности для себя или других лиц».

По данным катамнестического исследования, у лиц первой группы в 62,4 % случаев отмечалась стабильность выявленной ранее психической патологии, в 27,0 % случаев - благоприятная динамика (редукция психопатологической симптоматики, сглаживание негативных черт характера). В небольшом количестве наблюдений отмечается утяжеление и усложнение симптоматики, что

связано с воздействием экзогенных факторов. Преобладали лица, которые госпитализировались в стационары в связи с изменением психического состояния, у них наблюдалась легкость развития динамических сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния). У подэкспертных данной группы также отмечалось наличие антисоциальных ценностных ориентации. У лиц второй группы в 77,6 % случаев психическое состояние оставалось стабильным. Как правило, лица данной группы находились на консультативном наблюдении, посещали психиатра. Исследование трудовой занятости показало, что 16,3 % лиц первой группы и 8,6 % второй, находящиеся вне заключения, не имели постоянного места работы, что говорит о неудовлетворительной социальной адаптации.

Принудительное наблюдение и лечение у психиатра было назначено 55,3 % лиц первой группы. В 36,2 % случаев оно проводилось по месту отбывания наказания, в остальных случаях - по месту жительства. Осужденным лицам второй группы принудительные меры медицинского характера судом не назначались. 28,4 % подэкспертных первой и 25,9 % подэкспертных второй группы вновь совершили преступления. Это подэкспертные с органическим психическим расстройством и умственной отсталостью, среди них чаще были представлены лица со стойкими психопатоподобными расстройствами, нарушениями социальной адаптации. Их отличала слабость волевого контроля, отсутствие стойких интересов, недостаточная способность или неумение использовать прошлый опыт. Совершение повторных преступлений в значительной степени зависело от уровня семейной и социально-трудовой дезадаптации. Из лиц первой группы, которым проводилось амбулаторное принудительное наблюдение и лечение в местах лишения свободы, повторно привлекались к уголовной ответственности 25,0 %. Совершению повторных правонарушений способствовало неблагоприятное микросоциальное окружение, в котором они оказались после освобождения, наличие отрицательных установок, злоупотребление психоактивными веществами.

Средний возраст повторного поступления на СПЭ подэкспертных обеих групп приходился на совершеннолетие. При повторном освидетельствовании у лиц, признанных вменяемыми, наблюдалось сглаживание пубертатной симптоматики (14,9 % и 8,6 % соответственно по группам). У части подэкспертных отсутствовали какие-либо существенные изменения в клинической картине, пубертатный период характеризовался стабильностью психического расстройства, правонарушения были вновь совершены ими до

наступления совершеннолетия, что и определило схожесть экспертных решений при повторном судебно-психиатрическом освидетельствовании (9,2 % и 6,9 % соответственно по группам). В небольшом количестве наблюдений отмечалась неблагоприятная динамика в виде утяжеления симптоматики психических расстройств под влиянием дополнительных вредностей, что обусловило решение о невменяемости (1,4 % и 3,4 % соответственно по группам). Характеристика криминального поведения данных подэкспертных и анализ судебно-психиатрических решений дали повод говорить, что со временем произошло не только утяжеление их психического состояния в результате воздействия экзогенных вредностей, но также и утяжеление самого деликта.

Как известно, основная масса новых преступлений, совершаемых лицами, которые отбывали наказание в виде лишения свободы, приходится на период до 3-х лет с момента освобождения. Именно в это время требуется наиболее интенсивная работа по управлению процессом социальной адаптации освобожденных. Просоциальное поведение напрямую коррелирует с условиями микросоциального окружения (наличие работы, места жительства, устойчивых положительных связей), в которое попадают освобожденные из мест заключения. Кроме того, успешная адаптация лиц с психическими расстройствами вне заключения зависит от преемственности в оказании психиатрической помощи.

С учетом вышеизложенных данных можно выделить экспертные критерии, позволяющие рекомендовать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра подэкспертным с непсихотическими психическими расстройствами, которые в период, относящийся к инкриминируемым им деяниям, не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Клинико-психопатологические критерии:

• частота и легкость возникновения клинико-динамических сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния) (р<0,05, Я>0,75);

• состояние неустойчивой компенсации при совершении правонарушения и на момент обследования (р<0,05, Я>0,75);

• расстройство влечений (злоупотребление ПАВ) (р<0,05, Я>0,75),

• высокая агрессивность (р<0,05,11>0,75);

• психопатоподобное поведение (р<0,05, 11>0,75);

• парциальная личностная незрелость, сопровождающаяся снижением критических способностей (р<0,05, ТОО,75).

Дополнительные (патопсихологические, социальные) критерии:

• низкий уровень фрустрационной толерантности (р<0,05, Я>0,25);

• недостаточная способность или неумение использовать прошлый опыт (р<0,05, Я>0,75);

• нарушение прогностических способностей (р<0,05, Л>0,25);

• подверженность средовым влияниям и зависимость от них, чувствительность к оценкам и критике окружающих (р<0,05, К>0,25);

• социальная дезадаптация (р<0,05, Я>0,25);

• лечение в психиатрических стационарах, в том числе принудительное лечение (р<0,05, Я>0,25);

• в анамнезе судебно-психиатрические освидетельствования с заключением о невменяемости (р<0,05, Л>0,75);

• неоднократное привлечение ранее к уголовной ответственности (р<0,05, Я>0,25);

• преобладание в структуре совершенных правонарушений преступлений против личности (р<0,05, Я>0,25);

• «прямая» ситуационная мотивация преступления (р<0,05, 11>0,25).

