Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков

Василенко, Елена Михайловна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Василенко, Елена Михайловна Владивосток 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков

На правах рукописи

ВАСИЛЕНКО Елена Михайловна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО

РАЗВИТИЯ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

2005-4

12918 На правах рукописи

)

ВАСИЛЕНКО Елена Михайловна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО

РАЗВИТИЯ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Антоненко Федор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ицкович Александра Иосифовна кандидат медицинских наук Рассказова Валентина Николаевна

Ведущая организация Государственное учреждение научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Защита состоится « //» 2004 года в ^^ часов

на заседании диссертационногб совета К 208.007.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 690002, г.Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан « » ф -Р 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Садова Н.Г.

Актуальность проблемы

Состояние здоровья детей и подростков в Российской Федерации в последние пятнадцать лет характеризуется нарастанием уровня инвалидности, тенденцией к замедлению темпов физического развития, значительному увеличению доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением. Особую научную актуальность и практическую значимость составляют проблемы репродуктивного здоровья детей и особенно девочек. Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы, каждый пятый подросток имеет патологию репродуктивной сферы (Шарапова О.В., 2002).

По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина., (1996) в структуре патологии I девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции (34-

42%), воспалительные гинекологические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%). Среди девочек на 10-15% больше, чем среди мальчиков-подростков, встречаются дети со сниженными функциональными резервами, неудовлетворительной адаптацией и ее срывами. У 23,6 % старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии. Наибольшую тревогу вызывает прирост болезней эндокринной системы (в 2 раза) и пороков развития матки и яичников у девочек (почти в 10 раз). По выборочным данным, частота гинекологической патологии в популяции подростков (данные профилактических ормотров) увеличилась в среднем с 8% в 1995 г. до 14,3 % в 2001 г. (Уварова Е.В., 2003).

В современных условиях проблема диагностики и лечения нарушений полового развития внутренних половых органов у девочек остается актуальной не только для акушеров-гинекологов, но, прежде всего для педиатров и семейных врачей. По данным Кобозевой Н.В. и др., (1998), частота задержки полового развития (ЗПР) в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляет 33%. Внедрение современных методов исследования существенно повысило диагностику этой патологии и ее качество. В последнее десятилетие при обследовании пациенток с задержкой полового развития особое значение и широкое внедрение в практику получила эхография в связи с ее доступностью, высокой информативностью и неинвазивностыо. В комплексе с другими методами исследования эхография помогает не только в диагностике, но и может использоваться для контроля эффективности лечения при динамическом наблюдении больных с нарушениями полового развития.

Вместе с тем, клинико-эхографические критерии диагностики различных форм ЗПР обоснованы недостаточно, в доступной литературе мы не встретили работ, где была проведена оценка состояния внутренних половых органов в процессе динамического эхографического наблюдения за девочками до, на фоне и после проведения лечения ЗПР. Недостаточно четко обоснованы клинико-эхографические критерии диагностики различных форм задержки полового развития.

В последнее время многими учеными предпринимаются попытки выявления прогностически значимых факторов для ранней диагностики ЗПР и определения особенностей течения заболевания у каждой конкретной пациентки, однако, пока не удается найти четких связей между предполагаемыми прогностическими факторами и последующим течением заболевания. Практически не обоснована тактика выявления детей из группы риска задержки полового развития.

Цель исследования: - изучить факторы атрибутивного риска, особенности физического развития, основные эхографические критерии диагностики задержки полового развития у девочек-подростков и определить значение эхографического метода в оценке эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы атрибутивного риска, особенности физического развития девочек-подростков с задержкой полового развития центрального генеза и дисгенезией гонад.

2. Исследовать корреляционную зависимость между содержанием гонадотропных гормонов и эстрогенов в плазме крови и основными эхографическими показателями у девочек-подростков для определения наиболее информативных диагностических критериев задержки полового развития.

3. Определить значение эхографической диагностики в оценке эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков в процессе динамического наблюдения.

Научная новизна работы

Впервые изучены факторы атрибутивного риска задержки полового развития у девочек-подростков с различными формами задержки полового развития, проведена комплексная оценка физического развития с определением соматотипов.

Впервые на основании проведенного корреляционного анализа между уровнем гонадотропных гормонов, эстрогенов и эхографическими показателями размеров матки, яичников у девочек-подростков обоснованы наиболее информативные диагностические критерии задержки полового развития.

Определена особая ' значимость эхографии как достоверного неинвазивного и высокоинформативного метода для оценки эффективности лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков.

Теоретическое и практическое значение работы

Определены факторы риска задержки полового развития, способствующие раннему выявлению данной патологии у девочек-подростков и обоснована тактика диспансерного наблюдения этих пациенток. Результаты исследования позволили существенно повысить качество диагностики различных форм задержки полового развития.

Определены наиболее значимые эхографические критерии диагностики задержки полового развития у девочек-подростков, что способствует оценке

эффективности лечения и выбору адекватной тактики, определяющей прогноз этой патологии.

Апробация материалов диссертации

Результаты работы были представлены и обсуждались на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, Российского и международного уровня: V Российский форум «Мать и дитя» (г.Москва, 2003); научно-практическая конференция, посвященная 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (г.Чита, 2003); X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003); научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г.Москва, 2004); научно-практическая конференция с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона» (г.Хабаровск, 2004); заседание проблемной комиссии ВГМУ «Материнство и детство» (г.Владивосток, 2004)

Внедрение результатов работы Полученные данные внедрены в работу отделений ультразвуковой диагностики, детской гинекологии, центра планирования семьи и репродукции человека ГУЗ «Краевой клинический центр охраны материнства и детства» города Владивостока в виде методических рекомендаций: «Факторы атрибутивного риска и особенности физического развития у девочек-подростков с задержкой полового развития», «Эхографические критерии диагностики задержки полового развития центрального генеза и дисгенезии гонад у девочек-подростков». Результаты исследований применяются в учебном процессе на кафедре «Хирургия детей и подростков с курсом, акушерства и гинекологии ФПК ВГМУ» для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.

По результатам диссертации опубликовано Ъ печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отягощенный наследственный анамнез - позднее менархе у матери является фактором высокого риска задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков. Фактором умеренного риска является задержка полового развития у родственников 1 и 2 степени родства по материнской линии. Замедленные темпы формирования двигательных навыков и физического развития у девочек в раннем возрасте, масса тела при рождении менее 3 000 гр. относятся к факторам высокого риска развития дисгенезии гонад, К факторам умеренного риска - преждевременные роды и угроза прерывания беременности.

2. Наиболее информативными эхографическими критериями диагностики задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков являются: достоверно уменьшенные размеры матки, яичников по сравнению с возрастной нормой и толщины эндометрия (М-эхо), а также увеличение угла между телом и шейкой матки более 160 С° и высокое расположение яичников (более 3,0 см.) от углов матки.

Основные эхографические критерии диагностики дисгенезии гонад: достоверно уменьшенные размеры тела матки, отсутствие угла между телом и шейкой матки, изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

3. Для ранней диагностики и оценки результатов лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков необходимо использовать ультразвуковой метод исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование изложено на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав: объем и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 148 источников (из них 101 отечественных и 47 зарубежных). {

Текст иллюстрирован 16 рисунками, 12 таблицами, 12 фотографиями, 5 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением в период с 2000 по 2003 год находились 127 девочек-подростков 12-18 лет из которых: с задержкой полового развития центрального генеза было 88 девочек (69,3%) и с дисгенезией гонад - 39 девочек (30,7%). Контрольную группу составили 56 девочек аналогичного возраста с 1-2 группой здоровья и нормальным половым развитием.

Исследования выполнялись на базе ГУЗ «Краевой клинический центр охраны материнства и детства» г.Владивостока.

Методы исследования:

1. Определение степени полового развития по Таннер.

2. Оценка физического развития центильным методом.

3. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковых аппаратах фирмы SHIMADZU SDL-310 (Япония) и ALOKA SSD-2000 (Япония) трансабдоминальным датчиком 5 МГц и трансвагинальным (где это было возможным) датчиком 5 МГц.

4. Рентгенологическое исследование для определения «костного возраста» и оценки турецкого седла проводилось в рентгенологическом отделении на аппарате «Диагност - 56».

5. Генетические методы исследования (кариотипирование и < определение полового "хроматина) осуществлялись цитогенетиками

краевой медико -генетической консультации.

