Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оценка структурно-функциональных нарушений коленного сустава для определения показаний к эндопротезированию при гонартрозах

рукописи

ТАРБУШКИН АНТОН АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ГОНАРТРОЗАХ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537682

Москва 2013

005537682

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Кавалерский Геннадий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Иванников Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Клюквин Иван Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " " л _2013 года в " ^ ' " часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул, д.8 стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность исследования.

Остеоартроз - одна из самых распространенных патологий опорно-двигательной системы, частота которой по некоторым данным составляет более 50 % всех ортопедических заболеваний. Снижение качества жизни отмечают до 78 % пациентов, и от 10 до 21 % становятся инвалидами. Коленный сустав -наиболее частая локализация остеоартроза и, в отличие, например, от коксартро-за, гонартроз достаточно часто поражает не только стариков, но и работоспособных, физически активных людей. Таким образом, эффективное лечение гонар-троза - не только медицинская, но и социально-экономическая проблема (С.П.Миронов, 2001; Г.Г.Багирова, 2005; Е.А.Лебедева, 2007; В.И.Зоря, 2010; National Joint Registry- United Kingdom), 2011).

Многие годы ведущим методом лечения гонартрозов оставалась консервативная терапия, которая, однако, способна лишь замедлить прогрессирование заболевания и малоэффективна при тяжелых поражениях (Е.Л.Насонов, 2004; Г.М.Кавалерский, 2008; Г.П.Котельников, 2009).

Современные методы визуализации (МРТ, УЗИ) заметно расширили диагностические возможности, однако и они не позволяют объективизировать в должной мере такой принципиально важный для остеоартроза параметр как состояние суставного хряща (А.Д.Бурулев с соавт, 2005; И.М.Зазирный с соавт, 2005; Н.Р.Мустафаев, 2007; М.А.Колесников, 2011; B.Friemert, 2004)

Во 2-й половине XX века широкое распространение получили артроскопия и эндопротезирование, произведшие революцию в лечении остеоартрозов. Однако до сих пор нет единого мнения относительно показаний к таким операциям. Сегодня возможности артроскопии позволяют малоинвазивно выполнять не только санацию полости сустава, но и реконструкцию суставных поверхностей, хондропластику. Тем не менее, анализ послеоперационных результатов показывает, что с появлением артроскопии все же не удалось полностью решить проблему лечения остеоартрозов — снижение качества жизни, утрата трудоспособности, инвалидизация, хотя и в меньшей степени, но продолжают оставаться следствием этой тяжелой патологии в достаточно большом проценте случаев

(С.В. Иванников, 2002; М.Ж.Азизов, 2005; Н.Д.Батпенов, 2007; HJ.van Bree, 1998; S.P. Oakley, 2003).

При наиболее тяжелых поражениях коленного сустава применяют корригирующие остеотомии и эндопротезирование. Показания к таким операциям до сих пор не являются общепризнанными. Одни авторы считают, что эндопротезирование показано только в очень тяжелых случаях, на фоне грубой деформации сустава. Однако при таком подходе до операции пациент долгое время испытывает значительные страдания, у него нарушается походка, изменяется биомеханика движений, развиваются патологические изменения в других суставах нижних конечностей и позвоночника, что не позволяет в ряде случаев полностью восстановить качество жизни даже после успешного эндопротезирования. Другие авторы полагают, что нет необходимости ждать появления грубых деформаций, и выставляют показания к операции уже при первых объективных признаках деструктивных изменений (Г.П.Котельников, 1999; О.Ш.Буачидзе, 2003; С.И.Герасименко, 2006; Г.М.Кавалерский, 2010; P.N.Baker, 2007; F.G.Attar, 2008; O.G0thesen, 2011).

Нередко именно нерациональная тактика, неточная диагностика на ранних стадиях развития заболевания приводят к формированию «запущенных» случаев, с трудом поддающихся коррекции, развитию ряда побочных нежелательных эффектов от систематического приема больших доз лекарственных препаратов (Е.Л.Насонов, 2004; А.Е.Каратеев, 2005; В.В.Бадокин, 2006; F.M.Cicuttini, 2004).

