Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Санационная артроскопия и реваскуляризирующая остеотомия в лечении больных деформирующим остеоартрозом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БЕРЕГОВОЙ ЕВГЕНИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

САНАЦИОННАЯ АРТРОСКОПИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2008

' ,, ' \ Работа ( выполнена на кафедре общей хирургии в Нок>сибирском

государственном медщинском университете Росздрава , ? 7 •

*" Научный руководитель: - 1 " '

^— доктор медицинских наук , Анетцеяко Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, , ,

профессор Шутов Юрий Миронович

кандидатмедицинских наук Павлов ВиталийВикторович

..... - - Ведущая органшация: Омская государственная-медицинская академия-

Росздрава , ,

диссертационного „ совета, Д 208 06203 Я при . Новосибирском ; г государственном медицинском университете (630091,г Новосибирск, Красный проспекг, 52, тел 229-35-89) , \

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «й^с?» . 2008 ]

Ученый секретарь ^ ч „5?

.д^^оз4';^'';4'''";:'; 1, ; • г'.'*:',' ' •

доктор медицинских наук Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Заболевания суставов дегенеративно-дистрофического генеза, в структуре взрослого населения являются достаточно распространенными заболеваниями человека (Пшетаковский И JT, 2004, КоржА А с соавт, Насонов Е JI, 2005, Jacobs J, 2002), а среди общей структуры заболевания составляет более 10-12% обследованного населения всех возрастных груш При этом частота заболевания возрастает с возрастом среди лиц старше 50 лет достигает 50 %, а старше 60 лет - более 90 % населения (Черняк Е Е с соавт, 2001) В последние годы наблюдается рост заболеваемости артрозами и увеличивается нетрудоспособность среди лиц средней возрастной группы (40-69 лет) По статистическим данным инвалидность в следствие заболеваний костно-мышечной системы выросла с 1999 г по 2005 г на 4,5% (ЛеснякО М с соавт, 2005) Прогноз в отношении жизни для больных, страдающих деформирующим остеоаргрозом благоприятный, тем не менее, остеоартроз во многих странах занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания (Никитин В В , 2002)

Особенности развития деформирующего остеоартроза определяют необходимость применения методов лечения направленных на устранение сразу нескольких патогенетических звеньев процесса (Загородный Н В, 2001, Шевцов В И, 2003) Одним из современных методов лечения деформирующего остеоартроза является санационная артроскопия (АгаджанянВ В, 2002, СтаценкоО А, 2002, AichrothP, 1991) Данный метод лечения позволяет провести санацию сустава, путем вымывания продуктов разрушения хряща, ховдроматозных тел, удаление агрессивных свободных радикалов (Васильев В Ю, 2003) Кроме этого редрессация капсулы сустава, происходящая во время процедуры оказывает рефлекторное воздействие, приводящее к уменьшению болевого синдрома, улучшению трофики сустава (Ерофеева И В, 2002) Абразивная хондропластика, выполняемая при артроскошш, позволяет уменьшить дальнейшую степень разрушения уже пораженных участков суставного хряща, с последующим созданием условий для его регенерации (Иванников С В , 2002) Эффект от выполнения санационной артроскопии может сохраняться от Зх месяцев, до нескольких лет (Нисс Бассим с соавт, 2000, Чанцев А В , РаспоповаЕ А, 2000, Авдонченко Т.Сс соавт, 2000, Ерофеева И В , 2000, Осипов А Л. с соавт, 2000, Мирошниченко А П с соавт, 2001, Hempflmg Н ,1996, Jazrawi L М, Sherman 0,2002)

Основополагающим фактором в развитии деформирующего остеоатроза является нарушение питания суставного хряща (Павлова В Н, Корнилов Н В, 2001) Механизм трофического влияния санационной

артроскопии на суставной хрящ до конца неясен (УшаковаО А, 1998, Esteve-de-Miguel С, 2003) Учитывая прямую связь трофики суставного хряща с регионарным кровотоком (Соколова Т В , Позин А А, 2000, Пшетаковский И JI, 2004, Hjwwell D , 1986, Но S , 1994), представляется перспективным изучение влияния санационной артрокопии на регионарный кровоток нижних конечностей при деформирующем остеоартрозе коленного сустава Следует учитывать и тот факт, что при развитии деформирующего остеоартроза коленного сустава, зачастую в процесс вовлекаются и другие суставы, в частности голеностопный (БеневоленскаяЛ И, 1998, КоржА А 1996, DieppeР, 1995) Все вышеизложенное побудило нас к проведению научно-исследовательской работы по изучению регионарного кровотока при хирургическом лечении деформирующего остеоартроза (ДОА) и процессов воспаления дистальных суставов нижней конечности

