Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Криохирургия патологических переломов

На правах рукописи

0030555Э8

ТАРАСОВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КРИОХИРУРГИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003055598

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Демичев Николай Петрович

Чернов Алексей Петрович Колесников Владимир Владимирович

Неттов Газиз Гиноятович

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « —' » _2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 085 01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « У^» X// 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Корымасов

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Хирургическое лечение костных опухолей является актуальной проблемой современной ортопедической онкологии Этой далеко еще не решенной задаче, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Краснов АФ, 1972, Корж А А . Корж Н А , 1979, Волков М В , 1985, Ардашев И П , 1991, Корнилов Н В с соавт., 1997; Седова О Н с соавт, 1997, Воронович И Р , Пашкевич J1 А , 2000, Зацепин С Т , 2001, Кук-сов ВФ, 2001, Шавырин АБ, 2002, Неверов В А с соавт, 2003, Котельников Г.П , Чернов А П , 2005, Неттов Г Г с соавт, 2005, Mirra JM, 1980, Huvos A G , 1991)

Наиболее частым осложнением течения опухолей и опу-холеподобных поражений костей являются патологические переломы (Ежов Ю.И., 1974, Кульман JIB, 1980, Демичев НП, 1997, Мурадьян В.Ю соавт, 2005), которые ведут к распространению опухоли за пределы кости и создают реальную возможность для имплантации ее в окружающие мягкие ткани, что увеличивает риск возникновения местных рецидивов

Патологическим переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, измененной каким-либо предшествовавшим местным или генерализованным процессом с ослаблением ее прочности Для их возникновения достаточно небольшого усилия, обычно не превышающего пределы обычной физической нагрузки Клиническое течение и лечение подобных переломов имеют свои особенности в зависимости от процессов, протекающих в кости (Жаденов ИИ с соавт, 1977, Демичев НП с соавт, 1994, Ломтатидзе ЕШ с соавт, 1998; Huber М , Gerber С , 1990)

Многие вопросы лечения патологических переломов остаются дискуссионными (Коваленко ПП с соавт, 1988, Федотов П А с соавт, 2001, Maurer F et al, 1995) Среди сторонников

оперативного лечения нет единого мнения одни ученые рекомендуют оперировать, не дожидаясь срастания отломков (Марин ИМ, 1981, Шевцов В И с соавт , 1997, Махсон Н Е , Мах-сон АН, 1998, Балберкин АВ, 2003, Беспальчук АП, Воло-товский А И , 2004, Caviglia Н et al, 2005), другие приступают к удалению опухолевого очага только после срастания патологического перелома (Богданов Е А, 1975, Кузьменко В В с соавт , 1987, Лазарева В В с соавт , 2005) Некоторые хирурги при патологических переломах рекомендуют двухэтапное оперативное лечение сначала производят репозицию и фиксацию перелома, а затем после консолидации перелома непосредственно выполняют удаление опухоли (Карпенко И А с соавт, 2005, Malawer MM et al, 1999)

При лечении патологического перелома не только должно устраняться осложнение, но и основное заболевание (Демичев Н П , 1997, Adler С Р , 1989, Saraph V , Linhart W Е , 2005) В то же время при выполнении операции реально существует опасность рецидивирования и озлокачествления как костных опухолей, так и опухолеподобных поражений Например, при лечении костных кист различные исследователи отмечают рецидивы от 10 до 30 % (Бережный А П , 1985, Тенилин Н А , 1996, Elandal-oussi М et al, 1982) Процент рецидивирования нарастает пропорционально повторным оперативным вмешательствам (Саш-panacci М et al, 1986)

Необходимость повышения эффективности лечения онкологических больных на основе новейших достижений науки и техники привело к внедрению в практику криодеструкции (Mar-cove R С et al, 1968), которую впервые в нашей стране для лечения костных опухолей предложил проф НП Демичев (1976) В настоящее время она используется при данной патологии для промораживания стенок резекционного дефекта и разрушения опухолевых клеток и тканей Быстрое замораживание при использовании жидкого азота вызывает формирование кристаллов

льда По мере повышения температуры эти кристаллы расплавляются и механически разрушают клеточную мембрану, вызывая гибель клетки Повторные циклы замораживания и оттаивания увеличивают зону некроза (ВшкеЬ I й а1, 1999) Тем самым значительно снижается возможность возникновения рецидивов (Демичев Н П , 1988, 1994, Андреев Ив , Райчев Р , 1993, Гассан Т А , 1995, Горбатенко А И , 2003, Галимова Л В , Диа-нов С В , 2005, Воинов С А, 2005, БсЬгеиёег Н.Ш & а1, 1997) Особый интерес представляет уровень криочувствительности и криорезистентности различных костных опухолей и опухолепо-добных поражений

Несмотря на представленные данные по гистологическим изменениям костной ткани при криовоздействии (Скляренко ЕТ с соавт, 1977), остаются неизученными процессы репара-тивной регенерации кости при криодеструкции и аллопластике резекционного дефекта в условиях патологического перелома В своих исследованиях Л А Гончарова (1982) пришла к выводу, что локальное низкотемпературное воздействие несколько дезорганизует репаративный остеогенез и замедляет его в начальной стадии В то же время А М Белоус (1992) описывает такой позитивный феномен, как ускорение процессов регенерации в зоне криодеструкции Неизвестно, насколько влияет глубокое замораживание кости на ее консолидацию с аллотрансплантата-ми, на процессы их перестройки и замещения вновь образующейся костной тканью

Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантной криодеструкции отдельных онконозологических форм, не выработаны четкие критерии, определяющие выбор способа резекции кости при использовании адъювантной криодеструкции, не увеличивая опасности возникновения рецидива опухоли Необходимо проведение исследований по вопросам диагностики патологических переломов, тактики их лечения, уменьшения объема оперативного вмешательства при достаточ-

ной его радикальности

Таким образом, в современной медицинской литературе содержатся противоречивые взгляды на эффективность криохирургического метода Поэтому проблема криохирургического лечения патологических переломов требует дальнейшей разработки с позиций доказательной медицины, что и определило направление наших исследований

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, осложненными патологическими переломами, путем разработки, обоснования и внедрения в практику криогенного метода воздействия.

Задачи исследования

1. Изучить причины, механизмы развития и клинико-рентгенологическую семиотику патологических переломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей

2 Разработать и систематизировать комплекс дифференциально-диагностических критериев патологических переломов в зависимости от нозологических форм, их распространенности и локализации

3 Определить криочувствительность и криорезистент-ность костных опухолей и опухолеподобных поражений к воздействию жидким азотом и разработать определенные темпера-турно-временные режимы при криохирургическом лечении патологических переломов

4 Выявить особенности репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта при патологическом переломе

5 Разработать и внедрить принципы и методы криохирургического лечения патологических переломов и изучить их непосредственные результаты.

6 Провести анализ отдаленных результатов криохирургического лечения патологических переломов с позиций доказательной медицины

Научная новизна

Детально разработаны клинико-рентгенологические критерии патологических переломов Внедрен алгоритм диагностического поиска, состоящий из совокупности рентгенологических признаков и позволяющий улучшить дооперационную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений -костей Дано научное обоснование криохирургического лечения патологических переломов опухолевого генеза как наиболее оптимального в функциональном плане На основании объективных морфологических изменений определены криочувствительность и крио-резистентность различных костных опухолей к воздействию жидким азотом Установлена прямая зависимость девитализа-ции опухолевых клеток и тканей от чередования периодов замораживания с оттаиванием определенной продолжительности Изучены процессы репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта при патологическом переломе

Доказано достоверное снижение рецидивов после криохирургических костно-пластических вмешательств по сравнению с подобными операциями без криогенного воздействия Впервые использован новый оригинальный «Способ криохирургического лечения костных кист, осложненных патологическими переломами» (патент РФ на изобретение № 2279858 от 20 07 2006 г), позволяющий ускорить репаративную регенерацию и уменьшить риск рецидива

Практическая значимость

Предложенный диагностический алгоритм позволяет улучшить дооперационную диагностику опухолей и опухолеподобных поражений костей Использование активной тактики криохирургического лечения патологических переломов спо-

собствует уменьшению числа сегментарных резекций за счет расширения потенциала внутриочаговых резекций кости, сокращению сроков стационарного и амбулаторного лечения, снижению материальных затрат на восстановительное лечение и к более быстрому возвращению человека к трудовой деятельности Разработанный способ криохирургического лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей, осложненных переломами, позволяет улучшить онкологические и функциональные результаты лечения и снизить частоту рецидивов -Внедрение результатов исследования Разработанные и усовершенствованные методики криохирургического лечения патологических переломов внедрены в работу клиники травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и областной детской клинической больницы им Н Н Силищевой, отделения травматологии и ортопедии Детской городской больницы г Таганрога и подтверждены актами внедрения

Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, практических врачей и врачей-интернов на кафедре травматологии и ортопедии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава». Апробация результатов исследования Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 1998-2006), на научно-практической конференции к 30-летию клиники хирургии кисти (Москва, 1998), на 61-ой научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2000), на конференции

молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» (Москва, 2000), на Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов Экология и здоровье населения Актуальные проблемы биологии и медицины» (Астрахань, 2000), на VII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь (Гомель, 2002), на областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня основания Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 1998), на 76, 77, 79, 80 и 81-й итоговых научно-практических конференциях сотрудников АГМА (Астрахань, 1999-2004), на Первой Приволжской конференции по медицинской криологии (Нижний Новгород, 2003), на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Саратов, 2003), на И-й юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» (Москва, 2005), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, 33 из которых вышли в центральной печати Получен патент РФ на изобретение № 2279858 от 20 07 2006 г

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 271 странице (из них текста 242 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель включает 422 работы,

из них 191 отечественных и 231 зарубежных источников Работа иллюстрирована 94 рисунками и 22 таблицами

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование диагностического алгоритма, состоящего из совокупности рентгенологических признаков, способствует совершенствованию диагностики опухолей костей и определению оптимальной тактики оперативного лечения

2 Выбор метода криохирургического воздействия зависит от характера опухоли, локализации и распространенности патологического процесса

3 Восстановление резекционного дефекта кости при патологических переломах в условиях криодеструкции и аллопластики является единым биологическим процессом, протекающим по определенных закономерностям

4 Раннее криохирургическое резекционно-стабилизи-рующее костно-пластическое вмешательство является методом выбора у больных с патологическими переломами на фоне опухолей и опухолеподобных поражений костей, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы им Н Н Силищевой с 1965 по 2005 гг находилось на лечении 1323 больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей, из них 198 больных с патологическими переломами (14,9%) в возрасте от 1 года до 74 лет Выявленные поражения в соответствии с Международной гистологической классификацией представлены следующим образом (табл 1).

Таблица 1

Нозологические формы ______

Всего Из них с

Нозологические формы бочьных переломами

кол-во %

Хондрома 121 34 28,1

Остеохондрома (косшо-хрящевой экзостоз) 655 4 06

Хондробластома 5 1 20,0

Хондромиксоидная фиброма 5 1 20,0

Хондросаркома 26 1 3,9

Гигантоклеточная опухоль 67 27 40,3

Миелома 6 1 16,7

Солитарная костная киота 106 55 51,9

Аневризмальная костная киста 36 16 44,4

Фиброзная дисплазия 76 28 36,8

Метафизарный фиброзный дефект 66 26 39,4

Эозинофильная гранулема 8 2 25,0

«Коричнепая опухоль» гиперпаратиреоидизма 2 2 100,0

Другие 144 - -

Итого 1323 198 14,9

Лиц мужского пола было 116, женского — 82 Преобладание патологических переломов у лиц мужского пола в 1,4 раза объясняется их подвижным образом жизни и активным участием в спортивных мероприятиях Аналогичные причины ведут к тому, что патологические перетомы в 41,8% встречались на второй и в 23,0% на первой декаде жизни У 156 больных повреждения локализовались в длинных костях, у 32 - в коротких костях и у 10 - в губчатых костях (табл 2)

Нами учитывались лишь первичные переломы, служившие непосредственной причиной обращения больных за медицинской помощью и тем самым выявлению заболевания МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В клинической картине патологических переломов особое внимание обращали на боль, ее интенсивность и связь с двигательной активностью, наличие плотной припухлости, болезненность при пальпации, локализацию и динамику роста, нарушение функций близлежащих суставов

Таблица 2

Локализация патологических переломов в зависимости от _возраста____

Локализация Возраст Всего %

< И 11-20 21-30 И-40 41-50 51-60 >60

Плечевая кость 23 33 6 2 - 2 - 66 33,3

Бедренная кость 9 15 7 2 3 1 2 39 19,7

Большеберцо-вая кость 9 17 4 4 - 1 1 36 18,2

Малоберцовая кость 2 2 " 2 - - 1 1 8 4,0

Лучевая кость - 1 2 - 3 1 - 7 3,5

Всего 43 68 21 8 6 4 156 78,8

Фаланги пальцев кисти - 6 5 6 1 1 - 19 9,6

Фаланги пальцев стопы - 2 - - - - - 2 1,0

Пястная кость - 2 3 3 2 - - 10 5,1

Плюсневая кость - - - - 1 - - 1 0,5

Всего - 10 8 9 4 1 - 32 16,2

Пяточная кость - 1 - - - - - 1 0,5

Ребро - 1 1 1 - 1 - 4 2,0

Ключица 1 - - 1 - - - 2 1,0

Гело позвонка 1 1 - - - - - 2 1,0

Лобковая кость - 1 - - - - - 1 0,5

Всего 2 4 1 2 - 1 - 10 5

Итого 45 82 30 19 10 8 4 198 100

Основные клинические симптомы патологических переломов практически не отличались от проявлений травматических переломов, однако анализ результатов, основанный на большом количестве клинических исследований, дает возможность выяснить определенные особенности клинического тече-

ния и рентгенологических проявлений изучаемой патологии При физикальном исследовании оценивали длину конечности и ее сегментов, объем мягких тканей, степень нарушения двигательной функции близлежащего сустава, консистенцию припухлости (плотная, плотноэластическая) и ее подвижность, изменение локальной температуры и состояния кожных покровов (истончение, гиперемия и расширение подкожных вен) При изучении анамнестических данных учитывали первые проявления заболевания, продолжительность заболевания и- характер предшествовавшего лечения

Рентгенологическое исследование проводили всем больным в двух проекциях В некоторых случаях выполняли прицельные рентгенограммы костей и мягких тканей с максимально возможным выведением пальпируемой припухлости в положение, которое позволяло распознать существенные диагностические признаки Для разработки критериев дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных поражений нами проанализирован материал рентгенологического архива с 1965 по 2005 гг

Интерпретация рентгенограмм позволила определить локализацию, протяженность, характер и размеры внутрикостного очага, оценить его контуры, структуру, форму и периостальную реакцию У 15 пациентов применяли рентгенконтрастную ос-теоцистографию, у 13 - пункционную артериографию конечностей Проводили дополнительные рентгенологические исследования флюорографию или рентгенографию грудной клетки, томографию легких Использовали компьютерную томографию на Somatom Plus 4 и магнитно-резонансную томографию на Magne-tom Impact 1,0 Тесла

Особенности репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции резекционного дефекта и аллопластики при патологическом переломе на основании динамики рентгенологических изменений изучены у 41 больного 28 пациентам выпол-

йены внутриочаговые и 13 - краевые резекции кости, в результате которых получали дефект размером от 30x15x10 мм до 110x40x35 мм Стенки резекционного дефекта обрабатывали жидким азотом по разработанной методике трехциклового воздействия с экспозицией замораживания по 1-3 минуты и расходованием в каждом цикле от 30 до 50 мл хладоагента для заполнения полости и промораживания стенок Оттаивание было самопроизвольным в течение 3-5 минут Замещение дефекта осуществляли центрально расположенным аллотрансплантатом, играющим роль осевого внутрикостного фиксатора, и тонкими кортикальными аллотрансплантатами в виде «штабелей», стерилизованными по методике, предложенной в 1971 году проф Н П. Демичевым Первый рентгеновский снимок производили непосредственно после хирургического вмешательства, затем через 2, 3, 4, 6, 9 и 12 месяцев после операции, а в последующем при контрольном обследовании Сроки наблюдения после операции составили от 2 до 35 лет

Ультразвуковые исследования (УЗИ) костной и мягких тканей с последующей гистологической верификацией при со-литарной костной кисте, хондромиксоидной фиброме, гиганток-леточной опухоли, плазмоцитоме и остеогенной саркоме длинных костей проводили у 13 больных на ультразвуковом сканере LOGIC-500 фирмы General Electric с использованием линейного датчика 7,5 МГц и конвексного датчика 3,5 МГц УЗИ осуществляли в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования При костных опухолях ультрасонография позволяла выявить форму поверхности кости, деформацию надкостницы, ее утолщение или истончение, изменение эхоплотности в сторону понижения, параоссальную реакцию кости, наличие разрушения компактного слоя, его характер и границы, полостные костные образования, прилежащие близко к поверхности кости с определением их конфигурации и размеров, предполагать структуру содержимого по плотности, границы и размеры мягкотканного

компонента опухоли, присутствие в нем кальцинатов или кист, очагов распада, его соотношение с соседними анатомическими образованиями, вовлечение в процесс магистральных сосудов.

При сравнении ультразвуковой картины различных нозологических форм нам не удалось выявить каких-либо специфических признаков для каждой патологии. Однако отмечено, что ультрасонография наиболее информативна при литнческнх процессах, когда разрушается кортикальная пластинка, образуя «мягкотканный компонент», а также при возникновении патологического перелома, что создает входные ворота ультразвуку дм исследования патологического очага (рис. 1).

Рис. 1. Ультрасо но грамма больного Н., 23 лег (история болезни №17968) при злокачественном варианте гигантоклеточной опухоли, осложненной переломом: лоцируется объемная тень неоднородной структуры с многокамерными жидкостными полостями (а) и единичными очагами патологического кровотока (показано стрелкой)

Морфологические исследования проводили для установления клинического диагноза, а также для определения криочувствительности различных опухолей и опухолеподобных поражений костей к жидкому азоту. Во время операции брали по 4-5 фрагментов удаленной ткани размером 3x5 мм макроскопически однородного строения. Один из них предназначали

для контрольного исследования, а остальные подвергали инсталляционному воздействию жидким азотом (температура кипения -195,8°С) Применяли от 1 до 4 циклов криовоздействия с экспозицией замораживания по 1-3 мин и самопроизвольным оттаиванием до 3-5 мин Продолжительность замораживания определяли по равномерному покрытию белым налетом замораживаемой ткани, а длительность оттаивания - по исчезновению инея Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин

Срезы толщиной 8-10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и изучали под световым микроскопом Проанализировано 206 гистологических препаратов 41 больного На материале гигантоклеточной опухоли подсчитывали количество гигантских клеток в поле зрения Морфометрические исследования по изучению в костных кистах изменений толщины сосудистой стенки проводили с помощью микрометра окулярного винтового МОВ-1-15х Математическую обработку и статистику исследуемых параметров осуществляли на IBM с использованием программ «Microsoft Office Excel 2003» и «StatWin»

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота переломов при различных патологических процессах была различной При хондроме переломы встречались у 28,1% больных преимущественно на втором-четвертом десятилетии жизни В связи с излюбленностью локализации хондром в коротких костях, которые не несут значительной осевой нагрузки, опухолевые процессы протекали скрыто, что вело к постепенному прогрессированию заболевания, первым проявлением которого являлся перелом Существенного смещения фрагментов кости нет, встречались угловые деформации сгибательного характера на пястных костях и разгибательного - на проксимальных фалангах

При гигантоклеюч и о й опухоли переломы возникали в 40,3% наблюдений преимущественно на третьем десятилетии жизни. По мере роста опухоль замещала костную ткань, и переломы возникали от небольшой силы травматического воздействия, проявляясь припухлостью, локальной болезненностью и нарушением функции. В связи с эгшметафизарной локализацией опухоли переломы по своему характеру были закрытыми внутрисуставными в виде простого разделения или уплотнения фрагментов.-После перелома гигантоклеточная опухоль распространялась за пределы костной стенки (рис. 2) и приобретала тенденцию к интенсивному росту.

Рис. 2. Магнитнорезонансная томограмма больной Г., 17 лет (история

болезни № 179! 5): гага нто клеточная опухоль при Надмы Щелковом Переломе правого бедра распространяется за пределы кости (показано

стрелкой)

На фоне солидарной кисты частота переломов составила 51.9%, а при аневризмальной - 44,4%. Они доминировали до 20-летнего возраста, чаще у лиц мужского пола. При патологическом переломе кортикальная пластинка может внедриться в полость кисты, что проявляется симптомом «упавшего» листа.

Внутрикостно располагающиеся фрагменты могут быть изолированными или множественными При этом нами были выявлены следующие особенности а) преимущественно повреждалась плечевая кость, а переломы, располагающиеся в проксимальном ее отделе, были внесуставными, б) при локализации солитарных кист у эпифизарного росткового хряща после резкого взмаха рукой или при бросании предметов было отмечено типичное угловое смещение костных отломков, в) неполные переломы являлись, главным образом, фокальными, практически без смещения, г) иногда при патологическом переломе после незначительной травмы отчетливо выявлялся симптом «мнимого козырька», симулирующий остеогенную саркому

При метафизарном фиброзном дефекте переломы встречались в 39,4% наблюдений за редким исключением в возрасте до 20 лет Несмотря на то, что данная патология не имеет половой избирательности, переломы доминируют у лиц мужского пола При метафизарном фиброзном дефекте преобладают переломы большеберцовой кости преимущественно в дистальном метадиафизе Рентгенологически достаточно характерна косая линия перелома без грубого смещения фрагментов, простирающаяся перифокально

При фиброзной дисплазии переломы возникали у 36,8% больных, чаще на втором десятилетии жизни Они характеризуются умеренным смещением, а рентгенологически может определяться симптом «мнимого или двойного козырька» Нами прослежено, что в формировании деформации проксимального отдела бедра по типу «пастушьего посоха», характерной для фиброзной дисплазии, определяющую роль играют патологические переломы

Переломы ножки костно-хрящевого экзостоза можно отнести к казуистическим, так как они встречались в 0,6% наблюдений и имели характерный генез - у подростков при ударе в область коленного сустава Переломы костно-хрящевых экзо-

стозов локализовались у дистального метафиза бедра и у проксимального метафиза большеберцовой кости

Особенности клинико-рентгенологической семиотики патологических переломов и морфологического строения костных опухолей позволили систематизировать комплекс дифференциально-диагностических критериев, что явилось важным подспорьем в определении оптимальной тактики оперативного лечения Анализ совокупности рентгенологических признаков и степени их выраженности позволил разработать диагностический алгоритм, способствующий точной дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных поражений костей Так, для патологического перелома при гигантоклеточной опухоли характерна эпиметафизарная локализация с преимущественно эксцентричным расположением очага деструкции различного характера с костной границей в виде «скорлупы», вздутием кортикального слоя и симптомом «козырька» (табл 3) Симптом «козырька» также может определяться при патологических переломах на фоне костных кист и фиброзной дисплазии, обладающих различной выраженностью вздутия кортикального слоя (табл 4)

В клинике оперировано 185 больных по поводу патологических переломов Троим больным без резекции очага осуществлен металлоостеосинтез 55 больным выполнены традиционные вмешательства без криовоздействия (из них двоим - ампутации) У 127 больных произведены криохирургические резек-ционно-стабилизирующие костно-пластические операции (табл 5)

В нашей клинике с 1976 г при лечении костных опухолей преимущественное распространение получил комбинированный метод - внутриочаговая или краевая резекция кости с последующей троекратной инсталляцией жидкого азота на стенки резекционного дефекта Мы считаем криохирургические вмешательства показанными при патологических переломах

Таблица 3

Рентгенологические проявления патологических переломов при костных опухолях_

Признаки Нозологические формы

хондрома хонд-робла-стома хондромик-соидная фиброма хонДро-саркома гигантоклеточная опухоль мие-лома

Локализация эпифиз - + - - ++ +

метафиз + - + + ++ +

диафиз ++ - + - - -

Расположение очага центральное + + - - + -

эксцентричное - - + + ++ +

Характер деструкции остеолитический + + + + + +

ячеистый - - + - + +

смешанный - - + - + +

Правильная форма + + - - - -

Костная граница отчетливая ++ + + - + +

в виде «скорлупы» - - - - +++ -

Истончение кортикального слоя равномерное + - - - - -

неравномерное + - + + + +

Вздутие кортикального слоя ++ - + - +++ ++

Обызвествление ++ - - ++ - -

Симптом «козырька» - - - ++ + -

Симптом «упавшего фрагмента» - - - - - -

Симточ «матового спекла» - - - - - -

Примечание - отсутствует, + слабо выражен, ++ умеренно выражен, +++ является преобладающим

Таблица 4

Рсипсиологические проявления патологических переломов при опухолеподобпых поражениях

Нозологические формы

Признаки солитар- аневриз- фиброзная метафизар- эозинофиль- «коричневая

ная мальная дисплазия иый фиброз- ная грануле- опухоть»

киста киста ный дефект ма гиперпарати-реоидизча

Локализация эпифиз - - - - - -

мстафиз +++ ++ + ++ + +

диафиз ++ ++ ++ + + +

Расположение центральное -н- + + - - -

очага эксцентричное - -н- -н- + + +

Характер остеолитический + + + + + +

деструкции ячеистый 4- + + - - -

смешанный - - - - - -

Правильная форма ++ - - + ++ -

Костная граница отчетливая ++ + ++ ++ ++ -

п виде «скорчупы» - + - - - -

Истончение равномерное + + - + + -

кортикального слоя неравномерное - + + + - +

Вздутие кортикального слоя ++ +++ + + + ++

Обызвествление + ++ - - - ++

Симптом «козырька» + + + - - -

Симптом «упавшего фрагмента» + - - - - -

Симптом «матового стекла» - - ++ + - -

Примечание - отсутствует, + слабо выражен, ++ умеренно выражен, +++ является преобтадающим

После внутриочаговой резекции воздействие жидким азотом ведет к некрозу опухолевых клеток в костном ложе, а распыление на прилегающие мягкие ткани способствует профилактике местных имплантационных рецидивов Абсолютных противопоказаний к криохирургическому лечению патологических переломов нет

Таблица 5

Криохирургическое лечение патологических переломов

Операции

Нозология Внутри-очагова» резекцш Краевая резекция Сегментарная резекция Резекция суставного конца Плоскостная резекция Всего

Хондрома 15 4 1 - - 20

Остеохондрома - 1 - - 2 3

Гигантокле-точная опухоль 8 4 3 5 - 20

Солитартгая киста 27 1 5 - - 33

Аневризмаль-ная киста И 2 - - - 13

Фиброзная дисплазия 8 8 3 - - 19

Метафизарный фиброзный дефект 7 8 15

Другие новообразования 2 2 - - - 4

Итого 78 30 12 5 2 127

(61,4%) (23,6%) (9,5%) (3,9%) (1,6%) (100%)

Сроки оперативного вмешательства, выбор радикальности хирургического пособия, осуществление адьювантной криохирургии и необходимость замещения резекционного дефекта определяли в каждом случае индивидуально в зависимости от характера, локализации и распространенности патологического процесса Откладывание операции до срастания патологического перелома мы считаем нежелательным и нецелесообразным по следующим причинам.

• процессы реиаративной регенерации задерживаются и связи с невозможностью полноценного участия в ней всех ее источников;

• срастание не бывает прочным и полноценным, так как осуществляется преимущественно за счет периостального компонента, а зндостальная мозоль ослаблена в связи с присутствием в компактной кости патологических тканей (рис. 3);

» за время срастания перелома отмечается прогрессирование заболевания;

• длительная иммобилизация конечности приводит к атрофии мышц, остеопорозу и ограничению функции суставов конечности;

• искусственно удлиняются общие сроки лечения и реабилитации;

• не удается избежать оперативного вмешательства;

• при неправильном срастании отломков оперативное пособие расширяется и включает корригирующие остеотомии;

• неудаленный патологический очаг не исключает повторных переломов.

Регенерация кости

при обычном переломе при патологическом

переломе

Рис. 3. Схема. Источники регяративной регенерации при патологическом переломе

При лечении патологических переломов мы придерживаемся активной тактики. На наш взгляд, раннее криохирургиче-

ское резекционно-стабилизирующее костнопластическое вмешательство имеет следующие достоинства

• прерывание дальнейшего прогрессирования процесса в пораженной кости,

• разрушение опухолевых клеток вне зоны визуального контролирования,

• предотвращение возникновения рецидивов,

• адекватная коррекция оси конечности,

• ликвидация болевого синдрома путем стабилизации пораженного сегмента конечности,

• одновременное устранение и патологического перелома, и основного заболевания,

• полноценное замещение резекционного дефекта,

• раннее восстановление анатомической формы и органотипи-ческой структуры кости,

• полноценное возобновление функциональной активности пораженной конечности;

• профилактика развития деформаций конечности и повторного патологического перелома,

• сокращение сроков пребывания больного на стационарном и амбулаторном лечении

Предпочтение из оперативных пособий при костных опухолях, осложненных патологическими переломами, отдаем внутриочаговой резекции кости (табл 6) Она в большей степени отвечает принципу сохранности и в то же время при адъю-вантном криовоздействии достаточно радикальна Сохранение собственной костной стенки ведет к постепенному ремоделиро-ванию и восстановлению нормальной, генетически обусловленной формы и структуры кости

При костно-хрящевых экзостозах и эксцентрически расположенных образованиях, не распространяющихся на весь поперечник кости (фиброзная дисплазия, метафизарный фиброзный

дефект) используем краевую резекцию кости Все реже при данной патологии останавливаем свой выбор на сегментарной резекции Однако при поражении ребра или малоберцовой кости, при многооскольчатых патологических переломах диафиза или при значительном истончении кортикального слоя, когда он напоминает пергамент, сегментарная резекция является операцией выбора При агрессивной литической форме гигантоклеточной опухоли с внутрисуставным переломом и значительным повреждением суставного конца представляется обоснованной резекция суставного конца кости с последующим артродезированием Эта операция характеризуется травматичностью, длительным восстановительным периодом и значительным снижением двигательной активности, но в то же время способствует восстановлению опорной функции конечности

Таблица 6

Виды резекции при костных опухолях,

осложненных переломами _

Резекция кости голы Кол-во

1965- 1976 1977 - 1989 1990-2005

Внутриочаго- 1 32(45,1%) 68 (73,1%) 101 (56,1%)

вая резекция

Краевая резек- 4 24 (33,8%) 12 (12,9%) 40 (22,2%)

ция

Плоскостная - 2 (2,8%) 1 (11%) 3 (1,7%)

резекция

Сегментарная 7 12 /5* (16,9%) 8 /6* (8,6%) 27(15,0%)

резекция

Резекция сус- 4 1 (1,4%) 4 (4,3%) 9 (5,0%)

тавного конца

Всего 16 71 (100%) 93 (100%) 180(100%)

Примечание * в знаменателе - количество сегментарных резекций малоберцовой кости и ребра, не требующих пластического замещения

Так как внутренний рельеф опухолевых поражений индивидуален, мы остановили свой выбор на инсталляционном методе Он позволяет заполнять хладоагентом все ячейки и полос-

ти, равномерно промораживая их стенки

При морфологическом исследовании влияния криовоздей-ствия на хондрому отмечали полное разрушение клеточных территорий, поля с выраженными некротическими изменениями, гомогенизацию и разволокнение коллагеновых фибрилл межуточного вещества После трехциклового криовоздействия на ги-гантоклеточную опухоль тяжи волокнистой соединительной ткани гомогенизированы и местами фрагментированы, цитоплазма одноядерных клеток не визуализируется, ядра сморщены, а в гигантских клетках определяется грубое нарушение конфигурации с комкованием ядер При костных кистах после криовоздействия соединительная ткань разволокнена, коллаге-новые волокна гомогенизированы и имеют хаотичное направление, в сосудах отмечается отслойка эндотелия, костная ткань обладает различной степенью окраски В результате криовоздействия при фиброзной дисплазии костные балки приобретали вид теней, нарушалась четкость их линий и контуров, ядра клеток в них были резко пикнотичны, а волокнистая ткань дезорганизована, образуя сотовые структуры

Таким образом, адьювантная криотерапия позволяет повысить радикальность резекции кости, снизить количество рецидивов в связи с деструкцией опухолевых клеток и тканей

Принципиальных различий в течении репаративного ос-теогенеза и перестройки ауто- или аллотрансплантатов нами не выявлено Преимущества и недостатки обоих способов замещения резекционного дефекта неоднократно описаны и широко известны При наличии лаборатории консервирования тканей и костного банка в своей практической деятельности мы предпочитаем тонкие кортикальные аллотрансплантаты Они позволяют в достаточной мере заполнить резекционный дефект в виде «штабелей» после внутриочаговой или краевой резекции кости и адекватно органотипически перестраиваются в процессе репа-ративной регенерации Для достоверной оценки репаративного

остеогенеза резекционный дефект по возможности должен быть полностью заполнен аллотрансплантатами Сегментарная резекция требует восполнения дефекта в виде «вязанки хвороста» по М В Волкову Технология приготовления тонких кортикальных пластин снижает их антигенные свойства до минимума, что снижает риск развития кризов отторжения после криохирургических вмешательств с аллопластикой

Восстановление резекционного дефекта кости при патологическом переломе в условиях криодеструкции и аллопластики является единым биологическим процессом, протекающим по определенным закономерностям После криогенного воздействия процессы репарации кости не нарушаются, а протекают последовательно и адекватно При этом трансплантаты постепенно замещаются костным регенератом со стороны воспринимающего ложа Клинико-рентгенологическое наблюдение за структурными изменениями резекционного дефекта при патологическом переломе в условиях криодеструкции и аллопластики показало, что аллотрансплантаты в воспринимающем ложе легко адаптируются, сочетают в себе механические качества и высокие кос-теобразовательные свойства (рис 4)

Данный пластический материал позволяет воспроизвести анатомическую форму кости с ее архитектоникой и восстановить функцию сегмента конечности Результаты проведенных исследований подтверждают целесообразность использования аплогенной кости для замещения резекционных дефектов при криохирургическом лечении костных опухолей

Опыт лечения больных с патологическими переломами опухолевого генеза показал, что криохирургические костнопластические операции являются эффективным способом их лечения Применение различных видов реконструктивных вмешательств обусловлено характером перелома, размерами патологического очага, степенью истончения кортикальной пластинки кости и возможностью ее сохранения В настоящее время в ле-

чений патологических переломов при костных опухолях предпочтительным методом считаем внутриочаговую резекцию кости, которая отвечает принципам сберегательного и в то же время радикального оперативного вмешательства (рис. 5).

Рис. 4. Компьютерные томограммы больной М, 15 лет (история болезни № 8867): через I год после в »утр шаговой резекции, криоде-струкции и аллопластики дистального отдела большсберцовой кости по поводу метафизарного фиброзного дефекта, осложненного переломом. Пластинчатые трансплантаты перестраиваются внутри костной трубки (показаны стрелками)

При возникновения патологического перелома лечение должно быть направлено как на удаление патологического очага, так и создание благоприятных условий для срастания костных отломков и органотипйческого восстановления кости. Только при этом формируется полноценная в структурном и функциональном отношения костная мозоль. На наш взгляд, Именно такая тактика позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных.

Внутриочаговая резекция кости показана при вовлечении в процесс более половины или всего диаметра кости с веретенообразным вздутием дияфиза, метафиза или метадиафиза при равномерном истончении кортикального слоя.

Рис. 5. Рентгенограммы больной 3., 2 лет (история болезни № 8343): а - после патологического перелома фиброзная дисплазия распространяется почти тотально на весь диафиз большеберповой кости; б - после внутриочаговой резекции, криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта; в - через 2 месяца после операции спаяние трансплантатов друг с другом и уменьшение вздутия диафиза; г - через 2 года после операции восстановление анатомической формы и органотипиче-ской структуры кости

Оперативный доступ осуществляли с учетом топографо-анатомических принципов с наиболее истонченной стороны кортикальной пластинки При сросшихся переломах, патологический очаг вскрывали с помощью сверла и долота или циркулярной электрической пилы При свежих и срастающихся переломах резекцию проводили через зону перелома, тщательно удаляя патологические ткани ложкой Фолькмана с последующей обработкой костного ложа шаровидной или конической фрезой до появления кровоточащей кости-

Обязательным условием данной операции являлось сохранение истонченной части стенки собственной кости, во-первых, как источника регенерации, а во-вторых, как опорного каркаса Контактный способ криовоздействия здесь неприемлем, так как после резекции получали почти замкнутую полость неправильной формы с различными очертаниями и размерами Она ограничена жесткой конструкцией кости, поэтому при криохирургии методом выбора могут быть криораспыление или инсталляция жидкого азота

Преимуществом последнего являлось быстрое промораживание стенок резекционного дефекта, характеризующееся при выкипании жидкого азота равномерным появлением на них инея После резекции проводили инсталляцию жидкого азота в остаточную полость в течение 1 -3 мин По окончании инсталляции операционное поле укрывали стерильными салфетками для постепенного самопроизвольного оттаивания в течение 3-5 минут в зависимости от размеров дефекта Процесс полного оттаивания характеризовался пропотеванием из кости капелек крови Цикл криодеструкции повторяли трижды при чередовании замораживания и оттаивания Далее формировали в костной стенке от 5 до 7 отверстий диаметром 2,5 мм для свободного дренажа крови из костной раны в окружающие мягкие ткани Ось конечности восстанавливали с помощью внутрикостно расположенного кортикального аллотрансплантата Затем дефект запол-

няли короткими и тонкими кортикальными аллотрансплантата-ми, стерилизованными в растворе надмуравьиной кислоты, подбираемыми в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от размеров полости и укладываемыми плотно друг к другу в виде «штабелей», ориентируя их продольно оси кости

При возможности радикальной обработки от опухолевых масс ранее резецированной кортикальной аутопластинки ее также подвергали обработке шаровидной фрезой, жидким азотом и возвращали на прежнее место

Криохирургические резекционно-стабилизирующие кост-но-пластические вмешательства при патологических переломах опухолевого генеза могут успешно сочетаться с металлоостео-синтезом

Перифокальный характер патологических переломов при костных кистах позволяет использовать разработанный нами способ криохирургического лечения костных кист, осложненных патологическими переломами (патент РФ на изобретение № 2279858 от 20 07 2006 г ) Выполнение способа предусматривает выделение костных отломков, осуществление внутриочаговой резекции кости, троекратное заполнение жидким азотом остаточной костной полости с экспозицией замораживания в течение 1 минуты и самопроизвольным оттаиванием в течение 3 минут, а также внедрение дистального фрагмента кости в проксимальный и фиксацию их металлической пластиной, затем после наступления консолидации устранение укорочения конечности с помощью аппарата Илизарова

Использование предложенного способа позволяет достичь положительного эффекта, заключающегося в профилактике рецидивов костных кист, уменьшении объема резекции кости и сроков иммобилизации в послеоперационном периоде Наступает более раннее восстановление функции и уменьшается койко-день

Экономное выполнение резекции кости, аккуратное проведение этапов криогенного воздействия, плотная тампонада резекционного дефекта кортикальными аллотрансплантатами, уложенными в виде «штабелей», и соблюдение внешней иммобилизации способствуют профилактике возникновения переломов при криовоздействии и в послеоперационном периоде Среди особенностей локального криовоздействия нами отмечено повышение кровоточивости из костной раны после оттаивания Это связано с деструкцией стенки внутрикостных сосудов и возникающим в связи с этим профузным кровотечением Скопление в костном ложе излившейся крови увеличивает опасность нагноения и развития остеомиелита Поэтому с целью профилактики формирования гематомы в остаточной костной полости и ее нагноения необходимо проводить остеоперфорацию костного ложа, которая не только выполняет дренажную функцию, но и улучшает васкуляризацию, стимулируя репаративный процесс в костной ткани

Отдаленные результаты лечения изучены у 122 больных в сроки до 35 лет после костно-пластических операций Расчет непараметрических критериев, применяемых в современных статистических исследованиях (Petrie А , Sabin К., 2003) для ориентировочной оценки достоверности различий между результатами криохирургических и традиционных операций при лечении патологических переломов, показал, что при криохирургических вмешательствах оценочный относительный риск рецидивов составил 0,3, в то время как при традиционных операциях - 2,6 Это позволяет говорить нам о наличии прямой связи между применением криохирургического метода лечения патологических переломов и снижением уровня рецидивов (табл 7)

Для детальной объективизации результатов лечения больных основной группы и группы сравнения нами были применены методы доказательной медицины (Котельников Г П, Шпи-

гель А С , 2000) Для этого вычисляли значения следующих показателей

Снижение относительного риска (СОР) - относительное уменьшение частоты рецидивов после криохирургических вмешательств (ЧРКВ) по сравнению с традиционными операциями (ЧРТО), рассчитываемое как |ЧРКВ-ЧРТО| / ЧРТО х 100% = |2,5-7,8|/7,8 х Ю0% = 67,9%.

Снижение абсолютного риска (САР) - абсолютная арифметическая разница в частоте рецидивов между группами криохирургических вмешательств (ЧРКВ) и традиционными операциями (ЧРТО), рассчитываемое как |ЧРКВ-ЧРТО| = |2,5-7,8| = 5,3%

Таблица 7

Сравнительная оценка хирургического лечения

патологических переломов

Выполне- Обследовано Реци-

но опера- в отдаленные дивы

ций сроки %

Традиционные операции 55 51 7,8

Криохирургические вмешательства 127 122 2,5

Всего 182 173

Таким образом, криогенный метод открывает новые возможности в хирургическом лечении опухолей и опухолеподоб-ных поражений костей, осложненных патологическими переломами, позволяет снизить рецидивы, повысить радикальность и улучшить результаты лечения данной патологии, представляющей собой актуальную проблему ортопедической онкологии На основании вышеизложенного считаем, что костнопластические вмешательства в сочетании с адьювантной криохирургией при данной патологии являются операциями выбора Окончательное решение в выборе тактики определяется после полноценного клинико-рентгенологического обследования и должно соответствовать принципу индивидуального дифференцированного подхода

выводы

1 Патологические переломы являются ведущим симптомом опухолей и опухолеподобных поражений костей Частота переломов различна и зависит от вида патологического процесса при хондроме составляет 28,1%, при гигантоклеточной опухоли - 40,3%, при солитарной кисте - 51,9%, при аневризмаль-ной кисте - 44,4%, при метафизарном фиброзном дефекте -39,4%, при фиброзной дисплазии - 36,8% Клинико-рентгенологическая семиотика определяется особенностями морфологического строения и течения патологического процесса.

2 Разработанный диагностический алгоритм представляет собой совокупность определенных рентгенологических критериев и способствует точной дифференциации опухолевых и опухолеподобных поражений костей

3 Воздействие жидкого азота ведет к некрозу опухолевых клеток и тканей в костном ложе, а распыление его на прилегающие мягкие ткани способствует профилактике местных им-плантационных рецидивов Наиболее высокой криочувстви-телыюстью при воздействии жидкого азота обладают хондромы, гигантоклеточные опухоли и костные кисты Фиброзные дисплазии и метафизарные фиброзные дефекты характеризуются умеренной криочувствительностью, а остеохондромы имеют высокую криорезистентность, что требует для их девитализации более продолжительного замораживания и оттаивания

4 Особенностью репаративной регенерации кости в условиях криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта является хорошая адаптация аллотрансплантатов в воспринимающем ложе Костное сращение характеризуется формированием прочной тканевой манжеты, надежно фиксирующей отломки и пластинчатые аллотрансплантаты

5 Адъювантная криохирургия является компонентом комбинированного метода лечения костных опухолей и опухолепо-

добных поражений, осложненных переломами Способ криовоз-действия при различных видах костнопластических операций определяется характером перелома, размерами патологического очага, степенью истончения кортикальной пластинки кости и возможностью ее сохранения При применении криохирургических резекционно-стабилизирующих операций число сегментарных резекций сокращается с 16,9% до 8,6% и расширяется потенциал внутриочаговых резекций с 45,1% до 73,1%

6 Отдаленные результаты хирургического лечения патологических переломов при опухолях и опухолеподобных поражениях костей, изученные с позиций доказательной медицины, зависят от применения криогенного воздействия Криохирургические вмешательства способствуют повышению радикальности лечения, позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у 95,9% больных и снизить частоту рецидива с 7,8% до 2,5% (оценочный относительный риск снижается с 2,6 до 0,3)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При патологическом переломе на фоне доброкачественных костных опухолей и опухолеподобных поражений следует придерживаться активной хирургической тактики и выполнять операцию в первые дни после его возникновения, не дожидаясь возможного срастания отломков

2 При криохирургическом лечении патологических переломов на фоне гигантоклеточной опухоли после внутриочаговой резекции кости оптимальной для предотвращения рецидивов является трехцикловая методика «замораживания - оттаивания» с экспозицией быстрого замораживания в течение 1 минуты и медленного оттаивания в течение 3 минут, что снижает риск имплантационных рецидивов и повышает радикальность хирургического лечения

3 После внутриочаговой резекции при хондромах коротких костей достаточно троекратное воздействие с поддержанием

замораживания в течение 1 минуты и периодом оттаивания в 3 минуты, при хондромах длинных костей, тазового и плечевого пояса рациональнее троекратное воздействие с поддержанием замораживания до 3 минут и периодом оттаивания по 5 минут

4 При патологических переломах на фоне костных кист после внутриочаговой резекции целесообразно криовоздействие с экспозицией замораживания в течение 1 минуты и оттаиванием в течение 3 минут

5 Перифокальный характер патологического перелома при костной кисте позволяет после криовоздействия внедрить дистальный фрагмент кости в проксимальный с последующей фиксацией фрагментов металлической пластиной После наступления консолидации укорочение может быть компенсировано путем остеотомии или кортикотомии с последующей дистрак-цией в аппарате Илизарова

6 При криохирургическом лечении патологических переломов на фоне фиброзной дисплазии и метафизарного фиброзного дефекта оптимальной для предотвращения рецидивов после краевой или внутриочаговой резекции является трехцикло-вая методика «замораживания - оттаивания» с экспозицией быстрого замораживания от 1 до 3 минут и медленного оттаивания в течение 3-5 минут в зависимости от размеров дефекта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Реконструктивная и адъювантная криотерапия опухолей и опу-холеподобных поражений плечевой кости, осложненных патологическими переломами // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности науч -практ конф к 30-летию клиники хирургии кисти -М, 1998 - С 139-141 (соавт ДемичевНП, Маркина ЕВ)

2 Диагностика и лечение патологических переломов плечевой кости // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т XII (XXXVI) Актуальные вопросы хирургии - Астрахань, 1998 -С 210-213 (соавт Демичев Н П, Маркина Е В)

3 Криодеструктивный метод лечения экзостозной хондродиспла-зии // Материалы Всероссийской науч -практ конф «Наследственные

заболевания скелета» - M , 1998 - С 104-107 (соавт Демичев НП , Челякова H А , Маркина Е В , Заднепровский И H , Пироженко С В )

4 Хрящеобразующие опухоли костей опыт резекций и криохирургии // Всероссийская науч конф «Актуальные проблемы хирургии», посвященная 130-летию со дня рождения проф H И Напалкова - Ростов-на-Дону, 1998 - С 148-149 (соавт Демичев H П , Челякова H А , Маркина Е В , Пироженко С В , Заднепровский И H )

5 Хирургическое лечение опухолей плеча // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 15 (XXXVIII) - Астрахань, 1999 -С 165-171 (соавт Демичев НП)

6 Криохирургическое лечение патологических переломов при фиброзной дисплазии и метафизарном фиброзном дефекте // Труды-Астраханской Государственной медицинской академии Т 15 (XXXVIII) - Астрахань, 1999 - С 171-176 (соавт Демичев H П , Челякова H А , Маркина Е В , Григанов MB)

7 Опухолеподобные поражения костей симптоматология и крио-лечение // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 16 (XL) - Астрахань, 1999 - С 122-131 (соавт Демичев НП)

8 Реконструктивно-пластическая хирургия патологических переломов при солитарной костной кисте // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые им-плантаты и технологии в травматологии и ортопедии» - Ярославль, 1999 - С 118-120 (соавт Демичев H П )

9 Криохирургия кистозных поражений пяточной кости // Материалы 61-й науч конф молодых ученых и студентов Саратовского гос мед университета - Саратов, 2000 - С 151 (соавт Селин Д А , Кулагин И В , Стрыгин С В )

10 Заживление пострезекционного дефекта в условиях криодест-рукции и трансплантации костной ткани // Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» Сборник науч трудов -М,2000 - С 139-140 (соавт Кузьмина ЭИ)

11 Структурные преобразования в пострезекционном дефекте при криовоздействии и аллопластике // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов Экология и здоровье населения Актуальные проблемы биологии и медицины материалы международной конф -Астрахань, 2000 - С 50-51 (соавт * Демичев H П, Королькова Т А , Кузьмина Э И )

12 Влияние криовоздействия на гигантоклеточную опухоль кости // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов Экология и здоровье населения Актуальные проблемы биологии и медици-

ны материалы международной конф - Астрахань, 2000 - С 279-280 (соавт Подгорнов В В , Тарасова Н В )

13 Криохирургия аневризмальной костной кисты // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 18 (ХЫ1) «Хирургия на пороге XXI века» - Астрахань, 2000 - С 200-204 (соавт Демичев Н П , Кузьмина Э И )

14 Диагностика и топография болевого синдрома при костных опухолях // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 18 (ХЫ1) «Хирургия на пороге XXI века» - Астрахань, 2000 -С 265-268 (соавт Демичев Н П, Кузьмина Э И)

15 Структурные основы межтканевой интеграции при криовоздей-ствии и аллопластике костных дефектов // II Российский Конгресс по патофизиологии «Патофизиология органов и систем Типовые патологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)» М , 2000 - С 316 (соавт Демичев Н П , Королькова Т А , Кузьмина Э И )

16 Криохирургия опухолей коленного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф травматологов-ортопедов Республики Беларусь — Т 1 - Минск БГЭУ, 2000 -С 126-131 (соавт Демичев НП)

17 Костная аллопластика место и роль в системе современных методов замещения пострезекционных дефектов // Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» - М, 2001 - С 66-67 (соавт Демичев Н П , Воинов С А )

18 Тактика в хирургическом лечении множественных наследственных костно-хрящевых экзостозов // Конференция детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» -М.2001 - С 178-179 (соавт Демичев Н П , Тулесов БН)

19 Роль криохирургии в лечении костных опухолей // Медицинская криология Вып 1 Достижения и перспективы Сборник науч трудов к 40-летию криодеструкции с использованием жидкого азота и специальных устройств - Н Новгород НЦМИ, «онКолор», 2001 - С 74-78 (соавт Демичев Н П )

20 Опухоли костей нижней конечности проблемы криохирургического лечения // Совершенствование методов лечения ортопедо-травматологических больных 7-й выпуск Сборник науч работ ортопедов-травматологов - Ростов-на-Дону, 2001 - С 44-45 (соавт Демичев Н П , Горбатенко А И , Маркова М Н, Войнов С А )

21 Комплексное лечение опухолей плечевого сустава // Материалы юбилейной международной науч -практ конф травматологов-ортопедов «Лечение повреждений и заболеваний костей таза Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-

двигательной системы» - Екатеринбург-Ревда, 2001 -С 106-107 (со-авт Демичев Н П, Романенко ДА)

22 Ультрасонография в костной онкологии // Межрегиональная науч -практ конф молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» - СПб Человек, 2002 -С 16-17 (соавт Романенко Д А , Кабанов В А )

23 Криохирургические костно-пластические операции при опухо-леподобных поражениях костей // Вестник РГМУ — М РГМУ - 2002, №1 (22) - С 55 (соавт Молчанова А В , Арустачян Э Э)

24 Криохирургия гигантоклеточной опухоли // Вестник РГМУ -М РГМУ — 2002, №1 (22) - С 63

25 Полиморфизм клинико-рентгенологических проявлений «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 24 (ХЬУШ) - Астрахань, 2002 - С 192-196 (соавт Демичев Н П, Ислам М Ф)

26 Редкий случай гигантоклеточной опухоли диафиза малоберцовой кости // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 24 (ХЬУШ) - Астрахань, 2002 - С 244-247 (соавт Михайлов Н Н , Масюкевич И В , Войнов С В )

27 Некоторые аспекты криохирургического лечения патологических переломов // VII съезд травматологов-ортопедов России Том 2 — Новосибирск, 2002 - С 47-48 (соавт Демичев Н П )

28 Дифференцированный подход в хирургии кистозных поражений плеча // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» — Минск, 2002 - С 68-69 (соавт . Демичев Н П, Ислам М Ф )

29 Регенерация костной ткани после криодеструкции и аллопластики // Ортопедия, травматология и протезирование - Харьков - 2003, №1 -С 95-100 (соавт Демичев НП, Ислам М Ф )

30 Криохирургическое лечение хондромиксоидной фибромы // Вестник РГМУ - М РГМУ - 2003, №2 (28) - С 70-71 (соавт Романенко Д А , Арустамян Э Э )

31 Кпинико-экспериментальное обоснование криохирургии патологических переломов при гигантоклеточной опухоли // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия современность и будущее» -М Изд-во РУДН, 2003 -С 167

32 Особенности диагностики кистозных поражений плеча // Актуальные вопросы медицины Материалы докладов областной науч -практ конф Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 - Астрахань, 2003 - С 70-73 (соавт Ислам М Ф )

33 Криохирургическое лечение фиброзной дисплазии // Актуальные вопросы медицины Материалы докладов областной науч -практ

конф Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1

- Астрахань, 2003 - С 73-76 (соавт Романенко ДА)

34 Течение и прогноз криохирургических операций при костных кистах // Медицинская криология Вып 4 Труды Первой Приволжской конференции по медицинской криологии — H Новгород, 2003 - С 6265 (соавт Демичев H П , Ислам M Ф , Бондаренко А В , Дарвин Е О )

35 Хирургическая резекция и адьювантная криотерапия фиброзной дисплазии // Медицинская криология Вып 4 Труды Первой Приволжской конференции по медицинской криологии - H Новгород, 2003 - С 65-68 (соавт Демичев H П, Челякова H А , Горбатенко А И , Романенко ДА)

36 Критическая оценка криохирургических операций при хондро-саркомах // Медицинская криология Вып 4 Труды Первой Приволжской конференции по медицинской криологии — H Новгород, 2003 — С 69-73 (соавт Демичев H П , Филимонов Э П , Дарвин Е О )

37 Диагностика метафизарного фиброзного дефекта // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 26 (XLX) «Актуальные вопросы хирургии» - Астрахань, 2003 -С 148-151

38 Структурные преобразования стенки костных кист при криовоз-действии // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т 29 (LUI) «Клинические вопросы современной медицины» -Астрахань, 2003 - С 238-242 (соавт Подгорнов В В , Ислам M Ф , Арустамян Э Э )

39 Особенности патологических переломов при фиброзной дисплазии // 8 Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»

- СПб , 2003 - С 29

40 Криохирургические вмешательства при фиброзной дисплазии // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы Материалы межрегиональной конф молодых ученых, посвященной 100-летию со дня рождения Я H Родина - Саратов, 2003 - С 124-128 (соавт Романенко ДА)

41 Экспериментальное обоснование криохирургии костных кист // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы Материалы межрегиональной конф молодых ученых, посвященной 100-летию со дня рождения Я H Родина — Саратов, 2003 - С 134-138 (соавт Ислам M Ф , Арустамян Э Э )

42 Криохирургические вмешательства в детской ортопедической онкологии // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - M Медпрактика-М, 2003 -С 357 (соавт Демичев H П, Филимонов Э П )

43 Диагностика и криохирургическое лечение солитарных костных кист Отчет о НИР (заключит) / МЗ РФ, АГМА, Руководитель НП Демичев - № ГР 01 20 0004213, Инв № 02200 400848 - Астрахань, 2003 -26 с

44 Диагностика и криохирургическое лечение фиброзной диспла-зии Отчет о НИР (заключит) / МЗ РФ, АГМА, Руководитель Н П Де-мичев -№ ГР 01 20 0004214, Инв № 02200 400847 - Астрахань, 2003 -26 с

45 Рентгенодиагностика патологических переломов длинных костей // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т30 (1ЛУ) «Актуальные вопросы современной медицины» - Астрахань, 2004 -С 198-201 (соавт Королькова Т А , Тарасевич Т Ю)

46 Патологические переломы при фиброзной дисплазии и регенераторные возможности кости // Труды Астраханской Государственной медицинской академии Т30 (ЫУ) «Актуальные вопросы современной медицины» - Астрахань-, 2004 - С 207-210 (соавт РоманенкоДА)

47 Некоторые аспекты диагностики хондром // Труды Астраханской Государственной медицинской академии ТЗО (ЫУ) «Актуальные вопросы современной медицины» - Астрахань, 2004 — С 210-213 (соавт Арустамян Э Э )

48 Морфологические и морфометрические признаки криочувстви-тельности костных кист // Международная науч -практ конф «Новое в практической медицинской криологии» — М , 2004 — С 21-22 (соавт Демичев Н П , Арустамян Э Э )

49 ЬСпинико-рентгенологическая семиотика патологических переломов длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии имени НН Приорова -2004 -№4 - С 79-84 (соавт Демичев НП)

50 Структурно-морфологические преобразования гигантоклеточ-ной опухоли после криовоздействия И Ортопедия, травматология и протезирование — Харьков -2005 -№1 -С 16-19 (соавт Подгорнов ВВ)

51 Диагностика и криохирургия костных кист М МЕДпресс-информ, 2005 - 144 с. (соавт Демичев Н П)

52 Диагностика и криохирургическое лечение патологических переломов костей кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти Вторая юбилейная науч -практ международная конф - М Изд-во РУДН, 2005 -С 254-257

53 Криохирургия патологических переломов при костных кистах // 10 юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» -СПб, 2005 - С 103

54 Диагностика и лечение опухолей болынеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование - Харьков - 2005 - №4 — С 78-83 (соавт Демичев НП)

55 Дифференцированный подход в оперативном пособии при опухолях стопы // Первая международная конф по хирургии стопы и голеностопного сустава - М , 2006 - С 83

56 Криохирургическое лечение хрящеобразующих опухолей кисти // I съезд общества кистевых хирургов России - Ярославль, 2006 - С 111-112

57 Тактика криохирургического лечения патологических переломов // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями Материалы Всероссийской науч -практ конф - Курган РНЦ «ВТО», 2006 - С 145-147 (соавт Демичев НП, Дианов СВ, Ару-стамян Э Э , Шоя А А)

58 Лечение патологических переломов плечевой кости // Травматология и ортопедия XXI века материалы УШ съезда травматологов-ортопедов России Т 2 / Под ред акад РАН и РАМН С П Миронова и акад РАМН Г П Котельникова - Самара ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ», 2006 - С 822-823 (соавт Демичев НП, Горбатенко АИ)

59 Криохирургия костных опухолей, осложненных переломами // Травматология и ортопедия XXI века материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Т 2 / Под ред акад РАН и РАМН С П Миронова и акад РАМН Г П Котельникова - Самара ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ», 2006 -С 840-841

60 Криохирургическое лечение патологических переломов // Ортопедия, травматология и протезирование - Харьков — 2006, №2 - С 65-70 (соавт Демичев НП)

61 Клиника и хирургия костных опухолей // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конф, посвященной 85-летию Астраханского областного науч медицинского общества хирургов - Астрахань Изд-во АГМА, 2006 - С 333-334 (соавт Демичев Н П, Дианов С В , Челякова Н А, Горбатенко А И, Филимонов Э П , Войнов С А , Арустамян Э Э )

62 Аллопластика резекционных дефектов при лечении костных опухолей // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конф, посвященной 85-летию Астраханского областного науч медицинского общества хирургов - Астрахань Изд-во АГМА, 2006 - С 334-336 (соавт Демичев Н П, Челякова Н А)

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1 Пат РФ № 2279858, МКИ А61В17/56 Способ криохирургического лечения костных кист, осложненных патологическими переломами / НП Демичев, АН Тарасов, А В Мазуренко № 2005108272/14, Заявлено 23 03 2005, Опубл 20 07 2006 Бюл №20 (I ч ) - С 207

Подписано в печать 13 10 2006 Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000,г Астрахань, ул Бакинская, 121 Тираж 100 экз Заказ № 2130