В связи с изложенным, представляется крайне актуальной задача создания универсальной системы диагностики и лечения гонартрозов на всех стадиях развития патологического процесса в суставе. Эта система должна быть доступна широкому кругу врачей, на ее основе необходимо сформировать единой подход и сохранение преемственности амбулаторного и стационарного звеньев, что должно привести к существенному улучшению результатов лечения.

ЦЕЛЬ исследования — улучшение результатов лечения пациентов за счет уточнения показаний к эндопротезированию на основе оценки структурно-функциональных нарушений в коленном суставе.

ЗАДАЧИ исследования.

1. Оценить возможности неинвазивных методов диагностики при оценке структурных нарушений коленного сустава.

2. Определить информативность артроскопии коленного сустава при оценке степени поражения суставного хряща.

3. Определить зависимость лечебной тактики от тяжести поражения суставного хряща.

4. Разработать критерии оценки результатов лечения пациентов с ограниченными функциональными возможностями.

5. Определить факторы, оказывающие влияние на результаты лечения пациентов с гонартрозом.

6. Провести оценку результатов лечения пациентов и разработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования.

1. Впервые обоснована непосредственная связь между состоянием суставного хряща и показаниями к эндопротезированию коленного сустава.

2. Впервые показана необходимость введения санационно-диагностической артроскопии как неотъемлемого компонента в комплексном лечении пациентов с гонартрозом.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования позволяют своевременно определить показания к эндопротезированию коленного сустава, а также выявить пациентов, у которых достижение хорошего результата возможно после артроскопии. Тем самым удается сделать лечение более комфортным и максимально эффективным, повысить качество жизни и добиться лучших результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При оценке степени тяжести гонартроза следует учитывать прежде всего степень разрушения суставного хряща на основе выполнения как высокоинформативных неинвазивных исследований (УЗИ, МРТ), так и санационно-диагностической артроскопии.

2. Возможность эффективного консервативного лечения после выполненной артроскопии коленного сустава зависит от состояния суставного хряща.

3. В комплексной оценке клинического случая при определении показаний к эндопротезированию необходимо учитывать не только морфологические, но и функциональные нарушения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на совместной научно-практической конференции ФБГУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (март 2013 г.), а также на научно-практической конференции «Терапия воспаления: проблемы, тактика, биологический подход» 21.09.2013 г (Москва).

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования реализованы при лечении пациентов на базе УКБ № 1 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, ФБГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и ГКБ № 67 г.Москвы. Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и хирургии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, определении цели и задач, сборе и анализе полученных результатов. Автором лично выполнено свыше 40 % операций. Автор также лично проводил консервативное лечение, анкетирование и клиническое наблюдение свыше 85 % пациентов, вошедших в исследование.

Публикации. Опубликовано 2 научные работы в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Объем работы. Диссертация изложена на 141 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 319 источников: 192 отечественных и 127 зарубежных. В качестве иллюстраций приведены 14 таблиц и 50 рисунков.

Содержание диссертации.

Проведено наблюдение за результатами лечения 517 пациентов, имеющих гонартроз не ниже II ст. по рентгенологической классификации Kellgren, выраженностью болевого синдрома не ниже 40 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценкой функции коленного сустава по шкале KOOS, не превышающей 75 баллов. Таким образом, все наблюдавшиеся пациенты имели достаточно выраженные клинико-рентгенологические проявления гонартроза. Среди них значительно преобладали женщины (77,8 %). Средний возраст пациентов — 55,1 года, причем лица трудоспособного возраста составили 40,4 %.

Длительность анамнеза определяли с момента появления первых отчетливых жалоб на боли в области коленного сустава, ограничивающих физическую активность и вынуждающих прибегнуть к лечению. Средняя длительность составила 3,1 года, при этом у 10,1 % пациентов она превысила 5 лет.

До включения в исследование пациентам проводили консервативное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хондро-протекторы и синовиальные протезы, физиопроцедуры, ЛФК, местные аппликации, бальнеотерапию, рефлексотерапию, гомеопатические средства (ЦЕЛЬ-Т). У 31,7 % пациентов применяли однократное внутрисуставное введение кортикостероидов. Из сопутствующих заболеваний следует выделить высокую частоту гастродуо-денита и язвенной болезни желудка и 12-перстяой кишки (21,0 %), что могло явиться в какой-то степени следствием длительного приема НПВП и ограничивало их дальнейшее применение.

