Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Декомпрессионно-дренирующие операции в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом

На правах рукописи

□□345325Э

Чегуров Олег Константинович

ДЕКОМПРЕССИОННО-ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ГЕТЕРОГЕННЫМ ГОНАРТРОЗОМ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Курган - 2008 г.

003453259

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Макушин Вадим Дмитриевич

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Швед Сергей Иванович

• доктор медицинских наук, профессор Прохоренко Валерий Михайлович

• доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович Ведущая организация:

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Росмедгехнологий

Защита диссертации состоится «¿¿¿Г» АсОхЛ^/'^^ 2008 года на заседании диссертационного совета ДМ 208.679.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова

Автореферат разослан сЛ/» ¿У/С^/пл-О/гЛ- 2008г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Деформирующий остеоартроз (ДОА) коленного сустава наблюдается в 50,6%-54,5% случаев среди больных с дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности (Макушин В.Д. с соавт., 1999; Ушакова O.A., 1982). Гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности (Драчевский В.А., 1984; Шапиро К.И., 1980). Заболеваемость ДОЛ нарастает с возрастом и у лиц старше 60 лет достигает 97% (Ирисметов М.Э. с соавт., 2003; Оганесян О.В. с соавт., 1997), что определяет социальную значимость проблемы.

Появление и развитие ДОА большинство исследователей (Левенец В.Н. с соавт., 1992; Назаров ЕА с соавт., 1991;ЦуркоВ.В.,2005;ШумадаИ.В.ссоавт., 1990; Bobirac D.etal., 2003; Lajemesse D., 2004) связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах коленного сустава. Установлено, что морфологические изменения структуры субхоцдральной кости предшествуют поражению суставного хряща (Burr D.B. et al-, 1997). Нарушения микроцир кулайда в субхондральных суставных отделах характеризуются затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления (ВКД), что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе (Леонова Н.М. с соавт., 1991; Макушин В.Д с соавт., 2000; Ушакова O.A., 1982; Amoldi С.С. et al., 1975,1979; Не S.Z. et al., 1990). Тяжесть течения ДОА определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома (Макушин В.Д. с соавт., 2000; Ушакова O.A., 1982). При этом, ВКД считается интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, которое изменяется при патологических процессах и отражает влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов (Григоровский В.В. с соавт., 1993; Гринев М.В., 1969; Назаров Е.А с соавт., 2003). Неравномерное нагружение суставных поверхностей при их инконгруэнгности или нарушении биомеханической оси нижней конечности приводит к хронической перегрузке и повреждению суставного хряща на фоне нарушенного его диффузного питания (Сименач Б.И. с соавт., 1990; Трофимов Н.П., 1980,1982; Dejour Н. et al., 1990) с обнажением субхондрального слоя кости на участках гиперпрессии (Стаматин С.И., 1980; Ушакова O.A., 1990; Coventiy М.В., 1985). Появление нестабильности коленного сустава способствует прогрессированию дистрофического процесса (Кашгай А.Н. с соавт., 1991; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Рябчук Е.П., 1982; Чернов А.П., 1980; Blaimont Р. et al., 1975; Dejour Н. et al., 1987).

Для улучшения микроциркуляции с одновременным дренированием и декомпрессией суставных отделов при гонартрозе широкое распространение в последние десятилетия получили различные методики туннелизации и остеоперфорации (Дубровин Г.М. с соавт., 2002; Ковалев П.В., 2002; Скляренко Е.Т. с соавт., 1981; Ишенин Ю.М. с соавт., 1998; Koshino Т, 1982; Pedersen M.S. et al., 1995; Schneider U. et al., 2000; Tian Y. et al, 1997; Valenti Nin J.R. et al., 1998). Однако, анализ литературных данных показывает, что среди разнообразия технического выполнения туннелизации отсутствует патогенетически обоснованная система ж применения в зависимости от выраженности и тяжести

патологии. Кроме этого, отмечается недостаточное техническое обеспечение данных операций. Очевидно, поэтому неудовлетворительные результаты лечения больных гонартрозом после туннелизации суставных отделов достигают 16,7% случаев (Ишенин Ю.М. с соавт., 2000).

Коррекция биомеханической оси конечности у больных гонартрозом наиболее часто производится посредством «минуоьосгеотомии (Оноприенко Г.А. с соавт., 1990; Попов В.А., 1984; МепЬгн^ Б. е1 а1., 1992; Ьокшп ]. ег а1, 1983; Уа1егй1 №п Ш. а1., 1990) или «плюс»-остеотомии (Драке Р.Б., 1990; Кузьменко В.В. с соавт., 1980; Стаценко О.А. с соавт., 2004; Негта^ои Р. е1 а!., 1987) болынеберцовой кости. Фиксацию костных фрашентов после коррекции деформации осуществляют различными накостными и внутрикостными металлоконструкциями. Положительное влияние корригирующей остеотомии при лечении деформирующего гонартроза отечественные и зарубежные ортопеды (Котельников Г.П. с соавт., 1996; Ушакова О.А., 1982; Шапшал ГЛ., 1973; БешБаг А., 1977; 1окк> РЛ. & а!., 1985; коЬип I е1 а1., 1983; Р., 1979) связывают с

высоким сечением коста вблизи ее субховдральных отделов, что приводит к улучшению микроциркуляции, снижению ВКД, равномерному перераспределению нагрузки на суставные поверхности с созданием условий для регенерации суставного хряща, уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечению, в конечном итоге, анальгетического эффекта операции. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что техническое выполнение традиционных видов корригирующих остеотомии является высоко травматичным в силу массивного рассечения мягких тканей. В случаях «плюс»-остеотомии для заполнения клиновидного дефекта болынеберцовой кости после угловой коррекции деформации используются костные аллотрансплантаты (Драке Р.Б., 1990), аутотрасплангаты из гребня подвздошной кости (Негг^ои Р. е1 а1., 1987) и из диафиза болынеберцовой кости (Кузьменко В.В. с соавт., 1980), что увеличивает объем операции и ее тяжесть. Сложные виды остеотомий в 14%-21,3% случаев сопровождаются интраоперационным переломом «плато» болынеберцовой кости (Попов В.А., 1987; Трофимов Н.П., 1980). Нестабильность костных фрагментов при их фиксации скобками достигает 30% (Харитонов Р.Д., 1977), что требует использования более громоздких накостных фиксаторов, немедленного наложения гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации (Прохоров В.П., 1982). Недостаточная фиксирующая способность накосгао-внутрикосгаых металлоконструкций в 3,7%-8,3% случае проявляется замедленной консолидацией в области остеотомии (Трубников В.Ф. с соавт., 1973; Харитонов Р.Д., 1977), в 3,6%-12,5% случаев - потерей коррекции с образовать трудноизлечимых псевдоартрозов большебфцовой кости (Прохоров В.П., 1982-Трубников В.Ф. с соавт., 1973; Шапшал ГЛ., 1973).

С внедрением в клиническую практику аппаратов внешней фиксации появляютс новые возможности в лечении больных деформирующим гонартрозом: управляемс дозированная коррекция угловой деформации, жесткая фиксация костных фрашентов ранняя функциональная нагрузка. Однако, конструктивные особенности средств внешне фиксации предусматривают только угловой разворот костных фрагментов формированием клиновидного дисгракционного регенерата (Илизаров Г.А. с соавт., 1982

1986; Оноприенко ГА. с соавт., 1990; МоШса р. й а!., 1991) или их фиксацию в корригированном положении (Сименач Б.И. с соавт., 1991; ЕШгщ П. й а1., 1993; Stampfel О. еС а1., 1982; \Vitonski Б. й а1., 1994). Сложное сечение фигурных осгеогомий не позволяет устранять ротационный компонент деформации, производить необходимую центрацию или вентрализацию дистального фрагмент большеберцовой кости (Оганесян О.В. с соавт., 1997; Ушакова О.А., 1990). Кроме этого, в литературе имеются сведения о потере величины коррекции деформации в 23,5% случаев у больных ДОА коленного сустава, которые лечились с помощью аппарата Илизарова (Казанцев А.Б., 1999). Неудовлетворительные исходы лечения больных деформирующим гонартрозом после применения традиционных видов корригирующих операций и их современных модификаций с использованием чрескостного остеосинтеза составляют от 4% до 27% (Зейфарт Г., 1974; Харитонов Р.Д., 1977; Хрулев В.Н. с соавт., 1996; Шапшал ГЛ., 1973; Негти£ои Р., 1996), а ошибки и осложнения достигают 8,3%-31,3% (Попов В.А., 1987; Прохоров В.П., 1982; Трубников В.Ф. с соавт., 1973).

Приведенные факты свидетельствуют о высокой медицинской значимости проблемы лечения гонартроза. В литературе недостаточно сведений о роли и значении декомпрессионно-дрешфующих операций (ДДО) в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом. Кроме этого, не обоснована этиопато генетическая эффективность данных операций и их модификаций с применением аппарата Илизарова. Поэтому требовалось уточнение тактики и технологии применения ДДО в лечебно-реабилитационном процессе больных гонартрозом. Следует уточнить наиболее оптимальные виды оперативных вмешательств и их комбинаций в зависимости от анатомо-функциональных нарушений. Нуждались в уточнении классификационные признаки патологии и их оценка. В литературе недостаточно работ о роли ВКД в генезе мучительного болевого синдрома при ДОА. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Требуют дальнейшей разработки вопросы повышения технической точности коррекции нарушений биомеханической оси конечности с применением устройств для чрескостного остеосинтеза, разработанных на основе аппарата Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода при применении новых и модифицированных методик оперативного лечения ДОА коленного сустава, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений.

Изучение актуальных вопросов ортопедии по данной проблеме позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с ДОА коленного сустава. Вышеизложенные положения определи™ цель настоящего исследования.

ель исследования

Юшнико-теоретическое обоснование эффективности применения декомпрессионно-

«нирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом в зависимости от анатомо-функциональных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить анатомо-функциональные нарушения при гонартрозе, провести их систематизацию, выработать комплекс диагностических мероприятий для определения особенностей и тяжести течения заболевания;

2. Разработать схему объективной интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных гонартрозом;

3. Определить методом математического моделирования рациональные приемы реконструкции берцовых костей при нарушении биомеханической оси конечности;

4. Разработать дифференцированные показания к применению методик декомпрессионно-дренирующих операций у больных гетерогенным гонартрозом в зависимости от стадии заболевания, сочетания поражений различных отделов коленного сустава, особенностей его биомеханического нагружения;

5. Усовершенствовать известные и разработать новые способы и устройства для лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от анатомо функциональных нарушений;

6. Изучить динамику течения послеоперационного периода в зависимости от вида применяемых методик оперативного лечения и характера течения репаративных процессов в тканях коленного сустава;

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сформулировать биологическое обоснование и эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом, проанализировать причины осложнений, выработать методы их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессионно-дренирующие операции при гетерогенном гонартрозе являются составной частью системы комплексного лечения больных как биологически обоснованные, малоинвазивные оперативные вмешательства, повышающие эффективность реабилитации;

2. Во всех случаях комплексное лечение гетерогенного гонартроза должно сопровождаться адекватными консервативными мероприятиями с воздействием на все патогенетические звенья патологического процесса.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе клинических отделений ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА.Илизарова Росмедтехнологий». Изучен процесс реабилитации 314 больных (371 сустав) гонартрозом всех стадий в возрасте от 16 до 76 лет (54,7 ± 0,5 года) в период с 1996 по 2006 год. В процессе исследования использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуклидного, тепловизионного, биохимического, морфологического (гистологического и цитологического) исследований, а также метод двухфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала проводили с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium - 4. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М ± т). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

Научная новизна

Разработана система реабилитации больных гетерогенным гонартрозом с применением декомпрессионно-дренирующих операций в зависимости от стадии процесса и анатомо-функциональных нарушений. Разработан способ сонографической диагностики кисты Бейкера для уточнения струюурной организации синовиальных образований области коленного сустава (Патент № 2195176 РФ). Изучение динамики ВКД в раннем послеоперационном периоде позволило оценить эффективность разработанных операций (Патенты РФ №№ 2193363, 2270629, 2288658. Заявка № 2006124068 РФ, приоритет от 04.07.2006г.; Заявка № 2007119054 РФ, приоритет от 22.05.2007г.) в плане реваскуляризации, декомпрессии и дренирования субхондральных суставных отделов и костномозговой полости большеберцовой кости. Предложены устройства для стандартизации выполнения субхонцральной туннелизации, повышающие техническую точность выполнения операции и ее биологический эффект (Патенты РФ №№ 50101, 53138). Обоснована целесообразность дополнения корригирующей остеотомии субхондральной туннелизапией противолежащих суставных отделов (Патент № 2212204 РФ). Разработаны виды симультанных операций при гонартрозе в зависимости от анатомо-функциональных нарушений и сопутствующей суставной патологии (Патенты РФ №№ 2277878,2282412. Заявка№ 2004125554 РФ, приоритет от20.08.04г.). Впервые обоснована с биомеханической точки зрения необходимость выполнения гиперкоррекции угла деформации при восстановлении оси конечности. Разработана классификация гонартроза и интегральная схема оценки патологии.

На основании данных рентгенологического, сонографического, тепловизионного обследований разработаны диагностические приемы, позволяющие определять вид и стадию OA процесса, активность реактивных изменений в синовиальной среде коленного сустава у больных гонартрозом при выполнении декомпрессионно-дренирующих операций (Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП №№ 43/99; 8/01; 17/01; 29/01; 97/01; 113/02; 9/03). В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства и остеосингеза (Удостоверения РНЦ «ВТО» на РП №№ 43/98; 28/01; 95/01; 96/01; 6/02; 39/03; 40/03; 9/04; 22/05; 26/05; 42/05; 43/06). Разработаны мероприятия по повышению эффективности реабилитации пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств в виде устройства для ортопедической коррекции, предупреждающего развитие нарушений нагрузки конечности на стороне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде (Удостоверение РНЦ «ВТО» на РП № 34/03).

Практическая значимость

В результате комплексного обследования больных гонартрозом уточнены особенности анатомо-функциональных нарушений в коленном суставе в зависимости от стадии ДОА.

На основании изучения результатов лечения выявлена эффективность разработанной системы реабилитации больных гонартрозом, основанной на дифференцированном применении методик ДДО, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, определить осложнения и выработать меры по их предупреждению.

Разработка средств технического обеспечения оперативных вмешательств способствовала упрощению и стандартизации выполнения операций, снижению их травматичное™.

Применение предложенных способов ДДО с учетом анатомо-функциональных нарушений и тяжести течения заболевания позволило улучшить исходы лечения и снизить количество осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования обсуждены в докладах (31) и опубликованы, доложены: ка итоговых научных конференциях РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в 1997г., 2001г, 2006г, на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997г., 1999г., 2000г., 2003г., 2004г., 2005г, 2006г., 2007г., на научно-практических конференциях врачей Курганской области в 1997г, 1999г., 2001г., 2004г, на Ш съезде ортопедов и травматологов России в г. Уфе в ] 998г., на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» в г. Санкт-Петербурге в 1999г., 2000г., 2003г., 2004г., на Международных конференциях в г. Москве в 2000г., 2003г., 2004г, на Российской научно-практической конференции с международным участием в г. Кургане в 2000г., на Всероссийских научно-практических конференциях в г. Н-Новгородс в 2002г, в г. Новокузнецке в 2003г, в г. Ленинске-Кузнецке в 2005г, в г. Кургане в 2004г., 2006г.

Публикации и внедрение результатов исследований

Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, в клинике Научного Центра Реконструктивной и Восстановительной Хирургии ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск, в окружной больнице «Травматологический цешр», г. Сургут. По теме диссертации опубликовано 109 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях. Издано два пособия для врачей. Предложенные вариашы диагностики патологии, новые технологии оперативных приемов, устройства и компоновки аппарата Илизарова для их реализации защищены 9 патентами РФ и тремя приоритетными справками на выдачу патента РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 363 машинописных

8

страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 183 рисунками и 69 таблицами. Список литературы включает 324 работы, из них отечественных - 198, зарубежных -126.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, номер госрегистрации - 01.99.00 09262.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика поступивших на лечение больных

Изучался процесс реабилитации 314 больных (371 сустав) гонартрозом в возрасте от 16 до 76 лет (54,7 ± 0,5 года) в период с 1996 по 2006 год. Женщин было 200 (63,7%), мужчин -114. На пенсии находились 160 больных (50,9%), работали - 149 (47,5%), учились - пять (1,6%). Двусторонний процесс наблюдался у 57 больных (18,15%). Односторонний гонартроз был у 257 больных, в том числе левосторонний - у 132, правосторонний - у 125. В 68,7% случаев давность заболевания была свыше трех лет. Инвалидность имели 6,7% (21) пациентов.

Основными причинами развития гонартроза являлись инволюгивные (обменно-дистрофические) возрастные изменения (49,1%) и различные травмы (44,7%) коленного сустава. Среди травм сустава наиболее часто встречалось повреждение менисков (12,9%). Развитие ОА на фоне дисплазии сустава отмечено в 5,4% случаев, после инфекционных заболеваний - в 0,8% наблюдений.

До поступления в клинику Центра консервативно лечились 248 пациентов. Первично за медицинской помощью обратились 11 человек. В других лечебных заведениях были прооперированы 55 больных. Им выполнено 85 оперативных вмешательств. Большинство составили внутрисуставные операции (75), направленные на улучшение конгруэнтности артикулирующих суставных поверхностей.

Сопутствующая соматическая патология установлена в 209 случаях (66,56%). Наиболее часто встречались гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (65,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта (31,1%). Избыточный вес от 12% до 82% (48,4+2,3%) при поступлении был у 51 больного (16,2%). Среди них преобладали женщины старше 40 лет. Остеохондроз различных отделов позвоночника отмечен у 57 (18,15%) пациентов.

При поступлении в клинику больные (314) жаловались на боли в коленном суставе различной интенсивности, усиливающиеся после нагрузки. Мучительный болевой синдром отмечали у 142 (45,2%) больных (199 суставов) преимущественно субкомпенсированной и декомпенсированной стадий с нарушением биомеханической оси конечности. В остальных клинических случаях наблюдали выраженный (сильный) болевой синдром. Боли в покое беспокоили 223 (71,02%) пациента (254 сустава). У 239 (76,1%>) больных (274 сустава) имелись ночные боли, которые у 59 человек (18,8%) были выраженными и нарушали сон. Все больные с ночным болевым синдромом отмечали увеличение его интенсивности к перемене погоды. Сопутствующие боли в подколенной

области или ощущение «инородного тела» были у 81 пациента (83 сустава), которые у 35 больных иррадиировали в икроножную мышцу, а у пяти - сопровождались явлениями нейропатии по большеберцовому типу. Одиннадцать больных (14 суставов) акцентировали внимание на наличие сопутствующих распирающих болей по ходу болыпеберцовой кости на стороне поражения, периодически усиливающихся в ночное время и при смене погоды.

Гонартроз клинически, наряду с болевым синдромом (100%), наиболее часто проявлялся: нарушением походки (хромота - 92,5%), гипотрофией мышц нижней конечности (93,9%), кошрактурой сустава (84,6%), деформацией нижней конечности (64,7%), уменьшением толерантности к нагрузке (94,6%), снижением качества жизни (100%).

Диагностический алгориш обследований включал выполнение стандартной рентгенографии коленного сустава в трех проекциях (прямая и боковая проекции с максимальным разгибанием, боковая проекция с максимальным сгибанием) для выявления особенностей ОА процесса в суставе. При наличии деформации конечности производили функциональную рентгенографию голени со смежными суставами в 2-х проекциях с нагрузкой исследуемой конечности для определения ее биомеханической оси. В случаях изменения ковдилодиафизарного утла (КДУ) бедренной кости дополнительно назначали рентгенографию бедра со смежными суставами в прямой проекции. Оценку ОА изменений в феморопателлярном отделе сустава проводили по стандартным рентгенограммам сустава и в необходимых случаях по рентгенограмме надколенника в аксиальной проекции по Кпи^оп. Диспластические изменения анатомических структур оценивали по критериям: 1п5а1-8а1уай, В1аскЬогпе-РП1, В1ишепзаа1; симптомам: «террасы», «фасетки», «медиальной и латеральной полупары», «серповидного» надколенника. Рентгенографию коленного сустава выполняли с фокусным расстоянием в 1 метр с целью исключения проекционного увеличения. По показаниям назначали компьютерную томографию, которая позволяла уточнить структурные изменения в субхондральных отделах бедренной, болыпеберцовой костей и надколеннике.

Семиотика заболевания и полиморфизм признаков между клиническими проявлениями и анатомо-функциональными нарушениями при гонартрозе позволили нам с учетом комплексной оценки концептуально систематизировать патологию по стадиям компенсации заболевания. Выделяли три типа (А, В, С) структурных изменений при гонартрозе (табл. 1).

