Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Криохирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижний конечностей

На правах рукописи

2 5 Д Н И 2003

ГОРБАТЕНКО АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ

КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2003

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Демичев Николай Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Измалков Сергей Николаевич;

кандидат медицинских наук, Безруков Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение: Саратовский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии

у/й У/Г У/0* Защита состоится « ' ^ » _2003 г. в '' часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01. при Самарском

государственном медицинском университете.

Адрес: 443021, г. Самара, ул. Московское шоссе, 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_» —■_2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Вторая половина 20 века ознаменовалась бурным развитием отечественной ортопедии в целом и костной онкологии в частности. Проблема первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений скелета привлекала пристальное внимание специалистов (В. JI. Андрианов, А.П. Бережный, В. Р. Брайцев, В.Н. Бурдыгин, М.В. Волков, Н.П. Демичев, С.Т. Зацепин, A.C. Имамалиев, A.A. Корж, Н.И. Кулиш, М.И. Куслик, И.М. Марин, Н.Е. Махсон, А.Г. Садыхов, С.С. Ткаченко, H.H. Трапезников, В.Д. Чаклин и многие другие).

Одним из бесспорных фактов является тот, что первичные доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения скелета более чем в 50% случаев локализуются в костях нижних конечностей и, в результате запоздалой диагностики и применения неадекватных методов лечения, довольно часто становятся причиной инвалидности больных (А.Г. Садыхов, 1970; И. М. Марин, 1981).

Как правило, в нижних конечностях опухоли располагаются в топографо-анатомически сложных зонах - в области коленного и тазобедренного суставов (Н.П. Демичев, А.Н. Тарасов, 2000; А.П. Поздеев, А.Н. Бергалиев, E.H. Ярошевская, Е.Г. Сосненко, 2001;).

При разрушении суставного хряща и выходе опухолевых масс в полость сустава функциональный исход оперативных вмешательств значительно хуже. Почти у всех больных в послеоперационном периоде развивается артроз с ограничением движений в суставе (А.И. Снетков, А.К. Морозов, Г.Н. Берченко, А.Р. Франтов, A.A. Беляева, Р.Н. Павлов, В.Л. Котов, С.Ю. Батраков, 2001).

Поверхностное отношение или пренебрежение топографо-анатомическими особенностями некоторых сложных мест нижних конечностей может привести к повреждению важных анатомических образований, к кровотечению, а также вызвать трудности, препятствующие радикальному удалению очага опухоли. Например, несовершенство хирургических доступов к проксимальному отделу малоберцовой кости явилось причиной неврита или пареза малоберцового нерва при удалении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений в этой сложной топографо-анатомической зоне (С.Т. Зацепин,1984; М.А. Берглезов, A.A. Раззоков, 1985).

Костные опухоли сравнительно часто осложняются патологическими переломами. По данным различных авторов, они составляют от 9,3% до 16,1% (И.Р.Воронович с соавторами, 1991; И.М.

Марин, 1991; Н.П. Демичев, 1993, 1997). В нижних конечностях, испытывающих значительную физическую нагрузку, патологические переломы также встречаются часто и имеют свои особенности. Несмотря на это, многие вопросы указанной проблемы не нашли еще своего полного решения. До сих пор расходятся мнения авторов относительно влияния патологических переломов на течение опухолевого процесса, на сроки репаративной регенерации.

Относительно сроков оперативного лечения, следует отметить, что ряд авторов к удалению опухолевого очага приступает только после сращения патологического перелома, т.е. спустя 1 мес. и более (М.В. Волков, 1968; В.И. Осташко, 1974; Е.А. Богданов, 1975; Ю.И. Ежов с соавторами, 1975; П.А. Синюков, 1979; A.A. Корж и JI.B. Кульман, 1979). Двухэтапное оперативное лечение рекомендуют при патологических переломах на фоне гигантоклеточ-ной опухоли: первым этапом производят репозицию и фиксацию перелома, второй этап выполняется после консолидации перелома и направлен непосредственно на удаление опухоли (Alkalay, Rollender, Mozes, Meiler, 1996; Malawer, Bickels, Melier, Buch, Henshaw, Rollender, 1999).

К сожалению, единой классификации патологических переломов не существует, что в известной мере затрудняет выработку тактики лечения патологических переломов. Особенности патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолепо-добных поражениях костей нижних конечностей не изучены.

По-прежнему, самой важной остается проблема рецидивиро-вания опухолевого процесса после оперативного лечения. Такие доброкачественные опухоли как хондробластома, хондрома, гиган-токлеточная опухоль склоны к рецидивированию и озлокачествле-нию при неадекватных, недостаточно радикальных оперативных вмешательствах (И.Г. Лагунова, 1962; H.H. Трапезников, 1968; М.В. Волков, 1974). В связи с этим продолжаются поиски новых способов профилактики возникновения рецидивов. Одним из них является криохирургический, впервые примененный в костной онкологии в 1968г. R. Marcove. Н.П. Демичев основоположник криохирургии при костных опухолях в нашей стране (В.И. Коченов, 2001).

В литературе нет обобщающих работ, посвященных криохирургическому методу лечения опухолей с учетом анатомических и функциональных особенностей нижних конечностей. Не уточнены показания и противопоказания к проведению адъювантной криоде-

струкции отдельных онконозологических форм, локализованных в нижних конечностях. До сих пор не выработаны четкие стандарты, позволяющие решать, когда при использовании адъювантной крио-деструкции можно ограничиться внутриочаговой или краевой резекцией и при этом не увеличить опасность возникновения рецидива опухоли.

При криохирургическом лечении имеют место осложнения как специфические, связанные с использованием низких температур (крионекроз кожных покровов, патологические переломы, кровотечение из внутрикостных сосудов), так и общехирургические (нагноение послеоперационной раны, парез малоберцового нерва и др.). Продолжаются поиски эффективных мер профилактики и лечения этих осложнений.

В данной работе проведены систематизация, сопоставление и обобщение исходов криохирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей посредством применения локального криогенного воздействия.

Задачи исследования.

1. Дать общую характеристику клинических наблюдений с учетом пола и возраста больных, локализации патологического очага, особенностей онконозологических форм, способов криохирургических операций, специфики предоперационной подготовки и послеоперационного ухода.

2. Разработать классификацию патологических переломов с учетом многообразия их форм и проявлений, патоморфологической сущности и сложности, лечебных затруднений и прогностического риска, которая могла бы служить базой при выборе показаний и метода хирургической коррекции, а также при оценке ближайших и отдаленных результатов.