Обследование пациентов проводили по стандартной схеме, включая сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, определение мышечной гипотрофии и объема движений, признаков внутрисуставных повреждений. Для оценки функционального состояния коленного сустава пользовались шкалой KOOS; интенсивность болевого синдрома определяли по ВАШ.

Инструментальное исследование проводили с помощью рентгенографии в стандартных проекциях (всем пациентам), а также МРТ (70,4 % пациентов) и УЗИ (34,8 % пациентов). Рентгенологический диагноз ставили на основе клас-

сификации Kellgren и Lawrence (1957) в модификации Leuquesne (1982). С помощью МРТ и УЗИ уточняли характер суставной патологии — наличие внутрисуставных повреждений, а также состояние суставного хряща. В 216 случаях (41,8 %) после этих исследований выполнили санационно-диагностическую артроскопию, диагностическую ценность которой мы считали абсолютной. Сравнение неинвазивных и инвазивных методов диагностики показало, что если для определения внутрисуставных повреждений (связки, мениски, хондромные тела и др.) МРТ и УЗИ обладают достаточно высокой достоверностью, то при определении состояния суставного хряща в ходе артроскопии данные этих исследований оказались неточны в 28,4 % (МРТ) и 45,5 % (УЗИ) случаях. Это говорит о том, что для получения объективных данных о степени поражения суставного хряща необходимо выполнение артроскопии.

Тяжесть поражения суставного хряща определяли в ходе артроскопии: площадь S (в см2) на основе визуальной оценки и глубину - по классификации ICRS (I-IV степень). На основе этого определяли индекс поражения суставного хряща (ИПСХ), умножая площадь (в см2) на коэффициент к, соответствующий степени хондромаляции, по формуле: [илСХ = kS. При ИПСХ > 20 поражение суставного хряща считали тяжелым.

Консервативное лечение осуществляли по традиционной схеме с использованием НПВП, хондропротекторов, синовиальных протезов, гомеопатических средств, местных аппликаций, комплементарных методов.

Санационно-диагностическую артроскопию коленного сустава выполнили в 216 случаях (41,8 %). При выявлении хрящевых дефектов выполняли абразивную хондропластику или туннелизацию субхондральной кости. Артроскопию выполняли преимущественно под местной и внутрисуставной анестезией, используя спинномозговое обезболивание лишь в отдельных случаях, что позволило свести к минимуму операционные риски.

В 389 наблюдениях (75,2 %) выполнили тотальное эндопротезирование по стандартной методике, используя конструкции Де Пью и Зиммер.

При определении лечебной тактики учитывали функциональное состояние сустава (показатель шкалы KOOS), а также данные рентгенографии (стадия по Kellgren) и артроскопии (индекс поражения суставного хряща).

Было определено 2 группы наблюдения. В первую вошли пациенты с рентгенологическими изменениями, соответствующими II стадии по классификации Kellgren, во вторую группу - III-IV стадии. Каждая из групп была разделена на 2 подгруппы на основе показателя KOOS. Подгруппы 1-А и 2-А составили пациенты, имевшие показатель по KOOS в диапазоне 60-75 баллов, а подгруппы 1-Б и 2-Б - ниже 60 баллов. Таким образом, пациенты разделились следующим образом: подгруппа 1-А - 103 человека, 1-Б - 118 человек; подгруппа 2-А - 62 человека, 2-Б - 234 человека.

При определении лечебного алгоритма исходили прежде всего из функционального состояния сустава (рис.1).

I

60-75 баллов

,-ИПСХ < 20 Консервативная терапия

<60 баллов

-IV ст. по Kellgren

ИПСХ > 20

ИПСХ > 20

Эндопроте-зирование

II ст. по Kellgren

ИПСХ <20 Консервативная терапия

Рис.1. Лечебно-диагностический алгоритм при гонартрозах. При показателях KOOS в диапазоне 60-75 баллов всем пациентам считали показанной санационно-диапюстическую артроскопию, в ходе которой опреде-

ляли индекс поражения суставного хряща. При ИПСХ < 20 проводили в дальнейшем консервативное лечение, при ИПСХ > 20 - ставили показания к эндо-протезированию. В случаях показателя KOOS < 60 баллов и рентгенологических изменениях, соответствующих III-IV стадиям по Kellgren, считали поражение сустава тяжелым и эндопротезирование абсолютно показанным. При рентгенологических изменениях II стадии выполняли вначале артроскопию и, если ИПСХ не превышал 20, также считали возможным успешное дальнейшее консервативное лечение. Таким образом, мы считали эндопротезирование показанным во всех случаях тяжелого поражения суставного хряща (ИПСХ > 20), а также при выраженной дисфункции сустава на фоне значительных рентгенологических патологических изменений.