выводы

1. Сравнительный анализ результатов обследования 2 групп подэкспертных с непсихотическими психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, выявил полиморфизм структурно-динамических характеристик расстройств и неоднозначность характера рекомендаций амбулаторного принудительного наблюдения и лечения.

2. Противоправное поведение лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, их «опасность для себя или других лиц, возможность причинения иного существенного вреда» обусловлено психопатологическими, личностными, социальными и мотивационными факторами, выступающими в комплексе. Ведущими являются расстройства эмоциональной и волевой сфер, социально-значимая мотивация, уровень ценностных ориентации, восприимчивость к влиянию социальной среды. В качестве основополагающего фактора выделено значение микросоциального окружения, которое формирует ценностные ориентации личности.

3. Для подэкспертных, в отношении которых рекомендовалось применение ч. 2 ст. 22. УК РФ, наряду с проявлениями основного психического расстройства характерны воспитание в условиях гипоопеки и безнадзорности, высокая наследственная отягощенность зависимостью от психоактивных веществ, влияние неблагоприятного микросоциального окружения, отставание в психическом развитии с детства, нарушение социализации и полноценной социальной адаптации, у них также отмечены выраженные, длительные и стойкие поведенческие нарушения, частые декомпенсации психических и личностных расстройств в анамнезе, высокая агрессивность.

4. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, совмещенное с исполнением наказания, следует рекомендовать подэкспертным, которые ранее находились на принудительном лечении, при неустойчивой компенсации состояния в период совершения преступления и проведения экспертизы.

5. После проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лица, повторно привлеченные к уголовной ответственности, составили 25,0 %. Совершению повторных правонарушений способствовало неблагоприятное микросоциальное окружение, наличие отрицательных

установок, злоупотребление психоактивными веществами. Просоциальное поведение коррелирует с условиями микросоциального окружения (наличие работы, места жительства, устойчивых положительных связей). Кроме того, успешная адаптация лиц с психическими расстройствами вне заключения зависит от преемственности в оказании психиатрической помощи.

6. К основным клинико-психопатологическим критериям назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 22 УК РФ) относятся частота и легкость возникновения клинико-динамических сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния); состояние неустойчивой компенсации при совершении правонарушения и на момент обследования; расстройство влечений (злоупотребление ПАВ); высокая агрессивность; психопатоподобное поведение; парциальная личностная незрелость, сопровождающаяся снижением критических способностей. К дополнительным, патопсихологическим, социальным, критериям относятся низкий уровень фрустрационной толерантности; недостаточная способность или неумение использовать прошлый опыт; нарушение прогностических способностей; подверженность средовым влияниям и зависимость от них, чувствительность к оценкам и критике окружающих; социальная дезадаптация; лечение в психиатрических стационарах; в анамнезе судебно-психиатрические освидетельствования с заключением о невменяемости; неоднократное привлечение ранее к уголовной ответственности; преобладание в структуре совершенных правонарушений преступлений против личности; «прямая» ситуационная мотивация преступления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соколова Е.Ю. Критерии рекомендации принудительных мер медицинского характера подэкспертным с расстройствами личности (ч.Н ст. 22 УК РФ) (в соавт. с Гориновым В.В., Кирилловой A.B., Нохуровым Б.А.) // Российский психиатрический журнал, №3. М.: Медицина, 2005г. - С. 35-38.

2. Соколова Е.Ю. Обоснование мер медицинского характера в отношении умственно отсталых лиц (в соавт. с Гориновым В.В., Мулкубатовым Э.Т.) // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения. Краснодар, 2003г. - С. 406-408.

3. Соколова Е.Ю. Клинические критерии рекомендации ч. II ст. 22 УК РФ (в соавт. с Гориновым В.В.) // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». М., 2004г. - С. 425-426.

4. Соколова Е.Ю. К вопросу о применении ч.Н ст. 22 УК РФ (в соавт. с Гориновым В.В., Нохуровым Б.А.) // Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием. Материалы конференции. Ростов-на-Дону, 2004г. - С. 146-148.

5. Егорова Е Ю. (в соавт. с Гориновым В.В.) Критерии назначения принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости // 14-й съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 2005 г. - С. 302.

6. Егорова Е.Ю. (в соавт. с Гориновым В.В., Шостаковичем Б.В., Аболмасовой O.A., Васюковым С.А., Кирилловой А.Ю., Нохуровым Б.А., Ушаковой И.М., Чередниченко О.Ю.) Расстройства личности и криминальная агрессия // Агрессия и психическое здоровье. М , 2006 г., т. 1, гл. 5. - С. 104-120.

7. Егорова Е.Ю. Катамнестическое исследование лиц с психическими расстройствами, в отношении которых рекомендовалось применение ч. 2 ст. 22 УК РФ // Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». М., 2006 г. -С. 108.