6. Гормоны (литеинизирующий, фолликулостимулирующий, пролактин, эстрадиол) у девочек определялись количественным методом на аппарате флюорометр DELFIA (Финляндия).

7. Статистическая обработка данных проводилась на компьютере Pentium IV в операционных средах Windows-2000 с помощью приложения Microsoft Excel 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 127 пациенток в первую группу обследованных вошли 88 девочек-

подростков с задержкой полового развития центрального генеза (69,3%).

У девочек-подростков данной группы изучены факторы атрибутивного риска (АР), систематизированные в виде четырех комплексов: особенности генеалогического анамнеза, патология беременности и родов, особенности периода новорожденное™, заболеваемость и развитие ребенка в другие возрастные периоды (табл. 1).

Таблица 1

Факторы атрибутивного риска развития ЗПР центрального генеза и дисгенезии гонад у девочек-подростков

№ Факторы риска Атрибутивный риск, %

Центральная форма ЗПР (1-я группа) п=88 Дисгенезия гонад (2-я группа) п=39

1 2 3 4

I. Особенности генеалогического анамнеза

1. Неполная семья 13,8 8,77

2. Отягощенный наследственный анамнез по гинекологическим заболеваниям матери 16,8 19,5

3. Позднее менархе у матери (после 15 лет) 67,5 18,6

4. ЗПР у родственников 1 и 2 степени родства по материнской линии 32,0 11,7

5. ЗПР у родственников 1 и 2 степени родства по отцовской линии 8,7 7,6

6. Возраст матери: - до 20 лет - более 35 лет 5,7 1,5 10,9 9,3

7. Возраст отца: - до 20 лет - более 35 лет 1,2 1,5 1,4 3,1

II Патология беременности и родов

8. Вредные привычки матери (курение) во время беременности 2,5 20,8

9. Гестоз 20,8 31,0

10. Вирусные и бактериальные заболевания матери во время беременности 17,4 27,5

11. Прием лекарственных препаратов во время беременности 21,2 31,6

1 2 3 4

12. Угроза прерывания беременности 18,5 32,6

13. Преждевременные роды 20,0 38,5

14. Быстрые, стремительные роды 1,6 0,3

15. Слабость родовой деятельности 3,4 10,1

III Особенности периода новорожденностп

16. Масса тела при рождении (г): менее 3 ООО; 4000 и более; 0,4 ио 61,4 1,1

17. Раннее искусственное вскармливание 30,9 31,0

18. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия 28,4 23,0

IV Развитие и заболеваемость в другие возрастные периоды

19. Замеделенные темпы , формирования двигательных навыков и физического развития 41,3 69,9

20. Хроническая патология ЖКТ 48,4 58,7

21. Хроническая нефроурологическая патология 42,8 46,4

22. Хроническая патология Лор-органов 50,7 50,9

23. Хроническая бронхолегочная патология 40,0 42,6

24. Неврологическая патология 26,6 26,6

25. Тубинфицированные 7,7 1,6

26. Повышенные физические нагрузки 16,8 2,3

Из наследственного анамнеза выделяли: гинекологические заболевания матери, позднее менархе у матери (после 15 лет), а также задержку полового развития у родственников 1и 2 степени родства по материнской линии и ЗПР у родственников 1и 2 степени родства по отцовской линии.

При изучении акушерского анамнеза обращали внимание на вредные привычки матери во время беременности (курение, алкоголизм), наличие угрозы прерывания беременности, гестоза, вирусных и бактериальных заболеваний матери, прием лекарственных препаратов во время

беременности. В интранатальном периоде отмечали особенности течения родов: преждевременные роды, быстрые и стремительные роды, слабость родовой деятельности.

Изучалось состояние здоровья детей в период новорожденное™: крупный плод (масса 4 ООО г и более); маловесные дети (менее 3 ООО г); недоношенность и т.д. В зависимости от величины коэффициента АР было выделено 3 степени риска. I степень (минимальный риск) - АР<30%, II степень (умеренный риск) - АР=30-60%, III степень (высокий риск) -АР>60%. Вероятность прогноза данной патологии возрастала от I к III степени. В результате сравнительного анализа величин АР установлено, что в изучаемой популяции наибольший процент (АР>60%) развития ЗПР центрального генеза следует ожидать у девочек с отягощенным наследственным анамнезом - позднее менархе у матери (АР-67,5%).

Среди обследованных нами девочек-подростков данной группы атрибутивный риск развития ЗПР у родственников 1 и 2 степени родства по материнской линии составил 31,9 %, что позволило отнести его к фактору умеренного риска (АР=30-60%). К факторам минимального риска (АР<30%) отнесли отягощенное течение беременности и родов, а именно: гестоз (АР — 20,8 %), прием лекарственных препаратов во время беременности (АР - 21,2 %), угроза прерывания беременности (АР - 18,6%), преждевременные роды (АР - 20,02%), масса тела девочки при рождении менее 3 ООО гр (АР-0,42 %).

Осуществленный анализ наиболее значимых факторов атрибутивного риска развития задержки полового развития является основой дифференцированной тактики диспансерного наблюдения, способствует раннему выявлению данной патологии в подростковом возрасте.

Изучены особенности физического развития и рассмотрены варианты соматотипов в данной группе. Среднее гармоничное физическое развитие выявлено у 37 девочек (43,5%). Сниженные показатели физического развития отмечены у 4 пациенток, что составило 4,71%. Низкие показатели физического развития имели 11 девочек - (12,9 %). Повышенные показатели физического развития были у 4-х (4,7%) и высокие показатели -у 2-х (2,3%) (рис. 1).

40%

| 30*4

О"*. I

I И гармоничное среднее | О гармоничное низкое

\ Я гармоничное выше среднего

| □дисгармоничное среднее

I ЕЗ дисгармоничное очень низкое

I 13 дисгармоническое очень высокое

еде

r.r,:-4tt!ttttl

□ гармоничное ниже среднего

□ гармоничное очень низкое В гармоничное высокое □дисгармоничное ниже среднего □дисгармоническое высокое

Рис. 1. Варианты физического развития девочек-подростков с задержкой полового развития центрального генеза.

Среди возможных вариантов соматотипов у девочек с центральными формами задержки полового развития наибольший процент составил мезоморфный, нормальный соматотип - 40 (45,5%). Существенная доля принадлежала лептоморфному, гипопластическому соматотипу - 25 (28,4%). Неопределенный соматотип отмечен у 12 (13,6%). Меньшую долю составил долихоморфный, астенический соматотип - 7 (8,0%), для которого характерен относительно высокий рост при суженных пропорциях тела. Незначительную роль для данной группы пациенток играл брахиморфный -3 (3,4%) и андроморфный - 1 (1,1%) соматотипы. Брахиморфный, коренастый соматотип характеризуется нормальным или сниженным ростом при опережении роста таза и грудной клетки (рис. 2).

50% 45% 40%

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

|Вмеэоморфный Илелтоморфный Ш неопределенный Рдолихоморфный Ибрахиморфный В андроморфный"]

Рис. 2. Варианты соматотипов у девочек-подростков с задержкой полового развития центрального генеза

Физическое развитие контрольной группы достоверно отличалось от физического развития девочек основной группы. Для всех 56-и девочек с нормальным половым развитием было характерно гармоничное физическое развитие, у 50-и девочек (90,2%) оно оценено как среднее гармоничное, у 5 (9,85) - выше среднего Гармоничное. В этой группе преобладал мезоморфный соматотип у 48-человек (82,1%). Небольшую долю составили: лептоморфный - у 5 девочек (5,4%), долихоморфный - у 2-х (3,6%) и брахиморфный - у 1-ой (1,8%).

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов проведено всем 88-и девочкам с задержкой полового развития центрального генеза и позволило выявить следующее: тело матки определялось у всех девочек, имело цилиндрическую или вытянутую форму. У 23,8% девочек-подростков угол между телом и шейкой матки отсутствовал, поэтому шейка матки на эхограмме не дифференцировалась. Размеры матки (длина, толщина и ширина) достоверно (Р<0,05) уменьшены по-сравнению с контрольной

45,45%

группой. Средний показатель толщины эндометрия достоверно меньше, чем у здоровых. Среди девочек данной группы в 3-ех случаях (3,4%) яичники не визуализировались. В 8 случаях (9,1%) располагались правильно, рядом с телом матки. У большинства девочек - 77 человек (87,5%) яичники располагались высоко (на расстоянии 3-4 см и более) от углов матки, причем, в 52 случаях (59,1%) - оба яичника определялись на расстоянии более 3 см от тела матки, в 33 случаях (37,5%) - один яичник. Размеры яичников (длина, толщина и ширина) достоверно (Р<0,05) уменьшены по-сравнению с возрастными нормативам (табл. 2).