В предложенной систематизации процесса нами наряду с клиническими описаны рентгенологические признаки гонартроза характерные для феморотибиалыюго и феморопателлярного его отделов. Однако, сочетание выраженности патологических проявлений в данных отделах сустава в клинических наблюдениях была различной. Стадию ДОА устанавливали относительно феморотибиалыюго отдела сустава, поскольку изменения в данном отделе в подавляющем большинстве случаев преобладали.

Компенсированную стадию заболевания определяли у 93 больных (104 сустава - 28%), субкомпенсированную - у 107 пациентов (119 суставов - 32,1%), декомпенсированную - у 114 больных (148 суставов - 39,9%). В 72% наблюдений за медицинской помощью пациенты обращались при суб- и декомпенсированной стадиях заболевания. При

двусторонней патологии (57) наиболее часто сочетались декомпенсированные (25), субкомпенсированные (12) и компенсированные (11) стадии процесса.

Таблица 1

Клинико-рентгенологическая классификация гонартроза

Анатомо-функциональные признаки патологии

Тип и форма (стадия) гонартроза

компенсированная

В

суб компенсированная

декомпенснрованная

Болевой синдром

Выраженный без

лекарственной

зависимости

Непостоянный с

лекарственной

зависимостью

Постоянный, мучительный с лекарственной зависимостью

Нестабильность сустава_

Отсутствует

Компенсированная (в пределах 5°)

Выраженная (свыше 6°)

Функция сустава

Амплшуда в полном объеме

Ограничение менее 50%

Ограничение более 50%

Рентгенологические признаки патологии

Биомеханическая

ось конечности не

нарушена;

Уменьшение

высоты суставной

щели в отделах

сустава менее Ъ от

исходной;

Субхондральный

склероз 2-4 мм без

кистоввдной

перестонки

суставных отделов;

Появление

остеофитов (до 2-3

мм) по краям

суставных

поверхностей

мыщелков

бедренной и

большеберцовой

костей,

надколенника;

Заострение

межмыщелковых

возвышений

большеберцовой

кости.

Нарушение биомеханической оси конечности; Уменьшение высоты суставной щели в отделах сустава более 1Л от исходной; Субхондральный склероз 5-7 мм с появлением кистевидной перестройки в суставных отделах; Увеличение остеофитов (до 4-7 мм) по краям суставных поверхностей; Появление гиперпласгических костных разрастаний в области надмьпцелков с уменьшением высоты межмыщелкового пространства бедренной кости; Формирование инконгруэнтности суставных

поверхностей, наличие

хондромныхтел;

Заостреннее

деформацией

межмыщелковых

возвышений

большеберцовой кости.

Нарушение биомеханической оси конечности с инкошруэнтноегью суставных поверхностей; Суставная щель резко сужена или не прослеживается; Субхондральный склероз свыше 8 мм, увеличение числа кист в субхондральных отделах; Значительное разрастание костной ткани (остеофиты свыше 8 мм) по краям суставных поверхностей с увеличением площади их соприкосновения; Усиление гиперпластических костных разрастаний в области надмыщелков, увеличивающих поперечные и продольные размеры сустава, наличие хондромныхтел; Увеличение деформации межмыщелковых возвышений большеберцовой кости, уменьшение высоты и деформация межмыщелкового пространства бедренной

У больных гонартрозом (преимущественно компенсированной стадии) без нарушения биомеханической оси конечности с отсутствием инконгруэнтности суставных поверхностей основные рентгенанатомические параметры коленного сустава были в пределах нормы (КДУ бедренной кости от 4° до 12°, КДУ бсшьшеберцовой кости от 88° до 92°, угол наклона «плато» большеберцовой кости от 4° до 10°).

Деформацию нижних конечностей наблюдали у 202 больных (240 суставов - 64,7%). В том числе у пяти пациентов с двусторонней патологией на одной из конечностей. В большинстве случаев преобладала варусная деформация коленного сустава Валыусная деформация была у 16 больных (4,3%).

В 23,2% случаев при суб- и декомпенсированной стадиях гонартроза (68 больных, 86 суставов) деформация сустава не превышала 5°-15°. Преобладала варусная деформация коленного сустава (59 пациентов, 77 суставов), которая была обусловлена уменьшением КДУ большеберцовой кости от 79° до 85°. Валыусная деформация характеризовалась увеличением КДУ бедренной (от 14° до 24°) и (или) большеберцовой костей (от 92° до 104°).

Наиболее выраженное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей выявлено у 134 больных (160 суставов) преимущественно с декомпенсированным гонартрозом. Деформация сустава (преимущественно варусная - 127 пациентов, 153 сустава) у данных больных превышала 15° (от 15° до 30°). На рентгенограммах наблюдали деконфигурацию кошуров сустава с грубой деформацией суставных поверхностей (появление симптомов «скоса» или «проседания» внутреннего мыщелка большеберцовой кости). На функциональных рентгенограммах голени со смежными суставами в прямой проекции определяли, что скошенная или просевшая часть суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости в момент нагрузки становилась опорной поверхностью большеберцовой кости, что в значительной степени вызывало ее перегрузку. В результате репаративных процессов наступало гиперпластическое разрастание надмьпцелков бедренной косга, что приводило к увеличению поперечного размера сустава

Ограничение разгибания коленного сустава в 87 клинических наблюдениях (79 больных) было обусловлено антекурвационной деформацией в верхней трети большеберцовой кости с увеличением угла наклона ее «плато» от 12° до 32°.

Высокое положение бугристости большеберцовой кости (уменьшение расстояния от бугристости большеберцовой косга до уровня переднего края ее суставной поверхности менее 2,5 см) отмечалось у 58 бальных (66 суставов), что учитывалось при планировании оперативного вмешательства

Наиболее информативным рентгенологическим признаком, отражающим перегрузку суставных отделов, по нашему мнению, являлся субхондральный склероз мыщелков большеберцовой кости. У 83 больных (94 сустава) без нарушения биомеханической оси конечности с гонартрозом преимущественно компенсированной стадии отмечали (в большинстве случаев в медиальном отделе большеберцовой косга) незначительное усиление субхондрального склероза от 2 до 4 мм. Структура метафизарной костной ткани была равномерной, ячеистой, без кистевидной перестройки.

Усиление субхондрального склероза в перегруженном отделе большеберцовой кости (преимущественно медиальном) от 5 до 7 мм наблюдали в основном при субкомпенсированной стадии процесса (88 пациентов, 105 суставов). В метафизарной костной ткани появлялись участки кистевидной перестройки небольших размеров до 6-7 мм в диаметре. При равномерном сужении суставной щели субхоцдральный склероз был одинаково выражен во внутреннем и наружном отделах большеберцовой кости. После чрезмыщелковых переломов (5 больных) наблюдали склероз мыщелков по ходу линии излома, сохраняющийся в течение нескольких лет после травмы.

При декомпенсированном шнартрозе происходило резкое усиление субховдрального склероза (143 больных, 172 сустава). Склеротический процесс распространялся на всю костную ткань наиболее перегруженного мыщелка (в большинстве случаев медиальный мыщелок большеберцовой кости) или обоих мыщелков. Данные изменения были характерны при наличии симптомов «скоса» и «проседания» мыщелков. У 68 больных (89 суставов) отмечали наличие кист средних размеров (от 0,8 см до 1,5 см в диаметре) в мыщелках бедренной кости.

На рентгенограммах у 18 больных преимущественно декомпенсированной стадии заболевания определяли внутрисуставные хондромные тела и гараартикулярные оссификаты от 0,5 см до 1,5-2 см в диаметре.

Рентгенокошпраатое исследование выполнено у 97 пациентов (98 суставов) с гонартрозом всех стадий. В полость коленного сустава вводили 76% раствор урографина от 5 до 15 мл в соответствии с объемом полости сустава Для равномерного заполнения контрастным веществом синовиальной полости коленного сустава осуществляли 5-6 максимальных сгибаний и разгибаний. После чего производили стандартную рентгенографию коленного сустава в трех проекциях.

В 63,3% случаев (61 пациент, 62 сустава) рентгенокошрастной аргрографии отмечали увеличение размеров верхнего заворота коленного сустава Нормальные его размеры определяли в 15,3% случаях, частичную облитерацию - в 21,4%. Наиболее выраженная облитерация полости сустава была выявлена у двух больных после чрезмыщелковых переломов бедренной кости.

При котрастировании 96 коленных суставов у 94 пациентов в 90 случаях (88 больных) было выявлено сообщение их полости через перешеек с полостью кисты в подколенной области. У шести пациентов кошрастное вещество заполняло только полость коленного сустава, хотя клинически и по данным сонографии в подколенной области визуализировалась «киста». В этих случаях проводили прямое контрастирование гигромы по разработанному способу.

Расположение, форма, количество камер и размеры кист подколенной области были различными. Наиболее часто (у 82 больных, 84 сустава - 87,5%) кисты располагались в медиальном отделе подколенной ямки на уровне эпиметафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей (76 суставов - 79,2%), имели две и более камеры (83 сустава -86,5%).

Еще у четырех пациентов определяли синовиальные образования в других отделах коленного сустава: препателлярный бурсит (2), инфраштеллярный бурсит (1), бурсит bursae anserinae (1).

Рентгенологическое обследование позволило объективно определить выраженность патолопш. С увеличением тяжести заболевания происходило увеличение патологических изменений в анатомических сгругаурах коленного сустава.

Сонографическое исследование коленных суставов проведено у 237 больных гонартрозом. Компенсированный гонартроз (83 пациента, 85 суставов - 33,3%) характеризовало наличие гиперэхогенных краевых остеофитов небольших размеров при нормальной высоте суставной щели, отсутствие истончения гиалинового хряща, увеличение толщины синовиальной оболочки до 2,94 ± 0,16 мм и фиброзной капсулы до 4,79 ± 0,11 мм. На стадии субкомпенсации (65 больных, 68 суставов - 26,7%) визуализировалось формирование краевых остеофитов с акустической тенью, сужение суставной щели с выраженным истончением гиалинового хряща и толщиной синовиальной оболочки от 2,9 до 3,5 мм (3,02 ± 0,11 мм) и утолщением фиброзной капсулы до 6,0 мм (4,82 ± 0,13 мм). При декомпенсированном гонартрозе (89 пациентов, 102 сустава - 40%) отмечалось отсутствие суставной щели, резкое истончение гиалинового хряща (менее 1 мм) с образованием грубых и массивных остеофитов по всем краям суставных поверхностей, пролабирование мениска на треть ширины или полное с наличием деформации его внутрисуставной части. Утолщение синовиальной оболочки в отдельных случаях при длительном течении гонартроза достигало 8,0-12,0 мм (в среднем 3,51 ± 0,15 мм).

Сонографическое исследование коленного сустава у больных гонартрозом, сопровождающимся кистой Бейкера, производили по разработанному способу в два этапа (Патент № 2195176 РФ). На первом этапе проводили экспресс-сканирование подколенной области. После определения локалгоации кисты на втором этапе проводили качественную [форма; эхогенность (ан-, гипо-, гипер-, изоэхогенная, гетерогенная); эхоструктура стенок и содержимого (наличие перегородок и включений)] и количественную оценку кислы (длина, ширина, толщина кисты и ее стенки). Проведенные исследования позволили выделил, три периода структурной организации кисты: I период структурной организации кисты (17,7%) характеризовался анэхогенной структурой, киста имела стенки толщиной до 2,6 мм без внуфипросветных структур, П период (прогрессировать структурных изменений - 59,4%) определялся утолщением стенки кисты до 7,9 мм, гипоэхогенной неоднородной структурой ее содержимого с «нежными» перегородками и включениями, III период (окончательной структурной организации кисты - 22,9%) проявлялся толщиной стенки кисты 8,0 мм и более, при этом определялась гетерогенная или изогенная структура, в полости визуализировались перегородки и включения с малым количеством синовиальной жидкости.

Сонографическое исследование показало, что по мере развитая и прогрессирования ОА увеличивались реактивные изменения в синовиальной среде сустава Гонартроз в 76% случаев сопровождался синовигом коленного сустава (определяли расширение заворотов, утолщение синовиальной оболочки), в 38,9% случаев выявлена сопутствуюшзя киста Бейкера. Выраженность структурных изменений капсулы сустава и синовиальных кист увеличивалась в зависимости от длительности течения и тяжести (стадии) гонартроза.

При проведении тепловизионного исследования (43) использовали кошрольные метки из низкотеплопроводного материала, которые укрепляли на коже пациента в проекции верхнего и нижнего полюсов надколенника, бугристости большеберцовой кости по разработанному способу. Низкая теплопроводность метки обеспечивала ее четкую визуализацию, что позволяло локализовать патологический процесс на термотрамме по анатомическим ориентирам.

У пациентов (11) с компенсированным гонартрозом градиент температур между больным и здоровым суставами был невысоким 0,4 ± 0,1 °С. Контуры надколенника прослеживались четко. При субкомпенснрованном ДОА (18) на термограммах отмечалось «разогревание» сустава разной степени выраженности. Кошуры надколенника не определялись или были значительно деформированы. Над пораженным суставом чаще выявляли крупнопятнистую, реже однородную зону гипертермии. Температурный градиент составлял 0,3-2,5°С. При декомпенсированном (14) гонартрозе зона повышенного инфракрасного излучения распространялась на верхнюю треть голени и нижнюю треть бедра. Температурный градиент варьировал в пределах от 1,5 до 4,5°С. У подавляющего большинства больных наблюдали повышение уровня инфракрасного свечения передне-внутренней поверхности сустава.

По результатам денашюметрического обследования (62 пациента) при одностороннем гонартрозе отмечено уменьшение плотности минеральных веществ (ПМВ) в отделах сустава на стороне заболевания на 5,2%-16,3% в сравнении с контралатеральным. У больных гонартрозом без нарушения биомеханической оси конечности ПМВ в медиальных и латеральных мыщелках бедренной и большеберцовой костей отличалась незначительно, что отражало одинаковое распределение нагрузки на суставные поверхности.

Результаты остеосцштшграфии коленных суставов показали, что до лечения в сосудистую фазу исследования у больных (62) гонартрозом в зависимости от стадии определялись гиперваскулярные зоны вследствие повышения притока крови и наличия венозного застоя в субхондральных слоях и прилегающих частях костной ткани: при компенсированной (19) стадии 115,5±15%, при субкомпенсированной (21)-130,6 ± 22%, при декомпенсированной (22) -180,8 ± 41 %. В костную фазу радионуклвдного исследования при компенсированном гонартрозе накопление радиофармпрепарата (РФП) в очагах повышенной фиксации в области мыщелков коленного сустава отражало степень деминерализации и составляло 142Д±18% (Р<0,05). На рентгенограммах изменения структуры костной ткани практически отсутствовали. При субкомпенсированной стадии накопление РФП было равно 239,8±21% (Р<0,01). При декомпенсированной стадии в очагах гиперфиксации значение РФП было самым высоким и составляло 398,2±32% (Р<0,001), что характеризовало степень перестройки костной таани и активность патологического процесса до лечения.

Согласно результатам стимуляциопиой хиятролшагрвфии (70 больных) до лечения различия средних значений амплитуды вызванной биоэлектрической активности мышц бедра и голени пораженной и контралатеральной конечностей у больных компенсированным (13) и субкомпенсированным (37) гонартрозом были статистически не значимы (Р>0,05). Тем не менее, снижение М-ответов (на 19-26%) m.rectus femoris более выражено, чем для ш. vastus

lateralis и m.vastus medialis. В группе пациентов (20) с декомпенсированным гонартрозом М-ответы мьшщ больной конечности были ниже, чем на здоровой на 17-30%, причем для передних групп мьшщ бедра и тлени - статистически значимо (Р<0,05). В предоперационном периоде отмечалась прямая зависимость уровня снижения амплитуды вызванной биоэлектрической активности мьшщ бедра и голени от стадии гонартроза

По результатам стабилометрического исследования статической устойчивости установлено, что положение общего центра давления (ОЦЦ) в стабилометрической системе координат зависило от функционального доминирования конечности (правой или левой), стороны поражения (односторонний, двусторонний), стадии гонартроза и интенсивности болевого синдрома. Как у больных (39), так и у здоровых (46) людей при 3-5 минутном мониторинге произвольного стояния выявлялись области в стабилометрической системе координат, диапазон варьирования ОЦЦ в которых минимален - функциональный оптимум устойчивости (ФОУ). Локализация ФОУ регистрировалась на 2-3 минуте мониторирования. У здоровых обследуемых в 71% случаев ОЦЦ при произвольном стоянии находился справа от центра системы координат и лишь в 29% случаев - слева.

При анализе опорных реакций в зависимости от стадии гонартроза наибольшие значения достоверности различий выявлены для показателей, характеризующих диапазон и плошадь варьирования ОЦЦ при тестировании. При одностороннем декомпенсированном гонартрозе диапазоны варьирования ОЦЦ (правосторонний - 515,04 ± 43,93 у.е.; левосторонний - 229,33 ± 32,52 у.е.) за 4-х секундный интервал тестирования значительно выше, а отличия статистически более надежны, чем диапазоны варьирования ОЦЦ (правосторонний -113,14 ± 2,28 у.е.; левосторонний - 83,88 ± 2,13 у.е.) при субкомпенсированном OA процессе. При этом, площадь варьирования ОЦЦ при правостороннем гонартрозе была в 1,3-2,2 раза больше, чем при левосторонней локализации заболевания. В случаях двусторонней патологии наблюдаемая тенденция сохранялась. С увеличением стадии заболевания возрастали диапазон и площадь варьирования ОЦЦ (субкомпенсированный - 59,36 ± 7,85 у.е.; декомпенсированный -145,7 ± 5,01 у.е.) за 4-х секундный интервал тестирования, однако, средние значения показателей варьирования ОЦЦ при стоянии были ниже (Р<0,05), чем в обследованных группах с односторонней локализацией заболевания и оказались ближе всего к цешру системы координат.

Анализ особенностей иммунологического статуса у больных (35) гонартрозом суб- (16) и декомпенсированной (19) стадий с нарушением биомеханической оси конечности до лечения показал следующее: абсолютное число лимфоцитов периферической крови при данной патологии до операции достоверно не отличалось от значений контрольной группы. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) был нормальным, преобладали молекулы крупного и среднего размера Количество активированных Т-лимфоцигов практически в д ва раза превышало значения контроля и находилось на верхней границе возрастной нормы. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (CD4/CD8) в опытной труппе составлял 1,77±0,21, в контрольной группе - 2,1 ±0,35. Инггерлейкин-ip в периферической крови практически здоровых людей с отсутствием клинических проявлений остеоартроза не определялся, а у больных гонартрозом выявлялся в незначительных количествах. Иммунный статус пациентов характеризовался умеренными нарушениями, преимущественно в

гуморальном звене иммунитета (гипериммуноглобулинемия в). Регистрируемые иммунологические изменения отражали реакцию организма на вялотекущий воспалительный процесс в коленных суставах.

При биохимическом исследовании синовиальной жидкости (46) отмечено нарастание изменений в ее составе в зависимости от стадии гонартроза. По сравнению с нормой на всех стадиях ДОА количество белка повышено почти в 2 раза (на 70,5%-99,4%), значения уроновых кислот (компонента гиалуроновой кислоты - основного составляющего синовиальной жидкости) достоверно (Р<0,05) снижены на 30%46°£, достоверно (Р<0,05) возрастание на 44,2%-62,5% содержания сиаловых кислот. Увеличение степени сульфатирования гликозаминогликанов (ГАГ) при компенсированном (18) и декомпенсированном (14) гонартрозе (по отношению сульфатов к уроновым кислотам) характерно для процессов дегенерации в синовиальных тканях. На стадии субкомпенсации (14) количество сульфатированных ГАГ стремиться к нормальным значениям за счет возрастания количества уроновых кислот и снижения количества сульфатов.

Для оценки тяжеспш патологии и эффеютвноспш реабилитации пациентов с гонартрозом нами разработана схема комплексной оценки, которая состоит из объективных и субъективных критериев. Объективные критерии включают семь клинико-рентгенологических признаков (походка - ИП; деформация - ИД; мышечная сила - ИМС; функция сустава - ИФ; нестабильность - ИН; субхондральный склероз - ИСС; остеопороз -ИО), субъективные критерии - три признака (болевой синдром - ИВ; толерантность к нагрузке - ИТ; качество жизни - ИКЖ), балльную оценку которых устанавливали на основании данных, полученных от пациента. Оценку каждого признака в соответствии с клинической или рентгенологической характеристикой, представленной в оценочной схеме, производили по трехбалльной системе. Характеристику, соответствующую отсутствию или непостоянному болевому синдрому с незначительной интенсивностью, относительно высокой толерантности к физической нагрузке (ходьбе) с полной функцией сустава и отсутствием ею нестабильности, хорошему качеству жизни, расценивали по каждому признаку максимальным значением балльной оценки, равной 3. Наличие непостоянного болевого синдрома с относительной лекарственной зависимостью, ограниченной толерантности к физической нагрузке со снижением амплитуда движений в суставе до 50% и незначительной его нестабильностью при периодическом использовании дополнительных средств опоры (трость), снижеше качества жизни расценивали значением балльной оценки по признакам патологии, равной 2. Постоянный болевой синдром с лекарственной зависимостью, резко сниженную толерантность к физической нагрузке и снижение амплшуды движений в суставе более 50% с наличием выраженной его нестабильности при постоянном использовании дополнительных средств опоры (трость, костыли), низкое качество жизни расценивали значением балльной оценки по каждому признаку патологии, равной 1.

Цифровое значение баллов определяло индекс данного признака Сумма индексов признаков объективных и субъективных критериев, поделенная на количество агагомо-функциональных признаков (их 10), выбранных для оценки, определяла средний индекс

(СИ). По формуле (1) до лечения вычисляли СИ патологаи, в ближайшие и отдаленные сроки - СИ результатов лечения:

1. СИ= (ИП+ИД+ИМС+ИФ+ИН+ИСС+ИСИ-ИБ+ИТ+ИКЖ):10.

Хорошим анатомо-функциональным результатом считали, когда СИ составлял от 2,2 до 3,0 баллов. Удовлетворительный результат лечения характеризовался СИ от 1,7 до 2,1 балла. К неудовлетворительным анатомо-функциональным результатам лечения относили случаи, когда СИ был менее 1,7 балла(от 1,0 до 1,6 балла).

Оценку эффективности реабилитации (ЭР) определяли по формуле (2):

2. ЭР=СИ результата лечения - СИ патологии.

Высоким потенциалом реабилитации считали, когда ЭР составляла от 0,5 до 1,0 балла. Удовлетворительный потенциал реабилитации характеризовался ЭР в диапазоне от 0,1 до 0,4 балла. К неудовлетворительному потенциалу реабилитации относили случаи, когда ЭР была менее 0,1 балла

Поскольку болевой синдром является ведущим в клинической картине гонархроза и вынуждает больного обращаться за медицинской помощью его оценку дополнительно проводили по цифровой рейтинговой шкале «N118 - 5 баллов» для углубленного изучения динамики интенсивности боли в зависимости от проводимых лечебных мероприятий. Характеристику болевого синдрома по шкале оценивали в баллах: нет болей - 0 баллов, легкая боль - 1 балл, умеренная - 2 балла, сильная - 3 балла, очень сильная - 4 балла, мучительная - 5 баллов. Оценку болевого синдрома производили при различных состояниях: днем, в покое (£77), при движении (БД) и в ночное время (БН). Общая оценка болевого синдрома складывалась из суммы оценок при различных состояниях и определялась по формуле (3):

3. ОБ=БП +БД +БН, где 0/>—общий болевой синдром.

Методики декомпрессионно-дренирующей субхондральной веерной . туннелизации суставных отделов

Методики декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных отделов использованы при лечении 117 больных (131 сустав) гонартрозом компенсированной (79,4%) - тип А, субкомпенсированной (19,1%) - тип В и декомпенсированной (1,5%) -тип С стадий без нарушения биомеханической оси конечности с выраженным болевым синдромом, который не купировался курсами общепринятой медикаментозной терапии. Удельный вес декомпрессионно-дренирующей туннелизации суставных отделов составил 37,3% наблюдений (35,3% по суставам). До лечения СИ патологии в данной группе больных был 1,64 ± 0,02 балла. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «ЫЯЯ - 5 баллов» равнялась 6,42 ± 0,29 баллам. Наиболее выраженными были боли при движении, которые составили 3,50 ± 0,09 балла (54,5% от общего болевого синдрома). Соответственно ночные боли и боли в покое имели значения 1,41 ± 0,10 балла (22%) и 1,51 ±0,12 балла (23,5%).

Для лечения 50 больных (58 суставов) гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий была применена базовая методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной веерной туннелизации суставных отделов (Патент № 2193363 РФ). Последовательность выполнения методики была следующей. После пункции коленного сустава в его верхний заворот вводили 20-30 мл 0,25% раствора новокаина до упруго-эластического напряжения тканей. Иглу удаляли. Производили редрессацию коленного сустава посредством 3-5 кратного пассивного сгибания и разгибания голени. У верхне-наружного, верхне-внутреннеш и нижне-наружного краев надколенника выполняли пункцию сустава. Под давлением шприцами полость сустава промывали 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25% раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляли. Фронтально в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей спицей выполняли веерные субхондральные туннелизации в виде конуса. В зависимости от преимущественной локализации болевого синдрома, связанного с хронической перегрузкой и увеличением субхондрального склероза соответствующего отдела (отделов) сустава, методику применяли в трех вариантах (рис. 1 а, б, в): с односторонней туннелизацией (35) медиальных (рис. 1 а) или латеральных (6) мыщелков (рис. 1 б) бедренной и большеберцовой костей и с двусторонней субхоцдральной туннелизацией (17) суставных отделов коленного сустава (рис. 1 в). Во всех случаях применения методики выполняли косопродольную туннелизацию надколенника.

а б в

Рис. 1. Схемы веерной субхондральной туннелизации суставных отделов коленного сустава: а) односторонней туннелизации медиальных субхондральных отделов; б) односторонней туннелизации латеральных субхондральных отделов; в) двусторонней туннелизации субхондральных отделов.

У 23 больных в костномозговой канал большеберцовой кости после перфорации кортикального слоя сверлом вводили иглу марки И-65 или канюлированный винг-фиксатор с целью дренирования внутриканальной гипертензии. На операции измерение ВКД производили сразу после установки иглы или канюлированнош винта-фиксатора и непосредственно после выполнения туннелизации. В дальнейшем дренирование и кошроль ВКД проводили в течение первых пяти дней послеоперационного периода

Положительный эффект операции по разработанному способу заключался в реваскуляризации и декомпрессии субхондральных суставных отделов, в расправлении облитерированных заворотов для улучшения циркуляции синовиальной жидкости и трофики суставного хряща, в улучшении синовиальной среды за счет удаления измененной синовиальной жидкости из сустава, содержащей метаболические продукты обмена веществ с протеолигической активностью, которые способствуют подцер- жанию хронического воспаления, и в ее обновлении со смещением рН в щелочную сторону для купирования явлений синовита. Увеличение амплитуды движений в суставе достигалось посредством гидравлической инсгилляции заворотов с последующей редрессацией сустава.

Пациентам (7) с гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий с мучительным болевым синдромом при нагрузке, в ночное время проведение базовой методики субхондральной туннелизации дополняли потенцирование,и анальгетического эффекта по разработанному способу (Патент № 2288658 РФ) посредством последовательного и медленного капельного введения в костномозговую полость большеберцовой кости через канюлированный винт-фиксатор местного анестетика (0,25% раствор новокаина 5,0) и сосудистого препарата (0,5% раствор персантина - аналог курангила (дипиридамола) для внутривенного введения 2,0 мл).

Патогенетический эффект воздействия на механизмы боли заключался в том, что введение местного анестетика в костномозговую полость большеберцовой кости приводило к блокаде эндостальных болевых рецепторов (ноцирецепторов) и после всасывания препарата и его распространения по венозной системе коленного сустава - к блокаде болевых рецепторов в его тканях и снятию рефлекторного спазма мышц с увеличением амплитуды движений в суставе. Введение сосудистого препарата способствовало улучшению местного кровообращения, дренированию венозного стаза. Комбинированное воздействие на патогенетические механизмы боли обеспечивало более ; выраженный анальгетический эффект. Срок стационарного лечения больных по базовой методике субхондральной туннелизации суставных отделов, в том числе и с потенцированием анальгетического эффекта, составил 41,84 ± 1,49 дня.

Шести пациентам (9 суставов) с гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий, сопровождающимся мучительными ночными болями в коленном суставе с их иррадиацией по ходу диафиза большеберцовой кости, когда на рентгенограммах определялось утолщение кортикальных пластинок с уменьшением просвета костномозгового канала, базовую субхондральную туннеяизацию суставных отделов выполняли одновременно с секторальной туннелизацией большеберцовой кости в проекции ее костномозговой полости по разработанному нами способу (Патент №

2270629 РФ) посредством формирования перпендикулярно ее продольной оси по цешру поперечного сечения кости во фронтальной плоскости 8-10 спицевых туннелей на равноудаленном между собой расстоянии. Расширенная туннелизация костей вызывала более стойкий декомпрессионный эффект. Срок стационарного лечения больных по данной методике составил 49,33 ± 3,15 дня.

У 63 больных (64 сустава) гонартрозом компенсированной и субкомпенсированной стадий и наличием синовиального образования, после иссечения кисты производили субхондральную веерную туннелизацию суставных отделов, что определялось патогенетическими принципами лечения больных. Этап операции по иссечению кисты Бейкера выполняли с помощью разработанного способа (Патент № 2277878 РФ). Цветное интраоперационное контрастирование метиленовым синим позволяло выявлять все камеры синовиального образования и после их радикального иссечения проводить полную герметизацию капсулы сустава с последующей сухожильно-мышечной пластикой местными тканями. Характерно, что при иссечении кисты по новому способу ее рецидивов не наблюдалось. Иссечение препателлярной и инфрапателлярной бурс (3) выполняли по общехируршческим принципам. Иммобилизацию коленного сустава осуществляли гипсовой лонгетой в течение трех недель (20,88±0,09 дня). После чего больные приступали кЛФК сустава. Срок стационарного лечения по данной методике составил 44,87±1,07 дня.

При выраженном артрозе феморопателлярного сочленения с целью ликвидации пшерпрессии веерным движением тенотома надсекали поперечные поддерживающие надколенник связки.

В ходе исследований, учитывая то, что дегенеративно-дистрофический процесс поражает все суставные отделы коленного сустава, в 2003 году была выработана концепция тотальной туннелизации суставных отделов, которая предусматривала дополнение базовой методики туннелизации двусторонней субхондральной туннелизацией суставных поверхностей бедренного ложа надколенника

Для стандартизации выполнения приемов субхондральной туннелизации с целью максимального охвата по объему субхондральных отделов и равномерного распределения туннелей в мыщелках бедренной и болыдеберцовой костей был разработан «Направитель для спиц» (Патент № 53138 РФ). Формирование туннелей с помощью устройства выполняли в пределах определенной, по показаниям, зоны воздействия. Угол введения спицы и глубину ее погружения определяли до операции по рентгенограмме коленного сустава пациента в прямой проекции, что предупреждало повреждение суставного хряща

Для более эффективной декомпрессии при проведении туннелизации использовали предложенный нами «Костный перфоратор» (Патент № 50101 РФ). Наличие продольного паза в перфораторе позволяло эффективно дренировать субхондральные отделы и осуществлять «мозаичную» пластику костной стружкой, что способствовало пролонгированию стимулирующего воздействия репаративного ангио- и остеогенеза на субхондральную костную ткань.

Послеоперационный период протекал гладко с минимальными изменениями общего состояния и лабораторных показателей у пациентов различного возраста, что подтверждало малотравматичность методик декомпрессионно-дренирующей

туннелизации суставных отделов. Изучение динамики ВКД в раннем послеоперационном периоде показало, что до операции у больных определялись высокие цифры ВКД (15,39±1,94 мм рт. ст.), которые в 3,1 раза превышали его нормальные значения. Непосредственно после применения базовой методики субхондральной туннелизации у больных (16) ВКД снижалось на 21% от исходного уровня. В последующие дни ВКД снижалось и на пятые сутки составляло 46% от исходного уровня. Клинически у всех пациентов данной группы на вторые сутки после операции исчезали или уменьшались боли в покое и при ходьбе. Больные в 85% случаев отмечали исчезновение или уменьшение ноющих ночных болей. В случаях (7) потенцирования анальгетического эффекта отмечалось более значительное снижение ВКД на 37%. У пациентов в течение 5 дней боли в коленном суставе в покое исчезали полностью. Легкие боли отмечались только при ходьбе. Дополнение базовой методики секторальной туннелизацией в проекции костномозговой полости большеберцовой кости вызывало в 100% случаев еще более выраженный декомпрессионный эффект. До операции у пациентов данной группы определялись самые высокие цифры ВКД (20 мм рт. ст.). После операции ВКД резко снижалось и к третьим суткам достигало нормальных значений (5 мм рт. ст.), что клинически проявлялось уменьшением интенсивности всех видов боли. Осложнения после декомпрессионно-дренирующей туннелизации встретились в 6 случаях (4,6%). В раннем послеоперационном периоде наблюдали: краевой некроз мягких тканей вокруг винта-фиксатора (1), поперечный перелом надколенника (1) после его веерной туннелизации во фронтальной плоскости из одной точки, прорезывание швов в подколенной области (1). Данные осложнения привели к увеличению сроков стационарного лечения. Краевой некроз мягких тканей зажил вторичным натяжением после удаления винта-фиксатора с применением мазевых повязок. Перелом надколенника после репозиции отломков был фиксирован аппаратом Илизарова до сращения. При прорезывании швы бьши наложены повторно. После чего заживление раны шло первичным натяжением. В ближайшие сроки (через 2-4 месяца после операции) бьши выявлены: лигатурный свищ (1) в подколенной области и поперечный перелом наколенника (1), что потребовало соответствующего оперативного лечения в стационарных условиях. Профилактикой переломов надколенника послужили разработанные нами рациональные способы туннелизации (продольная и косопродольная), которые не ослабляли его механическую прочность на разрыв при напряжении четырехглавой мышцы бедра. В последующем при рациональной туннелизации надколенника подобных серьезных осложнений не наблюдали. В отдаленные сроки (через 2,5 года после операции) отмечали частичный рецидив кисты Бейкера (1) на фоне прогрессирования гонартроза. Больной амбулаторно был проведен курс консервативной терапии с положительным эффектом. Осложнения, повлиявшие на результат лечения, в данной группе больных составили 2,3% (3).

Изучение ближайших результатов лечения больных гонартрозом методом туннелизации показало, что уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в 99% случаев (116 больных, 129 суставов), увеличение толерантности к нагрузке - в 85,5% (100 пациентов, 109 суставов), улучшение качества жизни - в 84,6% (99 больных, 108 суставов). Рентгенологически в 35,9% случаев (у 42 больных, 47 суставов) наблюдалась

положительная динамика перестройки эпиметафизарных отделов бедренной и болынеберцовой костей, надколенника с уменьшением субхондрального склероза и улучшением структуры субхондральной костной ткани. В остальных наблюдениях (64,1%) усиления субхондрального склероза относительно исходных данных не отмечалось. Хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 112 (85,5%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - в 17 (13%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у одной больной (два сустава - 1,5%) гонартрозом декомпенсированной стадии. СИ ближайших результатов лечения составил 2,38 ± 0,02 балла, соответственно эффективность лечения - 0,74 балла, что характеризовало высокий уровень реабилитации. Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «N115 - 5 баллов» снизилась до 2,78 ±0,19 балла (43,3% от исходного уровня).

Отдаленные результаты лечения гонартроза с помощью методик декомпрессионно-дренирующей туннелизации изучены у 89 (76%) больных (101 сустав). Уменьшение интенсивности болевого синдрома в сравнении с дооперационным наблюдалось у 87 (97,7%) пациентов (98 суставов). Высокую и умеренную толерантность к нагрузке отмечали 72 (80,9%) больных. Улучшение качества жизни констатировали 74 (83,1%) пациента Рентгенологически уменьшение субхондрального склероза в суставных отделах отмечено в 70,8% наблюдений (у 63 пациентов, 69 суставов). Умеренное его усиление наблюдалось в 26,9% случаев (у 24 больных, 28 суставов). Выраженный субхондральный склероз определялся у двух пациентов (четыре сустава).

Данные костной денситометрии подтверждали положительную рентгенологическую динамику перестройки суставных отделов коленного сустава После проведения субхондральной спицевой туннелизации ПМВ на 14-45 дни снижалась во всех исследуемых отделах коленного сустава, наиболее заметно на 45-й день - до 74,5%-79,3% от исходного уровня (Р<0,001). На 150-й день отмечено отчетливое увеличение ПМВ. В дальнейшем (через 420 дней после операцш) ПМВ равномерно увеличивалась и через 1,5 года после оперативного лечения (540 дней) возвращалась к исходным значениям.

В процессе остеосцинпшграфического исследования установлено, что ускорение кровотока исследуемой области на 20±10% (Р<0,05) от исходного уровня с усилением обменных процессов в тканях коленного сустава после туннелизации сохранялось до одного года. Это свидетельствовало об усилении микроциркуляции в субхондральных отделах сустава и в проекции диафиза кости после секторальной туннелизации, что подтверждало реваскуляризирующий эффект данных операций при гонартрозе. В отдаленные сроки после лечения при уменьшении клинических проявлений артроза уровень кровотока приближался к исходным значениям, а интенсивность репаративных процессов снижалась в еще большей степени и составляла при компенсированной стадии 135,5%, при субкомпенсированной - 205,3%, при декомпенсированной - 322,3%.

По данным инфракрасной термографии (24 больных) и лазерной допплеровской флоуметрии через 1 год после применения веерной субхондральной туннелизации нормализуется кровообращение в тканях коленного сустава и его тепловизионная картина. В 32% наблюдений отсутствовала даже незначительная разнивд в значениях капиллярного кровотока симметричных участков кожи над областью коленного сустава При этом на

термограммах регистрировалось значительное уменьшение температурной асимметрии. В 35 % случаев наблюдалось отсутствие зон гипертермии в проекции пораженного сустава, четко прослеживались кошуры надколенника.

При изучении данных ультрасонографии (68) после туннелизации в 73,5% случаев отмечено уменьшение толщины капсулы коленного сустава, что отражало снижение активности воспаления и реактивных изменений в синовиальной среде сустава.

С помощью атшуляционной электромиографии (22) было установлено, что разработанные в РНЦ «ВТО» методы лечения гонартроза туннеяизацией суставных отделов, характеризуются щадящим воздействием на нервно-мышечные структуры. Это доказывает биологичность новых технологий декомпрессионно-дренирующих операций. М-ответы стабилизировались на уровне, близком к дооперащюнному через 12-18 месяцев после операции.

Морфологическое изучение синовиальных кист позволило подтвердить стадийность течения патологического процесса (хронического продуктивного воспаления). При компенсированном гонартрозе макроскопически стенки кист были тонкими. Гистологически определялись минимальные изменения в виде очаговой гиперплазии в сочетании с отеком слоев капсулы сустава вследствие присутствия очагов лимфоидной инфильтрации и кровоизлияний без деструкции и метахромазии. Цитологически в синовиальной жидкости присутствовало минимальное количество клеток лимфогистиоцигарного ряда. Макроскопически в стадии субкомпенсации наблюдалось утолщение стенок свыше 1,5 мм, появление спаек и рубцового сморщивания кист. Гистологически отмечалось увеличение очагов гиперплазии синовиальной оболочки с участками грануляционной ткани и дистрофическими изменениями с признаками продуктивного воспаления. Формирование тяжей соединительнотканных клеток в синовиальной выстилке способствовало ее сморщиванию с образованием спаек и перегородок, что обуславливало появление многокамерносги кист. На данной стадии формировались очаги деструкции в виде гомогенизации подлежащей фиброзной ткани. Скопления малодифференцированных соединительнотканных клеток с лимфоидными инфильтратами вокруг мелких сосудов приводило к уменьшению их просвета Цитологически увеличение количества макрофагов в синовиальной жидкости подтверждало наличие хронического синовита, т.к. их функция заключается в поглощении и переработке синовиальной жидкости, секретируемой покровными клетками. Контактное взаимодействие лимфоцитов с макрофагами свидетельствовало о присоединении к воспалению аутоиммунного компонента. Появление деструктивных изменений в стенках синовиальных образований с присоединением аутоиммунного компонента подтверждало необратимость структурных изменений. При декомпенсированной стадии толщина стенок синовиальных образований значительно увеличивалась (8 мм и более), что являлось следствием прогрессирования хронического продуктивного воспаления. Гистологически нарастали дистрофические изменения с явлениями метахромазии синовиального слоя, его заменой волокнистой соединительной тканью с участками разволокнения и появления в отдельных гипертрофированных ворсинах микропетрификатов. Дегенеративные изменения в стенках сосудов нарастали и проявлялись их утолщением и

склерозированием. Цитологическая картина синовиальной жидкости практически не отличалась от стадии субкомпенсации. Данные структурные изменения являлись еще более не обратимыми.

В отдаленные сроки хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 76 (75,25%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - в 22 (21,78%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у двух больных (три сустава - 2,97%) гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий. СИ отдаленных результатов лечения составил 2,28 ± 0,04 балла, соответственно эффективность реабилитации - 0,64 балла (высокий уровень реабилитации). Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» снизилась до 2,85 ± 0,11 балла (44,3% от исходного уровня).

Сравнительное изучение отдаленных анатомо-функциональных исходов операций свидетельствует о сохранении высокого реабилитационного эффекта лечения больных гонартрозом применением методик декомпрессионно-дренирующей туннелизащш. Согласно выполненных нами исследований неудовлетворительные исходы были получены только в 3% случаев. В том числе у одной больной (два сустава) гонартрозом декомпенсированной стадии с нарушением биомеханической оси конечности, которой методика декомпрессионно-дренирующей субхондральной туннелизации была применена в качестве основного вида лечения при наличии общесоматических противопоказаний к более радикальным операциям, и у одной больной с частичным рецидивом кисты Бейкера на фоне протрессирования субкомпенсированного гонартроза.

Анализ полученных данных по достижению высокой результативное™ оперативного лечения гонартроза (97%) подтвердил правильность выбора дифференцированных показаний к применению высокотехнологичных способов ДЦО, а также их комбинированного воздействия на все патогенетические звенья заболевания. Тотальная декомпрессионно-дренирующей туннелизация, являясь составной частью комплексного лечения в сочетании с адекватной патогенетически обоснованной консервативной терапией, обеспечивает улучшение микроциркуляции, способствует декомпрессии субхондральных отделов и костномозговой полости большеберцовой кости посредством снижения ВКД и его выравниванием с давлением в окружающей костной ткани, что приводит к купированию болевого синдрома. Наблюдается приостановка прогрессировать ДОА. Ремиссионный период по анальгетическому эффекту при гонар грозе, по нашим данным, в среднем составляет около Зх лет (3,10 ± 0,13 года), а в отдельных наблюдениях достигает 4-5 лет, что превышает известные литературные данные по срокам ремиссии болевого синдрома в 1,5-2 раза

Методики декомпрессионно-корригирующнх остеотомий

Методики декомпрессионно-корригирующих остеотомий применены для лечения 202 больных (240 суставов) гонартрозом субкомпенсированной (39,2%) - тип В и декомпенсированной (60,8%) - тип С стадий с нарушением биомеханичекой оси конечности и выраженным болевым синдромом. В том числе у пяти больных с двусторонним гонартрозом на одном из суставов. До лечения все пациенты отмечали низкую эффективность и непродолжительный период ремиссии болевого синдрома после

консервативного лечения. Удельный вес всех методик декомпрессионно-корригирующих остеотомий составил 62,7% наблюдений (64,7% - по суставам). До лечения СИ патологии в данной группе больных был 1,43 ± 0,01 балла. Средняя интенсивность общего болевого сицлрома по «NRS — 5 баллов» равнялась 5,38 ± 0,16 баллам. Наиболее выраженными были боли при движении, которые составили 3,64 ± 0,08 балла (67,7% от общего болевого синдрома). Соответственно ночные боли и боли в покое имели значения 0,98 ± 0,09 балла (18,2%) и 0,76 ± 0,06 балла (14,1%).

Для лечения 102 больных (120 суставов) гонартрозом суб- и декомпенстированной стадий применяли базовую методику надбугорковой остеотомии болъшеберцовой кости с щннелизацией (уставного отдела бедренной кости и надколенника (Патент № 2212204 РФ). Надбугорковую остеотомию болъшеберцовой кости выполняли, когда вершина деформации локализовалась выше ее бугристости, при расстоянии от переднего края суставной поверхности болъшеберцовой кости до ее бугристости не менее 2-2,5 см, при фронтальной нестабильности сустава менее 5° и отсутствии декомпенсированных ОА изменений в феморопателлярном отделе сустава. Операция по способу заключалась в гидравлическом лаваже коленного сустава с последующей его редрессацией, выполнении поперечной надбугорковой остеотомии болъшеберцовой косга и чрезголовчатой остеотомии малоберцовой кости с устранением угловой деформации и центрацией дистального фрагмента болъшеберцовой кости относительно продольной оси конечности, фиксации костных фрагментов в корригированном положении с помощью специального устройства, проведении декомпрессионно-дренирующей туннелизации мыщелков бедренной кости и надколенника.

Для выполнения предоперационных расчетов коррекции оси конечности методом математического моделирования нами было проведено биомеханическое проектирование реконструкции берцовых костей. При анализе силовой ситуации, возникающей в коленном суставе, рассматривали бедренную кость как двухопорную балку. Опорами являлись центральные точки зон контакта мыщелков бедренной кости с суставной поверхностью болъшеберцовой кости голени (рис. 2).

При варусной деформации коленного сустава линия действия нагрузки Р/2 (половина веса тела) при двухопорном стоянии (рис. 2 а) проходит за пределами опор. Имеем случай нагружения балки силой вне пролета (рис. 2 б). R( и R2 - силы реакций, действующие на .мыщелки бедренной кости, направлены в противоположные стороны. R, - сила сжатия медиального мыщелка бедренной кости (сила действующая со стороны голени). R2- сила противодействующая растяжению латерального отдела коленного сустава. Из уравнений равновесия балки находили:

P/2=Rl-R1; R, = Р/2(a/l);R2=Р/2 (ЬД); R,/R2-a/b (1)

Из уравнений равновесия балки видно, что сила Ri больше по величине силы R2.

После устранения варусной деформации сустава до нормокоррекции с центрацией дистальных отделов конечности относительно биомеханической оси конечности, при двухопорном стоянии, линия действия нагрузки Р/2 проходила через центр сустава между опорами балки (рис. 2 в). Силы реакций Р/4, действующие на мыщелки бедренной кости,

совпадали по направлению, являлись силами сжатия и равны между собой. Равновесие в суставе, в данном случае, было возможно практически без функционирования латеральных мягкотканных структур коленного сустава, участвующих в его стабилизации.

Рис. 2. Схемы нагружения коленного сустава. Обозначения: Р - вес тела; Я], Р/4 - силы действующие на мыщелки бедренной кости; а, Ь, I, А - геометрические параметры точек приложения векторов сил. а) нагружение сустава в двухопорном периоде при наличии деформации; б) нагружение мыщелков сустава в двухопорном периоде при наличии деформации; в) нагружение сустава в двухопорном периоде после коррекции оси; г) нагружение сустава в одноопорном периоде после коррекции оси; д) нагружение мыщелков сустава в одноопорном периоде после коррекции; е) нагружение сустава в одноопорном периоде после гиперкоррекции оси.

Однако, в одноопорный период линия действия нагрузки Р мигрирует в сторону нагружаемой конечности и проходит за пределами сустава (рис. 2 г, д). Вновь имеем случай вне опорного нагружения балки, рассмотренный выше (рис. 2 б). Зависимости (1) между силовыми факторами и геометрическими параметрами оставались прежними. В период одноопорного стояния Я, > Я2.

При увеличении угла коррекции деформации (гиперкоррекции) на угол р (рис. 2 е) механическая ось конечности отклонялась латеральнее центра коленного сустава. В данном случае нагрузка Р действует по отношению к центру сустава на меньшем плече по сравнению со случаем нормокоррекции, приведенным на рис. 2 г, что приводит к сохранению равновесия нагрузки на суставные поверхности в одноопорном периоде нагружения. Для эффективной разгрузки перегруженного отдела коленного сустава допустимая величина смещения биомеханической оси от центра сустава в противоположную сторону должна составлять от 1/8 до 1/6 длины мыщелков. Вышесказанное применимо и к вальгусной деформации коленного сустава.

В зависимости от выраженности и распространенности основной и сопутствующей патологии, а также анатомических особенностей строения костей голени методика

надбугорковой остеотомии применялась в различных вариантах. При сопутствующей деформации бедренной кости (3) коррекцию оси одномоментно дополняли посредством надмыщелковой остеотомии. При анатомически низком положении головки малоберцовой кости больным (10) выполняли только поперечную надбугорковую остеотомию большеберцовой кости. Д ля разгрузки феморопателлярного отдела сустава у 11 больных с ретропателлярным болевым синдромом и сужением суставной щели (субкомпенсированный артроз) осуществляли вентрализацию бугристости большеберцовой кости посредством перемещения дистального фрагмента кости кпереди на 0,5-1,0 см (0,66 ± 0,01 см) после выполнения надбугорковой остеотомии. В том числе в трех случаях для более эффективной декомпрессии феморопателлярного сочленения при ограниченной подвижности надколенника во фронтальной плоскости вентрализацию бугристости дополняли частичным рассечением боковых поддерживающих надколенник связок. У больных (2) с посправматическим гонартрозом при сопутствующей диафизарной деформации и укорочении голени вследствие неправильно сросшегося перелома операцию дополняли остеотомией берцовых костей на вершине деформации с последующим одновременным ее устранением и удлинением до компенсации укорочения. Нарушение биомеханической оси конечности у данных пациентов характеризовалось преимущественно варусной деформацией (97 больных, 115 суставов) от 4° до 24° (11 °±0,3°). Фиксацию костных фрагментов голени продолжали 56,8+0,8 дней.

Общая патогенетическая обоснованность применения корригирующих остеотомии с биомеханической точки зрения заключалась в восстановлении биомеханической оси конечности с перераспределением и уменьшением нагрузки на пораженный отдел сустава посредством выравнивания суставной щели, в улучшении скольжения артикулирующих поверхностей с повышением стабильности сустава. С биологической точки зрения - в расправлении облитерированных заворотов, декомпрессии и реваскуляризации ее субхондральных отделов, обеспечивающих трофическую функцию суставного хрятца, с уменьшением ВКД. Это создавало механобиологические условия для регенерации суставного хряща и активизации восстановительных процессов в тканях сустава с приостановкой прогрессирования ОА процесса.

Больным гонартрозом (42 пациента, 50 суставов), у которых расстояние от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости не превышало 2-2,5 см, для устранения деформации выполняли остеотомию большеберцовой кости ниже уровня ее бугристости (подмыщелковая остеотомия) с центрацией дистального фрагмента кости относительно биомеханической оси конечности в сочетании с чрез- или подголовчатой остеотомией малоберцовой кости. При сопутствующей деформации дистального отдела бедренной кости (2) одномоментно проводили ее коррекцию. Нарушения оси конечности проявлялись преимущественно варусной деформацией (38 больных, 46 суставов) от 4° до 26° (12,7°±1,2°). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 62,64±1,77 дней.

В случаях нарушения биомеханической оси конечности (9 пациентов), обусловленной изменением величины кондилодиафизарного угла бедренной кости (менее 4° и более 12°), выполняли ее надмыщелковую остеотомию. В процессе коррекции деформации

проводили ценграцию дистального фрагмента (мьпделков бедренной кости) относительно биомеханической оси конечности. При посправматическом шнартрозе со ступенеобразной деформацией мыщелка бедренной кости, восстановление конфигурации суставной поверхности выполняли по разработанному способу с применением специального устройства (Патент № 2282412 РФ). Суть способа заключалась в том, что после остеотомии через зону неправильно сросшегося перелома с захватом в проксимальном направлении метадиафизарной части кортикального слоя, мыщелок интраоперационно низводили до восстановления конфигурации суставной поверхности и фиксировали в положении нормокоррекции при помощи устройства до сращения с обеспечением ЛФК коленного сустава. Нарушение биомеханической оси конечности в данной группе больных характеризовалось угловой деформацией от 7° до 30° (17,6°±1,2°). Фиксацию костных фрагментов на бедре продолжали в течение 69,8±6,5 дней.

Пациентам (14) с гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий с нарушением биомеханической оси конечности, сопровождающимся выраженной фронтальной нестабильностью коленного сустава свыше 6° (9,14° ± 0,79°), устранение деформации дополняли натяжением посредством гофрирования илиотибиального тракта для повышения стабильности сустава. В послеоперационном периоде коленный сустав фиксировали с помощью аппарата в течение 1,5-2 недель (13,б±0,3 дня). После чего модуль аппарата с бедренной кости демонтировали и пациенты приступали к ЛФК коленного сустава. У всех больных была варусная деформации конечности от 6° до 26° (12,9°±1,04°). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 59,21± 1,69 дней. Устранение деформации конечности с одновременным увеличением стабильности сустава повышало статико-динамическую функцию конечности, что усиливало анальгетнческий эффект операции.

При шнартрозе суб- и декомпенсированной стадий с нарушением биомеханической оси конечности и выраженными ОА изменениями в феморопателлярном отделе сустава (30 больных) исправление деформации выполняли после артротомии, моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа. ОА изменения в феморопателлярном отделе сустава до операции проявлялись резким уменьшением высоты суставной щели с инконгруэнтностью суставных поверхностей, увеличением угла открытия надколенника от 142° до 162° (в среднем - 148,52° ± 1,08°) с увеличением коэффициента его глубины от 5,1 до 7,9 (в среднем - 6,26 ± 0,16) за счет краевых костно-хрящевых разрастаний. Объем резекции надколенника выполняли по предоперационному проектированию для моделирования его формы с учетом нормы для коэффициентов и угловых характеристик феморопателлярного отдела сустава (углы открыли блока бедренного ложа и надколенника, коэффициенты глубины блока и надколенника) для восстановления артикуляции (формирование конгруэнтности между углами открытия блока бедренного ложа и надколенника). Фиксацию сустава осуществляли в течение 1,5-2 недель (14,23±0.36 дня). После чего больные приступали к ЛФК коленного сустава. Нарушение биомеханической оси конечности характеризовалось преимущественно варусной деформацией (28 больных) от 5° до 27° (9,5°±0,7°). Фиксацию костных фрагментов на голени продолжали в течение 58,5±1,1 дня. Устранение деформации конечности с

моделированием формы надколенника и его бедренного ложа, дебридментом сустава определялись патогенетическими принципами лечения комбинированной суставной патологии и способствовали одновременному восстановлению артикуляционных взаимоотношений в феморопателлярном и феморотибиальном отделах сустава с обеспечением декомпрессионного и анальгетического эффектов операции.

У 16 больным (17 суставов) гонартрозом суб- и декомпенсированной стадий, сопровождающимся синовиальным образованием, устранение деформации конечности сочетали с иссечением кисты. Пациентам трудоспособного возраста без сопутствующей соматической патологии и хорошей функцией коленного сустава иссечение синовиального образования (киста Бейкера, гигрома, bursa anserina) производили одновременно с коррекцией биомеханической оси конечности. В этих случаях (4 пациента, 5 суставов) коленный сустав фиксировали при помощи разработанного нами устройства для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера (Заявка № 2004125554 РФ, приоритет от 20.08.04г.). Величина коррекции угловой деформации составила 15,6°±1,61°. Фиксация коленного сустава по данному вариашу методики была 19,6±0,48 дня, костных фрагментов на голени - 49,2±1,73 дня. Срок стационарного лечения у данных больных составил 82,4±4,88 дня. Предварительное иссечение кисты применяли у больных (4), у которых синовиальное образование в подколенной области вызывало сдавление сосудисто-нервного лучка, что проявлялось периодическими ангионевротическими нарушениями в дистальных отделах конечности и первичное устранение деформации могло усилить трофические расстройства. При этом высокую вальгизируюшую остеотомию берцовых костей осуществляли после того, как объем движений в коленном суставе после разработки достигал исходного (как и до удаления кисты). Иссечение синовиального образования производили после восстановления биомеханической оси конечности у пациентов (8), жалобы которых по поводу гонартроза преобладали над жалобами, связанными с болевым синдромом в подколенной области. Раздельно оперативные вмешательства выполняли как на разных этапах лечения, так и на одном -последовательно. При выполнении этапа операции, связанного с удалением синовиального образования, фиксацию коленного сустава осуществляли гипсовой лонгетой (21,3±0,3 дня). Фиксацию костных фрагментов при коррекции осевой деформации выполняли специальным устройством для лечения гонартроза в течение 53,0±2,45 дней. Угловая коррекция деформации составила 13Д°±0,88°. Срок стационарного лечения данных больных был больше и составил 104,0±2,77 дня. Для повышения эффективности оперативного лечения и профилактики рецидивов синовиальных образований их иссечение проводили с применением цветного контрастирования по разработанному способу. Иссечение синовиального образования с устранением нарушения биомеханической оси конечности при гонартрозе определялось тактическими принципами патогенетического лечения патологии, что способствовало уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечивало анальгетический эффект операции.

Послеоперационный период у больных после декомпрессионно-корригируюццк остеотомии протекал с невыраженными изменениями со стороны общего состояния и

лабораторных показателей. Наиболее значительные изменения наблюдались у пациентов, которым коррекцию биомеханической оси конечности прошводили после артротомии и дебридмента коленного сустава, моделирующей резекции надколенника, его бедренного ложа, что потребовало проведения после операции более длительной инфузионной терапии (до 5-7 дней) с применением антибиотиков широкого спектра действия. До выполнения надбугорковой корригирующей остеотомии у больных (20) определялись высокие цифры ВКД (19,89 ± 2,3 8 мм рт. ст.), которые в 4 раза превышали его нормальные значения. Непосредственно после корригирующей остеотомии берцовых костей ВКД снижалось до 13,56 ± 1,99 мм рт. ст., что составляло 68% от исходного уровня. Клинически после операции на 5-6 сутки в 95% случаев у пациентов уменьшались и исчезали боли. Затихали сильные и мучительные боли в суставе не только в покое и ночью, но и при движении. В последующие дни ВКД снижалось. Наиболее выраженное его снижение (до 30 - 35% от исходного) отмечено на 4-5-е сутки после операции. Благодаря этому больные избавлялись от постоянных ночных, ноющих болей. В половине наблюдений пациенты отмечали легкий характер болей при движении, которые проходили в покое.

Изучение характера коррекции биомеханической оси конечности показало, что в 68,3% (164 сустава) случаев применена надбугорковая остеотомия большеберцовой кости в сочетании с чрез- или подголовчатой остеотомией малоберцовой кости. Подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости выполнена у 27,9% больных, надмьпцелковая - у 3,8% пациентов. В 12,5% случаев коррекция оси конечности производилась в сочетании с артротомией и моделирующей резекцией надколенника, его бедренного ложа, в 7,1% - с иссечением синовиальных образований области коленного сустава, в 5,8% - с повышением стабильности сустава. При анализе выполнения надбугорковой остеотомии по ее виду установлено, что в большинстве (148 суставов - 90,2%) наблюдений она применена в качестве «минус»-осгеотомии посредством взаимного вклинивания костных фрагментов друг в друга с помощью специального устройства. Одномоментная (интраоперационная) коррекция биомеханической оси конечности выполнена в 75,4% случаев (181 сустав). В остальных клинических наблюдениях (59 суставов) потребовалось дополнительное дозированное устранение остаточной угловой деформации конечности в течение 12,1+1,3 дней. Результаты по коррекции биомеханической оси конечности в процессе фиксации аппаратом показали, что в 18,75% случаев (45 суставов) достигнуто положение нормокорреции оси, а в 81,25% наблюдений (195 суставов) получена гиперкоррекция угла деформации от 1° до 5°, что подтверждало высокую техническую точность коррекции (100%) с помощью устройств для чрескостного остеосинтеза.

Интраоперационных осложнений в данной группе больных не наблюдалось. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 13,3% случаев (32 наблюдения), в том числе: временная нейропатия малоберцового нерва - в 1,7% (4), воспаление мягких тканей вокруг спиц - в 6,25% (15), аллергический дерматит - в 1,7% (4), тромбофлебит глубоких вен голени - в 0,4% (1), прорезывание швов - в 0,4% (1), замедленная консолидация - в 0,4% (1), разгибателъная контрактура сустава - в 1,25% (3), гнойный гонит - в 0,4% (1), спицевой остеомиелит - в 0,4% (1), асептический некроз мыщелка—в 0,4% (1). Возникшие осложнения потребовали соответствующих лечебных мероприятий и

у 4 больных привели к увеличению сроков стационарного лечения, у 8 - потребовали дополнительного этапа лечения, а у 2 (0,8%) - повлияли на результат лечения.

При изучении влияния уровня остеотомии на сроки сращения отмечено, что наиболее короткие сроки наблюдались после надбугорковой остеотомии болыиеберцовой кости (фиксация - 56,8±0,8 дней). Выполнение остеотомии в верхней трети диафиза болыиеберцовой кости у пяти больных (семь конечностей) ниже уровня вершины деформации (дистапьнее ее бугристости на 2-4 см) увеличивало сроки фиксации аппаратом до 66,71± 4,89 дней (средние сроки фиксации голени при подмыщелковой остеотомии вблизи ее бугристости составили 61,02+1,55 дня).

В ближайшие сроки частичный рецидив варусной деформации (в пределах 5°) от положения нормокоррекции (180°), достигнутой в процессе лечения, наблюдался у девяти больных (10 суставов - 4,2%). Полный рецидив деформации был у одного больного (0,4%). Пациентам с рецидивами деформаций (4,6%) были выполнены повторные аналогичные операции в сроки от 9 месяцев до одного года после выписки из клиники Центра.

Изучение ближайших результатов лечения показало, что уменьшение интенсивности болевого синдрома отмечалось в 98% случаев, увеличение толерантности к нагрузке - в 94%, улучшение качества жизни - в 95,5%. Ренггенологачески в 78,3% случаев при гиперкоррекции угла деформации от 1° до 4° наблюдалось увеличение высоты суставной щели в пораженном отделе сустава с положительной динамикой перестройки эпиметафизарных отделов бедренной и болыпеберцовой костей, надколенника с уменьшением субхондрального склероза и улучшением структуры субхондральной костной ткани. В остальных наблюдениях (21,3%) после устранения деформации конечности до нормокоррекции увеличение высоты суставной щели в пораженном отделе сустава отсутствовало или было незначительным, что не сопровождалось усилением субхондрального склероза. Увеличение субхондрального склероза определяли у одного пациента (0,4%) после гнойного гонита. При изучении результатов моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа (30 суставов) отмечено регрессивное течение ОА изменений в феморопателлярном отделе сустава, которые характеризовались увеличением высоты суставной щели, восстановлением формы надколенника (уменьшение угла его открытия до 137,0° ± 0,39°, до лечения - 148,52° ± 1,08° с уменьшением коэффициента его глубины до 4,22 ± 0,16, до лечения - 6,26 ± 0,16), увеличением глубины блока бедренной кости, что подтверждалось уменьшением коэффициента его глубины до 4,96 ± 0,12 (до лечения - 5,46 ± 0,14). Оценка результатов пластики при фронтальной нестабильности сустава (14) с коррекцией оси конечности показала, что повышение стабильности сустава достигнуто у всех пациентов. Величина фронтальной нестабильности значительно уменьшилась и составила в ближайшие сроки 2,14° ± 0,62° (до лечения - 9,14° ± 0,79°). Средняя потеря угла коррекции деформации в сроки до 1 года составила 0,8°. Хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 141 (58,75%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,6 до 2,1 балла) - в 95 (39,58%), неудовлетворительные (СИ 1,6 балла и менее) - у четырех больных (4 сустава -1,67%). СИ ближайших результатов лечения составил 2,18 ± 0,02 балла, соответственно эффективность лечения - 0,75 балла, что характеризовало высокий уровень реабилитации.

Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «N1^3 - 5 баллов» снизилась до 2,03 ± 0,09 балла (37,7% от исходного уровня).

Отдаленные результаты лечения гонартроза с помощью методик декомпрессионно-корригирующих остеотомии изучены у 167 больных (185 суставов -77,1%). Уменьшение интенсивности болевого синдрома в сравнении с дооперационным наблюдалось в 99,4% случаев. Высокую и умеренную толерантность к нагрузке отмечали 95,8% больных. Улучшение качества жизни констатировали 95,8% пациентов. Рентгенолопнес:си уменьшение субхондрального склероза в суставных отделах отмечено у 87 пациентов (90 суставов - 48,6%) с гиперкоррекцией утла деформации от 1° до 4°. Умеренное его увеличение наблюдалось у 78 больных (93 сустава - 50,3%) с незначительной потерей коррекции в пределах 1° от положения нормокоррекции. Выраженный субхондральный склероз был у двух пациентов. После моделирующей резекции надколенника и его бедренного ложа (26 суставов) прогрессирования ОА отмечено не было. Наблюдалось центрированное положение надколенника и дальнейшее увеличение глубины блока бедренной кости, что подтверждалось уменьшением коэффициента его глубины до 4,73 ± 0,12 (до лечения - 5,46 ± 0,14, в ближайшие сроки -4,96 ± 0,12). Клинически наблюдалось отсутствие болевого синдрома в феморопателлярном сочленении и «хруста» при движениях сустава, слышимого ранее на расстоянии. Повышение стабильности сустава после пластики с коррекцией оси сохранялось у всех пациентов (10). Величина фронтальной нестабильности значительно уменьшилась и составила в отдаленные сроки 1,9° ± 0,22° (до лечения - 9,14° ± 0,79°). Потеря угла коррекции деформации в сроки до 2 лет в среднем составила 1°.

Анализ данных стабилометрического исследования показал, что как до так и после лечения средние величины вариативных характеристик опорных реакций у больных с правосторонним гонартрозом статистически надежно и почти в два раза превышали аналогичные величины у пациентов с левосторонней локализацией заболевания. У больных с поражениями коленного сустава функционально не доминирующей конечности средние значения площадей девиации ОЦЦ были минимальными до начала лечения и практически не изменялись даже после оперативной коррекции. В случае успешно проведенного лечения при поражении коленного сустава функционально доминирующей конечности стабиломегрические характеристики опорных реакций в отдаленные сроки после лечения по существу не отличались от возрастной нормы.

По результатам улыпрасонографии в 90,6% случаев отмечались положительные изменения в синовиальной среде коленного сустава после восстановления биомеханической оси конечности (уменьшение толщины капсулы и размеров верхнего заворота). У 13 больных гонартрозом, сопровождающимся кистой Бейкера небольших размеров в стадии начальной структурной организации, после декомпрессионно-корригирующих остеотомий в ближайшие и отдаленные сроки наблюдали спадение и исчезновение кист.

По динамике стимуляционной электромиографии было установлено, что и декомпрессионно-корригирующие операции, разработанные в нашем Центре, характеризуются щадящим воздействием на нервно-мышечные структуры нижней

конечности, что доказывает их малсправматичность. Однако, после коррекции оси, в сравнении с туннелизацией, стабилизация биоэлектрической активности мышц наступала позднее - к 24 месяцам после операции.

Иммунологические реакции, наблюдаемые после проведения высокой остеотомии берцовых костей с одновременной декомпрессионной туннелизацией надколенника и эпиметафиза бедренной кости, происходили на фоне относительно нормального функционирования иммунной системы, носили адаптивный характер, свидетельствовали также о малой травматичности оперативного вмешательства.

В отдаленные сроки хорошие результаты лечения (СИ от 2,2 до 3 баллов) получены в 111 (60%) случаях, удовлетворительные (СИ от 1,7 до 2,1 балла) - в 73 (39,46%), неудовлетворительный (СИ 1,6 балла и менее) - у одного больного (1 сустав - 0,54%). СИ отдаленных результатов лечения составил 2,18 ± 0,03 балла, соответственно эффективность реабилитации - 0,75 балла (высокий уровень реабилитации). Средняя интенсивность общего болевого синдрома по «NRS - 5 баллов» -2,03 ±0,12 балла (37,7% от исходного уровня).

Отсутствие снижения эффективности реабилитации в отдаленные сроки относительно ближайших характеризует более стойкий положительный эффект методик декомпрессионно-корригирующих остеотомии. Их анальгетический эффект по ремиссио иному периоду, по нашим данным, в среднем составляет 4,26 ±0,11 года, а в отдельных наблюдениях достигает 7-8 лет.

Повышению результативности (99,4% положительных исходов) способствовал индивидуальный мониторинг за величиной угловой коррекции у каждого конкретного пациента с целью эффективного перераспределения нагрузки и создания условий для регенерации суставного хряща, что обеспечивало уменьшение потери коррекции угловой деформации. Разработка новых способов и устройств для чрескостного остеосинтеза прежде всего предусматривала возможность точной управляемой коррекции костных фрагментов, жесткость их фиксации с возможностью ранней функциональной нагрузки, что способствовало сокращению сроков лечения в 1,5 -2 раза.

Теоретические исследования, проведенные нами по проектированию реконструкции берцовых костей у больных гонартрозом, показали, что исход операции зависит от соотношения биомеханической оси конечности и направления опорной реакции голени в одноопорный и двухопорный периоды нагружения конечности после исправления ее деформации, а также от состояния капсулярно-связочных и сухожильно-мышечных структур, стабилизирующих коленный сустав. При этом оптимальным условием считается, когда опорная реакция голени, направленная вдоль ее анатомической оси, перпендикулярна суставной поверхности мыщелков бедренной кости и проходит через центр коленного сустава. Однако, клинически необходимо учитывать тенденцию к приведению голени после снятия аппарата, особенно у больных с высоким ее приводящим моментом и выполнять гиперкоррекцию угла деформации на 3°-5°, что позволяет восстановить равновесие сил мьппечно-связочного аппарата с учетом недостаточности «латеральной оттяжки» и уменьшить величину деформации при ее рецидивах.

Совершенствование управляемости костными фрагментами достигалось введением в компоновку аппарата дополнительной опоры с репонирующей спицей, имеющий упор. Использование данного устройства для лечения гонартроза позволяло ценгрировать дистальный фрагмент большеберцовой кости относительно продольной оси конечности, а в необходимых случаях для разгрузки феморопателлярного отдела сустава - его вентрализацию вместе с бугристостью большеберцовой кости. Клиническое применение разработанных устройств для чрескосгного остеосинтеза показало их высокую техническую точность коррекции при пространственной реориенгации костных фрагментов.

Применение подмьпцелковой остеотомии большеберцовой кости для коррекции биомеханической оси конечности у больных гонартрозом пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих соматических заболеваний оправдано в силу меньшей травматичное™ данного вид а операции.

Нормализация условий нагрузки на суставной хрящ в сочетании с фармакологической коррекцией (ингибиторы протеаз, хондропротекгоры, иммуномодуляторы) способствует улучшению метаболизма, что ведет к стабилизации ОА процесса и обеспечивает предпосылки к обратному его развитию.

Рассматривая тактико-технические принципы разработанных нами способов и устройств лечения гонартроза, необходимо отметить, что они носят комбинированный характер в плане оперативного воздействия по дифференцированным показаниям на все пораженные ОА процессом отделы коленного сустава - феморотибиальный и феморопателлярный.

При изучении отдаленных результатов лечения (от 1 года до 8 лет) после корригирующих остеотомий установлено, что применение разработанных устройств для чрескосгного остеосинтеза уменьшает потерю угловой коррекции деформации, которая составила в среднем 1°. По данным литературы (Стаценко O.A. с соавт, 2004; Mymerts R., 1980; Stuart М. J. et al., 1990) цифры потери угла коррекции после использования для фиксации костных фрагментов накостных фиксаторов несколько выше и достигают в среднем более 2°.

В соответствии с комплексным подходом к лечению больных гонартрозом оперативное лечение во всех случаях дополнялось физиолечением (лазеромагнитотерапия) и патогенетической консервативной терапией, направленной на купирование болевого сицлрома и снятие мышечного спазма, уменьшение протеолитической активности и реактивного воспаления в синовиальной среде сустава, улучшение микроциркуляции суставных отделов, восполнение протеогликановой недостаточности в суставной хряще, коррекцию иммуннологического статуса.

Сравнивая результаты реабилитации пациентов гонартрозом в отдаленные сроки, необходимо отметить, что эффективность применения методик декомпрессионно-корригирующих остеотомий выше, чем методик декомпрессионно-дрешфующей туннелизации, что свидетельствует о более стойком и длительном характере их воздействия на патологию.

Таким образом, применение разработанных нами способов и устройств для лечения гонартроза в своей совокупности представляет новую патогенетически обоснованную систему реабилитации пациентов с данной патологией на основе чрескостного остеосинтеза, позволяющую в 98,6% случаев получить благоприятные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Патогенез гетерогенного гонартроза характеризуется нарушением микро циркуляции, которая сопровождается хронической ишемией субхондральных отделов костей и затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления. Декомпрессионно-дренирующие, реваскуляризирующие операции при гонартрозе являются патогенетически обоснованными, приводят к ремоделированию костной структуры субхондральных суставных отделов с уменьшением реактивных изменений в синовиальной среде сустава, способствуют улучшению трофики тканей коленного сустава с приостановкой прогрессировать дегенеративно-дистрофического процесса и регрессом анатомо-функциональных нарушений.

2. Предлагаемая интегральная классификация гонартроза предусматривает группировку признаков дегенеративно-дистрофического процесса на три стадии: компенсированную (тип А), субкомпенсированную (тип В) и декомпенсированную (тип С), каждая из которых отражает соответствующую степень выраженности анатомо-функциональных нарушений и определяет дифференцированные показания к тактике оперативного лечения.

3. Субхондральную туннелизацию артикулирующих поверхностей костей коленного сустава, в том числе с коррекцией биомеханической оси конечности, необходимо рассматривать как составную часть системы комплексного лечения гонартроза, включающего фармакологическую терапию с воздействием на все патогенетические звенья процесса. Положительный анатомо-функциональный эффект туннелизации (97%) и корригирующей остеотомии (99,4%) создается лучшими условиями для ремодуляции локальной сосудистой сети, сопровождаясь усилением обменных процессов. Доказаны однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора, свидетельствующие об образовании новых сосудов и коллатералей.

4. Субхондральная тотальная туннелизация суставных отделов костей коленного сустава по новым технологиям в сочетании с дренированием костномозговой полости показана у больных при компенсированной и субкомпенсированной стадиях гетерогенного гонартроза без нарушения биомеханической оси конечности.

5. Ценграцию артикулирующих поверхностей относительно биомеханической оси конечности при гонартрозе целесообразно проводить посредством корригирующей остеотомии с учетом локализации вершины деформации.

6. При локализации вершины деформации вблизи суставного отдела большеберцовой кости и расстоянии от переднего края суставной поверхности кости до ее бугристости не менее 2-2,5 см для восстановления биомеханической оси конечности необходимо выполнять поперечное сечение кости выше уровня ее бугристости (надбугорковую остеотомию). В случаях, когда расстояние от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости менее 2-2,5 см целесообразно остеотомию

большеберцовой кости выполнять непосредственно под ее бугристостью. В случаях деформации конечности, обусловленной изменением величины кондилодиафизарного угла бедренной кости, восстановление биомеханической оси конечности целесообразно проводить посредством надмытцелковой остеотомии.

7. Уменьшение зоны субхондрального склероза в перегруженном отделе сустава происходит при условии создания гиперкоррекции угла деформации не менее 2° и повышения стабильности сустава за счет лигаментарной коррекции.

8. При декомпенсированных дегенеративно-дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава коррекцию деформации большеберцовой косга необходимо выполнять в сочетании с дебридментом сустава, моделирующей резекцией надколенника и его бедренного ложа. В случаях субкомпенсированных изменений в феморопателлярном отделе сустава его разгрузка возможна применением вентрализации бугристости вместе с дистальным фрагментом большеберцовой кости в сочетании с частичным релизом боковых поддерживающих надколенник связок. При компенсированных дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава эффект декомпрессии и дренирования достигается посредством туннелизации надколенника и его бедренного ложа

9. Разработанная интегральная схема оценки гонартроза позволяет объективно оценивать и стандартизировать вьграженносгъ изменений патологии в динамике по вычисляемому среднему индексу (СИ). Упрощение системы ранжирования клинических и рентгенологических признаков заболевания без ущерба для их объективности облегчает ее применение в научных и практических целях.

10. Разработанные методики декомпрессионно-дренирующих и декомпрессионно-корригирующих операций с их применением по дифференцированным показаниям и рациональным ведением послеоперационного периода составляют единую, высокоэффективную (98,6% положительных исходов) систему реабилитации больных гетерогенным гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субхондральную туннелизацию костей, образующих коленный сустав, необходимо выполнять по патенту № 2193363 РФ. При субхондралъной двусторонней туннелизации мыщелков бедренной и большеберцовой костей целесообразно использовать устройства «Направитель для спиц» и «Костный перфоратор».

2. При выраженном болевом синдроме в покое, при движении, в ночное время целесообразно проводить дополнительно дренирование костномозговой полости с потенцированием анальгетического эффекта. Туннелизацию склерозированных кортикалов большеберцовой кости следует проводить медленно, с периодическими остановками и охлаждением спиц спиртовым раствором хлоргексидина с целью предупреждения ожога кости и формирования кольцевидных секвестров. Канюлированный винт-фиксатор следует вводить в сформированный туннель переднего кортикального слоя большеберцовой кости по ранее установленной спице-направигешо, что облегчает его установку.

3. При гонартрозе без нарушения биомеханической оси конечности и при наличии сопутствующих патологических синовиальных образований в подколенной области туннелизацию артикулирующих поверхностей сустава необходимо производить после их удаления. Для дифференциальной диагностики кист и гигром подколенной области целесообразно применять двойное контрастирование. В случаях диагностики многокамерной кисты необходимо в процессе операции для облегчения обнаружения и радикального иссечения всех камер и полной герметизации полости сустава применять цветное контрастирование. Для предупреждения повреждения малой подкожной вены, при выделении патологического синовиального образования подколенной области, целесообразно использовать медиальный нпыкообразный разрез кожных покровов.

4. В случаях непродолжительного ремиссионного периода до одного года после выписки го клиники, связанного с обострением явлений гонартроза, следует рекомендовать повторную субхондральную туннелизацию. При нарушении биомеханической оси конечности субхондральная туннелнзация не достаточно эффективна.

5. Моделирующую резекцию надколенника и его бедренного ложа целесообразно выполнять в объеме, позволяющем восстановить форму надколенника с обеспечением конгруэнтности между углами открытия надколенника и его бедренного ложа При выполнении моделирующей резекции надколенника его туннелизацию проводить нецелесообразно, поскольку моделирующая резекция вскрывает субхондральные отделы и обеспечивает их дренирование с декомпрессией.

6. Надбугорковую остеотомию большеберцовой кости целесообразно выполнять по патенту № 2212204 РФ. При выполнении надбугорковой остеотомиии для коррекции угловой деформации, превышающей 15°-20°, с целью разгрузки коленного сустава необходимо устанавливать на бедренную кость дополнительный модуль аппарата на период коррекции деформации. В случаях анатомически низкого расположения головки малоберцовой кости и деформации конечности, не превышающей 10°, целесообразно для коррекции биомеханической оси конечности выполнять надбугорковую остеотомию большеберцовой кости без остеотомии малоберцовой косга. Биомеханическую ось конечности следует восстанавливать с учетом центрации относительно ее дистальных отделов конечности.

7. При гонартрозе, сопровождающемся нестабильностью сустава, восстановление биомеханической оси конечности обосновано с одновременным повышением стабильности сустава. При выполнении пластики с целью повышения стабильности сустава во фронтальной плоскости для профилактики разгибательной конграктуры коленного сустава участок илиотибиального тракта, подлежащий прошиванию гофрирующим швом, необходимо мобилизовать из окружающих мягких тканей.

8. Применение разработанных устройств для чрескостного остеосинтеза повышает техническую точность управляемой коррекции костных фрагментов, жесткость их фиксации, позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку, то способствует сокращению сроков лечения в 1,5-2 раза.

9. Положительная динамика снижения ВКД в послеоперационном периоде служит объективным тестом оценю! эффективности проводимого оперативного лечения. Эффективность декомпрессии и дренирования после корригирующих остеотомий на 10-15% выше, чем после применения методик туннелизации. Интегральным тестом анальгетического эффекта в ближайшем послеоперационном периоде является снижение ВКД до нормальных цифр с учетом субъективных ощущений пациента.

10. Больным с выраженным болевым синдромом в предоперационном периоде для купирования активности воспалительного процесса целесообразно в амбулаторных условиях проводить курс патогенетической консервативной терапии.

11. Пациентам пожилого и старческого возраста необходимо проводить предоперационную подготовку (инфузионную внутривенную терапию) для восстановления водно-электролитного баланса и гидратации тканей.

12. При субкомпенсированном и декомпенсированном гонартрозе, по данным биохимических и цитологических исследований, к воспалительному процессу присоединяется аутоиммунный компонент воспаления, что необходимо учитывать при назначении препаратов-хондропротекторов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика и лечение кист подколенной области / В. Д Макушин, О. К.

Чегуров, А. М. Чиркова, В. И. Казанцев // Гений ортопедии. - 1998. - № 2. - С. 29-33.

2. Хондромаляция надколенника : современные концепции этиопатогенеза и лечения / В. Д.

Макушин, О. К. Чегуров, Т. Ю. Карасева, Ю. П. Солдагов, В. И. Казанцев // Гений ортопедии.

-1998.-№ 4.-С. 92-96.

3. Рентгено-сонографическая семиотика кисты Бейкера / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, О. К.

Чегуров, И. М. Данилова // Гений ортопедии. - 2000. - № 2. - С. 42-47.

4. О роли внутрикостной гипергензии в генезе болевого синдрома при гонартрозе / В. Д. Макушин,

О. К. Чегуров, В. И. Казанцев, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. -2000. - № 2. - С. 52-55.

5. Клиническое значение исследования белкового спектра синовиальной жидкости

(предварительное сообщение) / Е. Л. Матвеева, О. Л. Кармацких, И. А Талашова, В. Д.

Макушин, О. К. Чегуров, Ю. П. Солдагов // Гений ортопедии. - 2000. - № 1. - С. 69-71.

6. Макушин, В. Д. Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного

сустава / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Е. А. Волокитам // Гений ортопедии. - 2001. - № 1. -

С. 18-24.

7. Динамика сонографических и морфологических изменений при формировании кисты Бейкера /

И. М Данилова, А М. Чиркова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Вестн. травматол. и ортопед.

им. Н. К Приорова - 2001. - № 1. - С. 29-32.

8. Чегуров, О. К. Ортопедическое лечение кисты Бейкера / О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Гений

ортопедии. - 2001. - № 2,- С. 167.

9. Чегуров, О. К. Ортопедическое лечение больных с деформирующим артрозом коленного сустава

/ О. К. Чегуров, В. Д Макушин // Гений ортопедии. - 2001 - № 3. - С. 153-154.

10. Структура и функция четырехглавой мышцы бедра у больных с акинематическим гонаргрозом /

А П. Шеин, Т. В. Сюова, Т. И. Долганова, Д В. Долганов, В. Д Макушин, О. К Чегуров //

Гений ортопедии.-2001 -№3. -С. 34-41.

11. Понятия нормы в исследовании синовиальной жидкости / Е. Л. Матвеева, В. Д. Макушин, О. К.

Чегуров, Ю. П. Солдагов // Клиническая лабораторная диагностика - 2002. - № 10. - С. 18.

12. Биохимическая оценка аутоиммунного процесса при заболеваниях суставов / Е. Л. Матвеева, О.

Л. Кармацких, О. К. Чегуров, Ю. П. Солдагов, Б. В. Камшилов // Гений ортопедии. - 2002. - №

2.-С. 97-99.

13. Оперативное лечение синовиальных кисг заднего отдела коленного (устава / В. Д. Макушин, О.

К. Чегуров, Б. В. Камшилов, И. М. Данилова // Лечение инвалидов с патологией крупных суставов. - Н. Новгород 2002. - С. 105-107.

14. Характеристики опорных реакций у больных с гшартрозом при стабилометрическом

мониторинге / В. И. Шевцов, Д В. Долганов, Т. И. Долганова, О. К. Чегуров // Рос. журн. биомеханики. -2002. - Т. 6, № 1. - С. 69-78.

15. Проблема диагностики аутоиммунного процесса при заболеваниях суставов / Е. Л. Матвеева,

О. Л. Кармацких, О. К. Чегуров, Ю. П. Содцатов, Б. В. Камшилов // Медицинская иммунология. -2002. - Т. 4, № 2. - С. 206.

16. Биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей после функциональной разгрузки

коленного сустава у больных гонартрозом / А. П. Шеин, Т. В. Сизова, В. Д Макушин, О. К. Чегуров И Медицина в Кузбассе. -2003. - № 2. - С. 76-77.

17. Камшилов, Б. В. Синовиальные кисты подколенной области : этиология, патогенез, диагностика

и лечение / Б. В. Камшилов, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. -2003. - № 2. -С. 108-115.

18. Шевцов, В. И. Реконструкция внутреннего мыщелка бедренной кости для восстановления

конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава / В. И. Шевцов, В. Д Макушин, О. К. Чегуров //Гений ортопедии.-2003. -№ 4.-С. 122-124.

19. , Вызванная биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей у больных с гонартрозом /

А. П. Шеин, Т. В. Сизова, Н. К. Чигорина, В. Д Макушин, О. К. Чегуров II Веста травматол. и ортопед им. Н. Н. Приорова -2003. - № 1. - С. 63-66.

20. Макушин, В. Д Динамика внутрикостного давления после высокой остеотомии большеберцовой

мости у больных с гонартрозом / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, К И. Гордиевских // Гений ортопедии. - 2003. - № 4. - С. 101-103.

21. Макушин, В. Д Методика цветного окрашивания стенок кисг Бейкера для профилактики

рецидива заболевания при экстирпации / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Гений ортопедии.-2004,-№2.-С. 12-15.

22. Макушин, В. Д. Симультанные операции при осгеоарггрозе коленного сустава / В. Д. Макушин,

О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2(ХМ. - № 2. - С. 30-36.

23. Макушин, В. Д. Лечение больного с анкилозом коленного сустава в порочном положении / В. Д

Макушин, О. К Чегуров, Р. Г. Искаков // Гений ортопедии. - 2005. - № 1. - С. 67-69.

24. Макушин, В. Д. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) / В. Д. Макушин, О. К.

Чегуров // Гений ортопедии. - 2005. - № 2. - С. 19-22.

25. Динамика давления в косгно-мозговой полости большеберцовой кости при лечении гонартроза /

О. К. Чегуров, В. Д Макушин, Н. И. Гордиевских, М. Ю. Фоминская // Паллиагивная медицина и реабилитация. - 2005. - № 1. - С. 88.

26. Чепелева, М В. Показатели клеточного иммунитета у больных с посправматическим

гонартрозом после проведения корригирующей остеотомии / М. В. Чепелева, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров II Клиническая лабораторная диагностика. -2005. - № 10. - С. 39.

27. Макушин, В. Д. Социальная адаптация и качество жизни больных пожилого и старческого

возраста при лечении гонартроза / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2005. -№1.-С. 22-25.

28. Эффективность дренирования и декомпрессии бедренной и большеберцовой кости в системе

патогенетического лечения гетерогенного гонартроза / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских, М. Ю. Фоминская // Гений ортопедия - 2005. - № 2. - С. 23-28.

29. Биомеханическое проектирование реконструкции голени у больных деформирующим

гонартрозом / О. К Чегуров, В. Д. Макушин, В. А. Немков, Э. В. Бурлаков // Гений ортопедии. -2005.-№4.-С. 102-105.

30. Лечение больных гонартрозом с сопутствующей артериальной гипертензией / В. Д Макушин,

О. К. Чегуров, М. Ю. Бирюкова, Н. И. Гордиевских, Т. С. Нестерова // Гений ортопедии. -2006,-№2.-С. 40-44.

31. Внутрикосгная гипергензия - ведущий фактор болевого синдрома при гонартрозе / В. И.

Шевцов, В. Д. Макушин, О. К Чегуров, Н. И. Гордиевских // Гений ортопедии. - 2006. - № 3. -С. 5-10.

32. Направитель спиц для туннелирования суставных концов при гонартрозе / В. Д Макушин, О. К.

Чегуров, Э. В. Бурлаков, М. Ю. Бирюкова // Гений ортопедии. - 2006. - № 3. - С. 59-61.

33. Динамика показателей гуморального иммунитета после проведения корригирующей

околосуставной остеотомии у пациентов с гонартрозом / М. В. Чепелева, В. Д. Макушин, О. Л. Кармацких, О. К. Чегуров, Н. С. Швед // Нижегородский мед журн. - 2006. - С. 273-275. (Приложение к НМЖ).

34. Макушин, В. Д. Субхондральная туннелизация: вопросы технологии и эффективности лечения

при гонаргрозе (обзор литературы и собственные данные) / В. Д Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2006. - № 4. - С. 99-104.

35. Анализ связи биохимических показателей синовиальной жидкости больных остеоартрозами

коленного сустава с их клинической характеристикой / Е. Л. Матвеева, С. Н. Лунева, О. К. Чегуров, В. Д Макушин // Травматол., ортопед. России. - 2006. - № 4 (42). - С. 55-58.

36. Особенности динамики иммунологических показателей у пациентов с остсоартрозом коленного

сустава после проведения корригирующей околосуставной остеотомии /В. Д. Макушин, Ю. Г. Суховей, М. В. Чепелева, О. К. Чегуров, Н. С. Швед, О. Л. Кармацких // Гений ортопедии. -2007.-№ 1.-С. 13-17.

37. Матвеева, Е. JL Факторный анализ биохимических и клинических показателей гонартроза / Е. Л.

Матвеева, В. Д. Макушин, О. К Чегуров // Гений ортопедии. - 2007. - № 1. - С. 81 -84.

38. Макушин, В. Д. Гонартроз : отдаленные результаты применения высокой вальгизирующей

остеотомии большеберцовой косш (обзор зарубежной литературы) / В. Д Макушин, О. К. Чегуров //Гений ортопедии.-2007.-№ 1.-С. 137-141.

39. Макушин, В. Д Методика индексной оценки гонартроза и эффективности его лечения / В. Д

Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2007. - № 2. - С. 9-13.

40. Изучение взаимосвязи внутрикосгного давления с показателями артериального давления и

интенсивностью болевого синдрома при гонаргрозе / В. Д. Макушин, Н. И. Гордиевских, О. К. Чегуров, М. Ю. Бирюкова// Вестн. травматол. и ортопед, им. H. Н. Приорова. - 2007. - № 1. - С. 56-59.

41. Матвеева, ЕЛ. Динамика изменения биохимических показателей синовиальной жидкости у

больных с гонартрозом на разных сроках после оперативного вмешательства / Е.Л Матвеева, В Д Макушин, O.K. Чегуров // Весгн. Тюм. ГУ,- 2007,- N° 6,- С. 20-26.

42. Нарушение обменных процессов у больных с деформирующими артрозами локтевого и

коленного суставов / Т. В. Русова, Е. Л. Матвеева, В. Д Макушин, Ю. П. Соддатов, В. И. Казанцев, О. К. Чегуров // VI съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. - Н. Новгород, 1997.-С. 683.

43. Оперативное лечение гонартроза / В. Д Макушин, В. И. Казанцев, Ю. П. Содцахов, О. К. Чегуров

// Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXIX обл. науч.-пракг. конф. -Курган, 1997.-С. 191-192.

44. Тактико-технологические принципы лечения гонартроза / В. И. Шевцов, В. Д Макушин, О. К.

Чегуров, А. Е.-Х. Югай, Ю. П. Соддатов // Ш Пленум Ассоциации ортопедов и травматологов России : сб. материалов. - СПб. ; Уфа, 1998. - С. 267-268.

45. Инфракрасная термография в диагностике суставной патологии (предваригельное исследование)

/ М. В. Чепелева, В. Д Макушин, Е. А. Волокитина, О. К. Чегуров, Ю. П. Соддатов // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXXI науч.-ггракт. конф., посвящ. 80-летию Я. Д Витебского. - К>рган, 1999.-С. 126.

46. Биохимический и клеточный состав синовиальной жидкости больных с дегенеративно-

дистрофическими поражениями суставов / К. С. Десятниченко, Е. Л Матвеева, С. Н. Лунева, В. Д. Макушин, С. П Изотова, Ю. П. Соддатов, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии : материалы конф. биохимиков Урала, Поволжья и Запад. Сибири, посвящ. 70-летаю Р. И. Лифшица - Челябинск, 1999. - С. 36-38.

47. Лечение инволютивного осгеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста / В. Д. Макушин,

О. К. Чегуров, Т. Ю. Карасева, Ю. П. Соддатов, Е. А Волокитина, В. И. Казанцев // Современные проблемы медицины и биологии : материалы XXXI науч.-пракг. конф., посвящ. 80-легиюЯ. Д. Витебского.-Курган, 1999.-С. 132-134.

48. Chondromalacia of the patella : Modem conceptions of etiopathogenesis and treatment / V.D. Makushin,

О. K. Chegurov, T. Y. Karasiova, Y. P. Soldatov, V. I. Kazancev // Genij Orthopedii. -1998. - № 4. -P. 92-96. (См. реф. Bull. Hosp. Jt Dis. -1999. - VoL 58, № 3. - P. 169.).

49. Функциональные и структурно-анатомические характеристики мягких тканей бедра у больных с

посттравматическими, акинематическими гонартрозами / Т. И. Долганова, В. А Щуров, В. Д

Макушин, О. К. Чегуров, Д. В. Долганов, Т. И. Менщикова, А Е.-Х. Югай // Человек и его здоровье: материалы конгресса - СПб., 1999. - С. 193-194.

50. Лечение деформирующего артроза феморопателлярного сустава / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин,

Т. Ю. Карасева, Ю. П. Соддагов, О. К. Чегуров // Материалы конгресса травматологов-оргопедов России. -Ярославль, 1999. -С. 425427.

51. Элекгрофизиологические характеристики мышц нижних конечностей до и после лечения

больных с врожденными и посправматическими кошршаурами коленного сустава / А. П. Шеин, Т. В. Сизова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, А Е.-Х. Югай // Человек и его здоровье: материалы конгресса - СПб., 2000. - С. 143-144.

52. Функциональные и ультрасонографические характеристики структур коленного сустава при

посправмагических шнартрозах / Т. И. Долганова, В. Д Макушин, И. М. Данилова, Д. В. Долганов, О. К. Чегуров // Материалы III междунар. конф. по восстановительной медицине. -М, 2000.-С. 97.

53. Трехлетний опыт реваскуляризирующей остеоперфорации (РОП) суставных концов при

деформирующем артрозе / В. Д Макушин, Е. А Волокитина, Ю. П. Соддагов, О. К. Чегуров,

B. И. Казанцев // Новые направления в клинической медицине : материалы Всерос. конф. -Ленинск-Кузнецкий, 2000.-С. 200-201.

54. Тепловизионное исследование и лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике патологии

коленных суставов / М. В. Чепелева, Т. И. Долганова, О. К. Чегуров, Д. В. Долганов, В. Д Макушин // Аюуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. -Минск, 2000.-Т. 1.-С. 296-299.

55. Сонографическая и морфологическая параллели при оценке процесса организации кисты

Бейкера/ И. М. Данилова, В. Д. Макушин, А. М. Чиркова, О. К. Чегуров // Новые технологии в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием: в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. 1. -

C. 74.

56. Макушин, В. Д. Опыт оперативного лечения кисты Бейкера / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Б. В.

Камшилов // Новые технологии в медицине : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием: в 2-х ч. - Курган, 2000. - Ч. 1. - С. 186-187.

57. Макушин, В. Д Коррекция берцовых костей при нарушении нагружешга коленного сустава / В.

Д Макушин, О. К. Чегуров // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. - Минск, 2000. - Т. 1. - С. 181 -186.

58. Возможности эхографической диагностики кист подколенной области / И. М. Данилова, В. Д.

Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые направления в кшшической медицине : материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 55.

59. Сонографические и морфологические изменения кисты Бейкера при гонартрозе в процессе её

организации / И, М. Данилова, А. М. Чиркова, В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Человек и его здоровье: материалы конгресса - СПб., 2000. - С. 143.

60. Сравнительное сопоставление сонографических и гистологических данных при оценке

процесса организации кист Бейкера при гонартрозе / И. М. Данилова, А. М. Чиркова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Материалы III междунар. конф. по восстановительной медицине. - М, 2000. - С. 96-97.

61. Чегуров, О. К Оперативное лечение деформирующего гонартроза / О. К. Чегуров // Аюуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000 : тез. докл. меяадунар. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 180-181.

62. Чегуров, О. К. Оперативное лечение кисгы Бейкера / О. К Чегуров, Б. В. Камшилов //

Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000 : тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 181-182.

63. Ультразвуковая диагностика кист подколенной области при гонартрозе /КМ Данилова, В: Д

Макушин, О. К Чегуров, Б. В. Камшилов, Л. В. Мальцева // Новые технологии в медицине : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 93-94.

64. Макушин, В. Д Оперативное лечение детей с кистой Бейкера / В. Д Макушин, О. К Чегуров,

Б. В. Камшилов // Современные проблемы медицины : материалы 33 науч.-практ. конф. -Курган, 2001.-С. 101-102.

65. Вызванная биоэлектрическая активность мышц бедра и голени при заболеваниях коленного

сустава / Т. В. Сизова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев // Современные проблемы медицины ¡.материалы 33 науч.-практ. конф. - Курган, 2001.-С. 114-115.

66. Сгабиломстрические характеристики опорных реакций у больных с шнартрозом при

произвольном стоянии /Д В. Долганов, Т. И. Долганова, О. К Чегуров, В. Д. Макушин // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии : материалы итог, практ. конф. НИЦТ «ВТО». - Казань, 2001.-Т. ХШ1. - С. 195-197.

67. Стэбилографическая характеристика опорных реакций у больных с гонарпрозами при

различной продолжительности стояния / Д. В. Долганов, Т. И. Долганова, О. К. Чегуров, В. Д Макушин // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: тез. докл. Всерос. науч. конф.-Шиханы, 2001. - С. 201-203.

68. Роль внутрикостного давления в генезе болевого «синдрома покоя» при деформирующем

артрозе коленного сустава / В. Д. Макушин, II И. Гордиевских, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждена : тез. докл. Всерос. науч. конф. - Шиханы, 2001. - С. 268 - 270.

69. Диагностические возможности метода ультрасонографии у больных с вывихом надколенника

различной этиологии / В. И. Шевцов, И. М. Данилова, О. К Чегуров, П. П. Буравцов // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: тез. докл. Всерос. науч. конф.-Шиханы, 2001. - С. 407-409.

70. ЭМГ - признаки последствий функциональной разгрузки мышц бедра и голени пораженной

конечности у больных с гонартрозом / А, П. Шеин, Т. В. Сизова, В. Д Макушин, О. К Чегуров // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения : тез. докл. Всерос. науч. конф.-Шиханы, 2001. - С. 411-413.

71. Исследование синовиальной жидкости у больных с заболеваниями суставов при определении

противопоказаний к введению хондропротекгоров / Е. Я Матвеева, О. Л. Кармацких, О. К. Чегуров, Ю. П. Солдатов, Б. В. Камшилов // Заболевания суставов и современные методы их лечения: тр. П науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2001. - С. 28.

72. Типы опорных реакций у больных с гонартрозом при сгабилометрическом мониторинге / Д В.

Долганов, В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Т. И. Долганова // «Биомеханика-2002» : VI Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл. - Н. Новгород 2002. - С. 122.

73. Оперативное лечение синовиальных кист заднего отдела коленного сустава / В. Д. Макушин,

О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов, И. М. Данилова // «Биомеханика-2002» : VI Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл. - Н. Новгород, 2002. - С. 146-148.

74. Оперативное лечение синовиальных кист заднего отдела коленного сустава / В. Д Макушин,

О. К Чегуров, Б. В. Камшилов, И. М. Данилова // Лечение инвалидов с патологией крупных суставов: сб. науч.тр.-Н. Новгород, 2002. - С. 105-107.

75. Лечение болевого сивдрова при гонартрозе у больных пожилого возраста / В. И. Шевцов, В. Д

Макушин, Ю. П. Солдатов, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских, В. И. Казанцев //13 науч.-практ. конф. Б1СОТ: тез. докл.-СПб., 2002.-С. 183.

76. Высокая остеотомия берцовых костей при лечении больных с гонартрозом / В. Д Макушин,

О. К. Чегуров, В. И. Казанцев, Б. В. Камшилов // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Новосибирск, 2002. -С. 114-115.

77. Макушин, В. Д. Профилактика рецидивов синовиальных кист подколенной области / В. Д.

Макушин, О. К Чегуров, Б. В. Камшилов // Травматология и ортопедия : современность и будущее: материалы междунар. конгресса - М., 2003. - С. 79-80.

78. Макушин, В. Д. Динамика внутрикостного давления при лечении гонаргроза / В. Д Макушин,

О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских // Травматология и ортопедия: современность и будущее : материалы междунар. конгресса - М., 2003. - С. 112.

79. Макушин, В. Д. Применение внутрикосгной блокады для повышения эффективности

устранения болевого синдрома при гонартрозе / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всерос науч.-практ. конф.-Новосибирск, 2003.-С. 174-175.

80. Макушин, В. Д. Способ определения угла прикрепления собственной связки надколенника / В.

Д. Макушин, О. К. Чегуров, Е. С. Михайлов // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 2003.-С. 89-90.

81. Шевцов, В. И. Комбинированные операции при гонартрозе / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, О.

К. Чегуров // Человек и его здоровье: материалы VIII Рос. национал, конгресса - СПб., 2003. -С. 104-105.

82. Показатели гуморального иммунитета при коксартрозе и гонартрозе (предварительное

исследование) / М. В. Чепелева Е. А. Волокигина О. JL Кармацких, О. К Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 285-286.

83. Макушин, В. Д. Роль паллиативных операций при гонартрозе в улучшении качества жизни

пожилых больных / В. Д Макушин, О. К Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-пракг. конф. -Курган, 2004.-С. 166-168.

84. Показатели клеточного иммунитета у пациентов с патологией тазобедренного и коленного

суставов (предварительное исследование) / О. JL Кармацких, Е. А, Волокигина М. В. Чепелева, О. К. Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Курган, 2004. - С. 132-133.

85. Клиническая оценка лабораторных исследований синовиальной жидкости / Е. Л. Матвеева, С.

Н. Лунева, И. А. Талашова, О. Л. Кармацких, Т. Ю. Карасёва, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-пракг. конф.-Курган, 2004.-С. 178-180.

86. Макушин, В. Д. Основные принципы комбинированных операций при гонартрозе / В. Д

Макушин, О. К Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всерос. науч-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 164-166.

87. Макушин, В. Д. Новая технология высокой коррегирующей остеотомии при восстановлении

оси конечности / В. Д. Макушин, О. К Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 168-170.

88. Патоморфологическое исследование синовиальных структур кисты Бейкера у больных с

гонартрозом / А М Чиркова, Н. С. Мигалкин, В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Курган, 2004. - С. 287-289.

89. Комплексная оценка синовиальных кист подколенной области / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин,

Б. В. Камшилов, О. К. Чегуров, А. М. Чиркова, Е. Л. Матвеева // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 2004.-С. 302-303.

90. Функциональное состояние мышц нижних конечностей больных в зависимости от стадии

гонаргроза и интенсивности оперативного вмешательства / А. П. Шеин, Т. В. Сизова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 317-318.

91. Макушин, В. Д. Паллиативные операции в улучшении качества жизни пожилых больных с

гонартрозом / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, М. Ю. Фоминская // Человек и ею здоровье : "ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация : материалы IX Рос. национал, конгресса - СПб., 2004. - С. 67.

92. Влияние декомпрессионных операций при гонартрозе на динамику внугрикостного давления /

В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских, М. Ю. Фоминская // Человек и его здоровье : ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация : материалы IX Рос. национал, конгресса - СПб., 2004. - С. 67-68.

93. Макушин, В. Д Ошибки и осложнения при операгавном лечении кисты Бейкера / В. Д

Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Современные технологии в травматологии, ортопедии : Ошибки и осложнения - профилактика лечение: сб. тез. междунар. конгресса -М, 2004. -С. 95.

94. Макушин, В. Д. Технологические ошибки при лечении больных гонартрозом декомпрессией

костно-мозговой полости / В. Д. Макушин, О. К Чегуров, Н. И. Гордиевских // Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения - профилактика лечение: сб. тез. междунар. конгресса - М., 2004. - С. 95-%.

95. Значимость иммунологического мониторинга при оперативном лечении больных с гонартрозом

: материалы IX Всерос. науч. Форума с междунар. участием им. акад. В. И. Иоффе / М. В. Чепелева, В. Д Макушин, О. Л Кармацких, О. К Чегуров, Е. А. Волокигина // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С. 248-249.

96. Макушин, В. Д Оперативное лечение гонартроза, сопровождающегося нестабильностью

коленного сустава / В. Д Макушин, О. К. Чегуров // Высокие технологии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы I съезда травматол.-оргопед. Уральского Федерального округа. - Екатеринбург, 2005. - С. 206207.

97. Влияние декомпрессионно-дренирующей туннелизации большеберцовой кости на динамику

внугрикосгного давления у больных с гонартрозом / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Н. И. Гордиевских, М. Ю. Бирюкова // Политравма : диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. -С. 120-121.

98. Влияние давности гонартроза на период структурной органдаации симптоматической кисты

Бсйксра по данным ультрассиографта / В. Д Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов, Л. В. Мальцева, М. Ю. Бирюкова // Современные технологии в медицине : материалы VII науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию ХМАО. - Югра; Нягань, 2005. - С. 99-100.

99. Способ контрастирования кист подколенной области под контролем улирасонографии / В. Д.

Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов, Л. В. Мальцева, М. Ю. Бирюкова // Современные технологии в медицине: материалы VII науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию ХМАО - Югра; Нягань, 2005.-С. 100-101.

100. Лечение больных гонартрозом с сопутствующей артериальной гипертензией / В. Д. Макушин,

0. К. Чегуров, М. Ю. Бирюкова, Н. И. Гордиевских // Современные аспекты реабилитации в медицине : материалы П междунар. конф., посвящ. НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА -Ереван, 2005. - С. 139.

101. Биохимические изменения синовиальной жидкости при дегенеративно-дистрофических

заболеваниях суставов / Е. Л. Матвеева, С. Н. Лунева, О. К. Чегуров, Т. Ю. Карасева // Биохимия соединительной ткани (норма и патология) : сб. науч. статей, посвящ. 70-летию кафедры биохимии ИГМА. - Ижевск, 2005. - С. 120-123.

102. Чегуров, О. К. Лечение постгравматического гонартроза / О. К. Чегуров, В. Д Макушин, М. Ю.

Бирюкова // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2006. - С. 409-411.

103. Макушин, В. Д Лечение последствий повреждений менисков коленного сустава : тез. докл.

юбил. Всерос. науч.-пракг. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвящ. 100-летию со дня основания Рос. НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена / В. Д Макушин, О. К Чегуров, М Ю. Бирюкова // Травмагол., ортопед. России. - 2006. - № 2. - С. 191.

104. Влияние корригирующей остеотомии на показатели гуморального иммунитета у пациентов с

посттравматическим и идиопатическим гонартрозом / М В. Чепелева, В. Д Макушин, О. Л. Кармацких, О. К. Чегуров, Н. С. Швед // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - Курган, 2006. - С. 418-419.

105. Взаимосвязь внугрикосгного давления с шггенсивносгью болевого синдрома при гонартрозе /

В. Д. Макушин, Н. И. Гордиевских, О. К. Чегуров, М. Ю. Бирюкова // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травмшт-ортопед. России. - Самара, 2006. - Т.

1.-С. 568-569.

106. Макушин, В. Д Декомпрессионно-дренирующие операции при лечении гонартроза / В. Д

Макушин, О. К Чегуров // Травматология и ортопедия XXI века : сб. тез. докл. VID съезда травмагол.-ортопед. России. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 569-570.

107. Макушин, В. Д. Ортопедическое лечение больных гонартрозом посправматического генеза /

В. Д Макушин, 0. К. Чегуров, М. Ю. Бирюкова // Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2006. - С. 462-468.

108. Макушин, В. Д. Новые технологические решения туннелирования" суставных отделов при

гонартрозе / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, М Ю. Бирюкова // Здравоохранение на путях его устойчивого развития: сб. науч.-практ. работ. - Челябинск, 2006. - С. 468-474.

109. Макушин, В. Д Лечение больных гонартрозом на основе новых способов и устройств / В. Д.

Макушин, О. К. Чегуров // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты) : материалы дистшщионной науч.-пракг. конф., посвящ. 110-летию со дня рождения профессора А. П. Соколова - Пермь, 2007. - С. 145-146.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Патент 2193363 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения деформирующего артроза коленного

сустава / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Казанцев В.И. (РФ), Камшилов Б.В. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова (РФ). - № 2000126047; Заявл. 16.10.2000.; Опубл. 27.11.2002. Бюл. №33.

2. Патент 2270629 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения осгеоартроза / Шевцов В.И. (РФ),

Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Гордиевских Н.И. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). -№ 2004109279; Заявл. 29.03.2004.; Опубл. 27.02.2006. Бюл. № 6.

3. Патент 53138 РФ, МПК7 А 61 В 17/58 Направигель для спиц / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров

O.K. (РФ), Бирюкова М.Ю. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. ГА Илизарова (РФ).-№ 2005136227; Заявл. 21.11.2005.; Опубл. 10.05.2006. Бюл. № 13.

4. Патент 50101 РФ, МПК7 А 61 В 17/66 Костный перфоратор / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров

O.K. (РФ), Бирюкова М.Ю. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - № 2005116553/22; Заявл. 03.05.05.; Опубл. 27.12.05. Бюл. № 36.

5. Патент 2195176 РФ, МПК7 А 61 В 8/00 Способ сонографической диагностики кисты Бейкера

/ Данилова И.М. (РФ), Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Мальцева Л.В. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова (РФ).- № 2000118679/14; Заявл. 13.07.2000.; Опубл.

27.12.2002. Бюл. №36.

6. Патент 2277878 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ профилактики рецидива синовиальных кист

коленного сустава / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Камшилов Б.В. (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (РФ). - № 2003105499/14; Заявл.

25.02.2003.; Опубл. 20.06.2006. Бюл. № 17.

7. Патент № 2288658 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения болевого синдрома при

гонартрозе / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Гордиевских Н.И. (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (РФ).- № 2003125240/14; Заявл. 14.08.2003.; Опубл. 10.12.2006. Бюл. 34.

8. Патент 2212204 РФ, МПК7 А 61 В 17/56,17/66 Способ и устройство для лечения гонартроза /

Макушин ВД (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Казанцев В.И. (РФ), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А • Илизарова (РФ). - № 99117685/14; Заявл. 05.08.1999.; Опубл. 20.09.2003. Бюл. № 26.

9. Патент № 2282412 РФ, МПК7 А 61 В 17/56, 17/62 Способ и устройство для лечения

посттравматического гонартроза / Шевцов В.И. (РФ), Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (РФ).- № 2002130113/14; Заявл. 10.11.2002.; Опубл. 27.08.2006. Бюл. № 24.

10. Заявка № 2004125554 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ и устройство для лечения гонартроза,

сопровождающегося кистой Бейкера / Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), Камшилов Б.В. (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава» (РФ) - Заявл. 20.08.04г.

11. Заявка № 2006124068 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ диагностики тяжести осгеоартроза

коленного сустава / Макушин В.Д. (РФ), Гордиевских Н,И. (РФ), Чегуров О,К. (РФ), Бирюкова М.Ю. (РФ), ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова Росздрава» (РФ). -Заявл. 04.07.2006г.

12. Заявка № 2007119054 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ лечения гонартроза, осложненного

асептическим некрозом мыщелка бедренной кости / Шевцов В.И. (РФ), Макушин В.Д. (РФ), Чегуров O.K. (РФ), ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова Росмедгехнологий» (РФ). -Заявл. 22.05.2007г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение № 43/98 на рац. предложение «Способ оперативной мобилизации

надколенника» / Макушин В.Д., Чегуров O.K.; ФГУН РНЦ «ВТО».

2. Удостоверение № 43/99 на рац. предложение «Способ цифровой обработки термограмм при ■ тепловизионном исследовании коленных суставов» / Чепелева М.В., Чегуров O.K.; ФГУН

РНЦ «ВТО».

3. Удостоверение № 8/01 на рац. предложение «Способ определения вида дегенеративно-

дистрофического процесса при патологии коленного сустава» / Чегуров O.K., Михайлов ЕС.; ФГУН РНЦ «ВТО».

4. Удостоверение № 17/01 на рац. предложение «Способ определения угла прикрепления

собственной связки надколенника» / Чегуров O.K., Михайлов Е.С.; ФГУН РНЦ «ВТО».

5. Удостоверение № 28/01 на рац. предложение «Способ снижения послеоперационной

кровопотери и травматичное™ оперативного вмешательства» / Чегуров O.K.; ФГУН РНЦ «ВТО».

6. Удостоверение № 29/01 на рац. предложение «Способ сонографической оценки

распределения нагрузки в феморопателлярном отделе коленного сустава» / Данилова ИМ., Чегуров О.К, Мальцева Л.В.; ФГУН РНЦ «ВТО».

7. Удостоверение № 95/01 на рац. предложегше «Способ последовательной коррекции оси

нижней конечности» / Чегуров O.K.; ФГУН РНЦ «ВТО».

8. Удостоверение № 96/01 на рац. предложение «Способ фиксации костного фрагмента при пластике задней

крестообразной связки по Augustino» / Чегуров О.К; ФГУН РНЦ «ВТО».

9. Удостоверение № 97/01 на рац предложение «Способ определения истинньтх размеров

суставной щели коленного сустава» / Чегуров О.К, Михайлов Е.С.; ФГУН РНЦ «ВТО».

10. Удостоверение № 6/02 на рац предложение «Способ туннелизации надколенника при

гонартрозе» / Чегуров O.K., Макушин В.Д.; ФГУН РНЦ «ВТО». П. Удостоверение № 113/02 на рац. предложение «Способ цветного окрашивания кисты Бейкера» / Макушин В. Д., Чегуров O.K., Камшилов Б.В.; ФГУН РНЦ «ВТО».

12. Удостоверение № 9/03 на рац предложение «Способ контрастирования «опухолевидных»

образований подколенной области» / Макушин В.Д., Чегуров О.К, Камшилов Б.В.; ФГУН РНЦ «ВТО».

13. Удостоверение № 34/03 на рац. предложение «Использоватше клиновидной подбивки» /

Камшилов Б.В., Чегуров O.K.; ФГУН РНЦ «ВТО».

14. Удостоверение № 39/03 на рац предложение «Способ установки канюлированного болта-

фиксатора для остеосинтеза с целью измерения внутрикостного давления и проведения внутрикостной блокады» / Чегуров О.К; ФГУН РНЦ «ВТО».

15. Удостоверение № 40/03 на рац предложение «Способ потенцирования анальгетического

эффекта при лечении болевого синдрома у больных гонартрозом» / Макушин В. Д, Чегуров О.К, Гордиевских Н.И.; ФГУН РНЦ «ВТО».

16. Удостоверение № 9/04 на рац предложение «Медиальный штьгкообразньш доступ для

оперативного лечения кисты Бейкера» / Макушин В.Д., Чегуров О.К, Камшилов Б.В.; ФГУН РНЦ «ВТО».

17. Удостоверение № 22/05 на рац предложение «Способ субхондральной туннелизации» /

Макушин В.Д., Чегуров О.К, Бирюкова М.Ю.; ФГУН РНЦ «ВТО».

18. Удостоверение № 26/05 на рац предложение «Способ перфорации костномозговой полости

трубчатой кости» / Макушин В.Д, Чегуров О.К, Бирюкова М.Ю.; ФГУН РНЦ «ВТО».

19. Удостоверение № 42/05 на рац предложение «Способ лечения феморопателлярного артроза»

/ Макушин В.Д, Чегуров О.К, Бирюкова М.Ю., Саблукова JUL; ФГУН РНЦ «ВТО».

20. Удостоверение № 43/06 на рац. предложение «Способ закрытой субхондральной

туннелизации плоскопараллельными спицами зоны асептичекого некроза мыщелков при гонартрозе» / Макушин В.Д, Чегуров О.К; ФГУН РНЦ «ВТО».

Отпечатано в типографии «Дамми» _Тираж - 150 экз._

Соискатель О.К Чегуров

Актуальность проблемы

Деформирующий остеоартроз коленного сустава наблюдается у 54,5% больных, страдающих заболеваниями крупных суставов [138]. Гонартроз в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности [35, 138, 155]. Частота заболеваний остеоартрозом нарастает с возрастом и среди лиц старше 60 лет достигает 97%-100% [43, 88, 131]. По нашим данным [64], гонартроз среди дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижней конечности встречается в 50,6% случаев и у каждого шестого пациента (16,6%) имеет двусторонний характер. Прогрессирующее течение заболевания приводит к появлению у больных ограничений в сферах жизнедеятельности и снижению качества жизни, что определяет социальную значимость проблемы.

В настоящее время появление и развитие деформирующего остеоартроза большинство исследователей [28, 61, 74, 151, 223, 227, 269] связывают с расстройством микроциркуляции в субхондральных отделах коленного сустава. Установлено, что морфологические изменения структуры субхондральной кости предшествуют поражению суставного хряща [223, 269]. Нарушения микроциркуляции в субхондральных суставных отделах характеризуются дилятацией и гиперемией сосудов, образованием в них тромбозов и венозного стаза с длительным клиренсом контрастной среды при внутрикостной флебографии, слиянием или наслоением синусоид, появлением сосудистых шунтов, затруднением венозного оттока с повышением ВКД, что вызывает мучительный болевой синдром при гонартрозе [28, 61, 62, 81, 137, 204, 286, 311]. При этом, ВКД считается интегральным физиологическим показателем состояния внутрикостного кровообращения, которое изменяется при патологических процессах и отражает влияние общих и местных гемодинамических и нейрогенных факторов [25. 26, 75].

Рентгенологические и биомеханические исследования показали, что важная роль в развитии и прогрессировании дегенеративно-дистрофического процесса при гетерогенном деформирующем артрозе коленного сустава в процессе функции принадлежит нарушениям распределения нагрузки на суставные поверхности мыщелков бедренной, большеберцовой костей и надколенника вследствие их инконгруэнтности или осевых деформаций конечности [29, 131, 132, 268]. Хроническая перегрузка приводит к повреждению суставного хряща на фоне нарушенного его диффузного питания, обнажению субхондрального слоя кости на участках гиперпрессии [62, 88, 121, 139, 236]. В зонах гиперпрессии образуются очаги кистевидной перестройки и реактивного склероза. Несостоятельность мышечно-связочных структур, стабилизирующих коленный сустав, провоцирует и усугубляет костную деформацию [35,47, 52,105, 153,206,219].

Таким образом, сосудистая и биомеханическая теории патогенеза гонартроза на современном этапе являются наиболее распространенными. Тяжесть течения остеоартроза определяется структурными изменениями, степенью внутрикостной гипертензии и интенсивностью болевого синдрома [81, 140]. Поэтому определение роли ВКД и его динамики в зависимости от методов лечения является необходимым условием изучения данной проблемы.

До настоящего времени для определения стадии остеоартроза коленного сустава клиницистами используются рентгенологические классификации Н.С. Косинской (1961) и J. Kellgren et J. Lawrence (1957). Другие известные классификации остеоартроза также основаны на изолированном или морфологическом анализе, либо клиническом течении заболевания, что затрудняет сравнительную интерпретацию полученных результатов лечения [28,32, 63, 96,139].

Основными недостатками представленных в литературе современных схем оценки анатомо-функциональных нарушений при деформирующем остеоартрозе коленного сустава являются их сложность, высокая трудоемкость с затратой значительного количества времени для оценки патологии, определенная доля субъективизма в оценке признаков, а также раздельная оценка основных анатомо-функциональных проявлений патологии от оценки ограничений у пациентов в различных сферах жизнедеятельности (социальная, трудовая, качество жизни) [1, 32, 36, 160, 265]. Поэтому разработка интегральной схемы оценки патологии, включающей сочетание анатомо-функциональных нарушений при гонартрозе с градацией ограничений в различных сферах жизнедеятельности, является важной и актуальной.

Низкая эффективность консервативной терапии при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в коленном суставе вынуждает хирургов прибегать к оперативному лечению [55].

Арсенал способов оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава в настоящее время достаточно широк и разнообразен. Так, использование артроскопической техники получило применение в плане диагностики и лечения заболеваний суставов [5, 6, 7]. Однако, возможность широкого применения артроскопических методов лечения ограничена в основном начальными стадиями заболевания.

Ряд ортопедов высказываются в пользу одномыщелкового или тотального эндопротезирования коленного сустава, особенно у лиц старших возрастных групп [222, 275, 298]. По мнению ортопедов, активно занимающихся эндопротезированием, его необходимо отсрочить на более поздний возрастной период. На фоне возрастающего увлечения эндопротезированием при гонартрозе в литературе все чаще появляются работы, в которых ортопеды [55, 209, 244, 246, 314] возвращаются к оправдавшим себя биологическим методам лечения патологии. По их мнению, правильно избранная высокая остеотомия при гонартрозе позволяет удлинять ремиссионный период благополучия пациента и не расширять показания к эндопротезированию сустава даже при тяжелой форме гонартроза.

Реваскуляризация с одновременным дренированием и декомпрессией субхондральных суставных отделов и костномозговой полости трубчатых костей легли в основу лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава посредством применения различных методик туннелизации и остеоперфорации [44, 48, 110, 147, 192,201,266, 310, 312, 318]. Однако, анализ литературных данных показал, что среди разнообразия технического выполнения туннелизации отсутствует патогенетически обоснованная система их применения в зависимости от выраженности и тяжести патологии. Кроме этого, отмечается недостаточное техническое обеспечение данных операций. Поэтому неудовлетворительные результаты лечения больных гонартрозом после туннелизации суставных отделов достигают 16,7% случаев [147].

Для коррекции биомеханической оси конечности у больных гонартрозом наиболее часто применяются «минус»-осгеотомия [84, 95, 225, 274, 299] или «плюс»-остеотомия [34, 59, 122, 300] болынеберцовой кости. Фиксацию костных фрагментов после коррекции деформации осуществляют различными накостными и внутрикостными металлоконструкциями. Положительное влияние корригирующей остеотомии при лечении деформирующего гонартроза отечественные и зарубежные ортопеды [50. 140, 156, 240, 263, 299, 320] связывают с высоким сечением кости вблизи ее субхондральных отделов, что приводит к улучшению микроциркуляции, снижению ВКД, равномерному перераспределению нагрузки на суставные поверхности с созданием биологических и биомеханических условий для регенерации суставного хряща, уменьшению реактивных изменений в синовиальной среде сустава и обеспечению, в конечном итоге, анальгетического эффекта операции. Вместе с тем, анализ литературных данных показывает, что техническое выполнение традиционных видов корригирующих остеотомии является высоко травматичным в силу массивного рассечения мягких тканей. В случаях «плюс»-остеотомии для заполнения клиновидного дефекта большеберцовой кости, образовавшегося после угловой коррекции деформации, используются костные аллотрансплантаты [34], аутотрасплантаты из гребня подвздошной кости [300] и из диафизарной части большеберцовой кости [59], что увеличивает объем операции и ее тяжесть. Сложные виды остеотомий в 14%-21,3% случаев сопровождаются интраоперационным переломом «плато» большеберцовой кости [96, 132]. Нестабильность костных фрагментов при их фиксации скобками достигает 30% [146], что требует использования более громоздких накостных фиксаторов, немедленного наложения гипсовой повязки или аппарата чрескостной фиксации [97]. Недостаточная фиксирующая способность накостно-внутрикостных металлоконструкций в 3,7%-8,3% случаев проявляется замедленной консолидацией в области остеотомии [133, 146], в 3,6%-12,5% случаев - потерей коррекции с образованием трудноизлечимых псевдоартрозов большеберцовой кости [97,133,156].

С внедрением в клиническую практику аппаратов внешней фиксации появляются новые возможности в лечении больных деформирующим гонартрозом: управляемая дозированная коррекция угловой деформации, жесткая фиксация костных фрагментов, ранняя функциональная нагрузка. Однако, конструктивные особенности средств внешней фиксации предусматривали только угловой разворот костных фрагментов с формированием клиновидного дистракционного регенерата [41, 42, 84, 305] или их фиксацию в корригированном положении [109, 245, 303, 323]. Сложное сечение фигурных остеотомий не позволяло устранять ротационный компонент деформации, производить полностью центрацию или вентрализацию дисталыюго фрагмента большеберцовой кости [88, 139, 141]. Кроме этого, в литературе имеются сведения о потере величины коррекции деформации в 23,5% случаев у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава, которые лечились с помощью аппарата Илизарова [46]. Неудовлетворительные исходы лечения больных деформирующим гонартрозом после применения традиционных видов корригирующих операций и их современных модификаций с использованием чрескостного остеосинтеза в настоящее время составляют от 4% до 27% [39, 146, 149, 156, 254], а ошибки и осложнения достигают 8,3%-31,3% [96,97, 133].

В литературе недостаточно сведений о роли и значении декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом. Кроме этого, не обоснована этиопатогенетическая эффективность данных операций и их модификаций с применением аппарата Илизарова. Приведенные факты свидетельствуют о высокой медицинской значимости проблемы лечения гонартроза. Поэтому требовалось уточнение тактики и технологии применения декомпрессионно-дренирующих операций в лечебно-реабилитационном процессе больных гонартрозом. Следует уточнить наиболее оптимальные виды оперативных вмешательств и их комбинаций в зависимости от анатомо-функциональных изменении при патологии. В литературе недостаточно работ, посвященных роли внутрикостного давления в генезе мучительного болевого «синдрома покоя» при деформирующем артрозе. Сведения о диапазоне цифр ВКД весьма вариабельны. Требуют дальнейшей разработки вопросы повышения технической точности коррекции нарушений биомеханической оси конечности с применением устройств для чрескостного остеосинтеза, разработанных на основе аппарата Илизарова. Необходимо изучить тактику ведения послеоперационного периода при применении новых и модифицированных методик оперативного лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений.

Изучение актуальных вопросов ортопедии по данной проблеме позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава. Вышеизложенные положения определили цель настоящего исследования.

Цель исследования

Клинико-теоретическое обоснование эффективности применения декомпрессионно-дренирующих операций в системе реабилитации больных с гетерогенным гонартрозом в зависимости от анатомо-функциональных нарушений.

Задачи

1. Изучить анатомо-функциоиальные нарушения при гонартрозе, провести их систематизацию, выработать комплекс диагностических мероприятий для определения особенностей и тяжести течения заболевания;

2. Разработать схему объективной интегральной оценки патологии и эффективности реабилитации больных гонартрозом;

3. Определить методом математического моделирования рациональные приемы реконструкции берцовых костей при нарушении биомеханической оси конечности;

4. Разработать дифференцированные показания к применению методик декомпрессионно-дренирующих операций у больных гетерогенным гонартрозом в зависимости от стадии заболевания, сочетания поражений различных отделов коленного сустава, особенностей его биомеханического нагружения;

5. Усовершенствовать известные и разработать новые способы и устройства дня лечения больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава в зависимости от анатомо-функциональных нарушений;

6. Изучить динамику течения послеоперационного периода в зависимости от вида применяемых методик оперативного лечения и характера течения репаративных процессов в тканях коленного сустава;

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сформулировать биологическое обоснование и эффективность системы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом, проанализировать причины осложнений, выработать методы их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Декомпрессионно-дренирующие операции при гетерогенном гонартрозе являются составной частью системы комплексного лечения больных как биологически обоснованные, малоинвазивные оперативные вмешательства, повышающие эффективность реабилитации;

2. Во всех случаях комплексное лечение гетерогенного гонартроза должно сопровождаться адекватными консервативными мероприятиями с воздействием на все патогенетические звенья патологического процесса.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клинических отделений «ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедгехнологий». Изучен процесс реабилитации у 314 больных (371 сустав) гонартрозом всех стадий в возрасте от 16 до 76 лет (54,74±0,47 года).

Пациенты находились на лечении в период с 1996 по 2006 год (см. приложение 1). Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, математического, физиологического, ультразвукового, радионуютидного, тепловизионного, биохимического, морфологического (гистологического и цитологического) исследований, а также метод двухфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере Pentium - 4. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М±т). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями.

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработана система реабилитации больных гетерогенным гонартрозом с применением декомпрессионно-дренирующих операций в зависимости от стадии процесса и анатомо-функциональных нарушений. Разработан способ сонографической диагностики кисты Бейкера для уточнения структурной организации синовиальных образований области коленного сустава. Изучение динамики ВКД в раннем послеоперационном периоде позволило оценить эффективность разработанных операций в плане реваскуляризации, декомпрессии и дренирования субхондральных суставных отделов и костномозговой полости болыиеберцовой кости. Предложены устройства для стандартизации проведения субхондральной туннелизации, позволяющие повысить техническую точность выполнения операции и ее биологический эффект. Обоснована целесообразность дополнения корригирующей остеотомии субхондральной туннелизацией противолежащих суставных отделов. Разработаны виды симмультанных операций при гонартрозе в зависимости от анатомо-функциональных нарушений и сопутствующей суставной патологии. Впервые обоснована с биомеханической точки зрения необходимость выполнения гиперкоррекции угла деформации при восстановлении оси конечности. Разработана классификация гонартроза и интегральная схема оценки патологии. Предложенные варианты диагностики патологии, новые технологии оперативных приемов, устройства и компоновки аппарата Илизарова для их реализации защищены 9 патентами РФ и тремя приоритетными справками на выдачу патента РФ:

1. Патент № 2193363 РФ «Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин, В.И. Казанцев, Б.В. Камшнлов)

Предложен способ туннелизации субхондральных суставных отделов при гонартрозе.

2. Патент № 2270629 РФ «Способ лечения остеоартроза» (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Н.И. Гордиевских)

Разработан способ расширенной туннелизации при гонартрозе, повышающий декомпрессионный и дренирующий эффект операции.

3. Патент № 53138 РФ «Направитель для спиц» (соавт. В.Д. Макушин, М.Ю. Бирюкова)

Предложено устройство для стандартизации выполнения методики туннелизации субхондральных суставных отделов при гонартрозе и профилактики повреждения суставного хряи^а.

4. Патент № 50101 РФ «Костный перфоратор» (соавт. В.Д. Макушин, М.Ю. Бирюкова)

Разработано устройство, применение которого для туннелизации, позволяет пролонгировать стимулирующий эффект репаративной регенерации костной ткани.

5. Патент № 2195176 РФ «Способ сонографической диагностики кисты Бейкера» (соавт. И.М. Данилова, В.Д. Макушин, JT.B. Мальцева)

Предложен способ сонографической оценки стадии структурной организации кисты Бейкера при гонартрозе.

6. Патент № 2277878 РФ «Способ профилактики рецидива синовиальных кист коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин, Б.В. Камшилов)

Разработан способ цветного окрашивания многокамерных кист коленного сустава, повышающий радикальность и эффективность оперативного лечения.

7. Патент № 2288658 РФ «Способ лечения болевого синдрома при гонартрозе» (соавт. В.Д. Макушин, Н.И. Гордиевских)

Предложен способ потенцирования анальгетического эффекта для лечения мучительного болевого синдрома при гонартрозе.

8. Патент № 2212204 РФ «Способ и устройство для лечения гонартроза» (соавт. В.Д. Макушин, В.И. Казанцев)

Разработан способ и устройство для лечения гонартроза, сопроволсдающегося нарушением биомеханической оси конечности.

9. Патент № 2282412 РФ «Способ и устройство для лечения посттравматического гонартроза» (соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин)

Предложен способ и устройство для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава при неправильно сросшихся чрезмыщелковых переломах.

10. Заявка № 2004125554 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ и устройство для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера» соавт. В.Д. Макушин, Б.В. Камшилов), приоритет от 20.08.04г.

Разработан способ и устройство для лечения гонартроза, заключающийся в иссечении синовиального образования коленного сустава с одновременным восстановлением биомеханической оси конечности.

11. Заявка № 2006124068 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ диагностики тяжести остеоартроза коленного сустава» (соавт. В.Д. Макушин,

Н.И. Гордиевских, М.Ю. Бирюкова), приоритет от 04.07.2006г.

Предложен способ оценки тяэ/сести течения гонартроза в зависимости от величины внутрикостного давления

12. Заявка № 2007119054 РФ на выдачу патента на изобретение «Способ лечения гонартроза, осложненного асептическим некрозом мыщелка бедренной кости» соавт. В.И. Шевцов, В.Д. Макушин), приоритет от 22.05.2007г.

Предложен способ лечения гонартроза, позволяющий восстановить конфигурацию суставной поверхности мыщелка бедренной кости в зоне асептического некроза.

На основании данных рентгенологического, сонографического, тепловизионного обследований разработаны диагностические приемы, позволяющие определять вид и стадию дегенеративно-дистрофического процесса, активность реактивных изменений в синовиальной среде коленного сустава у больных гонартрозом при выполнении декомпрессионно-дренирующих операций: 1) «Способ цифровой обработки термограмм при тепловизионном исследовании коленных суставов», РП № 43/99; 2) «Способ определения вида дегенеративно-дистрофического процесса при патологии коленного сустава», РП № 8/01; 3) «Способ определения угла прикрепления собственной связки надколенника», РП № 17/01; 4) «Способ сонографической оценки распределения нагрузки в феморопателлярном отделе коленного сустава», РП № 29/01; 5) «Способ определения истинных размеров суставной щели коленного сустава», РП № 97/01; 6) «Способ цветного окрашивания кисты Бейкера», РП № 113/02; 7) «Способ контрастирования «опухолевидных» образований подколенной области», РП № 9/03. В процессе исследования сделаны предложения по усовершенствованию технологии оперативного вмешательства и осгеосинтеза: 1) «Способ оперативной мобилизации надколенника», РП № 43/98; 2) «Способ снижения послеоперационной кровопотери и травматичности оперативного вмешательства», РП № 28/01; 3) «Способ последовательной коррекции оси нижней конечности», РП № 95/01; 4) «Способ фиксации костного фрагмента при пластике задней крестообразной связки по Augustino», РП № 96/01; 5) «Способ туннелизации надколенника при гонартрозе», РП № 6/02; 6) «Способ установки канюлированного болта-фиксатора для остеосинтеза с целью измерения внутрикостного давления и проведения внутрикостной блокады», РП № 39/03; 7) «Способ потенцирования анальгетического эффекта при лечении болевого синдрома у больных гонартрозом», РП № 40/03; 8) «Медиальный штыкообразный доступ для оперативного лечения кисты Бейкера», РП № 9/04; 9) «Способ субхондральной туннелизации», РП № 22/05; 10) «Способ перфорации костномозговой полости трубчатой кости», РП № 26/05; 11) «Способ лечения феморопателлярного артроза», РП № 42/05; 12) «Способ закрытой субхондральной туннелизации плоскопараллельными спицами зоны асептического некроза мыщелков при гонартрозе», РП № 43/06. Разработаны мероприятия по повышению эффективности реабилитации пациентов после выполнения реконструктивных вмешательств в виде устройства для ортопедической коррекции, предупреждающего развитие нарушений нагрузки конечности на стороне оперативного вмешательства в послеоперационном периоде: 1) «Использование клиновидной подбивки», РП № 34/03.

На основании изучения результатов лечения выявлена эффективность разработанной системы реабилитации больных гонартрозом, основанной на дифференцированном применении методик декомпрессионно-дренирующих операций, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, определить осложнения и выработать меры по их предупреждению.

Разработанные средства технического обеспечения оперативных вмешательств способствовали упрощению и стандартизации выполнения операций, снижению их травматичности.

Применение предложенных способов декомпрессионно-дренирующих операций с учетом анатомо-функциональных нарушений и тяжести течения заболевания позволило улучшить исходы лечения и снизить количество осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования обсуждены в докладах (31), опубликованы и доложены на итоговых научных конференциях РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в 1997 г., 2001 г., 2006 г., на заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов в 1997 г., 1999 г., 2000 г., 2003 г., 2004 г., 2005 г., 2006 г., 2007 г., на научно-практических конференциях врачей Курганской области в 1997 г., 1999 г., 2001 г., 2004 г., на 111 съезде ортопедов и травматологов России в г. Уфе в 1998 г., на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» в г. Санкт-Петербурге в 1999 г., 2000 г., 2003 г., 2004 г., на Международных конференциях в г. Москве в 2000 г., 2003 г., 2004 г., на Российской научно-практической конференции с международным участием в г. Кургане в 2000 г., на Всероссийских научно-практических конференциях в г. Н-Новгороде в 2002 г., в г. Новокузнецке в 2003 г., в г. Ленинске-Кузнецке в 2005 г., в г. Кургане в 2004 г., 2006 г.

Публикации и внедрение результатов исследований

Разработанные методики внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в клинике Научного Центра Реконструктивной и Восстановительной Хирургии ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск, в окружной болышце «Травматологический центр», г. Сургут. По теме диссертации опубликовано 109 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях. Издано два пособия для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 363 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 183 рисунками и 69 таблицами. Список литературы включает 324 работы, из них отечественных - 198, зарубежных - 126.

ВЫВОДЫ

1. Патогенез гетерогенного гонартроза характеризуется нарушением микроциркуляции, которая сопровождается хронической ишемией субхондральных отделов костей и затруднением венозного оттока с повышением внутрикостного давления. Декомпресси-онно-дренирующие, реваскуляризиругащие операции при гонартрозе являются патогенетически обоснованными, приводят к ремоделированию костной структуры субхондральных суставных отделов с уменьшением реактивных изменений в синовиальной среде сустава, способствуют улучшению трофики тканей коленного сустава с приостановкой прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса и регрессом анатомо-функциональных нарушений.

2. Предлагаемая интегральная классификация гонартроза предусматривает группировку признаков дегенеративно-дистрофического процесса на три стадии: компенсированную (тип А), субкомпенсированную (тип В) и декомпенсированную (тип С), каждая из которых отражает соответствующую степень выраженности анатомо-функциональных нарушений и определяет дифференцированные показания к тактике оперативного лечения.

3. Субхондральную туннелизацию артикулирующих поверхностей костей коленного сустава, в том числе с коррекцией биомеханической оси конечности, необходимо рассматривать как составную часть системы комплексного лечения гонартроза, включающего фармакологическую терапию с воздействием на все патогенетические звенья процесса. Положительный анатомо-функциональный эффект туннелизации (97%) и корригирующей остеотомии (99,4%) создается лучшими условиями для ремодуля-ции локальной сосудистой сети, сопровождаясь усилением обменных процессов. Доказаны однонаправленные изменения кровотока и накопления технефора, свидетельствующие об образовании новых сосудов и коллатералей.

4. Субхондральная тотальная туннелизация суставных отделов костей коленного сустава по новым технологиям в сочетании с дренированием костномозговой полости показана у больных при компенсированной и субкомпенсированной стадиях гетерогенного гонартроза без нарушения биомеханической оси конечности.

5. Центрацию артикулирующих поверхностей относительно биомеханической оси конечности при гонартрозе целесообразно проводить посредством корригирующей остеотомии с учетом локализации вершины деформации.

6. При локализации вершины деформации вблизи суставного отдела большеберцовой кости и расстоянии от переднего края суставной поверхности кости до ее бугристости не менее 2-2,5 см для восстановления биомеханической оси конечности необходимо выполнять поперечное сечение кости выше уровня ее бугристости (надбугорковую остеотомию). В случаях, когда расстояние от переднего края суставной поверхности большеберцовой кости до ее бугристости менее 2-2,5 см целесообразно остеотомию большеберцовой кости выполнять непосредственно под ее бугристостью. В случаях деформации конечности, обусловленной изменением величины кондилодиафизарно-го угла бедренной кости, восстановление биомеханической оси конечности целесообразно проводить посредством надмыщелковой остеотомии.

7. Уменьшение зоны субхондрального склероза в перегруженном отделе сустава происходит при условии создания гиперкоррекции угла деформации не менее 2° и повышения стабильности сустава за счет лигаментарной коррекции.

8. При декомпенсированных дегенеративно-дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава коррекцию деформации большеберцовой кости необходимо выполнять в сочетании с дебридментом сустава, моделирующей резекцией надколенника и его бедренного ложа. В случаях субкомпенсированных изменений в феморопателлярном отделе сустава его разгрузка возможна применением вентрализащш бугристости вместе с дисгальным фрагментом большеберцовой кости в сочетании с частичным релизом боковых поддерживающих надколенник связок. При компенсированных дистрофических изменениях в феморопателлярном отделе сустава эффект декомпрессии и дренирования достигается посредством туннелизации надколенника и его бедренного ложа.

9. Разработанная интегральная схема оценки гонартроза позволяет объективно оценивать и стандартизировать выраженность изменений патологии в динамике по вычисляемому среднему индексу (СИ). Упрощение системы ранжирования клинических и рентгенологических признаков заболевания без ущерба для их объективности облегчает ее применение в научных и практических целях.

10. Разработанные методики декомпрессиоппо-дренирующих и декомпрессионно-коррпгирующих операций с их применением по дифференцированным показаниям и рациональным ведением послеоперационного периода составляют единую, высокоэффективную (98,6% положительных исходов) систему реабилитации больных гетерогенным гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субхондральную туннелизацию костей, образующих коленный сустав, необходимо выполнять по патенту № 2193363 РФ. При субхондральной двусторонней туннелизации мыщелков бедренной и большеберцовой костей целесообразно использовать устройства «Направитель для спиц» и «Костный перфоратор».

2. При выраженном болевом синдроме в покое, при движении, в ночное время целесообразно проводить дополнительно дренирование костномозговой полости с потенцированием анальгетического эффекта. Туннелизацию склерозированных кортикалов большеберцовой кости следует проводить медленно, с периодическими остановками и охлаждением спиц спиртовым раствором хлоргексиднна с целью предупреждения ожога кости и формирования кольцевидных секвестров. Канюлированный винт-фиксатор следует вводить в сформированный туннель переднего кортикального слоя большеберцовой кости по ранее установленной спице-направителю, что облегчает его установку.

3. При гонартрозе без нарушения биомеханической оси конечности и при наличии сопутствующих патологических синовиальных образований в подколенной области туннелизацию артикулирующих поверхностей сустава необходимо производить после их удаления. Для дифференциальной диагностики кист и гигром подколенной области целесообразно применять двойное контрастирование. В случаях диагностики многокамерной кисты необходимо в процессе операции для облегчения обнаружения и радикального иссечения всех камер и полной герметизации полости сустава применять цветное контрастирование. Для предупреждения повреждения малой подкожной вены при выделении патологического синовиального образования подколенной области, следует использовать медиальный штыкообразный разрез кожных покровов.

4. В случаях непродолжительного ремиссионного периода до одного года после выписки из клиники, связанного с обострением явлений гонартроза, следует рекомендовать повторную субхондральную туннелизацию. При нарушении биомеханической оси конечности субхондральная туннелизация не достаточно эффективна.

5. Моделирующую резекцию надколенника и его бедренного ложа целесообразно выполнять в объеме, позволяющем восстановить форму надколенника с обеспечением конгруэнтности между углами открытия надколенника и его бедренного ложа. При выполнении моделирующей резекции надколенника его туннелизацию проводить нецелесообразно, поскольку моделирующая резекция вскрывает субхондральные отделы и обеспечивает их дренирование с декомпрессией.

6. Надбугорковую остеотомию большеберцовой кости целесообразно выполнять по патенту № 2212204 РФ. При выполнении надбугорковой остеотомии для коррекции угловой деформации, превышающей 15°-20°, с целью разгрузки коленного сустава необходимо устанавливать на бедренную кость дополнительный модуль аппарата на период коррекции деформации. В случаях анатомически низкого расположения головки малоберцовой кости и деформации конечности, не превышающей 10°, целесообразно для коррекции биомеханической оси конечности выполнять надбугорковую остеотомию большеберцовой кости без остеотомии малоберцовой кости. Биомеханическую ось конечности следует восстанавливать с учетом центрации относительно ее дистальных отделов конечности.

7. При гонартрозе, сопровождающемся нестабильностью сустава, восстановление биомеханической оси конечности обосновано с одновременным повышением стабильности сустава. При выполненыi пластики с цслыо повышения стабильности сустава во фронтальной плоскости для профилактики разгибательной контрактуры коленного сустава участок илиотибиального тракта, подлежащий прошиванию гофрирующим швом, необходимо мобилизовать из окружающих мягких тканей.

8. Применение разработанных устройств для чрескостного остеосинтеза повышает техническую точность управляемой коррекции костных фрагментов, жесткость их фиксации, позволяет осуществлять раннюю функциональную нагрузку, что способствует сокращению сроков лечения в 1,5-2 раза.

9. Положительная динамика снижения ВКД в послеоперационном периоде служит объективным тестом оценки эффективности проводимого оперативного лечения. Эффективность декомпрессии и дренирования после корригирующих остеотомий на 10-15% выше, чем после применения методик туннелизации. Интегральным тестом анальге-тического эффекта в ближайшем послеоперационном периоде является снижение ВКД до нормальных цифр с учетом субъективных ощущений пациента.

10. Больным с выраженным болевым синдромом в предоперационном периоде для купирования активности воспалительного процесса целесообразно в амбулаторных условиях проводить курс патогенетической консервативной терапии.

11. Пациентам пожилого и старческого возраста необходимо проводить предоперационную подготовку (инфузионную внутривенную терапию) для восстановления водно-электролитного баланса и гидратации тканей.

12. При субкомпенсированном и декомпенсированном гонартрозе по данным биохимических и цитологических исследований к воспалительному процессу присоединяется аутоиммунный компонент воспаления, что необходимо учитывать при назначении препаратов-хондропротекгоров.