Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Репродуктивный потенциал девочек-подростков с туберкулезом легких в Республике Дагестан

На правах рукописи

мамедова тамила улухановна

репродуктивный потенциал девочек-подростков с туберкулезом легких в республике дагестан

14.01.01- акушерство и гинекология (медицинские науки)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2015 005559554

Махачкала - 2015

005559554

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Омаров Наби Султан-Мурадович Официальные оппоненты:

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета

Федорова Татьяна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», руководитель отделения гравитационной хирургии крови

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ) Минздрава России

Защита состоится 201/"г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 2б8.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте по адресу http://dissov.mgmsu.ru

Автореферат разослан « // » ^^201,^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Акуленко Лариса Виниаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Прогрессирующее ухудшение состояния здоровья подростков связано с потерей контроля за его формированием, ослаблением внимания научно-исследовательских коллективов к разработке фундаментальных вопросов роста и развития детей в критические периоды жизни, профилактических, реабилитационных технологий и отсутствием адекватных программ по обучению детей навыкам здорового образа жизни [Буралкина H.A., 2010; Коваленко К.П. и соавт., 2005; Кузнецова М.Н.,2002].

Туберкулёз представляет сложнейшую проблему для всех государств мира. Это заболевание остается социально - значимым и приобретает новые оттенки в XXI веке [Mäher D. et al.,2005].

Морфологическое и клинико-рентгенологическое разнообразие проявлений туберкулеза у подростков обусловлено и фазой полового созревания. В раннем пубертатном периоде заболевание чаще протекает остро с выраженной экссудативной реакцией, при завершении же периода полового созревания морфологически преобладает продуктивный характер с латентным, затяжным течением и тенденцией к рецидивам [Борисова Н.К. и соавт., 2010; Губкина М.Ф., 2010; Manuel О. et al, 2008]. Еще в 80-х годах отмечено, что туберкулез у подростков протекает без резкого отставания физического развития, даже при выраженных симптомах интоксикации.

В последние годы у подростков, также как у взрослых, утяжелели клинические формы туберкулеза, растет число больных с распространенными остро прогрессирующими процессами [Копылова И.Ф. и соавт.,2010; Клочкова JT.B., 2010; Лазарева Я.В. и соавт.,2005].

Это обусловлено целым комплексом факторов, среди которых ведущими являются: позднее выявление и поздно начатое лечение, массивность инфекции (тесный семейный контакт); длительное течение

3

первичного туберкулеза в детском возрасте, на фоне остаточных изменений которого в подростковый период развиваются распространенные инфильтративные процессы в легких; неадекватная терапия при выявлении заболевания (малые дозы, короткие прерывистые курсы); плохая переносимость антибактериальных препаратов; наличие сопутствующих заболеваний; социальные факторы (вредные привычки у больного и его родителей, плохие жилищные и материальные условия; неполные семьи и др.); устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам и другие [Корецкая Н.М., 2010; Кратуле Р.В. и соавт., 2008; Мейснер А.Ф. и соавт., 2009].

Наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском и Дальневосточном Федеральных Округах [Мотанова Л.П. и соавт.,2005]. Более благоприятная обстановка - в Северо-Западном и Центральном Федеральных округах [Левашев Ю.Н. и соавт.,2005; Нечаев В.И. и соавт.,2004]. Менее тяжелая, но все же весьма напряженная ситуация наблюдается в Приволжском, Южном и Уральском Федеральном Округе. В России заболеваемость в 2007 - 2008 гг. составила 83,2-85%о, в то время как в Уральском Федеральном Округе этот показатель отмечен на уровне 103,4104,9 %о. Ситуация в Екатеринбурге и Свердловской области отражает положение дел в целом по округу и характеризуется неблагоприятной эпидемиологической обстановкой [Нечаева О.Б. и соавт.,2004].

Неблагоприятная ситуация со здоровьем подростков сложилась и в Республике Дагестан. Изучение здоровья подростков в республике показало, что совершенно здоровых среди них только 12%, практически здоровых -37%, хронически больных - 51%. Особое место в структуре соматической патологии занимает туберкулез легких. Республика Дагестан была и остается одним из наиболее неблагополучных по туберкулезу районов Российской Федерации. Заболеваемость туберкулезом по Республике Дагестан остается стабильно высокой: 61,5% в 2008 г.; 59,2% в 2009 г.; 62,2% - в 2010 г., что в 1,5-2 раза превышает средние показатели по стране. Смертность от данной

патологии составляет 15,3-14,7%. Показатель заболеваемости туберкулезом среди подростков в Дагестане (65,6%) значительно превышает среднероссийский - 36,2% [Абдуллаева В.К., 2000; Мамаев И.А., Гусейнов Г.К., Адзиев А.А, 2002; Мамаев И.А, 2006]. К «скрытым» последствиям туберкулеза относятся женское бесплодие, нарушение менструальной и репродуктивной функции. В связи с этим научный интерес представляет изучение взаимосвязи туберкулеза легких и гинекологической патологии у девочек-подростков и влияние их на репродуктивный потенциал.

Очевидно, что с учетом этих особенностей нашего региона углубленное изучение вопроса влияния заболеваемости туберкулезом на формирование репродуктивной системы в период ее становления представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования

Разработать систему мероприятий по улучшению репродуктивного потенциала девочек-подростков с туберкулезом легких.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость туберкулезом легких девочек-подростков в Республике Дагестан.

2. Изучить гинекологическую заболеваемость и её структуру у девочек-подростков с туберкулезом легких.

3. Оценить особенности физического и полового развития девочек-подростков с туберкулезом легких.

4. Выявить особенности функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники у девочек-подростков с туберкулезом легких.

5. Определить пути снижения гинекологической заболеваемости у девочек-подростков с туберкулезом легких в Республике Дагестан с целью подготовки их к репродуктивной функции.

Научная новизна

Впервые определен репродуктивный потенциал девочек-подростков Дагестана, страдающих туберкулезом легких.

Впервые выявлены особенности физического и полового развития девочек-подростков 12-18 лет с туберкулезом легких.

Впервые исследована гинекологическая и соматическая патология (ее частота и структура) у девочек-подростков Республики Дагестан, страдающих туберкулезом легких.

Изучены общие закономерности гормональной функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники у подростков с туберкулезом легких. Предложен алгоритм оказания помощи девочкам-подросткам с туберкулезом легких.

Практическая значимость исследования

Изучен репродуктивный потенциал девочек-подростков Республики Дагестан с туберкулезом легких и разработаны меры профилактики нарушений репродуктивного здоровья.

Предложена комплексная методика обследования и оказания помощи девочкам-подросткам с туберкулезом легких и подготовки их репродуктивной функции.

Результаты настоящего исследования имеют большое значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации при туберкулезе легких.

Разработанная методика лечения девочек-подростков с туберкулезом легких может быть использована как в поликлинических, так и в стационарных условиях и применена в повседневной практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В динамике полового созревания девочек-подростков с туберкулезом

легких наблюдается рост гинекологической и соматической патологии, что приводит к снижению репродуктивного потенциала. Выявленные нарушения у девочек позволяют выделить их в группу риска нарушения репродуктивного здоровья.

2. Параметры и темпы физического и полового развития девочек с туберкулезом легких отстают от показателей их здоровых сверстниц.

3. Особенности течения пубертатного периода у девочек с туберкулезом легких обусловлены нарушением цикличности функционирования системы гипоталамус - гипофиз - яичники: имеются нарушения в секреции гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, пролактина), надпочечников и яичников, что говорит о комплексном характере нарушений со стороны эндокринной системы.

Внедрение результатов исследования в практику

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Репродуктивное здоровье подростков Дагестана» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций, подростковых кабинетов, гинекологических отделений, Республиканского центра планирования семьи и репродукции.

Полученные данные использованы при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями курсов факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА.

Апробация диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории перинатальной медицины и репродуктологии Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии факультета

повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии как апробационной комиссии 25 мая 2012 года. По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов.

Личный вклад автора

В процессе выполнения настоящей работы автором лично осуществлено планирование исследования: подбор больных основной (100 девочек-подростков) и контрольной (50 девочек-подростков) групп; ультразвуковое исследование внутренних половых органов; гормональные исследования; антропометрия с вычислением индекса массы тела; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикации основных результатов исследований.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде 5 научных статей и 1 тезиса, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 34 таблицы и 19 рисунков. Указатель литературы включает 200 источников, 150 - на русском и 50 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследование проводилось на базе Республиканского центра охраны здоровья подростков и студенческой молодежи (РЦОЗП и СМ) и в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере. Обследование проводилось методом сплошной выборки в период с 2008 по 2011г.

В соответствии с поставленными задачами под наблюдением находились 150 девочек-подростков 12-18 лет, учащихся общеобразовательных школ, профессиональных колледжей и вузов республики Дагестан, лечившиеся стационарно и амбулаторно в Дагестанском республиканском противотуберкулезном диспансере с 2008 по 2011 г.

Девочки-подростки в соответствии с имеющейся у них патологией были распределены на две группы. Основная группа — 100 девочек-подростков с туберкулезом легких была подразделена на три подгруппы:

1-40 девочек, получивших лечение по предложенной нами схеме;

II - 30 девочек, получившие специфическую химиотерапию туберкулеза в сочетании с низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами;

III - 30 девочек, получивших только специфическую терапию туберкулеза легких.

Основная группа была распределена и на возрастные подгруппы 12-14 лет и 15-18 лет. Группа контроля по возрастному составу была идентична основной и включала 50 здоровых девочек-подростков.

Особое внимание уделяли характеру и темпам физического развития и полового созревания. Степень физического развития определялась по результатам наружного осмотра и антропометрии.

Было обращено внимание на степень соответствия массы тела ростовым показателям. ИМТ вычислялся по формуле Брея, предложенной в 1978 г.

ИМТ=(масса тела, кг) / (длина тела, м)2

Средний возраст менархе в выделенных клинических группах определен путем нахождения средней взвешенной величины, полученной в результате обработки индивидуальных карт и анкет обследуемых девушек-подростков.

Функциональное состояние яичников определяли по результатам тестов функциональной диагностики (базальная температура, цитология влагалищных выделений), а также по содержанию половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови.

Мы изучали гормональный статус путем определения гормонов в сыворотке крови: ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и гормоны щитовидной железы: ТТГ, Тз, Т4. Забор крови для исследования осуществлялся утром натощак из локтевой вены с учетом фаз менструального цикла (на 5-7 или 20 день цикла). Концентрация ЛГ, ФСГ и пролактина выражалась в единицах МЕ/л. Эстрадиол, прогестерон и тестостерон выражались в нг/мл, а кортизол нмоль/л. Концентрация ТТГ, Т3, Т4 выражались в следующих единицах: нг/мл- Тз и Т4, МЕ/л- ТТГ

Ультразвуковое сканирование матки, яичников и печени проводили на приборах А1ока 880-650, 880-280 с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 и 7,5МГц.

Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла проводили с помощью рентгенустановки Т1Ж-Б-800 фирмы «Зипеш» (Германия).

При подозрении на опухоль гипофиза использовался метод компьютерной томографии, выполнялся на аппарате 8йу-Мах-640.

Проводились общеклинические анализы крови, мочи, бактериологическое

исследование выделений из влагалища путем микроскопии. Проводилось

биохимическое исследование крови: общий белок по методу Лоури, определение

билирубина по методу Йендрашика. Антитоксическую функцию печени

определяли по экскреции глюкуроновой кислоты в моче с использованием

карбазолового метода. Ферментативную функцию активности сывороточной

10

холинэстеразы - по Хестрику в модификации Хуэрго, активность аминотрансфераз - колориметрическим методом по Райтману-Френкелю. Общий белок сыворотки крови определяли биуретовым методом Олла и Маккарда, холестерин - методом Илька, основанном на реакции Либермана-Бурхарда, щелочную фосфатазу определяли по методу Боданского, 5 -нуклеотидазу - в модификации И. Д.Мансуровой и Р. Стосман.

Осуществлялось микроскопическое исследование мокроты, в том числе и бактериологическое.

Обязательным являлась постановка туберкулиновых проб, в частности пробы Манту с 2 ТЕ, а при необходимости и градуированной пробы Пирке для оценки аллергической настроенности организма пациента до начала лечения и в процессе его проведения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием редактора электронных таблиц Microsoft Exel 2000 и пакета программ «STATISTICA 5.0». Рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (т), среднее квадратичное отклонение (а), коэффициент вариации (V).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение распределения обследованных по возрасту показало, что возраст от 14 до 16 лет является пиковым по количеству больных туберкулезом. Первичные формы туберкулеза (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс) в обследованной группе составляют 41%, у остальных 59% девушек-подростков были диагностированы вторичные формы туберкулеза - очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез, экссудативный плеврит.

Из всех выявленных форм туберкулеза у больных подростков к остро прогрессирующим формам были отнесены 50 (84,7%): казеозная пневмония -5 (10%), острый диссеминированный туберкулез - 8 (8%), инфильтративный

11

туберкулез - 25 (50%), фиброзно-кавернозный туберкулез - 6 (12%), экссудативный плеврит - 6 (12%).

У 11% девочек-подростков развились осложнения. У 22% девочек-подростков выявлен распад легочной ткани при рентгенологическом исследовании. У 26% девочек-подростков бактериологический посев мокроты дал рост БК. При проведении профилактических осмотров в школах и учебных заведениях были выявлены 44% больных туберкулезом девушек, 17% подростков были выявлены при обследовании контактов больных туберкулезом взрослых родственников, остальные - по обращаемости в противотуберкулезный диспансер.

Почти у половины обследованных девочек начало заболевания туберкулезом было острым (48%). Следует отметить, что в 20% наблюдений начало было бессимптомным, что привело к запоздалому обращению в органы здравоохранения и позднему выявлению туберкулеза легких.

У 67% обследованных подростков процесс был односторонним, у 33%-двусторонним (рис.1).

Рисунок 1. Распространенность туберкулезного процесса легких у девочек основной группы в %

Выявлено, что девочки-подростки в возрасте 12 и 13 лет болеют исключительно первичными формами туберкулеза. Начиная с 14 лет удельный вес вторичного туберкулез неуклонно растет ив 15 лет он составляет 65% от всех форм туберкулеза, в 16 лет - 61,7%, а в 17 лет - 100% девушек страдают вторичными формами туберкулеза.

Таким образом, пик заболевания туберкулезом легких приходится на 14-17 лет. В младших возрастных группах преобладают первичные формы туберкулеза, в старших - вторичные и осложненные формы с острым и подострым началом заболевания и односторонней локализацией процесса.

Анализ экстрагенитальной заболеваемости обследованных девочек-подростков выявил преобладание соматической патологии в возрасте 15-18 лет в сравнении с 12-14-летними. Среди обследованных 12-14-летних девочек доля больных составила -43,4%, в то время как в группе 15-18-летних она была уже в 1,3 раза больше -56,7%. Выявлена более высокая экстрагенитальная заболеваемость на заключительном этапе полового созревания. В младшей возрастной категории -1,2 заболевания (у каждой девочки), а в старшей возрастной категории -1,6 заболевания. Отмечен рост общей заболеваемости, особенно в возрастной группе 15-17 лет, преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50% подростков. Уровень распространенности эндокринной патологии у подростков в 5 раз выше, чем в целом по популяции, заболеваний желудочно-кишечного тракта - в 3 раза, заболеваний сердечно-сосудистой системы — в 1,5 раза. Следовательно, к окончанию периода полового созревания соматическая патология у девушек-подростков с туберкулезом легких возрастает. Рост соматической патологии неблагоприятно сказывается на репродуктивной функции и в дальнейшем может явиться фоном для осложненного течения беременности и родов, а также формирования перинатальной патологии.

Сравнительный анализ массы тела выявил у девочек-подростков 12-14 лет низкий показатель в Ш основной группе которые получили лишь специфическую терапию (43,52±1,8 кг против 44,08±1,7 в I группе, 43,6±1,15 кг во П группе). К 15-18 годам у девушек Ш группы масса тела продолжает отставать (табл.1).

Таблица 1

Сравнение показателей массы тела у девочек-подростков, кг, (М±т)

Возраст I основная группа п=40 II основная группа п=30 III основная группа п=30 Контрольная группа п=50

12-14 лет 44,08±1,7 43,6±1,15 43,52±1,8 44,71±1,19

15-18 лет 49,7± 1,46* 48,04±1,81 46,1±1,3 51,26±1,15*

*р<0,05

Показатель длины тела в младшей возрастной подгруппе составил в группе девочек-подростков с туберкулезом легких 145,19±1,64 см, а в контрольной группе - 150,13±1,16 см. В старшей возрастной подгруппе эта тенденция изменилась: рост девочек контрольной группы меньше, чем у девочек-подростков с туберкулезом легких - 154,6±1,19 см против 161,8±1,7 см. Максимальный прирост длины тела отмечен в основной группе

— 11,6 см, у девочек контрольной группы показатель прироста длины тела был достоверно ниже - 8,6 см. Минимальное значение коэффициента Брея в младшей возрастной подгруппе установлено в третьей группе — 18,3 кг/м2. Во второй группе этот показатель составил -19,14 кг/м2. В первой группе установлено максимальное значение коэффициента Брея -19,68 (в группе сравнения —19,2 кг/м2). В старшей возрастной подгруппе наблюдается та же картина: минимальное значение в третьей группе — 19,67 кг/м2, максимальное

— в первой группе — 22,79 кг/м2, что указывает на негармоничное физическое развитие девушек-подростков с туберкулезом легких получивших лишь специфическую терапию.

Окружность грудной клетки также является информативным

показателем оценки физического развития подростков. Средние размеры ОГ

у девочек-подростков с туберкулезом легких получивших лишь

специфическую терапию в обеих возрастных подгруппах третьей группы

ниже аналогичных показателей в контроле: 76,09 см и 82,62 см. против 79,26

14

см и 87,18 см. Из двух групп получивших специфическое лечение и гормонотерапию показатель ОГ ниже во второй группе: 77,42 см и 84,79 см. Наилучший показатель выявлен в первой группе:78,46 см и 86,37 см. В группе контроля данные значения выше и составляют - 79,26 см и 87,18 см. Изменение пропорций тела в сторону увеличения роста и уменьшения окружности грудной клетки свидетельствует об астенизации телосложения девочек-подростков с туберкулезом легких.

Функциональную готовность к деторождению характеризует развитие таза, размеры которого являются одним из важнейших признаков как физического, так и полового развития. Следующим образом распределялись средние размеры костного таза в младшей возрастной подгруппе основной группы: наименьшие показатели отмечены в группе девочек-подростков, получивших лишь спецефическую терапию, наибольшие - в группе сравнения. Так, с.ех1егпа в третьей основной группе составила 16,61 ±0,23 см, в контроле - 17,84±0,38 см. В первых двух группах размеры таза существенно не раличались и всё же отмечается преобладание показателей первой группы: так ёЛгосЬаШепса в I группе составила 26,57±0,22 см, а во II - 26,13±0,21 см. Выявлена аналогичная картина и на заключительном этапе полового развития. Прибавки показателей основных размеров акушерского таза в группе здоровых девочек-подростков выше чем в группе девочек-подростков с туберкулезом легких. В группе девочек получавших лишь спецефическую терапию прибавка размеров таза наименьшая. Изменение пропорций таза у девочек с туберкулезом легких свидетельствует о формировании у них узких тазов, и в частности - плоских тазов.

У подростков основной группы младшей возрастной подгруппы общий БПР был ниже, чем в группе сравнения. Самый низкий показатель БПР отмечается у девочек III группы -6,10±0,65; у девочек I группы БПР выше 7,30±0,87, чем во II группе - 6,53±0,42. В старшей возрастной группе общий балл БПР в III

группе был также меньше -9,16+0,55. В группе девочек контроля отмечается более высокий показатель - 11,09+1,28.

Показатели степени развития молочных желез и подмышечного оволосения в группе девочек с туберкулезом ниже, чем в группе здоровых. Развитие молочных желез у девочек-подростков основной группы характеризуется более поздним возрастом появления начальных признаков роста и недостаточным их развитием в возрасте 15-18 лет. Степень развития молочных желез отражает насыщенность организма эстрогенами. Низкий показатель Ма (молочные железы) в основной группе говорит о нарушении гормональной активности яичников у девочек-подростков с туберкулезом легких. Темпы оволосения подмышечной впадины в основной группе в сравнении со здоровыми сверстницами несколько снижены. При одинаковом возрасте аксилярхе к окончанию периода полового созревания у девочек основной группы незавершенное оволосение подмышечной области встречается чаще. Лобковое оволосение имеет тенденцию к интенсификации. Возраст пубархе в обеих группах одинаков — 11-12 лет, но у подростков с туберкулезом легких оволосение лобка завершается в более раннем возрасте - в 14-15 лет, а в группе здоровых девочек — в 15 лет.

Установление регулярного менструального цикла на протяжении первого года от начала менструации в группе здоровых девочек-подростков была отмечена в 76% наблюдений, что достоверно больше, чем в основной группе. Так, в группе подростков с туберкулезом в течение I года менструация была установлена у 10% подростков. Значительно выше в основных группах число девочек-подростков, у которых менструальный цикл регулировался лишь через год: 53,3% в III группе, 46,1% - во II группе, 20% - в I группе, в то время как в контрольной группе - 16%. У 16,7% девочек-подростков, получивших лишь специфическое лечение, менструации к моменту обследования не были установлены. В контрольной группе подростки с неустановившимся циклом обнаружены в 4% наблюдений, тогда

как в I группе - в 5%, во II группе -6,7%.

16

Становление менструальной функции у девочек-подростков с туберкулезом легких сопровождается различными нарушениями. В этой группе подростков менструальная функция имеет худшие характеристики по сравнению со здоровыми сверстницами: более поздний возраст менархе, длительное установление регулярного менструального цикла, большая продолжительность менструального цикла, чаще встречались скудные менструации и полименорея.

Среди подростков основной группы только 53,0% девочек находилось в оптимальной зоне значений роста, 31,0% - в допустимой, а 16,0% - имели отклонения от нормальных процессов роста. Гармоничное или нормальное физическое развитие выявлено у 53% девочек-подростков основной группы, ухудшенное дисгармоничное - у 32,3%, плохое дисгармоничное развитие - у 14,4%. Среди обследованных девочек случаев общей задержки полового развития мы не выявили.

Соответствие размеров таза росту отмечено у 48,4% подростков основной группы, отставание размеров таза от величины роста - у 51,6%. Соответствие размеров и пропорций тела средней возрастной норме выявлено у 43,9% обследованных, астенический морфотип - у 31,0%, опережающий норму морфотип - у 6,5%, инфантильное телосложение - у 9,7% и интерсексуальный морфотип - у 9,0% девушек. Формирование вторичных половых признаков начиналось с роста молочных желез в соответствующие сроки у всех обследуемых. У каждой третьей девочки половая формула не соответствовала возрастному стандарту. Исследование гормонального фона установило снижение показателей эстрадиола в сыворотке крови у девочек-подростков с туберкулезом легких по сравнению со здоровыми сверстницами (457,4±0,26пмоль/л). Установлено что в I группе показатель эстрадиола составил 229,3±0,58 пмоль/л. Во II группе обследованных подростков уровень эстрадиола еще ниже -181,7±0,31 пмоль/л, а в III группе показатель эстрадиола достигает минимальных значений - 119,8±1,05 пмоль/л. Подобные изменения наблюдаются и в показателях прогестерона, минимальные значения его определены в третьей основной группе -

9,4±0,16 нмоль/л против 12,26±0,11 нмоль/л в I группе, 10,73±0,29 нмоль/л во II группе и 21,43±1,33 нмоль/л в контроле.

Уровень тестостерона изучен у всех обследованных девочек. Некоторое повышение его значения отмечено в третьей основной группе: 0,15±0,18 нмоль/л. Значения тестостерона в первых двух группах и в контрольной группе различаются не значительно (0,12±0,36 нмоль/л в I группе, 0,11 ±0,27 нмоль/л во II группе и 0,12±0,62 нмоль/л в контроле). Для оценки функциональной активности коры надпочечников у девочек-подростков всех групп было определено содержание кортизола в сыворотке крови. Уровень кортизола у девочек основной группы был выше аналогичного показателя в контрольной группе. Наивысший показатель уровня кортизола отмечено в III группе - 352,4±0,57 нмоль/л, против 331,4±0,21 нмоль/л в контроле. Во II группе уровень гормона немного выше, чем в I группе: 346,4±0,82 нмоль/л против 338,9±0,67 нмоль/л

В структуре гинекологической заболеваемости девочек-подростков 1516 и 17-18 лет наибольший удельный вес в обеих группах занимают нарушения менструальной функции, при этом в младшей возрастной категории удельный вес данной патологии выше, чем в старшей (24% и 16%). Чаше всего выявляемой патологией были задержка полового развития и гипоменструальный синдром.

С целью лечения все девочки основной группы получали специфическую терапию туберкулеза легких с использованием рифампицина в дозе 0,3 г 3 раза в день в течение 3 месяцев и в дозе 0,3 г 2 раза в день - 6 месяцев; фтивазида 0,1 г 2 раза в день 6-9 месяцев; витамина В] 1,0 в/м, 30% раствора натрия тиосульфата 5,0 в/в через день, 10% раствора хлорида кальция 5,0 в/в через день по 20 инъекций. В I подгруппе основной группы дополнительно к базовой антибактериальной терапии с гепатопротекторной целью мы назначали хофитол (ROSA-PHYTOPHARMA LABORATOIRES, Франция) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2 месяцев. Для регуляции менструального цикла в I подгруппе девочек применяли низкодозный,

содержащий 30 мкг этинил-эстрадиола, монофазный комбинированный оральный контрацептив регулон по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 21 дня с 1-го дня цикла. Через 3 цикла переходили на прием микродозного, содержащего 20 мкг этинил-эстрадиола, комбинированного орального контрацептива линдинет-20 по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 21 дня с 1-го дня цикла с 7-дневным перерывом между циклами приема препарата.

При повышенной раздражительности, эмоциональной лабильности с целью улучшения состояния ЦНС использовали ноотропное средство фезам (Phezam, Balkanpharma, регистрационный номер П N 012828/ 01 от 17.02.2006) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 месяцев. В нашем исследовании мы применили комплексный гомеопатический биологический антигомотоксический препарат «Гинекохель» фирмы HeeL, Германия. Данный препарат сдерживает воспалительные процессы, способствует регулированию функций женских половых органов. Принимают по 8-10 капель в 8 и 16 часов курсами по 2 месяца с интервалом в 2 месяца. Для активации неспецифического иммунитета применяли препарат «Галиум -Хель» (Galium - Heel) по 10 капель 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Пациентки второй группы дополнительно к специфической терапии туберкулеза легких получали микродозный, комбинированный оральный контрацептив линдинет-20 по схеме 21+7 с 1-го дня цикла в течение 6 месяцев. Пациентки третьей подгруппы получили только традиционную специфическую терапию туберкулеза легких.

На фоне лечения у девочек подростков в I группе уровни тропных гормонов гипофиза повысились: ФСГ - в 2 раза, ЛГ- в 2 раза, пролактина - в 1,3 раза. В то же время повысились и уровни периферических гормонов: эстрадиола - в 1,7 раз, прогестерона - в 1,6 раз. Уровни кортизола и тестостерона существенно не изменились (табл.2).

Таблица 2

Влияние лечения на эндокринный статус девушек-подростков

Подгруппа До лечения После лечения

ФСГ, МЕ/л I 2,84±0,61 4,75±1, 2*

II 1,69+0,12 3,12+0,6*

III 1,03±0,18 2,24+0,1*

ЛГ, МЕ/л I 5,63+0,27 10,4+0,71*

II 5,31+0,25 9,48+0,63*

3,26+0,11 5,9410,52*

пролактин, мМЕ/л I 278,3+15,8 365,1+0,4

II 229,6+13,4 278,3+14,1

III 193,13+15,6 235,2±11,6

эстрадиол, нмоль/л I 229,3+0,58 390,6+0,93*

II 181,7+0,31 236,110,66

III 119,8+1,05 178,3+0,59

прогестерон, нмоль/л I 12,26+0,11 19,79+2,64*

II 10,73±0,29 14,7+1,48

III 9,4±0,16 11,611,5

кортизол, нмоль/л I 338,9+0,67 305,1+0,4

II 346,4±0,82 311,510,62

III 352,4+0,57 326,110,93

тестостерон, нмоль/л 1,3+0,36 1,1+0,1

II 1,4+0,27 1,023+0,6

III 2,2+0,18 1,9610,2

Т3, нг/мл I 1,27+ 0,8 1,8710,1

II 1,1+0,4 1,910,2

III 0,78+ 0,4 1,2911,2

Т4, нг/мл I 8,7 ±4,4 8,910,1

II 8,19+ 1,9 9,01 0,4

III 7,04± 1,3 8,2 10,2

ТТГ, МЕ/л I 6,01 +1,4 5,011,2

II 4,02+ 1,4 3,810,1

III 9,11+ 5,4 7,2 12,2

*р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о нормализации гипоталамо-гипофизарной функции и переходе к овуляторным менструальным циклам. Снижение в сыворотке крови обследованных девочек-подростков концентрации пролактина также отражает инициацию циклической активности репродуктивной системы.

Через 6 месяцев отмечено увеличение массы тела, увеличение окружности грудной клетки и нормализация массо-ростового коэффициента, что свидетельствует о гармонизации физического развития девочек-подростков с туберкулезом легких на фоне проводимого лечения. Так, масса тела в I подгруппе возросла с 44,08±1,7 кг до 47,6±1,82 кг, во II подгруппе с 43,6±1,15 кг до 45,4±0,16 кг, в III подгруппе с 43,52±1,8 кг до 44,03±2,1 кг. C.extema в I подгруппе возросла 17,35±0,18 см до18,01±0,26 см, во II подгруппе с 16,78±0,13 см до 17,56±0,14 см, а в III подгруппе с 16,61±0,23 см лишь до 16,94+0,13см.

Общий балл полового развития (БПР) повысился с 10,54±1,2 до 12,54±0,6. Повышение БПР произошло в основном за счет повышения показателя уровня развития молочных желез (Ма возрос с 3,68±0,19 до 4,1±0,82) и нормализации менструальной функции (Ме возрос с 4,34±0,37 до 5,06±0,34).

На 10% увеличилось после лечения число девочек-подростков с продолжительностью менструации 3-7 дней. Достоверно уменьшилось число таких нарушений менструального цикла, как олигоменорея - в 2 раза, гипоменорея - в 2 раза, полименорея - в 1,6 раз, (р<0,05). Число девочек-подростков с нормальной продолжительностью и интенсивностью менструаций увеличилось в 1,3 раза. Если до лечения у подростков I подгруппы скудными месячные были у 20,0% , то после лечения - у 7,5% (р<0,05), обильными - 22,5% и 7,5% (р<0,05). Во II подгруппе число подростков с умеренными месячными возросло с 40, 0% до 70, 3% (р<0,05).

В III подгруппе результаты хуже: число девочек со скудными месячными уменьшилось с 36,7% до 26,4% с обильными - с 33,3% до19,8% (таб.3).

Таблица 3

Интенсивность менструаций на фоне лечения

Интенсивность выделений Скудные умеренные Обильные

обе. % обе. % обе. %

I группа п=40 до лечения 8 20* 23 57,5 9 22.5*

после лечения 3 7,5 34 85.0* 3 7,5

II группа п=30 до лечения 10 33.3 12 40,0 8 26,7

после лечения 5 16,5 21 70,3* 4 13,2

III группа п=30 до лечения 11 36,7* 9 29,7 10 33,3*

после лечения 8 26,4 16 52,8* 6 19,8

*р<0,05

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность предложенного нами метода лечения. Своевременное взятие девочек-подростков с туберкулезом легких на учет и проведение среди них комплексного лечения приводит к нормализации функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате чего физическое и половое развитие девочек-подростков становится более гармоничным.

ВЫВОДЫ

1. Пик заболевания туберкулезом легких у девочек приходится на 14-17 лет, с преобладанием первичных форм туберкулеза в младших возрастных группах, а вторичные осложненные формы - в старшей возрастной категории подростков.

2. Основные показатели физического развития и полового созревания девочек-подростков с туберкулезом легких достоверно ниже аналогичных показателей их здоровых сверстниц. Параметры физического и полового развития

в подгруппе девочек-подростков, получивших комплексный специальный курс терапии достоверно выше по сравнению с показателями девочек, получивших традиционную терапию туберкулеза, но все же остаются ниже, чем в группе здоровых девочек.

3. Низкий уровень секреции ФСГ и ЛГ, более высокий уровень тестостерона, коррелирующий с более ранним адренархе, свидетельствует о значительных нарушениях в становлении гормональной регуляции репродуктивной системы у девушек с туберкулезом легких. Снижение концентрации эстрадиола и прогестерона свидетельствует о нарушении овуляторной функции яичников, наиболее выраженной у подростков, III подгруппы, которые не получали гормональное лечение.

4. У девушек с туберкулезом отмечаются нарушения белкового обмена, проявляющиеся гипопротеинемией и диспротеинемией. Снижение уровня экскреции глюкуроновой кислоты с мочой и активности щелочной фосфатазы свидетельствует о достоверном снижении антитоксической функции печени, о напряженности синтетической и ферментативной функции печени.

5. Девочки-подростки с туберкулезом легких представляют собой группу риска по развитию патологии пубертатного периода и различных нейроэндокринных расстройств. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий с использованием препаратов гепатотропного, иммунокорригирующего, антиоксидантного, ноотропного действия в сочетании с микродозным комбинированным оральным контрацептивом на фоне специфической терапии, способствует стабилизации основного патологического процесса и улучшению показателей физического и полового развития девочек-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Девочек-подростков с туберкулезом легких необходимо включать

в группу риска. В комплекс диспансерных мероприятий целесообразно

23

ввести оценку параметров физического развития и осмотра у детского гинеколога для оценки степени выраженности вторичных половых признаков. Необходимо совместное ведение таких подростков ювениологами, терапевтами, фтизиатрами и врачами подростковых кабинетов.

2. При обследовании девочек-подростков с туберкулезом легких и с нарушениями менструального цикла в комплекс обследования необходимо включать оценку показателей белковообразовательной, ферментативной, дезинтоксикационной функций печени, углубленное гормональное обследование с определением в крови уровня пролактина, ФСГ, ЛГ, соотношения ЛГ/ФСГ, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тестостерона.

3. Включение в комплексную терапию нарушений менструального цикла у девочек с туберкулезом легких гепатотропных, иммунокорригирующих, антиоксидантных препаратов значительно повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

4. Важным звеном профилактики заболевания туберкулезом легких и его последствий для организма девочек-подростков является создание условий для повышения уровня информированности населения о влиянии туберкулеза легких на репродуктивную систему женщины, в том числе через школьные программы и средства массовой информации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мамедова Т.У. Репродуктивный потенциал у девочек-подростков с туберкулезом // Репродуктивное здоровье девушек-подростков Дагестана: коллективная монография. - Махачкала, 2008. - С. 89-97.

2. Мамедова Т.У., Нурмагомедова С.С. Репродуктивный потенциал у девочек-подростков с туберкулезом // Материалы IV Всероссийского научного форума «Мать и дитя»: сборник. - М., 2008. - С. 572-573.

3. Мамедова Т.У., Нурмагомедова С.С., Тупалиева З.М. Особенности физического развития девочек-подростков с туберкулезом легких // Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая практика-новые горизонты»: сборник тезисов. - М., 2010. - С. 201.

4. Мамедова Т.У., Нурмагомедова С.С., Омаров Н.С.-М. Особенности полового развития девочек-подростков с туберкулезом легких // Вестник РГМУ. - Москва, 2013. - Специальный выпуск № 2. - С. 56-59.

5. Мамедова Т.У. Особенности физического развития девочек-подростков с туберкулезом легких // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. -Махачкала. - 2013. - № 3 (24). - С. 55-60.

6. Мамедова Т.У., Нурмагомедова С.С. Клинические формы туберкулеза у девочек-подростков Республики Дагестан // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. - Махачкала, - 2013. - № 4 (25). - С. 70-74.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - бактерия Коха

БПР - бал полового развития

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МБТ - микобактерия туберкулеза

ОГ - окружность грудной клетки

ПРЛ - пролактин

Тз -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТРГ - тиреотропин-рилизинг-гормон

ТТГ - тиреотрпный гормон

ТО - тиреоидный объем

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Тираж: 100 экз. Заказ № 1013 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.