Заказ № 72/01/07 Подписано в печать 17.01 2007 Тираж 110 экз уел пл 1,25

г, ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 ^ Д. у www.cfr.ru ; е-таИ:'т/о@с/г.ги

Одной из важных проблем отечественной судебной психиатрии в настоящее время является разработка критериев судсбно-иснхиатрнческой оценки психических расстройств» ограничивающих способность а полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими {ст,22 УК РФ), Этой теме посвящены исследования Б,В. Шостаковича и В,В. Горнноаа (1996), Ф.В. Кондратьева (19%), И.А. Кудрявцева (1996, 1999), В, В Вандыша-Бубко, ЕС. Андреевой (1999), Ю,Н. Аргуновой (1998Х А.В, Хряшеаа (2004). После введения в уголовное законодательство этой правовой нормы в ГНЦ социальной н судебной психиатрии выполнен ряд диссертационных работ, в которых разработаны критерии судебно-лсихнятрнческих экспертных оценок ремиссий гтрн шизофрении (Абдурагимова З.Д., 1999), органических психических расстройствах (Андреева Е.С., 200)). расстройствах личности (Пережоппн Л.О., 200IX умственной отсталости (Николаева ТА., 2002) с учетом положений ст.22 УК РФ.

Наряду с необходимостью оценивать ограниченную возможность лиц с психическими расстройствами регулировать свои действия в криминальной ситуации, осуществлять их произвольный волевой контроль, перед психиатрами - экспертами возникает необходимость определения критериев назначения принудительных мер медицинского характера (ч. 2 ет. 22 УК РФ). Эти меры в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ) назначаются тогда, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения лицом иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ),

Качество психического расстройств требующее применения принудительных мер медицинского характера, характеризуется как общественная опасность. Целью применения указанных мер является излечение либо улучшение психического состояния, превенция совершения новых преступлений. В данном случае речь идет о предотвращении повторения преступления. Поэтому, по мнению современных психиатров и психологов В.П. Котов» (2004), НА. Кудрявцева (1997), Ф.С, Сафуанова (2003), правомерно говорить о том, »по оказание лечебной помощи должно способствовать достижению целей наказания. Эти же авторы указывали, что к факторам риска совершения повторных правонарушений относятся расстройства, влияющие на мотивацию преступления и способность к избирательному повелению.

По мнению зарубежных авторов (Snowdcn Р., 1997- Hart S.D., 1998; Buchanan ¡999; Monahan J. ei al, 2000; Dolan M., Doyle M-, 2000) факторами риска социально опасного поведения лиц с психическими расстройствами являются злоупотребление психоактивными веществами и личностные расстройства. Точность прогноза повышается, если учитываются условия, при которых пациенты прибегают к совершению преступлений, При прогнозе риска проявления криминального поведения разработаны такие инструменты, как коьггрольныЯ перечень вопросов для оценки расстройств личности (пересмотренный и скринингоаая версия) и шкала менеджмента анамнестических и клинических факторов риска, Считается, что контрольный перечень вопросов Hare R.D. (1991) является одним из наиболее надежных инструментов оценки конструктов личности и прогнозирования риска.

Удельный вес подэкспертных, подпадающих под действие ст. 22 УК РФ, составил в РФ в 2005 г. 2,8 % от числа лиц. направленных на судебно-пснхиатрическую экспертизу. Принудительное лечение было рекомендовано почти 80 % (79,2 %) лиц, в отношении которых рекомендовалось применение указанной нормы права, В разных регионах страны предлагались различные рекомендации применения указанных принудительных мер медицинского характера. Так, а 13 субъектах РФ лечение вообще не рекомендовалось, в S регионах отмечены единичные случаи рекомендации применение ч. 2 ст. 22 УК, a 29 регионах страны эта мера рекомендовалась а £00 % случаев (Мохонько Л.Р., 2006).

На сегодняшний день остаются неразработанными экспертные критерии назначения принудительных мер медицинского характера подзкепертным с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (так называемая «ограниченная» вменяемость). Это вызывает необходимость разработать дифференцированные критерии применения мер медицинского характера, опираясь на которые можно было бы рекомендовать использование ч. 2 ст. 22 УК РФ.

Целью исследований являлась разработка днфференцнроланных критериев назначения принудительных мер медицинского характера лицам с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, с учетом положений ст. 22 УК РФ.

Задачи исследования были определены а соответствии с целью работы:

1. Провести сравнительный анализ клиннко-динамичеекнх характеристик психического состояния 2 групп подзкепертных, совершивших правонарушения, в отношении которых рекомендовалось или не рекомендовалось применение чг 2 ст, 22 УК РФ.

2. Выделить клинические, психологические и социальные факторы риска опасного поведения группы лиц, в отношении которых рекомендовались принудительные меры медицинского характсра

3, Изучить обоснование рекомендаций мер медицинского характера й экспертных заключениях.

4, Провести кзтамнестнческос исследование для изучения эффективности амбулаторного принудительного лечения и наблюдения у психиатра.

