Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Криохирургическое лечение опухолей некоторых локализаций кожи и видимой слизистой оболочки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУЗИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. проф. А.Р.ГВАМИЧАВА

На провах рукописи

ТАПЛАДЗЕ ОМАР ГРИГОРЬЕВИЧ

КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ НЕКОТОРЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ КОЖИ И ВИДИМОЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертацитии на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТБИЛИСИ 1997

Работа выполнена в Онкологическом Научном центре им. Проф. А.Гвамичава

Научные консультанты: Академик АМН Грузии, заслуженный

деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Р.ВЕПХВАДЗЕ

доктор медицинских наук, профессор К.МАРДАЛЕИШВИЛИ

Експерт— доктор медицинских наук Г.НЕМСАДЗЕ

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Б.МОСИДЗЕ доктор медицинских наук, профессор Г.ОРДЖОНИКИДЗЕ доктор медицинских наук, профессор Ш.ДЖАПАРИДЗЕ

Ведущее учереждение- Научно-исследовате* -¿ркий институт

лучевой и интервенционной диагностики

Защита диссертайии состоится Об' „ 1997 г. в Тг

час на заседании специализированного дисертационного. Совета М.14.14.С №4 Онкологического Научного Центра МЗ Грузии 380077, г.Тбилиси, Озеро Лиси.

С дисертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического Научного Центра МЗ Грузии

Автореферат разослан

О С „ 1997 г

Ученый секретарь специализированного диссертационного совета заслуженный деятель наукк, доктор медицинских наук, профессор

Г.ГЕРСАМИЯ/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения в лечении онкологических патологий кожи и слизистой оболочки, проблема их лечения актуальна по настоящее время. Одним из наиболее перспективных методов лечения этих патологий является криохирургия. Широкое применение криохирургии в клинической онкологии определено рядом преимуществ и достоинств с традиционными методами лечения. Метод является малотравматичным, безболезненным, экономичным и высокоэффективным /Э.И.Канде-ль, 1974.,-А.Г.Анютин,1984., Н.Ф.Данилевский с соавт., 1984., В.В. Шенталь,1993 и др./.

Но в этой быстроразвивающей области медицины до настоящего времени существует целый ряд проблем,требующих своего разрешения. Ныне существующие криодеструкторы не удовлетворяют возросшие потребности практической медицины. Так, анатомо-физиолоические особенности органов головы и шеи, особенно лица, их функциональные назначения, малые размеры, труднодоступность осложняют и в ряде случае делает невозможным радикальное лечение криовоздействием патологий описанных локализаций. Поэтому до настоящего времени продолжаются поиски оптимальной конструкции криогенной аппаратуры /Б.А.Задо-рожный с соавт., 1984., Т.Д.Таболиновская с соавт., 1987, 1993.\ Т.П.Птуха, 1988., К.С.Тернова с сооавт., 1988., В.В.Шенталь с соавт., 1995 и др./

Использование криохирургии ограничивается сложостью объективной оценки объема промораживаемых тканей,а также отсутствием возможности объективного контролирования и прогнозирования криоэффекта. Равным образом, нельзя также считать окончательно отработанными показания и противопоказания к криовоздействию, целесообразность сочетанного и комбинированного лечения с другими известными методами лечения опухолей

особенно при распрастраненных, масивных,т.н. „криоустойчивых" , „рентгеноустойчивых", часто рецидив: ¡ру емых опухолях и др. /Л.П.-Киндзельский с соавт., 1984., С.В.Войтииа, 1984., В.А.Курлянд, 1984., К..С.Тернова с соавт., 1988., А.П.Кузьмеико, 1988., Л.И.Труш-кевич, 1989.,P.Shenk et all., 1986., A.S. Carruth et all., 1988., I.S.Briggs, 1988 и npJ

Предложенные методы прогнозирования криоэффекта не обх„ктивны, требуется расширение достоверности информации /В.В.Шенталь с соавт., 1983, 1995., А.А.Вышняков с соавт., 1984., А.С.Журавлев с соавт., 1984., Р.А.Капкаев с соавт.,1985., Т.П.Пту-ха,1988., И.Н.Пустынский, 1995., W.Gill et all., 1988, L.W. Butterield et all., 1993, A.Adelberg et all., 1994 и др /

Нет единой концепции лечения пигмент* гых оброзований. В основном диагноз ставится только гистоморфологически на постоперационном материале, т.к. нет объективной возможности диагностировать процесс до криохирургического лечения /А.И.Пачес с соавт., 1980-, К.Г.Москалик, 1983., В.А.Трушина, 1984., Ю.Г.Пучков с соавт., 1989, В.В.Шенталь, 1993. H.Fiebler et all., 1986, T.Fearherstone et all., 1988, Z.A.Schol,' 1988., M.B.Habel, 1989., M.Adelbeg et all., 1994/

Цель работы заключается в повышении эффективности и расширения сфер применения криохирургического метода для лечения опухолей кожи и слизистой оболочки с использованием современных методов диагностики и лечения.

Исходя из эгого, были поставлены следующие основные задачи:

1. Установить эффективность криохирургического лечения, четко определить показания и противопоказания на основе ретроспективного анализа 15-летнего собственного клинического материала.

2. Разработать термосемиологию патологических процессов, изучить возмох-шс ти применения инфракрасной /ИК / термографин для уточнения зоны промораживания, определения площади опухолевого поражения, также с целью топической и дифференциальной диагностики.

3. Изучить возможности ИК термографии для объективной регистрации, динамического наблюдения и прогнозирования криоэффекта, а также для выяснения возможности термографического выявления раннего рецидива и продолженного опухолевого роста до появления его первых клинических признаков.

4. Разработать экспрессцитологический диагностический метод пигментных образований в процессе криовоздействия.

5. Изучить возможности сочетания криовоздействия с низкоэнергетическим Гелий-Неоновым Лазером /ГНЛ/ с целью повышения эффективности криохирургического лечения предопухолевыыых образований, дсброкачестве-нных огу-холеи и опухолеподобных процессов.

6. Изучить возможности комбинированного лечения местно-распросграненных злокачественных опухолей.

7. Создать новые и модифицировать имеющиеся криогенные аппараты для повышения эффективности и расширения сфер применения криохирургического метода.

8. На основе полученных результатов создать практически новую, оптимальную модель диагностики и лечения онко-патологии кожи и слизистой оболочки.

Научная значимость и новизна работы. Впервые созданы методологические аспекты диагностики и лечения опухолей кожи и слизистой оболочхн. Впервые разработана термо-семлологня патологии видимых локализаций. Изучена возможность использования ПК термографии для определения площади опухолевого распространения, а также для объективной регистрации и прогнозирования криоэффекта. Использование данного метода дало нам возможность выявить характерные термографические варианты опухолевых процессов, имеющих большую дифференциально-диагностическую и топическую значимость. Термография позволила определить эффект криохирургического

лечения, выявить рецидив опухоли в .доклиническом" периоде и повысить криоэффективность.

Впервые разработан Экспрессцитологический метод диагностики пигментных образований в процессе криовоздействия, который позволяет проводить радикальную криодеструкцию без нарушения функции органа на фоне хорошего косметического эффекта.

Для повышения эффективности лечения распространенных незлокачественных процессов, впервые нами разработан сочетан-ный метод криовоздействия с низкоэнергетическим ГНЛ.

Разработана методика лечения местнораспространенных и часторецидивирующих злокаччественных опухолей с комбинированием криохирургии и лучевой терапии.

Предложен криогенный аппарат и набор наконечников собственной оригинальной конструкции, позволяющий более широко н радикально использовать криохирургию при различных локализациях и размерах опухолей видимых локализаций.

Практическая ценность. В клинической онкологии нами впервые создана и широко внедрена практически новая, оптимальная, научнообоснованная лечебно-диагностическая модель, использование которой значительно повышает показатели Эффективности криохирургического лечения. В работе также показана экономичность, доступность и высокоэффехтивность к'риоен-ного метода лечения и возможность его широкого применения в разных областях клинической медицины.

Основные положения, выносимые на защиту. Разработанная нами лечебно-диагностическая модель способствует повышению эффективности криохирургического лечения и расширению сфер его применения. Данная модель состоит: из созданной и модифицированной нами криоаппаратуры, четкого определения показаний и противопоказаний к криовоздействшо с помощью диа-.гноетическо-прогностического комплекса, основанного на объективных данных, полученных ИК термографией и экспрес-сцнтологисй в процессе криовоздействия. А такхсс из разработанной

тактики, методики и параметров хриовоздействия для отдельных локализации, патологического процесса и форм опухолевого роста, и нэ данных, полученных в результате сочетанного и комбинированного лечения распространенных, рецидивных злокачественных опухолей с применением ГНЛ и лучевой терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в повседневную практику криохирургического' отделения Онкологического Научного Центра, в лор-клннике медицинской академии, в онкодиспансере г.Кутаиси, в женской консультаций и кожно-венерологическом диспансере г.Рустави, в дермато-венерологическом клиническом диспансере г.Тбилиси.

Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в республиканской и зарубежной периодической научной печати. Работа апробирована на объединенной научной конференции отделения криохирургии, опухолей головы и шеи, лучевой терапии, онкогинехологнн, опухолей мягких тканей, рентгено-термодиагносгики, морфологии, цитологии, радиоизотопной диагностики Онкологического Научного Центра, кафедр онкологии Тбилисского государственного медицинского университета и медицинской Академии. На республиканских заседаниях научного общества онкологов, ренттено-радиологов, стоматологов, отоларингологов. Кроме того, фрагменты работы докладывались на республиканских, всесоюзных и международных научных конференциях, симпозиумах, съездах, посвященных использованию криохирургии, термографии, лазеротерапии в медицинской практике.

Публикация. По материалам диссертации опубликована 31 работа, изданы методические рекомендации, получено 6 удостоверений на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав аналтгза клинического материала,

заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 385 источников. Работа изложена на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 2 графами, 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На основе собственного клинического материала, в работе использованы наблюдения за 6000 больными, леченными криогенным методом по поводу онкологических патологии на базе криохирургического отделения Онкологического Научного Центра МЗ Грузии в период 1978-1995 гг. Следует отметить, что из указанного числа бельных было 2394 /39,9%/ женщин и 3606 /61,1%/ мужчин. Возраст больных от двух месяцев до 103 лет. Основной контингент больных в возрасте 31-80 лет - 4387 /73,1%/.

Предопухолевые процессы диагностированы у 1004 /16,7%/, доброкачественные опухоли - у 1399 /23,3%/, опухолеподобные - у 629/10,5%/ и злокачественные опухоли - у 2968 /49,5%/ больных.

До криохирургического лечения больным проводились кли-нико-лабораторные, морфологические и термографические исследования.

Подавляющему большинству больных криолечение проводили в амбулаторных условиях.

Патологии слизистой оболочки были у 718 /12,0%/, а кожи у 5282 /88,0% / больных / таблица. 1/.

Распределение больных по локализациям патологических процессов представлено в таблице 1. Как видно, у 367 /6,1%/ больных отмечены патологии полости рта и языка, у 19 /0,3%/ слизистого века, а у 55/0,9%/- гинекологические патологии.

Из кожных патологий основная часть - 4497 /85,1%/ опухолевого процесса локализовалось в°области головы и шеи, из них 4138 /92,3%/ больных были с патологиями лица. У 481 /9,1%/ больного отмеч&ю опухоль кожи торса, а у 304 /5,8%/-конечностей.

Основную часть больных с предопухолевыми процессами составили: гиперкератоз 467 /46,5%/, кожный рог - 272 /27,1%/, пигментный невус с пролиферацией, дисплазией, малигнизацией 154 /28,5%/. Из доброкачественных опухолей: папиллома - 398 /28.5%/, гемангиома - 395 /28,2%/, кератоакантома - 267 /19,1%/, пигментный невус - 178 /12,7%/. Из опухолеподобных процессов: пиогенная гранулема - 354 /56,3%/ и келлоид 275 /43,7%/.

Из злокачественных опухолей диагностировано: базалиома у 2096 /70,6%/, плоскоклеточный рак - 814 /27,4%/, меланома - 40 /1,35%/ больным. Распределение больных по стадиям и локализациям представлено в таблице Ns 2. I-II стадии злокачччественных опухолей диагностировано 2144 /72,3%/, III - 224 /7,6%/ и IV - 28 /0,9%/ больным. Редицивы опухолей составили 492/16,6%/, из них: рецидивы послелучевой терапии /R1/ у 328 /66,7%/ больным в основном на локализациях орбиты, губ, полости рта и языка. Послеоперационные рецидивы ÍR2J выявлены у 62 /12,6%/, а после криохирургии /R3/ - у 102 /20,7%/ больных и в основном встречались на локализациях лица - 74 /73,3%/. У 1,47% больных определены регионарные метастазы после криохирургии плоскоклеточного рака, а у 2,5% - по поводу меланомы.

Из злокачественных опухолей у 134 /46,1%/ больных отмечена экзофитная форма опухолевого роста.

Криовоздействие проводили аппаратами: КДМ-5м, КДО, Криокаутером /Хирана/ КХ.З А/Е, Криораспылительем КР-02.

Аппарат КДО - криодеструктор опухолей, собственной конструкции, имеет 8 съемных наконечников разных форм и размеров с учетом анатомических особенностей органов головы и шеи, позволяющих производить криодеструкцию опухолей почти любых размеров и практически любой локализации областей головы и шеи /удостоверение на рационализаторское предложение -N5 8.6.X1.I980 г./. Для гинекологических патологии нами создан специальный набор из 10 крионаконечников /удостоверение на рационализаторское предложение №-4/93.27.01.1993 rJ. Некоторые

Распределении® Больных по гистологической структуре

Цитомсрфоло- Губа Орбита Голова

гические Рот Яз С. ¡и Ко Сли Ко Ще Лоб Нос Вн.: Под Уш

Структуры ык зис жа зис Жй ка ок бор рак

Гиперкератоз 8 3 3 6» 40 64 51 36 23 34 14

Кожный рог - - 3 27 50 36 27 19 13 12 13

Лейкоплакия 25 6 25

Неа^с-пролиф,

диссп, малигн. - - - 1$ 18 16 9 6 4 5 0

Эрозио - - - - - - - - - - -

Итого 31 В 31 112 108 146 87 61 40 51 35

Я 3-3 0.9 2.6 11,5 10,7 14,5 6.7 6,1 4.0 5,1 !,5

Невус - - - 20 38 25 6 8 5 5 13

Кератоакантома - - - 19 52 68 32 43 11 17 11

Геиангнома 32 за 23 32 8 А5 93 21 13 13 28 7

Папиллома 64 46 - - 2 22 46 23 14 12 15 И

Фиброма - - 2 6 2 8 3 4 4 3 6 2

Атерома - - - - - 15 7 2 3 1 4 3

Кнста 22 $ - - - - - - - - - -

Итого 113 61 29 77 12 180 248 88 92 45 78 50

Я М 9.8 1,9 5.4 0.8 12,9 17.7 6.3 6.6 3.2 6.4 ЗЛ

П$ог*нная гранулома 42 29 23 19 2 38 48 16 Ю 17 15 12

Келлонз - - 2 16 - 10 13 2 7 11 18 112

Итого 42 29 25 35 2 48 67 13 17 28 33 124

X 6,7 4,6 3,8 5,7 0,5 7,5 19,6 2.9 2,6 4.4 8,2 19,7

Плоскокл сто-

чный рак 22 12 17» 23 5 76 141 60 79 28 24 43

Базалиома - - 13 94 - 473 541 131 220 1Ю 114 34

Мел ан ома 1 ■ 1 3 - 10 7 2 - 2 2 4

Цилиндрома 13 • • - ■ - - - - - - •

Итого 41 12 шз ш 5 532 683 243 299 133 14С ез

»,4 0,4 6,7 5,3 0.2 13,9 23,2 8,3 Ю,1 4,7 4.7 2,$

Всего Кол 234 131 278 341 13 693 1150 436 469 251 299

% 3,0 2.13 4,62 55,5 0,32 14,8 19,2 7,3 и 4,2 5.0 4,8

и локализации.

Таблица 1

Темя Ш;я Конечн Торс Гнне Итого

Заты Вер Ни Жив Гр Спи кол Кол X

лок хн жн от клет на С.'ИЯ боли -А- „Б-

24 24 12 11 14 14 27 - 457 48,51 7.8

13 2 7 4 в 3 7 - 272 27,09 4,53

- - - - - - - 5 81 Б.0В 1.02

11 8 • 3 в 12 15 12 . 154 15,34 2,57

- - - - - - - 50 50 4.98 0,63

44 34 27 21 32 32 4в 55 1004 ■ -

4,4 3,4 2,7 2,1 3,2 3,2 4,8 5.8 - 100 18,73

9 5 В 4 8 10 12 178 12,72 2,97

8 3 1 - - 2 2 267 19,09 4,45

в 9 в в 1 2 395 28,23 8.58

14 13 64 15 ¡2 12 14 398 28,45 6,03

3 3 12 8 4 4 2 82 5,58 1,30

9 У 4 2 1 3 2 2 52 3,72 0,87

- - - - - - - 27 2.22 0,52

53 34 £0 34 33 31 34 139» - -

3,8 2,4 6,4 2,4 2.4 гл 2,4 - 100 23,32

14 9 15 13 4 14 13 354 53,28 &,9

3 4 26 2 1 23 17 275 43,72 4,58

17 ¡3 44 15 5 37 30 623 - -

2,8 2.1 7,0 2,4 0.8 5.9 4,8 - 100 10,48

39 12 14 15 10 13 22 814 27,43 13,57

ЕЭ 63 24 17 33 41 71 2096 70,62 34,33

. 2 . 2 2 2 40 !.:5 0,57

- . - ■ - - 19 0,31 о,:з

ег 75 чО 33 45 85 2Ш - -

2,9 2,1 1,3 1.1 1.5 2,1 3.2 - 1С0 49.47

203 158 201 103 115 181 205 сова - -

3,3® 2,В 3,33 1,7 1.9 2,7 3,42 0.9 - 150 ш

Таблица Л4 2

Распределение больних со злокачественными опухолями по стадиям (ТОМ) и рецидивам (Н1 -после лучевой терапии. Ш-после операции. ВД-после криохирургии)

локализации Стадии (Т) Рецидив (Я)* Ито го *

1 | и 1 III | IV |»с*г°| % Ш | | (и •/. зс*го -А- | .Б-

Слизист. обол Губа: Верх 1 Ниж ' Угол рта

34 10 1 45 22,8 6 1 2 9 4,6 54 1,9

61 18 3 82 41,6 14 2 3 19 9,7 101 3,5

20 8 2 30 15,2 10 1 1 12 6,1 42 1,4

' Всего % 115 36 6 157 - 30 4 6 40 197

58,4 18,3 3,1 - 79,9 15,2 2,0 3,1 - 20 - 6,8

Веко * 3 . 3 2 2 5

60,0 • . - 60,0 40 - - - 40 - 27,4 °,2

Полость рта % 12 4 • 16 4 2 ■ 6 - 22 51,3

54,5 18,2 • 72,2 18,2 5,1 - - 27,3 • 21,3 0,76

Язык * 7 1 8 . 3 • 1 4 - 12 - .

58,3 8,3 » - 65,6 25,0 • 8,3 • 33,3 - 100 0,41

Кожа: Губа Веко Щека Лоб Нос Темень Подбородок Уши. ракоь Голова Шея 53 30 13 96 4,0 15 1 2 18 0,7 114 4,7 3,9

338 106 6 450 18,7 68 10 24 102 4,2 552 22,9 19,0

413 104 48 6 607 25,2 55 7 13 75 3,1 682 28,3 23,4

81 80 30 2 193 8,0 34 5 9 48 2,0 241 10,0 8,3

140 68 30 4 242 10,1 43 6 8 57 2,4 299 12,4 10,3

44 46 16 2 108 4,5 17 6 5 23 1,2 136 5,6 4,7

70 24 20 2 116 4,8 12 4 6 22 0,9 138 5,7 4,7

34 16 7 3 60 2,5 16 4 2 22 0,9 82 3,4 2,8

37 28 7 2 74 3,1 9 2 4 15 0,6 89 3,7 2,9

38 14 11 2 65 2,7 3 3 4 10 0,4 75 3,1 2,6

Всего: 1 1284 616 188 23 2011 . 272 11,3 48 77 397 2408 -

53,3 25,6 7,8 1,0 . 83,5 2,0 3,2 - 16,5 • 100 82,8

Конеч. А) Верх Б)Нижн 14 9 8 31 43,7 2 2 3 7 9,9 38 53,5 1,31

9 6 4 19 26,8 2 4 8 14 19,7 33 46,5 1,1

Всего: % 23 15 12 50 . 4 6 11 21 71 -

32,4 21,1 16,9 - 70,4 5,6 8,5 15,5 - 29,6 . 100 2,41

Торс: Живот Гр.клетка Спина 29 6 5 40 20,5 2 • 1 3 1,5 43 22,1 1,5

36 7 7 1 51 26,2 4 1 3 8 4,1 59 30,3 2,03

56 16 6 4 82 40,1 7 1 3 11 5,6 93 47,7 3,2

Всего: % 121 29 18 5 173 . 13 2 7 22 - 195 -

6Я,1 14,9 «,3 2,6 - 88,7 8,7 1,0 3,6 ■ 11,3 - 100 6,7

Итого: 1565 601 224 28 2418 ■ 328 62 102 492 - 2910 -

* 53,8 20,6 Ч 0,93 - 83,1 11,3 2,1 3,5 - 16,9 • 100 100

• наконечники дополнительно снабжены тефлоновон изоляцией, которые по показаниям необходимы для изолированного крио-воздействия на шейке матки, не повреждая окружающих здоровых тканей. Все наконечники изготовлены из дюралюминия и хромированной бронзы. Эти материалы подобраны с учетом высокой теплопроводности, не меняющие температурные параметры крноап-паратов. Наконечники имеют гладкую поверхность,легко заменяются и стерилизуются. Все аппараты работают на жидком азоте.

Нами созданная и модифицированная, а также базовая крио-аппаратура способствует радикальной криодеструкции опухолей практически любой локализации, в том числе в труднодоступных частях кожи и видимой слизистой оболочки.

Для радикального лечения и усиления криодеструктнвных процессов и для отдельных морфологических структур и локализации, нами разработаны оптимальные методики криолечения. Индивидуально для каждого случая подобран метод хриовоз-действия /контактный, метод „теплого" , „холодного" наканечника, „криораспыление" или их комбинация/ и параметры криовоз-действня / экспозиция, количество криоциклов и сеансов/.

Контактным методом лечение проводилось 5373 больным, ' криораспылением - 104, а 523 - комбинированием.

Необходимо подчеркнуть, что за последние десятилетия почти параллельно развитию криохирургии, развивается и совершенствуется метод И К термографии, позволят . объективно регистрировать и документировать потоки ИК лучей, излучаемых с изучаемой области человеческого тела. Логично было бы попытаться использовать ИК. термографию для топической и дифференциальной диагностики опухолевого процесса, а также с целью регистрации, контролирования и прогнозирования крноэф-фекта в процессе криогенного лечения и для выяснения возможностей термографии з выявлении раннего рецидива опухоли после криохирургии до появления его первых клинических признаков.

Интерпретация температурных данных основана на вычислении разности температур /ЛТЧи / симметрично расположенных точек, которая I > дает возможность дифференциальной диагностики.

Для термографии пользовались термографом фирмы Затлев" США, модели ТН.М-1. Поскольку необходимыми условиями для получения высококачественных термограмм и их правильной интерпретации является симметрия, постоянное расстояние и неподвижность обследуемого участка /особенно важно это при динамическом наблюдении/, мы создали специальное приспособление для снятия термограмм головы и шеи / удостоверение на рационализаторское предложение -№6.6.20.1980 г./.

Для диффференциальной диагностики до криовоздействия и для регистрации изменений в зоне криодеструкции в первые на 84 больных была использована обработка термоинформации на ЭВМ, которая значительно увеличивает термодиагностические возможности.

Для объективного представления клинического материала, с учетом анатомических и физиологических особенностей органов кожи и видимой слизистой оболочки, нами проанализированы результаты лечения раздельно, по локализациям и гистологическим строениям патологических процессов. Это обусловлено и тем, что они имеют собственное кровоснабжение, лимфатические коллекторы и функциональные назначения. А злокачественные опухоли имеют разное клиническое течение, агрессивность, метастазирование, рецидивы и др. Соответственно, разная тактика, методика, результаты и прогноз лечения.

Криохирургическое лечение опухолей слизистой оболочки.

Криохирургическое лечение с патологиями слизистой оболочки губы проведено нами 279 /4,7%/ больным, из них: предопу-холевые процессы отмечены у 31 /11,1%/, доброкачественные у 25 /8,9%/, опухолеподобные у 25 /8,9%/ и злокачественные у 198 /71,0%/ больных. Подавляющее большинство патологических процессов локализивались на проекции нижней губы. У 5/2,5%/ больных до

криохирургии определялись регионарные метастазы на стороне поражения, которым после излечения первичного очага на втором этапе проведены операции на лимфатическом аппарате. Повышение эффективности криолечения на 10-12% незлокачественных опухолей достигнуто с помощью сочетанного метода лечения с ГНЛ. Криоэффективность этих патологий составила 100%. При лечении злокачественных опухолей I-II стадии тоже достигнут 100% клинический эффект. Эффективность лечения рецидивных опухолей составила: Rl-96.7*1,1%, R2-100%, 4R3-66,7+2,3% больных. Осложнения после криохирургического лечения опухолей губы минимальны /1,45%/ и в основном выявляются в виде незначительного кровотечения и вторичного восполительного процесса. После окончания лечения на месте криовоздействия образуется нежный, малозаметный рубец с хорошим косметическим и функциональным эффектом.

Криохирургическое лечение 234/3,9%/ больным проведено по поводу патологий полости рта, в том числе с предопухолевыми 33 /14,1%/, доброкачественными опухолями 118 /50,4%/, опухолепо-добными процессами 42 /18,0%/ и 41 /17,5%/ больному со злокачественными опухолями. Патологические процессы в основном локализовались в области слизистой щеки и на дне полости рта. Патологии характеризовались экзофитным опухолевым ростом. Повышение криоэффективности определило сочетание и комбинирование лечения с ГНЛ и рентгенотерапией. Криоэффективность незлокачественных опухолей составила 100%, а злокачественных опухолей -97,6*1,2%

У 131 /2,2%/ больных криохирургия проведена по поводу опухолевого поражения языка, в том числе предопухолевые патологии составили 9 /6,8%/ случаев, доброкачественные опухоли 81 /61,8%/, опухолеподобные процессы 29 /24,1%/ и злокачественные опухоли 12 /9,2%/. Двум больным на втором этапе лечения проведены операции на регионарном лимфатическом аппарате.

Криоэффективность незлокачественных опухолей составила 100%, а злокачественных -91,7*1,7%

Криохирургическое лечение 19 /0,3%/ больным проведено по поводу патологий слизистой оболочки век 100%-ным клиническим эффектом. А 55 /0,9%/ больным тоже достигнут 100% эффект с предопухолевьми патологиями вульвы и шейки матки.

Таким образом криохирургия опухолей слизистой оболочки является органощадящим; высокоэффективным, малотравматичным методом лечения. Для повышения криоэффекта желательно проводить лечение при незлокачественных опухолях с ГНЛ, а при злокачественных опухолях - комбинирование с лучевой терапией.

Криохирургическое лечение опухолей кожи.

Криохирургическое лечение с патологиями кожи 5282 /88,1%/ больныым проведено в основном в амбулаторных условиях. Из них: предопухолевые процессы составили 875 /16,6%/ больных, доброкачественные опухоли 1164 /22,1%/, опухолеподобные - 531 /10,1%/ и злокачественные опухоли 2712 /51,3%/. Из злокачественных опухолей плоскоклеточный рак составил 596 /22,0%/ больных, базалиома 2078 /76,6%/ и меланома 38 /1,4%/. Мужчин было - 2985 /56,5%/ в основном с предопухолевыми и злокачественными патологиями. Опухоли головы и шеи составил 4497 /85,15/ больных, торса - 481 /9,1%/ и конечностей - 304 /5,8%/. Из злокачественных опухолей первичные были 2266 /83,6%/, а рецидивные 446 /16,4%/. I -стадия составила 1433 /63,2%/, П-566 /25,0%/, Ш-218 /9,6%/, а Г/ стадия была представлена только базалиомами -25 /1,1%/. Из рецидивных опухолей: Р. 1-289 /64,8%/, 112-56 /12,7%/, 1*3-96 /21,5%/.

Из 341 /6,5%/ больных с патологиями кожи губы предопухолевые составили 112 /32,8%/, доброкачественные - 77 /22,6%/, опухолеподобные -35 /10,3%/ и злокачественные - 117 /34,35/ больных. У 61,7% больных отмечена экзофитная форма опухолевого роста.

Патологические процессы в основном локализовались ь проекции центральной части нижней губы и угла рта.

Криоэффективность незлокачественных патологии, I-II стадии и угла рта составил 100%, III стадии - 92,3 ± 6,8%. При этом необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев получен хороший косметический и функциональный эффект лечения.

Из 898 /14,9%/ больных с патологиями кожи глазницы пред-опухоленые процессы составили 108 /12,0%/, доброкачественные -180 /20,0%/, опухолеподобные - 48 /5,4%/ и злокачественные опухоли - 562 /62,6%/ больных,в основном экзофитным опухолевым ростом. Основная часть опухолевого поражения локализовалась на проекциях центральной части нижнего века и медиального угла глазницы.

Криоэффективность предопухолевых процессов, доброкачественных опухолей и опухолеподобных патологии, а также I и П1 стадии злокачественных опухолей и меланомы кожи составила 100%, II стадии - 98,1 ±0,9%. Из рецидивных опухолей: R 1-97,1 ±2,0%, R2-90,0*3,0%, R3-91,7*3,3%. Таким образом криоэффективность всех зидоз злокачественных опухолей составила 93,6±1,1% с хорошим косметическим и функциональным результатом.

По поводу патологии кожи головы и шеи у 3258 /54,3%/ больным проводилось криохирургическое лечение. Из указанного числа больных область лица составила 2900 /89,0%/, головы и шеи -358/11,0%/ больных. Предопухолевые и злокачественные патологии встречались в основном среди мужского пола, а среди женщин прёвариловали доброкачественные и опухолеподобные патологии и сравнительно в молодом возрасте. Кожные патологии в основном локализовались в области щеки, носа, лба, подбородка и ушной раковины. У 72,8% больных отмечена экзоф!гтная и смешанная форма опухолевого роста.

Больным с 1-Й стадиями злокачественных опухолей проводили только криохирургическое лечение и эффективность составила 100% с хорошим косметическим и функциональным эффектом с учетом непосредствен)гых, ближающих и отдаленных результате!).

Больным с Ш стадией лечение проводилась выборочно как криохирургическим методом, так и комбинированием с лучевой терапией. Таким подходом лечение этого контингента больных получен 97,1*2,4% случаев положительный клинический результат. Как до, так и б послеоперационном периоде у больных регионарные метастазы не выявлены.

Больным с IV стадией заболевания проводилось лечение комбинированно с лучевой терапией, или только криохирургия с паллиативной целью, как одна из состовных частей симптоматического лечения.

Криозффективность составила: меланомы 94,1 ±2,6%, III-98,4*1.3%, К2 - 100%, 1?3 - 91,9*3,7%, предопухолевых заболеваний 99,2*0,3%, доброкачественных опухолей и опухолепадобных процессов 100%.

По поводу патологии кожи конечностей 304/5Д%/ больным проводилось криохирургическое лечение, основная часть которых локализовалась в области кисти, предплечья и стопы с экзофит-ными и смешанными формами опухолевого роста. Криозффективность предопухолевых процессов составила 97,9-2,0%, доброкачественных опухолей - 100%, опухолгподобных - 98,ЗИ,6%. Криозффективность 1-И стадии злокачественных опухолей -86,0*1,7%, III - 91.7*3,4%, Ш-76.5^21,2%, Я2 - 100%.

Необходимо " отметить, что послеоперационный период передней части голени протекал своеобразно: 2-3 раза продлен регенеративный период со значительной отечной реакцией и перифокальным воспалением окружающих тканей. Несмотря на положительный окончательный исход лечения, по нашим данным криохирургию злокачественных опухолей этой локализации надо проводить только в тех случаях, когда имеются противопоказания применения других видов лечения. Сравнительно низкие показатели криоэффективности вызваны из-за частоты рецидива послс-крнохирургического лечения.

Криохирургическое лечение 481 /8,0%/ больным проводилось по поводу опухолевых патологии кожи торса и было представлено почти равномерно по всем локализациям. Криоэффективкость лечения незлокачественных патологии, I-II стадии злокачественных опухолей составила 100%, III - 91,7*6,5%, IV- проводили только с паллиативной целью.

Для повышения эффективности лечения, по нашим наблюдениям, массивных, инфильтрированных, распространенных, часто рецидивирующих злокачественных опухолей кожи и слизистой оболочки, желательно проводить комбинированное лечение, которое не только повышает радиочуствительностъ опухолей, но и создает оптимальные условия для их радикального лечения с максимсльным сохранением функции органа.

В тех случаях, когда злокачественный процесс сопровождается и с предопухлевыми участками, обязательно криохирургию проводить одновременно иа все патологические участки, чтобы исключить в последующем их злокачестенную трансформацию.

В процессе хриозо'здеиствия четко выражается демаркационная линия между здоровой и патологической тканью, которая и способствует в условиях абластики проводить радикальную крчо-деструкцию.

Высокую эффективность криохирургического лечения опухолей видимой локализации определил как провильный подбор хонтигелта и четкое определение показаний, так и для каждой локализации и морфологической структуры разработанные нами оптимальные параметры криовоздеиствия. При этом необходимо учитывать значение комбинированного и сочетанного лечения и роль диагностических методов.

Лечение злокачественных опухолей кожи и слизистой оболочки I - II стадиями проводили по радикальной программе тольхо криохирургией. Частично это касается и базалиом Ш стадии, а в основном при III стадии .желательно комбинированное лечение с

N3

Распределение Сольных по криохнрургич5егого лгчекяа Таблица & 3

(УПр^допухол^выо, Л'Догро^частвеяньрс,Ш -ОпухолвподоСиые, Г/-Эло*сачссгэу»*ны» опухоли).

Количество

_ К р н г э ф ^ а к Т и з к о с Т Ь

Локализаций Сольных Хороший Нэ эффективный

1 II III IV I II III IV 1 II III IV

Пэпостъ Осгго 42 159 71 за 38 189 71 32 . . • 2

Рта, Яэь!=с % 100 100 100 100 89,9 _8512_ 100 €4,0 0 0 0 6,1

Коима 27 26 22 170 25 25 19 - 1 3

Гувз Кожа 112 69 35 117 107 63 35 105 • . .

Угол 4 7 3 28 4 7 3 25 • ■ . .

Всого 143 102 6С 315 138 95 57 280 . 1 1 3

% 100 100 100 100 95,1 93,1 95,0 89,9 0 1,7 0,9

Кожа 108 180 43 562 101 177 47 507 1 6

слиз - 12 2 5 - 12 2 4 - -

Всего 1С8 192 50 567 101 189 49 £11 1 ■ 6

% 100 100 100 100 93,5 98,4 08,0 90,1 0,9 0 I.1

Щ'ка 146 243 67 697 139 240 66 640 18

/1оЗ В7 СЭ 18 245 82 83 18 218 - 6

Нос 61 92 17 302 43 ео 17 241 1 1 9

Еигок 40 45 28 139 39 42 27 119 - • 3

Подбородок 51 75 33 141 48 71 30 125 • • 2

Ушиэа ршсовикп 35 50 12« 89 35 48 116 70 - • 3

Гоповз 4Л 53 17 89 43 49 16 82 - 5

И.1«! 34 34 13 75 30 31 13 67 • • 2

Всего 493 685 317 1774 46Л 644 302 1549 1 1 48

% 100 100 100 100 93,1 94,0 95,3 07,3 0,3 0,2 0 2,3

Конечное Е>?рх 27 50 44 40 24 79 «2 35 ■ 1

ти Нижи 21 34 15 33 12 29 12 19 2 - 1 3

J £1свго 43 124 59 73 39 103 54 54 2 • 1 4

% 100 100 100 100 75,0 87,1 74,0 V 0 V 5,5

Живот 32 33 5 45 30 30 5 43 •

Грудная кпэткя 32 31 37 61 29 27 34 57 • • 1

Спит: 46 34 30 95 41 33 29 87 - 4

110 98 72 201 100 Е0 60 187 - 5

% 100 1С0 100 100 60,9 91,С 94,4 93,0 0 0 0 2,5

ГИ№КОЯО Всего 55 . . 55 . . ■ ■ - ■

гия % 100 ■ 100 • - • -

Ятегс Всего 1004 13 И 629 2С&3 ЭЗО 1315 601 2613 4 2 2 68

•Л, 100 100 100 100 82,6 94,0 95,5 &2,1 0,4 0,2 0,3 V

лучевой терапией. По пашим наблюдениям при часторепи-дивирующих формах криовоздеиствие в определенной мере меняет радиочуевствительпость опухолей, т.к. после криовоздеиствия они становятся значительно чувствительными к лучевым воздействиям. Что касается IV стадии, то криохирургию надо проводить сугубо с паллиативной целью или как часть симптоматического лечения, или комбинированно с лучевой терапией.

Одной из актуальных проблем клиической окологии является определение провильной тактики лечения пигментных образований, особенно при неповрежденных Эпидермисах. Подбор адекватных методов лечения и их эффективность зависит от верификации диагноза до лечения, который связан со многими сложностями с учетом характерного течения этих патологических процессов /быстрый рост, агресив! ¡ость, метастазирование и др./. При Этом небхобимо отметить, что при подозрениях процесса на мали-гнизацию или на меланому, материал для морфологического исследования берется из мокнущей, мацерированной, изъязвленной поверхности в виде мазка-отпечатка. Так как материал берется поверхностно, часто он не содержит для верификации в достаточном количестве патологических клеток. А в случае целостности эпидермиса, диагноз ставится только гистоморфологией постоперационного материала. Операционное лечение, проведенных в условиях абластики, в ряде случаев оставляет послеоперационные кожные деффекты и грубые рубцы, восстановление которых дополнительно требует реконструктивного и пластического операционного вмещательства. В таких случаях функция органа частично нарушается на фоне нежелательного косметического эффекта, что совсем не оправдана при незлокачественных процессах. С учетом вышеизложенного, мы разработали экспрессцито-логический метод диагностики в процессе криохирургии. Метод прост, доступен, объективен, высокоэффективен и дает экспрессинформацию в ходе криодеструкции. Материал после второго цикла криовоздеиствия берется на границе со здаровой тканью в виде глубокого соскоба.

Таблица № 4 Эффективность криохирургического лечения по морфологическим структурам.

Морфологические структуры Хороший Удовлетв Не эффективн Всего

Кол % Кол % Кол %

Гиперкератоз 401 96,2 14 3,3 2 0,5 417

Кожный рог 264 97,1 6 2,2 2 0,7 272

Лейкоплакия 60 98,4 1 1,6 - - 61

Полип 49 98,0 1 2.0 - 50

Неаус (Пролиф. Диспл. Малиг) 150 97,4 4 2,6 154

Эрозия 50 100 - - - - 50

Всего: 974 97,0 26 2,6 4 0.4 1004

Невус 176 98,9 2 1,1 - 178

Кератоакантома 254 95,8 11 4,2 2 0,8 267

Гемангиома 396 100 - - - - 396

Папиллома 393 99,5 5 0,5 ' - - 398

Фиброма 76 97,4 2 2,6 - 78

Атерома 51 98,1 1 1,9 - - 52

Киста 31 100 - - - - 31

Всего: 1376 98,4 21 1,4 2 0,2 1399

Пиогенн Грануллома 350 98,8 2 0,6 2 0,6 354

Келлоид 271 98,6 4 1,4 - 275

Всего: 621 98,7 6 1,0 2 0,3 629

Плоскоклеточ. рак 772 94,8 22 2,7 20 2,5 814

Базалиома 1998 95,3 54 2,6 44 2,1 2096

Меланома 37 92,5 1 2,5 2 5,0 40

Цилиндрома 18 100 - - - - 18

Всего: 2825 95,2 77 2,6 66 2,2 2968

Для верификации процесса он всегда содержит достатачное количество клеток и таким оброзом, в процессе криохирургии, диктует своевременно вносить коррективы для радикального криовоздеиствия. Соответственно оберегает больных от сложного хирургического вмешательства, т.к. дает возможность проводить криолечение на строго ограниченом участке, при этом не нарушая функции органа на фоне хорошего косметического эффекта. Необходимо отметить, что пигментные образования в подавляющем болшенстве случаев наблюдались в проекции лица и сравнительно в молодом возрасте болных. /рационализаторское предложение N» 1/93. 25.01.1993г./ Использование данного метода способствовало повысить диагностическую способность на 28% по сравнению с традиционными неинвазивными методами.

Криохирургическое лечение 420 больным проведено из-за пигментных опухолей, в том числе 180 больним по нами предложенной экспрессцитологическим методом. Локализации области лица составила 95,4%. Эффективность криохирургического лечения пигментных невусов всех форм составили 100%, а меланомы 95,0*2,1%, с хорошими косметическими и функциональными результатами.

В медицине, особенно в клинической онкологии, широко используется высокоэнергетические лазеры, но малоизучены возможности применения низкоэнергетических лазеров. С этой цели мы решили применить ГНЛ для повышения эффективности криохирургического лечения незлокачественных распространенных опухолей кожи и слизистой оболочки. Сочетанное крио-ГНЛ лечение проведено 280 больным до криохирургии и 194 больным в постоперационном периоде с целью ускорения регенеративных процессов, уменьшения перифокального восполения, для получения анальге-тического и противоотечного эффекта, а также для уменьшения сопровождающей криовоздеиствия ликвореии.

До криолечения больным ГНЛ воздействие проводили в несколько сеансов с уче,том характера, локализации, коней-

нстенции, распростронения, патологического процесса. Как показали наши наблюдения опухолевые образования в фазе замораживания в 1,5-2 раза быстрее реагируют на криовоздеиствие, что по нашему мнению вызвана изменением консистенции опухолей за счет локальной гипергидратации. Соответственно значительно сокращается криоэкспозиция, количество циклов и сеансов, расход хладоагента, соответственно сокращаются и сроки лечения больних за счет увеличения регенеративных процессов. Осложнения как местного, так и общего характера не наблюдается. Сочетанным методом достигуто повышение эффективности этих патологии до 98,9*0,7%. По нашим наблюдениям сочетанный метод лечения противопоказаний не имеют / рационализаторское предложение №-2/9325.1.1993 г./

Криохирургическое лечение 55 /0,9%/ больных проведено по поводу предопухолевыхпроцессов вульвы и шейки матки. Несмотря на хороший клинический эффект, в ряде случаев послеоперационного периода у больных была отмечена повышенная ликворея на фоне сопровождающегося перифокального восполения, которая иногда длидась до 4-6 недель до полной эпителизации. Соответственно увеличивался период выздоровления. С целью снижения сроков лечения и повышения эффективности 15 больным в послеоперационном периоде проведена ГНЛ терапия. Несмотря на ограниченное количество больных сочетанем крио-ГНЛ воздействием достигнут значительный положительный эффект: на 1-2 недели снижен период ликвореии и ускорен процесс регенерации, соответственно сократились и сроки полного клинического излечения /рационализаторское предложение №-3 /9327.1.1993г./. Таким образом очевидна как высокая эффективность, так и экономичность сочетанного метода лечения.

В послеоперационном периоде ГНЛ воздействие способствовало быстрому заживлению ран. При вялопротекающих регенеративных процессах, сопутствующих перифокальное восполение, гнойных постоперационных ран ГНЛ воздеиствые характери-

зовалось ярко выраженным анальгетическим эффектом, постепенно уменьшалась отечность и инфильтрация тканей, рана очещалась от гнойного выделения и некротических масс и покрывалась нежным, малозаметным, эластичным рубцом. Сам перид регенерации сокращался на 7-12 дней.

Применение сочетанного крио - ГНЛ метода дало возможность повысить на 8-17% криоэффективность лечения незлокачественных опухолей.

С целью топической и дифференциальной диагностики 680 больным проведена ИК термография. До криохирургического лечения на термограммах наличие локального ассиметрнческого гипертермического участка с раз остью температур /АТ°С / симетрнчных точек, в пределах +1+2,5°С расценивался нами как злокачественный процесс. Диапазон температурных колебании зазисил от многих факторов: степени агресивности, локализации, формы опухолевого роста и др. При меланомах она колебалас в диапазоне +2+2,8+3°С. По нашим наблюдениям базалиома характеризуется сравнительно низкими температурными величинами, чем плоскоклеточный рак, но сопоставление термоинформации с морфологическими структурами злокачественных опухолей /кроме меланомы/ не дает объективную, достоверную информацию о степени злокачественности и морфогенеза опухолей.

Для доброкачественных опухолей ДТ° в пределах ±1 С. Аналогичные температурные показатели характерны и предо-пухолевым и опухолеподобным процессам. Интерпретация термо-ннформации не дает возможность дифференцировать их друг от друга.

Таким образом, ИК термографией возможно дифференцировать только злокачественный процесс от доброкачественного, также он дает объективную информацию о топике и распространении патологического процесса.

Сопоставлением термографических данных с морфологическими диагнозами нам удалось выделить наиболее характерные

термографические варианты опухолей. Интерпретация этих вариантов дала нам возможность не только определить топику и дифференцировать опухолевый процесс, но и установить локализацию и точные размеры площади опухолевого распространения, которая в последующем обязательно должна подвергаться криодеструкции. Совпадение термографических данных с морфологическими диагнозами при злокачественных опухолях зарегистрированно у 98,0,8 больных. Гипердиагностика в 0,8% случаев, за счет клинически неопределяемого слабо выраженного воспалительного процесса, а термоинформация соответствовала параметрам злокачественного процесса. Гиподиагностика -1,1%, что связано с малыми размерами и поверхностым расположением опухлевого процесса.

При предопухлевых процессах сопоставление диагнозов зарегистрировано у 93,8 ± 0,9%, при доброкачественных опухолях у 99,3 0,6%, а при опухлеподобных процессах у 97,4 ± 0,4% больных. Основной причиной гипердиагностики является вялопротекакнций восполительный процесс.

Таким оброзом, нам удалось подтвердить высокую диагностическую ценность ЙК термографического исследования.

Термографические исследования дали нам возможность получить объективную, документированную информацию о процессах происходящих как в зоне поражения, так и в окружающих его здоровых тканях. Интерпретация полученных данных имеет особую значимость при динамическом наблюдении и прогнозировании криозффекта. С этой целью 572 больным прокзеедена термография непосредственно с процессе крноаоздеиствия, ¡гз них 521 допол-шггельно в первых минутах и в последующем в динамике. Изучением клинико-термографических данных можно отметить строгую последовательность и параллельность изменений наступающих в зоне криовоздействия и в окружающих здоровых тканях и четко отображающих эти изменения термограмм. Анализ температурных показателей дает возможность контролировать и прогнозировать криоэффект/график 1/.

График N1

-4 со

© - Гипертермия. X - Гипотермия. 0°С- Изотермия

I - Время после криовоздеиствия

Термографическая динамика изменения температуры (усредненных показателей дТ®С зон Гипо и Гипертермии) первичных злокачественных опухолей во времени:

A. первых минут до одного часа после криовозденствиякк

B. через 24 часа до выздоровления.

По нашим данным использование термографии для прогнозирования криоэффекта перспективна. За счет высокой информативности она дала нам возможность объективной оценки зоны подвергшиеся замораживанию и документировать даже незначительные изменения. Впервые нами разработан термографический метод прогнозирования криоэффекта, который производится на разных этапах от криовоздействия до клинического излечения.

Основными критериями прогнозирования мы считаем следующие факторы:

1. До криохирургии на термограме размеры патологической зоны 1,5-2 раза превышают ее клинические размеры. Судя по термограммам, произведенных непосредственно после криовоздействия, размеры гипертермической зоны в 1,5-2 раза больше, чем размеры опухоли на термограммах до криохирургии. Исходя из изложенного очевидно, что криовоздействию подвергается локальный участок примерно в 3-4 раза, превышающий клинчески определяемые размеры опухоли. Это обстоятельство позволяет убедиться в радикальности и абластичности криовоздействия, как лечебной процедуры, и имеет большое прогностическое значение. Если гипотермическая зона полностью не перекрывает начальную площадь, это указывает на недостаточность, неполноценность криовоздей-ствия и является плохим прогностическим фактором и которое определить клинически или другими методами практически невозможно. Таким образом, полученная термоинформация указьюает на необходимость своевременного повторного криовоздействия до полной реализации криоэффекта.

2. На термограммах, произведенных в первые дни после криохирургии, определяется как сформирование крионекроза с ответной 1>еакцией окружающих опухоль здоровые ткани, так и юзмож-ность динамического наблюдения за регенеративными процессами. На термограммах в проекции крионекроза как краевое, так и центральное включение зон гипертермии, указывает на интен-

сивносгь регенерации и соответственно имеет прогностическое значение.

3. На термограммах произведенных через две недели, параметры температур гипертермичесого очага снижаются и постепенно переходят в нзотермию, что указывает на хороший прогноз лечения. Если температурные величины принимают стабильный характер, зона гипертермии четко ограничивается от здоровых тканей, дает основание дифференцировать все еще продолжающийся восполительный процесс от злокачественного поражения. В этих случаях необходима повторная цитология. Из 121 больных у 5 /4,1 ±1,7%/ отмечена гипердиагностика, а у 8 /6,4 ± 1,3%/ гипо-диагностика. Таким образом до окончания криолечения , на фо те объективной регистрации текущего процесса, термография дает возможность выявить остаточную опухоль и своевременно проводить адекватное лечение. Это значительно сокращает сроки лече-1шя и соответственно повышает эффективность криохирургии. Таким образом динамическая термография дает возможность более точно судить о процессах происходящих в опухоли и в окружающих ее тканях после криовоздействия, чем клинические наблюдения, четко их документировать, контролировать и прогнозировать криоэффект.

4. На контрольных термограммах, произведенных в 2-3 месяца один раз, на ранее существующем зоне изотермии, появление гипертермического очага указывает на возможное возобновление роста опухоли или ее рецидива. На повторных термограммах изчез-новение этих показателен указывает о клинически неопределяемом незначительном восполительном процессе. Если температурные показатели повышаются и приобретают стабильность в пределах 2-3 недель, проводится контрольная цитология. В 95,3=2,1% случаев получено совпадение цитологических и термографических показателей. Стабильная изотермия явлается хорошим прогностическим фактором.

Таким образом термографические исследования позволяют выявить ранние формы рецидивов опухоли, до появления ее первых клинических признаков.

Анализ наших наблюдений дает основание пологать, что для практических целей контролирования и прогнозирования криоэф-фекта достаточно интерпретация термоинформаций вышеперечисленных сроков.

По поводу расспространенных и рецидивных злокачественных опухолей 180 больным проведено комбинированное лечение с лучевой терапией. 24 из них на первом этапе проведена лучевая терапия с криодеструкцией на втором, а 156 больным на остаточных опухолевых участках после криохирургии - рентгенотерапия. Комбинированное лечение проводилась в пределах одного месяца после первого этапа, в основном при часторецидивирующих, массивных, распространенных злокачественных опухолях, когда применением одним из этих методов невозможно получить положительный клинически эффект. Комбинированным методом, по сравнению только с криохирургическим, дало возможность на 18-22% повысить эффективность лечения.

Криодеструкция массивных,.распространенных, смешенного и эндофитного опухолевого роста незлокачественных образований, криохирургия проводилась поэтапно, по несколько сеансов, для получения хорошего косметического и функционального эффекта.

Анализ собственного клинического материала показал, что высокий эффект криохирургии в значительной мере зависит от четкого определения показаний лечения. Параметры и методы криовоздействия определяли индивидуально для каждого больного с учетом многих показателей: характер и морфологическая структура опухолевого процесса, степень агресивности, стадийность, рецидивность, размеры, консистенция, распространение, форма опухолевого роста, локализация и др. Также необходимо учитывать возможный послеоперационный косметический эффект. Крио-воздействие проводили с радикальной и паллиатовой целью, как

самостоятельно, так и сочетанием и комбинированием с другими методами. Все перечисленные факторы имеют особую значимость на всех этапах лечения. Опухоли выраженной экзофитной и частично смешенной формой роста, лучше всего подаются криолечению, т.к. криовоздействием возможно их радикальная деструкция. Таким оброзом криохирургия имеет прямое показание.

При выраженной эндофитности, глубокого инфильтративного роста и при прорастани в соседние органы, показатели крио-эффективности сравнительно снижаются. Это обусловлено не только трудностями оценки точного распространения и степени инвазии, но и ограниченностью объективной оценки объема промораживания. Этими обстоятельствами и вызвана нерадикальное лечение и частота рецидивов описанных опухолей. С учетом этих факторов лечение таких патологических процессов только криохирургическим методом не рекомендовано, если не имеются противопоказаний применения других видов лечения. Поэтому лучше проводить комбинированное лечение. Также не рекомендовано одноразовая криодеструкция массивных, распространеных опухолей, т.к. велика возможность возникновения послеоперационных осложнений а окончательный исход лечения практический не меняется. Поэтому необходимо поэтапное криовоздействие. Увеличение количества циклов и сеансов способствует получению глубокого и стойкого крионекроза. Повторные сеансы надо проводить с интервалом 1-2 недели, т.к. в эти сроки незначительна ответная реакция окружающих тканей а эффект очевиден. Оптимальные сроки повторного криовмещательства можно точно установить ИК термографией.

При лечении ограниченных незлокачественнх процессов , 1-П стадии злокачественных опухолей криохирургия имеет прямое показание и проводится по радикальной программе. При Ш стадии криохирургия проводите, выборочно или комбинированно с лучевой терапией, а при IV стадии только паллиативной целью, как один из составных частей симптоматического лечения.

Противопоказанием криохирургического лечения является опухолевая деструкция костных тканей, значительное прорастание, инфильтрация, диффузность опухлевого процесса.

Особое внимание заслуживает лечение злокачественнх опухолей угла рта, из-за частоты рецидива. Операция вызывает деформацию лица и нарушает функцию органа, эффективность лучевой терапии ограничена. По нашим данным патологии угла рта хорошо подаются криохирургическому лечению, т.к. достигается высокй • эффект лечения без нарушения функции органа с хорошим косметическим Эффектом. Таким образом в лечении патологии этой локализации мы предпочитаем криохирургический метод.

В лечении ограниченных незлокачественных процессов криохирургия имеет прямое показание, что касается диффузиных процессов показана сочетанное лечение с ГНЛ.

Особое показание криохирургия имеет для лечения неверифицированных пигментных опухолей с широким применением разработанной нами экспрессцитологического диагностического метода.

Доказано, что после радикальных доз, повторные курсы лучевой терапии не являются адекватным методом лечения злокачественнх опухолей кожи и слизистой оболочки и ухудшает исход заболевания. С увеличением числа проведенных курсов облучения не уменьшают частоту рецидивирования и ухудшает отдаленные результаты лечения. Анализ нашего клинического материала дает полное основание пологать, что лечение часто-рецидивиоуемых форм злокачественнх оп) холей надо проводить комбинированным методом.

Таким образом, криохирургическое лечение онкопатологий видимых локализаций, по сравнению с другими традиционными методами лечения имеет 4 яд преимуществ. Четко выраженная демаркационная линия между патологической и здоровой тканями в процессе криовоздеиствия помогает в условиях абластики проводить радик^тьное криолечение. В определении зон абластики

до криохирургии способствует ИК термография. Зона криоаблас-тики значительно меньше /от нескольких милимметров до 1-2 см, с учетом морфогеноза опухолей/ принятых в онкологии традици-онны: зон абластики. Морфогенез патологического процесса, возраст больных и сопутствующие заболевания практическим против о-показаниием для криохирургического лечения не являются. Репара-тивные процессы после криовоздеиствия характеризуются своеобразным течением в результате чего образуется нежный, малозаметный, эластичный рубец. После криохирургии нет необходимости в пластических и реконструктивных операциях, т.к. она является органощадящим методом лечения не оставляя кожных деффектов н грубых послеоперационных рубцов. Сохранение целостности срг на вызвана тем, что криохирургия проводится на четко ограниченном, локальном участке с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Исходя из вышеизложенного не нарушается функция органа при .хорошем косметическом эффекте. Послеоперационные осложнения минимальны.

Необходимо подчеркнуть, что криолечение в основном проводилась одноразово, за один сеанс без премедикации и местной анестезии в амбулаторных условиях. Оно не требует специального ' операционного помещения, медикаментозного лечения, особого ухода за больними. Из вышеуказанного следует, что криохирургия является не только высокоэффективным но и экономичным методом лечения. Во время криохирургии и после нее осложнения незначительны. Больные практически не теряли трудоспособность.

ВЫВОДЫ

1. Криохирургия является высокоэффективным, органосохроняю-щим методом лечения незлокачественных и злокачественных образовании кожи и выдимой слизистой оболчкн. Разработанная нами лечебно-диагностическая модель позволила повысить криоэффекти-вность и расширить сферу применения криохирургического лечения.

2. В определении тактики криохирургического лечения патологий видимой локализации, значительное место занимает инфракрасная /ИК/ термография. Она дает объективную, документированную информацию о топике патологического процесса, площади распространения, термосемиологии и дифференциальной диагностики. Сопоставлением термографических данных с морфологическими до криоЛечения зарегистрировано совпадение диагнозов при незлокачественных образованиях - у 96,3±0,6%, а при злокачественных опухолях - у 98,0± 0,2%. Это дает основание считать ИК термографию высоко информативным диагностическим методом.

3. Использование ИК термографии позволило установить, что для повышения эффективности криохирургического лечения, замораживанию следует подвергать участок в 3-4 раза превышающую клинически определяемую площадь патологического очага, а между криоциклами /фаза „замораживание-оттаивание"/ необходимо соблюдать интервал не менее 15-20 минут. Вышеуказанное обеспечивает образование стойкого крионекроза, что необходимо для проведения радикального лечения.

4. Изучение клинико-термографических параметров процессов, происходящих в патологическом очаге и в окружающих здоровых тканях позволило нам контролировать и прогнозировать эффетивность лечения. Контроль и прогноз эффетивности лечения основаны на анализе изменений качественных и количественных показателей гипо-гипертермических участков. Надежность термографического прогнозирования криоэффета составила 95,9^0,7%. Изотермп, наблюдаемая после лечения, е зоне криодеструкции, указывает на радикальность проведенного криолечения. Контрольная термография в 95,3^2,1% случаев позволила выявить

рецидивы опухолей на раннем этапе, до появления его первых

о

клинических симптомов.

5. Для оптимизации лечения пигментных образований с неповре-

о

жденным эпидермисом, применение нами разработанного комплекса диагностических методов с использованием экспрессцито-

логического исследования в процессе кривовоздействия, позволило по сравнению с традиционными неинвазивними методами диагностики увеличить диагностическую эффективность на 28% . При этом, получаемая объективная информация позволяет проводить радикальное криолечение строго определенного локального патологического очага с сохранением функции органа на фоне хорошего косметического эффекта.

6. Использование созданной нами и модифицированной криоап-паратуы и набора крионаконечников, позволила проводить радикальную криодеструкцию патологических очагов разных размеров и локализации, что значительно расширил сферы применения криохирургического метода.

7. С целью повышения криоэффективности незлокачественных образований плотной консистенции, распространенных эндофит-ным опухолевым ростом, желательно проводить сочетание лечения в предоперационном периоде с низкоэнергенической гелий-неоновой лазеротерапией/ГНЛ/, а с целью ускорения регенеративных процесов ГНЛ в постоперационном периоде. Использование сочетанных методов лечения позволило повысить криоэф-фективность на 8-17%.

' 8. Применение разработанной нами лечебно-диагностической модели, которая основана на строгом определении показаний к криохирургии, высокоинформативных диагностических методах, использованной криоаппаратуры новой конструкции и комбинированных и сочетанных методов лечения, показало:

а. Криохирургия имеет прямое показание при резко ограниченных образованиях видимых локализаций с экзофитным или смешанным опухолевым ростом. При незлокачественных патологиях криоэффективность составила 99,7*0,1%, при злокачественных опухолях 1-Н стадиями - 98,5±0,7%, при рецидивах после лучевой терапии - 96,5*2,1%, при послеоперационных рецидивах -100% а при рецидивах после криохирургии - 97,3 ± 2,2%. ,

б. В случае распространенных, часто рецидивирующих, эндофи-тным ростом и Ш стадии злокачественных опухолей криохирургия является методом выбора или проводится в комбинации с лучевой терапией. Комбинированное лечение позволило повысить криоэффективность на 18-22%.

в. При злокачественных опухолях IV стадии, криохирургия проводится с паллиативной целью или как составная часть симптоматического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Криохирургия является высокоэффективным методом лечения, которую можно широко применять в лечении различных патологий кожи и видимой слизистой оболочки как самостоятельно, та}; и в комбинации с другими методами.

2. Для получения высокого эффекта криолечения необходимо, до начала вмешательства, иметь объективную информацию о локализации, распространения, особенностях клинического течения, морфологической структуре патологического процесса. С Этой целью необходимо произвести ИК термографию, которая позволяет дифференциальную диагностику процесса, определение топики, площади распространения опухолевого процесса и термосемиологии, а также и разработанное нами экспрессцитологи-ческие исследования в процессе криовоздействия.

3. С целью расширения сферы применения криохирургии, крио-

воздействие молено проводить как контактным методом, так и

криорас тылением с применением созданной и модифицированной

нами хриоаппаратуры и набора крионаконечников. Эта аппаратура

позволяет проводить, крподеструкшно патологических процессов

различной локализации и разменов. Ее исползование возможно

для радикаьного лечения как онкологических, так I!

неонкологических патологий, о

4. При локальных, резко <ура1П1ЧеинЬ1Х> экзофитных и смешанных формах опухопезого роста предопухолелых заболеваний, добро-

качественных опухолей и опухолеподобных процессов крио-воздействие проводится контактным методом на один сеанс несколькими циклами. Между циклами /фаза „замораживание-отт: шание"/ необходимо собюдать интервал не менее 10 минут. В случае распространенных патологий криовоздействие проводится увеличенными параметрами /количество циклов, экспозиция/, а интервал между циклами не менее 15-20 минут. Вышеописанный подход гарантирует образование "стойкого крионекроза.

5. Криохирургия злокачественных опухолей /1-П стадии и их рецидивы/ производится по радикальной программе. Криовоздействие проводится только контактным методом „теплого наконечника" -на один сеанс 3-5 циклами 10-15 минутным интервалом между "иклами. С целю повышения криоэффекта необходимо, чтобы зона замораживания перекрывала не только клинически определяемой и термографически установленной патологической площади, но и захватывала на 0,5-1,0 см окружающие здоровые ткани. Непосредственно по окончании криовоздействия следует производить термографию, которая дает информацию о достаточности криовмещательства для того, чтобы в случае необходимости своевременно произвести дополнительное криовоздействие до полной криодеструкции патологического очага. Это, соответственно, имеет и прогностическое значение. При лечении распространив« , эндофитных образований, Ш стадии злокг чественных опухолей и их рецидивов, криохирругия является методом выбора или проводится комбинированно с лучевой терапией. При комбинированном лечение интервал между методами не должен превышать одного месяца. Криовоздействие производится контактным способом, криораспылением или сочетанием Этих двух методов в 2-3 сеансов с интервалом между ними до двух недель, не менее 3-5 циклов на один сеанс с интервалами 15-20 минут. При лечении злокачественных опухолей IV стадии криовоздействие проводистя с паллиативной целю, как один из составной части симптоматического лечения.

6. Наши клинические наблюдения показали, что лечение незлокачественных распространенных, плотных образований с Эндофитним ростом желательно проводить в сочетании с низкоэнергетической гелий-неоновой лазеротерапией. Предложенное сочетание лечения позволяет увеличить криоэффект, а в послеоперационном периоде - ускорит регенеративный процесс, получить аналгетический и противовоспольнительный эффекты.

7. С целю наблюдения в динамике процессов происходящих после криовоздействия, необходим периодический контроль, который включает анализ данных клинико-термографических показателей. Анализ изменений количественной и качественных показателей термографических гипо и гипертермических участков позволяет контролировать и прогнозировать криоэффект. Для этого применяется термоинформация, полученная через две недели и через месяц после криовоздеиствия. Стабильная изотермия показатель хорошего клинического эффект«. Термография, произведенная один раз в 2-3 месяца после клинического выздоровления, дает возможность в доклиническом периоде, т.е. до появления ез первых клинических признаков, определить рецидивы опухолей. С целью контроля и прогноза криоэффекта, достаточна интерпретация термоинформации в указанные сроки.

8. Морфологическая структура патологического процесса, возраст больных, различные сопутствующие заболевания практически не являются противопоказанием криохирургического лечения. Противопоказанием является костная деструкция, вызванная прорастанием опухоли, значительное распространение, переход и прорастание на соседние органы, глубокая инфильтрация особенно когда клинически или другими способами невозможно точно установить подлежащей замораживанию объема.

9. Больные должны находится под диспансерным наблюдением:

при доброкачественных и опухолеподобных патологиях 1-2 года,

о

при предопухолевых процессах до трех лет, а при злокачественных опухолях - 3-5 лет.

ЪлЯдуСодйго 7)(оmí)Л(Т)л Ъо,> Список научных трудов

1. Тапладзе О.Г., Нацвлишвили - В.И. Биологические особенности и иммунологические сдвиги в организме под влиянием локального замораживания. В кн.: Материалы I науч. конф. молодых спец. Тбилисской дор. клин. боль, им. Кахиани, Тбилиси, V, 1978, 25-26.

2. Гамбург Ю.А., Тапладзе О.Г. Наш опыт криохирургии опухолей головы и шеи. В кн.: Материалы VIII конф. онкологов Закавказья Тбилиси., 1979, 225—227.

3. Тапладзе О.Г., Гамбург Ю.Л. Криохирургия опухолей головы и шеи. В кн.: Материалы Всесоюзной конф., Москва, 1980, 60-61.

4. Гамбург Ю.Л., Вепхвадзе Р.Я., Тапладзе О.Г., Сепиашвили А.О. Термографические изменения в опухолях головы и шеи после криотерапии. * "Медицинская Радиология", Москва, "Медицина", М„ 1981, N10,79-83.

5. Тапладзе О.Г., Вепхвадзе Р.Я., Таргамадзе P.E. Контроль и прогнозирование криоэффекта при лечении опухолей губы с использованием инфракрасной термографии. В кн.: Материалы IX закавказской конф. онкологов, Ереван, 16-18, XI, 1982, 294-296.

6. Тапладзе О.Г. Определение распределения температуры по поверхности шеи методом термографии. В кн.: Материалы XXII научно — практической конф. врачей ЗКВ. ж/д„ 14. XII, 1982, Тбилиси, "Знание", 1982, 138-140.

7. Тапладзе О.Г. Применение жидкого азота в лечении злокачественных и доброкачественных опухолей головы и шеи. В кн.: Материалы XXII научно—практической конф. врачей ЗКВ. ж/д., 14. XII, 1982, Тбилиси, "Знание", 1982,145-146.

8. Тапладзе О.Г., Гамбург Ю.Л, Клинико-термографические параллели при криохирургии опухолей головы и шеи. В кн.: Сборник трудов VIII съезда оториноларингологов СССР, Суздаль, Москва, 23-25, XI, 1982,292.

9. Тапладзе О.Г., Таргамадзе О.Ш. Термографический контроль криохирургического лечения опухолей головы и

шеи. В кн.: Материалы XXII науч. конф. врачей ЗКВ ж/д. Тбилиси, 1982, 142-144.

Ю.Тапладзе О.Г. О возможности применения ИК термографии для контроля за эффективностью криогенного лечения опухолей головы и шеи. Сообщения Академии Наук ГССР., Тбилиси, 1983, Том 109, N1, 169172.

П.Тапладзе О.Г. Термография, как метод регистрации изменений в опухолях некоторых локализаций головы и шеи после криовоздействия (кожа, полость рта, губы). Автореферат кандидатской диссертации, Тбилиси, 1983.

12.Тапладзе О.Г. Термодиагностика опухолей и предопухолевых процессов кожы головы и шеи. В кн.: Сборник трудов посвященных 100 летаю со дня основания Тбилисской ж/д. боль, им И.К.Пипия, 1984, 95-101.

13.Тапладзе О.Г. Диагностические возможности системы "Термограф —ЭВМ" в оценке эффективности криохирургического лечения опухолей головы и шеи. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Тепловидение в медицине", Киев, 1984, 52 — 53.

М.Тапладзе О.Г., Вепхвадзе Р.Я., Гамбург Ю.А. Контроль эффекта криотерапии опухолей кожы головы и шеи методом обработки термоинформации на фотокомпараторе и на ЭВМ. В кн.: Труды Всесоюзной конференции "Тепловизионная аппаратура и практика ее приме!,ения в медицине" —ТеМП — 82, Ленинград, 1984, 251-255.

15.Тапладзе О.Г. Криогенное лечение опухолей губы. В кн.: Тезисы докладов III республиканской научной конференции стоматологов ГССР, Тбилиси, 14—15, XI, 1984, Тбилиси, 59-60.

^.Тапла^зе О.Г., Капанадзе .И.Б. Криохирургическое лечение опухолей некоторых локализации головы и шеи. В кн.: Тезисы докладов Респ. науч. конф. молодых медиков Грузии, март. 1984, Бакуриани, Тбилиси, 1984, 192.

П.Тапладзе О.Г., Гиоргобиани Л.Е. Определение эффективности лучевой и химиотерапии методом термографии при ра^е молочной железы. В кн.: Сборник

трудов посвящ. 100 летию Тбилисской ж/д клин. боль, им акад. И. К. Пипия, Тбилиси, 1984, 101 — 104.

18.Вепхвадзе Р.Я., Тапладзе О.Г.,Сепиашвили А.О. Термографическая оценка эффективности и применения криохирургического лечения опухолей головы и шеи. Методические рекомендации, Тбилиси, 1985, 1 — 24.

19.Тапладзе О.Г. Контроль и прогнозирование эффекта криохирургии опухолей методом термографии. В кн.: Тезисы докладов Всесоюзной конф., "Тепловизионная медицинаская аппаратура и практика ее применения" ТеМП-85, Фрунзе, апрель, -1985, Ленинград, 1985, 179 — 181.

20.Тапладзе О.Г. Криогенный метод дгпошш fie которых опухолей у детей. В кн.: Материалы I республиканского симпозиума по детской онкологии ГССР, Тбилиси, 1 — . IV, 1986, Тбилиси, 1986, 172-174.

21. Тапладзе О.Г. Криогенное лечение опухолей. В кн.: тезисы докладов IV Всесоюз. съезда онкологов, Ленинград, 1986, 367.

22.Тапладзе О.Г., Цнобиладзе Д.Г. Динамика термографических изменений первичных злокачественных опухолей. В кн.: III науч. конф. молодых онкологов ГССР, 24-25, XII, Тбилиси, 1987,182-184.

23.Тапладзе О.Г. Криохирургия опухолей полости рта. В кн.: Тезисы докладов II съезда стоматологов Закавказья, Тбилиси, 1988.

24.Тапладзе О.Г. Роль динамической термографии в оценке эффективности криогенного лечения первичных злокачественных опухолей. В кн.: Тезисы докладов Iя Всесоюз. конф. "Тепловизионная медицинаская аппаратура и практика ее применения" ТеМП — 88, Ленинград, 1988, 139-141.

25.Тапладзе О.Г. Криохирургия в клинической онкологии. В кн.: Материаллы юбил. конф. онкологов Азербайджана, Баку, 1990.

Зб.Тапладзе О.Г., Мурусидзе Т.Г., Квеситадзе Т.Н. Первый опыт комбинированного применения криохирургии и низкоэнер —гетического лазера в клинической онкологии. В кн.: Материалы юбил. конф. онкологов Азербайджана, Баку, 1990, 131-132.

27.Тапладзе О.Г., Мурусидзе Т.Г., Капанадзе А.Б. Комбинирование криохирургии и Гелий — Неонового низкоэнергетического лазера в клинической онкологии. В кн.: Материалы Всесоюз. симпозиума "Низкоинтенсивные лазеры в медицине", Обнинск, 1991.

С), jy, ('vjCoi'/h.'iVhjiK^Ki 9., ЬлЬлбосПдЛ ^. JO Л bopnr>*TJg*>0

¡yvioht,!) oo-ybjlj^yMu'i ^оф^доофо-убо

IwfljjyGogfot« ygG(8j(">oU '3iipKl.Vn,s ¿'"'O^TJKJ0 "лд<пдоЬдй«л6 liciSbcigGgma. ;j(8)Op>3.><mr>ji)gGg<bo, soo.^Ginb^n^A, З^йбйрчт^л , оч&одосЛю, 1994, 138142.

29.ШЛО}£ОЛ()(') СП.«у, Э-уЛ^Ьск)^ (».¡у S^ginooo ^обЬпЬф^С^ОоЬ IxKibo^G-Tjii)

^^Змбл^ЗСтл jmBioGort^ji-ggoo З^лбл^тйл jtoooi^oionjfo^oob^ {»Л р^лЪ^Сосоотдб^йооЬ Ьл^Соочэд^отЬ (n^b^bgno^oL

^¿Б^оЛ^оЬ b«v8oGob(6)(n<n, ЬбЭздСодбго

Зз-айБлечстйл", mioRiolio, 1994, 142-145.

30.Tapladze О., Kvesitadze N„ Murusidze Т., Kapanadze A. Treatment of Certain Pathologies of Cervix of the uterus with Combined Crio — Lazertherapy. International Meeting of Gynecological Oncology, September 9—15, 1996, Batumi, Republic of Georgia, p.86.

31.Тапладзе О.Г., А.Б.Капанадзе. Криохирургия опухолей кожы и слизистой оболочки. I международный симпозиум по реконструктивной и пластической хирургии. Тбилиси, 1997.

Рационализаторские предложения

1. Тапладзе О.Г., Сепиашвили А.О., Таргамадзе О.Ш. Приспособление для снятия термограмм головы и шеи. Удостоверение N6. 14. VII, 1980, ОНЦ МЗ ГССР.

2. Тапладзе О.Г. Криодеструктор опухолей "КДО". Удостоверение N8. 20. X, 1980, ОНЦ МЗ ГССР.

3. '''' ¡y' o-.jrt-;)!«*);] oj.g. (l(j('j6nt*jO joGbob^öj^G^oob Inwibootj-ij^i

jCÓomjjofo-TjCo^oob ¡учКчц^С^^'кх». N2/93.

25.01.1993. cnGjcojj^pißoob b,>3^ßGojjioin QjjG^fño, m&o$£oobn.

4. i").., ¿Уjíoi1,'ЬУ,')jto 9.

, ßO(0jtnp^)p>^frj)(0a {оол^СсоЬфо^оЬл Sj'jjfóGót^xn? b

bgíóbo. N1/93. 25.01.1993. mG^m^m^oob ЬлЗдубядйт ygG^rto,

müojjoobo.

5. m.^., ^boß-vi;) т.о., S-jjfó'jjbod'} «".¡y |}«,i3&oCoAgÄ,j)j™>n jfooto-Л1 o j ím i ■) m j л Дi r- j ^n t, b^Cobo ^.^p^ob ЬлЬ^Ьго tnio^Go^äob

jf1)) <'»< jyVbwmoJ) Зо'ЬСоо».

N3/93. 04.02.1993. cnGjtogoco^nob U.H)y(}Go<)<w> ygG^rtn, m&oßnnbo.

6. OT.yrj^.yJg pi.j., jgflbo^jdg т.о., .¡тРюдо.') G.j. ¿йотедЬ^А-д^тГоЛ Ä'j]Go)jj)Äob li.ibjj'jlkn (bó*3gogombGoob удкуо,

лйЬо, З'ДК^ЗЛ) jfóoOTjjnrt'jjínjyvgcjio 3(j'j)(í>G»j¡¡ominll.>o>gob. 3m^3i«i>» N4/93. 04.02.1993. coGjtogjmjyicb bó3jj(jGogfó(o цдбфйо, miognobo.