Цель исследования. Улучшить результаты санационного эндовидеоскопического лечения при деформирующем остеоартрозе периферических суставов нижних конечностей

Задачи исследования. 1 Изучить влияние санаиионной артроскопии и санационной артроскопии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией на регионарный кровоток нижних конечностей в ближайшие и отдаленные сроки после операции

2 Оценить динамику степени активности кининовой системы крови и синовиальной жидкости при артрозной болезни при выполнении санационной артроскопии и санационной артроскопии в комплексе с реваскуляризирующей остеотрепанацией

3 Оценить влияние санационной артроскопии коленного сустава и санационной артроскопии коленного сустава в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией на состояние голеностопного сустава

4 Обосновать оптимальную методику комбинированного лечения больных с деформирующим осгеоартрозом коленного сустава с использованием санационной артроскопии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией

Научная новизна. Проведено исследование влияния санационной артроскопии и артроскопии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией на уровень регионарного кровотока нижней конечности Разработана и внедрена методика взятия проб синовиальной жидкости в периферических суставах с исследованием про- и противовоспалительных цитокинов Впервые проведена оценка влияния артроскопии на состояние кининовой системы при деформирующем остеоартрозе в периоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции Выработаны показания для проведения санационной артроскопии в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией при деформирующем остеоартрозе Разработана и

внедрена методика малоинвазавной реваскулярюирующей остеотрепанации, выполняемой в комбинации с санационной артроскопией Выполнено исследование влияния санационной артроскопии коленного сустава и артроскопии в сочетании с реваскулярюирующей осгеотрепанацией на течение остеоартроза голеностопного сустава Результаты лечения больных с гонартрозом при выполнении санационной артроскопии рассмотрена в комплексе с течением остеоартроза в периферических суставах конечности с использованием объективных маркеров воспаления

Практическая значимость. Разработаны показания для проведнения операции реваскулярюирующей остеотрепанации в сочетании с санационной артроскопией при деформирующем гонартрозе Разработан простой в исполнении и малотравматичниый способ реваскулярюирующей остеотомии болыпеберцовой косги, в отличии от стандартных методик не нарушающий опорной функции конечности Даны рекомендации по использованию санационной артроскопии в лечении деформирующего шнартроза 2-3 стадии заболевания Выполнено исследование влияния санационной артроскопии в сочетании с реваскулярюирующей осгеотрепанацией на регионарный кровоток оперированной конечности в ближайшем и отдаленном периоде Исследование динамики цитокинов в синовиальной жидкости доказывает необходимость проведения симультанной остеотомии для достижения большего эффекта и т д

Положения, выносимые на защиту.

1 Выполнение изолированной санационной артроскопии коленного сустава у больных с 2-3 ст деформирующего гонартроза влияет на объемные и линейные показатели регионарного кровотока оперированной конечности

2 Выполнение санационной артроскопии в сочетании с реваскулярюирующей осгеотрепанацией имеет преимущественное и более стойкое улучшение регионарного и дистального кровотока при деформирующем гонартрозе

3 Выполнение санационной артроскопии коленного сустава у больных с 2-3 ст деформирующего гонартроза в сочетании с реваскулярюирующей осгеотрепанацией, приводит к достоверному снижению уровня провоспалительных цитокинов крови и синовиальной жидкости коленного сустава, в сравнении со стандартной методикой

4 Выполнение сочетания санационной артроскопии с реваскулярюирующей осгеотрепанацией оказывает значительную положительную динамику на уровень маркеров воспаления в синовиальной жидкости голеностопного сустава за счет улучшения трофики, в сравнении с изолированной санационной артроскопией

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на Сетевой дорожной конференции травматологов-

ортопедов Западно-Сибирской железной дороги (г Омск, 2000 г), заседании кафедры хирургических болезней ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (г Новосибирск, 2006 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано В печатных работ, из них в центральной печати - 4

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения травматологии и ортопедии Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической больницы на ст Новосибирск-Гл ОАО «РЖД», МСЧ № 25 г Новосибирска, в процессе обучения ФУВ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136-ти страницах компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 33 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 106 отечественных и 135 зарубежных источника

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором За обеспечение проведения специальных исследований автор выносит благодарность сотрудникам диагностического центра НУЗ ДКБ ст Новосибирск-Гл и лаборатории патологической физиологии ГУ Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовательская работа основана на анализе 120 случаев хирургического лечения больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава Среди общего количества пациентов было 68 женщин (56,7 %) и 52 мужчин (43,3 %) в возрасте от 34 до 80 лет, средний возраст составил 57 лет Преобладали лица старшей возрастной группы (старше 50 лет было 68,3 %)

Диагноз ОА устанавливали в соответствии с рабочей классификацией и номенклатурой ревматических заболеваний (1985 г), рекомендованной 3-м Всесоюзным съездом ревматологов, с учетом диагностических критериев, разработанных в институте ревматологии РАМН (Коваленко В Н, Шуба Н М, 2002) Диагноз остеоартроза верифицировали в соответствии с критериями Беневоленской Л И, Бржезовского М М (Бениволенская Л И, Бржезовский М М, 1986), а так же на основании рутинных методов

исследования согласно диагностических критериев Американского Коледжа Ревматологов, рекомендованных к применению в 1990 г (Коваленко В Н, Шуба Н М, 2002) Рентгенологическая стадия заболевания выставлялась согласно классификации по Ке11^еп

Из всей группы пациентов выявлена 2 стадия деформирующего гонартроза (ДГА) у 89 пациентов и 3 стадия - у 31 пациента Подавляющее большинство больных остеоартрозом (72 человека - 60 %) имели синовит, проявляющийся болью в покое, припухлостью, функциональными нарушениями У 48 больных (40 %) синовит протекал субклинически и проявлялся спонтанной ночной болью, утренней скованностью, локальной болезненностью при пальпации Во всех случаях ДГА сопровождался деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава (ДОАГ) 1 или 2 степени

Все больные были тестированы по тестам Ьекта, \Уотас, 8Г 36 (рекомендации Международной ассоциацией ревматологов) для клинической оценки эффективности терапии При оценке эффективности лечения, кроме вышеуказанных шкал использовалась визуально-аналоговая оценка (отсутствие боли - 0 баллов, боли при движениях - 1 балл, боли в покое - 2 балла, выраженные боли, ограничивающие подвижность в суставе - 3 балла), лабораторные критерии (скорость осиданияя эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)), артериовенозный индекс по данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов нижних конечностей, а также исследовался уровень цитокинов (ЦК), таких как трансформирующий фактор роста бета (ТГФ), шперлейкин 6 (ИЛ-б), интерлейкин 4 (Ш1-4), фактор некроза опухоли (ФНО) в крови, синовиальной жидкости коленного и голеностопного суставов

Синовиальная жидкость коленного сустава забиралась из верхнего заворота При пункции в полость сустава вводилось 100,0 мл физиологического раствора, дважды производилось сгибание и разгибание в колене для более полного омывания полости сустава раствором, смыв аспирировался и забирался 1,0 мл жидкости, которая подвергалась заморозке при -18-20 °С Аналогичным образом производился забор синовиальной жидкости из голеностопного сустава выполнялась пункция голеностопного сустава из типичного наружного доступа, в полость сустава вводилось 20,0 мл физиологического раствора, дважды производилось сгибание и разгибание в суставе и производился забор 1,0 мл жидкости из сустава

Определение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-6 (кат № К050), ФНО (кат № К020) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (кат № К080) выполнялось методом иммуноферментного анализа с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия)

Определение содержания ТГФ-бегга проводили с помощью набора для иммуноферментного анализа (производство «ОСИ. Шегпапопа! тс», Германия Кат №Е1А 1864)

Определение содержание ИЛ-6, ИЛ-4, ФИО и ТГФ проводили согласно инструкции соответствующих наборов

Все измерения содержания цитокинов в образцах проводили с помощью автоматического вертикального фотометра «МиНвсап МСС 340» при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом О Количественное содержание цитокинов в сыворотке выражали в пкг/мл

Реваскуляризирующая остеотомия (РОТ) при выполнении санационной артроскопии, выполнялась по оригинальной методике в зоне проксимального эпифиза болыпеберцовой кости с отступом в 2см от суставной поверхности в 4х точках, расположенных по передней поверхности голени параллельно суставной щели коленного сустава (приоритетная справка на изобретение №2007118902от 21052007г) Данная методика позволяла без нарушения статической и динамической функции кости выполнить декомпрессию и симпатическую денервацию субхондрального слоя, создать условия для активации регенерации кости и усиления притока крови в зоне коленного сустава Схема РОТ представлена на рис 1

Рис 1 Схема выполнения реваскуляризирующей остеотомии болыпеберцовой кости

Результаты исследования влияния санационной артроскопии и санационной артроскопии в сочетании с реваскулляризирунщей остеотомией на течение остеоартроза

У больных, находящихся в исследуемой группе после проведения санационной артроскопии (САС) и санационной артроскопии в сочетании с РОТ (САС+РОТ) проводилось комплексное обследование При этом

производилось оценка уровня регионарного кровотока (PK) с расчетом артерио-венозного индекса (АВИ) на третьи сутки после операции и через 2 месяца по данным УЗДГ, опрос по анкетам SF 36, Womac, Lehna производилась через 2 мес после операции и через 6 мес повторно по анкете SF 36, контрольная рентгенография коленного и голеностопного суставов в 2х проекциях выполнялась через 2 мес, общий анализ крови с оценкой СОЭ, СРБ оценивали через 2 мес, производилась оценка окружности коленного сустава через 2 мес с момента операции, оценивалась клиническая картина течения остеоартроза Контроль уровня цитокинов крови, синовиальной жидкости коленного и голеностопного суставов проводился через 2 мес

При оценке ближайшего послеоперационного периода после САС к концу третьих суток отмечено уменьшение болевого синдрома у 67 % пациентов (снижение на 1,3±0,2 балла) в коленном суставе в покое При этом пациентов беспокоили в основном боли в местах операционного доступа На третьи сутки пациенты отмечали уменьшение болей, по сравнению с дооперационным периодом и при ходьбе по ровной поверхности и по лестнице в 57 % случаев, регресс крепитации при движениях в суставе у 87 % пациентов, чувство облегчения движений в суставе отметили 37 % пациентов При этом окружность коленного сустава на третьи сутки с момента операции оставалась прежней или становилась незначительно больше на 0,5-0,7 см, что можно было связать с послеоперационным отеком мягких тканей и пропитыванием подкожной клетчатки физиологическим раствором

При осмотре пациентов после САС+РОТ обращало на себя внимание более длительное сохранение болевого синдрома по сравнению с САС Болевой синдром сохранялся в течении Зх дней с момента операции и требовал применения анальгетиков (кетанов, трамадол) в 67 % случаев, в остальных случаях болевой синдром купирован в течении 2х дней Боли в основном беспокоили в области выполнения остеотомии Ограничений двигательной активности в послеоперационном периоде соответствовало таковой после САС без дополнения РОТ Отмечено увеличение окружности области коленного сустава на 1,2+0,2 см, что больше связано с отеком мягких тканей в области проведенной остеотомии Пациенты отмечали облегчение при движении в коленном суставе в 35 %, уменьшение болевого синдрома через трое суток после операции в покое отметили 40 % пациентов (на 1,1±0Д балла), уменьшение болевого синдрома при ходьбе по ровной поверхности и по ступенькам отметили 55 % пациентов, регресс крепитации отметили 75 % пациентов

Данные клинического обследование пациентов через 2 мес после САС и после САС+РОТ представлены на рис 2 и в табл 1

После САС После САС+РОТ

□ Физическое функционирование □ Ролевое физическое функционирование

В Общее здоровье □Жизнеспособность

П Социальная активность □ Ролевое эмоциональное функционирование

В Психическое здоровье

Рис. 2. Соотношения результатов опроса но анкете 8Б 36 через 2 мес. после проведения САС и САС+РОТ

Таблица 1

Оценка общеклинических данных и данных шкал Ьекта и \Vomac в сравнении с исходными данными и через 2 мес. после САС и САС+РОТ

——-^Этапы исследования Вид исследования Исходно После САС через 2 мес. После САС+РОТ через 2 мес.

Явления синовита % 60 10 10

Индекс ^/отас 79,92+1,75 68,7±1,5 64,5±1,4

Индекс Ьекта 18,95+1,6 11,95±1,2 10,9+1,3

Индекс боли в коленном суставе в баллах 2,6±0,1 1,6±0,3 1,1 ±0,2

Индекс боли в голеностопном суставе в баллах 1,96±0,2 1,2±0Д 1,0±0,02

Окружность коленного сустава в сантиметрах 38,4±1,2 31,3±0,6 29,6±0,7

Окружность голеностопного сустава в сантиметрах 23,4±1,8 22,1+1,1 20,1±1,2

СОЭмм/ч 17,9+1,16 10,1±1,3 9,5±1Д

СРБ мг/л 9,5±0,58 2,5±0,3 2,6±0,2

Крепитация в коленном суставе при движениях % 68,3 3 5

Отмечена разница в полученных результатах и по данным опроса по анкете БР 36, где отмечены таге же различия в данных через 2 мес. с момента операции после САС и САС+РОТ. Полученные данные приведены на рис.2.

Через 6 мес. после проведенного оперативного лечения проведен опрос пациентов по анкете ЗР 36. Полученные данные представлены на рис.3.

Больным исследуемой группы проводилась контрольная УЗДГ сосудов оперированной конечности в стандартных точках по стандартной методике с определением АВИ на третьи сутки и через 2 мес. после перенесенного оперативного вмешательства. Данные, полученные у пациентов после САС и САС+РОТ фиксировались отдельно. При этом отмечена следующая картина, отраженная в табл. 2, 3

При исследовании уровня ЦК через 2 мес. после САС получены следующие данные, которые в сравнении с исходными представлены на рис. 4, 5.

После САС После САОРОТ

□ Физическое функционирование В Общее здоров ье @Социальная активность 0Психическое здоровье

□ Ролевое физическое функционирование В Жизнеспособность

О Ролевое эмоциональное функционирование

Рис. 3. Соотношения результатов опроса по анкете 36 через 6 мес. после проведения САС и САС+РОТ

Состояние регионарного кровотока нижней конечности у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава исходно на Зтъи сутки после САС и САС+РОТ

Перио-ды Сегмент Показатель БА БВ ПА ПВ ЗБА ЗБВ СА СВ

Исходно Диаметр в мм 6,7+ 0,9 7,3+ 0,67 5,7± 0,3 6,5± 0,43 2,4± 0,21 2,9+ 0,2 2±0Д 2,3± од

Скорость кровотока в м/с 0,68± 0,02 0,22± 0,008 0,65 ± 0,02 0,2± 0,09 0,39+ 0,087 0,15± 0,009 0,6± 0,03 0Д6± 0,0076

Объемный кровоток в л /мин 1,438± 0,0012 0,552± 0,0015 0,99+ 0,0015 0,398± 0,001 0,1059± 0,0019 0,0594± 0,005 0,113± 0,0008 0,040+ 0,005

АВИ 2,6+0,03 2,5+0,027 1,78±0,028 2,8±0,03

Через 3 сут послеСАС Диаметр в мм 6,8+0,8 7,5±0,7 5,6+0,4 6,7±0,44 2,5±0,2 2,8±0,23 2,5±0,11 2,9±0Д

Скорость кровотока в м/с 0,67+ 0,02 0,23± 0,009 0,66± 0,03 0,22± 0,08 0,4+ 0,08 0,28± 0,008 0,8± 0,02 0,39± 0,008

Объёмный кровоток В л /мин 1,4б± 0,001 0,609+ 0,0015 0,975± 0,001 0,465± 0,0009 0,118+ 0,0009 0,104± 0,0007 0,235± 0,0007 0Д54± 0,0007

АВИ 2,39±0,025 2,09±0,024 1,14±0,027 1,52±0,023

Через 3 сут после САС+ РОТ Диаметр в мм 7,1±0,6 7,7+ 0,7 6,1± 0,2 6,9± 0,3 2,8±0,3 3,2± 0,3 3,1± 0,13 3,2± 0,09

Скорость кровотока в м/с 0,72± 0,01 0,29+ 0,006 0,71± 0,02 0,31+ 0,07 0,42+ 0,078 0,21+ 0,008 1,3± 0,04 0,58± 0,006

Объемный кровоток В л /мин 1,71± 0,0014 0,81± 0,001 1,245± 0,0012 0,695± 0,0012 0,155+ 0,001 0,101± 0,0008 0,589± 0,001 0,28± 0,001

АВИ 2,11±0,026 1,79±0,03 1,52±0,025 2,1±0,022

Состояние регионарного кровотока нижней конечности у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава через 2 мес. после САС и САС+РОТ

Периоды Сегмент Показатель БА БВ ПА пв ЗБА ЗБВ СА СВ

Через 2 мес после САС Диаметр в мм 6,1+0,1 7,4+0,5 5,6±0,3 6,6±0,5 2,5±0Д1 2,8±0,2 2,4±0,1 2,8±0Д

Скорость кровотока в м/с 0,67± 0,025 0,23± 0,009 0,66± 0,023 0,21± 0,06 0,38+ 0,09 0Д8± 0,01 0,75± 0,01 0,24± 0,005

Объемный кровоток В л /мин 1,417± 0,0011 0,594± 0,0015 0,975± 0,001 0,431+ 0,001 0,112+ 0,0009 0,0665± 0,0045 0,204+ 0,005 0,089+ 0,0045

АВИ 2,4±0,02 2,3±0,015 1,7+0,03 2,3±0,023

Через 2 мес после САС+РОТ Диаметр в мм 7,0+0,2 7,5±0,2 5,9+0,1 6,7±0,2 3,0±0,2 3,2±0,2 3,2±0Д 3,4±0,08

Скорость кровотока в м/с 0,70+ 0,01 0,30+ 0,003 0,7+ 0,01 0,4± 0,05 0,40± 0,07 0,20± 0,009 1,0± 0,005 0,5 6± 0,005

Объемный кровоток В л /мин 1,616+ 0,0013 0,795+ 0,001 1Д5± 0,0011 0,846+ 0,001 0,1696± 0,0009 0,0965± 0,00075 0,482± 0,00073 0,305± 0,00062

АВИ 2,03±0,009 1,4+0,02 1,76±0,008 1,58+0,01

пкг/мл

□ исходно

1 через 2 мес после САС

Рис 4 Уровень цитокинов через 2 мес после САС в сравнении с исходными данными

1 - ТГФ-бетга сыворотки крови, 2 - ТГФ-бетта синовиальной жидкости коленного сустава, 3 - ТГФ-бетта синовиальной жидкости голеностопного сустава, 4 - ИЛ-4 сыворотки крови, 5 - ИЛ-4 синовиальной жидкости коленного сустава, 6 - ИЛ-4 синовиальной жидкости голеностопного сустава, 7 - ФНО сыворотки крови, 8 - ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 9 - ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава, 10 - ИЛ-6 сыворотки крови, 11 - ИЛ-6 синовиальной жидкости коленного сустава, 12 - ИЛ-б синовиальной жидкости голеностопного сустава

25 20 15 10 5 О

В |-1

в в-1 ттЫ 1 Ш п

1 2 ■ ■ 3 4 5 6

Шисходно

О через 2 мес после САС

Рис 5 Соотношения противовоспалительных и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов и синовиальной жидкости коленного и голеностопного суставов через 2 мес после САС в сравнении с исходными данными

1 - ИЛ-4/ФНО сыворотки крови, 2 - 1ГФ/ФНО сыворотки крови, 3 - ИЛ-4/ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 4 - ТГФ/ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 5 - ИЛ-4/ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава, 6 - ТГФ/ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава

При проведении анализа полученных результатов мы учитывали, что если соотношение ИЛ-4/ФНО >1, то преобладает противовоспалительная реакция, а если <1, то - провоспалительная, а если соотношение 1ГФ/ФНО>1, то преобладает противовоспалительная реакция и преобладает активация пролиферации тканей, а при ТГФ/ФНО<1 -преобладает провоспалительная реакция и преобладает процесс дегенерации

Аналогичным образом через 2 мес после САС+РОТ получены следующие данные, которые в сравнении с исходными представлены на рис 6, 7

пкг/мл 1000 ■

800

600 400 200 -Н 0

гШ1

П., пИ.гтШ

■

1я

10 11

12

□ исходно И через 2 мес после САС+РОТ

Рис 6 Уровень цитокинов через 2 мес после САС+РОТ в сравении с исходными данными

1 - ТГФ-бетга сыворотки крови, 2 - ТГФ-бетга синовиальной жидкости коленного сустава, 3 - ТГФ-бепа синовиальной жидкости голеностопного сустава, 4 - ИЛ-4 сыворотки крови, 5 - ИЛ-4 синовиальной жидкости коленного сустава, 6 - ИЛ-4 синовиальной жидкости голеностопного сустава, 7 - ФНО сыворотки крови, 8 - ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 9 - ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава, 10 - ИЛ-6 сыворотки крови, 11 - ИЛ-6 синовиальной жидкости коленного сустава, 12 -ИЛ-6 синовиальной жидкости голеностопного сустава

Существенным в рассмотрении процесса течения ДГА, как системного дегенеративного процесса с преимущественным поражением коленного сустава, является оценка состояния дистальных суставов той же конечности, в частности голеностопного Исходно при исследовании голеностопного сустава были выявлены следующие показатели ДОАГ 1 ст имели 92 пациента, ДОАГ 2 ст имели 28 пациентов, общая интенсивность болей в голеностопном суставе в среднем (баллы) - 1,96±0,2, окружность пораженного голеностопного сустава (см) - 23,4±1,8 Проводилась оценка уровня ЦК синовиальной жидкости голеностопного сустава

Рис 7 Соотношения противовоспалительных и провоспалигельных цитокинов в сыворотке крови пациентов и синовиальной жидкости коленного и голеностопного суставов через 2 мес после САС+РОТ в сравнении с исходными данными

1 - ИЛ-4/ФНО сыворотки крови, 2 - 1ГФ/ФНО сыворотки крови, 3 - ИЛ-4/ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 4 - ТГФ/ФНО синовиальной жидкости коленного сустава, 5 - ИЛ-4/ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава, 6 - ТГФ/ФНО синовиальной жидкости голеностопного сустава

Через 2 мес после артроскопического вмешательства проведено контрольное обследование больных исследуемой группы При исследовании пациентов, перенесших САС получены следующие результаты уменьшение болевого синдрома в покое до 1,1+0,04 в голеностопном, отмечалось уменьшение окружности голеностопного сустава до 22,1±1,1 см, по данным рентгенографии голеностопного суставов значимой динамики не определялось Уменьшение болей в голеностопном суставе в среднем составило на 0,76+0,05 балла (на 38,8±7,65 %) Имело место и уменьшение окружности голеностопного сустава на 5,6±6,2 %

Исследование состояния голеностопного сустава через 2 мес после САС+РОТ уменьшение болевого синдрома в покое до 1,0±0,02, уменьшение окружности голеностопного сустава до 20,1±1,2 см, по данным рентгенографии голеностопного сустава значимой динамики не определялось Уменьшение болей в голеностопном суставе на 1+0,11 балла (на 51±5,б %) и уменьшение окружности голеностопного сустава на 14,1+6,4%

При исследовании уровня ЦК голеностопного сустава были получены следующие данные через 2 мес после САС коленного сустава и после

САС+РОТ. Полученные данные в сравнении с исходными данными уровня ЦК синовиальной жидкости голеностопного сустава представлены на рис. 8.

Н Исходно В Через 2 мес. после САС □ Через 2 мес. после САС+РОТ

Рис. 8. Влияние САС и САС+РОТ на уровень активности воспалительного процесса в голеностопном суставе через 2 мес. с момента операции

ВЫВОДЫ

1. САС улучшает состояние регионарного кровотока оперируемой конечности. Нормализация показателей АВИ через 2 мес. после САС сохраняется в основном в задне-берцовом и суральном сегменте. САС в сочетании с РОТ оказывает выраженное положительное воздействие, выражающееся в уменьшении венозного стаза и улучшении кровотока конечности, что проявляется снижением АВИ через 2 мес. в бедренном сегменте. При этом АВИ после комбинированной операции приближается к норме во всех сегментах.

2. Воздействие САС на состояние кининовой системы проявляется в уменьшении активности противовоспалительной системы ЦК и системы пролиферации тканей без активации провоспалительной системы. При САС в сочетании с РОТ соотношение ТГФ/ФНО после операции возрастает, и ИЛ-4/ФНО снижается, что связано с наслоением эффекта активации ЦК в результате раздражения кости и костного мозга. САС и САС+РОТ оказывают системное воздействие на состояние кининовой системы, приводя к повышению уровня противовоспалителных ЦК в сыворотке крови (ТГФ и ИЛ-4) и к снижению уровня провоспалительных ЦК (ИЛ-6 и ФИО). После САС отмечена активация противоспалительной реакции с усилением процессов пролиферации тканей в сыворотке крови, тогда как после САС+РОТ отмечено повышение показателя ИЛ-4/ФНО и ТГФ/ФНО.

3 САС и САС в сочетании с РОТ оказывают положительное воздействие на состояние голеностопного сустава, что проявляется улучшением функции сустава При этом происходит изменение активности кининовой системы в синовиальной жидкости голеностопного сустава Соотношение ТГФ/ФНО после САС в сочетании с РОТ снижается в среднем на 31 % (р<0,005), что свидетельствует о преимущественном снижении активности воспалительного процесса при выполнении симультанного вмешательства

4 Комбинация САС+РОТ имеет преимущество за счет стойкого улучшения регионарного кровотока оперированной конечности, снижения активности провоспалительных цигокинов ИЛ-би ФИО и активации противовоспалительных цигокинов ИЛ-4 и ТГФ Отмечается более выраженная и клиническая положительная динамика течения артроза после САС+РОТ, чем после САС, что подтверждено общеклиническими данными и данными тестирования по анкете ББ 36, и при расчете индекса Ьекша, \VOMAC

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выполнять САС коленного сустава больным с 2-3 стадиями ДГА при его сочетании с ДОАГ на начальных этапах терапии Это позволит уже на начальных стадиях лечения ДОА улучшить состояние коленного сустава и замедлить прогрессирование ДОА смежного с ним голеностопного сустава

2 До выполнения САС по поводу ДГА всем пациентам выполнять УЗДГ сосудов оперируемой конечности с подсчетом АВИ При обнаружении признаков венозной недостаточности (повышение АВИ больше нормы) дополнять САС операцией РОТ болыпеберцовой кости по предложенной методике

3 Выполнять САС коленного сустава при ДОА при полиартртралгии с преимущественным поражением коленных суставов на ранних стадиях терапии САС коленного сустава ведет к активации системной противовоспалительной реакции, что благоприятно сказывается на течении ДГА и ДОА в целом

4 При сочетании ДГА с ДОАГ той же конечности, при длительном рецидивирующем болевом синдроме, при выявлении во время проведения артроскопии признаков выраженной трофической недостаточности суставного хряща (желтушность, хондромаляция 2-4 ст, склероз и дистрофия жирового тела, крестообразных связок и менисков ит п), больному рекомендуется дополнять санационную артроскопию реваскуляризирующей остеотомией проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по предложенной методике

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Анищенко В В , Береговой Е А, Колосов Н Г Санационная артроскопия в сочетании с реваскуляризирующей остеотомией болыпеберцовой кости в лечении больных деформирующим гонартрозом // В материалах научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2002 - С 296

2 Анищенко В В , Береговой Е А, Ненарочнов С В Влияние санахщонной артроскопии при деформирующем гонартрозе на состояние регионарного кровотока // В материалах IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - Москва, 2003 - С 225

3 Анищенко В В , Береговой Е А, Цереденжиев Д Д Влияние санационной артроскопии на состояние системы цитокинов при деформирующем остеоартрозе // В материалах научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице» -Красноярск, 2003 - С 76

4 Береговой Е А, Анищенко В В , Байтов В С Влияние артроскопических вмешательств на коленном суставе при деформирующем остеоартрозе на состояние периферического кровотока в нижней конечности // В материалах докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст Новосибирск Западно-Сибирской железной дороги - Новосибирск, 2003 -С 170-172

5 Бергеговой Е А, Анищенко В В , Колосов Н Г , Церендержиев Д Д Влияние артроскопии коленного сустава при деформирующем гонартрозе в сочетании с реваскуляризирующей остеотомией болыпеберцовой кости на состояние системы цитокинов // Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра СО РАМН №6 (52), стр 7-9,

2006 г

6 Анищенко В В, Береговой Е А., Цереденжиев Д Д Влияние санациолнной артроскопии на состояние системы цитокинов при деформирующем гонартрозе - Эндоскопическая хирургия - М - № 1 -

2007 -С 111-112

7 Анищенко В В , Береговой Е А, Ненорочнов С В Влияние санационной артроскопии при деформирующем гонартрозе на состояние регеонарного кровотока - Эндоскопическая хирургия - М - № 1 - 2007 -С 112-113

8 Анищенко В В , Береговой Е А, Колосов Н Г , Ненорочнов С В Санационная артроскопия в сочетании с реваскулляризирующей остеотомией болыпеберцовой кости в лечении больных деформирующим гонартрозом - Эндоскопическая хирургия - М -№1 -2007 - С 113

ИЗОБРЕТЕНИЯ

БереговойЕ А, Аншценко В В Заявка на изобретение «Способ лечения деформирующего остеоартроза» (приоритетная справка № 2007118902 от 21 05 2007 г)

Соискатель

Береговой Е А

Список сокращений

АВИ - артерио-венозный индекс

БА - бедренная артерия

БВ - бедренная вена

ДГА - деформирующий гонартроз

УЗДГ - ульразвуковая доплерография

ДОА - деформирующий остеоартроз

ДОАГ - деформирующий остеоартроз голеностопного сустава

ЗБА - задняя берцовая артерия

ЗБВ - задняя берцовая вена

ПА - подколенная артерия

ПВ - подколенная вена

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-6 - интерлейкин 6

РОТ - реваскуляризирующая остеотомия болыпеберцовой кости РК - регионарный кровоток РГ - рентгенография СА - суральная артерия

САС - санационная артроскопия коленного сустава СВ - суральная вена

САС+РОТ - санационная артроскопия коленного сустава в сочетании с

реваскуляризирующей остоеотомией болыпеберцовой кости СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-ре активный белок ТГФ - трансформирующий фактор роста бетта УЗДГ - ультрозвуковая доплерография ФНО - фактор некроза опухоли ЦК - цитокины

Подписано в печать 27 03 08 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд №42п/08 Заказ №58п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 E-mail sibmedisdat@rambler ru

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29