5, Разработать критерии назначения принудительных мер медицинского характера на основании выделенных в результате исследования клинических, психологических н социальных комплексов, повлиявших на совершение правонарушений лицами с психическими расстройствами,

Научили коиизин проведенного исследования заключаются в том, что впервые на клиническом материале выполнено сравнительное изучение подэкспертных с различными психическими расстройствами нспснхоткческого характера (органические психические расстройства, умственная отсталость, расстройства личности, ремиссия шизофренического процесса), в отношении которых было рекомендовано применение ч. 1 И ч. 2 ст. 22 УК РФ, катамнсстичсскн прослежены клиннко-линлмические особенности психического состояния подэкспсртных, уточнены личностные, социальные и мотиваиионные детерминанты противоправного поведения обвиняемых.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенные критерии оценки степени общественной опасности позволят более обоснованно принимать экспертные решения, рекомендовать меры медицинского характера, что в конечном итоге позволит определить более дифференцированные подходы к профилактике повторных криминальных действий. Результаты исследования и предложенные рекомендации позволят оптимизировать работу судебио-пснхиатрнчсских экспертных комиссий и нрачсй-лсихиятров, осуществляющих амбулаторное принудительное наблюдение и лечение лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости,

Итогом проведенной работы является выделение дифференцированных судебно-пскхкатрнческмх критериев применения ч. 2 ст. 22 УК РФ. Разработанные критерии будут способствовать решению вопроса назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лицам с психическими расстройствами, не исключающими вмекяемостн

выводы

1. Сравнительный анализ результатов обследования 2 групп подэкспертных с непсихотнческимн психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, выявил полиморфизм структурно-динамических характеристик расстройств н неоднозначность характера рекомендаций амбулаторного принудительного наблюдения и лечения.

2. Противоправное поведение лип с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, их «опасность для себя нлн других лиц, возможность причинения иного существенного вреда» обусловлено психопатологическими, личностными, социальными и мотиваиноннымн факторами, выступающими в комплексе. Ведущими являются расстройства эмоциональной и волевой сфер, социально-значимая мотивация, уровень ценностных ориентацнй. восприимчивость к влиянию социальной среды. В качестве основополагающего фактора выделено значение мнкросоциального окружения, которое формирует ценностные ориентации личности.

3. Для подэкспертных, в отношении которых рекомендовалось применение ч. 2 ст. 22. УК РФ, наряду с проявлениями основного психического расстройства характерны воспитание в условиях гнпоопекн и безнадзорности, высокая наследственная отягощенноегь зависимостью от психоактивных веществ, влияние неблагоприятного мнкросоциального окружения, отставание в психическом развитии с детства, нарушение социализации и полноценной социальной адаптации, у них также отмечены выраженные, длительные и стойкие поведенческие нарушения, частые декомпенсации психических и личностных расстройств в анамнезе, высокая агрессивность.

4. Амбулаторное принудительное наблюдение н лечение у психиатра, совмещенное с исполнением наказания, следует рекомендовать под экспертным, которые ранее находились на принудительном лечении, при неустойчивой компенсации состояния в период совершения преступления и проведения экспертизы.

5. После проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения лица» повторно привлеченные к уголовной ответственности, составили 25,0 Совершению повторных правонарушений способствовало неблагоприятное мнкросоцнальное окружение, наличие отрицательных установок, злоупотребление психоактивными веществами. Просоцнальное поведение коррелирует с условиями мнкросоцнольного окружения (наличие работы, места жительства, устойчивых положительных связей). Кроме того, успешная адаптация лиц с психическими расстройствами вне заключения зависит от преемственности в оказании психиатрической помощи,

6, К основным клннико-психопатологическнм критериям назначения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 22 УК РФ) относятся частота и легкость возникновения клиннко-дннамнчсских сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния); состояние неустойчивой компенсации при совершении правонарушения и на момент обследования; расстройство влечений (злоупотребление ПАВ); высокая агрессивность; психопатоподобное поведение; парциальная личностная незрелость, сопровождающаяся снижением критических способностей. К дополнительным» патопсихологическим, социальным, критериям относятся низкий уровень фрустрацнонной толерантности; недостаточная способность кли неумение использовать прошлый опыт; иаругаенне прогностических способностей; подвержен ность средовым влияниям н зависимость от них, чувствительность к оценкам и критике окружающих; социальная дезадаптация; лечение в психиатрических стационарах; в анамнезе судсбно-пснхнатрическис освидетельствования с заключением о невменяемости; неоднократное привлечение ранее к уголовной ответственности; преобладание в структуре совершенных правонарушений преступлений против личности; «прямая» ситуационная мотивация преступления.

Заключение

Одной из важных проблем отечественной судебной психиатрии в настоящее время является разработка критериев судебио-пснхнатрнчсской оценки психических расстройств, ограничивающих способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст.22 УК РФ).

Наряду с этим перед психиатрами - экспертами возникает необходимость определения критериев назначения принудительных мер медицинского характера (ст. 22, ч, 2 УК РФ), Эти меры в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра (ч. 2 ст. 99 УК РФ) назначаются тогда, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения лицом иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц (ч. 2 ст. 97 УК РФ).

