Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Криохирургия опухолей костей кисти
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Криохирургия опухолей костей кисти
485380В
Домовитов Степан Владимирович
криохирургия опухолей костей кисти
14.03.35— травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
о 3 ОЕВ 2011
Саратов - 2011
4853808
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Демичев Николай Петрович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук
Решетников Андрей Николаевич; Неттов Газиз Гиноятович.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится АИоСьРЯ_ 2011 года в
часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан 201 о
г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Опухоли костей кисти стоят на отдельном месте во всей
ортопедической онкологии, так как имеется множество аспектов, влияющих на выбор тактики лечения этой патологии. По данным разных авторов (Менжинская Г.В., 1965; Садыхов А.Г., 1970; Баулина E.H., 1975; Корж A.A., 1975; Серб С.К., 2007), новообразования костей кисти составляют от 2% до 14% патологических процессов кисти. Наиболее часто встречающимися новообразованиями являются хондромы, остеохондромы, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная и эпидермальная костные кисты, хондросаркомы (Mangini U., 1967; O'Connor M.I., Bancroft L.W., 2004).
Актуальность данной проблемы обусловлена высокими функциональными, анатомическими и косметическими требованиями к кисти и лучезапястному суставу. Исход лечения имеет первостепенное значение для последующего качества жизни больного в повседневной и, особенно, в профессиональной деятельности.
Единственным методом лечения является хирургический. В определенных случаях, когда новообразования имеют значительный объем поражения, это приводит к возникновению обширных дефектов тканей и требуется высокая квалификация хирурга для проведения реконструктивной операции на данном сегменте. По мнению зарубежных авторов (Bogumill G.P., Sullivan
D.J., Baker G.I., 1975; Puhaindran M.E., Healey J.H., Athanasian E.A., 2010), ампутации и экзартикуляции пальцев и пястных костей ухудшают функцию, вызывают косметические дефекты и почти на треть снижают силу кисти. В связи с этим актуальным является выбор адъювантных методов лечения, сочетающихся с хирургическим вмешательством и позволяющих без потери радикальности последнего уменьшить объем его инвазивности.
Одним из наиболее часто применяемых адъювантных методов является криовоздействие жидким азотом, которое впервые было внедрено в 1969 году R.C. Marcove и T.R. Miller. В Советском Союзе этот метод впервые был применен в 1976 году (Демичев Н.П., 1976). С этого времени под руководством Н.П. Демичева на базе кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии проводятся исследования в области криохирургии опухолей костей, на основе которых были успешно защищены кандидатские и докторские диссертации (Гончарова JI.A., 1981; Горбатенко А.И., 2003; Ислам М.Ф., 2004; Войнов С.А., 2005; Тарасов А.Н., 2007; Арустамян Э.Э., 2008; Дианов C.B., 2009). Остается мало изученным и необобщенным опыт применения контактного криовоздействия жидкого азота при лечении опухолей костей кисти.
В литературе отсутствуют данные об исследовании криохирургии костей кисти. Разрозненные исследования (Демичев Н.П., Дарвин Е.О., 2004; Тарасов А.Н., 2007; Арустамян Э.Э., 2008;
Bauer R.D., Lewis M.M., Posner M.A., 1988; Athanasian E.A., Wold L.E., Amadio P.C., 1997; Bovee J.V., Van der Huel R.O., Taminiau A.H., Hogendoorn P.C., 1999; Gaulke R, Suppeina G., Hildebrand F., Brand J., Hüfner Т., Krettek C., 2008) по адъювантной криохирургии отдельных видов опухолей данной локализации не описывают в сравнении всё многообразие нозологических форм и не отражают общий подход относительно криохирургии опухолей костей кисти.
Неоднозначные взгляды на методы хирургического лечения опухолей костей кисти, отсутствие единого подхода при выборе объема оперативного вмешательства, а также спорные вопросы при обосновании показаний к проведению криовоздействия на кисти определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования Повышение эффективности оперативного лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей кисти путем применения криогенного метода воздействия.
Задачи исследования
1. Уточнить клинико-рентгенологическую семиотику опухолей костей кисти с учетом предоперационного планирования больных к криохирургическому пособию.
2. Выработать показания и противопоказания к применению криовоздействия при лечении опухолей костей кисти.
3. Изучить процессы репаративной регенерации костной ткани при аутопластике и аллопластике резекционного дефекта после криовоздействия в эксперименте.
4. Проанализировать отдаленные онкологические и ортопедические результаты криохирургического лечения опухолей костей кисти.
Научная новизна исследования
Статистически доказано преимущество
криохирургического лечения опухолей костей кисти для повышения абластичности операции и снижения риска рецидива опухолей костей данной локализации по сравнению с контрольной группой, в которой эта манипуляция не проводилась.
Разработан усовершенствованный метод контактного криовоздействия применительно к опухолям и опухолеподобным поражениям костей кисти.
Впервые зафиксированы температурные кривые в очаге криовоздействия и на расстоянии от него с использованием цифрового термометра и графического анализа на электронно-вычислительной машине.
В эксперименте на животных выявлены особенности репаративной регенерации костной ткани при ауто- и аллопластике после криовоздействия.
Практическая значимость исследования
Применение усовершенствованного метода
криохирургического лечения опухолей костей кисти позволяет улучшить онкологические, ортопедические и косметические результаты лечения данной патологии.
Снижение количества осложнений и рецидивов опухолей костей кисти после данного вида лечения сокращает продолжительность сроков нетрудоспособности и уменьшает длительность стационарного лечения пациента, что имеет важное социально-экономическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В связи с высокими функциональными требованиями к кисти при лечении опухолей показано применение сберегательных операций.
2. Методика криовоздействия необходима для повышения радикальности и снижения объема хирургического вмешательства при лечении опухолей костей кисти.
3. Криовоздействие не ухудшает процесс репаративной регенерации и не нарушает перестройку ауто- и аллотрансплантатов.
4. Криохирургическое лечение опухолей костей кисти имеет хорошие отдаленные ортопедические, онкологические и косметические результаты.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества травматологов-ортопедов (Астрахань, 2007-2010); на заседаниях научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (Москва, 2008); на заседаниях II и III Всероссийских съездов
кистевых хирургов (Санкт-Петербург, 2008, 2010); на ЕХ Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010); на заседаниях 87-й итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Астрахань, 2010).
Внедрение результатов нсследования Разработанная методика криохирургического лечения опухолей и опухолеподобных поражений костей кисти внедрена в клиническую практику в травматолого-ортопедическом отделении Александро-Мариинской клинической больницы №1, в ортопедическом отделении Областной детской клинической больницы им. H.H. Силищевой и в хирургическом отделении Негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» г. Астрахани.
Результаты исследования используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Объем и структура работы Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 155 источников (отечественных - 82 , иностранных- 73), иллюстрирована 56 рисунками, содержит 12 таблиц, 4 графика и 3 диаграммы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследоваиия
Данное исследование проводили на основе материала, собранного на клинических кафедрах травматологии и ортопедии двух высших учебных заведений - Астраханской государственной медицинской академии (70 пациентов) в г. Астрахани и Weill Cornell Medical College (39 пациентов) в США (г. Нью-Йорк). Формирование групп продемонстрировано на рис.1. Общая выборка составила 109 случаев, из которых 96 пациентам проводились сберегательные операции, и была показана криохирургия. Остальные 13 пациентов, 12 из которых были прооперированы в США, подверглись ампутациям и экзартикуляциям и были выделены отдельно. Итак, 96 пациентов, перенесшие сберегательные операции, были подразделены на основную группу, в которой применяли криодеструкцию (47 человек) и контрольную (49 человек) без криовоздействия. После операций всех пациентов наблюдали не менее 2 лет.
В экспериментальной части работы анализ проведен на основе данных, приведенных в табл. 1. С сентября 2009 г. по март 2010 года были прооперированы 36 кроликов, из которых 18 животных составили исследуемую группу, в которой применяли контактное криовоздействие. Другие 18 кроликов составили контрольную группу без криовоздействия. В каждой из названных групп были 2 подгруппы по 9 животных, в которых использовали соответственно ауто- и аллотрансплантаты для замещения
резекционного дефекта. После проведения оперативных вмешательств животных выводили из эксперимента по 3 из каждой подгруппы через 1, 2 и 3 месяца.
70 пациентов проходили лечение на клинических базах АГМА в г. Астрахани с 1974 по 2009 годы
39 пациентов проходили лечение на клинической базе Weill Cornell Medical College в г. Нью-Йорке с 1995 по 2009 годы
109 пациентов составили общую выборку для данного исследования
96 пациентов перенесли щадящие сберегательные операции (внутриочаговую и краевую резекции)
ГРУППА ДЛЯ АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
к-
13 пациентов перенесли радикальные оперативные вмешательства (ампутации и экзартикуляции)
КРИОХИРУРГИЯ НЕ ПОКАЗАНА
47 пациентов перенесли криохирургическое лечение
ОСНОВНАЯ ГРУППА
49 пациентов перенесли хирургическое лечение без применения адъювантного криовоздействия
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
Рис. 1. Формирование групп пациентов для исследования
Таблица 1
Формирование исследуемой и контрольной групп животных
ВРЕМЯ ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ ЭКСПЕРИМЕНТА (число кроликов с криовоздействием) (число кроликов без криовоздействия)
ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ Аутопластика Аллопластика Аутопластика Аллопластика
1 МЕСЯЦ 3 3 3 3
2 МЕСЯЦА 3 3 3 3
3 МЕСЯЦА 3 3 3 3
Общее число единиц наблюдений в каждой подгруппе 9 9 9 9
Под наркозом на голени выполняли передне-внутренний доступ, проводили скелетирование проксимального метадиафиза большеберцовой кости. С помощью полой фрезы диаметром 8 мм извлекали трансплантат для аллопластики или аутопластики дефекта на симметричной конечности. Проводили быстрое контактное криовоздействие жидким азотом 3 циклами по 30 секунд с последующим медленным оттаиванием. Затем выполняли пластику резекционного дефекта и накладывали швы на рану. После выведения кроликов из эксперимента изготавливали макропрепарат, проводили рентгенографию макропрепарата. Затем осуществляли гистологическое исследование участка пластики с окраской гематоксилин-эозином.
основные результаты исследований
При анализе макро- и микропрепаратов, а также рентгенограмм костей оперированных кроликов нами были получены следующие результаты. На макропрепаратах большеберцовой кости через 1 месяц после криовоздействия визуально определялся трансплантат, фиксированный в своем ложе новообразованной хрящевой тканью и рубцами. На рентгенограммах данных макропрепаратов были отмечены начальные признаки краевой резорбции трансплантата; костные спайки не выявлялись. Световая микроскопия показала пикноз остеоцитов компактной кости, на отдельных участках - некроз клеток костного мозга. Мы отметили начальное рассасывание краев трансплантата, а также умеренную пролиферацию остеогенных клеток со стороны периоста, эндоста и костного мозга на фоне вялой васкуляризации гаверсовых каналов. На макропрепаратах большеберцовой кости через 1 месяц без криовоздействия визуально определялась картина, аналогичная таковой макропрепарату после криовоздействия. На рентгенограммах также отсутствовали данные за формирование костных спаек, признаки краевой резорбции трансплантата. Микроскопическая картина на том же сроке в контрольной группе была следующей - рассасывание костной ткани трансплантата; прорастание сосудов в гаверсовы каналы; пролиферация клеток костного мозга и остеогенных клеток эндоста с трансформацией их
в хондроциты; пролиферация остеобластов с трансформацией в остеоциты.
На макропрепаратах через 2 месяца после криовоздействия границы трансплантата еще визуализировались. Однако на рентгенограммах выявлялось отсутствие четких границ донорского участка в связи с выраженной краевой резорбцией и перестройкой костной ткани. На микрофотографиях отмечали умеренную васкуляризацию гаверсовых каналов, пролиферацию остеобластов с трансформацией в хондробласты, формирование единичных костных балок. На макропрепаратах большеберцовой кости через 2 месяца после операции без криовоздействия определяли сглаживание границ между трансплантатом и костью реципиента, частичное его врастание. Рентгенограммы также подтверждали формирование неполного костного блока между трансплантатом и участком пластики. Микрофотографии демонстрировали гибель хондроцитов и замещение хрящевой ткани новообразованной костной тканью; выявлялись множественные остеобласты, характеризующиеся эксцентрично расположенным ядром, и остеоциты, продуцирующие вокруг себя костное вещество.
Через 3 месяца после криовоздействия на макропрепаратах визуально не прослеживался участок пластики в связи с его полной перестройкой и врастанием в кость реципиента. На рентгенограммах также определялась полная перестройка костной ткани. На микрофотографиях была картина зрелой костной ткани обычного строения с хорошо развитой системой остеонов и
гаверсовыми каналами. В контрольной группе животных на тех же сроках прослеживалась аналогичная картина как макроскопически, так и рентгенологически. Гистологическая картина зрелой костной ткани ничем не отличалась от таковой в исследуемой группе животных. При сравнении рентгенограмм, макро- и микропрепаратов между подгруппами с ауто- и аллопластикой резекционного дефекта не было обнаружено никакой морфологической разницы; наблюдали идентичную макроскопическую и гистологическую картины.
Таким образом, контактное криовоздействие не нарушает стадийность репаративного остеогенеза. Удлинение начальных стадий формирования хрящевой, а затем костной ткани, связано с нарушением структурной организации костной ткани после локального криовоздействия на стенки резекционного дефекта. Отмечены морфологическая идентичность и одинаковая скорость репаративной регенерации костной ткани при ауто- и аллопластике после криохирургии.
Опухоли костей кисти наиболее часто наблюдались у пациентов наиболее трудоспособного возраста (2, 3 и 4 десятилетий жизни). В 57% случаев заболевали женщины. Суммируя все типы опухолей костей, возникающие на кисти, согласно международной гистологической классификации (2002), в исследуемой группе больных выделены только 5 нозологических групп: хрящеобразующие опухоли (84%), гигантоклеточные опухоли (7%), опухолеподобные образования (6%),
костеобразующие опухоли (2%) и фиброгенные (1%). Из них 6% были злокачественными (хондросаркома и фибросаркома). Из всех объемных процессов 46% наблюдалось в проксимальных фалангах.
Оперативное лечение проводили под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом либо использовалась проводниковая анестезия по Куленкампфу. Для улучшения онкологических и ортопедических результатов лечения опухолей костей кисти в наших клиниках применяется методика криовоз действия по R.C. Marcove, T.R. Miller (1964). В подавляющем большинстве случаев использовали тыльный или тыльно-латеральный доступ. После выделения костного сегмента проводили вскрытие кортикальной пластинки с помощью сверла и остеотома либо с помощью циркулярной фрезы. Опухоль удаляли ложечкой Фолькмана. Края сформированной полости тщательно обрабатывали шаровидной фрезой до удаления 1-2 мм тканей, пограничных с опухолью. Затем осуществляли криовоздействие тремя циклами по 1 минуте каждый с самопроизвольным оттаиванием в течение 3-5 минут. После этого проводили аллопластическое замещение дефекта кортикальными пластинами консервированных костей. В обязательном порядке выполнялся рентгеноконтроль как непосредственно перед операцией, так и после вмешательства. После пластики дефекта накладывали иммобилизацию гипсовой лонгетой. В 6 случаях проводили пластику резекционного дефекта полиметилметакрилатом с целью раннего функционального лечения и сокращения сроков
реабилитации больного. Недостатком пластики этим полимерным материалом было отсутствие физиологической перестройки костной ткани даже в отдаленные сроки после операции. Вышеописанная методика криохирургии была использована при внутриочаговой резекции (75% всех видов оперативных вмешательств) по поводу хондромы, гигантоклеточной опухоли, высокодифференцированной хондросаркомы, аневризмальной костной кисты.
Лечение остеохондром (костно-хрящевых экзостозов) ограничивалось плоскостной или краевой резекцией с последующей криодеструкцией резекционного ложа образования. Методика криодеструкции ничем не отличалась от вышеописанной. Замещение дефекта при лечении остеохондром не проводили в связи с их экзооссальным расположением и отсутствием дефицита костной ткани. Такие агрессивные и быстро прогрессирующие объемные процессы, как
низкодифференцированные хондросаркома, фибросаркома, требовали ампутаций или экзартикуляций, при которых криовоздействие не выполняли.
Анализ онкологических результатов лечения - частоты рецидивирования проведен по методу Каплана-Майера, учитывающему разное время окончания послеоперационного наблюдения относительно времени наступления рецидивов.
Группы
-1-1 Контрольная --"'Основная Время "окончания наблюдения
Продолжительность послеоперационного наблюдения в месяцах
Рис. 2. Шкала Каплана-Майера, отражающая вероятности рецидивирования в основной и контрольных группах в разные периоды послеоперационного наблюдения
Как видно на рис. 2, в исследуемой группе, в которой проводили криовоздействие, не наблюдали ни одного рецидива. В контрольной группе пациентов, подвергшимся сберегательным операциям без криовоздействия, в разные сроки возникло 6 рецидивов, что составило 12,7%. Учитывая возникновение рецидивов в поздние сроки наблюдения (через 4 и 5 лет после операции), после того как часть больных вышла из-под наблюдения, расчет по Каплану-Майеру дает вероятность рецидивирования 27%, что более чем в 2 раза выше, чем обычная пропорция рецидивов. При сравнении показателей
рецидивирования на графике тест Тарона-Вара показал статистическую значимость (р = 0,037).
По оценке функции в системе МБТБ средний балл в основной и контрольной группах был почти одинаковым при разных онкологических результатах (табл. 2). При этом в группе радикальных операций более низкий средний М8Т8-балл 25 при отсутствии рецидивов.
Таблица 2
Онкологические и функциональные результаты
лечения в разных группах пациентов_
Группа пациентов Средний МвТБ-балл Процент рецидивов
Исследуемая группа (сберегательные операции с адъювантной криохирургией) 29,6 0% (0 из 47 пациентов)
Контрольная группа (криохирургия не проводилась) 29,5 12,7% (6 из 49 пациентов)
Группа радикальных операций (ампутации и экзартикуляции) 25 0% (0 из 13 пациентов)
Таким образом, учитывая полученные данные, мы оценили онкологические и функциональные результаты лечения в разных группах как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные, что показано на схеме потока пациентов для оценки отдаленных результатов лечения (рис. 3).
В группе радикальных операций результаты лечения оценены как хорошие онкологические и удовлетворительные функциональные. В исследуемой группе пациентов, оперированных с применением криовоздействия, наблюдались хорошие онкологические и хорошие функциональные результаты. В контрольной группе - хорошие функциональные и удовлетворительные онкологические результаты.
109 пациентов составили общую выборку для данного исследования
96 пациентов перенесли щадящие сберегательные операции (внутриочаговую и краевую резекции)
ГРУППА ДЛЯ АНАЛИЗА
РЕЗУЛЬТАТОВ КРИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
лг
ОСНОВНАЯ ГРУППА 47 пациентов. После криохирургического лечения ХОРОШИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ,
ХОРОШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЧ
13 пациентов. После радикальных оперативных вмешательств (ампутаций и сегментарных резекций)
ХОРОШИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ
--------------------^.....
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
49 пациентов. После хирургического лечения без применения адъювантного криовоздействия ХОРОШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Рис. 3. Различные функциональные и онкологические результаты лечения в группах больных, формируемых согласно вышеописанной схеме потока пациентов
выводы
1. Опухоли и опухолеподобные поражения костей кисти вызывают значительное снижение качества жизни пациента, так как кисть необходима в трудовой и социальной деятельности человека и одновременно выполняет функции органа зрения, осязания, слуха.
2. Боли, снижение объема движений и деформация являются первыми клиническими симптомами опухолей и опухолеподобных поражений костей кисти. Патологические переломы возникают в 25% случаев. Рентгенологически хондромы характеризуются ободком склерозированной кости. Костные кисты отличаются истончением и вздутием кортикальных слоев. Разрушение кортикального слоя отмечается при гигантоклеточной опухоли и хондросаркоме.
3. Показаниями к применению криовоздействия при резекционно-стабилизирующих операциях являются доброкачественные и злокачественные опухоли костей кисти. Небольшие размеры резекционного дефекта на кисти предрасполагают к использованию контактного метода. Противопоказаний к проведению криовоздействия нет.
4. Контактное криовоздействие не нарушает стадийность репаративного остеогенеза. Удлинение начальных стадий формирования хрящевой, а затем костной ткани, связано с нарушением структурной организации костной ткани после криовоздействия на стенки резекционного дефекта - пикнозом
остеоцитов, вялой васкуляризацией гаверсовых каналов. Через 3 месяца после криовоздействия формируется зрелая костная ткань обычного строения с хорошо развитой системой остеонов и васкуляризованных гаверсовых каналов.
5. Отмечена морфологическая идентичность репаративной регенерации костной ткани при ауто- и аллопластике дефекта после криовоздействия.
6. Функциональные результаты криохирургического лечения опухолей костей кисти (МБТБ = 29,6 балла) аналогичны полученным (МБТБ = 29,5 балла) при традиционном методе лечения. Криовоздействие снижает частоту рецидивов новообразований костей кисти с 12,7% до 0%.
7. Криохирургия опухолей костей кисти является эффективным методом лечения новообразований с учетом особенностей сложной анатомии и высокой функциональности данного сегмента скелета. Это позволяет нам рекомендовать внедрение данного метода в клиническую практику костной онкологии.
Практические рекомендация
1. Контактное криовоздействие показано при хирургическом лечении опухолей и опухолеподобных поражений костей кисти, таких как хондромы, остеохондромы, хондросаркомы, гигантоклеточные опухоли, костные кисты, оствоид-остеомы.
2. Криовоздействие на резекционный дефект должно
проводиться трехцикловой экспозицией в течение 30-60 секунд с
вариацией в зависимости от риска крионекроза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Домовитов, C.B. Криохирургия патологических переломов при гигантоклеточной опухоли / C.B. Домовитов // Материалы 85-й итоговой студенческой научной конференции. - Астрахань. -2005.-С. 64-67.
2. Домовитов, C.B. Замещение резекционных дефектов при лечении опухолей костей кисти и лучезапястного сустава / Н.П. Демичев, C.B. Домовитов // Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - М., 2008.- С. 77-79;
3. Особенности криохирургии при опухолях костей кисти и лучезапястного сустава / Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов, C.B. Домовитов, Э.Э. Арустамян // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2(48). - С. 31.
4. Domovitov, S.V. Primary malignant giant-cell tumor of bone has high survival rate / S.V. Domovitov, J.H. Healey // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - V.17(3). - P. 694-701.
5. Домовитов, C.B. Влияние жидкого азота на репаративную регенерацию костной ткани в эксперименте / Н.П. Демичев, C.B. Домовитов, В.А. Крошкина // Современные технологии
диагностики, лечения и реабилитации при повреждении и заболеваниях верхней конечности: Материалы III Всероссийского съезда кистевых хирургов, II Международного конгресса. - М., 2010. - С. - 44.
6. Репаративная регенерация костной ткани при криовоздействии в эксперименте / Н.П. Демичев, C.B. Домовитое, В.А. Крошкина, В.В. Подгорнов // Материалы Всероссийского IX съезда травматологов-ортопедов: Тезисы докладов. - Саратов, 2010.-С. 1101-1102.
7. Домовитое, C.B. Клинико-рентгенологическая семиотика опухолей костей кисти / Н.П. Демичев, C.B. Домовитое // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. -Астрахань, 2010. - С. 186.
ДОМОВИТОВ Степан Владимирович
криохирургия опухолей костей кисти
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 9.12.2010. Тираж 100. Заказ № 2934 Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
Оглавление диссертации Домовитов, Степан Владимирович :: 2011 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Классификация и распространенность опухолей костей кисти
1.2 Диагностика и клинико-рентгенологическая семиотика опухолей костей кисти.
1.3 Лечение опухолей костей кисти.
1.4 Криодеструкция как адъювантный метод лечения в ортопедической онкологии кисти.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Методика исследования опухолей костей кисти.
2.2 Методика экспериментальных исследований.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Режимы инсталляционной криодеструкции в эксперименте на кроликах.
3.2 Результаты ауто- и аллопластики резекционных дефектов после криовоздействия.
Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
4.1 Клинико-рентгенологическая диагностика опухолей костей.
4.2 Криохирургия опухолей костей кисти.
4.3 Отдаленные результаты лечения.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Домовитов, Степан Владимирович, автореферат
Актуальность темы:
Опухоли костей кисти стоят на отдельном месте во всей ортопедической онкологии, так как имеется множество аспектов, влияющих на выбор тактики лечения данной патологии. По данным разных авторов (Менжинская Г.В., 1965; Садыхов А.Г., 1970; Баулина E.H., 1975; Корж A.A., 1975; Серб С.К., 2007), новообразования костей кисти составляют всего от 2% до 14% числа всех патологических процессов кисти. Наиболее часто встречающимися новообразованиями являются энхондромы, остеохондромы, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная и эпидермальная костные кисты, хондросаркомы (Mangini U., 1967; O'Connor M.I., Bancroft L.W., 2004).
Прежде всего, актуальность данной проблемы обусловлена высокими функциональными, анатомическими и косметическими требования к кисти и лучезапястному суставу. Исход лечения имеет первостепенное значение для-последующего качества жизни больного в повседневной и, особенно, в профессиональной деятельности.
Главным и основным методом лечения опухолей костей кисти является хирургический. Поэтому в определенных случаях, когда новообразования имеют значительный объем поражения, это приводит к возникновению обширных дефектов тканей при радикальном хирургическом вмешательстве и требуется высокая квалификация хирурга для проведения' одновременно реконструктивной операции на данном сегменте. Подобные объемные вмешательства, как лучевая ампутация кисти, ухудшают функцию, вызывают косметические дефекты и почти на треть снижают силу кисти (Bogumill G.P., Sullivan DJ., Baker G.I., 1975; Puhaindran M.E., Healey J.H., Athanasian E.A., 2010). В связи с этим, актуальным является выбор адъювантных методов лечения, сочетающихся с хирургическим вмешательством и позволяющим без потери радикальности последнего уменьшить объем его инвазивности.
Одним из наиболее часто применяемых адъювантных методов» является криовоздействие жидким азотом, которое впервые было внедрено в Memorial с/
Sloan-Kettering Cancer Center в Нью-Йорке в 1969 году (Màrcove R.C., Miller T.R., 1969): Пионером советской; школы криохирургии в ортопедической онкологий! стал профессор ДёмичевШ'П-, который первым^ в ¡Советском Союзе применил этот метод в 1976 году (Демичев Н.П., 1976). С этого времени. под руководством Демичева Н.ГТ. на базе: кафедры травматологии; ортопедии и военно-полевой? хирургии- Астраханской государственной: медицинской! академии проводятся исследования в области криохирургии опухолей» костей; на основе которых были успешно защищены кандидатские (Fончарова JI.A., 1981 ; Горбатенко А.И., 2003; Ислам М.Ф., 2004; Войнов С.А., 2005; Арустамян 3î3ï, 2008)!И докторские: диссертации ? (Тарасов ÀiHv 2007;: ДиановлСЛ^, 2009)* . Остается мало изученным и необобщенным опыт применения: инстилляционного криовоздействия« жидкого азота при лечении опухолей костей кисти.
В литературе отсутствуют данные о методике криовоз действия в ортопедической онкологии кисти; Разрозненные, исследования» (Bauer. R.D.,. Lewis MiMi, Posner;М.А;,. 1988; Athanasian^E.A., Wold L.E., Amadio P.C., 1997; Bovee J.V., Van der Huel R.O., Taminiau A.H., Hogendoorn P.C., 1999; Gaulke R., Suppeina G., Hildebrand F., Brand J., Hüiner T., Krettek C., 2008) по адъювантной криохирургии отдельных видов опухолей данной локализации не описывают в сравнении всё многообразие нозологических форм m не отражают общий подход относительно криохирургии опухолей костей кисти.
Неоднозначные взгляды на методы хирургического s лечения опухолей костей кисти, отсутствие единогласного подхода при выборе объема оперативного вмешательства, а также спорные вопросы при обосновании; показаний к проведению криодеструкции- на кисти, определяют актуальность настоящего исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности оперативного! лечения опухолей , и опухолеподобных поражений костей кисти путем применения криогенного метода воздействия:.
Задачи исследования:
1. Уточнить,клинико-рентгенологическую семиотику опухолей костей кисти с учетом? предоперационного планирования! больных; к криохирургическому пособию.
2. Выработать показания! и противопоказания к применению криовоздействия при лечении опухолей костей кисти.
3. Изучить процессы репаративной регенерации! костной ткани при аутопластике и аллопластике резекционного дефекта после криовоздействия в эксперименте *. ; ,
4. Проанализировать отдаленные онкологические и- ортопедические результаты; криохирургического лечения опухолей костей кисти;
Научная новизна исследования: ' •
Статистически доказано преимущество; криохирургического лечения опухолей костей кисти для повышения абластичности операции и? снижения риска рецидива опухолей костей данной локализации; по сравнению с контрольной группой, в которой эта манипуляция не проводилась.
Разработан усовершенствованный метод контактного криовоздействия применительно к опухолям и опухолеподобным поражениям костей кисти.
Впервые зафиксированы температурные кривые в очаге криовоздействия и на расстоянии от него с использованием цифрового термометра СЕМТЕЯ-ЗОЗ и графического анализа на электронно-вычислительной машине с помощью программного обеспечения ТНЕКМОЕШК.
В эксперименте на животных выявлены особенности репаративной регенерации костной ткани при ауто- и аллопластике после криовоздействия.
Практическая значимость исследования:
Применение усовершенствованного метода криохирургического лечения опухолей костей кисти позволяет улучшить онкологические, ортопедические и косметические результаты лечения данной патологии.
Снижение количества, осложнений^ и рецидивов опухолей костей кисти после данного вида лечения сокращает продолжительность сроков^ нетрудоспособности и. уменьшает длительность стационарного лечения пациента, что имеет важное социально-экономическое значение.
Внедрение результатов исследования:
Разработанная методика* криохирургического лечения опухолей- и опухолеподобных поражений костей кисти внедрена* в клиническую практику в травматолого-ортопедическом и ортопедическом отделениях Александро-Мариинской клинической' больницы, в травматолого-ортопедическом отделении Областной детской клинической больницы им. Н.Н; Силищевой и в хирургическом, отделении Негосударственного учреждения, здравоохранения «Медико-санитарная часть» г. Астрахани.
Результаты исследования* используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Астраханского областного научного общества травматологов - ортопедов (Астрахань, 2007-2010), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной «патологии у детей и взрослых» (Москва,^2008), на II и Ш Всероссийских съездах кистевых хирургов (Санкт-Петербург, 2008; Москва, 2010), на IX Всероссийском4 съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), на заседаниях 87-й итоговой научно-практическою конференции «Актуальные вопросы современной медицины»« (Астрахань, 2010).
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста^ состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 155 источников (отечественных - 82, иностранных - 73), иллюстрирована 56 рисунками, содержит 12 таблиц, 4 графика и 3 диаграммы!
Заключение диссертационного исследования на тему "Криохирургия опухолей костей кисти"
ВЫВОДЫ
1. Опухоли и опухолеподобиые поражения костей кисти? вызывают значительное снижение качества жизни пациента; так как кисть необходима в. трудовой; и социальной деятельности человека и одновременно выполняет функцию органа зрения; осязания; слуха.
2. Боли, снижение объема движений и деформация являются первыми клиническими симптомами опухолей и опухолеподобных поражений костей кисти;. Патологические переломы, возникают в- 25% случаев: Рентгенологически* хондромы > характеризуются ободком склерозированной кости. Костные кисты отличаются истончением и вздутием кортикальных слоев. Разрушение кортикального слоя отмечается прш гигантоклеточной опухоли и хондросаркоме.
3. Показаниями к применению криовоздействия при резекционно-стабилизирующих:операциях'являются доброкачественные и злокачественные опухоли костей кисти. Небольшие размеры резекционного дефекта на кисти обусловливают использование контактного метода. Противопоказаний к проведению криовоздействия нет.
4. Контактное криовоздействие не нарушает стадийность, репаративного остеогенеза. Удлинение начальных стадий формирования хрящевой, а затем костной ткани связано с нарушением структурной организации: костной ткани? после криовоздействия на стенки резекционного? дефекта: пикнозом остеоцитов, вялой васкуляризациеи гаверсовых каналов. Через 3 месяца после криовоздействия формируется зрелая костная ткань обычного строения с хорошо развитой системой остеонов и васкуляризованных гаверсовьгх каналов.
5: Отмечена морфологическая идентичность репаративной регенерации костной ткани при ауто- и аллопластике дефекта после: криовоздействия;
6. Функциональные результаты криохирургического лечения опухолей костей кисти (М8Т8 = 29,6 баллов) аналогичны полученным (М8Т8 = 29,5 баллов) при традиционном методе лечения. Криовоздействие снижает частоту рецидивов новообразований костей кисти с 12,7% до 0%.
7. Криохирургия опухолей костей кисти является эффективным методом лечения новообразований с учетом особенностей сложной анатомии и высокой функциональности данного сегмента скелета. Это позволяет нам рекомендовать внедрение данного метода в клиническую практику костной онкологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Контактное криовоздействие показано при хирургическом лечении опухолей костей кисти, таких как хондромы, остеохондромы, хондросаркомы, гигантоклеточные опухоли, костные кисты, остеоид-остеомы.
2. Криовоздействие на резекционный дефект должно проводиться трехцикловой экспозицией в течение 30-60 секунд с вариацией в зависимости от риска крионекроза.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Домовитов, Степан Владимирович
1. Анисеня, И.И. Термометрия объективный показатель криохиругии в онкологии / И.И. Анисеня, C.B. Марков // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф. — М., 2007. - С. 71.
2. Арустамян, Э.Э. Холодовое воздействие при лечении хондром кисти / Э.Э. Арустамян // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф — М., 2007. — С. 30-31.
3. Арустамян, Э.Э. Криохирургия и костная пластика привлечении хондром: Дис. канд. мед. наук / Э.Э. Арустамян; ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». -Астрахань, 2008. 160 с.
4. Ашкенази, А.И. Хирургия кистевого^ сустава» / А.И. Ашкенази. М.: Медицина, 1990. - 352 с.
5. Баулина, E.H. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти: Автореф. дис. канд. мед. наук / E.H. Баулина. Л., 1975. - 26 с.
6. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
7. Бергалиев, А.Н. Сцинтиграфические особенности солитарной кисты кости у детей и подростков / А.Н. Бергалиев, А.П. Поздеев // Вест, травматологии и ортопедии. 2004. - №2. - С.69-74.
8. Варганов, Е.В. Система сохранно-восстановительных мероприятий в условиях чрескостного остеосинтеза при лечении больных с опухолями костей кисти / Е.В. Варганов // IX Съезд травматологов-ортопедов: Сборник тезизов. — 2010. С. 727.
9. Виноградова, Т.П. Регенерация и пересадка костей / Т.П. Виноградова, Г.И. Лаврищева.- Mi: Медицина; 1974. - 248 с.
10. Воинов С.А. Криохирургическое лечение1 гигантоклеточной опухоли: Дис. канд: мед. наук / С.А. Войнов; ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». Астрахань, 2005.-186 с.
11. Волков, М:В: Костная* патология детского возраста / М-.В. Волков. М.: Медицина; 1968. - 496 с.
12. Горбатенко, А.И. Криохирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей: Дис. канд. мед. наук / А.И. Горбатенко; ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». Астрахань, 2003.-244 с.
13. Демичев, Н.П. Интраоперационная криотерапия костных опухолей / Н.П. Демичев // Опухоли опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. Москва, 1976.-Вып. 5. — С.23-26.
14. Демичев, Н.П. Костная аллопластика в хирургии опорно-двигательного аппарата / Н.П. Демичев // Вестн. хир. 1979. - №8. - С.110-115.
15. Демичев, Н.П. Хирургическое лечение опухолей и опухолеподобных образований костей / Н.П. Демичев // Ортопед, травматол. — 1983. №7. — С.44-46.
16. Демичев, Н.П. Некоторые замечания относительно- гемостатического эффекта криодеструкции костных опухолей / Н-.П. Демичев // Вест, хир: — 1985. № 9. - С.47-51.
17. Демичев, Н.П. Клиника и лечение опухолей костей, кисти / Н.П. Демичев, Е.О. Дарвин // Ортопед, травматол. 2004. - №1. - С. 58-62.
18. Демичев, Н.П. Особенности криохирургического лечения патологических переломов / Н.П: Демичев,, А.Н. Тарасов // Криомедицина. Современные методы::Сборн. науч. работ и,докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф.—М., 2007. С. 29.
19. Демичев, Н.П. Некоторые аспекты криохирургии хондросарком / Н.П. Демичев; Э.П. Филимонов // Ортопед, травматол. 2006. - №1. - С.72-75.
20. Дианов, C.B. Криогенное воздействие в лечении хрящеобразующих опухолей кисти / C.B. Дианов // Травматология и ортопедия России. — 2008. приложение №2(48). — С. 32.
21. ЗЗДианов; G.B. Криодеструкция и аллопластика- при лечении доброкачественных костных опухолей: Дис. докт. мед. наук / C.B. Дианов; ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». Астрахань, 2009. - 273 с.
22. Ислам, М.Ф. Криохирургия кистозных поражений плечевой кости: Дис. канд. мед. наук / М.Ф. Ислам; ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». — Астрахань, 2004. 152 с.
23. Корж, А.А. Комплексное; лечение опухолей костей / А.А. Корж // Киев: Здоров'я, 1979. 224 с.
24. АЪ.Кунгурцев, C.B. Экономическая целесообразность применения криохирургических методов / C.B. Кунгурцев // Криомедицина; Современные методы: Сборт науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф. М., 2007. - С. 8-9.
25. Менжинская Г.В. О диагностике опухолей костей кисти / Г.В. Менжинская // Ортопед, травматол. 1965. - №5. - С.63-65.
26. Место криохирургии в лечении опухолей печени и поджелудочной железы / Ю.И: Патютко, Д.В. Подлужный, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й» Общеросс. науч.-практич. конф —М., 2007. — С. 26.
27. Налъгиев, А.Х. Лечение доброкачественных опухолей кисти и пальцев / А.Х. Нальгиев, И.И. Сабанов, A.A. Туркин // Российский биомедицинский журнал.-2005.-Т. 6. С.158-159.
28. Нейштадт, Э.Л. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. / Э.Л. Нейштадт, А.Б. Маркочев. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007. — 342 с.
29. БЗ.Некачалов, В.В. Патология костей и суставов / В.В. Некачалов. СПб.:
30. Применение криохирургии в онкологии / М.Д. Ханевич,. С.М. Вашкуров, A.B. Семенов, A.B. Анисимова // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф М., 2007. — С. 6.
31. Рэ, Л. Консервация жизни холодом / Л: Рэ. М.: Медицина, 1962. - Пер. с франц. -176 с.
32. Садыхов, А.Г. Доброкачественные опухоли костей / А.Г. Садыхов. Баку, 1970.-220 с.
33. Серб, С.К. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти: автореф. дис. канд. мед. наук / С.К. Серб; ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования». -СПб., 2007. - 18 с.
34. Современный взгляд на криохирургическое лечение костных опухолей / Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов, C.B. Дианов и др. // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф М., 2007. - С. 32.
35. Ю.Спиридонова, Н.З. Криохирургия в костной патологии челюстно-лицевой' области / Н.З: Спиридонова // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф.- М:, 2007. — С. 76.
36. Тарасов, А.Н. Криохирургия-патологических переломов: Дис. докт. мед. наук / А.Н. Тарасов; ГОУ ВПО «AFMA Росздрава». Астрахань, 2007. -280 с.
37. А.Толмачева, В.В. Два случая хондросаркомы костей кисти / В.В. Толмачева, A.A. Лазарев, И.Н. Коршунов // Ортопед, травматол. 1980: - № 7. - С.61-62.
38. Усолъцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. JI.: «Медицина», 1978. — 332 с.
39. Фесенко, Е.Е. Действие холода на клетку / Е.Е. Фесенко, Э.Н. Гахова // Криомедицина. Современные методы: Сборн. науч. работ и докл. 1-й Общеросс. науч.-практич. конф.- М., 2007. — С. 5.
40. Франтов, А.Р. «Солидный» вариант аневризмальной кисты кости (сАКК) — новая нозология* в костной патологии / А.Р. Франтов // Новое в решении1.lактуальных проблем травматологии и ортопедии: конференция молодых ученых. М., 2000: - С. 31-32.
41. Ш.Чаклин, В:Д. Опухоли костей и суставов / В.Д. Чаклин. М.: Медицина. -1974.-274 с.
42. A case о£metacarpal-chondrosarcoma of the thumb / A. Miyake, H. Morioka, H. Yabe et al. // Arch. Orthop. Trauma. Surg-. 2006. - V. 126(6). - P. 406-410:.
43. A randomized! clinical^ trial' comparing* intralesional bone marrow and! steroid injections for simple bone cysts / J.G. Wright, S. Yandow, S. Donaldson, L. Marley // Jl Bone Joint Surgery. 2008. - V.90(4). - P. 722-730.
44. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system / W.F. Enneking, W. Dunham,-G.C. Gebhardt et al. // Clin. Orthop. Relat. Research. 1993. - V. 286. - P. 241246.
45. Athanasian, E.A. Giant cell tumors of the bones of the hand / E.A. Athanasian, L.E. Wold, P.C. Amadio // J. Hand Surgeiy. 1997. - V. 22A. - P. 91-98.
46. W.Averil, R.M. Giant cell tumors of the bones of the hand / R.M. Averil, R.J. Smith, C.J. Campbell // J. Hand Surgery. 1980. - V.5A. - P. 39-50.
47. Benign metastasizing giant-cell tumor of the hand: report of a case and review of the literature / F. Lopez-Barea, J.L. Rodriguez-Peralto, T. Garcia-Giron, F. Guemes-Gordo // Clin: Orthop. Relat. Research. 1992. - V. 274. - P. 270-2741
48. Bland, J.M. Statistics Notes: The odds ratio / J.M. Bland, D.G. Altaian // Biomedical journal. 2000. - V. 320. - P. 1468.
49. Bogumill, G.P. Tumors of the hand / G.P. Bogumill, D.J. Sullivan, G.I. Baker // Clin. Orthop. Relat. Research. 1975. - V. 108. - P. 214-22.
50. Chondrosarcoma of the short tubular bones of the hands and feet / T.G. Cawte, G.C. Steiner, J. Beltran; H:D. Dorfoian // Skeletal Radiol. 1998. - V. 27(1'1). - P. 625-632.
51. Chondrosarcoma of the phalanx: a locally aggressive lesion with minimally metastatic potential: a report of 35 cases and review of the literature / J.V. Bovee, R.O. Van der Huel, A.H. Taminiau, P.C. Hogendoorn // Cancer. 1999. - V. 86. -P. 1724-1732.
52. Chondrosarcoma of the ring finger: a case report and review of the literature / M. Hatori, M. Watanabe, H. Kotake, S. Kokubun // Tohoku J. Exp. Med. 2006. — V. 208(3).-P. 275-281.
53. Enchondroma in- the hand retrospective study—recurrence cases / L.M. Montero, Y. Ikuta, O. Isliida et al. // Hand Surg. 2002. - V.7(l). - P.7-10.
54. Enchondroma of the distal phalanx of the hand / K. Shimizu, Y. Kotoura, N. Nishijima, T. Nakamura // Ji Bone Joint Surgery. -1997. V.79A. - P. 898-900.
55. Healey, J. II Osteoid osteoma and osteoblastoma; Gürrenticoncepts? andfrecent advances / J.H. Healey, B. Ghelman // Clin. Orthop. Relat. Research. 1986. - V. 204.-P. 76-85.
56. Hebra, F. Die moderne Behandlung der Hautkrankheiten / F.Hebra // Wien. -1891. — 132 p:
57. Huvos, A.G. Solitary enchondroma. Bone Tumors. Diagnosis,.Treatment; and Prognosis / A.G. Huvos. Philadelphia: Saunders Co., 1991. - 582 p.
58. Jakobson, E. Chondrosarcoma of the bones of the hand. Report of 3 cases / E. Jakobson, H.J. Spjut//Acta Radiol. -1960. V. 54.- P. 426-432.
59. Kaplan, E.L. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan, P. Meier II Journal of the American Statistical Association 1958. - V. 53.-P. 457-481.
60. Kerin, R. Metastatic Tumors of Hand / R. Kerin // J. Bone Joint Surg. 1958. -V.40A.-P.2.
61. Lerner, M.R. Keratin Cysts in Phalangeal Bones / M.R. Lerner, W.O. Southwick // J. Bone. Joint Surg. 1968. - 50A(2). - P. 365.
62. Lichtenstein, L. Chondrosarcoma of bone / L. Lichtenstein, H.L. Jaffe // Am. J. Pathol. 1943. - V.19. - P. 553-589.
63. BocaF recurrence of giant cell tumor of bone after intralesional treatment with and without adjuvant therapy / W.T. Becker, J. Dohle, L. Bernd et al. // J: Bone Joint Surg. 20081 - V. 90A(5). - P. 1060-1067.
64. Long-term results of autograft and allograft applications in hand enchondromas / H. Yercan, T. Ozalp, E. Co§kunol, O. Ozdemir // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2004. - V.8(5). - P. 337-342.
65. Mangini, U. Tumors of the skeleton of the hand / U. Mangini // Bull. Hosp. Jt. Dis. (N.Y.). 1967. - V.28. - P. 61-103.
66. Mar cove, R.C. The treatment of primary and metastatic bone tumors by repetitive freezing / R.C. Marcove, T.R. Miller, W.C. Cahan // Bull. N. Y. Acad. Med. 1968. - V.44(5). - P. 532-544.
67. Mazur, P. Cryobiology: the freezing of biological systems / P. Mazur // Science 1970. -V. 168. - P. 939-949.
68. Meals, R.A. Giant cell tumor of metacarpal treated by cryosurgery / R.A. Meals, J.M. Mirra, A.J. Bernstein // J. Hand Surgery 1989. - V.14A. - P. 130134.
69. No local recurrence of enchondroma after curettage and plaster filling / R.D. Gaasbeek, W.J. Rijnberg, C.J. van Loon et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. -2005. V.125(l). - P. 42-45.
70. O'Connor, M.I. Benign and malignant cartilage tumors of the hand / O'Connor MI, Bancroft LW // Hand Clin. 2004. - V. 20(3). - P. 317-323.
71. Oncological and functional results of cryosurgical therapy of enchondromas and chondrosarcomas grade 1 / I.C.M. Van der Geest, M.H. De Valk, J.W J. De Rooy et al. // J. Surg. Oncology. 2008. - V.98. - P.421-426.
72. Patel, M.R. Management of skeletal giant cell tumors of the phalanges of the hand / M.R. Patel, S.S. Desai, S.L. Gordon // J. Hand Surg. 1987. - V. 12A. - P. 70-77.
73. Persson; B.M., Curettage and acrylic cementation in surgery of giant cell tumors of bone / BJVL Persson, H.W. Wouters // Clin. Orthop. Relat. Research; -1976.-V.120.-P. 125-133.
74. Puhaindran, M.E. Single ray amputation for tumors of the hand / M.E. Puhaindran, J.H. Healey, E.A. Athanasian // Clin. Orthop. Relat. Research. -2010.-V. 468(5).-P: 1390-1395.
75. Pulmonary metastasis of benign giant- cell tumor of bone: six histologically confirmed cases, including one of spontaneous regression / R.M. Kay, J.J. Eckardt, L.L. Seeger et al. // Clin. Orthop. Relat. Research. 1994. - V.302. - P. 219-230.
76. Recurrence of solitary enchondroma at the hand after operative treatment / R. Gaulke, G. Suppeina, F. Hildebrand et al. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. -2008. V. 40(5): - P. 304-309.i
77. Rougraff, B.T. Treatment of active unicameral bone cysts with percutaneous injection of demineralized bone matrix and autogenous bone marrow / B.T. Rougraff, T.J. Kling // J. Bone Joint Surg. 2002. - V.84A(6). - P. 921-929.
78. Saalfeld, E. Über die Behandlung von Hautkrankheiten mit kälte / E. Saalfeld //Therapeut. Monatshefte. 1901, S. 356-359.
79. Saraph, V. Treatment of simple bone cyst using bone marrow injection / V. Saraph // J. Pediatr. Orthop. 2004. - V. 24(4). - P. 449.
80. Schreuder, H.W.B. Treatment of benign and low-grade malignant intramedullary chondroid tumors with curettage and cryosurgery / H.W.B.
81. Schreuder, M: Pruszczynski, R.P.H. Veth // Eur. J. Surg. Oncology 1998. -V.24. - P.120-126.
82. Simple bone cysts treated with aspiration and a single bone marrow injection. A preliminary report / C. Delloye, P.L. Docquier, O. Cornu et al. // Int: Orthop. —1998.-V. 22(2).-P. 134-138.
83. The choice of treatment for simple bone cysts of the upper third1 of the femur in children / JIM. Gennari, Th. Merrot, B. Piclet-Legre, M. Bergoin // Eur. J. Pediat. Surg. 1996. - V.6. -P. 95-99.
84. The effect of cryosurgery and polymethylmethacrylate in dogs with experimental bone defects comparable to tumor defects / M.M. Malawer, M.R.• Marks, D. McChesney et al. // Clin. Orthop. Relat. Research. 1988. - V. 226. -P. 299-310.
85. The role and biology of cryosurgery in the treatment of bone tumors: a.review. / J. Bickels, I. Meller, B.M. Schmookler, M.M. Malawer // Acta Orthop. Scand.1999.-V. 70.-P. 308-315.
86. The treatment of enchondromas in the hand by endoscopic curretage without bone grafting /1. Sekia, N. Matusi, T. Otsuka et al. // J. Hand Surgery 1997. - V. 22B. - P. 230-234.
87. Tordai; P. Is the treatment of enchondroma of the hand by simple curretage a rewarding method? / P. Tordai, M. Hoglund, H. Lugnegard // J. Hand Surgery — 1990. V.15B. - P. 331-334.
88. Unni K.K. Chondroma / In: K.K. Unni, ed. Dahlin's Bone Tumors. General Aspects and Data on 11 087 Cases // Philadelphia: JB Lippincot Co, 1996: p. 2540.
89. Upton, J. Hand reconstruction with allograft demineralized bone: twenty-six implants in twelve patients / J. Upton, J.J. Glowacki // J. Hand Surg. — 1992. -V.17(4).-P. 704-713.
90. Usefulness of radiography in differentiating enchondroma from central grade 1 chondrosarcoma / M.J. Geirnaerdt, J. Hermans, J.L. Bloem et al. // Am. J. Roentgenol. 1997. - V. 169(4). - P. 1097-1104.
91. White, A.C. Liquid air; its application in medicine and surgery / A.C. White // Med. Rec. 1889. - V.56. - P. 109-112.
92. WHO classification of bone tumors. — In Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone / Ed. By Ch. Fletcher, K. Unni, F. Mertens. Lyon: LARS Press, 2002.-p. 226.
93. Wold, L.E. Giant cell tumor of the small bones of the hands and feet / L.E. Wold, R.G. Swee // Semin. Diagn. Pathol. 1984. - V.l. - P. 173-184.
94. Wulle, C. On the treatment of enchondroma / C. Wulle // J. Hand Surgery. — 1990. V.15B. - P. 320-330.
95. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
96. Домовитое, C.B. Особенности криохирургии при- опухолях костей кисти и лучезапястного сустава / Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов, C.B. Домовитое, Э.Э. Арустамян // Травматология и ортопедия России. — 2008. №2. — приложение №48; — С. 31.
97. Домовитое, C.B. Криохирургия патологических переломов при гигантоклеточной опухоли* / C.B. Домовитов // Материалы 85-й итоговой студенческой научной конференции. Астрахань. — 2005. — С. 64-67.
98. Domovitov, S. V. Primary malignant giant-cell tumor of bone has high survival rate / S.V. Domovitov, J.H. Healey // Ann. Surg. Oncol. 2010. - V.17 (3). - P. 694-701.
99. Домовитов, C.B. Репаративная регенерация костной ткани при криовоздействии в эксперименте / Н.П. Демичев, C.B. Домовитов, В.А. Крошкина, В.В. Подгорнов // Всероссийский IX съезд травматологов-ортопедов: Сборник тезисов. Саратов, 2010. - С. 1101-1102.
100. Домовитов, C.B. Клинико-рентгенологическая семиотика опухолей костей кисти / Н.П. Демичев, C.B. Домовитов // Актуальные вопросы современной1. Н20 \ ^медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. — Астрахань, 2010. С. 186.