3. Определить тактику лечения патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей нижних конечностей, разработать методику криохирургического лечения патологических переломов.

4. Проанализировать ошибки и осложнения, возникшие при криохирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей, разработать эффективные меры их профилактики и терапии.

5. Изучить отдаленные результаты криохирургического лечения опухолей костей нижних конечностей с учетом онкологического и ортопедического аспектов, на основании проведенных исследований разработать и внедрить в практическое здравоохранение стандарты технологии криохирургического лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.

Решение этих вопросов весьма актуально и имеет важное научно-практическое значение для успешной комплексной реабилитации больных с костными новообразованиями.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые на основании комплексного клинического исследования результатов криохирургического лечения 273 больных разработаны стандарты технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей. Посредством сравнительного анализа доказано, что применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения в данной группе больных.

Впервые предложена классификационная схема патологических переломов, осложнивших течение костных опухолей, отражающая многообразие этиологических факторов, локализации процесса и особенности течения патологического перелома в зоне первичных костных опухолей.

Разработан новый оригинальный способ предотвращения нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей (патент №2087132 Р.Ф., МКИ А61 В 17/56, 17/22). Способ предупреждает формирование гематомы в остаточной костной полости и ее нагноение. Его эффективность доказана при лечении 48 больных.

С целью предупреждения интраоперационного повреждения малоберцового нерва при оперативном лечении опухолей проксимального отдела малоберцовой кости модифицирован хирургический доступ к головке малоберцовой кости (приоритетная справка №

94045607 от 15.12.1994 г. Положительное решение на выдачу патента от 25.02.97 г.).

Для предупреждения рецидива опухоли при лечении патологических переломов костей разработан и предложен способ криохирургического лечения патологических переломов (приоритетная справка № 95120897 от 14.12.1995 г.). Пригодность способа обоснована теоретически и подтверждена в клинике.

Практическая значимость исследования. Применение в клинике разработанных стандартов технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей позволяет улучшить онкологический и функциональный результат лечения и снизить процент осложнений.

Введение в клиническую практику единой классификации патологических переломов, в основу которой положены характеристики основного заболевания и самого патологического перелома, способствует постановке правильного диагноза, выбору наиболее рациональных резекционно-стабилизирующих сохранных операций в каждом конкретном случае, а также сопоставлению исходов лечения таких больных в различных лечебных учреждениях.

Способ профилактики нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей хорошо зарекомендовал себя в клинике. Способ предупреждает формирование гематомы в остаточной костной полости и ее на гноение.

Использование хирургического доступа к головке малоберцовой кости предохраняет малоберцовый нерв от механического или криоповреждения при оперативном лечении опухолей проксимального отдела малоберцовой кости.

Предлагаемый способ криохирургического лечения патологических переломов на практике позволил достичь положительного эффекта, заключающегося в значительном уменьшении риска рецидива в послеоперационном периоде. В связи с этим расширяются показания к проведеншо сохранных операций типа краевой резекции и резекции изнутри. Сокращаются сроки иммобилизации конечности в послеоперационном периоде. Наступает более раннее восстановление функции, уменьшается койко-день.

Использование криогенного метода в детской и подростковой ортопедии при лечении опухолей и опухолеподобных поражений костей позволило наряду с необходимой радикальностью дос-

тигнуть достаточной стабильности, которая давала возможность максимально мобилизовать больных в послеоперационном периоде и проводить реабилитационные мероприятия.

Реализация работы. Разработанные нами новые методики криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухо-леподобных поражений костей нижних конечностей, способы профилактики осложнений и хирургический доступ к головке малоберцовой кости, а также классификация патологических переломов успешно используются в клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии на базе Александ-ро-Мариинской областной клинической больницы № 1, в хирургическом отделении Узловой больницы на станции Таганрог, в травмато-лого-ортопедическом отделении Детской городской больницы г. Таганрога.

С материалами работы знакомятся практические врачи, студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы и аспиранты.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996); на Первом и Втором Пленумах Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Самара, 1994, Ростов-на-Дону, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 213 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами и 67 рисунками. Указатель литературы включает 293 источника, из них 167 отечественных и 126 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стандарты технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.

2. Способ профилактики нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей.

3. Хирургический доступ к головке малоберцовой кости.

4. Классификационная схема патологических переломов.

5. Способ криохирургического лечения патологических переломов.

6. Применение криохирургического метода достоверно улучшило результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Настоящая работа основана на анализе клинических наблюдений 603 больных (мужского пола - 341, женского - 262) с первичными доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике ортопедии Астраханской государственной медицинской академии с 1965 по 2000 г., что составило 63,21% от общего числа (954) больных с данной патологией скелета.

Наиболее часто в костях нижних конечностей наблюдались: остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз), солитарная костная киста, фиброзная дисплазия (73,79%), остальные нозологические формы встречались значительно реже (26,21%). Из крайне редких форм этой патологии встречали хондромиксоидную фиброму, гемангиому, ге-мангиоэндотелиому, десмопластическую фиброму, неврилеммому, "коричневую опухоль" гиперпаратиреоидизма и "оссифицирующий миозит" (по одному наблюдению в нижних конечностях).

В соответствии с Международной гистологической классификацией костных опухолей ВОЗ № 6 (1972) и принятой в клинике, наш материал можно представить следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Первичные доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения костей по материалам клиники травматологии и ортопедии АГМА за период с 1965 по 2000 г.

Число больных с

поражениями

Генез опухоли * К а: ■ V a s Я о ■ cd О (U ЬЙ Ц о

« О н g ы £ и и ш о

н о о и Й к >4 аЯ & Й Ч н CQ

I. Костеобразующие опухоли

1. Остеома 2 8 10

2. Остеоид-остеома и остеобластома 23 5 28

И. Хрящеобразующие опухоли

1. Хондрома 16 67 83

2. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) 373 142 515

3. Хондробластома (эпифизарная хондробластома) 2 2 4

4. Хондромиксоидная фиброма 1 2 3

III. Гигантоклеточная опухоль 37 13 50

IV. Сосудистые опухоли

А. 1. Гемангиома 1 2 3

3. Гломусная опухоль - 1 1

Б. Промежуточные или неопределенные

1. Гемангиоэндотелиома 1 - 1

VI. Другие соединительнотканные опухоли

1. Десмопластическая фиброма 1 1 2

VII. Прочие опухоли

1. Неврилеммома (шваннома, невринома) 1 - 1

2. Нейрофиброма 1 - 1

VIII. Опухолеподобные поражения

I. Солитарная костная киста 53 57 110

2. Аневризмальная костная киста 12 10 22

3. Юкстаартикулярная костная киста 3 1 4

4. Метафизарный фиброзный дефект 26 2 28

5. Эозинофильная гранулема 2 3 5

6. Фиброзная дисплазия 46 33 79

7. "Оссифицирукмций миозит" 1 2 3

6. Коричневая опухоль гиперпаратиреоидизма 1 - 1

Итого 603 351 954

Возрастной состав больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей представлен в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст (в годах) Абс. число %

0-5 18 2,99

6-10 72 11,94

11-15 218 36,15

16-20 120 19,9

21-30 69 11,44

31-40 55 9,13

41-50 28 4,64

51-60 - 16 2,65

61-70 5 0,83

71 и> 2 0,33

Всего 603 100,00

Преобладали лица молодого возраста: 51,08% больных из 603 были в возрасте до 16 лег, т.е. дети, в то время как на все остальные возрастные группы приходилось 48,92% случаев, в том числе больные старше 50 лет составили 3,81%.

У 603 больных были удалены 633 очага поражения (по несколько очагов удалены некоторым больным с олиго- и полиоссаль-ной формами фиброзной дисплазии и с множественными костно-хрящевыми экзостозами).

Очаги поражения в костях нижних конечностей распределялись следующим образом:

бедренная кость - 245 (38,71%)

болынеберцовая кость - 256 (40,44%)

малоберцовая кость - 43 (6,79%)

_кости стопы_- 89 (14,06%)_

Всего - 633 очага (100,0%)

Как видно, опухоли чаще всего встречались в болыиеберцо-вых и бедренных костях, особенно вблизи коленного сустава, на остальные кости нижних конечностей приходилось 20,85% наблюдений.

Выявление первичных доброкачественных опухолей и опу-холеподобных поражений костей требует применения всего арсенала современных диагностических средств (в зависимости от тяжести случая по показаниям).

Основными клиническими симптомами костных поражений являются боли локального (редко иррадиирующего) характера, ограничение подвижности близлежащего сустава, пальпаторно и визуально определяемая опухоль.

Традиционная обзорная и прицельная рентгенография в большинстве случаев дает достаточно информации о локализации, протяженности, характере патологического процесса.

Ангиографическое исследование позволяет исключить озло-качествление процесса. Показания к ангиографии в детском возрасте ограничены.

Радиоизотопное сканирование дает дополнительную возможность дифференцировать характер патологических изменений в костной ткани при различных видах опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Несомненную ценность в костной онкологии представляют наиболее информативные методы - компьютерная и магнитно-резонансная томография. По сравнению с рентгенографией и сканированием костной ткани, МРТ дает более точные данные о распространении опухоли. Эти методы следует использовать у некоторых сложных больных для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Гистологическое исследование операционного материала является обязательным методом исследования у каждого больного.

Основным способом лечения опухолей и опухолеподобных поражений нижней конечности считаем резекцию кости в пределах здоровой ткани. Метод оперативного лечения определяли в зависимости от структуры опухоли, характера клинического течения, локализации, степени поражения, возраста больного. Применяли следующие виды резекции: плоскостная резекция - 195, краевая - 289, внутриочаговая - 103, сегментарная - 21, резекция суставного конца

- 13, другие вмешательства - 12. С целью дополнительного воздействия на патологические клетки и ткани вне зоны визуального манипулирования проводили локальное криовоздействие жидким азотом путем чередования повсеместного промораживания пострезекционного дефекта кости и самопроизвольного оттаивания (288 очагов у 273 больных). В 190 случаях потребовалась костная аллопластика. Аутотрансплантаты или комбинация аллокости с аутокостью применялись значительно реже (8 и 2 наблюдения соответственно). Не потребовалась костная пластика в 433 случаях.

Пункционный метод лечения костных кист проводился у 3 больных. У некоторых наших больных были показания для проведения скелетного вытяжения (7), различных остеотомии (21), накостного остеосинтеза (7), внутрикостной фиксации (12), чрескостного остеосинтеза (5), эндопротезирования по Сивашу (2).

У 91% больных операции выполнены под общим обезболиванием, у остальных (в основном при костно-хрящевых экзостозах) -под внутрикостной, проводниковой или местной анестезией.

Стандарты технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей. Основными показаниями к криохирургическому лечению (инсталляция жидкого азота, контактный способ или криораспыление в комбинации с различными видами сохранных резекций) являются склонные к рецидивам и озлокачествлению такие нозологические формы как: гигантоклеточная опухоль, хондрома, остеохондрома (особенно при наличии широкого основания, или на фоне множественных костно-хрящевых экзостозов); часто рецидивирующие после сохранных операций: фиброзная дисплазия, метафизарный фиброзный дефект; костные кисты (солитарные и аневризмальные), которые могут давать рецидивы после экономных резекций.

Из-за небольшого количества наблюдений (единичных) трудно сказать насколько эффективно и показано локальное криовоздействие при остеоме, хондробластоме, хондромиксоидной фиброме, неврилеммоме, юкстаартикулярной костной кисте, эозино-

фильной гранулеме, "коричневой опухоли" гиперпаратиреоидизма. Очевидно, исследования на эту тему должны быть продолжены и, по мере накопления экспериментальных данных и клинического опыта, можно будет ответить на вопрос об эффективности и целесообразности использования криогенного метода при оперативном лечении некоторых, редко встречающихся, доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей.

Противопоказаний к криогенному лечению при локализации патологического очага в костях нижних конечностей не существует.

При онкологических операциях на нижних конечностях вид обезболивания должен подбираться сугубо индивидуально. В большинстве случаев операции выполняются под общим обезболиванием. Однако не следует забывать о других видах анестезии. В последнее время довольно успешно анестезиологическое обеспечение проводится на основе эпидуральной или проводниковой анестезии.

С целью уменьшения потери крови операции на нижней конечности лучше выполнять под жгутом. Это имеет важное значение и для локального замораживания, поскольку при временном прекращении кровообращения уменьшается теплообмен в тканях и усиливается локальное криоповреждение.

Необходимо помнить, что нельзя накладывать Ж1уг на верхнюю треть голени, где малоберцовый нерв лежит на одноименной кости из-за опасности пареза нерва в результате его сдавления.

Хирургические доступы к анатомическим областям нижних конечностей при криохирургическом лечении должны обеспечивать безопасность проведения криодеструкции в плане профилактики крионекроза мягких тканей.

Сохранные операции в виде краевой, плоскостной, внутри-очаговой, сегментарной резекции или резекции суставного конца кости в пределах здоровых тканей в сочетании с адъювантной крио-деструкцией являются основным способом лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей.

Способы адъювантной криотерапии при различных видах резекции являются важной составляющей частью стандартов технологии криохирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений.

Адъювантная криотерапия при краевой и внутриочаговой резекции (рис. 1). Во время операции избирается доступ для обнаже-

Рис. 1. Внутриочаговая резекция кости с криодеструк-цией и аллопластическим замещением дефекта (схема):

а - удаление опухоли бедренной кости; б - обработка электрофрезой остаточной костной полости; в - криодеструкция стенок остаточной костной полости

путем инсталляции жидкого азота; г - замещение пострезекционного дефекта аллотрансплан-татами в виде «штабелей».

ния участка кости с наибольшей зоной поражения кортикального слоя. Рассечение последнего производится проксимальнее и дис-тальнее опухоли, кнаружи от ее границ и глубже ее. После обычной, традиционной внутриочаговой или краевой резекции остаточная полость, как правило, неправильной формы, с различными очертаниями и размерами, вследствие чего дозированное и равномерное контактное холодовое воздействие на стенки ее полностью исключается, а определение глубины и площади промороженного участка становится невозможным. В этих случаях осуществляется инсталляция (вливание) жидкого азота в остаточную полость или криораспыле-ние.

Цикл криотерапии повторяется трижды с чередованием замораживания-оттаивания. Выкипание жидкого азота длится около одной минуты, а затем, за счет притока тепла из окружающих мягких тканей, начинается самооттаивание (2-3 мин.).

По завершении криотерапии образовавшийся дефект костной ткани заполняется кортикальными пластинками, уложенными штабелями.

Адъювантная криотерапия при сегментарной резекции (рис. 2). Больным с патологическими очагами, расположенными в некотором удалении от суставной поверхности, выполняется классическая сегментарная резекция. Сегментарная резекция показана при значительном разрушении коркового вещества кости по всему периметру. Во время операции резецируемая кость широко обнажается. Остеотомия проводится отступя 3-5 см дистальнее и проксимальнее патологического очага.

Рис. 2. Резекция пораженного сегмента кости с криодеструкцией и аллопластическим замещением дефекта (схема):

а - опухоль малоберцовой кости; б - дефект после сегментарной резекции; в - контактный способ криогенного воздействия на

торцовые поверхности костных фрагментов; г - замещение пострезекционного дефекта кости методом «вязанки хвороста».

После сегментарной резекции контактным путем торцовые поверхности костей обрабатываются жидким азотом по 1 мин. с экспозицией не менее 2-3 мин., в течение которых происходит медленное оттаивание. По показаниям, производится криообработка окружающих мягких тканей посредством распыления жидкого азота.

После сегментарной резекции и адъювантной криотерапии костный дефект в большинстве своем заполняется кортикальными пластинками по М.В. Волкову. При этом один, более массивный, костный фиксатор вводится внутрикостно, остальные, потоньше,

укладываются встык и внахлест с торцовыми поверхностями кости и фиксируются лавсановыми нитями.

Адъювантная криотерапия при плоскостной резекции кости представлена на рисунке 3. Замораживание пострезекционного дефекта осуществляется контактным способом или путем распыления жидкого азота при значительной площади дефекта.

Рис. 3. Плоскостная резекция опухоли с криодеструкцией (схема):

а - опухоль малоберцовой кости; б - пострезекционный дефект; в - криодеструкция костной раны.

Адъювантная криотерапия при резекции суставного конца кости. При обширном поражении опухолью эпифиза и прилегающих отделов метафиза производится резекция суставного конца кости с последующей криотерапией и пластикой костного дефекта идентичным аллотрансплантатом (рис. 4).

Применяется длинный разрез кожи, мышцы широко раздвигаются, мобилизуются сосудисто-нервные структуры. Кость пересекается со стороны диафиза и в дальнейшем выделяется в направлении сустава. Суставная капсула (если не поражена опухолевым про цессом) иссекается экономно с тем, чтобы в дальнейшем ею можно было укрыть аллотрансплантат.

Следующим этапом после удаления опухоли является криотерапия. Наиболее эффективно контактное воздействие низкой температуры на поперечный срез кости, а мягкотканное ложе трижды обрабатывается жидким азотом посредством криораспыления. При этом важно равномерно проморозить мягкотканное ложе опухоли, не допуская попадания жидкого азота на подкожно-жировую клетчатку и окружающие кожные покровы. Пострезекционный дефект замеща-

Рис. 4. Резекция суставного конца кости с криоде-струкций и пластикой костного дефекта идентичным аллотрансплантатом (схема):

а - опухоль дистального конца бедренной кости; б-дефект после резекции суставного конца; в - криодеструкция контактным способом торцовой

поверхности бедренной кости; г - криодеструкция мягкотканого ложа опухоли посредством распыления жидкого азота; д - замещение пострезекцнонного дефекта кости идентичным аллотрансплантатом.

ется перфорированным суставным концом аллотрансплантата, стерилизованного в надмуравьиной кислоте.

Таким образом, надежное и повсеместное промораживание кости в пределах поверхности пострезекционного дефекта достигается методикой 3-4 циклового воздействия с экспозицией замораживания от 10 сек. до 3 мин. и расходованием в каждом цикле 30 -50 мл жидкого азота (в зависимости от площади поверхности пострезекционного дефекта или от размеров остаточной костной полости).

Продолжительность самопроизвольного оттаивания варьирует от 3 до 5 мин. По окончании криодеструкции, при наличии показаний, пострезекционный дефект замещают аллотрансплантатами. В зависимости от величины и характера дефекта используются различные виды костной пластики.

Результаты исследования подтверждают целесообразность использования аллокости для замещения пострезекционных дефектов.

Накопившийся положительный опыт криохирургических операций позволяет практически отказаться от суставных и обширных сегментарных резекций в пользу внугриочаговых и краевых резекций с адъювантной криодеструкцией и аллопластикой костных дефектов тонкими кортикальными пластинками в виде "штабелей", или в виде "вязанки хвороста" по М.В.Волкову.

Классификация патологических переломов. Оперативное лечение патологических переломов костей нижних конечностей проведено 62 (10,3%) больным со следующими заболеваниями: соли-тарная костная киста - 13, аневризмальная костная киста - 2, фиброзная дисплазия - 18, метафизарный фиброзный дефект - 9, остео-хондрома - 4, хондрома - 2, гигантоклеточная опухоль (остеокл-, стома) - 13, десмопластическая фиброма - 1.

Наиболее часто в нижних конечностях наблюдаются латолс -гические переломы бедренной кости (29), несколько реже - больше берцовой (27). Меньше всего подвержены патологическим переломам малая берцовая кость (3) и кости стопы (3). Самоизлечения заболевания в таких случаях мы не наблюдали. Иногда по линии перелома отмечалось склерозирование костной ткани.

В настоящее время не существует единой, общепринятой классификации патологических переломов. Как правило, диагноз патологического перелома дополняется указанием основного заболевания и стадии репаративного процесса. Не всегда уточняется локализация опухоли в кости, отношение к ней линии патологического перелома, а также степень разрушения кости: полный перелом ил-неполный и другие важные дифференциально-диагностические прг знаки.

Нами, совместно с профессором Н.П. Демичевым и Н.Б. А-такановым разработан и предложен вариант классификационно", схемы патологических переломов при доброкачественных косткнх опухолях и пограничных состояниях.

В основу классификации положены характеристики основнс го заболевания и самого патологического перелома.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОСТЕЙ (Н.П. Демичев, А.И Горбатенко, Н.Б. Антаканов, 1994)

I. Происхождение:

перелом при остеохондроме (костно-хрящевом экзостозе);

перелом при хондроме;

перелом при хондробластоме;

перелом при хондромиксоидной фиброме;

перелом при гигантоклеточной опухоли;

перелом при солитарной костной кисте;

перелом при аневризмальной костной кисте;

перелом при метафизарном фиброзном дефекте;

перелом при фиброзной дисплазии;

перелом при других опухолевых поражениях костей.

II. Локализация патологического перелома в скелете:

длинные кости; короткие кости; плоские кости.

III. Расположение патологического перелома в кости:

эпифиз;

метафиз; ^ проксимально, дистально

метаэпифиз; метадиафиз;

диафиз (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть)

IV. Сила травматического воздействия:

адекватная; неадекватная.

V. Виды повреждения:

одиночный патологический перелом; множественные патологические переломы; патологический переломо-вывих; повторный патологический перелом. Vi. Стадия регенерации патологического перелома: свежий; срастающийся;

>

сросшийся; i правильно, неправильно

несрастающийся; ложный сустав.

VII. Отношение линии перелома к патологическому очагу:

фокальный (линия перелома проходит через очаг поражения);

перифокальный (линия перелома проходит через очаг поражения по касательной); парафокальный (линия перелома отдалена от патологического очага); бифокальный (двойной).

VIII. Степень повреждения кости:

полный перелом;

неполный перелом (трещина, надлом).

IX. Вид патологического перелома:

простой (спиральный, косой, поперечный, вколоченный); многооскольчатый (с клином, сложный).

X. Отношение патологического перелома к суставной поверхности:

внесуставной; . суставной:

а) простое разделение; f

б) простое уплотнение;

в) уплотнение - разделение.

XI. Характер смещения отломков:

без смещения отломков; со смещением отломков:

а) по ширине;

б) подлине;

в) под углом;

г) ротационное.

Введение в клиническую практику единой классификации патологических переломов, в основу которой положены характеристики основного заболевания и самого патологического перелома, способствует постановке правильного диагноза, выбору оптимального метода лечения, а также сопоставлению исходов лечения таких больных в различных лечебных учреждениях.

В тех случаях, когда оперативное вмешательство предпринималось в раннем периоде, вне зависимости от стадии регенерации патологического перелома, отмечались следующие преимущества: адекватная коррекция оси конечности, снятие болей путем стабилизации пораженного сегмента скелета, одномоментное устранение как патологического перелома, так и основного заболевания (опухоли), раннее анатомическое и функциональное восстановление пора-

женной конечности, сокращение сроков пребывание больного на стационарном и амбулаторном лечении.

Активная хирургическая тактика особенно актуальна при патологических переломах костей нижних конечностей, поскольку позволяет раньше восстановить анатомию и функцию пораженной опорной конечности; по нашим данным, на 6 - 8 недель при поражениях костей стопы, до 18 недель - большой берцовой кости, до 20 недель - бедренной кости.

Криохирургический способ лечения патологических переломов. Опухоль, осложненная патологическим переломом, имеет худший прогноз из-за проникновения опухолевых масс в окружающие мягкие ткани. Опасность локального рецидива высока, поэтому в большинстве случаев требуется проведение обширной резекции кости, вплоть до сегментарной.

Известные способы лечения патологических переломов имеют следующие недостатки:

- несмотря на удаление патологического очага в пределах визуально определяемых здоровых тканей сохраняется опасность рецидива опухоли из могущих быть оставленными опухолевых клеток;

- стремление избежать рецидива побуждает хирурга к выполнению более травматичных операций, таких как сегментарная резекция, резекция суставного конца и др., вместо внутриочаговой или краевой резекции;

- удлиняются сроки иммобилизации в послеоперационном периоде при выполнении сегментарной резекции или резекции суставного конца кости в сравнении с продолжительностью иммобилизации после внутриочаговой резекции или краевой.

С целью предупреждения рецидива опухоли при оперативном лечении больных с патологическими переломами разработан криохирургический способ лечения последних (приоритетная справка № 95120897 от 14.12.1995 года, авторы: Н.П. Демичев, А.И. Гор-батенко).

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что после удаления опухоли концы отломков и остаточную костную полость обрабатывают жидким азотом посредством трех циклов последовательного замораживания и самопроизвольного оттаивания.

Опухолевый очаг удаляют путем внутриочаговой, краевой и, крайне редко, сегментарной резекции. Криодеструкцию осуществ-

ляют инсталляцией жидкого азота в костную полость, криораспыле-нием или контактным способом после сегментарной резекции.

При свежих и срастающихся переломах криодеструкцию проводят после внутриочаговой резекции и репозиции отломков (в случае смещения), максимально предупреждая проникновение хла-доагента за пределы остаточной полости.

При сросшихся патологических переломах без смещения отломков и достаточной прочности коркового вещества также отдают предпочтение внутриочаговой резекции. В ходе операции выкраивают костный или костно-надкостничный продольный лоскут в виде створки, открывающей доступ к патологическому очагу. Удаляют опухолевые массы и жидкость. Внутреннюю поверхность полости обрабатывают электрофрезами до появления здоровой кровоточащей кости. Затем с целью деструкции оставшихся частиц опухолевой ткани в костную полость заливают жидкий азот. Во избежание повреждения кожу и окружающие мягкие ткани широко разводят крючками и тщательно изолируют салфетками. Время инсталляции и количество жидкого азота зависят от величины костного дефекта. Установлено, что остаточная полость объемом 50 мл заполняется таким же количеством жидкого азота в течение 10-15 секунд, переход хладоагента из жидкого состояния в газообразное до полного испарения наступает через 1,5-2 мин. Самопроизвольное оттаивание происходит постепенно (продолжительностью от 3 до 5 мин.). Далее в такой же последовательности следуют второй и третий циклы. Затем приступают к замещению дефекта аллотрансплантатами по типу "штабелей".

Вторичную деформацию сегмента в результате неправильной консолидации отломков устраняют после резекции патологического очага и криодеструкции посредством остеотомии с последующей пластикой дефекта и стабилизацией отломков.

Обширное поражение кости опухолевым процессом с разрушением спонгиозной ткани и значительным истончением по периметру коркового вещества, осложненное патологическим переломом,» является показанием к сегментарной резекции с криодеструк-цией торцовых поверхностей костей и аллопластикой.

Использование предлагаемого способа позволило достичь положительного эффекта, заключающегося в уменьшении риска рецидива в послеоперационном периоде. В связи с этим расширяются показания к проведению сохранных операций типа краевой резекции

а

Рис. 5. Криохирургическое лечение патологических переломов (схема): а - патологический перелом бедренной коста со смещением; б - внутриочаговая резекция;

в - криодеструкция остаточной костной полости и концов отломков; г - репозиция отломков; д - аллопластика дефекта по типу «штабелей».

и резекции изнутри. Сокращаются сроки иммобилизации конечности в послеоперационном периоде. Наступает более раннее восстановление функции, уменьшается койко-день. Данный способ технически прост, нетравматичен. Проведение криодеструкции возможно при помощи несложного переливного устройства с полихлорвиниловой трубкой на конце. Специальный хирургический инструментарий не требуется.

Сущность изобретения поясняется на рисунке 5.

Предлагаемый способ был успешно апробирован у 69 больных с поражением верхних и нижних конечностей в течение 1976-2000 гг.

Полученные данные подтверждают пригодность способа для предупреждения рецидива опухоли при лечении патологических переломов костей. Предлагаемый способ можно сочетать с различными видами остеосинтеза отломков.

Способ профилактики нагноений при криохирургическом лечении. К особенностям реакции костной ткани при локальном замораживании относится усиление кровотечения из костной раны после оттаивания. Скопление в костном ложе излившейся крови и опасность ее нагноения являются серьезными изъянами, которые могут снизить эффективность оперативного пособия у больных с опухолями костей.

Известные способы профилактики подобного осложнения ставят своей целью предупредить возникновение послеоперационной гематомы и тем самым снизить вероятность воспаления за счет оставления в ране различных трубок-дренажей. По нашему мнению, эти способы имеют следующие недостатки:

- в остаточной костной полости скапливается кровь и формируется гематома (в некоторой степени этому способствует горизонтальное положение больного или оперированной конечности, особенно в первые сутки после операции);

- введение в костную полость дренажной системы при наличии трансплантатов (особенно из аллокости), несомненно, увеличивает риск возникновения нагноения и отторжения последних за счет возможного вторичного инфицирования места дренирования.

Для повышения эффективности аспирации концентрирующейся в костной полости крови нами осуществляется перфорация ее стенок (патент №2087132 РФ, авторы Н.П. Демичев, А.И. Горбатен-ко). После вскрытия патологического очага опухолевая ткань удаляется острой ложкой, затем электрофрезами обрабатывается внутренняя поверхность полости до появления здоровой кровоточащей кости. Адъювантная криотерапия проводится тремя циклами замораживание-оттаивание. Экспозиция инсталляции жидкого азота в каждом цикле в среднем равняется 1 минуте. Для свободного оттока крови из остаточной костной полости в ее стенках сверлом создается несколько отверстий. Количество отверстий и их размер зависят от величины полости. На костях кисти формируется от 3 до 5 отверстий диаметром 2-2,5 мм. В крупных костях при наличии большой остаточной полости просверливается 5-7 отверстий диаметром 5 мм. После этого остаточная костная полость пломбируется аллотрансплан-татами в виде "штабелей". Скапливающаяся в мягких тканях кровь эвакуируется по трубке, установленной рядом с костью по общепринятой методике. Дренажная трубка удаляется через 24 часа. Сущность метода представлена на схеме (рис. 6).

- опухоль большеберцовой кости;

остаточная костная полость; инсталляция жидкого азота; г - в стенках полости сверлом сформированы отверстия дпя оттока крови в окружающие мягкие ткани; д - замещение дефекта аллотрас-плантатами.

Рис. 6. Схема криохирургической операции с остеоперфорацией стенок остаточной костной полости.

Предложенный нами способ позволяет предупредить формирование гематомы в остаточной костной полости и ее нагноение. Это подтверждают результаты лечения 48 больных, оперированных по нашей методике. Послеоперационный период протекал без нагноений. Известно, что остеоперфорация улучшает васкуляризацию и стимулирует регенерацию костной ткани. Образующаяся при этом костная мука служит хорошим раздражителем остеогенеза. Способ технически прост, достаточно эффективен в криохирургии костных опухолей.

Хирургический доступ к малоберцовой кости. В 35 случаях патологические очаги располагались в проксимальном отделе малоберцовой кости. При проведении хирургических вмешательств в области головки малоберцовой кости основной опасностью является повреждение малоберцового нерва.

Парез малоберцового нерва в результате оперативного вмешательства на проксимальном отделе малоберцовой кости по поводу новообразований отмечен нами у 4 больных. В трех случаях с успе-

хом применялось консервативное лечение (медикаментозное в сочетании с физиотерапией, массажем и ЛФК). Одной больной, спустя год после операции был произведен невролиз малоберцового нерва.

В плане уменьшения травматичности хирургического вмешаг тельства и профилактики повреждения малоберцового нерва может оказаться перспективным разработанный нами хирургический доступ к проксимальному отделу малоберцовой кости (приоритетная . справка N 94045607 от 15 декабря 1994г., положительное решение на выдач>' патента от 25 февраля 1997г., авторы: Н.П. Демичев и А.И. Горбатенко).

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что надкостницу рассекают ниже уровня шейки малоберцовой кости по границе между местами прикрепления камбаловидной и длинной малоберцовой мышцами, затем выделяют опухоль головки малоберцовой кости, освобождая ее4 в проксимальном направлении. Во избежание повреждения малоберцового нерва подходить к головке малоберцовой кости следует поднадкостнично. В этом месте нерв дает много мышечных ветвей, образуя гусиную лапку, и делится на две длинные ветви: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Рассекать надкостницу безопаснее ниже шейки малоберцовой кости по границе между местами прикрепления камбаловидной мышцы и длинной малоберцовой, а затем уже выделять опухоль, освобождая кость в проксимальном направлении. После этого поверхностный малоберцовый нерв вместе с длинной и короткой малоберцовыми мышцами легко смещают в вентральном направлении. Глубокий малоберцовый нерв, который прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит в ложе передних мышц, при использовании данного оперативного доступа остается вне зоны манипулирования. Все дальнейшие этапы операции: удаление патологического очага и, при необходимости, замещение костного дефекта - значительно облегчаются. В тех случаях, когда патологический очаг (например, кост-но-хрящевой экзостоз) располагается на передней поверхности головки малоберцовой кости, из описанного подхода целесообразно проводить ретроградное удаление опухоли. Вначале, в пределах здоровых тканей, выделяется основание костно-хрящевого экзостоза и производится плоскостная или краевая резекция, затем хирург осторожно подтягивает к себе отсеченную опухоль и поэтапно освобождает ее от окружающих тканей до вершины.

Изложенная сущность способа поясняется на рисунке 7.

Рис. 7. Схема оперативного доступа к прокси- 1) малоберцовая кость;

мальному отделу малоберцовой кости: 2) длинная малоберцовая мышца; а-линия разреза кожи; 3) камбаловидная мышца;

б - поперечный срез голени на уровне доступа. 4) ветви малоберцового нерва;

5) задняя межмышечная перегородка.

Предлагаемый способ был успешно апробирован в клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии у 13 больных в течение 1989 - 2000 гг.

Способ обеспечивает хороший обзор и свободу манипуляций, исключает выделение малоберцового нерва в ходе операции.

Результаты лечения больных. Результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей нижних конечностей оценивались с онкологических и ортопедических позиций в 2 группах: в первой группе 273 пациента, которым проводилось криохирургическое вмешательство, во второй -330 больных, у которых произведена операция без дополнительного воздействия низкими температурами (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по группам_

Группа больных Всего Выздоровление Рецидив

- с криовоздействием 273 264(96,7%) 9(3,3%)

- без криовоздействия 330 302 (91,5%) 28(8,5%)

Как видно из таблицы 3, результаты криохирургического лечения значительно лучше (выздоровление 96,7%), чем у больных второй группы, которым локальное замораживание не проводилось

(91,5%). Соответственно снизилось и рецидивирование (3,3% и 8,5%, или 1 : 2,58). Таким образом, выявлена прямая зависимость исходов лечения больных с костными опухолями от вида оперативного вмешательства - хирургического и криохирургического. Улучшение результатов комбинированного криогенного воздействия заметно сказалось и на объеме оперативных вмешательств (табл. 4).

Таблица 4

Соотношение различных оперативных вмешательств при криохирургическом и традиционном лечении костных опухолей_

Объем вмешательства

С криовоз-действием

Без криовоз-действия

Всего

внутриочаговая резекция 74 (25,7%) 29 (8,4%) 103

плоскостная резекция 63 (21,9%) 132 (38,3%) 195

краевая резекция 135 (46,9%) 154 (44,6%) 289

сегментарная резекция 9 (3,1%) 12 (3,5%) 21

резекция суставного конца 7 (2,4%) 6 (1,7%) 13

прочие операции 12 (3,5%) 12

Итого

288(100%) 345(100%)

633

Функциональный результат лечения зависит от локализации опухоли в кости и степени ее разрушения. При поражении ограниченной части эпифиза возможно выполнение радикальной операции с сохранением движений в пораженном суставе. При разрушении суставного хряща и зоны роста функциональный результат лечения значительно хуже, возможно развитие вторичных деформаций и укорочений конечности, требующих дополнительной ортопедической коррекции. У восьми пациентов вследствие разрушения части зоны роста опухолью и самим хирургическим вмешательством с возрастом развились укорочение и деформация конечностей, которые были устранены дополнительным хирургическим пособием.

У всех пациентов после околосуставной внутриочаговой или краевой резекции эпифиза удалось восстановить движения в суставе и функцию конечности.

При внутрисуставных краевых резекциях функциональный исход был значительно хуже. У 4 больных в связи с развитием артроза движения в суставе были ограничены, однако они могли самостоятельно передвигаться без дополнительных средств опоры.

Таким образом, ранний диагноз и раннее, без промедления, активное вмешательство с использованием адъювантной криодест-рукции, наилучшим образом обеспечивают хороший онкологический и функциональный исход лечения. Пластические возможности восстановительной хирургии в настоящее время огромны, и это позволяет осуществлять более радикальные вмешательства на различных сегментах нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Первичные доброкачественные опухоли и опухолеподоб-ные поражения костей, по нашим данным, у большинства больных (63,21%) локализовались в нижних конечностях. В основном страдают дети и лица трудоспособного возраста (96,19% больных были в возрасте до 50 лет). Женщины болеют реже мужчин (соотношение

1 : 1,3).

2. При хирургическом лечении опухолей нижних конечностей целесообразно применение экономных резекций кости в пределах здоровых тканей в сочетании с локальным криовоздействием жидким азотом путем чередования повсеместного промораживания пострезекционного дефекта кости и самопроизвольного оттаивания с замещением (по показаниям) пострезекционного дефекта алло- или аутотрансплантатами.

3. Мероприятия, проводимые в период подготовки к криохирургической операции, должны быть направлены на предупреждение возможных осложнений. Как правило, послеоперационный период после криохирургических вмешательств при благоприятном течении не отличается от такового после традиционных (классических) операций.

4. Предложенная нами классификация патологических переломов отражает их многообразие и сложность, способствует установлению правильного диагноза, помогает при выборе метода хирургического лечения этих больных.

5. Активная хирургическая тактика при патологических переломах сокращает продолжительность лечения в 1,5-2 раза и способствует раннему анатомическому и функциональному восстановлению пораженной конечности.

6. Применяемый в клинике криохирургический способ лечения патологических переломов (резекционно-стабилизирующие one-

рации с адъювантной криотерапией и замещением костного дефекта аллотрансплантатами) снижает вероятность рецидива опухоли.

7. Криохирургические операции на нижних конечностях требуют соблюдения мер предосторожности, направленных на профилактику крионекроза кожи и нервных стволов, недопущение формирования гематомы в остаточной костной полости и нагноения раны, предупреждения патологических переломов в послеоперационном периоде.

8. Разработанный хирургический доступ к проксимальному отделу малоберцовой кости позволяет удалить опухоль в области головки малоберцовой кости без выделения одноименного нерва, обеспечивая широкий операционный простор для манипулирования в этой сложной топографо-анатомической зоне.

9. Наш способ профилактики формирования гематомы в остаточной костной полости после криовоздействия посредством эвакуации излившейся крови через перфоративные отверстия в ее стенках способствует снижению инфекционных осложнений.

10. Улучшение и стандартизация техники криохирургических операций при костных опухолях нижних конечностей позволяют получить хорошие и удовлетворительные результаты у большинства больных (96,7%), что дает основание рекомендовать их для широкого применения в ортопедической онкологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей наряду с традиционными методами исследования следует применять новые, такие как радиоизотопное сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

2. Эффективное и безопасное криохирургическое лечение должно проходить по следующим этапам: 1) адекватный доступ к патологическому очагу; 2) удаление опухоли в пределах визуально здоровых участков кости; 3) тщательное выскабливание и высверливание стенок остаточной костной полости; 4) мобилизация и защита мягких тканей перед проведением криодеструкции; 5) формирование в стенках остаточной костной полости отверстий для свободного оттока крови в окружающие мягкие ткани; 6) плотная тампонада пострезекционного дефекта кортикальными аллотрансплантатами в

виде "штабелей"; 7) надежная иммобилизация оперированной конечности на 2 - 4 - 6 мес., т.е. до появления признаков консолидации пластического материала и воспринимающего ложа.

3. При наличии патологического перелома для его характеристики, формулировки диагноза и определения метода лечения целесообразно применять предложенную нами классификацию патологических переломов.

4. Для усиления локального криоповреждения и уменьшения кровопотери криохирургические операции на нижних конечностях лучше выполнять под жгутом.

5. При оказании помощи больным с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей нижних конечностей следует шире использовать разработанные стандарты технологии криохирургического лечения, позволяющие улучшить онкологический и функциональный результат лечения и снизить процент осложнений.

6. Для снижения процента нагноений в послеоперационном периоде у больных с костными опухолями целесообразно применять предложенный нами способ профилактики формирования гематомы в остаточной костной полости путем формирования в ее стенках дренажных отверстий.

7. При оперативном лечении больных с опухолями проксимального отдела малоберцовой кости для профилактики интраопе-рационного повреждения одноименного нерва целесообразно использовать предложенный нами оперативный доступ, позволяющий удалить патологический очаг без выделения и травматизации малоберцового нерва.

8. Для улучшения онкологического и ортопедического результата лечения больных с патологическими переломами на фоне опухолей костей нижних конечностей следует применять предложенный нами криохирургический метод, позволяющий снизить процент рецидивов и расширить показания к проведению сохранных операций.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние глубокого холода на микроциркуляторное русло пограничной зоны костной опухоли // Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. -Астрахань, 1991.-С.24-26 (в соавторстве с Л.А.Гончаровой, М.А.Володиным и С.В.Козловым).

2. Особенности оперативного лечения опухолей малоберцовой кости // Актуальные вопросы хирургии. - Астрахань, 1994. -С.170-173 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

3. Оперативное лечение доброкачественных опухолей костей кисти у детей // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. - С-Петербург, 1994. -С.231-232 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

4. Классификация патологических переломов при доброкачественных опухолях костей // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. - Самара, 1994. -С.147-150 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

5. Патологические переломы при фиброзной дисплазии: результаты 20-летней криохирургии // Опухоли и опухолеподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника. - Рязань, 1995. -С. 36-38 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

6. Криохирургическое лечение патологических переломов у детей // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей. - С-Петербург, 1995. -С.151-153 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

7. Предотвращение нагноения при хирургическом лечении костных опухолей // Материалы 2 Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации. - Ростов-на-Дону, 1996. -С.231-232 (в соавторстве с Н.П.Демичевым).

8. Опухоли костей нижней конечности: проблемы криохирургического лечения // Сборник научных работ ортопедов-травматологов. - Ростов-на-Дону,2001. -С.44-45 (соавторы: Н.П.Демичев, А.Н.Тарасов, М.Н.Маркова, С.А.Войнов).

9. Профилактика нагноений при криохирургическом лечении костных опухолей // Медицинская криология. Выпуск 3. - Нижний Новгород, 2002. -С. 26 - 32 (соавтор: Н.П. Демичев).

10. Хирургическая резекция и адъювантная криотерапия фиброзной дисплазии // Медицинская криология. Выпуск 4. - Нижний Новгород, 2003. -С. 65 - 68 (соавторы: Н.П. Демичев,Н.А. Челя-кова, А.Н. Тарасов, Д.А. Романенко).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1 .Патент №2087132 Р.Ф., МКИ А 61 В 17/56, 17/22. Способ оперативного лечения опухолей костей /Демичев Н.П., Горбатенко А.И. - №94023777; заявлено 23.06.1994; опубл. 20.08.1997//Бюл. изобр. - 1997.- № 23.

2. Способ оперативного лечения опухолей головки малоберцовой кости (соавтор Н.П. Демичев). Заявка на изобретение. Приоритетная справка №94045607 от 15.12.94г. Положительное решение на выдачу патента от 25.02.97г.

3. Способ криохирургического лечения патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей (соавтор Н.П.Демичев). Заявка на изобретение. Приоритетная справка №95120897 от 14.12.1995г.

4. Способ предупреждения возникновения гематомы и нагноения в остаточной костной полости после удаления опухоли (совместно с Н.П. Демичевым, A.B. Мазуренко). Рационализаторское предложение. Удостоверение №1065 от 15.02.1994г. Астраханский государственный медицинский институт им. A.B. Луначарского (АГМИ).

5. Способ оперативного лечения опухолей головки малоберцовой кости (совместно с Н.П.Демичевым). Рационализаторское предложение. Удостоверение № 1074 от 23.11.1994г. (АГМИ).