Таблица 2

Эхографические параметры матки и яичников у девочек-подростков с различными формами задержки полового развития (Х±Шх)

Эхографические параметры (мм) Здоровые девочки (контрольная группа) п = 56 Девочки с ЗПР центрального генеза (1-я группа) п = 88 Девочки с дисгенезией гонад (2-я группа) п = 39 Р

Длина матки 42,68±0,45 34,74±0,73 25,79±1,38 <0,05

Толщина матки 28,32± 0,48 19,68±0,66 11,00±0,75 < 0,001

Ширина матки 37,68+0,49 28,49±0,83 15,69±1,01 <0,05

Длина яичников 30,14± 0,36 25,44±0,85 2,5111,07 <0,05

Толщина яичников 19,27±0,18 16,39±0,55 2,05±0,88 <0,001

Ширина яичников 22,04±0,34 17,85±0,58 1,9±0,82 <0,05

М-эхо 6,89±0,21 2,55±0,28 0,36± 0,24 <0,05

При исследовании гормонального статуса были получены следующие результаты. В плазме крови девочек содержания гонадотропинов достоверно (Р<0,05) был снижен: ЛГ до 0,95±1,30 и/л; ФСГ до 1,8±1,82 и/л Средний показатель эстрадиола в крови девочек данной группы уменьшен до 0,06 нмоль/л.

Для определения наиболее информативных эхографических критериев диагностики задержки полового развития проведен анализ корреляционных зависимостей между содержанием в плазме крови половых гормонов (ЛГ, ФСГ, Прл и Э2) и размерами матки и яичников (длиной, толщиной, шириной), а также толщиной эндометрия.

В результате проведенного анализа выявлена высокой степени прямая корреляционная зависимость между концентрацией пролактина в плазме крови и размерами яичников - длиной (г=+0,7), шириной (г=+0,7) у девочек этой группы. Средняя прямая достоверная корреляционная связь концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови обнаружена с толщиной (г=+0,5) и шириной (г=+0,5) матки, а также -содержанием лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови и толщиной эндометрия (г=+0,6). Выявлена слабая корреляционна зависимость между содержанием ЛГ и толщиной (г=+0,3), а также шириной (г=+0,4) матки. Полученные результаты позволяют подтвердить важнейшую роль ультразвукового метода и указывают на высокую информативность динамической оценки эхографических параметров основных форм ЗПР у девочек-подростков.

На основании проведенного корреляционного анализа определены основные эхографические критерии диагностики задержки полового развития центрального генеза: достоверно уменьшенные размеры матки, яичников, по сравнению с возрастными нормативами, и толщины эндометрия, увеличение угла между телом и шейкой матки более 160°, расположение яичников на расстоянии 3 см и более от углов матки.

Вторую группу составили 39 пациенток (30.7%) с дисгенезией гонад из 127 обследованных девочек, из которых 34 с типичной формой дисгенезии , гонад (синдром Шершевского-Тернера) и 5 - с «чистой» формой дисгенезии гонад (синдром Суаера). В результате сравнительного анализа" были изучены факторы риска развития гонадных форм задержки полового развития.

Факторами высокого риска (АР>60%) развития данной патологии у девочек были замедленные темпы формирования двигательных навыков и физического развития в раннем возрасте (АР-69,9%) и масса тела при рождении менее 3 ООО гр (АР-61,4%). Факторами умеренного риска (АР=30-60%) являлись преждевременные роды (АР-38,5%), угроза прерывания беременности (АР-32,6%), прием лекарственных препаратов во время беременности (АР-31,6%) и гестоз (АР- 31,0%). Позднее менархе у матери (АР-18,6%) и задержки полового развития у родственников 1-2 степени родства по материнской линии (АР-11,7%) составили минимальный риск развития гонадных форм задержки полового развития (табл.1).

Для 26 (66,7%) пациенток с дисгенезией гонад характерны низкие Показатели и для 7девочек (16,7%) - сниженные показатели- физического развития. В этой группе девочек преобладало дисгармоничное физическое развитие над гармоничным (рис.3). У них превалировал неопределенный соматотип 30 (76,9%) над лептоморфным - 7 (17,95%) и мезоморфным - 2 (5,1%) соматотипами (рис. 4).

Вочвмь миэ дисгзр О очень низ гармон В низкое гармон В среднее гармон ■ низкое дисгар Переднее дисгар _

Рис. 3. Варианты физического развития девочек-подростков с дисгенезией гонад.

Рис. 4. Варианты соматотипов у девочек-подростков с дисгенезией

гонад

В группе пациенток с дисгенезией гонад матка эхографически не определялась в 2-ух случаях (5,1%). У 30 девочек (76,9%) этой группы угол между телом и шейкой матки отсутствовал, шейка матки на эхограмме не дифференцировалась.

Тело матки имело вытянутую форму. Все параметры матки (длина, толщина и ширина) существенно меньше возрастной нормы. У 28 девочек (71,8%) яичники очень малы, и, в связи с этим, на эхограммах не определялись. В 11 случаях (28,2%) яичники были достоверно (Р<0,001) уменьшены в размерах и располагались высоко от матки (на расстоянии 3 см. и более). Эндометрий определялся только у 6 пациенток (15,4%), средний показатель его толщины 0,36±0,24 мм, что существенно меньше, чем у менструирующих девочек в первую фазу менструального цикла (Р<0,05) (табл.2).

В плазме крови всех девочек с дисгенезией гонад отмечено достоверно (Р<0,001) повышенное содержание гонадотропных гормонов -ЛГ до 10,93±1,13 и/л; ФСГ до 17,94±1,85 и/л и значительно сниженное содержание эстрадиола до 0,02 нмоль/л по сравнению с контрольной группой.

Корреляционный анализ между содержанием половых гормонов и эхографическими параметрами выявил высокую корреляционную зависимость (г=+0,8) между концентрацией лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови и толщиной тела матки, а также между содержанием фолликулостамулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови и толщиной эндометрия. Сильная корреляционная связь отмечена между содержанием этрадиола в плазме и размерами яичников у девочек данной группы (г=+0,8). Отмечена средняя достоверная корреляционная зависимость между уровнем эстрадиола в плазме крови и толщиной эндометрия (г=+0,5), между показателем пролактина и длиной матки тела (г=-Ю,6).

Проведенный корреляционный анализ позволил рассматривать достоверно уменьшенные размеры тела матки, отсутствие эндометрия, отсутствие угла между телом и шейкой матки и изображения яичников на эхограмме, как основные эхографические критерии диагностики дисгенезии гонад.

Среди полученных данных наиболее информативную ценность для верификации диагноза задержки полового развития представили такие параметры как толщина и ширина матки, толщина эндометрия, а также длина и ширина яичников.

Для оценки эффективности назначенного лечения проводилось ультразвуковое исследование внутренних половых органов всем 127 обследуемым девочкам с задержкой полового развития до лечения, через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Лечение проводилось подростковым гинекологом совместно с педиатром, эндокринологом и невропатологом в соответствии с современными протоколами. Лечение задержки полового развития центрального генеза включало: циклическую витаминотерапию, физиотерапию, нейротропные препараты, циклическую гормонотерапию малыми дозами эстрогенов.

Терапия задержки полового развития у больных с дисгенезией гонад зависело от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с выс'оким риском малигнизации гонад, при наличии У-хромосомы необходимо их оперативное удаление. При отсутствии в кариотипе У-хромосомы, или после оперативного удаления гонад при ее наличии, проводилась заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на: феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желез, матки; подавление уровня гонадотропинов; циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакцией; профилактику эстрогендефицитных состояний.

Критериями эффективности лечения служили улучшение показателей физического и полового развития в течение 3-6 месяцев, появление

самостоятельных менструаций в период отмены или паузы лечения, а также положительные изменения на эхограмме. Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Критериями хороших результатов лечения девочек с задержкой полового развития центрального генеза являлись: увеличение средних показателей роста девочек на 4-4,5 см; развитие молочных желез до 2-3 степени; появление самостоятельных менструаций; повышение содержания гонадотропных гормонов и эстрогенов до нормального уровня.