Настоящая работа основана на клиннко-катамнестнческом исследовании 199 обвиняемых с психическими расстройствами непсихотического характера различной нозологической принадлежности, которым проводилась судебно-психиатрическая экспертиза в Вологодской областной психиатрической больнице с 01.01.1998 по 30.04.2003 г.г., и в отношении которых экспертными комиссиями применялась ст. 22 УК РФ.

Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от принятого экспертного решения: «ограниченно» вменяемым подэкспертным 1 группы рекомендовались принудительные меры медицинского характера, а «ограниченно» вменяемым подэкспертным 2 группы такие рекомендации даны не были. В каждой группе для дальнейшего анализа в зависимости от нозологической принадлежности были выделены подгруппы лиц с органическими психическими расстройствами (72 и 26 чел. соответственно по группам), умственной отсталостью (45 и 16 чел.), расстройствами личности (22 и 14 чел.), ремиссиями шизофрении (2 н 2 чел.),

Использование двух групп позволило применить методы статистической оценки, верифицирующие значимые межтрупповые различия и способствующие выявлению наиболее важных параметров, служивших основными опорными признаками, которые обусловливали характер экспертной оценки.

Исследование продемонстрировало значительные различия между двумя группами.

Средний возраст подэкспертных составил 25,2 лет, Распределение по возрастным показателям существенных отличий между двумя группами не выявило, Преобладали лица молодого возраста (14-25 лет), они составили 74,0 % от общего количества обследованных, Преобладание лиц молодого возраста может указывать на их большую подверженность отрицательному воздействию микросокнального окружения вследствие недостаточной социализации н зрелости.

В 67,4 % случаев подэкспертные первой группы воспитывались в неблагополучных условиях (неполные или социально неблагополучные семьи, воспитание в интернатах или родственниками). Преобладающими типами воспитания были гапооиека (безнадзорность) или формальные семейные отношения, когда родители воспитанием детей практически не занимались (74,5 %, р<0,05). С детства эти лица обнаруживали психические аномалии, что отражалось прежде всего в поведенческих реакциях, агрессивном поведении, повышенной раздражительности, конфликтности. Указанные условия способствовали развитию более значительных нарушений поведения и влечений (бродяжничество, употребление ПАВ), формированию агрессивности, патологических форм реагирования. Развитие подэкспертных второй группы протекало в более благоприятных условиях: 63,$ % лиц воспитывались в полных семьях, поэтому нх дальнейшая способность к социальной адаптации была более ВЫСОКОЙ.

Обнаруживались различия между уровнями образования под экспертных двух исследуемых групп. Лиц первой группы отличал более низкий уровень образования. Они чаще оставались на второй год а связи с неуспеваемостью по большинству предметов, прекращали учебу в школе по собственной инициативе. Полный курс обучения во вспомогательной шкоде прошли 7,1 % лиц первой группы и 19,0 % лиц второй группы. Достоверно чаше подэкспертные первой группы оставляли учебу во вспомогательной шкоде после 3*6 лет обучения (27,7 % н 3,4 % по группам, р<0,05). Среди причин, препятствующих обучению в школе, можно было отметить семейно-бытовое неблагополучие, эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная лабильность, неустойчивость активного внимания, утомляемость, неусидчивость на уроках, отсутствие заинтересованности в учебе). Также немаловажное значение в школьном обучении имела недостаточная способность подэкспергных к установлению нормальных межличностных контактов (коммуникативные навыки), Лица с психическими расстройствами чаще становились в коллективе ровесников предметом насмешек и болезненно на это реагировали, отказывались от продолжения учебы в школе.

Анализ анамнестических данных показывает, что у подэкспергных первой группы с детства была более выражена психическая патология, Они значительно чаще находились под наблюдением психиатра в ПНД (62,4 % и 39,6 % соответственно по группам, р<0,05. К.>0,25), в том числе и на момент правонарушения. Причиной постановки на учет в ПНД подэкспергных первой группы в 19,8 % случаев являлись расстройства поведения (против 6,9 % подэкспергных второй группы, р<0,05), в 4,3 % -употребление психоактивных веществ, в 5,7 % - совершение противоправного деяния. В таких случаях инициаторами диспансерного наблюдения нередко являлись сотрудники правоохранительных органов.

При аналн-ic данных о стационарном лечении подэкспертных в прошлом было обращено внимание на причины госпитализации, их частоту, эффективность терапии. Стационарное лечение в связи с декомпенсацией психического состояния проводилось 37,6 % лиц первой и 24,1 % лиц второй группы (р<0,05, R>0,75), Основной причиной направления на стацнонзрнос лечение подэкспертных в детском и подростковом возрасте являлись нарушения поведения и расстройства влечений (уходы из дома, бродяжничество, употребление алкоголя и токсических веществ, отказ от учебы).

В течении пубертатного периода подэкспертных наблюдались различия. V лиц первой группы он протекал с патохарактсралогическнмн реакциями и эмоционально-волевыми нарушениями. У них наблюдались эмоциональная лабильность, трудности социальной адаптации, В силу воспитания в неблагоприятных микросоциальных условиях, отсутствия положительных установок со стороны семьи подэкспертные попадали в асоциальные компании, начинали курить, употреблять алкоголь и токсические вещества, совершали мелкие правонарушения, Обычно в этот период подэкспертные впервые попадали в поле зрения правоохранительных органов. Пубертатный период подэкспертных второй группы протекал без выраженных изменений в психическом состоянии. Лишь лица из неблагополучных семей в этом возрасте становились грубыми, непослушными, раздражительными, связывались с асоциальными лицами, и, подражая им, начинали курить, употреблять алкоголь, участвовали в совершении правонарушений.

Обнаруживались значительные различия в показателях социально-трудовой адаптации, На момент совершения преступления в средних учебных заведениях обучались !4,2 % подэкспертных первой и 39,7 % полэкспертных второй группы. Достоверно чаще лица первой группы после окончания школы или прекращения учебы не были трудоустроены (45,4 % н 24,1 % соответственно по группам, р<0,05, К>0,25) нлн имели труппу инвалидности (16,3 % и 3,4 % соответственно по группам). Также лина первой группы чаще не работали никогда (11,3% против 5,2 %, р<0,05, К>0,25). Данные показатели в комплексе могут свидетельствовать о более низкой трудовой адаптации (недостаточная способность к систематической трудовой деятельности, соблюдению трудовой дисциплины, отсутствие трудовых навыков и установок) подэкспертных первой группы,

Патопсихологическое исследование показало, что для состояния большинства ползкепертных обеих групп были характерны невысокий уровень интеллектуального развитая, слабость концентрации внимания, отвлскаемость, неравномерность темпа психической работоспособности, недостаточность понятийного аппарата, поверхностность, непоследовательность и незрелость суждений, недостаточность критических оценок собственной личности, своего поведения и субъективно сложной ситуации. У лиц первой группы по сравнению со второй обнаруживались более выраженные трудности адаптации к новым условиям среды, слабая ситуационная приспособляемость, эмоциональная неустойчивость, легкость возникновения реакций раздражения, импульсивностъ(р<0,051 Я>0,75), Эти расстройства могли привести к нарушению способности к осознанным волевым действиям, в том числе в ситуации совершения правонарушения, затрудняли целостное осмысление ситуации, выбор наиболее оптимального выхода, возможность адекватной организации своего поведения, осуществление полного эмоционального, волевого и интеллектуального контроля своих действий. Для состояния лнц второй группы были более характерны повышенные внушаемость и подчиняемое™, неспособность к принятию самостоятельных решений. зависимость от мнения окружающих (54,1 %, p<Q,05, R>0.25). У подэкспертных первой группы наблюдались трудности выбора форм поведения, неспособность выработки приемлемых способов преодоления межличностных конфликтов* недостаточность усвоения и соблюдения (ннтернорнзацнн) социальных норм. Также лица первой группы обнаруживали более выраженные признаки аффективной ригидности, тенденцию к накоплению отрицательных переживаний на фоне сниженного порога фрустрацн о иной толерантности(р<0,05, R>0,25),

Анализ криминологических данных был необходим для выявления факторов, способствующих совершению противоправных деяний и определяющих общественную опасность. Достоверно чаще для подэкспертных первой группы было характерно раннее формирование делннквектного поведения: 37,6 % лиц в дстско-подростковом возрасте состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, для 46,8 % настоящее привлечение к уголовной ответственности было повторным, а противоправные деяния характеризовались некоторым нарастанием тяжести по сравнению с предыдущими - привлечением к уголовной ответственности по ряду эпизодов, что свидетельствует о формировании у них устойчивого пенхопатоподобного поведения и неспособности делать адекватные выводы из своего прошлого опыта; преступлениям против личности ранее предшествовали хулиганские действия. В то время как большинство подэкспертных второй группы впервые совершили преступления (82,8 %, р<0.05. R>0,25). Преобладающими в обеих группах были корыстные правонарушения. На втором месте были тяжкие правонарушения, направленные против жизни и здоровья других личности (убийство, причинение тяжкого вреда здоровью). Агрессивные деликты совершали 25,6 % подэкспертных первой и 19,0 % второй гругш (р<0,05). В основном, правонарушение лицами первой группы совершались в состоянии алкогольного опьянения. Агрессивным действиям предшествовали пснхотравмирующне ситуации (конфликт, идеи ревности), что приводило к нарастанию эмоционального напряжения, накоплению переживаний, аффективному взрыву с агрессией. Ситуация разрешалась подобным образом из-за низкой фрустрацнонной толерантности. Нередко потерпевшими в ООД, направлен пых против жизни и здоровья других людей, являлись ранее знакомые люди или родственники, с которыми у подэкспертных часто возникали незначительные конфликты (7,8 % в первой и 3,4 % во второй группах), что свидетельствует о склонности к накоплению отрицательных эмоций, неспособности отсрочить непосредственные побуждения, ограниченности социальных контактов.

Изучение характера настоящих преступных деяний позволило выделить мотивы и механизмы их совершения. В работе применялась типология мотнваш1й и механизмов ООД, предложенная Л.В.Хрящевым (2004).

При исследовании мотивов корыстных правонарушений, совершенных подзкепертнымн первой группы, отмечено преобладание «прямой» ситу ационной мотивации (50,4 % и 32,8 % соответственно по группам, р<0,05, 11>0,25). Формирование мотивов у лиц второй группы происходило под влиянием посторонних лиц, т.е. ведущими мотивами преступлений являлись суггестивные (55,2 % н 24,1 % по группам, р<©,05). Личностные особенности этих подэкспертных (повышенная внушаемость, подчиняемое™, зависимость от мнения мнкросоинального окружения) способствовали принятию чужих решений. Лица первой группы чаще, чем второй, совершали противоправные деяния по аффектогениым мотивам (25,5 % и 12,0 % по группам, р<0,05), Ведущим мотивацнонным механизмом в совершении корыстных преступлений под экспертными первой группы являлось легкодоступное удовлетворение потребности (50,4 % и 27,1 % по группам, р<0,05), в то время как подэкспертные второй группы совершали правонарушения из опасения стать предметом насмешек или будучи убежденными соучастниками преступлений в безопасности и безнаказанности совершаемы* действий (54,2 % и 23,4 % соответственно по группам, р<0,05),

Анализ клнннко-дннамических показателей психического состояния лнц с иепсихотичсскнми психическими расстройствами показал следующее. В типологическом плане в первой группе преобладали подэкспертные с органическим расстройством личности (21,3 %); с легкой умственной отсталостью, осложненной расстройствами поведения (19,9 %); со смешанным расстройством личности (9,9 %), во второй -подэкспертные с легким когнитивным расстройством (20,7 %); с неосложиеннон умственной отсталостью (22,4 %)■, с истерическим и другим специфическим расстройствами личности (19,0 %). Следует отметить, что 7,8 % подэкспертных, которым было рекомендовано амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, устанавливался сопутствующий диагноз зависимости от психоактивных веществ, тогда как во второй группе данный диагноз вообще не встречался.

У подэкспертных обеих групп отмечалась различная динамика психического состояния в течение жизни. Эволютнвнвя возрастная динамика была отмечена в 33,3 % и 56,9 % случаев по группам. Положительная динамика психического состояния выражалась в уменьшении выраженности расстройств эмоциональной и волевой сфер, улучшении когнитивных способностей, социальной адаптации. Отрицательная динамика характеризовалась ухудшением адаптивных возможностей со снижением социального функционирования, усугублением психопатоиодобных, аффективных расстройств, нарушением когнитивных способностей.

Ранее по другим эпизодам привлечения к уголовкой ответственности судебно-пснхнатрнческне экспертизы проводились 22,0 % обследованных лиц первой и 15,5 % обследованных лиц второй групп. Достоверно чаше в отношении подэкспертиых первой группы давались заключения о невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (6,4 % против 1,7 %, р<0,05, К>0,75), у них и ранее были более выраженные нарушения психической деятельности, которые лишали нч способности сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях. Части из них проводилось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (0,7 % н 1,7 % по группам). Среди подэкспертиых, которым проводилось принудительное лечение в психиатрических стационарах специализированного типа, были только лица первой группы (5,7 %),

Анализ судебно-психиатрнческих заключений по настоящим противоправным деяниям показал следующее. Экспертное решение об «ограниченной» вменяемости и рекомендациях принудительных мер медицинского характера основывалось на оценке психического состояния, ситуационных и личностных факторов, оказавших влияние на противоправное поведение подзкепертного. При анализе экспертных заключений обнаруживались отличия в психическом состоянии подэкспертных двух групп, яэившнсся основанием для вынесения рекомендации в отношении подэкспертиых первой группы о необходимости применения к ним норм части 2 статьи 22 УК РФ. Иными словами, несмотря на то, что подэкспертные обеих групп были признаны «ограниченно» вменяемыми, у лиц 1 группы имелись более выраженные парциальные нарушения психической деятельности (подверженность Эмоциональной дезорганизации психической деятельности (р<О,05, Я>0,75), в «аффективных» правонарушениях несоответствие силы реакции вызвавшему их поводу(р<0.05, 100,75), недостаточная критика к своему состоянию и субъективно сложной ситуации, недостаточность волевых задержек). Кроме того, для подэкспертных первой группы были характерны частые декомпенсации психического расстройства, длительность и выраженность эмоционально-волевых расстройств, требующих медикаментозной коррекции (р<0,05, 11>0,75), повторные однотипные правонарушения (р<0,05), недоучет последствии противоправного деяния. Подэкспертным второй группы принудительные меры медицинского характера не рекомендовались в связи с отсутствием у данных лиц криминального прошлого, сохранностью ннтеллектуально-волевого контроля поведения, наличием положительных социальных установок, стремлением к анализу собственных поступков, т.е. в связи с отсутствием «возможности причинения иного существенного вреда либо опасности для себя или других лиц».

По данным катамнсстнческого исследования, у лиц первой группы в 62,4 % случаев отмечалась стабильность выявленной ранее психической патологии, в 27,0 % случаев - благоприятная динамика (редукция психопатологической симптоматики, сглаживание негативных черт характера). В небольшом количестве наблюдений отмечается утяжеление и усложнение симптоматики, что связано с воздействием экзогенных факторов. Преобладали лица, которые госпитализировались в стационары а связи с изменением психического состояния, у них наблюдалась легкость развития динамических сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния), У подэкспертных данной группы также отмечалось наличие антисоциальных ценностных ориентации. У лиц второй группы в 77,6 % случаев психическое состояние оставалось стабильным. Как правило, лица данной группы находились на консультативном наблюдении, посеи|алн психиатра. Исследование трудовой занятости показало, что 16,3 % лиц первой группы и 8,6 % второй, находящиеся вне заключения, не имели постоянного места работы, что говорит о неудовлетворительной социальной адаптации,

Принудительное наблюдение н лечение у психиатра было назначено 55,3 % лиц первой группы. В 36,2 % случаев оно проводилось по месту отбывания наказания, в остальных случаях - по месту жительства. Осужденным лицам второй группы принудительные меры медицинского характера судом не назначались, 28,4 % подэкспертных первой н 25,9 % подэкспертных второй группы вновь совершили преступления. Это подэкспертиые с органическим психическим расстройством и умственной отсталостью, среди них чаще были представлены лица со стойкими пенхопатоподобнымн расстройствами. нарушениями социальной адаптации. Их отличала слабость волевого контроля, отсутствие стойких интересов, недостаточная способность или неумение использовать прошлый опыт. Совершение повторных преступлений в значительной степени зависело от уровня семейной н сонна1ьно-трудовой дезадаптации. Из лиц первой группы, которым проводилось амбулаторное принудительное наблюдение н лечение в местах лишения свободы, повторно привлекались к уголовной ответственности 25,0 %. Совершению повторных правонарушений способствовало неблагоприятное микросоциальнос окружение, в котором они оказались после освобождения, наличие отрицательных установок, злоупотребление психоактивными веществами,

Средний возраст повторного поступления на СПЭ подэкспертных обеих групп приходился на совершеннолетие. При повторном освидетельствовании у лиц, признанных вменяемыми, наблюдалось сглаживание пубертатной симптоматики (¡4.9 % н 8,6 % соответственно по группам). У части подэкспертных отсутствовали какие-либо существенные изменения в клинической картине, пубертатный период характеризовался стабильностью психического расстройства, правонарушения были вновь совершены ими ло наступления совершеннолетня, что н определило схожесть экспертных решений при повторном судебно-пснхнатрнческом освидетельствовании (9,2 % и 6,9 % соответственно по группам). В небольшом количестве наблюдений отмечалась неблагоприятная динамика в виде утяжеления симптоматики психических расстройств под влиянием дополнительных вредностей, что обусловило решение о невменяемости (1,4 % и 3,4 % соответственно но группам). Характеристика криминального поведения данных нодзкелертных и анализ судсбно-пснхиатрических решений дали повод говорить, что со временем произошло не только утяжеление их психического состояния в результате воздействия экзогенных вредностей, но также Н утяжеление самого дел икта.

Как известно, основная масса новых преступлений, совершаемых лицами, которые отбывали наказание в виде лишения свободы, приходится на период до 3-х лет с момента освобождения. Именно в это время требуется наиболее шгтенсивная работа по управлению процессом социальной адаптации освобожденных. Просоциальное поведение напрямую коррелирует с условиями мнкросоцнального окружения (наличие работы, места жительства, устойчивых положительных связей), в которое попадают освобожденные из мест заключения, Кроме того, успешная адаптация лиц с психическими расстройствами вне заключения зависит от преемственности в оказании психиатрической помощи.

С учетом вышенхтожениых данных можно выделить экспертные критерии, позволяющие рекомендовать амбулаторное принудительное наблюдение н лечение у психиатра подзкепертным с нспсихотическимн психическими расстройствами, которые в период, относящийся к инкриминируемым им деяниям, не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Клнннко-психоплтологические критерии:

• частота и легкость возникновения клиннко-дннамнчсских сдвигов (аффективные фазы, декомпенсации состояния) (р<0,05, Я>0,75);

• состояние неустойчивой компенсации при совершении правонарушения и на момент обследования (р<0,05, К>0,75);

• расстройство влечений (злоупотребление ПАВ) (р<0,05, ЛИ),75)5

• высокая агрессивность (р<0,05, Я>0,75);

• пенхолатоподобное поведение (р<0,05, Я>0,75);

• парциальная личностная незрелость, сопровождающаяся снижением критических способностей (р<0,05, Я>0,75).

Дополнительные (патопсихологические, социальные) критерии:

• низкий уровень фрустрапионной толерантности (р<0,05, И>0,25);

• недостаточная способность нлн неумение использовать прошлый опыт (р<0,05, Я>0,75);

• нарушение прогностических способностей (р<0,05,

• подверженность средовым влияниям и зависимость от них, чувствительность к оценкам и критике окружающих (р<0,05,

• социальная дезадаптация (р<0,05, И>0.25);

• лечение в психиатрических стационарах, в том числе принудительное лечение (р<0,05, К>0.25); и анамнезе судебно-психиатрическне освидетельствования с заключением о невменяемости (р<0,05, ИХ),75); неоднократное привлечение ранее к уголовной ответственности (р<0,05, К>0,25); преобладание в структуре совершенных правонарушений преступлений против личности (р<0,05, Я>0,25); «прямая» ситуационная мотивация преступления (р<0,05.