В то же время, не всем пациентам удалось провести лечение в соответствии с данным алгоритмом. Так, 67 пациентов 1-й группы отказались от выполнения артроскопии, и показания к операции им определили на основании степени дисфункции сустава по KOOS. 6 пациентов 1-й группы и 5 пациентов 2-й группы после выполненной артроскопии, несмотря на наши рекомендации, настояли эндопротезировании (табл.1).

Таблица 1. Лечебная тактика у наблюдавшихся пациентов.

ГРУППА 1 (II стадия по Kellgren) ГРУППА 2 (III-IV стадия по Kellgren)

Только + артроскопия Только + артроскопия Всего

R-rp, MPT и УЗИ ИПСХ <20 ИПСХ > 20 R-rp, MPT и УЗИ ИПСХ <20 ИПСХ > 20

ПОДГРУППА А 60-75 баллов по шкале 28 60 15 15 5 42 165

KOOS («удовлетворительно») коне коне ЭП коне ЭП ЭП 103 коне 62 ЭП

ПОДГРУППА Б <60 баллов по шкале 39 ?5 6 48 234 352

KOOS («неудовлетворительно») ЭП коне ЭП ЭП ЭП 25 коне 327 ЭП

67 91 63 234 20 42 517

Всего 221 296

113 коне 108 ЭП 15 коне 281 ЭП 128 коне 389 ЭП

Обозначения: | коне |- консервативное лечение; |Щ - эндопротезирование.

Пациентов регулярно наблюдали в течение 1 года. Результаты оценивали по степени выраженности болевого синдрома (ВАШ), а также по функциональной шкале KOOS. Для оценки успешности лечения мы ввели особый показатель -«Итоговый результат» (ИР), полагая, что главным в лечении является удовлетворенность его результатами самого пациента. Перед началом лечения пациент отвечал на вопросы шкалы KOOS дважды - один раз так, чтобы это соответствовало его состоянию на момент опроса, а второй раз - в соответствии с тем, как ему хотелось бы чувствовать себя после завершения лечения. Это пожелание пациента мы назвали «Желаемый результат» (ЖР). К концу наблюдения (через 1 год) пациент вновь отвечал на вопросы KOOS, определяя «Достигнутый результат» (ДР). ИР вычисляли по формуле: ИР = ( ДР : ЖР ) 100%

Отличным считали ИР > 100 % (то есть результат превзошел ожидания пациента), хорошим - ИР от 80 до 99 %. Такой подход позволил более объективно оценить результат, особенно у пожилых пациентов с невысокой физической активностью, так как у них достижение функции коленного сустава в 95-100 баллов по KOOS в принципе недостижимо, а результатами лечения, тем не менее, многие из них были вполне удовлетворены. В своих исследованиях мы считали показатель ИР основным.

Для обработки полученных данных использовались стандартные процедуры статистического пакета "Statistica" 6.0.

Результаты лечения.

В подгруппе 1-А (103 пациента) начальные объективные показатели были наиболее благоприятны как рентгенологически (II стадия), так и при оценке функции сустава (60-75 баллов по KOOS). Несмотря на то, что, согласно нашему алгоритму, всем была показана артроскопия, по различным причинам она не была выполнена у 28 человек, которым провели стандартный курс консервативной терапии. В ходе артроскопии лишь у 15 пациентов из 75 (20,0 %) ИПСХ превысил 20 баллов, что явилось показанием к эндопротезированию. Продолжительность анамнеза у этих пациентов была больше в 1,9 раза (р < 0,001). К концу

наблюдения болевой синдром при консервативном лечении без предварительной артроскопии удалось уменьшить в 2,3 раза (р < 0,001), после артроскопии - в 5,9 раза (р < 0,001), и после эндопротезирования - практически полностью купировать боль. Функция сустава по KOOS после артроскопии и эндопротезирования была отличной и определялась практически на одном уровне (97,3 и 97,4 балла соответственно), а после консервативной терапии - лишь хорошей, уступая 17,717,8 балла. Итоговый результат превысил ожидания пациентов после артроскопии и эндопротезирования, но был ниже желаемого (88,9 %) в группе консервативного лечения (рис.2).

Безартроскопии Артроскопия(ИПСХ< Эндопротезирование 20) (ИПСХ> 20)

Рис.2. Средние показатели итогового результата (ИР) у пациентов подгруппы 1-А.

В подгруппе 1-Б (118 пациентов) на фоне не резко выраженных рентгенологических изменений (II стадия) отмечены значительные нарушения функции (< 60 баллов по KOOS). Согласно нашему алгоритму, мы также считали всем этим пациентам показанной артроскошио, однако по различным причинам она не была выполнена в 39 случаях. Этим пациентам, учитывая выраженную дисфункцию сустава, выполнили эндопротезирование. В ходе артроскопии у 48 пациентов из 79 (60,8 %) ИПСХ превысил 20 баллов, что явилось также показанием к эндопротезированию. Остальным пациентам (31 человек) после артроскопии провели комплексное консервативное лечение. К концу наблюдения болевой синдром у пациентов, которым было выполнено эндопротезирование, был практически полностью купирован (< 5 баллов по ВАШ), тогда как у пациентов после артроскопии боль все-таки отмечалась, хотя и незначительная (средний показатель 7,4 баллов по ВАШ). Средние показатели по KOOS после эндопроте-

зирования были в оценочном диапазоне «отлично» (94,3-96,8 баллов), однако после артроскопии средний результат, хоть и остался у верхней границы диапазона «хорошо» (88,2 балла), но оказался лишь немногим меньше. Правильность отказа от выполнения эндопротезирования у этих пациентов подтвердилась и при определении ИР (105,6 %), который так же, как и после замены сустава, превысил 100 %, что говорит об удовлетворенности полученными результатами (рис.3).

120%

100%

80%

60%

Без артроскопии ИПСХ<20 ИПСХ<20(ЭП) ИПСХ>20[ЭП)

(ЭП) (консервативно)

Рис.3. Средние показатели итогового результата (ИР) у пациентов подгруппы 1-Б.

В подгруппе 2-А (62 пациента") на фоне выраженных рентгенологических изменений (III-IV стадии) не отмечено значительного ограничения функции (средний балл по KOOS = 62,4). Согласно алгоритму, этим пациентам выполнили артроскопию, в ходе которой у 42 пациентов (67,7 %) отмечен ИПСХ > 20 баллов (показание к эндопротезированию). Продолжительность анамнеза у этих пациентов была выше в 1,5 раза (р < 0,001). Остальным 20 пациентам после артроскопии проводили консервативное лечение. К концу наблюдения полностью купировать болевой синдром не удалось, однако после эндопротезирования средний показатель составил 10,5 балла по ВАШ («незначительная боль»), а после артроскопии - в 2,1 раза больше (21,9 баллов - р < 0,001). Средние показатели функции сустава по KOOS у всех пациентов остались в оценочном диапазоне «хорошо», однако ИР после эндопротезирования превысил 100 %, тогда как после артроскопии лишь приблизился к этому рубежу (99,2 %) - рис.4.

106% 104% 102% 100% 98% 96%

ИПСХ< 20 ИПСХ<20(ЭП) ИПСХ > 20 (ЭП) (консервативно)

Рис.4. Средние показатели итогового результата (ИР) у пациентов подгруппы 2-А.

В подгруппе 2-Б (234 пациента) начальные объективные показатели были самыми неблагоприятными. Сочетание выраженных рентгенологических изменений со значительной дисфункцией (средний балл = 36,3 по KOOS) явились показанием к эндопротезированию без предварительной артроскопии. У пациентов этой подгруппы отмечен и самый длительный анамнез (средний показатель 7,3 года). К концу наблюдения, несмотря на выполненное эндопротезирование, болевой синдром отмечен на уровне среднего показателя 14,8 баллов по ВАШ, функция сустава по KOOS определена в оценочном диапазоне «хорошо» (81,4 балла). Хотя ИР и составил 101,2 %, этот результат явился наихудшим среди всех групп пациентов, которым выполнили эндопротезирование, и во многом объясняется невысокими требованиями, предъявляемыми к результатам лечения пациентами, страдающими выраженными болями и дисфункцией сустава свыше 7 лет (желаемый результат в среднем составил 80,4 балла по KOOS).

Сравнительный анализ результатов лечения.

Проведен перекрестный анализ полученных результатов в различных группах наблюдения в зависимости от примененной лечебной тактики.

Эндопротезирование без предварительного выполнения артроскопии (301 пациент) выполнено в подгруппах 1-Б и 2-Б (то есть при выраженном нарушении функции сустава, но разной степени рентгенологических изменений) - табл.2.

Табл.2. Пациенты, которым выполнили эндопротезирование без предварительной артроскопии (средние показатели)

Кол-во наблюдений Боль (ВАШ) KOOS Итоговый результат (ИР)

нез (лет) начальный уровень достигнутый уровень разница начальный уровень достигнутый уровень разница

Подгруппа 1-Б (ЭП) 39 2,7 58,8 3,6 + 55,2 50,3 94,3 + 44,0 113,2%

Подгруппа 2-Б (ЭП) 234 7,3 71,8 14,8 + 57,0 38,3 81,4 + 43,1 101,2%

ВСЕГО 301 6,2 68,3 14,1 + 54,3 42,4 82,9 + 40,5 101,6%

В подгруппе 2-Б на фоне гораздо более длительного (в 2,7 раза) анамнеза результаты значительно хуже как по среднему показателю KOOS (на 12,9 баллов), так и по ИР (на 12,0 %). Снижение функциональных результатов в подгруппе 2-Б можно объяснить значительными нарушениями биомеханики движений всего тазового пояса и позвоночника, сформировавшихся с учетом длительного анамнеза, что не позволило полноценно восстановить функцию после замены коленного сустава. Таким образом, сроки, в которые выполнено эндопротезирование, играют важную роль (рис.5).

115%

Подгруппа 1-Б Подгруппа 2-Б Подгруппа 1-Б Подгруппа 2-Б Подгруппа 1-Б Подгруппа 2-Б

(ЭП) (ЭП) (ЭП) (ЭП) (ЭП) (ЭП)

Рис.5. Сравнительная оценка результатов эндопротезирования у пациентов без предварительного выполнения артроскопии (средние показатели)

Лечение без эндопротезирования (128 наблюдении) показало, что наилучших результатов удалось добиться после выполненной артроскопии у пациентов с непродолжительным анамнезом (в среднем - 1,2 года) при ИПСХ < 20 и рентгенологических изменениях, соответствующих П стадии по классификации Кеіі^еп (табл.3).

Табл.3. Пациенты, которым не выполняли эндопротезирование (средние показатели).

Кол-ве наблю дений Анамнез (лет) Боль (ВАШ KOOS Итоговый результат (ИР)

начальный уровень достигнутый уровень разница начальный уровень достигнутый уровень разница

Подгруппа 1-А 5ез артроскопии 28 2,0 52,4 22,4 + 30,0 65,2 79,6 + 14,4 88,9 %

ИПСХ <20 60 1,2 46,3 7,9 + 38,4 68,5 97,3 + 28,8 108,0 %

Подгруппа 2-А 15 4,9 52,1 21,9 + 30,2 65,2 81,8 + 16,6 99,2 %

Подгруппа 1-Б 25 3,2 48,6 7,4 + 41,2 53,2 88,2 + 35,0 105,6 %

ВСЕГО ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИ 100 2,3 47,7 9,9 + 37,9 64,2 92,7 + 28,5 106,1 %

Таким образом, консервативное лечение, проведенное без предварительной артроскопии, привело к существенно худшим результатам и не оправдало ожиданий пациентов (ИР = 88,9 %)

Эндопротезирование (389 пациентов) привело к неодинаковым результатам в зависимости от длительности анамнеза и выраженности сопутствующих нарушений опорно-двигательного аппарата, инициированных длительной дисфункцией коленного сустава (табл.4).

Табл.4. Пациенты, которым выполнили эндопротезирование (средние показатели).

<ол-во наблю дений Анамнез (лет) Боль (ВАШ) KOOS Итоговый результат (ИР)

начальный уровень достигнутый уровень разница начальный уровень достигнутый уровень разница

Подгруппа 1-А ИПСХ >20 15 2,3 58,2 4,1 + 54,1 63,9 97,4 + 33,5 112,7 %

Подгруппа 1-Б Без артроскопии 39 2,7 58,8 3,6 + 55,2 50,3 94,3 + 44,0 113,2 %

ИПСХ <20 6 3,8 50,5 4,0 + 46,5 48,4 96,3 + 47,9 117,3 %

ИПСХ >20 48 3,9 63,2 4,9 + 58,3 45,6 96,8 + 51,2 115,0 %

ВСЕГО - группа 1 108 3,2 57,7 3,5 55,4 50,0 96,0 46,0 114,2 %

Подгруппа 2-А ИПСХ <20 5 5,6 58,8 7,5 + 51,3 63,2 88,9 + 25,7 104,1 %

ИПСХ >20 42 7,2 67,9 10,5 + 57,4 61,4 86,6 + 25,2 102,9%

Подгруппа 2-Б Без артроскопии 234 7,3 71,8 14,8 + 57,0 38,3 81,4 + 43,1 101,2 %

ВСЕГО - группа 2 281 7,3 71,0 14,0 57,0 42,2 82,3 40,1 101,5%

ИТОГО 389 6,1 68,0 11,3 + 56,7 44,4 86,1 + 41,7 105,0

Так, во 2-й группе, где длительность анамнеза была выше, чем в 1-й группе, в 2,3 раза, к концу наблюдения болевой синдром был выше в 4,0 раза, средний показатель по KOOS меньше на 13,7 балла, а ИР хуже на 12,7 % (р < 0,001). Наилучших результатов удалось добиться при выполнении операции не позже 4 лет с момента появления постоянных жалоб (рис.6).

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Рис.6. Сравнительная оценка результатов эндопротезирования (средние показатели)

Снижение болевого синдрома отмечено у всех пациентов, вне зависимости от примененной лечебной тактики, но купировать боль (средний показатель < 5 баллов по ВАШ) удалось только у пациентов 1-й группы после эндопротезирования (анамнез до 4 лет). При более длительном анамнезе и более выраженных рентгенологически изменениях (2-я группа) боль удалось значительно снизить, но не полностью купировать (средние показатели от 7,5 до 14,8 баллов по ВАШ). Наихудшие средние показатели интенсивности боли отмечены у пациентов, которым проведено лишь консервативное лечение без предварительной артрос-копии (22,4 балла), а также после артроскопии на фоне значительных рентгенологических изменений и длительности анамнеза, превышающей 4 года (рис.7).

Рис.7. Средние показатели интенсивности болевого синдрома (в баллах по ВАШ) и

продолжительности анамнеза к концу наблюдения Функция коленного сустава, оцененная по KOOS, после эндопротезиро-

вания определялась в диапазоне «отлично» (выше 89 баллов) только у пациентов 1-й группы, у которых средняя продолжительность анамнеза не превысила 4 лет. Артроскопия с последующим консервативным лечением (проводимого при ИПСХ < 20) привела к средним значением показателя KOOS в диапазоне «отлично» только у пациентов 1-А подгруппы, что не уступало результатам, полученным после эндопротезирования. При более тяжелых рентгенологических или функциональных нарушениях (подгруппы 1-Б или 2-А) результаты были хуже соответственно на 9,1 и 15,5 баллов и располагались в оценочном диапазоне «хорошо». Консервативное лечение без артроскопии, несмотря на то, что было проведено у пациентов с наименее тяжелыми нарушениями, привело к абсолютно худшим результатам (разница на 17,7 баллов) - рис.8.

Итоговый результат превысил ожидания пациентов (> 100 %) во всех случаях эндопротезирования, а также после артроскопии у пациентов 1-й группы. Следует отметить, что артроскопия с последующим консервативным лечением привела к результатам, лишь ненамного уступающим эндопротезированию, что позволяет рассматривать такую тактику как вполне приемлемую альтернативу при ИПСХ < 20. Во 2-й группе пациентов, имеющих длительность анамнеза в 2,8

раза больше, средний показатель по KOOS (общий для всех вариантов лечебной тактики) хуже на 11,1 балла, а ИР - на 6,9 % (р < 0,001) - рис.9.