Благоприятная динамика эхографических показателей, а именно: нормализация размеров (длины, толщины, ширины) матки и яичников, утолщение эндометрия до 6,23±0,17мм, появление угла между телом и шейкой матки до 145°, правильное расположение яичников, т.е. рядом с телом матки, увеличение размеров фолликулов до 5,8±3,38 мм в диаметре.

Критерии удовлетворительных результатов лечения: увеличение средних показателей роста на 2-3 см.; развитие молочных желез до 1-2 степени; появление нерегулярных менструации; повышение уровня гонадотропинов; а также достоверное улучшение эхографических показателей: увеличение размеров матки и яичников, еще не достигающие возрастной нормы; появление угла между телом и шейкой матки более 145°; расположение яичников на расстоянии 3 см и более от углов матки с фолликулами до 2,0±0,04 мм в диаметре; утолщение эндометрия (М-эхо) до 4,51±0,08 мм.

Результаты лечения оценивались как неудовлетворительные при незначительном улучшении показателей физического и полового развития; отсутствие регулярных менструаций; отсутствие изменений на эхограмме (размеры матки и яичников уменьшены, яичники расположены высоко по отношению к телу матки, т.е. на расстоянии 3 см и более, угол между телом и шейкой матки не определяется).

Через 3 месяца лечения задержки полового развития центрального генеза хорошие результаты лечения были у 30 из 88 девочек (34%), удовлетворительные результаты были отмечены у 56 девочек (64%), неудовлетворительные - у 2-х (2%). Через 6 месяцев проводимой терапии у большинства девочек с центральной формой задержки полового развития результаты лечения оценивались как хорошие - у 63 девочек (72%), удовлетворительные - у 24 (27%), неудовлетворительные - у одной девочки (1%).

Критерии хороших результатов лечения пациенток с дисгенезией гонад были: увеличение средних показателей роста на 3-4 см; регулярная менструально-подобная реакция; снижение уровня гонадотропинов; повышение уровня эстрогенов; увеличение молочных желез; положительные изменения на эхограмме (увеличение размеров матки; утолщение эндометрия до 1,00±0,04 мм; визуализация угла между телом и шейкой матки).

Критериями удовлетворительных результатов лечения пациенток с дисгенезией гонад были: увеличение средних показателей роста на 2-3 см;

нерегулярные менструально-подобные реакции; незначительное снижение уровня гонад атропинов и повышение уровня эстрогенов в крови девочек: изменение на эхограмме (небольшое увеличение размеров матки, незначительное утолщение эндометрия 0,74±0,23 мм, слабовыраженный, т.е. более 160° угол между телом и шейкой матки).

Результаты лечения девочек с дисгенезией гонад оценивались как неудовлетворительные при отсутствии улучшения показателей физического и полового развития; отсутствие менструально-подобной реакции, отсутствие изменений на эхограмме (тело матки уменьшено в размерах, шейка матки не дифференцируется, эндометрии не определяется).

Через 3 месяца у II пациенток (28%) из 39 с дисгенезией гонад проводимая терапия дала хорошие результаты. Удовлетворительные результаты отмечались у 26 девочек (68%), неудовлетворительные - у 2-х (4%). Через 6 месяцев хорошие результаты были у 24 девочек (63%), как и в первой группе обследованных. Удовлетворительные результаты отмечены у 14 девочек (34%) и неудовлетворительные у 1-ой (3%).

Проведенное исследование показало, что эхография является высокоинформативным и достоверным методом для раннего выявления и дифференцированной оценки результатов лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков.

ВЫВОДЫ

1. Отягощенный генеалогический анамнез - позднее менархе у матери является фактором высокого риска задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков (АР - 67,5%). Фактор умеренного риска - задержка полового развития у родственников I и 2 степени родства по материнской линии (АР - 32,0%).

К факторам высокого риска дисгенезии гонад относятся замедленные темпы формирования двигательных навыков и физического развития в раннем детском возрасте (АР - 69,9%), масса тела при рождении менее 3 ОООг (АР - 61,4%). Факторы умеренного риска - преждевременные роды (АР -38,5%) и угроза прерывания беременности (АР - 32,6%).

2. Гармоничное физическое развитие выявлено у большинства (63,5%) девочек-подростков с задержкой полового развития центрального генеза и преимущественно мезоморфный соматотип. Для девочек-подростков с дисгенезией гонад характерны дисгармоничное физическое развитие (56,4%) и неопределенный соматотип.

3. У девочек-подростков с центральной формой задержки полового развития выявлена прямая высокой степени достоверная корреляционная зависимость (г=+0,7) между толщиной тела матки, длиной и толщиной яичников и концентрацией пролактина в плазме крови. Средняя прямая достоверная корреляционная зависимость (г=+0,5) установлена между содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме крови с толщиной и шириной тела матки девочек-подростков этой группы. Отмечена

средняя прямая достоверная корреляционная связь (г=+0,6) между толщиной эндометрия (М-эхо) и концентрацией лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови.

4. У больных с дисгенезией гонад между толщиной тела матки и содержанием лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови, а также между содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и толщиной эндометрия также установлена высокой степени прямая корреляционная зависимость (г=+0,8). Средняя прямая достоверная корреляционная зависимость установлена между содержанием эстрадиола в плазме крови и толщиной эндометрия (1=+0,5), уровнем пролакгина в плазме крови и длиной тела матки (1=+0,6).

5. Проведенный корреляционный анализ позволил определить, что наиболее информативную ценность для верификации диагноза «Задержка полового развития» представили такие эхографические параметры, как: толщина и ширина матки, толщина эндометрия, а также длина и ширина яичников.

6. Наиболее информативными эхографическими критериями диагностики задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков являются: достоверно уменьшенные, по сравнению с возрастными нормативами, размеры матки, яичников и толщины эндометрия (М-эхо); наличие угла между телом и шейкой матки более 160°; расположение яичников на расстоянии 3 см и более от углов матки. Основные эхографические критерии диагностики дисгенезии гонад -достоверно уменьшенные размеры тела матки, отсутствие угла между телом и шейкой матки, а также отсутствие изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

7. Эхография является высокоинформативным методом диагностики и оценки эффективности лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков. Ультразвуковой метод позволяет дифференцированно оценивать результаты лечения, основываясь на важнейших эхографических параметрах (размеры тела матки; толщина эндометрия, угол между телом и шейкой матки; размеры и расположение яичников).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики, ранней диагностики задержки полового развития у девочек и определения тактики их диспансерного наблюдения, следует использовать разработанные нами шкалы факторов и коэффициентов атрибутивного риска.

2. Диагностика задержки полового развития центрального генеза должна основываться на следующих эхографических параметрах: достоверно уменьшенные, по сравнению с возрастными нормативами, размеры матки, яичников и толщины эндометрия, наличие угла между телом и шейкой матки более 160°, расположение яичников на расстоянии 3 см и более от углов матки.

К основным эхографнческим критериям дисгенезии гонад следует отнести: уменьшенные размеры тела матки по сравнению с возрастными нормативами, отсутствие угла между телом и шейкой матки, а также отсутствие изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

3. Для объективной оценки результатов лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков необходимо применять эхографию, как достоверный высокоинформативный и неинвазивный метод исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхографические критерии диагностики задержки полового развития (ЗПР) у девочек-подростков // Сборник материалов II Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Чита, 2003. - С.30-31. (Соавт. A.C. Ширин, О.Н. Полинтова, Л.Н. Парух).

2. Факторы риска задержки полового развития у девочек-подростков // Сборник материалов И Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Чита, 2003. - С.31-32. (Соавт. A.C. Ширин, О.Н. Полинтова, Л.Н. Парух).

3. Лечение задержки полового развития у девочек-подростков // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармокотерапия в педиатрии». - Москва, - 2003. - С.114.

4. Случай диагностики дисгенезии гонад и дисгерминомы яичника у девочки 14 лет// Материалы Всороссийской научно-пракгич. Конференции». - Чита, 2003. - С.142. (Соавт. Ф.Ф. Антоненко, Е.А. Парицкий, A.C. Ширин, H.H. Шевченко, Ю.В. Краснопеева.

5. Применение препарата фемостон при лечении первичной аменореи у девочек-подростков // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва, 2003. - С.133. (Соавт. А.Ю. Смирнова,)

6. Инвазивные методы пренатальной диагностики // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2003. - С. 596. (Соавт. А.Ю. Смирнова, A.B. Спиридонова).

7. Использование метода эхографии при диагностике патологии репродуктивной системы у девочек // Сборник материалов научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона».- Хабаровск, -2004.- С.73. (Соавт. Ф.Ф. Антоненко).

8. Значение эхографической диагностики в оценке эффективности лечения дисгенезии гонад у девочек-подростков // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва, - 2004. - С. 19. (Соавт. Ф.Ф. Антоненко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АР — атрибутивный риск

2. ЗПР- задержка полового развития

3. ЛГ - лютеинизирующий гормон

4. М - эхо - толщина эндометрия

5. Прл - пролактин

6. СО РАМН - Сибирское отделение Российской Академии медицинских наук

7. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

8. ФПК - факультет повышения квалификации

9. Эг-эстрадиол

Подписано в печать 8.10.04. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ 145.

Отпечатано в типографии Издательства ДВГТУ г. Владивосток, Пушкинская, 10

» I

119340

РНБ Русский фонд

2005=4 12918

Оглавление диссертации Василенко, Елена Михайловна :: 2004 :: Владивосток

Перечень употребляемых сокращений

Введение

Глава I. Обзор литературы: «Современные представления о состоянии здоровья девочек-подростков»

1.1. Становление и развитие репродуктивной системы у девочек

1.2. Современные представления об этиологии, патогенезе и методах диагностики задержки полового развития у девочек-подростков

Глава II. Объем и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных девочек

2.2.Методы исследования

2.3. Статистические методы анализа

Глава III. Факторы атрибутивного риска, физическое развитие девочек-подростков с различными формами задержки полового развития

Глава IV. Эхографические критерии диагностики, содержание половых гормонов в плазме крови и характеристика корреляционной зависимости между ними у девочек-подростков с различными формами задержки полового развития

Глава V. Значение эхографической диагностики в оценке эффективности лечения задержки полового развития

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Василенко, Елена Михайловна, автореферат

Актуальность работы.

Состояние здоровья детей и подростков в Российской Федерации характеризуется нарастанием уровня инвалидности, тенденцией к замедлению темпов физического развития, значительному увеличению доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением. Возросла частота нарушений становления репродуктивной системы, каждый пятый подросток имеет патологию репродуктивной сферы (О.В. Шарапова, 2002).

По данным В.К. Юрьева, Ю.А. Гуркина., (1996) в структуре патологии девочек-подростков преобладают нарушения менструальной функции (3442%), воспалительные гинекологические заболевания (15-25,2%), отклонения полового созревания (16,4-21%).

Среди девочек на 10-15% больше, чем среди мальчиков-подростков, встречаются дети со сниженными функциональными резервами, неудовлетворительной адаптацией и ее частыми срывами. У 23,6% старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических заболеваний и экстрагенитальной патологии. Наибольшую тревогу вызывает прирост болезней эндокринной системы (в 2 раза) и пороков развития матки и яичников у девочек (почти в 10 раз). По выборочным данным, частота гинекологической патологии в популяции подростков (данные профилактических осмотров) увеличилась в среднем с 8% в 1995 г. до 14,3% в 2001 г. (Е.В. Уварова, 2003).

Ситуация усугубляется, а во многом и определяется отсутствием элементарных гигиенических знаний и информированности населения, прежде всего молодежи, о физиологии и патологии репродуктивной системы, а также об основах профилактики ее нарушений в периоде детства и полового созревания. В связи с этим необходимо постоянно совершенствовать подходы к диагностике и лечению этих состояний. Следовательно, проблема диагностики и лечения нарушений полового развития внутренних половых органов у девочек остается актуальной. По данным Кобозевой Н.В. и др.,

1988), частота задержки полового развития (ЗПР) в структуре гинекологических заболеваний у подростков составляет 33%. Внедрение современных методов исследования существенно повысило диагностику указанной патологии. В последнее десятилетие при обследовании пациенток с ЗПР особое значение приобрела эхография, в связи с ее высокой информативностью и безопасностью. В комплексе с другими методами исследования эхография помогает не только в диагностике, но и в контроле эффективности лечения при динамическом наблюдении больных с нарушениями полового развития.

Многообразие нозологических форм и сложность диагностики данной патологии обуславливают большое число ошибок, которые влекут неправильный выбор тактики ведения и лечения.

В последнее время многими учеными предпринимаются попытки выявления прогностически значимых факторов ранней диагностики ЗПР и определения особенностей течения заболевания у каждой конкретной пациентки, однако, пока не удается найти четких связей между предполагаемыми прогностическими факторами и последующим течением заболевания. Практически не обоснована тактика выявления детей из группы риска ЗПР.

Цель исследования - изучить факторы атрибутивного риска, особенности физического развития, основные эхографические критерии диагностики задержки полового развития у девочек-подростков и определить значение эхографического метода в оценке эффективности лечения.

Реализация цели исследования определяла решение следующих задач:

Научная новизна работы.

Впервые изучены факторы атрибутивного риска задержки полового развития у девочек-подростков с различными формами ЗПР, проведена комплексная оценка физического развития с определением соматотипов.

Определена особая значимость эхографии как достоверного неинвазивного и высокоинформативного метода для оценки эффективности лечения различных форм задержки полового развития у девочек-подростков.

Практическая значимость. '

Определены наиболее значимые эхографические критерии диагностики задержки полового развития у девочек-подростков, что способствует оценке эффективности лечения и выбору адекватной тактики, определяющей прогноз указанной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отягощенный наследственный анамнез - позднее менархе у матери является фактором высокого риска задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков. Фактором умеренного риска - задержка полового развития у родственников 1 и 2 степени родства по материнской линии. Замедленные темпы формирования двигательных навыков и физического развития в раннем возрасте, масса тела при рождении менее 3 ООО г относятся к факторам высокого риска развития у девочек дисгенезии гонад. К факторам умеренного риска - преждевременные роды и угроза прерывания беременности.

2. Наиболее информативными эхографическими критериями диагностики задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков являются: достоверно уменьшенные размеры матки, яичников, по сравнению с возрастной нормой и толщины эндометрия (М-эхо), а также увеличение угла между телом и шейкой матки более 160° и высокое расположение яичников (более 3.0 см) от углов матки.

Основные эхографические критерии диагностики дисгенезии гонад: достоверно уменьшенные размеры тела матки, отсутствие угла между телом и шейкой матки, отсутствие изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

Апробация работы. Результаты работы были представлены и обсуждались на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, Российского и международного уровня: V Российский форум «Мать и дитя» (г.Москва, 2003); научно-практическая конференция, посвященная 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (г.Чита, 2003); X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (г.Москва, 2003); научно-практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г.Москва, 2004); научно-практическая конференция с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона» (г.Хабаровск, 2004); заседание проблемной комиссии ВГМУ «Материнство и детство» (г.Владивосток, 2004).

Внедрение результатов работы. Полученные данные внедрены в работу отделений ультразвуковой диагностики, детской гинекологии, центра планирования семьи и репродукции человека ГУЗ «Краевой клинический центр охраны материнства и детства» города Владивостока в виде методических рекомендаций: «Факторы атрибутивного риска и особенности физического развития у девочек-подростков с задержкой полового развития», «Эхографические критерии диагностики задержки полового развития центрального генеза и дисгенезии гонад у девочек-подростков». Результаты исследований применяются в учебном процессе на кафедре «Хирургия детей и подростков с курсом акушерства и гинекологии ФПК ВГМУ» для клинических интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей.

По результатам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационное исследование изложено на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав: объем и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 148 источников (из них 101 отечественных и 47 зарубежных). Текст иллюстрирован 16 рисунками, 12 таблицами, 12 фотографиями, 5 клиническими примерами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков"

ВЫВОДЫ

1. Отягощенный генеалогический анамнез - позднее менархе у матери является фактором высокого риска задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков (АР - 67,5%). Фактор умеренного риска - задержка полового развития у родственников 1 и 2 степени родства по материнской линии (АР - 32,0%).

К факторам высокого риска дисгенезии гонад относятся замедленные темпы формирования двигательных навыков и физического развития в раннем детском возрасте (АР - 69,9%), масса тела при рождении менее 3 ОООг (АР -61,4%). Факторы умеренного риска - преждевременные роды (АР - 38,5%) и угроза прерывания беременности (АР - 32,6%).

4. У больных с дисгенезией гонад между толщиной тела матки и содержанием лютеинизирующего гормона (ЛГ) в плазме крови, а также между содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и толщиной эндометрия также установлена высокой степени прямая корреляционная зависимость (г=+0,8). Средняя прямая достоверная корреляционная зависимость установлена между содержанием эстрадиола в плазме крови и толщиной эндометрия (г=+0,5), уровнем пролактина в плазме крови и длиной тела матки (г=+0,6).

6. Наиболее информативными эхографическими критериями диагностики задержки полового развития центрального генеза у девочек-подростков являются: достоверно уменьшенные, по сравнению с возрастными нормативами, размеры матки, яичников и толщины эндометрия (М-эхо); наличие угла между телом и шейкой матки более 160°; расположение яичников на расстоянии 3 см и более от углов матки. Основные эхографические критерии диагностики дисгенезии гонад - достоверно уменьшенные размеры тела матки, отсутствие угла между телом и шейкой матки, а также отсутствие изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К основным эхографическим критериям дисгенезии гонад следует отнести: уменьшенные размеры тела матки по сравнению с возрастными нормативами, отсутствие угла между телом и шейкой матки, а также отсутствие изображения эндометрия и яичников на эхограмме.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Василенко, Елена Михайловна

1. Антоненко Ф.Ф., Несвяченая Л.Д., Горшунова Г.П. Состояние репродуктивного здоровья населения Приморского края и меры по его улучшению // Тихоокеан. мед. журн. 2002. - № 1 (8). - С. 34-36.

2. Асатова М.М., Лукманова Ю.Д., Тафарова Д.Х. Возрастная динамика показателей физического развития девочек-подростков постоянно проживающих в Ташкенте // Рос. вестн. акушера гинеколога. - 2002. -№ 4. - С. 42-43.

3. Богданова Е.А., Саркисян Р.Г. О соотношении процессов роста и полового развития // Вопр. охраны материнства и детства. 1972. - № 6. - С. 4246.

4. Бодяжина В.И., Тумилович Л.Г., Саркисян Р.Г. Нарушения полового созревания девочек // Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков.-М, 1973.-С. 108-134.

5. Бодяжина В.И., Тумилович Л.Г., Ткаченко Н.М. Некоторые вопросы нейроэндокринной регуляции полового созревания девочек // Акушерство и гинекология. 1974. - № 7. - С. 3-7.

6. Бережков Л.Ф. Рост и половое развитие // Вопр. охраны материнства и детства. 1974. - № 6. - С. 3-8.

7. Богданова Е.А. и др. О тактике ведения больных со смешанной формой дисгенезии гонад // Акушерство и гинекология. -1977. № 7. - С.20-23.

8. Богданова Е.А. Клиника, диагностика и патогенез аменореи у подростков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1982.-27с.

9. Богданова Е.А. Гинекологические заболевания у девочек // Акушерство и гинекология. 1984. - № 11. - С. 8-13.

10. Богданова Е.А., Антипина Н.А., Долженко Н.С. Роль массы тела и роста в становлении менструального цикла // Акушерство и гинекология. -1984. -№ 5. -С. 48-50.

11. Богданова Е.А. Половое созревание здоровых девочек // Профилактика, раннее выявление и лечение нарушений полового развития у девочек и девушек.-М., 1989.-С. 3-11.

12. Бережков Л.Ф., Зутлер А.С. Новые исследования по возрастной физиологии. -М., 1992.-С. 31-38.

13. Богданова Е.А., Фролова О.Г., Миронычева Н.К. Гинекологические заболевания у детей и подростков. М., 1992. - 45с.

14. Баласанян В.Г. Актуальные проблемы охраны здоровья девушек-подростков. Харьков, 1993. - С. 97.

15. Богданова Е.А. Современные аспекты репродуктивного поведения подростков//Асклепейон. (М.,) 1994.-№3.-С.15.

16. Баранов А.А. Сексуальное образование и репродуктивное здоровье подростков // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997.- № 4. - С.45-46.

17. Баласанян В.Г. Роль гинекологической практики в формировании и сохранении репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков // Вестн. Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов. 2001. - № 2. - С. 81-84.

18. Баранов А.А., Кучма В.Р. Современный подросток: Материалы Всероссийской конференции с международным участием. М., - 2001. - С. 367.

19. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицина, 1997. - 768 с.

20. Вельтищев Ю.Е., Ветров В.П. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка (нормативы детского возраста). -М., 2000.-80с.

21. Возрастная физиология и гигиена детей и подростков / И.С. Жоголева, Р.В. Лялина, И.И. Чериев, Е.Е. Корывкова: Учебно-метод. центр. Саранск // Рус. мед. журн.: РЖМ. 2002. - № 2. -С. 240-242.

22. Гинекологическая эндокринология/ Под. ред. В.К. Жмакина. М.: Медицина, 1980.- 528 С. -Т. 4, Кузнецова М.К. Физиология полового развития и нарушения его в пубертатном периоде у девочек. — С. 143-175.

23. Гуркин Ю.А. Ювенильная гинекология СПб, 1993. - С. 20-21.

24. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков : Руководство для врачей. -СПб: Фолиант, 2000. 574 с.

25. Дерьяев И. О пубертатном периоде сельских школьниц // Здравоохр. Туркменистана. 1972,- № 8. - С.36-38.

26. Дзенис И.Н., Розовский И.С., Хорева И.М. Роль генетических факторов в нарушении менструальной функции в период полового созревания // Акушерство и гинекология. 1983. - № 7. - С 22-24.

27. Дзенис И.Г., Богданова Е.А. Клинико-генеалогический анамнез различных форм гипогонадизма у девушек // Акушерство и гинекология.-1985.-№11.-С 11-14.

28. Дзенис И.Г., Кузнецова М.Н. // Нарушения репродуктивной системы в период полового созревания. М., 1986. - С. 66-71.

29. Долженко И.С. Нарушения полового созревания при дефиците массы тела // Медицина и здравоохранение: Обзор, информация. -Вып. 2:-М., 1989.-С.49-55.

30. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.- М.: Медицина, 1990. С. 12-15.

31. Долженко И.С. Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек //Гинекология. -2000.- Т.2. № 2.- С. 59-60.

32. Желоховцева И.Н., Осипова В.И. Об изменениях в половом и физическом развитии старшеклассниц за 10 лет // Акушерство и гинекология. -1975.-№ 12.-С. 54-57.

33. Жуковский М.А. Детская эндокринология.-М.: Медицина, 1982.-447 с.

34. Жуковский М.А. Нарушение полового развития. М.: Медицина, 1989.-86с.

35. Зеленецкая Э.А. Характеристика полового созревания у подростков сневрозоподобными состояниями резидуально-органического генеза // Охрана здоровья детей и подростков. Киев, 1987,- Вып. 18. - С 76-79.

36. Захарова JI.B. Клинико-эхографические особенности становления репродуктивной системы девочек // Рос. Педиатр, журн. 2000. - №.4. - С. 2530.

37. Зарытовская Н.В., Калмыкова А.С., Пкачева Н.В., Марочкина Л.И. Особенности физического развития и заболеваемость хроническими болезнями школьноков в йододефицитном регионе // Педиатрия.- 2002. № 6. - С. 50-53.

38. Итоги проведения Всероссийской диспансеризации детского населения в Дальневосточном федеральном округе в 2002 г. / Решение Координационного Совета по здравоохранению в Дальневосточном федеральном округе от 22 марта 2003 н. 12с.

39. Кузнецова М.Н. Физиология периода полового созревания. — Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков.- М., 1973. С. 24-39.

40. Кузнецова М.Н., Ткаченко Н.М., Саркисян Р.Г. Становление функций гипоталамо-гипофизарной системы девочек при изменении уровня половых стероидов // Акушерство и гинекология. 1973. - № Ю. - С 8-12.

41. Костина Т.Ф., Ткаченко Н.М., Хорева И.М. Адаптационные возможности организма девушек в пубертатном периоде при гипоэстрогении // Вопр. охраны матиринства и детства. 1983.- №12. - С. 28-30.

42. Крупко-Болыдова Ю.А. Гинекологическая эндокринология девочек и девушек- Киев: Здоровье, 1986.- 184 с.

43. Кузнецова М.Н.,Мартыш Н.С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста // Акушерство и гинекология.-1987.-№3. С.9-13.

44. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков.-М: Медицина, 1988.-285 с.

45. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. М.: Медицина, 1994.- 109с.

46. Кучма В.Р., Суханова Н.Н., Семененко Т.А., Данилина Г.А., Аморян М.П., Грабовская С.П. О связи физического развития и иммунного статуса детей и подростков // Гигиена и санитария. -1996. № 6.- С. 18-19.

47. Кучма В.Р., Суханова Н.Н., Катечкина Н.А., Каретина С.А. Изучение влияния образа жизни на физическое развитие и состояние здоровья школьников // Гигиена и санитария. 1996.- № 1. - С. 28-29.

48. Коновалов О.Е. К вопросу о половом воспитании подростков // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997.- № 4.- С. 47-48.

49. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой.-М.:Мед.информ.агентство, 1997.- С.214-342.

50. Коколина В.Ф. Эхографические параметры гениталий у здоровых девочек в процессе созревания репродуктивной системы // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1997.- № 2.- С. 52-57.

51. Кузнецова И.В., Кушлинский Н.Е., Стрижаков А.Н. Патогенетические факторы нарушений менструальной функции у женщин с патологическим течением пубертата // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.- 1997. Т. 123.-№4.- С. 449-451.

52. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков.-М.: Информатик,1997. 286с.

53. Кайгородова JI.B., Хамошина М.Б. Медико-социальные аспекты охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков // Тихоокеан. мед. журн. -1999. № 2.- С. 46-50.

54. Камилова Р.П. Половое развитие девочек, проживающих в условиях Узбекистана // Педиатрия. 2001. - № 6. - С. 71-74.

55. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология.- 2002. № 2. - С. 4-7.

56. Кучма В.Р., Сухарева JI.M. Состояние здоровья и медицинское обеспечение подростков Российской Федерации // Вестн. Рос. Академии Мед. Наук. 2003. - № 8. - С. 6-10.

57. Левенец С.А., Плехова Е.И. Клинико-гормональная характеристика задержки полового развития женской половой системы центрального генеза // Акушерство и гинекология. 1986. - № 7. - С. 50-53.

58. Левенец С.А., Куликова Л.Ф., Рубина Л.А. Клиническая эффективность неспецифической общестимулирующей терапии при задержки развития женской половой системы // Охрана здоровья детей и подростков. -Киев, 1988.-Вып. 19.-С. 84-88.

59. Левенец С.А. Реакция гипоталамо-гипофизарной системы на введение экзогенных эстрогенов у девочек с задержкой полового развития // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т.38, - № 4. - С. 51-52.

60. Мартыш Н.С. Применение эхографии в диагностике ряда гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1984. -23с.

61. Мириманова Р.П. Состояние репродуктивной системы при гипоталамическом синдроме в период полового созревания у девочек: Дис. . д-ра мед. наук. Ереван. 1985.- 300с.

62. Мартыш Н.С. Клинико-эхографические аспекты нарушения полового развития и аномалий развития матки и влагалища // Ультразвуковая диагностика. -1999. № 1. - С. 58-63.

63. Матицкая Л.О. Применение электростимуляции шейки матки в комплексном лечении аменореи у девочек-подростков с гипоплазией матки на фоне задержки полового развития // Педиатрия, акушерство, гинекология. — 2000.-№ 1.-С. 105-107.

64. Нарушения полового развития / Под ред. М.А. Жуковского.-М.: Медицина, 1989.-270 с.

65. Осотова В.П. Особенности физического и полового развития школьников с различным профилем обучения // Гигиена и санитария. 1998.-№ 1. - С.46-47.

66. Об оценке здоровья детей / Л.И. Молзжухина, И.Л. Черная, Е.В. Шубина и др. // Пробл. социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 4. - С.3-8.

67. Плехова Е.И. Половое созревание девочек и механизмы формирования его задержки (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1987. - 47 с.

68. Профилактика, раннее выявление и лечение нарушений полового развития у девочек и девушек / Под ред. Е.А. Богдановой. М., 1989. - 75 с.

69. Пестрикова Т.Ю., Малышева С.В. Оценка состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков // Дальневост. педиатр, журн. 1999. - № 2 - С. 12-14.

70. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы // IX Конгресс педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии.» М., 2003.- С.4-7.

71. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: Мед. информ. агентство, 1997. - 765 с.

72. Раскуратов Ю.В., Калинина О.В. Формирование репродуктивного и психосоциального здоровья девочек-подростков. — Тверь, 1999. С. 56.

73. Рапопорт И.К. Состояние здоровья подростков и современные подходы к проведению врачебных профессиональных консультаций // Вестн. Рос. Академии наук. 2003. - № 8. - С. 19-23.

74. Савченко О.Н., Мельникова М.М., Соколов Е.Г. Гипофизарно-овариальные отношения в процессе формирования овуляторного цикла у девочек // Акушерство и гинекология. 1974. - № 8. - С.1-6.

75. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М., 1997.-С. 227-238.

76. Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения Дальневосточного федерального округа // Хабаровск: Представительство МЗ РФ в Дальневост. федер. округе, 2001. - С.140-170.

77. Ткаченко Н.М. Становление центральных механизмов регуляции полового созревания и критические периоды его развития // Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков.- М., 1973. С. 10-23.

78. Теми-Спиру С.В. К вопросу о ранней диагностике и классификации синдрома дисгенезии гонад при женском фенотипе и наличии в кариотипе Y-хромосомы // Педиатрия. 1993. -№ 1.- С. 14-17.

79. Транковская Л.В., Вербицкая Г.Н. Окружающая среда и здоровье населения г.Владивостока.-Владивосток: Дальнаука, -1998. С. 105-111.

80. Усоева Н.А. Динамика физического и полового развития у девочек // Здравоохранение Беларуси. 1992. - № 5. - С. 39-43.

81. Уварова Е.В. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков и профилактические мероприятия, обеспечивающие его сохранение //Рос. вестник,- 2002.- №4.- С. 11-16.

82. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек подросткового возраста // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - № 5. -С. 10-14.

83. Фридман Г.Л., Эдстрем К.П. Репродуктивное здоровье подростков: Перевод с англ.- М., 1985.- 48с.

84. Филатов Н.Н., Аксенова И.О., Волкова И.Ф., Синякова Д.В., Корниенко А.П., Шленский А.П. Роль отдельных факторов среды обитания в изменении здоровья детей и подростков населения Москвы // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. - № 5.- С.29-30.

85. Фадеева И.И., Болгова Т.Д., Селиванов Е.В.Тиреоидная стстема и ее роль в нарушении становления репродуктивной функции у девушек // Рос. педиатр, журнал. 1999. - № 4. - С. 52-55.

86. Физиология роста и развития детей и подростков / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М., 2000. - 590 с.

87. Фролова О.Т., Ильичева И.А. Вопросы охраны репродуктивного здоровья в решениях коллегий Минздрава РФ 2002 года // Акушерство и гинекология. 2003. - № 4,- С. 63-64.

88. Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста. -М.: Медицина, 1981. -240с.

89. Чайка В.К. Диагностическая ценность эхограмм органов малого таза в установлении причин первичной аменореи у девочек-подростков // Ультразвук, диагностика. 1996. - № 4. - С. 24-28.

90. Шилин Д.Е. Ретроспективная оценка течения пубертата при синдроме гиперандрогении //Проблемы эндокринологии. -1996. -Т. 42. № 1. - С. 20-25.

91. Шестакова В.Н. Многофакторное прогнозирование состояния здоровья детей и подростков в процессе школьного обучения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Иваново. 2000. - 34с.

92. Шкляренко А.П., Аганянц Е.К. Общая оценка состояния здоровья девочек 8-16 лет с учетом тяжести соматической болезни // Педиатрия. 2001. -№ 6. - С45-50.

93. Шарапова О.В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей // Педиатрия. 2002. - № 3. - С. 18-20.

94. Шарапова О.В. Государственная политика в области охраны здоровья детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - № 6. - С 6-8.

95. Щедрина Р.Н., Фанченко Н.Д., Коколина В.Ф. Становление эндокринной функции репродуктивной системы женского организма: Сборник научных трудов «Нарушения репродуктивной системы в период детства и полового созревания». М., 1986. - С.22-33.

96. Яковлева Э.Б. Юные беременные как группа риска акушерской и перинатальной патологии: Дис. . д-ра мед. наук. Киев, 1992.- 240с.

97. Ямпольская Ю.А. Динамика уровня полового созревания девочек Москвы // Гигиена и санитария. № 3. - 1997. - С. 29-30.

98. Яковлева Э.Б., Железная Р.Д., Серебрянская Т.В. Формирование генеративной функции девочек // Педиатрия. 1999. - № 1. - С. 87-89.

99. Ямпольская Ю.А. Оценка физического развития школьников Москвы в последнее десятилетие // Вестн. Рос. Академии наук. 2003. - № 8. -С.14-18.

100. A survey of iodine intake and thyroid volume in Dutch schoolchildren: reference values in an iodine-sufficient area and the effect of puberty /Wiersinga W.M., Podoba J., Srbecky M. et al. //Eur. J. Endocrinol. 2001. - Vol.144, N6. -P.595-603.

101. Absence of growth hormone effects on cognitive function in girls with Turner syndrome see comments. /Ross J.L., Feuillan P., Kushner H. et al. // Clin. Endocrinology & Metabolism. 1997. - Vol.82, N6. - P.1814-1817.

102. Bajo Areuas Y. M. Ecografia obstetnico ginelcologica: Quo vadies // Tolco-ginecol. Pract. 1998. - Vol. 87. N630. -P. 221-223.

103. Buchanan Charles R Abnormalities of growia and development in pubertu // J. Roy. CoLL. Pleysichians. London. 2000. - Vol. 34, N2. - P. 141-146.

104. Bridges N., Cooke A., Healy M. J. R. et al. // Fertic. Steril. 1993. -Vol.60 - P. 458-460.

105. Bareille P., Massarano A.A., Stanhope R. Final height outcome in girls with Turner syndrome treated with a combination of low dose oestrogen and oxandrolone //Eur. J. Pediatrics. 1997. - Vol.156, N5. - P.358-362.

106. Blondell RD, Foster MB, Dave КС. Disorders of puberty //Am Fam Physician. 1999 . - Vol.60, N1. - P.209-218.

107. Buyukgebiz A., Bober E., Buyukgebiz B.Vitamin A and beta carotene levels in constitutional delay of growth and puberty //J Pediatr Endocrinol Metab. -1997.-Vol.10, N1. -P.51-54.

108. Combination growth hormone and estrogen increase bone mineralization in girls with Turner syndrome / P.R. Beckett, K.C. Copeland, Т.К. Flannery et al. //Pediatric Research. 1999. - Vol. 45, N5. -P.709-713.

109. Dissaneevate P., Warne G.L., Zacharin M.R. Clinical evaluation in isolated hypogonadotrophic hypogonadism (Kallmann syndrome) //J Pediatr Endocrinol Metab. 1998. - Vol.11, N5. - P.631-638.

110. Effects of estrogen on nonverbal processing speed and motor function in girls with Turner's syndrome / J.L. Ross, D. Roeltgen, P. Feuillan et al.// Clin. Endocrinology & Metabolism. 1998. - Vol.83, N9. - P.3198-3204.

111. Effects of estrogen or testosterone on self-reported sexual responses and behaviors in hypogonadal adolescents / J.W. Finkelstein , E.J. Susman , V.M. Chinchilli et al. // J Clin Endocrinol Metab. 1998. - Vol.83, N7. - P.2281-2285.

112. Final height after long-term growth hormone treatment in Turner syndrome. European Study Group / J. Van den Broeck, G.G. Massa, A. Attanasio et al. //Journal of Pediatrics. 1995. - Vol.127, N.5. - P.729-735.

113. Fleischer AC, Shawker TH. The role of sonography in pediatric gynecology //Clin Obstet Gynecol. 1987. - Vol.30, N3. - P.735-746.

114. Gonadotrophin pulsatility in girls with the Turner syndrome: modulation by exogenous sex steroids / N.C. Nathwani, P.C. Hindmarsh, A.A. Massarano et al. //Clinical Endocrinology . 1998. - Vol.49, N1. - P.107-113.

115. Growth hormone therapy in Turner's syndrome: one versus two daily injections / J. De Schepper, M. Craen, G. Massa et al.// Clin. Endocrinology & Metabolism . 1994. - Vol.79, N2. - P.489-494.

116. Growth hormone therapy of Turner's syndrome: beneficial effect on adult height see comments. / R.G. Rosenfeld, K.M. Attie, J. Frane et al. // Pediatrics. 1998. -Vol.132, N2.- P.319-324.

117. Hochberg Z., Zadik Z. Final height in young women with Turner syndrome after GH therapy: an open controlled study see comments. //Eur. J. Endocrinology. 1999. - Vol.141, N3. - P.218-224.

118. Induction of puberty by pulsatile gonadotropin releasing hormone / R. Stanhope , C.G. Brook , P.J. Pringle et al. //Lancet. 1987. - Vol.5, N2. - P.552-555.

119. Ivarsson S.A., Nilsson K.O., Persson P.H. Ultrasonography of the pelvic organs in prepubertal and postpubertal girls //Arch Dis Child. 1983 . - Vol.5 8, N5. -P.352-354.

120. Jospe N., Orlowski C.C., Furlanetto RW. Comparison of transdermal and oral estrogen therapy in girls with Turner's syndrome //J. Pediatric Endocrinology & Metabolism. 1995. - Vol.8, N2. - P.l 11-116.

121. Long-term treatment with growth hormone has no persisting effect on lipoprotein(a) in patients with Turner's syndrome /U. Querfeld, S. Dopper, A. Gradehand et al.//J. Clin. Endocrinology & Metabolism. 1999. - Vol.84, N3. -P.967-970.

122. Ovarian and uterine sonography in healthy girls between 1 and 13 years old: correlation of findings with age and pubertal status / L.D. Herter , E. Golendziner, J.A. Flores et al. //AJR Am J Roentgenol. 2002. - Vol.178, N6. -P.1531-1536.

123. Oxandrolone therapy in constitutionally delayed growth and puberty. Bio-Technology General Corporation Cooperative Study Group // D.M. Wilson, E. McCauley, D.R. Brown et al. //Pediatrics. 1995. - Vol.96, N6. - P. 1095-1100.

124. Pelvic echographic data during normal and pathological development in girls / M.Colle , A. Calabet, L. Cadier et al // Arch Fr Pediatr. 1984. - Vol.41, N6. - P.405-408.

125. Pelvic ultrasonography in pubertal girls / A. Seth, A. Aggarwal, K. Sandesh et al. //Indian J Pediatr. 2002 . - Vol.69, N10. -P.869-872.

126. Pulsatility of reproductive hormones: applications to the understanding of puberty and to the treatment of infertility / C.G. Brook, H.S. Jacobs, R. Stanhope et al .//Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1987. - Vol.1, N1. - P.23-41.

127. Reference values for height, height velocity and weight in Turner's syndrome. Swedish Study Group for GH treatment / C. Rongen-Westerlaken, L. Corel, J. van den Broeck et al. //Acta Paediatr. 1997. - Vol.86, N9. - P.937-942.

128. Self-assessment of physical sexual maturation in boys and girls with delayed puberty / J.W. Finkelstein, M.R. D'Arcangelo, E.J. Susman et al. //J. Adolescent Health. 1999. - Vol.25, N6. - P.379-381.

129. The growth pattern and final height of girls with Turner syndrome with and without human growth hormone treatment / C. Dacou-Voutetakis, K. Karavanaki-Karanassiou, V. Petrou et al. //Pediatrics. 1998. - Vol.101, N4. - P.663-668.

130. The role of Doppler evaluation of the uterine artery in girls around pubert / F. Ziereisen, C. Heinrichs, D. Dufour et al. //Pediatr Radiol. 2001. N10. -P.12-19.

131. The role of echography in the complex dynamic examination of patients with retardation of sexual development /Е.А. Bogdanova, N.S. Martysh, T.N. Samokhvalova et al //Akush Ginekol (Mosk). 1991 . N8. - P.55-59.

132. Three years of GH treatment in Turner's syndrome: complex effect of GH dosage on growth parameters. French Pediatric Clinics and Sanofi-Winthrop /

133. A.M. Bertrand, J.L. Chaussain, B. Job et al. //Clinical Endocrinology. 1996. -Vol.44, N6 .- P.665-671.

134. Treatment with two growth hormone regimens in girls with Turner syndrome: final height results. Dutch Growth Hormone Working Group / G. Massa,

135. B.J. Otten, S.M. de Muinck Keizer-Schrama et al. //Hormone Research . 1995. -Vol.43,N4.-P. 144-146.

136. Use of estrogen in young girls with Turner syndrome: effects on memory / J.L. Ross, D. Roeltgen, P. Feuillan et al. //Neurology. 2000. - Vol.54, N1. - P. 164-170.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков

Оглавление диссертации Василенко, Елена Михайловна :: 2004 :: Владивосток

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Василенко, Елена Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии диагностики и оценка эффективности лечения задержки полового развития у девочек-подростков"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Василенко, Елена Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций