Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Кристаллография синовиальной жидкости в оценке результатов артроскопии и вискосапплементарной терапии у больных с гонартрозом

ии^"

На правах рукописи

Самусев Светозар Рудольфович

КРИСТАЛЛОГРАФИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ В

ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АРТРОСКОПИИ И ВИСКОСАППЛЕМЕНТАРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2009

003482939

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Государственном учреждении «Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и администрации Волгоградской области».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маланин Дмитрий Александрович. Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Новочадов Валерий Валерьевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович;

доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «25» ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «24» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) - гетерогенная группа дегенеративных заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом. Наибольшую медицинскую и социальную значимость в связи с высокой распространенностью и выраженными функциональными нарушениями у больных имеет OA суставов нижних конечностей - коленных и тазобедренных, частота выявления которого в популяции колеблется от 10% до 20%. По экспертным оценкам, за период с 1990 по 2020 гг. число больных OA может увеличиться вдвое (Фоломеева О.М с соавт., 2006; Felson D.T. et al., 2001; Bellamy N. et al., 2006).

В настоящее время общепризнанно два универсальных фактора, имеющих значение для развития OA - нагрузка на сустав и возраст пациентов. Доказана их связь с уменьшением содержания и нарушением состава протеогликанов, которые относятся к главным компонентам матрикса суставного гиалинового хряща (СГХ) и синовиальной жидкости (СЖ). Важнейшая роль в этом процессе принадлежит гиалуроновой кислоте (ГК), обеспечивающей образование агрегатов протеогликанов матрикса и вязкоэластические свойства СЖ (Павлова В.Н. с соавт., 1988; Насонова В.А., 2001; Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Sauerland К. et al., 2003; Lajeunesse D. et al., 2005; Waddel D.D., 2007).

Современные подходы к лечению OA преследуют цель уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с помощью различных методов, включающих фармакологические и нефармакологические консервативные методики, ряд инва-зивных манипуляций и хирургических вмешательств: внутрисуставные и околосуставные инъекции лекарственных препаратов, артроскопиче-ский лаваж и дебридмент, корригирующая остеотомия, эндопротезиро-вание, артродез. Комплексный подход к проблеме лечения, сочетающий в себе как консервативные, так и хирургические средства и способы с доказательным уровнем эффективности, позволяют существенно сдерживать прогрессирование патологического процесса (Алексеева Л.И., 2003; Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Beaiy J.F., 2001; Morehead К. et al., 2003; Strauss E.J. et al., 2009).

Улучшению функциональных исходов лечения при OA коленного сустава способствует рекомендованная в 2003 году EULAR (European League Against Rheumatology) вискосапплементарная терапия (ВСТ), направленная на восстановление смазывающих, амортизирующих и защитных свойств СЖ. Клиническую эффективность ВСТ связывают с блокадой протеолиза, усилением эндогенного синтеза ГК, защитой нервных окончаний синовиальной оболочки (Jor-

dan K.M. et al., 2003; Oblander S.A., et al., 2003; Pelletier J.P., 2006; Burrage P.S. et al., 2006; Dagenais S., 2006; Strauss EJ. et al., 2009).

В настоящее время для клинического применения предлагается достаточно много коммерческих препаратов на основе ГК, которые, в зависимости от средних размеров молекул, разделяются на высокомолекулярные и низкомолекулярные (Moreland L.W., 2003; Gomis A. et al., 2004; Vitanzo P.C. Jr. et al., 2008).

Очевидная тенденция к расширению использования препаратов ГК в лечении OA опережает накопление данных экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих как хондропротектив-ный, так и болезнь-модифицирующий эффект. Обращает на себя внимание отсутствие сравнительной характеристики препаратов для ВСТ, как и объективных критериев оценки динамики изменений синовиальной среды при OA коленного сустава на фоне проводимой ВСТ. Изучение кристаллографических свойств СЖ, отражающей состояние синовиальной среды и динамики этих показателей в ходе лечения, позволило бы существенно расширить наши представления о механизмах симптом-модифицирующего действия ВСТ и обосновать использование препаратов ГК после артроскопических операций у пациентов с OA коленного сустава.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического (артроскопического) лечения больных с гонартрозом путем включения в лечебные мероприятия вискосапплементарной терапии.

Задачи исследования

1. Дать характеристику кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава в норме и при гонартрозе.

2. Провести сравнительный анализ кристаллографических показателей наиболее известных коммерческих препаратов гиалуроновой кислоты, рекомендуемых для вискосапплементарной терапии.

3. Описать динамику изменений кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава у больных с OA после артроскопического дебридмента и лаважа на фоне проводимой вискосапплементарной терапии.

4. На основании кристаллографических характеристик синовиальной жидкости разработать показания к проведению вискосапплементарной терапии у больных с OA коленного сустава после артроскопического лечения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ оценки эффективности вискосапплементарной терапии на основе изменений кристаллографических характеристик синовиальной жидкости у больных с ОА коленного сустава.

6. Провести сравнительный анализ эффективности вискосапплементарной терапии при артроскопическом лечении больных с ОА коленного сустава.

Научная новизна

Впервые разработаны количественные и качественные показатели для оценки кристаллографической картины СЖ коленного сустава при ОА. Предложены критерии для сравнительной оценки препаратов ГК.

С позиции изменения кристаллографических свойств СЖ коленного сустава при ОА уточнены показания к проведению ВСТ и предложен способ оценки эффективности ВСТ.

Дана оценка эффективности и обосновано назначение ВСТ после аргроскопических операций (дебридмент, лаваж) у больных с ОА коленного сустава.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения кристаллографических свойств синовиальной жидкости отражают структурно-функциональные нарушения в коленном суставе при ОА и коррелируют с проявлениями клинической симптоматики в ходе лечения.

2. Вискосапплементарная терапия у больных с ОА коленного сустава является важным компонентом артроскопического лечения, для обоснованного применения которой целесообразно руководствоваться результатами анализа кристаллографических свойств синовиальной жидкости, в том числе - ее компьютерной крист;шлографии.

Практическая значимость

Полученные новые данные о нарушениях кристаллографических свойств СЖ при ОА коленного сустава на различных стадиях его развития позволяют расширить современные представления о механизмах прогроссирования данного заболевания.

Разработанный способ анализа СЖ позволяет проводить эффективный динамический мониторинг ее состояния у больных с ОА коленного сустава, а в сочетании с общепринятыми лабораторными тестами объективизирует показания к проведению ВСТ.

Компьютерная кристаллография препаратов для ВСТ позволяет уточнять их возможности к наиболее полному воссозданию вязко-эластических свойств СЖ.

Внедрения в практику

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава». Предложенные диагностические критерии и метод прогнозирования эффективности ВСТ используются в лечебной работе МУЗ КБ № 22; МУЗ КБ № 7; МУЗ КБ № 3 г. Волгограда.

Апробация работы

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» (Москва, 2004); VI Всероссийском Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2005); ежегодных научно-практических конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2006-2008); XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 2007); VI конференции ревматологов Южного Федерального округа (Волгоград 2008); Международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики и реабилитации опорно-двигательного аппарата у спортсменов» (Волгоград, 2008).

Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии ГУ «Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области» и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» 3 июня 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования эффективности вискосапплементарной терапии при остео-артрозе коленного сустава», №2008100759/14(000826) от 09.01.2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеются 8 таблиц, 37 рисунков. Список литературы содержит 59 отечественных и 160 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов лечения 107 пациентов с ОА коленного сустава, наблюдавшихся в ортопедическом и травматологе-ортопеди-ческих отделениях МУЗ КБ № 3, МУЗ КБ № 12, МУЗ КБ № 7 г. Волгограда за период с 2004 по 2008 год. Использован дизайн открытого рандомизированного проспективного исследования длительностью 12 месяцев (табл. 1).

Пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписывали соглашение об информированном согласии, соответствующее требованиям Основ законодательства № 5487 от 22 июля 1993 г. «Об охране здоровья граждан» и федеральному закону № 86-фз от 22 июня 1998 г. «О лекарственных средствах».

Таблица 1

Критерии включения/исключеиия пациентов в исследование

Критерии включения Критерии исключения

• Выраженный болевой синдром (40 и более по ВАШ); • Возраст: 40 лег и старше; • Стадии артроза но I. Kellgren, I. Lawrence I-Il-III; • Функциональный индекс M.G.Lequesne в пределах 4-11 баллов; • Отсутствие эффекта или недостаточна)! эффективность ранее проведенного комплексного консервативного лечения. • Внутрисуставное введение кортн-косгсроидов в течение последних 6 мес; • IV стадия артроза по I. Kellgren, I. Lawrence; • Функциональный индекс M.G.Lequesne <4 н >11 баллов; • Вторичный гонартроз; • Остеоартроз более одного сустава; • Поражение кожи вокруг сустава; • Пнтеркуррснтнме заболевания в стадии декомпенсации.

Клиническое обследование пациентов с гонартрозом включало оценку общего состояния, анализ жалоб и анамнестических данных, проведение физикального исследования коленного сустава с использованием общепринятых методов (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 2006).

Рентгенографию коленных суставов проводили на аппаратах «РУМ-20» (Россия), «Сириус-50» (Россия), «Беп-СТ» (Бипепя, Германия) в стандартных прямой и боковой

проекциях, в ортопозиции с нагрузкой на нижнюю конечность по Rosenberg, в аксиальной проекции при сгибании голени до 45° no Merchant. На основании результатов рентгенологического исследования определяли стадию дегенеративно-дистрофических изменений по классификации I. Kellgren, I. Lawrence (1975).

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на аппарате «Magnetom Vision» (Simens, Германия) в Областном Кардиологическом центре, Лечебно-диагностическом центре Международного института биологических систем (КБ СМП № 15, ММУ поликлиника № 1) г. Волгограда. По результатам МРТ коленных суставов анализировали информацию о локализации, глубине, размерах повреждений СГХ; состоянии менисков, структур капсулыю-связочного аппарата (КСА), синовиальной оболочки; присутствии свободных хрящевых тел.

Компьютерную томографию (KT) коленных суставов осуществляли на спиральных компьютерных томографах «Somaton Plus» (Simens, Германия) и «Astenion Super 4 Edition» (Toshiba, Япония) в Областном Кардиологическом центре, МУЗ КБ № 4 г. Волгограда и ФГУ «940 Военный госпиталь СКВО» Минобороны России. KT помогала сформулировать критерии исключения, связанные с изменениями структуры и формы сочленяющихся отделов костей при вторичном гонартрозе вследствие асептического некроза, неправильно сросшегося перелома и другой патологии.

Артроскопшо коленного сустава выполняли на базовом эндоскопическом оборудовании фирм «Stryker» (США), «К. Storz» (Германия), «Азимут» (Россия), включающем также электрорезектор (шей-вер), холодноплазменный аблатор «Atlas» (ArtliroCare, США) с биполярным радиочастотным электродом для обработки хряща «Paragon».

По результатам артроскопичесхого обследования все повреждения СГХ классифицировали по системе, предложенной International Cartilage Repair Society (ICRS), выделяющей 4 степени в зависимости от характера и глубины дефектов. Локализацию их документировали с использованием картографических схем ICRS (Böttberg M., 2000).

В протокол настоящего исследования была включена оценка таких показателей, как боль, здоровье и качество жизни. Болевой синдром анализировали с помощью визуально-аналоговой шкапы боли (ВАШ) (Ware J.E., 2002). Для оценки здоровья пациентов с OA использовали альгофункциональный индекс Лекена (Lequesne M.G., 1997). Оценку качества лсизнн осуществляли с помощью опросника MOS SF-36 (Ware J.E., 2002).

Все пациенты были разделены по случайному принципу на две группы, сравнимые между собой по основным клиническим параметрам (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Критерии Основная группа (п=53) Группа сравнения (п=54)

Пол: мужской/женский 22/31 18/36

Средний возраст, годы 61,93 ±9,52 58,47 ± 7,88

Индекс массы тела 34,61 ± 4,02 кг 33,19 ± 5,90 кг

Длительность ОА

<5 лег 12 14

5-10 лет 25 28

>10 лет 16 12

ВАШ, мм

в покос 39,6 ±1,64 37,9 ± 1,10

при ДВ11ЖС11Ш1 60,5 ± 1,82 61,1 ±0,82

Функциональный индекс M.G. Lequesne, баллы 10,2 ± 0,37 10,3 ±0,26

Стадия гонаргроза по I. Kell-gren, I. Lawrence

I стадии 5 7

И стадия 36 35

III стадия 11 13

Пациентам обеих групп выполняли артроскопический дебридмент и лаваэк коленного сустава, основными клиническими показаниями для которых являлись боль и нарушение функции, сохраняющиеся, несмотря на проведенное комплексное консервативное лечение. У большинства пациентов имелись механические признаки нарушения функции, что являлось дополнительным аргументом в пользу артроскопического дебридмента (Cole BJ., et al., 2004; Stuart M J., et aL, 2006; Aaron R.K., et al, 2006). В зависимости от степени изменений в суставе дебридмент включал парциальную менискэкгомию, частичную резекцию реактивно измененной синовиальной оболочки, удаление участков поврежденного хряша, свободных хрящевых лоскутов и внутрисуставных тел, сглаживание неровностей суставной поверхности, артролиз.

Обработку повреждений СГХ выполняли с помощью ручных механических инструментов, моторизированного электрорезектора (шейвера) с набором специальных сбривающих фрез. Холодноплаз-менному дебридменту подвергали только повреждения СГХ II и III степени с незначительной нестабильностью их краев, как это рекомендуется ы ряде известных исследований (Kaplan L. et al., 2000; Ball S.T., et al., 2004; Allen T.R., et al., 2006).

В послеоперационном периоде все пациенты получали курс консервативного лечения. Проводили стандартную профилактику венозных тромбоэм-болических осложнений (гепарин 5000 ЕД 4 раза в день п/к в течение 3 дней); назначали короткий курс нестероидных противовоспалительных препаратов

(нимесулид по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней); хондропротектор «Дона» (глюкозмина сульфат) по рекомендованной производителем схеме. Пациентов инструктировали об использовании костылей и частичной возрастающей нагрузке на оперированную конечность в течение первых 5-7 дней после операции. С первого дня рекомендовали выполнение защищенного комплекса движений. Назначали физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия - 5 сеансов; ультразвуковая терапия -5 сеансов), уменьшающие болевые ощущения и проявления послеоперационного реактивного воспаления в суставе.

Пациенты основной группы (п=53), в отличие от пациентов группы сравнения (п-54), наряду с вышеуказанным лечением в послеоперационном периоде получали курс ВСТ, в ходе которого препарат ГК вводили в коленный сустав 1 раз в неделю в течение 3 последовательных недель.

С помощью вышеуказанных оценочных балльных шкал (ВАШ, индекс Лекена, SF-36) документировали полученные результаты физикального и инструментального обследования пациентов обеих групп до оперативного лечения и в разные сроки после его проведения (через 1,3,6 и 12 месяцев).

Образцы СЖ из условно здорового коленного сустава получали у пациентов с околосуставиой патологией (теносиновит, бурсит) и нев-рогенной артралгией в ходе дифференциально-диагностического исключения из исследуемых групп. Образцы СЖ получали при проведении стандартных диагностических и лечебных манипуляций (пункция, артроскопия) и определяли в них вязкость, концентрацию общего белка и мочевины (Базарный В.В., 1999; Wobig М. et al., 1999).

Кристаллографическое исследование СЖ проводили на этапах внутрисуставного введения препаратов ГК. Для этого 0,05 мл СЖ помещали на обезжиренное предметное стекло и оставляли для высушивания при комнатной температуре на 20-40 мин в плоском пластиковом футляре. На качественном уровне морфологическое исследование включало в себя микроскопию фаций СЖ, кристаллографическое исследование и выделение наиболее информативных типов структуропостроения твердой фазы. Количественный анализ был осуществлен с помощью аппаратного компьютерного комплекса «Видеотест-Морфо 4,0» (Россия). Радиальную морфометрию образцов СЖ и препаратов для ВСТ производили с помощью оригинальной программы «Радиана», разработанной в ГУ ВНЦ РАМН и ABO (Новочадов В.В., 2005). Информативными показателями являлись коэффициенты, характеризующие графическую функцию распределения яркости: тангенс угла подъема кривой (Ki); тангенс угла снижения кривой (К2); максимальная интенсивность окраски (Im, усл. ед.); расстояние от центра фации до зоны с Im (R, % от радиуса фации); максимальная вариабельность яркости то сееторам (Vin, усл. ед.).

Клинико-лабораторный и инструментальный контроль результатов лечения осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев после последней внутрисуставной инъекции препарата ГК.

Для сопоставления структурных свойств препаратов ГК со свойствами СЖ здорового коленного сустава было проведено кристаллографическое исследование «Go-on» (Rottapharm, Ирландия); «Synocrom» (Cromapharma GmbH, Австрия); «Ostenil» (TRB Chemedica, Швейцария); «Suplasyn» (Bioniche Teoranta Co., Ирландия); «Synvisc» (Biomatrix, США); «Viscorneal-Ortho» (Corneal, Франция); «Durolane» (Q-Med, США). Методика проведения анализа не отличалась от таковой для СЖ коленного сустава.

Критериями выбора препаратов для ВСТ у пациентов основной группы являлись гомологичность морфологической картины дегидратированной капли, близость таковой к структуре нормальной СЖ и сопоставимость основных свойств.

Полученные данные клинических исследований подвергали статистической обработке с помощью «EXEL 7.0» с привлечением возможностей программы «STATGRAPH 5.1» (Microsoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди основных симптомов, выявляемых у больных с OA коленного сустава, выделяли боль, хруст и щелчки, около- и внутрисуставной отек, ограничение подвижности, атрофию и снижение силы мышц нижней конечности, недостаточность структур КСА.

На боль разной интенсивности и продолжительности указывали 100 (93,4%) пациентов.

К механическим симптомам нарушения непрерывности и взаимного соответствия суставных поверхностей при гонартрозе относили хруст, щелчки при движениях. Эти звуковые и тактильные феномены, с возникновением которых, кроме патологии СГХ, связывали повреждения менисков, соударение экзостозов и мягких тканей, нестабильность, спаечный процесс, выявляли при исследовании пассивных и активных движений и проведении компрессионных тестов у 89 (83,1%) пациентов обеих групп.

Околосуставной отек вследствие теносиновитов, бурситов диагностировали у 18 (16,8%) больных с гонартрозом.

Однократный, рецидивирующий или присутствующий постоянно выпот СЖ в коленный сустав имели на протяжении заболевания 84 (78,5%) пациентов обеих групп. Количество удаляемой во время пункций СЖ у 46 (42,9%)

пациентов не превышало 25 мл; у 27 (25,2%) - 60 мл, а у 9 (8,4%) пациентов однократно эвакуировали более чем 60 мл СЖ.

Ограничение амплитуды движений в коленном суставе, связанное с контрактурой (п=19) и вынужденным положением конечности (п=63) выявляли у 84 (78,5%) больных с ОА. Дефицит амплитуды движений соответствовал I (n=49), II (п=21) или III (п=6) степеням.

Нарушение функции нижней конечности у 41 (38,3%) пациента приводило к гипотрофии мышц бедра и голени, снижению их силы. По результатам сравнительного измерения окружности бедер умеренную степень гипотрофии выявили у 27 (25,2%), выраженную - у 13 (12,1%) пациентов.

Недостаточность структур КСА бедренно-большеберцового сочленения вследствие хронической нестабильности (п=5) и расслабленности (п=7) выявляли при физикальном и инструментальном обследовании у 13 (12,1%>) пациентов.

Хроническую нестабильность II и III степеней наблюдали в двух ее формах: наружной или варусной (п=35) и передненаружной (п=2). Переднюю (п=3) и наружную (п=2) расслабленности КСА I или [I степени определяли в суставах больных, не имеющих клинических проявлений нестабильности.

Компрессионные тесты вызывали крепитацию и боль во внутреннем или наружном отделе коленного сустава у 95 (88,7%) у пациентов с гонартрозом. Тест Zolen выявлял усиление болевых ощущений и крепитацию в 89 (83,1%) наблюдениях. Тесты Apley, Krämer, Мс Marrey, предназначенные для диагностику! повреждений менисков, оказались положительными не только в 34 (31,7%) случаях сочетанной патологии полулунных хрящей, но и у 10 больных (9,3%), у которых при артроскопии нарушений целостности менисков не прослеживали.

При рентгенологическом исследовании в обеих группах больных определяли преимущественно II стадию гонартроза: 67,9 % - в основной и 64,8 % - в группе сравнения. Первая стадия ОА коленного сустава составляла 9,4% и 12,9% наблюдений соответственно. Третью стадию гонартроза выявляли только у 20,7% пациентов основной группы и у 24,0% - группы сравнения.

Магнитно-резонансную томографию коленного сустава проводили 69 (64,4%) пациентам с ОА коленного сустава. Известная высокая чувствительность МРТ в выявлении повреждений менисков и СГХ была подтверждена интраоперационной верификацией отмеченной патологии у 63 (91,3%) пациентов.

Компьютерную томографию использовали в комплексном неинва-зивном обследовании 11 (10,2%) пациентов с гонартрозом, у которых исключили асептический некроз и установили краевые остеофиты, приводящие к суже-

нию межмыщелковой ямки бедренной кости и ограничению разгибания в коленном суставе.

Артроскопическое исследование коленных суставов позволило установить повреждения СГХ у всех 107 (100%) пациентов с гонартро-зом. По своей локализации, степени и распространенности они оказались вполне сравнимыми между собой в обеих исследуемых группах.

При / стадии гонартроза повреждения СГХ были представлены хондромаляцией 1-й степени у 5 (4,6%) и 2-й степени - у 7 (6,5 %) пациентов. В 8 (7,4%) наблюдениях имели место повреждения менисков. При II стадии заболевания у 63 (58,8%) пациентов выявляли преимущественно поверхностные повреждения СГХ I и И степеней, а в 8 (7,4 %) наблюдениях диагностировали хондромаляцию ША степени площадью до 1,5-2 см2. У 27 (25,2%) пациентов наблюдали дегенеративные повреждения менисков, у 55 (51,4%) - хроническое воспаление и гипертрофию синовиальной оболочки в передневнутреннем отделе сустава. В 11 (10,2%) суставах обнаруживали выраженное сужение межмыщелковой ямки бедренной кости за счет образования краевых остеофитов, что сопровождалось дегенеративными изменениями передней крестообразной связки.

При артроскопии коленного сустава пациентов с гонартрозом III стадии отмечали повреждения хряща ША (11, 10,2%) и ШВ (12, 11,2%) степеней. Полнослойные дефекты хряща локализовались во внутреннем, внутреннем и бедренно-надколенниковом отделах. В 18 (16,8%) суставах выявляли дегенеративное повреждение менисков, артроскопические признаки хронического гипертрофического синови-та в передне-внутреннем или передне-внутреннем и бедренно-надколенниковом отделах сустава. В 6 (5,6%) суставах были обнаружены свободные внутрисуставные тела, а в 8 (7,4%) - соударяющиеся остеофиты в краевых отделах мыщелков бедренной кости и надколенника. Неполное дегенеративное повреждение передней крестообразной связки наблюдали у 4 (3,7%) пациентов.

В ходе артроскопического лечения I стадии ОА у 8 (7,4%) пациентов была проведена парциальная резекция менисков, у 2 (1,8%) -удаление свободного внутрисуставного тела. В двух суставах объем артроскопии ограничили только обильным промыванием полости физиологическим раствором (паважем).

Пациентам со II стадией ОА в 71 (66,3%) случае выполняли дебридмент хрящевых повреждений. Парциальная менискэктомия потребовалась 28 (26,1%) пациентам, у 58 (54,2%) - частичная синовэк-томия. В 11 суставах (10,2 %) осуществляли резекцию краевых остеофитов межмыщелковой ямки бедренной кости.

Дебридмент коленного сустава при гонартрозе 111 стадии включал более широкий спектр манипуляций. Обработку дегенеративных повреждений СГХ выполняли в 23 (21,4%) суставах, сочетая его с рассечением и иссечением внутрисуставных спаек. В 19 (17,7%) суставах проводили парциальную менискэктомию, и частичную синовэктомию. Свободные внутрисуставные тела удаляли у 6 (5,6%) пациентов. В 8 (7,4%) наблюдениях с выраженными изменениями в бедренно-надколенниковом отделе сустава резецировали соударяющиеся остеофиты в краевых отделах мыщелков бедренной кости и надколенника, рассекали его наружную поддерживающую связку (латеральный релиз).

Кристаллография СЖ при гонартрозе Исследование пунктатов СЖ коленного сустава у практически здоровых людей и пациентов с ОА на разных стадиях обнаружило значимые различия, которые присутствовали уже при обзорном морфологическом изучении фаций. В фациях СЖ здорового коленного сустава было чёткое разделение её на периферическую и центральную зоны. В краевой зоне обращала на себя внимание монолитность в кристаллографической картине. В центральной зоне отмечали наличие геометрически правильных кристаллов с невысокой плотностью структур, правильным ветвлением, отсутствие системных и подсистемных аномалий (рис.1).

Кристаллография фаций СЖ при гонартрозе показала структурные феномены, отличающиеся от картины СЖ в норме. Наряду с сохранявшимся разделением фаций на зоны, в краевой зоне отмечали растрескивание, концентрические феномены и веретеновидные структуры. В центральной зоне кристаллы были менее многочисленны и более размыты. В отдельных участках центральных зон наблюдали вкрапления и конкреции, как органические, так и неорганические. Характерным проявлением при ОА являлось растрескивание фации в центральной зоне (рис.1).

Весьма показательным ■ являлось изучение морфологической картины фаций в зависимости от стадии заболевания.

При начальных стадиях ОА (I, II ст.) и длительности заболевания от 1 года до 7 лет в фациях имелись множественные мелкие трещины, характерные в основном для периферической зоны. В центральной зоне фаций при наличии кристаллов солей отмечали геометрическую размытость кристаллов. Практически не встречались конкреции и отдельности.

При II и III стадиях ОА и длительности заболевания от 10 до 35 лет системная организация СЖ приобретала два основных аномальных типа: решетчатый и веретенообразный. Большинство фаций отличалось множественностью подсистемных структур (конкретности, отдельности), хорошей упорядоченностью, четкой выраженностью кри-

сталлов. Характер расположения белка имел очевидную концентрическую форму.

А больной остеоартрозом коленного сустава Б

Рис. 1. Фации синовиальной жидкости здорового человека (вверху) и больного гонартрозом (внизу). А. Периферическая зона фации. Б. Центральная зона. Ув. 10.

Таким образом, при ОА коленного сустава морфологический анализ фаций СЖ позволял судить о динамике патологического процесса, поскольку отмечалась прямая зависимость картины структуро-построения фаций от стадии и длительности заболевания.

При раздельном исследовании бинаризированных микрофотографий формата Ьтр. краевой и центральной зон фаций СЖ в периферической части было найдено монотонное уменьшение яркости от края к центру. Такое уменьшение можно было интерпретировать с точки зрения концентрации растворенных и выпадающих в осадок при высушивании веществ. Поскольку в лиофклизированном состоянии субстраты обладали весомым светопоглощением, то при световой микроскопии со стандартным освещением по Келеру наиболее светлой выглядела именно периферическая часть, как менее концентрированная.

При исследовании радиального распределения тинкториальной плотности в центральной части фации не было обнаружено значимых отклонений; изменения яркости колебались в небольших пределах без существенных сдвигов (рис. 2А).

Расстояние от условной границы с краевой зоны до центра фации

А здоровый человек

./1

1 23456789 10

Расстояние от условной границы с краевой зоны до центра фации

Б больной остеоартрозом коленного сустава

Рис. 2. Радиальное распределение яркости в ценгральной зоне фаций синовиальной жидкости коленного сустава здорового человека (вверху) и больного с длительным анамнезом по гонартрозу.

При радиально-морфометрическом исследовании фаций СЖ у пациентов с длительным анамнезом по гонартрозу (в среднем - 11,7 года) было обнаружено, что изменения яркости отличались беспорядочным характером; снижение яркости происходило неравномерно, причем изменения не отличались ста-

тистической достоверностью. В центральных зонах фаций СЖ также присутствовала указанная хаотичность в распределении яркости (рис. 2Б).

Статистически значимыми являлись различия всех показателей, кроме значений экстремальной яркости (табл. 3).

Таблица 3

Радиальные морфометрические характеристики фаций СЖ

Группы Норма Остеоартроз I - И ст. Остеоартроз III ст.

ула подъема 0,18 ±0,02 0,24 ± 0,03* 0,29 ± 0,06*

tg угла снижения -0,21 ±0,03 -0,36 ± 0,02* -0,41 ±0,03*

1,„„, усл. ед. 9,87 ±0,14 9,29 ± 0,83 9,08 ± 1,03

К,,,.,,, % от центра 8,18 ±2,91 12,73 ±1,34* 7,41 ± 6,86*

V,,, 0,36 ± 0,08 1,97 ± 0,30* 2,58 ± 0,69*

Примечание: * - достоверное различие (Р<0,05, в сравнении с

показателями нормы.

Интерпретируя вышеуказанные данные, можно говорить о том, что дая начальных стадий гонартроза характерно нарушение вязкостных и биохимических свойств СЖ, которые приводят к изменению сил поверхностного натяжения с утратой свойственных ей функций и прогрессируют с развитием заболевания. Радиальная морфометрия фаций СЖ коленного сустава позволяет с большой степенью достоверности диагностировать изменения кристаллитов СЖ при ОА на разных стадиях развития заболевания.

Обоснование показаний и выбор препаратов для ВСТ

Полученные в ходе нашей работы результаты показали, что препараты ГК с разной молекулярной массой могут значительно различаться между собой и отличаться от СЖ по своим кристаллографическим характеристикам, что, несомненно, имеет значение для процессов восстановления смазывающих, амортизирующих и защитных свойств синовиальной среды коленного сустава

При исследовании фаций препаратов ГК, картина которых приближалась по структуре к нормальной СЖ, наблюдали характерное для неё струк-туропостроение. Показатель 1т для этих препаратов составлял 0,75±0,06 усл. ед. при значительной вариации яркости до 0,41 усл. ед., кривая яркости имела четкий подъем (Я, равный 45-60% радиуса фации, и К! в пределах 0,30-0,34) и снижение яркости к периферии (К2 порядка 0,03-0,05).

В то же время исследование показало различие кристаллографической картины части исследуемых препаратов и СЖ здорового человека. В них отсутствовало привычное разделение на зоны, секторы и подсистемные струк-

туры, не наблюдались концентрационные волны, конкреции и другие формообразующие элементы. Показатель Im для этих препаратов составлял 0,26-0,37 усл. ед. при умеренной вариации яркости (0,13-0,22 усл. ед.), кривая яркости монотонно увеличивалась к периферии (Ki в пределах 0,08-0,12), ее снижение не было характерно, то есть R оказывалось численно равно радиусу фации.

В качестве препаратов для ВСТ после артроскопического лечения пациентов основной группы были выбраны те из них, кристаллографическая картина которых была наиболее схожа с фацией СЖ здорового человека

Оценка эффективности ВСТ

Анализ клинических результатов применения гомологичных с СЖ по структуропостроению фации препаратов ГК после артроскопического лечения больных с гонартрозом показал их сравнительную эффективность.

Показатели выраженности болевого синдрома и ограничения функции коленного сустава по индексу Lequesne уменьшились на 510% по сравнению с исходным состоянием у пациентов обеих исследуемых групп. Достигнутый уровень положительных результатов лечения был более устойчив (до 12 месяцев) у пациентов с I-II степенями гонартроза. Напротив, у пациентов с III степенью рентгенологических изменений его продолжительность составляла 4 месяца в среднем.

Анализ оценки пациентами своего общего состояния по шкале SF-36v2 свидетельствовал о более значимом улучшении качества жизни в основной группе. При заполнении опросника до лечения на физический компонент здоровья пришлось 44,9 балла, на психический -43,6 балла. После проведенного лечения на физический и психический компоненты пришлось по 49,98 и 49,84 балла соответственно. Значительное улучшение общего состояния пациентов основной группы произошло за счет возрастания баллов по шкалам физического функционирования и интенсивности боли, что, несомненно, отражалось и на эмоционально-психическом состоянии, демонстрируя в целом положительную динамику в лечении гонартроза.

Показатели шкал SF-36v2 у пациентов группы сравнения до лечения были сопоставимы с показателями основной группы. После проведенного лечения физический компонент здоровья составлял 47,44 балла, психический компонент - 46,72 баллов. Полученные данные свидетельствовали об улучшении качества жизни у пациентов контрольной группы, но в сравнении с основной группой изменения были менее выражены.

Статистически значимое улучшение самооценки результатов лечения в основной группе отмечал 41 (77,3 %) пациент; 9 (16,9 %) ■ признали курс лечения неэффективным; 3 (5,6 %) пациента указали на ухудшение в течении

заболевания, проявившееся сохранением болевого синдрома и уменьшением двигательной активности через 12 месяцев после лечения.

В группе сравнения через 12 месяцев после завершения курса ВСТ в пользу улучшения высказались 30 пациентов (55,5%), отсутствие эффекта отметили 13 (24%), ухудшение - 11 (23,1%) пациентов.

Полученные положительные клинические результаты артроско-пического лечения с последующей ВСТ у больных с гонартрозом были сопоставимы с динамическими изменениями кристаллографической картины СЖ.

Через одну неделю после первого внутрисуставного введения препарата ГК в фациях СЖ больных основной группы были заметны кристаллографические признаки уменьшения содержания белка, снижение плотности кристаллических структур в центральной зоне, уменьшение разветвленности кристаллов. После двух инъекций положительные изменения в кристаллографической картине прогрессировали, происходило дальнейшее уменьшение патологических структур. На третьей неделе лечения, после трех инъекций, структуропостроение фаций приближалось к таковой в нормальной СЖ: белковых конкреций отмечено не было, кристаллические структуры выглядели упорядоченными, имели геометрически правильную форму с преобладанием линейных размеров и уменьшением плотности их расположения в центральной зоне.

Напротив, при неэффективности лечения у пациентов обеих групп кристаллографическая картина СЖ характеризовалась сохранением патологических структур и наличием системных и подсистемных аномалий.

Инъекции препаратов ГК хорошо переносились всеми пациентами - аллергических реакций, проявлений постинъекционной артро-патии отмечено не было.

При радиальной морфометрии были обнаружены закономерности, представленные в табл. 4.

Таблица 4

Радиальные морфометрические характеристики фаций _синовиальной жидкости при ВСТ_

Сроки лечения

Группы 1-я нед. 2-я иед. 3-я нед.

1<!, угла подъема 0,26± 0,08 0,19 ± 0,06 0,25 ± 0,06

угла снижения -0,32 ± 0,07 -0,28 ± 0,04 -0,27 ± 0,06

1,„а„ усл. ед. 9,46 ± 1,03 9,15 ±0,64 9,42 ± 0,82

К,„„, % от центра 16,81 ±4,11 14,67 ±2,28 11,07 ±1,42*

V™ 1,95 ±0,13 138 ±0,19* 1,86 ±0,26

Примечание* - достоверное различие (Р<0,05)

Данные морфологического исследования СЖ были взаимосвязаны с показателями клинического состояния пациентов в процессе лечения. Так, после

1-й инъекции препарата ГК было обнаружено улучшение по шкапе ВАШ до 35 мм в покое, которое уменьшалось к 3-й недели до 30 мм. Аналогичные изменения происходили и при анализе качества жизни по данным опросника БР-36у2. Так, показатель физического компонента здоровья увеличился с 38 баллов в среднем на 1-й неделе до 48 баллов на 3-й педеле. Что же касается показателя психической компоненты здоровья, то он на протяжении всех трех недель оставался в пределах 45 - 50 баллов. Индекс Тсциекпс снижался к концу 1-й недели до 6,2 - 6,4 балла и оставался в указанных пределах на протяжении всех трех недель. При этом пациенты отмечали значительное улучшение функции коленного сустава, уменьшение болезненности, вплоть до полного ее исчезновения, уменьшение скованности в суставе, увеличение амплитуды активных движений.

Таким образом, нормализация синовиальной среды коленного сустава у больных с ОА после артроскопического лечения с последующим применением ВСТ сопровождалась более выраженной и устойчивой, по сравнению с группой сравнения, положительной динамикой в клиническом течении заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Кристаллографические характеристики синовиальной жидкости отражают функциональные нарушения в коленном суставе, подвержены динамическим изменениям при ОА и сопоставимы с проявлениями клинической симптоматики.

2. Кристаллографические характеристики препаратов для виско-сапплементарной терапии, наряду с молекулярной массой, являются важным интегративным показателем их соответствия нормальной синовиальной жидкости. Препараты гиалуроновой кислоты с разной молекулярной массой могут иметь близкие с синовиальной жидкостью кристаллографические характеристики.

3. У больных с ОА коленного сустава после артроскопического дебридмента и лаважа на фоне проводимой вискосапплементарной терапии качественные и количественные показатели кристаллографической картины синовиальной жидкости имеют четко выраженную тенденцию к нормализации по отношению к таковым в норме, что сопровождается регрессией клинических проявлений заболевания.

4. Вискосапплементарная терапия после проведенного артроскопического лечения позволяет добиваться значительного уменьшения

интенсивности болевого синдрома и улучшения функции, преимущественно у пациентов с I-II рентгенологическими стадиями гонартроза.

5. Радиальная морфометрия синовиальной жидкости коленного сустава с высокой степенью достоверности отражает изменения её кристаллографических характеристик в процессе вискосапплементар-ной терапии и может являться объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения.

6. Проведение вискосапплементарной терапии после артроско-пического лечения пациентов с ОА коленного сустава способствует улучшению функциональных результатов и показателей качества жизни. Эффективность указанного лечения проявляется в сравнительно ранние сроки, в среднем на 3-4-й неделе, и сохраняется в течение продолжительного периода времени (до 12 месяцев) после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики и оценки характера изменений синовиальной среды коленного сустава при ОА комплексное обследование больных, включающее клинические, инструментальные и лабораторные методы, целесообразно дополнять исследованием пунктагов синовиальной жидкости с качественной и количественной оценкой ее кристаллографических характеристик. Решению этой задачи может способствовать радиальная морфометрия, позволяющая не только статистически отразить патологическое структурирование твердой фазы синовиальной жидкости при гонартрозе, но и оценить динамику её изменения на фоне проводимого лечения.

2. Улучшению клинических результатов артроскопического лечения пациентов с ОА коленного сустава способствует вискосаппле-ментарная терапия, уменьшающая выраженность болевого синдрома и улучшающая функциональные характеристики коленного сустава. При выборе препаратов для вискосапплементарной терапии необходимо учитывать не только молекулярную массу гиапуроната, но и их кристаллографические характеристики. Прогностически полезным представляется выбор препаратов с морфологической картиной фации, наиболее близкой к картине нормальной синовиальной жидкости.

3. При планировании вискосапплементарной терапии после артроскопического лечения пациентов с ОА коленного сустава целесообразно учитывать ряд факторов, обусловливающих более высокую эффективность лечения. К ним относятся: возраст пациентов не старше 60 лет; I-II рентгенологические стадии гонартроза по I. Kellgren и I. Lawrence.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Самусев, С.Р. Морфология синовиальной жидкости у больных с травматической и дегенеративно-дистрофической патологией коленного сустава/ С.Р. Самусев // Материалы III Всерос. университетской науч.-практ. конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2004 .- С.214-215.

2. Костномозговая стимуляция полнослойных повреждений гиалинового хряща в коленном суставе: ближайшие и отдаленные результаты лечения/ Д.А.Маланин, И.В.Деревянко, Л.Л.Черезов, С.Р.Самусев // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всеросс. науч.-практ. конференции. - Курган, 2004.-С.172-173.

3. «Мозаичная» пластика у больных с полнослойными дефектами гиалинового хряща в коленном суставе: ближайшие и отдаленные результаты лечения/ Д.А. Маланин, Л.Л.Черезов, И.В.Деревянко, С.Р. Самусев // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы Всеросс. науч.-практ. конференции. -Курган, 2004.-С. 175-176.

4. Драинг синовиальной жидкости: основные феномены и их потенциальное диагностическое значение./ С.Р.Самусев, В.В.Новочадов, Д.А.Маланин и др.// Функциональная морфология биологических жидкостей: Материалы Ш Всерос. науч.-практ. конференции. - М., 2004.- С. 39-41.

5. Самусев, С.Р. Количественная морфология биологических жидкостей в процессе высушивания: перспектива выявления состояния дезадаптации/ В.В.Новочадов, С.Р.Самусев // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации человека: Материалы III Всерос. науч.-практ. конференции - Волгоград: ВолГМУ, 2004,- С.274-276.

6. Самусев, С.Р. Сравнительный анализ кристаллизационных свойств современных эндопротезов синовиальной жидкости/ С.Р. Самусев // Новые технологии в медицине: Сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. - Волгоград.-Т.61, вып. 1., 2005.-С.314-315.

7. Самусев, С.Р. Морфология синовиальной жидкости у больных с различной длительностью дегенеративной патологии коленного сустава/ С.Р. Самусев // Сб. трудов: Морфология процессов индивидуального развития, адаптации и компенсации. - Волгоград - Том 62, вып. 1- 2005.-С.103.

8. Компьютерная морфометрия фаций синовиальной жидкости в оценке ее изменений при дегенеративной патологии коленного сустава/ С.Р.Самусев, В.В.Новочадов, Д.А.Маланин, И.В.Деревянко /У Травматология и ортопедия России. -2005. - Сп. вып. - С. 109.

9. Сравнительный анализ фаций современных эндопротезов си-

новиальной жидкости с помощью компьютерной морфометрии/ С.Р.Самусев, В.В.Новочадов, Д.А.Маланин, И.В. Деревянко // Травматология и ортопедия России. -2005. - Си. вып. - С. 109-110.

10. Самусев, С.Р. Особенности морфологии синовиальной жидкости у больных остеоартрозом коленного сустава в зависимости от концентрации в ней мочевины и белка/ С.Р.Самусев //Сб. трудов: Актуальные проблемы современной ревматологии. - Волгоград, 2005. -С.123.

11. Оценка фаций синовиальной жидкости при дегенеративной патологии коленного сустава с помощью радиальной компьютерной морфометрии/ С.Р.Самусев, В.В.Новочадов, Д.А.Маланин, J1.J1. Чере-зов // Травматология и ортопедия XXI века: Сборник трудов VIII съезда травматологов России. - Самара, 2006.-Том I, С.613.

12. Изменение кристаллографических свойств синовиальной жидкости коленного сустава при остеоартрозе на фоне применения протезов синовиальной жидкости/ С.Р.Самусев, В.В.Новочадов, Д.А.Маланин, А.А Беликов.//Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. трудов. - Волгоград, 2007. - С.89.

13. Изменение вязкости синовиальной жидкости коленного сустава при остеоартрозе на фоне применения протезов синовиальной жидкости/ С.Р.Самусев, З.А.Филимонова, Д.А.Маланин, О.Г. Тетерин // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. трудов. -Волгоград, 2007,- С.91.

14.Изучение клинической эффективности препарата VISCORNEAL®ORTHO при лечении больных с гонартрозом/ С.Р.Самусев, П.В.Иванов, Д.А. Маланин, О.Г. Тетерин// Травматология и ортопедия России. -2007. - Приложение 3(45). - С. 43-44.

15. Опыт применения препарата VISCORNEAL®ORTHO при лечении больных с гонартрозом/ С.Р.Самусев, П.В.Иванов, Д.А.Маланин, О.Г.Тетерин, JI.JI. Черезов // Материалы VII конгресса Российского артроскопического общества. - М., 2007.- С.91.

16. Клиническая эффективность препарата VISCORNEAL ®ORTHO при лечении больных с гонартрозом/ С.Р.Самусев, Д.А.Маланин, В.В.Новочадов, О.Г. Тетерин // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб.труд. - Волгоград, 2008.- С. 90.

17. Самусев, С.Р. Комплексная оценка эффективности вискосапплемен-тарной терапии у больных с гонартрозом./ С.Р.Самусев, ДА.Малашш, В.В.Новочздов, A.A. Беликов // Бюл. ВНЦ РАМН,- 2008 .-№ 4... Q51.

18. Инновационные технологии в восстановлении коленного сустава при его повреждениях и заболеваниях/ Д.А.Маланин, В.В.Новочадов, С.Р.Самусев, О.Г.Тетерин // Вестник ВолГМУ.- 2009. -№ 2 (30) - С.7 -13.

Подписано в печать 22.10.2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 423

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ФЕНИКС» 400011, г. Волгоград, пр-т Университетский, 64

Актуальность проблемы.

Остеоартроз (OA) — гетерогенная группа дегенеративных заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом. Наибольшую медицинскую и социальную значимость в связи с высокой распространенностью и выраженными функциональными нарушениями у больных имеет деформирующий OA суставов нижних конечностей -коленных и тазобедренных, частота выявления которого в популяции колеблется от 10% до 20%. По экспертным оценкам, за период с 1990 по 2020 год число больных OA может увеличиться вдвое [Felson D.T. et al., 2001; Bellamy N. et al., 2006; Фоломеева O.M. с соавт., 2006].

Рентгенологические признаки OA коленного сустава обнаруживаются у 80 % лиц обоих полов старше 75 лет, причем клинические проявления встречаются у 10-20%) из них. Имеются доказательства «омоложения» заболевания. По другим клиническим данным, распространенность OA увеличивается от 57% у лиц в возрасте до 45 лет до 90% среди людей старше 65 лет. При OA показатели временной и стойкой утраты трудоспособности сопоставимы с таковым при сердечно-сосудистой патологии, и выше, чем при любых других заболеваниях [Фоломеева О.М. с соавт., 2003; Алексеева Л.И., 2003; Поворознюк В .В., 2004; Felson D.T. et al., 2000; Pelletier J.P. et al., 2006]. В основе OA лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями установлено, что имеются два универсальных фактора, имеющих значение для развития остеоартроза, - нагрузка на сустав и возраст пациентов. Доказана их связь с уменьшением содержания и нарушением состава протеогликанов, которые относятся к главным компонентам матрикса хряща и синовиальной жидкости (СЖ). Важнейшая роль в этом процессе принадлежит несульфатированному протеогликану — гиалуроновой кислоте, обеспечивающей образование агрегатов протеогликанов матрикса и вязкоэластические свойства синовиальной жидкости [Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Sauerland К. et al., 2003; Павлова В.Н. с соавт., 1988; Насонова В.А., 2001; Lajeunesse D. et al., 2005].

Современные подходы к лечению OA преследуют цель уменьшения патологической симптоматики и улучшения качества жизни пациентов с помощью различных методов, включающих фармакологические и нефармакологические консервативные методики, ряд инвазивных манипуляций и хирургических вмешательств: внутрисуставные и околосуставные инъекции лекарственных препаратов, артроскопический лаваж и дебридмент, корригирующая остеотомия, эндопротезирование, артродез. В литературе имеются- сведения о положительных результатах хондропластики, в том числе с использованием культивированных хондроцитов или мезенхимальных стволовых клеток на ранних стадиях заболевания [Wasiak J. et al., 2006; Zhen Lin et al., 2006; Kaps C. et al., 2007]. В целом же, данные об эффективности и целесообразности различных методов лечения характеризуются большим разнообразием и нередко - полярностью взглядов. В связи с этим заключение об отсутствии на сегодняшний день высокоэффективного метода для предупреждения и лечения OA представляется правомерным.

Однако комплексный подход к проблеме лечения, сочетающий в себе как консервативные, так и хирургические средства и способы с доказательным уровнем эффективности позволяют существенно сдерживать прогрессирование патологического процесса [Алексеева Л.И., 2003; Голубев Г.Ш. с соавт., 2005; Beary J.F., 2001; Morehead К. et al., 2003]. Улучшению функциональных исходов лечения при остеоартрозе коленного сустава способствует рекомендованная в 2003 году EULAR (European League

Against Rheumatology) вискосапплементарная терапия, направленная на восстановление смазывающих, амортизирующих и защитных свойств СЖ. Клиническую эффективность вискосапплементарной терапии (вискоиндукции) связывают с блокадой протеолитических ферментов, усилением эндогенного синтеза гиалуроновой кислоты, экранированием нервных окончаний синовиальной оболочки. В высоких концентрациях гиалуроновая кислота усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность металлопротеиназ, разрушающих хрящ [Jordan К.М. et al., 2003; Pelletier J.P., 2006; Burrage P.S., et al., 2006.; Oblander S.A., et al., 2003; Dagenais S. 2006; Strauss E.J. et al., 2009].

В настоящее время для клинического применения предлагается достаточно много коммерческих препаратов на основе гиалуроновой кислоты, которые в зависимости от средних размеров молекул разделяются на высокомолекулярные и низкомолекулярные [Moreland L.W., 2003; Gomis А. et al., 2004]. Очевидная тенденция к расширению использования препаратов гиалуроновой кислоты в лечении OA опережает накопление данных экспериментальных и клинических исследований, подтверждающих хондропротективный эффект препаратов этой группы, так же остается минимальной доказательная база в пользу болезнь-модифицирующего эффекта гиалуроновой кислоты. Обращает на себя внимание и отсутствие сравнительной характеристики препаратов для вискосапплементарной терапии, как и объективных критериев оценки динамики изменений синовиальной среды при OA коленного сустава на фоне проводимой вискосапплементарной терапии. Изучение физико-химических свойств синовиальной жидкости, отражающей состояние синовиальной среды, и динамики этих показателей в ходе лечения позволило бы существенно расширить наши представления' о механизмах симптом-модифицирующего действия вискосапплементарной терапии и обосновать внесение препаратов гиалуроновой кислоты в протоколы лечения пациентов с OA коленного сустава.

Цель работы.

Улучшение результатов хирургического (артроскопического) лечения больных с OA коленного сустава путем включения в лечебные мероприятия вискосапплементарной терапии.

Задачи исследования.

1. Дать характеристику кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава в норме и при остеоартрозе.

2. Провести сравнительный анализ кристаллографических показателей наиболее известных коммерческих препаратов гиалуроновой кислоты, рекомендуемых для вискосапплементарной терапии.

3. Описать динамику изменений кристаллографических показателей синовиальной жидкости коленного сустава у больных с OA после артроскопического дебридмента и лаважа на фоне проводимой вискосапплементарной терапии.

4. На основании кристаллографических характеристик синовиальной жидкости разработать показания к проведению вискосапплементарной терапии у больных с OA коленного сустава после хирургического (артроскопического) лечения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ оценки эффективности вискосапплементарной терапии на основе изменений кристаллографических характеристик синовиальной жидкости у больных с OA коленного сустава.

6. Провести сравнительный анализ эффективности вискосапплементарной терапии при артроскопическом лечении больных с OA коленного сустава.

Научная новизна.

Впервые разработаны количественные и качественные показатели для оценки кристаллографической картины синовиальной жидкости коленного сустава при гонартрозе. Предложены критерии для сравнительной оценки препаратов гиалуроновой кислоты.

С позиции изменения кристаллографических свойств синовиальной жидкости коленного сустава при OA объективизированы показания к проведению вискосапплементарной терапии и предложен способ оценки ее эффективности.

Дана оценка клинической эффективности и обосновано назначение вискосапплементарной терапии после артроскопических операций (дебридмент, лаваж) у больных с OA коленного сустава.

Практическая значимость.

Полученные новые данные о нарушениях кристаллографических свойств синовиальной жидкости при OA коленного сустава на различных стадиях его развития позволяют расширить современные представления о механизмах прогрессирования данного заболевания.

Разработанный способ анализа синовиальной жидкости позволяет проводить эффективный динамический мониторинг ее состояния у больных с OA коленного сустава, а в сочетании с общепринятыми лабораторными тестами объективизирует показания к проведению вискосапплементарной терапии. Компьютерная кристаллография препаратов для вискосапплементарной терапии позволяет уточнять их возможности к наиболее полному воссозданию вязко-эластических свойств синовиальной жидкости.

Положения, выносимые на защиту.

1. Изменения кристаллографических свойств синовиальной жидкости отражают структурно-функциональные нарушения в коленном суставе при OA и коррелируют с проявлениями клинической симптоматики в ходе лечения.

2. Вискосапплементарная терапия у больных с OA коленного сустава является важным компонентом хирургического лечения, для обоснованного применения которого целесообразно руководствоваться результатами анализа физико-химических свойств синовиальной жидкости, в том числе — ее компьютерной кристаллографии.

Внедрения.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава». Предложенные диагностические критерии и метод прогнозирования эффективности ВСТ используются в лечебной работе МУЗ КБ № 12, МУЗ КБ № 7, МУЗ КБ № 3 г. Волгограда Апробация результатов исследования.

Основные результаты, исследования докладывались и обсуждались на III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» в- Российском НИИ геронтологии Минздрава РФ (Москва, 2004); VI Всероссийском Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Санкт-Петербург, 2005); ежегодных научно-практических конференциях ГУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» (Волгоград, 2006-2008); XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007), VII Конгрессе Российского Артроскопического Общества (Москва, 2007); VI конференции ревматологов Южного Федерального округа (Волгоград 2008); Международной научно-практической конференции «Проблемы диагностики-, укрепления- и реабилитации опорно-двигательного аппарата* у спортсменов» (Волгоград, 2008).

Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУ В ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» 03.06.2009 года. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в отечественной печати. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования эффективности вискосапплементарной терапии при остеоартрозе коленного сустава» № 2008100759/14(000826) от 09.01.2008г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 8 таблиц, 37 рисунков. Список литературы включает в себя 219 источников (в том числе 59 на русском языке и 160 - зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Кристаллографические характеристики синовиальной жидкости отражают функциональные нарушения в коленном суставе, подвержены динамическим изменениям при остеоартрозе и коррелируют с проявлениями клинической симптоматики.

2. Кристаллографические характеристики препаратов для вискосапплементарной терапии, наряду с молекулярной массой, являются важным интегративным показателем их соответствия нормальной синовиальной жидкости. Препараты гиалуроновой кислоты с разной молекулярной массой могут иметь близкие с синовиальной жидкостью кристаллографические характеристики.

3. У больных с остеоартрозом коленного сустава после артроскопического дебридмента и лаважа на фоне проводимой вискосапплементарной терапии качественные и количественные показатели кристаллографической картины фации имеет четкую выраженную тенденцию к нормализации по сравнению с таковыми в синовиальной жидкости здорового человека, что коррелирует с регрессией клинических проявлений заболевания.

4.Вискосапплементарная терапия пациентов с остеоартрозом коленного сустава после проведенного артроскопического дебридмента и лаважа позволяет добиваться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения функционального состояния коленного сустава преимущественно у больных с I-II рентгенологической степенью гонартроза с наличием механических симптомов.

5.Радиальная морфометрия фаций синовиальной жидкости коленного сустава позволяет с большой степенью достоверности отражать динамику изменений кристаллографических характеристик синовиальной жидкости в процессе вискосапплементарной терапии и может являться объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения.

6. Проведение вискосапплементарной терапии при артроскопическом лечении больных с остеоартрозом коленного сустава способствует улучшению его функциональных результатов и показателей качества жизни. Клиническая эффективность указанного лечения проявляется в сравнительно ранние сроки, в среднем на 3-4 неделе, и сохраняется в течение более продолжительного периода времени (до 12 — 18 месяцев) после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики и оценки характера изменений синовиальной среды коленного сустава при остеоартрозе, в комплексном обследовании больных, включающим клинические, лабораторные и лучевые методы исследования, целесообразно исследование пунктатов синовиальной жидкости, с качественной и количественной оценкой ее кристаллографических характеристик. Решению этой задачи может способствовать радиальная морфометрия, позволяющая не только статистически отразить патологическое структурирование твердой фазы синовиальной жидкости коленного сустава при остеоартрозе, но и оценить динамику его изменения на фоне проводимого лечения.

2. Улучшению клинических результатов хирургического (артроскопического) лечения пациентов с остеоартрозом коленного сустава способствует включение в протокол лечения вискосапплементарной терапии, приводящей к снижению выраженности боли, улучшению функциональных характеристик коленного сустава. При выборе препаратов для вискосапплементарной терапии необходимо учитывать не только молекулярную массу гиалуроната, но и кристаллографические характеристики «имплантов» синовиальной жидкости. Представляется прогностически полезным выбор препаратов, у которых морфологическая картина фации (дегидратированной капли) наиболее близка к картине нормальной синовиальной жидкости.

3. При планировании артроскопического лечения пациентам с остеоартрозом коленного сустава и проведения вискосапплементарной терапии в послеоперационном периоде необходимо учитывать ряд факторов, обусловливающих высокую клиническую эффективность лечения. К ним относятся: возраст больного, не старше 60 лет; I-II стадия остеоартроза, наличие механических симптомов.