KOOS (достигнутый результат)

Рис.8. Средние показатели оценки результатов лечения по KOOS (в баллах).

і І I

І І I

Без а/с (коне)

ипсх< ИПСХ> Без а/с ИПСХ< ИПСХ<

20 20(ЭП) (ЭП) 20 20 (ЭП)

(коне) (коне)

Без а/с (ЭП)

[

1 -Б

2-А

Рис.9. Средние показатели итогового результата лечения (ИР) в %.

выводы

1. Поражение суставного хряща Ш-IV степени удается выявить с помощью МРТ лишь в 39,5 % случаев, а с помощью УЗИ - в 21,1 %.

2. Точность артроскопической диагностики наличия и степени хондромаляции в коленном суставе превышает точность МРТ в 2,5 раза, а УЗИ - в 4,8 раза.

3. Для определения лечебной тактики при гонартрозе следует использовать рассчитываемый в ходе артроскопии индекс поражения суставного хряща; при значении индекса выше 20 баллов показано эндопротезирование.

4. Сравнение достигнутого и «желаемого» результатов позволяет объективно оценить удовлетворенность пациентов лечением, позволив в 306 случаях (59,2 %) определить результат как «отличный» при показателях KOOS, остающихся в диапазоне «хорошо».

5. При ИПСХ < 20 артроскопия с последующим консервативным лечением позволила добиться итоговых результатов, сравнимых с результатами эндо-протезирования: при П стадии рентгенологических изменений - хуже лишь на 6,9 %, а при Ш-IV стадии - хуже на 2,3 %.

6. Выявлена корреляция между продолжительностью анамнеза заболевания и результатами тотального эндопротезирования коленного сустава: при анамнезе, превышающим 5,5 лет, средний показатель по шкале KOOS хуже на 13,7 баллов, а итоговый результат - на 12,7 %.

7. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться отличных итоговых результатов у 91,7 % пациентов (в том числе — во всех случаях эндопротезирования).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам с гонартрозом, имеющим рентгенологические изменения не ниже II стадии по Kellgren, лечение следует начинать с выполнения санационно-диагностической артроскопии, позволяющей уточнить степень тяжести поражения суставного хряща и определить на этой основе показания к последующему эндопротезированию.

2. Определение в ходе артроскопии индекса поражения суставного хряща по специальной формуле позволяет объективно оценить прогноз. При ИПСХ > 20 только эндопротезирование может позволить добиться хороших результатов лечения.

3. Успешное консервативное лечение гонартрозов с выраженными клиническими проявлениями (боль > 40 баллов по ВАШ, показатели по KOOS < 75 баллов) возможно только после выполнения санационной артроскопии.

4. При гонартрозе с длительностью анамнеза свыше 5,5 лет на фоне выраженной дисфункции сустава даже эндопротезирование не гарантирует достижение отличного результата, что обусловлено развитием функциональных изменений в других отделах опорно-двигательной системы и требует проведения специального реабилитационного курса, направленного на компенсацию этих нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Конева Е.С., Серебряков А.Б., Камалова Э.Г., Шаповаленко Т.В., Тар-бушкин A.A., Лядов К.В. Анализ выраженности болевого синдрома во время осуществления первой ходьбы у пациентов после операции тотального эндо-протезирования суставов нижней конечности // Ж. «Травматология и ортопедия России», 2012 - № 3 (65), стр. 41-44.

2. Гаркави A.B., Серебряков А.Б., Тарбушкин A.A., Гаркави Д.А. Роль артроскопии в определении показаний к эндопротезированию коленного сустава при гонартрозах. // Ж. «Врач», 2013, - № 6 - стр. 77-80.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ. ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГКБ - городская клиническая больница ДР - достигнутый результат ЖР - желаемый результат ИПСХ - индекс поражения суставного хряща ИР — итоговый результат МРТ — магнитно-резонансная томография НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты УЗИ — ультразвуковое исследование

ICRS - International Cartilage Repair Society (международное общество репарации хряща)

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава)