Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и коррекция нарушений физического и полового развития девочек, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом

РГ6 од

" 8 ОНТ 1996

На правах рукописи

ГОРБАТЕККО Елена Викентьевна .

¡¡У&тост/М И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ ' ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК, СТРАДАЕЩИХ ИКСУЛИНЗАВКСШШ САХАРНШ ДОЫЛШ

14.00.09. — Педиатрия

Автореферат диссертации на. сонсканиз ученой степени, кандидата медицинских наук

р.Томск, 1996

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: профессор,- доктор медицинских наук Е.Б.Кравец

Научный консультант: доцент .кандидат медицинских наук В.II.Болотова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.профессор Л.П.Бутмелева кандидат медицинских наук Г.И.Цыров

доцент

• - Ведущая организация: Российский,Государственный медицинский университет

Защита состоится " ____ 1996 г.

ь _ _ часов на заседании диссертационного совета Д 084.28.01 Сибирского государственного медицинского ; ниверситета (634050, г.Томск «Московский '..¿акт,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медуниверси-тета (проспект Ленина,107).

Автореферат разослан "_"________1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Э.И .Еелобородова

ЖГУАЛЬЙОСГЬ ПРОБЛЕМЫ. Сахарный диабет (СЛ) -днимает особое место в структуре эндокринных заболеваний, представляя :обой одну из наиболее заазос ¡гедико-социальных проблем совре- • ленного здравоохранения. Это связано с абсолютным. я относительным ростом заболеваемость СД I и II типов. Быстропрсгрес-жрусноя заболеваемость инсулинзависиыкм СД (ИЗСД) в развиты' Л'рана^, исключительно рангяя инвалидизация и высокая смертность от осложнений детей и подростков ставят ИЗСД. наряду с цругими недугами современности на ото из ведущих мест, привлекая серьезное внимание специалистов разного профиля. ' Рас-¿ространенность ЙГСД возросла на 40% за последние 15 дет (Карданов H.S. и др., 1992). Помимо "роста за^х>лева «мости. 'происхо-ит изменение возрастной структуры: • "омоложение", увеличение шсла больных в пре- и пубертатном возрасте (Нравец Е.Б., 1986; Жуковский М..'., 1988; ЕлисИ.И., 1988; Касаткина Э.П. I др., 1996;'Сунцов Е.И. и др., 1996: Seibler I., 1S90).

Достижения диабетологик в. течение последних лет весьма значительны и впечатляющи, благодаря чему увеличилась продол-штельность жизни больных ИЗСД. На сегодня можно с уверенностью сказать, что подавляющее число больных, заболевших в детстве, доживает до среднего и старшего возраста взрослых, но, к' :оаылению, многие из этих больных приходят со значительными тетерями е своем здоровье к зрелому возрасту, в том числе это зтносится к физическому и половому развитию.-

Несмотря на очевидный дрогресс в лечении этого заболеЕа-П1я, достигнутый з последние годы благо; ^ря применению новых шеокоочищенных видов инсулина, методам контроля за тсчешем збыенкых процессов, поддержание достаточно длительной и ста-

- з -

Сильной компенсаций КЗСД остается одной из нерешенных медико-социальных проблем человечества. Это в своп очередь сохраняет условия для формирования и прогрессировать отклонений ш многим органам и системам.

Отрочество и иность традиционно рассыатривавтся как период жизни, относительно свободный от проб»*, связанных с охраной здоровья. Тек не менее, это тот критический возраст. когда Уязвимость форыирушцегося организма от недостатка питания и различных болезней особенно велика и может иметь самые разрушительные последствия как. в ближайшие, так и в зрелые года. Это особенно справедливо в отношении. репродуктивного здоровья (Фридман Г .Я., Эдстрем К.Г., 1985). Поэтому целесообразно изучение, анализ истоков и причин нарушений физического и полового развития у этого контингента больных с цельс недопущени£ серьезных отклонений у будущих поколений ладей, которые заболели СД в детстве (Древаль h.В. и др., 1996; Зыкова Т.А. и др.,189ё; Козлов Г.й. и др..*?96).

В совректнной литературе достаточно хорошо отражены' специфические осложнения ИЗСД - микро-и макроангиопатии, в противоположность этому, течение пубертатного периода, степень егс <5изиологичности и своевременности изучена в меньшей степени Различными авторами неоднозначно oirpi' ,елеш влияние ■ на физическое и половое развитие таких принципиально значимых факторов, как степень тяжести, длительность заболевания, возрас больного на момент манифестации" - патологического процесса адекватность контроля обменных показателей, различных режимо; инсулинотерапш. Однако крайне недостаточно представлены мето да коррекции н профилактики отставания в фгз;гческом и полово созреьании девочек с 1ССД. С уверенностыз Можно сказать, чт

своевремешая диагностика, г.оиек новых эффективных путей лечения и профилактики ранних нарушения пубертатного периода у больных с ЙЗСД. с одной стороны, расширит возможности более гармоничного развития больных, адекватной психо-сощпльной адаптации в общь^тве и , с другой стэроны, улучшит исход основного заболевания.

Согласно целаа и. задачам, поставленнш в Сент-Винсентской декларации, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение "повышения качества" жизни больного СД: заболевание должно как можпс меньше влиять на образ жизни, больной должен стать как можно более независимый (Дедов И.й. и др.,1990; Попов С.Е. и др.,1996).

Все сказанное предопределило ЦЕЛЬ ЮС ЛЕДОВАНИЯ: Разработать нсий эффективный метод коррекции выявленных нарушений физического и полового развития да основании сомплексной кдя-нико-метаболической оценки особенностей становления пубертатного периода девочек и псдростков. страдавших ЙЗСД.

Состветсгвек'го цели поставлены следупндое ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенность физического и полового развитил девочек с СД в зависимости от возраста ызлифестащш, длительности заболевания'и тяжести течения патологического процесса, дозы инсулшгатерашпг.

2. Проанализировать частоту и степень отклонений от {и-з-клогической нормы физического и полового . созревания срез: больных СЛ.

3. Уточнить варианты нарушения полового развития деьсчех-с ЕЗСД как к.шническп, так и с псиосыэ современных гагфг.ржтиБ-ньгх методов исследования (УЗИ органов малого таза. бага.гнкй уровень гсгалотропшов сыворотки крови, горкскалыкя ксльпл^;-

тограмма). ^

4. Оценить эффективность термовибром^ссажа с использованием специфических точек акупунктуры в коррекции фгзичского и полового развития больных КЗСД. >

5. Определить показания и противопоказания к применении термовибрсшссааа.с целы) коррекции полового инфантилизма, у девочек-подростков с ЕЗСД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования . закллчается в комплексном клинико-иетаболическом под годе к изучению особенностей физического и полового созревания у девочек и подростков с И2СД в условиях Западно-Сибирского региона. Впервые иетодом шмуно-ферментного анализа (ЙФА) уточнены нормативы гонадотропных гормонов (Ж1, $СГ, ЕРЮ здоровых девочек.

На основании проведенного комплексного _ клинико-метаболического обследования получены новые данные: определена динамика биологического развития девочек, больных ИЗСД, з зависимости от различных факторов (времени клинической манифестации <Д, выраженности декомпенсации, степени тяжести и давности заболевания).

Выявлена дискретная вероятность фордарстания задержки Физическою и полового созревания у больных девочек. Впервые разработан новый метод коррекции физического и полового инфантилизма у девочек с ИЗСД с использованием термовибромассаха: доказана воэг тиоегь эффективного использования вибротерапии на область проекции органов малого таза у детей и подростков, больных ЮСЙ. ' (

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны принципы дополни тельного обследования девочек с ИЗСД, ъклошюше определение костного Еозраста как раннего признака задержки биологического

созревания; определена необходимость эхографического исследования органов малого таза в комплексной оценке становления периода цубертата.

При диспансеризации девочек с ИЗСД обоснована консультация детского гинеколога наряду с другими узкими специалистами в целях- своевременного предупреждения или лечения нарушений физического и полового созревания.от возрастной нормы в развитии матки и яичников. Корреляционный анализ позволил установить, что тяжест:. процесса оказывает большее-негативное влия-1 ние на половое развитие девочек, чем давность заболевания.

Важное практическое значение имеет внедрение в -комшгекс-нус терашпэ у детей с ЮСД термовибромассажа на низ живота как эффективного метода коррекции и профилактики задержки физического и полового развития. В связи с этим даны: рекомендации по использовании в практической работе гинекологических, эндокринологических отделений виброт зрапии на область проекции органов малого таза как способа коррекции полового инфантилизма.

Внесены .дополнительные рекомендации по диспансеризации детей и подростков с ИЗСД : обязательный осмотр детского гинеколога наряду с другими узкими специалистами в целях предупреждения или своевременного лечения нарушения полового созревания'.

ВНЕДРЕНИЕ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты ис-следовашъя внедрены в практику работы • эндокринного отделения Детской больницы »1 г. Томска, детского гинеколога, эндокринолога Диагностического центра и Областного эндокринологического диспансера, а также в учебный процесс та педиатрическом факультете Сибирского медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы обсуждались

ъа Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 1993), на научной конференции молодых ученых г.Томска (1994)., на научно-практической конференции гинекологов (Москва,1905), на заседании проблемной комиссии по педиатрии СПлУ г.Томска -(1996).

ПУБЛИКАЦИЙ. По основным ваучньи результа'.-ам исследования опубликовано 5 работ. В соавторстве получена приоритетная справка на авторское изобретение. Изданы методические рекомендации по применению вибротерапии у девочек-пс дростков с ИЗСД при половом и £изшеском инфантилизме.

. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Развитие пубертатного периода у девочек с КЗСД зависит от тяжести, компенсации метаболических шрутений, давности патологического процесса и возраста, в котором возник диабет.

2. Целесообразность применения термовибротерапии в комплексном лечении больных ИЗСД с целы) эффективной коррекции выявленных нарушений в половом и физическом развитии и ^своевременной иг профилактики.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на IRQ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 2^V источников, из них 149 отечественных и а? иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами,. 11 рисунками, выписками из историй болезни.

4 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Натералы и методы исследования. Насгоякая работа основана на результатах клинико-лабо~аторного исследования 76 девочек и подростков с ИЗСД в возрасте 8-17 лет и '30 здоровых девочек идентичного возраста. При обследовании больных детей

наряду с обшеклиническими методами применялся комплекс лабора-торно-инструментальных параметров, вклпчавщий определение Назального уровня гонадотропньа гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) методом иммуно-ферментного анализа (USA), УЗЙ органов малого таза, га экологическое обследование, кольпоцитограмма, рентгенография кистей с лучезапястньми суставами, консультация окулиста. Для индивидуального атлиза особенностей физического развития по соматометрическим показателя! использованы "Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей, от 0-14 лет", оценка степени полового развития проводилась по Таннер. Статистическая обработка быта проведена на компьютере IBM PC AT/386 методом связанных групп с использованием критерия Стыэдента, а также стандартного Пакета Программ анализа временных рядов "Мезозавр" (ЦЭМИ АН СССР) методом одномерных регрессионных моделей.

Все больные девочки и подростки по возрастному принципу были разделены на 3 группы:

1) груши препуб ртатного возраста - 8л - Эл11мес (25чел.)

2) подгруппа 1 половины пз'бергатного периода - !0л - 12л3 Змее (21чел) .

3) подгруппа 2 половины пубертатного периода - 13л - 17л -(ЗОчел).

Соответственно в каждой груше проводился анализ параметров полового и биологического созревания. При проведении анализа влияния СД на различные параметры соматического рззЕития деьо-чек учитывалась давность -заболе/аяня. С этой целъс для удобства выявления определенных закономерностей'бо.-ъкые ' щи; распределены на следуг'зие подгруппы: А - длительность заболевания ст ! л=с дэ 1 года

СД);

Б - длительность заболевания от 1 года до 5 лет (средняя давность);

В - длительность заболевания 5 лет и более ;большая давность).

Анализ соматоыетрических показателей (длины и массы тела) позволил установить следупщее: при давности СД 1 мес - 1 год показатели длины и массы тела больных девочек оказались в пределах физиологических границ независимо отхронолотического • возраста; при длительности заболевания 1 год - 5 лет установлена тенденция к некоторому сниженгш этиг показателей (их колебание в пределах 25-55 перцентили); выявлено четкое снижение уровня показателей при давности болезни 5 и более лет. Необходимо отметить, что дш обследованных больных не характерен так называемый спурт в период пубертата, увеличение длины тел?, идет медленными темшми, без скачков. Определение показателя костного возраста, как важного иядакатора общебиологического созревания организма позволило установить определенные особенности: опережение костного возраста не встретилось .ни в одном наблюдении , для девочек с давностью ЙГСД до 1. года во всех

I

возрастных группах оыл в. пределах не тмы; при деятельности 1 -5 лет у части больных (2) отмечали отставалика 2 - 2,5 года; при большой давности болезни максимальное отставание 2,5 - 3 года регистрировалось в 13,5 т 14 лет, а в более старшем возрасте (15 - г лет) оно сократилось практически до нормы, видимо, за счет того, что у здоровых сверстниц к 16 - 17 годам темпы костного созревания замедляется, достигая своего предела, а у девочек с ЙЗСД костное созревание замедляется.

Из вышесказанного следует, что негативное слияние на физическое развитее больных ЙЗСД оказывает длительный патологи-

ческий процесс 5 лет и более, как и та костное созревание, максимальное отставание (3 года) которого реглет: груётся в 13 - 14 лет. •. ' ' ' .

Анализ нарушения половегс созревания провод*ти, только в группе девочек-подростков 13 - 17 лет (30 чел), поскольку лишь в этом возрасте можно достоверно констатировать различные степени нарушения пубертатного периода. Для объективизации критериев клинического разделения нормального полового развития, умеренно задерж&:иого и выраженной задержки пубертата мы ис- • пользовали возрастные нормативы признаков полового развития девочек, разработанные Улановой Л. Н. с соавт. (1981). В дан- ' ной возрастной подгруппе девочек- подростков мы сочни целесообразным проанализировать частоту различных степеней выраженности полового созревания в зависимости от тяжести СД (рис.1).

Средняя степень тяжести Тяжелая степень _

5 3 ,22

гх \Г/\

6Х

Т^ч !»*! I**!

: 28.3Х

. Т77» I //! \//\ \//\ !//! !//!

. 18,52

Т^ч

!»* I

!**! }»*«

Рис. 1. Соотношение физиологического^ задержанного полового развития девочек-подростков в зависимости от тяжести ЮСД.

выраженная задержка пубертатного периода умеренная задержка отсутствие задержки.

• Очевидно, что для среднетяжелого течения даже умеренная задержка полового развития отмечалась достаточно редко. По ваши данным, суммарная частота выраженной и умеренной задержки не достигла 8%, в то же время при тяжелом течении этот показатель составил около половины случаев - 46,8%, примем выраженная задержка - в 28,3% наблюдений.

Таким образом, можно отметить, что для среднетяжелогс течения ИЗСТ в меньшей степени характерна отставание в половом . развитии, чем -для тяжелого течения заболевания.

Рами проанализирована взаимосвязь между давностью заболевания и частотой возникновения задержки полового созревания, получены такие результаты. Среда девочек, страдающих ИЗСД 1 мес 1 год, выраженная задержка полового развития не встретилась ни е одкоы наблюдении, умеренная отмечалась редко - единичный случай из 25 больных. При средней давности болезни выраженная задержка встречалась также редко - у 2 из 11 чел., как и умеренная у 1 больной. Тогда как У длительно болеющих СД девочек (5 лет и более) эти показате. л были несравненно выше: - умерешёя задержка почти в половине случаев - 43,3%, выраженный характер задержки у 5 из 30 - 16,6%.

Безусловно, эти высокие показатели задержки при большо? давности заболевания указывают на очевидное негативноэ влияние ИЗСД на своевременность физиологической активности в системе П"л0таламус-П!а0$из-Я1чники.

Обследование среда больных старшей группы в отношенш

\т -

-

становления и сохранения менс-руальной функции, достаточно манифестного признака физиологичности пубертата, позволило выявить следующие закономерности. Среди 30 девочек-подростков 13 - 17 лет регулярный менструальный цикл был отмечен лишь у 5 бсльных (15,62). Первичная аменорея наблюдалась у 7 девочек из 18 в возрасте 15 - 17 лет, вторичная аменорея на фоне заболевания у Б из 30 (16,65:). Дисменорея (альго-, опсо-, олигсмено-рея) у 6 больных из 30 (18,7%). Примечательно отметить тот факт, что всегда ь фазу декомпенсации СД возникало нарушение ритма менструации вплоть до полного прекращения на. различный промеауток времени (от 3 мес до 1,5 лет). У преобладающего числа девочек, заболевших СД до•10-летнего возраста, появление менархе приходится на возраст старше 15 лет.

Таким образом, очевидно подавляющее влияние основного патологического процесса на. становление менструальной функции девочек- подростков с ЮСД.

В старшей возрастной подгр; тзе больных был проведен анализ динамики по: шатя и развития вторичных половых признаков, который показал, что андрогензависимые признаки (лобковое и подмышечное оволоезние) не отстают в своем развитии от возрастной нормы, в то время как средние показатели развития молочных желез и появление менархе (эстрогензавке.шые признаки) явно запаздывали. Развитие телархе дахэ в возрасте 15 - 17 лот ае превышало 2 степень . нередко у наших пациенток отмечалось нарушение последовательности появления вторичных половых признаков •- у 4 из 30 (13,5%). Раннее или ускоренное полоьое развитие не всгретилось ни у одной больней.

Представляет определенный интерес установление слшс ти между специфическими ослсхнен&аш ИЗСЯ и задержкой изглъттъ

созревания у девочек-подростков. Бе установлено зависимости от наличия или отсутствия задержки пубертата для таких осложнений, как инсулинорезистентность и лилодистрофии.

Различные аспекты инсулинотерапии в период Ьубертата такхе представляет определенный интерес. Установлена явная

I

зависимость нарастания среднесуточной дозы инсулина в зависимости от давности: при начальном С! - 0,57 ЕД/кг, при средней . давности (1-5 лет) - 0,75 ЕД/кг, при большой длительности (5 лет и более) - 1,05 ЕД/кг. Таким образом, среднесуточная доза вводимого инсулина во. растает , как с увеличением хронологического 'возраста (с 0,76 ЕД/кг в 8 - 9 лет до 0,92 ЕД/кг в 13 -17 лет), так и с увеличением длительности заболевания. Таким образом, анализ вышеизложенного показал, что: - у девочек с ИЗСД имеет место нарушение физического и полового развития, которое презде всего зависит от тяжести и в меньшей степени от давности штологического процесса и возраста больного, в котором манифестировал СД (табл.1);

Таблица 1 • Корреляционная зависимость показателей биологического созревания в зависимости от тяжести и давносги.ИЗСД

Показатели Коэффициент корреляции (г)

биологического ________,_

развития давность ЙЗС1 степени тяжести

Длина тела (см) • ' +0,67 +0,81

Костный возраст (лет) +0,57 , +0,55

Возраст менархе (лет) +0,65 +0.86

Размеры матки по УШ

ширина +0,74 _ +0,77*

передне-задний размер +0,71 Ю.80

Размер яичников +0..66 +0,77

Гонадотропины крови +и,59 +0.56

- у девочек подростков со средаетяжелым течением ЙЗСД нарушение пубертата встречается относительно реже, что характерно для значительной части больных при тяжелом течении (у каждой третьей больной - умеренная задержка, каздой "пятой -выраженная);

■ - по мере увеличения давности заболевания прогрессивно нарастает вероятность задержки физического и полового развития; . • . • .• .

- среди тех девочэк, у которых регистрируется задержка пубертата, имеет место, как правило, диссоциация динамики вторичных половых признаков, а именно: половое оволосение в сред-' нем не отстает от возрастной нормы, тогда как почтя. во всех случаях отмечается запаздывание становления менструальной функции я развития .молочных желез;

- при сопоставлении частоты различных осложнений СД в зависимости от наличия задержки пубертата установлено, что при оличии ее часто встречается жировой . гепатоз, диабетическая шгиодатия сетчатки, катаракта, листальная мшсроангиоттия. Не остановлено зависимости от наличия и."1 отсутствия задержки ¡убертата для липодистрофй, инсулшгарезистентности.

Проанализировав результаты ультразвуковой характеристики

внутренних гениталий, наш было отмечено, что размеры матки у

■ обследованных больных в среднем бани меньше практически во всех возрастных подгруппах по всем измерениям (длине, ширине, передне-заднему тзмеру), но достоверная розница (р<0,005) выявлена в подгруппе 12 - 17 лет. В отличие от размеров матки, средний объем яичников у большинства больных не отличался от возрастных нормативов сверстниц, лишь в возрасте. 14 - 15 лет отмечено недостоверное (р<0,1) уменьшение. Однако было типичным практически для всех девочек-подростков 13 - 17 лет отсутствие И-"эха" при визуализации матки в сочетании с первичг ой или вторичной аменореей. Наряду с типичным строением яичников было характерно наличие малого количества (2 - 6) мелких по диаметру (2 -4мм) фолликулов.

Пти определении антропометрической динамики состояния внутренних гениталий в зависимости от стадий пубертата у наших больных было выявлено, что максимальное увеличение размеров

■ магки и яичников имело место лри переходе от МаЛ к МагРг, что клинически соответствует максимальной скорости пубертатных изменений у девочек в физиологических условиях.

Анализ состояния внутренних гениталий больных в зависимости от наличия или отсутствия менструаций дал следующие данные: при наличии регулярных месячных у 85,62 больных размеры матки- не выходили за границы возрастной нормы; при зарегистрированном менархе, но нерегулярных месячных у 71,5% больных эти показатели не выходили за нижнюю границу нормативов. Значительные изменения обнаружены у тех девочек-подростков, у которых при наличии хронолога -.ского возраста 14-16 лат еще не было менархе: среди них лишь у трети больных размеры матки были нормальньмии.

Таким образом, прослеживается четкое соответствие антропометрических параметров размеров матки и яичников • в зависимости от адекватности становления менструальной функции у девочек-подростков с ГОСД.

Давность болезни внесла следующие изменения . в состояние внутренних половых органов оба-эдовагшых больных. При давности . болезни до 1 года отклонения были незначительными и единичными, при средней длительности СД (1-5 лет) у 29,3% девочек имелось достоверное уменьшение размеров Матки и 11,1% обьема яичников; при большой давности (Б и более лет) у половины больных' отмечалось достоверное снижение размеров тела матки и у 24,1% обьема яичников. '■• '' -

Оценка, состояния внутренних половых органов в зависимости от тяжести болезни дала следующее: при среднетяжелсм течении СД нормальные размеры тела матки выявлялись у 88,2% больных, обьем яичников - у 91,2%, а при тяжелом -течении - более чем у половины (52,9%) размеры матки бпи адекватны возрасту и обы:.\ яичников в 79.2% .аблюдешй. Таким образом, влияние тяжести болезни на формирование инфантильности внутренних 'гениталий несомненно- В среднам в 2 - 2,5 раза чаще задержка развития матки отмечена при тяжелом, чем при среднетяжелсм течении СЛ.

Показатели концентраций гонадотрошпюв (ЛГ, КГ. ПРЛ) сыворотки крови больных ЙЗСД варьировали в широких пределах. В сравнении с возрастной нормой отдельные показатели выходили за гаошие ее пределы: ото касается 32.2% случаев для ЛГ и 23,4°; Для -КГ. В отличие от них .уровень ПРЛ практически у всех детей находился в пределах возрастных нормативов, лишь у Ю.гЛ больных его значите приближалось к шияей гранича. Прим»'^;-:,« верхней границы не было характерно ни для одк:го иг гсрмсно.

Если произвести условное вычисление погодовой динамики гонадо-тропинов, то сложится следующая картина: кривая нарастания ЛГ и "КГ от 10 до 16 лет была значительно уплощена. Необходимо отметить, что именно в тот возрастной период, когд& прирост концентрации гонадотрошнов в крови должен быть максимальны». (13 - 15 лет), у:наших больных он составил всего 152.

Четкое нарастание по стадиям пубертатного развития . прослеживается по гонадотрошшам ЛГ К ФСГ, причем максимальный подъем имеет место при переходе от МаА к' МагРг (от начала второй половины пубег :ата к завершении). Примечагелоно, что нами не было установлено во всех случаях однозначной зависимости: чем г'лае'уровень гормоновтем вероятнее развитие менструаций- '

Функциональная зависимость содержания ЛГ и ФСГ от давности и тяжести болезни оказалась следующей: средняя степей, тяжести и небольшая давность (до 5 лет) болезни, как правлло, не оказывает серьезного подавляющего влияния на гонадотрошую функцию гипофиза в пубертате. Тяжелое течение СД и/или большая его длительность (5 лет и более) чаете. (42,32) приводят к тОр-мехешш гормональной активности гипл$иза и не дают. возможности .формирования своевременного физиологичного повышения гонадо-тропшов в периферической циркуляции в период полового созревания.

/

Учитывав все вышеизложенное и опираясь на многолетний опыт широкого использования в гинекологической практике как высокоэффективного метода вибротерапии при гипофункциг яичников, мы сочли целесообразным применение термовибротассажа на область проекции органов малого таза с целью коррекции 4изи-ческого и пслсь;го развития. Позднее динамика клинико-

гормональных данных под влиянием вибротерапии, хорошая перено-, симость болт ныли, доступность и простота в применении подтвердили правильность нашего выбора.

Эффективность лечения оцеьивата спустя 1,5 - 2 года по данным общеклинического обследования, динамике содерзания го-надотропинов сыворотки крови, размеров органов малого таза, дгаамике дозы шеулинотерапии.

Достоверное повышение (р<0,05) показателей длины и массы тела отметалось ьо всех возрастных подгруппах больных, причем у 5 из 18 девочек-подростков 14-17 лет в ответ на лечение был отмечен спурт (6 - 10 см) в течение 4 - 8 мес после проведенного лечения. Явный прогресс в развитии эстрогензависиыых вторичных половых признаков (телархе), наступление менархе у 4 из 18 девушек 15 - 17 лет, восстановление менструального цикла на фон« вторичной аменореи при отсутствии, менструаций в течение 3 мес - 1 года у каждой второй больной, повышение эстроге-нитции влагалищного секрета у 32,7% вольных свидетельствуют в пользу применения вибромассажа.

На фоне лечения отметалось достоверное повышение концентрации готдотропинов ЛГ и <КТ (р<0.05, ?<0,001) и с большей степенью достоверности при тяжелом течении ИЗСД и большой дав- ' ности. С учетом нормальных показателей ПРЛ сыворотки крови больных, повышение его не носило достоверного характера, но и не выходило за верхнюю границу нормы. Тагам образом, лечение оказало корригирующее влияние.

Дгапы1Еса размеров органов малого таза после , проведенного лечения ^ша следующей. С достаточной степенью достоверности было отмечено увеличение показателей длины, ширины тела матки для больных старше 10 лет и не всегда достоверное увеличаш!е

передне-заднего размера. Бориализация размеров матки у девочек-подростков, подучивших лечение, отмечалась в 3 раза чаще в отличие от группы сравнения, где вибротерапия не проводшнсь (рис.2). Относительно обьеыа яичников - его повышение было преимущественно недостоверны« (р>0,05), вероятно, по той причине,что их размер у больных до лечения не отличался от возрастных нормативов.

( 75%

I груши 11 - груши

Рис. 2. Секторная диаграмма показателей размеров матки девочек,после вибротерапии.(II £р.) и групп?' сравнения (1 гр.) I ! - нормальные размеры ыатки

Т7/1 размеры матки ниже возрос дой нормы

Ожидаемый положительный эффект лечения -на течение осиоь-ногс заболевания был рассмотрен по изменении дозы шеулшоте-раши достоверное уменьше ле которой во всех возрастных группа больных также подтверждает целесообразность пров^декил г.;йрот£?ра!>>2'..

Итогом работы было использование прогнозирования течения пубертата у больных девочек, получивших лечение, и в сравнении с показателями здоровгт сверстниц. По нашему мнении, наиболее информативными, прогностически значимьми являются показатели ко)идентрации гонадотропинов ЛГ, ФТ и размеры тела матки (длина и ширина). Результаты долгосрочного прогнозирования по этим параметрам демонстративно показали невозможность достижения возрастных нормативов больными девочками-подростками, не получавших специфическую коррекцию. В большей степени это относится к уровню содержания ЛГ и ФСГ для девочек с длительностью заболевания СД 5. лет и более и/или с меньшей давностью болезни, но тяжелым течением.

ВУВОДЫ .

1. При ИЗСД в 42% случаев установлена задержка формирования пубертатного периода,которая зависит в большей степени от гяжес! .1,- компенсации патологического процесса и возраста Сольной ра момент манифестации, чем от давности заболеваячя.

2. Особенности задержки физического и полового развития девочек-подростков с 1-ЕЗСД характеризовались отставанием длины тела, костного возраста, диссоциацией вторичных половых признаков (отставшие эстрогензависнмшс признаков при физиолога* ческсм развитии андрогевзависимых зон), изменением ~хогр-1|и-ческой картины внутренних гениталий . наруиением гормонального статуса.

3. Способ термовибромассаю с кспользоки-зягм специ£ич<:-с-ких точек акупунктуры является высскоэйюхтш.таг-'. методегг к-: р -

реквди нарушений физического и полового развития девочек и подростков, страдающих 1ССД (положительная динамика физического развития у 405 пациенток и полового созревания у 662).

4. Отставание в физическом и половом 1 развитии девочек-подростков является дополнительным" критерием декомпенсации КЗГЖ. Выраженная задержка .пубертатного периода наблюдается у половины больных с тяжелой степенью КЗСГ ив 82 при средкетяжелом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕИЖНШЩИИ.

1. В х.узпе девочек и подростков с ЮСД для своевременной диагностики задержки физического и полового развития в плане обследования необходимо определение костного возраста, эхографическое исследование органов малого таза, консультацию пшеколога.

2. Оценка становления пубертатного периода девочек-подростков с ЙЗСД должна быть включена в критерий компенсации ШСЯ к эффективности диспансерного наблюдения за этим контингентом больных.

3. С целью коррекции крушений физического и полового развития девочек и подростков' с КЗСД рекомендуется использетакие термовибромассажа на область проекции органеч

. '"малого таза и специфические точки акупунктуры. Метод прост в применении, лорошо переносится Больными, ыожэт быть применен в амбулаторных и стшшонарных услог"ях'.

СПИСОК НАУЧЫ1 PAFOT, ОПУБЛИЮВШЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Ообенности полового разв/тия девочек, страдавших сахар-; ным диабетом. //Сибирская конференция эндокринологов: Тез. докладов тучно-практической конференции - Красноярск, 1393.^ с.14-15 (соавт-Болотова В.П., Ильиных A.A., Кондратьева Я.М.).

2. Клинико-гормональньп аспекты физического и полового развития детей, страдающих сахарнцм диабетом. //Молодые ученые теории и практике медицины: Тез. докладов- Томск,1994.- с.117;

. 3. Вибромассах как метод лечения полового инфантилизма у девочек, страдающих сахарным диабетом. //Актуальные проблемы охраны материнства и детства с экологических позиций: Тез. докладов - Хабаровск,1994.- с.71. (соавт. Кравёц Е.Б., Ильиных A.A., Болотова В.П.', Кондратьева H.H.).

4. Немедакамек/озная коррекция нарушения полопого развития у девочек с сахарньи диабетом. //!'ододае учешэ теории и практике медицины: Тез. докладов - Томск,1995.- с.23.

5. Вибротерапия девочек-подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом и задержкой полового развития. //Пути развития современной гинекологии: Тез. докладов - Ыосква. 19S6.- T.S6, »3.- с. 104.

Л ,

11Лл

Л